GERONTOLOGIE, GERIATRIE SI NURSING SPECIFIC , 8 CRIZELE DE ADAPTARE

 CRIZELE DE ADAPTARE

  Schimbarea locului de viaţă al unei persoane vârstnice poate provoca decompensarea unei afecţiuni organice,
pînă atunci silenţioasă.
J. P. Emerian
Scăderea capacităţilor de adaptare a vârstnicilor se face puternic simţită, îndeosebi legată de schimbarea
mediului, înţelegînd prin aceasta mediul locuibil, mediul de viaţă. Cu cit vîrsta este mai înaintată, cu atît stresul
mutării este mai puternic şi consecinţele acestuia mai dezastruoase. Este ca şi cum bătrînul, cu cit înaintează în
vîrstă, se leagă mai strîns de mediul său de locuit, asemenea unui bătrîn copac care-şi îm-plîntă în pămîntul pe
care a crescut rădăcinile sale puternice. Orice încercare de smulgere a bătrînului, ca şi a copacului, le tulbură
profund viaţa, iar încercarea de transplantare în alt loc, de cele mai multe ori eşuează.
Aceasta trădează o fragilitate marcată a persoanei vîrstnice, care ţine de epuizarea rezervelor sale de adaptare.
De altfel, există gerontologi care definesc întregul proces al îmbă-trînirii ca o tulburare, o pierdere progresivă a
adaptării (Verzar).
Dacă agresiunile mediului extern (de tipul infecţiilor diverse, al toxicelor) nu se schimbă notabil sau se schimbă
într-un cadru general care afectează toate vîrstele, factorii de mediu de natură psihosocială intervin în perioada
vîrstei înaintate cu o mai mare frecvenţă, bruscheţe şt intensitate (schimbarea raporturilor cu societatea,
retragerea din activitatea profesională, schimbarea raporturilor cu familia, pierderea unor roluri, plecarea
copiilor, pierderea partenerului conjugal, instituţionali -zarea) şi se petrec în condiţiile în care echilibrul psihic şi
biologic devin instabile, rezistenţa organismului şi capacitatea de adaptare se reduc. Or, dimpotrivă, rezistenţa şi
capacităţile adaptative ar trebui să crească pentru a face faţă solicitărilor impuse de schimbările psihosociale
menţionate; pentru toate acestea, ni se pare logic ca un capitol tratînd despre crizele de adaptare să-şi găsească
loc în orice carte de geriatrie. Este o caracteristică a bătrînului, cu implicaţii importante în geromorbiditattf şi
chiar în geromortalitate.
Stresul schimbării reşedinţei evidenţiază rolul pe care-1 are locuinţa, în echilibrul biologic al bătrînului. Pe
măsura înaintării în vîrstă, a a stringerli mobilităţii, locuinţa devine principalul loc de desfăşurări ău vieţii
vîrstnicului, singurul său univers. Tot ce este legat de mediul ; locuibil, cadrul intim, obiectele, amintirile,
membrii familiei, îi oferă un sentiment de siguranţă, de linişte; tot ce se află în afara acestui mediu 51
nelinişteşte, îi strecoară îndoieli şi teamă.
Viaţa vîrstnicului este însă, în multe cazuri, şi mai ales în mediile urbane, expusă unor stresuri inevitabile
determinate de schimbări eie reşedinţă: mutări în alt cartier, schimbări de locuinţă legat de restrîn-gerea
condiţiilor de locuit, ca urmare a plecării copiilor, preluarea în locuinţa copiilor şi în unele cazuri, o mutare mai
dramatică, într-o instituţie de ocrotire.
O parte a vîrstnicilor supuşi schimbărilor de domiciliu, care au resurse adaptative, sau care, avînd un tonus
optimist consideră mutarea ca o reînnoire în viaţa lor şi-şi fac planuri legate de aceasta, suportă fără modificări
acest eveniment psihosocial. O altă categorie, chiar dacă iniţial au trăit plecarea din vechea reşedinţă ca pe o
catastrofă, reuşesc sâ se adapteze noilor condiţii de locuit, totul reintrînd în normal după stresul mutării. în sfîrşit,
există o categorie de vîrstnici care nu au recursele necesare pentru depăşirea acestui stres, care nu se pot adapla
noilor schimbări şi care declanşează cu prilejul mutării o suită de ţulburări psihice şi, ulterior sau concomitent,
somatice, induse de stresul mutării, prin mecanisme psihosomatice, care alterează profund nu numai echilibrul
psihic al vârstnicului stresat, dar şi sănătatea fizică a acestuia. Procesul regresiv se accelerează, se instalează o
depresie gravă, care poate duce la suicid sau, în afara unei cauze aparente, are loc o evoluţie pro-gresiv-
agravantă, încheiată în interval de cîteva luni cu deces.
Tulburările determinate de schimbarea de domiciliu au fost descrise sub diverse denumiri; „nevroze de
desrădăcinare" (terminologie care acoperă numai o parte a acestor tulburări), „criză de adaptare", „criză con-
fuzională de internare", „sindrom de inadaptare" (termen mai sugestiv, mai cuprinzător), „criză de spitalizare",
„hospitalism" (care se referă numai la tulburările legate de internarea într-o instituţie spitalicească şi, mai ales, de
ocrotiri sociale). Observaţii privind acest aspect, reunite într-un studiu, au fost comunicate de noi, în urmă cu 15
ani.
Tulburările cele mai importante şi cele mai bine studiate sî
nt declanşate de internarea vârstnicului în spital şi, mat ales, într-o unitate de internare pe termen lung (cămin-
spital). Diferenţa dintre aceste două tipuri de instituţii este adesea recepţionată net de vîrstnicul care urmează să
se interneze. Avînd posibilitatea de a urmări acest aspect într-o unitate care include în structura ei două
compartimente distincte, numai formal, privind durata de internare în spital (internare în regim de „cronici" de
maximum 3 luni) şi cămin-spital (asistenţă pe termen lung, nelimitat, cel mai adesea pînă la sfîrşitul vieţii), am
făcut unele observaţii care ni se par interesante. Astfel, am găsit la unii vîrstnici o preferinţă netă şi o acceptare
pentru compartimentul „spital" şi o respingere a priori (înaintea cunoaşterii condiţiilor concrete de asistenţă) a
căminului-spital. Această atitudine era cu atît mai surprinzătoare (în aparenţă), cu cît li se explica faptul că, în
condiţiile unităţii noastre, confortul şi îngrijirile în cămin-spital erau superioare celor din spital (număr mai mic
de persoane în camere, mai multe infirmiere şi mai formate în direcţia îngrijirii vîrstnicului, servicii sociale şi
socio-culturale mai bine puse la punct ctc.). Ideea de internare în cămin-spital era respinsă uneori, cu o vigoare
de care n-ai fi crezut că este capabil vîrstnicul fragil pe care-1 aveai de multe ori în faţă. Explicaţia ţinea de
faptul că el identifica internarea în căminul-spital cu o izolare definitivă de restul lumii, cu o ruptură totală de
locuinţa şi familia sa, cu un abandon, cu o adevărată condamnare la moarte. în multe cazuri, protestul său lua
forma ameninţării cu sinuciderea, pe care în unele cazuri nefericite, care nu au putut fi evitate, o şi săvîrşea. Am
notat, în medie, 1—2 sinucideri anual la circa 200 de internări, sinucideri determinate de internarea în cămin-
spital. Din cazurile reţinute în observaţiile noastre semnalăm pe acela al. unei femei de 78 de ani căreia copiii i-
au întocmit dosar de internare în cămin-spital, fără ştirea ei. La puţin timp după internare, după ce copiii se
despart de dînsa, în momentul cînd aceştia părăseau instituţia, bătrîna se sinucide, prin defenestrare de la etajul
IV al clădirii.
Factorului vîrstă înaintată i se asociază şi geromorbiditatea specifică, ceea ce fragilizează pe toate planurile
organismul subiectului vîrst-nic, făcîndu-1 vulnerabil nu numai la agresiunile considerate clasic ca patogene
(germeni microbieni, virali, toxice), împotriva cărora, adesea, mai dispune de mijloace de apărare, naturale-
imunitare eto, sau medicamentoase (antibiotice), ci şi la jactorii patogeni psihosociali, din păcate ignoraţi sau
marginalizaţi în practica medicală, împotriva cărora arsenalul mijloacelor de luptă este adesea mai sărac. Am
spus „în practica medicală", cu referire la practica clasică tradiţională, pentru că medicina modernă integrează
biologicului (ca fiind inseparabil) psihosocialul şi cu atît mai mult medicina vîrstnicului.
„Tulburările de internare" pot debuta încă înainte, în perioada care o precede la vîrstnicii aflaţi la domiciliu. Ei
devin anxioşi, agitaţi, depresivi în momentul cînd iau cunoştinţă de perspectiva internării într-o instituţie de
ocrotire pe termen lung.

Odată realizată internarea, în unele cazuri se poate asista la ceea ce s-a numit „criza (decompensarea)
conjuzională de internare", situaţie clinică complexă, spectaculară, dramatică, care din fericire este reversibilă în
cele mai multe cazuri.
Astfel, bătrînul pînă atunci liniştit, cooperant integral sau parţial, fără tulburări psihice sau cu tulburări minime,
„de vîrstă", declanşează în general, la eîteva ore (2 — 4 ore) de la internare sau imediat ce este instalat în salon
(cel mai adesea vesperal şi nocturn), o stare de agitaţii» psihomotorie cu elemente confuzionale, delirante,
halucinatorii greu de stăpînit. Familia este surprinsă, personalul (cel neavizat) etichetează tulburările în cadrul
demenţei şi forţează transferul la psihiatrie.
În realitate, criza confuzionaiă este declanşată prin mecanisme insuficient cunoscute, de actul internării sau
numai de schimbarea de mediu ambiant, mai ales la cei cu un grad de tulburări psihice preexistent; ea este
pasageră, remisibilă şi poate avea o durată de la eîteva ore la c i-teva zile (4 — 6) timp în care se face adaptarea
la noul mediu, în caic bolnavul se obişnuieşte cu noua ambianţă căreia i se integrează. Conduita medicului, a
personalului (avizat asupra acestui aspect) trebuie să fie următoarea: pregătirea, avertizarea tuturor celor din jur
(personalul de îngrijire, pacienţi, membri ai familiei) asupra eventualităţii unei asemenea crize şi în special
asupra aspectului pasager, reversibil. Se va construi în jurul bolnavului o atmosferă apropiată, de înţelegere,
blîndeţe şi calm; membrii familiei sau aparţinătorii care l-au adus la internare vor rămîne mai mult în preajma
vîrstnicului transplantat; i se vor lăsa obiectele la care ţine şi eventual îmbrăcămintea personală (cel puţin în
primele zile), totul în scopul unei adaptări şi integrări progresive. I se va explica cu răbdare rostul internării,
necesitatea unui control al sănătăţii, al instituirii unei terapii; îi vor fi prezentaţi colegii de salon. Nu va fi
introdus de la început în saloane cu bolnavi gravi, agonici, agitaţi, revendicativi, îi vor fi administrate doze mici
de tranchilizante, hipnotice. Instituirea tuturor acestor măsuri poate preveni instalarea crizei sau îi poate atenua
manifestările.
Odată criza trecută pacientul poate să intre într-un proces lent de adaptare şi integrare, situaţia cea mai fericită,
sau poate să manifeste semne de neadaptare care pot persista, potrivit experienţei noastre timp de 2 pînă la 8
săptămîni, după care se poate instala o adaptare satisfacătoare, adică fără nici un fel de suferinţe care ar putea fi
atribuite ne-"adaptării la stresul internării.
În alte situaţii, după remiterea crizei confuzionale sau în cazuri în care nu a avut loc această criză, se instalează
progresiv o deteriorare psihică şi somatică, de multe ori pregnant somatică, care duce bolnavul, cu toate
eforturile terapeutice, la exitus în interval de 1—2 sau maximum 3 luni. Considerăm că exitusul şi evoluţia care
1-a precedat pot fi puse în relaţie cu stresul internării numai în acest interval.
În aceste cazuri singura terapie care poate să ducă eventual la o redresare este întoarcerea bătrînului neadaptabil
în mediul familial şi asigurarea îngrijirilor la domiciliu. Acest lucru, în practică se întîmplă însă rar, aşa că, între
cauzele de deces ale bătrînului se poate nota şi schimbarea reşedinţei sau internarea, realitate care nu este formal
recunoscută.
Dar internarea poate precipita nu numai crize confuzionale, ci şi accidente grave somatice, care pot surveni în
legătură imediată cu momentul internării. Expunem cazul semnificativ al unui bolnav în vîrstă de 62 de ani, fost
inginer, sechelar după accident dublu cerebro-vascular şi coronarian, internat de fiica sa; bolnavul a făcut o
reacţie de spitalizare tipică imediat după internare, constînd dintr-o accentuată şi continua stare de agitaţie
psihică, tendinţă de a părăsi spitalul şi care a culminat cu declanşarea unei crize cardiace (infarct de miocard
confirmat necrop-tic), în urma unei discuţii violente cu fiica sa, la cîteva minute după pjecarea acesteia. în sfîrşit,
un alt caz, al unui bărbat de 80 de ani, jurist, pensionar, care se afla de mai mult timp internat în secţia de cronici
a spitalului şi de unde urma să fie trecut în compartimentul că-min-spital; acest bolnav evita   transferul, insistînd
pentru prelungirea internării în spital, care la un moment dat n-a mai putut fi prelungită. Imediat după trecerea în
cămin-spital bolnavul sucombă în urma unei crize coronariene, infarct miocardic anterior.
Observaţiile noastre au arătat eă numai 3 5% din bolnavii internaţi în cămin-spital recepţionau momentul
internării fără modificări notabile în starea sănătăţii, în evoluţia afecţiunilor de care sufereau; din aceşti bolnavi,
majoritatea aveau o poziţie favorabilă faţă de internare, în care îşi puneau speranţe privind tratamentele la care
vor fi supuşi. Pentru restul de 65»/0 momentul internării constituia un factor negativ, stresant, nedorit, care le
confirma temerile anterioare privind abandonarea de către familie, incurabilitatea, sfîrşitul existenţei. Dar nu
proporţia tulburărilor ni se pare semnificativă, fiindcă aceasta poate fi variabilă cu factori ca vîrsta şi starea
sănătăţii, felul în care se face internarea, condiţiile de spitalizare, situaţia familială a subiecţilor, pregătirea lor
(intelectualii cei cu o situaţie socială şi materială anterioare mai bune, se adaptează mai greu, declanşînd
tulburări de internare), ci existenţa reală a sindromului, gravitatea posibilă a evoluţiei acestuia şi, mai ales,
posibilităţile de prevenire şi combatere prin măsuri psihosociale şi medicale corespunzătoare.
Gama tulburărilor ce pot fi întîlnite şi atribuite sindromului de in-adaptare este variată atît ca expresie
simptomatologică, cit şi ca evoluţie şi gravitate.
Tulburările, cum am arătat, pot fi imediate, coincizînd cu data internării şi desfăşurîndu-se în orele sau în zilele
următoare acesteia sau, debutînd la internare, ele se instalează într-o perioadă de pînă la 1 — 3 luni.
Simptomatologia poate să apară pentru prima oară, sau să ia forma agravării bruşte şi aparent nejustificate a unor
simptome anterioare.
• în linii mari, simptomele pot fi grupate în: simptome psihice, care sînt dominante, constante, precoce în toate
cazurile de inadaptare; această simptomatologie poate rămîne în prim-plan sau se poate asocia cu suferinţe
viscerale. în evantaiul larg al simptomatologiei psihice pot fi întîlnite: anxietate, insomnie, depresie, agitaţie
psihomotorie, accentuare relativ bruscă a senzaţiilor de fatigabilitate, insomnie rebelă la rae-clicaţia care înainte
era eficace, idei de culpabilitate, de prejudiciu, de insecuritate, de îngrijorare exagerată faţă de cei de acasă, idei
ipohon-driace, nozofobie, acuze cenestopate, negativism, preocupări fobice privind funcţionarea organelor
interne (teama de oprire a inimii, de oprire a circulaţiei, teama de ocluzie intestinală, teama de a nu putea urina),
cancero fobie.
Anxietatea pare mai frecventă la femei, pe cînd manifestările obse-NÎv-fobice sînt mai frecvente la bărbaţi.
Unele simptome, pe care bolnavii le au deja anterior internării, se accentuează brusc ca intensitate şi frecvenţă
după internare, situaţie re¬cunoscută de membrii familiei, care apreciază că „situaţia nu era chiar aşa", că
„bolnavul este mult schimbat în rău" deşi se află, paradoxal, in condiţii mai bune de supraveghere şi îngrijire
medicală.
• Un alt grup de simptome îl constituie modificările de nutriţie. Bolnavul scade în greutate, „se topeşte" văzînd
cu ochii, devine palid, adinamic, nu mai părăseşte patul; eventualele leziuni trofice preexistente (ulcere cronice
de gambă, escare de decubit în special) se agravează, se extind; se instalează sau se accentuează întîrzierea
tranzitului intestinal; tn Cele mai multe cazuri în cauză este diminuarea apetitului pînă la ano¬rexie, negativism
alimentar, în altele hipoanabolismul care se instalează ir» ciuda păstrării apetitului.
• Tulburările în sfera cardiovasculară constituie o altă latură im¬portantă a patologiei de inadaptare. în general,
acestea apar cu bruscheţe In vîrstnici cunoscuţi ca suferind de boli cardiovasculare (coronarieni, Mp-rtensivi) sau
la subiecţii care nu ştiau că suferă de cardiopatii, deşi In realitate erau purtători ai unor asemenea boli. Stresul
internării de-tn mină apariţia sau accentuarea, ca frecvenţă şi intensitate, a unor simp-tome cum sînt: palpitaţiile,
durerile precordiale, ameţelile, cefaleea şi tulburările de vedere sînt efect al ascensiunilor tensiunii arteriale.
In legătură cu acest stres, am arătat posibilitatea instalării unui infarct miocardic la coronarieni.
• în sfîrşit, alte modificări care pot fi întîlnite sînt cele din sfera ttfCulaţiei vasculare cerebrale, la bolnavii cu
ateroscleroză cerebrală şi insuficienţă circulatoare consecutivă, modificări care pot să evolueze de la crize
ischemice tranzitorii, care devin mai frecvente, pînă la accidente vasculare cerebrale. Am putut nota la unii
subiecţi instalarea de crize vertiginoase ca urmare a ischemiei cerebrale cu tendinţă la cădere, aproape
subintrante, care au debutat imediat după internare şi a căror relaţie cu acest factor stresant nu a putut fi negată.
Cercetarea şi individualizarea cauzelor complexului simptomatic de inadaptare poate releva următoarele;
— criza de adaptare este mai frecventă la purtătorii unei afecţiuni cronice, îndelungată şi rebelă la tratament,
trataţi în repetate rînduri în spitale de specialitate, care şi-au pierdut speranţa de vindecare;
— este mai frecventă, la bolnavii cu nivel social şi cultural mai ridicat, intelectuali în general, care s-au bucurat
de condiţii materiale mai bune, cu familie; din punct de vedere al tipului de sistem nervos sînt persoane cu o
anume structură emoţională şi afectivă, cu răspunsuri reactive ample, iritabili, hipersensibili, agitaţi;
— o cauză importantă o constituie intenţia familiei, adesea justificată din punctul ei de vedere (probleme de
spaţiu de locuit, de convieţuire a generaţii diferite, de imposibilitate de acordare de îngrijiri, boli grave,
infirmitate eto), intenţie neînsuşită de bolnav sau cu care se declară parţial de acord, condiţionat, din motive
diverse, dar îndeosebi datorită diminuării discernămîntului, simţului critic pe de o parte, pe de alta datorită lipsei
de tact a familiei. Familia nu pregăteşte adesea psihic acest moment important pentru bolnav; tulburările de
adaptare au fost constatate şi la bolnavi la care nu s-a putut evidenţia o opoziţie faţă de internare (cel puţin
declarată);
— informare neglijentă a bolnavului privind spitalizarea într-o unitate care în mod greşit este uneori denumită
„azil", ceea ce pune sub semnul îndoielii calitatea îngrijirilor şi, îndeosebi, posibilităţile terapeutice; chiar
denumirea de „cămin-spital" ar trebui luată în discuţie pentru acelaşi motiv; calitatea de a acorda asistenţă
complexă medical-so-cială nu este necesar să fie neapărat sugerată prin denumire;
— cauze care ţin de poziţia (localurile, dotarea, încadrarea) unităţilor medical-sociale (spitale de cronici, cămine-
spital), în cea mai mare parte nesatisfăcătoare, comparativ cu spitalele obişnuite;
— o altă cauză ar fi faptul că, în perioada care precede internarea, se neglijează adesea tratamentul bolnavului şi
îndeosebi sedarea acestuia;
— preluarea bolnavului de către personalul spitalului nu este corespunzătoare; este primit cu indiferenţă, este
examinat tîrziu, este dus alături de bolnavi în stare gravă, de muribunzi; nu se face psihoterapie, nu este sedat de
la început, spre a-i diminua suprafaţa de contact cu multitudinea factorilor noului său mediu ambiant;
— lipsa de asistenţă socială, cerinţă din ce în ce mai justificată pentru întreaga reţea a sănătăţii publice, dar din
păcate aflată încă la o cotă necorespunzătoare (B. Elhis remarcă faptul că în prezent nevoia de asistenţă este
considerabil legată de existenţa unor cereri mai mult medical-sociale deeît propriu-zis medicale);
— lipsa de dotare corespunzătoare a unităţilor de spitalizare îndelungată, în ceea ce priveşte dotaţiile social-
culturale, care să ofere bolnavilor perspectiva continuării preocupărilor potrivite nivelului lor de cultură,
personalităţii lor.
Prevenirea. Necesităţile crescînde de spitalizare a bătrînilor bolnavi cronici în unităţi de profil, amploarea
tulburărilor de spitalizare, gravi¬tatea unora din acestea, care influenţează direct morbiditatea şi mortali¬tatea,
afectînd eforturile de ordin social şi medical pentru stimularea longevităţii, impun considerarea unor măsuri de
prevenire şi combatere a sindromului de spitalizare (în mod particular, cu alură deosebită în cazul bătrînilor
bolnavi cronici ce urmează să beneficieze de spitalizare pe termen lung). Considerăm că sînt importante:
• pregătirea momentului internării bolnavului să fie făcută din timp, în familie, cu tot tactul psihologic necesar,
un aport important ur-mînd să-1 aibă asistenta socială de teritoriu, care de altfel întocmeşte dosarul de internare,
face ancheta socială, precum şi cadrele medicale alo circumscripţiei teritoriale, care fac o recomandare medicală
pentru internare;
• vizitarea la domiciliu a bolnavilor care au deja dosarele repartizate unei unităţi, de către personalul acesteia
care, pe lîngă anunţul pentru internare, urmează să explice scopul şi utilitatea internării, in-suflînd încredere şi
optimism, combătînd anxietatea bolnavului;
• administrarea de tranchilizante într-o doză ceva mai ridicată în perioada care precede internarea şi în cea
imediat următoare internării;
• organizarea primirii cu atenţie a bolnavilor de către medic şi personalul auxiliar, examinarea din prima zi,
prelevarea de probe pentru analize; psihoterapie susţinută;
• repartizarea în rezerve a bolnavilor, în raport cu nivelul lor de pregătire social-culturală şi cu gravitatea
afecţiunilor;
• solicitarea membrilor familiei de a vizita cu o frecvenţă mai maro bolnavul (nu numai în zilele de vizită
reglementate) în perioada adaptării bolnavului;
• dotarea corespunzătoare a unităţii cu mijloace de ocupare a timpului liber (date fiind internările pe termen
lung); presă, bibliotecă, radio, televizor, condiţii pentru terapie ocupaţională etc, ceea ce contribuie la mai bună
integrare a bolnavului în noul său mediu, la senzaţia de menţinere a legăturilor cu lumea din afară, combaterea
sentimentelor de izolare.
• Preluarea în evidenţă specială a bolnavilor noi internaţi, cel puţin în primele două săptămîni, în scopul
depistării precoce a celor mai mici semne de inadaptare; în acest scop, este bine ca la internare să se consemneze
cu precizie în foaia de observaţie toate datele caracteristice stării bolnavului (comportament, stare somatică etc.)
spre a putea fi surprinse cu mai mare uşurinţă eventualele modificări bruşte, semnificative pentru neadaptare.
În concluzie, complexul simtomatic de inadaptare este un sindrom clinic întâlnit frecvent la bătrânii bolnavi
cronici care sunt internaţi în unităţi de spitalizare pe termen lung (spitale de cronici, cămine-spital) care se
manifestă polimorf, eu o simptomatologie predominant psihică, dar cu răsunet somatic, cu deosebire în sfera
cardiovasculară, în cea vasculară cerebrală şi în starea de nutriţie. în unele cazuri complexul de inadaptare este
accentuat de o gravitate particulară, adîncirea progresivă a unor tulburări în teritorii vitale şi lipsa de răspuns
terapeutic, care duc la exitus. Cauzele mai importante ale acestor tulburări par să fie în ordine: • intervenţia
bruscă a unui factor stresant, internarea pe termen lung, care aduce cu sine bătrînului bolnav cu potenţialul adap-
tativ diminuat: despărţirea de mediul familial (al doilea mare moment traumatizant, primul fiind despărţirea de
activitatea profesională), ideea incurabilităţii, confirmarea ideilor sale de prejudiciu; • lipsa preocupărilor de
pregătire psihologică a acestei schimbări esenţiale în cursul vieţii bătrînului, din partea familiei şi a cadrelor
medicale şi de asistenţă socială; • situaţia necorespunzătoare a instituţiilor de spitalizare îndelungată (localuri,
dotare etc), ca să numim cauzele cele mai importante.
Soluţiile prelungirii vieţii trebuie să considere în mai mare măsură, alături de terapia medicamentoasă, cercetarea
factorilor psihosociali, cu deosebire a posibilităţilor de neutralizare şi ameliorare a efectelor acestora. Din aceştia
„factorul spitalizare pe termen lung", poate fi neutralizat, atenuat, în beneficiul indiscutabil al bolnavilor.

