TAHIARITMII 2

Șef lucrări dr. Laurențiu Lucaci

 RITMUL SINUSAL

FIECARE BĂTAIE CARDIACĂ ESTE REZULTATUL UNUI NOU IMPULS ELECTRIC SINUSAL
researchgate.net
Nodul sinoatrial Nodul atrioventricular
(Keith–Flack) (Aschoff-Tawara)

Fasciculul His

Ramul
stâng
Căile
internodale
(Bachmann, Ramul
Wenckebach, drept
Thorel)

Fibrele Purkinje

et.wikipedia.org
 RITMUL SINUSAL

De fiecare dată, un potențial de acțiune nou, având originea în

nodul sino-atrial, stimulează inima.

1 2 3 4…

1 2 3 4…
Electrocardiogram – Sydney Cardiovascular Centre
 RITMUL SINUSAL

…
1 2 3 4…

1 2 3 4…
Electrocardiogram – Sydney Cardiovascular Centre
RITMUL SINUSAL

www.123rf.com
 MECANISM ARITMIC NON-REINTRANT
a)AUTOMATISM ANORMAL (CRESCUT);
b)ACTIVITATE DECLANȘATĂ (TRIGGERED)

FIECARE BĂTAIE CARDIACĂ ESTE REZULTATUL UNUI NOU IMPULS ELECTRIC NON-SINUSAL
researchgate.net
Nodul sinoatrial Nodul atrioventricular
(Keith–Flack) (Aschoff-Tawara)

Fasciculul His

Ramul
stâng
Căile
internodale
(Bachmann, Ramul
Wenckebach, drept
Thorel)

Fibrele Purkinje

et.wikipedia.org
 RITM ECTOPIC AUTOMATIC

De fiecare dată, un potențial de acțiune nou, având originea în

afara nodulului sino-atrial, stimulează inima.

1 2 3 4…

1 2 3 4…
Electrocardiogram – Sydney Cardiovascular Centre
 RITM ECTOPIC AUTOMATIC
AV Node AV Node AV Node AV Node

…
1 2 3 4…

1 2 3 4…
Electrocardiogram – Sydney Cardiovascular Centre
SlideServe
 RITM ECTOPIC DECLANȘAT (TRIGGERED)
O a doua depolarizare a membranei celulare, produsă în cursul fazei 3 a unui potențial de
acțiune, sau imediat după repolarizarea acestuia, poate declanșa un al doilea potențial de
acțiune, cuplat cu primul.
1 2 …

1 2 3 4…
ResearchGate.net 12 Lead ecg demonstrating ventricular bigeminy
 RITM ECTOPIC DECLANȘAT (TRIGGERED)

Sebastien Krul Textbooke of cardiology.org, ResearchGate.net 12 Lead ecg demonstrating ventricular bigeminy
 MECANISMUL REINTRĂRII

FIECARE BĂTAIE CARDIACĂ ESTE REZULTATUL RE-EXCITĂRII INIMII DE CĂTRE

ACELAȘI IMPULS ELECTRIC
researchgate.net
1
Un singur impuls electric se va întoarce în miocard de nenumărate ori.

1 2 3 4 5 6 7…
Colucci R.A et al: Common Types of Supraventricular Tachycardia: Diagnosis and Management – American Family Physician 2010; 82(8): 942-952
ecgwaves.com/topic/introduction-electrocardiography-ecg-book
1

TAHIARITMII
LAURENȚIU LUCACI
1

TAHIARITMII
STINGEREA IMPULSULUI PRIN
COLIZIUNEA CELOR DOUĂ

LAURENȚIU LUCACI
FRONTURI DE UNDĂ
1

TAHIARITMII
LAURENȚIU LUCACI
BLOC UNIDIRECȚIONAL
1

TAHIARITMII 1,2,3…

LAURENȚIU LUCACI
BLOC UNIDIRECȚIONAL
 ZONĂ ANATOMICĂ INACCESIBILĂ ELECTRIC
ÎN INTERIORUL CIRCUITULUI DE REINTRARE

FIZIOLOGICĂ: PATOLOGICĂ:
1.Spațiul liber 1.Cicatrice miocardică;
2.Spațiu liber

TAHIARITMII
NO ENTRY

LAURENȚIU LUCACI Circuitul de reintrare:

Circuitul de reintrare:
1.Ansamblul căilor rapidă
și lentă componente ale
nodului atrioventricular;
2.Inelul tricuspidian;
3.Orificiu de deschidere
venoasă în atrii
1.Miocardul viabil din
jurul unei cicatrici
(ischemice);
2.Ansamblu de
fascicule componente
Circuitul de reintrare: ale sistemului de
1.Ansamblul format de conducere în inima
NAV și o cale accesorie dilatată
atrio-ventriculară
1

TAHIARITMII …
1 2 3
LAURENȚIU LUCACI

TIMP
 V x T = LPA

TAHIARITMII
LAURENȚIU LUCACI VITEZA DE
PROPAGARE A
POTENȚIALULUI DE
ACȚIUNE = V

DURATA PERIOADEI REFRACTARE

A POTENȚIALULUI DE ACȚIUNE = T
 CONDIȚIA DE MENȚINERE A REINTRĂRII:
LPA cel mult egală cu lungimea circuitului de reintrare LCR

TAHIARITMII Faza 0 (=”capul”)

potențialului de

LAURENȚIU LUCACI acțiune

Faza 3 (=”coada”)
potențialului de
acțiune
 CARACTERE RITMURI CARDIACE
ELECTROCARDIOGRAFICE
NON-REINTRANTE PRIN REINTRARE
DEBUT ȘI
PROGRESIVE BRUȘTE

TAHIARITMII
TERMINARE

RITM UȘOR NEREGULAT REGULAT

LAURENȚIU LUCACI
FRECVENȚĂ MICĂ MARE

TAHICARDIE NEPAROXISTICĂ PAROXISTICĂ

 CARACTERE RITMURI CARDIACE
ELECTROCARDIOGRAFICE
NON-REINTRANTE PRIN REINTRARE
DEBUT ȘI
PROGRESIVE BRUȘTE

TAHIARITMII
TERMINARE

RITM UȘOR NEREGULAT REGULAT

LAURENȚIU LUCACI
FRECVENȚĂ
MICĂ
(100 – 140/minut)
MARE
(peste 140/minut)

TAHICARDIE NEPAROXISTICĂ PAROXISTICĂ

A NU se confunda atributul electrocardiografic ”paroxistică” al unei tahicardii cu

caracterele de mai sus, cu atributul ”paroxistică” al evoluției temporale a unui episod
de fibrilație atrială.
 COMPLEX QRS
TAHIARITMII
ÎNGUST (sub 120 ms) LARG (peste 120 ms)
Tahicardia sinusală Tahicardia ventriculară monomorfă
Tahicardia atrială automatică Flutter-ul ventricular
monofocală Tahicardia antidromică prin reintrare
Flutter-ul atrial cu conducere AV atrioventriculară pe cale accesorie

TAHIARITMII
REGULAT

regulată Tahicardie supraventriculară regulată cu bloc

Tahicardia prin reintrare nodală de ramură preexistent / dependent de
atrioventriculară frecvență / complex QRS larg de cauză
Tahicardia joncțională non-reintrantă diselectrolitemică / antiaritmică
Tahicardia ortodromică prin reintrare Tahicardie supraventriculară regulată la

LAURENȚIU LUCACI
atrioventriculară pe cale accesorie pacient cu cale accesorie
RITM

Tahicardia ventriculară cu originea în

septul interventricular bazal
Fibrilația atrială Fibrilația atrială / flutter-ul atrial / tahicardia
Flutter-ul atrial cu conducere AV atrială monofocală cu conducere AV variabilă
NEREGULAT

variabilă și conducere intraventriculară aberantă

Tahicardia atrială automatică
monofocală cu conducere AV
variabilă
Tahicardia atrială multifocală
Fibrilația atrială asociată cu sindromul WPW
Tahicardia antidromică prin reintrare
atrioventriculară pe cale accesorie, cu
conducere atrio-ventriculară variabilă
Tahicardia ventriculară polimorfă (inclusiv
torsada vârfurilor)
Fibrilația ventriculară

Brugada Josep et al: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia – Eur Heart J 2020; 41: 655-720
 TAHICARDIA PRIN REINTRARE ATRIOVENTRICULARĂ NODALĂ

DEFINIȚIE: tahicardie supraventriculară, cu debut și sfârșit bruște, ritm regulat și frecvență

având o valoare cuprinsă între 140 și 220/minut, cu complex QRS de obicei similar complexului
QRS de origine sinusală.
Learntheheart.com
 TAHICARDIA PRIN REINTRARE ATRIOVENTRICULARĂ NODALĂ

