Curs 3

Insuficienta hipofizara a adultului

Diabetul insipid

SIADH – secretie inadecvata ADH

Insuficienta hipofizara a adultului

- definitie: deficitul productiei unuia sau mai multor hormoni hipofizari

- cauze: afectarea primara a hipfizei (diverse tipuri de injurii sau deficit al factorilor
hipotalamici

Etiologie – cei 9 i

1. invazivitate – adenoame hipofizare, craniofaringioame (pornesc din punga lui Rhatke), alte
tumori de vecinatate (orice tumora din zona selara). apare prin compresia tesutului hipofizar
2. iatrogena – radioterapie (la 5-10 ani de la radioterapie. Un astfel de pacient trebuie urmarit
periodic pentru ca se pot instala treptat alte dificite hormonale), chirurgie
3. infiltrare – sarcoidoza, histiocitoza x, hemocromatoza (prin diverse infiltrari de tip inflamator)
4. injury – traumatisme (direct sau prin intermediul tijei)
5. infarctizare – sindromul Sheehan* (in timpul sarcinii hipofiza isi creste dimensiunile, cu
cresterea vascularizatiei insa nu in masura similara. tesutul hipofizare devine foarte sensibil
la ischemie. Postpartum, atunci cand nasterea a fost cu pierderi importante de sange, tesutul
hipofizar poate suferi infarctizare, fiind chiar SINGURUL afectat), apoplexie pituitara
(infarctizare tumora hipofizara)
6. imunologic – hipofizita limfocitara**
7. infectioasa (diseminare TB, CMV)
8. izolata – deficitul izolat de GH (de obicei cand avem mutatii genetice punctuale; cea mai
frecventa forma de nanism hipofizar), sd Kallman (insuficienta gonadotropa secundara; este
un deficit al neuronilor care secreta GnRH. Pacientii au hipogonadism central si anosmie)
9. idiopatica (genetica) – sd. Prader Willi (defect pe cromozomul 15, pacientii au deficit cognitiv
moderat/sever, postaturalitate prin defici de h de crestere, hipogonadism, hiperfagie
importanta)

*Sd Sheehan

- primele semne: nu alapteaza

- 9sunt afectate si celulele lactotrope)
- nu mai apare menstruatia (insuficienta gonadotropa post-ischemie)
- insuficienta secretiei de ACTH – insuf CSR cu pierderea pilozitatii axilo-pubiana
- insuficienta tiroidiana secundara

** hipofizita limfocitara

- cresterea in dimensiuni a hipofizei mimeaza un adenom hipofizar

 - ele pot determina deficite hormonale izolate (doar pe o linie, si nu neaparat cele care apar in
general primele). poate avea izolat deficit de ACTH
- e boala autoimuna
- se trateaza cu corticoterapie de multe ori

- cel mai frecvent invazivitatea (adenoame), iatrogena, idiopatica, izolata

Manifestari clinice insuficienta hipofizara

- ACTH cu insuf CSR secundara

 lipsa cortizolului si lipsa androgenilor suprarenalieni
 !ACTH are si efect direct trofic asupra suprarenalei, in timp poate aparea si deficit de
mineralocorticoizi
 ACTH scazut, pacientii neavand hiperpigmentare
- TSH
 insuf tiroidiana secundara
- LH, FSH
 insuf gonadica secundara
 hipogonadism
 infertilitate (anovulatia/afectarea spermatogenezei)
- deficit de h de crestere
- ADH
 diabet insi[id central

Deficitul de gonadotropi

- hipogonadism: amenoree(femei), lipsa libidouli si disfunctie erectila (barbat)

- hipogonadismul poate fi FUNCTIONAL (situatii percepute de organism drept stres pot duce la
dereglari la nivelul descarcarilor ciclice de GnRH; stres: psihic, scadere importanta in greutate
fie prin nr mare de kg in timp scurt, sau prin greutatea finala, intrucat tesutul adipos secreta
leptina(leptina regleaza sinteza de GnRH), efort fizic extrem); este reversibil
- poate insoti variatiile mari in greutate, anorexia nervoasa, stresul psihic
- sd Kallman – afectiune cu transmitere x-inkata: defect izolat de secretie a GnRH.......

