Psi oterapie W,

Cognitivă

F_undamente
~
SI
h
I

Perspective
J11di1hS Beck
Psihoterapic cog11ilh-ii: Fmuhuncnlc şi Perspective

Translation from thc Englbli languagc edil ion:

Judith S. Beck: Cognitive 111l'mJJy: /Jasic:s and Beyond
Copyright © 1995 Thc <iuilford l'rcss
A Division ofGuilford l'ublicatio11s
72 Spring Street, New York. NY I0012
www.gui1jl,ml.com

AII rightsrcscrved

1i'tulucerea în limbc, românil s-a realizai rn permisiunea celor în drepturi.

Edi/ia in limba romcimi:

Copyright ©20 I O Ed iturn RTS
Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrn15 sau parţialtl, sub orice formă, n textului.
la rit acordul prealabi I în scris al celor în drepturi, este intcr7.isă.

Tr"tluc<.mw şi adaptarea in limba 1vmânii: Elena Crăciuncscu şi Teodora Rohian

Corect11rn: Elena Crăciuncscu ~i Teodmtt Rohian

Edi111ra H.TS
SC RTS Romanian rsychological Testing Scrv:.:.es SRL
Str. Uzinei Electrice 15/15, 400378 Cluj Napoca
Tcl./Fax: 0040-264-582276, Mobil 0040-746-684376
Web: www.rlscllti,ro Email: info@rtscluj.ro

~
ISHN 978-973-1&16-33-3

lsii
,r, 1ian Psychological
T, ,,
mVk:t!I

Descrierea CIP a Bibliotecii Na1imrnle a României

HECK, ,Jlll>ITII S.
Psillotern11ic cognilivă : fund:uncnte şi 11erspective / Judith S. Bcck; traci.: Elena
Crăcîuncscu, Teodora Rohian. - Cluj-Napoca : Editura RTS, 20 I O
ISBN 97&-973-1816-33-3
I. Crăci unescu. Elena (trnd.)
li. Rohian, Teodora (trad.)
615.851

lîpărit în România
PSIHOTERAPIE COGNITIVĂ:
FUNDAMENTE SI
. PERSPECTIVE

Judith S. Beck, Ph.O.

Cuvânt înainte de Aaron T. Beck, M.D.

CUVÂNT ÎNAINTE

are este scopul acestei cărţi?" este o întrebare firească pusă de

C cititorul oricărui manual de psihoterapie şi care trebuie adresată în

această porţiune. Pentru a răspunde la această întrebare persoanelor
care citesc cartea scrisă de dr. J udith Beck: Psihoterapie cognitivâ:
fimdamenle şi perspecti11e trebuie să duc cititorul înapoi în timp, în
primele zile ale terapiei cognitive şi ale dezvoltării sale încă de atunci.
Prima dată când am început să tratez pacien\Îi cu o gamă de proceduri
terapeutice pe care ulterior le-am numit psihoterapie cognitivă, nu ştiam
unde mă va duce această abordare, care s-a distanţat atât de mult de
formarea mea psihanalitică. Pe baza obscrvatiilor clinice şi a unor studii
clinice sistematice şi experimente am teoretizat că la baza sindroamelor
psihiatrice cum sunt depresia şi anxietatea stă o distorsiune cognitivă.
Această distorsiune s-a reflectat într-o biasare sistematică în privinţa
modului în care pacicntii îşi interprelau experienţele particulare. Prin
indicarea acestor interpretări biasate şi prin propunerea unor alternative,
adică a unor explicaţii mai plauzibile, am descoperit că aş putea produce
o ameliorare aproape imediată a simptomelor. Faptul că i-am învătal
pc pacienti aceste abilităţi cognitive a ajutat la menţinerea ameliorării.
Această focalizare asupra problemelor aici-şi-acum s-a dovedit a produce
o ameliorare aproape completă a simptomelor, în 10 până la 14 săptămân i.
Studiile clinice controlate ulterioare realizate de grupul meu şi de al{i
clinicieni/cercetători au sus(inut eficacitatea acestei abordări în cazul
tulburări lor de anxidate, tulbur{lrilor depresive şi tulburării de panică.
Până la mijlocul anilor '&O puteam să afirm că terapia cognitivă a
obţinut statusul de „Sistem de Psihoterapie." Acesta consta din: (I) o
11111 Cuvfot înainte

teorie a personalităţii şi psihopatologiei cu rc1,ult.1tc empirice solide, care

să-i susţină postulatele de bază; (2) un model al psihoterapici, cu seturi
de principii şi strategii care s-au unit cu teoria psihopatologiei; şi (3)
rezultate empirice solide bazate pc studii clinice de cficien\ă care sustin
eficacitatea acestei abordări.
Încă de la primele mele lucrări în domeniu, o nouă generaţie de te-
rapeuţi/cercetători/profesori a condus cercetări fundamentale asupra mo-
delului conceptual al psihopatologiei şi a aplicat terapia cognitivă unui
spectru larg de tulburări psihice. Cercetările sistematice explorează di-
mensiunile cognitive fundamentale ale personalităţii şi tulburările psihice,
procesarea idiosincratică şi reamintirea infonnaţiilor în aceste tulburări şi
rdaţia dintre stres şi vulnerabilitate.
Aplicaţiile terapiei cognitive la o multitudine de tulburări psihice şi
medicale s-au extins mult dincolo de ceea ce mi-aş fi putut imagina atunci
când am tratat primele câteva cazuri de depresie şi anxietate cu ajutorul
terapiei cognitive. Pe baza studiilor clinice de eficien!ă, cercetătorii din
toată lumea, dar mai ales din Statele Unite au confinnat faptul că tera-
pia cognitivă este eficace pentru diverse tulburări, precum tulburarea de
stres posttraumatic, tulburarea obsesiv-compulsivă, diferite tipuri de fobii
şi tulburări alimentare. Terapia cognitivă a fost adesea utilă în combinaţie
cu tratamentul medicamentos, în tratamentul tulburării bipolare şi al schi-
zofreniei. De asemenea, acest tip de terapie s-a dovedit a fi utilă într-o lar-
gă varietate de tulburări medicale cronice, precum dureri lombare, colită,
hipertensiune arterială şi sindromul de oboseală cronică.
Cu un astfel de amestec eterogen de aplicaţii ale terapiei cognitive,
cum poate un terapeut cu aspiraţii înalte în paradigma cognitivă să încea-
pă să înveţe fundamentele şi aspectele de profunzime ale acestei abor-
dări? Parafrazând din Alice În Ţara Minunilor, .,Să înceapă cu începutul."
Acest lucru ne face să revenim la întrebarea de la începutul acestei sec-
ţiuni. Scopul acestei cărţi scrisă de dr. Judith Beck, un terapeut care face
parte din noua generaţie a terapeuţilor din paradigma cognitivă (şi care,
ca adolescentă, a fost una dintre primele persoane care m-a ascultat ex-
punându-mi noua teorie) este să ofere o bază fundamentală solidă pentru
practica terapiei cognitive. În ciuda gamei formidabile de aplicaţii diverse
ale terapiei cognitive, toate sunt bazate pe principiile fundamentale subli-
niate în acest volum. Alte cărţi (dintre care unele au fost scrise de mine)
au orientat terapeutul prin labirintul fiecărei tulburări specifice. Cred că
acest volum le va lua locul, ca text fundamental pentru terapeuţii din pa-
radigma cognitivă. Chiar şi terapeuţii cu experientă ar trebui să găsească
această carte ca fiind destul de utilă pentru îmbunătăţirea abilitătilor de
Cuvânt înainte ix

c;onccptualizare, extinderea repertoriului de tehnici terapeutice, planifica-

rea unui tratament mai eficient şi soluţionarea dificultăţilor survenite în
terapie.
Desigur, nici o carte nu poate înlocui perioada de formare în terapia
c:ognitivă. Însă acesta este un volum important şi poate fi completat cu
activitatea de formare, disponibilă prin intcnnediul terapeuţilor fonnaţi în
paradigma cognitivă (Anexa D).
Dr. Judith Beck este eminent calificată pentru a oferi acest ghid de
terapie cognitivă. În ultimii ani ea a organizat workshop-uri şi conferinţe
şi a ţinut discursuri pe această temă, a supervizat numeroşi terapeuţi novici
şi cu experienlă în această formă de terapie, a contribuit la dezvoltarea
prolocoalelor de tratament pentru diferite tulburări şi a participat activ
în activităţi de cercetare pe tema terapiei cognitive. Având o asemenea
cxperinţă, ea a scris o carte cu un arsenal bogat de informaţii, ce pot fi
aplicate în acest tip de terapie.
Practicarea psihoterapici cognitive nu este uşoară. De exemplu,
am observat o serie de participanţi la studiile clinice conlrolate care pol
interveni asupra „gândurilor automate" fără să înţeleagă cu adevărat
perspectiva pacienţilor asupra lumii lor personale sau principiile
„empirismului colaborativ". Scopul acestei cărţi scrisă de dr. J\ldith Beck
este de a educa, de a învăţa şi de a forma atât terapeuţii novici, cât şi
pe cei cu experienţă în terapia cognitivă, ea reuşind admirabil în această
misiune.

AARON T. BECK, M.D.

PRE FATA
, LA EDITIA
. ÎN LIMBA ENGLEZA

"-.
n ultimii ani, pe măsura cc am susţinut workshop-uri ye plan naţional

I şi internaţional au fost trei lucruri care m-au frapat. In primul rând a

fost entuziasmul din cc în ce mai mare pentru terapia cognitivă, unul
dintre puţinele sisteme de psihoterapie unificate care au fost validate em-
piric. În al doilea rând este o puternică dorinţă a profcsionişti•Jr din do-
meniul sănătăţii mentale de învăţa cum să aplice terapia cognitivă în mod
consecvent, ghidaţi de o conceptualizare şi o cunoaştere robustă a tehni-
ci lor. În al treilea rând, numărul mare al concepţiilor greşite în privinţa
terapiei cognitive, cum ar fi faptul că este doar un set de tehnici; că redu-
ce importanţa emoţiilor şi a relaţiei terapeutice; şi că nu ia în considerare
originea din perioada copilăriei a multor probleme psihologice.
Numeroşi participanţi la workshop-uri mi-au spus că utilizează
tehnicile terapiei cognitive de ani de zile, fată să Ic fi numit m;tfel. Altii,
fam iliari cu primul m.inual de terapie cognitivă, Cognitive Therupy of
/Jcpression (Bcck, Rush, Shaw & Emery, 1979) au încercat din răsputeri
s,1 aplice aceasW formă de terapie într-un mod mai eficient. Această carte
este destinată unui public larg, de la profesioniştii din domeniul sănătăţii
mentale, până la cei care au suficientă experienţă, dar care doresc să-şi
imbunătăţcască abi lităţilc de conccpltializare cognitivă, de planificare
a tratamentului, de aplicare a unei varietăţi de tehnici, de evaluare a
cficacitălii tratamentului şi de specificare a problemelor care .ipar pe
parcursul unei şedinţe terapeutice.
Pentru a prezenta acest material cât mai simplu am ales să utilizez
pc tot parcursul acestei cărţi un singur exemplu de caz. Sally a fost
xii Prefatll

pacienta mea cu câţiva ani in unrn1, atunci când am început să scriu

această carte. Ea a fost un pacient ideal în multe privinţe şi tratamentul ci
a exemplificat clar terapia cognitivă „standard" pentru un episod depresiv
unic, foră complicaţii. Pentru a evita orice confuzie, atât Sally, cât şi toţi
ceilalţi pacienţi menţionaţi în această carte sunt de sex feminin, în timp
ce terapeuţii sunt de sex masculin. Aceste delimitări au fost făcute cu
scopul de a prezenta materialul cât mai clar cu putinţă şi nu au constituit
o binsare. Ca o completare, a fost utilizat termenul „pacient(ă)" în locul
tennenului „client(ă)", deoarece această delimitare predomină în practica
mea clinică de orientare medicală.
Acest manual de bază al terapiei cognitive descrie procesele
conceptualizării cognitive, planificării tratamentului, structurării
şedinţelor şi diagnosticării problemelor, ce ar trebui să fie utile în cazul
oricărui pacient. Cu toate că tratamentul descris este pentru un caz. simplu
de depresie, tehnicile prezentate se aplică de asemenea şi pacienţilor cu
o gamă largă de probleme. Sunt oferite inuicaţii şi pentru nite tulburări,
astfel încât cititorul să poată învăţa sft adapteze tratamentul în mod
adecvat.
Această carte nu ar fi putut fi scrisă fără munca inovatoare a „tatălui"
terapiei cognitive, Aaron T. Beck, care este nu numai tatăl meu, dar şi un
om de ştiinţă, teoretician, practician şi o persoană extraordinară. Ideile
prezentate în această carte sunt o rafinare a experienţei mele clinice
îndelungate, combinată cu lectura, supervizarea şi discuţiile cu tatăl
meu şi cu alte persoane. Am acumulat multe cunoştinţe de la fiecare
supervizor, supervizat şi pacient cu care am lucrat în acest timp şi sunt
recunoscătoare tuturor.
Mai mult, aş dori să mulţumesc persoanelor care mi-au oferit
un feedback pe măsură cc scriam această carte, îndeosebi lui Kevin
Kuehlwein, Christine Padcsky, Thomas Ellis, Donald Beai, E. Thomas
Dowd şi Richard Busis. Toate mulţumirile mele pentru Tina lnforzato,
Helen Wells şi Barbara Cherry, care au pregătit acest manuscris şi lui
Rachel Teachcr, B.A. şi Heather Bogdanofî, B.A., care m-au ajutat să fac
ultimele îmbunătăţiri.
PREFATĂ
' LA EDITIA
, ÎN LIMBA ROMÂNĂ

sihoterapiile cognitiv-comporlamentalc sunt astăzi considerate unc-

P ie dintre cele mai avansate tratamente psihoterapeutice, utilizate

atât în promovarea sănătăţii cât şi în tratamentul tulburărilor psihice
şi/sau a tulburărilor somatice care implică în etiopatogeneză mecanisme
psihologice.
Traducerea acestei lucrări în limba română este un eveniment!
,,sihoterapia cognitivă a fost inventată de profesorul Aaron T. Beck în
anii '60-'70, fiind cea mai bine validată ştiinţific formă de psihoterapie,
,1lât în familia generală a psiholernpiilor cât şi în familia specifică n
psihoterapiilor cognitive şi comportamentale.
Psihoterapiile cognitiv-comportamentale nu sunt însă statice,
organizate pe baza unor dogme emise de un „guru", care dacă sunt puse
sub semnul întrebării şi a unei gândiri critice te expune la „expulzare".
Ele sunt abordări ştiinţifice care se modifică şi se dezvoltă continuu, pe
baza noilor descoperiri ştiinţifice.
Lucrarea profesorului Judith Beck, sintetizează aceste dezvoltări ale
psihoterapiei cognitive, de la începuturile sale - reflectate în lucrările de
referinţă ale tatălui său din anii '60-'70, profesoml Aaron T. Beck până
in prezent şi prefigurează noi dezvoltări şi integrări.
Astăzi această lucrare este manualul de referinţă în psihoterapia
cognitivă şi salut traducerea acestuia în limba română, marcând-o ca un
eveniment ştiintific foarte important! Lucrarea va deveni una de referintă,
prin anvergura ei ştiintifică şi practică trebuind să intre ca bibliografia
obligatorie pentru psihologi, medici şi toti cei care sunt sau care doresc
s!\ devină psihotcrapcuti şi consilieri, indiferent de orientarea terapeutică;
 Preta ~

pentru cei de orientare cogni1iv-cornporL,11nentală, această carte constituie

reperul principal în domeniu fiind o „biblic" la purtător, o „biblic" care
însă este validată ştiinlific şi care va fi îmbunătătită continuu pc baza
noilor descoperiri în domeniu!

Prof. univ. dr. Daniel David

Universitatea Babeş-Bolyai, Cluj-Napoca, Romania
Mount Sinai School or Medicine, New-York, SUA
Preşedintele Asociaţiei de Psihoterapii Cognitive şi Comportamentale din
România
ht1p://www.clinicalpsychology.ro
http://psihoterapiecbt.ro
CUPRINS

Capitolul 1. Introduce.-e 1

Capitolul 2. Conccptunlizarca cognitivă 14

Capitolul 3. Structura primei şedinţe terapeutice 28

Capitolul 4. Şedinţa a doua şi următoa.-elc: structură şi format 50

Capitolul s. Probleme survenite în structurarea şedinţei de tcr:11>ie 70

Capitolul 6. Identificarea gândurilor automate 84

Capitolul 7. Identificarea emoţiilor I04

Capitolul 8. Evaluarea gândurilor automate 116

Capitolul 9. Răs1>unsul la gându.-ile automate 137

Capitolul 10. lde11tifica1·ea şi modificarea credinţelor intermediare 149

Capitolul 11. C.-cdinţclc centrale 180

Capitolul 12. Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 208

Capitolul 13. linagcria dirijată 246

C.ipitolul 14. Tema de cas:'i 265

Capitolul 15. Î11cheien~a tera1>iei şi 1>reve11irca recăderilor 289

Capitolul 16. Planificarea tratamentului 305

Capitolul 17. Probleme apărute în terapie 323

Capitolul 18. Formarea ca terapeut în psihoterapia cognitivă 338
xvi Cuprins

Anexa A. Jtişa de lucru a sunwl'izării cazului 342

Anexa B. C:lrfi de µsiholera()ie cognitivă rec:ornandatc tcnipcu(ilor 346

Anexa C. Cărli de psihoterapic cognitivă recomandate pacienţilor
(şi terapeuţilor) 349
Anexa D. Resurse pentru psihotcraJ)ia cognitivii 350
Anexa E. Resurse pentru psihoterapia cognitivă în România 352
Bibliografic 354
Index 359
 Capitolul 1

INTRODUCERE

siboternpia cognitivă a fost dezvoltată de către Aaron T. Heck, în

P cadrul Universităţii din Pennsylvania, la începutul anilor '60, ca

o furmf1 de terapie pentru depresie, structurată, de scmlă durată,
ce ntrată pc prezent, orientată spre rezolvarea problemelor curente şi
rnodillcarea gândirii şi comportamentelor disfuncţionale (Beck, 1964).
I >e atunci, atât Beck cât şi alţii au adaptat cu succes această formă de
tl.'.rapic unui set surprinzător de divers de populaţii şi tulburări psihice
( vezi, de exemplu, Freeman & Datti!io, 1992; Freeman, Simon, Bcutlcr,
&. Arkow itz, 1989; Scott, Wii liams, & Beck, I 989). Aceste adaptări
;111 .idus modificări în ceea ce priveşte focalizarea, tehnologia şi durata
1rnt,1mentului, însă asurnpţiile teoretice propriu-zise au rămas aceleaşi.
!'c scurt, modelul cognitiv sugercazft faptul că gândirea <lisfunqionalfi
sau distorsionată ( care influenţează stnrea afectivă şi comportamentul
pacientului) este comună tuturor problemelor de naturii psihică. Evaluarea
realistă şi modificarea gândirii produc o îmbunătăţire a stării afective
~i a comportamentului. Îmbunătăţirea de durată rezultă din modificarea
t.:rcdin\clor fundamentale disfuncţionale nlc pacientului.
Diferite forme ale terapiei cognitiv-comportamentHlc nu fost
de1.voltate de către al(i mari teoreticieni, îndeosebi terapia raţional-emotivă
a lui Albert Ellis (Ellis, 1962), modificarea cognitiv-comportamentală a
lui Donald Meichcnbaum (Meichenbaum, 1977) şi terapia multiinodală
a lui Arnold Lazarus (La7.ams, 1976 ). Contribuţii majore au fost aduse
de 111ulţi alţii, printre care Michae! Mahoney ( 199 I), Vittorio Guidano şi
< iiovanni Liotti (1983). Prezentările generale ale domeniului din punct de
vedere istoric oferă o descriere bogată a modului în care s-au dezvoltat şi
1~i au originea diferite tendinţe ale ternpici cognitive (Arnkoff & Glass,
1992; Hollon & 13eck, 1993).
2 Psihoterapic co~nitivă: fu'.:l~amente şi perspective

În acest volum, se pune accentul pc terapia cognitivă aşa cum

a fost ca dezvoltată şi perfecţionată de către Aaron Beck. Aceasta este
unică prin faptul că este un sistem de psihoterapie cu o teorie unificată
a personalitătii şi a psihopatologiei susţinută de dovezi empirice
substanţiale. Este o terapie operaţionalizată, cu o gamă largă de aplicatii,
de asemenea sustinute de date empirice, care sunt derivate direct din
teorie.
Terapia cognitivă a fost testată extensiv încă din 1977, de Ia
publicarea primului studiu de eficienlă (011tcome shtdy) (Rush, Beck,
Kovacs, & 1-lollon, 1977). Studiile controlate au demonstrat eficacitatea
acesteia în tratamentul tulburării depresive majore (vezi Dobson, 1989,
pentru o metaanaliză), wlburării de anxietate generalizată (13utlcr,
Fenncll, Robson, & Geldcr, 1991 ), lulburi1rii de panică (Barlow, Craske,
Cerney, & Klosko, t 989; 13eck, Sokol, Clark, Bcrchick, & Wright, 1992;
Clark, Salkovskis, Hackmann, Mid<lleton, & Gelder, 1992), fobiei sociale
(Gclernter et al., I99 I; Heimbcrg ct al., 1990), abuzului de substante
(Woody el al., 1983), tt1lbur[1rilor alimentare (Agras ct al., 1992; Fairbum,
Jones, Peveler, Hope, & Doll, 1991; Gamer ct al., 1993 ), problemelor de
cuplu (Baucom, Sayers, & Scher, 1990) şi pacienţilor internaţi cu depresie
(Bowers, 1990; Miller, Norman, Keitner, Bishop, & Dow, 1989; Thase,
Bowler, & Hardcn, 1991).
Terapia cognitivă este aplicată în prezent în întreaga lume ca
tratament singular sau ca tratament adjuvanl pentru alte tulburări. Câteva
exemple sunt tulburarea obsesiv-compulsivă (Salkovskis & Kirk, J 989),
tulburarea de stres posttraumatic (Dancu & Foa, 1992; Parrott & Howes,
1991), tulburările de personalitate (Beck et al., 1990; Layden, Newman,
Frccman, & Morse, 1993; Young, I 990), depresia recurentă (R. DeRubeis,
comunicare personală, octombrie 1993), durerea cronică (Miller,
I 991 ; Turk, Meichenbaum, & Gen est, 1983 ), ipohondria ( Warwick &
Salkovskis, 1989) şi schizofrenia (Chadwick & Lowe, 1990; Kingdon &
Turkington, 1994; Perris, lngelson, & Johnson, 1993}. Terapia cognitivă
este studiată şi pentru alte populaţii decât pacicn1ii cu boli psihice:
de1inuti, copii de vârstă şcolară şi pacienţi cu o varietate largii de boli
somatice, printre mulţi alţii.
Persons, Burns şi Perloff ( 1988) au descoperit că terapia cognitivă
este eficace în cazul pacienţilor cu niveluri di ferite de educaţie, venit şi
mediu de provenienţă. Terapia a fost adaptată pentru pacienţii de toate
vârstele, de la preşcolari (Knell, 1993) la vârstnici (Casey & Grant, 1993;
Thompson, Davies, Gallagher & Krantz, 1986). Cu toate că această
carte se focalizează exclusiv pc tratamentul individual, terapia cognitivă
l11troducere 3

a fost de asemenea mo<lific.it[1 şi pentru terapia ele grup ( Bcutler ct a I.,

1987; FreL:man, Schrodt, Gilson, & Ludgalc, I 993), problemele maritale
(l~aucc:n & Epstein, 1990; Datti!io & Padesky, 1990) şi terapia de /amili~
( Ikdrosian & Bozicas, 1994: Epstcin. Sd1lesinger, & Dryden. 1988).
Cu atât de multe atiapt[tri, cum reuşeşte terapia cognitivă să rămână
rccognoscibi lă? În toate formele de terapie cognitiv,i care sunt dcriviitc
din modelul lui Beck, tratamentul este bazat atât pe formularea cognitivf1
,1 tulburării specifice, cfit şi re aplicarea lui la conceptualizarea sau
modalitatea de iniclcgere a fkcărui individ. Pentru a realiza schimbarea
emoţională şi comportamentală de lungă durată, tcrapcuti1I caută s:1
produd1 schimbarea cognitivă printr-o varietate de modalită\Î - schimbare
î11 modul de gândire al p:1cicntu!11i şi în sistemul său de credinţe.
Pentru descrierea conceptelor şi rmiceselor terapiei cognitive
cs1c utilizat un singur exemplu de caz pc tot parcursul cărţii. ,.Sally", o
pcrsoan{1 de 18 ani, nccăsătoritf1, de origine caucaziană, este o pacie11U1
i1b1!ii în multe privin{e, i.1r tratamentu 1 ci cxcmplificfl în mod clar
principiile terapiei cognitive. Ea a apelat la tratament în timpul celt1i
de-al doilea semestru de facultate din cauză că în ultimele patru luni s-a
-~ imţit într-o anumită măsură dcprimat:1 şi moderat anxioasă şi întâmpina
dilicultă\i în activităţile zilnice. E::i a îndeplinit criteriile pcntrn un
episod depresiv major mudcrnt potrivit cdi(ici a patra a Ma1111a/11/11i de
t>iagnostic şi Statisticâ a lit/burârilor Mentale (DSM-lV; American
Psychiatric Association, 1994). În capitolul următor şi în Anexa A este
descrisă o imagine de ansamblu a lui Sally.
Următoarea transcriere extrasă din a patra şedinţ[1 de terapie a lui
Sally oferă o idee despre modul în care se destT1şoară o interven(ie tipică
de terapie cognitivi'i. Se srccillcă o problemă importanti'\ pentru pacientă,
sc identifid1 ~i se evaluează ideea disfuncţională asociatf1. se concepe un
pkm rezonabil şi se cvah1cază eficacitatea intcrven\ici.

l'ERAPEUT: Ok Sally, ai spus că vrei să discutăm despre faptul că nu

reuşeşti să-ti găseşti un loc de muncă cu normă rc<lusă?
PACIENTĂ: Da. Am nevoie de bani .. . <lar nu ştiu.
T: ( Observând ci'i pacienta pare mai disforicâ). Cc îţi trece prin minte în
acest moment?
P: Nu voi fi în stare să fac faţă unui loc de muncă.
I: Şi cum le face să te simţi acest lucru?
I': Tristă. Foarte demoralizată.
I: Deci ai acest g5nd: ,,Nu voi fi în stare să fac faiă unui loc de muncă,"
care te face să te simţi tristă. Care este dovada di nu vei putea să
lucrezi?
4 Psiholcrapic coRniliv:!: fundamente ş1 perspective

P: Păi abia mi'! dcscun; cu facu!lalca.

T: Ok. Ce altceva?
P: Nu ştiu ... sunt încă destul de obosită. Îmi este greu să mă motivez
să-mi caut un loc de muncă, şi cu atât mai putin să merg la serviciu în
fiecare zi.
T: O să vorbim imediat despre asta. Poate că î{i este chiar mai greu în
acest moment să cauţi un loc de muncă, decât dacă ai merge la un
serviciu pe care deja l-ai avea. Oricum, mai ai şi alte dovezi că nu ai
putea să faci fa\f1 unui loc de muncă, presupunând că ai putea să te
angajezi?
P: ... Nu, nu-mi vine nimic în minte.
T: Ai vreo dovadă contradictorie? Cum că ai putea să faci faţă unui loc de
muncă?
P: Am lucrat anul trecut. Şi asta pe lângă şcoală şi alte activităţi. Dar mnd
acesta ... chiar nu ştiu.
T: Ai vreo altă dovadă ca ai putea să faci faţă unui loc de muncă?
P: Nu ştiu ... Aş putea să fac ceva care nu necesită mult timp. Şi care nu
este prea greu.
T: Ce ar putea fi?
P: Poate un !oe de muncă în vânzări. Am facut asta anul trecut.
T: Ai vreo idee unde ai putea să lucrezi?
P: De fapt, poate chiar la Librăria Universităţii. Am văzut un anunţ cum
că ar căuta noi angajaţi.
T: Ok. Şi care ar fi cel mai râu lucru care s-ar putea întâmpla dacă într-
adevăr ai obtine un loc de muncă la lihrărie?
P: Dacă nu m-aş descurca.
T: Şi ai putea să te împaci cu ideea asta?
P: Da, sigur. Cred că pur şi simplu aş renunţa.
T: Şi care ar fi cel mai hun lucru care s-ar pute.i întâmpla?
P: Păi ... dacă aş putea să mă descurc cu uşurin\ă.
T: Şi care este rezultatul cel mai realisr?
P; Probabil că nu va fi uşor, în special la început. Dar aş putea fi în stare
să mă descurc.
T: Care ar fi efectul în cazul în care ai continua să crezi acest gând initial
.,Nu voi fi în stare să fac fală unui loc de muncă"?
P: Mă face să mă simt tristă ... Mă face ca nici măcar să nu încerc.
T: Şi care ar fi consecinţa în cazul în care ti-ai schimba modul de a gândi,
dacă ai vedea că e posibil să lucrezi la librărie?
P: M-aş simii mai bine. Aş fi mai dispusă să aplic pentru aceaslă slujbă.
T: Şi ce vrei să faci în legătură cu asta?
Introducere 5

P: Să mă duc la librărie. Aş putea să merg în această după-amiază.

T: Cât c de probabil să mergi?
I': Păi cred că voi merge. Voi merge.
T Şi cum te simţi acum?
I': Puţin mai bine. Poate putin mai agitată. Dar mai optimistă.

Aici Sally poate să-şi identifice şi să~şi evalueze cu uşurinţă gândul

disfunqional „Nu voi fi în stare să fac fap unui loc de muncă," cu ajutoru I
întrebărilor standard (vezi Capitolul 8). Mulţi pacienţi, confruntaţi Clt
probleme similare, necesită un efort terapeutic mult mai mare înainte
sil fie dispuşi să aplice pc plan comportamental concluziile din timpul
şedinţei. Cu toate că terapia trebuie adaptată fiecărui individ sunt totuşi
anumite principii care stau la baza terapiei cognitive în cazul tuturor
pacientilor.

Principiul 111: /. Terapia cognitivii se bazează pe concepllwlizarea

JJ1nhlemelor pacientului în termeni cognitivi. Terapeutul lui Sally
urmăreşte să-i conceptualizeze diricultă\ile în trei etape. Chiar de la
început, acesta identifică modul ci actual de gândire care ajută la
mcn\increa sentimentelor de tristeţe ale lui Sally {,,Sunt o ratată, nu reuşesc
să fac nimic cum trebuie, nu voi fi niciodată fericită") şi comportamentele
ci prohlemalice (se izolează, petrece o perioadă exagerată de timp în pat,
evită să ceară ajutorul). Observaţi că aceste comportamente problematice
suni o consecinţă a gândirii disfuncţionale şi întăresc acest mod de gândire
al lui Sally. În al doilea rând, terapeutul identificăfactorii precipitan(i care
au inlluen\at perspectiva lui Sally la instalarea depresiei sale ( de exemplu,
foptu l di a fost departe de casă pentru prima dată şi că s-a descurcat greu
l:LI facultatea au contribuit la credinţa ci că este incapabilă). În al treilea

r~nd, terapeutu! emite ipoteza că anumite evenimente cheie În dezvoltarea

sa şi perpetuarea palternurilor de inteqJretare a acestor evenimcnlc ar
fi putut să o predispună la depresie (de exemplu, Sally a avut o tendinţă
pc parcursul vieţii de a atribui norocului calităţile şi realizările ei, dar îşi
percepe slăbiciunile [relative} ca o rcAectare a sinelui „real").
Terapeutul îşi bazează formularea pe informaţiile oferite de Sally
chiar la prima lor întâlnire şi continuă să-şi pcrfcetioneze conceptualizarea
pc tot parcursul terapiei, pc măsură cc obţine mai multe informaţii. În
momente strategice, acesta ii împărtăşeşte conceptualizarea pentru a se
nsigura că ea „o consideră adevărată". Mai mult, pe tot parcursul terapiei,
ci o ajută pe Sally să-şi perceapă experienţa prin intermediul modelului
cognitiv. Ea învaţă, de exemplu, să-şi identifice gândmile asociate cu
 Psihoterapie cognitiv.'!: fund.imente şi_perspective

dislrcsul c1 cmo\ional ~i s:'\ evalueze şi să formuleze mai multe răspunsuri

adaptatiw pentru g,îndirca sa. Acest lucru îi imhunătăţcştc modul în care
se simte şi adesea duce fa comportamente funqionale.

Principiul 111: J. Terapia coxnitivâ nece.\ifii o alian(ă terapeutică

.m/idă. Sally, ca mul\i al(î pacicnti cu tulburări de anxielate şi depresie
H'iră compfica\ii, nu arc mari dificultăţi în a avea încredere şi " fucrn cu
terapeutul său, car<.: dovedeşte că arc 10,1tc calităţile de bază necesare în-
tr-o situaţie de consiliere: c{lldură, empatic, grijă, considera\ie autentică şi
competenţă. Terapeutul îşi arată considcratia faţă de Sally prin faptul cf1
face reflectări empatice, o ascultă atent şî cu grijă, îi sumarizează acurat
gâlldurilc şi emotiilc, manifrstă un optimism realist şi este antrenant. De
asemenea, acesta ii solicită lui Sally feedback-ul la finalul fiecărei şedinte
pentru a se asigura că ea se simte întcleasă şi are o atitudine pozitivă fală
de şcdintă.
Terapeutul trebuie să pună un accent mult mai mare pe rcla!ia
terapcuticfi, în special pentrn pacienţii cu tulburări de personalitate, pentru
a stabili o aliantă de lucru mai bună (Beck el al., 1990; Young, 1990).
Dacă în cazul lui Sally ar fi fost nevoie, terapeutul său ar fi alocat mai
mult timp pentru construirea alîan1ci tcrnpeutîce prin diferite mijloace,
inclusiv prin a~i cere periodic lui Sally să-şi identifice şi să-şi evalueze
g,îndurile în legătură cu el.

Principiu/ m: 3. Terapia cognitivii pune accent pe co/aho,-are şi pe

porticiparea aclivli. Terapeutul o încurajeazfl pc Sally să vadă terapia ca pe
o muncă în echipă; ci decid împreun;"\ pc cc să lucreze în liccnrc şcdintă,
cât de des ar trebui să se întâlnească şi cc terne de casă ar trebui să facă
Sally între şedinţe. La început, terapeutul său este mai net iv în sugerai-ea
unei direcţii pentru şedin!ele de terapie şi în sumarizan:a discu{ici de
pe parcursul şedinţei. Pc măsură cc lui Sally i se amcliorcaz:1 depresia
şi devine mai implicată în procesul terapeutic, terapeutul o încurajează
să fie din ce în cc mai activă în timpul şedinţelor de terapie: să decidă
despre cc subiecte să discute, să-şi identifice distorsiuni Ic Lli11 giindirc, să
sumarizeze punctele importante şi să conccap;i sarcinile penim tema de
casă.

Principiul m: 4, Terapia cognitivii este orie111111ci ,\'f'rL' ,\'< ·011 şi .f<1ca-

lizatâ pe problemâ. Terapeutul îi cerc lui Sally în prima şcdi11\;1 sr1 i enu-
mere prohlemcle sale şi să stabilească obiectivele spCl'.ilicc l>c exemplu,
o problemă ini\ială implică sentimentul de izolare. Cu pu\i1ul imln1111arc,
Introduc ere

Sally îşi slabilcşlc un obiccliv în termeni compor lamcnta li: să ini1ieze

noi
o ajută
pnclcni i şi să devină mai apropiată de prieteni i actuali. Terapeu tul
s:i cv~lucz e şi să răspundă gânduri lor care intcrforează cu obiectiv
ul său,
i
precum: .,Nu am nimic de oferit celorlalţi. Probabi l ci nu vor dori să-ş
petreacă timpul cu mine." În primul rând, do ajută pc Sally să evaluez
e
prin analizar ea dovezilo r.
pc parcursu l şedin\ci validita tea acestor gânduri
mai
Apoi Sally este dispusă să îşi testeze gânduri le printr-o modalit ate
!hrcclă, prin intcnnc dîul expcrin1cntclor în care îşi face planuri
cu o cu-
recunoa şte şi îşi corecte ază distorsi -
noştinţă şi o prietenă. De îndatr1 ce
unile din gândire , Sally poate benefic ia de pe urma rezolvăr ii directe de
problem e pentru a-şi îmbunat ,ili rela\iilc .
Astfel, terapeu tul a<.;ordă aten(ic îndeosebi obstaco lelor care
împiedică pacient a să-şi rezolve problem ele şi să-şi alingă obiectiv
ele.
tulburăr ii
Mulţi pacienţi care au func(ion at bine înainte de instalar ea
lor s-ar putea să nu aibă nevoie de o instruire directă în rc;colvarca
de
evaluări i ideilor
problem e. În schimb , aceştia pol benefici u de pc urma
disfunc lionale care îi împiedică să-şi folosească abilită(ile dobând
ite
anterior. Al(i pacienti au dcficien \c în rezolva rea de problem e şi m1 înlr-
adcvăr nevoie de o inslruir c directă pentru a învăţa aceste
strategi i. Prin
urmare, terapeu tul trebuie s11 concept ualizeze dificullă lilc specifîc e ale
fiecărui pacient şi să evaluez e nivelul de intcrvcn lie potrivit .

Principiul nr. 5. /ni/ia/, terapia cognitiwi pune occentu l pe

prezent. Pentru cei mai multi pacienţi, tratame ntul implică focaliza rea
asupra problem elor curente şi a situaţiilor spcciflc c care produc distres
pacientu lui. Stabilir ea şi/sau evaluar ea mai realistă a situa(iil or care
produc distrcs în prezent duc la amelior area simptom atologic i. Aşadar,
terapeu tul tinde în general să înceapă terapia c u o examin are aid-şi­
tă
acum a problem elor, indifere nt de diagnos tic. Alen(ia este îndrepta
l îşi exprimă o
spre trccul în trei situaţii posibile : atunci când pacientu
ă spre
puternică predilecţie pentru acest lu<.;ru; atunci când munca orientat
ă
problem ele curente produce o schimba re cognitivă, comportamental
şi emoţională într-o mică măsură sau nu produce nici o schimb are; sau
atunci când terapeut ul consideră că este importa nt să înţeleagă când
şi cum au apărut ideile disfunq ionale importa nte şi cum este
afectai
tul lui Sally, de exempl u,
pacientul în prezent de aceste idei. Terapeu
discută cu ea evenim entele din perioada copilăriei la jumătat ea terapiei ,
pentru a o ajuta să identific e un set de crcdin(e pc care aceasta Ic-a
învă(at în copilărie: .,Dacii am rc<1li:â'1ri importa nte, însc,1mnă că sunt o
ă că
persoană acccptabili1," şi „Dacă nu am rcaliz.1ri importa nte, înseamn
8 Psihoterapie cogn itivă: fundamente şi perspective

sunt o ratată." Terapeutul o ajută să evalueze validitatea acestor credinţe

atât în trcrnt, cât şi în prezent. Acest lucru o conduce parţial pc Sally
la dezvoltarea unor credinţe funcţionale, mai rezonabile. Dac,i Sally
ar fi avut o tulburnrc de personalitate, terapeutul ar fi petrecui direcl
proporţionnl mai mult timp discutând despre istoricul ci de dezvoltare şi
despre originea credinţelor şi a strategii lor de coping.

Principiul 111'. 6. Terapia cognitivâ este educativă. işi propune

sâ inve{e paciema sâ fie propriul sliu terapew şi pune accenlltl pe
preve11irea recâderilor. În prima şedinţă, terapeutul o educă pc Sally în
pri vin\a naturii şi evoluţiei tulburării sale, a procesului terapiei cognitive
şi a modelului cognitiv (de exemplu, cum gândurile sale îi influenţează
emoţiile şi comportamentul). El nu numai că o ajută să stabilească
obiective, să identifice şi să-şi evalueze gândurile şi credinţele şi să
phmificc modificarea comportamentală, dar o învaţă de asemenea şi cum
să facă acest lucru. La fiecare şedinţă, el o încurajează pe Sally să-ş i
noteze ideile importante pe care le-a învăţat, astfel încât să poată beneficia
de pe urma noii ei perspective, atât în săptămânile care urmează, cât şi
după încheierea terapiei.

Prim:ipiu/ nr 7, Terapia cognitivă îşi propune să.fie de scurtâ cluratii.

Cele mai inuite cazuri de depresie şi tulburări de anxietate fară alte
complica\ii sunt tratate pc o durată de 4 p,înă la 14 şedinţe. Terapeutul
lui Sally arc aceleaşi obiective pentru ea ca şi pentru toţi pacienţii săi:
să producă o ameliorare a simptomatologiei, să faciliteze remiterea
tulburării, să o ajulc să-şi rezolve problemele cele mai stringente şi să
o înveţe anumite strategii, :istfol încât să fie mai probabil ca ea să evite
recidivele. Sally arc iniţial şerlintc săptămânale de terapie. (Dacă depresia
sa ar fi fost mai severă sau dacă ar fi prezentat risc suicidar, ei ar fi
putut planifica mai multe şedin(e). După 2 !uni de zile, ei decid în mod
colaborativ să experimenteze cu o şedinlă o dată la 2 săptămâni, apoi cu
o şedinţă pc lună. Chiar şi după încheierei:i terapiei, ei îşi planifică şedintc
suplimentare (,. hooster" sessions) la fiecare 3 luni, timp de un an de zile.
Totuşi, nu toţi pacienţii progresează suficient de mult în doar câteva
luni. Unii pacienţi au nevoie de un an sau doi ani de terapie (sau chiar
mai mult) pentru a-şi modifica credinţele disfuncţionale {dysfunctional
beliefs) foarte rigide şi patternurile de comportament care contribuie la
starea lor severă de distres.

Principiul nr. 8. Şedinţele de terapie cognitiviî sunt l'lrncturate.

Oricare ar fi <liagnosticul sau stadiul de tratament, lcrnpeulul tinde să
Introducere 9

;nlcrc la o slructuri.\ fixă în fiecare şedinţă. Terapeutul verifică starea

a fcctivă a lui Sally, ii cere un seuri rezumat al săptămânii, stabileşte
,1gcnda pentru şedinţă în mod colaborativ, îi solicită un feedback cu
p1 ivire la şedinţa ,interioară, îi verifică tema de casă, discută itemii de
pc agendă, stabileşte o nouă temă de casă, sumarizează frecvent şi îi
cere feedback-ul la sfărşitul fiecărei şedinţe. Această strnctură rămâne
wnstantă pe tot parcurs\11 terapiei. Pc măsură ce lui Sally i se ameliorează
depn:sia, terapeutul o încurajează să devină mai activă în ceea ce priveşte
wntribuţia ei la agenda de lucrn, la stabilirea sarcinilor pentru tema de
1::1sii şi în evaluarea şi răspunsul ln gândurile sale. Aderarea la un format
lix focc procesul terapeutic mai comprchensibil atât pentru Sally, cât
~i pentru terapeutul ci şi creşte proba hi litatca ca Sally să poată deveni
propriul său terapeut <lupă încheierea terapiei. De asemenea, prin acest
format atenţia este focalizată asupra celor mai importante aspecte pentru
Sal ly, iar timpul din terapie este folosit la maximum.

Principiul ni'. 9. Terapia cognitivâ îi Învaţă pe pacienţi să idenl/fi-

ce, sii evalueze şi sii răspundă propriilor gânduri şi credinţe disfi111c(io-
11ale. Transcrierea antcrioarf1 ilustrează modul în care terapeutul o ajută
pc Sally să se concentreze asupra unei probleme specifice (găsirea unui
loc de muncă cu normă redusă), să-şi identi flec gândirea <lisfunctională
(Întrebând-o cc îi trece prin minte), să evalueze validitatea gândului său
(prin examinarea dovezilor care par să îi susţină acurntetea şi a dovezilor
care rar să îl contrazică) şi să conceapii un plan de acţiune. El face acest
lucru aplicând cu tact metoda socraticâ (Socratic questioning), fapt care
ajutf1 la menţinerea sentimentului lui Sally că terapeutul este cu adevărat
i111crcsat de empirismul colaborativ, adică de a o ajuta să stabilească acu-
rateţea şi utilitatea ideilor sale, printr-o analiză atentă a informaţiilor (mai
degra bă decât să o provoace sau să îşi impună punctul de vedere). În alte
~cdinţc el uti lizeaz{1 explorarea dirijalâ, un proces în care continu[1 să îi
pună întrebări luî Sally în legătură cu semnificatia gândurilor sale, pentru
a descoperi credin\clc centrale pc care le arc despre ea însăşi, despre lu-
mea ci pcrsonal[1 şi despre ceilalţi. Cu ajutorul întrebărilor, ci o ghidează
de asemenea să evalueze validitatea şi funcţionalitatea credinţelor ci.

Principiul nr. 10. Terapia cognilivă utilizează o varietale de

tehnici pentru modificarea modului de gândire, sfiirii afective ş,
comportament11/11i. Cu toate că stratcgiile cognitive cum ar fi metoda
socratică şi explorarea dirijată ocupă un loc central în terapia cognitivă,
tehnici din alte oricntfiri (în special din terapia comportamentală şi terapia
10 flsihotcrapic < ogr11t1va: fundcJmcnte şi perspective

Ucslalt) suni de asemenea utilizate într-un cadru cognitiv. Terapeutul

selectează tdrnicile în funcţie de formularea cazului şi de obiectivele sale
din ~edinţele respective.
Aceste principii de bază se api ică tuturor pacien\ilor. Totuşi,
terapia variazf1 în mod considerabil în funcţie de pacient, de natura
problemelor sale, de obiectivele pe care şi Ic-a stabilit, de abilitatea sa
de a forma o relaţie terapeutică puternică, de motivaţia pentru schimbare,
de experienţele anterioare cu procesul terapeutic şi de preferinţele sale
pentru tratament. Pc parcursul tratamentului accentul se pune pc ceva
anume, în funcţie de tulburnrca/tulburările particulară( e) a/ale pacientului.
De exemplu, terapia cognitivă pentru tulburarea de anxietate generalizată
pune accent pe reevaluarea riscului în anumite situatii şi a resurselor
fiecăruia de a face faţă ameninţării (Beck & Emcry, 1985). Tratamentul
pentru tulburarea de panică implică testarea interpretărilor eronate de
natură catastrofică ale pacientului (de obicei predicţii greşite ce ameninţă
viaţa sau sănătatea), cu privire la senza(iilc fizice sau psihice (Clark,
1989). Anorexia necesită modificarea credinţelor despre controlul şi
valoarea propriei persoane (Garncr & Bemis, I 985). Tratamentul pentru
abuzul de substan\c se focalizează pc credinţele negative (negative
helie_N despre sine şi pc credinţele care facilitează sau pcnnit consumul
de substanţe (Bcck, Wright, Ncwman, & Liese, 1993). Scurte descrieri ale
acestora şi ale altor tulburări pot fi găsite în Capitolul 16.

DEZVOLTAREA CA TERAPEUT ÎN PARADIGMA COGNITIVĂ

Pentru observatorul neantrenat, ternpia cognitivă parc uneori înşelător de

simplă. Modelul cognitiv, care pre;lintă faptul că gândurile ne inOm.mţea­
ză emoţiile şi comportamentele, pare relativ simplu. Totuşi, terapcu\ii cu
experienţă, îndeplinesc mai multe sarcini deodată: conceptuali zează ca-
zul, construiesc rclatia terapeutică, educă şi implică pacientul in procesul
terapeutic, identifică problemele, adună informatii, testează ipoteze ~i fac
sumarizări periodice. În contrast, terapeutul novice trebuie s:'\ fie mai pre-
caut şi structurat, concentrându-se pe câte un element pc rftnd. Cu toate
că obiectivul final este îmbinarea elementelor şi conducerea terapiei cât
mai eficient şi eficace, terapeuţii novici trebuie să s11ipft11c:1s1:a mai întâi
tehnicile terapiei cognitive, cea mai bună modalitate de :1 focc acest lucru
fiind aplicarea lor directă.
Dclvoltarea expertizei ca terapeut poate fi vrii.ul!\ in t rd etape.
(Aceste descrieri presupun eficienţa terapeutului în a drnm11s1rn pacic111ilor
Introducere 11

s;,i empatie, preocupare şi competcn\[1). În prima etapă, tcrapculii învaţă

s~ structureze şedinta şi s,l utilizeze tehnicile de baz."I. La fel de important
este să învcte abilită\ile de bază ale conceptualizării cazului în termeni
cognitivi, pe baza evaluării iniţiale şi a datelor ob1inute în timpul şe<lin\ci.
În a doua etapă, tcrnpcuţii încep să integreze conceptualizarea cu
1:11noştinţele despre tehnici. Ei îşi îmbunătăţesc abilitatea de a înţelege
cur.sul terapiei şi pot să idcntilice mai uşor obiectivele importante ale
fcrapici. Terapeuţii devin mai priccputi în ceea cc priveşte conceptualizarea
problemelor, perfecţionarea acesteia chiar în timpul şedinţei de terapie
~i utilizarea conceptunli1.iirii pentru a lua decizii cu privire la planul de
intervenţie. Ei îşi măresc repertoriul de tehnici şi devin mai eficienţi în
selectarea, sincronizarea şi implementarea lehnicilor potrivite.
În a treia etapă, tcrapeutii integ,rca7.ă în conccplualizare noile
informaţii în mod automat. Ei îşi îmbunătăţesc abilitatea de a emite
ipoteze pentru a-şi conlirma sau infirma perspectiva despre pacient, şi
variază în mod adecvat structura şi tehnicile de bază ale terapiei cognitive,
în special pentru cazurile dificile, cum sunt tulburfarilc de personalitate.

CUM SE UTILIZEAZĂ ACEASTĂ CARTE

Această carte este destinată terapeuţilor, indiferent de expcricn\a pc

care o au şi de nivelul de dezvoltare al abilităţilor, care nu reuşesc să
construiascfl eficient o conceplualizare cognitîvi1 şi un plan de tratament.
Este esenţială stăpânirea elementelor de bază ale terapiei cognitive pentru
a putea întclcgc când şi cum trebuie variat tratamentul standard în funcţie
de fiecare pacient.
Dezvoltarea dumneavoastră ca terapeut va fi sporită dacă începeti
să vă aplicaţi tehnicile descrise în această carte. Mai întâi, pc măsurii
cc citiţi, începeţi să vf1 concepluali7..ali proprii le gânduri şi crcdintc. În
capitolul următor, veţi învăţa mai multe despre modelul cognitiv: modul
în care vă simtiţi la nivel emoţional la un moment dat (şi modul în care
reacţionaţi la nivel fiziologic şi comportamental) este innucnţat de modul
în care percepeţi o situaţie şi în special de ceea ce vă trece prin minte.
Din acest moment, putc\i începe să vă ohscrva\Î modificările propriei slf1ri
afective. Atunci cân<l observaţi că propria dispoziţie s-a schimbat sau s-a
intensificat într-un sens negativ sau alunei când observaţi senzaţii fizice
asociate cu starea afectivă negativă, pune\i-vă atât întrebarea ce emo1ie
cxpcricnţiaţi, cât şi întrebarea de bază a terapiei cognitive:
12 __
Psihoterapic cognitivi'!: f undamente şi perspective

Cc îmi trece prin minte în acest moment'!

În acest mod, veţi învăţa să vă identificaţi gfo1duri le, în special

„gândurile outomate", care sunt explicate în capitolul următor. Învăţfod
pe cont propriu abi lităţilc de bază ale terapiei cognitive utilizându-vă ca
subiect, vă veţi îmbunătăţi abilitatea de a-i învăţa pe pacienţi aceleaşi
abilităii,
Va fi uti I în mod special să vă idcntificati gânduri Ic automate
pe măsurf1 ce citiţi această carte şi să aplicaţi tehnicile cu pacienţii
dumneavoastră. Dacă, de exemplu, observaţi că simţiţi o uşoară stare de
distrcs, adresaii-vă întrebarea: ,,Ce îmi trece prin minte în acest moment?"
S-ar putea să descoperiţi gânduri automate cum ar fi:

,.E prea greu."

,,S-ar putea să nu fiu capabil(ă) să reuşesc."
,,Nu mă face să mă simt confortabil."
,,Dacă încerc şi nu funcţionează?"

Terapeuţii cu experienţă
a căror primă orientare nu a fost de natură
cognitivă pot conştientiza gânduri automate diferite:

,,Nu va funcţiona."
,.Pacientului(ei) nu-i va plăcea."
,,Este prea superficială/structurată/simplă/nu este empatică."

După cc v-aţi descoperit gândurile, puteţi să Ic notaţi şi să vă

concentraţi din nou pe lectură, sau puteţi să citiii Capitolele 8 şi 9 care
descriu cum să vă evaluaţi şi să răspundeţi gândurilor automate. Dacă
vă îndreptaţi atenţia asupra propriilor gânduri, nu numai că vă putc(i
îmbunătăţi abilităţile necesare în terapia cognitivă, dar de asemenea puteti
profita de această ocazie pentru a vă modifica gândurile disfuncţionale şi
pentru a vă influenţa starea afectivă (şi comportamentul), devenind mai
receptiv(ă) la învăţare.
O analogic comună utilizată pentru pacienţi este de asemenea
aplicabilă şi terapeutului novice. Învăţarea abilităţi lor necesare terapiei
cognitive este similară învăţării oricărei alte abilităţi. Vă amintiţi când a\i
învă~at să conduceţi sau să utilizaţi calculatorul? La început, v-aţi simţit
Introducere 13

p11\i11 ncîmkmânatic(ă)? A fost nevoie să acordati foarte multă atenţie

1lctaliilor şi mişcărilor care acum vi se par naturale şi alltomate? V-aţi
sim\it în vreun moment descurajat(ă)? Pc măsură ce aţi progresai, acest
pnu;cs avea tot mai nrnlt sens şi părea tot mai confortabil? Aţi reuşit în
rele din urmă să stăpâniţi abilitatea respectivă până în punctul în care aţi
lc1st capabil(ă) să efectuaţi sarcina relativ uşor şi cu încredere? Cei mai
111ul\i oameni au avut o astfel de experienţă învăţând o abilitate la care
11mm sunt cxpcrti.
Procesul de învăţare este acelaşi pentru terapeutul novice. Aşa
~11111 veţi învăţa să faceţi şi pentru pacienţii dumneavoastră, stabiliţi­
v:'\ obiective mici, bine definite şi realiste. Acordaţi-vă încredere pentru
111icilc realizări . Cornpara\i-vă progresul cu nivelul abilită(ii <le <li11aintt: de
n începe să citiţi această carte sau cu momentul în care ati început pentru
prima dată să învăţaţi despre terapia cognitivă. Fiţi atent(ă) la ocaziile pe
1 arc le aveţi de a oferi răspunsuri gândurilor negative în care vă comparaţi

pi: ncdrcpl cu terapeuţii cu experienţă sau în care vă subminaţi încrederea,

rnmparându-vă nivelul actual al abilităţii cu obiectivele finale.
În cele din urmă, capitolele acestei căqi sunt concepute pentru a
li citite în ordinea prezentată. Cititmii ar putea fi dornici să sară peste
rapitolele introductive pentru a trece direct la sectiunile despre tehnici.
Iotuşi, pentru a alege în mod eficient tehnicile, este de dorit să parcurgeţ i
rn atenţie unnătornl capitol despre conceptualizare, deoarece este necesară
o întelegerc completă a structurii cognitive a pacientului. Capitolele 3, 4 şi
5 pun accentul pe structura şedinţelor terapeutice. De la Capitolul 6 până
la Capitolul 11 sunt descrise fundamentele terapiei cognitive: identificarea
şi modul adaptativ de a răspunde gândurilor automate şi credinţelor. În
C'apitolul 12 sunt prezentate tehnicile cognitive şi comportamentale
adiţionale, în Capitolul 13 este abordată imageria dirijată, iar Capitolul 14
descrie tema de casă. Capitolul 15 pune accentul pc problemele apărute la
încheierea terapiei şi în prevenirea recăderilor. Aceste capitole precedente
pregătesc terenul pentru Capitolele 16 şi 17: planificarea tratamentului şi
diagnosticarea problemelor apărute în terapie. În cele din urmă, Capitolul
18 oferă liniile directoare pentru formarea ca terapeut.
 Capitolul 2

CONCEPTUALIZAREA COGNITIVĂ

onceptualizarea cognitivă oferă terapeutului un cadru pentru

C înţelegerea pacientului. Terapeutul îşi pune următoarele înlrcbări

pentru a iniţia procesul de formulare a cazului:

• Care c:.te diagnosticul pacientului?