GERONTOLOGIE, GERIATRIE SI NURSING SPECIFIC , 7 SINDROMUL DE IMOBILIZARE

 SINDROMUL DE IMOBILIZARE
Bolile cronice parazitează îmbătrîhirea.
Ana Aslan
Un tablou clinic complex caracteristic vîrstnicului, cu care medicul practician este confruntat din ce în ce
mai mult atit în asistenţa spitalicească, cit şi în teritoriu, în asistenţa de familie, este sindromul de imo
bilizare al vîrstnicului.
Dar nu numai incidenţa în creştere a acestei realităţi clinice o face actuală sub raportul cunoaşterii,
prevenirii şi combaterii, ci şi implicaţiile ei medicale, economice (creşteri ale costului pentru asistenţă şi
îngrijiri), psihologice, familiale, legate de problemele complexe pe care le pune un bolnav vârstnic
imobilizat atit în spital, cît şi în familie.
Pe de altă parte se cuvine subliniată condiţionarea sa etiologică complexă, care are şi o 'importantă
componentă iatrogenă, ceea ce sugerează cel puţin o modalitate certă, eficace de prevenire: înlăturarea
factorilor iatrogeni.
A cunoaşte mecanismele de instalare a sindromului, metodele de prevenire şi terapeutica înseamnă a
combate cu eficienţă această entitate clinică, cu a cărei frecvenţă în creştere se confruntă astăzi medicul
practician.
Determinismul sindromului este complex, incluzînd circumstanţe etiologice multiple în raport pe de o
parte cu polipatologia vîrstnicului, pe de alta cu caracteristicile procesului de involuţie — modificările
psihologice, tendinţa la depresie, scăderea forţelor fizice, a tonusului vital etc., la care se adaugă conduita
personalului neavizat, ori care neglijează sau ignoră potenţialul de gravitate al sindromului. Privind
conduita amintită se poate afirma că, în cele mai multe cazuri, aceasta este nediferenţiată, neadaptată
vîrstei, ducînd la adîncirea imobilizării. La aceasta se adaugă şi o sedare excesivă, nu totdeauna necesară
şi, cel mai adesea, justificată doar de comoditatea personalului atunci cînd, de pildă, bătrânul face mici
crize de adaptare la schimbarea mediului — domiciliu-spital, spital-alt spital etc.
De altfel, experienţa arată că în momentul instalării sindromului de imobilizare familia încearcă să
instituţionalizeze vîrstnicul, cel mai adesea ca urmare a refuzului spitalului de boli acute, în spitale de
cronici cămine-spital; la fel, apariţia imobilizării la un bolnav spitalizat nu determină, de cele mai multe
ori, cum ar fi şi firesc, instituirea unei conduite active de reabilitare, ci o anumită grabă la transferarea
bolnavu către o altă unitate, sau externarea.
Desigur, această conduită nu poate fi justificată medical-umanp decît după ce s-a obţinut;am răspuns
negativ la încercările terapetu şi cu condiţia ca sindromul să fie cunoscut, şkîn toate cazurile cu u de
imobilizare să fie aplicate corect măsurile preventive şi, în continuare tratamentul corespunzător; pentru
că aceste trei condiţii asigură rezultate bune în 40% din cazuri în statisticile străine şi într-o treime cazuri
în experienţa noastră.
Se disting deci factori etiologici favorizarăţi şi factori determinA în realitate intricaţi strîns, în proporţii şi
cu ponderi variabile de la la caz.

I. Factorii favorizanţi:

• 1) vîrsta: cu cit vîrsta este mai înaintată, cu atît subiectul este a expus ca, o dată cu o îmbolnăvire sau
alta, să iacă un sindrom de imobilizare, adică o complicaţie de temut nu atît prin afectarea prognosticului
vital imediat, cît mai ales prin perspectiva evoluţiei ulterioare, generatoare de alte complicaţii si a
dificultăţilor de îngrijire. O latură importantă a factorului vîrsta, care favorizează imobilizarea, este
declinul senzorial;
• 2) terenul: cu referire îndeosebi la tipologia neuropsihică, subiectii anxioşi, depresivi, cei predispuşi la
îmbolnăviri psihosomatice fiind mai expuşi să facă un sindrom de imobilizare.
• 3) conduita anturajului familial, social, de îngrijire medicală, poate constitui un factor favorizant, dar tot
atît de bine, în anumite situaţii această conduită poate deveni chiar factor determinant.
Acest factor de natură psihosocială are, în ciuda aparenţelor, o pondere deosebit de importantă; de aceea
se  cuvine să stăruim mai mult,asupra conţinutului acestuia. Retragerea din activitatea profesională
pierderea responsabilităţilor, pierderea de roluri şi statute, necoropensate de angajarea pe alte direcţii de
activitate, subminează terenul predispunînd la regresiune intelectuală, fizică şi psihică. Dacă anturajul
subiectului în cauză adoptă în locul conduitei fireşti de respect şi integrare fie o conduită de respingere, fie
una de hiperprotocţie, se ajunge la acelaşi rezultat, creîndu-se premisele viitoarei imobilizări. Prima
variantă de conduită predispune la închiderea în sine, descurajare, negativism, refuzul oricărei activităţi,
cealaltă suprimă iniţiativa, limitează activitatea, schimbă subiectul în obiect general, ambele variante
enumerate în cadrul acestui factor de natură psihosocială acţionează în defavorabil asupra individului în
cauză prin intermediul „subsolicitării”, factor în general ignorat, deşi de fapt cel mai adesea mai nociv
decît mult incriminata suprasolicitare. Spre a conchide, subliniem că conduită firească, corectă trebuie să
stimuleze continuu activismul restant, al vîrstnicului, întreţinând prin aceasta tonusul vital, condiţie
esenţială a prevenirii imobilizării
II. Factorii determinanţi
• afecţiunile grave severe, invalidante, care impun^imobilizări de lungă durată: accidentele vasculare
cerebrale şi cardiace, fracturile, intervenţiile chirurgicale în primul rînd, apoi în ordine descrescîndă
tulburările respiratorii, crizele psihice, alterările stării generale în urma unei boii intercurente, situaţii
care la adult nu sînt urmate de imobilizare, la vîrstnic însă sînt însoţite de un risc mare de complicare cu
un sindrom de imobilizare. Sînt condiţiile specifice, cunoscute în geriatrie ca realizînd tabloul:
„imobilizarea prelungită la pat a bătrînului".
În multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare ar fi putut fi evitată dacă după perioada
de reanimare, imobilizarea la pat nu ar fi fost perpetuată de comoditatea şi anxietatea bolnavului pe de o
parte şi de neglijenţa sau neavizarea personalului pe de alta; dar/"din păcate, în foarte multe cazuri din
cauzele amintite imobilizarea este prelungită cu mult peste necesităţi, nocivitatea acestei conduite fiind
ignorată. Şe trece astfel cu uşurinţă spre invaliditate. Acesta este de fapt „momentul evolutiv critic", care
nu trebuie trecut cu vederea; trecerea de la imobilizarea de necesitate la invaliditate, este în aceste cazuri
iatrogenă.
• O atenţie deosebită trebuie acordată afecţiunilor psihice, cu atit mai mult cu cit integritatea somatică nu
explică şi nu justifică imobilizarea; este vorba, mai ales, de stări variate de depresie cu apatoabulie,
negativism (însoţite de mobilitate spontană foarte redusă), care, netratate corect, sau tratate fără să se
ţină seama de prelungirea excesivă a imobilizării, se complică relativ repede cu un sindrom de imobilizare,
în care evoluţia spre deteriorare este rapidă, bolnavul devenind repede caşectic (prin denutriţie şi
deshidratare), incontinent şl confuz.
• Tot o circumstanţă psihică este imobilizarea pe care şi-o impun unii subiecţi, care nu au motive organice
somatice (examenul neurologic este normal), din teama exagerată pe care le-a provocat-o o criză,
episodică, integral reversibilă, de vertije benigne, un atac ischemic tranzitoriu (şi acesta reversibil), o
cădere soldată cu o leziune osteo-articulară fără gravitate şi fără urmări (contuzie, entorsă). Dacă nu se
intervine energic, clar şi cu tact şi răbdare, acest „fals. sindrom de imobilizare" autoimpus, în cazul unui
subiect anxios, evoluţia poate duce spre „organizarea" imobilizării şi deci, spre o invaliditate greu de
reabilitat.
• Un sindrom de imobilizare de natură iatrogenă poate fi indus de
tratarea incorectă, a unor stări de agitaţie psihomotorie reversibile, de scurtă durată, care apar la unii
vîrstnici, ca urmare a unor stări conflictuale în familie şi, mai ales, legat de schimbarea bruscă a mediului
(internare în spital, în cămin-spital, transferuri nepregătite psihologic, pe care bolnavul le înregistrează ca
intenţii ale unităţii de a se debarasa de el, nemai fiind nimic de făcut),aşa-zisul „sindrom de inadaptare" ,
„criză confuzională de internare", expresie a incapacităţii sau insuficienţei de adaptare a vîrstnicuîui.
Această stare episodică, reactivă şi reversibilă în interval de ore — zile, este etichetată cu uşurinţă drept
«temenţă, psihoză gravă şi se iniţiază un tratament tranchilizant energic, neindicat în aceste cazuri, care
induce o imobilizare, cel mai adesea greu reversibilă, definitivă, care se complică repede cu
permanentizarea stării confuzionale, incontinenţă şi escure.
Conduita corectă în asemenea stări este pregătirea prin tratament psihologic a schimbării de mediu:
tactul, răbdarea, atitudinea apropiată a anturajului familial şi medical sînt adesea suficiente. Cînd nu sînt
îndeajuns, pot fi adăugate mici doze de tranchilizante uşoare.
• În sfîrşit, şi unele afecţiuni benigne, cu evoluţie scurtă, unele boli
acute intercurente, care se remit, simple indispoziţii, pot sta la baza in-
stalării unui sindrom de imobilizare. Bolnavul se refugiază în boală, nu
vrea să se ridice imediat ce episodul acut, intercurent, indispoziţia au
trecut şi pe urmă, dacă imobilizarea s-a prelungit, nu mai poate să se ri-
dice, deoarece falsa imobilizare a devenit reală, prin somatizare.
Indiferent de cauzalitate, sindromul de imobilizare odată constituit, are o simptomatologie şi o evoluţie
bine determinate, cu nuanţe de intensitate şi gravitate a simptomelor, precum şi cu nuanţe prognostice
legate de particularităţile individuale ale cazului.
Cadrul clinic-evolutiv circumscrie trăsătura caracteristică esenţială: trecerea rapidă de la imopilizare la
invaliditate şi, trei grupe de simptome — a) psihice, b) somatice- c) metabolice.
Se apreciază că intervalul de timp de la debutul imobilizării la invaliditate este în medie de 5,5 luni, cu
limite extreme între 10 zile şi 2 ani. Anturajul neavizat contribuie la „fixarea" pe pat a bolnavului, pentru
că, de obicei, se mulţumeşte cu aplicarea unei terapii exclusiv farmacologice.
1) — Simptome psihice: evident, nu este vorba de simptomele psihice care duc la sindromul de
imobilizare, ci de cele generate de acesta. Cele mai frecvente sînt: anxietatea, depresia, şi, mai ales,
dezorientarea. Alteori, nota psihică a sindromului este dată de dependenţa-regresivă, infantilă,
dezinteres,, apragmatism, mutism, negativism, jplîns, insomnie sau opoziţie, recriminare, stare
revendicativă.
2) — Simptome somatice: un simptom important care se instalează rapid şi progresează, adîncind
invaliditatea este amiotrofia; limitarea mişcărilor active este urmată de limitarea mobilizării pasive, ca
urmare a instalării de retracţii musculare, şi redori articulare, ceea ce duce la organizarea deficitului
funcţional. Sindromul devine „dureros", se instalează frica şi rezistenţa la mişcări, ceea ce limitează la
maximum mişcările şi consolidează imobilizarea şi evoluţia spre invaliditate. Redutabile sînt leziunile
cutanate generate de imobilizare, ulcerele de presiune (de-cubit, escare), pentru că agravează prognosticul
şi pun probleme de îngrijire şi terapie, adesea de nedepăşit; acestea apar la început sub forma „plăcii
eritematoase", care evoluează rapid spre ulceraţia caracteristică do tip escara. Se dezvoltă şi alte
perturbări, cum sînt: diminuarea peristaltismului intestinal, îngreunarea mişcărilor respiratorii,
tulburări, urinare, tulburări circulatorii, care generează cu multă probabilitate embolii pulmonare tăcute,
depistate frecvent la cazurile necropsiate; concomitent, bolnavii devin foarte susceptibili la contractarea
de infecţii pulmonare şi urinare.
- 3) Semne metabolice: imobilizarea induce multiple perturbări metabolice printre care: deminer alizar ea
osoasă şi osteoporoza consecutivă, negativarea raportului azotat, precipitarea calculilor urinari.
Au fost propuse cîteva clasificări clinice ale sindromului, urmînd cauzele determinante, particularităţile
clinic-evolutive în mediu spitalicesc, în unităţi medicale sau sociale (azile), în mediu familial, dar
clasificarea clinică cea mai utilă din punct de vedere practic este cea care foloseşte drept criteriu gradul
evolutiv de gravitate. Astfel, forma „uşoară", în care conduita activizaută, de stimulare a mişcării, de
îndemn (însoţit de ajutor) la ortostatism şi deplasări uşoare de cîţiva paşi, sînt indispensabile şi suficiente
pentru eliminarea „momentului critic evolutiv" amintit. Apoi forma „medie", în care măsurile enumerate
anterior sînt insuficiente şi în care se impune formularea şi aplicarea cu consecvenţă a unui riguros
program de recuperare, incluzînd pe lîngă nursing proceduri ca masajul, alternarea decubitului cu
menţinerea în fotoliu, kineziterapie, fizioterapie. în sfîrşit, forma „gravă", cu invaliditate constituită,
imobilizare la pat şi celelalte elemente de gravitate, escare, incontinenţă, re-tracţii, dezorientare temporală
şi spaţială. în această formă, terapia recuperatoare este în general ineficace, deşi sînt autori care comunică
rezultate bune în 15 % din cazuri.

Evoluţia spontană a sindromului de imobilizare nu se face niciodată spre vindecare; ba mai mult, o
îngrijire „doar" corectă, adică un nursing convenţional, obţine în cel mai bun caz evitarea complicaţiilor
infecţioase, vindecă eventual leziunile cutanate şi prelungeşte supravieţuirea imobilizatului pentru luni.
sau ani. în observaţiile noastre există cazuri de ge-rosindroame de imobilizare constituite, ireversibile,
care supravieţuiesc de 3 — 4 ani şi, uneori, chiar mai mult.
Tratamentul este preventiv şi curativ.
I. Tratamentul preventiv este esenţial şi .aplicat cu.răbdare şi, siste¬matic, duce, în cele mai multe cazuri,
la evitarea invalidităţii prin imo¬bilizare la pat prelungită.
Procedurile care compun terapia preventivă sînt axate pe necesitatea de conservare a activităţii cotidiene,
pe stimularea unei autonomii, cel puţin pentru gestica habitúala. Există, în acest scop, o kineziterapie şi o
ergoterapie de susţinere, specifice asistenţei şi îngrijirii pacienţilor vîrstnici, care nu fac parte din
arsenalul terapeutic obişnuit al spitalelor ge¬nerale de boli acute, ceea ce este explicabil, dar din păcate,
nici din or¬ganizarea actuală a serviciilor de profil (unităţi geriatrice, spitale de cro¬nici, cămine-spital'Şi
cămine de bătrîni); tratamentul preventiv cuprinde următoarele direcţii:
— tratamentul bolii cauzale, iniţiat de urgenţă şi continuat energic în scopul depăşirii cît mai grabnice a
fazei de decubit obligatoriu. încă din perioada de aplicare a terapiei intensive de reanimare trebuie
înce¬pute masajul şi mobilizarea pasivă, cel puţin ale membrelor. în stările grave, subcomatoase şi
eomatoase, se va aplica un program de rotaţie pe¬riodică, în vederea schimbării de poziţie pentru
limitarea presiunii decu-bitogene, la fiecare 3 ore; decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral;
— cînd bolnavul devine conştient, este cooperant şi se poate mişca, se trece la ceea ce unii autori numesc,
oarecum impropriu, ergoterapia de juncţie, în realitate îndemnarea bolnavului şi sprijinirea acestuia
pen¬tru a trece la efectuarea gesturilor cotidiene; toaleta, alimentarea, apoi trecerea la fotoliu pentru
perioade, la început mai scurte, apoi mai lungi. Se va evita prelungirea servirii mesei la pat, trecîndu-se pe
cît posibil la servirea mesei stînd în fotoliu şi apoi, dacă este posibil, la sala de mese; aceasta combate
instalarea pasivităţii. De obicei, această conduită nu se aplică şi ceea ce se face, deşi intenţia este în
interesul bolnavului, în realitate „fixează" bolnavul la pat, invitîndu-1 la pasivitate prin subsolicitare
iatrogenă.
În spital, sindromul de imobilizare a vîrstnicului este nu atît o fa¬talitate, cum tinde în general personalul
medical să-1 considere, cît un tip de „hospitalism" particular vîrstnicului, întreţinut şi adîncit iatrogen. O
măsură simplă, dar deosebit de eficace în ciuda simplităţii ei, este ne¬cesitatea purtării unui dialog
continuu cu bătrînul bolnav; este situaţia în care a-i vorbi mult, cu o rostire răspicată, repetînd ceea ce nu
înţelege sau nu aude bine, adăugind comunicării verbale o mimică cît mai ex¬presivă, înseamnă eficacitate
terapeutică, în sensul recuperării complexe la care ne referim. Diferenţa dintre modul în care vorbim cu
adultul şi bătrînul este, dacă folosim o comparaţie ce ni se pare sugestivă, diferenţa dintre vorbirea unui
actor de teatru (mai amplă, mai expresivă, mai in¬tensă) şi a unuia de; film (mai puţin teatrală, mai
aproape sau identifi¬cabilă cu vorbirea obişnuită). Iatrogenismul dialogului care este purtat în general cu
bolnavul vîrstnic, vine dinspre faptul că i se vorbeşte ca unui adult care are o integritate sensorială, aude
bine şi înţelege repede; bătrînului i se vorbeşte în grabă şi puţin, fără să se controleze dacă a înţeles, nu
este ascultat cu răbdare, pentru că uneori îşi găseşte mai greu cuvintele, este declarat repede „confuz" sau
„necooperant", ceea ce îi adînceşte izolarea, regresiunea şi consecutiv, slăbirea tonusului vital.
Nu numai că medicul şi celălalt personal de îngrijire a pacientului vîrstnic trebuie să-şi elaboreze o altă
conduită în actul medical, dar tre¬buie să educe familia să aibă acelaşi comportament, aceiaşi conduită în
cazul îngrijirii bătrînului în mediu familial. Aici sînt posibile, cum am arătat anterior, în dauna unei
conduite echilibrate, benefice pentru bol¬nav, fie hiperprotecţia, fie respingerea, ambele atitudini
defavorabile acestuia. în sfîrşit, în' unităţile medico-sociale, în cămine, imobilizarea este în general
considerată ca inevitabilă şi nu se încearcă prevenirea şi combaterea ei;
— cînd faza acută este lungă sau boala a survenit pe un teren deo¬sebit, la un subiect deprimat, echipa de
asistenţă şi îngrijire trebuie să apeleze, alături de kineziterapie şi ergoterapie, şi la psihoterapie susţi¬nută
şi sistematică, prestată de un psihiatru sau psiholog cu experienţă Sn geropsihologie.

II. Tratamentul curativ se aplică cel mai bine în unităţile speciali¬zate (servicii de cronici, convalescenţi
sau după boli acute, recuperare, geriatrie), care au condiţiile necesare să aplice această dificilă terapie
recuperativa:
— reeducarea urmăreşte redobîndirea posibilităţilor psihomotorii care să ofere bolnavului o autonomie,
fie ea şi parţială, posibilităţi de autoservire; spaţiul nu permite detalierea reeducării geriatrice, care se
deosebeşte de reeducarea adultului handicapat.
Menţionăm că ea necesită din partea echipei terapeutice un efort fizic mai mare, că trebuie să prevină
printr-o dozare potrivită şi individualizată, riscurile de hipotensiune ortostatică, accidentele cardiace la
efort, fracturile;
— reabilitarea urmăreşte reintegrarea bolnavului recuperat biologic, motor, psihologic într-o viaţă activă,
potrivit posibilităţilor de care dispune; mijloacele se diversifică, intră în joc metodele socioterapeutice, aşa
cum au fost edificate de psihiatri, cu adaptările necesare impuse de profilul geriatrie al pacienţilor.
Beneficiile ergoterapie! organizată pe compartimente variate sînt deosebit de preţioase prin solicitarea
complexă, motorie, senzorială, psihointelectuală, socială pe care o impune subiectului;
- tratamentul medicamentos şi alimentar ietetic are indicaţiigenerale şi speciale pentru fiecare bolnav,
legat de starea generală, poli-patologia, gradul aşa-zisei „uzuri" de vîrstă (cronodistrofie, abiotrofie). Se
urmăreşte combaterea denutriţiei prin aport de proteine, vitamine, lichide, anabolizante, corectarea
celorlalte tulburări metabolice (calciu), controlul infecţiilor (urinare îndeosebi), corectarea eventualelor
tulburări hematologice (anemii, tendinţă la stări de hipercoagulabilitate etc.), psi-hoenergizante,
activatoare ale metabolismului celulei nervoase (pirace-tam), evident de la caz la caz.
Adoptînd o „conduită terapeutică activizatoare — reabilitantă" şi nu o „conduită imobilizantă iatrogenă",
putem spera în combaterea acestei entităţi clinice, adusă în prim-planul practicii asistenţei medicale de
creşterea duratei medii de viaţă.
În acest fel, reabilitarea totală - a unui gerosindrom de imobilizare constituit, fără leziuni viscerale
majore, poate fi sperată în primele 3—4 luni de la instalarea sindromului.