- hipogonadism inainte de pubertate: apar si modificari fenotipice (picioare si maini lungi,

raport crescut pube-sol fata de pube-vertex)
- alte semne: disparitia pilozitatii corporale, disparitia pilozitatii faciale, riduri fine, scaderea
masei musculare, scaderea fortei si a capacitatii de efort

- investigatii pt obiectivare
 dozare gonadotropi, estradiol(la femei) si testosterol plasmatic (la barbat)
 se pot doza si gonadotropii pt dg dif intre insuficienta gonadica primara si secundara –
scazuti in secundara
 menopauza – insuficienta gonadica primara, cu gonadotropi mari!
Deficitul de GH

- la copii produce tulburari de crestere dar la adult poate fi ocult clinic

- oboseala, lipsa de energie, incapacitate de concentrare, pierderi de memorie
- cresterea masei grase (mai ales perivisceral), dislipidemie, anomalii CV
- se poate initia substitutia hormonala si la adulti (scade masa grasa periviscerala)
- investigatii pt obiectivare
 testul de toleranta i v la innsulina (ITT) cu dozare GH.
 Testul este de fapt un test la hipoglicemie, intrucat ea determina cresterea h de
crestere
 Se face si la adulti si la copii
 0,1U insulina/kg corp
 Pacient cu 2 canule puse
 daca se produce hipoglicemie – pacientul mananca glucide cu eliberare lenta
 daca se produce hipoglicemie severa – glucoza pe vena si adm de glucagon im
 valoarea prag de deficit de GH – la adult e mult mai jos decat la copil. Copii: GH
maxim 10ng/dl; la adult: GH maxim 3ng/dl
 valoarea IGF 1 in functie de varsta si sex scazuta
 scazut

Deficitul de TSH

- hipotiroidism asemanator clinic celui primar

- fara gusa (TSH scazut si nu exista stimul trofic pentru tiroida)
- mai putin sever
- fara infiltrat mixedematos

- investigatii:
 FT4, T3 scazute (FT3 e mai greu de facut datorita problemelor de laborator, precizie mai
mica)
 TSH scazut sau normal sau la limita inferioara a normalului

deficitul de ACTH

- simptomatologia se instaleaza treptat

- semne si simptome ale ICSR
- lipseste insuficienta sintezei de mineralocorticoizi (control majoritar prin sisteml renina-
angiotensina-aldosteron) – fara tulburari hidroelectrolitice (hiperK), deshidratare
- depigmentare (ACTH scazut. mai degraba este palid!), lipsa pilozitatii corporale (mai ales
axilo-pubiana)
- investigatii pt obiectivare
 cortizol plasmatic scazut
 testul la ACTH +/- (atrofie csr) (se administreaza ACTH de sinteza si se dozeaza corticolul,
la ACTH rapid dupa o ora, la ACTH lent dupa 4 si 24 h; Intr o insuficienta csr primara –
cortizolul nu creste; Intr-o insuficienta csr secundara – cortizolul creste)
 ACTH scazut
  ITT cu dozare de cortizol negativ (cortizol seriat la 15-30-60-90-120 min?); e nevoie de
axul hipotalamo-hipofizo-csr integru. nu face diferenta intre deficitul primar si secundar

- investigatii pt stabilirea etiologiei insuficientei hipofizare

 imagistica (RMN, CT craniu)
 la copiii cu hipostaturalitate, dupa excluderea altor cauze, se observa deficit de h
de crestere apoi se exclude imagistic o patologie tumorala
 obligatorie inainte de initierea tratamentului
 teste specifice pentru boli infectioase si infiltrative
 teste de genetica moleculara

Algoritm diagnostic in insuficienta pituitara a adultului

- suspicionam hipofunctie
- testam glanda la care suspicionam insuficienta
- daca sunt scazute, facem si h tropi hipofizari

Tratamentul insuficientei hipofizare a adultului

- incercam sa corectam cauza (chirurgie, cauze infectioase etc). pe langa asta, substitutia
deficitului hormonal temporar sau definitiv

- obiectiv: corectia deficitului hormonal si tratamentul etiologic

- deficit de ACTH: hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison 5-7,5 mg/zi
 NU au nevoie de regim hiposodat. mai degraba ei pierd sarea si au hipotensiune
 cand are un stres – dublarea dozei
 se mareste doza inainte de interventie chirurgicala
- deficit de TSH: L-Tiroxina 100-150 microg/zi (control clinic + fT4)
 fT4 intre jumatatea si limita superioara a normalului
- deficit de gonadotropi:
 femei – terapie EP, inducerea ovulatiei (Clomifen, GnRH, Gonadotropine)
 barbati – tratament cu testosteron, inducerea spermatogenezei
- deficitul de GH – GH uman recombinat