• Care sunt probh:melc lui curente; cum s-au dezvoltat aceste
probleme şi cum sunt menţinute?
• Ce gânduri şi credinţe disfuncţionale sunt asociate cu problemele
sale; cc reacţii (emo!ionalc, fiziologice şi comportamentale) sunt
asociate cu gândirea lui?
Apoi terapeutul emite ipoteze cu privire la modul în care pacientul a
dezvoltat această tulburnrc psihică speciÎlcit:

• Cc experienţe şi învăţături timpurii (şi proba bi I prcdispm:i{ii

genetice) contribuie astăzi la problemele lui?
• Care sunt gândurile şi credinţele lui fundamentale (inclusiv
atitudinile, expectanţele şi regulile)?
• Cum s-a adaptat la credinţele disfuncţionale? Cc mecanisme
cognitive, afective şi comportamentale, atât pozitive cât şi negative,
şi-a dezvoltat pentru a se adapta credinţelor disfunc{ionalc? Cum se
vedea (şi cum se vede) pe sine, ceilalţi, lumea sa personală, viitorul
său?
• Ce stresori au contribuit la problemele sale psihologice sau
interferează cu abilitatea lui de a rezolva aceste probleme?

Terapeutul începe să construiască o conceptualiz.irc cogn i tivă pe

parcursul primei sale întâlniri cu un pacient şi continu ă s~-şi pcrfoc\ionczc
14
t urn eptualiza_rc_._i _co ,,_1i_li_v._:\ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _1
- 'g"'" _s

conccpttwlizarca până în ullirna lor şcdintă. Aceast:1 formulare sislcmatică

şi daborală îl ajută si'1 îşi planifice terapia într-un mod cât mai eficient
1ji eficace (Persons, 1989). În accsl capitol este de.scris modelul cognitiv,
haza teorctic:1 a terapiei cognitive. Apoi este discutată relatîa dintre
g,î11duri şi credinţe şi este prezentat exemplul de caz al lui Sally, uti Iizat
pc tot parcursul acestei căqi.

MODELUL COGNITIV

Terapia cognitiv:1 se bazează pe mode/11/ co,:nitiv, care susţine că emotiilc

şi comportamentele oamenilor sunt inflncntatc de modul în care aceştia
percep evenimentele. Nu situaţia în sine determină ceea cc simt oamenii,
ci mai degrabă modul în care aceştia construiesc o situa\ie (Bcck, 1964;
El lis, 1962). Imaginaţi-vă, de exemplu, o situaţie in care câteva persoane
citesc un text de bază din terapia cognitivii. Aceştia au răspunsuri
emoţionale destul de diferite faF1 această situa~ie, bazate pc ceea cc Ic
trece prin minte în limr, cc citesc.

Cititorul A crede că: ,,Chiar arc sens. În sfârşit, o carte care mă

va învăţa cu adevărat să fiu un bun terapeut!" Cititorul A se simte uşor
entuziast.
Cititorul B, pe de altă parte, crede: ,.Este prea simplu. Nu va
funcţiona niciodată," şi se simte dezamăgit.
Cititorul C gândeşte în modul următor: ,,Cartea aceasta nu este aşa
cum m-am aşteptat să fie. Ce risipă de bani." Cititorul Ceste revoltat.
Cititorul D crede: ,,Chiar trebuie să învăţ toate aceste lucruri.
Dacă n-o să Ic înţeleg? Dacă n-o să fiu niciodată bun la asta'?" şi se
simte anxios.
Cititorul E arc alte gânduri: ,,Este prea greu. Sunt atât de prost.
Nu voi stăpâni niciodată aceste cunoştinţe. Nu voi ajunge niciodată un
lerapcut bun." Cititorul E se simte trist.

Deci modul în care se simt oamenii este asociat cu modul în care

aceştia interpretează şi gândesc despre o situa\ie. Siltwţia În sine nu
determimr În mod direcl modul În care se simt; răspunsul lor emoţional
este mediat de perccp1ia lor asupra situaţiei. Terapeutul este interesat în
mod special de nivelul gândirii care operează simult,m cu nivelul mai
evident şi <le suprafaţă al gândirii.
De exemplu, în timp ce cititi acest text, puteţi observa mai multe
niveluri ale gândirii. O parte a minţii se focalizează asupra informaţiei
16 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspectiva

din text; adică, încercaţi să in\clegeţi şi să integraţi amunitc informa(i1

renie. Totuşi, la un alt nivel s-ar putea să aveţi câteva gândmi rapide,
evaluative. Aceste g,înduri sunt m1mitc gânduri ai1lomate şi m1 s11111
rezultatul deliberării sau raţionamentului. Mai degrabă, aceste gânduri p:u
să apară în mod automat; ele sunt adesea destul de rapide şi scurte. Ahia
dacă puteli conştientiza aceste gânduri, însă este mult mai probabil să ti{i
conştienţi de emoţiile care le urmează. Drept rezultat, cel mai probabil
este că veţi nccepta gândurile automate ca fiind adevărate, fară să Ic punc\i
la îndoială. Totuşi, puteţi învăţa să vă idcntifica\i gândurile automate dai.:~
sunteţi atent(ă) la schimbările stării afective. Atunci când observaţi că v~
simţiţi disforic(ă), întrebaţi-vă: Ce îmi trece prin minie în acest momenl!
După ce vă identificaţi gândurile automate, puteti, şi probabil că deja
faceţi acest lucru într-o anumită măsură, să evaluaţi validitatea gândurilor.
Dacă descoperiţi că interpretarea făcută este eronată şi o corectaţi, probabil
veţi observa că vi se îmbunătăţeşte dispoziţia. În tenneni cognitivi, atunci
când gândurile disfuncţionale sunt subiectul reflecţiei rationale, în general
emoţiile se schimbă. Capitolul 8 oferă anumite indicaţii despre modul în
care se eva!uenză gândurile automate.
Dar de unde apar aceste gânduri automate? Cc anume face ca o
persoană să interprctcze o situat ie într-un mod diferit fată de altă persoană?
De cc poate aceeaşi persoană să interpreteze diferit un eveniment identic
în momente diferite? Răspunsu l arc legătură cu fenomene cognitive
durabile: credinţele.

CREDINŢELE

Încă <lin copilărie, oamenii dezvoltă anumite credinţe despre c1 mş1ş1,

despre alţii şi despre lumea lor personal[\. Credinţele cele mai importante
sau credinţele cenlmle sunt cunoştinţele care sunt atât de fundamentale
şi de profunde încât adesea aceştia nu Ic verbalizează, nici măcar
pentru ei înşişi. Aceste idei sunt văzute de către individ ca şi adevăruri
absolute, chiar aşa cum „stau" lucrurile. De exemplu, Cititorul E, c:irc
credea că este prea prost pentru a stăpâni acest text, ar putea avea
credinţa centrală: ,.Sunt incompetent." Această credinţă poate fi activată
doar atunci când acesta este într-o stare depresivă sau în cea mai mare
parte a timpului. Atunci când această credinţă centrală este activată,
cititorul E interpretează situa(iile prin intermediul acestei crcdinte, deşi
este evident că din punct de vedere rational, interpretarea poate să nu
fie adevărată. Oricum, cititorul E are tendinţa de a se focaliza selectiv
c:onceptualizarea cognitivă 17

nsupra inforntaţici care confirmă credinţa centrală, ignorând sau reducând

importanţa informaţiilor contrare. În acest fel el îşi menţine credinţa, deşi
111:casta nu este acurată şi funcţională.
De exemplu, cititorul E nu a luat în considerare faptul că şi alţi oa-
meni inteligenţi, competenţi ar putea să nu înţeleagă complet materialul
la prima lectură şi nici nu a luat în calcul posibilitatea ca autorul să nu
fi prezentat bine materialul. El nu a recunoscut că dificultatea sa de a în-
tdcge ar putea fi datorată mai degrabă unei lipse de concentrare, decât
unei deficienţe cognitive. Acesta a uitat că a avut iniţial dificultăţi deseori
;itunci când i s-au prezentat o seric de infonnaţii noi, însă mai târ1.iu a
reuşit să Ic stăpânească excelent. Din cauză că a fost activată credinta
sa de incompetenţă, el a interpretat automat situatia într-o manieră foarte
negativă, autocritică.
Credin(ele centrale reprezintă nivelul fundamental al credinţelor;
acestea sunt globale, rigide şi suprageneralizate. Gândurile automate, cu-
vintele sau imaginile care trec prin mintea unei persoane, sunt specific
situaţionale şi pot fi considerate cel mai superficial nivel al cognitiei. Sec-
\iunea următoarea descrie categoria credin/elor intermediare, care se allă
între credinţele centrale şi gândurile automate.

ATITUDINI, REGULI ŞI ASUMPŢII

Credinţele centrale inOucntcază dezvoltarea unei categorii intcnncdiare

de credinţe care constă în atitudini, reguli şi asumpţii, adesea neverbaliza-
te. De exemplu, cititorul E, avea următoarele credinţe intermediare:

Atitudine: .,Este groaznic să fii incompetent."

Reguli/expectante: ,,Trebuie să muncesc foarte mult tot timpul."
Asumpţie: ,.Dacă muncesc cât mai mult, poate voi reuşi să fac
anumite lucruri pc care alţi oameni le fac cu uşurinţă."

Aceste credinţe innuentează perspectiva lui asupra situaţiei, care

la rândul său influenţează modul în care gândeşte, simte şi se comportă.
Relaţia dintre credinţele intermediare, credinţelele centrale şi gândurile
automate este descrisă mai jos:
18 Psihoterapic co1:nihvă: fundamente şi perspective

C redinle centrale

Credinţe '
intermediare
(reguli, atitudini, asumpţii)
I

'
Gânduri automate

Cum apar crcdintelc centrale şi cele intermediare? Oamenii încearcă

să dea sens mediului în care lrf1iesc încă din stadiile timpurii de dezvoltare.
Ei at1 nevoie să îşi organizeze experienţele într-un mod coerent pentru a
putea funqîona adaptativ (Roscn, 1988). Intcracţiunile lor cu lumea şi cu
alţi oameni duc la anumite modalităţi de înţelegere şi concep\ii, care pot
varia în acurateţe .şi fi.mctionalitatc. De o reală importanţă pentru terapeut
este faptul că aceste credin1c disfuncţionale pot Îl dezvătatc, iar noile
credinţe funcţionale şi ba;,.ate pe realitate pol fi dezvoltate şi învăţate in
cadrul terapiei.
Planul obişnuit de tratament în terapia cognitivă implică o
focalizare iniţială asuprn gândurilor automate, acele cogni\ii care sunt
cel mai aproape de conşticn1ă. Terapeutul învaţă pacienta să identifice,
să evalueze şi să-şi modi11ce gândurile pentru a produce ameliorarea
simptomatologici. Apoi tratamentul se focalizca7.ă pe crcdin1cle care stau
la baza gândurilor disfunc1ionalc şi apar de-a lungul mai multor situaţii.
Credinţele centrale şi credintele intem1ediare relevante sunt evaluate în
diferite moduri şi ulter ior modificate, astfel încât se schimbă percepţiile
şi concluziile pacientului cu privire la evenimente. Aceast:1 modificare
profundă a credin!clor fundamentale face ca pacicnlii să fie mai puţin
susceptibili posibilelor rcd1dcri (Evans et al., 1992; Hollon, DcRt1beis, &
Scligman, 1992).
Conceptua Iiza rea cogn itivă 19

RELAŢIA DINTRE COMPORTAMENT ŞI GÂNDURILE AUTOMATE

Modelul cognitiv, aşa cum a fost explicat până în acest moment, poate fi
ilustrat după cum urmează:

Credinţă centrală
!
Credinţă intermediară
t
Situaţie-+ Gând automat-+ Emoţie

Într-o situaţie specifh:ă, credinţele fundamentale ale persoanei

îi influenţează percepţia, exprimată prin gânduri automate specific
situaţionale. La rândul lor, aceste gânduri îi influenţează emoţii Ic.
Mai departe, g,îndurilc automate influenţează şi comportamentul, iar
adesea acestea au drept consecinţă un răspuns fiziologic, după cum este
ilustrat în figura 2.1.
Cititorul care are gânduri precum: ,,Este prea greu. Nu voi str1pâni
niciodată aceste cunoştinţe," se simte trist, expcricnţiază o scnza\ic <le
greutate în stomac şi închide cartea. Desigur, dacă ci ar fi fost capabil
să-şi evalueze modul de gândire, starea sa afectivă, reacţia fiziologică şi
comportamentul, ar fi putut să fie afectate pozitiv. De exemplu, ci ar fi
putut răspunde acestor gânduri spunându-şi: ,,Stai puţin. Poate că este
greu, d.ir nu este ncap,lrat imposibil. Înainte am reuşit să înţeleg astfel
de cărţi. Dacă citesc în continuare, poate o să înţeleg mai bine." Dacă
ar fi răspuns astfel, ar fi putut să-şi reducă tristc\ca şi ar fi continuat să
citească.
Sumari7„înd, acest cititor s-a simţit trist <lin cauza gândurilor lui
dintr-o situaţie specifică. De cc el a avut aceste gânduri pe c.înd un oit
cititor nu? Credinţele centrale neverbalizate despre incompetenţa lui i-au
innuen\at percepţia asupra situaţiei.
După cum a fost explicat la începutul acestui capitol, este esenţial
ca terapeutul să înve\e să conceptualizeze dificultăţile pacientului în
termeni cognitivi, cu scopul de a stabili cum să procedeze în terapie -
când anume să lucreze pe un obiectiv specific, gând automat, credinţă,
sau comportament; ce tehnici să aleagă; şi cum să îmbunătătcască relaţia
20 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Crcdin\/i centrală

Sun! incou1pctcn1.
ţ
Crcdi111.i in!crmcdiar~

Dodi nu intclcg ccv~ perfect.

:llunci sunt pm~I.
ţ
Situa(ic

Este prea greu.

N,vd cino\1onal
Nu voi în\clcgc nicio<lat.~.

Trislc\c

-+- Nivel compoii,1mc1113I

inchidc cartea

Nivel fiziologic

Grcurnlc în stornac

FIGURA 2.1. Modelul cognitiv.

terapeutică. Întrebările de bază pe care şi le pune terapeutul sunt: ,,Cum

a ajuns pacientul în această situa1ie? Care m1 fost vulncrabilităţile lui şi
evenimentele de viaţă (traume, experienţe, interacţi uni) semnificative?
Cum s-a adaptat pacientul vulnerabilităţii? Care sunt gândurile lui
automat~ şi din care credinţe derivă acestea?"
Este important ca terapeutul să se pună în locul pacientului, să
manifeste empatie pcntrn situaţia prin care trece acesta, să în(elcagă cum
se simte şi să vadă lumea din perspectiva sa. Luând în considerare istoria
lui de viată şi sistemul de credinţe, percepţiile, gândurile, cmotiile şi
comportamentul pacientului ar trebui să capete sens.
Pentru terapeut este util să privească terapia ca pe o călătorie, iar
conceptualizarea ca pe o hartă. Terapeutul şi pacientul discută destinatia
fina lă: obiectivele terapiei. Există o scrie de modalităti pentrn a ajunge la
acea destinaţie; de exemplu, pe căi directe sau pe ocolite. Uneori ocolişu­
rile schimbă planul initial. Pe măsură ce terapeutul dobândeşte experienţă
şi face conceptualizări mai bune, el completează harta cu detaliile rele-
vante, iar eficienta şi eficacitatea lui se imbunătătcsc. Totuşi, la început
este rezonabil să presupună că c posibil să nu planifice terapia in modul
Conceptualizarea cognitivă 21

cel mai eficient. O conceptualizare cognitivă corectă îl ajută să afle care

sunt modalitătile directe şi cum poate să le pună mai uşor în aplicare.
Conceptualizarea începe încă de la prima întâlnire cu pacientul şi
este îmbunătăţită cu fiecare şedin(ă. Terapeutul emite ipoteze cu privire
la pacient, bazate pc informaţiile obţinute. Ipotezele sunt confirmate.
infirmate, sau modificate pe măsură ce îi sunt prezentate noi informaţii.
Prin urmare, conceptualizarea este modificabilă. În momente strategice.
terapeutul îşi verifică în mod direct ipotezele şi fom1ularca împreună cu
pacientul. În general, dacă conceptualizarea este bine facută, pacientul
confirmă că aceasta „îi parc adevărată" - el admite că imaginea prezentată
de terapeut se potriveşte cu a lui.

EXEMPLU DE CAZ

Sally este studentă în anul I de facullate, are 18 ani, şi s-a prezentat la

terapie pentru o stare persistentă de tristete, anxietate şi sentimente de
singurătate. Persoana care a evaluat-o iniţial a stabilit că ea întruneşte
diagno::;ticul de episod depresiv major moderat, care a început să se
manifeste în timpul primei luni de facultate, cu 4 luni înainte de a începe
terapia.
Cele mai multe întrebări pc care i le-a pus evaluatorul ini1ial lui
Sally erau întrebări standard, însă au mai fost adiiugate câteva, astfel încât
evaluatorul .şi terapeutul să poată începe să formuleze o conceptualizare
cognitivă. De exemplu, evaluatorul a întrchal-o pe Sally când se simte în
general cel mai rău - în ce situaţii şi/sau în cc momente ale zilei. Sally i-a
răspuns că înainte de culcare, în timp ce stă în pat, încercând să adoarmă.
Apoi evaluatorul i-a adresat întrebarea cheie: ,, Ce-fi Trece prin minte în
acel moment? Ce gânduri şi/<;au imagini ,\]Jecifice ai?"
Astfel, încă de la început sunt oblinute câteva exemple de gânduri
automate relevante. Sally a răspuns că are gânduri cum ar fi: ,,Nu voi
fi niciodată capabilă să-mi termin lucrarea de sfarşit de semestru."
,,Probabil că voi fi exmatriculată." ,,N-o să se aleagă nimic de mine."
Sally a dezvăluit de asemenea o imagine care i-a trecut prin minte. Ea se
vedea cu valiza în mână, târându-se de-a lungul străzii fără vreun scop sau
vreo direcţie precisă, arătând distrusă şi disperată. Terapeutul lui Sally îşi
completează conceptualizarea pe tot parcursul terapiei. El îşi organizează
informatîile obtinute utilizând Fi.şa de Lucru a Sumarizării Cazului (Case
Summa,y Worksheet) (Anexa A) şi Diagrama Conceplualizării Cazului
(Case Conceptualiwtion Diagram) (vezi Capitolul 10, figura 10.2).
22 Psihoterapie cognitivă: fundamente ~i perspective

Credinţele centrale ale lui Sally

Fiind copil, Sally a încercat să se întcleagă pc sine, pc ceilalţi şi lumea

ei personală. Ea a învăţat din propriile experienţe. din interacţiunile cu
ceilalli, prin observarea directă şi prin mesajele explicite şi implicite
primite de la celelalte persoane. Fratele ei mai mare avea realizări
impo11ante, iar în perioada copilăriei ca era de părere că nu poate să facă
nimic la foi de bine ca fraLcle ei şi a început să se considere incapabilă
şi inferioară, cu toate că nu a verbalizat acest lucm. Ea a continuat să­
şi compare propriile performante cu pcrfomrnnţcle fratelui ei şi în mod
invariabil părea în dezavantaj. Ea avea frecvent gânduri cum ar fi: ,.Nu
pot desena la fel de bine." ,,El merge pc biciclelă mai bine decât mine."
,,Eu nu voi citi niciodată la fel de bine ca şi ci."
Nu toţi copiii cu fraţi mai mari dezvoltă acest gen de credinţe
disfuncţionale. Însă ideile lui Sally au fost consolidate de către mama
sa, care o critica frecvent: .,Nu ţi-ai cură\at deloc bine camera. Nu poţi
face nimic cum trebuie?" .,Fratele tău are un carnet cu note mai bune.
Dar tu? N-o să se aleagă nimic de tine niciodată." Sally, ca cei mai mulţ i
copii, a acordat o încredere enormă cuvintelor mamei sale, crezând că
ca avea dreptate în legătură cu aproape orice. Aşadar, c,lnd mama ei o
critica, insinuând sau afirmând direct că este incompclentă, Sally o credea
în totalitate.
La şcoală, Sally se compara şi cu colegii săi. Când era o studentă
peste medie, se compara doar cu cei mai buni studenţi, fiind iarăşi în
dezavantaj. Ea avea gânduri precum: .,Nu sunt la fel de bună ca ci."
.,Nu voi putea niciodată să înţeleg aceste lucruri la fel de bine." Astfel,
ideea di este incapabilă şi inferioară continua să Îlc înlărilă. Ea adesea
a ignorat sau a redus importanla informaţiilor pozitive care contraziceau
aceste idei. Atunci când a luat o notă mare la test, îşi spunea: .,Testul a
fost uşor." Atunci când a învăţat balet şi a devenit una dintre cele mai
bune dansatoare din grup, ea credea: .,Nu voi fi niciodată la fel de bună
ca şi profesoara mea." Ea făcea de obicei interpretări negative, care îi
confirmau credinţele disfuncţionale. De exemplu, atunci când mama ei
a ţipat la ca pcntrn că a venit acasă cu un carnet cu note mediocre, ea a ·
avut gândul: ,.Mama mea are dreptate. Sunt proastă." Ea a interpretat în
permanenţă evenimentele negative ca o dovadă ;i delcctclor ci. În plus,
atunci când apăreau evenimente pozitive cum ar fi câştigarea unui premiu,
ea adesea reducea importan1a acestora: ,.Am fosl doar norocoasă. A fost o
întâmplare."
Conceptualizarea cognitivă 23

Acest proces a făcut-o pe Sally să-şi consolideze o credintă centrală

negativă despre sine. Totu~i, credinţele ci negative nu erau solide. Cu toate
că tatăl ei nu petrecea la foi de mult timp cu Sally ca so\ia lui, ci avea în
general o atitudine de încurajare şi de susţinere. De exemplu, atunci când
a invătat-o să lovească o minge de baseball, el i-a lăudat eforturi le: ,,E
bine ... bună mişcare ... le descurci bine ... continuă lot aşa." La fel, şi
c,1ţiva profesori i-au lăudat performanţele şcolare. Sally a avut experienţe
pozitive şi cu prietenii. Ea a văzut că atunci când s-a străduit, a putut
sii facă anumite lucruri chiar mai bine decât prietenii săi, de exemplu -
baseball-ul. Aşadar, Sally a dezvoltat de asemenea o credinţă pozitivă
contrnbalansată, cum că este competentă în anumite privinţe.
Celelalte credinţe centrale ale lui Sally despre lumea ei personală şi
despre ceilalţi oameni erau, în cea mai mare parte, pozitive şi funcţionale.
În general ea credea că ceilalţi onmcni sunt prietenoşi, demni de încredere
şi binevoitori şi îşi percepea lumea ca fiind relativ sigură, stabilă şi
predictibilă.
Sumariz,1nd, credinţele centrale ale lui Sally despre sine, ceilalţi şi
lumea ci personală reprezentau credinţele sale fundamentale, pc care ea
nu le-a verbalizat nicio<latii înainte să apeleze la terapie. Ca adult tânăr,
înainte de instalarea tulburării dcprcsivc predominau crcdin\elc ci centrale
pozitive, după care i s-au activat credinţele puternic negative.

Atitudinile, regulile şi asumpţiile lui Sally

Spre deosebire de credinţele centrale, credinţele intermediare ale lui Sally
au fost oarecum mai supuse modificării. Aceste atitudini, reguli şi asump(ii
s-au dezvoltat în acelaşi mod ca şi credinţele centrale, pc măsură ce Sally
încerca să dea un sens lumii, celorlalti oameni şi ei însăşi. Îndeosebi prin
intermediul interacţiunilor cu familia şi cu persoanele semnificative, ea
şi-a dezvoltat următoarele atitudini şi reguli:

,,Ar trebui să mă descurc foarte bine în tot ce încerc să fac."

,,Ar trebui să fac întotdeauna tot ceea ce-mi stă în putinţă."
,,Este groaznic să-ţi iroseşti potenţialul."

Ca şi in cazul crcdinlclot centrale, Sally nu a verbalizat pe deplin

aceste credinţe intcnnediare. Dar cu toate acestea, credinţele i-au
influenţai modul de gândire şi i-au ghidat comportamentul. De exemplu,
în liceu, ea nu a făcut eforturi să scrie pentru ziarul şcolii (deşi o interesa
24 Psihotc,apl<? cCJg_nltivă: fundam ente şi perspective

acest lucru), deoarece presupunea că nu s-ar descurca suficient de bine.

Pc de-o parte, ea simţea anxict.ite înainte de examene, gândindu-se că s-ar
putea să nu ia o notă bună, iar pe de altă parte, avea un sentiment de
vinovăţie deoarece se gândea că ar ti trebuit să înveţe mai mult.
Totuşi, atunci când predominau credinţele ei centrale pozitive, ca se
vedea dintr-o perspectivă mai favornbilă, cu toate că nu a crezut niciodată
pe deplin că este competentă şi că nu este inferioară. Ea şi-a dezvoltat
asumpţia: ,,Dacă muncesc din greu, pot să-mi ascund defectele şi să mă
descurc bine la şcoală." Cu toate acestea, atunci când s-a instalat depresia,
Sally nu a mai crezut cu adevărat această asumpţie şi a înlocuit-o cu
credinţa: ,.Din cauza lacunelor mele, n-o să se aleagă nimic de mine."

Strategiile lui Sally

Ideea că este incapabilă i-a provocat întotdeauna suferintă lui Sally şi
astfel şi-a dezvoltat anumite strategii comportamentale pentru a se apăra
de această neplăcere. Aşa cum reiese din credintele sale intermediare,
Sally a muncit din greu la şcoală şi la sport. Ea a lucrat exagerat de mult
pentru snrcinile pe care le avea de facut şi a învăţat foarte mul t pentru
examene. A devenit de asemenea extrem de vigilentă în privinţa d ovezilor
care susţineau ideea că este incapabilă şi îşi dubla eforturile atunci când
nu reuşea să înveţe ceva pentru şcoală. Ea a cerut de puţine ori ajutorul
celorlalţi deoarece îi era teamă ca cei din jurul ei să nu vadă că este
incapabilă.

Gândurile automate ale lui Sally

Chiar dacă Sally nu a verbalizat aceste credinţe centrale şi intermediare
(până la începerea terapiei), ca a fost conştientă cel puţin într-o anum ită
măsură de gândurile automate pe care le avea în unele situaţii. Spre
exemplu, în liceu (perioadă în care nu a avut depresie) ea a vrut să j oace
în echipa de softball şi de hockey. A fost acceptată în echipa de softball
şi s-a gândit: ,,E grozav. Îl voi ruga pc tatăl meu să exerseze loviturile
cu mine." Atunci când nu a fost acceptată în echipa de hockey, ea a fost
dezamăgită, dar nu neapărat autocritică.
Î11 timpul primului an de facultate, s-a instalat tulburarea de depresie.
Ullerior, când Sally a vrut să joace un meci de baseball cu cei l alţi studenţi
din căminul în care locuia, depresia i-a influenţat modul de gândire: .,Nu
sunt bună de nimic. Probabil că nici n-o să fiu în stare să lovesc mingea."
Conceptualizarea cognitivă 25

Î11 mod similar, atunci când a luat norn 7 la un test de literatură engleză,
~a s-a gândit: "Sunt atât de proastă. Probabil că voi pica acest examen.
Nu voi fi niciodată în stare să termin facultatea."
Pe scurt, în pcrioadit liceului, când Sally nu avea depresie, credinţele
~'i ccnnale pozitive erau activare şi în general a avur gânduri relativ
pozitive (şi mai realiste). Totuşi, în primul ci an de facultate credinţele
negative au pre<lominat pe pan;ursul perioadei depresive, fapt care a
Jclerminat-o să interpreteze situaţiile într-o manieră destul de negativă
şi să aibă îndeosebi gânduri negative (şi nerealiste). Aceste gânduri
distorsionate au făcut-o <le asemenea să se comporte ca şi cum ar fi
propriul său duşman, oferindu-i prin urmare mai multe ocazii în care să se
simtă demoralizată.

Debutul depresiei în cazul lui Sally

Cum a apărut depresia lui Sally? Cu siguranţă, crcdin1elc ci negative
au predispus-o la depresie. Atunci când a intrat la facultate, ca a avut
câteva cxpcrientc pe care le-a interpretai într-o manieră deosebit de
11egativă. O asemenea experienţă a avut loc in prima săptfunână. Ea a
avut o conversa!ic cu alţi colegi de anul I din cămin care discutau despre
o serie de cursuri şi examene avansate pe care Ic-at1 avut, care i-au
scutit de câteva cursuri de bază de anul I. Sally, deoarece nu a fost în
aceeaşi situaţie, a început să se gândească la faptul c:\ aceşti studenţi îi
erau superiori. La cursul de economic, profesorul ei a prezentat în linii
generale cerin\elc cursului, iar Sally a avui gândul: ,.Nu voi fi în stare să
fac lucrarea de cercetare.'' Ea nu a reuşit să in1clcagă primul capitol din
manualul de statistică şi s-a gândit, .,Dacă nu pol să înteleg nici măcar
rrimul capitol, cum voi promova vreodată această materie?"
Aşadar, credin!cle lui Sally au reprezentat factori de vulnerabilitate
în interpretarea negativă a evenimentelor. Ea nu şi-a pus la îndoială
gândurile, ci mai dcgrabl"I le-a acceptat necritic. Gândurile şi credinţele
în sine nu cauzează depresia. Totuşi, o dată cc s-a instalat depresia, aceste
cogniţii negative i-au inAuentat puternic dispoziţia afectivă. Depresia
ei a fost cauzală, lară îndoială, de o varietate de factori biologici şi
psihologici.
De exemplu, pe măsură ce treceau săptămânile, Sally a început să
aibă tot mai multe gânduri negative despre ca însăşi şi a început să se
simtă tot mai descurajată şi tristă. Ea a început să petreacă o perioadă
exai;erată de timp încercând să înveţe, cu toate că nu a înregistrat prea
multe progrese din cauza dificultăţilor de concentrare. Sally a continuat
26 ___P_si_h otcrapic cognitivă; f undamente şi perspective

să fie dco.sc.:bit de autocritică şi a avut gânduri negative în lcgătun1 cu

simptomele sale depresive: "Ce este în neregulă cu mine? Nu ,ir trebui să
mă simt aşa. De ce sunt atât de demoralizată? Pur ~i simplu nu mai am
nici o sperantă." Ea s-a izolai oarecum de noii prieteni de !a facultate şi a
încetat să-şi mai sune vechii prieteni pentrn a căuta sprijin emoţional. Şi-a
sistat activităţile, printre care alergatul şi înotul, care i-au oferit anterior
un sentiment de competenţă. Astfel, ca a încept1t să obţină tot mai putine
întăriri pozitive. ln cele din urmă, apetitul ei a scăzut, a început să aibă
probleme cu somnul, iar ca .i devenii slăbită şi nepăsătoare. E posibil ca
Sally să fi avut o predispoziţie genetică pentru depresie; totuşi, percepţia
şi comportamentul ei în acele circumstanţe au facilitat fară îndoială
manifestarea unei vulnerabilită\i biologice şi psihologice la depresie.

REZUMAT

Conceptualizarea în tem1eni cogn1t1v1 este crucială pentru stabilirea

t1nui plan de tratament cât mai eficient şi eficace. Aceasta contribuie de
asemenea şi la dezvoltarea empatici, o componentă esenţială în stabilirea
unei relaţii terapeutice bune cu pacientul. În general, atunci când se
realizează conceptualizarea, trebuie puse următoarele întrebări:

Cum a ajuns pacientul să dezvolte această tulburare?

Care au fost evenimentele de viaţă, experienţele ş i intcractiunilc
semnificative?
Care sunt credinţele fundamentale despre sine, ceilalţi şi lumea sa
personală?
Care sunt asumpţi ile, expcctantele, reguli le şi atitudinile lui
( credinţele intennedi are)?
Cc strategii de coping a folosit pacientul de-a lungul vieţii pentru
aceste credinţe negative?
Care sunt gândurile automate, imaginile mentale şi comportamentele
care contribuie la mcntinerca tulburării?
Cum au intcracţionat aceste credinţe cu situat ii Ic de vi.iţă, astfel
încât pacientul a devenit vulnerabil la această tulburare?
Ce se întfonplă în viaţa pacientului în prezent şi cum percepe el
aceste evenimente?

Recapitulând, conceptualizarea începe încă <le la prima întâlnire

cu pacientul şî este un proces în continuă desfăşurare, fiind întotdeauna
Conceptualizarea cognitivă 27

susceptibilă modificării pc măsură

cc sunt descoperite noi infom,aţii,
iar ipotezele anterioare sunt confirmate sau respinse. Terapeutul îşi
bazează ipotezele pe informaţiile pc care ic-a obţinut. utilizează explicaţii
concentrate şi se abţine de la interpretări şi inferenţe care nu sunt clar
bazate pc date reale. Tcrapeullll verifică această conceptualizare împreună
cu pacientul în anumite momente strategice, atât pentru a se asigura că este
acuratf1, cât şi pentru a-l ajuta să se înleleagă pe ci însuşi şi dificultăţile
sale. Procesul continuu de conceptualizare este evidcn\iat pe tot parcursul
cărţii; Capitolele I O şi 11 ilustrează modul în care evenimentele clin
istoricul de viaţă al pacientului îi modelează perspectiva asupra lumii ş i a
propriei persoane.
 Capitolul 3

STRUCTURA PRIMEI ŞEDINŢE

TERAPEUTICE

n obiectiv major al terapeutului este să facă procesul terapeutic

U comprehcnsibil atât pentru el, cât şi pentru pacient. Terapeutul

urmăreşte de asemenea să facă tcrnpia cât mai eficientă posibil.
Aderarea la un format standard (precum şi învăţarea pacientului să
utilizeze stratcgiile din terapie) facilitează atingerea acestor obiective.
Cei mai multi pacit:nli se simt mai confortabil atunci când ştiu la ce
să se aştepte de la terapie, atunci când au înţeles clar atât responsabilităţil e
lor, dt şi pc cele ale terapeutului şi atunci când au expcctantc clare
despre modul în care se va desfăşura terapia, atât în cadrul unei şedinţe,
cât ~i de-a lungul şedintelor, pe tot parcursul tratamentului. Terapeutul
maximizeaZă modul în care pacientul înţelege acest demers prin faptul că
îi explică structura şedin1elor şi apoi o aplică.
Terapeuţii cu experienţă care nu sunt obişnuiţi cu stabilirea unei
agende şi cu structurarea şcdintclor aşa cum sunt descrise în acest capitol
se simt adesea inconfortabil cu această caracteristică fondamentală a
psihoterapiei cognitive. Un astfel de disconfort este asociat de obicei
cu predicţii negative: pacientul nu va agrea acest lucru; pacientul se va
simţi controlat; asta mă va face să pierd din vedere lucrurile importante;
este prea rigidă. Terapeuţii sunt nevoiţi să testeze direct aceste idei prin
implementarea structurii şi observarea rezultatelor. Terapeuţii care se simt
iniţial incomod cu o şedinţă mai bine structurată văd adesea cum acest
proces devine o a doua natură, în special alunei când observă rezultatele
asociate.
Elementele de bază ale unei şedinţe de psihoterapic cognitivă
sunt o scurtă aducere la zi (inclusiv evaluarea dispoziţiei şi verificarea
complianţei la tratamentul medicamentos, dacă este cazul), stabilirea
\tructura primei şedinţe terapeutice 29

11111.'i lcgăluri cu şcdin1a anterioaro, stabilirea agendei de lucru, verificarea

ternei de casă, discmarca problcmci/problemc!()r, stabilirea unei noi teme
de casă. sumari7,area şi focdback-ul. Terapeuţii cu experîcntă pot devia
uneori de la acest format, însă lcrapeutul novice este de obicei mai eficient
dacă urmează structura menţionată.
Acest capitol conturează şi ilustrează fonnatu I primei şedinţe
terapeutice, în timp cc unnătorul capitol se focalizează pe structura
comună pentru şedinţele ulterioare. Dificultăţile înt,îlnilc în aderarea la
această structură sunt descrise în Capitolul 5.

OBIECTIVELE ŞI STRUCTURA PRIMEI ŞEDINŢE

Pentru a se pregăti pentru prima şedinţă, terapeutul verifică evaluarea

iniţială a pacientei. O evaluare completă a diagnosticului este esenţială
pentru planificarea eficientă a tratamentului, deoarece tipul tulburărilor
de pe axa I şi axa li (conform DSM) dictează modul în care ar trebui
să fie adaptată terapia cognitivă standard la pacientă (vezi Capitolul
16). Focalizarea atenţiei către problemele pe care Ic prezintă pacienta,
funcţionarea ei curentă, simptomele şi istoria ei de viaţft ajută terapeutul
să facă conceptualizarea iniţială şi să formuleze un plan general al
lerapiei. Terapeutul scrie pe fişa cu notitc din terapie (lherapy notes sheel)
aspectele agendei pc care doreşte să le abordeze în timpul primei şedinţe
(vezi Capitolul 4, figura 4.3).
Obiectivele terapeutului pentru prima şedinţă sunt următoarele:

I. Stabilirea încrederii şirelaţiei terapeutice.

2. Familiarizarea pacientei cu psihoterapia cognitivă.
3. Educarea pacientei cu privire la tulburarea ei, modelul
cognitiv şi procesul terapeutic.
4. Normalizarea dificultăţilor pacientei şi instalarea speranţei.
5. Aflarea (şi corectarea, dacă este necesar) expectanţelor
pacientei faţă de terapie.
6. Adunarea informaţiilor suplimentare despre dificultăţile
pacientei.
7. Folosirea acestor informaţii pentru a construi lista de
probleme.

Structura recomandată pentru prima şedinţă, care cuprinde aceste

obiective, include:
_Jo
___________;_.
Ps;;.;.i;.;.
ho _t;..;;e.;.;
r a~p;;.;..ie
;;;..;;.
co ~r,nil iv;,: h 111d.11ncmtc şi pcispP< uv,,

I. Stabilirea agendei (şi oferirea unei motiva1ii penim accnsla).

2. Evaluarea dispoziţiei, inclusiv prin scoruri obiective.
3. O scurtă trecere în revistă a problemei cu care se pre1.i11t.i
pacienta şi solicitarea unei aduceri la zi (de la eval11an·11
clinică).
4. Identificarea problemelor şi stabilirea obiectivelor.
5. Educarea pacientei referitor la modelul cognitiv.
6. Aflarea expectanţelor pacientei privind psihoterapia.
7. Educarea pacientei privind tulburarea sa.
8. Stabilirea temei de casă.
9. Sumarizarea discuţiei.
10. Solicitarea unui feedback.

Dacă pacienta ia medicaţie pentru problemele sale psihologice,

dacă medica1ia este indicată sau dacă ea abuzează în prezent de alcool
sau droguri, terapeutul adaugă de asemenea în agendă aceste probleme
relevante.
Înainte de a descrie fiecare clement al şedinţei, ar fi utilă o observatie.
Dacă pacienta este lipsită de speranţă sau prezintă risc suicidar, atunci
se modifică obiectivele şi structura primei şedinţe (sau a oricărei alte
şedinţe). Este extrem de important să se evalueze gradul riscului suicidar
al pacientei, să se descopere motivul pentru care pacienta este atât de
lipsită de speranţă şi să se submineze această lipsă de speranţă (Bcck et
al., 1979; Fremouw, dePcrczel, & Ellis, 1990; F'reeman, Prctzer, fleming,
& Simon, 1990). De asemenea, intcrven1ia în momente de criză precedă
orice altceva atunci când pacienta se află în pericol sau reprezint!! un
eventual pericol pentru alte persoane.
Este esenţial să se înceapă încă din prima şedinţă construirea
încrederii şi a relatiei terapeutice cu pacienţii. Accsl proces în continuă
desfăşurare este realizat cu uşurinţă cu cei mai mulţi pacienţi care nu
au tulburări de personalitate. Terapeutul care arc o pacientă doar cu un
diagnostic pe ax.a I de obicei nu trebuie să îşi exprime empatia printr-un
număr mare de afirmaţii directe. În schimb, el continuă să-şi demonstreze,
prin cuvinte, tonul vocii, expresiile faciale şi reacliile nonverbale,
angajamentul pe care şi 1-a asumat fotă de packnHi şi faptul c:1 o
înţelege. Atunci când terapeutul dă dovadă de empatic .şi de o înţelegere
acurată a problemelor şi ideilor pacientei, prin intermediul întrnbărilor
şi afirmaţiilor sale care demonstreaz.:1 preocuparea lui, pacienţii se simt
aprcciati şi înţeleşi.
·,11 u, tui., primei şed inţe terapeutic e 31

Mesajele implicilc şi uneori explicite ale terapeutului doresc să

rrnnsmită faptul că acestuia îi pasă de pacient:1 şi o apreciază; că este
incre7..ător în faptul că vor putea lucra împreună; că el consideră că o
poate ajula şi că ea poate învăja să devină propriul ci psihoterapeut; că
vrea într-adevăr să înteicagă prin cc trece şi cum c „să fie în locul ci"; că
nu este copleşit de problemele pacientei, deşi ea ar putea fi; că a văzut şi a
ajutat pacienţi cu probleme similare şi că el consideră că terapia cognitivă
este tratamentul potrivit pentru ca şi se va face bine.
Terapeutul verifică la sfârşitul fiecărei şedinte percepţia pacientei
asupra procesului terapeutic şi asupra lui ca terapeut, ca o modalitate <le
a-şi demonstra în continuare respectul pentru pacientă şi colaborarea cu
ca. Solicitarea unui fcedhack explicit contribuie la consolidarea <1lian\ei
terapeutice. Obtinerca feedback-ului de la pacientă permite terapeutului
să aprecieze dacă ca îl percepe ca fiind empatic, competent şi atent şi îi
oferă ocazia să corecteze î11tr-w1 stadiu timpuriu orice perceptic eronată
a pacientei. Pacicntii de obicei apreciază invitatia rară de a oferi un
Feedback specialistului; aceştia percep un mesaj pozitiv în legătură cu
parteneriatul lor din terapie şi cu abilitatea lor de a contribui la procesul
terapeutic. Uin când în când, terapeutul şi pacienta au o perspectivă
di feri tă în legătură cu ce s-a în tâmp lat în şcdin\ă; probabiIitatca de a
avea ocazia să exploreze aceste momente esenţiale este crescută, dacă
terapeutul solicită în permancnlă feedback-ul pacientei într-o manieră
care să nu fie superficială sau defensivă.

STABILIREA AGENDEI DE LUCRU

După cum a fost menţionat anterior, un obiectiv important în prima şedinţă

este familiarizarea pacientei cu psihoterapia cognitivă. Ca şi în cazul altor
tehnici, se recomandă să se ofere mai întâi o scurtă argumentare.

TERAPEUT: Aş
dori să începem şedinţa cu stabilirea agendei - şi anume
să hotărâm despre cc vom discuta astăzi. Vom tace acest lucru la
începutul fiecărei şedinţe, astfel încât sa ne asigurfun că avem timp să
acoperim cele mai importante lucruri. Eu am câteva lucruri pc care aş
vrea să le sugerez şi apoi te voi întreba ce anume ai dori să adaugi.
Este bine aşa?
PACIENTĂ: Da.
T: Prima noastră şedinţă va fi putin diferită fată de şcdîntc!c viitoare, din
cauză că avem multe lucruri de acoperit şi e nevoie să ne cunoaştem
_
J2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _P_s_i1_
1o
_t_
c_ra~p_
lc_
co~.!:1_!_!:!_Vă: l undam cntc şi perspectivo

mai bine. ln primul n1nd, aş vrea să îmi spui cum lc-:ii simţit în ulti111o1
perioadă. Apoi, aş dori să-mi spui mai multe despre motivul pcntni
care ai venit la terapie, cc ai vrea să obţii şi care sunt câteva dintre
problemele talc şi la ce anume te aştepţi de la terapie. Eşti de ;1curd
până acum?
P: Îhîm.
T: Aş vrea de asemenea să aflu cc ştii deja despre psihoterapia cognitivă şi
iii voi explica modul în care va decurge terapia. O să discutăm despre
ce ai putea încerca în temele de casă, iar la final voi face o sumarizare
a ceea ce am discutat şi îţi voi cerc un feedback - despre cum crezi ca
a decurs terapia .... Vrei să adaugi ceva în agenda de astăzi?
P: Da. Am câteva întrebări despre diagnosticul meu şi despre cât
considera\i că va fi nevoie să vin la lcrapie.
T: Bine. O să-mi notez întrebările tale şi ne vom asigma că vom avea
timp pentru ele astăzi. (Noteazci tntrebările pacientei.) Vei observa că
am tendinţa să-mi notez multe lucruri pc parcursul şedinţei. Vreau să
mă asigur că îmi voi aminti lucrurile importante.... Ok, ar mai fi ceva
pentru agenda de astăzi?
P: Nu.
T: Anunţă-mă dacă îţi mai vin în minte alte lucruri în timp cc discut.im.

În mod ideal, stabilirea agendei de lucru este rapidă şi la subiect.

Oferirea argumentului pentru stabilirea agendei face procesul terapeutic
mai comprehensiv pentru pacientă şi atrage participarea sa activă într-
un mod structurat şi productiv. Dacă nu reuşesc să stabilească o agendă
explicită, acest lucru poate avea frecvent drept rezultat, cel puţin
câteva discuţii neproductive care împiedică terapeutul şi pacienta să se
concentreze asupra problemelor de o reală importanţă pentru pacientă.
Terapeutul aduce din nou în discuţie stabilirea agendei srrc sfârşitul
şedin\ci, când verifică tema de casă a pacientei. Una dintre sarcinile ei
pentru tema de casă va fi să se gândească (şi chiar să-şi noteze) la un titlu
(mai degrabă decât la o descriere lungă) pentru o situatic sau o problemă
pc care doreşte să o adauge pc agenda de lucru din următoarea şedinţă.
Cei mai mulţi pacienţi învată uşor cum să contribuie la realizarea agendei.
Capitolul 5 descrie strategiilc care trebuie încercate alunei când stabilirea
agendei este problematică.
'itructura primei şedinţe terapeutice 33

EVALUAREA DISPOZIŢIEI

După cc a stabilit agenda în această primă şedinţă. terapeutul face o

scurtă evaluare a dispoziţiei. În plus faţă de relatările săptămânale,
chestionarele obiective de autoevaluare cum sunt Inventarul de Depresie
Bcck (Beck Dcpression lnventory - BD/), Inventarul de Anxietate Bcck
(Beck Anxiety /nventwy - BAI) şi Scala Lipsei de Speranţă Beck (Beck
1/opelessness Scale - BH.C,, (vezi Anexa D) ajută pacienta şi terapeutul să
păstreze o evidenţă obiectivă a modului în care se simte aceasta. Analiza
atentă a acestor teste poate să evidenţieze pentru terapeut probleme pe
care pacienta s-ar putea să nu le fi verbalizat, de exemplu, probleme
cu somnul, scăderea dorinţei sexuale, faptul că se conderă o ratată şi o
iritabilitate crescută.
Dacă nu sunt disponibile teste obiective, terapeutul poate alege să
petreacă o anumită perioadă de timp în prima şedintă învăţând pacienta
să îşi evalueze dispoziţia pe o scală de la 0-100. (,,Gândind retrospectiv,
în medie. unde s-a situat depresia ta [sau anxietatea. furia, dacă acestea
sunt problemele cu care se confruntă] săptămâna trecută pc o scală de
la O la I 00, unde O înseamnă deloc deprimată şi I 00 înseamnă cel mai
ridicat nivel de depresie'?") În transcrierea care urmează, terapeutul a
fina lizat stabilirea agendei şi este în curs de evaluare a dispoziţiei afective
a pacientei.

T: Ok, să trecem la următornl lucru. Ce spui dacă începem cu modul în

care te-ai simţit în această săptămână? Pot să văd chestionarele pe
care le-ai completat? (Se uită peste ele.) Se pare că eşti încă destul
de deprimată şi anxioasă; aceste scoruri nu s-au schimbat mult de la
evaluare. Aşa este?
P: Da, cred că încă mă simt cam la fel.
T: (Oferă argumemarea.) Dacă este în regulă pentru tine, aş dori să vii
mai repede cu câteva minute înainte de fiecare şedinţă, astfel încât să
poţi completa aceste trei chestionare. Acestea mă ajută să-mi fac rapid
o idee despre modul în care te-ai simţit în ultima săptămână, deşi voi
dori întotdeauna să-mi descrii şi cu propriile tale cuvinte cum te-ai
simţit. Eşti de acord?
P: Sigur.

Terapeutul notează scorul total al testelor şi scanează rapid itemii

individuali, pentm a determina dacă aceştia scot la iveală ceva important
pentru agenda de lucru, uitându-se în special la itcmii asociaţi cu lipsa de
34 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi p~rspective

spcranlă şi riscul suicidar. El poate, de asemenea, să deseneze un grafic

cu scorurile de la teste sau cu evaluările pacientei pe scala 0-IO0 pentru a
face evident progresul pacientei pentru amândoi (vezi figura 3.1 ).
Dacă pacienta opune rezistenţă completării chestionarelor,
terapeutul adaugă această problemă pe agenda de lucru aşa încât ci să
o poată ajuta să îşi identifice şi să îşi evalueze gândurile automate în
legătură cu compleiarca chestionarelor. Dacă va fi nevoie, el va negocia
cu paciento, stabilind probabil evaluări pc scala 0-100 sau în functie de
gradul scverilăţii: scăzută/mcdic/ridicală pentru a menţinere colaborarea
lor (vezi Capitolul 5).

60

55

50

45

40

35
Inventarul de Depresie Beci<
30
• .,
25 .. • •
20 • •
15 • •
•
10 •
•
5 •
Nivel de bază 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Şedintă
FIGURA 3.1. Graficul cu scorurile te.slclor în cazul lui Sally
Structura primei şedinţe terapeutice 35

REVIZUIREA ACUZELOR PRINCIPALE, IDENTIFICAREA

PROBLEMEI ŞI STABILIREA OBIECTIVELOR

În secţiunea următoare, terapeutul reia pc scurt problema cu care s-a

prezentat pacienta. El îi ecre o scurtă aducere la zi a acesteia. apoi îşi
îndreaptă atenţia spre identificarea problemelor specifice ale pacientei.
Ca şi demers logic, terapeutul ajută pacienta în continuare să transforme
aceste probleme în obiective asupra ci'irora să lucreze în terapie.

T: (S11marizâ11d.) Ok, am stabilit agenda de lucru şi am evaluat dispoziţia

ta afectivă. Acum, dacă eşti de acord, aş vrea să mă asigur că înţeleg
bine de cc ai venit la terapie. M-am uitat peste rezumatul evaluării
iniţiale şi se parc că ai devenit destul de deprimată cu 4 luni în urmă, la
puţin timp după ce ai venit la facultate. De asemenea, le-ai simtit foarte
anxioasă, însii nu atât de mult pc cât te-ai simţit deprimată. Aşa este?
P: Da ... m-am simţit destul de rău.
T: De la evaluarea iniţială s-a întâmplat ceva important despre care ai
vrea să discutăm?
P: Nu, nu chiar. Lucrurile sunt cam la fel.
T: Po\i să-mi spui mai exact ce probleme ai avut? Mă ajută dacă mi le
spui cu propriile talc cuvinte.
P: Ăă, nu ştiu. Nimic nu merge cum trebuie. Mă descurc groaznic la
facultate. Sunt în urmă. Mă simt atât de obosită şi demoralizată toi
timpul. Uneori mă simt ca şi cum ar trebui doar să renunţ.
T: Te-ai gândit să-(i faci rău? [Terapeutul verifică cu tact existenţa ideaţiei
suieidare deoarece se va focaliza direct asupra lipsei de speranţi°l a
pacientei dacă ea prezintă risc suici dar.]
P: Nu, nu chiar. Doar îmi doresc ca toate problemele mele să dispară
cumva.
T: Te simţi copleşită?
P: Da, nu ştiu ce să fac.
T: (Ajutând pacienta sii se concentreze şi sâ descompună problemele ei
in probleme mai uşor de gestionat.) Ok, se parc că în acest moment
ai două probleme majore. Una dintre ele este că nu te descurci
bine cu facultatea. Cealaltă este faptul că te simţi atât de obosită şi
demoralizată. Mai sunt şi alte probleme?
P: (Ridicâ din umeri.)
T: Ei bine, cc ai dori să realizezi în terapie? În ce mod ai vrea ca via\a ta
36 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

să
fie diferită'?
P: Aş vrea să fiu mai veselii şi să mă simt mai bine.
T: (Solicitând pacientei sâ precizeze în temeni comportamentali ce
înseamnâ pentru ea „mai veselă" şi „să se simtă mai bine".) Ce ai
face dacă ai fi mai veselă şi te-ai simţi mai bine?
P: Aş vrea să mă descurc mai bine la facultate şi să ţin pasul cu ce se
întâmplă ... Aş întâlni mai mulţi oameni, poate m-aş implica în câteva
activităţi aşa cum făceam în liceu ... presupun că nu m-aş îngrijora tot
timpul. M-aş distra şi nu m-aş simţi atât de singură.
T: (/11cercând să implice pacienta mai activ în procesul stabilirii
obiectivelor.) Ok, toate obiectivele sunt bune. Cc spui dacă le-ai scrie
pe această foaie de hârtie ca să avem amândoi câte o copie?
P: Bine. Ce să scriu?
T: Aici sus, scrie data şi notează „Listă de obiective." ... Care era unul
dintre obiective? (Ghidând pacienta să scrie urmlitoarea listii
formulată în termeni comportamentali.)

Listă de obiective - I Februarie

I. Să îmi îmbunătăţesc performantele şcolare.
2. Să îmi fac mai puţine griji în legătură cu examenele.
3. Să întâlnesc mai mulţi oameni.
4. Să mă implic în activităţile organizate de facultate.

T: Bine. Acum, cc ai spune dacă pentru tema de casă citeşti această listă
să vezi dacă mai ai şi alte obiective de adăugat. Bine?
P: Da.
T: foaintc să trecem mai d<.:partc, vreau să sumarizez rapid cc am făcut
până acum. Am stabilit agenda, am revizuit chestionarele. am discutat
despre motivul pentru care ai venit în terapie şi am început o listă de
obiective.