GERONTOLOGIE, GERIATRIE SI NURSING SPECIFIC , 6 CĂDERILE

CĂDERILE

O situaţie clinică frecventă şi particulară, care se întîlneşte în practica geriatrică, o constituie aşa-zisele
„căderi” . Importanţa acestora decurge din incidenţa crescută, etiologia multifactorială, complicaţiile în
planul morbidităţii şi consecinţele în plan psiho-social şi familial. Ele sînt, de asemenea, grevate de o
letalitate importantă, atît imediat cît şi la distanţă. Toate acestea impun cunoaşterea sindromului căderii
vîrstnicului, în primul rînd, de medic situaţie cu care este confruntat frecvent în practica asistenţei
medicale.
Căderea a fost individualizată ca problemă importantă şi complexă în geriatrie, în urmă cu mai bine de 40
de ani, în timpul scurs pînă astăzi adunîndu-se numeroase date care au contribuit la conturarea clinică şi
etiologică a acestui sindrom complex.
S-a subliniat că mai buna cunoaştere a fenomenului căderii impune aprofundarea studiilor, nu numai la
nivel clinic, epidemiologie, etiologic, ci şi ecologic, adică al relaţiilor cu mediul ambiant. Date fiind
ponderea în morbiditatea vîrstnicului şi consecinţele psihosociale şi econornice (costurile ridicate ale
îngrijirilor), căderile au intrat, în ultimii ani, în atenţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, Căderile sînt
caracterizate printr-o cauzalitate mulltiplă şi prin consecinţe de o mare variabilitate, care de la restitutio
ad integrum pot să ajungă pînă la sechele invalidante, imobilizare definitivă la pat, deces. Acestea din
urmă ţin de patologia determinantă a căderii, de patologia asociată, de starea fiziologică a organismului
afectat (vîrstă, constituţie, greutate corporală) şi de condiţiile mecanice ale căderii.
Pentru delimitarea dimensiunilor căderii, în cadrul geromorbidităţii, au fost întreprinse studii
cpidemiologice, care au cercetat incidenţa pe grupe de vîrstă, pe sexe, mortalitatea, diferiţi parametrii
cauzali, tipul complicaţiilor.
Astfel, într-un studiu longitudinal pe 5 ani, pe o populaţie vîrstnică, s-a constatat o frecvenţă anuală a
căderilor de 66%, cu valori mai mari pentru vîrstele mai înaintate şi pentru femei.
Potrivit altor date, se pare că o treime din persoanele de peste 65 de ani au avut o astfel de experienţă sau
mai multe. Alte statistici arată că între 20 şi 45% din persoanele de peste 65 de ani cad o dată sau de mai
multe ori pe an, peste 80 de ani proporţia căderilor atingînd 50%.
Cadrul ambiental, în care survin căderile este constituit de mediul ambiant al vîrstnicului: domiciliul
propriu, spaţiu extradomicilial (strada etc), instituţiile de îngrijire; în acestea din urmă, incidenţa
căderilor este mai mare, în mod sigur, în relaţie în primul rînd, cu starea biologică mai precară a celor
internaţi.
Consecinţele căderilor sînt importante, fiindcă afectează în mod serios starea fizică şi psihică a
vîrstnicului, autonomia acestuia, relaţiile sociale şi cele familiale.
Privind mortalitatea, s-a arătat că printre cauzele de deces accidental al vîrstnicilor, căderile ocupă
primul loc (33% pentru bărbaţi, 56% pentru femei), înaintea accidentelor de circulaţie şi a sinuciderilor;
mortalitatea creşte cu vîrsta şi este mai frecventă la femei.
Wild a stabilit că mortalitatea celor care suferă căderi este de patru ori mai mare decît la cei fără căderi.
Deşi căderile nu sînt înregistrate drept cauză de deces, acesta rămîne aspectul formal, pentru că în
realitate căderea poate fi cauza decesului. In practică, în afara constatării unui hematom subdural sau a
unei fracturi de col femural, nu se face asociere între cădere şi deces.
Asocierea căderii cu decesul trebuie făcută însă, ori de cîte ori după o cădere subiectul rămîne un timp
îndelungat în poziţia în care a căzut. Asocierea cădere-deces trebuie confirmată şi în cazul în care
pacientul nu se poate deplasa după căderi repetate şi în situaţia în care, în final survine decesul.
S-a constatat că fractura de şold, cu rămînere la pămînt o oră sau mai mult după cădere, se asociază cu o
rată crescută a mortalităţii. La vîrstnici, această rată de mortalitate este cu 12—20% mai mare la
persoanele cu fractură de şold, decesul survenind în primele 4 luni de la fractură. Alte studii arată că
decesul survenit în următoarele 6 luni de la o fractură de şold, cu rămînerea la pămînt mai mult de o oră
este în relaţie cu căderea-fractură.
Nu orice cădere însă poate fi inclusă în cadrul delimitat drept „căderile vîrstnicului".
Căderea unei persoane vîrstnice trebuie să fi survenit în afara unui : accident puternic, a unei crize de
epilepsie şi, cum susţin unii autori, şi în urma unei crize de pierdere a cunoştinţei şi a debutului brusc al
unei paralizii.
Din punct de vedere practic, trebuie deosebite de la început „căderile
unice" (accident vascular cerebral, infarct miocardic) şi „căderile repetate", care fac îndeosebi obiectul
sindromului de cădere.
Un alt aspect, important din punct de vedere practic, de diferenţiere a căderilor, impune deosebirea
căderilor zise mecanice, de căderile prin ameţeală, diferenţiere de multe ori greu de făcut.
Unii autori disting mai multe tipuri de căderi: căderi ,,tipice", recurente şi căderi ocazionale. Cele „tipice"
ar fi datorate mai mult dificultăţilor posturale decît factorilor de mediu fizic extern; iar mai frecvent la
persoane trecute de 80 de ani, cu deficienţe de mobilitate şi invalidităţi, ceea ce delimitează „categoria de
persoane cu risc mai mare de cădere" şi în acest cadru, „cu risc mai mare de complicaţii imediate sau la
distanţă.
Deci, primul factor de risc îl constituie, varsta înaintată (peste 80 de ani) apoi sexul (femeile cad mai des şi,
mai ales, fac fracturi cu mai mare
uşurinţă). Fracturile de şold, la femeile de peste 65 de ani, sînt de 2 ori mai frecvente decît la bărbaţii de
aceeaşi vîrstă, aspect în relaţie cu
gradul de osteoporoză mai mare, care începe postmenopauză şi se accentueză progresiv, pe măsura
înaintării în vîrstă.
Alt factor de risc îl constituie starea precară a sănătăţii, bolile cronice arteritele sau alte boli ale
membrelor inferioare, invalidităţi, artroze cu afectarea funcţionalităţii, afecţiuni oculare.
Factorului sănătate deficitară i se asociază hipomobilitatea, perturbările mişcărilor şi ale reflexelor
motorii, ale capacităţii de redresare, particulare vîrstnicului.
Căderile apar la persoane ce prestează o activitate care necesită realizarea unei deplasări neaşteptate şi nu
o pot face în timp util. Se reduce riscul prin încetinirea mişcării, dar rămîne riscul neregularităţilor
ambientale.
Pentru persoanele care evită ieşirea din casă, denivelările cele mai mici pe care le întîlnesc cu prilejul unei
deplasări pot fi cauză de cădere. S-au făcut în ultimul timp mai multe studii asupra mecanismelor căderi
la vîrstnic. Deşi studiile au clarificat în bună măsură multe aspecte acestor mecanisme, destule rămîn în
continuare necunoscute,
Considerată un eveniment banal (ceea ce la vîrstnic din multiple motive nu mai poate fi considerată ca
atare), căderea este descrisă în limbajul uzual de victimă sau anturaj, fără precizia şi rigoarea impuse de
determinismul patologic. Cel mai adesea şi medicul se mulţumeşte să înregistreze efectele sub aspectul lor
lezional, neinvestigînd cauzele, factorii de risc, mecanismele şi adesea, neluînd în calcul nici prognosticul
vital şi funcţional.
Pentru îmbunătăţirea comunicării şi a delimitării, ca o reală entitate clinică, sînt necesare discuţii privind
definiţia, mecanismele căderii,factorii determinanţi şi favorizanţi.
Căderea presupune un eveniment iniţiator, o cauză continuatoare şi o fază finală. Evenimentul iniţiator
este plasarea corpului sub baza de susţinere în cursul unei mişcări. Cauza continuatoare este eşecul
corecţiei mişcării în timp util, care poate fi datorat pierderii cunoştinţei, pierderii prezenţei de sine, unui
mecanism de stabilitate-redresare depăşit sau ineficient. Faza finală constă din plasarea corpului la sol. O
parte din autori exclud pierderea cunoştinţei drept cauză a căderii, considerînd-o domeniu diferit de
studiu. In practică însă, de multe ori este greu de stabilit dacă pierderea de cunoştinţă a fost cauza căderii,
fie că bolnavul o neagă, fie că se exprimă imprecis şi oricum ea trebuie stabilită retroactiv, anamnestic.
Pentru a înţelege mai bine mecanismul căderilor, trebuie rememorate cîteva noţiuni privind echilibrul şi
modificările acestuia legate de înaintarea in vîrstă.
La cele trei proprietăţi ale organismului care permit sau limitează păstrarea unei activităţi fizice — forţa,
flexibilitatea, rezistenţa — s-a adăugat în ultimul timp controlul echilibrului. Se pare că echilibrul este
prima capacitate umană care descreşte cu înaintarea în vîrstă, urmată de scăderea forţei, flexibilităţii,
rezistenţei; echilibrul se poate defini şi drept incapacitatea de prevenire şi împiedicare a căderilor si
necesită structuri anatomice, căi vizuale, vestibulare, proprioceptive, la care se adaugă segmentele
centrale şi grupele musculare efectoare. Termenul de „piedere a echilibrului" pare incomplet şi mai puţin
ştiinţific, cîtă vreme nu se pot face precizări asupra sistemelor şi segmentelor afectate, lucru de altfel
destul de dificil.
Menţinerea în poziţie ortostatică şi deplasarea se fac graţie structurilor şi funcţiilor care concură la
realizarea echilibrului. Structurile anatomice pot suferi modificări datorate unor boli sau modificări
legate de vîrstă; de asemenea, ca urmare a acţiunii unor medicamente, modificări ce le reduce eficienţa
funcţionării; totodată intervin ca perturbatori ai echilibrului şi factorii de mediu.
Echilibrul postural este condiţionat de trei sisteme: vizual, vestibular, proprioceptiv. La vîrstnici pot
apărea modificări ale fiecăruia sau ale tuturor, concomitent, ca efect al vîrstei şi tulburărilor specifice.
Privind sistemul vizual, se ştie că la vîrstnici întîlnim o incidenţă crescută a bolilor oculare (cataractă,
glaucom, retinopatii), îmbolnăviri ce împiedică posibilitatea anticipării unei căderi iminente, ca şi intrarea
în acţiune pentru cantracararea acesteia.
De asemenea, la vîrstnici pot să existe: interpretarea greşită a informaţiilor de spaţialitate şi distanţă,
îngustarea cîmpului vizual, perceperea incorectă a profunzimii spaţiale. În plus, mai poate apărea un
deficit de stabilitate a privirii, ce poate duce la dezorientarea vizuală
S-a invocat chiar, ca explicaţie a diferenţelor mari dintre sexe privind frecvenţa căderilor, o receptivitate
diferită a informaţiei optice, în funcţie de sex. Astfel, femeilor le-ar trebui ceva mai mult timp pentru a
realiza balansul corpului (Owen, 1985); Overstall (1985) a observat că femeile sînt mai dependente de
teren, se bizuie mai greu pe datele furnizate de cadrul spaţial prin privire.
Deşi disfuncţiile sistemului vestibular par să fie obişnuite la vîrstnici, nu au fost prea bine studiate.
În ceea ce priveşte disfuncţiile proprioceptive, acestea sînt mai bine studiate. Astfel, afectarea sensibilităţii
proprioceptorilor cervicali, în sensul diminuării, poate sa dea informaţii greşite asupra poziţiei şi mişcării
aîui în spaţiu. Pe de altă parte, boli ale articulaţiilor membrelor inferioare pot duce la erori de poziţionare
a acestora.
S-a demonstrat că persoanele la care se constată slăbirea articulaţiei genunchiului şi senzaţia de ameţeală
sau de dezechilibru la testarea gradului de mobilitate a gîtului sînt mai predispuse la căderi
Deficitele de irigare temporară a structurilor cerebrale pot fi suficiente pentru modificarea tonusului
muscular şi provocarea unei căderi. Reducerea perfuzării în efort se poate datora unor leziuni vasculare.
Hipotensiunea tranzitorie favorizează, de asemenea, căderea la cei vîrstnici.
Cu înaintarea în vîrstă, capacitatea de menţinere a homeostaziei scade, modificări mici cum ar fi
schimbări posturale, medicamente noi, boli acute, diminua presiunea sangvină şi favorizează căderilor.
Modificările structurale ale cortexului cerebral, frecvente la persoanelor în vîrstă, afectează şi ele
echilibrul. Disfuncţii ale tractului piramidal îngreunază mersul şi slăbesc membrele inferioare, în ceea ce
priveşte forte musculară şi siguranţa mişcărilor disfuncţiile extrapiramidale alterează grav viteza de
corectare după deplasare. Modificările cerebeloase afectează şi ele grav tipul de păşire şi mecanismele
corective.
Slăbiciunea şi epuizarea musculară alterează stabilitatea posturală şi întîrzie eficacitatea mesajeior
corective.
Alt factor care intervine în determinismul căderilor este iatrogen, consumul unor medicamente; anumite
medicamente care sînt folosite frecvent în geriatrie şi, mai ales, asocierile acestora, polimedicaţia impusă
de polidiagnostic, aspect de asemenea caracteristic practicii geriatrice, favorizează căderile.
Medicamentele ce contribuie la afectarea echilibrului se grupează astfel: medicamentele cereduc vigilenţa;
narcotice, hipnotice, sedative, tranchilizante, alcool; medicamente ce întîrzie conducerea centrală; cele
semnalate anterior plus analepticele; medicamente ce modifică perfuzia cercbrală, vasodilatatoare,
antihipertensiye; medicamente ce afectează controlul postural: diuretice, digitala, unele betablocante ,
unele antihipertensive .
Factorii ambientali sînt alţi factori care intră în determinismul complex al căderilor; s-a arătat că
majoritatea căderilor se datoresc evenimentelor din mediul extern, imprudenţei şi erorilor de percepţie a
unor obstacole din mediul exterior, mobilier, trepte, suprafeţe alunecoase, denivelări ale pardoselii.
Deoarece o mare parte a vîrstnicilor îşi petrec majoritatea timpului în casă, aceştia întîlnesc factori de risc
cum sînt: carpetele nefixate, mobilierul instabil, scările, iluminarea insuficientă, mobilă improprie ca
scaune prea inalte, prea joase, moi. Multe din căderile cu accidentări grave au loc pe scări; s-a observat că
acestea nu se datoresc imprudenţei, ci erorilor de apreciere a spaţiului. Scările rulante, folosite mai ales de
vîrstnici pot genera şi ele iluzii optice şi dezorientare care favorizează căderea.
O altă problemă legată de mediu este cea a neregularităţilor de pe suprafaţa de păşire şi încălţămintea
alunecoasă. Multe căderi au loc în sezonul rece, pe gheaţă, pe suprafeţe umede sau teren accidentat.
Un alt grup de factori îl constituie cei sociali si comportamentali. Mulţi vîrstnici refuză să aprecieze
scăderea posibilităţilor lor de mişcare şi se aventurează în activităţi şi eforturi cu risc pentru vîrsta lor,
necorespunzătoare capacităţilor pe care le au.
Pe de altă parte statusul mintal si emoţional poate influenţa mersul, mobilitatea şi echilibrul în mod
indirect.
Cel mai adesea, la vîrstnicii care au suferit o cădere, dar şi la cei ce n-au trăit această experienţă, se
instalează o teamă de cădere, ceea ce determină o restrîngere a mobilităţii, care paradoxal nu previne, ci
favorizează căderea prin pierderea antrenamentului, a siguranţei mişcărilor.
În funcţie de modul în care survin, au fost descrise mai multe variante de cădere, criteriile incluzînd atît
secvenţe mecanice ale mişcării, cît şi aspecte etiologice.
Căderea fatală este o realitate, dar, nefiind înregistrată drept cauză de deces, duce la o lipsă a informaţiei
epidemiologice. In practică se face eventual o asociere între cădere — deces, numai în prezenţa unui
hematom subdural sau a unei fracturi de col femural.
„Drop attacks", prăbuşiri bruşte, căderi care survin fără o cauză evidentă şi care se asociază cu slăbiciune
sau paralizii tranzitorii ale membrelor inferioare.
Pierderea echilibrului. Diverşi factori (boli, vîrstă înaintată, medicamente) pot să ducă la pierderea
echilibrului prin afectarea unuia sau mai multor segmente ale structurilor care asigură echilibrul.
Împiedicări şi alunecări. Este vorba despre tulburări ale mersului; atât tulburările de echilibru, cît şi cele
de mers nu sînt aspecte normale ale îmbătrînirii. Împiedicarea, care este o încetinire în faza de păşire ce
are loc prin întîlnirea unui obstacol, iar alunecarea, care este o accelerare a deplasării, apar în cazul
păşirii pe suprafeţe lubrefiaţe, lucioase sau cu unghiuri înclinate; ambele sînt evenimente ce pot apărea în
mers la orice vârstă şi care se pot solda fie cu cădere, fie cu corecţie. La vîrstnici, ele determină mult mai
uşor căderea, corecţia neputîndu-se face, adesea nici ridicarea de la sol, la toate acestea adăugîndu-se şi
efecte patologice secundare.
Alte tulburări ale mersului, pe care unii autori le diferenţiază secundare, dar care în practică sînt greu de
încadrat într-o variantă sau alta, sunt:
• aşa-zisa împleticeală, care constă dintr-o secvenţă rapidă a mişcării corective a piciorului de sprijin, ce
urmează unui eveniment în mers; dacă pasul sau paşii care urmează nu reuşesc să restabilească mersul,
subiectul cade;
• clătinarea pe picioare, adică mersul cu paşi nesiguri, de obicei bază de susţinere mare, care poate apărea
în cîtjeva circumstanţe: adoptat de subiect, ca urmare a tulburărilor de echilibru, — consecinţă unor
disfuncţii cerebeloase vestibulare, vizuale: — ca o corecţie ce urmează unei deplasări în plan lateral; — în
fine, ca răspuns la o mişcare bruscă, necontrolată a bazei de susţinere (în acest caz, căderea poate să aibă
loc în caz de ineficientă a mecanismelor de corectare;
• în sfîrşit, înclinarea (balansarea), care constă dintr-o mişcare oscilatorie inversă a trunchiului, derivînd
din instabilitatea mecanică a corpului.
Ameţeala (vertijul). Tulburările de echilibru sînt exprimate prin următoarele relaţii:
1) subiectul poate să-şi dea seama vizual sau proprioceptiv de existenţa unei mişcări în interior sau în
afara sa, verticală sau rotatorie;
2) senzaţia de ncconeordanţă între informaţia vizuală şi proprioceptivă;
3) senzaţia că partea superioară a corpului este diferită de cea inferioară;
4) senzaţia iminenţei căderii.
Lipotimia, care constă în pierderea tranzitorie a cunoştinţei
Pierderea cunoştinţei, în care se include pierderea tranzitorie a cunoştinţei, pierderea tranzitorie a
memoriei, pierderea tranzitorie a vederii (înceţoşarea, întunecarea cîmpului vizual).
Vertijul postural, prin care se înţelege senzaţia de ameţeală care survine la schimbarea poziţiei. Acesta
trebuie diferenţiat de instabilitatea posturală, în care apar clătinarea pe picioare şi balansarea excesivă la
schimbarea poziţiei din şezînd în ortostatism sau datorită hipotensiunii posturale (adesea fenomen
independent).
Secvenţa evenimentelor, într-o cădere, are următoarea succesiune:
I. Este iniţiată o mişcare cum ar fi plimbarea sau deplasarea spre un
obiectiv;
II. Este întîlnit un factor neaşteptat, neprevăzut care modifică fires-
cul mişcării;
III. Corpul este dispus sub baza sa de susţinere.
IV. Mecanismele de corectare, de redresare sînt întîrziate sau inefi-
ciente.
În practica asistenţei, medicul trebuie să facă evaluarea clinică a cauzei căderilor. Deoarece căderile fără
urmări nu sînt semnalate, medicul trebuie sa întrebe despre ele în consultaţiile de rutină ale vîrstnicilor.
Se va proceda la o anamneză detaliată, cercetîndu-se în istoricul bolnavului episoadele de cădere,
frecvenţa acestora, dacă au fost urmate de şoc, de pierderea cunoştinţei.
Stabilind ce făcea pacientul în timpul căderii, medicul poate determina dacă a apărut ca rezultat al unei
mişcări imprudente, dacă au fost implicaţi factori medicali sau disfuncţii în mecanismul echilibrului.
În practică, în faţa unei căderi la un vîrstnic se pun următoarele probleme, de precizia răspunsurilor
obţinute ţinînd eficacitatea terapeu¬tică, prognosticul, prevenirea:
A fost o cădere întîmplătoare, legată ele factori exogeni mecanici, ai ambianţei (împiedicarea, alunecarea,
obstacol etc.)?
A fost o cădere legată de factori mecanici ai mediului ambiant, dar la un subiect cu tulburări de mers, cu
nesiguranţă a mişcărilor?
Căderea a fost precedată de un vertij, de o scurtă pierdere de cunoştinţă (lipotimie, sincopă), de o
indispoziţie?
Cît timp a stat la pămînt? (întrebare importantă privind aprecie¬rea prognosticului).
— Constatările sînt o consecinţă a căderii sau o cauză a acesteia?
— In caz de deces, căderea a determinat decesul sau morbiditatea subiacentă?
De multe ori, răspunsul este foarte greu de dat şi necesită investi¬gaţii clinice şi de laborator minuţioase
şi, foarte important, investigarea anamnestică a bolnavului şi, mai ales, a anturajului.
În situaţia în care bolnavul este conştient şi cooperant, el poate re¬lata medicului condiţiile pur mecanice
(alunecare, împiedicare) în care a avut loc căderea. Mulţi din subiecţii vîrstnici au tendinţa să atribuie
condiţiilor mecanice exogene şi alte cauze şi împrejurări (ameţeală, eclipsă, tulburare de vedere), pe care
le ascund dintr-o anumită jenă, din teamă de a nu lua act ca urmare a relatării, de posibilitatea unei
situaţii mai severe privind sănătatea lor. Pot relata de asemenea precesiunea căderii prin vertije, tulburări
acute de vedere, cefalee intensă, durere puternică precordială sau abdominală, stare de rău, indispoziţie
greu de definit, tensiune. Alteori, date utile pot fi obţinute de la martorii aflaţi în anturajul subiectului,
care ne pot descrie condiţiile în care a avut loc căderea şi ne pot informa cu privire la pierderea
cunoştinţei şi durata acesteia. Importantă este şi investigaţia ecologică, a caracteristicilor mediului
ambiant, în care a avut loc accidentul şi care au provocat eventual căderea; aceste caracteristici constituie
factorii favorizanţi sau precipitanţi ai căderii şi trebuie totdeauna căutate pentru sugestiile preţioase pe
care le pot da privind atît etiologia, cît şi prevenirea.
Examenul clinic înregistrează consecinţele căderii (de natură traumatică, sau/şi neuropsihică în căderile
care lezează craniul), ca si patologia asociata favorizînd căderea (boli cardiovasculare, neurologice,
oculare, glob vezical etc). Examenul clinic, în cazul unei căderi va cerceta în primul rînd starea funcţiilor
vitale (cel mai adesea conservate în cazul căderilor). Constatarea unui focar de bronhopneumonie sau a
unei infecţii urinare nu explică în sine căderea, chiar dacă constituie un factor precipitant. Măsurarea
tensiunii arteriale.
Se va examina starea diferitelor sisteme, insistîndu-se asupra sistemului osteoarticular, sistemului nervos,
ca şi asupra mersului. Dintre examenele paraclinice, înregistrările electrocardiografice,
electroencefalografice, glicemia, hemograma sînt cele mai utile. Investigaţia anamnestică ne informează
asupra condiţiilor şi secvenţelor căderii: schimbări de poziţie, îndeosebi, cînd se fac cu bruscheţe şi de la
clinostatism la ortostatism, efort fizic, condiţii mecanice ale mediului (suprafaţă alunecoasă, mobilier
instabil etc), administrarea de medicamente (antihipertensive, tranchilizante, diuretice, laxative,
anticoagulante).
Să nu se uite că interogatoriul nu este totdeauna fiabil la bătrîn; el nu semnalează de fiecare dată corect ce
medicamente ia, sau ce a luat inainte de cădere; de aceea, se impune un interogatoriu atent, făcut cu
discernămînt, luat atît subiectului, cît şi anturajului acestuia. În sfîrşit, investigaţia ecologică poate reţine
detalii semnificative ale mediului: fotoliu necorespunzător, carpetă mobilă pe pardoseală, suprafaţă udă,
su-srafaţă îngheţată, scări, lumină nefavorabilă etc.
Totdeauna trebuie insistat îndeosebi asupra condiţiilor asociate căderilor, care ţin de subiect şi sînt
prezente în etiologia acestora, în funcţie de intensitatea tulburărilor fie ca factor determinant, fie ca factor
favorizant, cum sînt: tulburările de mers interesînd sistemul osteoarticular, ca şi cel neurologic,
tulburările de percepţie proprioceptivă, vizuală şi auditivă. Va fi acordată atenţie investigării biomecanicii
mersului.
Acest plan de examinare va oferi posibilitatea de a diferenţia elementul clinic primordial al căderii (vertij,
lipotimie, sincopă, „drop attack", criza convulsivă, hipotensiune ortostatică sau medicamentoasă etc.) şi,
deasemenea, cauza determinantă a căderii (infarct miocardic, accident vascular cerebral, criză convulsivă,
hipoglicemie etc).
Distincţia dintre factorii endo- şi exogeni aduce o bază de reflecţie suplimentară şi căderea poate fi privită
ca o „criză de echilibru" la un individ la care mecanismele de homeostazie fizică si psihică sînt mai fragile
(Loevi, 1985).
Circumstanţe de producere. în cauzalitatea multiplă a căderilor, ca urmare a unor stări de boală, de altfel
cadrul clinic cel mai important, se desprinde patologia cardiovasculară, cerebro-vasculară, neuro- şi loco-
motorie.
Din experienţa clinică se degajează o concluzie importantă, şi anume: foarte rar căderile repetitive au
doar o singură cauză, ceea ce face ca sin¬dromul căderii să fie aproape totdeauna plurietiologic,
multifactorial. Aceasta impune pentru medicul practician, obligaţia de a identifica toate cauzele, sau cit
mai multe, pentru a putea formula conduitele terapeutice şi, în special cele de prevenire; ca urmare, el nu
trebuie să se oprească în momentul cînd a descoperit o cauză, chiar dacă aceasta ar putea explica singură
căderea. Trebuie căutaţi şi ceilalţi factori etiologici determinanţi sau favorizanţi, pentru că ei urmează, în
măsura posibilităţii, să fie eliminaţi, atenuaţi, iar combaterea lor, a tuturor, să fie inclusă în programul
terapeutic şi de reabilitare. Entităţile clinice care se află adesea la baza căderilor, în mod determinant şi în
asociere, între ele şi cu alţi factori favorizanţi sînt următoarele:
Tulburările de ritm cardiac si de conducere sînt principalele
cauze de ameţeală la vîrstnici diagnosticul se pune usor atunci cînd ele
persistă şi în timpul examinării bolnavaalui , în formele paroxistice diagnosticul punându-se mai greu.
Oprirea inimii determină o ameţeală brutală , de tip sincopal, pecînd în tahicardii acest tip de ameţeală
survine foarte rar.
O cauză frecventă a tulburărilor de ritm şi conducere o constituie, în primul rînd, infarctul miocardic
recent, apoi embolia pulmonară, stenoza mitrală.
Tulburările de ritm cardiac şi de conducere apar şi ca iatrogene (după digitală, beta-blocante,
amiodaronă, atropinice).
• Angorul de efort sincopal
• Embolii pulmonare.
• Embolii ale arterelor cerebrale, (boala tromboembolică, tromboza ventriculului stîng, fibrilaţia atrială).
• Ateroscleroza sistemului carotidian (cu declanşare de microem-bolii la mişcări ale coloanei cervicale).
• Valvulopatii (stenoza aortică, insuficienţa aortică, stenoza mitrală).
• Cardiomiopatii obstructive.
• Tratamente cu anticoagulante, favorizînd hemoragii.
• Hipotensiunea ortostatică, cauză frecvent implicată în căderi (spontană, în diabet, varice,
simpatectomie). Hipotensiunea ortostatică este frecvent şi iatrogenă (antihipertensive, L-dopa, diuretice,
neuroleptice etc.).
• Sindrom pseudobulbar, demenţe. Bolnavii demenţi, cunoscuţi ca avînd un risc crescut de cădere, cad
totuşi mai puţin, datorită vigilenţei personalului care-i îngrijeşte.
Crize convulsive în comiţialismul tardiv sau de decubit, în tumori cerebrale şi accidente vasculare
cerebrale.
Insuficienţa circulatorie vertebro-bazilară.
Sindroamele vertiginoase acute (de tip Meniere sau vasculare).
Stări de deshidratare, în general ignorate, nediagnosticate. Metabolismul hidroelectrolitic al vîrstnicului
este foarte labil, el nu-şi corectează sau nu i se corectează deficitele hidrominerale; şi acestea pot fi
iatrogene (diuretice).
• Stări de hipoglicemie aproape totdeauna iatrogene (tratamente cu insulina, hipoglicemiante sulfamidice).
• Anemii, stări de marasm hiponutriţionale.
• Afecţiuni neuro- şi locomotorii (hemipareze şi hemiplegii, artroze ale articulaţiilor membrelor
inferioare).
Cînd survine prima dată, căderea. poate fi un semnal pentru existenţa unei boli şi deci, un prilej de
identificare a acesteia.
Imediat după cădere, subiectul poate face tentative de ridicare de la sol, după cele nereuşite de redresare
în momentul căderii. De cele mai multe ori aceste tentative sînt nereuşite, ca urmare a factorilor cauzali,
ca şi ai incapacităţii fizice (forţa musculară scăzută, amiotrofii, redori articulare) de a face faţă unui efort
cum este ridicarea, şi a tulburărilor de sensibilitate proprioceptivă, de coordonare a mişcărilor în spaţiu.
În alte cazuri ridicarea nu se poate face fie datorită persistenţei vertijelor, fie a instalării unor tulburări
grave — cauze şi, mai ales, consecinţe ale căderii — paralizii, fracturi, comoţii.
Consecinţele căderilor sînt cel mai adesea grave, ample afectînd pla¬nuri multiple, medicale, somatice,
psihice, psihologice şi sociale.
Atunci cînd nu sînt fatale, ele anunţă un prognostic, rezervat, care impune măsuri individualizate pentru
prevenirea repetării căderii. Pe pian economic costul îngrijirilor este foarte mare.
Importanţa căderilor în medicina geriatrică ţine de amploarea şi complexitatea consecinţelor, ceea ce a
determinat şi preocupările amintite ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, care le-a consacrat grupuri de
studii şi elaborări de programe de prevenire.