Diagnostic diferential

- insuficienta hipofizara primara si cea secundara

Sindromul de izolare hipofizara(sindromul de tija pituitara) – insuficienta hipofizara secundara

- determinat de intreruperea tijei pituitare – traumamtic, tumoral, inflamator

- clinic:
 - paraclinic: valori scazute ale tropilor hipofizari + prolactina crescuta + CI H2O pozitiv la proba
de deshibratare
-

Diagnostic diferential 2

- insuficienta hiofizara primara

- insuficiente glandulare primare (CSR, tiroida, gonadica)

Insuficienta CSR

1. Insuficienta CSR primara (boala Addison)

- autoimune
- infectioase: TBC, CMV, fungi, HIV
- hemoragie suprarenaliana
- determinari secundare ale neoplasmelor
- adrenoleucodistrofii
- boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza
- hiperplazie adrenala congenitala

Semne si simptome ICSR

- stare de slabiciune
- hiperpigmentara datorita ACTH crescut – mii de picograme(efect MSH like, stimuleaza
melanocitele). in cushing – ACTH de ordinul sutelor (200), de aceea nu apare
hiperpigmentare vizibila mai ales la nivelul pliurilor, cicatricilor (interventii dupa aparitia bolii)
- scadere in greutate (secundara lipsei poftei de mancare)
- anorexie, greata, voma
- hipotensiune (<110/70) (adesea hTA ortostatica)
- pigmentarea mucoaselor
- durere abdominala
- pofta de sare
- diaree
- constipatie
- sincopa
- vitiligo (asociere frecventa, cam 10%)
- lipsa pilozitatii – deficit androgeni ?

Diagnostic Addison

- teste hormonale – este necesara evaluarea rezervei adrenocorticale – teste de stimulare la

ACTH (Synachten) cu dozare de cortizol negativ
- cortizol plasmatic scazut+ACTH crescut
 - HLG: anemie normocroma normocitara (androgeni scazuti), neutropenie, eozinofilie si
limfocitoza relativa
- ionograma: hiponatriemie, hiperpotasemie
- uree, creatinina crescute prin deshidratare
- hipoglicemie

Tratament ICSR primara

cronic:

- substitutie pe linie gluco si mineralocorticoidala

- hidrocortizon 20-30 mg/zi sau Prednison 5-7,5 mg/zi (in general doza ma mare dimineata,
20/5, cu 10/2,5 pe la ora 15-16)
- fludrocortizon 0,05-0,1 mg/zi
- cresterea dozelor in caz de infectii, interventii chirurgicale, varsaturi, diaree
- urmarire: starea clinica, TA ionograma, disparitia pigmentarii

insuficienta suprarenaliana acuta

- apare prin:
 decompensarea ICR cronice, primare sau secundare (fie nu si ia pacientul tratamentul, fie
apare o afectiune severa ce face ca necesarul de glucocorticoizi sa creasca)
 intreruperea tratamentului cu corticoid
 posthipofizectomie, suprarenalectomie bilaterala
 apoplexie SR sau hipofizara (mecanism vascular)
 infectia cu meningococ
 clinic: hipotensiune marcata pana la soc, varsaturi, greata, febra, dureri abdominale

tratamentul ICSR acute

- laborator: hiperpotasemie importanta cu modificari EKG (risc aritmii), acidoza, hipoglicemie

- tratament:
 echilibrare volemica: ser fiziologic, glucoza 5%, 1,5-3l in primele 24h
 HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) – 460-600 mg pana la 1g pe zi
 are si efect mineralocorticoid; se asociaza mineralocorticoid dupa ce nu mai
primeste HHC
 tratamentul cauzei subiacente
 substitutia hormonala se face pana la gasirea cauzei

corticoterapie

- doza substitutiva Prednison 5-7,5 mg/zi

- doza antiinflamatoare Prednison 20-30 mg/zi
- doza imunosupresiva Prednison 1 mg/kgc
 - pacient cu corticoterapie care ia doza mai mare si apoi trebuie intrerupta (corticoterapie pt
altceva, nu pt endocrine). Intreruperea poate fi urmata de exacerbarea bolii de baza sau
aparitia fenomenelor de insuficienta CSR pentru ca anul a fost inhibat de glucocorticoizii
exogeni. Daca a primit tratament mai mult de 7,5 pentru 3 saptamani se pune problema de
insuficienta CSR la intreruperea tratamentului