Terapeutul revizuieşte eficient problema cu care s-a prezentat

pacienta, stabileşte faptul că pacienta nu prezintă risc suicidar şi că nu
sunt modificări semnificative de la evaluarea iniţial11 şi ajută pacienta să
transpună problemele specifice în obiective pentru terapie. Dacă pacienta
ar fi prezentat risc de suicid, dacă ar fi avut de împărt1işit noi informaţii
relevante sau dacă ar fi avut dificultăţi în precizarea problemelor sau
obiectivelor sale, atunci terapeutul ar fi petrecut mai mult timp în această
fază a primei şedinţe (dar desigur, ar fi avut mai puţin timp pentru alte
Structura primei şedinţe terapeutice 37

lucruri).
La începutul şedinţei, terapeutul ajută pacienta să se implice mai
mult. spunându-i să ia notiţe. El îi sugerează ce să scrie. din moment ce
pentru ea nu este evident. (În fiecare şedinţă, acesta îi va spune să ia notite
pe o foaie de hârtie sau într-un carneţel [din care el poate să-şi xeroxeze]
astfel încâl să poată păstra amândoi câte o copie.) Terapeutul notează
în locu I pacienţilor care nu pot să scrie sau insistă ca ei să nu ia noti(e.
Copiii şi pacienţii care m1 ştiu să scrie sau să citească, pot să deseneze
sau să asculte o înregistrare audio a şedinţei terapeutice ca modalitate de
consolidare a ideilor importante discutate în şedinţă.
Terapeutul ghidează de asemenea pacienta să specifice un obiectiv
general (,,Aş vrea sa fiu mai veselă, să mă simt mai bine") în termeni
comportamentali. Acesta îi cerc pacientei să perfecţioneze lista ca lemă
de casii, mai degrabă decât să permită ca discuţia despre obiective să
domine şedinţa. În cele din urmă, el sumarizează ce au discutat în şedinţă
până în acel moment înainte să treacă mai departe.

EDUCAREA PACIENTULUI CU PRIVIRE LA MODELUL COGNITIV

Un obiectiv global important al psihoterapiei cognitive este de a învăţa

pacienta să devină propriul ci terapeut. Încă de la început, terapeutul
solicită (şi corectează, dacă este necesar) pacientei informatiile pe care
aceasta le deţine deja despre acest tip de terapie. El o educă în privinţa
modelului cognitiv, utilizând propriile ei exemple, şi îi oferă o imagine
generală a psihoterapiei.

T: Hai să încercăm să aflăm ce ştii deja despre psihoterapia cognitivă şi ce

te aştepţi să se întâmple în terapie.
P: Păi, nu ştiu prea multe despre asta, doar cc mi-a spus un alt psiholog.
T: Ce anume ai învăţat?
P: Ca să fiu sinceră, nu•mi prea amintesc.
T: Nu-i nimic, vom clarifica acum câteva idei. În primul rând aş vrea
să aflu cum îţi afectează gândirea modul în care te simţi. Ai putea
să te gândeşti la un moment din ultimele zile în care ai observat că
dispoziţia ta s-a schimbat? Când 1i-ai dat seama că ai fost supărată în
mod deosebit sau ai avut o stare de dislres?
P: Cred că da.
T: Poţi să-mi spui mai multe despre asta?
P: Luam prânzul cu câţiva colegi şi am început să mă simt puţin agitată.
38 Ps_l_
________ ho
_t_e_
ra
~µ_i_
e_co
_g~r_
1i_
li_
vă_:_f_
u r_
1d
_a_1_
n_e_
nt_e~ş~i~
p_
er_s~
p_e_
c~
_·v_
e

Ei discutau despre ceea cc vorbise profesorul la curs, ceva cc eu nu am

înţeles.
T: Îţi mai aminteşti cc îti trecea prin minte chiar înainte să începi să le
simţi agitată, atunci când ci vorbeau despre cc a spus profesorul la
curs?
P: Mă gândeam că eu nu am înţeles şi că nu vreau ca ei să afle acest lucru.
T: (Folo.~ilul exact rnvintele pacie/1/ei.) Deci ai avut următoarele gânduri
,.Nu înţeleg" .şi „Nu vreau ca ei să a11e acest lucm"?
P: Da.
T: Şi asta le-a făcut să te simţi agitată?
P: Da.
T; Ok, hai să facem o schemă. Acum ai dat un exemplu bun despre cum
gândurile talc îţi influenţează emotiile. (Ghidează pacienta s('i deseneze
schema din figura 3. 2 şi o verifică Împreună.) Înţelegi? Modul în care
ai perceput această situaţie o dus la un gând care apoi a innuentat
modul în care te-ai sîmtit.
P: Cred că da.
T: Hai să vedem dacă putem găsi şi alte exemple din ultimele zile. De
exemplu, cum te simţeai astăzi în sala de aşteptare înainte de întâlnirea
noastră?
P: Oarecum tristă.
T: Şi ce iţi trecea prin minte?
P: Nu-mi amintesc exact.
T: (Incercând s(t recreeze cât mui viu experienţa în mintea pacientei.)
Poţi să te imaginezi din nou în sala de aşteptare? Poţi să-\Î imaginezi
că stai acolo? Descrie-mi scena ca şi cum s-ar întâmpla chiar în acest
moment.
P: Păi, stau pe scaunul de lângă uşă, dcparlc de rccepţionicră. Intră o
femeie care arată destul de zâmbitoare şi vorbeşte cu receptîonicra.
Glumeşte şi pare destul de veselă şi ... normală.
T: Şi cum te simţi?
P: Tristă.

I~S_it_ua_l_ie_ _ _~ _____ I~G_â_n_d_ _ _~ - - - ~ 1'-E_m_o_li_e _ _ __,

Discutam despre - - - . . . - Nu înţeleg. Agilală
curs in timp ce
stăteam la masă cu
colegii.
Nu vreau ca ei să - - - - - Agitată
afle acest lucru.

FIGURA 3.2. Notitclc lui S::illy din prima şedinţă: Modelul cognitiv.
Struct ura primei şedinţe terapeutice 39

T: Ce îţi trece prin minte?

P: Ea este fericită. Nu este deprimată. Eu nu voi mai fi niciodată aşa.
T: (Consolidând modelul cognitiv.) Ok. Avem din nou un exemplu
al faptului că ceea cc gândeai - ,.Eu nu voi mai fi niciodată aşa" -
a influcn1at modul în care te-ai sim!it; te-a facut să te simţi tristă.
Înţelegi?
P: Da. Cred că da.
T: Poti să-mi spui cu cuvintele tale care este legătura dintre gânduri şi
emoţii? (Asigurându-se că pacienla poate verbaliza perspectiva ei cu
privire la modelul cognitiv.)
P: Păi, se parc că gândurile mele influenţează modul în care mă simt.
T: Da, aşa este. Ceea ce aş vrea să foci, dacă eşti de acord, este să
urmăreşti în săptămâna care urmează ce îţi trece prin minte atunci
când observi că starea ta afectivă se schimbă sau se înrăutăţeşte.
Bine? (Asigurându-se că pacienta continuă munca din terapie pe tot
parcursul săptămcînii.)
P: Îhîm.
T: De fapt, ce zici să notezi această sarcină pe o foaie de hârtie ca să avem
amândoi câte o copie. ,,Atunci când observ că starea mea afectivă se
modifică sau se înrăutăteştc, să•mi pun întrebarea: 'Cc îmi trece prin
minte?' şi să îmi notez gândurile." Acum, ţi-ai tăcut o idee de ce vreau
să le notezi?
P: Probabil pentru că vreţi să spuneţi că gândurile mele mă fac să mă simt
rău.
T: Da, sau cel puţincontribuie la faptul că te simţi rău. Dar şi ca să-ti foci
o imagine generală despre psihoterapia cognitivă - o parte din ceea
ce vom face împreună este identificarcit acestor gânduri care par să te
supere. Apoi vom examina aceste gânduri şi vom vedea cât sunt de
acurate. De multe ori cred că vom vedea că aceste gânduri nu sunt
total acurate. Ai putea să scrii ceva şi despre asta.
P: (Face acest lucni.)
T: Deci vom evalua gândurile şi vei învăţa să-ţi schimbi modul de a gândi.
P: Pare greu.
T: Păi, mulii oameni gândesc aşa la început, dar <lestul de curând îşi dau
scama că devin tot mai buni în acest sens. Vom merge pas cu pas şi vei
învăta cum să faci acest lucru. Însă este bine că ţi-ai identificat gândul.
Dacă mai ai şi alte gânduri precum: ,,Acest lucru pare greu," asigură-te
că le vei nota, astfel încât să Ic putem examina în şedinţa următoare.
Bine?
P: Bine.
40 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Crezi că vei avea dificullă\i în a-ti nota câteva gânduri? ( Verţ/icând

dacii pacienta anticipeazâ anumite dific11/tăfi pe care le-ar putea
rezolva împreună).
P: Nu. Cred că voi puica să fac asta.
T: Bine. Dar chiar dac~ nu vei reuşi, este în regulă. Vom lucra împreună
în această privinlă <lata viitoare. Bine?
P: Sigur.

În această secliune, terapeutul explică, di"1 exemple şi notează

modelul cognitiv cu propriile exemple ale pacientei. El încearcă să explice
pe scurt, în doar câteva propoziţii şi cere pacientei să spună cu cuvintele
ci acelaşi lucru, astfel încât ci să poată verifica dacă a înţeles. (Dacă
abilită!ile cognitive ,1le pacientei erau diminuate sau limitate, terapeutul
ar fi putut utiliza elemente mai concrete care să o ajute să înveţe, precum
feţe umane cu diferite expresii pentru ilustrarea emotiilor.) De asemenea,
el se asigură că pacienta notează cele mai importante aspecte.
Această pacientă înţelege uşor modelul cognitiv. Dacă ea ar fi avut
dificultăţi în identificarea gândurilor sau emoţiilor, terapeutul ar fi cântărit
beneficiile utilizării altor tehnici (vezi Capitolul 6) ca să îndeplinească
acest obiectiv, cu riscul de a insista prea mult (crescând probabil disforia
pacientei sau interferând cu relaţia terapeutică). Dacă el ar fi decis să nu
ii ofere explicaţii suplimentare ale modelului cognitiv, ar fi avut grijă ca
pacienta să nu se învinovălească dacă nu înţelege. (,.Uneori este greu să
iii dai scama de aceste gânduri. De obicei sunt foarte rapide. Nu-i nimic.
Vom reveni altă dală asupra lor.")
În secţiunea următoare, terapeutul încearcă s.i afle care sunt
gândurile automate ale pacientei sub formă <le imagini. Pacienţii tind să
identifice mult mai greu aceste gânduri automate sub formă vizuali:i şi e
posibil să nu poată oferi exemple. Cu toate acestea, dacă ei sunt avertizaţi
în legătură cu acestea de la începutul terapiei este mult mai probabil să le
recunoască şi să le relateze.

T: Acum, aş mai vrea să mentionez încă un lucru. Ai observat că am spus

că ar trebui să te întrebi cc-ţi trece prin minte atunci când ti se schimbă
starea afectivă, şi nu „La ce mă gândesc?" Motivul pentru care am
fommlat aşa întrebarea este faptul că noi gândim adesea în imagini.
De exemplu, li-ai imaginat cum aş putea arăta înainte să vii aici pentru
prima dată?
P: Cred că am avut o imagine vagă a unei persoane mai în vârstă şi poale
mai severă sau mai serioasă.
Structura primei şedinte terapeutice 41

T: Bine. Acea imagine este ceea ce noi numim o imagine mentală. Deci
atunci când te întrebi, ,.Ce-mi trece prin minte?" fii atentă atât la
cuvinte, cât şi la imagini. Vrei să-ti notezi asta?

În acest fel, terapeutul familiarizează pacienta cu faptul că gândurile

automate pot apărea sub forme diferite şi chiar modalităţi senzoriale
difcri1c, crescând probabilitatea ca ea să conştientizeze mai uşor gândurile
automate indiferent de fonna în care apar.

EXPECTANŢE PENTRU TERAPIE

De obicei, atunci când pacienţii apelează la terapie au impresia că aceasta

este mistică sau de nepătruns şi că ei nu vor reuşi să înţeleagă procesul
prin care se vor face bine. În contr.ist, terapeutul accentuează faptul că
terapia cogn itivă este structurată şi raţională şi că pacienţii se fac bine
datorită faptului că se înţeleg mai bine pe ci înşişi, îşi rezolvă problemele
şi învaţă strategii pc care le pot exersa pc cont propriu. Terapeutul
cont inuă să familiarizeze pacienta cu terapia cognitivă, comunicându-i
mesajul că atât ea, cât şi terapeutul vor împărţi responsabilitatea pentru
progresul făcut în terapie. Pentru cei mai mulţi pacienţi este suficientă o
scurtă discuţie, cum este cca de mai jos.

T: Acum aş vrea să-mi spui cum crezi că te vei face bine.

P: Nu înţeleg ce vreţi să spuneti.
T: Păi, unii pacienţi au impresia că terapeutul ii va vindeca. Alţii cred că
ei se vor face bine cu ajutonil terapeutului, dar simt că ei sunt cei care
vor munci cu adevărat.
P: Cred că înainte să vin aici m-am gândit că mă veţi vindeca oarecum.
Dar din ceea ce m i-aţi spus astăzi, cred că mă veţi învăţa anumite
lucruri pe care trebuie să le fac.
T: Aşa este. Te voi ajuta să înveţi strategiile prin care poţi să scapi de
depresie - şi, de fapt, vei putea să utilizezi oricând aceste strategii,
pentru a-ţi rezolva şi alte probleme.

În prima şedinţă este de dorit ca terapeutul să îi spună pacientei în

termeni generali cam pe ce perioadă de timp se va desfăşura terapia. De
obicei este bine ca el să sugereze un interval, între o lună şi jumătate şi
patru luni în cazul multor pacienţi, cu toate că pentru unii terapia ar putea
să dureze mai puţin (sau ar putea fi nevoiţi să încheie terapia, datorită
42 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

constrăngerilur financiare :;au datorită limitelor impuse <le asigurare).

Al\i pacienţi, în special cei cu probleme psihice cronice sm1 cei care au
probleme relaţionate cu o tulburare de personalitate, ar putea fi nevoiţi
să continue procesul terapeutic pentru un an sau chiar mai mult. Cei mai
mu lţi pacienti progresează suficient de mult dacă au stahililc şedin\e
săptămânale, atâta timp cât nu sunt sever deprimaţi sau anxioşi, nu
prezintă risc suicidar sau nu au nevoie în mod clar de mai mult sprijin
emoţional. Spre sfârşitul terapiei, şedinţele pot fi distan1ate gradual,
pentru a oferi padentei mai multe oportunităli de a rezolva probleme, de
a lua decizii şi de a utiliza pc cont propriu strategiilc învăţate în terapie.
Următorul exemplu prezintă o modalitate prin care terapeutul poate
să îi ofere pacientei o idee despre modul în care se va desflişura terapia:

T: Dacă eşti de acord, până când te vei simţi semnificativ mai bine vom
stabili câte o întâlnire în fiecare săptămână, apoi vom trece la o întâlnire
la fiecare 2 săptămâni, apoi poate o dată la fiecare 3 sau 4 săptămâni.
Vom lua împreună această decizie privitoare la spaticrea şedinţelor de
terapie. Însă, chiar şi atunci când vom hotărî să încheiem terapia, o să­
ţi recomand să revii pentru câte o şedinţă o dală la câteva luni. Cum ţi
se parc acest lucrn?
P: E în regulă.
T: Este greu să anticipăm de pe acum cât de mult va dura terapia; părerea
mea este că undeva între 8 şi 14 şedintc. Dacă vom constata că ai nişte
pmblemc de lungă durată asupra cărora ai vrea să lucrăm, terapia s-ar
putea să dureze mai mult timp. Dar din nou, vom decide impreunâ cum
este mai bine să procedăm. Bine?

EDUCAREA PACIENTULUI ÎN LEGĂTURĂ CU TULBURAREA SA

Cei mai multi pacienţi vor să ştie ce diagnostic au, că nu sunt nebuni şi
că terapeutul lor a mai ajutat înainte şi alte persoane în aceeaşi situaţie
şi nu crede despre ei că sunt ciudaţi. De obicei este de preferat să se
evite ca unui pacient săi se pună eticheta unui diagnostic de tulburare de
personalitate. În schimb, este mai bine să se comunice ceva mai general
şi nu cu ajutorul limbajului de specialitate, cum ar fi: .,Se pare că ai fost
destul de deprimată în ultimul an şi ai avut câteva prohleme de lungă
durată în privînta rcla!iilor." De asemenea, este <lczirnhil să se ofere
pacientului câteva infonnaţii iniţiale despre tulhurarca sa, astfel încât
aceasta să poată atribui câteva dintre problemele sale tulhurării şi prin
urmare să se reducă nivelul autocriticii.
Structura primei şedinţe terapeutice 43

Unnătoarca transcriere prezintă modalitatea de educare a pacienţilor

cu depresie. (Dar desigur, pentru pacienţii cu alte tulburări, acest tip de
d iscuţie necesită anumite modificări.)

T: Ultimul lucru de pe agendo noastră de astăzi este diagnosticul tău. Din

evaluarea ta reiese că ai lin nivel semnificativ de depresie şi anxietate
- precum multi dintre pacienţii care apelează la serviciile noastre. Eu
sunt destul de încrezător că vom putea să te ajutăm să te simti mai
bine. Tu ce crezi?
P: Îmi era teamă că veţi crede că sunt nebună.
T: Chiar deloc, ai o tulburare sau o problemă destul de comună numită
depresie şi din câte văd, ai câteva probleme pe care le au mulţi dintre
pacienţii care apelează la noi. Dar acesta este un gând automat util,
„ Veţi crede că sunt nebună.'' Cum te simti acum când ai aflat că nu este
adevărat?
P: Uşurată.
T: Deci corectarea modului de gândire chiar te-a ajutat. Dacă mai găseşti
şi alte gânduri ca acesta, ai vrea să le notezi pentru tema de casă astfel
încât să le putem evalua în şedinţa următoare?
P: Sigur.
T: Acest mod de gândire foarte negativ este un simptom al depresiei
tale. Depresia afectează modul în care te vezi pe tine însăţi, lumea ta
personală şi viitorul tău. Pentru cei mai mulţi oameni care suferă de
depresie, c ca şi cum se văd pe ci şi lumea lor personală prin nişte
ochelari negri. Totul este negru şi parc tară speran\ă. O parte din ceea
cc vom face în terapie este să dăm jos aceşti ochelari şi să te ajutăm să
vezi lucrurile într-un mod mai realist. ... Înţelegi această analogie?
(Utilizarea unei analogii ajută de obicei pacienta să-şi privească situaţia
într-un mod diferit.]
P: Da. Întcleg.
T: Ok, să trecem şi la celelalte simptome de depresie pe care le ai.
Depresia interfercază cu apetitul tău, cu somnul, cu dorinţa sexuală şi
cu energia pc care o ai. De asemenea. depresia îti afectează, printre
altele, şi motivaţia şi intenţia de a face ceva. Cei mai multi oameni care
suferă de depresie încep să se critice pc ci înşişi pentru că nu mai sunt
la fel cum au fost înainte. Îţi aminteşti vreo situaţie recentă în care te-ai
criticat? (A.flă situa(Ule specifice.)
P: Sigur. În ultimul timp am stat în pat până târziu, nu am reuşit să tem1in
ce aveam de facut ... cred că sunt leneşă şi că nu sunt bună de nimic.
T: Dacă ai fi avut pneumonie şi ţi-ar fi fost greu să te ridici din pat să
44 Psihoterapic cognitivii: fundamente şi perspcctl\11'

tcrm ini cc a vca i de făcut, ţi-ai mai ri spus di eşti leneşă şi că nu cş1 i
bună <le nimic?
P: Nu. cred că nu.
T: Te-ar ajuta dacă săptămâna aceasta ai răspunde gândului "Sunt lencşă"'f
P: Cred că da. S-ar putea să nu mă mai simt atât de rău.
T: Ce crezi că ai put~a să-ţi reaminteşti?
[ Prin faptul că îi solicită un răspuns, şi nu i-l oferă direct, stimulea11l
participarea activă a pacientei şi un anumit grad de autonomie.)
P: Cred că faptul că sunt deprimată, de aceea îmi este mai greu să fac
anumile lucruri; ca şi cum aş avea pneumonie.
T: Bine. Şi reaminteşte-ţi că lucrurile vor deveni mai uşoare pe măsură
cc vei lucra în terapie şi se va reduce depresia pe care o ai. Ai vrea să
notezi ceva despre acest lucrn astfel încât să-(i poţi aminti săplămân:1
aceasta? (Arc o atitudine colaborativii, şi în plus îi transmite mesajul
câ se aşteaptă ca pacienta să participe ac/iv în şedin/ă şi să revadii
confinutul şedinţei Între acestea.)
P: Da.
T: Aici ai o broşură pc care aş vrea să o citeşti [Coping with depression;
vezi Anexa D], în care vei găsi mai multe informaţii despre depresie.

SUMARIZAREA DE LA SFÂRŞITUL ŞEDINŢEI

ŞI STABILIREA TEMEI DE CASĂ

Ca şi în cazul sumarizărilor (vezi pag. 64-65) pc care terapeutul le face

de-a lungul şedinţei, sumarizarea finală comasează componentele şedinţei
şi consolidează punctele importante din şedinţă. Sumarizarea include de
asemenea şi revizuirea a ceea ce pacienta a fost de acord să facă pentru
tema de casă. În primele şedin1c, sumarizarea este făcută de către te,~!)cut:
însă pc măsură ce terapia progresează, terapeutul încurajează pacienta să
sumarizeze conţinutul şedinţei.

T: Bine, dă-mi voie să sumarizez ce am discutat astăzi. Am stabilit

agenda de lucru, am discutat despre cum te simţi, am stabilit câteva
obiective şi ţi-am explicat cum gândurile talc îţi innuenţează emoţiile.
Am mai vorbit şi despre modul în care va decurge terapia. Vom face
două lucruri importante: vom lucra asupra problemelor şi obiectivelor
tale şi împreună vom modifica modul tău de gândire in cazul în care îţi
dai seama că acesta nu este acurat. Acum hai să vedem cc ţi-ai notat
pentru tema de casi\. Vreau să mă asigur că este realizabilă şi că îţi va
fi de folos.
St ructura primei şedinţe t erapeutice 4S

Icmă_pcntru acasă - I Februarie

I. Să îmbunătăţesc lista de obiective.
2. Să mă întreb: ,,Ce-mi trece prin minte în acest moment?"
atunci când mi se modifică dispoziţia şi să îmi notez gândurile
(şi imaginile mentale). Să îmi reamintesc că aceste gânduri
pot sau nu să fie adevărate.
3. Să îmi reamintesc că acum sunt deprimc1tă, nu leneşă şi de
aceea lucrurile sunt mai grele decât înainte.
4. Să mă gândesc la cc subiecte vreau să pun pe agenda de lucru
de săptămâna viitoare ( ce problemă sau situaţie) şi să dau un
nume acelui subiect.
5. Să citesc broşura şi noliţcle din terapie.
6. Să înot sau să alerg de trei ori săptămâna aceasta.

Terapeutul vrea să se asigure că pacienta va realiza cu succes tema de

casă (vezi Capitolul 14). Dacă acesta crede că pacienta nu va putea să se
descurce cu vreuna dintre sarcini, îi jlropunc să scoată de pe listă sarcina
respectivă. (,.Crezi că vei întâmpina dificultăţi în notarea gândurilor?
[Dacă da,] crezi că ar trebui să tăiem asta de pc lista de astăzi? Nuc marc
scofală, c bine oricum.")
Uneori, pacientei „i se face pielea de găină" când aude de „temă
de casă." În acest caz., terapeutul ar~ grijă să diferenţieze tema <le
casă din terapie, care se stabileşte în mod colaborativ şi este special
concepută pentru a ajuta pacienta să se simtă mai bine, de experienţele
anterioare (de obicei cu temele de casii din timpul şcolii) care implică
sarcini obligatorii, nepersonalizate şi adesea nefolositoare. De asemenea,
terapeutul şi pacienta pot încerca sii găsească împreună un termen mai
acceptabil pentru tema de casă, cum ar fi „activităţi care mă ajută." După
ce a rezolvat problema practică de utilizare a sintagmei „temă de casă,"
terapeutul ar putea cerceta (sau ar putea să facă acesl lucru la o dată
ulterioară) ce semnificaţie au pentru pacientă cuvintele „temă de casă",
pentru a descoperi dacă obiecţia ei pentru aceasta se încadrează într-un
pattern mai general (<le exemplu: Ea nu suportă ideea de a fi controlată
de cineva? Se simte incapabilă atunci când i se cere să îndeplinească o
sarcină?).
O sarcină uzuală pentru tema de casă din prima şedinţă (şi din
şedinţele ulterioare) implică biblioterapia. Terapeutul ar putea să ceară
pacientei să citească un capitol dintr-o carte de terapie cognitivă care se
46 _ _ _ _ _ _ _ _ _P_s_ihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

adreseaz.ă pu bi icu lui larg ( de cxcmp lu, 0 urns, l 98O, 1989; Green bcrger
& Padesky, 1995; Morse, Morse, & Nackoul, 1992) sau o broşură
educatională (vezi Anexa D). El încearcă să motiveze pacienta să se
implice acliv în lectură (.,Când vei citi asta, să-li faci nişte semne, astfel
încât să-mi poţi spune cu cc eşti sau nu de acord, ori cc anume crezi că se
potriveşte sau nu în cazul tău").
O a doua sarcină uzuală pentru tema de casă din primele şedinţe
este monitorizarcn şi/sau planificarea activită!ilor (vezi Capitolul 12).
Scopul acestei sarcini este ca pacientii s:'i reia activităţile care le-au adus
anterior un sentiment de realizare şi/sau plăcere.

FEEDBACK-Ul

Elementul final al fiecărei şcdintc de terapie este feedback-ul. Până la

sfârşitul primei şedinle, cei mai multi pacienţi încep să aibă sentimente
pozitive faţă de terapeut şi folă de terapie În general. Solicitarea feedback-
ului consolidează şi mai mult rcla\ia, transmiţând mesajul că terapeutului
îi pasă de ceea cc gândeşte pacienta. De asemenea, îi dă pacientei şansa să
îşi exprime orice ncîntelegeri pc care le are, iar terapeutului îi dă ocazia
să le rezolve. Uneori pacienta interpretează idiosineratic uncie lucruri
pc care le spune sau Ie face terapeutul. Faptul că terapeutul întreabă
pacienta dacă există ceva care ar fi putut să o deranjeze, îi oferă acesteia
oportunitatea de a-şi formula şi apoi de a-şi testa concluziile. În afară de
feedback-ul verbal, terapeutul poate să-i ceară pacientei să completeze un
Raport al Şedinţei de Terapie (Tlterapy Neporl) (vezi figura 3.3).

T: La sfârşitul fiecărei şedinţe îli voi cere un feedback despre cum crezi că
a decurs şedinţa. De fapt, ai două posibilităţi - să îmi comunici acest
lucru direct şi/sau să completezi un Raport al Şedinţei de Terapie, în
sala de aşteptare, după şedinjă. Eu ii voi citi şi dacă sunt probleme. le
putem pune pe agenda de lucru în şedinţa următoare. Acum, în şedinţa
aceasta a fost ceva cc te-a deranjat?
P: Nu, nimic.
T: Ai re1inut ceva important?
P: Probabil faptul că mă pot simţi mai bine dacă îmi analizez gândurile.
T: Bine. Ai mai vrea să-mi .spui ceva sau să adăugăm vreo problemă pc
agenda de lucru pentru şedinţa următoare?
P: Nu.
Struct ura primei şedinţe terapeutice 47

RAPORTUL ŞEDINŢEI DE TERAPIE

1. Ce ai învăţai astăzi şi este important de re!inul?

2. în ce măsură ai simţit astăzi că poţi avea încredere în terapeutul tău?

3 . A fost ceva care te-a deranjat in legătură cu şedinţa de astăzi? Dacă da, ce
anume?

4 . Cât ai realizat din tema de casă pentru şedinţa de astăzi? În ce măsură eşti
dispusă să îţi faci noua temă de casă?

5. Ce subiect ai vrea să te asiguri că va fi abordat în următoarea şedinţă?

FIGURA 3.3. Raportul şedinţei de terapie. Copyright © 1995 by Judith S. Beck, Ph.D.

T: Bine atunci. Mi-a făcut plăcere s11 lucrez cu tine astăzi. Ai vrea te rog
să completezi acum în sala de aşteptare Raportul Şedinţei de Terapie,
iar înainte să vii data viitoare să completezi celelalte trei chestionare pe
care \Î Ic-am dat? Şi să încerci să faci tema de casă pe care ţi-ai notat-o.
Bine?
P: (Dă din cap aprobator.) Bine. Multumesc.
T: Ne vedem săptămâna viitoare.

Uneori, pacienta arc o reacţie negativă în pnvmţa primei şedinţe

de terapie. În acest caz, terapeutul încearcă să specifice problema şi
să stabilească semnificaţia acesteia pentru pacientă, iar apoi încearcă
să o rezolve şi/sau îşi notează problema pentru a o discuta în şedinţa
unnătoare, ca în exemplul unnător:

T: A fost ceva în această şedinţă care te-a deranjat?

P: Nu ştiu ... Nu sunt sigură că mi se potriveşte acest gen de terapie.
T: Crezi că nu te poate ajuta?
P: Da, Cam asta cred. Vedeţi, cu am probleme reale de viaţă. Nu este
vorba doar de modul meu de gândire.
T: Mă bucur că mi-ai spus. Acest lucru îmi dă ocazia să-ti spun că şi cu
sunt convins că ai probleme reale de viaţă. Nu am vrut să insinuez
48 l'silioter;iple cognitivă : fundamen te perspective

contrariul. Problemele pc care le ai cu şeii.ii, cu vecinii şi scnlimcnlele

de singurătate.... Bincin1elcs că toate acestea sunt probleme reale;
probleme la care vom lucra împreună pentru a Ic rezolva. Nu cred că
toi ceea ce trebuie să facem este să îti analizăm gândurile. Îmi parc rău
dacă ti-am lăsat această impresie.
P: Este în regulă.... Este doar, ca şi cum ... mă rog, mă simt atât de
copleşită. Nu ştiu cc să fac.
T: Ai vrea să vii din nou săptămâna viitoare astfel încât să putem lucra
împreună la sentimentele de copleşire?
P: Da, cred că da.
T: La sentimentul acesta de copleşire contribuie şi lema penlru acasă?
P: ... Probabil.
T: Ai prefera să o laşi deoparte? Am putea decide acum să nu faci tema
de casă săptăm,îna aceasta şi în schimb să lucrăm la ea împreună în
următoarea şedinţă. Sau ai putea să iei cu tine această foaie pe care \i-
ai notat tema şi să decizi atunci dacă te simţi în stare să o faci.
P: Doar m-aş sim\i vinovată dacă aş lua cerinţa acasă şi nu mi-aş face
tema.
T: Bine, atunci nu o vei face. A mai fost ceva care te-a deranjat în ~cdinţa
de astăzi?

Aici terapeutul recunoaşte necesitatea consolidării alianţei !crapcu-

tice. El fie nu a observat pe parcursul şedinţei semne de ncmultumire din
partea pacientei, fie ca a reuşit să le mascheze. Dacă terapeutul nu ar fi
obţinut feedback-ul pacientei în legf1tură cu şedinta sau dacă nu ar fi ştiut
cum să facă faţă unui feedback negativ, ar fi fost posibil ca pacienta să
nu fi revenit pentru o altă şcdintă de terapie. Flexibilitatea terapeutu lui
în legătură cu tema de casă ajută pacienta să-şi reexamineze îndoielile pc
care le are faţă de compatibilitatea ei cu terapia cognitivă. Prin faptul că
îi răspunde la feedback şi face ajustări rezonabile, terapeutul îi demon-
strează pacientei înţelegere şi empatie, lucru cc facilitează colaborarea şi
încrederea.
Terapeutul se va asigura să îi comunice pacientei la începutul şe­
dinţei viitoare cât de important este pentru el ca ci să lucreze ca o echip:1
pentru a adapta terapia şi tema de casă, astfel încât pacienta să Ic con-
sidere folositoare. De asemenea, terapeutul uLilizează această dificultate,
drept oportun itatc de a-şi perfecţiona conceptua Iizarcn. Pc viitor, el nu
abandonează tema de casă, dar se asigură că aceasta este stabilită în mod
colaborativ şi că pacienta nu se simte copleşită.
Structura primei şedinţe terapeutice 49

REZUMAT
Şedinţa iniţială de terapie are câteva obiective importante: stabilirea
relaţiei; îmbunătăţirea conceptualizării; familiarizarea pacientei cu
procesul şi structura terapiei cognitive; educarea pacientei în legătură
cu modelul cognitiv şi cu tulburarea sa; şi oferirea unui sentiment de
speranţă şi ameliorarea simptomatologici într-o anumită măsură. O
importanţă deosebită în această şedinţă o au dezvoltarea unei alianţe
terapeutice solide şi încurajarea pacientei să se alăture terapeutului pentru
îndeplinirea obiectivelor terapeutice. Capitolul unnător descrie structura
viitoarelor şedinţe de terapie, iar Capitolul 5 abordează dificultăţile
apărute în structurarea şedinţelor.
 Capitolul 4

. . A DOUA 51' URMĂTOARELE:

SEDINTA
STRUCTURĂ ŞI FORMAT

in şedinţa a doua şi până la încheierea terapiei se utilizează acelaşi

D formal. Acest capitol prezintă formatul şi descrie planul general al

terapiei, aşa cum se desfaşoară din şedinţa a doua şi până aproape
de încheiere. Ultima etapă a terapiei este descrisă în Capitolul 15, iar
problemele tipice care apar în primele şedinţe referitor la familiarizarea
pacientului cu terapia cognitivă sunt prezentate în Capitolele 5 şi 17.
Agenda de lucru tipică atât pentru şedinta a doua, cât şi pentru
şcdinlelc ulterioare este schi(ată în cele ce unnează:

1. O scurtă aducere la zi şi verificarea stării afective a pacientei

(şi a consumului de medicamente, alcool şi/sau droguri, dacă
este cazul).
2. Stabilirea legăturii cu şedinţa anterioară.
3. Stabilirea agendei de lucru.
4. Verificarea temei de casă.
5. Discutarea problemelor de pc agenda de lucru, stabilirea unei
noi teme de casă şi sumarizări periodice.
6. Sumarizarea finală şi feedback-ul.

Terapeutul cu cxpericnţ{1 poate îmbina într-o oarecare măsură elementele

prezentate mai sus. Totuşi, terapeutul novice este îndrumat să adere cât
mai mult posibil la structura prezentată anterior.
Obiectivele terapeutului în timpul celei de-a doua şedinţe sunt:
să ajute pacienta să selecteze o problemă sau un scop pc care să se
focalizeze, să înceapă rezolvarea de probleme şi să consolideze modelul
cognitiv şi procesul de identificare a gândurilor automate. El îşi propune

50
Şedinţa a doua şi următoarele; structură şi format !i1

de ,isemcnca, să familiariz;czc în continuare pacienta cu ceea ce presupune

terapia cognitiv,i, şi ,mume: să respecte un anumit format al şedinţei, să
mcn\ină o atitudine colaborativă, să ofere un feedback terapeutului şi să
înceapă să îşi vadă atât trecutul, cât şi experienţele actuale din perspectiva
modelului cognitiv. Terapeutul începe să lucreze şi asuprn prevenirii
recăderilor, dacă pacienta se simte mai bine într-o anumită măsură (vezi
Capitolul 15). Însă, mai presus de orice, ci este interesat de construirea
alianţei terapeutice şi de ameliorarea simptomatologiei.

O SCURTĂ ADUCERE LA ZI ŞI EVALUAREA

STĂRII AFECTIVE {ŞI A MEDICAŢI EI)

Verificarea dispoziţiei este în mod nonnal scurtă şi poate fi com b inată cu

o scnrtă trecere în revistă a săptămânii. Terapeutul compară descrierea
subiectivă ob(inută de la pacientă, cu scorurile obiective de la teste, iar
dacă există vreo discrepanţă între acestea, ci îi cerc pacientei o expl ica\ie
(de exemplu, "Spuneai că te simti mai bine, însă scorul tău de la inventarul
de depresie este de fapt mai marc decât săptămâna trecută. Cum îţi explici
acest lucru?"). El face de asemenea o compara\ie rapidă între scorurile
testelor din şedinţa anterioară şi a celor din şedinţa în curs (de exemplu,
"Scorul la anxietate este mai mic săptămfma aceasta, faţă <le săptămâna
trecută. Ai.f<>sl mai puţin anxioasă săptiimâna aceasta?"). O a doua şedinţă
tipică, începe în felul următor:

TERAPEUT: Bună, Sally. Cum te simţi astăzi?

PACIENTĂ: Crccl că puţin mai bine.
T: Pot să arunc o privire peste chestionarele talc? În timp ce mă uil peste
de, spune-mi cum ţi-a mers săptămâna necasta.
P: Păi, în unele privinţe bine, în altele mai puţin bine.
T: Ce s-a întâmplat?
P: Păi, cred că m-am sim(Ît mai puţin deprimată, dar mult mai anxioasă.
Am fost atât de îngrijorată în privinţa examenului de economie, încât
nu am putut să mă concentrez.
T: Ar trebui să punem examenul pe agenda de lucru? (Familiarizează
pacienta c11 specţficarea concisu a problemei care urmează sli _fie
discutatâ în şedin{i'I.)
P: Da. Am avut de ascmenca o problemă şi cu colega mea de cameră.
T: Bine, voi nota şi asta pc agendă. Mai este ceva ce ai vrea să-mi spui în
legătură cu săptămâna asta?
52 Psihoterapie coenitiv.'l: tundamente şi perspective

P: Cred că mi.
T: Bine, sfi ne întoarcem la evaluarea dispozitici. Văd că şi chcslionarclc
arată o scădere a nivelului de depresie şi o creştere a nivelului de
anxietate. De cc crezi că ai fosl mai putin deprimată?
P: Am fost pulin mai optimistă. Cred că m-am gândit că terapia ar putea
să mă ajute.
T: (Consolidează subtil modelul coKnitiv.) Deci ai avut gânduri precum:
„Terapia ar putea să mă ajute" şi aceste gânduri te-au făcut să te simţi
maî optimistă şi mai puţin deprimată?
P: Da ... Şi am întrebat-o pe Lisa - o colegă de la cursul de chimie - dacă
vrea să învăţăm împreună. Am petrecut ieri câteva ore recapitulând
nişte fonnule. Şi asta m-a făcut să mă simt mai bine.
T: Cc li-a trecut prin minte când învă1ai ieri cu Lisa?
P: Că îmi place să îmi petrec timpul cu ea şi mă bucur că am întrebat-o
dacă vrea să învătăm împreună.... Acum în!cleg materia mai bine.
T: Deci avem două exemple bune despre motivul pentru care te-ai simţit
mai bine săptămâna aceasta. În primul rând, ai avut gânduri optimiste
în legătură cu terapia. Şi în al doilea rând, ai focul ceva diferit - ai
învătat cu Lisa - şi se pare că ţi-ai asumat meritele pentru acest lucru.
P: Da.
T: Vezi cum în aceste două ca:wri modul tftu de gândire li-a influenţat
pozitiv modul în care te-ai sîmlît săptămâna aceasta? . . . Mă bucur
că te simii puţin mai bine. Aş vrea să vorbim imediat despre cursul
ameliorării, aşa că vom pune şi asta pc agenda de lucru.

În acest exemplu, Sally i-a prezentat pe scurt terapeutului starea ei

afectivă. Dacă ea ar fi început să dezvolte mai mult acest subiect,
terapeutul ar fi încercat să o obişnuiască cu o descriere concisă ( de
exemplu, ,,Sally, dă-mi voie să te întrerup un moment. Ai putea să-mi spui
doar în câteva cuvinte, cum au fost depresia şi anxietatea ta comparate
cu ultima dată când ne-am vazut'? ... Sau ar trebui să punem pc agenda
de lucru 'evaluarea dispozi1ici' astfel încât să putem avea mai mult timp
pentru a discuta acest lucru?").
Sally menţionează de asemenea două probleme. În acest moment,
ternpculul notează mai degrabă problemele pentru agenda de lucru, decât
să inilicze o discu1ie. Dacă acesta i-ar Îl pennis pacientei să se lanseze
înlr-o descriere mai pc larg a problemelor, ci ar fi privat-o pe Sally de
oportunilatea de a reflecta asupra a ceea ce era cel mai important pentru
ea să discute în timpul şcdinlci. El ar fi putut de asemenea să rcnun1e la
discutarea itcmilor pe care i-a anticipai că ar putea să pennită terapiei să
Şedinţa a doua şi următoarele: structură şi format 53

decurgă mai eficient.

Observând o mică schimbare în dispoziţia pacientei, terapeutul
îi cere acesteia o explicaţie. Dacă este cazul, el îi sugerează faptul că
progresul pc care 1-a înregistrat este mai degrabă rezultatul modificărilor
din comportamentul sau din gândirea ci, decât numai al modificării
circumstanţelor: ,,Deci te simţi mai bine, dar nu ştii de ce. Ai observat vreo
schimbare săptămâna aceasta în modul tău de a gândi? Sau în lucrurile pc
care Ic-ai făcut?" Terapeutul procedează în acelaşi mod şi în cazul în care
dispoziţia pacientei se înrăutăţeşte: ,,De ce crezi că săptămâna aceasta
te-ai simţit mai rău? Ar putea avea de-a face cu modul tău de a gândi sau
cu lucrurile pe care le-ai făcut sau pe care nu le-ai făcut?" În acest fel,
terapeutul consolidează subtil modelul cognitiv şi insinuează că pacienta
are într-o anumită măsură control asupra progresului său (şi prin unnare
este responsabilă pentru acest progres).
Evaluarea scurtă a dispoziţiei şi revizuirea săptămânii anterioare
creează mai multe oporltmită\i pentru terapeut: acesta îi poate arăta
pacientei preocuparea sa pentru modul în care s-a simţit ea în săptămâna
anterioară; ci pot monitoriza împreună modul în care a progresat aceasta
de-a lungul terapiei; el poate să identifice (şi apoi să consolideze sau
să modifice) explicaţia pe care o dă pacienta progresului, ori lipsei
progresului său; terapeutul poate de asemenea să consolideze modelul
cognitiv, mai exact, faptul că modul în care pacienta percepe situaţiile ii
influenţează modul în care se simte.
Atunci când revizuieşte scorurile testelor, terapeutul are grijă să
revadă itemii individuali pentru a putea observa dacă au apărut modificări
pozitive sau negative importante (de exemplu, modificări în ce priveşte
ideaţia suicidară sau lipsa de speranţă). Acesta ar putea, de asemenea, să
ceară pacientei infonnaţii suplimentare ce nu au fost acoperite în mod
special de teste, dar care ar putea fi relevante pentru problema cu care
se prezintă pacienta (numărul de atacuri de panică pentru pacienţii cu
tulburare de panică, numărul de zile de mâncat compulsiv pentru pacienţii
cu bulimie, evaluări pe o scală de la 0-100 a furiei pentru pacienţii cu
probleme de ostilitate, şi aşa mai departe).
Dacă pacienta ia medicaţie pentru problemele sale de natură
psihologică, terapeutul verifică pe scurt complianţa la tratament şi
eventualele probleme, cfcete secundare sau întrebări în legătură cu
tratamentul. Dacă medicul care prescrie tratamentul nu este terapeutul
însuşi, acesta obţine mai întâi permisiunea pacientei şi apoi contactează
periodic medicul, pentru un schimb de informaţii şi sugestii. Deşi
terapeutul nu recomandă în mod direct pacientei modificări ale medicaţiei,
54 Psiholerapie cognitivă: fundamente şi perspective

ci ar putea să o ajute să răspundă ideilor care intcrtcrcază cu luarea

medicaţiei sau cu reducerea acesteia (alunei când este cazul). Totodată,
el ar putea să ajute pacienta să formuleze şi să noteze întrebări specifice
în legătură cu efectele secundare, dozele, medicamentck alternat ive, şi
uşa mai departe, pentru a creşte probabilitatea ca ea să încerce să afle
aceste informalii de la doctorul său. Acesta ii mai sugerează că, în timp
ce medicaţia poate fi responsabilii par{ial pentru faptul că ca se simte mai
bine, propriile ci eforturi au contribuit probabil de asemenea la această
ameliorare. Da~i pncicnta nu ia medicatie, însă terapeutul consideră
indicam o inlcrvcntic psihofarrnacologică, acesta îi sugerează o consultatie
medicală sau psihiatrică.

STABILIREA LEGĂTURII CU ŞEDINŢA ANTERIOARĂ

Scopul acestei scurte etape este de a verifica ce a înţeles pacienta şi

care este pcrceptia acesteia în legătură cu şedinţa anterioară. Dacă ştie
că va fi întrebată despre şedinţa anterioară, pacienta va fi motivată să se
pregătească pcnlru şedîn\a curentă, gândindu-se la şedinta de terapie în
timpul săptăm.înîi. Dacă pacienta nu îşi aminteşte care au fost reacţiile
sale sau punctele importante din şedinţa anterioară, terapeutul şi pacienta
rezolvă necastă problemă împreună, astfel încât ea să îşi poată aminti
mai bine continutul şcdin1ei curente. Terapeutul ar putea, de exemplu, să
sugereze pacientei să utilizeze Fişa care Stabileşte runcte de Legătură
între Şedinte (Session Bridging Worksheet) (vezi figura 4.1 ) pentru a se
pregăti pentru şcdinta următoare, fie mental, fie în scris.
Solicitarea unor reacţii suplimentare fală de şcdinla anterioară
poate duce la obţinerea unui feedback important, pc care pacienta nu
l-a menţionat anterior. Dacă oricare dintre itcmii formularului pare să
necesite o discuţie mai lungă de două minute, terapeutul poate să îl noteze
ca un item suplimentar pc agenda de lucru. Această legătură cu şedinţa
anterioară ajută la familiarizarea pacientei cu procesul terapeutic -
transmiţându-i mesajul că ca este responsabilă cu revizuirea conţinutu lui
fiecărei şcdintc şi cu a-i spune terapeutului dacă a fost deranjată de ceva
în legătură cu ci sau cu şedinta anterioară.
Şedinţa a doua şi următoarele: structură şi format 55

FIŞA CARE STABILEŞTE PUNCTE OE LEGĂTURĂ ÎNTRE ŞEDINŢE

1. Despre ce lucruri importante am vorbii în şedinţa anterioară? Ce

anume ai învăţat? { 1-3 propoziţii)

2. A fost ceva care te-a deranjat în şedinţa anterioară? Ceva ce eziţi să­
mi spui?

3. Cum te-ai simţit săptămâna aceasta? Cum a fost dispoziţia ta, în

comparaţie cu alte săptămâni? (1-3 propoziţii)

4. S-a întâmplat ceva săptămâna aceasta care ar fi important de discutat?

( 1-3 propoziţii)

5. Ce probleme ai dori să adaugi pe agenda de lucru? ( 1-3 propoziţii)

6. Ce temă de casă ai făcuUn-ai făcut? Ce anume ai învăţat?

FIGURA 4.1. Fişa c.irc Stabileşte Puncte de Legătură între Şcdin!c.

Adaptat,\ cu permisiunea lui Thomas Ellis, f>h.D.

T: În continuare, aş vrea să facem o legătură între şedinţa anterioară şi

aceasta, lucru pe care-l vom face în fiecare şedinţă de-acum înainte.
Mni întâi, ce ai reţinut din ultima noastră şedinţă? Ce lucruri importante
am discutat atunci?
P: Păi ... mai multe lucruri. Cred că m-am simţit uşurată că am venit la
dumneavoastră şi că mi-aţi spus despre terapia cognitivă; ncum ştiu că
sunt deprimată, şi nu nebună. Ah lucru ar fi că modul în care gândesc
despre ceva îmi afectează modul în care mă simt.
T: Oine. Acum să trecem la a doua întrebare: A fost ceva care să te
deranjeze în legătură cu ultima noastră şedinţă?
P: Nu. Cred că a decurs bine.

Dacă pacienta ar fi scos la iveală ceva care a deranjat-o în legătură

cu şedinţa anterioară, terapeutul ar fi putut să exploreze atunci acel lucru
împreună cu ea sau ar fi putut să îi sugereze să pună acea problemă pe
56 Psihoterapie cognitiv~: fundamente şi perspective

agenda de lucru. La fel, dacă pacienta nu şi-ar fi amintit nimic semnificativ,

terapeutul ar fi putut să o întrebe: ,,Îţi aminteşti că am discutat despre
legătura dintre gânduri şi emoţii?" Sau ar fi putut să îi spună: ,,Ce spui
dacă am pune pe agenda de lucru revizuirea modelului cognitiv?" După
cum a fost menţionat anterior, el ar fi putut să îi indice de asemenea
pacientei că va trebui să îşi asume de acum înainte responsabilitatea
pentru reamintirea conţinutului important, întrebând-o: ,,Ce ai putea face
săptămâna aceasta ca să-ţi aminteţ;ti ce am discutat azi?" Observaţi că
motivul principal pentru faptul că pacienta nu reuşeşte să îşi amintească
conţinutul şedinţei este acela că terapeutul nu a reuşit să o încurajeze
suficient să îşi noteze lucrurile importante chiar în timpul şedintei.

STABILIREA AGENDEI DE LUCRU

În general, terapeutul îşi asumă în primele şedinţe o mai mare

responsabilitate pentru stabilirea agendei de lucru, după care mută gradual
această responsabilitate către pacientă. Este important ca pacienta să îşi
formeze abilitatea de stabilire a agendei de lucru, astfel încât să poată
continua cu terapia autoadministrată după încheierea terapiei propriu-zise
(Capitolul 15).

T: Acum ar trebui să stabilim agenda de lucru pentru astăzi. Am menţionat

deja examenul tău, problema cu colega de cameră, şi aş fi vrut să
vorbim despre cursul ameliorării şi puţin mai mult despre gândurile
automate. Şi, desigur, aş dori să verificăm tema de casă. Mai este şi
altceva?
P: N u, cred că nu.
T: Este o agendă de lucru destul de ambiţioasă. Dacă vom rămâne fară
timp este ceva care poate fi amânat până săptămâna viitoare? (Ajută
pacienta să îşi stabilească o ierarhie a problemelor, în Junc/ie de
priorităfi.)
P: Ăă ... cred că problema cu colega de cameră. Probabil că se va rezolva
de la sine.
T: Bine, o vom pune ultima pe listă şi vom încerca să o abordăm, însă
dacă nu vom reuşi, o vom discuta săptămâna viitoare, dacă va fi în
continuare importantă pentru tine.

Adesea pacienţii au nevoie ini(ial de puţină încurajare pentru a

sugera aspectele pe care doresc să Ic adauge pe agenda de lucru. Este
Şedinţa a doua şi următoarele: structură şi format 57

posibil ca ei să nu îşi dea seama foarte clar ce anume i~a deranjat şi/sau
pot fi nesiguri de ceea cc este potrivit de adus în discuţie. Terapeutul
încearcă să obişnuiască pacienta să aducă în discuţie problemele pentru
a căror rezolvare arc nevoie de ajutor. ,,Asupra căror probleme ai vrea să
ne concentrăm atenţia astăzi?" ,,Cc anume ai vrea să adaugi pe agenda de
astăzi pentru care ai avea nevoie de ajutor?" ,.Pe ce crezi că ar trebui să
lucrăm azi?" Dacă sunt prea mulţi itemi pe agenda de lucru, terapeutul
stabileşte în colaborare cu pacienta o ierarhic a acestora în funcţie de
priorităţi, precizând timpul pe care îl vor aloca fiecăruia, şi, dacă este
necesar, amână unul sau mai mul\i itemi pentru următoarea săptămână.
Este important de observat faptul că terapeutul nu întotdeauna
trebuie să adere la agenda de lucru. Într-adevăr, în anumite circumstantc,
terapeutul nu ar trebui să urmeze agenda. Totuşi, atunci când deviază de
la aceasta, terapeutul trebuie să se asigure că o face explicit şi că obtine
acordul pacientei pentru acest lucru.

T: Sally, văd că eşti încă foarte îngrijorată în privinţa examenului, dar nu

prea mai avem timp. Ai vrea să petrecem restul şedintci asupra acestui
lucru şi să amânăm ceilalţi itcmî de pc agenda de azi pc săptămâna
viitoare? Sau am putea încerca să mai discutăm doar 5 minute despre
asta, astfel încât să avem timp să discutăm şi despre problema cu
colega ta de cameră.
P; Cred că problema cu colega de cameră mai poate aştepta până
săptămâna viitoare.
T: Bine, stai să-mi notez şi revenim la problema cu examenul.

Terapeutul ar putea să sugereze o schimbare a modului în care să îşi

împartă timpul de-a lungul şedinţei, din mai multe motive. De exemplu,
după cum se poate observa în transcrierea anterioară, pacienta este destul
de îngrijorată în legătură cu o anumită problemă şi are nevoie de mai
mult timp pentru a o discuta. Sau, apare un nou subiect cc parc să fie
în mod special relevant; ori dispoziţia pacientei se schimbă (în rău) în
timpul şedinţei. Terapeutul o 1ine pe pacientă departe de problemele
periferice care nu se regăsesc pc agenda iniţială şi care mai probabil că
nu vor ajuta pacienta să progreseze în timpul şedintei. O excepţie notabilă
apare alunei când terapeutul angajează pacienta în mod deliberat (deşi de
obicei pe scurt) într-o conversaţie obişnuită, pentru a-şi atinge un obiectiv
specific. De exemplu, terapeutul ar putea să întrebe pacienta despre un
film pe care ea l-a văzut recent, să se intereseze despre familia ei sau să
îi ceară părerea în privinta unor evenimente curente pentm a-i îmbunătăţi
_sa___________
Ps_ih_o_t_e_
ra...:.;p_ie_c;..:o""g'-
n-'- iv'- - -'i'I: 1unda men_~şi perspective
1t_

dispoziţia, pentru a Ic facilita alianţa terapeut ică sau pentru a-i evalua
funcţionarea cognitivă sau abilităţile sociale.

VERIFICAREA TEMEI DE CASĂ

Studii le sugerează faptul că pacienţii

care îşi fac regulat tema pentru acasă
prezintă o îmbunătăţire semnificativă în comparatie cu cei care nu fac asta
(Persons et al., 1988; Niemeycr & Feixas, 1990). Verificarea temei de
casă în fiecare şedinţă consolidează acest comportament şi transmite un
mesaj despre cât de valoroasă este munca pacientei între şedinţe. Din
experienţa noastră, dacă tema de casă nu este verificată, pacienta începe
să creadă că aceasta nu este importantu, iar complianţa pentru terna de
casă scade semnificativ. Uneori verificarea temei de casă este relativ
scurtă; alteori, totuşi, poate să ocupe aproape întreaga şedin!ii, în special
atunci când problemele pc care pacienta doreşte să Ic discute intră în
componenţa sarcinii pentru tema de casă. (Tema de casă este discutată în
detaliu în Capitolul 14.) În cele cc urmează este prezentai un mod ideal în
care terapeutul ar putea verifica tema pentru acasă:

T: Unnătorul lucru de pe agendă este tema de casă. Ce ai reuşit să faci?