Consecinţele lor au o răsfrîngere largă nu numai asupra vîrstnicilor înşişi, ci şi asupra familiei,
anturajului, reţelei de asistenţă, bugetelor.
Mai mult decît incidenţa, gravitatea consecinţelor aduce problema căderilor în prim-planul practicii
medicale.
Cele mai importante consecinţe sînt pe plan fizic somatic şi sînt în relaţie directă cu traumatismul.
Deşi fenomenul căderii este încă insuficient studiat (O.M.S. a iniţiat programe de studiu), există totuşi
unele date epidemiologice, care informează asupra incidenţei globale, a consecinţelor, a incidenţelor
acestora pe categorii de leziuni, a invalidităţii şi a mortalităţii.
Astfel, în statistica lui Gyfe se constată: în 54% din căderi nu au fost semnalate leziuni, în 28% leziunile
au fost minore; în rest, morbiditatea a fost severă: fracturi 61,1%, leziuni de părţi moi 11,46%. Fracturile
au fost repartizate astfel: 35% membre superioare, 30% membre inferioare, 20% coate, bazin, coloană
vertebrală etc. In concluzie, din totalul căderilor studiate, în aproape 18% morbiditatea determinată de
cădere a fost importantă.
Fracturile sînt printre cele mai importante consecinţe ale căderilor." Osteoporoza este factorul principal
care stă la baza incidenţei crescute a fracturilor postcădere la vîrstnici şi se corelează cu înaintarea în
vîrstă.
Majoritatea studiilor europene confirmă o creştere a incidenţei fracturilor de şold, în relaţie cu creşterea
duratei medii de viaţă. De altfel, fractura de femur proximal este nu numai cea mai frecventă (1% din
totalitatea căderilor care au loc), dar şi cea mai importantă prin gravitate şi evoluţie postcădere.
S-a arătat că printre vîrstnicii ce ating 90 de ani, 32% din femei şi 17% din bărbaţi vor suferi o fractură
de şold. Riscul fracturilor de sold creşte exponenţial, dublîndu-se la fiecare 5—6 ani.
În general, cînd survine această fractură, de cele mai multe ori pe vîrstnicul condamnat la imobilizare îl
aşteaptă instituţionalizarea.
De altfel, în general, căderea determină anturajul să forţeze instituţionalizarea vîrstnicului încă înainte de
a încerca o terapie activă şi de a institui un program de îngrijire şi de prevenire a repetării. Aceasta este
una din consecinţele importante pe plan socio-familial.
După o fractură de femur proximal recuperarea este totdeauna incertă, incompletă, costisitoare, atunci
cînd nu este vorba de o cădere fatală.
În cazul căderilor soldate cu fracturi de col femural, consecinţele funcţionale sînt importante: imobilizare
prelungită, adesea definitivă, pierderea autonomiei, necesitatea unei reeducări pe termen lung, pierderea
capacităţii de autoservire. Pe plan pşjhologic,. cele mai importante consecinţe ale căderii apar în cazul
fracturii cfe femur, accident grav, care duce la imobilizare . Astfel, nu întîrzie să apară anxietatea, teama
de a nu cădea clin nou, care duce la o imobilizare, chiar atunci cînd mişcările şi chiar mersul au redevenit
posibile. Bolnavul se izolează social, asistăm la o închidere în sine şi la pierderea legăturilor cu societatea,
reacţia familiei în acest caz fiind, din păcate, de cele mai multe ori nu încurajarea, imboldul la mobilizare
şi reintegrarea în mediu, ci internarea în spital.
Handicapul fizic, handicapul psihologic contribuie la precipitarea unor tulburări psihice si la
dezangajarea psihosocială.
În alte cazuri, cînd imobilizarea se prelungeşte şi starea organismului este precară, apar complicaţiile
sindromului de imobilizare şi anume patologia de decubit (escarele, afecţiunile bronhopulmonare, alteori
insuficienţa renală). În multe cazuri, la vîrste înaintate, fractura de col femural este un început al
sfîrşitului, cu toate măsurile care se iau.
După fractura de şold, în ordinea frecvenţei survin fractura de anţebraţ de humerus proximal, de pelvis;
fracturile încheieturii mîinii sînt favorizate de pierderea reflexului de apărare la cădere, pierdere care
apare după 70 de ani.
De subliniat că frecvenţa şi gravitatea fracturilor nu este neapărat în relaţie cu violenţa impactului
căderii, ci, mai ales, cu gradul de osteoproză a subiectului, care, la rîndul ei este în relaţie direct
proporţională cu vîrsta înaintată.
In afara fracturilor apar şi alte leziuni mai ales ale părţilor moi şi traume ale sistemului nervos, de tipul
traumatismelor craniene, al comoţiilor cerebrale; aceste efecte pot fi asociate.
S-a constatat că la cei decedaţi după căderi repetate, acestea au devenit mai frecvente anterior decesului
(căderi premonitorii).
Consecinţele postcădere pe termen mediu şi lung, sînt importante, uneori putînd afecta prognosticul vital.
In cazurile de infarct miocardic, accident vascular, tulburare de ritm sau de conducere, starea postcădere
şi prognosticul sînt condiţionate de severitatea evolutivă a acestor boli, la aceasta, adăugîndu-se
eventualele consecinţe directe ale căderii: fracturi diverse, leziuni ale părţilor moi.
Consecinţe psihosociale. Privind implicaţiile psihologice ale căderii se poate afirma că, în unele cazuri,
acestea sînt mai grele în consecinţe decît boala cauzală sau leziunile traumatice care le urmează.
Medicul practician va trebui să ţină totdeauna seama şi în acest caz, de aspectele psihologice şi
psihosociale, în general strîns intricate în prac¬tica geriatrică cu cele bio-medicale.
P. Kuntzmann (1986) apreciază că repercusiunile psihologice ale căderilor sînt subevaluate în practica
cotidiană, ca şi cauzele favorizante de natură psihologică, factorii de gravitate psihologică, prognosticul
funcţional şi vital.
Căderea constituie pentru vîrstnic un eveniment grav; atît pentru el, cît şi pentru anturajul acestuia.
Pentru el poate să apară ca un semnal privind incertitudinea viitorului apropiat; este un semn că trebuie
să-şi reordoneze modul de viaţă într-un perimetru mai limitat şi, de asemenea un semn că mai are de trăit
puţin.
Conştientizarea acestei perspective îi strecoară o teamă permanentă, îndeosebi pentru o nouă cădere şi o
teamă de moarte.
Anxietatea îşi pune pecetea petoată existenţa sa: îşi reduce mobilitatea, activitatea, iniţiativele vîrstnicului
se repliază asupra lui însuşi, se dezangajează social. Se constituie adesea o veritabilă stare nevrotică. care
a şi fost denumită „boala căderilor", a cărei evoluţie se face independent de patologia cauzală
(Kuntzmann).
Răsunetul acestui eveniment se manifestă şi la nivelul anturajului, al familiei. Perspectiva unei recidive
imprevizibile, care le va perturba modul de viaţă, activitatea, îi determină pe membrii familiei, pe copii, să
opteze pentru instituţionalizarea vîrstnicului. Efectul acesteia este mai mult în defavoarea bătrînului decît
în favoarea sa.
Presiunea familiei pentru instituţionalizare apare nu atît ca o asigurare contra căderilor şi consecinţelor
acestora, cît ca un transter de responsabilitate (desigur nemărturisit, nerecunoscut). El pătrunde într-un
sistem unde nu mai este stăpîn, independent; pierderea autonomiei şi a independenţei constituie punctul
de plecare al unei dezangajări sociale.
În termeni psihosociologici s-a descris şi o patologie legată de anturaj, aşa-zisele „chutes-appels" ale
bătrînului care încearcă, în felul acesta, să-şi mobilizeze familia, resursele afective ale acesteia pentru o
grijă şi atenţie mai susţinute.
Şi mai dramatice sînt consecinţele psihosociale în cazul bătrînilor trăind singuri.
Subiectul care cade în locuinţa sa, constată, pentru prima oară, cu anxietate extremă, că nu se mai poate
ridica cu propriile forţe. El se epuizează în eforturile făcute pentru a-şi semnala situaţia şi suportă
suferinţa care decurge din inconfortul poziţiei şi, eventual, instalarea patologiei secundare căderii.
Oricare ar fi ieşirea din această situaţie, durata aşteptării, calităţile celor ce intervin şi, de asemenea,
îngrijirile medicale, subiectul a înregistrat un stres major, a traversat o experienţă existenţială crucială,
care îl pot pune sub semnul unor întrebări fundamentale:
• este momentul pierderii definitive a unora din atributele esenţiale ale individului, a autonomiei?
• nu mai dispune de capacităţile necesare de a-şi controla, de a-şi stăpîni corpul?
Acestor întrebări li se adaugă perspectiva de a sfîrşi singuri, fără îngrijiri, în apogeul unei solitudini şi
pradă sentimentelor de abandonare.
Căderile sînt posibile şi în spital, la bolnavii vîrstnici, cu deosebi re, în unităţile cu internare pe termen
lung.
Legat de aceasta este de remarcat reacţia familiei care atribuie căderile neglijenţei personalului, ignorînd
cauzele reale; alteori, în frecvente cazuri leziunile postcădere (contuzii, echimoze etc.). sînt atribuite
molestării de către personalul de îngrijire, mai ales în cazul bolnavilor cu tulburări psihice.
S-a remarcat, totuşi, că bolnavii cu demenţe, cunoscuţi ca avînd un risc crescut de cădere, cad mai puţin
datorită vigilenţei personalului care îi îngrijeşte şi le supraveghează comportamentul psihic. Ei sînt
subiecţi în supraveghere, într-o situaţie diferită de cei care trăiesc singuri la domiciliul lor.
Dacă patologia cauzală a căderilor este asemănătoare, în spital factorii ambianţi sînt mai ales, suprafeţele
pardoselii ude şi alunecoase din băi şi toalete.
Prevenirea căderilor. Măsurile profilactice capătă o importanţă ma¬joră, ţinînd scama de consecinţele
căderilor în plan medical (riscul complicaţiilor, angajarea prognosticului vital), medical-econo.mic
(costurile ridicate ale îngrijirilor), psihologic şi social (angajarea prognosticului funcţional, imobilizarea,
depresia, dezinserţia socio-familială, instituţionalizarea).
Prima măsură în cadrul profilaxiei este evaluarea factorilor de risc. Intr-o analiză epidemiológica a
căderilor Perry identifică factorii asociaţi cu un risc crescut de cădere:
• factori care ţin de subiect: vîrsta înaintată, sexul feminin, persoane trăind singure. Patologia
determinantă a căderilor impune o tratare corectă, o supraveghere mai susţinută şi o avertizare a
subiectului şi anturajului privind riscul căderilor;
• factori exteriori extrinseci subiectului: iatrogenia medicamentoasă. Eliminarea factorilor iatrogenici,
care ţin de medicaţia recunoscută ca favorizînd căderile — psihotropele, diureticele, vasodilatatoarele,
antihi-pertensivele vor fi reduse la doze minime, eficace, adaptîndu-se de două ori posologia: o dată la
vîrstă (în general, bătrînul necesită doze de circa o treime din doza adultului) şi o dată la riscul individual
al persoanei în cauză, ţinînd seama de datele biologice ale acestuia. Se va lua în consideraţie, de asemenea,
riscul de interacţiune şi de hipersensibilizare individuală;
factorii ecologici, condiţiile ambientale la domiciliu sau în afara acestuia, în spital, sînt de asemenea
factori de risc importanţi din grupa celor extrinseci. Se vor identifica cele mai importante spaţii din
încăperi "care pot determina căderi sau se pot asocia altor factori de cădere: suprafaţa pardoselii (să nu
fie alunecoasă), marginile covoarelor să fie întoarse înăuntru, dacă nu este posibilă mochetarea completă a
încăperilor, mochetele să fie fixate; pardoseala din baie să fie acoperită cu suprafeţe antiderapante,
covoare din material sintetic, nealunecoase; să existe bare de sprijin. Iluminarea să fie corespunzătoare,
mai ales pe scări şi căile de acces, întrerupătoarele să fie fixate la îndemînă, firul de telefon să fie fixat pe
perete; evitarea mobilierului necorespunzător (pe rotile, colţuros, fotolii prea înalte sau prea joase, prea
moi, fără sprijin pe coate). O atenţie deosebită se va acorda scărilor; în afara iluminării, acestea vor fi
prevăzute cu balustrade (mină curentă) şi ultima treaptă va fi vopsită într-o culoare diferită, vizibilă. Nu
lipsită de importanţă este verificarea încălţămintei; aceasta trebuie să fie adaptată dimensiunilor
piciorului, nici prea strimtă, nici prea largă, cu suprafaţa tălpilor netedă, dar nealune-coasă.
Toate aceste măsuri vor fi luate prin vizite ale medicului practician la domiciliu, unde va da indicaţiile
necesare şi va instrui vîrstnicii şi anturajul acestora. Toate aceste aspecte, deşi par simple, importanţa lor
este foarte mare, pentru că ele pot elimina unul din factorii etiologici decisivi, factorul ecologic sau, cum i
se mai spune, hazardul ambiental.
Tot în cadrul factorilor extrinseci trebuie inclus şi un factor sezonier: iarna, pentru ţările în care acest
anotimp determină apariţia zăpezii şi a îngheţului. Alunecărilor pe gheaţă, vîrstnicii le plătesc în fiecare
iarnă un greu tribut: căderi şi traumatisme consecutive, soldate cel mai adesea cu fracturi, ceea ce face ca
morbiditatea prin această cauză să înregistreze vîrfuri sezoniere.
Aceeaşi grijă în depistarea factorilor ambientali şi eliminarea sau atenuarea riscurilor legate de aceştia,
trebuie manifestată şi în spital şi în instituţiile de ocrotire. Vor fi identificate podelele alunecoase, lipsa
covoarelor antiderapante în băi şi duşuri, covoare rău fixate, paturi prea înalte, lumină insuficientă; se
vor face amenajări de tipul „mîinii curente" şi alte elemente de facilitare, care să integreze capacitatea
funcţională a vîrstnicului, permiţîndu-i accesul la viaţa socială. Se va controla totdeauna purtarea
ochelarilor potriviţi, adaptaţi.
O altă măsură profilactică eficace o constituie educarea persoanelor şi a anturajului, privind riscul
căderii, aceasta fiind un aspect foarte important.
Toate aspectele menţionate vor face parte din demersul educativ. Nu se va greşi impunîndu-se subiecţilor
vîrstnici limitarea mişcărilor şi activităţii, pentru că efectul acesteia va fi invers, va favoriza căderile prin
pierderea siguranţei în mers, pierderea forţei musculare, adîncirea anxietăţii. Dimpotrivă, va fi promovat
un regim de activitate adaptat vîrstei şi stării biologice a subiectului, cu menţiuni privind cunoaşterea şi
evitarea factorilor de risc ambientali, un regim de prudenţă şi atenţie mai riguros. Sînt situaţii de vîrstnici
care îşi supraevaluează capacităţile şi, în acest caz, se va interveni pentru schimbarea comportamentului
riscant şi a motivaţiei sociale.
În spital, în instituţia de ocrotire, va fi instruit corespunzător personalul de îngrijire, în a cărui pregătire
se vor include obligatoriu toate problemele legate de fenomenul căderii, cu accent special pe prevenire.
În cazul cînd căderea a avut loct se va institui de urgenţă profilaxia complicaţiilor imediate şi tardive, cu
deosebire combaterea sindromului de imobilizare prin remobilizare precoce, exerciţii de echilibru,
utilizarea bastonului sau a cadranului de mers, încălţăminte corespunzătoare şi folosirea ochelarilor
indicaţi.
În caz de instalare a imobilităţii,; se va institui un „program de prevenire a patologiei de decubit".
Concomitent, se va institui psihoterapia susţinută, întreţinerea unei atmosfere de încredere şi optimism.
Vîrstnicii care au căzut vor fi încurajaţi să revină la activitatea lor zilnică cît mai rapid.
În paralel, cu toate aceste măsuri, se începe programul de reabilitare care are drept scop redobîndirea
autonomiei subiectului, reintegrarea sa socială.
Din păcate, după cădere şi după ce eventual au fost depăşite situaţiile cu risc vital, se acordă mai puţină
importanţă subiectului, în sensul restabilirii controlului conştient şi inconştient, redobîndirea echilibrului,
a încrederii în forţele proprii, bolnavul rămînînd imobilizat, un infirm, venind să îngroaşe rîndurile
irecuperabililor, devenind un balast pentru familie sau pentru instituţia de ocrotire.
Cheia reabilitării o constituie programele de exerciţii individualizate, aplicate stăruitor sub control
medical.
Există ispita de a folosi în mod exagerat şi prelungit în timp accesoriile de susţinere, cadrul de deplasare,
bastonul, cîrjile, dar această conduită nu permite implantarea senzorială corectă şi nu duce la restabilirea
echilibrului; atunci cînd sînt necesare, acestea vor fi ajustate ca dimensiuni în funcţie de caracteristicile
pacientului, care va fi instruit pentru utilizarea lor corectă şi, în orice caz, se va avea grijă ca pacientul „să
nu fie uitat" în această situaţie de dependenţă de accesorii, care trebuie să fie suspendate imediat ce este
posibil.
Pentru cei imobilizaţi în pat sau în fotoliu, ridicarea se va face cît mai repede posibil, existînd riscul
instalării unui sindrom de imobilizare adesea ireversibil. După ridicare se vor face exerciţii de mers, apoi
exerciţii mai complexe ca: urcatul şi coborîtul scărilor, mers pe teren accidentat .persoanele specializate în
acest stadiu vor face vizite acasă săptămînal, pentru facilitatea revenirii la activitatea zilnică şi grăbirea
reinserţiei socio-familiale.
În concluzie, căderile vîrstnicului constituie un capitol important, major, al asistenţei geriatrice. Medicul
practician trebuie să fie bine familiarizat cu complexitatea aspectelor acestui serios şi frecvent accident al
vîrstnicului. În lipsa unor cunoştinţe suficiente, corespunzătoare, el nu va putea interveni şi nici în
tratamentul consecinţelor.

