28.

TULBURĂRILE AGRESIVITATII 

Definiţie – pacienţii cu tulburări ale controlului impulsurilor nu rezistă impulsurilor, pulsiunilor

sau ademenirilor (enticements) de a face ceva dăunător pt. ei sau alţii.
 elementul esenţial al tulburărilor controlului impulsului îl constituie incapacitatea de a rezista
unui impuls sau tentaţii de a efectua un act care este dăunător persoanei respective sau altora.
 poate sau nu să încerce să reziste conştient impulsurilor şi poate sau nu să îşi plănuiască
comport. respective
 individul simte o senzaţie crecândă de tensiune sau de excitaţie înainte de a comite actul →
după act trăiesc simţăminte de plăcere, satisfacţie, libertate sau uşurare şi pot exista sau nu
remuşcări, vinovăţie sau reproşuri faţă de sine, sincere
 actele impulsive constituie comportament egosintonic (produce placere); ulterior comiterii
comportamentelor, persoana poate trai stari egosintonice (relaxare, placere) sau egodistonice
(sentimente de culpa, rusine).
 sunt incluse următoarele tulburări (conform DSM IV):

1. tulburarea explozivă intermitentă - caracterizată prin episoade distincte de incapacitate de

a rezista impulsiunilor agresive, soldate cu atacuri grave (atacarea unor persoane) sau
distrugeri ale proprietăţii → agresivitate incontrolabila care rezultă în răul altora
2. cleptomania - are ca trasatura de baza incapacitatea recurentă de a-si controla impulsul de
a fura obiecte care nu sunt necesare individului pt. uzul personal sau valoarea lor
monetară → repetate shopliftin-uri (furturi din magazine cu autoservire sau în care
mărfurile sunt expuse la îndemâna cumpărătorilor)
3. piromania – se caracterizată prin tendinta de incendiere intentionata (deliberată) a
diferitelor obiecte, in scopul detensionarii sau a obtinerii placerii;
4. jocul de şansă patologic - se caracterizeaza prin angajarea patologica in diferite jocuri de
noroc (comportament dezadaptativ recurent şi persistent de joc de şansă) → care rezultă
în disrupţie economică, îndatorare şi activităţi ilegale
5. tricotilomania - consta in tendinta incontrolabila de a-si smulge parul (zmulgere
compulsivă), in scopul detensionarii sau a obtinerii placerii, ceea ce duce la pierderi
masive a parului din cap si de pe corp
6. tulburarea controlului impulsurilor nespecificate în alt mod (NAM) (fără altă specificaţie)
– categorie reziduală, care este inclusă pentru codificarea tulburărilor controlului
impulsului care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburările specifice ale
controlului impulsului descrise mai sus ori în alte secţiuni ale DSM IV (ex. cumpărăturile
compulsive, adicţia la internet, comportament sex. compulsiv).
 cele sase tulburari specific sunt caracterizate de:
- impulsul de a face un comportament care are consecinte neg. pentru pers. in cauza sau
pentru cei din jur;
- retinerea de la aceste comportamente duce la cresterea tensiunii si activarii fiziologice;
- detensionare si stari de placere, multumire dupa comiterea respectivelor comportamente
(functionand ca intarire negativa pentru acestea);
- comportamentele pot fi planificate sau spontane;
- executarea comportamentelor pot sa fie sau sa nu fie urmate de sentimente de vinovatie,
rusine, regret.

1
 aceste comport sunt sustinute de o motivatie interna si sunt intarite neg prin faptul ca
executarea lor duce la detensionare.
 psihodinamică:
 trecerea la act faţă de impuls, legată de nevoia de exprimare a pulsiunii sexuale sau
agresive
 jocul pat de noroc se asociază frecvent cu depresie subiacentă şi reprezintă nevoia
inconştientă de a pierde şi de a resimţi pedepsire
 alcool reduce cap. boln. de a-şi ctr impulsurile (dezinhibiţie);