P: Păi, amcitit broşura pe care mi-aţi dat~o.
T: Ai adus-o cu tine? Ai putea să-mi spui ce ai învăţat şi crezi că e
important? (Terape11t11! şi pacienta petrec câteva minute discutând
de~pre acest lucru.) Mai ai şi alte întrebări? Mai este ceva ce nu ti-e
clar sau care ai crezut că nu se aplică în cazul tău?
P: Nu, asta e tot. Mi-a.fost de ajutor.
T: Bine. Acum, o altă sarcină pentru tema de casă a fost să încerci să
îţi surprinzi gândurile automate atunci când observi că ţi se modifică
dispoziţia.
P: Am încercat, dar nu cred că ştiu întotdeauna la ce mă gândesc.
T: Nu-i nimic. Vom vorbi despre gândurile automate în fiecare şedinţă
până la sfârşitul terapiei. Pentru tema de săptămâna aceasta ai reuşit să
identifici vreun gând automat atunci când ţi s-a modificat dispoziţia?
P: Da, cred că da, însă nu le-am notat.
T: Care a fost situaţia în care ai avut acele gânduri automate?
P: Stăteam în clasă şi dintr-o dată am devenit foarte îngrijorată.
T: Ce îţi trecea prin minte?
P: Mă gândeam că examenul se apropie şi că în nici un caz nu voi fi
destul de pregătită.
Şed inţa a doua ~i urmăloJrele; struct ură şi format 59

T: Bine. Dă-mi voie să notez aceste gânduri. Putem să ne întoarcem la ele

peste câteva minute, atunci când vom vorbi despre examen?
P: Da.
T: Au mai fosl şi alte gânduri automate săptămâna aceasta pe care să le fi
conştientizat?
P: Nu prea.
T: Bine, să trecem la cealaltă sarcină a temei <le casă. Ai mai adăugat ceva
pe lista de obiective?
P: Nu. M-am uitat peste ca, insă nu mi-a mai venit altceva în aminte.
T: E în regulă. Dacă vei dori să adaugi şi altceva. să-mi spui. Şi cum te-ai
descurcat în a-ti aminti că este greu să faci anumite lucruri din cauză
că eşti deprimat;), şi nu leneşă?
P: Destul de bine. M-am surprins de câteva ori gândind aşa.

Terapeutul intenţionează să verifice toate sarcinile pentm tema de

casă a pacientei pe parcursul şedinţei, astfel că îşi notează gândurile
automate despre examen ca subiect ulterior de discuţie. El nu trebuie
să verifice toată tema de casă separat de restul aspectelor de pe agendă.
lntr-adcvăr, multi terapeuţi cu cxp1::rienţă integrează verificarea temei de
casă în discutarea problemelor de pe agendă. Totuşi, terapeutul novice
are nevoie de o idee clară pc tot parcursul şedinţei, în legătură cu etapa
în care se află şi cu cc mai are încă de făcut. Este mai uşor de urmat
o structură explicită şi de notat itemii ce trebuie discutaţi ulterior. De
exemplu, pentru acest terapeut ar fi fost mai uşor să se lase purtat într-o
discu(ic despre examen cu riscul de a nu verifica restul temei de casă.

DISCUTAREA PROBLEMELOR DE PE AGENDA DE LUCRU1

STABILIREA NOII TEME DE CASĂ ŞI SUMARIZĂRILE PERIODICE

De cele mai multe ori, terapeutul întreabă pacienta cu care itcm de pe

agendă ar dori să înceapă. Acest lucru îi creează pacientei oportunitatea de
a fi mai activă şi asertivă şi îi pennite să îşi asume o responsabilitate mai
mare. Din când în când, terapeutul preia ini\iativa atunci când vine vorba
să sugereze itemul de pc agendă cu care să înceapă, în special atunci când
crede că selectarea unui anumit aspect va avea ca rezultat un progres mai
mare în timpul şedinţei (,,Eşti de acord să începem cu problema găsirii
unui serviciu cu normă redusă?").
Terapeutul îşi afim1ă propriile sale obiective atunci când este necesar,
indiferent de subiectul în discuţie. În această a doua şedinţă, terapeutul
60 t~~?.tNapie cognitiv:\: fundame,:i_te şi perspective

nu dorc:.;tc doar să o ajute pc Sally să aplice rezolvarea de probleme, ci

de asemenea urmăreşte (I) să lege tema discuţiei cu obiectivele lui Sally
pentru terapie, (2) să consolideze modelul cognitiv, (3) să continue să o
învete pe Sally cum sft îşi identifice gândurile automate, (4) să asigure o
ameliorare a simptomatologiei ajutând-o pe Sally să răspundă gândurilor
care îi produc o stare de anxietate şi (5) ca întotdeauna, să mcn1ină şi să
consolideze relaţia terapeutică printr-o modalitate de întelegerc acurată.

Primul aspect de pe agenda de lucru

T: Bine, hai să aruncăm o privire pe agenda de lucru. De unde crezi că ar
trebui să începem? Am putea să alegem un obiectiv asupra căruia să
lucrăm, să vorbim despre examenul tău sau să vorbim despre cursul
ameliorării .
P: Cred căar trebui să începem cu examenul; sunt chiar îngrijorată în
legătură
cu acesta.
T; De fapt, examenul se încadreazil în două dintre obiectivele tale din
terapie, nu~i aşa - îmbunătăţirea performanţei şcolare şi reducerea
îngrijorărilor în privinţa şcolii .
P: Da.
T: Ok, poli să-mi faci o prezentare generală a ceea ce s-a întâmplat
săptămâna aceasta? Cât de mult ai învăţat? Ce s-a întâmplat cu
concentrarea ta?
P: Păi, am intenţionat să învăţ tot timpul. Dar de fiecare dată când mă
puneam la birou, deveneam foarte agitată. Uneori nu-mi dădeam scama
că îmi fugea mintea la altceva şi trebuia să citesc din nou aceleaşi
pagini.
T: Când este examenul şi câte capitole ai de învăţat pentru el? (Adună mai
multe informa(ii. astfel incâl să o poală ajuta sit îşi rezolve problema şi
să poată identifica posibilele distorsiuni din gândirea pacientei.)
P: Este peste 2 săptămâni şi cred că e din primele cinci capitole.
T: Şi câte capitole ai citit cel puţin o dată?
P: Cam trei capitole.
T: Şi mai sunt lucruri în primele trei capitole pe care nu le înţelegi?
P: Multe lucmri.
T: Ok. Deci, pe scurt, ai un examen peste 2 săptămâni şi eşti îngrijorată că
nu vei înţelege materia destul de bine?
P: Exact.

În această primă parte, terapeutul urmăreşte să•şi facă doar o imagine

de ansamblu a problemei. El modelează subtil pentru pacientă modul în
Şedinţa a doua şi următoarele: structură şi format 61

care s-ar putea exprima „pe scurt" această problemă. Apoi, terapeutul
îi cere pacientei să îşi amintească o situaţie specificii, cu scopul de a-şi
identifica gândurile automate.

T: Ai putea să-ti aminteşti un moment din această săptămână în care te-ai

gândit să înveţi sau ai încercat să înveţi şi ai devenit foarte îngrijorată?
P: Da, sigur. ... Seara trecută.
T: Ce oră era? Unde crai?
P: Era cam 19:30. Mergeam la bibliotecă.
T: Ai putea să-ţi imaginezi asta acum? Este 19:30, mergi la bibliotecă . ...
Ce-ti trece prin minlc?
P: Dacă voi pica examenul? Dacă nu voi promova cursul? Cum voi trece
de acest semestru?
T: Ok, deci ai putut să-ţi identifici gânduri le automate. Cum te-au facul
aceste gânduri să te simţi? Îngrijorată?
P: Foarte.
T: Te-ai gândit cumva să te întrebi ... Dacă voi lua examenul? Poate că
voi promova cursul. Poate că voi termina cu bine acest semestru?
( Utilizează aceaslli problemă pentl'II a consolida modelul cognitiv
Înainte de a trece la rezolvarea de probleme.)
P:Nu.
T: Să presupunem că ai fi facut asta; ce s-ar fi întâmplat în acest caz cu
dispoziţia ta?
P: Dacă m-aş fi gândit aşa, m-aş fi simtit mai bine.
T: Vreau să-li spun mai multe lucruri despre aceste gânduri automate. Noi
le numim automate deoarece se pare că acestea apar pe neaşteptate în
minte. De cele mai multe ori, probabil că nici nu eşti conştientă de
ele; probabil că eşti mult mai conştientă de îngrijorarea sau de tristeţea
pe care acestea ţi le produc. Şi chiar dacă eşti conştientă de acestea,
probabil că nu te gândeşti să evaluezi cât sunt de corecte. Doar le
accepţi ca fiind adevărate. În terapie, vei învăţa în primul rând să le
identifici şi apoi să decizi dacă acestea sunt complet acurate sau dacă
sunt într-o oarecare măsură distorsionate. Aşadar, hai să luăm primul
tău gând. Ce dovezi ai că vei pica examenul? (/ncepe procesul de
evaluare a gândului automat.)
P: Păi, nu înteleg totul.
T: Mai ai şi alte dovezi?
P: Nu.... Doar că nu prea mai am timp.
T: Ok. Ai vreo dovadă că ai putea să nu-l pici?
 _s_il_1o_t_e _ra_..p_le_ co_g,"--n_it_1v:I: fundamcn~e ş!_perspectlve
_ 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _P
6

P: Pfti, m-am descurcat bine la primul test.

T: Altă dovadă?
P: Înţeleg primele doui1 capitole mai bine decât pe al treilea. Al treilea
capitol este cel la care am într-adevăr probleme.
T: Cc ai putea să foci ca să înveţi mai bine al treilea capitol? (Începe
rezolvareu de prohleme; .fac:e ca pacienta să preia ini(ialiva.)
P: L-aş putea citi din nou. Mi-aş putea revizui notilele.
T: Altceva?
P: (Ezită.) Nu ştiu cc-aş mai putea face.
T: Este cineva cămia ai putea să-i ceri ajutorul?
P; Păi, cred că aş putea să-l întreb pe asistentul universitar. Sau poate pe
băiatul care stă la capi1tul holului, care şi-a ales acest curs anul trecut.
T: Foarte bine. Acum cc crezi despre predicţia ta că e posibil să pici
examenul?
P: Cred că ştiu o parte din materie. Poate aş ptllea cere cuiva ajutorul
pentru restul.
T: Şi cum Ic simţi acum?
P: Cred că mai puţin îngrijorată.
T: Bine, ca să sumarizăm, ai avut multe gânduri automale în această
săptămână care te-au facut să te sim\i îngrijorată. Dar atunci când te
opreşti putin şi evaluezi aceste gânduri din punct de vedere rational,
se parc că suni câteva lucrnri pe care le po(i face ca să iei examenul.
Atunci când te uiti într-adevăr la dovezi şi răspunzi gândurilor, te simţi
mai bine.... Aşa este?
P: Da, e adevărat.
T: Penlru tema de săptămâna asta aş vrea să încerci din nou să-ţi surprinzi
aceste gânduri automate atunci când observi că ti se schimbă dispoziţia.
Aceste gânduri pot avea un sâmbure de adevăr, însă de obicei ele vor
fi într-o anumită măsură distorsionate. Săptămâna viitoare vom căuta
împreună dovezile pentru a vedea dacă gândurile pc care Ic-ai notat
pentru tema de casă sunt sau nu complet acurate. Bine?
P: Da.
T: Identificarea şi evaluarea gândurilor este o abilitate pe care trebuie
s-o înveţi, ca şi a învăţa să conduci o maşină sau să tehnoredactezi.
La început s-ar putea să nu fii foarte bună la asta, dar pe măsură cc
exersezi, vei d~vcni din cc în ce mai bun:1. Iar cu te voi învf1ţa mai multe
despre asta în şedinţele următoare. Vezi dacă poţi săptămâna aceasta
doar să-li identifici câteva gânduri, dar nu te aştepta deocamdată să fii
bună la asta. Ok?
P: Ok.
Şedinţa a doua şi urm ătoarele: st ructură ~i format 63

T: Încă ceva. Atunci când îţi vei nota câteva gânduri, aminteşte-ţi din nou
că aceste gânduri s-ar putea s(1jie sau să nu.fie adevârate. Altfel, dacă
le notezi înainte de a învăţa să le evaluezi ar putea să te facă să te simţi
puţin mai rău.
P: Bine.
T: Ar fi bine dacă
ai nota câteva dintre ele acum. (Terapeutul repelii
sarcina pentru tema de casă.) Şi din moment ce suntem la asta, haide
să vedem dacă este vreo sarcină din lema de casă de săptămâna trecută
pe care ai vrea să o continui şi săptămâna aceasta. Şi poate vei dori să
adaugi un plan de învăţat pentru examen. [Vezi figura 4.2.]

În această scctiunc, terapeutul realizează mai multe lucruri deodată.

El aduce în discuţie o problemă de pe agendă, care este de interes pentru
pacientă; leagă această problemă de obiectivele <lin terapie ale pacientei;
o învaţă mai multe despre gândurile automate; o ajută să îşi identifice, să
evalueze şi să răspundă unor gânduri specifice care îi produc acesteia o
stare de distrcs; facilitează ameliorarea simptomatologiei prin reducerea
anxietăţii pacientei; şi stabileşte o sarcină pentru tema de casă şi aver-
i izcază pacienta să îşi facă ex pectan(c real istc în pri vin ta învăţării noii
abilită\i. Capitolele 6 şi 8 descriu în detaliu modalitatea prin care pacienţii
pot fi. învă\ati cum să îşi identifice şi să îşi evalueze gânduri le automate.

Al doilea aspect de pe agenda de lucru

În secţiunea unnătoare, terapeutul oferă pacientei câteva informaţii
despre cursul ameliorării. Având în vedere ca tocmai a încheiat o etapă a
şedinţei, terapeutul mai întâi sumarizează pe scurt:

T: Ok, am discutat despre parţialul tău şi despre cum gândurile automate

te-au făcui să te simţi foarte îngrijorată şi despre cum au interferat
cu rezolvarea problemei. Mai departe, dad eşti de acord, aş vrea să
discutăm mai exact despre cum te vei face bine.
P: Sigur.
T: Mă bucur că astăzi te simţi mai puţin deprimată şi sper că vei continua
să te simţi bine. Dar probabil că nu te vei simţi câte puţin mai bine
în fiecare săptămână, până revii la dispoziţia dinainte. Ar trebui să te
aştepţi să ai suişuri şi coborâşuri. Eu îţi spun asta acum cu un motiv.
Poţi să~ţi imaginezi ce ai gândi dacă te-ai aştepta să te simţi din ce în
ce mai bine şi apoi într-o zi să te simţi mult mai rău?
P: M-aş gândi probabil că nu mă voi face bine niciodată.
64 Psihoterapie cognitivă: rundamente şi perspective

1. Atunci când observ că dispoziţia mea se schimbă, să-mi pun întrebarea: .ce
irru trece acum prin mmte?" şi îmi notez gândurile automate (care pot să fie
sau să nu rie complet adevărate). Să încerc să fac acest lucru cel puţin o
dală pe zi,
2. Dacă nu-mi pot da seama care sunt gândurile mele automate, notez doar
situaţia. Îmi voi aminti că a învăţa să-mi identific gândurile este o abilitate la
care voi deveni din ce în ce mai bună, ca şi în cazul tehnoredactării.
3. li voi ruga pe Ron să mă ajute la Capitolul 5 din cartea de economie.
4_ Voi reciti notiţele din terapie.
5. Voi continua să alerg/să înot şi voi planifica 3 aclivilăli cu Jane [colega mea
de cameră}.

FIGURA 4.2. Tema de casii a lui Sally (şedinţa 2).

T: Aşa este. Aşadar, aş vrea să~!i aminteşti că

ne aşteptăm la o eventuală
recădere şi că recăderile sunt o parte normală a procesului prin care te
faci bine. Ai vrea să notezi ceva de.spre asta?

Vezi Capitolul 15 pentru o discuţie mai extinsă în legătură cu

prevenirea recăderilor şi pentru o reprezentare grafică a demersului firesc
al lcrapiei.

Sumarizările periodice
Terapeutul face două tipuri de sumarizări pe parcursul unei şedinţe.
Primul tip este o sumarizare scurtă, care se face atunci când s-a încheiat
o etapă a şedinţei terapeutice, astfel încât ambii să înţeleagă clar ceea cc
tocmai au realizat, cât şi ceea ce vor face în continuare.

T: Ok, deci am discutat despre cum poţi să-ţi faci timp şi să te motivezi
suficient pentru a începe să alergi din nou şi ne-am înţeles că vei
încerca să alergi de două ori săptămâna aceasta ca experiment. Acum
eşti de acord să revenim la tema pc care ai făcut-o săptămâna aceasta,
aceea de a încerca să-li surprinzi gândurile automate?

Un al doilea tip de sumarizare este asupra continutului pe care l-a

prezentat pacienla. Aici terapeutul sumarizează pe scurt spusele pacientei,
dar încearcă să utilizeze exact cuvintele ei. Adesea pacienta descrie
problema foarte detaliat. Terapeutul sumarizează, pentru a se asigura
că a identificat corect ce anume este cel mai supărătQr pentru pacientă
şi pentru a prezenta acest lucru într-un mod cât mai concis şi mai clar
Şed inţa a doua şi următoarele: struct u ră şi format 65

pentru amândoi, prezentând subtil modelul cognitiv în repetate rânduri.

El utilizează cât mai mult posibil cuvintele pacientei. atât pentru a reda
acurat pt:rpectiva ei. cât şi pentru a păstra activată în mintea pacientei
problema c heie.

T: Stai să văd dacă am înţeles bine. Ai luat din nou în considerare găsirea
unui serviciu cu normă redusă, dar apoi te-ai gândit: ,,Nu voi reuşi
niciodată să mă descurc" şi acest gând te-a făcut atât de tristă, că ai
împăturit ziarul şi te-ai pus din nou în pat şi ai plâns o jumătate de oră.
Aşa este?

Dacă terapeutul ar fi parafrazat ideile pacientei şi nu i-ar fi utilizat

propriile cuvinte {,,Se parc că nu erai sigură că ai putea să te descurci
bine dacă ai avea un serviciu cu normă redusă"), el ar fi putut să facă
atât gândul automat, cât şi emoţia, mai puţin intense şi atunci evaluarea
ulterioară a gândului probabil că ar fi fost mai puţin eficientă. De
asemenea, sumarizările care substituie cuvintele terapeutului pot să facă
pacienta să creadă că ea nu a fost înţeleasă acurat:

P: Nu, nuc vorba că s-ar putea să nu mă descurc bine; mi-e teamă că s-ar
putea să nu reuşesc să mă descurc deloc.

SUMARIZAREA FINALĂ ŞI FEEDBACK-UL

În sumurizareafinalâ, spre deosebire de sumarizările periodice prezentate

anterior, terapeutul se abţine de la activarea gândurilor negative ce produc
pacientei o stare de distres. Aici el îşi propune să clarifice într-un mod
optimist punctele principale acoperite pe parcursul şedinţei. Datorită
faptului că aceasta este una dintre primele şedinţe, terapeutul este cel
care face sumarizarea. Pc măsură ce pacienta progresează în terapie,
ea ar putea prelua această sarcină. Sumarizarea este realizată mult mai
uşor, dacă pe parcursul şedinţei pacienta şi-a luat notiţe adecvate, care
să acopere cele mai importante puncte. Transcrierea următoare este un
exemplu direct al modului în care se efectuează sumarizarea finală şi se
solicită un feedback.

T: Ei bine, ne-au mai rămas doar câteva minute. Eu o să sumarizez ce

am discutat în şedinţa de astăzi şi apoi aş vrea să-mi spui ce părere ai
despre această şedinţă.
66 Psihoterapic cognitivă: fundamente şi perspective

P: Bine.
T: Se pare că ai avut mai multe gânduri optimiste săptămâna aceasta
şi astfel te-ai simtit mai puţin deprimată. Însă îngrijorările tale s-au
amplificat, datorită faptului că ai facut câteva predicţii negative în
privinţa examenului tău. Totuşi, atunci când ne-am uitat la dovezile
care susţin faptul că-l vei pica, acestea <lU fost neconvingătoare. Şi
ai venit cu câteva strategii bune care să te ajute să înveţi, pe care vei
încerca să Ic aplici până la şedinţa unnătoare. Am discutat de asemenea,
ce anume ar trebui să-ii aminteşti în cazul în care vei avea o recădere.
În cele din urmă, am vorbit despre identificarea şi evaluarea gândurilor
talc automate, o abilitate pe care vom continua să o exersăm în terapie.
Crezi că am acoperit totul?
P: Da.
T: Am spus ceva astăzi care te-a deranjat? Crezi că am în1cles ceva greşit?
P: Suni puţin îngrijorată că aş putea avea o recădere.
T: Ei bine, o recădere este posibilă, iar dacă te simţi semnificativ mai rău
înainte de şedinta următoare, a~ vrea să mă suni. Pc de altă parte, s-ar
p\1tca la fel de bine să ai încă o săptămână bună.
P: Sper.
T: Ai vrea să punem lema „recăderilor" şi pe agenda <le lucru de
săptămâna viitoare?
P: Da, cred că da.
T: Ok, te-a mai deranjat şi altceva sau mai este ceva important în legătură
cu şedinţa de astăzi?
P: Nu, cu excepţia faptului că nu mi-am dat scama înainte foarte clar ce
aş putea să fac ca să pot învăţa.
T: Poate vom vorbi mai multe despre asta săptămâna viitoare: ce idei te-
au împicdicot să-ţi rezolvi problemele de una singură. Ok? Ne vedem
săptămâna viitoare.

Dacă terapeutul consideră d1 pacienta nu şi-a exprimat complet

feedback-ul în legi'ilură cu şedinţa sau dacă crede că pacienta ar putea
pleca <le la şedinţă fiiră o idee clară a ceea cc a invălat, ci ar putea să îi
ceară să completeze un Raport al Şedinţei de Terapie {vezi figura 3.3), fie
mental, fie în scris.
Şedinţa a doua şi următoarele: structur5 şi format 67

ŞEDINŢA A TREIA ŞI URMĂTOARELE

Şcdin1clc terapeutice ulterioare şedinţei a doua menţin acelaşi format.

Conţinutul variază în funcţie de problemele şi obiectivele pacientei şi
de obiectivele terapeurului. În această secţiune va fi prezentat procesul
terapeutic, aşa cum se desfăşoară acesta de-a ltmgul şedinţelor. O descriere
mai detaliată a planificării tratamentului poate fi găsită în Capitolul 16.
După cum a fost menţionat anterior, tcrapcultil preia initial iniţiativa
în sugerarea aspectelor pentru agenda de lt1cru, în ajutarea pacientei să îşi
identifice şi să modifice gândurile automate, în elaborarea sarcinilor pentru
tema de casă şi în sumariz.irca şedinţei. Pe măsură cc terapia progresează
are loc o modificare gradualii a responsabilităţii. Spre sfărşitul terapiei,
pacienta însăşi numeşte cele rnai multe dintre aspectele <le pc agenda
de lucru, utilizează inslrumcnte precum Formularul de Monitorizare a
Gândurilor l)isfunqionalc: (Dysjimctiona/ 1'lwught Record - DTR) (vezi
Capitolul 9) pentru a-şi evalua gândurile, îşi concepe propriile sarcini
pentru tema de casă şi sumarizează şedinţa de terapie.
O altă trecere graduală se f'acc de la punerea accentului pe gândurile
automate ln un accent pus atilt .isupra gândurilor automate, cât şi asupra
crcdin1elor fundamentale (vezi Capitolele IO şi 11 ). Modificări apar de
asemenea, deşi într-un mod mai pu\in predictibil şi în punerea accentului
pc comportament. Pacienţii deprimaţi sunt încurajaţi chiar de la început
să îş i planifice activităţile şi să devină mai activi (vezi Capitolul 12). {O
pacientă cu depresie severă poate fi incapabilă să se concentreze asupra
sarcinilor cognitive; în acest caz, terapeutul se focalizează asupra activl'irii
componamentalc a acesteia, până cc depresia ei se reduce suficient de
mult, încât să îi permită să lucreze la nivel cognitiv.) Terapeutul revine
la sublinierea modificării comportamentale, pentru ca pacienta să poată
testa anumite gânduri sau credinţe sau să poată exersa noi abilităţi precum
asertivitatea (vezi Capitolul 12). Pe măsură ce terapia se apropie de Caza
finală, mai are loc o modificare: preg:1tirca pacientei pentru încheierea
terapiei şi prevenirea recăderilor (vc:Li Capitolul 15).
Atunci când planific:1 o şe<lin\ă, terapeutul trebuie să aibă în
vedere stadiul în care se ană terapia. După cum a fost menţionat şi în
Capitolul 2, el continuă să utilizeze conceptualizarea pentru a putea
ghida terapia. Terapeutul îşi notează. înainte de şe<linţă itcmii pentru
agenda de lucru pc o fişă cu notiţe din terapie (vezi figura 4.3) şi este
pregătit să îi elimine dacă este necesar. Pe măsură cc pacienta îi spune
cum s-a simţit în ultima săptămână, face pe scutt o trecere în revistă a
săptămânii şi precizează aspectele pe care vrea să Ic adauge pe agenda
68 Psih_(?tera_eie cognitivă: rundam ente şi perspective

NOTIŢE DIN TERAPIE

Numele pacientului: Ja,/,ly Data: 3/TS Şedinţa nr.: z

Scoruri obiective: l~Marui de Otpn,rie B~ =c 18, T/WtJlttanu de A1ixidate Btd:. = 7,
fUUA. Llf1,ţi de-$~,i. - !J
Agenda pacientului:
P r ~ a. pnidlui de ~~u.
Obiectivele terapeutului:
M ~ u , . Î,ff, ~ e ,i 9ti1Uiirn de tip -perfa,:;tw'li,{f,
Rd,«u,-ea MU<i.diiţu Ji tvittirii Î,ff, ~ de fMti<.ifart Ut c«n.
Elementele importante ale şedinţei:
1. Je uml:1 m<ti f«p,;r. deprimată. ţi MIX~ii ut a.c.tMtă riiptMIWfĂ.
2. (Jituaţu/p,-Menui.) (CiâAA. a«tMtW) (E/Mfu)
J>r/1Utlul. de tnjl,mi trdn«e pre},it mâi#.e · Nu inte mfi,deKt de lnut - • A ~
l1ttervtn,ţu - F/Jrmu/artd de M11nicoriz.an A QtiHkriu,y Diffwufr4we - MtD:M
T<.e:adtAI - AJtXid-at:e -J., (ruuuă.)
3. V ~ aeÂiH,ţă f>ac.i lf4 ia4 Wa 10, ~ că Îl1u "f'~t ue..,, U trebuie ~4tru
a IWM Ul,CUf.
90% (măsura în care pacienta consideră adevărală credinţa)

111,/win,t!f,e: Sfat 'f-WU t>blUiA. (o prietenă)

RL:mitai, eo% (reevaluarea credinţei)

liw~ /U'. 2: ;or. de rol raţu,fUU. - effldiv

R.u,u,Uai: 60% (reevaluarea credinţei)

N11UA aeAiH,ţi.: Nu. trel,u,u ră. MK ,u«,uu 1tm de ro, fffliru a MltA ULCCM a.c4'4t rau. i'<
viit11r. 90%

4. CartOIIA,f k , "f"'<1 Îff. lujăiură. cu. adrNarea iH.trel,iiri/,qy după aur ( a.lWCA,/;).
Temă de casă: (Anexatî lema de casă a pacientului)
t>TR. ji lilbt cu uurile.
Si. dttMdi ff.O'fi/dt di«. tt:1'11fie fi r.i "1 jâlcdeMci. fit vtc/w.e fi {;t 114i,u c.rediJt.ţe derpre

S.i cil:eM'-Ă- CMl1111.4fdt de U>fUij de 3 ori pe 'Zi l' aJuAui CM1A infr ,uur11.r; 41'"'- ri. ~
UJUt fa« d.uuĂ. iH.lrebtiri kpă. cu.n
Sâ'. ~ tJ ,mi Î,ff, plUf pt:1ttru. rev&,aire,i p , - ~ de ffl:JU.:Ă..
Şedinta/şedintele următoare:

.ui vaJĂ au« ('Ufaqu:,,tiuwd afot1eAZi. Ji Alte MftLtt ak viefu.

FIGURA 4.3. Noti!c din terapie.

Şedinţa a doua şi următoarele: structură şi format 69

de lucru, terapeutul îşi formulează mental unul sau mai multe obiective
pentru şedinţa respectivă. De exemplu, în şedinţa a treia, obiectivele
terapeutului constau în a o învăţa pc Sally, într-un mod structurat, cum
să îşi evalueze gândurile automate şi să continue să îşi planifice activităţi
plăcute. În şedinţa a patra, el îşi propune să o ajute pe Sally să rezolve
problema legată de găsirea unui serviciu cu normă redusă şi să continue
să răspundă gândurilor disfuncţionale. Terapeutul caută în pcrmancnlă să
integreze ohiectivelc sale cu aspectele de pc agenda de lucru a lui Sally.
Astfel, el o învaţă abilităţile de rezolvare de probleme şi de restructurare
cognitivă, în contextul situa\iilor pc care ca doreşte să le discute în cadrul
şedinţelor de terapie. Această combinaţie între rezolvarea de probleme şi
ajutarea pacienţilor si1 răspundă gândurilor automate le permite în general
să aibă un timp suficient pentru a aprofunda doar una sau două situa\ii
problematice de pc agenda de lucru pe parcursul unei anumite şcdin\c
terapeutice.
Terapeutul îşi ia notiţe pe parcursul şedinţei (vezi rigura 4.3) şi
păstrează, de asemenea, şi o copie a notitelor pe care şi le ia pacienta
pentru a-şi putea îmbunătăţi conceptualizarea, pentru a putea urmări ce au
parcurs în timpul şedinţei şi pentru a-şi putea planifica şedinţele viitoare.
Este util pentru terapeut să îşi noteze problema/problemele discutată(e),
gândurile şi credinţele <lisfunc1îonale (scrise verbatim) şi măsura în care
pacienta Ic considera adevărate iniţial, intervenţiile făcute în şedinţă,
succesul aproximativ al acestor intcrvcntii, noile gânduri şi credinţe
restructurate şi măsura în care pacienta Ic consideră adevărate, tema de
casă stabilită şi aspectele pc care doreşte să le adauge pe agendele de lucru
din şedin!cle ulterioare. Chiar şi terapeuţii cu experienlă au dificultăţi în
a-şi reaminti toate aceste aspecte importante dacă nu-şi iau notiţe.

Acest capitol a prezentai structura şi formatul unei şedinţe tipice de la

începutul terapiei şi a descris pc scurt modul în care se desfăşoară terapia
de-a lungul şedinţelor. Capitolul următor aduce În discu1ie problemele
care apar în respectarea formatului precizat, în timp ce Capitolul 16
descrie în detaliu modul în care se planifică tratamentul înaintea şcdin1clor
individuale, în timpul şedintelor şi de-a lungul şedinţelor.
 Capitolul 5

PROBLEME SURVENITE ÎN
STRUCTURAREA SEDINTEI
, , DE TERAPIE

rob!eme în structurarea şedinţei apar invariabil. Atunci când

P terapeutul devine conştient de existenţa unei probleme, mai întâi o

precizează, apoi conceptualizează cauza apariţiei acesteia şi în cele
din urmă elaborează o soluţie care să nu afecteze alianţa terapeutică.
O problemă des întâlnită în ceea ce priveşte menţinerea structurii
stabilite constă în faptul că terapeutul nu reuşeşte să familiarizeze pacienta
în mod adecvat cu această structură. În acest caz, terapeutul ar putea pur
şi simplu să fie nevoit să îşi îmbunătăţească abilităţile necesare acestui
lucru sau să îşi evalueze şi să îşi testeze propriile gânduri automate în
legătură cu structurarea şedinţelor.
Este important ca terapeutul să conştientizeze faptul că o pacientă
care nu a mai avut tangenţă cu terapia cognitivă nu ştie dinainte că
terapeutul ei ar dori ca ea să îi spună pe scurt evenimentele din timpul
săptămânii, să îi descrie starea afectivă şi să stabilească agenda de lucrn
într-o manieră concisă. Pacienta nu ştie că terapeutul se aşteaptă ca ea si\
sumarizeze şedinţa, să îi ofere un feedback, să îşi amintească continui 111
şedintei şi să îşi facă în pcnnancnţă tema de casă zilnic. În plus cslc
esenţial ca terapeutul să înveţe pacienta nu numai anumite abilităţi, ci ~i
o nouă modalitate de relaţionare cu un terapeut (pentru pacienţii care 1111
experienţa unei alte abordări terapeutice) sau un nou mod de rclationarc
faţă de dificultăţile sale, astfel încât ea să poată adopta o pcrspccti vă ma 1
obiectivă, bazată pe rezolvarea de probleme.
Prin urmare, adesea terapeutul trchuic în moii rcpclat si\ descri~. so
ofere o argumentare şi să monitorizc,.c !iccarL' de1 11t•11t 111 ~,:din\t·i, okl'i1ul
cu tact pacientei un fccdb:ick cn11slrn,·1iv. 111 rn: r111111. 11. 11(·1·~1 illl'lll 11w
tidcsc,1 tln:pl rc1.1111al li1plul ri\ pm·in1l:1 v:1 11ln1 ln;11w11111!111 111;11 1111\11w
i111ium11\ii n·kv:,nlt', i111 :,;1·d 1n(a vu !1 11wlll 1t·11111
Probleme survenite în structurarea şedinţei de terapie 71

O a doua problemă des întâlnită implică faptul că pacienta nu doreşte

să se conformeze structurii stabilite, datorită percepţiilor şi credinţelor
disfuncţionale ale acesteia despre ea însăşi, terapeut şi/sau terapie. În acest
caz, terapeutul conceprualizează motivul pentru care a apărut problema şi
propune o soluţie. La o extremă, acesta ar putea să admită disconfortul
pacientei, dar totuşi să o încurajeze să se conformeze structurii, doar ca
experiment. La cealaltă extremă, el ar putea permite pacientei să domine
şi să controleze - doar la început - modul de desfăşurare al şedinţei.
Totuşi, cu cei mai mulţi pacienţi, terapeutul negociază un compromis
care să îi mulţumească pc amândoi şi, pe parcurs, încearcă să orienteze
pacienta spre structura standard.
Cum anume stabileşte terapeutul dacă dificultatea de a adera la
structura şedinţei se datorează adaptării defectuoase a pacientei sau
reticenţei la complianţă a acesteia? El intervine mai întâi familiarizând
pacienta cu modelul terapiei cognitive şi monitorizându-i răspunsurile
verbale şi nonverbale. Dacă este doar o problemă de adaptare cu terapia
cognitivă, răspunsul pacientei este destul de neutm (sau poate uşor
autocritic), iar complianţa ulterioară este bună. Dacă pacienta reacţionează
negativ, înseamnă fără îndoială că a perceput cerinţele terapeutului într-un
mod negativ, iar terapeutul ar trebui să surprindă şi să analizeze reacţia sa.
O a treia dificultate des întâlnită în menţinerea structurii şedinţei
apare datorită faptului că terapeutul a impus pacientei structura într-o
manieră prea rigidă sau prea exigentă. Terapeutul îşi dă seama de
această problemă prin revizuirea casetei (audio sau video) cu şedinţa şi o
remediază în şedinţa următoare: ,,Cred că săptămâna trecută mi-am impus
prea tare punctul de vedere. Îmi pare rău, chiar vreau să mă asigur că eşti
de acord cu modul în care decurge şedinţa."
În cele ce urmează sunt prezentate problemele tipice ale fiecărei
etape a şedinţei de terapie, cu excepţia greşelilor majore pe care le poate
face terapeutul.

O SCURTĂ ADUCERE LA ZI

O problemă comună în această etapă este faptul că pacienta începe

~cdin\a w o cxpuncrc prea detaliată sau dezorganizată a evenimentelor
care s-au petrecut în ultima .siipliimână. D::ică se întâmplă acest lucru,
lcrnpl'lll 111 i 111ervim: cu 1act, rnnn111 id 11d11-i importanţa focalizării asupra
111u II p1 llhll'llll' :-qll'ci IÎCl' in r.:11dnll te, a pici
72 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

TERAPEUT: Dă-mi voie să te întrerup puţin. Este important pentru mine

să-mi fac o imagine generală despre cum ţi-a mers săptămâna aceasta
şi să aflu detaliile puţin mai târziu în şedinţă. Pentru moment, ai putea
să-mi spui doar în câteva cuvinte cum ţi-a decurs săptămâna? A fost
în general o săptămână bună sau rea? Sau a avut şi bune şi rele? Ce
lucruri importante s-au întâmplat?

Dacăpacienta continuă să îi ofere detalii în locul unei imagini de

ansamblu, terapeutul ar putea să îi explice ce aşteaptă de la ea.

T: Cred că vrei să spui: ,,Am avut o săptămână destul de grea. M-am

certat cu o prietenă, am fost foarte anxioasă când venea vorba să ies
în oraş şi mi-a fost greu să mă concentrez asupra lucrurilor pe care le
a vearn de facut." Aceasta este imaginea generală despre care vorbeam,
care mă ajută să-mi fac o idee despre ce este cu adevărat important
să pt•nem pe agenda de lucm şi despre care aş vrea să aflu mai multe
detalii puţin mai târziu. Înţelegi acum ce aştept de la tine atunci când
îţi cer să faci o scurtă trecere în revistă a întregii săptămâni? Eşti de
acord să procedăm aşa?

Pe parcursul şedinţei, terapeutul ar putea să îi sugereze pacientei să

îşi .pregătească mental o imagine generală a săptămânii în doar câteva
cuvinte, înainte să se prezinte la următoarea şedinţă.
Unii pacienţi înţeleg acest lucru şi ar putea să prezinte o scurtă
trecere în revistă, dar aleg să nu facă asta. Dacă terapeutul deţine
informaţii conform cărora chestionarea pacientei în privinţa reticenţei
sale de a se conforma ar putea afecta alianţa terapeutică, el ar putea să îi
permită iniţial pacientei să procedeze cum consideră în această porţiune
a şedinţei. (Astfel de infonnaţii ar putea să includă reacţiile verbale sau
nonvertale ale pacientei faţă de încercările anterioare ale terapeutului
de a structura şedinţa, preferinţele care au fost comunicate în mod direct
şi accentuate de către pacientă în legătură cu procesul terapeutic sau
relatările sale despre o reacţie intensă din trecut în momentul în care a
perceput din partea celorlalţi intenţia de a o controla suu ele a o domina.)
Cu toate acestea, reacţiile extreme fo\~ de strncturnrea şedi nţelor
nu sunt des întâlnite. De ob icei tcrnpcutul po;1!c Hn nq1lon:1.c cu calm
motive!~ pentru care pacienta este n.:liccn l/\ şi 11pni ~n w,.olvr pmh ll-11111
împreuni\ cu aceasta. l>11 p/\ L:c 1crn1w ul11l ce11· 11111 w11l1·i :1;1 1i p1T1.i lltl' o
111lt1rnT 111 .,.j 11 :;1'\pl;1111f111 ii i1111 11 11 111111(·1;'1 1n:11 , n111 1 n •11 dnn1 ,,1111,·1 v,1 o
Probleme survenite în structurarea şedinţei de terapie 73

modificare negativă a stării ei afective, el ar putea să o întrebe: ,,Atunci

când te-am rugat să-mi oferi o imagine mai generală, ce ţi-a trecut prin
minte?" După ce a identificat gândurile automate ale pacientei, terapeutul
ar putea: (I) să o ajute să evalueze validitatea acestor gânduri, (2) să
utilizeu tt:hnica analizei conceptuale (downward arrow technique) (vezi
pag. ! S7-159) pentru a descoperi semnificaţia acestor gânduri, şi/sau (3)
să facă o reflectare empatică şi să treacă direct la rezolvarea de probleme,
precum în transcrierea de mai jos:

T: Îmi pare rău că ţi-am lăsat impresia că vreau să te întrerup din nou. Văd
că te preocupă multe lucruri şi aş vrea să îmi spui care sunt acestea. Ai
dori să continui acum cu trecerea în revistă sau ar trebui să punem pe
agenda de lucru „aducerea la zi" şi să-i alocăm astfel o perioadă mai
mare de timp după ce facem o evaluare a dispoziţiei tale şi decidem ce
alte teme ai mai vrea să adaugi pe agendă?

Această ultimă opţiune este de obicei mai bună decât de a o ajuta să

îşi evalueze gândurile din momentul respectiv, în cazul în care pacienta
este foarte nervoasă. Terapeutul modifică adesea percepţia pacientei
(acurată sau nu) conform căreia el este prea autoritar, exprimându-şi
preocuparea şi faptul că este dispus să facă un compromis.

EVALUAREA D ISPOZIŢIEI

Printre problemele comune din această etapă se numără faptul că

pacienta nu reuşeşte să completeze chestionarele, nu-i place să
completeze chestionare în general sau are o dificultate în a-şi exprima
(într-o manieră concisă) dispoziţia generală din timpul săptămânii. Dacă
această dificultate se datorează pur şi simplu faptului că pacienta nu este
familiarizată adecvat cu completarea chestionarelor, terapeutul întreabă
pacienta dacă îşi aminteşte şi dacă este de acord cu motivul pentru care
trebuie să le completeze şi stabileşte dacă există o problemă practică ce
necesi tă rezolvnre (de exemplu, nu are destul timp la dispoziţie, a uitat
sau nu şt ic să scrie ş i să citească).
Dacă pacienta se enervează atunci când terapeutul îi cere să
cmnpklczc cllcsl ionarclc, ci ar putea să o întrebe care sunt gândurile
c I a11trn11a!c ntu11ci cfmd se i-tfindc~tc la completa rea chestionarelor sau
111 111oun·11l1i\ i11 rnll' le 1:1111 q1l t·lt"a1f\. I >ne~ µ) 11dmilc sale aulomalc nu
111 111( 11:,h11 m·ce~iliih-, ,·I u i11I 11:11li1) u11" 1·Sll' :a•u111ilil'll\i11 l\t'l'Ski :-.il11u\ii
74 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

pentru ea: ,.Ce înseamnă pentru tine faptul că îţi cer să completezi
aceste chestionare?" Terapeutul poate să răspundă empatic preocupărilor
pacientei, să o ajute să îşi evalueze gândurile şi credinţele relevante şi/sau
să aplice rezolvarea de probleme. Aceste trei modalităţi de răspuns sunt
prezentate în exemplele care urmează:

PACIENTĂ: Aceste chestionare sunt o pierdere de vreme. Jumătate din

întrebări sunt irelevante.
T: Da, înţeleg că aceste chestionare par să fie u pierdere de vreme pentru
tine din cauză că nu toate întrebările se aplică în cazul tău. Cu toate
acestea, ele chiar economisesc mult timp din şedinţă datorită faptului
că pot să mă uit rapid peste ele, să-mi fac o idee generală şi să nu te
mai deranjez cu atâtea întrebări. Ai fi dispusă să le completezi din nou
săptămâna viitoare şi să vorbim atunci mai multe despre ele dacă încă
te vor mai deranja?

ln exemplul următor, pacienta îşi exprimă clar starea de nervozitate

prin mesajul explicit, tonul vocii şi mesajele nonverbale.

P: Aceste chestionare sunt o pierdere de vreme. Jumătate din întrebări

sunt irelevante.
T: Ce înseamnă pentru tine faptul că îţi cer să completezi aceste
chest;onare?
P: Sunt ocupată. Am foarte multe lucruri de facut. Dacă îmi ocup viaţa cu
treburi fară rost, niciodată nu voi duce nimic la bun sfârşit.
T: Văd că eşti destul de nervoasă. Cât ar dura să completezi aceste
chestionare?
P: ... Nu ştiu. Zece minute, probabil.
T: Ştiu că vezi aceste chestionare ca fiind irelevante, însă acestea de fapt
ne eonomisesc ceva timp din şedinţă prin faptul că nu mai trebuie si\-
ţi pun eu aceste întrebări. Am putea încerca să rezolvăm problema, să
vedem dacă ai putea să-ţi faci timp săptămâna aceasta IO minute cn s:l
le completezi?
P: Nu e chiar aşa o problemă. Le voi completa. Cred că va treimi donr s11
mă asigur că voi pleca puţin mai devreme de la serviciu data viiloa1·c.

Ai~i terapeutul ghidează pacic111a s,1 i1k11liln·\· .~1·1 1111i!k:1ţia .~i(11atki

Pacienta catastrofcaz;1 i11 kgMur:'\ cu 1i111pul 1w 1·1111· 111 t1dn1i Hfi ii alun·
compli..:ti\rii accslor clll~sli111ian:, p;111n l',• lri.1p,·11111l 11 .ip1t/l ·::·1 1~,i 1h·11 ~e11 n1n
c:îl <k pulm limp 1 ;11 h11, d,· lt1p1 111 :1,r,I 1 .1. lo"1,1p, 111111 1111 1·vnhw,1111
Probleme survenite în structurarea şedinţei de terapie 75

direct acurateţea ideilor pacientei deoarece ea este nervoasă şi el intuieşte

că va percepe astfel de întrebări într-un mod negativ.
În al treilea exemplu, terapeutul este de părere că dacă va continua
persuasiunea asupra pacientei pentru a comp! eta chestionarele, acest lucru
va afecta negativ alianţa terapeutică neconsolidată.

P: (Cu a voce furioasă.) Urăsc aceste chestionare. În cazul meu nu se

aplică. Ştiu că vreţi să le completez, dar vă spun, nu au nici o valoare.
T: Ai putea să nu le completezi sau să le completezi doar din când în
când. Dar totuşi, aş vrea să-mi fac o idee clară despre modul în care te-
ai simţit săptămâna aceasta. Poţi doar să-mi spui cât de furioasă, tristă
şi anxioasă te-ai simţit pe o scală de la 0-1 00?

O altă problemă implică dificultatea pacientei de a-şi exprima

dispoziţia, fie pentru că nu face acest lucru concis, fie pentru că are
dificultăţi în a-şi eticheta emoţiile. Terapeutul ar putea să o întrerupă
cu tact şi să îi pună întrebări specifice sau să îi arate modul în care se
aşteaptă să îi răspundă.

T: Pot să te întrerupt un moment? Ai putea să-mi spui doar în câteva

cuvinte cum a fost dispoziţia ta săptămâna aceasta în comparaţie cu
săptămâna trecută? Aş vrea să-mi spui mai multe despre problema
cu fratele tău în câteva minute, dar mai întâi trebuie doar să ştiu dacă
în general te-ai simţit mai bine, mai rău sau la fel în comparaţie cu
săptămâna trecută.
P: Cred că puţin mai rău.
T: Mai anxioasă? Mai tristă? Mai furioasă?
P: Poate puţin mai anxioasă; cam la fel de tris.tă; şi n-am fost prea furioasă.

Dacă pacienta are dificultăţi în a-şi eticheta emoţiile, terapeutul ar

putea să îi răspundă în mod diferit:

T: Se parc di îti este greu să găseşti cuvintele care să descrie cc emoţii

;1 i ;ivut. Poate că ar trebui să punem pe agenda de lucru „idcnti fi carea
cmo\iilor."

l'cr:ipcutul ar puica uti I iza pc parcursul şedinţei tehnicile descrise în

( 'api1i1lul 7 penim a înv~ţa pacienta si'I î~i idcn1ificc emoţiile.
76 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

STABILIREA LEGĂTURII CU ŞEDINŢA ANTERIOARĂ

Problemele care apar aici implică de obicei dificultăţile pacientei de

a-şi reaminti conţinutul şedinţei sau reticenţa acesteia de a-i comunica
terapeutului un feedback negativ. O soluţie ar fi să îi ceară pacientei să
completeze o Fişă care Stabileşte Puncte de Legătură între Şedinţe (vezi
Capitolul 4, figura 4. I) înainte de fiecare şedinţă. Observaţi totuşi că
dificultatea de a relata cele mai importante aspecte din şedinţa anterioară
se datorează adesea faptului că terapeutul a neglijat să încurajeze pacienta
să îşi noteze aceste aspecte chiar în timpul şedinţei sau faptului că
pacienta nu a reuşit să îndeplinească sarcina pentru tema de casă confonn
căreia trebuia să îşi citească zilnic notiţele din şedinţa anterioară.
Dificultatea terapeutului de a face pacienta să îşi exprime sincer
reacţia faţă de şedinţa precedentă poate fi abordată în mai multe moduri.
În primul rând terapeutul poate să o încurajeze mai mult, ca în exemplul
de mai jos, dacă bănuieşte că pacienta a avut într-adevăr o reacţie
negativă.

T: Deci crezi că ultima şedinţă a decurs bine. Dacă te-ar fi deranjat ceva,
crezi că mi-ai fi spus?
P: Cred că da.
T: Bine, pentru că realmente vreau să „croiesc" terapia pentru tine şi dacă
a fost ceva care te-a deranjat, chiar aş vrea să ştiu, ca să putem rezolva
problema.

În al doilea rând, terapeutul ar putea să descopere ce semnificafie are

pentru pacientă oferirea unui feedback negativ.

T: Bine, deci ai fost în general mulţumită de ultima noastră şedinţă. Mă

întreb, totuşi, ar fi însemnat ceva pentru tine dacă nu ai fi fost mulţumi li'\
şi mi-ai fi spus acest lucru?
P: Eu nu v-aş critica niciodată. Ştiu că faceţi ce este mai bine.
T: Mulţumesc, dar sunt doar om şi ştiu că şi eu greşesc din când în când.
Ce ar fi însemnat pentru tine dacă m-aifi criticat?
P: Ăă ... Aş fi chiar nerecunoscătoare.
T: Hmmm. Mă întreb dacă asta urmează în mod nulo111:11 l:1p1ul ci'i îmi
oferi feedback-ul pc care \i-l cer şi can: 111:1 ioll-1 l·st·:11.;1, 111.~ea11111ă ,ă
eşti ncrecunosci\tmtrc. S~ p111u:111 acesl :;1 1li in 1 111· 111-:1"111!11 s n disrn1:i111
Jllai 111ul1 pc ha:t.n lui'/
Probleme survenite în structurarea şedinţei de terapie 77

STABILIREA AGENDEI OE LUCRU

În această etapă, printre dificultăţile tipice st! numără faptul că pacienta

nu reuşeşte să contribuie la stabilirea agendei de lucru, divaghează
atunci când se stabileşte agenda sau este deznădăjduită în ce priveşte
discutarea problemelor de pe agenda de lucru. În cazul în care pacienta
nu reuşeşte să contribuie la stabilirea agendei, fie terapeutul nu a reuşit să
o familiarizeze în mod adecvat cu această etapă a şedinţei, fie ea atribuie
o anumită semnificaţie negativă acestei contribuţii. Cele două situaţii sunt
prezentate în cele ce urmează.

T: Ce ai vrea să adaugi pe agenda de lucru?

P: ... Nimic, de fapt.
T: Ce probleme ai întâmpinat în această săptămână? Sau ce probleme te
aştepţi să apară în săptămâna care urmează?
P: Nu ştiu. Cred că lucrurile sunt în regulă.
T: Atunci ce spui dacă am pune pe agenda de lucru - evaluarea modului în
care te descurci în privinţa obiectivelor stabilite la începutul terapiei?
P: Ok.
T: Şi dacă eşti de acord, aş vrea să-ţi notezi ca temă, să te gândeşti la ce ai
vrea să adaugi pe următoarea agendă de lucru.

Dacă pacienta nu reuşeşte să stabilească un subiect pentru agenda

de lucru din următoarea săptămână, chiar şi în faţa unei „aduceri la zi"
care sugerează că a întâmpinat unele dificultăţi, terapeutul poate să afle
care au fost gândurile ei automate cu privire la solicitarea facută şi/sau
semnificaţia acesteia pentru pacientă.

T: Te-ai gândit la un subiect pentru agenda de lucru?

P: Da. Dar nu ştiu. Nu am găsit nimic concret.
T: C c ţi-a trecut prin minte atunci când ai încercat să te gândeşti la un
subiect pentru agendă?
11: Nu ştiu ... că dumneavoastră sunteţi specialistul; ştiţi mai bine decât
mine desrre ce ar trebui să discutăm.
T: <'11111 te sim\i atunci când te forţez să te gândeşti la un subiect de
tl i.~Cll( ic?
I': În n:~111~.
I': l'o ale ptili11 m-rv11as,1'!
I': 1' 11\11 l.
78 Psihoterapie cognitivă: fundamente ~i perspective

Terapeutul poate apoi să întrebe pacienta care sunt expectanţek

ei pentru terapie şi să o ajute să cântărească avantajele şi dezavantajele
menţinerii unor astfel de expectanţe.
Pacienţii care în timpul stabilirii agendei de lucru se lansează într-o
relatare detaliată a unei probleme în loc să numească doar problema, au
nevoie de obicei doar de câteva indicaţii suplimentare.

T: ( O întrerupe cu tact.) Îmi dau seama că aceasta este o prob\cmil

importantă. Ai putea să-mi spui acum doar numele acesteia şi vom
reveni la ea în câteva minute? Ai numi-o, de exemplu, ,,problemă cu
şeful"?
P: Da.
T: Bine. Ai putea să-mi spui numele unei alte probleme pe care ai vrea s;1
o adaugi pe agenda de lucru?

O pacientă care în următoarea şedinţă continuă mai degrabă s~

detalieze, decât să specifice câteva teme de discuţie în timpul stabilirii
agendei de lucru, poate fi rugată să facă acest lucru ca temă de casă.
O a treia problemă în etapa de stabilire a agendei apare atunci cfmd
pacienta simte că nu are nici un rost să discute despre problemele sa le îu
terapie. În acest caz, terapeutul încearcă să o orienteze spre rezolvarea (k
probleme.

T: Bine. Deci pe agenda de lucru de până acum avem probleme ca

oboseala şi repartizarea banilor pentru plătirea taxelor. Mai este .;;i
altceva?
P: (Suspină.) Nu.... Da .... Nu ştiu.... Mă simt atât de copleşită. Cred cn
nimic din toate acestea nu mă va ajuta.
T:Crezi că nu te ajută dacă discuţi aici despre problemele tale?
P: Da. Ce rost are? Vreau să spun că nu puteţi schimba faptul că datorL",
prea mulţi bani şi sunt atât de obosită, încât în unele diminc\i nici 1111
mă pot ridica din pat - şi să nu mai vorbim de faptul că sunt arnt de i11
um1ă la facultate, încât probabil că nu voi promova.
T: Ei bine, e adevărat că nu putem face ca totul să fie bine dintr~o tlatt ,';:1
ai într-adevăr probleme reale asupra cărora trebuie să lucr;\111 îm pn.:111111
Dacă am avea timp să lucrăm doar asupra unui lucrn a.sti:'izi, rnrc d inlt l·
ele crezi că te va ajuta mai mult dec.îi eclclal ic?
P: Nu ştiu .... Oboseala, poate. D,1ci\ 111-:1ş pul t:a ridic:i tli111 im·a\a di11 p:1 1
la timp, poate că aş n:t1~i să n.:zolv 1uai 111ul tr l1 1n 1111

111 arcsl c:11., 1t-r:1pl'11t ul lr:111s111ik p:11'H• 11r1·1 1111".;q 1il 1 ;\ 111ohh-na·k
.~:dt· ::1111t 11·11k, l'i\ 111,1 11 tt•11dvult· 111rn 1 :li\" 111111 11 1 .î ,·,1 1111 11 .-1,uu· ,11
Probleme survenite în structurarea şedinţei de terapie 79

Ic rezolve singură. Forţând-o să facă o alegere o ajută intr-adevăl' să se

concentreze asupra selectării unei probleme şi se pare că o ajută să se
orienteze spre rezolvarea de probleme. Dacă pacienta ar fi refuzat să facă
o alegere, terapeutul ar fi putut încerca o altă tactică.