GERONTOLOGIE, GERIATRIE SI NURSING SPECIFIC , 5 ASPECTE DE GEROPATOLOGIE A

APARATULUI LOCOMOTOR
ASPECTE DE GEROPATOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor este unul dintre aparatele

cele mai afectate de procesul de imbatranire. Involutia fiziologica a tesuturilor conjunctive din
componenta aparatului locomotor este accentuata prin solicitatrile functionale ale aparatului.
Procesul de imbatranire se refera in principal la doua componente: osul si articulatiile .
Imbatranirea osoasa include modificari cantitative care constau in diminuarea volumului osos si
cantitative care constau in reducerea tramei proteice si a sarurilor minerale. Aceste modificari sunt mai
evidente la femei.
La articulatii prin imbatranire sunt afectate toate structurile:capsula, lichid sinovial, cartilaj, discuri
intervertebrale, tendoane.
La varstnici, imbatranirea osteo-articulara este favorizata si de malabsorbtie, imobilizari prelungite,
tulburari circulatorii sau administrarea unor medicamente cum ar fi barbituricele sau corticoizii. Acestea
determina o involutie senila normala, care include: cifoza dorsala, hiperlordoza cervicala si lombara,
hipomobilitatea articulatiei coxofemurale, cracmente la articulatia genunchiului, picior plat.
In cadrul modificarilor senile oateoarticulare ne vom ocupa doar de osteoporoza si fractura proximala a
femurului.
OSTEOPOROZA

Este o afectiune aproape “fiziologica ” a varstelor inaintate.Contribuţia factorului „vîrstă" în

determinismul acestei tulburări este minoră.

Astfel, se ştie că masa osoasă este determinată genetic şi diferă în funcţie de sex, fiind superioară la bărbat
cu o treime faţă de femei. Scheletul osos, ca orice ţesut viu, suferă un proces de îmbătrînire. Prin urmare
imbătrînirea se însoţeşte în mod constant de o reducere progresivăa masei osoase care, între anumite
limite, poate fi considerată fiziologică osteopenia senilă sau osteoporoza fiziologică de vîrstă (senilă). În
momentul cînd apar fracturi sau deformaţii si invalidităţi care nu mai pot fi considerate fiziologice,
vorbim de osteporoza-boală.
Masa osoasă creşte pînă la vîrstă adultă şi apoi rămîne la o valoare constantă un număr mai mare de ani,
după care, în jurul vîrstei de 45 de ani la femei şi 55 de ani la bărbaţi, începe să diminue progresiv, dar
mai accentuat la femei.
Diferenţele dintre sexe sunt importante şi au la bază condiţionări funcţionale. Situaţia este totdeauna mai
critică la femeie, aceasta fiind atacată mai precoce, mai frecvent şi mai sever, speranţa ei de viaţă fiind
superioară.
Sporirea longevităţii aduce o creştere corespunzătoare a numărului cazuri de osteoporoză.
Se apreciază că masa osoasă atinge la 70 de ani doar 70% din valorea sa iniţială atît prin deperdiţie osoasă
(atrofie), cît şi prin reducerea capacităţii osteoformatoare.
La vîrstnici apar şi alţi factori etiologici, cum ar fi cel hormonal. Unul din cei mai importanţi factori
hormonali este scăderea nivelului estrogenilor, aşa cum
La vîrstnici apar şi alţi factori etiologici, cum ar fi cel hormonal. Unul din cei mai importanţi factori
hormonali este scăderea nivelului estrogenilor, aşa cum întîmplă la femei postmenopauza. La bărbaţi se
adaugă diminuarea funcţiei testiculare cu atît mai importanta, cu cît se instalează mai precoce.

Un alt factor specific vîrstnicilor este restrîngerea activităţii fizice progresiv, în multe cazuri pînă la
imobilizare („sindromul de imobilizare a vîstnicului", de cauze variate).
S-a demonstrat că forţa de gravitaţie şi o activitate musculară normală au un rol determinant în
remanierea normală a osului. Din motive multiple vîrstnicul îşi restringe progresiv mişcarea,
hipomobilitatea şi hipokinezia fiind cu atît mai accentuate, cu cît vîrsta este mai înaintată.
Pe de altă parte, observaţii foarte vechi au scos în evidenţă că orice imobilizare duce la o pierdere rapidă a
substanţei osoase, mai cu seamă la segmentele imobilizate. Batrânii, mai mult decît subiecţii de alte vîrste,
sunt expuşi imobilizării fie prin fracturi, fie mai ales ca urmare a unor accidente vasculare cerebrale
soldate cu paraplegii, hemiplegii impor¬tante etc.
In sfîrşit, vîrstnicii cumulează şi alţi factori adjuvanţi, nutriţionali (malabsorbţie, malnutriţie cu efecte
carenţiale proteinice-calorice, vita¬minice), tulburări circulatorii.
De aceea osteoporoza este definită, mai ales ca o reacţie a osului la un număr mare de influenţe nocive,
nefiind generată niciodată de o cauză unică; cel mai adesea, rezultă din efectul aditiv al vîrstei înaintate, al
reducerii activităţii fizice, al tulburărilor hormonale la care se pot adăuga factori disnutritionali şi
circulatori,
toate aceste situaţii fiind întîlnite în acestă asociere, mai ales la vîrstnici.
Pot fi trecute în revistă şi alte modalităţi de definire a osteoporo¬zei.
Astfel, unii autori consideră osteoporoza ca exagerarea unei rarefieri fiziologice, care în formele cele mai
severe determină o incompetenţă mecanică a scheletului generatoare de leziuni fracturare. Alţii sunt de
părere că osteoporoza ar fi o diminuare a masei osoase pe unitate de volum sub o valoare critică, care
permite încă o funcţie mecanică normală a acesteia, iar alţii, mai simplu, că ar fi vorba de o diminuare a
masei osoase sub pragul de fractură.
Osteoporoza este în esenţă o atrofie osoasă caracterizată printr-o afectare egală a celor două componente
ale osului (substanţa organică fundamentală si substanta minerală), atrofie care porneşte de la alterări
fiziologice, adică cele senile, considerate procese normale, pînă la forma patologică.
Impresia că osteoporoza este, în mare măsură, o stare mai ales fi¬ziologică, ce îşi schimbă acest statut
numai în momentul cînd generează modificări patologice (fracturile), este întărită şi de faptul că subiecţii
nu resimt în nici un fel, nu acuză rarefierea substanţei osoase; de aceea si diagnosticul, în afara stadiului
fracturilor, nu este uşor de pus. Practic un subiect nu se adresează medicului pentru o simptomatologie
ţinînd de osteoporoză. Şi totuşi, diagnosticul trebuie pus înainte de a apărea efectele patologice pentru că
permite instituirea măsurilor tera¬peutice şi a profilaxiei efecfelor patologice.
In cele mai multe cazuri medicul intră în joc cînd apare o deficienţă mecanică, adică fractura unui
segment al scheletului devenit fragil; în acest moment boala capătă o expresie clinică evidentă. Este ceea
ce nu¬mesc unii autori „stadiul fracturilor", care poate fi urmat, mai tîrziu, de un alt stadiu caracterizat
prin: tasarea corpilor vertebrali, reducerea înălţimii scheletului, malpoziţia coloanei vertebrale, care toate
duc la o suprasarcină a musculaturii posturale . In cazurile înaintate ale insuficienţei statice a scheletului
se poate instala o invaliditate parţială sau totală.
În practică diagnosticul este tardiv. Atunci cînd este pusă în evidenţă o diminuare a densităţii radiologice
a ţesutului osos se poate pune un diagnostic precoce. Acesta probabil dacă elementele clinice şi elementele
radiologice sunt interpretate corect şi corelate. Acest lucru apare si mai dificil la subiecţii la care
elementele clinice se pot pierde în multiplele suferinţe variate, atribuite vîrstei.
Totuşi exista cateva elemente clinice care pot impune suspiciunea unei osteoporoze :dorsalgii, relaxări
musculare, cifoză, micşorarea, scurtarea trunchiului, apariţia unui pliu cutanat transversal rotunjit.
Elemente radiologice sugestive: hipertransparenţă, structura trabeculară a corpilor vertebrali,
biconcavitatea platourilor vertebrale, deformările corpilor vertebrali (microfracturi, tasări), îngustări ale
spongioasei. În acest stadiu, testele biologice (V.S.H., electroforeza, calcemia, fosforemia) sunt de obicei
normale. Examenul simultan al metabolismului osos (calciu, fosfaţii anorganici, fosfataza alcalină), la care
se pot adăuga electroforeza , pot permite diagnosticarea altei afecţiuni scheletice sistemice, sau prin
excluderea lor se poate pune diagnosticul de osteoporoză.
Localizarea fracturilor este condiţionată într-o anumită măsură de ostoporoza in sensul ca la femei între
50 şi 60 de ani, fractura de natură osteopor otica este mai frecventă la încheietura mîinii; în jurul vîrstei
de 70 de ani domină fractura vertebrelor pentru ca după, 70 de ani fractura de col femural să devină cea
mai frecventă. La bărbati este aceeaşi localizare dar cu o întîrziere de 10—15 ani.

Profilaxie.- Tratament Se poate vorbi de o profilaxie a osteoporozei prin identificarea şi eliminarea sau
atenuarea factorilor etiologici pregnanţi şi favorizanţi. Dacă factorul vîrstă nu poate fi influenţat, se poate
acţiona asupra celorlalţi factori şi anume activarea fizică, hormonală, a tulburărilor de nutriţie şi a celor
circulatorii.
La populaţia osteoporotică vîrstnică, scopul terapeutic este de a inlatura riscul de fractură. Potrivit
acestui principiu, profilaxia şi tratmentul osteoporozei se identifică cu profilaxia fracturilor.
Un alt principiu profilactic, deosebit de important, este conservarea activităţii fizice, chiar modestă;
aceasta permite să se limiteze rarefierea osoasă prin efectul osteoformator al mişcării.
De altfel, la vârstnici, procedeele terapeutice de combatere a osteoporozei sunt în prezent de natura fizică
(fizioterapie, kineziterapie), incluse în cadrul mal larg al reabilitării (recuperării).

Practic, tratamentul osteoporozei înseamnă tratamentul care se instituie în stadiul fracturilor.

Evitarea imobilizării prelungite după o fractură şi mobilizarea pre¬coce constituie primul act al acestei
terapii.
După depăşirea primelor faze dureroase ale fracturilor, adică între 10 zile 3 săptămâni, subiectului i se
impune un program de gimnastică special condus, orientat în direcţia mobilităţii şi a forţei musculaturii,
în special a celei dorsale. Acest program se execută o dată sau de două ori pe zi, în medie cîte 10 minute pe
şedinţă şi trebuie să cuprindă iniţial un instructaj, din care să reiasă ce mişcări trebuie evitate şi ce
mişcări sunt indicate în activitatea cotidiană ulterioară. Concomitent se instituie un regim alimentar
echilibrat, se combat durerile cu antialgice, indomatacinul dovedindu-se util.
Ideal ar fi să se obţină o disciplină de postură adaptată fiecărui bol¬nav, dar experienţa a arătat că acest
lucru este foarte dificil, mai ales la persoanele în vîrstă, deoarece înseamnă abandonarea micilor lor
„plăceri şi obişnuinţe cotidiene" şi un control conştient al oricăror mişcări, de unde necesitatea în aceste
cazuri, şi a intervenţiei unui psihoterapeut. De altfel reabilitarea se prescrie şi se execută în echipă:
geriatru-kinetoterapeut. Un control riguros cardiovascu¬lar este totdeauna necesar, pentru a corela
dozarea intensităţii mişcării şi cantităţii de efort cu posibilităţile aparatului cardiovascular, totdeauna
limitate atît fiziologic, cît şi ca urmare a îmbolnăvirilor frecvente la această vîrstă.
Pe de altă parte, performanţele subiecţilor în activitatea lor obiş¬nuită sunt foarte limitate în această fază,
ca urmare în special a lentorii mişcărilor; de aceea, pentru a favoriza menţinerea corectă a corpului,
corsetul moale sintetic s-a dovedit foarte util şi poate fi fixat printr-o bandă pentru a creşte presiunea
intraabdominală.
A doua latură a terapeuticii are drept obiectiv combaterea procesu¬lui osteoporotic.
Pornind de la premisa că osteoporoza este rezultanta dezechilibrului dintre distrucţia osoasă crescută şi
formarea diminuată a osului, trata¬mentul trebuie să aibă drept obiectiv inhibarea distrucţiei şi
favorizarea formări osului.
Cînd osteoporoza este clinic manifestă, adică pragul de fractură este depăşit, osul a pierdut, într-o
proporţie de peste 50% substanţele, sale componente. In această fază inhibitorii distrucţiei nu mai sunt
suficienţi; cel mult pot să prevină extinderea osteoporozei, indicaţia majoră avînd-o substanţele care
stimulează formarea stimulenţii osteoblastelor.

Din inhibitorii distrucţiei osoase estrogenii sunt indicaţi în osteopo¬roza postmenopauză, tratamentul
substitutiv cu estrogeni ar avea nu numai beneficii antiosteoporotice, ci ar reduce şi riscul cardiovascular
si al cancerului genital la femeie, prelungind speranţa de viaţa.
Un alt inbibitor al distrucţiei osoase este şi calciul în doze mari, căci şi dozele mari de calciu permit
pozitivarea bilanţului calcic. Tratamentul cu calciu este indicat în special în caz de regimuri carenţate.
Terapia calcică are însă si limite; o administrare de calciu pe termen lung expune persoanele vîrsţnice,la
procese de calcifiere arterială sau venoasă. In principiu vitamina D si metaboliţii activi ai acesteia
acţionează în aceeaşi manieră.

Ei stimulează absorbţia intestinală de calciu şi fosfor, asigură un bilanţ mineral echilibrat şi chiar pozitiv
pentru o periodă de timp. Teoretic aceste preparate, sunt preferate administrării de calciu, deşi în
practică rezultatele clinice nu s-au dovedit mai bune.
Preparatele care stimulează formarea osului sunt anabolizantele, care însă nu au confirmat speranţele,
singurul efect fiind ameliorarea funcţiei musculare.
Singurul care s-a dovedit util în practică, ca stimulent al osteoblastelor este fluorura de sodiu. La
aproximativ 2/3din bolnavii trataţi nu se mai observă fracturi la interval de aproximativ doi ani, iar
fizilogic structura osoasă apare mai întărită , ca o hipertrofie osoasă. Uneorii apar inconveniente majore
care-i anulează avantajele: tolerabilitate gastrică dificilă la subiecţii cu suferinţe digestive (ulcer gastric),
dureri osteoarticulare şi chiar microfracturi localizate la membrele inferioare şi ramurile pubiene.
În concluzie, tratamentul osteoporozei se bazează, in primul rînd, pe recuperarea activităţii fizice prin
proceduri de gimnastică medicală exerciţii de postură, la care se poate adăugă şi un tratament
medicamentos inidividualizat de la caz la caz şi în funcţie de toleranţă: estrogeni, calciu, calcitonină,
fluorură de-sodiu.