Diagnostic diferenţial
Epilepsia temporală – prezenţa unor focare de anomalii EEG caracteristice în lobul T explică
izbucnirile agresive, cleptomania sau piromania
Traumatismele craniene – tehnicile de imagistică cerebrală evidenţ semnele reziduale (sechele)
posttraumatice
Tulburare bipolară I – jocul de noroc poate să constituie un element asociat în ep. maniacale
Tulburare legată de s. – ist. de uz de droguri sau alcool ori rezultatul poz. la un screen pt. droguri
pot să sugereze legătura cu drogurile sau alcoolul a coportamentului respectiv
Condiţia medicală – se exclus tulb. organice, tumorile cerebrale, b. degenerative şi tulb
endocrine, pe baza constatărilor caracteristice pt, fiecare dintre acestea
Schizofrenie – există deliruri şi haluc care explică acting out-ul impulsurilor
Evoluţie - cr. pt. toate tulb de ctr al impulsurilor

Tulburarea explozivă intermitentă

Criteriile de diagnostic
A. Mai multe episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive care duc la
acte agresive severe sau la distrugerea de proprietăţi (bunuri).
B. Gradul de agresivitate exprimat în cursul episoadelor este mult disproporţionat faţă de orice
stresori psihosociali precipitanţi.
C. Episoadele de agresivitate nu sunt explicate mai bine de altă tulb mintală (de ex., tulb de
personalitate antisocială, tulb de personalitate borderline, o tulb psihotică, un episod
maniacal, tulb de conduită ori tulb hiperactivitate/deficit de atenţie) şi nu se datorează
efectelor fiziologice directe ale unei s (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei
CMG (de ex., un traumatism cranian, b. Alzheimer).

ICD: apartine altor tulb, obiceiuri si impulsuri.

Elemente asociate
- impulsuri intense spre agresivitate, anterior actelor agresive.
- episoadele explozive pot fi asociate cu simpt afective (iritabilitate sau furie, energie crescută,
ideaţie accelerată) în cursul impulsurilor şi actelor agresive şi cu debutul rapid al unei
dispoziţii depresive şi fatigabilităţi după acte.
- episoadele agresive sunt precedate sau asociate adesea cu simptome ca tinitus, tremor,
palpitaţii, opresiune toracică, presiune în cap sau auz în ecou;
- poate duce la pierderea serviciului, eliminarea din şcoală, divorţ, dificultăţi în relaţiile
interpersonale sau la alte deteriorări în sferele ocupaţională şi socială, accidente (de ex,, de

2
 circulaţie), spitalizare (de ex., din cauza leziunilor produse în bătăi sau accidente), probleme
financiare, încarcerări sau alte probleme legale.
- între episoadele explozive pot fi prezente semne de impulsivitate sau agresivitate exagerată.
- pot relata probleme de mânie cronică şi de episoade „subliminale" frecvente în care percep
impulsuri agresive, cărora, fie reuşesc să nu le dea curs, fie se angajează în comportamente
agresive mai puţin distructive (de ex., ţipete sau datul cu pumnii într-un perete, fără să-l
strice).
- indivizii cu trăsături narcisistice, obsesive, paranoide sau schizoide pot fi extrem de înclinaţi
să prezinte bufee explozive de mânie când sunt stresaţi.
- asociată cu tulb afective/anxioase/de comportament alimentar/uzului de s. şi cu alte tulb ale
ctr impulsului.
- relatările din copilărie pot revela accese de furie, atenţie deteriorată, hiperactivitate, şi alte
tulburări de comportament, cum ar fi furtul şi incendierea.
Date de laborator asociate.
- date EEG nespecifice (de ex., lentoare) ori probe de anomalii la testarea neuropsihologică (de
ex., dificultăţi la inversarea literelor).
- semne de alterare a metabolismului serotoninei (de ex., concentraţii sub medie ale acidului 5-
hidroxi-indol-acetic [5-HIAA]) au fost constatate în LCR al unor indivizi impulsivi şi
înclinaţi spre furie
- semne „fruste" sau nespecifice la ex neurologice (de ex., asimetrie de reflexe sau mişcări în
oglindă).
- dificultăţi de dezvoltare, indicatoare de o disfc cerebrală (de ex., lentoare în vorbire sau
coordonare redusă).
- poate fi prezent un ist de condiţii neurologice (ex., TCC, ep de inconştienţă, convulsii febrile
în copilărie).
- comportamentul violent episodic este mai frecvent la bărbaţi decât la femei.
Evoluţie
- debutul are loc începând din ultima parte a adolescenţei până în cea de a treia decadă a vieţii.
- debut poate fi brusc şi fără o fază prodromală.
- evoluţia este variabilă: cronică la unii indivizi sau mai curând episodică la alţii.
Diagnostic diferenţial
Comportamentul agresiv poate surveni în contextul multor alte tulburări mentale.
Diagnosticul de tulburare explozivă intermitentă trebuie luat în consideraţie, numai după ce toate
celelalte tulburări care sunt asociate cu impulsuri sau cu comportament agresiv au fost excluse.
Criteriul principal de diferentiere se refera la asocierea etiologica a simptomatologiei cu prezenta
unei conditii medicale generale, afectiuni neurologice sau abuzul de substante.
Dacă comport agresiv survine exclusiv în cursul unui delirium, dg de tulb explozivă intermitentă
nu e pus.
La fel, când comportamentul apare ca parte a unei demenţe, diagnosticul de tulburare
intermitentă nu este pus, diagnosticul corespunzător fiind cel de demenţă, cu specificantul „cu
perturbare de comportament".
Modificarea de personalitate datorată unei condiţii medicale generale, de tip agresiv - este
datorata efectelor fiziologice directe ale unei CMG (de ex., un individ care a suferit o vătămare
cerebrală într-un accident de automobil şi prezintă consecutiv o modificare de personalitate
caracterizată prin explozii de agresivitate).