CRITERII DE DIAGNOSTIC ELECTROCARDIOGRAFIC:

1.Șir de complexe QRS cu ritm regulat și frecvență cuprinsă între 140 și 220/minut;
2.Debut și terminare bruște;

TAHIARITMII
3.Activitatea atrială este reprezentată de unde P retrograde. În forma cea mai frecventă
(numită ”slow-fast”) a tahicardiei, există câte o undă P retrogradă imediat după fiecare
complex QRS, vizibilă sub forma de ”pseudo S” în DII și ”pseudo r prim” în V1 (aceste
unde ”pseudo S” și ”pseudo r prim” fiind absente în ritm sinusal), sau invizibilă, fiind

LAURENȚIU LUCACI
ascunsă sub complexul QRS;
4.De obicei, complexul QRS este similar celui observat în ritm sinusal. Uneori, dacă
durata intervalului RR al tahicardiei este mai scurtă decât perioada refractară relativă a
unuia dintre ramurile fasciculului His (adeseori a ramului drept, mai rar a ramului stâng),
atunci complexul QRS devine mai larg în cursul tahicardiei, prin bloc de ramură drept
(sau respectiv stâng) dependent de frecvență , fenomen denumit aberanță de conducere
intraventriculară de tip BRD (respectiv BRS).
 TAHICARDIA PRIN REINTRARE ATRIOVENTRICULARĂ NODALĂ

Calea cu viteză de conducere rapidă (fast)

Calea cu viteză de și perioadă refractară lungă
conducere lentă (slow) și (=calea beta)
perioadă refractară scurtă
(=calea alfa)

Orice impuls electric atrial (în particular impulsul sinusal) ”se bifurcă” și coboară spre
ventriculi pe ambele căi ale nodului AV. În ritm sinusal, conducerea anterogradă normală
prin nodul AV către ventriculi este realizată pe calea rapidă, în timp ce impulsul condus pe
calea lentă ajunge prea târziu în partea inferioară a NAV, pe care o găsește în perioada
Slideshare.net/ramachandrabarik/avrnt
refractară și dispare.
 TAHICARDIA PRIN REINTRARE ATRIOVENTRICULARĂ NODALĂ

Calea cu viteză de conducere rapidă (fast)

Calea cu viteză de și perioadă refractară lungă
conducere lentă (slow) și (=calea beta)
perioadă refractară scurtă
(=calea alfa)

Venind mai devreme decât următorul impuls sinusal, o extrasistolă atrială găsește calea
beta în perioadă refractară (întrucât perioada refractară a căii cu conducere rapidă este
mai lungă decât perioada refractară a căii cu conducere lentă). Extrasistola atrială poate
coborî doar pe calea lentă (va produce un interval PR mai lung decât intervalul PR al
Slideshare.net/ramachandrabarik/avrnt
ritmului sinusal).
 TAHICARDIA PRIN REINTRARE ATRIOVENTRICULARĂ NODALĂ

Calea cu viteză de conducere rapidă (fast)

Calea cu viteză de
conducere lentă (slow) și
perioadă refractară scurtă
(=calea alfa)
și perioadă refractară lungă
(=calea beta) Forma tipică ”slow-
fast” a tahicardiei prin
reintrare
atrioventriculară
nodală

În momentul ajungerii extrasistolei atriale la extremitatea inferioară a nodului AV, calea rapidă a ieșit
din perioada refractară. La această răscruce de drumuri, extrasistola atrială va fi condusă pe de o
parte anterograd și va produce un complex QRS iar, pe de altă parte, va urca spre atrii pe calea
rapidă, producând o undă P retrogradă, înscrisă imediat după complexul QRS. Apoi același impuls
coboară pe calea lentă liberă spre ventriculi, ajunge la extremitatea inferioară a NAV, produce un
complex QRS, urcă pe calea rapidă spre atrii … Slideshare.net/ramachandrabarik/avrnt
 TAHICARDIA PRIN REINTRARE ATRIOVENTRICULARĂ NODALĂ

Ritm sinusal după pauza post-tahicardică

Pseudo S în DII în cursul formei tipice ”slow-fast” a tahicardiei

Ritm regulat al complexelor QRS, frecvența 150/minut

Terminarea bruscă a tahicardiei

Wikipedia
Înainte de masajul sinusului carotidian:
1.Întreabă pacientul de un eventual tratament anterior cu digoxin;
2.Ascultă un eventual suflu carotidian. În cazul răspunsului
afirmativ la oricare dintre cele două, abține-te de la masajul

TAHIARITMII
sinusului carotidian.