FRACTURILE EXTREMITĂŢII SUPERIOARE A FEMURULUI

Fracturile extremităţii superioare a femurului se întîlnesc la orice om, dar în timp ce la tineri şi adulţi sunt
rare şi legate, îndeosebi, de accidente — accidente rutiere, schi etc, ele punînd în joc numai prognosticul
funcţional, la vîrstnici sunt deosebit de frecvente şi au un mecanism mai complex, angajînd în mare
măsură şi prognosticul vital.
De fapt, la virstnic obiectivele terapiei şi ale reeducării urmăresc atît planul funcţional, cit şi pe cel vital.
Cu toate achiziţiile terapeutice în domeniul chirurgiei, anesteziei reeducării, fracturile extremităţilor
superioare ale femurului rămîn gre¬vate pe plan funcţional de proporţii mari de invaliditate, iar pe plan
vi¬tal de o mortalitate crescută.
Frecvenţa este variabilă cu vîrsta şi sexul. Intre 50 şi 60 de ani are loc o primă creştere, la femei, datorită
osteoporozei postclimacterice. Peste 75 de ani survine o creştere importantă. De la această vîrstă în sus se
înregistreaza circa 75% din totalul fracturilor extremităţii superioare a femurului, adică 2 fracturi din 3
sau chiar 3 din 4 survin la persoane de peste 75 de ani. In funcţie de sex, 70o/0 din fracturi survin la femei
şi 30% la bărbaţi, acest lucru explicîndu-se pe de o parte prin vârful de in¬cidenţă postmenopauzică şi pe
de alta prin predominanţa demografică a femeilor la vîrstele înaintate.
Clasificarea, conform varietăţilor anatomice, include fracturi cervi¬cale pure (circa o treime) şi fracturi
cervico-trohanteriene (mai frecvente la bărbaţi) şi pertrohanteriene (circa două treimi).
Cauza directă a fracturilor este traumatismul direct şi violent al re¬giunii trohanteriene.
Prognosticul vital este imediat angajat în majoritatea cazurilor la persoanele în vîrstă şi aceasta constituie
o primă particularitate impor¬tantă.
Fractura survine atunci cînd se întîlnesc factorul „cădere" cu fac¬torul „fragilitate scheletică"; ambii
factori pot avea afecţiuni subiacente determinate.
Astfel, factorul „cădere" poate fi de natură accidentală (în multe cazuri „aparent" accidentală) sau de
natură patologică; în acest din urmă caz poate fi vorba de o deficienţă organică prealabilă a organismului,
fractura apărînd ca un martor al aces¬teia. Se apreciază că repartizarea celor două tipuri de cădere
acciden¬tală şi patologică este aproximativ egală: 50%.
„Subiecţi cu risc de cădere" şi deci, de fractură este o noţiune care se referă la vîrstnici cu tulburări de
echilibru, nesiguranţă în mers, fe¬nomene ţinînd de indispoziţii, boli (hipertensiune arterială, diabet,
artroze, malnutriţie, afecţiuni neurologice şi psihice), infirmităţi, cauze medica¬mentoase
(antihipertensive şi sedative supradozate). Noţiunea de „subiect cu risc" are importanţă în prevenire. Dar
căderea în sine nu este genera¬toare de fracturi decît în condiţiile unui teren favorizant, unui teren osos
modificat, factor considerat mai important decît căderea.
S-au făcut studii numeroase asupra calităţii osului la vîrstnicii care au suferit fracturi de femur.
Fragilitatea osoasă a vîrstnicului se datoreşte unui proces de osteoporoză, unui proces de osteomalacie,
favorizată şi de o carenţă de aport calcic şi, în sfîrşit, unei carente vitaminice (D)si protidice.
Organismul vîrstnic întruneşte numeroase condiţii fiziologice şi patologice, care pot să ducă la o afectare a
calităţii sistemului său osos. Astfel, absorbţia intestinală a calciului diminuă cu vîrstă. Pe de altă parte,
modificările nutriţionale determină o hipoprotrinemie şi o hipoalbuminemie.
Lipsa de expunere la soare a vîrstnicului (fie prin contraindicaţie medicală, fie prin restrîngerea
motilităţii) determină scăderea vitaminei D, scădere care poate fi accentuată şi de carenţe de aport, în
regimurile hipolipidice recomandate în general vîrstnicului. Prezenta unor boli demineralizante poate
favoriza osteoporoza şi deci fracturile. Astfel: osteopatii maligne (mielom, metastaze osoase), boli
endocrine (diabet, hipertiroidie), boli imobilizante (boli neurologice, amputaţii membrelor inferioare,
poliartrite), boli digestive (gastrectomii, ciroze, discopatii, alcoolism prin tulburări de absorbţie
consecutive), diverse medincamente (corticoizi, anticonvulsivante , barbiturice), insuficienţa renală
cronică.
Cel mai adesea totul este evident pe plan clinic: contextul de cădere, imobilizarea prin impotenţă
funcţională, atitudine vicioasă constand în rotaţia externă şi scurtarea membrului inferior afectat.
Supoziţia clinică trebuie confirmată şi completată totodată prin examenul radiogafic, care este obligatoriu
pentru că precizează sediul, traiectul, gradul deplasării, elemente foarte importante pentru terapie şi
prognostic. Chiar dacă examenul clinic nu este concludent, orice suspiciune de fractură de femur trebuie
să interzică mersul. Astfel, o durere inghinală dupa o cădere, chiar dacă bolnavul poate încă să umble,
dacă se asociază cu rotaţie pasivă a membrului pe patul de examinare, sunt semne care impun
radiografia. Neinterzicerea umblatului poate să transforme o fractură fără deplasare, care s-ar consolida
relativ uşor, într-o fractură cu deplasare, printr-o mişcare intempestivă, ceea ce comportă o modificare a
prognosticului.
Mult studiată a fost şi mortalitatea în fracturile proximale ale femurului, căreia îi plătesc tribut un număr
din ce în ce mai mare de vîrstnici. Monod-Broca a spus în 1975 că fractura colului femural rămîne una din
modalităţile importante de deces ale bătrînilor.
S-a constatat că mortalitatea pe termen lung se menţine ridicată, deşi de-a lungul anilor s-au făcut
progrese în terapeutică.
Deficienţele organice însoţitoare, aproape inerente cu înaintarea în varsta, fac tratamentul chirurgical
dificil şi riscant.
Hemiplegicul cu sechele motorii importante este neîndemînatic, îşi pierde abilitatea pentru mişcare,
pentru deplasare, se sprijină pe partea i sănătoasă, adesea cu ajutorul unui baston şi, la cel mai mic
obstacol, cade pe partea hemiplegică pe care survine fractura, ca urmare a pierderii supleţei şi a
rarefacţiei osoase prin neutilizare pe această parte. Reeducarea mersului este dificilă din cauza
tulburărilor supraadăugate de tonus sau de sensibilitate.
Subiecţii care au suferit deja o fractură controlaterală sunt predispuşi la alte căderi.
Pe de altă parte, neintervenţia chirurgicală transformă automat frac¬turatul în bolnav ţintuit la pat
pentru tot restul zilelor şi comportă un prognostic încă mai sumbru, mortalitatea atingînd 80%.
În cazul celor operaţi intervine şi traumatismul operator, care este mai puţin cauză a degradării fizice
decît decubitusul, de unde derivă im¬portanţa unui tratament rapid şi a unei reluări cît mai precoce a
activi¬tăţii.
Prognosticul vital pe termen lung nu este influenţat de natura in¬tervenţiei chirurgicale şi durata
imobilizării postoperatorii. Vîrsta şi sta¬rea generală sunt criterii mai determinante pentru prognosticul
vital pe termen lung, decît intervenţia însăşi şi durata imobilizării postoperatorii.
Mortalitatea preoperatorie şi postoperatorie precoce a scăzut, cea pe termen lung rămînînd nemodificată,
deşi, în ultimii 20 de ani s-au înre¬gistrat progrese în terapia chirurgicală şi în anestezie.
La un an de la fractură se înregistrează un deces din patru pacienţi, la 6 luni mortalitatea este de 13—
14%, la un an şi jumătate mortalitatea atingînd 50%.
Corelată cu vîrstă şi sexul, mortalitatea este 1 din 4 la femei şi 1 din 3 la bărbaţi.
La bolnavii cu senescenţă avansată sau demenţă se înregistrează un deces din două cazuri de fractură.
Se poate pune întrebarea dacă mortalitatea la distanţă de fractură nu este legată de eventualele condiţii
patologice ale organismului, care pe de o parte favorizează căderea, pe de alta demineralizarea.
Profilaxie. Reeducare. Dată fiind gravitatea deosebită pe plan funcţional şi mai ales vital a fracturii de col
femural, prevenirea este deosebit de importantă. De fapt, intervenţia terapeutică în fractura de col fe
include prevenirea, tratamentul curativ, de regulă chirurgical, ori ori este posibil, şi reeducarea.
Evident, prevenirea aparţine în totalitate medicului practician care trebuie să o cunoască şi să nu uite, să
nu ezite să o întreprindă în faţa ii subiect vîrstnic cu risc de fractură.
În principiu, mai întîi ar fi vorba de tratamentul corect al tuturor cerinţelor vîrstnicului, multe din ele
cum am văzut, figurînd atît în ia căderilor, cît şi contribuind la inducerea sau agravarea proce-ie
demineralizare. O atenţie deosebită va fi acordată osteoporozei educaţia alimentară a subiectului şi
anturajului, spre a se asigura ??? vitaminic-calcic în alimentaţie (1 g calciu, 1 000 U.I. vitamină D şi raţia
protidică, ca şi educaţia fizică (exerciţii fizice, combaterea izării şi hipomobilităţii).
O altă direcţie profilactică este prevenirea căderilor. Trebuie pornit de la faptul că acest accident —
căderea — nu este în mod obligatoriu, una imprevizibil. De obicei, căderea care a provocat fractura nu a
rima, bolnavul mai înregistrînd (el sau anturajul) căderi sau ten La cădere??? Acest lucru nu este
totdeauna foarte simplu, deoarece bătrînul refuză să-şi corecteze modul de viaţă şi de activitate, să-şi
ajusteze sau să-şi limiteze în vreun fel activitatea motorie, pentru a se află în incapacitate de a-şi anticipa,
de a-şi lua în consideraţie căderile mai ales, consecinţele acesteia. În această situaţie ne vom alia cu jul,
instruindu-1 corespunzător. Desigur, acest lucru este valabil bătrinul nu este complet izolat: se poate
întreprinde amenajarea spaţiului in care se mişcă, eliminarea sau atenuarea unor obstacole, inter-. unor
mişcări sau deplasări mai periculoase, utilizarea unor amenajări de sprijin.
O dată survenită căderea şi instalată fractura, după punerea diagnosticului, bolnavul va fi predat
obligatoriu serviciului de ortopedie pentru compartioment de specialitate. În acest moment pot să existe
două situaţii: ui este operabil sau nu este operabil, situaţie în care se indică imobilizarea prin cizmă
gipsată, antirotatorie, în vederea consolidării. înn ambele situaţii urmează reeducarea, etapă care are
drept scop aducerea bolnavului cît mai aproape de starea motorie anterioară, scop adesea greu de ii cărui
drum este presărat cu diverse obstacole sau dificultăţi.
Atfel, există situaţii cînd imobilizarea este greu de păstrat la bolnavii sihici, necooperanţi, la bolnavi fără
supraveghere continuă. Pe de o parte, în cazurile cînd imobilizarea se poate aplica în condiţii bune, există
riscul patologiei şi complicaţiilor de imobilizare, care pot fi uneori
bile, grăbind degradarea fizică a bolnavului şi ducîndu-1 spre ????
Complicaţiile pot fi psihice şi somatice, ambele la fel de redutabile dificultaţile de combatere.
Astfel, pot să apară o stare confuzională, tulburări de comportament de tip iritabilitate, agresivitate,
negativism, toate determinînd necoope-rativitate la păstrarea imobilizării sau la reeducare.
Totdeauna la un asemenea bolnav se instalează, în grade mai mici ; sau mai mari de severitate, anxietatea
şi depresia.
Între complicaţiile somatice, pe primul plan (40%) apar cele cardio¬vasculare (tulburări de ritm şi
conducere, accidente vasculare cerebrale, decompensări cardiace), cele infecţioase (13%) constînd în
supuraţii locale la plaga operatorie cu infecţii consecutive ale coapsei, infecţii urinare cu germeni multipli
şi instalarea incontinenţei urinare, suprainfecţii bron-hopulmonare, manifestări tromboembolice, uneori
în ciuda tratamentului de prevenire prin mobilizare pasivă şi tratament medicamentos. r~""""
Complicaţiile mecanice legate de intervenţia chirurgicală sunt şi ele / frecvente, tratamentul lor revenind
chirurgului ortoped, care adesea pro¬cedează la reintervenţii grevate de riscuri vitale importante.
Apariţia escarelor de decubit este o complicaţie cu prognostic nefa¬vorabil, uneori mai uşor de prevenit,
totdeauna greu şi chiar imposibil do vindecat. în această etapă, organizarea riguroasă de către medic a
îngri¬jirilor, „nursing"-ul, este de cea mai mare importanţă pentru viitorul bolnavului.
Aceste măsuri şi îngrijiri trebuie prescrise de medicul curant, organi¬zate în echipă, îngrijirile şi
supravegherea făcîndu-se concomitent cu re¬educarea motorie, care va fi condusă cu grijă şi adaptată
permanent la capacităţile fizice de efort disponibile ale aparatului cardiovascular. Ea se prescrie
individual şi se supraveghează în echipă, din care este ideal să facă parte trei specialişti: medicul curant,
care îl are în grijă (şi cu¬noaşte bolnavul), recuperatorul şi cardiologul.
În mod deosebit se va organiza profilaxia escarelor (vezi capitolul corespunzător), a trombozelor, a
infecţiilor urinare şi pulmonare.
Calitatea îngrijirilor precoce („nursing") şi reeducarea sunt elemen-I tele cele mai importante ale
prognosticului pe termen scurt. De o deose-\ bită utilitate este intervenţia anturajului: personal calificat şi
disponibil, membri ai familiei instruiţi corespunzător.
În aceeaşi statistică publicată de Tenette, dintr-un lot de vîrstnici care au primit asistenţă chirurgicală şi
ulterior reeducare în centre de profil, 59% s-au întors la domiciliu, din aceştia 47,5o/0 fiind perfect
auto¬nomi, în ceea ce priveşte mersul şi viaţa zilnică, iar 11% s-au retras în cămine-spital, fiind autonomi
din punctul de vedere al mersului, dar ne¬dorind sau neputînd să se întoarcă acasă.
Un principiu important priveşte durata imobilizării; aceasta va fi instituită atît timp cît este necesar,
iniţiindu-se precoce un program de mişcare urmărind reluarea activităţii imediat ce este posibil, evitîndu-
se în acest fel patologia grea de imobilizare.
În cazul bolnavilor operaţi, reeducarea va începe în serviciul chi¬rurgical, urmînd să fie continuată în
centre de reeducare, unităţi de inter¬nare pe perioadă medie de timp, cu controale periodice în serviciul
în care a avut loc intervenţia. Etapa următoare, cînd nu este posibilă sau nu există condiţii în mediul
familial, va fi continuată în cadrul „plasamentului” în unităţi de internare pe termen lung.
Reluarea precoce a mersului se impune totdeauna, la început cu sprijin şi est eesenţială. Se mai impune o
contiunuă susţinere psihologică; în medie, în condiţiile unei asistenţe promte şiu corecte inclusiv în
domeniul „nursing-ului” se poate spera într o recuperare motorie dacă nu intervin complicaţii într-un
interval de 90-120 de zile. După acest interval recuperarea motorie este imposibilă, datorită modificărilor
musculare-scheletice şi psihologice induse de imobilizare.

GERONTOLOGIE, GERIATRIE SI NURSING SPECIFIC , 4 ASPECTE DE GERO-PATOLOGIE A

SANGELUI
Curs 4

1. DIABETUL ZAHARAT: EVOLUTIE, COMPLICATII, TRATAMENT

2. ASPECTE DE GERO-PATOLOGIE A SANGELUI

1. DIABETUL ZAHARAT: EVOLUTIE, COMPLICATII, TRATAMENT

Diabetul zaharat tardiv

Diabetul zaharat este o boala frecvent intalnita la varstnici. Statisticile diferitilor autori indica o incidenta intre 4
si 10% la populatia de peste 65 de ani. Intr-o cercetare epidemiologica asupra populatiei varstnice. Mincu
gaseste 4,64% diabetici la populatia de peste 65 de ani locuind in mediul urban si 2,70% la populatia locuind in
mediul rural. Haond si Chapuy gasesc 3,8% „diabetici imbatraniti” si 3,38% diabet cu debut tardiv; Palumbo
7,9% si Beck 9% diabetici in populatia varstnica. Franklin Williams au comunicat in 1979 cifre si mai mari:
20%.
De fapt, la varstnici putem intalni doua forme clinice de diabet: diabetul zaharat imbatranit, adica diabetul de
maturitate, cu debut in jurul varstei de 40 de ani, si care nu este deci specific varstnicului, si diabetul zaharat
senil (tardiv), cu debut in jurul varstei de 65—70 de ani, forma clinica specifica varstnicului.
Diabetul zaharat tardiv este caracterizat prin debut in jurul varstei de 70 de ani, lipsa caracterului ereditar, rolul
patogen dominant al aterosclerozei pancreatice, debutul insidios si descoperirea, cel mai adesea cu prilejul unui
episod infectios intercurent, inconstanta si aspectul estompat al triadei clasice: poliurie, polifagie, polidipsie si
evolutie lenta.
Se constata, o data cu inaintarea in varsta, o scadere generala a tolerantei la glucide, care afecteaza majoritatea
populatiei si care se inscrie alaturi de alte modificari functionale determinate de imbatrinire.
Majoritatea autorilor considera ca se poate vorbi de un diabet zaharat la varstnici atunci cand glicemia are valori
de peste >130 mg %. Williams este de parere ca diagnosticul de diabet se impune si cand glucoza serica sau
plasmatica postprandiala, la 2 ore este repetat ridicata (240 – 250 mg% sau- mai mare) sau cand sunt prezente
complicatiile caracteristice diabetului — retinopatii si neuropatii asociate cu concentratiile de glucoza la limita
superioara.
Diagnosticul de diabet zaharat trebuie sa elimine „sindroamele hiperglicemiante" frecvente la varstnici, in
legatura cu scaderea amintita a tolerantei la glucide. Diferentierea se face pe baza testului la hiperglicemie
provocate. Glicemia pe nemincate a varstnicului este usor crescuta spre limita superioara a normalului. Din punct
de vedere clinic, in sindroamele hiperglicemiante ale varstnicului, nu exista fenomene clinice si nici complicatii.
Evolutia diabetului tardiv comporta pe de o parte un fapt cert, riscul metabolic major pe care il are in aceasta
varietate coma hiperosmolara, practic, specifica subiectului varstnic si pe de alta parte urmatoarele incertitudini:
• aceasta forma de diabet agraveaza procesele normale ale senescentei vasculare si are timpul necesar sa
favorizeze accidentele arterosclerotice;
• in consecinta, speranta de viata a celor cu diabet tardiv este mai mica si ar putea fi crescuta prin normalizarea
glicemiei (Lubetzcki si Guillausseau).
Particularitatile evolutive sunt determinate de antecedentele si afectiunile asociate ale varstnicului, ceea ce
determina o mare variabilitate de la caz la caz a complicatiilor, care sunt totusi mai putin frecvente decat ar fi de
asteptat (I. Mincu).

Complicatiile acute ale diabetului zaharat tardiv sunt comele.

Una mai frecventa, in mod deosebit de interes geriatric, fiind rar descrisa la subiectii nevarstnici, este coma
diabetica hiperosmolara ne-acido-cetozica, complicatie acuta, care survine la un bolnav cu diabet zaharat vechi,
pana atunci cu evolutie benigna, insulinoindependent, tratat insuficient sau ignorat. Se instaleaza dupa o perioada
premonitorie de zile — saptamani, constand in fatigabilitate, inapetenta, pierdere ponderala progresiva, cefalee;
mai pot coexista tulburari digestive (varsaturi, dureri abdominale), tulburari de comportament.
Coma poate fi declansata de factori ce determina initial hipergliceime. Astfel, carenta absoluta sau relativa de
insulina (pancreatita acuta, intreruperea tratamentului cu hipoglicemiante perorale, scaderea tolerantei la glucide
prin diuretice tiazidice), neoglucogeneza exagerata (hiper-catabohsm, stres), scaderea consumului periferic de
glucoza (hipotermie), aport exagerat de glucide, infectii diverse, factori care determina initial deshidratare si care
au o importanta patogenica mare.
Coma este de tip vigil, cu stare de torpoare intrerupta de perioade de agitatie.
Pe primul plan, apar doua tipuri de manifestari dominante: manifestari neurologice (nistagmus bilateral,
hiperreflectivitate, areflectivitate, prezenta semnului Babinski, mioclonii, tremuraturi, convulsii epileptiforme
generalizate sau in focar, incontinenta urinara) si semne de deshidratare (piele uscata, limba prajita, fisurata,
deglutitie dificila, globi oculari hipotonici).
Complicatiile infectioase sunt in special urinare si mai frecvente la femei; pot agrava o insuficienta renala.
Se mai pot dezvolta infectii cutanate si pulmonare.
Spre deosebire de ceea ce se considera, diabetul tardiv se dovedeste o boala severa ce scurteaza speranta de
viata, care este de 5 ani pentru diabetul descoperit dupa 65 de ani.
Tratamentul diabetului include: dieta si medicatia hipoghcemianta.
Prescriptia dietei la varstnic trebuie sa aiba in vedere urmatoarele principii:
• sa tina seama de gradul de cooperare, de obiceiurile alimentare si de posibilitatile economice ale varstnicului,
prescriptia urmand sa fie individualizata si adaptata celor mentionate anterior; se stie ca batranii accepta mai
greu restrictiile dietetice severe, au vechi obiceiuri alimentare de care se despart greu;
• sa permita varstnicului o activitate fizica si psihointelectuala potrivita cu posibilitatile sale;
• prescriptia sa fie flexibila, sa fie recomandate mai multe variante echivalente, spre a permite o diversificare a
meniului care sa nu genereze inapetenta sau tendinte la incalcarea prescriptiilor;
• sa nu difere prea mult de alimentele celorlalti membri din familie, sa fie usor de pregatit;
• sa fie compatibila cu celelalte necesitati terapeutice comandate de eventuala patologie asociata (insuficienta
cardiaca, renala, hepatica cronica);
• in sfarsit, sa fie echilibrata din punct de vedere caloric si al principiilor alimentare.
Mesele vor fi luate la ore regulate si vor fi mai frecvente in cazul celor ce primesc insulina sau hipoglicemiante.
Urmarirea greutatii corporale va fi un obiectiv important, care va ajuta la ameliorarea bolii.
Un accent deosebit se pune pe exercitiul fizic practicat in sedinte mici, conform unui program adaptat individual.
Medicul practician trebuie sa staruie in gasirea celor mai potrivite mijloace de atragere a varstnicilor spre
practicarea unor exercitii fizice permanente. O educatie permanenta si sustinuta este foarte utila.

2. ASPECTE DE GERO-PATOLOGIE A SANGELUI

Anemiile
Dintre bolile de sange, anemia este cel mai mult tratata dintr-o perspectiva geriatrica, atait de genatri cat si de
hematologi, ceea ce sugereaza ca importanta ei, decurgand pe de o parte din incidenta cu care se gaseste la
varstnici, in practica geriatrica fiind o problema obisnuita de asistenta, pe de alta parte din particularitatile pe
care i le imprumuta varsta inaintata, justifica o tratare separata.
Privind incidenta, se apreciaza ca frecventa anemiilor la populatia de peste 65 de ani este de circa 10%, daca sunt
avute in vedere criteriile stabilite de O.M.S. (1968): hemoglobina sub 13 g la barbati si sub 12 g la femei.
Prin urmare, in practica geriatrica orice valori ale hemoglobinei sub cele mentionate vor fi considerate anemie si
tratate ca atare; aceasta cu atat mai mult, cu cat este responsabila de o mortalitate neglijabila dupa 60 de ani
(O.M.S., 1969).
Desi mecanismele de producere a anemiei sunt aceleasi la toate grupele de vaarsta, la batrani predomina unele
mecanisme, in cadrul caracteristicilor insesi ale organismelor varstnice — polipatologia, incidenta mai mare a
unor terapii medicamentoase, a unor stari de malnutritie.
O alta particularitate de ordin clinic, o constituie dificultatea unei evaluari corecte a anemiei la varstnici pe baza
gradului de paloare a pielii si mucoaselor; astfel, paloarea mucoasei conjunctivale poate fi mascata de prezenta
unui ectropion sau a unei inflamatii cronice palpebrale, dupa cum paloarea pielii poate aparea mai putin evidenta
in conditiile existentei unor modificari caracteristice senescentei cutanate, constand din numeroase telangiectazii
si pete senile, toate aceste modificari fiind frecvente la varstnici; in aceasta situatie, examenul unghiilor si al
mucoasei bucale este mult mai util (Beck).
In linii mari, in mecanismul anemiei pot fi intalnite un deficit de sinteza a hemoglobinei, un deficit de productie
medulara a eritroblastilor sau pierdere de hematii prin hemoragie sau hemoliza excesiva, iar cauzele pot fi mult
mai multe, in general boli acute si cronice, recunoscute pentru interferenta lor cu homeostazia eritrocitara,
perturbari imunologice, deficiente nutritionale, tratamente medicamentoase etc.; in unele stari de boala se
asociaza mecanisme multiple.
Cel mai frecvent se intalnesc la varstnici.
• Anemiile prin deficit de factori eritropoietici, esentiali pentru formarea hemoglobinei.
1) Carenta de fier este cea mai deasa cauza de anemie la femeile de orice varsta si la barbati peste 60 de ani.
Cauzele principale ale deficitului de fier la varstnici sunt: sangerari digestive (hernie hiatala, neoplasm gastric,
neoplasm colonic, gastrite si colite hemoragice, hemoroizi si varice esofagiene etc.).
2) Anemia pe care o determina carenta de vitamina B12 are o frecventa de 1% peste 60 de ani, in relatie mai ales
cu tiroidopatiile cronice si diabetul zaharat. Ca o particularitate a varstnicului, anemiile pernicioase pot sa
agraveze o insuficienta cardiaca preexistenta cu o simptomatologie in sfera cardiovasculara — crize anginoase si
dispnee care pot fi singurele simptome; coroborarea cu paloarea si examenul de laborator hematologic permit
precizarea diagnosticului.
Un tip de anemie intalnit la varstnic este cel considerat ca datorandu-se unei eritropoieze inefective; cauza
acesteia putand fi un deficit de vitamina B12.
In ceea ce priveste tratamentul, acesta nu difera esential la varstnic, fata de celelalte varste. Eficacitatea
terapeutica imediata si pe termen lung este conditionata de descifrarea etiopatogeniei.
Un tratament corect trebuie raportat la etiologie si mecanism; tratamentele „de acoperire” larga, cu vitamine, Fe,
transfuzii, pe langa ca nu sunt stiintifice, nu sunt nici eficace.
Terapia cu Fe se va aplica in anemiile hipocrome feriprive demonstrate. Eficacitatea fierului este insuficienta in
anemiile hipocrome asociate cu afecfectiuni cronice – infectii, neoplazii etc.
Se prefera utilizarea sararilor feroase, mai usor asimilabile date fiind hipo- si aclorhidria frecvente la varstnici;
doza zilnica peroral, 150—200 mg, reduce anemia intr-un interval de 2—3 luni.

Leucemia limfatica cronica

Dintre bolile seriei albe leucemia limfatica cronica afecteaza in special persoane varstnice, fiind cea mai
frecventa leucoza intalnita la batrani; de aceea este considerata o boala a varstnicilor (P. de Nicola); se intalneste
de preferinta la barbani. Cu cat varsta este mai inaintata, cu atat , simptomele apar mai atenuate.
Limfocitele au probabil o durata de viata mai mare decat in mod normal si ajung sa infiltreze tesuturile si
organele, dand in felul acesta nastere la majoritatea semnelor clinice pe care le intalnim.
Factorul varsta este un factor de influenta a simptomatologiei si evolutiei bolii.
Debutul este insidios. Semnele clinice pot lipsi o perioada, desi boala este deja instalata, ceea ce face ca
diagnosticul sa fie pus de multe ori cu prilejul unui examen hematologic de rutina, care constata limfocitoza.
Uneori pot sa apara hipertrofii amigdaliene simetrice si ale glandelor salivare; se pot adauga hipertrofii ale
glandelor lacrimale, de asemenea prin infiltratii limfocitare. Rezulta un tablou clinic constand in tulburari de
vedere, de auz, de masticatie (sindrom Miculicz), tablou care poate constitui prima manifestare de boala,
precedand cu luni sau ani aparitia semnelor de leucemie.
Semnele cutanate sunt importante, frecvente si in plus accesibile, leucemia limfatica cronica fiind una din
hemopatiile maligne cu cea mai mare incidenta a manifestarilor tegumentare. Uneori, simptomele cutanate
preced cu 1—2 ani celelalte manifestari; leziunile sunt fie sugestive, de tip leucemie (eritrodermie, noduli si
infiltratii profunde), fie de aspect banal necaracteristice, polimorfe (eriteme, eruptii papuloase, ichtioziforme,
lichenoide, vezicule, bule, leziuni pemfigoide si eczematiforme). Leziunile cutanate cele mai frecvente sunt
eruptiile herpetiforme (P. de Nicola, G. Casale).
Printre simptomele generale se pot intalni constant: astenia, transpiratiile abundente, scaderea in greutate.
Frecvent apare sindromul anemic asociat cu purpura.
Examenul sangelui periferic ofera in majoritatea cazurilor un tablou caracteristic de la primele simptome de
boala. Numarul de leucocite se cifreaza intre 20000 si 200000/mm3, cu 80—99% limfocite mici si 60—80%
umbre nucleare Gumprecht la 100 leucocite. Limfocitele leucemice fiind fragile, se distrug la intinderea frotiului,
rezultind umbrele nucleare.
In functie de numarul de leucocite se deosebesc: forma leucemica caracterizata prin numar mare de leucocite
(peste 100000/mm3, cu peste 90% limfocite in formula; forma subleucemica cu numar moderat de leucocite,
intre 10000 si 30000/mm3, cu 80% limfocite in formula si formele aleucemice cu numar normal sau usor crescut
de leucocite, pana la 10000/mm3, cu 50—60% limfocite in formula. Limfocitele sunt mici sau mijlocii, de aspect
morfologic aproape normal. Hemoglobina este redusa, ca si numarul de eritrocite si trombocite. Anemia poate sa
apara de la debut sau in evolutia bolii, ca o consecinta a dislocarii tesutului medular de catre infiltratia
limfocitara. Unii bolnavi au anemie hemolitica autoimuna, ceea ce face sa intalnim icter, urini inchise la culoare,
bilirubina indirecta crescuta, anemie, reticulocite crescute.
Desi maduva oaselor sufera si ea modificari prin infiltratia limfocitara, pentru diagnosticul bolii examenul
maduvei nu este necesar, deoarece diagnosticul se pune pe examenul sangelui periferic si examenul clinic al
bolnavului. Aprecierea functiei maduvei hematogene este necesara pentru atitudinea terapeutica.
Controlul clinic si hematologic se va face la 10—12 luni. Astfel, bolnavii pot fi impartiti in doua grupe: o grupa
cu forma neagresiva, care tolereaza boala 10—20 de ani si o a doua grupa, cu forma agresiva, cu o durata de
viata de 2—3 ani. Tratamentul influenteaza nefavorabil evolutia clinica in forma neagresiva; in formele agresive
se utilizeaza clorambucilul (leukeran) si radioterapia. Corticoizii sunt utili in cazurile in care este prezenta
insuficienta medulara, anemia hemolitica si/sau trombopenia autoimuna.