3
Intoxicaţia cu o substanţă ori cu abstinenţa de o substanţă - explozii de agresivitate în legătura cu
alcoolul, phencyclidina, cocaina şi alte stimulante, cu barbiturice şi inhalante.
Tulburarea explozivă intermitentă trebuie să fie distinsă de comportamentul agresiv care poate
apare în tulburarea opoziţionismul provocator, tulburarea de conduită, tulburarea de personalitate
antisocială, tulburarea de personalitate borderline, episodul maniacal şi în schizofrenie.
„Atacurile de furie" - episoade bruşte de furie, asociate cu excitaţie vegetativă (tahicardie,
transpiraţii, congestie facială) şi sentimentul de pierdere a controlului au fost descrise la indivizii
cu TDM şi la cei cu panică.
Comportamentul agresiv poate surveni, desigur, şi când nu este prezentă nici o tulburare mentală.
Comportamentul intenţional se distinge de tulburarea explozivă intermitentă prin prezenţa
motivaţiei şi beneficiului din actul agresiv. In situaţii medicolegale, indivizii pot simula
tulburarea explozivă intermitentă pentru a evita responsabilitatea pentru comportamentul lor.
Furia ca reacţie normală la anumite evenimente de viaţă sau situaţii ambientale - distinsă de
furia care apare ca parte a unui ep agresiv în tulb explozivă intermitentă, survenind cu f puţină
sau fără nici un fel de provocare.
Tratament:
 asocierea de farmacoterapie şi psihoterapie
 inainte de obţinerea rezultatului poate fi necesară încercarea de diferite medicaţii (de ex.
antagonişti ai R β-adrenergici, anticonvulsivante – carbamazepină, litiu)
 pot să fie utile mdm serotoninergice, cum ar fi buspironul, trazodona şi SSRI (de ex.
fluoxetina - Prozac)
 NU BZD – pot agrava ac. tulb. prin dezinhibitie
 alte măsuri includ : psihoterapia suportiva ; fixarea de limite ; ter. familiala (dacă pac. este un
copil sau adolescent) ; ter. de grup tb. folosită cu prudenţă dacă boln ar putea ataca alţi
membri ai grupului

Cleptomania
DSM IV
A. Incapacitatea recurentă de a rezista impulsurilor de a fura obiecte care nu sunt necesare
pentru uz personal ori pentru valoarea lor monetară.
B. Senzaţie crescândă de tensiune imediat înainte de comiterea furtului.
C. Plăcere, gratificaţie sau uşurare în timpul comiterii furtului.
D. Furtul nu este comis pt a exprima mânie sau răzbunare şi nu ester un răspuns la un delir sau
la o halucinaţie.
E. Furtul nu este explicat mai bine de tulburarea de conduită, de un episod maniacal ori de
tulburarea de personalitate antisocială.
ICD : esuarea repetata a controlului impulsurilor de a fura obiecte (nu pt uz pers); obiecte :
aruncate/ date mai departe/ stocate.
- tulb egodistona; ev - sporadica, episodica, cronic.
Elemente asociate
 obiectele sunt furate în dispreţul faptului că ele sunt de regulă de mică valoare pentru individ,
care-şi poate permite să le plătească şi pe care adesea le aruncă sau se debarasează de ele.
 ocazional, individul poate depozita obiectele furate sau le poate returna pe ascuns.
 deşi indivizii cu această tulburare evită în general să fure când este probabilă arestarea
imediată (de ex., în

