Unitatea medicală: Adresa:

Cabinet de medicina muncii Tel.:

Angajare |_| Control medical periodic |_| Adaptare |_| Reluarea muncii |_| Supraveghere
specială |_| Alte |_|

MEDICINA MUNCII - FIŞA DE APTITUDINE Nr. ......../.........

(Un exemplar se trimite la angajator, unul se înmânează angajatului)
Societate ...........................................................................................
Adresa: ............................................... Tel.: ............. Fax: ................
NUME ................................... PRENUME ......................................
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
OCUPAŢIE/FUNCŢIE ....................................................................
LOC DE MUNCĂ ............................................................................

AVIZ MEDICAL: Recomandări:

APT |_| ................................................................................
APT CONDIŢIONAT |_| ................................................................................
INAPT TEMPORAR |_| ................................................................................
INAPT |_| ................................................................................
Data: Medic de medicina muncii (semnătura şi parafa)
Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 332 din data de 17 mai 2007

Conform H.G. nr. 355/2007