GERONTOLOGIE, GERIATRIE SI NURSING SPECIFIC , 3 ASPECTE DE GEROPATOLOGIE

DIGESTIVA
Curs 3

ASPECTE DE GEROPATOLOGIE DIGESTIVA

1. FlZIOLOGlA SI PATOLOGIA  ESOFAGIANA LA    VARSTNICI

Este descrisa la varstnic o tulburare afunctiei esofagiene, constand in diminuarea semnificativa a

amplitudinii contractiilbr peristaltice raportate la o slabire musculara; este ceea ce s-a denumit
„presbyocsophage" notiune care se raporteaza la fiziologia esofagului in senescenta si care nu are un
continut patologic, dar care poate favoriza instalarea unor tulburari patologice. In acest cadru fiziologic s-
a constatat la subiectii de peste 80 de ani o slabire a muschilor netezi ai esofagului, concomitent cu o
diminuare a undei peristaltice postdeglutitie.
Un rol important in functia digestiva il are sfancterul inferior al esofagului, disfunctia acestuia aflandu-se
la baza unor tulburari esofagiene frecvente.
Printre entitatile mai caracteristice ale patologiei esofagiene geriatrice mentionam:
 diverticulii esofaringieni;
 hernia hiatala;
 refluxul gastro-esofaringian;
 spasmele esofaringiene difuze.

Diverticulii esofagieni se intilnesc la examenul radiologic la 5% din persoanele varstnice; sunt clasificati in
functie de sediul dezvoltarii lor; cei zisi cervicali, mai frecventi la barbatii de peste 50 de ani, rezulta dintr-
o dischinezie a sfincterului superior al esofagului, incoordonare intre pulsiunea faringelui si relaxarea
esofagiana si, cateodata, spasm secundar la un reflux gastroesofagian.
Mecanismul de aparitie este necunoscut si se intalneste la varste avansate. Se manifesta clinic printr-o
disfagie episodica, favorizata de defecte de masticate, ingestia de alcool, emotie.
Un alt grup de suferinte esofagiene este de natura iatrogena.

Hernia gastrica transhiatala

Factorul declansator al herniei este cresterea presiunii intraabdominale de diferite cauze: obezitate,
tumori abdominale, ascite.
Simptomatologia clinica obisnuita cuprinde refluxul gastro-esofagian, esofagita, pirozisul si regurgitatia;
se poate constata o anemie periferica, ca urmare a sangerarilor cronice. Exista cazuri de hernie hiatala
asimptomatica.
Diagnosticul pozitiv se pune usor pe simptomatologia clinica (prezenta refluxului gastroesofagian) si pe
datele examenului radiologic.

Refluxul gastro-esofagian este un sindrom functional care consta din intoarcerea continutului gastric in
esofag, datorita disfunctionalitatii cardiei. Este probabil cea mai frecventa afectiune digestiva (Stanciu) si
se intalneste mai ales la persoanele varstnice, in legatura cu frecventa crescuta la acestia a herniei hiatale.
Identificarea cauzelor incontinentei cardiei a dat nastere la numeroase ipoteze, dar niciuna nu s-a dovedit
pana in prezent satisfacatoare.
Mecanismul refluxului pare sa tina de modificarea anatomica a unghiului de intrare a esofagului in
stomac (unghiul His) si, in special, de incompetenta sfincterului esofagian inferior (bariera naturala
impotriva ascensiunii aciditatii gastrice), a carui presiune bazala este totdeauna mai mica la bolnavii cu
reflux decat la cei sanatosi. Presiunea acestui sfincter este influentata de diversi factori; cei care o scad,
favorizand refluxul, sunt de natura alimentara (alcoolul, grasimile, cafeaua, tutunul) si medicamentoasa
(anticolinergice, glucagon, hormoni estroprogestativi, teofilina).
Tratamentul. Afectiunea beneficiaza de tratament medical si tratament chirurgical, care are indicatii in
cazurile fara raspuns la tratamentul medical sau cu complicatii constituite.

2. ISCHEMIILE DIGESTIVE

Din cadrul larg al patologiei digestive, mai proprii varstei a treia sunt bolile digestive de natura vasculara
ischemica.
Clarificarea mecanismelor fiziopatologice ale acestora este de data mai recenta. Desi ca localizare apartin
aparatului digestiv, natura lor vasculara, care presupune afectarea aterosclerotica a arterelor viscerale
abdominale, mecanismul de producere de tip ischemic, embolii, tromboze, infarctizari, dureri vasculare
gen claudicatie intermitenta le integreaza mai ales in patologia cardiovasculara, ateroscleroza sistemica cu
pondere a grevarilor in sfera digestiva.
Ele reprezinta polul digestiv al aterosclerozei sistemice, intregand patologia ischemica, mai de mult si mai
bine cunoscuta: boala cardiaca ischemica, boala cerebro-vasculara ischemica, sindroamele de ischemie
periferica (arteritele aterosclerotice ale membrelor inferioare), ischemiile renale.

Infarctul mezenteric
Forma acuta a insuficientei arterei mezenterice, infarctul mezenteric corespunde unei ischemii acute in
teritoriul arterial, ca urmare a unei distructii complete brutale, fie printr-un proces trombotic, fie, mai
ales, printr-o embolie.
Infarctul mezenteric (intestinal-mezenteric, cum mai este denumit) se intalneste mai ales la subiectii
varstnici cu antecedente cardiovasculare cunoscute.
Ca o regula generala, in fata unui sindrom dureros la un pacient varstnic, trebuie sa ne gandim la un
sindrom de insuficienta a arterei mezenterice superioare, cauza infarctului intestinal-mezenteric. Foarte
important pentru diagnostic sunt caracterele durerii. Durerea este violenta, continua si tenace, in intregul
abdomen, predominind uneori in mezogastru, alteori periombilical, in fosele iliace, in flancuri sau chiar in
regiunea lombara, ceea ce ingreuneaza diagnosticul.

Ischemia intestinala (mezenterica) cronica

Alte afectari ischemice ale intestinului si colonului sunt: ischemia intestinala cronica (angorul abdominal)
si colita ischemica.
Data fiind originea lor aterosclerotica, reprezentand localizarea aterosclerozei la vascularizatia arteriala
mezenterica, care da din punct de vedere functional o insuficienta circulatorie similara insuficientei
circulatorii periferice a membrelor inferioare, insuficientei circulatorii coronariene sau cerebrale,
afectiunile se intalnesc la persoane in varsta totdeauna peste 50 de ani.
Elementul etiologic determinant este ateroscleroza arterei mezenterice, care determina ischemia
splanhnica intermitenta printr-o ocluzie incompleta a vasului si consecutiv, printr-o hipoperfuzie sangvina
a teritoriului irigat de trunchiul celiac si arterele mezenterice.
Pe de alta parte, nu toate ocluziile mezenterice aterosclerotice, uneori foarte intinse, se insotesc de dureri
abdominale anginoase.
Ischemia cronica mezenterica apare ca o consecinta a localizarii pe vasele mezenterice a unui proces
vascular degenerativ sistemic. Fluxul sangvin diminuat este suficient pentru pranzuri mici, dar devine
insuficient in cazul unor pranzuri mai abundente.
Semnul cel mai util diagnosticului este prezenta unui suflu sistolic, uneori muzical, in apropierea
ombilicului (mai ales supraombilical), care nu este insa constant. Durerea din angina abdominala,
asemanatoare cu durerea coronariana raspunde favorabil la administrarea sublinguala a nitroglicerinei
sau a altor nitroderivati, ceea ce poate fi utilizat in sprijinul diagnosticului.
Confirmarea diagnosticului se poate face prin arteriografie, care permite vizualizarea (intr-o incidenta
laterala corespunzatoare) principalelor trunchiuri implicate in declansarea ischemiei cronice mezenterice,
si anume: trunchiul celiac si artera mezenterica superioara. Se constata stenoze cu obstruarea lumenului,
care se reduce cu peste 50% si care intereseaza 2—3 trunchiuri principale arteriale. Aceasta investigate
are riscul de a declansa tromboze arteriale si riscurile sunt cu atat mai mari, cu cat subiectul este mai in
varsta. Radiografia abdominala pe gol, mai ales din profil, poate sa puna insa in evidenta calcificari
ateromatoase ale peretilor aortei abdominale, sugerand existenta leziunilor degenerative ale originilor
arterei mezenterice superioare.
Tratamentul chirurgical poate preintampina aparitia unui infarct.
Tratamentul nechirurgical se bazeaza pe nitroglicerina, utila uneori in combaterea durerilor, si pe regim
alimentar dietetic, de crutare, constand in pranzuri mici, fara grasimi, fara alcool si in evitarea fumatului.

Colopatia ischemica
Dupa cum sugereaza si denumirea, afectiunea are o origine vasculara si se datoreste constituirii unei
ischemii in teritoriul vascular al colonului, in segmentele acestuia: descendent, sigmoid si rect. Este vorba
de o insuficienta arteriala a ramurei colice a mezentericei superioare si, mai ales, a arterei mezenterice
inferioare, constand din obstructii prin tromboza.
La examenul fizic se constata sensibilitate dureroasa in hemiabdomenul stang, impastare locala prin
interesarea peritoneului visceral, aparare musculara in cadrul perforatiilor prin necroza, situatie in care
manifestarile clinice sunt intense si se poate instala starea de soc.
Paraclinic se poate constata leucocitoza, iar examenul radiologic poate pune in evidenta ingustarea
lumenului intestinal datorita edemului si hematomului intramural si aerocoliei.
Diagnosticul clinic pozitiv poate fi facut de medicul avizat aflat in fata unui subiect varstnic, cu semne de
ateroscleroza sistemica cu suferinte dureroase si, eventual, cu semne fizice (reactie peritoneala) in
hemiabdomenul stang, scaune imperioase sangvinolente, in crize.
Data fiind afectarea profunda vasculara, terapia este mai ales simptomatica si paliativa: vasodilatatoare,
trombolitice, tratament chirurgical in formele infarctizate, in cazul perforatiilor prin necroza.

3. PATOLOGIA ABDOMENULUI

Colecistita acuta poate fi si la varstnic la originea unui tablou clinic de abdomen acut.
Fara reluarea in detaliu a semnelor foarte cunoscute ale colecistitei se poate intalni cel mai adesea durerea
spontana in hipocondrul drept, epigastrica sau scapulara, o febra in jur de 38°, varsaturi putin
abundente; obiectiv, durere provocata in hipocondrul drept, chiar aparare. Diagnosticul va fi intarit
uneori de punerea in evidenta a unui calcul radioopac. Elementele clasice furnizate de colecistografie, care
arata o vezicula exclusa, nu mai au aceeasi valoare ca in trecut, ecografia (examen simplu neinvaziv,
indolor, fiabil) identificand cu usurinta o colecistita litiazica acuta (Langlois). Aceasta metoda permite si
diagnosticarea colecistitei, prm precizarea grosimii peretelui vezicular (peste 3 mm) a taliei crescute a
veziculei si a continutului lichidian (noroiul biliar).
Angiocolita acuta este a doua mare complicatie a litiazei biliare. Semnele sunt cele clasice: dureri
epigastrice sau in hipocondrul drept, febra, frisoane, subicter conjunctival sau icter franc.

Ocluziile intestinale
Cel mai adesea este vorba de o durere abdominala interna, paroxistica uneori, alteori mai stearsa.
Interogatoriul atent poate descoperi o oprire mai mult sau mai putin neta a tranzitului; pot surveni
varsaturi abundente, care devin repere fecaloide.
Examenul clinic obiectiv va constata existenta unei sau unor cicatrice abdominale (apendicita, hernie,
afectiuni ginecologice) sau eventual o eventratie pe o cicatrice mediana. Palparea va putea depista o
durere localizata cu aparare.
La examenul radiologic al abdomenului pe gol se pot observa nivele hidroaerice centrale, etajate,
cateodata multiple, dar care pot sa si lipseasca, fara ca prin aceasta sa poata fi exclus diagnosticul de
sindrom ocluziv.
Ocluzia colonului, mai frecventa la varstnici in raport cu incidenta crescuta a carcinomului de colon,
apare de obicei in carcinomul de colon descendent si ocazional, in cel de colon ascendent. Semnele clinice
pot fi exagerarea peristaltismului intestinal si distensia rapid progresiva a abdomenului.
Varsatura este rara, ca in general la ocluziile joase. Examenul obiectiv si examenul radiologic abdominal
confirma diagnostcul; clisma opaca jndica nivelul si natura ocluziei.
Exista doua variante ale ocluziei colonului: volvulusul colic si cancerul stenozant.
Ocluzia mezenterica este totdeauna un diagnostic dificil la subbiectii varstnici. In marea majoritate a
cazurilor diagnosticul este necroptic si constituie o surpriza, fiindca de cele mai multe ori acestor bolnavi
li se pun diagnostice din sfera cardio-vasculara. In cauza sunt leziuni aterosclerotice ale arterei
mezenterice cu tromboza sau embolii.
Colita ischemica este si ea un cadru clinic particular intilnit la varstnici. Cel mai des atins de ischemie este
segmentul colonic de la unghiul splenic; 10 din 100 de astfel de pacienti pot sa aiba un carcinom.

Apendicita acuta
Apendicita la batran poate imbraca si un aspect tipic (mai rar), asociind febra moderata, dureri in fosa
iliaca dreapta, cu aparare, varsaturi, ceea ce duce la interventia chirurgicala.
Mai frecvent insa evolutia este atipica, ca urmare mai ales a unei localizari ectopice, retrocecale sau
pelviene, chiar mezocolice, dar si a unor, spmne atipice.
Nediagnosticata, apendicita poate evolua spre perforatie si peritonita.
Alte cauze de abdomen acut la varstnici pot tine de complicatiile ulcerelor gastro-duodenale, hemoragii
inalte si perforata favorizate adesea de o eventuala medicare antiinflamatoare la un reumatic, complicatii
care sunt asemanatoare cu cele intalnite la adult, cu deosebire ca la varstnic evolutia este mai severa, ca
urmare indeosebi a consecintelor hemodinamice.

GERONTOLOGIE, GERIATRIE SI NURSING SPECIFIC , 2 Demenţele Arterioscleroza cerebrala

difuză Accidente vasculare ischemice tranzitorii Parapareza cronică
CURS 2

Demenţele
 Arterioscleroza cerebrala difuză
 Accidente vasculare ischemice tranzitorii
Parapareza cronică

1. Demenţele

Sunt afectiuni relativ frecvent întâlnite în practica asistenţei vârsnicului, cu o pondere importantă, în
creştere în morbiditatea geriatrică, pe măsura sporirii duratei medii de viaţă.
Adesea, sindromul demenţial se instalează ,,sub ochii” medicului de familie, la vârstnicii pe care îi are în
evidenţă pentru diverse afecţiuni somatice.
Aceste boli constau într-o scădere progresivă şi ireversibilă, globală a activităţii psihice, conditionată de
apariţia unor modificări organice cerebrale de natura degenerativă, incomplet cunoscută (senila) şi de
natură vasculară (arteriosclerotica), a căror evoluţie poate fi precipitată şi de acţiunile unor factori
exteriori de natură psiho-socio-culturală.
Clasificarea generală împate demenţele în demenţe senile (degenerative), demenţe vasculare
(arteriopatice) şi o formă combinată, demenţele mixte.
Date mai noi ale cercetărilor în acest domeniu apreciază că evoluţia nu este totdeauna, cum se considera,
progresiv ireversibilă, ci există şi situaţii de oprire în evoluţie sau chiar de reversibilitate („demenţele
reversibile” sau „demenţe tratabile” prin intervenţie terapeutică), ceea ce a avut darul să stimuleze
preocupările şi interesul pentru studiul acestor entităţi. Creşterea duratei medii de viaţă aduce în
actualitate problema demenţelor.
Singura conduită corectă în faţa alterărilor funcţiilor cerebrale superioare la un subiect vârstnic trebuie
să impună un demers clinic precis şi riguros, care poate duce uneori la un succes terapeutic, fie şi numai
parţial.
Pentru aceasta se impun un diagnostic precoce în primul rând, diagnosticul pozitiv şi diferenţial,
diagnosticul etiologic şi, de asemenea, stabilirea contextului psiho-socio-familial în care a apărut boala.
Diagnosticul precoce are avantajul că permite instituirea unor măsuri terapeutice şi elaborarea unei
conduite pentru anturaj, în favoarea prevenirii adâncirii deteriorării psihice a bătrânului, dar există şi
riscul unui indice crescut de eroare.
 Interogatoriul atent, amănunţit făcut anturajului – partenerului de viaţă, copiilor, vecinilor – este
indispensabil pentru stabilirea cronologiei tulburărilor şi identificarea acestora; acestea odată stabilite,
vor permite mai târziu şi estimarea prognosticului şi a posibilităţilor de reinserţie.
 Examenul clinic al bolnavului (psihiatric, neurologic,
somatic) are, paradoxal, valoare şi prin elementele sale negative: absenţa totală a cooperării, opoziţie la
examinare, refuzul sau acceptarea cu greu a examenelor complementare.
 Examenele complementare de laborator sunt utile pentru diagnosticul diferenţial şi precizarea
etiologiei. Astfel sunt: examene hematologice, biochimice (bilanţ lipidic, glicemic, azotat), probe de
disproteinemie; determinări hormonale; electrocardiograma, examenul fundului de ochi;
electroencefalograma, tomografie computerizata etc.

Diagnosticul de demenţă la vârstnic poate fi presupus în două situaţii dificile:

 degradarea accentuată aproape brutală a unui subiect în vârsta, până atunci activ şi autonom,
degradare declanşată de un factor declanşator, favorizant;
 alterarea progresivă, în trepte, a performanţelor intelectuale.
Diagnosticul pozitiv. Criteriile de diagnostic pozitiv în demenţă sunt, în primul rând, tulburările globale
de memorie, ,,sindromul anamnestic global”, considerat o condiţie minimală a diagnosticului. Tulburările
de memorie antrenează tulburări de orientare în timp şi spaţiu şi de asemenea, tulburări de exprimare şi
de înţelegere a limbajului (afazie), de recunoaştere a obiectelor, zgomotelor şi structurilor (agnozie) şi de
imposibilitatea de a efectua mişcări voluntare (apraxie) — sindrom afazo-apraxic-agnostic, expresie a
ansamblului de tulburări ale funcţiilor superioare.
La acestea se pot adăuga simptome fără semnificaţie diagnostică specifică, putând fi întâlnite şi în afara
demenţei: anomalii de comportament (euforie, agitaţie), tulburări de judecată, de atenţie şi de
concentrare.
Un alt criteriu de diagnostic este evoluţia. În demenţă evoluţia se face lent. Ca să fie sugestive pentru
diagnostic modificările trebuie să dateze de cel puţin 3 luni.
Criteriile importante de diagnostic sunt: afectarea globală a funcţiilor psihice: pierderea memoriei,
confuzie, încetinirea şi sărăcirea gândirii, incapacitatea de autoservire, simptomatologie care trebuie să
aibă o durata de cel puţin 3 luni.
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial se bazează pe anamneza anturajului, examenul clinic (psihiatric,
neurologic, somatic) şi investigaţii de laborator.
Foarte importantă este şi diagnosticarea bolilor concomitente, care pot agrava evoluţia demenţelor.
Odată diagnosticul pozitiv stabilit, se impune precizarea tipului de demenţă. Aceasta poate fi : demenţă
senilă degenerativă (de tip Alzheimer), demenţă vasculară (arteriopatica, ischemica) sau o demenţă mixtă,
incluzând elemente comune ambelor forme.
În acest scop trebuie luate in consideraţie următoarele:
Cauza cea mai curenta a demenţei este o degenerescenta primară a ţesutului cerebral (boala Alzheimer),
care include demenţa presenilă (cu debut precoce, când se instalează înainte de 65 de ani şi demenţa senilă
(cu debut tardiv), când apare după această vârstă.
Cealaltă formă, demenţa vasculară (arteriopatică, multiinfarct, ischemică), este ceva mai puţin frecventă,
raportul fiind de o demenţă vasculară pentru 3 demenţe senile şi caracterizată prin: prezenţa unui context
neurologic şi vascular, evoluţie fluctuantă, în etape, insuficienţă cerebrală în antecedente, agravarea
neasteptată, semne focale. Criteriul cel mai sigur îl constituie accidentele vasculare cerebrale, cu un debut
cel mai adesea acut (ictus), care poate fi însă şi gradat (atacuri subclinice) cu acumularea deficitelor
focale. Marea majoritate a demenţelor vasculare sunt de fapt demenţe prin infarcte cerebrale multiple, de
origini diverse: embolii de origine cardiacă sau arterială. Demenţele multiinfarct constituie 10—20% din
ansamblul demenţelor.
Principii terapeutice. Terapeutica dementelor, asa cum se aplica in prezent potrivit celor mai noi achizitii,
apartine evident psihiatriei si neurologiei. Geriatrul, trebuie sa cunoasca insa principiile generale
terapeutice si metodica ingrijirii. Se poate vorbi astazi de o profilaxie reala, care are in vedere etiologia
starilor dementiale zise si reversibile, simptomatice, pseudodemente (tratamentul starilor disendocrine,
dismetabolice, sistarea tratamentelor medicamentoase generatoare de tulburari dementiale, identificarea
si tratarea bolilor asociate cu potential agravant. In labirintul polimedicatiei (cu interactiuni adesea
necunoscute), cea mai buna solutie este suprimarea temporara a drogurilor administrate si observarea
bolnavului, la nevoie in colaborare cu psihiatrul. Doua elemente terapeutice decurg din aceasta pauza
terapeutica; corectarea tulburarilor psihice si demonstrarea inutilitatii mentinerii prelungite a numeroase
medicamente.
Exista, de asemenea, tratament curativ: tratamentul chirurgical in tumori si hematoame subdurale;
tratamente ale aterosclerozei vasculare, stimulante ale metabolismului celulei nervoase, cu rezultate
discutabile.