4
 văzui unui ofiţer de poliţie), de regulă ei nu-şi planifică dinainte furturile sau iau incomplet în
consideraţie eventualitatea de a fi prinşi.
 furtul este comis fără asistenţa sau colaborarea altora.
 traiesc impulsul de a fura ca egodistonic şi sunt conştienţi de faptul că actul este infamant şi
lipsit de sens.
 frecvent, pers. se teme să nu fie prinsă şi adesea este depresivă sau se simte, culpabilă în
legătură cu furturile
 poate fi asociată cu: cumpăratul compulsiv; tulb depresive (în special cu TDM); tulb
anxioase; tulb de comportament alimentar (în special cu bulimia); tulb de personalitate; alte
tulb de control ale impulsului.
 poate cauza dificultăţi legale, familiale, în carieră şi personale.
 aproximativ 2/3 dintre indivizii cu cleptomanie sunt ♀.
Evoluţie
- poate debuta în copilărie, adolescenţă, perioada adultă, şi în rare cazuri, în perioada adultă
târzie.
- au fost descrise trei evoluţii tipice: sporadică, cu episoade scurte şi perioade lungi de
remisiune; episodică, cu perioade lungi de prezenta a simptomelor si perioade de remisie;
cronică, cu unele fluctuaţii.
- tulburarea poate continua, în dispreţul numeroaselor condamnări pentru furt din magazine.
Diagnostic diferenţial
Cleptomania trebuie distinsă de actele ordinare de furt sau de furt din magazine.
- furt intentionat, planificat sau spontan - acte deliberate si motivatie extrinseca (furt
intentionat) versus furt motivat de nevoia detensionarii si a obtinerii gratificarii
(cleptomanie).
- furtul ordinar (dacă este planificat sau impulsiv) este deliberat şi motivat de utilitatea
obiectului ori de valoarea sa monetară.
- adolescenţii, pot fura din spirit de aventură, ca un act de rebeliune ori ca un drept de trecere.
În simulare - criteriul de diferentiere consta in urmarirea unui beneficiu extern sau evitarea unei
pedepse (indivizii pot simula simptomele cleptomaniei pentru a evita urmărirea în justiţie).
Tulburarea de personalitate antisocială şi tulburarea de conduită - comportament antisocial
Cleptomania trebuie distinsă de furtul intenţional şi necugetat care poate surveni în cursul unui
episod maniacal, ca si consecinta a delirului si halucinatiilor (de ex.,în schizofrenie), ori ca
rezultat al unei demenţe.
Tratament
 psihoterapie orientata spre constientizare pt. a înţelege motivaţia (de ex. vinovăţie, nevoia de
a fi pedepsit) şi pt. a ctr. impulsurile
 ter. comportamentală pt. a învăţa paternuri noi de comportamente
 uneori eficiente: SSRI, ADT, trazodana, Li, valproat.

Piromania
DSM IV
A. Punerea deliberată şi intenţionată a focului în mai mult decât o singură ocazie.
B. Tensiune sau hiperactivare (arrousal) afectivă înaintea actului.
C. Fascinaţie, interes, curiozitate sau atracţie pentru foc şi contextele sale situaţionale (de ex.,
detalii, utilizări, consecinţe).
D. Plăcere, gratificare sau uşurare la punerea focului sau la asistarea sau participarea la urmări.