Diabetul insipid

- eliminarea unui volum mare de urina foarte diluata (poliurie – de la 4l in sus)

- entitati si mecanisme fiziopatologice:
 polidipsia primara – ingestia excesiva de lichide
 diabet insipid central – sinteza si secretie scazuta de ADH
 diabet insipid nefrogen – scaderea raspunsului renal la ADH
 diabet gestational – cresterea metabolismului vasopresinei

- in polidipsia primara avem o crestere importanta a aportului de lichide, care va duce la

cresterea osmolaritatii plasmatice, cu stimularea a osmoreceptorilor si inhibitia de ADH. ???

Etiologia diabetului insipid central

- idiopatic (cel mai frecvent)

- formatiuni tumorale intra si extraselare – lezare hipotalamica directa sau lezare tija
- traumatisme (inclusiv lezare chirurgicala)
- infectii,a fectiuni infiltrative
- xcongenital (Sd Wolfram – DIDMOAD) – Diabet insipid, zaharat, atrofie optica si surditate

Etiologia diabetului insipid nefrogen

- afectiuni renale cronice (cu afectarea tubilor colectori sau a medularei renale)
- medicamentos: litiu, floruri, demeclociclina
- hipopotasemie, hipercalcemie
- congenital – defecte in gena receptorului V2 sau a aquaporinei 2

Clinic:

- poliurie, nicturie (4-20-24l)

- sete+polidipsie
- laborator:
 diureza>4L/24 h
 densitate urinara scazuta
 ossomaritate urinara<osmolaritate plasmatica
 clearance-ul apei libere pozitiv
CH2O = V-VxOsm urin/Osm plasm
Dg pozitiv

- proba la deshidratare+testul la vasopresina

 pacientul nu mai bea apa deloc dupa ora 4 a noptii anterioare, vine la spital si in conditii
de supraveghere nu mananca, nu bea, nu fumeaza
 se cantareste si se masoara, se ia o HLG
 se masoara tot ce urineaza (volum si densitate urinara) si se cantareste pacientul
periodic
 proba se opreste cand pacientul scade in geutate 3% la copii si 5% la femei
 datorita deficitului de ADH nu avem stimul pt reabsorbitia apei de la nivelul tubilor, si
pierderile de urina vor continua in acelasi fel, cu densitate urinara scazuta
 pacientul se deshidrateaza repede (pierde rapid acei 5%)
 la un pacient cu polidipsie psihogena: volumul urinar scade si osmolaritatea creste; chiar
daca ADH creste, dureaza ceva timp pana ADH va stimula sinteza de aquaporine, deci va
raspunde mai greu
 cand se opreste testul: se dozeaza h ADH (la polidipsie psihogena si di nefrogen e mare,
la cel cu diabet insipid e mic)
 test la desmopresina – densitatea urinara creste la pacientul cu di primar

Imagistica

- CT/RMN cranian pentru identificarea eventualelor cauze

- RMN hipofizar – in DI familial – pierderea semnalului hiperintens in T1 dat de hipofiza
posterioara

Diagnostic diferential

diabet insipid central diabet insipid polidipsie psihogena

nefrogen
osmolaritate
plasmatica
osmolaritate urinara
osmolaritate urinara la
testul setei
osmolaritate urinara
dupa administrarea
vasopresinei

Tratament

- vasopresina de sinteza, ce determina retentia de apa si va normaliza diureza; secundar scade

aportul de lichide
- daca pacientul cu polidipsie psihogena primeste tratament – hiperhidratare, hiponatriemie

- diabet insipid central

  analogi sintetici ai ADH – acetat de desmopresina – 10-20 microg/zi intranazal sau 100-
500 microg/zi oral
 stimulatori ai eliberarii de ADH: clorpropamid 125-500 ng/zi

- diabet insipid nefrogen

 dieta hiposodata
 diuretice tiazidice
 exista un grad de rezistenta (exista ceva receptori dar nu raspund 100%)

SIADH NU INTRA NU AVEM INTREBARI DIN EL YEY