T: Se pare că te simţi destul de deznădăjduită. Nu ştiu cu certitudine dacă

faptul că lucrăm împreună va schimba lucrurile, dar aş vrea să încerc.
Tu ai fi dispusă să încerci? Vrei să vorbim 10-15 minute despre starea
ta de oboseală ca să vedem ce sc întâmplă?

Faptul că terapeutul admite lipsa <le speranţă a pacientei şi că

recunoaşte că nu îi poate garanta succesul poate face ca pacienta să fie
mai dispusă să încerce pentru câteva minute rezolvarea de probleme.

VERIFICAREA TEMEI DE CASĂ

O problemă tipică este faptul că terapeutul, în graba sa de a ajunge la

problemele de pe agenda de lucru a pacientei, nu reuşeşte să o întrebe
în legătură cu tema pe care a facut-o în timpul săptămânii. Este mult
mai probabil ca terapeutul să îşi amintească să o întrebe despre tema de
casă dacă are alături o foaie cu cele şase clemente ale unei şedinţe de
terapie (vezi Capitolul 4, pag. 50), cât şi notiţele din şedinţa anterioară,
cu sarcinile. Problema opusă apare uneori atunci când terapeutul verifică
prea detaliat tema de casă (care nu arc legătură cu distresul pacientei din
ziua respectivă), înainte de a trece la aspectele de pe agenda de lucru a
pacientei. Alte probleme în legătură cu tema pentru acasă sunt discutate
în detaliu în Capitolul 14.

DISCUTAREA PROBLEMELOR DE PE AGENDA DE LUCRU

Problemele tipice din această etapă includ lipsa de speranţă, discuţiile care
nu sunt centrale pc subiect sau tangenţiale, ritmul de lucru ineficient şi
raptul di lci-apculul nu reuşeşte să facă o intervenţie terapeutică. Discuţiile
mre 1111 .rnnl cenlmle pe suhiect apar de obicei atunci când terapeutul nu
rl·t1~cştc să slructun::zc discuţia în mod adecvat prin întreruperi atente
(ghid[111d pacii.:11(,1 ~pre prnhlcrna abordată); otunci când nu reuşeşte să
1·vi<k11\ll'/l' i•/111d11rik autntI ta1 c, u11t>\ii le, cred i 11\c le şi comportamentele
,·l,<"i,•, :,; I li I \I IIC I c:11111 1111 n·11:,;l·:;;k s:I Slll!l.11'1/.t'IL. frcCVl'.111. ÎI\ lrnnscricrca
111111rilll111,·. 1!·1111w11l11l •;11111:1111,·111.1 111 (ln:11 111h•v:, 1·11vinll' (kscricrca
80 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

facută de către pacientă şi redirecţionează pacienta spre identificarea

gândurilor sale automate.

T: Dă-mi voie să mă asigur că am înţeles. Te-ai certat ieri cu sora ta. Acest
lucru ţi-a amintit de certurile anterioare şi ai devenit tot mai furioasă.
Noaptea trecută, ai sunat-o din nou şi ea a început să te critice pentru
că nu o ajuţi să aibă grijă de marna voastră. Ce-ţi trecea prin minte
când a spus: ,,Eşti oaia neagră a familiei?"

Ritmul de lucru este adesea o problemă pentru terapeutul novice

care supraestimează numărul de probleme ce pot fi discutate în timpul
unei şedinţe de terapie. Este de preferat să se facă o ierarhie în funcţie de
priorităţi şi apoi să se specifice doar una sau două probleme care să fie
discutate în timpul şedinţei. Atât terapeutul, cât şi pacienta ar trebui să ţină
evidenţa timpului rămas şi să decidă în mod colaborativ ce să facă dacă
observă că nu mai au suficient timp la dispoziţie. (În termeni practici, asta
înseamnă să fie plasate în cabinet unul sau mai multe ceasuri, astfel încât
ambii să poată monitoriza trecerea timpului.)

T: Mai avem doar I O minute până la încheierea şedinţei. Ai vrea să

continuăm discuţia despre această problemă cu vecinul tău sau vrei să
terminăm în maxim două minute, astfel încât să avem timp să discutăm
şi cealaltă problemă în legătură cu colega ta de serviciu?

O a treia problemă din etapa de discutare a problemelor de pe

agenda de lucru este faptul că terapeutul nu reuşeşte să facă o intervenfie
terapeu'ică. De cele mai multe ori, numai descrierea unei probleme
sau identificarea gândurilor sau credinţelor disfuncţionale referitoare la
problema pacientei, nu o vor face să se simtă mai bine. Terapeutul ar
trebui să fie conştient de obiectivul său de a ajuta pacienta (în timpul
şedinţei) să răspundă cogniţiilor sale disfuncţionale, să rezolve parţial sm1
în întregime o problemă sau să stabilească o sarcină pentru tema de casă
pentru a-i ameliora problema sau care să o ajute pe pacientă să rcs imtă
distresul într-o mai mică măsură.

STABILIREA NOII TEM E DE CASĂ

Pacienţii s1111t mai pu(iu dispu~i ~1) i~i !1n-11 11·111.1 prnl11 1 urn:1/\ 1111111d
c,ind ln:1 pc 11111I ( l) :-.1 11•,t·n·111f1 o ~:nff irn, p11·1, , 111 1< 1L, 11 1 1111,1 lq•.llt 111 r1 n1
Probleme survenite în structurarea şedinţei de terapie 81

problemele pacientei; (2) nu reuşeşte să ofere pacientei un motiv suficient

de bun pentru care ea ar trebui să îşi facă tema; (3) uită să verifice temele
din şedinţele an teri oare; (4) nu accentuează importanţa temei de casă
zilnice în general şi a sarcinilor specifice în particular; (5) nu învaţă
pacienta în mod explicit cum să facă sarcinile; (6) nu începe sarcina în
timpul şedinţei, nu recurge la tehnica repetiţiei interiorizate (Capitolul
14, pag. 275-277) sau nu pune pacientei întrebările standard despre
obstacolele care ar putea să o împiedice să îşi facă tema; (7) nu îi cere
pacientei să noteze sarcinile din tema de casă; sau (8) stabileşte într-un
mod non-colaborativ o sarcină pentru tema de casă pe care pacienta nu
vrea să o facă.
Dacă nici unul dintre lucrurile de mai sus nu este adevărat, terapeutul
încearcă să verifice dacă pacienta are credinţe disfuncţionale în legătură
cu tema de casă (de exemplu, ,,Ar trebui să mă simt mai bine fară să
muncesc prea mult"; ,,Terapeutul meu ar trebui să mă vindece fară ca eu
să fiu nevoită să fac anumite schimbări"; ,,Sunt prea incompetentă să fac
tema de casă"; ,,Tema de casă este banală şi nu mă va face să mă simt mai
bine"). Apoi, terapeutul ajută pacienta să precizeze şi să-şi testeze ideile
disfuncţionale în legătură cu tema de casă, care va fi discutată mai pe larg
în Capitolul 14.

SUMARIZAREA FINALĂ

Terapeutul face sumarizări periodice pe tot parcursul unei şedinţe pentru

a se asigura că a înţeles ce a vrut să spună pacienta. Dacă el i-a cerut
pacientei să noteze punctele importante în timpul şedinţei, sumarizarea
finală poata consta într-o revizuire rapidă a acestor notiţe şi o sumarizare
a celorlalte teme care au fost discutate. Dacă terapeutul nu reuşeşte să
convingă pacienta să îşi ia notiţe, acest lucru poate avea adesea drept
rezultat o mai mare dificultate a pacientei atât în privinţa sumarizării
şedinţei, cât şi în privinţa reamintirii conţinutului şedinţei precedente.

FEEDBACK-UL

Problemele din accast5 etapă npar dacă la sfârşitul şedinţei pacienta

an: o stare de dislrcs pentru care nu m.ai au suficient timp să o rezolve
în şcdirda respect ivii sau d,1cl\ ca 1111 rcuşcştc s11 işi exprime o reacţie
tll'}',ntiv~. O soh1(il· prm·lid\ prnl111 11 l'Vi1a silua(iu în c.irc 1111 mai m1
dl·.~1111 11111p 111 diiq,011(11· pc1111 11 u 1<•111lv11 w;I kl th- prnhll'11H· l'i:IL" s!\ .~c
82 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

pregăteascăîncheierea şedinţei cu I O minute înainte de sfârşitul timpului

alocat. Dacă se procedează astfel, terapeutul ar putea fi mai eficient
atunci când stabileşte tema de casă, sumarizează cele discutate, obţine
şi răspunde feedback-ului. În cele ce urmează este prezentat un exemplu
pentru modalitatea în care se poate răspunde unui feedback negativ din
partea pacientei:

T: Este ceva ce te-a deranjat referitor la ce am spus astăzi?

P: Nu cred că vă daţi seama cât de greu îmi este să duc lucrurile la bun
sfârşit. Am atât de multe responsabilităţi şi atât de multe probleme.
Dumneavoastră vă este uşor să spuneţi că ar trebui doar să mă
concentrez asupra lucrului şi să uit problemele pc care le am cu şeful.
T: Îmi pare rău că ţi-am lăsat această impresie. Ce am vrut să spun este
că îmi dau seama că eşti foarte necăjită în legătură cu şeful tău şi mi-
aş dori să putem rezolva problema în această săptămână. Aş vrea să
discutăm mai multe despre asta data viitoare. Dar între timp, a fost
ceva ce am spus sau am facut care să te facă să crezi că îţi sugeram
doar să uiţi cu totul despre problema cu şeful tău?
[În continuare, terapeutul clarifică neînţelegerea.]

PROBLEME CE APAR DATORITĂ COGNIŢIILOR TERAPEUTULUI

Problemele prezentate anterior presupun faptul că terapeutul este de acord

cu structura standard a şedinţei terapeutice şi se simte competent pentru
a o implementa. Mai jos sunt prezentate gândurile şi credinţele tipice ale
terapeutului, care interferează cu implementarea structurii standard.

Gânduri automate:
.,Nu pot să structurez şedinţa."
,,[Pacientei mele] nu-i va plăcea structura."
,,Ea nu se poate exprima succint."
,,Nu ar trebui să o întrerup."
,.Se va enerva dacă sunt prea directiv."
,,N-o să-şi facă tema de casă."
,,Se va simţi denigrată dac1\-i voi cv,dui1 modul de ~[mdirc."
Probleme survenite în structurarea şedinţei de terapie 83

Este important ca terapeutul să îşi monitorizeze propriul nivel

de disconfort şi să îşi identifice gândurile automate pe care le are în
timpul şedinţei şi între şedinţe. Apoi, el poate să identifice problema,
să îşi evalueze şi să răspundă gândurilor sale automate şi să îşi rezolve
problema, astfel încât să îi fie mai uşor să implementeze structura standard
în următoarea şedinţă.
 Capitolul 6

IDENTIFICAREA GÂNDURILOR
AUTOMATE

odelul cognitiv afirmă că interpretarea unei situaţii (mai degrabă

M decât situaţia în sine), adesea exprimată în gânduri automate,

influenţează răspunsurile emoţionale, comportamentale şi
fiziologice ale persoanei. Desigur, anumite evenimente produc aproape
tuturor oamenilor o stare de distres: agresiunea fizică, respingerea sau
eşecul. Cu toate acestea, persoanele cu tulburări psihice interpretează
adesea greşit situaţiile neutre sau chiar situaţiile pozitive, fapt care duce
la biasarea gândurilor automate. Adesea, prin analiza critică a acestor
gânduri şi prin corectarea erorilor de gândire, aceste persoane se simt mai
bine.
Acest capitol descrie caracteristicile gândurilor automate, tehnicile
pentru a identifica şi a explica pacienţilor gândurile automate, diferenţi­
erea acestora de interpretări şi modul în care pot fi învăţaţi pacienţii să
îşi identifice propriile gânduri automate. Capitolul următor se focalizea-
ză asupra emoţiilor negative: cum să învăţăm pacienţii să îşi diferenţieze
gândurile automate de emoţii şi cum să îşi identifice şi să îşi evalueze
intensitatea emoţiilor.

CARACTERISTICILE GÂNDURILOR AUTOMATE

Gândurile automate sunt fluxul de gândire care coexistă cu un !lux de

gândire manifest (Beck, 1964). Aceste gânduri nu s1111! carnclcrislicc
persoanelor care au o stare de distrcs cmo\Îon:d, n s1111t l'X p ~:ric111iatc
de tontă lumea. ln cca mai marc parte a !i111p1il111 11h111 pulrn1 sl\ k·
con~ticnti 1.ă m , d c~i c11 p1qi11 cxc1·,·i\i11, k p1111•11111111.11, 1111 .. 1 ( 11 w ,a11i11\ rl
ln l'.11'/.lll Îll l'llll'. 1111 I\Vl'III o di:;f1111('ji\• p ~; i11uln1'.t• ,I, 11 11111, I , 1111d 1u~
IM
Identificarea gândurilor automate 85

conştientizăm gândurile, putem să le comparăm în mod automat cu

realitatea.
De exemplu, o persoană care citeşte această carte, în timp ce se
concentrează asupra conţinutului acestui capitol, ar putea avea gândul
automat: ,,Nu înţeleg" şi e posibil să experienţieze o uşoară stare de
anxietate. El ar putea, totuşi, în mod spontan (de exemplu, fară să fie
conştient de acest lucru) să răspundă acestui gând într-un mod productiv:
,Jnţeleg o parte, trebuie doar să recitesc această secţiune din nou."
Acest mod de testare automată a realităţii şi de răspuns la gândurile
negative este o experienţă des întâlnită. Cu toate acestea, e posibil ca
persoanele care au o stare de distres să nu se angajeze în acest tip de
analiză critică a gândurilor. Terapia cognitivă învaţă aceste persoane
anumite strategii pentru a-şi evalua gândurile în mod conştient şi
structurat, în special atunci când au o stare de distres.
Sally, de exemplu, atunci când citeşte un capitol din cartea de
economie are acelaşi gând ca şi cititorul de mai sus. ,,Nu înţeleg." Totuşi,
ea duce acest gând la extrem: ,,Şi nici nu voi înţelege niciodată." Ea
acceptă aceste gânduri ca fiind corecte şi prin urmare, simte o stare de
tristeţe. Totuşi, după ce învaţă strategiile terapiei cognitive, ea reuşeşte
să folosească emoţia negativă drept indiciu pentru a căuta, a identifica
şi a evalua gândurile automate şi prin urmare poate să îşi dezvolte un
răspuns adaptativ: .,Stai puţin, nu este neapărat adevărat că nu voi
înţelege niciodată capitolul. Acum întâmpin câteva dificultăţi. Însă dacă
recitesc sau dacă revin la aceste lucruri când sunt mai odihnită, s-ar putea
să înţeleg mai bine. Oricum, nu este crucial pentru supravieţuirea mea să
le înţeleg şi voi putea ruga pe altcineva să-mi explice dacă voi considera
că mai este cazul."
Deşi gândurile automate par să apară spontan, acestea devin destul
de predictibile de îndată ce sunt identificate credinţele fundamentale
ale pacientei. Terapeutul este preocupat de identificarea gândurilor
disfuncţionale, adică acelea care distorsionează realitatea, care produc
pacientei o stare de distres emoţional şi/sau interferează cu abilitatea ei
de a-şi atinge obiectivele. Gândurile automate disfuncţionale sunt aproape
întotdeauna negative, în afară de cazul în care pacienta are o tulburare de
lip maniacal sau hipomaniacal, o tulburare de personalitate narcisistică
sau este dependentă de substanţe.
(,ândurilc automate sunt de obicei destul de scurte, iar pacienta este
adcsca nwi l:onşticntă de ('lllo(ia pc care o simte ca rezultat al gândului
sl\11, {kc:ît {k' gfiml în sim'. I lt- nm11pl11, în tirnp11I şcdintcî, n pacientă
pll:111· :-.11 li,· n11nT11111 r1111:,dH 11lîl n1 ~a• ~irule 1111xiu:1s:), trist1', 1wrvo:1s~
86 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

sau ruşinată, dar să nu îşi conştientizeze gândurile automate, până în

momentul în care terapeutul o întreabă care sunt acestea.
Emoţia pe care o simte pacienta este conectată logic cu conţinutul
gândului automat. De exemplu, Sally are gândul: ,,Sunt atât de proastă.
Nu înţeleg ce spune [terapeutul meu]" şi se simte tristă. Alteori gândeşte:
„Se uită la ceas. Sunt doar un alt caz pentru el" şi simte o uşoară stare
de furie. Atunci când are gânduri precum: ,,Dacă terapia aceasta nu va
funcţiona? Ce-o să fac în continuare?" Sally experienţîază o stare de
anxietate.
Gândurile automate sunt adesea într-o formă „prescurtată", dar
pot fi verbalizate uşor atunci când terapeutul întreabă pacienta care este
semnificaţia gândului pentru ea. De exemplu, ,,Oh, nu!" ar putea fi tradus
ca ,,[Terapeutul meu] o să-mi dea prea multe teme pentru acasă." ,,La
naiba!" poate fi expresia unei idei precum „Mi-am lăsat acasă agenda de
întâlniri şi nu voi putea planifica astăzi următoarea şedinţă; sunt atât de
proastă."
Gândurile automate pot fi sub formă verbală, vizuală (imagini
mentale) sau ambele. In plus faţă de gândul său automat exprimat verbal
(,,Oh, nu!"), Sally a avut o imagine cu ea, singură, noaptea târziu la biroul
său, muncind din greu pentru tema de casă din terapie (vezi Capitolul 13
pentru o descriere a gândurilor automate sub formă de imagini mentale).
Gândurile automate pot fi evaluate în funcţie de validitatea şi
utilitatea lor. Gândul automat cel mai des întâlnit este distorsionat într-o
anumită măsură şi apare în ciuda dovezilor obiective contrare. Un al doilea
tip de gând automat este acurat, dar concluzia pe care o trage pacienta
poate fi distorsionată. De exemplu: ,,Nu am facut ce i-am promis [colegei
mele de cameră]" este un gând valid, dar concluzia: ,,Prin urmare, sunt o
persoană rea," nu este una validă.
Un al treilea tip de gând automat este de asemenea acurat, dar
evident disfuncţional. De exemplu, Sany învăţa pentru un examen şi se
gândea: ,,Îmi va lua ore întregi să termin de învăţat. Voi sta trează p,ÎIH'\
la 3 noaptea." Acest gând a fost fară îndoială acurat, însă i-a crescui
nivelul de anxietate şi i-a redus nivelu! de concentrare şi motivai ia. l l 11
răspuns rezonabil la acest gând ar pune în discuţie utililatea sa. ,.Esll'
adevărat că îmi va lua mult timp să termin de învi\(al. d:11 pol reuşi; :1111
reuşit şi în alte dăţi. Dacă mă tot g,îndcsc d'il de 1111111 1111i va lu,1. m·csl
lucru mă face sii mă simt groaznic şi nici 1111 1111, vui pull·a v011rl'Ulrn; d111
contră, probabil d\-nii va lua ~i 111ai mull 1111111 'Bi lt-1111111 t\1 11 111111 hi111·
sii mii coticl'll(l'c:r. s:l file dill' p11\i11 ~i ~., m1 11 .11111 111, 111, I, 1k I11·t·1111· dai i1
l'Î1111I 11·uş1•~;1· s:1 11111 l'lllg o pn111• d111 111all·111 I \ nl11,11," 1 ,1lul11:11ii •1i/" n11
Identificarea gândurilor automate 87

utilităţii
gândurilor automate şi răspunsul adaptativ la acestea produc în
general o schimbare în sens pozitiv a stării afective.
Sumarizând, gândurile automate coexistă cu un flux de gândire
manifest, apar spontan, nu sunt bazate pe reflectare şi nu sunt deliberate.
Oamenii pot conştientiza mai uşor emoţiile asociate, însă, cu puţin
antrenament, ei pot deveni conştienţi de gândurile pe care le au. Gândurile
relevante pentru problemele unei persoane sunt asociate cu emoţii
specifice, în funcţie de conţinutul şi semnificaţia acestora. Ele sunt adesea
scurte şi rapide, în fonnă prescurtată şi pot apărea sub formă verbală şi/
sau sub formă de imagini mentale. Oamenii îşi acceptă de obicei gândurile
automate ca fiind adevărate, fără a le evalua sau a reflecta asupra lor.
Identificarea, evaluarea şi răspunsul la gândurile automate (într-un mod
adaptativ) produc de obicei o modificare în sens pozitiv a stării afective.

EXPLICAREA GÂNDURILOR AUTOMATE

Este dezirabil ca explicarea gândurilor automate să se facă utilizând

exemplele pacientei. Capitolul 3 a prezentat un model în acest sens; în
continuare este prezentat un alt exemplu.

TERAPEUT: Acum aş vrea să discutăm puţin despre legătura dintre

gânduri şi emoţii. Ai putea să te gândeşti la câteva situaţii din această
săptămână în care ai fost supărată?
PACIENTĂ: Da. Azi dimineaţă când mergeam la curs.
T: Ce emoţie ai simţit: tristeţe? anxietate? furie?
P: Tristeţe.
T: Ce îţi trecea prin minte?
P: Mă uitam la ceilalţi studenţi care discutau, jucau frisbee sau stăteau pe
peluză.
T: Ce \i-a trecut prin minte atunci când i-ai văzut?
P: Că eu nu voi fi niciodată ca ei.
T: Ok. Tocmai ai identificat ceea ce noi numim un gând automat. Toată
lumea are astfel de gânduri. Ele apar pur şi simplu în mintea noastră.
Noi nu încercăm să ne gândim la ele în mod deliberat; de aceea Ic
numim automate. De cele mai multe ori, ele sunt cu adevărat rapide,
iar noi suntem mult mai conştien\i de emoţie - în acest caz, tristeţea
dcdil suntem de aceste gânduri. De multe ori gândurile sunt
di.~torsio11atc în vreun li-I. I >111 11oi reac\ion;1m ca şi cum ar fi adcvărntc.
I'; 111\llllHl.
88 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Vei învăţa să-ţi identifici gândurile automate şi să le evaluezi, ca să vezi

de fapt cât sunt de acurate. De exemplu, vom evalua imediat gândul:
„Eu nu voi fi niciodată ca acei studenţi." Ce crezi că s-ar întâmpla cu
emoţiile tale dacă ai descoperi că gândul tău nu a fost adevărat - că
atunci când depresia ta se va ameliora, îţi vei da seama că eşti la fel ca
ceilalţi studenţi?
P: M-aş simţi mai bine.

În această secţiune terapeutul sugerează un scenariu alternativ pentru

a ilustra modelul cognitiv. Ulterior, el utilizează întrebările de tip socratic
pentru a analiza gândul împreună cu pacienta, astfel încât ea să îşi poată
dezvolta propriul răspuns adaptativ. În transcrierea următoare, terapeutul
îi cere lui Sally să îşi noteze gândul automat, punând în evidenţă modelul
cognitiv. (Vezi figura 6.1.)

T: Hai să notăm acest lucru. Atunci când ai gândul: ,.Eu nu voi li

niciodată ca acei studenţi," te simţi tristă. Înţelegi cum ceea ce gândeşti
îţi influenţează modul în care te simţi?
P: Îhîm.
T: Asta e ceea ce noi numim modelul cognitiv. Pe parcursul terapiei te
voi învăţa să-ţi identifici gândurile automate atunci când observi că
dispozitia ta se schimbă. Acesta este primul pas. Vom continua să
exersăm asta, până când devine uşor. Apoi vei învăţa cum să-ţi evaluezi
gândurile şi să-ţi modifici modul de gândire dacă nu este total acurat.
Înţelegi?
P: Cred că da.

Gânduri Emoţii

Ceea ce gândeşti influenţează modul în care te simţi.

Uneori modul tău de gândire nu este corect sau este doar parţial corect.

Gând Emotie
Eu nu voi fi niciodată ca acei studenti. Tristă

Paşi în terapie
1. Identificarea gi'.indurilor automate.
2. Evaluarea şi răspunsul la aceste găndurl m 1lomutr1
3. Rezolvarea de probleme atunci cand gllmlurtlr1 11111111dnvt\rnlo,

FIGURA 6.1. Noti1clt: lui Snlly din şcd in\11 I

Identificarea gândurilor automate 89

T: Ce spui dacă notăm asta pe o foaie de hârtie? Pasul I: Identificarea

gândurilor automate; Pasul 2: Evaluarea şi răspunsul la aceste gânduri
automate. Ai putea să-mi spui acum cu cuvintele tale care este relaţia
dintre gânduri şi emoţii?
P: Uneori am gânduri care sunt incorecte şi aceste gânduri mă fac să mă
simt rău .... Dar dacă aceste gânduri sunt corecte?
T: Ai dreptate. În acest caz, vom aplica rezolvarea de probleme sau vom
încerca să aflăm ce-i atât de rău în legătură cu ele, dacă acestea sunt
corecte. Totuşi, bănuiala mea este că vom găsi multe erori în modul
tău de gândire, deoarece eşti deprimată şi gândeşti negativ; gândirea
negativă face întotdeauna parte din depresie. În orice caz, vom vedea
împreună dacă interpretările pe care le faci sunt greşite. Acum, ai putea
să te gândeşti la o altă situaţie în care ai fost supărată, astfel încât să
putem identifica mai multe gânduri automate?

La sfârşitul acestei şedinţe, terapeutul verifică din nou cât de bine a

înţeles
pacienta modelul cognitiv,

T: Ca să revizuim puţin, mi-ai putea spune ce ai înţeles despre relaţia

dintre gânduri şi emoţii?
P: Păi, uneori gândurile automate îmi apar brusc în minte şi eu le accept
ca fiind adevărate. Şi apoi mă simt ... depinde: tristă, îngrijorată...
T: Bine. Ce spui dacă pentru următoarea temă încerci să mai afli câteva
gânduri automate?
P: Ok.
T: De ce crezi că îţi sugerez asta?
P: Pentru că uneori gândurile mele nu sunt adevărate şi dacă îmi pot da
seama ce gândesc, pot schimba acest lucru şi astfel mă pot simţi mai
bine.
T: Aşa este. Acum ce spui să-ţi notezi această sarcină: Oricând observ o
schimbare a dispoziţiei mele să-mi pun întrebarea ... (Pacienta notează
acest lucru.) Şi acum care era întrebarea de un milion de dolari?
P: Ce îmi trece prin minte în acest moment?
T: Exact! Noteaz-o.

SURPRINDEREA GÂNDURILOR AUTOMATE

Abilitatea de a învăţa cum se identifi că g:îndurilc automate este similară

cu înv6\urcu oricnn:i nite abilitn\i I Inii pacicn\i (şi tcrnpcuţi) o învaţă
1lc~h li ck 11:,wr ~i re petic. t\ l\1 i 1111 11rvoil· tic mai 11111111\ îndrnmnrc şi
90 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

practică pentru a reuşi să-şi identifice gândurile automate şi imaginile

mentale. Următoarele două secţiuni descriu procedeul prin care se pot
obţine gândurile automate (sumarizate în figura 6.2.).
Prima metodă este de a identifica gândurile automate pe care le arc
pacienta chiar în timpul şedinţei. A doua metodă este de a obţine gândurile
automate pe care le-a avut pacienta între şedinţe, prin intennediul
evocării, imageriei, jocului de rol sau supoziţiilor.

Surprinderea gândurilor automate care apar în timpul şedinţei

Un moment oportun pentru a surprinde gândurile automate ale pacientei

este atunci când terapeutul observă o modificare a stării afective a acesteia
în timpul şedinţei.

T: Sally, tocmai am observat o schimbare în privirea ta. Ce ţi-a trecut prin

minte?

Este extrem de important ca terapeutul să fie alert atât la indiciile

verbale, cât şi la cele nonverbale ale pacientei, astfel încât să poat~
surprinde „cogniţiile calde" (,,hot cognitions ") - adică gândurile automate
şi imaginile mentale importante, care apar chiar în timpul şedinţei tic
terapie şi sunt asociate cu o modificare sau o intensificare a emo\ici.
Aceste cogniţii calde pot fi în legătură cu pacienta însăşi (,,Sunt o ratată"),
cu terapeutul (,,El nu mă înţelege") sau cu subiectul în discuţie (,,Nu este
corect că am atât de multe de făcut"). Surprinderea lor este importanln,
deoarece acestea sunt adesea de o importanţă critică în conceptualizare.
În general este foarte important să se lucreze asupra acestor gânduri cu
încărcătură emoţională. În plus, cogniţiile calde pot submina motiva\ia
sau sentimentul de competenţă sau de valoare al pacientei, pot intcd~ra
cu concentrarea acesteia din timpul şedinţei, şi, în cele din urmfl, pol
interfera cu relaţia terapeutică. Identificarea gândurilor automate care ap:11
în acel moment oferă pacientei oportunitatea de a testa şi de a răspwHk
acestora imediat, astfel încât să faciliteze intervenţia din restul şctlintcî 1k
terapie.
Cum îşi dă seama terapeutul de moment II I î11 <.: are pac ic11111
experienţiază o modificare a stiiri i a rcctivc? I~I I re hu k sa lic tdc ll I11
indiciile nonverbalc cum sunt modilicl'irilc l"X pll'.~Îl·i fi1l'i nlc. k 11sirnn·:i
musculară, gesturi suu modifki'iri în pos1t11 ,) li1diri ik Vl'I b:1k 111clud
modi!idhi i11: 1mn1l. i11i'll\i11n·a , vo l1111111 I s1111 11I11111 I 1, 1< 11 11, 11 .1 11 nl,:;r r v.1I
n lll1Hlili n 11'1' i11 :in·sl ~,1·11:;, k1.1pn1l11l p11·:.1qn1111·, ,1 ,1 ,1p,11 111 ,1 1u1 1e l1l11 ;11t· ,1
Identificarea gândurilor automate 91

TEHNICI PENTRU SURPRINDEREA GÂNDURILOR AUTOMATE

Întrebarea de bază:

Ce ţi-a trecut prin minte în acel moment?

Pentru identificarea gândurilor automate:

1. Puneţi această întrebare atunci când observaţi o modificare (sau
intensificare) a stării afective a pacientei în timpul şedinţei.
2. Cereţi pacientei să descrie o situaţie problematică sau un moment în care a
experienţiat o modificare a dispoziţiei şi puneţi-i întrebarea de mai sus.
3. Dacă este nevoie, cereţi pacientei să descrie situaţia specifică sau momentul
în detaliu cu ajutorul imageriei (ca şi cum s-ar întâmpla în momentul de faţă)
şi apoi puneţi-i întrebarea de mai sus.
4. Dacă este nevoie sau se doreşte acest lucru, cereţi pacientei să jucaţi
împreună un joc de rol într-o situaţie specifică şi apoi puneţi-i întrebarea de
mai sus.

Alte întrebări pentru surprinderea gândurilor automate:

1. La ce anume crezi că te gândeai?
2. Crezi că e posibil să te fi găndit la _____ sau la _ _ _ _? (Terapeutul
oferă câteva posibilităţi plauzibile.)
3. Îţi imaginai ceva ce s-ar putea întâmpla sau iii aminteai ceva ce s-a
întâmplat?
4. Ce semnificaţie are această situaţie pentru tine? (Sau ce spune despre
tine?)
5. Te gândeai cumva că _ _ _ _? (Terapeutul îi oferă un gând opus
răspunsului aşteptat.)

FIGURA 6.2. Un rezumai al tehnicilor de identificare a gândurilor automate. Copyright©

1993 by Judith S. Ileck, Ph.D.

dispoziţiei şi verificăacest lucru întrebând-o pe pacientă ce i-a trecut prin

minte. Dacă pacienta nu reuşeşte să îi relateze gândul, terapeutul o poate
ai uta să îşi aducă aminte, spunându-i să se concentreze asupra emoţiei şi
reacţiei sale fiziologice.

T: Sally, cc îţi trece prin minte în acest moment?

I': Nu sunt sigură.
'I': ( 'tult te sin1\i acum?
I': N u şi iu. ( 'rl'll ci\ lristi'I.
I I lwl1· si 111\Î m 1·11~:t:"1 lii :;ll'\t''!
92 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

P: În piept Şi în zona ochilor.

T: Deci, atunci când te-am întrebat: ,,Cum îţi merge cu facultatea?" te-ai
simţit tristă.
Ai vreo idee la ce te gândeai?
P: Cred că la cursul de economie. Mă gândeam la nota de la examen.
T: La ce te gândeai? Sau ţi-ai imaginat ceva?
P: Da. Mi-am imaginat un „6" scris cu cerneală roşie, în partea de sus a
foii de examen.

Cu puţină perseverenţă, Sally a reuşit să îi relateze terapeutului

imaginea pe care a avut-o. Dacă focalizarea asupra emoţiei nu ar fi fost
de ajutor, terapeutul ar fi putut alege să schimbe subiectul, astfel încât să
nu o facă pe Sally să se simtă interogată sau pentru a reduce posibilitatea
ca Sally să se perceapă drept o ratată deoarece nu a reuşit să îşi identifice
gândul automat.

T: Nu-i nici o problemă. Ce spui dacă vom continua cu agenda de lucru.

Pe de altă parte, ar fi probabil înţelept să se unnărească această

cogniţie caldă. Deşi este de preferat ca pacienta să îşi identifice gândurile
specifice în loc să le speculeze, există câteva întrebări care pot fi utile
atunci când ea nu reuşeşte să facă acest lucru. Terapeutul ar putea să
îi ceară lui Sally să facă o presupunere sau ar putea să îi ofere câteva
posibilităţi plauzibile. El ar putea să o întrebe în mod special despre o
imagine sau despre semnificaţia acelei situaţii pentru ea; sau ar putea să
îi sugereze un anumit gând, care este de fapt opusul gândului pe care ca
!-ar putea avea.

T: Ce ţi-a trecut prin minte atunci când te-am întrebat: .,Cum îţi merge cu
facultatea?" şi te-ai simţit tristă?
P: Nu ştiu. Chiar nu ştiu. M-am simţit atât de demoralizată.
T: Dacă ar trebui să presupui, la ce crezi că te gândeai? [Sau, e posibil si\
te fi gândit la facultate, la serviciu, sau la terapie? Sau, se poate să-1 i
fi imaginat ceva? Sau, ce înseamnă pentru tine faptul că te-am întrebai
despre facultate? Sau, te gândeai cât de bine îţi merge?]

Identificarea gândurilor automate într-o situaţie specifică

Aceleaşi întrebări pot li uri! izalc penim n aj11!11 p111 in1L1 11i lş1 idt·utilkl"
gândurile a 11lrn11ak pe c:11l~ Ic-a 11v1 1t 111l 1l' :;1·d i11\1 .<;;1krn111·11 l11I
1111 ,.
Îth.:enrd\ prin rn du!/\ :J/11i utltt·ia·1.t• i11 l1 l'll:111·n :;lnnd,ud ( .. I , \1 u 111·, 111p1 111
Identificarea gând urilor automate 93

minte?") atunci când pacienta descrie o situaţie problematică. De obicei

pacientei îi este de ajutor ca terapeutul să îi ceară mai multe detalii cu
privire la ceea ce s-a întâmplat.

T: Aşadar,erai în sala de curs şi te-ai simţit brusc agitată? Ce ţi-a trecut

prin minte?
P: Nu ştiu.
T: Ce se întâmpla?
P: Profesoara explica cerintele pentru proiect şi băiatul de lângă mine m-a
întrebat în şoaptă când trebuie predat.
T: Deci, acest băiat şoptea în timp ce profesoara explica? Şi tu ai devenit
agitată?
P: Da, ştiu, mă gândeam: ,,Ce a spus? Ce am pierdut? Acum n-o să ştiu ce
trebuie să fac."

Dacă descrierea situaţiei nu este suficientă pentru obţinerea

gândurilor automate, terapeutul îi cere pacientei să îşi imagineze situaţia
respectivă ca şi cum s-ar întâmpla chiar în acest moment. El o încurajează
să folosească cât mai multe detalii cu putinţă, vorbind la timpul prezent.

T: Sally, ai putea să-ţi imaginezi că eşti din nou în sala de curs chiar fn
acest moment, profesoara vorbeşte, colegul de lângă tine îţi şopteşte
ceva, tu te simţi agitată.... Descrie-mi situaţia cât mai detaliat, ca şi
cum s-ar întâmpla chiar în acest moment. Cât de mare este sala de
curs? Unde stai? Unde se află profesoara? Ce spune? Ce faci, şi aşa
mai departe.
P: Sunt la cursul de economie. Profesoara e în faţa sălii. Să vedem, eu
stăteam cam la jumătatea sălii, mă chinuiam să ascult ce spune...
T: Deci, ,,Stau cam la jumătatea sălii, mă chinui să ascult ce spune..."
( Ghidează pacienta să vorbească ca şi cum acţiunea se întâmplă chiar
în momentul de faţă.)
P: Ea spune ceva despre temele pe care ni le putem alege, o perspectivă
macroeconomică asupra economiei sau ... ceva de genul acesta şi
atunci colegul din stânga mea se apleacă şi-mi şopteşte, ,,Când trebuie
predat proiectul?"
T: Şi cc-\i trece prin minte în acest moment?
P: Cc a spus? Cc am pierdut? Acum nu voi şti ce trebuie să fac.

Tcrnpcu11il aj utri pacil.'11!:1 s/\ n:1rl\i:iscă situaţ i a ca şi cum s-ar fi

1111[1111pla1 rhiar :itum:i. ( 'find llhHt·1v1, eil pacienta 1imh: să revină la timpul
11,·,·111, d o i•.hhll·n1.ii n 1 111rt :,11 lolo•wnsl'i\ li1np11l prc1.t·111, a.~11i: I im:{11
94 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

experienţa să pară cât mai recentă. La fel, dacă o pacientă are dificultăţi în
identificarea gândurilor automate într-o situaţie interpersonală, terapeutul
o poate ajuta să recreeze situaţia printr-un joc de rol. Pacienta descrie
conversaţia respectivă, iar apoi pacienta joacă rolul său, în timp ce
terapeutul joacă rolul celeilalte persoane din acea interacţiune.

T: Aşadar, în timp ce vorbeai cu colega ta despre proiect, te simţeai

deprimată?
P: Da.
T: Ce ţi-a trecut prin minte în timp ce vorbeai cu ea?
P: (Tace.) ... Nu ştiu. Eram într-adevăr deprimată.
T: Poti să-mi spui ce a zis fiecare?
P: (Descrie un schimb de replici.)
T: Cc spui dacă încercăm un joc de rol? Eu voi fi colega ta de facultate şi
tu vei fi tu însăţi.
P: Ok.
T: În timp ce recreăm situaţia, încearcă să-ţi dai seama ce-ţi trece prin
minte.
P: (Dă din cap aprohator.)
T: Ok, tu începi. Ce spui prima dată?
P: Karen, pot să te întreb ceva?
T: Sigur, însă mă poţi suna mai târziu? Trebuie să fug la următorul curs.
P: E o întrebare scurtă. N-am auzit tot ce a spus dr. Smith despre proiect.
T: Chiar mă grăbesc acum. Sună-mă după ora 19:00, bine? Pa.... Ok, am
terminat jocul de rol. Ţi-ai dat scama cc ti-a trecut prin minte?
P: Da. Mă gândeam că era prea ocupată pentru mine, că de fapt nu vroia
să mă ajute şi că nu voi şti ce să fac.
T: Ai avut gândurile: ,,Este prea ocupată pentru mine." ,,Nu vrea cu
adevărat să mă ajute." ,,Nu voi şti ce să fac."
P: Da.
T; Şi acele gânduri te-au facut să te simţi tristă?
P:Da.

Dacă pacienta tot nu reuşeşte să îi relateze gândurile sale, terapeutul

ar putea să treacă la alt aspect de pe agenda de lucru sau să utilizeze
întrebările mai specifice prezentate în figura 6.2.
Identificarea gândurilor automate 95

Identificarea gândurilor automate adiţionale

Este important să se continue chestionarea pacientei, chiar şi după ce ea
relatează un prim gând automat. Aceste întrebări adiţionale pot să scoată
la lumină alte gânduri importante.

T: Aşadar atunci când ai primit testul înapoi, te-ai gândit: ,,Trebuia să mă

descurc mai bine. Trebuia să învăţ mai mult." Ce altceva ţi-a mai trecut
prin minte?
P: Probabil că toţi ceilalţi s-au descurcat mai bine decât mine.
T: Şi apoi?
P: Mă gândeam: ,,Nici n-ar trebui să fiu aici. Sunt o ratată."

Terapeutul ar trebui să fie atent la faptul că e posibil ca pacienta să

aibă alte gânduri automate, nu numai despre situaţia în sine, ci şi despre
reacţia ei faţă de acea situaţie. Ea ar putea să îşi perceapă într-un mod
negativ reacţiile emoţionale, comportamentale sau fiziologice.

T: Deci ai avut gândul: ,,E posibil să mă fac de ruşine" şi ai devenit

îngrijorată? Apoi ce s-a întâmplat?
P: Inima a început să-mi bată foarte repede şi m-am gândit: ,,Ce e în
neregulă cu mine?"
T: Şi te-ai simtit ... ?
P: Mai îngrijorată.
T: Şi apoi?
P: M-am gândit: ,,Niciodată nu mă voi simţi bine."
T: Şi te-ai simţit ... ?
P: Tristă şi deznădăjduită.

Observaţi că pacienta a avut prima dată gânduri automate în legătură

cu o situaţie specifică (a pune întrebări la curs). Apoi a avut gânduri legate
de anxietatea sa şi de reacţiile sale fiziologice. În multe cazuri, aceste
reacţii emoţionale secundare pot cauza o stare puternică de distres şi pot
complica semnificativ o situaţie in care a fost supărată. Pentru a lucra cât
mai eficient este important de stabilit în ce moment a avut pacienta starea
n·a mlli puternică de distres (înainte, în timpul, sau după un incident
11m1mc) şi care au fost gândurile sale automate. E posibil ca pacienta să
I I nv111 g:înduri automate care si! îi, producă distres în anticiparea unei
si!11a1ii (,,f):,d\ ca va tipn l:1 mine?"). i,1 timpu/situaţiei (,.Ea crede că sunt
pronslil"), ~i/sau 11/f<'l'ior, rl'lh·rl:11111 la l'Cl"a cc :,-a întâmpl.it (,,Nu pot să
1111 111111i1 c11111 trl'liuii·; n 111 li 11 ,·ln11I ·•.~ llllTII' 11ici11tlalif'),
96 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

IDENTIFICAREA SITUAŢIEI PROBLEMATICE

Uneori, în plus faţă de faptul că nu reuşeşte să identifice gândurile

automate asociate unei anumite emoţii, pacienta întâmpină dificultăţi chiar
şi la identificarea situaţiei sau problemei (ori a unei părţi a problemei)
care o supără cel mai tare. Atunci când se întâmplă acest lucru, terapeutul
o poate ajuta să precizeze cea mai problematică situaţie, apelând la
unnătorii paşi: îi enumeră câteva dintre problemele care o deranjează,
îi cere apoi să elimine ipotetic o problemă, iar după aceea stabileşte cât
de bine se simte pacienta fără respectiva problemă. De îndată ce a fost
identificată o situaţie specifică, gândurile automate sunt descoperite mult
mai uşor.

T: (Sumarizează.) Deci, ai fost foarte supărată în ultimele câteva zile, fară

să ştii sigur din ce motiv şi ai dificultăţi în a-ţi identifica gândurile -
pur şi simplu eşti supărată în cea mai mare parte a timpului. Aşa este?
P: Da. Pur şi simplu nu ştiu de ce sunt atât de supărată tot timpul.
T: La ce lucruri te-ai gândit în ultimul timp?
P: Păi, la facultate în primul rând ... nu mă înţeleg bine cu colega mea de
cameră ... am încercat din nou să iau legătura cu mama şi nu am reuşit,
şi, nu ştiu, pur şi simplu nimic nu merge bine.
T: Deci, ai probleme cu facultatea, cu colega ta de cameră, nu reuşeşti să
iei legătura cu mama ta ... ar mai fi altceva?
P: Da. Nu m-am simţit prea bine. Mă tem că m-aş putea îmbolnăvi chiar
înainte de data la care trebuie predat proiectul.
T: Care dintre aceste situaţii te supără cel mai mult - facultatea, colega de
cameră, problema cu mama ta, că nu te simţi bine?
P: Nu ştiu. Sunt îngrijorată în legătură cu toate.
T: Hai să notăm aceste patru lucruri. Acum hai să presupunem că am
putea elimina problema de sănătate, haide să spunem că acum te simţi
bine din punct de vedere fizic, cât de îngrijorată eşti acum?
P: Cam la fel.
T: Ok. Să spunem, ipotetic, că reuşeşti să iei legătura cu mama ta imediat
după şedinţă şi totul e în regulă cu ea. Cum te simţi acum?
P: Puţin mai bine. Nu foarte mult.
T: Ok. Să spunem că problema cu facultatea Cilrc este mai exact
problema?
P: Am un proiect care trebuie predat săpt/\n1f111u vii11m11·
T: Bine, hnidc sl'i presupunem ci\ ni predat pnii1·1111! 111111 dt•vn·1m· şi le
simti bi11c în lcgi\lur/1 i:.:11 us1n. <'11111 ll' si111\1 m 11111'
Identificarea gândurilor automate 97

P: Asta ar fi o mare uşurare, dacă proiectul ar fi gata şi aş şti că l-am facut

bine.
T: Deci se pare că proiectul este situaţia care te supără cel mai tare.
P: Da. Cred că da.
T: Acum doar ca să mă asigur.... Dacă tot ai avea de facut proiectul, dar
problema cu colega de cameră ar dispărea, cum te-ai simţi?
P: Nu atât de bine. Cred că într-adevăr proiectul este adevărata problemă.
T: Imediat ne vom concentra asupra problemei cu facultatea, dar mai întâi
aş vrea să revedem modul în care ne-am dat seama de problemă, astfel
încât să reuşeşti să faci singură acest lucru în viitor.
P: Păi, mi-aţi spus să enumăr toate lucrurile în legătură cu care sunt
îngrijorată şi să-mi închipui că le rezolv pe rând.
T: Şi apoi ai reuşit să vezi care dintre ele ţi-ar produce cea mai mare
uşurare dacă ar fi rezolvată.
P: Da.
[Terapeutul şi pacienta se concentrează apoi asupra problemei cu
facultatea; ei identifică şi răspund gândurilor automate şi aplică rezolvarea
de probleme.]

Acelaşi procedeu poate fi utilizat pentru a ajuta pacienta să

stabileascăcare parte a ceea ce pare să fie o problemă majoră îi provoacă
cea mai puternică stare de distres.

T: Deci ai fost destul de supărată în legătură cu colega ta de cameră. Ce

te-a deranjat în mod special?
P: Nu ştiu. Totul.
T: Ai putea să numeşti câteva lucruri?
P: Păi, mi-a luat mâncarea şi nu a cumpărat alta; nu într-un mod răutăcios,
dar tot mă deranjează. Şi are un iubit, iar de câte ori vorbeşte despre el,
îmi amintesc că eu nu am prieten. Şi este dezordonată; îşi lasă lucrurile
peste tot .... Şi este într-un fel nepăsătoare. Uită să-mi trimită mesaje
pe telefon când trebuie şi lucruri de genul acesta.
T: Altceva?
I'; Astea sunt cele importante.
T: Ok, am mai făcut asta înainte. Lasă-mă să ţi le citesc, să îţi poţi da
scama care dintre ele te deranjează cel mai mult. Dacă nu reuşeşti, le
vom elimina ipolclic una câte una şi vom vedea care dintre ele face cea
11m i marc di rcrcniri în 11Hl<h1 I in cnrc te simţi. Rine?
!III Psihoterapie cognitivă; fundamente şi perspective

DIFERENŢIEREA ÎNTRE GÂNDURI AUTOMATE ŞI INTERPRETĂRI

Atunci când terapeutul întreabă pacienta care sunt gândurile ei automate,

ci dore~te să afle de fapt cuvintele sau imaginile efective care i-au trecut
prin minte. Până când învaţă să recunoască aceste gânduri, mulţi pacienţi
relatează terapeutului interpretările lor, care pot sau nu să re{lccte
gândurile efective. În transcrierea unnătoare, terapeutul ghidează pacienta
cu scopul de a-i afla gândurile.

T: Atunci când ai văzut acea femeie în cafenea, ce ţi-a trecut prin minte?
P: Cred că îmi negam sentimentele reale.
T: Ce ţi-a trecut prin minte mai exact?
P: Nu sunt sigură că înţeleg ce vreţi să spuneţi.

În acest schimb de replici, pacienta a relatat o interpretare a ceea

ce simţea şi gândea. În cele ce urmează, terapeutul încearcă din nou, de
această dată focalizându-se asupra emoţiei şi intensificând-o.

T: Atunci când ai văzut-o, ce emoţie ai simţit?

P: Cred că doar îmi negam sentimentele.
T: Îhîm. Ce sentimente negai?
P: Nu sunt sigură.
T: Atunci când ai văzut-o, te-ai bucurat? Ai fost încântată? (li oferă o
emofie opusă celei aşteptate, pentru a o ajuta să îşi aducă aminte.)
P: Nu, deloc.
T: Poţi să-ţi aminteşti cum ai intrat în cafenea şi ai văzut-o? Poţi să-ţi
imaginezi asta?
P: Îhîm.
T: Cum te simţi?
P: Cred că tristă.
T: Când te uiţi la ea, ce-ţi trece prin minte?
P: Mă simt foarte tristă, simt un gol în stomac. (Relatează o emofie şi o
reacfie fi:âologică în locul unui gând automat.)
T: Ce îţi trece acum prin minte?
P: Ea este cu adevărat deşteaptă. Eu sunt un nimic în comparajie cu ca.
T: (Notează gândurile.) Ok. Altceva?
P: Nu. Doar am mers la masă şi am începui s~ vorbesc L:11 pridcna 111ea.
 fi

Identificarea gândurilor automate 99

i

DIFERENŢIEREA ÎNTRE GÂNDURILE AUTOMATE

UTILE ŞI MAI PUŢIN UTILE

Până când pacienta învaţă să recunoască acele gânduri automate care îi

produc o stare de distres, ea poate relata mai multe gânduri. Unele sunt
pur şi simplu descriptive şi inofensive sau irelevante pentru problemă. II
Gândurile automate relevante sunt asociate de obicei cu o stare pronunţată
de di stres. Ca şi in secţiunea anterioară, terapeutul încearcă să stabilească
pe ce gând sau gânduri ar fi cel mai productiv să se focalizeze.

T: Deci te simţeaidestul de tristă atunci când ai terminat convorbirea

telefonică. Ce ţi-a trecut prin minte în acel moment?
P: Păi, prietena mea din liceu se descurcă chiar foarte bine; are un serviciu
şi iese cu mulţi dintre prietenii noştri. Poate să folosească maşina
familiei, nefiind constrânsă în vreun fe 1. Uneori îmi doresc să fiu ca ea.
Ea se descurcă foarte bine, pe când eu, sunt o ratată...
T: Atunci când ai închis telefonul ai avut acel gând „Sunt o ratată"?
P: (Dă din cap aprobator.)
T: Ţi-a mai trecut şi altceva prin minte în acel moment? lI
P: Nu, doar că sunt o ratată. Eu niciodată nu voi fi ca ca.

SPECIFICAREA GÂNDURI LOR AUTOMATE

CONŢINUTE ÎN DISCURS

Pacienţii trebuie să înveţe să precizeze cuvintele exacte care le trec prin

minte pentru a le putea evalua eficient. Mai jos sunt câteva exemple de
gânduri conţinute în discurs versus formularea exactă:

Expresii conţinute în discurs Formularea exactă a gândurilor

automate
Cred că mă întrebam dacă el mă El mă place?
place.
N II ş1 iu dacă va fi o pierdere Probabil că va fi o pierdere de
<h: vreme clacă mă duc la vreme dacă mă duc.
pro foso adl.
N-u111 reuşit s.1 mă a111hi(ionc,r, l'il Nu rot să fac asta.
.~l\ pot î11ci:pl' ~:'i rilcsc.
100 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Terapeutul ghidează cu tact pacienta să identifice cuvintele exacte

care i-au trecut prin minte.

T: Deci atunci când te-ai înroşit la faţă în sala de curs, ce ţi-a trecut prin
minte?
P: Cred că mă întrebam dacă el crede că sunt ciudată.
T: Ai putea să-ţi aminteşti cuvintele exacte care îţi treceau prin minte?
P: (Nedumerită.) Nu sunt sigură că înţeleg ce vreţi să spuneţi.
T: Te gândeai: ,,Cred că mă întrebam dacă el crede că sunt ciudată" sau
gândeai: ,,El crede că sunt ciudată?"
P: Aha, înţeleg, a doua variantă. Sau de fapt cred că era: ,,El probabil
crede că sunt ci udată."

MODIFICAREA FORMEI GÂNDURILOR TELEGRAFICE

SAU INTEROGATIVE

Pacienţii relatează adesea gânduri incomplet verbalizate. Deoarece este

dificil de evaluat un astfel de gând telegrafic, terapeutul ghidează pacienta
să îşi exprime tot gândul.

T: Ce ţi-a trecut prin minte atunci când a fost anuntat proiectul?

P: Ăă, of. Am gândil doar: ,,Ăă, of."
T: Ai putea să pronunţi tot gândul? ,,Ăă, of' înseamnă ...
P: Nu-l voi termina niciodată la timp. Am prea multe de făcut.

Dacă pacienta nu ar fi reuşit să îşi verbalizeze gândul, terapeutul ar

fi putut încerca să îi ofere un gând opus: ,,' Ăă, of' înseamnă: 'E foarte
bine'?"
Gândurile automate sunt exprimate uneori sub formă de întrebări,
facând astfel dificilă evaluarea. Prin urmare, terapeutul ghidează pacienta
să îşi exprime gândul sub formă de afirmaţie, înainte de a o ajuta să ii
evalueze.

T: Deci erai îngrijorată? Ce ţi-a trecut prin minte în ncel moment'?

P: Mă gândeam: ,,Oare voi trece testul?"
T: Ok, noi vom evalua acest g,înd, da, hui ~n vctlrn1 dm::1 11111i î11tni ii
putem reformula suh fonnil tll' :ilinnatil', 11~tld 11,dl t · fi p11h·111 lucru
lll:ii \IŞlll' c u ci. k gfoulrni r:1 prnli11hil vn 1H'• 1· .,111 1111 vr· i l1 c•1-r· 1l'sl11I'?
!'; ( ';1 1HI I voi IH'l'('
Identificarea gândurilor automate 101

T: Ok. Deci am putea reformula gândul tău în acest fel: ,,S-ar putea să nu
trec testul"?

Un alt exemplu este prezentat în cele ce urmează:

T: Deci ai avut gândul: ,,Ce se va întâmpla cu mine [dacă devin din ce în

ce mai agitată}?" Ce ţi-e teamă că s-ar putea întâmpla?
P: Nu ştiu ... să-mi pierd controlul, presupun.
T: Ok, haide să ne uităm la acest gând: ,,Aş putea să-mi pierd controlul."

În exemplul anterior, terapeutul ajută pacienta să descopere de ce

anume îi este frică. În exemplul următor, pacienta are iniţial dificultăţi
în a identifica teama din spatele gândului automat, astfel că terapeutul
încearcă să-i adreseze câteva întrebări pentru a-i putea identifica gândul:

T: Deci te-ai gândit: ,,Ce urmează?" Ce ai crezut că se va întâmpla în

continuare?
P: Nu ştiu.
T: Te temeai că se va întâmpla ceva anume?
P: Nu sunt sigură.
T: Care este cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla în această situaţie?
P: Hmmm ... să fiu exmatriculată.
T: Crezi că de asta îţi era frică atunci?