5
E. Punerea focului nu este făcută pentru un beneficiu financiar, ca expresie a unei ideologii
sociopolitice, pentru a ascunde o activitate criminală, pentru a exprima furia sau răzbunarea,
pentru imbunatatirea conditiilor de viata, ca răspuns la un delir sau halucinaţie, ori ca rezultat
al judecăţii laterate (de ex., ca în demenţă, retardarea mintală, intoxicaţia cu o substanţă).
F. Punerea focului nu este explicată mai bine de tulburarea de conduită, de un episod maniacal
ori de tulburarea de personalitate antisocială.
ICD : a. repetate acte de incendiere fara motiv evident (castig, razbunare); b. interes crescut
privind incendiile; c. tensiune crescanda inaintea actului si excitatie intensa dupa;
- pot determina prejudiciere proprietati, consecinte legale, vatamare corporala, pierdere de vieti;
Elemente asociate
- indivizii cu piromanie pot face pregătiri considerabile înainte de provocarea incendiului→
pot fi indiferenţi la consecinţele pentru viaţă sau proprietate cauzate de foc, ori pot procura
satisfacţie din distrugerea proprietăţii care rezultă din incendiu.
- comportamentele pot duce la prejudicierea proprietăţii, consecinţe legale, vătămare corporală
sau pierderea vieţii, pentru piroman sau pentru alţii.
- indivizii care pun foc impulsiv ( care pot avea sau nu piromanie) au adesea un istoric actual
sau trecut de abuz sau dependenţă alcoolică.
- piromania survine cel mai adesea la ♂, în spec. la cei cu aptitudini sociale mai ↓ şi cu
dificultăţi de învăţare.
- se inregistreaza mai frecvent la ♂ decat la ♀, mai ales la cei cu abilitati sociale deficitare si
tulb de invatare.
Evoluţie- incidentele de punere a focului sunt episodice şi pot creşte şi scade în frecvenţă.
Diagnostic diferenţial
Castigul banesc, mascarea unei infractiuni, exprimarea furiei, razbunare, exprimarea ideologiei
socio-politice, imbunatatirea conditiilor de viata, delir, halucinatii sau alte tulburari mentale
severe, tentativele experimentale ale copiilor sau tentativele unor persoane cu tulburari mentale
de a comunica dorinte sau nevoi. Crt de diferent. consta in scopul urmarit: placerea actului in
sine, fara nici un beneficiu extern (piromanie).
Punerea intenţionată a focului poate surveni pentru profit, sabotaj sau răzbunare, pentru a
ascunde o crimă, pentru a face o declaraţie politică (de ex., un act de terorism sau de protest) ori
pentru a atrage atenţia sau recunoaşterea (de ex., punerea unui foc în scopul descoperirii şi
prevenirii iui, ziua).
Punerea focului poate apare, de asemenea, ca parte a unei experientări de dezvoltare în copilărie
(de ex., jocul cu chibriturile, cu brichetele sau cu focul).
Unii indivizi cu tulburări mentale utilizează punerea focului pentru a comunica o dorinţă ori o
necessitate îndreptată adesea spre obţinerea unei schimbări în natura sau amplasarea serviciilor;
această formă de punere a focului a fost denumită „incendiere comunicativă".
Un diagnostic separat de piromanie nu se pune, când incendierea survine ca parte a tulburării de
conduită, a unui episod maniacal ori a tulburării de personalitate antisocială, ori dacă ea survine
ca răspuns la o idee delirantă sau la o halucinaţie (de ex,, în schizofrenie) sau dacă este datorată
efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale.
Diagnosticul de piromanie nu trebuie, trebuie pus, de asemenea, pus când incendierea rezultă din
deteriorarea asociată cu demenţa, retardarea mentală ori cu intoxicaţia cu o substanţă.
Tratament
 terapie orientata spre constientizare
 ter. comportamentală

6
 pac. necesită supervizare atenta din cauza comport repetitiv de incendiere şi a pericolului
consecutiv pt. Alţii

Jocul patologic de noroc (jocul de sansa patologic)

DSM IV
A. Joc de noroc maladaptativ persistent şi recurent, indicat de cinci (sau de mai multe) dintre
următoarele:
1. preocupat cu jocurile de noroc (de ex., preocupat cu retrăirea experienţelor trecute de joc,
scheme de handicapuri sau plănuirea următoarei “sesiuni”, sau se gândeşte la modurile de
a obţine bani pt. a juca);
2. tb. să joace sume de bani din ce în ce mai mari în vederea obţinerii excitaţiei dorite;
3. tentative nereusite repetate de a-si controla, diminua sau stopa comportamentul de joc
4. este neliniştit sau iritabil când încearcă să reducă sau să înceteze să mai joace;
5. jocul ester un mod de a se îndepărta de probleme sau de a înlătura o dispoziţie disforică
(de ex., sentimente de neajutorare, vulnerabilitate, de culpă, anxietate sau depresie);
6. după pierderea banilor la joc, revine în altă zi (adesea a 2-a zi) ca să îşi ia revanşa
(„urmărirea recuperării" propriilor pierderi),
7. prezinta distorsionat situatia (minte) fata de membrii familiei, terapeut sau alte persoane,
pt. a ascunde gradul de implicare cu jocurile de noroc;
8. a comis acte ilegale, precum falsul, frauda, furtul sau delapidarea, pentru a avea bani de
joc;
9. a periclitat sau pierdut o relaţie importantă, un post, ori o oportunitate educaţională sau de
carieră din jocurilor de noroc;
10. se bazează pe alţii care să-i dea banii cu care să iasă dintr-o situaţie financiară disperată
cauzată de joc
B. Comportamentul de joc nu este explicat mai bine de un episod maniacal.