Masajul sinusului carotidian:

LAURENȚIU LUCACI
1.Reduce progresiv frecvența cardiacă a unei tahicardii sinusale;
2.Oprește brusc tahicardia prin reintrare nodală atrioventriculară;
3.Crește gradul blocului atrioventricular, scăzând ”în trepte”
frecvența ventriculară a unui flutter atrial, iar după terminarea
masajului frecvența ventriculară a flutter-ului atrial se accelerează la
loc;
4.Nu influențează tahicardia ventriculară.
 TRATAMENTUL TAHICARDIEI PRIN REINTRARE NODALĂ AV RECOMANDARE CLASA

PACIENT INSTABIL HEMODINAMIC:

IB
Conversia electrică urgentă
PACIENT STABIL HEMODINAMIC:
Manevre vagale cu pacientul în clinostatism și cu membrele IB
inferioare ridicate
Adenozină 6 – 18 mg bolus iv, în cazul eșecului manevrelor vagale IB
Verapamil 5 – 10 mg bolus iv / diltiazem 0.3 mg iv /kg, în cazul
IIa B
eșecului manevrelor vagale și al adenozinei
Metoprolol 5 mg iv în 5 minute / esmolol 50-200 micrograme iv /kg x
IIa B
min, în cazul eșecului manevrelor vagale și al adenozinei
Conversie electrică în cazul eșecului tuturor manevrelor anterioare IB
TRATAMENT CRONIC:
Ablație prin curent de radiofrecvență pentru episoade frecvente și IB
simptomatice
Diltiazem po / verapamil po /betablocant po, în cazul ablației
IIa B
neacceptate / inaccesibile, la pacientul cu FEVS normală
Fără tratament la pacientul cu episoade rare, scurte și
IIa C
oligosimptomatice.
Brugada Josep et al: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia – Eur Heart J 2020; 41: 655-720
 TAHICARDIA VENTRICULARĂ
ANAMNEZA: nimic … slăbiciune / sincopă / moarte subită / palpitații
CLASIFICARE CLINICĂ: nesusținută … episod mai scurt de 30 secunde
susținută … episod mai lung de 30 secunde

EXAMEN CLINIC:
1.ritm rapid și regulat ”ca ceasul”, refractar la masajul sinusului carotidian;
2.Semne opționale de disociație atrioventriculară (zgomote 1 ”de tun” intermitente

TAHIARITMII
și unde jugulare ”de tun” intermitente (zgomotele „de tun” și undele jugulare ”de
tun” nu sunt simultane);
3.Oricare dintre următoarele: hipotensiunea arterială sistemică, sincopa, angina și
dispneea reprezintă semn / simptom amenințător vital și necesită terminarea

LAURENȚIU LUCACI
urgentă a tahicardiei ventriculare.

ELECTROCARDIOGRAMA: complexe QRS largi, diferite de complexele QRS în ritm

sinusal, disociație atrioventriculară, capturi ventriculare, fuziuni ventriculare,
algoritmul Brugada, algoritmul Vereckei

COMPLICAȚII: TV … fV …. moarte subită;

CAUZE: ischemia miocardică, cardiomiopatiile (dilatativă, hipertrofică, restrictivă,

necompactarea ventriculară stângă, cardiomiopatia aritmogenă ventriculară
dreaptă), valvulopatii, sindromul QT lung, tetralogia Fallot după tratamentul
chirurgical, diselectrolitemii (hipopotasemia), idiopatică.
TAHICARDIA VENTRICULARĂ

ResearchGate.net
 TAHICARDIA VENTRICULARĂ

Medscape 2017 - How is monomorphic ventricular tachycardia (VT) differentiated from supraventricular tachycardia (VT) on ECG?
https://cardiovascmed.ch/article/doi/cvm.2018.00555
 TAHICARDIA VENTRICULARĂ (TORSADA VÂRFURILOR)
TORSADĂ TORSADĂ CUPLET VENTRICULAR

Factori favorizanți: interval QT lung al bătăilor sinusale, bradiaritmie, hipopotasemie, hipomagneziemie

Wikipedia
 TRATAMENTUL TAHICARDIEI VENTRICULARE MONOMORFE

2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary - JACC 2018; 72(14): 1677-1749