Căsuţa de mai jos prezintă şi alte exemple pentru modul în care pot
fi reformulate interogaţiile, astfel încât să poată fi evaluate mai eficient.

In~M Afinnaţie
Voi putea să fac faţă acestui Nu voi putea să fac faţă acestui
lucru? lucru.
Voi putea suporta dncl!. ea Nu voi putea suporta dacă ea
plcad\'? pleacă.
I >ud 1111 voi putea sl\ fac m;ta'l Îmi voi pierde serviciul dacă nu
voi pll!l'a s:'\ fa(: asta.
10;1 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

J Jm.:~ L:a si.: va sup(lra pe mine? Ea mă va răni dacă se va supăra

pe mme.
Cum voi trece prin asta? Nu voi fi în stare să trec prin
asta.
Dacă nu mă pot schimba? Dacă nu mă pot schimba voi fi
nefericită
pentru totdeauna.
De cc mi s•a întâmplat mie asta? Asta nu ar fi trebuit să mi se
întâmple mie.

EDUCAREA PACIENŢILOR CU PRIVIRE LA IDENTIFICAREA

GÂNDURILOR AUTOMATE

După cum a fost descris în Capitolul 4, terapeutul poate învăţa pacienta

abilitatea de identificare a gândurilor automate, încă din prima şedinţă.
În transcrierea de mai jos, terapeutul tocmai a explicat pacientei modelul
cognitiv, utilizându·i propriile exemple.

T: Sally, săptămânaviitoare când vei observa că ţi se schimbă sau ţi se

înrăutăţeşte dispoziţia,
ai putea să te opreşti şi să te întrebi: ,,Ce îmi
trece prin minte în acest moment?"
P: Da.
T: Crezi vei reuşi să notezi câteva dintre aceste gânduri pe o foaie?
P: Sigur că da.

În şedinţele următoare, terapeutul ar putea să o înveţe în mod explicit

şialte tehnici, dacă întrebarea de bază (,,Ce îţi trece prin minte în acest
moment?") nu o ajută destul de mult.

T: Uneori poate că nu vei reuşi să·ţi dai seama ce gândeai. Astfel, fie în
acel moment, fie mai târziu, poţi încerca ceea ce am facut acum în
şedinţă. Încearcă să retrăieşti scena cât mai viu în imaginaţia ta, ca şi
cum s-ar întâmpla din nou şi concentrează•te asupra a ceea cc simţi.
Apoi întreabă-te: ,,Ce îmi trece prin minte?" Crezi că ai putea să facî
asta? Sau ar trebui să mai exersăm?
P: O să încerc .

Mai m ult, dacă î 111 reharc;1

dr h:11.1) :;ii ll· l1111, .1 i11111p,,·1 il'i 1111 ti 1,j111n
sulicicnl, krnp1:ul ul 111 p11h·11 invli\11 p111· ll'III 11 ,. , 1ii II I! ·ul ,·111i1n 1p1111·1t· ill
 Identificarea gândurilor automate _ _ _ _ _ _ _ _ _____ _ _ _ _
.:.::.,:;:.:__:_::..:..:.::.::..:....:::;:..!~=.:...:..:..::..:.....::~:..:..:..c.::...:...:::....__ 103
_

privinţa gândurilor sale. Această metodă este o a doua Optiune, deoarece

astfel este mult mai probabil ca pacienta să relateze O interpretare
ulterioară, în locul gândurilor din acel moment.

T: Dacă tot mai ai dificultăţi în a-ţi da seama ce îţi trece prin minte, iată
alte câteva întrebări [vezi figura 6.2.] pe care ţi le poţi pune.
P: Ok.
T: Prima întrebare: Dacă ar trebui, la ce anume e posibil sa ma fi gândit?
Sau, e posibil să mă fi gândit la _ _ _ sau la ? Sau, mi-am
imaginat sau mi-am amintit ceva? Sau, în cele din mmâ, ce semnificaţie
are această situaţie pentru mine? Sau ai putea încerq să-ţi dai seama
care ar putea fi gândul opus pentru a-ţi aduce aminte 11\ai uşor
P: Bine.
T: Ce spui dacă încerci să-ţi pui aceste întrebări în săptămâna care
urmează, în cazul în care ai dificultăţi în identifkarea gândurilor
automate sau dacă imaginarea situaţiei nu te ajută?
P: Bine.

Pentm a sumariza, persoanele cu tulburări psihice J)rezintă erori de

gândire previzibile. Terapeutul învaţă pacienţii să îşi identifice gândurile
disfuncţionale, apoi să le evalueze şi să le modifice Acest proces
începe cu recunoaşterea gândurilor automate specifice a.numitor situaţii.
Identificarea gândurilor automate este o abilitate uşoară Şi naturală pentru
unii pacienţi, în timp cc pentru alţii este mai dificilă. Terapeutul trebuie
să asculte pacientul cu atenţie pentru a se asigura că îi relatează gândurile
exacte, iar în cazul în care pacientul nu-şi poate idenlif1ca gândurile cu
uşurinţă, terapeutul ar putea fi nevoit să varieze mtrebarile. Capitolul
următor clarifică, printre alte lucruri, diferenţa dintre gânduri automate şi
emoţii.
 Capitolul 7

IDENTIFICAREA EMOŢIILOR

E
moţiile sunt de o importanţă primară pentru terapeut. În definitiv, un
obiectiv major al psihoterapiei este ameliorarea simptomatologiei,
adică o reducere a nivelului de distres al pacientei după ce aceasta
şi-a modificat gândirea disfuncţională.
O emoţie negativă intensă provoacă suferinţă şi poate fi disfuncţio­
nală dacă interferează cu capacitatea pacientului de a gândi clar, de a re-
zolva probleme, de a acţiona eficient sau de a obţine satisfacţie. Pacienţii
cu tulburări psihice experienţiază adesea emoţii de o intensitate exacerba-
tă sau neconcordantă cu situaţia. Sally, de exemplu, a avut un sentiment
puternic de vinovăţie şi apoi de tristeţe atunci când a fost nevoită să anu-
leze o întâlnire cu colega ei de cameră. De asemenea, ea era extrem de
anxioasă în privinţa solicitării ajutorului din partea unui profesor.
Deşi terapeutul poate recunoaşte caracterul exacerbat sau neconcor-
dant al unei emoţii, el se abţine să o eticheteze astfel, în special în primele
şedinţe ale terapiei. El admite mai degrabă acest lucru şi are o atitudine
empatică faţă de modul în care se simte pacienta. Pentru a putea reduce
disforia acesteia, terapeutul nu contestă emoţiile pacientei şi nu le dispu-
tă, ci mai degrabă se focalizează asupra evaluării gândurilor şi credinţelor
disfuncţionale care stau la baza distresului său.
Cu toate acestea, terapeutul nu analizează toate situaţiile în care
pacienta are o stare disforică; terapia cognitivă are drept scop reducerea
distresului emoţional relaţionat cu interpretarea greşită a une i situatii.
Atât emoţiile negative „normale", cât şi emoţiile pozitive sunt o parte
a diversităţii vieţii şi au o funcţie la fel de importantă precum dun:r~a
fizică, care ne avertizează în legătură cu o posihilil problem/\ crm: tn:lrn ii.:
rezolvată.

104
Identificarea emoţiilor 105

În plus, terapeutul caută să intensifice emoţiile pozitive ale pacientei

prin discuţii (relativ scurte) despre interesele ei, evenimentele pozitive
care au apărut pe parcursul săptămânii, amintirile plăcute şi aşa mai
departe. El sugerează adesea sarcini pentru tema de casă ce au drept
obiectiv creşterea numărului de activităţi în care pacienta este mai probabil
să experienţieze un sentiment de reuşită şi plăcere (vezi Capitolul 12).
Acest capitol explică modul în care se diferenţiază gândurile
automate de emoţii, cum se deosebesc emoţiile între ele, cum se
etichetează emoţiile şi cum se evaluează intensitatea acestora.

DIFERENŢIEREA DINTRE GÂNDURI AUTOMATE ŞI EMOŢII

Mulţi pacienţi nu înţeleg foarte clar diferenţa dintre ceea ce gândesc

şi ceea cc simt la nivel emoţional. Terapeutul încearcă să înţeleagă
experienţa pacientei şi îi împărtăşeşte acesteia !a rândul său ceea ce a
înţeles. El ajută pacienta în mod subtil şi repetat, să îşi privească propriile
experienţe prin prisma modelului cognitiv.
Terapeutul organizează informaţiile prezentate de pacientă sub
forma modelului cognitiv: situaţie, gând automat şi consecinţă (emoţie,
comportament şi răspuns fiziologic). Este important ca terapeutul să fie
atent la momentele în care pacienta confundă gândurile cu emoţiile. În
aceste cazuri, pe baza modului în care a decurs şedinţa, a obiectivelor şi
a colaborării lor, terapeutul decide dacă va ignora această confuzie sau
dacă o va aborda chiar în acel moment sau ulterior în şedinţă (într-un mod
subtil, sau explicit).
Uneori, în anumite contexte etichetarea greşită a unui gând ca fiind o
emoţie este relativ neimportantă şi este mai bine ca această confuzie, dacă
trebuie abordată, să fie abordată ulterior în terapie. În acest caz, terapeutul
ignoră complet confuzia făcută de pacientă.

TERAPEUT: Atunci când am stabilit agenda de lucru ai menţionat faptul

că ni vrea să discutăm despre discuţia telefonică pe care ai avut-o cu
fratele tău.
PAC! ENTĂ: Da. L-am sunai acum câteva seri şi am simţit că nu vroia să
vo rbească cu mine, l',lrL':1 11111 1111 Ic i distant. Simţeam ca şi cum nu-i
p1\sa dad\ s umuH s:111 1n1
'I': I >ul·il :11 li I ost 111kv1)1111 1·1, 1111 1n1 1 p~su dm:i"l îl s1111ai sau 1111, cc ar
illS\' lll1 ll1 n~il ll [ll' l11111 ti,w'I
106 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

În acest caz, terapeutul vrea să descopere credinţa fundamentală şi

astfel ignoră confuzia pe care o face pacienta între emoţii şi gânduri. Ei
continuă să evalueze şi să modifice o asumpţie disfuncţională relevantă.
În altă şedinţă, terapeutul consideră importantă această confuzie.
Cu toate acestea, el decide că dacă ar clarifica pe moment confuzia, ar
putea întrerupe cursul şedinţei sau ar putea interfera cu obiectivul său
pentru acea şedinţă (sau pentru acel segment al şedinţei), aşa că termină
de discutat subiechll abordat şi se întoarce ulterior la distincţia dintre
gânduri şi emoţii.

T: Aş vrea să revenim la ceva ce am discutat mai devreme. Îţi aminteşti

când îmi spuneai că ştiai scara trecută că ar trebui să mergi la bib Ii otecă,
dar nu ai avut chef să mergi?
P: Da.
T: De fapt, eu cred că ai avut un gând precum: ,,Nu vreau să merg," sau
,,Nu am chef să merg." Aşa este?
P: Da, m-am gândit: ,,Nu am chef să merg."
T: Ce emoţie ai avut împreună cu gândul: ,,Nu am chef să merg"?
P: Cred că am fost puţin anxioasă.

În multe cazuri, terapeutul corectează subtil o pacientă care confundă

gândurile cu emoţii!.:.

P: Stăteam în pat, mă uitam în tavan şi simţeam că nu voi fi în stare să mă

ridic din pat şi voi întârzia la curs.
T: Deci stăteai în pat şi ai avut câteva gânduri: Nu voi fi în stare să mă
ridic din pat. Voi întârzia la curs.
P: Da.
T: Şi la nivel emoţional, cum te-au făcut să te simţi aceste gânduri?

În cele din unnă, terapeutul poate să decidă uneori că este necesar

să facă pacientei o distincţie clară, considerând că este important să facă
acest lucru la momentul respectiv, că demersul şedinţei nu va fi întrerupt
în mod nejustificat şi că nici nu vor fi uitate informa\ii importante.

T: Au existat momente săptămâna asta în care să k g:'\11dcşti s11-\i faci

tema pentru terapie?
P: Da, au fost câteva.
T: Ai putea să-ţi .imintcşt i un mumcnl an 1um•'l
P: Scara trecu li\, d11pi\ cini\, slrâng,·:1111 urnim ,1 1111 ,1111 d,,1 ··• .111111 l·,i 1111 l"
ş1:di11\a.
Identificarea emoţiilor 107

T: Ce ţi-a trecut prin minte în acel moment?

P : Simţeam că nu are nici un rost. Probabil că nu mă va ajuta.
T: Acestea sunt gânduri bune pentru a fi evaluate. Vom reveni imediat
la evaluarea lor, însă mai întâi aş vrea să revizuim diferenţa dintre
gânduri şi emoţii. Bine?
P: Sigur.
T: Emoţiile sunt ceea ce simţi la nivel emoţional - cum sunt tristeţea,
furia, îngrijorarea şi aşa mai departe. Gândurile sunt ideile pe care le
ai; le gândeşti fie în cuvinte, fie în imagini. Poţi observa diferenţa?
P: Cred că da.
T: Atunci haide să revenim la seara trecută când te-ai gândit la realizarea
temei de casă. Ce emoţie ai simţit?
P: Cred că tristeţe.
T: Şi ce gânduri ai avut?
P: ,,Nu are nici un rost. Niciodată nu mă voi face bine."
T: Deci ai avut gânduri precum: ,,Nu are nici un rost. Niciodată nu mă voi
face bine" şi aceste gânduri te-au facut să te simţi tristă. Aşa este?
P: Da.

În exemplele din transcriere, pacienta a etichetat iniţial gândurile ca

fiind emoţii; însă uneori, se poate întâmpla şi invers, adică să eticheteze o
emoţie ca şi gând:

T: Sally, ce ţi-a trecut prin minte când ai intrat în dormitorul tău şi a,

văzut că e gol?
P: Tristeţe, singurătate, deprimare.
T: D eci te-ai simţit foarte tristă, singură şi deprimată. Ce gând sau imagine
te-a facut să te simţi aşa?

IMPO RTANŢA DIFERENŢIERII EMOŢIILOR

Terapeutul conceptualizează sau reformulează în pennanenţă problemele

pacientei, încercând să înţeleagă experienţa şi punctul de vedere al
uccstcîa. El încearcă să îşi dea seama de modul în care credinţele
1"1111tla111cnlak nlc pacientei au <lat n aş tere unor gânduri automate specifice
1li11l1 •ll a 1n1111i tr1 s itua(ic ~i cum ,HI in llucn\at aceste credinţe emoţiile şi
rn111pmt:i 1m·1111d pacie1tlci A n·11sli\ ll-gi\lur:i d inl re g:îndmi, emoţii şi
nll11pnllu111t"111 11 1 l n·l111 i ~:) 11 i l1ri ~l·ri~ prn(n1 krapcu1. l11s.'1. al1111ci c,înd
J'lll i1·11111 li 11·Lilnl/a o t'lllllp, ',,,, ,,,11, ,,) 11/1,\"J' ,,011'11•,·ux,·11 I l i \'lll l\ Îll\11111
108 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

gândului său automat, el cercetează în continuare, după cum este prezentat

în transcrierea de mai jos.

T: Cum te-ai simţit atunci când mama ta nu ţi-a returnat apelul chiar
atunci?
P: Am fost tristă.
T: Ce îţi trecea prin minte?
P: Dacă i s-a întâmplat ceva? Poate că ceva nu-i în regulă.
T: Şi te-ai simţit tristă?
P: Da.
T: Sunt puţin confuz, deoarece acestea par să fie mai mult nişte gânduri
anxioase. Ţi-a mai trecut şi altceva prin minte?
P: Nu sunt sigură.
T: Ce spui dacă ai încerca să-ţi imaginezi situaţia? Spuneai că stăteai
lângă telefon, aşteptând apelul ei ...
[Terapeutul ajută pacienta să îşi imagineze cât mai viu situaţia pentru a-şi
putea aminti gândurile automate.]
P: Şi apoi m-am gândit: ,,Dacă i s-a întâmplat ceva? Poate că ceva nu-i în
regulă."
T: Ce se întâmplă în continuare?
P: Mă uit la telefon şi îmi dau lacrimile.
T: Ce îţi trece acum prin minte?
P: Dacă s-a întâmplat ceva cu mama, nu mai este nimeni căruia să-i pese.
T: Nu mai este nimeni căruia să-i pese. Cum te face să te simţi acest gând?
P: Tristă. Foarte tristă.

Acest schimb de replici a început cu o discrepanţă. Terapeutul a fost

atent şi şi-a dat seama de o posibilă inconsistenţă între conţinutul gândului
automat şi emoţia asociată acestuia. El a reuşit apoi să ajute pacienta s!\
îşi amintească un gând automat cheie, utilizând imageria. Dacă terapeutul
ar fi ales să se focalizeze asupra gândurilor anxioase, poate d nu ar fi
aflat care este preocuparea cea mai importantă a pacientei. C u loate
că focalizarea asupra unui gând mai puţin important putea să fie utiln,
identificarea şi evaluarea gândurilor automate cheie de obicei nccclcrc:r,.:'I
procesul terapeutic.
Identificarea emoţiilor 109

DIFICULTĂŢI CARE APAR ÎN ETICHETAREA EMOŢIILOR

Cei mai mulţi pacienţi îşi etichetează emoţiile uşor şi corect. Totuşi, unii
prezintă un vocabular al emoţiilor relativ sărac; alţii înţeleg etichetele
emoţionale la nivel cognitiv, însă au dificultăţi în etichetarea propriilor
emoţii specifice. În oricare din aceste două cazuri este util ca pacienta
să facă legătura între reacţiile sale emoţionale şi etichetele acestora în
situaţii specifice. Realizarea unui „Tabel cu emoţii" ca în figura 7. I ajută
pacienta să înveţe cum să îşi eticheteze mai eficient emoţiile.

T: Aş vrea să mai discutăm câteva minute despre diferite emoţii, astfel

încât să putem înţelege mai bine amândoi modul în care te simţi în
anumite situaţii. Bine?

Furie Tristeţe Anxietate

1. Fratele meu îmi 1. Mama nu-mi 1. Când ridic mâna la
spune că iese cu returnează apelul, la curs.
prietenii.

2. Colega de cameră 2. întâlnirea din cămin 2. Scrierea proiectului

nu-mi înapoiază - nimeni nu-mi dă de economie.
cartea. atenţie.

3. Colega de cameră 3. Nota 6 la parţial. 3. Să întreb o prietenă

dă muzica prea tare. dacă vrea să ia cina
cu mine.

FIGURA 7.1. Tabelul cu emoţii al lui Sally.

P: Sigur.
T: A i putea să-ţi aminteşti o situaţie în care te-ai simţit furioasă?
I': Ăă, da .... Când fratele meu a venit acasă de la facultate şi avea un aer
superior.... Nu a vrut să petreacă deloc timp cu mine.
T: Îţi aminteşti o situaţie specifică?
I': Da. Era în vacanţa de Crăciun. Nu-l mai văzusem de la Ziua
Recunoştinţei. Credeam că vom sta împreună în ziua în care a ajuns
acasă, însă m~a anunţat imediat ce a venit că iese cu prietenii lui.
T: ~i cc î!i trecea prin minte?
l': C ine se crede? Se crede nşa de grozav doar din cauză că acum e la
l)u.:ullatc.
I': ~i l u 1c-ai .~ i111\it...
I': F111 ionsn.
110 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Terapeutul ii cere pacientei să îşi amintească un eveniment specific

în care a simţit o anumită emoţie. Din descrierea ei, se pare că pacienta
şi-a identificat emoţia corect, însă terapeutul vrea să se asigure de aces1
lucru, astfel că îi cere să îşi identifice gândurile automate. Conţinutul
acestora se potriveşte într-adevăr cu emoţia identificată de pacientă.
Apoi, terapeutul cere pacientei să îşi amintească alte două ocazii
în care s-a simţit furioasă. Acest schimb de replici are loc într-un timp
destul de scurt şi terapeutul nu întreabă de gândurile specifice, deoarece
din descrierea pacientei, el este destul de sigur că ea a etichetat emoţia
corect. Prin urmare, terapeutul continuă cu stabilirea unei sarcini pentru
tema de casă.

T: Notează aceste trei situaţii

în care te-ai simţit furioasă. Uite, hai srt
facem mai multe coloane şi să o numim pe prima „Furie." Ai putea s~
notezi în câteva cuvinte cele trei situaţii? [Vezi figura 7. I.]
P: (Face acest lucru)
T: N-a mai rămas mult timp din şedinţă. Să presupunem că numim
celelalte două co Ioane „tristeţe" şi „îngrijorare." Ai vrea să te gândeşti
la anumite situaţii în care ai simţit aceste emoţii şi să le notezi acas1\.'!
Crezi că ai putea să faci asta fară prea mare efort?
P: Da, cred că da.
T: ( Verificădacă pacienta îşi aminteşte motivul pentru care trebuie s,i
facă această sarcină.) Îţi mai aminteşti de ce merită să-ţi petreci timpul
cu diferenţierea emoţiilor?
P: Păi, uneori nu sunt sigură cum mă simt sau ce mă deranjează şi aceasti\
temă ar trebui să mă ajute.
T: Aşa este. Şi ai putea să iei în considerare această listă în timpul
săptămânii, atunci când observi că eşti supărată şi încerci să-ţi dai
seama cc emoţie simţi. Bine?
P: Bine.
T: Scrie aceste lucruri pe foaia pentru tema de casă: să termin acest „Tabel
cu emoţii" şi să-l am în vedere atunci când sunt supărată.

Cu cei mai mulţi pacienţi nu este ncccsarll ulilizarca acestei tehnici

pentru diferenţierea emoţiilor. Unii pacicn\i pot hendicia de pc urm:1 u11ci
scurte discuţii despre temele nhordalc ankrim, î11 1i11111 l T ,ii\ ii :ir p t1! l':t
avea de câştigat dintr-o l istă cu crnoliill: 11q;al iVl' ( v1•1i lig11ra 7.2 ) .~i o
scurtă disc u(ic.
Identificarea emoţiilor 111

Tristă, deprimată, singură, nefericită

Anxioasă, îngrijiorată, temătoare, speriată, tensională
Furioasă, supărată, iritată, neNoasă
Ruşinată, stânjenită, umilită
Dezamăgită
Geloasă, invidioasă
Vinovată
Rănită
Suspicioasă

FIGURA 7.2. Emoţii negative.

DIFICULTĂŢI CARE APAR ATUNCI CÂND SE EVALUEAZĂ

INTENSITATEA EMOŢIEI

Este important ca pacienţii nu numai să îşi identifice emoţiile, dar şi să îşi

cuantifice intensitatea emoţiei pe care o experienţiază. Unii au credinţe
disfuncţionale despre emoţia în sine, de exemplu, crezând că dacă resimt
o stare redusă de distres, aceasta va creşte şi va deveni intolerabilă. Faptul
că învaţă cum să îşi evalueze intensitatea emoţiilor va ajuta pacienta în
testarea acestei credinţe.
În plus, este important să se evalueze dacă chestionarea şi răspunsul
adaptativ la un gând sau o credinţă au fost eficiente. Terapeutul şi pacienta
decid dacă o cogniţie necesită o intervenţie suplimentară, evaluând
scăderea în intensitate a emoţiei. Terapeuţii care omit să evalueze
modificarea stării de distres, pot asuma în mod greşit că o intervenţie a
avut succes şi astfel, trec prea repede la unnătornl gând sau la următoarea
problemă. Sau, s-ar putea întâmpla opusul; ei pot continua discutarea
unui gând automat sau a unei credinţe, fără să realizeze că acestea nu mai
produc pacientei o stare de distres.
in cele din urmă, aprecierea intensităţii unei emoţii într-o situaţie
dată ajută atât pacienta, cât şi terapeutul să stabilească dacă acea situaţie
justifică o examinare mai amănunţită. O situaţie care este relativ puţin
încărcată emoţiona\ poate fi mai puţin valoroasă pentru a fi discutată,
decât o situaţie în care pacienta resimte o stare puternică de distres şi în
care este posibil să fi fost activate credinţe importante.
( 'ci mai mulţi pacienţi învaţă să evalueze intensitatea unei emoţii
1lcst11I de uşor, fără vreo amorsă vizuală.

'I':< '11111 te ai sim\i! alrnll'i, :"11ul Jll i(·tt•11:i la \i-a spus: ,.Î111i parc ruu, dar 1111
illll Ii 11 l)l l\rlllll "'/
112 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

P: Cred că am fost destul de tristă.

T: Dacă 100% reprezintă tristeţea cea mai mare pe care ai simţit-o
vreodată sau pe care îţi poţi imagina că ai putea-o simţi şi O este deloc
tristă, cât de tristă te-ai simţit chiar atunci când ea a spus: ,,Îmi pare
rău, dar nu am timp acum"?
P: Cam 75%.

Unii pacienţi au dificultăţi în a asocia un anumit număr intensităţii

emoţiei. În acest caz terapeutul ar putea desena o scală:

0% 25% 50% 75% 100%

Deloc tristă Putin tristă Relativ tristă Destul de Foarte tristă
tristă

T: Uneori este mai uşor să-ţi aminteşti dacă îţi imaginezi că eşti chiar în
timpul situaţiei. (Cere pacientei să .,retrăiască" experienţa ca şi cum
s-ar întâmpla in prezent.) Acum uită-te la această scală. Cât de tristă
crezi că te-ai simţit după acea întâlnire? Puţin tristă? Relativ tristă?
Destul de tristă?
P: Ăă, undeva între destul de tristă şi foarte tristă.
T: Undeva între 75% şi 100%? Faţă de care număr este mai apropiată
tristeţea ta?
P: Cred că am fost tristă într-o proporţie de 80%.

Dacă pacienta încă mai are dificultăţi în a-şi evalua intensitatea

emoţiilor, terapeutul ar putea lua în considerare să construiască împreună
cu ca o Scală idiosincratică a Intensităţii Emoţiilor, pentru ca ea să o poată
utiliza drept ghid pentru evaluările ulterioare (figura 7 .3 ). Terapeutul alege
emoţia dominantă a pacientei şi oferă sau obţine un argument pentru a
face acest lucru.

T: Uneori a face o listă cu situaţiile specifice asociate cu o emoţie te poate

ajuta. Dar, mai întâi, ştii de ce subliniez acest lucru? De ce ar putea fi
important să evaluezi cât de intensă este emoţia ta?
P: Aţi spus săptămâna trecută că este un mod de ;1 all.i dnci'l ceva merii/\
discutat. Şi pentru a afla dacă m-a ajutat să răsp1111d 111H11 gi\11d.
T: Ok. Acum haide să facem o listi\ eu sit,rn\iilt· 111 ri111· Ic-n i s1 111\il
îngrijorati\. Care este si111:1(ia i11 l:an: k ni ~i11qi1 111 111, 1111· q1 i111ngilll'Zi
el\ lc-ui p111cn si11qi ,·i·/ 111,11 in~•.rijurnti\?
Identificarea emoţiilor 113

Inlen sitatea
emoţiei/anxietate ~
0% Vizionarea unui film la TV sămbăta trecută

10% Când m-am intrebat dacă voi întârzia astăzi la şedinţa

de terapie
20% Durere într-o parte: oare am apendicită?

30% Când m-am întrebat de ce m-a sunat mama pe

neaşteptate

40% Când m-am gândii la cât de mult am de lucru

50% Când mă ofer să răspund la curs şi sunt sigură de
răspuns

60% Când m-am gândii să merg la asistentul universitar

70% Când vorbesc cu prietenii despre viaţa de după
absolvire
80% Când mă ofer să răspund la curs, dar nu sunt sigură de
răspunsul meu
90% Noaptea de dinaintea parţialului de economie
100% Accidentul de maşină al tatălui meu

FIGURA 7.3. Scala intensităţii emoţiilor a lui Sally.

P : Ăă ... probabil că atunci când tatăl meu a avut un accident de maşină şi

eu credeam că va muri.
T: (Notează sau roagă pacienta să noteze „Accidentul de maşină al
tatălui meu" în partea de jos a paginii.) Acum în ce situaţie nu ai fost
deloc îngrijorată?
P: Cred că sămbătă când mă uitam la un film la televizor.
T: O să punem asta în partea de sus a paginii. (Face acest lucru.) Ok, dar
o sitvaţie între acestea două?
P: Păi, ieri, când mă gândeam la cât de mult am de lucru.
T: (Scrie acest lucru aproape de mijloc.) Bine, altă situaţie în care ai fost
îngrijorată.
P: Atunci când am avut o durere ascuţită în partea dreaptă şi eram
îngrijorată că ar putea fi apendicită.
T: Ok . A i fost mai îngrijorată alunei când ai avut acea durere sau atunci
dind l e gfindcai l„1 d l de muli ai de lucru?
I': ( 'fi11d mii gflrnkniu la cfil nrni 11111 dl' lucrn. Am fos1 doar pu\in îngr ijorată
i11 kgnturl\ n1 11pl'11<1il·i1:1 ( 11 ir11111 H· n dovl·dil dl 1111 nvem11 11i111ic,
114 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: (Scrie „ Durere în partea dreaptă: apendicită" aproape de susul

pagil,U) Ok, a!tă situaţie?
P: Păi, noaptea de dinaintea examenului de economie.
T: Asta unde s-ar situa?
P: Înainte de accidentul tatălui meu.

Terapeutul şi pacienta continuă în acelaşi mod până ce strâng

aproximativ I O situaţii de intensităţi diferite. Uneori ei trebuie să
reevalueze intensitatea unei situaţii. Alteori o situaţie este eliminată dacă
pacienta consideră că evocă aceeaşi intensitate emoţională ca şi altă
situaţie. Dacă nu au timp suficient să adune 1O situaţii în timpul şedinţei,
terapeutul poate să îi ceară pacientei să continue sarcina acasă. Atunci
când situaţiile sunt aranjate de la deloc anxioasă la foarte anxioasă,
terapeutul atribuie gradat procente din 1O în 1O şi îi cere pacientei să îi
confirme dacă numerele atribuite corespund aproximativ fiecărei situaţii,
iar dacă nu, numerele şi/sau situaţiile sunt revizuite. Apoi el învaţă
pacienta cum să utilizeze scala:

T: Bine, acum că avem scala, să vedem cât este de utilă. A mai apărut
săptămâna aceasta şi altă situaţie în care ai fost îngrijorată?
P: Da, noaptea trecută când mi-am amintit că nu mi-am terminat tema
pentru şedinţa de astăzi.
T: Foloseşte noua ta scală ca şi ghid. Cam cât de îngrijorată te-ai simţit?
P: Păi, puţin mai mult decât să fiu îngrijorată că voi întârzia la şedinţă.
T: La ce număr ai pune această situaţie?
P: Cam la 15%.
T: Bine. Aş vrea să foloseşti această scală ca şi ghid, ori de câte ori încerci
să-ţi dai seama cât de îngrijorată eşti. Crezi că vei avea dificultăţi în a
face asta?
P: Nu. Cred că va fi uşor.

UTILIZAREA INTENSITĂŢII EMOŢIILOR ÎN GHIDAREA TERAPIEI

Pacienta ar putea să nu realizeze ce situaţii ar trebui aduse în discutic i11

timpul terapiei. Terapeutul poate să îi cear,'i să evalui:zc gradul de distn:s
pe care îl simte sau pe care 1-a simţit, pentru a decide dm::i ca va hcncficia
de pe urma discutihii unei anumik: sil 11:1(ii. În 11nu:i!":irca ll'a11snil'l'l',
terapeutul îşi dii scama rnpid d pmhahil t·i 1u1 vrn l'l':1111.1 Jlll':I 111111k da,·11
se co11cl'.11lrt·azi\ rw pri111:1 si111;1l1e rw t·111r n ,k a 111 S,ill\'
Identificarea emoţiilor 115

T: Cum te-ai simţit atunci când colega ta de cameră a ieşit cu prietenul ei

în loe, să iasă cu tine?
P: Tristă.
T: Cam cât de tristă, între 0-100%?
P: Nu mult. Poate 20, 25%.
T: Atunci se pare că nu te-ai simţit prea rău. A mai fost şi altă situaţie
săptămâna asta în care să te superi destul de tare pe ea?

Pe scurt, terapeutul unnăreşte să obţină o imagine clară a situaţiei

supărătoare pentru pacientă. El o ajută să-şi diferenţieze clar gândurile
şi emoţiile. De-a lungul acestui proces, el dă dovadă de empatie pentru
emoţiile pacientei şi o ajută să îşi evalueze gândurile disfuncţionale care
i-au influenţat dispoziţia.
 Capitolul 8

EVALUAREA GÂNDURILOR AUTOMATE

acicnţiiau mii de gânduri pe zi, unele dintre ele disfuncţional,·,

P altele nu. Cu scopul de a fi cât mai eficient, terapeutul selectea,n

d,,ar unul sau mai multe gânduri cheie pentru a fi evaluate înt1 o
anumită şedinţă. Acest capitol descrie modul în care se selectează cck
mai utile gânduri automate pentru a fi evaluate, cum se evaluează accsll'
gânduri şi cum putem învăţa pacienţii un sistem de evaluare a propriilo1
gânduri.

DECIZIA DE A NE FOCALIZA ASUPRA UNUI GÂND AUTOMAT

Un terapeut poate afla mai multe gânduri automate într-o singură şedin!:'l
După ce descoperă unul, cum decide ce să facă în continuare? El arc 111111
multe opţiuni, prezentate în cele ce unnează:

1. Să se focalizeze asupra gândului automat. (.,În ce măsură consideri

ad~vărat/ai considerat adevărat acest gând?" ,.La nivel emo(io,w/,
cum te-ai simţit când ai avut acel gând?") ,,Ce ai făcut după cc ai
avut acest gând?")
2. Să afle mai multe informa(ii asociate cu gândul automat. (,.Cc ţi. a
spus Karen chiar înainte să ai acel gând'!" .,Cilnct s-t1 înHimplat
asta?" ,,Unde erai?" .,Spune-mi mai multe despre accas11\ si lu11\k. ")
3. Să încerce să afle dacă acel gând tlllft>l!/(lf .:.1•f(' 1 ,•;11·1•:.c•11falil' Jlt'11fr11
pacientă. (,.Cât de des ai acest lip de g(i111IT „111 ri: sih11qii'!" ..În
cc măsur:'i te sup~r~ :u:csl Iip dl· g[111d?" l

110
Evaluarea gândurilor automate 117

4. Să identifice alte gânduri automate sau imagini mentale din

aceeaşi situaţie. (,,Îţi mai trece şi altceva prin minte?" ,,Alte
imagini sau reprezentări mentale?")
5. Să aplice rezolvarea de probleme pentru situaţia asociată cu
gâ11dul automat. (,,Ce ai putea să faci în legătură cu asta?" .,Cum
te-ai descurcat înainte cu acest gen de situaţii?" ,.Ce ţi-ai dori să
poţi face?")
6. Să exploreze credinfa din spatele gândului automat. (,,Ce ar
însemna pentru tine dacă acest gând ar fi adevărat?")
7. Să treacă la altă temă de discu/ie. (,.Ok. Cred că înţeleg acest
lucru. Ai putea să-mi spui ce altceva s-a mai întâmplat săptămâna
aceasta?")

Cum alege terapeutul între aceste opţiuni? El îşi pune următoarele

întrebări:

1. Ce încerc să realizez în această şedinţă? Dacă lucrăm asupra

acestui gând ne va ajuta să atingem obiectivele terapeutice propuse
pe:i.tru această şedinţă?
2. Ce a pus pacienta pe agenda de lucru? Dacă ne focalizăm asupra
acestui gând vor fi atinse problema/problemele asupra cărora
doreşte să lucrăm? Dacă nu, vom avea suficient timp să abordăm
şi preocupările ei? Va colabora cu mine la evaluarea acestui gând?
3. Merită să ne focalizăm asupra acestui gând; este unul important?
Pare semnificativ distorsionat sau disfuncţional? Cât este de
reprezentativ sau relevant? Focalizarea asupra acestuia ajută
pacienta în mai multe. situaţii? Explorarea lui mă va ajuta să
conceptualizez mai bine problemele pacientei'?

Sally, de exemplu, descria o problemă pe care a avut-o la bibliotecă.

l'ERAPEUT: Ce ţi-a trecut prin minte atunci când nu ai putut găsi cartea
de care aveai nevoie?
i'ACI ENTA: Că sunt atât <le incficicn\i. Sistemule atât de deficitar.
T: ( '111n te-ai simţit d11d ai avui lll'el ~find?
I': Frnslral:'I,
'I': C1i1 d,· ln1s!rat;1'!
I': ()()",;,,
T: /\ plli lT •; 11 i111:i111pl111'1
118 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspectivr

P: Mi-am spus: ,,La naiba cu ea" şi m-am întors în camera mea şi am

lucrat la problemele de chimie.
T: Ce s-a întâmplat după aceea cu dispoziţia ta?
P: M-am simţit mai bine. Până la urmă am împrumutat cartea de la Lisa.
Trebuie să i-o returnez totuşi până luni.
T: Deci ai rezolvat problema. Mai este ceva important despre asta înaintl'
să trecem mai departe?

In transcrierea de mai sus, terapeutul decide că gândul automat, cu

toate că i-a produs pacientei în acel moment o stare de distres, nu m.ii
necesită discuţii ulterioare, deoarece: ( I ) acesta nu mai prezenta di stres
pentru Sally, (2) ea s-a comportat într-un mod funcţional, (3) situaţia a
fost rezvlvată, (4) pe agenda de lucru existau probleme mai presante, ~i
(5) Sally nu a prezentat anterior un pattem disfuncţional în acest tip de
situaţii.

FOCALIZAREA ASUPRA UNUI GÂND AUTOMAT

După ce a decis să lucreze asupra unui gând automat, terapeutul încean:fl

să îşi co.1firme faptul că acel gând merită explorat, punându-şi următoarele
întrebări:

1. In ce măsură consideri adevărat acest gând acum (O - 100%)?

2. Ct!m te simţi (la nivel emoţional) când ai acest gând?
3. Cât de intensă (O - 100%) este [această emoţie]?

Da~ă pacienta nu mai crede cu tărie gândul automat şi nu mai resimk

o stare de distres, terapeutul cel mai probabil că va sugera să 1reacă la u11
alt aspect de pe agenda de lucru. Însă, dacă pacienta crede cu tărie gândul
automat şi acesta îi produce un distres semnificativ, terapeutul înccan:fl
să îşi facă o imagine, punându-i întrebări în conformitate cu modch1I
cognitiv:

1. Crnd ai avut acest gând? În ce situafie?

2. Ce alte gânduri sau imagini care să îţi prodt1că o stare de distn.:s ai
mai avut în această situaţie?
3. [În special pentru pacienţii anxioşi:] Ai obsl·tval l'a se înrn111pl;'I
ce,a în corpul l:'lu? Dac:'\ da, cc a111111H:'l
4. Pc urmă cc-ai l'ncut?
Evaluarea gândurilor automate 119

După ce obţine o imagine mai completă, terapeutul ar putea să facă

unul sau mai multe dintre următoarele lucruri:

l. Să conceptualizeze mental sau cu voce tare modul în care se

potrivesc gândurile din această situaţie cu conceptualizarea
generală: ,,Sally, acesta ar putea fi un alt exemplu al faptului că
prezici în mod constant că vei eşua?"
2. Să utilizeze acest gând automat pentru a consolida implicit sau
explicit modelul cognitiv (de obicei în primele şedinţe ale terapiei);
de exemplu: ,,Deci atunci când erai la bibliotecă, încercând să
înveţi, ai avut gândul: 'Niciodată nu voi reţine toate astea.' Acest
gâ"ld te-a facut să te simţi tristă, să închizi cartea şi să renunţi. Aşa
este?"
3. Să ajute pacienta să evalueze şi să răspundă gândului prin
întrebările de tip socratic, precum în situaţia unnătoare: ,,Sally, ce
dovezi ai că nu vei putea învăţa niciodată toată materia la chimie?"
4. Să aplice rezolvarea de probleme cu pacienta: ,,Sally, ce ai putea
să faci ca să reţii mai bine acest material?"
5. Să utilizeze tehnica analizei conceptuale (vezi Capitolul IO, pag.
145• l 46) pentru a descoperi o credinţă centrală: ,,Sally, dacli ar fi
adevărat că nu poţi învăţa toată materia la chimie, ce ar înscm1111
asta pentru tine?"

ÎNTREBĂRI FOLOSITE PENTRU EVALUAREA

UNUI GÂND AUTOMAT

După ce a scos la iveală un gând automat, a stabilit că este i111pt)1 l:1111 ,,

c:i îi produce pacientei o stare de distrcs şi după ce a identif'lcat 1e;u·\11!,
asociate (emoţionale, fiziologice şi comportamentale), tcrapc11l11I l'nali
decide să ajute pacienta să îl evalueze. Însă, el nu face În nwd i/11, , I
disrmtarea gândului automat, din două motive. În primul rând, d 1111 .11,·
dinainte dacă un anumit gând automat este distorsionat. În :ii du iii-a 1 :i11d,
o dispui am directă încalcă un principiu fundamental nl tcrapit·i l'tl/ ,11i11 , ., 1

act'la al empirismului colaborativ: terapeutul şi pacÎl'll(a L'X ;1mi11L11.,

i111prn111ă g;1nd11l automat, 1i !L'St cal'.ă validitatea :_;i/sau 11til1tak,1 .1
11L·1.vol t:1 1111 r:i spuus adp1ali v. 'l'l'I:qu:111111 arl' în VL'til-rt· l:1p!ul r:1 11.: 111111111 h-
,111!P111111t· '.;11nl r:in·rn I n1111pl,·1 n,111a1t· I k 11liin·i , ek n111\i11 1111 i,;1 11d,111,·
d.- ,1d,·v111 \•i 1··,11· i111pntl.inl , ,1 .-1 •.,; I 11, 111u 1w;1·;i d:H ;, 1·, i:.111.
1lU Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

k• apculul poate utiliza chestionarea chiar din prima şedinţă pentru

a evalua un g:înd automat specific. Ina doua sau a treia şedinţă, el începe
s{I ii explice mai clar pacientei acest proces:

T: (Sumarizează etapa anterioară a şedinţei; notează gândurile automate

ca să le aibă amândoi.) Deci atunci când te-ai întâlnit cu prietena ta,
Karen, în drum spre bibliotecă, ai avut gândul: ,,Ei nu-i pasă de fapt ce
se întâmplă cu mine" şi acest gând te-a facut să te simţi tristă?
P: Da.
T: Şi în ce măsură ai considerat adevărat acest gând la momentul
respectiv?
P: Destt:I de mult. Cam 90%.
T: Şi cât de tristă te-ai simţit?
P: Cam 80%.
T: Îţi mai aminteşti ce am discutat săptămâna trecută? Uneori gândurile
automate sunt adevărate, alteori nu, iar uneori ele au un sâmbure de
adevăr. Am putea să ne uităm acum la acest gând despre Karen ca să
vedem cât este de acurat?
P: Bine.
T: Aici este o listă cu întrebările pe care aş vrea să le luăm în considerare.
[Vezi figura 8.1.) Poţi păstra această copie. Ne vom uita la primele
cinci întrebări. Vreau să te întreb - ce dovezi ai avut că gândul era
adevi;rat, că ei de fapt nu-i păsa de ce se întâmplă cu tine?
P: Păi, atunci când am trecut pe lângă Locust Walk, ea părea într-adevăr
grăbită. A spus scurt: ,,Bună Sally, ne vedem mai târziu" şi a continuat
să meargă repede. Abia s-a uitat la mine.
T: Mai ai şi alte dovezi?
P: Nu ... nimic de care să-mi dau seama acum. Cu excepţia faptului câ
uneori este destul de ocupată şi nu are prea timp pentru mine.
T: Altce·1a?
P: Nu. Cred că nu.
T: Ok, acum ai vreo dovadă contrară, că poate ei chiar îi pasă de tine?
P: (Răspunde în termeni generali.) Păi este destul de drăguţă. Suntem
prietene de când a început şcoala.
T: Ce anume face sau spune, lucru care ar putea dovedi că te place? (Ajută
pacienta să se gândească la lucruri mai ~pecifice.)
P: Hmmm ... de obicei mă întreabă dacă vreau să merg cu ca să mâncăm;
şi uneori stăm de vorbă până noaptea târziu.
Evaluarea gândurilor automate 121

CHESTIONAREA GÂNDURILOR AUTOMATE

1. Care sunt dovezile?

CarJ sunt dovezile care sustin această idee?
Care sunt dovezile împotriva acestei idei?

2. Există vreo explicaţie alternativă?

3. Care este cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla? Aş putea supravieţui
acestuia?
Care este cel mai bun lucru care s-ar putea întâmpla?
Care este cel mai realist rezultat?

4. Care este efectul dacă eu cred acest gând automat?

Care ar fi efectul dacă mi-aş schimba modul de gândire?

5. Ce m trebui să fac în privinţa asta?

6. Ce i-aş putea spune _ _ _ (unei prietene) dacă ea ar fi în aceeaşi

situaţie?

FIGURA 8.1. Chestionarea gândurilor automate. Copyright © l 993 by Judith S. Beck,

Ph.O.

T: Ok. Deci, pe de-o parte, ea a trecut grăbită pe lângă tine ieri, fără să
vorbească mult cu tine. De asemenea, au mai fost şi alte dăţi când ea a
fost destul de ocupată. Dar, pe de altă parte, te cheamă să mănânci cu
ea şi uneori staţi de vorbă până noaptea târziu. Aşa este?
P: Da.

Terapeutul încearcă cu tact să descopere dovezi cu pnvtre la

validitat'!a gândului automat al lui Sally. După ce scoate la iveală dovezi
de ambele părţi, el sumarizează ceea ce a spus pacienta. In secţiunea
următoare, el o ajută pe Sally să conceapă o explicaţie alternativă
rezonabilă pentru ceea ce s-a întâmplat şi îi cere să analizeze rezultatele
posibile.

T: Bine. Acum, haide să privim situaţia din nou. Ar mai fi un alt mod de
a explica ceea ce s-a întâmplat , altul decât că ei nu-i pasă de ce ţi se
întâmplă?
P: Nu ştit1.
T: I} in cc ull 11101iv 111 fi putui s/1 se gr~hcuscă'?
I': Nu :1i,..,,11, n l'nntc cn 11 vr11 1111 ru m snu in1/lr1.iu urnlcvn.
~11111
 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

I (Jk. Acum, care ar putea fi cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla
în această siluaţic?
P: Cred că dacă ea realmente nu m-ar plăcea. Dacă nu aş putea conta pe
ea.
T: Ai putea să treci peste asta?
P: Da. Doar că nu mi-ar plăcea.
T: Şi care este cel mai bun lucru care s-ar putea întâmpla?
P: Ca ea să mă placă. Ca atunci să fi fost doar grăbită.
T: Şi care este rezultatul cel mai realist?
P: Probabil ea mă place în continuare.

[n secţiunea anterioară, terapeutul o ajută pe Sally să îşi dea seama

că ar supravieţui, chiar dacă s-ar întâmpla până şi cel mai rău lucru.
De asemenea, ea îşi dă seama că este puţin probabil ca cele mai mari
temeri ale sale să devină realitate. În transcrierea următoare, terapeutul
o ajută pe Sally să evalueze consecinţele atât în cazul în care răspunde
gândurilor sale distorsionate, cât şi în cazul în care nu răspunde şi apoi o
ajută să 'ie orienteze pe rezolvarea de probleme, elaborând un plan pentru
ameliorarea acestei situaţii.

T: Care este consecin/a dacă tu crezi că ea nu te place?

P: Mă î1,lristează.
Cred că mă face într-un fel să o evit.
T: Şi care ar putea fi consecin/a dacă ţi-ai schimba modul de gândire?
P: M-aş simţi mai bine.
T: Şi cc crezi că ar trebui să faci în legătură cu această situaţie?
P: Ăă ... nu sunt sigură că înţeleg ce vreţi să spuneţi.
T: Păi, ai evitat-o de ieri, de când s-a întâmplat asta?
P: Da, cred că da. N-am prea vorbit cu ea când am văzut-o azi dimineaţ~.
T: Deci 3.zi dimineaţă încă te comportai ca şi cum gândul iniţial ar fi fos!
adevărat. Cum ai putea să te comporţi diferit?
P: Aş putea vorbi mai mult cu ea, să fiu mai prietenoasă.

Dacăterapeutul lui Sally nu ar fi fost sigur de abilităţile sociale sau

de motivaţia ei de a pune în aplicare acest plan de a Îl mai prictcnoas~
cu Karen, el ar fi putut să îi pună lui Sally următoarele în!rchări: C~ml
e posibi' să o vezi din nou? Crezi că ar merita s~ o ca11\ i 111 pc c:1'! ( \• ui
putea să-i spui când o vezi? Crezi că te-ar puk~a î111pi,·dirn n:va sa i spui
acest lucru? (Dad ar fi foi;! IH!voic, !crnJK't1t11I 111 li p11!11I ·.:'\ 1 11111ll· 1111
Sally cc ar putea s~ di.~culc i:11 Karl'll _,1/sn u :::, 11 11111>l1n· 11111 1111 1«u dl·
rol.)
Evaluarea gândurilor automate 123

În ultima parte a acestei discuţii, terapeutul evaluează măsura în care

Sally mai consideră adevărat gândul automat iniţial şi modul în care se
simte la nivel emoţional, pentru a putea decide ce să facă mai departe în
cadrul şedinţei.

T: Bine. Acum în ce măsură mai consideri adevărat acest gând: ,,Lui

Karer nu-i pasă de fapt ce se întâmplă cu mine"?
P: Nu foarte mult. Poate 20%.
T: Ok. Şi cât de tristă te simţi?
P: La fel de mult. 20%.
T: Ok. ~e pare că acest exerciţiu a fost util. Hai să ne întoarcem puţin să
vedem ce te-a ajutat din ce am fâcut până acum.

Terapeutul şi pacienta nu aplică toate întrebările din figura 8.1

la fiecare gând automat pe care îl evaluează. Uneori nici o întrebare
de pe listă nu pare să fie utilă, iar în acest caz terapeutul adoptă o altă
strategie (vezi pag. 128-129). El alege să utilizeze primele cinci întrebări,
deoarece obiectivul său pentru această şedinţă este să îi arate pacientei
o metodă structurată de a investiga şi de a răspunde gândurilor sale. El
selectează intenţionat un gând automat care pare important (de exemplu,
care cortribuie semnificativ la distresul pacientei), nu este o idee izolată
(ci o temă recurentă care este probabil să apară pe neaşteptate), pare
distorsionat şi disfuncţional şi este mai probabil să servească drept model
util pentru a învăţa pacienta cum să evalueze şi să răspundă pe viitor şi
altor gânduri. El observă, de asemenea, cât de puternic crede pacienta în
gândul automat şi cât de intensă este emoţia ei înainte şi după aplicarea
metodei socratice, astfel încât să poată evalua eficienţa intervenţiei.
Terapeutul ar putea decide să reia lista din figura 8.1 pentru a se
asigura că pacienta înţelege modul în care se utilizează acele întrebări şi
îi percepe utilitatea. El ar putea să folosească acelaşi exemplu (ca cel de
mai jos) şi/sau să îi demonstreze importanta întrebărilor în următoarea
şedinţă, printr-un alt exemplu.

T: Haide să revizuim cc am facut până acum. Am început cu un gând

auton: at, ,,Lui Karen nu-i pasă cu ndevărat de ceea ce mi se întâmplă."
P: I )a.
T: Apoi 11111cv,ilu:11 ;11.:cl gf1nd, ul il11.aml uccslc întrcb1\ri. [Vezi figura 8.1.]
~i l'l" s-a 111tfi1npl11l rn dispo;.ili11 1:1'/
1': M 11111 si1tL\il 111111 p1q111 te i'.,111
124 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Crezi ci\ aceste întrebări te.ar putea ajuta să-ţi evaluezi gândurile în
cazul în care apare o altă situaţie problematică în această săptămână?
P: S-ar s,utea. Dar dacă un gând se dovedeşte a fi adevărat?
T: In acest caz, probabil că vom rezolva problema respectivă. De
exemplu, am fi putut discuta despre cum ai putea să o abordezi pe
Karen săptămâna aceasta. Însă, în orice caz, nici unul dintre noi nu
ştie dinainte dacă evaluarea unui anumit gând va fi de folos. Ce spui
dacă încerci să foloseşti aceste întrebări săptămâna aceasta, după ce
identifici un gând care te supără?
P: Da, s:gur.
T: Dacă eşti ca cei mai mulţi oameni ar trebui să te avertizez că utilizarea
acestor întrebări este uneori mai grea decât pare. De fapt, ar putea
exista cazuri în care va trebui să lucrăm neapărat împreună pentru a
te ajuta să analizezi un gând. Dar încearcă. Şi dacă vei avea dificultăţi,
putem vorbi despre ele săptămâna viitoare. Bine?

A îavăţa cum se evaluează gândurile automate este o abilitate. Unii

oameni stăpânesc asta imediat; alţii au nevoie de multă practică ghidată.
În transcrierea anterioară, terapeutul anticipează dificultăţile pe care le-ar
putea întâmpina Sally, deoarece vrea să reducă autocritica sau defetismul
pacientei. Dacă ar fi bănuit, în ciuda observaţiei sale, că Sally s-ar judeca
aspru pentru că nu a reuşit să îndeplinească perfect sarcinile temei de
casă, el ar fi discutat acest subiect mai detaliat.

T: Sally, în cazul în care vei întâmpina dificultăţi în săptămâna asta în

evaluarea gândurilor, cum crezi că te vei simţi?
P: Cred că frustrată.
T: Ce crezi c-ar putea să-ţi treacă prin minte?
P: Nu ştiu. Probabil că o să renunţ.
T: Ai putea să îţi imaginezi că te uiţi la foaia de hârtie şi nu reuşeşti si'Hi
dai seama ce trebuie să faci?
P: Da.
T: Ce-ţi trece prin minte în timp ce te uiţi la foaie?
P: ,,Ar trebui să fiu în stare să fac asta. Sunt atât de proastă. "
T: Aşa! Şi cum ai de gând să răspunzi acestor gânduri?

Terapeutul şi Sally propun ni şic r~spunsmi mliLplnli vc pl' cm c S11 II y

Ic seric 1ic un cartona~.
Evaluarea gândurilor automate 125

Gânduri automate. Ar trdm.l, rli fot m ;,tare ră. fac ada. flMli: a.tât de -proadi..
Răspuns adaptativ. De fapt, 11,ll w trebuiră. fa<- m .tare r.i fu- Mf:1;,. bte o a./,i/,,:;;,a,te
1f.DU.i.; * cde tWI. LU"mă. o wi uwăţa., w f+™A- dată. "'"' fi ~ de matm
11<al..

-pradici ifflprewui cu te-ra.peutu-1. 'flUU., Nu m FU#U<. de-1;, fa.a cu faptul c.i uUf-t
ra,;. ,m ,«;« 'f>'YOadii.. Poai:e că. uu.re-z at UAf. 3W dif.cu r= li.#< Mw 1teWie de mai
ffl-Uftă. ~ t . Or0MK, nu e f<W.l'e rc.ojalii. AU< ~ ca ao:rt IMcru r-M ~

~~-

T: Crezi că acest cartonaş te va ajuta suficient de mult? Sau crezi că ar

trebui să amânăm această temă până când vom avea mai mult timp să
exersăm împreună?
P: Nu. Cred că pot să încerc.
T: Ok, dacă
vei fi frustrată şi vei avea gânduri automate, să te asiguri că
le notezi. Bine?
P: Da.