ICD : a.episoade frecv si repetate de „joc de noroc” ce domina viata subiectului in detrimentul
valorilor si obligatiilor sociale, materiale si familiale; b. dorinta intensa de a juca, greu de
controlat + preocupari, idei, imagini joc; c. persistenta de a juca creste in timp, in ciuda
consecintelor negative.

Elemente asociate
- pot fi prezente distorsiuni în gândire (de ex., negare, superstiţii, încredere exagerată ori un
sentiment de putere şi control).
- cred că banii sunt, atât cauza, cât şi soluţia tuturor problemelor lor.
- sunt frecvent extrem de competitivi, energici, neliniştiţi şi fastidioşi.
- pot fi extrem de preocupaţi de a fi aprobaţi de către alţii şi pot fi generoşi până la
extravaganţă.
- când nu joacă, ei pot fi muncitori conştiincioşi sau „compulsivi", care aşteaptă până ce sunt
puşi în faţa unor termene limită înainte de a munci realmente din greu.
- pot fi înclinaţi să dezvolte CMG asociate cu stresul (de ex., HTA, ulcer peptic, migrenă).
- indivizii ce solicită trat. pt. jocul de şansă au procente relativ ↑ de ideaţie suicidară şi de
tentative de suicid.
- ist. de simpt. de inatenţie şi de hiperactivitate în copilărie pot fi un factor de risc pt. dezv. mai
târziu în viaţă a jocului de şansă patologic.

7
- procente crescute de tulburări afective, de tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, de abuz
sau dependenţă de o substanţă şi de tulburări de personalitate antisocială, narcisîstică şi
borderline.
- la bărbaţii cu joc de şansă patologic au fost raportate anomalii în activitatea nivele crescute
de impulsivitate la testele neuropsihologice.
- aproximativ o treime dintre indivizii cu joc de şansă patologic sunt femei →♀ cu tulburarea
sunt mai susceptibile să fie depresive şi să joace ca o scăpare.
-
Evoluţie
- jocul de şansă patologic începe de regulă precoce în adolescenţă la bărbaţi şi mai târziu în
viaţă la femei.
- debutul este, in majoritatea cazurilor, insidios, tulburarea fiind precipitata de aparitia unui
stresor
- deşi câţiva indivizi sunt „agăţaţi" de la primul lor pariu, pentru cei mai mulţi evoluţia este
mai insidioasă.
- pot exista ani de joc de şansă social urmaţi de un debut brusc, care poate fi precipitat de o
expunere mai mare la jocul de şansă ori de un stresor.
- patternul de joc de şansă poate fi regulat sau episodic, iar evoluţia tulburării este de regulă
cronică.
- dorinţa de a juca şi activitatea de joc de şansă creşte în general în cursul perioadelor de stres
sau de depresie.
-
Diagnostic diferenţial
Jocul de şansă patologic trebuie să fie distins de jocul de şansă social şi de jocul de şansă
profesionist.
Jocul de şansă social are loc de regulă cu amicii şi colegii şi durează o perioadă limitată de timp,
cu pierderi acceptabile prestabilite (jocul de noroc social) versus durata nelimitata a jocului si
cuantumului pierderilor (jocul patologic de noroc).
In jocul de şansă profesionist, riscurile sunt limitate iar disciplina este stricta (jocul de noroc
profesional) versus riscuri nelimitate si lipsa disciplinei (jocul de noroc patologic).
Unii indivizi pot avea pr. asoc. cu jocul lor de şansă (de ex., comport de urmărire a recuperării
piederilor pe termen scurt şi de pierdere a ctr) care nu satisface integral criteriile pt jocul de şansă
patologie.
Pierderea judecăţii şi un joc de şansă excesiv pot surveni în cursul unui episod maniacal.
Comport de joc compulsiv apare doar pe perioada ep maniacal (episoade maniacale) versus
comport de joc compulsiv si lipsa altor simptome specifice episoadelor maniacale (jocul
patologic de noroc). Invers, un individ cu joc de şansă patologic poate prezenta, în cursul unui
joc de şansă compulsiv, un comportament care aminteşte un episod maniacal; însă, îndată ce
individul se îndepărtează de jocul de şansă, aceste elemente quasimaniacale dispar.
Probleme cu jocul de şansă pot surveni şi la indivizii cu tulburare de personalitate antisocială;