Batrânul cu demenţă şi familia

Un loc important atat in etiologie, cat si in prevenire si combatere, il ocupa factorii psihofamiliali, carora
li se acorda mai putina importanta, in ciuda participarii lor certe, in unele cazuri, la favorizarea si
declansarea tulburarilor de deteriorare cerebrala.
Se apreciaza ca simptomatologia bolnavilor cu dementa este in functie de afectiunea cauzala, de stadiul
bolii, de personalitatea premorbida si de anturaj.
Interventia familiei se face simtita atat in precipitarea deteriorarii, cat si in profilaxie si terapie, ca de
altfel in foarte multe aspecte ale morbiditatii, asistentei si ingrijirii varstnicului.
Cele mai dificile probleme cu care se confrunta familia bolnavului cu dementa sunt instabilitatea afectiva,
insomniile, dromomania, refuzul hranei, refuzul igienei corporale, incontinenta urinara.
Unul din cele mai suparatoare simptome este senzatia de pericol iminent, de panica, declansata de stresuri
minore.
Avertizata, familia poate interveni din timp, inlaturind factorii declansatori, schimband mediul,
distragand atentia bolnavului.
Educarea familiei, organizarea anturajului familial sunt considerate resurse terapeutice importante intr-o
boala atat de dificila cum este dementa. In prezent exista din ce in ce mai multe preocupari de studiu al
mecanismelor de adaptare a familiilor care ingrijesc un varstnic dement
Dementa varstnicilor nu este doar rezultatul modificarilor organice, ci si al influentelor unor factori
psihosociologici: pierderea rudelor, pierderea prietenilor, constientizarea imbatranirii. Organizarea unui
mediu ambiant cooperant, a unei atmosfere de intelegere poate duce la ameliorari.
Bolnavii necesita suportul anturajului pentru activitatile lor zilnice. Se apreciaza ca rolul familiilor in
ingrijirea dementilor varstnici in conditiile cresterii numarului acestora devine fundamental,
institutionalizarea asigurand asistenta doar a unei mici parti din totalul acestor bolnavi (circa 5-6%).
La bolnavii institutionalizati, metode de resocializare, activitati de grup, metode psihologice pot duce la o
intirziere a declinului prin imbunatatirea capacitatii intelectuale, integrare sociala, cresterea capacitatii de
autoservire.
Sunt importante masurile pentru imbunatatirea spiritului de orientare in timp si spatiu si la propria
persoana, prin educarea persoanelor de ingrijire, pentru a da informatii despre timpul, locul si persoanele
cu care vine in contact, explictirea motivatiei ingrijirilor acordate.
In multe cazuri suspiciunea bolnavilor ca li s-au furat unele lucruri provine din tulburarile de memorie si
de orientare, nefiind capabili sa le gaseasca. Pe de alta parte, capacitatea de orientare a acestor bolnavi
scade si mai mult daca le sunt afectate auzul si vazul. Aceste aspecte trebuie tratate de anturajul familial
sau spitalicesc cu intelegere si rabdare. In arsenalul de mijloace terapeutice psihosociale trebuie incluse si
masuri pentru integrare sociala: cunoasterea unor elemente din trecutul bolnavilor, furnizate de familie,
pentru a avea o conversatie; aceasta cu atit mai mult, cu cat unele manifestari ale bolnavilor pot fi
explicate; de evenimente anterioare din viata lor.
In concluzie, posibilitatile actuale de prevenire, de influentare a evolutiei in demente, in esenta de
ameliorare, privesc eliminarea sau atenuarea factorilor precipitanti ai degradarii mintale; organici
biochimici, patologici, carentiali, toxici, psihologici, sociali, ambientali.
Educarea familiei si a altor persoane din anturaj, instruirea personalului din unitatile de asistenta sunt o
alta cale de a influenta favorabil ingrijirile si evolutia acestor bolnavi.

2. Arterioscleroza cerebrala difuza

Este un diagnostic care se pune frecvent in practica geriatrica si care delimiteaza tulburari neurologice si
psihice, consecinte ale acumularii treptate de microleziuni vasculocerebrale de tipul
microramolismentelor; aceste leziuni se instaleaza insidios, in timp si sunt in general asimptomatice.
Unul din cei mai importanti factori etiologici agravanti ai arteriosclerozei cerebrale este hipertensiunea
arteriala. Aceasta si arterioscleroza sunt afectiuni distincte, ele evolueaza paralel si se influenteaza
reciproc. Ambele stau la baza accidentelor vasculare cerebrale cea ce explica de ce incidenta accidentelor
vasculare cerebrale creste pe masura inaintarii in varsta. Hipertensiunea arteriala accelereaza procesul de
imbatranire normala a vaselor prin presiunea hidrostatica pe care o determina asupra peretilor vasculari.
Alti factori care intervin in determinismul arteriosclerozei sunt ereditatea, diabetul, dislipidemia, fumatul,
abuzul de alcool.
Evolutia arteriosclerozei cerebrale este progresiva, mai lenta sau mai accelerata, in functie de unii factori
individuali sau de mediu extern.
I. Pseudoneurastenia arteriosclerotica, termen contestat de unii autori, este manifestarea clinica initiala a
insuficientei circulatorii cerebrale, ca efect al arteriosclerozei cerebrale difuze.
Incidenta maxima a acestei forme clinice se situeaza intre 55 si 60 ani si numai rareori inainte de aceasta
varsta.
Simptomatologia este predominant de ordin psihic; semnele neurologice, desi constante, sunt de obicei
atenuate si pot trece neobservate.
1) Bolnavii incep sa se planga de oboseala fizica si intelectuala, astenia intelectuala aparand pe primul
plan.
Una din facultatile care sunt atinse este in primul rand memoria vizuala imediata: intr-un stadiu urmator
sunt atinse: capacitatea generala de atentie si amintirea evenimentelor recente. Aceasta diminuare a
capacitatii generale de a retine si de a-si aminti se traduc la subiectii varstnici printr-o slabire progresiva a
atentiei si a puterii de concentrare. Ei pierd, de asemienea, aptitudinea de a-si controla problemele vietii
cotidiene.
2) Un alt simptom frecvent este cefaleea cu caracter mai ales diurn, nu prea intensa si localizata de obicei
frontal sau occipital, mai rar difuz.
3) Tulburarile de somn sunt frecvente, cel mai des intalnindu-se insomnia, dar uneori inversiunea ritmului
de somn, cu somnolenta diurna.
4) Tulburarile sferei afective sunt constante; intre acestea: hiperemotivitatea, iritabilitatea, depresia.
5) Tulburarile neurologice se adaugacelor psihice si ele pot: subiective parestezii, vertije, acufene si
obiective, acestea punandu-se in evidenta la un examen clinic neurologic facut cu atentie. Aceste semne
obiective sunt indicatorii unei insuficiente circulatorii cronice, difuze, interesand teritoriile carotidian si
vertebro-bazilar.
6) Concomitent, pot fi puse in evidenta semne de arteroscleroza viscerala (aortica-coronariana, retiniana,
renala, periferica, arterele membrelor), cresteri, cel mai adesea moderate, ale tensiunii arteriale.
Evolutia are caracter ondulant in timp, putand fi uneori accelerata sau agravata de accidente ischemice.
II. Sindroamele pseudobulbare sunt formele cele mai frecvente ale aterosclerozei cerebrale, comune
printre bolnavii geriatrici. Substratul lezional aterosclerotic bilateral sta la baza acestor forme clinice ale
aterosclerozei cerebrale.
Evolutia este constant ascendenta.
In perioada de stare, simptomatologia include tulburari de vorbire (monotona, taraganata, neinteligibila),
tulburari de deglutitie afectand in special deglutitia lichidelor, care refuleaza pe nas sau patrund in
laringe, provocand accese de tuse si sufocare.
Mersul este modificat: rigid, lent, cu pasi mici; tulburari sfincteriene, in special urinare, inconstante.
Tulburarile mimicii afective, rasul si plansul spasmodic sunt si ele frecvente („incontinenta emotionala”).
Tulburarile psihice nu sunt obligatorii, mai ales la inceput, dar cu timpul se dezvolta o deteriorare psihica
lenta (diminuarea functiilor intelectuale, instabilitate, confuzie, idei delirante).
Evolutia lent progresiva spre agravare se asociaza cu complicatii: incontinente duble ano-urinare, infectii
urinare, escare de decubit, infectii intercurente, marasm.
III. Sindroamele parkinsoniene si dementele arteriosclerotice, ca forme de manifestare a arteriosclerozei
cerebrale vor fi prezentate separat.
Bolnavul de ateroscleroza cerebrala si familia. Un aspect mai putin abordat din problematica complexa a
arteriosclerozei cerebrale este cel care priveste raporturile varstnicului suferind de arterioscleroza
cerebrala cu familia, pozitia sa in familie. Ignorarea acestui aspect poate avea un rasunet nefavorabil
asupra devenirii varstnicului cu arterioscleroza cerebrala, asupra mentinerii integrarii acestuia in mediul
socio-familial, ca si asupra evolutiei sale clinice, a eficacitatii terapeutice. Mentinerea unor raporturi
firesti cu familia, instruirea corespunzatoare a acesteia pentru a fi intelegatoare fata de batranul suferind,
integrarea familiei in eforturile terapeutice si de sustinere morala, sunt obiective importante, inclusiv
actiunile medicale. Pentru atingerea lor, medicul trebuie sa cunoasca schimbarile impuse de boala asupra
functiilor psihice ale varstnicului, sa explice familiei natura acestor schimbari, sa o indrume in legatura cu
modalitatile de atenuare a situatiilor conflictuale ce ar putea fi generate de acesta, in sfarsit, sa aplice
masurile terapeutice si profilactice prescrise.

3. Accidente vasculare ischemice tranzitorii

Accidentele vasculare ischemice, ca o complicatie a arteriosclerozei cerebrale si a hipertensiunii arteriale,

se intalnesc frecvent in practica geriatrica, in raport cu incidenta celor doua boli pe care le complica. Ele
au ca punct de plecare leziuni arteriosclerotice ale vaselor stenozante sau obliterative si se produc prin
tromboze, dar mai ales prin embolii.
Accidentele vasculare ischemice soldate cu ramolismente ajung de obicei in servicii de neurologie, desi
diagnosticul de accident vascular este pus in practica in teren de medicul generalist.
Ceea ce este mai particular varstnicului prin frecventa, prin necesitatea de cele mai multe ori de a se pune
un diagnostic retrospectiv, ca si prin formularea conduitei terapeutice si a modului de viata de urmat la
domiciliu, in familie este accidentul vascular ischemic tranzitoriu.
Este o complicate cerebrala, relativ benigna, a arteriosclerozei cerebrale, caracteristica varstei inaintate,
afectand subiectii in jurul varstei de 70 de ani; se intalneste in proportie de 20% din totalitatea
accidentelor vasculare cerebrale.
Caracterizat printr-o completa reversibilitate in interiorul unui interval de 24 de ore, prognosticul imediat
este bun, iar cel indepartat rezervat, ca urmare a repetarii si transformarii intr-un accident ischemic
ireversibil (35% din cazuri).
Simptomatologia clinica se caracterizeaza printr-un debut brusc, constand din instalarea unui sindrom
neurologic de focar, cel mai adesea minor si de obicei fara pierdere a cunostintei, care persista pe
intervalul a cateva minute pana la cateva ore.
De obicei, rareori medicul poate surprinde criza ischemica, de cele mai multe ori examenul clinic facandu-
se dupa ce fenomenele neurologice au retrocedat, iar diagnosticul se bazeaza spre anamneza subiectului si
a anturajului pe de o parte, pe de alta pe constatarea semnelor de ateroscleroza sistemica si cerebrala.
Accidentul ischemic tranzitoriu afecteaza doua teritorii corespunzand irigatiei prin carotide si prin
trunchiul vertebrobazilar. Semnele neurologice de focar difera in functie de aceste localizari.
In accidentul ischemic tranzitoriu din teritoriul carotidian exista semne unilaterale, in cel din teritoriul
vertebrobazilar semne mai variate si mai difuze, in raport de irigarea unui teritoriu mai mare.
Astfel, tulburarile de vedere (o amauroza fugace, o cecitate monoculara tranzitorie), care pot dura de la
cateva minute la o zi, fiind complet reversibile, o hemipareza care afecteaza de regula membrele de o
parte, iar uneori si hemifata ipsilaterala, sau un sindrom optic-piramidal, considerat patognomonic
pentru o leziune ocluziva a carotidei sunt semnele unui accident vascular ischemic tranzitoriu carotidian.
In varianta vertebro-bazilara simptomul dominant poate fi vertijul, instabilitatea in ortostatism sau (si) in
mers („drop attaks”); vertijul bazilar trebuie diferentiat de vertijul otic (periferic) care este foarte
frecvent, existand o tendina la supradiagnostic; in realitate este vorba adesea de vertije periferice (90%).
Deosebirea consta in faptul ca vertijul bazilar nu este pur, ci asociat cu tulburari de vedere bilaterale
(diplopie, scotoame, cecitate); apoi cu tulburari de vorbire, de deglutitie, cerebeloase; tulburari motorii si
senzitive bilaterale sau alterne.
Vertijul se insoteste de nistagmus vertical, rotator.
Vertijul periferic otic se asociaza cu tulburari auditive (vajaituri, surditate) si este variabil cu schimbarea
de pozitie.
Pot aparea crize de cadere (prabusire a tonusului), crize de disartrie, tulburari de deglutitie, diplopie. O
alta forma clinica este ictusul amnezic (amnezia globala trarizitorie). Mecanismul cel mai comun este
ingustarea progresiva a arterei printr-un aterom, ulcerare, trombozarea, care da nastere la embolusuri.
Pot insa exista si alte mecanisme: embolii cu punct de plecare cardiac, o scadere a tensiunii arteriale in
ortostatism, un sindrom de “furt” circulator (in trombozele de artera subclavie), cresterea vascozitatii
sangvine (poliglobulie), anemii, conditii care duc la incapacitatea dispozitivului vascular cerebral de a se
adapta conditiilor respective.
Diagnosticul pozitiv al unui accident vascular ischemic tranzitonu se pune pe baza comemorativelor unui
sindrom neurologic fugace,ca si pe constatarea hipertensiunii arteriale, a semnelor de arterioscleroza
sistemica si fibrilatie atriala.
Diagnosticul deferential trebuie sa elimine microramolismentele cerebrale constituite, migrenele
acompaniate, unele forme de comitialitate, fazele de debut ale unor procese expansive intracranicne
(tumori), sindroame nevrotiforme de involutie.
Tratamentul este preventiv: educatie sanitara. Se cerceteaza sursele de embolii: inima (fibriiatie atriala,
valvulopatii, infarct miocardic, mixom); arterele gatului. Tratamentul, chirurgical: endarterectomie,
tratament anticoagulant.

4. Parapareza (paraplegia) cronica

O entitate frecvent intalnita in practica, in medicina geriatrica, care constituie in acelasi timp si o
infirmitate obisnuita a batranilor cu cat varsta este mai inaintata, este parapareza (paraplegia) semla.
Parapareza (paraplegia) este expresia instalarii unui sindrom piramidal progresiv, predominant la
membrele inferioare.
Aceasta parapareza poate fi si expresia unei imbatraniri normale (ortogere), cand ia forma unei usoare
hipertonii cu intensificarea reflexelor osteo-tendinoase. Cel mai adesea insa, sindromul are cauze
patologice (vasculare, compresiuni medulare, traumatice, degenerative, dismetabolice, tumorale,
inflamatorii), mai specifice varstnicului fiind originea vasculara si degenerativa.
Instalarea sindromului este intens reclamata de bolnavi si de familie, ingrijorati de perspectiva
imobilizarii, medicului cerandui-se „sa faca ceva" pentru impiedicarea imobilizarii si reluarea mersului
normal.
De multe ori impotenta functionala este atribuita de bolnav si de familie reumatismului cronic, mai ales
cand bolnavul are si un trecut reumatic, instituindu-se, uneori si cu acordul medicului curant neavizat,
tratamente diverse antireumatice, balneare etc.
Ca urmare in fata unui batran care acuza scaderea fortei musculare la membrele inferioare, o impotenta
functionala care progreseaza care-i impiedica mersul, apoi ortostatiunea, in final imobilizandu-l la pat,
medicul trebuie sa se gandeasca la eventualitatea instalarii unui sindrom de parapareza (paraplegie) si sa
procedeze la un examen minutios pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, apoi pe cat este posibil si la
determinarea cauzelor.
Mai rar parapareza poate fi consecinta a unei ischemii medulare care da trei forme clinice: foma
paraparetica propriu-zisa, care dezvolta un sindrom piramidal spastic progresiv, ce poate sa ajunga de la
derobari din ce in ce mai frecvente ale membrelor inferioare pana la tabloul paraplegiei senile; forma
amiotrofica si forma pseudomielitica foarte rare, ultima chiar exceptionala.

GERONTOLOGIE, GERIATRIE SI NURSING SPECIFIC , 1 Noţiuni introductive

Curs 1
Noţiuni introductive

        
În ultima vreme se constată creşterea numărului persoanelor vârstnice în structura populaţiei. Acest
fenomen se explică prin scăderea natalităţii, progresele medicinei, care determină ameliorarea
morbidirăţii şi a mortalităţii, precum şi prin creşterea nivelului de trai.
Sporirea numărului persoanelor în vârstă se însoţeşte de creşterea consumului de prestaţii medicale.
Procesul de îmbătrânire este unul fiziologic, care antrenează modificări specifice speciei de-a lungul
întregii vieţi. În ultimii ani de viaţă, aceste modificări produc o scădere a adaptabilităţii individului la
mediu. Funcţiile organismului nu regresează în mod egal şi diferă de la o persoană la alta.
În general s-a constatat o creştere a duratei de viaţă la femei, comparativ cu bărbaţii, ceea ce va duce la o
„ feminizare ” a populaţiei.
Creşterea numărului vârstnicilor modifică morbiditatea în sensul creşterii bolilor cronice .
Din toate aceste motive este necesară cunoaşterea particularităţilor biologice, psihologice şi sociale ale
persoanelor vârsnice.
Creşterea duratei de viaţă a impus o subîmpărţire oarecum artificială a vârstei a treia, în trei perioade:
- 65-75 de ani este perioada de vârstnic;
- 75-85 de ani , perioada de bătrân;
- peste 85 de ani , perioada de longeviv.

Există mai multe tipuri de îmbătrânire.

1. îmbătrânirea fiziologică în care vârsta cronologică coincide cu cea biologică
2. îmbătrânire nefiziologică , care poate fi prematură ( vărsta biologică corespunde unei vărste
calendaristice mai mari) sau accelerată ( ritmul de îmbătrânire se accelerează la un moment dat)
3. îmbătrânire asincronă în care aparatele şi sistemele au ritmuri diferite de îmbătrânire şi apare
îmbătrânirea predominent cardio-vasculară , cerebrală sau articulară

Aspectele psiho-sociale ale îmbătrânirii au importanţă deosebită şi trebuiesc cunoscute. Astfel prin
pensionare se produce o nivelare socială şi psihologică.
De cele mai multe ori cea mai importantă suferinţă a persoanelor în vârstă este izolarea.
În linii mari bolile vârstnicilor se pot clasifica în felul următor:
- boli comune ale vârstelor anterioare;
- boli comune ale vârstelor anterioare, dar cu tablou clinic, evolutie şi prognostic particular vârstei a treia;
- boli senile, specifice vârstnicului.

Îmbătrânirea normală şi patologică

De cele mai multe ori procesele naturale, fiziologice de îmbătrânire se suprapun cu patologia
supraadaugata , astfel că delimitarea între normal şi patologic se face greu. În practică raportarea la
normal se face având ca referinţă normalul adultului, ceea ce nu corespunde realităţii deoarece bătrâneţea
nu este o boală. Printre modificările frecvente apărute la vârstnic se numără: modificări neurologice,
modificări ale pielii şi ale fanerelor, scăderea acuităţii vizuale şi auditive, scăderea toleranţei la efort,
hipomnezia, hiposmia etc.
În ceea ce priveşte interpretarea datelor de laborator, se preferă termenul de “valori de referinţă ” în
locul “valorilor normale”. Tensiunea arteriala creşte cu vârsta, astfel că valori de 160 mm Hg maxima şi
95mm Hg minima sunt considerate fiziologice.
Glicemia, colesterolemia, ureea, acidul uric, creatinina au valori superioare celor normale ale adultului.
VSH-ul poate depăşi 15 mm la 70 de ani, în special la femei. Proteinemia scade, numărul de hematii este
diminuat, ca şi cel al limfocitelor.

Aspecte medicale în geriatrie

I. Tulburări psihice şi neurologice

Tulburările neuro-psihice includ modificările la limita normalului precum şi patologia bine definită.
Frecvenţa afecţiunilor psihice creşte proporţional cu vârsta. Aceste tulburări pot fi împărţite în felul
următor:
- afecţiuni psihice cu debut anterior îmbătrânirii, comune şi altor vârste, care nu caracterizează
vârstnicul;
- afecţiuni psihice cu debut la vârsta înaintată care intră în cadrul “îmbătrânirii cerebrale”.
Pe masura îmbătrânirii suferinţa psihică se îmbină cu cea somatică, iar delimitarea este greu de realizat.
Pe de altă parte există şi o serie de factori care favorizează apariţia unui dezechilibru psihic la vârste
înaintate şi dintre aceştia ar fi de precizat următorii:
a) Modificări în statutul familiei şi de coabitare
- plecarea copiilor din casa părintească;
- restrângerea condiţiilor de locuit;
- părăsirea locuinţei pentru a locui cu unul dintre copii sau într-o instituţie pentru vârstnici;
- relaţii nearmonioase între generaţii;
- decesul unuia dintre parteneri;
-diminuarea veniturilor materiale.
b) Modificări în statutul profesional şi ocupaţional
- retragerea din activitatea profesională- pensionarea;
- pierderea rolului şi statutului social;

Tulburarile neurologice ale îmbătrânirii cuprind două aspecte şi anume: îmbătrânirea fiziologică şi
modificările de ateroscleroză.
Cea mai mare parte a patologiei este reprezentată de accidentele vasculare cerebrale.
Modificările funcţionale din cadrul senescenşei senile sunt abolirea reflexelor, lentoarea mişcărilor, reflexe
oculare (fotomotor şi de acomodare) lente.

Tulburările de somn
Durata somnului la vârstnic este mai mică, 6 ore fiind în limita normalului.
În practică acuzele subiective ale pacientului în ceea ce priveşte durata somnului trebuiesc analizate cu
discernământ pentru a deosebi dissomnia reală de falsa insomnie. Dissomnia include tulburări cantitative
cum este hiposomnia sau tulburări calitative ( somn superficial, tulburări ale ritmului normal).
Ca urmare a hiposomniei cu vârsta creşte consumul de hipnotice.
Cu înaintarea în vârstă se constată o diminuare a somnului de noapte şi a stării de veghe diurnă, deoarece
se recuperează veghea nocturnă prin somn diurn. Se formează astfel un cerc vicios în care somnul de zi
împiedică somnul nocturn.
Un factor care perturbă somnul de noapte la vîrstnic este hipertrofia de prostată, sau refluxul gastro-
esofagian. Refluxul poate fi împiedicat prin
1. alimentaţie corectă seara: cina cu 2 ore înainte de culcare, evitarea meselor copioase, evitarea
preparateor greu digerabile cum ar fi grăsimi, prăjeli, sosuri, alcool;
2. culcarea într-o postură ridicată, pe o pernă înaltă.

Alte cauze ale insomniei sunt bolile reumatice care de regulă au orar nocturn, crampe musculare ale
membrelor inferioare prin tulburări circulatorii, tuse rebelă.
Tratamentul insomniei va avea în vedere în primul rând cauzele. În primul rând se vor trata factorii şi
bolile care provoacă insomnia ( adenom de prostată, reflux gastro-esofagian, reumatism, bronşită
etc. ). Dacă nu se identifică astfel de cauze , se începe o corectare nemedicamentoasă, folosind o terapie
educaţională. Aceasta constă în:
- culcarea la aceeaşi oră, de preferat mai devreme şi eventual după o mică plimbare;
- masa de seară cu 2 ore înainte, nu trebuie să conţină alimente sau băuturi iritante, ceai, cafea sau
medicamente pe bază de antinevralgic;
- nu se va fuma înainte de culcare deoarece se exită sistemul nervos prin eliberarea de adrenalină;
- se evită discuţiile aprinse, controversele;
- aerisirea camerei înainte de culcare ;
- o baie caldă are efect sedativ;
- ingestia unui pahar de lapte, ceai de tei sau consumul unui măr;
- creearea unei atmosfere prielnice: pat bine făcut, confortabil, linişte, intimitate;
- o postură mai ridicată pentru cei cu reflux gastro-esofagian;
- tehnici de relaxare ca hipnoza sau masaj.

Numai după ce au fost epuizate aceste metode se va trece la tratament medicamentos. Diversele hipnotice
au efect toxic la vîrstnic, provocînd hipotensiune, agitaţie, agresivitate, confuzie, ataxie, halucinaţii.
Barbituricele şi tranchilizantele, administrate în cure lungi , determină imunodepresie cu apariţia unor
infecţii microbiene şi fungice cronice.

Tratamentul cu hipnotice trebuie să fie discontinuu, cu reducerea progresivă a dozei şi pauze de 3-4 zile.