Aici terapeutul fomrnlează sarcina în termeni de beneficii: fie Sally

o va realiza cu succes, fie va fi ajutată să o realizeze în şedinţa următoare,
dacă va întâmpina anumite dificultăţi. Dacă ea va deveni frustrată, îşi va
citi cartonaşul de răspuns (şi probabil se va simţi mai bine) sau îşi va nota
gândurile, astfel încât să poată învăţa cum să le răspundă.
Este important de reţinut faptul că nu toate întrebările sunt potrivite
pentru orice gând automat. Mai mult decât atât, utilizarea tuturor
întrebărilor, chiar şi în cazul în care logic privind, toate sunt aplicabile,
ar putea fi prea greoaie şi consumatoare de timp. E posibil ca pacienta
să nu-şi evalueze deloc gândurile dacă ea consideră acest proces ca fiind
prea împovărător.

T: Bine, aşadar vom folosi aceste întrebări pe post de ghid în această

săptămână, însă reţine că nu toate vor fi relevante. De exemplu, a doua
întrebare se aplică de obicei în situaţiile în care ai o problemă cu altă
persoană, dar nu în toate situaţiile. Pe viitor, nu va trebui să parcurgi
î11trcf•ga Iistă de întrebări, dar în această săptămână aş vrea să încerci
sl\ Ic purcurgi pc toate, ca să mă asigur că le înţelegi. În următoarele
snptf1111nui, vom 111:ii ad:\uga cf1tcva. Bine?

I li1L·oi i p;11:i1.:111,1 11n: di(irnltn\i 111 111ili,.111L·a intn.'h/\rilor din prmrn

p11rlr a liJ,1,111 ii H I, dn1111t·lT 111 1 :,,i p,u1l1· r :-< 1111111111 ft:i11d11I din p1111cl
de
 l'slhotc!r,_~pie cognitivă: fundamente şi perspective

vcllcn: obiectiv. În acest caz, este adesea util ca pacienta să se detaşeze

de gând ca să-l poată evalua mai raţional. Una dintre tehnicile de detaşare
este de a cere pacientei să-şi imagineze că o situaţie identică i se întâmplă
unei prietene şi că ea îi dă sfaturi acelei prietene. În următoarea transcriere
apar prima dată dificultăţile pe care le întâmpină Sally când trebuie să îşi
evaluezf' gândul, iar apoi este descrisă modalitatea prin care terapeutul o
ajută să dobândească o nouă perspectivă, prin intermediul „întrebării pe
care i-o adresează prietena eî."

T: Bine, ca să sumarizăm, după ce ai luat un -6 la un test neanunţat, ai

avut gândul: ,.Nu o să mă descurc niciodată [la facultate)," care te-a
facut să te simţi destul de tristă.
P: Aşa este.
T: Sally, există vreo altă dovadă că nu te vei descurca?
P: Da, se pare că nu mă mai pot concentra. Recitesc întruna cartea de
economie şi nu reţin nimic. Am un proiect care trebuie predat peste 2
săptă:11âni şi nici nu m-am apucat încă de el...
T: Ai vreo dovadă contrară? Că poate te vei descurca?
P: Nu. Nu cred.

În acest moment, terapeutul ar putea să o ajute pe Sally să descopere

aceste dovezi: ,,Nu tu mi-ai spus că te-ai descurcat mai bine la primul
test, care a fost anunţat? Este asta o dovadă că te poţi descurca? Este
posibil fă te fi descurcat mai bine dacă acest test ar fi fost anunţat? Cum
s-au descurcat ceilalţi la acest test surpriză? Vezi această. notă ca şi cum ar
fi un 4 în loc de -6?" Totuşi, el adoptă o altă strategie.

T: Sally, dacă colega ta de cameră ar fi fost în situaţia ta şi ar fi luat un -6

la un test neanunţat la economie şi ea ar fi avut gândul: ,,Nu o să mă
descurc niciodată," ce i-ai spune?
P: Hmmm ... nu ştiu.
T: Ai fi de acord cu ea? I-ai spune: ,,Da Jane, probabil că ai dreptate, nu
te vei descurca"?
P: Nu. Deloc. Cred că i-aş spune: ,,Uite, a fost un test neanunţat, pur şi
simpl.1 nu te-ai pregătit pentru aşa ceva. Dacă ai fi ştiut, probabil d
ai fi învăţat mai mult sau ai fi cerut ajutorul asistentului universitar şi
te-ai fi descurcat mai bine. Nu înseamnă că nu te poţi descurca. Doar
că te-a luat prin surprindere."
T: Ok, şi cum s-ar aplica în cazul rnu ceea cc i ni sp1111t· rokgd lak dl'
cameră?
Evaluarea gândurilor automate 127

P: Păi, a fost pe nepregătite. Este adevărat că nu am învăţat prea mult -

adică am stat o oră uitându-mă la foi, dar dacă aş fi ştiut că vom primi
un test, cred că m-aş fi concentrat mai bine.
T: Bine. Şi cum ai putea răspunde acestui gând: ,,Nu o să mă descurc
niciodată" dacă va apărea din nou?

În acest exemplu, terapeutul îi spune lui Sally să-şi imagineze „o

prietenă". Totuşi, de obicei, terapeutul cere pacientei să îi spună numele
acelei persoane: ,,Sally, mă întreb dacă ai putea să-ţi imaginezi o altă
persoană în aceeaşi situaţie, poate o prietenă sau o rudă, şi să-ţi imaginezi
că are acelaşi gând."
După ce a utilizat tehnica cu succes, terapeutul încearcă să
maximi:...eze probabilitatea ca Sally să o folosească pe cont propriu, astfel
că o învaţă această tehnică, în mod explicit.

T: Aşadar a fost utilă

evaluarea acestui gând: ,.Nu o să mă descurc
niciodată", dacă te-ai detaşat de propria ta persoană şi ai văzut cum ţi­
ai ajuta colega de cameră în această situaţie şi apoi ai observat cum se
aplică în cazul tău sfatul tău pentru ea?
P: Da. Cred că aşa am putut să înţeleg mai bine.
T: Mai ai foaia aceea cu întrebările care te ajută să-ţi evaluezi gândurile
automate? Întrebarea aceasta este cea cu numărul 6. Dacă ai ocazia în
această săptămână, ce spui dacă foloseşti întrebarea ca să-ţi evaluezi un
gând automat? Şi dacă ai vreo problemă sau dacă vezi că nu te ajută,
putem discuta data viitoare.

În -:ele din urmă, dacă pacienta a fâcut progrese în terapie şi poate

să-şi evalueze în mod automat gândurile, terapeutul poate uneori doar să-i
ceară să elaboreze un răspuns adaptativ.

P: [Data viitoare când o să vreau să-i spun colegei mele de camera sa

păstreze curăţenia în bucătărie] probabil mă voi gândi că mai bine
curăţ eu.
T: Poti să te gândeşti la un mod adaptativ de a vedea acest lucru?
P: Da. Cil este mai bine pentru mine dacă-mi spun punctul de vedere; că
fa c cev., rezonabil; nu sunt răutăcioasă şi nici nu-i cer să facă mai mult
dcd\l ar trebui.
'I': I\ i ne. l 'c crezi că .~c va î11tornpla c11 unx iclatca la dacă îţi spui aşa ceva?
I': Se va a·tl11cc.
120 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

A !tcrnativ, dacă terapeutul crede că gânduri le automate ale pacientei

ar putea interfera cu planurile ei, ar putea să o întrebe doar cum ar putea
să răspundă (presupunând că ea se descurcă deja să folosească întrebările
menţionate mai sus).

T: Este ceva care ar putea să te împiedice să-ţi începi tema pentru

statistică?
P: S-ar putea să mă gândesc că este prea mult de facut şi să mă simt
copleşită.
T: Bine, dacă ai gândul: ,,Este prea mult de facut," ce îţi poţi spune?
P: Că nu trebuie să fac totul într-o singură noapte, că nu trebuie să înţeleg
perfect chiar de prima dată.
T: Bine. Crezi că asta va fi suficient ca să începi să-ţi faci tema?

UTILIZAREA ÎNTREBĂRILOR ALTERNATIVE

Terapeutul novice este sfatuit să utilizeze figura 8.1 pe post de ghid

atunci când evaluează gândurile automate. Totuşi, pentru anumite gânduri
automate este nevoie ca aceste întrebări standard să fie adesea modificate.
Overholser descrie mai multe exemple cu diferite feluri de întrebări
socratice ( l 993a, 1993b).
Următoarea transcriere este doar o ilustrare a modului în care
terapeutul poate să diversifice întrebările atunci când consideră că
întrebările standard nu vor fi eficiente.

T: Ce ţi-a trecut prin minte [atunci când ai întrebat-o pe mama ta dacă

este ce acord să petreceţi mai puţin timp împreună şi când ai văzut că
pare rănită şi furioasă]?
P: Că trebuia să-mi fi dat seama că nu este un moment bun să o sun. Nu
trebuia să sun.
T: Care sunt dovezile că nu trebuia să o suni?
P: Păi, mama mea de obicei este grăbită dimineaţa. Dacă aş fi aşteptat
până când ajungea acasă de la serviciu, poate că ar fi fost într-o
dispo'?:iţie mai bună.
T: Te-ai gândit atunci la asta?
P: Păi da, dar am vrnt chiar atunci să-i spun colegei mele de cameră ducă
o pot vizita sau nu, ca să-şi poată face planuri.
T: Deci ai avut de fapt un motiv să suni şi se parl· d\ ştiui dl ar p11k·t1 li
riscant, însă chiar vroiai s~-i d:1i câl 11111i rqwdt· 1111 1i\ 1p111111 cnh-p,ei tnk
de catrn:ri\?
Evaluarea gândurilor automate 129

P: Da.
T: Este rezonabil să fii atât de dură cu tine pentru că ţi-ai asumat acest
risc?
P: Nu ...
T: Nu p~ri convinsă. Cât de grav este totuşi, în mersul lucrurilor, că mama
ta se simte rănită doar pentru că vrei să-ţi petreci o parte din vacanţa de
vară cu colega ta de cameră?

Te.apeutul continuă să-i adreseze următoarele întrebări: Cât de

rănită s-a simţit mama ta? Cât a durat supărarea ei? Cum crezi că se simte
acum? Crezi că e posibil să o scapi pe mama ta de orice lucru care o
supără? Crezi că e posibil să faci ce-i bine pentru tine, fără să o superi pe
mama ta - având în vedere că ea vrea să stea cât mai mult timp cu tine?
Este dezirabil să ai drept obiectiv ca niciodată să nu răneşti sentimentele
cuiva? La ce ai fi nevoită să renunţi?

T: Hai să ne întoarcem la gândurile iniţiale: ,,Trebuia să-mi fi dat seama

că nu este un moment bun să sun. Ar fi trebuit să aştept." Cum vezi
acum lucrurile?
P: Păi, r.u a fost un lucru chiar aşa groaznic. Ea probabil că oricum s-ar fi
simţit întrucâtva rănită oricând aş fi sunat-o, pentru că vrea să stea cât
mai mult timp cu mine. Dar poate că nu este bine pentru mine să fac
întotdeauna ce vrea ea şi să ignor ce e bine pentru mine. Bănuiesc că o
să-i treacă.

Transcrierea anterioară prezintă modul în care terapeutul diversifică

întrebăde pentru a ajuta pacienta să adopte o perspectivă funcţională.
Deşi el începe să pună la îndoială validitatea gândului, mută apoi accentul
pe credinfa fundamentală implicită (pe care au discutat-o anterior în alte
contexte): Este rău să răneşti sentimentele altor persoane. La final, el îi
pune llll Sally o întrebare deschisă (,,Cum vezi acum lucrurile?") ca să
evalueze cc efect are faptul că a pus la îndoială validitatea gândului şi
cn să stabilească dacă mai e nevoie să lucreze asupra gândului automat
respectiv. Observaţi că multe întrebări pe care le-a pus terapeutul au fost
o variaţie a întrebării numărul 2 din figura 8.1: Există vreo explicaţie
nlternativfl (a motivului pentru care ai sunat atunci şi pentru care mama ta
s :, si111\il rr1.11itt\ lalla tlcc:îl l"aplul c:I ai fost rea şi ai greş it])?
130 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

IDENTIFICAREA DISTORSIUNILOR COGNITIVE

Pacienţii tind să facă erori constant în modul lor de gândire. De obicei are
loc o biasare negativă sistematică în procesarea cognitivă a pacienţilor
care suferă de tulburări psihice (Beck, 1976). Atunci când pacientul îşi
exprimă un gând automat, terapeutul remarcă (mental, verbal sau în scris)
tipui de eroare a! acestuia. Cele mai comune erori sunt prezentate în figura
8.2 (vezi de asemenea Burns, 1980).
Unii pacienţi apreciază provocarea intelectuală de a-şi eticheta
singuri distorsiunile. În acest caz, terapeutul ar putea să le dea o copie a
figurii 8.2.

T: Am vorbit despre faptul că, atunci când oamenii au o stare de distrcs au

adesea gânduri care nu sunt adevărate sau nu sunt complet adevărate.
Aşa este?
P: Da.
T: Am aici o listă care descrie cele mai comune erori de gândire pe care
Ie fac oamenii. Adesea este util să încerci să-ţi dai seama ce greşeală
ai putea să faci, deoarece te va ajuta să răspunzi mai bine acelui gând.
Aş vrea să te uiţi pe această listă, să vezi dacă ai vrea să încerci să o
foloseşti.
P: Bine.
T: Aici ~unt I 2 greşeli
comune. Hai să vedem dacă putem identifica vreo
eroare pe care ai facut-o recent. Prima este „gândirea de tip totul sau
nimic", în care vezi situaţiile Ia extrem, ca fiind bune sau rele, fa.ră
cale de mijloc .... Ce spui despre situaţia de săptămâna trecută, în care
ai avut gândul: ,,Ori iau 1O, ori sunt o ratată"? Vezi de ce asta este ori
bine, ori rău?
P: Da.
T; Te poţi gândi la un alt exemplu? [Terapeutul şi pacienta mai discută
puţin despre această distorsiune cognitivă, apoi el alege o altil
distorsiune caracteristică pacientei şi reiau în acelaşi fel al doilea tip de
eroarc.J Oricum, pentru tema de casă, atunci când îţi surprinzi un gând
automat ai vrea să vezi în cc distorsiune se încadrează? Putem să lăslim
această foaie în faţa noastră în timpu! şedinţei şi ocazional să vedem
dacă ne putem da seama din ce tip de distorsiune fac parte alte gâiHluri
automate.

Pentru mul\i pacienţi, lista din figma H. 2 ~-.~ll' 1'11plqil11arc. În at:csl

caz, terapeutul ar putea s~ clichclcic :;,i ~n dl tn 1,· dom t!is111rsi1111ik
caractcrislkc accski pacÎl'll1L':
Evaluarea gândurilor automate 131

Cu toate că unele gânduri automate sunt adevărate, multe dintre ele fie nu sunt
adevărate, fie au doar un sâmbure de adevăr. Erorile tipice de gândire includ:

1. Gândirea de tip totul sau nimic (numită şi găndirea în alb şi negru, polarizată sau
gândire dihotomică): Vezi o situaţie in două categorii distincte, în loc să o vezi ca pe
un continuum.
Exemplu: ,.Dacă nu am tot timpul succes, atunci sunt o ratată. "
2. Catastrofarea (numită şi ghicirea viitorului): Prezici viitorul ca fiind negativ, fără a lua
în considerare alte rezultate mai probabile.
Exemplu: ,. Voi fi atât de supărată, încât n·o să fiu în stare să fac nimic."
3. Ignorarea sau minimalizarea lucrurilor pozitive: Îţi spui iraţional că experienţele
pozitive, faptele bune sau calităţile nu contează.
Exemplu: ,,Am făcut bine proiectul, dar asta nu înseamnă că sunt competentă;
doar am avut noroc."
4. Gând;rea emoţională: Crezi că ceva trebuie să fie adevărat deoarece .simţi" (crezi
de fapt) atât de puternic, ignorând sau minimalizând dovezile contrare.
Exemplu: .. Ştiu că fac bine mufle lucruri la serviciu, dar totuşi mă simt o ratată."
5. Etichetarea. Îţi pui atât ţie, cât şi celorlalii o etichetă globală, fixă, fără a lua in
considerare faptul că dovezile ar putea să ducă mai degrabă la o concluzie mai
puii n dezastruoasă.
Exemplu: ,.Sunt o ratată." ,,Nu e bun de nimic."
6. Maximizarea/minimalizarea: Atunci când te evaluezi pe tine însăţi, o altă persoană
sau o situaţie, maximizezi iraţional partea negativă şi/sau minimalizezi partea
poziti·,ă.
Exemplu: ,.Dacă am note mediocre, asta dovedeşte cât sunt de incapabilă. Dacă
iau note mari nu înseamnă că sunt deşteaptă."
7. Filtrul mental (eroare numită şi abstracţiunea selectivă): Acorzi o atenţie exagerată
unui detaliu negativ in loc să vezi imaginea de ansamblu,
Exemplu: ,,Dacă am o medie mică {dar am şi cateva note mari], Înseamnă că mă
descurc prost."
B. Citirea minfii. Crezi că ştii ce gândesc ceilalţi, nereuşind astfel să iei în considerare
şi alte posibilităţi, mai probabile.
ExtJmplu: ..El se gândeşte că eu nu ştiu lucrurile importante despre acest proiect."
9, Suprageneralizarea: Extragi o concluzie negativă generală pe care o extinzi şi în
alte situaţii.
Exemplu: ,,[Din cauză că m-am sim{it inconforlabi/ la întâlnire] nu am ceea ce
trebuie ca să-mi fac prieteni."
10, Personalizarea: Crezi că ceilalţi se comportă urât din cauza ta, fără să iei în
considerare alte explicaţii mai plauzibile pentru comportamentul lor.
Exemplu: .,Instalatorul m-a repezit din cauză că am făcut ceva rău."
11. Afirma/ii/a de lip „trebuie'' (numite şi imperative); Ai o idee precisă, fixă despre modul
in car.i ar trebui să le comporţi tu sau ceilal\i şi supraestimezi cât de rău este dacă
aceste expectante nu î\i sunt satisfăcute.
Exomµ/u: ,,Esto groaznic că am făcut o greşeală. Ar trebui să fac întotdeauna
/ucrw i/o nş11 c11111 trebuia, "
12. Vod111m1 T11 lrnml: Vezi doar aspectele negative ale unei situaţii.
I x11111p/u „r>wfosr,wl lut!ui 11wu 1111 po11t□ fnco nimic cum trebuie. Este critic la
111/,0.•m oluv//Df, /r1.w111:;//1// ;;I 1110,M mii!!/,"

111,IIH/\!l l I 11111 d,· 1•,i11ull1.- A1l11pl,1L1,111u-11111•,11111ra 1111 A111u11 I lk, 1. MI>

 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

1·: I i hi·ic, tocmai am identificat câteva gânduri automate pe care le-ai

:1v111 săptămâna aceasta în legătură cu locul de muncă, sănătatea şi
copiii tăi. Mă întreb dacă vezi vreun punct comun - se pare că în orice
situaţie anticipezi cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla. Aşa e?
P: Da.
T: Atunci când oamenii se aşteaptă la ce este mai rău, noi numim asta
ghicirea viitorului sau catastrofare - când crezi că se va întâmpla o
catastrofa. Ai conştientizat că se întâmplă des să catastrofezi?
P: Cred că da.
T: Ce spui dacă încerci în această săptămână să te surprinzi atunci când
catastrofezi? Atunci când notezi un gând automat, vezi dacă asta este
ceea ~e faci, şi dacă da, scrie „catastrofare" lângă acel gând.

O a treia opţiune este să oferim pacientei lista cu distorsiuni, dar să

bifam maximum trei erori, cele care apar cel mai des în cazul ei, astfel
încât pacienta să nu se simtă copleşită încercând să se focalizeze asupra
tuturor. Atunci când pacienta poate să stabilească ce tip de distorsiune
face, ea poate evalua adesea validitatea gândului său dintr-un punct de
vedere Plai obiectiv. Următoarea parte descrie modul în care pacienţii pot
fi ajutaţi să evalueze cât sunt de utile gândurile lor.

ÎNTREBĂRILE UTILIZATE PENTRU EVALUAREA UTILITĂŢII

GÂNDURILOR AUTOMATE

Unele gi'mduri automate pot fi în întregime valide sau, în ciuda evaluării,

un pacient poate totuşi să creadă că ele sunt în întregime valide, chiar
dacă nu sunt. ln aceste cazuri se evaluează utilitatea gândului. Terapeutul
poate fie să ajute pacienta să afle care este efectul gândirii sale (precum
întrebar1;a 4 din figura 8.1 ), fie să caute în mod specific avantajele şi
dezavantajele menţinerii acestui gând, urmat de un răspuns adaptativ
pentru acel gând.

T: Sally, s-ar putea să ai dreptate că şansele tale de obţinere a locului de

muncă pe timp de vară pe care ţi-l doreşti nu sunt foarte mari. Dm caH·
este avantajul de a-ţi spune încontinuu: ,,Nu îl voi oh\inc, 1111 ii voi
obţin"'"?
P: Păi,
nu voi fi atât de dczum1igit.1 a11111d cflml voi 111111 l'A 1111 I am oh\1r1111
T: Şi
care este dczava11t:ijul dadl spt1 i asl 11 111111111:1?
P: Dc:,,avan(ajul?
Evaluarea gândurilor automate 133

T: Acest gând îţi aduce o mare satisfacţie? Te ajută să-ţi completezi

cererea pentru acest Joc de muncă? Te ajută să te bucuri de facultate?
P: Nu.
T: Deci faptul că îţi spui că nu îl vei obţine niciodată are dezavantaje?
P: Da.
T: Atunci care ar fi un răspuns util, când ai gândul: ,,Nu voi obţine
niciodată acest loc de muncă"?
P: Că o să-l obţin? ii
11
T: Ei bine, poate aşa ai privi prea optimist situaţia. Ce spui dacă ai încerca
să-ţi reaminteşti că este mai probabil să obţii un loc de muncă, chiar
dacă nu este cel pe care ţi-l doreşti cel mai mult. Apoi poate că îţi vei
putea aminti să te concentrezi pe ceea ce faci. Crezi că asta te-ar putea
ajuta? ... Ai vrea să încerci săptămâna asta să priveşti lucrurile aşa? I
I
Cu o altă ocazie, terapeutul ar putea să-şi mute atenţia asupra
gândulut: ,,Nu voi obţine niciodată locul de muncă pe care mi-l doresc"
şi să exploreze semnificaţia care stă la baza acestuia. Totuşi, în această
şedinţă el alege să exploreze utilitatea gândului automat. În partea
unnătoare, el o învaţă în mod explicit pe pacientă acest proces.

T: Sally, haide să revedem ce am facut mai devreme. Am început cu

gândul: ,,Nu voi obţine niciodată locul de muncă pe timp de vară pe
care rni-1 doresc." Ne-am uitat la dovezile care susţin că gândul este
adevărat, dar s-a dovedit că nu este foarte clar dacă predicţia ta este sau
nu adevărată. Aşa că ne-am uitat apoi la cât de util este acest gând. Îţi
aminteşti pe ce bază am stabilit asta?
P: Da. Ne-am uitat la avantaje şi dezavantaje.
T: Aşa este. Şi descoperind că era destul de dezavantajos, am propus
un plan pentru modul în care ar trebui să răspunzi acelui gând data
viitoue când apare. Deci chiar şi atunci când un gând este adevărat
sau când realmente nu-l poţi evalua, poţi totuşi să-i răspunzi, pe baza
dezavantajelor sale.

MĂSURAREA EFICACITĂŢII EVALUĂRII GÂNDULUI AUTOMAT

Durl\ cc a utilizat întrch11rilc standard sau întrebările alternative (sau un

cxpcri111c11t comporta meni al. vezi Capitolul 12, pag. 213-215) pentru a
cv11I ua II n ~~ml ,1ulomat. h- 1.1pt•11tu I 111.)soa n'\ cftcacilatca evaluării facute,
p c- 111111 11 ptllt·a 1ll~l·idr n· ~.1 Lu., 11 1.11 ,kp:u!t'. î n ~i:din\n. l hel'I pacientu nu
1.14 ... Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

111:1i t:rc.:d-: hi fol de puternic gândul automat şi dacă reacţia sa emoţională

s-a redus semnificativ, terapeutul are un indiciu că ar trebui să treacă la
altceva.

T: Cât de mult crezi acum că Jane se va înfuria şi va rămâne furioasă pe

tine dacă aduci în discuţie problema gălăgiei?
P: Nu mult. Poate 25%.
T: Şi cât de îngrijorată te simţi acum?
P: Mai puţin. Cam 20%.
T: Bine. Mai este ceva pe această temă? Nu? Ce spui dacă trecem la
următorul aspect de pe agenda de lucru.

CONCEPTUALIZAREA MOTIVULUI PENTRU CARE EVALUAREA

UNUI GÂND AUTOMAT A FOST INEFICACE

Dacă pacienta încă mai crede puternic gândul automat şi nu se simte mai
bine la nivel emoţional, terapeutul încearcă să înţeleagă de ce această
încercare: iniţială de restructurare cognitivă nu a fost suficient de eficace.
Motivele comune care trebuie luate în considerare includ următoarele:

1. Există şi alte gânduri automate şi/sau imagini mentale relevante,

care nu au fost identificate sau evaluate.
2. Evaluarea gândului automat este neplauzibilă, superficială sau
inadecvată.
3. Pacienta nu a spus toate dovezile despre care crede că susţin
gândul automat.
4. Gândul automat în sine este de asemenea şi o credinţă centrală.
5. Pacienta înţelege la nivel „intelectual" că gândul automat este
distorsionat, dar nu crede asta la nivel „emoţional."
6. Pacienta nu ia în considerare evaluarea.

În pnma situaţie, terapeutul nu a scos la fvealti J.:tî11ci11/ t111fo11w/

sau imaginea mentalâ releva11lâ. Sally, de cxc111pl11. n.:lall'azi\ gf111,l11I:
,,Dacă încerc să obţin un post fla ,.i,1rnl ~colii I. prnh;1l>il r:1 1111 voi l'l'll~i."
Evaluarea acestui gt111d 11t1 nkc1ca1.;'1 i11 111rnl :;l·11111il11 a!iv d1slo1 ia •;11,
dcoar<:cc l'a arc ,illl· v.:11ul111i mai i1111w1L11111· (d.11 1,11,· 1111 ,111 10•;1 :a-1111·,1·
1;1 ivc;d:i): .,1 l;1l·:"1 vi ln!i1t11ii\ voi n1·◄ il', ,l •,11111 11 , 1111,1111, f'tti,111111 ,i·•"
Eval uarea gân durilor automate 135

„Dacă voi scrie ceva într-adevăr prost?" Ea are, de asemenea, o imagine

cu editorii citindu-i articolul, cu feţe batjocoritoare, sfidătoare.
În a doua situaţie, pacienta răspunde superficial unui gând automat.
Sally are gândul: ,,Nu-mi voi tennina toată treaba. Am prea multe de
facut." În loc să evalueze cu atenţie gândul, Sally răspunde pur şi simplu:
„Nu, probabil că o voi termina." Acest răspuns este insuficient, astfel că
anxietatea lui Sally nu scade.
În a treia situaţie, terapeutul nu a obfinut seficiente dovezi de la
paciente. care să susfină că gândul ei automat este adevărat, rezultând un
răspuns adaptativ ineficient, după cum se poate vedea în cele ce urmează:

T: Sally, ce dovezi ai că fratelui tău nu-i pasă de tine?

P: Păi, el aproape niciodată nu mă sună. Tot timpul eu îl sun.
T: Dar ai şi dovezi contrare? Că lui îi pasă de tine, că vrea într-adevăr să
fie în relaţii bune cu tine?

Dacă terapeutul lui Sally ar fi cercetat puţin mai mult, ci ar fi

descoperit din discuţia cu ea alte dovezi care ii susţin gândul automat: că
fratele său a petrecut mai mult timp cu prietena lui în timpul vacanţelor
decât cu Sally, că el părea grăbit la telefon de fiecare dată când îl suna şi
că nu i-a trimis o felicitare de ziua ei. Dacă ar fi obţinut aceste informaţii
suplimentare, terapeutul ar fi putut să o ajute pe Sally să cântărească
mai efirient dovezile şi ar fi investigat explicaţiile alternative pentru
comportamentul fratelui ei.
În a patra situaţie, pacienta identifică un gând automat care este
de asemenea şi o credinfă centrală. Sally adesea are gândul: ,,Sunt
incompt-tentă." Ea crede această idee atât de puternic, încât o singură
evaluare nu-i schimbă percepţia sau starea afectivă asociată. Terapeutul
său trebuie să utilizeze mai multe tehnici de-a lungul timpului pentru a
modifica această credinţă (vezi Capitolul 11 ).
În a cincea situaţie, pacienta indică faptul că ea crede un răspuns
adaptativ la nivel „intelectual," în mintea ei, dar nu şi la nivel
.. emoţional, " adică cu inima, sufletul sau la nivel instinctiv. În acest caz,
terapeut .ii şi pacienta trebuie să exploreze o credinţă neverbalizată care
stă la baza gândului automat.

T: ( '[ll de mult crezi în raptul dl prorcsorul nu vn considera că îi iroseşti

(i1np11I ::;i i:hiar dacă va crl'lk~ 11~11 i:cvu, până la mmă asta c meseria lui?
I': l':)i, îmi dau scama <k n:;111 111 111vl·I i1 1ll:krt 11al.
'I": l )11 1'!
1:\1\ Psihoterapie cognitivă: fun-damente şi perspective

I': I lc~i cred că ci ar trebui să mă ajute, tot am impresia că el va considera

că îi irosesc timpul.
T: Ok, hai să presupunem pentru un moment că el într-adevăr crede că îi
iroseşti timpu!, ce-ar fi atât de rău în asta?

Aici, terapeutul lui Sally află că ea nu crede cu adevărat răspunsul

adaptativ şi descoperă o credinţă centrală: Dacă cer cuiva ajutorul,
înseamnă că sunt slabă.
In -1 şasea situaţie, pacienta nu ia în considerare răspunsul adaptativ.

T: Cât de mult crezi în faptul căprofesorul tău nu va considera că îi

iroseşti timpul sau, dacă va crede aşa ceva, oricum pentru asta este
plătit!
P: Cred asta, dar. ..
T: Dar?
P: Dar î11că mai cred că ar trebui să mă descurc singură.
T: Păi, asta este o altă posibilitate, poate că ar trebui. Ar trebui să vedem
dacă din punct de vedere raţional ar fi mai bine să te descurci singurii
sau să mergi să-i ceri ajutorul.
P: Bine.

Neluarea în calcul a răspunsului adaptativ ia adesea forma unei

afirmaţii de tipul „da, dar ...": ,,Da, cred [acest răspuns], dar ... " Afinna1ia
de tipul „da, dar ..." poate fi tratată ca şi alt gând automat şi supusă
evaluării raţionale.

Pentru a sumariza, după ce a evaluat un gând automat, terapeutul îi

cere pacientei să evalueze măsura în care consideră adevărat răspunsul
adaptativ şi modul în care se simte la nivel emoţional. Dacă această
evaluare, a răspunsului adaptativ este redusă şi pacienta încă mai arc o
stare de distres, el încearcă să conceptualizeze motivul pentru care
examinarea gândului nu i-a ameliorat starea de distres. Capitolul urmi\lor
descrie modul în care pot fi ajutaţi pacienţii să răspundă gânduri lor
automate.
 Capitolul 9

RĂSP UNSUL LA GÂNDURILE AUTOMATE

apitolul anterior a prezentat modul de utilizare al chestionării cu

C scopul de a ajuta pacientul să evalueze un gând automat şi să sta-

bilească eficacitatea evaluării. În multe cazuri, terapeutul alege ca
după astfel de discuţii cu pacientul să folosească un alt tip de interven-
\ie, pentru a consolida un punct de vedere adaptativ. Această activitate
de follow-up este adesea un răspuns scris pe care pacientul îl poate citi
pentru t--:ma de casă. Notarea aspectelor importante învăţate pe parcursul
şedinţelor de terapie, nu numai că fortifică la momentul respectiv noimo-
dalităţi de înţelegere, dar de asemenea oferă pacientului o oportunitate de
a consulta notiţele importante din terapie după săptămâni sau luni de zile
(şi chia1 ani) de la încheierea terapiei. Acest capitol prezintă Formularul
de Monitorizare a Gândurilor Disfuncţionale, principala metodă prin care
pacienţii îşi pot evalua şi pot răspunde în scris gândurilor automate, pre-
cum şi alte metode de a răspunde gândurilor automate.

FORMULARUL DE MONITORIZARE A GÂNDURILOR

DISFUNCŢIONALE

Formularul de Monitorizare a Gândurilor Disfuncţionale (DTR), cunoscut

anterior sub numele de Fonnularul de Înregistrare Zilnică a Gândurilor
Disfunc~ionale (Beck et al., l 979) este o fişă de lucru care ajută pacienţii
s1i răspundă mai eficient gândurilor automate, reducându-se prin unnare
disfl.)ria (vezi figura 9.1 ). Unii pacienţi o utilizează în mod constant.
Al\ii, în ciuda eforturilor pc care le face terapeutul, nu pot sau nu-şi
11olca1.:'\ g,indurilc şi drqil l'1111Hccint~. utilizeazt'i rnreori această metodă.
( 'ci 11111i 11u1l\i packnti lll' NLl11n,111 între aceste dou!\ colcgorii; şi nnume,
- ]f~
~
1:t ·-ţ)}!
:i
j eJi I
i..._
2
1;
= 1 )5--·
V
I

~,.i •)8e ~J..

~~
.R- C.
l!I,
li~ ~
I :,· -
<.>
N
-
! fI
~
n
I tl
i j !if .., ~·&
I
I.- l!t 1t ('-
~t
11]
.:: '
li „
i
I1 §
:r. &.!! ,!!.
Jiili !J
jl
C la

.E
ll
1- e-c E

~'i
r
tal i
., ~E p,.

·'i!:J
IE r it1 8;~0:: o
J
...
., .,.
E
& l• ;;
G ...~
t ~
:g '1 1 1""i . ~{ i ~
~Of
§
lt
w. ·~

i"'
~~
'! rJ 8
'"
6- -
'
r.
1~,6 i il ~

I 1~I E ~ i;ls
,E.
ti ~
t,
1 t~ l l.z-;-
IUi
-:: J.Y

r:- ~
ţ

1. f
J
l ~ .,.·• ji:te
.J'ti \.I '
-::
~
E-J
J. .,
1l
(S
.'!! 'lj
! e
I!
c o
~
l
li, •
~
if
.li
- CI
f !!
! l1 ~
l 8
~ of
' cl
=•
8
=Jlj~
f 7„ B i
.;..

ii""
.:! l

8
~iii= ,..

J .,FI
i
Răspunsul la gândurile automate 139

cu o instruire şi încurajare potrivite din partea terapeutului, ei utilizează

regulat DTR-urile. Dacă terapeutul crede că un pacient poate fi copleşit
de fonnatul DTR-ului, el îl poate învăţa în schimb să utilizeze întrebările
prezentate în Capitolul 8, figura 8.1.
Par-ienţii sunt mai dispuşi să utilizeze DTR-ul dacă acesta le este
prezentat, demonstrat şi exersat corect. Mai jos sunt sugerate câteva linii
directoare:

I. Terapeutul ar trebui să cunoască bine şi să exerseze DTR-ul (cu

propriile sale gânduri automate) înainte să-l prezinte pacientei.
2. Terapeutul ar trebui să planifice prezentarea DTR-ului în două etape,
de-a lungul a două sau mai multe şedinţe. Prima etapă acoperă
primele patru coloane; a doua etapă, ultimele două coloane.
3. Terapeutul trebuie să se asigure că pacienta chiar înţelege şi crede
în modelul cognitiv înainte de a-i prezenta DTR-ul (altfel ea nu va
înţt:ege adevărata valoare a identificării şi evaluării gândurilor sale).
4. Pacienta ar trebui să dea dovadă că are abilitatea de a-şi identifica
gândurile automate şi emoţiile înainte de a i se prezenta DTR-ul.
Ea ar trebui să poată preciza situaţia, emoţiile sa!e şi răspunsul
fiziologic fară a le confunda cu gândurile automate. Dacă nu a înţeles
clar şi nu are abilitatea de a face diferenţa între aceste fenomene,
mai probabil că va experienţia dificultăţi în completarea DTR-ului.
Aş<'dar, terapeutul ar trebui să afle câteva exemple relevante, clare
ale unor situaţii specifice, împreună cu gândurile automate şi emoţiile
asociate, înainte de a-i arăta cum să completeze aceste informaţii în
DTR.
5. Pac.enta ar trebui să demonstreze că poate completa cu succes
primele patru coloane pe cont propriu, cu câteva situaţii diferite,
înainte de a-i fi prezentate ultimele două coloane.
6. Terapeutul ar trebui să evalueze verbal împreună cu pacienta cel
puţm un gând automat relevant şi să producă într-o anumită măsură
reducerea stării de disforie, înainte să-i arate acesteia cum să
completeze ultimele două coloane.
7. Da< ă pacienta nu reuşeşte să realizeze sarcinile din tema de casă
utiliz5nd DTR-ul, terapeutul ar trebui să scoată la iveală gândurile
aulonrntc legate de completarea acestuia, să o ajute cu rezolvarea
practic:'I a problemei, să ii propună să completeze un DTR ca
cx1;crimcnt, să ia i11 l'rn1sidcrarc <l czvă luirea propriei utilizări a
I J'l'J{ ului. iar dac:, ll\'('/,k lunmi nu foncţioncaz~, să motiveze
p:,ril"nla.
140 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Du?ă ce a identificat o situaţie problematică, terapeutul ajută mai

întâi pacienta să-şi identifice gândurile automate specifice şi emoţiile
asociate, doar prin intermediul chestionării. El ar putea să aleagă
aceste exemple pentru a-i explica modul de utilizare al DTR-ului. Dacă
terapeutul prezintă pacientei DTR-ul înainte ca ea să fi identificat mai
întâi cu succes o situaţie, un gând automat sau o emoţie importantă,
îşi asumă riscul de a produce confuzie pacientei dacă aceasta nu poate
identifica ulterior aceşti itemi în mod corect.
ln următoarea transcriere, terapeutul a stabilit deja conţinutul
primelor patru coloane ale DTR-ului pentru un gând automat specific,
înainte să-i dea pacientei un DTR necompletat.

TERAPEUT: Vreau să mă asigur că am înţeles bine. Situaţia constă în

faptul că prietena ta din liceu, Donna, te-a sunat şi ţi-a spus că nu mai
poate veni weekendul acesta. Ai avut gândul: ,,Ea nu mă mai agreează"
şi te-.,i simţit tristă. Aşa este?
PACIENTĂ: Da.
T: Bine. Aş vrea să evaluăm imediat acest gând, însă mai întâi aş vrea
să-ţi arăt o fişă de lucru care cred că te va ajuta. Se numeşte DTR -
Formularul de Monitorizare a Gândurilor Disfuncţionale - şi este doa,
un mod mai organizat de a răspunde gândurilor care îţi produc o stare
de distres. Ok? (Scoate foaia cuftgura 9.1.)
P: Sigur
T: Uite-o. Astăzi ne vom concentra doar asupra primelor patru coloane,
aşa că le voi tăia pe ultimele două. La acestea ne vom uita în altă
şedinţă. Acum, înainte să încep, trebuie să-ţi spun câteva lucruri. În
primi.I rând, ortografia, scrierea şi gramatica nu contează.
P: (Râde.)
T: În al doilea rând, acesta este un instrument util şi s-ar putea să ai nevoie
de câteva ore de practică până să te pricepi. Aşa că te poţi aştepta să
faci câteva greşeli pe parcurs. Aceste greşeli vor fi de fapt utile - vom
vedea ce nu ai înţeles bine, astfel încât data viitoare să te poţi descurca
mai bine. Ok?
P: Îhîm.
T: Bine. Ce spui dacă folosim ca exemplu gândul: ,,Ea nu mă mai
agreează". Prima coloană este uşoară. Când ai avut acest gând?
P: Astâzi. În dimineaţa asta.
T: Bine. Pune în prima coloană data de nstăzi şi oi;1 nprnxi111111iv/l.
P: (Face ace.1·t lucru.)
T: Vrei si\ notezi şi ziua sllptl\111fl11ii? <'rc•d l'n 11:,lf, I 111· v11 11 111111 11~or , mul
VIIIU l'CVL'.lli ln l':l 111 t'('II eh· 11 clnua r11l11n111l n11t, 11. I .'1111111\in Alunl·i
Răspunsu l la gândurile automate 141

când ai avut gândul: ,,Ea nu mă mai agreează", vorbeai cu ea la telefon

sau l-ai avut după aceea?
P: În timp ce vorbeam cu ea.
T: Bine. Sub situaţie, ai putea să scrii: ,, Vorbesc cu Donna la telefon."
Dacă ai fi avut gândul după aceea, ai fi putut să scrii: ,,Când mă
gândeam la convorbirea cu Donna." Deci situaţia poate fi ori un
eveniment prezent, ori ceea ce gândeşti sau îţi imaginezi. Înţelegi?
P: Cred că da.
T: Vom vedea mai multe exemple şi atunci îţi va fi mai clar. Vei vedea,
de asemenea, că întrebările din partea de sus a tabelului te vor ajuta.
Mai este şi un al treilea tip de situaţie, şi anume, dacă gândul tău
automat este în legătură cu ceea ce simţi, la nivel emoţional sau la
nivel fiziologic. De exemplu, situaţia ar putea fi: ,,Observ că mă simt
tristă" şi gândul ar putea fi: ,,Nu ar trebui să mă simt aşa. Nu mai am
nici o speranţă. "
P: Ok. Cred că am înţeles.
T: Acum, următoarea coloană este pentru gândurile automate. Aici vei
nota exact cuvintele sau imaginile care-ţi trec prin minte. În acest caz,
ai avut gândul: ,,Ea nu mă mai agreează." ... În ce măsură ai crezut
acest gând la momentul respectiv?
P: Mult ... 90%.
T: Bine. Notează gândul şi apoi notează 90% lângă el. ... Şi în a patra
coloa 1ă notează emoţia pe care ai avut-o şi cât de intensă a fost. În
acest caz, cât de tristă te-ai simţit?
P: Destul de tristă: 80%.
T: Ok, notează. Hai să încercăm asta din nou. Îţi aminteşti un alt moment
din s~ptămâna aceasta când ai observat că ţî se modifică dispoziţia?
P: Da ... căutam o carte astăzi la bibliotecă. Şi am început să mă simt
foarte tristă.
T: Bine, hai să ne întoarcem la acel moment. Este dimineaţă, eşti la
bibliotecă, căutând o carte. Începi să te simţi foarte tristă şi acum îţi pui
întrebarea scrisă deasupra DTR-ului: ,. Ce îmi trece prin minte fn acest
moment?" (lncercuieşte sau subliniază această întrebare pe DTR.)
P: N-o să mă descurc niciodată. Nici măcar nu pot găsi cartea de care am
nevoie.
T: Ok, hai să vedem dacă poţi completa singură primele patru coloane ale
DTR-ului. Dacă vei avea nevoie, te voi ajuta.

/\1\111 d c:i11d pacic111:1 n•11~l'1,:( l ' .i i\ w mplctczc c11 succes pl"imclc patru
ro lo1111e i11 1i111p11I ~l·di11\n. 1111\111 111 11 l 111111 dclm: nju(:i lrl de cl\lrc 1~rup t:111,
142 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspectiw

acesta poate stabili în mod colaborativ aceeaşi sarcină şi pentru tema dl'
casă.

T: Bine, Sally, ce părere ai dacă încerci să completezi primele patn1

coloa11e de câteva ori săptămâna aceasta pentru tema de casă? ( ·a
indiciu pentru a face asta, vei utiliza modificările din dispoziţia ta
şi te vei întreba ce-ţi trece prin minte, aşa cum apare aici, dcasupr:i
tabelului.
P: Bine.
T: Vreau să-ţi reamintesc câteva lucruri. Mai întâi, nu trebuie sn
completezi în ordine de la stânga la dreapta. Uneori este mai uşor s:i
identifici mai întâi emoţia pe care o simţi - tristeţe, anxietate, furie ~i
aşa rr,ai departe - şi s-o notezi înainte să-ţi dai seama ce gând autom:il
ai avut. De asemenea, o să-ţi aminteşti că asta este o abilitate şi s-:11
putea să nu-ţi iasă perfect chiar de prima dată? Dar cu cât exersezi m:11
mult, cu atât te vei pricepe mai bine şi îţi va fi de mai mare ajutor.
P: Ok.
T: Crezi că ai putea încerca să notezi câte un gând automat pc 1.1
săptămâna aceasta?
P: Sigur că da. Voi încerca.

În şedinţa următoare, terapeutul îşi dă seama că Sally face u11d1·

confuzii între situaţii şi gânduri automate, răspunsuri fiziologice şi emo\i 1
(vezi în josul figurii 9 .1 ), astfel că el amână prezentarea ultimelor doun
coloane ~i revizuieşte în schimb DTR-ul pe care l-a completat Sally
pentru tema de casă.

T: Ok, să aruncăm o privire asupra DTR-ului pe care l-ai completat acasil

Primul exemplu arată bine. Marţi, în timp ce învăţai pentru un exa11w11
ai avut gândul: ,,Nu voi putea învăţa asta niciodată," pe care l-ai crezul
în pr.oporţie de 100%; şi te-ai simţit 95% tristă. Bine. Dacă vom avc11
timp astăzi, vom evalua acest gând, dar mai întâi hai să vorbim dc.~p1r
cel de-al doilea lucru pe care l-ai notat.
P: Nu l-am facut bine. Nu mi-am putut da scama care a fost g,îndul rn1·11
autor.lat.
T: Ok, hai să vedem. Văd că a fost ieri, pc la ora \ 7:00. < \: l:\ccni :1h1m:1?
P: Păi, trebuia să în văl, dar 1Ml11l n:\1~ it; 1m 111~ pu l1·a111 coi1cc111 rn. Mri
plimbam prin cameră ...
T: La cc te g,'\11dc:1i?
P: L:1 cursul de errn1or11i1• ,k :1:;l1'i1.i M 1111 1•.111ul1I , ,1 ·, :11 pul1•11 .a 1111
î11lrl'IJ11l1i ~i 1·1:1111 i;i)'.111:11 fi 1111 vn1 d.1 1111 1:1·.p1111·,, 1111·, 1
Răspunsul la gândurile automate 143

T: Aa, deci ai avut gândul: ,,S-ar putea să fiu ascultată ş1 nu voi şti
răspunsul."
P: Da.
T: Bine. Scrie asta sub „gând automat." ... Cât de mult ai crezut atunci
acest gând?
P: Cam 80%.
T: Ok. Notează asta.... Şi cum te-a făcut să te simţi acel gând?
P: Anxioasă. Inima a început să-mi bată repede.
T: Cât <1.! anxioasă, între O şi l O0%?
P: Cam 80%.
T: Notează asta sub emoţie: anxietate, 80%. Acum sub situaţie seric: ,,Mă
gândesc la cursul de economie de mâine" . . . Ok, se parc că ai avut
câteva dintre simptomele anxietăţii: inima îţi bătea repede şi aveai
dificultăţi de concentrare. Ţi-a trecut ceva prin minte în legătură cu
aceste simptome?
P: Da. Mă gândeam: ,,Ce este în neregulă cu mine?"
T: Ok. Deci o a doua situaţie a fost când ai observat că inima îţi bate
repede şi că ai dificultăţi de concentrare; şi gândul automat a fost: ,,Ce
este în neregulă cu mine?" Poţi nota şi aceste lucruri?

În următoarea şedinţă, terapeutul observă că Sally reuşeşte să

completeze primele patru coloane ale DTR-ului, aşa cum reiese din tema
ci pentru acasă. Unul dintre obiectivele sale pentru această şedinţă, dacă
va aveu ocazia, este să o înveţe pe Sally cum să completeze şi ultimele
două coloane. El utilizează întrebările de sub DTR pentru a o ajuta să­
şi evalueze unul dintre gândurile pe care le-a notat pentru tema de casă
(vezi fi~ura 9.2.). La început, d face asta în discuţia cu pacienta pentru a
se asigura că utilizarea acestor întrebări este eficace.

T: Bine, acum haide să vedem dacă poţi completa DTR-ul cu lucruri pc

care '~-am discutat mai devreme. Ce distorsiune am spus că ai facut?
I': Ghicirea viitorului.
T; Poţi nota asta în partea de sus a celei de-a patra coloane, care se
numeşte „răspuns adaptativ." Vezi instrucţiunile pentru această
coloană? Notarea tipului de distorsiune cognitivă este opţională.
P: Bine.
T: Apoi, foloseşti întrch;\rilc scrise sub DTR pentru a-ţi evalua gândurile
~i pc 11trn a compune un r;\spuus adaptat iv pentru a patra coloană.
Aceste inlrl'h;\ri suni ,u:clca~i pc l'IHl'. k am li1lnsit adineauri când am
tli.~n1L1l dl'SJlll' asta.
I' : lli1ll',
Răspunsu! la gândurile automate 145

T: Mai întâi ne-am uitat la dovezi, şi care a fost concluzia?

P: Că nu ştiu dacă Bob într-adevăr vrea sau nu să ieşim împreună. Că el
chiar este prietenos cu mine la cursuri.
T: Rine, notează aceste două lucruri în a cincea coloană.... Acum, cât de
mult A-rezi fiecare afirmaţie?
P: Destul de mult: 90%.
T: Bine. Pune 90% lângă fiecare afirmaţie. . . . Apoi, ne-am uitat la
consecinţe, Care este cel mai bun, cel mai rău şi cel mai realist rezultat?
(Pactenta continuă să noteze răspunsul adaptativ şi măsura În care
crede fiecare afirmaţie.) Bine. Acum să ne uităm la ultima coloană. În
ce măsură crezi acum gândul automat?
P: Cam 50%.
T: Şi cum te simţi acum?
P: Nu atât de tristă. Dar mai anxioasă.
T: Ok, notează în ultima coloană „G.A." de la gând automat şi 50% lângă
el. Aooi scrie „tristeţe" şi evaluează gradul de tristeţe între O şi l 00%.
[>: (Face acest lucru.)
T: Acum, poate că ar trebui să ne uităm la gândul care te face să te simţi
anxioasă.

În continuare, terapeutul ar putea să ceară pacientei să exerseze

DTR-ul cu alt gând automat, să stabilească o sarcină pentru tema de casă
utilizând DTR-ul sau să treacă la altă temă de discuţie.

MOTIVAREA PACIENŢILOR PENTRU A UTILIZA FORMULARUL

DE MONITORIZARE A GÂNDURILOR DISFUNCŢIONALE
Unii pacienţi
tind să folosească Formularul de Monitorizare a Gândurilor
Disfuncţionale atunci când le este prezentat şi îl utilizează în mod constant
atunci s~ simt supăraţi. Pentru alţii, următoarea discuţie ar putea ajuta:

T: Ei bine Sally, se pare că acest DTR [cel pe care l-au completat

împreună} te-a ajutat. Tristeţea ta a scăzut de la 75% la 50%.
!': Da,
T: Crezi că utilizarea acestui formular te-ar putea ajuta pe viitor?
I': Da.
T: Eşti deja destul de pricepută la evaluarea şi răspunsul gândurilor din
111i11ll'11 la, lnsil cei mai 111111\i 0,111,eni consideră c:I este mult mai eficace
dal'~ Iuc u.~ta in scris. 1'11 cc nt•:,,i'l
I': I '1i·1I d1 1111'1 vn 11ju1a.
146 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspectiv..-

T: Cât eşti de dispusă să încerci asta acasă săptămâna aceasta?

P: Cred că aş putea încerca.
T: Ştii, şi eu încă mai completez ocazional DTR-uri atunci când văd (li
exagerez. Şi consider că mă ajută mai mult dacă le fac pe hârtie, dcd'11
dacă le fac mental. Dar în realitate nu ştim dacă asta ţi se potrivc~\11
şi ţie. Ce spui dacă ai încerca să faci un experiment? Cel puţin o dal l\
săptămâna aceasta, ai putea să răspunzi adaptativ gândurilor în mi11trn
ta. Vezi cum îţi afectează dispoziţia. Apoi scoate un DTR, scrie totul 111•
hârtif' şi vezi dacă te simţi chiar mai bine. Ce crezi?
P: Ok.
T: Cât este de probabil să încerci acest experiment?
P: ÎI voi face.

Pentru a încuraja pacienta sa mcerce DTR-ul, terapeutul îi Cl't r

sa mcerce un experiment. Dacă ea revine săptămâna următoare cu 1111
fonnula„ de gânduri corect completat (şi care a fost eficient în modifica1l';1
dispoziţiei sale), ea ar putea să nu mai aibă nevoie de o motivare
suplimentară. Dacă aceasta nu a completat un DTR, nu l-a facut con.~l·I .
sau nu a experienţiat o îmbunătăţire în dispoziţia sa, terapeutul va încc11 ,,
să stabi!ească de ce au apărut dificultăţile şi să facă un plan corespunz~!or
Din când în când, sugestiile de simţ comun fac lucrurile mai uşoare:

P: Ştiu că probabil voi avea multe gânduri automate în timpul cursurilt11

Dar nu pot completa un DTR atunci şi acolo.
T: E adevărat. Crezi că te-ar putea ajuta să anticipezi un gând tipic care 11·
supără şi să completezi un DTR înainte de curs? Sau ai putea doar .1
note~: gândurile automate pe o bucată de hârtie în limpul cursului ~i •..,
le transferi într-un DTR după aceea.
P: Păi, probabil că m-ar ajuta să fac unul dinainte şi astfel poate că 1u1 v ui
mai fi atât de anxioasă, dar dacă nu vin de la o şedinţă de lernpie, 1111
voi avea unul cu mine.
T: Unii oameni poartă cu ei un DTR necompletat în portofel. Ar l1.111c(iu11n
asta pentru tine?
P: Da. Cred că singura problemă ar fi unde să scriu. Nu a~ vrc.i su 111111
vadă şi altcineva.
T: Uneori trebui să fii i nventivă. Un ii na111c11 i Ic co111pll'lcaz1\ l;1 hinnil 1111
ca şi pe oricare ,1lt lucrn sm1 în ma~inl\ :;:111 ci 11 :11 111 h:de Cc sp11 i dam
încerci să vezi cc .~olu\ ic g/\sq1 i chiui 1u'? 1>111·1, wi :111(• 11 d ilie ull l1 \i 11111
dadl vei m :1 i li î11g1ijo111ti'I tk lnpl ul r:l lt' .11 p 11k;t v,·d,·11 11 1\ 1 n111 11 l·111,
v1111 1 p11il'n d i.w11111 111111 11111ll t· ,k:.p1t· .1, 1„11,, 1111 11111 111prn111!ll1:1 v 1i101111·
Răspuns.ii la gândurile automate 147

O discuţie în legătură cu preocupările pacientei în următoarea şedinţă

ar putea implica identificarea gândurilor automate şi imaginilor mentale
despre faptul că alţii ar putea să vadă DTR-ul, despre lipsa de speranţă
relaţiomtă cu a putea să se simtă mai bine, despre refuzul de a depune în
continuare efortui cerut pentru modificarea dispoziţiei sau despre alte idei
disfuncţ'.onale care împiedică pacienta să completeze DTR-ul.