Tratament
 psihoterapie orientata spre constientizare asociată cu grupuri de suport formate din pacienti
 scopul = abstinenta totala.
 se tratează asocierile – depresie, manie, abuz de s. sau disfc. sex.

8
 poate fi utilă ter. familială

Tricotilomania
DSM IV
A. Smulgerea incontrolabila, recurentă a propriului păr, ducând la o pierdere observabilă a
părului.
B. Accentuarea tensiunii imediat inainte de comiterea actului compulsiv sau când încearcă să
reziste acestui comportament.
C. Comiterea actului impulsiv duce la placere, deternsionare;
D. Tulb nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală şi nu se datorează unei condiţii
medicale generale (de ex., o condiţie dermatologică).
E. Tulb determina distres si dizabilitate sociala, ocupationala sau in alte domenii ale vietii.

ICD : lipsa notabila par, repetate esecuri de a rezista impulsului de a smulge par.
Elemente asociate
- locurile de smulgere a părului pot include orice regiune a corpului în care creşte păr (inclusiv
regiunile axilară, pubiană şi perianală), cele mai comune locuri fiind scalpul, sprâncenele şi
pleoapele.
- smulgerea părului poate surveni în scurte perioade dispersate în cursul zilei ori în perioade
mai rare, dar mai susţinute, care pot continua timp de ore. Circumstanţele stresante cresc
comportamentul de smulgere a părului, dar o creştere de smulgere a părului poate surveni, de
asemenea, în stările de relaxare şi de distracţie (de ex., când citeşte o carte sau priveşte la
televizor).
- la unii, tensiunea nu precede în mod necesar actul, ci este asociată cu tentativele de a rezista
dorinţei.
- senzaţie de „prurit" la nivelul scalpului, care este uşurată prin actul smulgerii părului.
- examinarea rădăcinii părului, răsucirea lui, ruperea şuviţelor de păr între dinţi sau tricofagia
(mâncarea părului) pot surveni împreună cu tricotilomania.
- smulgerea părului nu are loc de regulă în prezenţa altor persoane (cu excepţia membrilor
familiei imediate), iar situaţiile sociale pot fi evitate.
- indivizii neagă de regulă comportamentul lor avulsiv şi ascund sau camuflează alopecia
rezultată.
- unii indivizi au dorinţa de a smulge părul altor pers. şi un. încearcă să găsească ocazii de a o
face pe ascuns.
- pot smulge păr de la animalele de casă, din păpuşi/din alte materiale fibroase (ex. din pulover
sau carpete).
- roaderea unghiilor, scărpinatul, rosul şi excorierea pot fi asociate cu tricotilomania.
- indivizii cu tricotilomanie pot avea tulb afective, tulb anxioase (în special TOC), tulb ale
uzului unei s, tulb de comportament alimentar, tulb de personalitate sau retard mental.
- absenţa inflamaţiei distinge alopecia indusă prin tricotilomanie de alopecia areată.
- ariile de alopecie completă sunt frecvente, precum şi ariile de densitate notabilă a perilor
subţiri.
- durerea nu este descrisă în mod regulat ca însoţind smulgerea părului; pruritul şi furnicăturile
în ariile implicate pot fi prezente.
- patternurile de pierdere a părului sunt extrem de variabile.
- când este implicat scalpul, poate exista o predilecţie pentru regiunile parietale ori vertex.

9
- suprafaţa scalpului nu prezintă de regulă nici o probă de escoriaţie.
- poate exista un pattern de calviţie aproape completă cu excepţia unui perimetru îngust în
jurul marginii externe a scalpului în special la ceafă („tonsura tricotilomanică").
- sprâncenele şi genele pot fi complet absente.
- rărirea perilor pubieni poate fi evidentă la inspecţie.
- pot exista arii lipsite de păr pe membre sau pe trunchi.
- tricofagia poate duce la bezoari (cocoloaşe de păr) care pot provoca anemie, durere
abdominală, hematemeză, greaţă şi vomă, ocluzie şi chiar perforarea intestinului.

Etiologie
 sunt incriminati anumiti factori biologici legati de sistemul limbic
 unii psihanalisti considera actele impulsive ca si mecanisme de adaptare la anxietate si
depresie, pe cand altii cred ca ele constituie mecanisme de aparare fata de constientizarea
unor pulsiuni specifice celor patru stadii de dezvoltare (mai ales cel oral).
 la nivelul sistemului cognitiv exista anumite patternuri de toleranta scazuta la frustrare si
gandire absolutista. Din interactiunea acestui pattern cognitiv cu stimuli externi rezulta starea
de tensiune (apare ulterior o asociere intre stimulii externi si starea de tensiune). Actele
impulsive sunt urmate de detensionare, aceste comportamente fiind deci intarite negativ.
- 1-2 % dintre studenţi au un istoric trecut sau actual de tricotilomanie; apare mai frecvent la
♀ decat la ♂
Evoluţie
- perioadele tranzitorii de smulgere a părului din mica copilărie pot fi considerate o
„habitudine" benignă (“obicei prost”, nonpatologic) cu o evoluţie autolimitată.
- indivizii care prez. tricotilomanie cr. în perioada adultă relatează adesea debutul acesteia în
mica copilărie
- debutul situat frecvent in copilarie, cu accentuari a simptomatologiei intre 5-8 ani si in jurul
v. de 13 ani;
- unele persoane prezinta simptomatologie continua timp de zeci de ani; alteori, cursul bolii
este marcat de remisii si recurente (tulburarea poate apare şi dispare dintr-o dată, timp de
săptămâni, luni sau ani)
- zonele corpului din care este smuls parul pot varia in timp .
Diagnostic diferenţial
 Alte cauze de alopecie (de ex., alopecia areată, patternul de calviţie masculină, lupusul
eritematos cronic discoid, lichenul plan pilar, foliculita decalvantă, pseudopelada şi alopecia
mucinosa).
 Tulburare mentală (de ex., ca răspuns la o idee delirantă sau la o halucinaţie în schizofrenie) -
criteriul principal de diferentiere consta in absenta comportamentului de smulgere a parului
(cauze biologice ale alopeciei), respectiv prezenta unei boli psihice si manifestarea
comportamentului compulsiv ca si consecinta a delirului sau halucinatiilor.
 Tulburarea obsesivo-compulsivă - comportamentele repetitive sunt efectuate ca răspuns la o
obsesie ori conform unor reguli care trebuie să fie aplicate rigid versus comportamentul
compulsiv manifestat in scopul detensionarii, fara respectarea unor reguli prestabilite
(tricotilomanie).
 Tulburare de mişcare stereotipă - comportamentul compulsiv manifestat prin stereotipii

10
 Tulburări factice cu semne şi simptome predominant somatice în care motivaţia
comportamentului o constituie asumarea rolului de pacient versus detensionare si obtinerea
placerii (tricotilomanie).
 Mulţi indivizi îşi răsucesc şi se joacă cu părul, în special în stările de anxietate intensă -
comportament care nu desemnează tricotilomaniea.
 La copii, perioadele autolimitate de smulgere a părului sunt frecvente şi pot fi considerate ca
o „habitudine" temporară.

Tratament
 psihoterapia suportivă sau cea orientată către constientizare – utile
 tehnici cogn-comportamentale pt reducerea tensiunii asociate tulburarii, ctr
comportamentelor dezadaptative
 med: BZD (pt. boln cu nivel ↑ la anx), AD (SSRI, clomipramina – Anafranil) pt. boln cu sau
fără depresie
 în unele cazuri – hipnoza şi biofeedback-ul

Tulburarea controlului impulsului fără altă specificaţie

Această categorie este destinată tulburărilor controlului impulsului care nu satisfac criteriile
pentru nici o tulburare specifică a controlului impulsului ori pentru altă tulburare mentală, având
elemente care implică controlul impulsului, descrise în altă parte în manual (de ex., dependenţa
de o substanţă, o parafilie).

11