ATUNCI CÂND FORMULARUL DE MONITORIZARE A

GÂNDURILOR DISFUNCŢIONALE NU ESTE SUFICIENT DE UTIL

Ca şi cu orice altă tehnică din terapia cognitivă este important să nu se

sublinie~e în mod exagerat importanţa sa. La un moment dat, cei mai
mulţi pacienţi văd că prin completarea unui anumit DTR nu li se reduce
suficient de mult starea de distres. Prin sublinierea utilităţii sale generale
şi a „blocajelor" drept o oportunitate de învăţare, terapeutul ajută
pacient:. să evite gândurile automate critice în ce o priveşte pe ea, terapia,
terapeutul sau DTR-ul în sine.
Terapeutul ar putea să explice în funcţie de fiecare pacient în parte
motivele uzuale pentru care completarea unui DTR nu reduce semnificativ
starea de disforie. După cum a fost descris şi în capitolul anterior,
evaluarea unui gând automat (cu sau fară completarea unui DTR) poate
fi mai puţin eficientă dacă pacienta nu reuşeşte să răspundă gândului sau
imagini· care o supără cel mai tare, dacă gândul ei automat era o credinţă
centrală sau a activat o credinţă fundamentală a acesteia, dacă evaluarea
ş i răspunsul său au fost superficiale sau dacă ea nu a luat în considerare
acel răspuns.

MODURI ALTERNATIVE DE A RĂSPUNDE

GÂNDURILOR AUTOMATE

Acest capitol a scos până acum în evidenţă metodele de a răspunde

giindurilor automate în scris. Totuşi, nu este practic sau dezirabil pentru
o pacientă sli răspundă în scris fiecărui gând automat. Dacă ar face acest
lucrn, viata ci s-ar irosi cu o nstfel de sarcină. De fapt, unii pacienţi (în
s pecial cei cu lullrnrarc de pcrson:1litalc obsesiv-compulsivă) ar putea
11tili1.a p•ca 1111111 l>Tl{-ul. /\lli pacicn(i nu pot sm1 m1 vor să facă sarcinile
11111 ll'11111 1k rnsl\ i11 st ris M111 jus He 1•.~scsc 1d111ic i nlknwlivc, care nu
111·n·sill\ sn til' l 1h'11k in ~a· 11·1
148 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspectivt•

1. Completarea mentală a DTR-ului.

2. c,•irea unui DTR scris anterior sau a notiţelor din terapie care
conţin un gând automat identic sau similar.
3. Dictarea unei versiuni modificate a unui DTR unei alte persoane
care poate nota sau o altă persoană să-i citească pacientei
ră-,punsurile scrise anterior ( dacă pacienta înţelege, dar nu poate s!
citească sau să scrie ea însăşi).
4. Citirea unui cartonaş de coping (coping card) (vezi Capitolul 12,
pa~. 230-232).
5. Ascultarea unei înregistrări a şedinţei de terapie sau a unei pllrti
din aceasta.

În cele din urmă, uneori este mult mai util să se apeleze la rezolv:1rrn
de probleme decât la evaluarea unui gând automat. De exemplu, Sally
a avut gândul: .,Nu voi reuşi să termin de învăţat la economie înai1111-
de exaren." Prin intermediul chestionării atente, terapeutul a ajuns la
concluzia că dacă Sally ar fi continuat să înveţe la fel ca până atunu.
cel mai probabil că nu ar fi reuşit să înveţe materia în mod adecvat. I I
a considerat că ar utiliza mai eficient timpul din şedinţă dacă ar ajula 11
să conc.-.:apă soluţii posibile la problemele sale de viaţă, printre care: MII
împrumute notiţele de la un coleg, să meargă la profesoară să îi ccmfl
ajutorul, să sublinieze textul pe măsură ce citeşte, să înveţe împreună cu o
prietenă şi aşa mai departe.

Pe scurt, terapeutul învaţă pacienta o varietate de moduri prin cart·

aceasta poate să răspundă gândurilor ei automate. Educarea atcnH'r 11
pacienţilor cu privire la DTR creşte probabilitatea ca aceştia să utiliZCl'l'
pe cont propriu această tehnică importantă, deşi există şi alte moduri prn1
care pacienţii pot răspunde gândurilor automate, în cazul în care m, pol
sau nu vor să folosească DTR-ul.
 Capitolul 10

IDENTIFICAREA SI
, MODIFICAREA
CREDINTELOR INTERMEDIARE

A.
n capitolele anterioare a fost descris procedeul de identificare şi

I modificare a gândurilor automate, adică a acelor cuvinte sau imagini

care trec prin mintea unui pacient într-o anumită situaţie şi îi produc
o stare de distres. Acest capitol descrie ideile sau perspectivele mai
profunde, şi adesea neverbalizate, pe care pacienţii le au despre ei înşişi,
despre ceilalţi şi despre lumea lor personală, care dau naştere gândurilor
automate specifice. Adesea, aceste idei nu sunt verbalizate înainte de
începerea terapiei, însă pot fi obţinute uşor de la pacient sau inferate şi
apoi testate.
După cum a fost descris în Capitolul 2, aceste credinţe pot fi
clasifica•e în două categorii: credinţe intermediare (fonnate din reguli,
atitudini şi asumpţii) şi credinţe centrale (idei absolutiste, rigide şi globale
despre sine şi/sau despre ceilalţi). Credinţele intermediare, cu toate că nu
sunt la fel de uşor de modificat precum gândurile automate, sunt totuşi
mai ma1eabile decât credinţa/credinţele centrale.
Acest capitol este divizat în două părţi. În prima parte este descrisă
conceptualizarea cognitivă (prezentată prima dată în Capitolul 2) şi este
ilustrat '1emersul elaborării unei Diagrame a Conceptualizării Cognitive
(Cognitive Conceptualization Diagram). Pe tot parcursul acestui volum
se pune accentul pe conceptualizare, deoarece aceasta ajută terapeutul
să planifice tern pia, să aleagă cele mai potrivite modalităţi de intervenţie
şi să tLpi\şcnsc/1 „bloca jele" atunci când intervenţia standard nu are
clcctul scontai. A tl111111 puric 11 acestui capitol se centrează pe obţinerea
şi 11wrlific·an·a c·r,•d/11(,·l,11 /11/e1·111,•iliC1l'I', Aceste tehnici sunt aplicabile şi
~npit1>l11l11i 111111n1u1. 1 1111 1,11 111111 klrn ici adiţionale, specializate pentru
oli\ÎIINcn ~i mmlil11 11,·1111nl11111·ln1 11•11lrulc.

140
150 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

CONCEPTUALIZAREA COGNITIVĂ

În general, înainte de a aborda credinţele, terapeutul lucrează împreun/I

cu pacienta asupra gândurilor automate. Totuşi, el formulează chiar de
la început o conceptualizare care face legătura, într-un mod logic, între
gânduri 1:: automate şi credinţele de nivel mai profund. Dacă terapeutul
nu reuşeşte să îşi facă o imagine de ansamblu, este mai puţin probabil c.1
va conduce terapia într-un mod eficient şi eficace. Terapeuţii novici trec
adesea de la o credinţă intermediară la alta, în loc să identifice credinţele
intermeaiare relevante şi să lucreze intensiv asupra acestora.
Prin urmare, terapeutul ar trebui să înceapă să completeze o Diagram:'\
a Conceptualizării Cognitive (figura I O. I) imediat după ce a adunai
informatii în legătură cu gândurile automate, emoţiile, comportamentele
şi/sau credinţele tipice pacientei. Diagrama descrie, printre alte lucruri,
relaţia nintre credinţele centrale, credinţele intennediare şi gândurile
automate curente. Aceasta oferă o hartă cognitivă a psihopatologici
pacientti şi ajută la organizarea informaţiilor pe care ea i le prezintă.
Diagrama din figura 10.1 arată care sunt întrebările de bază pe care şi Ic
pune terapeutul pentru a putea să completeze fiecare căsuţă.
Pentru început, terapeutul ar putea să aibă informaţii doar pentru
completarea unei părţi a diagramei. În acest caz, fie lasă necornpleta1c
căsuţele pentru care nu a obţinut infonnaţiile necesare, fie completeaz~
itemii inferaţi punându-le un semn de întrebare alături, pentru a le indii.;:1
statusul prezumtiv, verificându-i apoi cu pacienta în şedinţele ultcrioan: .
Atunci când obiectivul terapeutului dintr-o anumită şedinţă este să ajute
pacienta să îşi facă o imagine generală a dificultăţilor sale, el îi prezinrn
conceptualizarea. Cu această ocazie, el reia conceptualizarea, completcaz/1
o nouă diagramă împreună cu pacienta sau îi prezintă diagrama dc,i11
completată. Ori de câte ori terapeutul îi prezintă pacientei interpretări k
sale, le cataloghează drept ipoteze, întrebând-o dacă acestea îi „p111
adevărate". În general, ipotezele corecte sunt mai uşor acceptate de dl1 rl'
pacientă.
De obicei este mai bine să se înceapă cu a douajumălate a diagra1m·1
conceptualizării. Terapeutul notează trei situaţii tipice în care pad c111a 11
fost sup:irată. Apoi, pentru fiecare situaţie, ci com p letează g.îndul auto111111
cheie, semnificaţia acestuia, emoţia pacicnld şi co111pml:11nc nl11I rch:v:1111
(dacă este cazul). Dacă nu a întrch:11-o di ret·I l .11,· L'.Sk' Sl'.lllllilku(111
gândului ci autom at, d fie cm ik ipoktl' ( 11111 „m1d II lt' 1111 st·11111 d1·
întrebare), lk. mai dl'.grahi\, apl ico ld 111 irn ;1111111:, 1, n1H ,·p111.dl' (p:1n. I 'i '/
151)) l:i 1inn,1loan·:1 :;,t•di1q11, 1w1llni 11 il,-.~l·,1111·11 ,, 111111111 ,1\111 111•, .u 111 1:d11d
Identificarea şi modificarea credinţelor intermediare 151

DIAGRAMA CONCEPTUALIZĂRII COGNITIVE

N.Jmele pacientului:_ _ _ _ _ _ _ _ _ Oata:_ _ _ _ __

Diagnosticul:A:Ka l,_ _ _ _ _ _ _ Axa li _ _ _ _ _ _ __

1:1ton11 1,11 , u~dfl.l• olr, c<• tatl•

nt ,iu a:,11 1t,lllt rju:vduna. ,, mn,Wr+rn!I

c;r41Hn\,IJ1l contralll■)
~ N Ml!I aom-11J c~II IPlft 111"111

A1u,rq.,~ l1 c:111dlnţt.t,egţ1î_1 ~011tJ11!cmtlo

1

C• • imp~t OQ:IIIVO au ,i.1ut.lt-<> ,-1 "Ai!.Jrrte.n cr~n\(\1 a:nt 7

(;.q1-. ltllb ani.IM llC~ I •i:~l~Î 1"lU!TCI\IÎ7

srr1t1ul•LI) comp1nulori'411
\:-, eaff'll)(!l1ir:rte"1 U 0,uta•--o li DG ~ll'l'>ICID Ct\Q.~

1.
5iWll,h 1 g11u„t1i, 2 atw.11a l
C11•0 a bd u.&Utt,11
rm•t:le,'Nl;d.? I
I
OA1n:1 .au1om•t Oind automal a.Iod automat
I;• lfec,.'ţp(TI

,nlr,to? I I

Ce
Sll1TYT1lfk1Li1 G~-
•~rn~ J)llfltnl 11'11
~ommflca1111 o,.-,. '
Samntnt:&ţla G.A_-7
!J~ul 11,1orna,? I I
emo,11, emova Em<>\lt
- UU~i\1li llllt
11 MQMIA CU 1))11td111
1 ,lom 1·1
I
I
,am 111 C<impc>r111m •l'lt CQmpor\&m1nt
IIJfld
I I I
I IGUllA I O. I. I >i11~.r111111, ni111 q,11i.il1 ,li 11,, 1prnl 1v,· I 'upyligh I!\) 11191 hy Judi(h S. I kck,
l'I, 11
152 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

DIAGRAMA CONCEPTUALIZĂRII COGNITIVE

Numele pacientulul:_ _S_al__,_ly_ _ _ _ _ _Data: _ _2_/2_2_ __

Diagnosticul: Axa !Episod depresiv major Axa li Nimic semnificativ clinic

l,llunrtaUI ..itvu1 ta Cll•1 copi1111t

so ccmplffll ~' trlltlllo m m11r11 cu c::; ;i11
\,t.jlm~ Cii •lttrQ O Cl\ll1Jd••1• ri-:,·i

.t.um9'iifcnMUnCtirsguh .;Ql\dlţlonelc
lflO!lthe) a\ lJacZ f01111a mulr mt voi di=:cu:a line
1'1*':!'tal o.ci l'llt ml URO\Jrc GfO?llt', lnuamtll dl am e;uat

1r111>gll comp notorii

~A ute lei1\'li I, ele:la lta.:srd
ii,lalilll iUl:1dlinJa_w,l&fll!
wetaw roorta n~II Ic cu,er:IUit
6-· l••gl,!of:11 prea mus Evit.\ :Ji • ~ ~

1
ll1µ•11• 1 S111.-ţt1 1 S-lr, ~.. J
~t,111ta ev co;ogli Se tJAnO~• I ccnnt s.ao~ c..~,..,
dup111 cum.trtla lic1la 01:r.Ar IP·• c1l11 cursu! ltil
I, 1111 Ull r,1arirmalir.t.
· - -- - ~

a,nd IUtocl\111 Oino au2omat G,41141 •utCtrt1U

TOI.I IJ..llll lt'8 1n.l.1'!genU 'lu \'III reujl llli fiii: N~ YOI r;uorr.ov• i:utt:.JI
11dl m,ne ~ deClt•lla!Ala~
I
S11mr11'1at11 OA.

Ş.mtr,~A.

lt,111 I

. _L_
Ciamport.z:n1nl Cor JM!'-'lllfflllfll
I r111 li 111111
1Jt1
FIGURA 10.2. Dingrnma uinccptua\izMii cognitive u lui Sulh c , 'I'' ••1-'.lil O 1<J1) I hy
Jrnlith S. Bcck, l'h,J).
Identifica rea şi modificarea credinţelor intermediare 153

Căsuţa ce conţine semnificaţia gândului automat pentru fiecare

situatie în parte ar trebui să fie conectată logic cu căsuţa ce conţine
crcdinta centrală din partea de sus a diagramei. De exemplu, diagrama
lui Sally (figura 10.2) arată clar cum gândurile ei automate şi semnificaţia
acestora sunt relaţionate cu credinţa sa centrală de a fi incapabilă.
Pentru a completa prima căsuţă din partea de sus a diagramei,
terapeutul îşi pune atât lui, cât şi pacientei, următoarele întrebări: Cum
a apărut şi cum s-a menţinut credinţa centrală? Ce evenimente de viaţă
(în spe"ial din perioada copilăriei) a experienţiat pacienta, care ar
putea fi relaţionate cu dezvoltarea şi menţinerea credinţei? Informaţiile
tipice relevante din copilărie includ evenimente semnificative precum
conflictele continue sau periodice între părinţi sau alţi membri ai familiei;
d ivorţul părinţilor; interacţiunile negative cu părinţii, cu fraţii, profesorii,
colegii sau cu alte persoane, în care copilul s-a simţit învinovăţit, criticat
sau devalorizat în vreun fel; boala; decesul unor persoane semnificative;
abuzul fizic sau sexual; şi alte condiţii de viaţă ostile, precum: a creşte în
sărăcie, a înfrunta discriminarea rasială continuă şi aşa mai departe.
To•uşi, informaţiile relevante din perioada copilăriei pot fi mai
subtile: de exemplu, percepţia copilului (care poate să fie sau nu validă)
că pări11 ,ii au favorizat un frate sau o soră în detrimentul lui; autocritica
permanentă a copilului că nu se ridică la nivelul unui frate într-un
domeniu important; faptul că se simte diferit de cei de vârsta lui sau că
este înjosit de către aceştia; sau percepţia copilului că nu s-a ridicat la
nivelul expectanţelor părinţilor, profesori !or sau a altor persoane.
Mai departe, terapeutul se întreabă: ,,Cum s-a adaptat pacienta acestei
credinţe centrale care i-a provocat suferinţă? Ce credinţe intermediare (de
cxemph·, asumpţii, reguli şi atitudini fundamentale) a dezvoltat?"
Credinţele lui Sally sunt prezentate ierarhic în figura 10.3. Deoarece
Sally are multe credinţe intermediare care ar putea fi categorizate ca
atitudini sau reguli, este în mod special util să se noteze sub credinţa
centrală doar asumpţiile cheie. (Vezi pag. 162 pentru modalitatea în care
terapeutul poate ajuta pacienta să îşi exprime din nou o atitudine sau
regul ă, dar de această dată, sub formă de asumpţie.) Sally, de exemplu,
şi-a dezvoltat o asumpţie pozitivă care a ajutat-o să se adapteze ideii că
este i ncapabilă, care i-a provocat suferinţă: ,,Dacă lucrez foarte mult, mă
voi descurca bine." ( 'a ~i cei mai multi pacienti, ea avea de asemenea
o asu111p\ic ncga1iv:'l, opu:;:t relei pozitive: ,,Dacă nu lucrez din g,reu,
111sca1111 ,1 c:i n111 r:;11.11 c 1"1 11111i 111111\ i pacienţi care au o tulburare de pc
„
0

axa I 1111d ~:, m·1i1111,· 1·, ,,11 "'"' ,1•;1111 111\il· i pt>1.iti vc p:111:'\ L·:î11d apare 1,1:irca
111· d 1•;IH''.,, 11 1< 1t111 111 111, 111 , 11111pţ 1,1 111·1•.:11iv:) ll'~l' 111 :;11p 1a l'a ţ:"1.
 11, I Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Pentru a completa căsuţa următoare, ,,strategii compensatorii,"

terapeutul se întreabă: ,,Ce strategii comportamentale şi-a dezvoltat
pacienta pentru a se adapta credinţei centrale care i-a provocat suferinţă?"
Observaţi că asumpţiile generale ale pacientei leagă adesea strategiile
compen-:;atorii de credinţa centrală: ,.Dacă [aplic strategia compensatorie]
atunci [credinţa mea centrală poate să nu devină realitate]. Totuşi, dacă
[nu aplic strategia compensatorie], atunci (credinţa mea centrală poate
să devină realitate]." Strategiîle pe care le-a folosit Sally sunt: să îşi
stabilească standarde înalte pentru ea însăşi, să lucreze foarte mult, să se
pregătească excesiv pentru examene şi prezentări, să fie foarte vigilentă
faţă de defectele ei şi să evite să ceară ajutorul (în special în situaţiile în
care soJ;citarea ajutorului ar fi putut, din punctul ei de vedere, să arate
că este incapabilă). Ea crede că dacă aplică aceste strategii, acest lucru
o va proteja de un eventual eşec şi o va face să nu pară incapabilă (şi
dacă nu le aplică, acest fapt ar putea duce la eşec şi ar putea arăta că este
incapabilă).
O altă pacientă şi-ar fi putut dezvolta alte strategii, opuse
comportamentelor lui Sally: să evite să lucreze din greu, să îşi stabilească
puţine obiective, să nu se pregătească suficient şi să ceară ajutorul în
mod excesiv. De ce Sally şi-a dezvoltat propriul set de modalităţi de
coping, în timp ce a doua pacientă şi-a dezvoltat un set opus? Probabil
că natun le-a înzestrat cu stiluri cognitive şi comportamentale diferite;
în urma interacţiunii cu mediul, ele şi-au dezvoltat credinţe intermediare
diferite, care le-au consolidat strategiile comportamentale specifice. Cca
de-a doua pacientă, poate datorită experienţelor din perioada copilăriei, a
avut aceeaşi credinţă centrală - că este incapabilă, dar s-a adaptat acesteia
dezvoll~ndu-şi un alt set de credinţe: ,,Dacă îmi stabilesc obiective m.ii
joase, aş putea să le ating, şi chiar dacă nu le ating, voi avea mai puţin de
pierdut", ,,Dacă depun un efort minim şi nu reuşesc, atunci eşecul meu
se datorează mai degrabă faptului că nu am depus efort, decât faptului cil
sunt incapabilă"; ,,Dacă mă bazez pe propria persoană, atunci nu voi reuşi
să-mi î11rieplinesc obiectivele. Prin urmare, este mai bine să mă bazez pc
ceilalţi." Terapeutul ar putea explica acestei paciente faptul că mediu I si\u
din peri0ada copilăriei în interacţiune cu predispozi ţi a sa ereditari.I pol
contribui la dezvoltarea credinţelor şi strntegiilor dl' coping particul,m:,
accentu,md faptul că prin intermediul lcrnpici c:i po11lt' fi 1111 \ i11.'1 sc:111111
<le ele sau sil-şi modifice crcdi11\d.: şi slrnl t·gi ik ;1111111 1 l'arul arcs11·11 st·
dovedesc a li tlis li111c\i111Hdc.
Identificarea şi modificarea credinţelor intermedia re 155

Credinţă centrală Sunt incapabilă.

1. Atitudine: E groaznic să fii incapabila.

2. Asump\ii:
(pozitive) Dac a muncesc exagerat de muli, pot re uşi.
(negative) Dacă nu muncesc exagerat de mult. voi eşua.
3. Reguli Ar trebui ca întotdeauna să fac tot ce pot.
Ar trebui să fiu bună în tot ceea ce încerc sâ fac.

Gânduri automate Nu voi reuşi.

pe care le are atunci când Este prea greu.
este depri mată Nu voi putea invă\a niciodată asta.

FIGURA 10.3. Ierarhia credinţelor şi gândurilor automate.

Observaţi că strategiile compensatorii sunt comportamente normale

în care fiecare se angajează din când în când. Problema pacienţilor
care se află într~o stare de distres constă în utilizarea acestor strategii,
în detfrnentul unor strategii funcţionale. Figura 10.4 prezintă câteva
exemple de strategii pe care pacienţii le dezvoltă pentru a face faţă
credinţelor centrale care provoacă suferinţă.
Pentru a sumariza: Diagrama Conceptualizării Cognitive ar trebui să
aibă ser.s din punct de vedere logic, atât pentru terapeut, cât şi pentru
pacientă. Ea trebuie reevaluată şi perfecţionată continuu, pe măsură ce
sunt adunate informaţii suplimentare. Terapeutul prezintă pacientei
diagrama ca pe un sistem explicativ, conceput pentru a o ajuta să îşi
în!eleagă reacţiile actuale la anumite situaţii. Terapeutul ar putea să îi
prezinte prima dată doar partea de sus a diagramei, păstrând cealaltă parte
pentru un alt moment, în care crede că pacienta va avea mai multe de
ciîştigat. În timp ce unii pacienţi sunt pregătiţi atât la nivel intelectual, cât
~i la nivel emoţional să vadă o imagine de ansamblu încă de la începutul
I crapi ei, alţii (în special cei care nu au o relaţie terapeutică solidă sau
1u1 cred cu adevărat în modelul cognitiv), ar trebui să fie expuşi acestei
di:1grnme mult mai târziu în terapie (sau chiar deloc). După cum a
I osl mcn\ional anterior, ori de câte ori terapeutul îi prezintă pacientei
l'1)nccp!11aliznn:a, dii sul il:i li'I acesteia să-i confirme, să-i infirme sau să-i
modifi c•· ipnk1.c lc
156 Psihoterapie cognitivă : fundamente şi perspective

Identificarea credi nţelor intermediare

Pentru a identifica credinţele intermediare, terapeutul trebuie să facă
următoarele lucruri:

I. Să recunoască o credinţă care este exprimată sub fonnă de

gând automat.
2. Să ofere prima jumătate a unei asumpţii.
3. Să afle în mod direct o regulă sau o atitudine.
4. Să utilizeze tehnica analizei conceptuale.
5. Să analizeze gândurile automate ale pacientei şi să caute
temele comune.
6. Să verifice un chestionar de credinţe, completat de către
pacientă.

Aceste strategii sunt descrise mai jos:

1. În primul rând, pacienta poate să verbalizeze o credinţă sub formă

de gând automat, în special atunci când este deprimată:

TERAP2UT: Ce ţi-a trecut prin minte atunci când ai primit testul înapoi'!
PACIENTĂ: Ar fi trebuit să mă descurc mai bine. Nu pot să fac nimic
cum trebuie. Sunt atât de incapabilă. [credinţă centrală]

Evită emoţiile negative Manifestă emoţii puternice (de

exemplu, pentru a atrage atenţia)

încearcă să fie perfectă Vrea intenţionat să pară incompetentă

sau neajutorată
Se responsabilizează în mod exagerat Evită responsabilitatea
Evită situatiile de intimitate Caută situatii nepotrivite de intimitate
Caută să fie apreciată Evită să i se acorde atenţie

Evită confruntarea Îi provoacă pe ceilalţi

încearcc să deţină controlul asupra Deleagă altora controlul
situa\iilor
Se com1,iortă copilăreşte Se comportă într-o mt1nieră autoritarii
Încearcă să le facă celorlalţi pe plac Se distanţează do col!alţi sou încearcO
să !şi facll 111111 uil 111 po plnc

FIGURA 10.4. Slrntcgii co111pl·1ts:1tori i lipire

Identificarea şi modificarea credinţelor intermediare 157

2. În al doilea rând, terapeutul poate să obţină de la pacientă o

asumpţie completă, oferindu-i prima jumătate a acesteia.

T: Aşadar ai avut gândul: ,,Trebuie să lucrez toată noaptea."

P: Da.
T: Şi dacă nu munceşti cât de mult poţi pentru o lucrare sau un proiect...
P: Atunci nu am fa.cut tot ce mi-a stat în putinţă. Am eşuat.
T: Acest lucru îţi sună familiar, pe baza a ceea ce am discutat mai
devreme în terapie? Asta este perspectiva pe care o ai în general asupra
eforturilor pe care le faci, că dacă nu munceşti cât de mult poţi, atunci
ai eşuat?
P: Cred că da.
T: Ai putea să-mi mai dai câteva exemple astfel încât să putem vedea cât
este de răspândită această credinţă?

3. În al treilea rând, terapeutul poate identifica o regulă sau o

atitudim,, întrebând-o direct.

T: Aşadar este destul de important pentru tine să te descurci foarte bine în

munca ta de voluntariat?
P: Da.
T: Îţi mai aminteşti când am mai vorbit despre acest gen de lucruri: că
trebuie să faci ceva foarte bine? Ai o regulă în această privinţă?
P: Ăă ... Nu m-am prea gândit la asta ... Cred că orice fac trebuie să fie
facut foarte bine.

4. Adeseori terapeutul utilizează o a patra tehnică pentru a identifica

credinţele intermediare (şi centrale): tehnica analizei conceptuale (Burns,
1980). Mai întâi, terapeutul identifică un gând automat cheie despre care
presupllne că ar putea lua naştere direct dintr-o credinţă disfuncţională.
Apoi, el întreabă pacienta în legătură cu semnificaţia aceste cogniţii,
presupunând că gândul automat a fost adevărat El continuă să facă acest
lucru, pftnă când descoperă una sau mai multe credinţe importante. Faptul
c.'I terapeutul întreabă pacienta ce înseamnă un anumit gând pentru ea,
duce ndcsca la obţinerea unei credinţe intennediare; dacă o întreabă ce
:;pune ,isla dc.1pre ca, dul:c de obicei la descoperirea credinţei centrale.

'I': ( 'a su ~t11H:ii i1.ilm. 1u,:1pl rn lt l'L'\1 1;) ai invi\lal p:'\n:\ t:îrziu, te-ai uitat peste
1u 11 i\l'll· dl· I :i rn1 :,, 111 11 \'III 1•.1111, hil .Noti(l'li.: sun I s11h orice cri1 id\" ~i
ii' Hi Sl l\1(1! 11 i~.I:)
158 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective•

P: Aşa este.
T: Incă nu ne-am uitat la dovezi ca să vedem dacă ai dreptate. Însă a~
vrea să vedem dacă ne putem da seama de ce acel gând te-a facut să te
simţi <1tât de tristă. Pentru a face asta, trebuie să presupunem pentru un
moment că ai dreptate, adică notiţele tale sunt sub orice critică. Ce :1r
înserrna asta pentru tine?
P: Că nu m-am descurcat prea bine.
T: Şi dacă ar fi adevărat că nu te-ai descurcat prea bine, asta ce nr
însemna?
P: Sunt o studentă slabă la învăţătură.
T: Şi dacă eşti o studentă slabă la învăţătură, ce spune asta despre tine?
P: Că nu sunt destul de bună. [Sunt incapabilă.] [credinţă centralii]

Uneori terapeutul se blochează în timp ce aplică tehnica analizei

conceptuale atunci când pacienta îi <lă un răspuns „emoţional" precum:
„Ar fi groaznic" sau „Aş fi foarte anxioasă." După cum este exemplificai
mai jos. terapeutul îşi manifestă cu tact empatia şi apoi încearcă sl'\
continue. Pentru a minimaliza posibilitatea ca pacienta să reaqionezc
negativ la aceste întrebări, terapeutul oferă o argumrntare pentru
întrebările sale repetate şi îşi variază chestionarea prin întrebări precum:

,,Ş1 ce dacă este adevărat?

,,Cc este aşa de rău în legătură cu... ?"
,,Care este partea cea mai rea în legătură cu...?"
,,Ce spune asta despre tine?"

Transcrierea de mai jos arată modalitatea prin care se poate oferi

o scurtăargumentare şi modul în care se pot varia întrebările în cadrul
tehnicii analizei conceph1ale.

T: Pentrit mine este important să înţeleg ce te supără cel mai tare. Cc :u

însemna dacă colegele de cameră şi prietenii tăi ar lua note mai bune
decât tine?
P; Nu aş putea supo1ia asta.
T: Deci ..ii fi destul de supărată, dar care ar fi partea cca mai rea?
P: Probabil că m-ar privi cu un aer superior.
T: Şi dacă te-ar privi cu un aer superior, cc ar fi :i l :i l dt• 1:1u?
P: Aş urî .ista.
T: Sigur, ar fi ncplo1c111 d:u:l'\ s-ar înl:) 111pla 11·,::1 , 1'\•11 I 1111. :1 u· tlar1l ie :u
privi CIi 111 1 :1n Sll p l'llll l 'l
Identificarea şi modificarea credinţelor intermediare 159

I): Nu ştiu. Ar fi destul de rău.

T: Dacă te-ar privi cu un aer superior, asta ar spune ceva despre tine?
P: Sigur că da. Ar însemna că sunt inferioară şi nu la fel de bună ca ei.

Cum îşi poate da seama terapeutul când să pună capăt tehnicii

analizei conceptuale? În general, atunci când pacienta arată o modificare
în sens negativ a dispoziţiei şi/sau începe să formuleze credinţa cu
aceleaşi cuvinte sau cu cuvinte asemănătoare, înseamnă că terapeutul a
descoperit credinţe intermediare şi/sau centrale importante.

T: Ş i ce ar însemna faptul că eşti inferioară sau că nu eşti la fel de bună

ca şi ei?
I': Doar asta, că sunt inferioară; sunt incapabilă. [credinţă centrală]

5. O a cincea modalitate de identificare a credinţelor este de a căuta

teme comune în gândurile automate ale pacientei, de-a lungul mai multor
situaţii. Terapeutul poate întreba o pacientă care arc multe insight-uri dacă
poate identifica o temă recurentă sau el poate alege o credinţă şi îi poate
solicita pacientei să reflecteze asupra validităţii credinţei.

T: Sally, se pare că ai gândul: ,,Nu voi reuşi", ,,Este prea greu" sau „Nu
voi putea tennina," în anumite situaţii. Mă întreb dacă ai o credinţă că
eşti oarecum incompetentă sau incapabilă?
ll: Da, cred că da. Chiar cred că sunt incapabilă.

6. O a şasea modalitate de identificare a credinţelor este de a întreba

pacienta direct. Unii pacienţi îşi pot verbaliza credinţele destul de uşor.

T: Sally, care este credinţa ta în legătură cu solicitarea ajutorului?

I': Cred că a cere cuiva ajutorul este un semn de slăbiciune.

7. ~ n ultimul rând, pacientei i se poate sugera să completeze un

chestionar de credinţe, cum ar fi Scala de Atitudini Disfuncţionale
(l)y.~'fimcriona! Atlitude Scale) (Weissman & Beck, 1978). Verificarea
atentă a itcmilor cu care pacienta a fost puternic de acord poate reliefa
cn:din\c problematice. Uli lizmea unor astfel de chestionare este utilă în
c m11hi11a\ic cu tehnici le dl'Sl'I isc a111crior.

1't·1.t 111 :i s1u111111.•.1, 11·111prnt11l p oate idl'nl i !!ca 111:ît crcdin\dc

111tt·1 1111·di11fl' . 1 :11 ;i 1 1t·, 1111\.-11 , , ni, .1 Ic-. p1 i11t I o sni1· cil· 111 od:1 I il 1) l1
160 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

• Să caute exprimarea unei credinţe sub fonnă de gând automat.

• Să formuleze într-un mod condiţional(,, Dacă ... ) o asumpţie şi să
îi ceară pacientei să o completeze.
• Să afle în mod direct o regulă.
• Să utilizeze tehnica analizei conceptuale.
• Să 1dentifice o temă comună a gândurilor automate.
• Să întrebe pacienta care ar fi credinţa ei.
• Să verifice chestionarul de credinţe completat de pacientă.

Cum se îa decizia în privinţa modificării unei credinţe

După CP. a identificat o credinţă, terapeutul stabileşte dacă credinla
intermediară este sau nu relevantă. În general, pentru a conduce terapia
cât mai eficient posibil, ci se focalizează asupra celor mai importante
credinţe intermediare (Safran, Vallis, Sega!, & Shaw, 1986). Timpul ~i
efortul terapeutului pot fi în zadar dacă acesta lucrează cu pacienta asupr;1
unor credinţe disfuncţionale tangenţiale sau asupra unei credinţe pe care
pacienta o crede doar în mică măsură.

T: Se pare că tu crezi că dacă oamenii nu te acceptă, înseamnă că eşli

inferioară.
P: Cred că da.
T: În ce măsură crezi asta?
P: Nu foarte mult, poate 20%.
T: Atunci se pare că nu trebuie să lucrăm asupra acestei credinţe. Ce sp111
dacă revenim la problema pe care o discutam înainte?

După ce a identificat o credinţă intermediară importantă, terape utul

decide dacă va face explicită această credinţă pacientei, şi în caz afirmati v,
dacă pur şi simplu va identifica credinţa respectivă ca una pe care o vn1
aborda în viitor sau dacă îi vor acorda timp chiar atunci. Pentrn a pull-:i
decide ce să facă în continuare, terapeutul îşi pune următoarele întrcb:'\ri:

• Care este credinţa?

• În ce proporţie crede pacienta în acl!a cn:di11\:1'?
Dacă o consideră într-o marc lll~sur:i :1111·1 r11;1IJ1, 1·11111 ~i l':J! de
puternic îi afock azi'i via\:1?
identificarea şi modificarea credinţelor intermediare 161

• Dacă viaţa ei este afectată puternic de această credinţă, ar trebui

să o abordez acum? Pacienta este pregătită să lucreze asupra ei?
Ea poate să o evalueze acum suficient de obiectiv? Avem destul
timp în şedinţa de astăzi să începem să o abordăm? Se potriveşte
cu itemii de pe agendă sau pacienta va prefera să amâne discutarea
itemilor pentru a avea destul timp să explorăm această credinţă?

În general, terapeutul se abţine să modifice o credinţă înainte ca

pacienta să fi învăţat strategiile prin care să identifice şi să îşi modifice
gândurile automate şi înainte să i se fi ameliorat simptomele într-o
oarecare măsură. Cu unii pacienţi modificarea unei credinţe este relativ
uşoară, în timp ce cu alţii este mult mai dificilă. Modificarea credinţelor
interme,:iare se realizează în general înaintea modificării credinţelor
centrale, deoarece acestea din urmă pot fi destul de rigide.

Educar~a pacienţilor în privinţa credinţelor

După ce a identificat o credinţă importantă şi s-a asigurat că pacienta o

consideră adevărată într-o mare măsură, terapeutul poate decide să educe
pacienta cu privire la natura credinţelor în general, utilizând ca exemplu
o anumită credinţă. El subliniază faptul că există o gamă largă de credinţe
potenţiale pe care pacienta le poate adopta şi că acestea sunt învăţate, nu
înnăscute, şi prin urmare pot fi corectate.

T: Ok, am identificat câteva dintre credinţele tale: ,,Este groaznic să faci

ceva mediocru." ,,Trebuie să fac totul perfect." ,,Dacă nu fac tot ce-mi
stă în putinţă, atunci sunt o ratată." Cum crezi că ai învăţat aceste idei?
I': Cred că pe măsură ce am crescut.
T: Toată lumea are aceleaşi credinţe?
I': Nu. Unora se pare că nu le pasă.
T: Te po;i gândi la cineva anume care pare să aibă credinţe diferite?
I': Pă i , verişoara mea Emily.
'I': Ea cc credinţă are?
I': Pmbahil ca c de părere dl c în regulă să fii mediocru. Pe ea o interesează
ma i muli si'I se dislrczt:.
T: Deci ca a î11v/'i\al crr1li11\l' d i l,:l'ilc·?
1' : ( 'n•d d d a.
I l•:i lii11 c, Vl'Slt·:i 1Ta l'::k I u 111 JHl'll'lll ui 1111 scl dt'. ncdi11\c c.in.: 1111-\i
ndil\' p11 ·.1 1111111 /l ~:a ll ,1;11 \1<· 1111 I ,I' ' ' \', ..,k,I 111111:'\ l'Sk 1·n din IIHlllll'lll
162 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspectivr

ce ai învăţat acest set de credinţe, le poţi dezvăţa şi poţi învăţa altclr

- poate nu extreme, ca ale lui Emily, dar undeva între ale ei şi ale tuli:
Cum ţi se pare?
P: Bine.

Formularea regulilor şi atitudinilor sub formă de asumpţii

Adesea este mai uşor pentru pacienţi să vadă şi să testeze distorsiunl':I
unei credinţe intermediare care este mai degrabă sub fonna unei asumpţii,
decât clică este sub forma unei reguli sau atitudini. După ce a identificai
o regulă sau o atitudine, terapeutul utilizează tehnica analizei conceptualr
pentru a-i stabili semnificaţia.

T: Aşad.ir crezi într-o mare măsură că ar trebui să te descurci singurii

[regulă] şi că este groaznic să ceri ajutorul cuiva [atitudine]. { \•
înseamnă pentru tine să ceri ajutorul cuiva, în cazul facultăţii d,·
exem1Jlu, în loc să te descurci singură?
P: Că sunt incapabilă.
T: In ce măsură consideri adevărată această idee: ,,Dacă cer cuiva ajutorul.
înseamnă că sunt incapabilă?"

Evaluarea din punct de vedere logic a acestei asumpţii condiţional(•

prin întrebări succesive sau prin alte metode creează adesea o disonan\fl
cognitivă mai marc decât evaluarea unei reguli sau atitudini. Pentru Sally
este mai uşor să recunoască distorsiunea şi/sau disfuncţionalitatea Ulll'I
asumpţii: ,,Dacă cer cuiva ajutorul, înseamnă că swit incompetent:1,"
decât a unei reguli: ,,Nu ar trebui să cer nimănui ajutorul."

Analizarea avantajelor şi dezavantajelor unei credinţe

Adesea ~ste util pentru pacienţi să cântărească avantajele şi dezavantajck
păstrării unei anumite credinţe. Apoi terapeutul încearcă să minimalizcl'.1'
sau să submineze avantajele acesteia şi să scoată în evidentă şi s 1î
accentueze dezavantajele ei. (Un proces asemănător .i fost descris an1crio1
în secţii..nea despre evaluarea uti!ită\ii gândurilor a11t01na1c <.lin C.1pifol11I
8, pag. 132-133.)

T : Care s 1111t a 1'1111loi1•I,· s:î <.Tl'J.i d\ d:11 :i 1111 lu, 1 l11l,"' 111, l• iit:'\ i11 p11liu\/\,
î11scrn 11 11;i dl l'~li 11 1:it11l1î'I
Identificarea şi modificarea credinţelor intermediare 163

P: Păi, m-ar putea face să muncesc mai mult.

T: Ar fi interesant de văzut dacă chiar ai nevoie de o credinţă atât de
extre111ă care să te facă să munceşti foarte mult. Ne vom întoarce mai
târziu la această idee. Te poţi gândi la alte avantaje?
P: ... Nu, nu-mi vin în minte altele.
T: Care sunt dezavantajele de a crede că eşti o ratată dacă nu-ţi dai toată
silinţ,?
P: Păi, mă simt oribil atunci când nu mă descurc bine la un examen....
Devin foarte agitată înainte de prezentări .... Nu mai am la fel de mult
timp să fac lucrurile care îmi plac deoarece sunt foarte ocupată cu
învăţatul ...
T: Şi îţi afectează în vreun fel plăcerea de a învăţa sau studiul în sine?
[>: Aa, cu siguranţă.
T: Ok, d~ci pe de-o parte, ar putea fi sau nu adevărat că această credinţă
este singurul lucru care te face să munceşti din greu. Pe de altă parte,
această credinţă că trebuie să lucrezi la nivelul potenţialului tău te face
să te simţi oribil atunci când nu te descurci la fel de bine cum ai vrea,
te fac.! să devii mai agitată decât ar trebui înainte de prezentări, îţi
afectează plăcerea de a învăţa şi te împiedică să faci alte lucruri care îţi
plac. Aşa este?
P: Da.
T: Deci i;:stc o idee pe care ai vrea să o schimbi?

Formularea unei credinţe noi

Pentru a putea decide ce strategii să utilizeze pentru a modifica o anumită
credinţă, terapeutul îşi fonnulează clar o credinţă adaptativă. El se
întreabă: ,,Ce credinţă ar fi adaptativă pentru pacientă?"
De exemplu, figura 10.5 prezintă credinţele actuale ale lui Sally şi
noile credinţe pe care terapeutul le poate sugera. Deşi elaborarea unei
credinţe noi este un proces colaborativ, terapeutul îşi formulează cu toate
acestea re phm mental o varietate de credinţe mai rezonabile, astfel încât
să poată alege strategiile potrivite pentru a modifica vechea credinţă.
Pentru a sumariza, înainte să încerce să modifice o credinţă a
p:icicnlci, terapeutul se asigură că este o credinţă relevantă pe care pacienta
o crede cu tărie şi îşi frmm1lcază pc plan mental o credinţă adaptativă
despre care eretic cii va avea drept rezultat o mai mare satisfactie din
p:1r1c:i par kilt\.: i c:1rc l"S1 t· 111ai p11\i n rigidi\ ~i este rela(ionala din punct
1k v1•tkre l\'r11atir n1 nl'1l111\,1 d1 .11111. \i1111:il,°1. El nu ii i111punc pacientei
11n·n:1I li l"I cd111\11, ,· 1 111 ,,1 •I,· 1•.1 ,ii hi ,•.hi1ku1.i\ Jllll'i1•11(11 ir Iii Il Itlilllil'rn
164 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

colaborativă, utilizând tehnica întrebărilor de tip socratic pentru a elabor:1

o credinţă alternativă. In plus, el ar putea să educe pacienta cu privire la
natura credinţelor (de exemplu, că acestea sunt idei, nu neapărat adevăruri:
că au fcst învăţate, deci pot fi şi dezvăţate; că acestea pot fi evaluate şi
modificate) şi/sau să o ajute să evalueze avantajele şi dezavantajele daci\
va continua să aibă acea credinţă.

Credintele vechi ale lui Sally Credinţele adaptative

1. Dacă nu mă descurc la fel de Dacă nu mă descurc la fel de bine ca şi ceilalji,

bine ca şi ca şi ceilal\i, suni o
ratatt.
2. A cere cuiva ajutorul este un
semn de slăbiciune.
3. Dacă nu mă descurc la
facullale/serviciu, înseamnă că
sunt un eşec ca persoană.
4. Ar trEbui să excelez în tot
ceea ce fac.
5. Ar lrE bui ca întotdeauna să
muncesc foarte mult şi să
tot ce pot
6. Dacă nu lucrez la nivelul
poterţialutui meu, înseamnă
că am eşuat.
7. Dacă nu muncesc întotdeauna
foarte mult, voi eşua.
nu sunt o ratată, sunl doar om.
Dacă cer ajutorul cuiva atunci când am nevoie,
dau dovadă că am abilităti bune de a rezolva
probleme (care poate arăta că sunt puternică).
Dacă nu mă descurc la facultate/serviciu, asta
nu este o reflecjie a întregii mele persoane.
(Persoana mea ca întreg include modul în
care mă comport ca prietenă, fiică, soră, rudă,
cetăţean, membru al comunită\ii; şi calităjile mele
cum sunt bunătatea, sensibilitatea faţă de ceila!\i,
serviabilitatea etc.} De asemenea, eşecul nu este
ceva permanent.
Nu pot să excelez la ceva, dacă nu sunt talentată
în acel domeniu (şi nu sunt dispusă şi nu pot să-i
dedic o parte considerabilă din timpul şi efortul
meu, în detrimentul altor lucruri).
Ar trebui să depun un efort rezonabil de cele mai
fac multe ori.
Dacă nu fac tot ce-mi stă în putinţă, poate că am
reuşit în măsură de 70%, 80% sau 90%; dar nu
1"°-'o.
Dacă nu muncesc întotdeauna foarte mult, ma voi
descurca probabil suficient de bine şi voi avea o
viajă mai ech iii brată.

FIGURA 10,5. Formularea unor credinţe adaptative.

Identificarea şi modificarea credinţelor intermediare 165

MODIFICAREA CREDINŢELOR

Mai jm, sunt prezentate strategiile comune atât pentru modificarea

credinţelor intermediare, cât şi a celor centrale. (Tehnici adiţionale pentru
modificarea credinţelor centrale sunt descrise mai detaliat în capitolul
următor.) Deşi unele credinţe pot fi modificate uşor, cele mai multe
necesită un efort susţinut de-a lungul unei perioade de timp. Terapeutul
continuă să întrebe pacienta despre măsura în care mai consideră
adevărată o anumită credinţă (O-100%), pentru a putea aprecia dacă mai
este nevoie să lucreze asupra respectivei credinţe.
De obicei nu este nici posibil, nici neapărat dezirabil să se reducă
nivelu! credinţei până la 0%. Prin urmare, momentul în care se opreşte
intervenţia asupra unei credinţe râmâne la latitudinea terapeutului. Io
general, o credinţă a fost atenuată suficient de mult atunci când pacienta o
susţine într-o proporţie mai mică de 30% şi atunci când este dispusă să îşi
modifice în continuare comportamentul disfuncţional, în ciuda faptului că
o mai consideră adevărată într-o oarecare măsură.
Este recomandabil ca pacienţii să unnărească evoluţia credinţelor pe
care şi le-au notat în cadrul şedinţelor. Un format util include credinţa
disfuncţională, credinţa nouă, adaptativă şi măsura în care consideră
adevărată fiecare credinţă, toate exprimate în procente, ca în exemplul
următor:

Credin/a veche: Dacă nu am realizări importante, înseamnă că sunt o

ratată. (55%)
Credinfa nouă: Sunt o ratată, doar dacă eşuez în aproape tot ceea ce
fac. (80%)

O sarcină tipică pentru tema de casă este ca pacienta să citească şi să

reevalueze zilnic în ce proporţie crede fiecare dintre aceste credinţe.
Uncie strategii utilizate pentru modificarea credinţelor coincid cu
cele utilizate pentru modificarea gândurilor automate, dar există şi tehnici
adiţionale, cum ar fi:

I. În!n:h:hi!c de I ir socratic
2. Expc1 i111l·11ldt· rnmportamcntalc
!. ( '01111111111111 111 n1p_nitiv
,J l11n1111!· d,· 11 d 1.1(1,111111 l·11101ivl·
166 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

5. Utilizarea altor persoane ca punct de referinţă

6. Strategia „ca şi cum" (acting „as if')
7. Autodezvăluirea (selj-disclosure)

Utilizarea întrebărilor de tip socratic pentru modificarea

credinţelor

După cum este ilustrat în transcrierea unnătoare, terapeutul utilizează

aceleaşi tipuri de întrebări pentru a examina credinţele lui Sally, pe care
le-a utilizat şi
în evaluarea gândurilor automate. Chiar şi atunci cârni
identifică o credinţă generală,
el ajută pacienta să o evalueze în contextul
unor situaţii specifice. Această specificitate situaţională ajută la realizarea
unei evaluări mai concrete şi plină de înţeles şi mai puţin abstractă şi
raţională.

T: (Sumarizând ce au învăţat în urma aplicării tehnicii analizei

conceptuale.) Aşadar crezi în proporţie de 90% că dacă ceri cuiva
ajutorul, înseamnă că eşti incapabilă. Aşa este?
P: Da.
T: Ar putea fi şi a!tă modalitate de a vedea acest lucru?
P: Nu sunt sigură.
T: Să luăm ca exemplu terapia. Crezi că eşti incapabilă pentru că inu
soliciţi ajutorul?
P: Poate, puţin.
T: Hmmm. Ciudat, deoarece eu văd altfel acest lucru. Este posibil ca
faptul că ai venit în terapie să fie de fapt un semn că eşti putcrnid ~i
capabilă? Ce s-ar fi întâmplat dacă nu ai fi venit?
P: Poate şi acum aş rămâne în pat dimineaţa şi nu m-aş duce la cursmi.
T: Vrei tă spui că a cere ajutorul potrivit atunci când ai o tulburare prccu111
depresia este un lucru mai potrivit decât să fii în continuare deprima 111''
P: Da ... probabil că da.
T: Ei bine, spune-mi. Să presupunem că avem două studente cu dcprc.~h-.
Una apelează la tratament, pe când cealaltă nu, însi\ continuă să nih;l
simptome de depresie. Pe care dintre ele o consideri carahilă?
P: Păi, pe cea care apelează la tratament.
T: Acwr haide să luăm c~alaltă si!uatic pc care ai 111c11\io11al o muiu n 111
de volunta riat. Avem di11 nou cele dou:1 .~11akn1c; d,· s11111 la prn11u lui
cxpl·riL'll\il r u 1m· di1 ;1 \iil1·, 1;11111 11t·~11•.1111· i11 lq•,111111;'1 n i ~-l' :111 d t· I/li 111.
Identificarea şi modificarea credinţelor intermediare 167

deoarece nu au mai facut asta niciodată. Una dintre ele cere cuiva
ajutorul, cealaltă nu, însă se străduieşte în continuare să se descurce
singură. Care dintre ele este cea capabilă?
P: (Ezitând.) Cea care cere ajutorul?
T: Eşti sigură?
P: (Se gândeşte puţin.) Da. Dacă doar te străduieşti nu înseamnă neapărat
că eş•i capabilă, atâta timp cât cineva te-ar putea ajuta şi astfel te-ai
putea descurca mai bine.
T: În ce măsură crezi asta?
P: Destul de mult: 80%.
T: Şi cu.n se aplică aceste două situaţii - a apela la terapie şi la ajutor
pentru meditaţii - în cazul tău?
P; Cred că se aplică.
T: Aş vrea să-ţi notezi câteva lucrnri în legătură cu asta.... Hai să numim
prima idee „credinţă veche" - cum ai formula-o?
P: Dacă cer cuiva ajutorul, înseamnă că sunt incapabilă.
T: Să vedem, înainte ai crezut asta în proporţie de 90% - scrie 90% lângă.
Cât de mult crezi asta acum? ... În aceeaşi măsură? Mai mult? Mai
puţin?
P: Mai puţin. Poate 40%.
T: Ok, scrie „40%" lângă „90%".
P: (Facl acest lucru.)
T: Acum, scrie „credinţă nouă." Cum ai putea să o formulezi?
I): Dacă cer cuiva ajutorul, înseamnă că nu sunt incapabilă?
T: Ai putea să spui aşa, sau „Dacă cer cuiva ajutorul atunci când e nevoie
este t.n semn că sunt capabilă."
I': Bine. (Notează ultima variantă.)
I: Cât de mult crezi acum noua credinţă?
I': Mult. ... (Citeşte şi evaluează noua credinţă.) Poate între 70 şi 80%.
(Notează acest lucru.)
I: Ok Sally, vom reveni la aceste credinţe. Acum, ce spui dacă pentru
Ierna de casă de săptămâna aceasta ai face două lucruri? Unul dintre ele
ar fi tă citeşti aceste credinţe în fiecare zi şi să evaluezi măsura în care
le consideri adevărate, adică să notezi procentele în dreptul credinţelor.
I': lli11c.
I l'aplul c1'1 notezi în cc rnilsur:'\ Ic consideri adevărate, te va face să te
J! i111dl şi i 111ai bine hl L' le I >i 11 ca111".a asta nu am spus doar să le citeşti.
l' : ( )k. (/şi 1111tca=ci ,\·,11·r·i1111)
I A I tloi ka l11n11 111 I 1 .. , rnu\1 •1fl pl :lm:111:1 accflsla şi alte situaţii în care
111 11111,·,1 :,;1 L'L'l 1 1q1111111il d,1lil :11 1wvoil· ~i apoi ~ii Ic notezi. A<licil,
•,;"1 111t·:.11p1111l·111 r11 ,.,., , 1 " ' ' 111 p111p111\i1• dl· IOO":,, 11111H1 t'rl'din\i\, ~i
168 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

anume, că a cere ajutornl atunci când este nevoie arată că eşti capabilă.
Notează-ţi situaţiile din săptămâna viitoare în care ai putea cere cuiva
ajutorul.
P: Bine.

În transcrierea anterioară, terapeutul utilizează metoda socratică

în cazul unor situaţii specifice, pentru a o ajuta pe Sally să evalueze o
credinţă intennediară. El consideră că dacă utilizează întrebările standard
pentru examinarea dovezilor şi evaluarea rezultatelor va fi mai puţin
eficient, decât dacă o ghidează pe Sally să îşi dezvolte o perspectivă
altemati ✓ă. Astfel, întrebările sale sunt mult mai persuasive şi mai
puţin imparţiale, decât atunci când o ajută să îşi evalueze cogniţiile mai
maleabile de la nivelul gândurilor automate. Sarcina stabilită pentru tema
de casă este concepută special pentru ca ca să continue să reflecteze zilnic
atât la asumpţia disfuncţională, cât şi la noua credinţă.

Experimentele comportamentale folosite pentru testarea

credinţelor

Ca şi
în cazul gândurilor automate, terapeutul poate ajuta pacienta să
conceap.t un test comportamental pentru a evalua validitatea unei credi nţe
(vezi de asemenea Capitolul 12, pag. 213-215). Dacă sunt concepute şi
puse în aplicare în mod adecvat, experimentele comportamentale pot
modifica credinţele pacientei într-un mod mai eficient decât tehnici](:
verbale utilizate în cabinet.

T: Sally, am identificat o altă credinţă: ,,Dacă cer cuiva ajutorul, acel

ci nev 1 mă va subaprecia," pe care o consideri adevărată în propor\ie de
60%. De fapt, eu nu te-am subapreciat, nu-i aşa?
P: Nu, sigur că nu. Dar asta e meseria dumneavoastră, să ajutaţi oamenii.
T: Aşa e, dar ar fi util să aflăm dacă alte persoane sunt în general ca mine
sau nu, în această privinţă. Cum ai putea afla asta?
P: Probabil dacă aş solicita ajutorul altor persoane.
T: Cui ai putea să ceri ajutorul şi pentru ce anume?
P: Hmmrn. Nu sunt sigură.
T: Ce spui dacă am face o listă în acest sens? O :.."I i11ccp cu; poate c:\ a:;;a
îţi vor veni şi a lte idei. După cc vnm avea o I1 .111, ţ n> \1 dt~l'idi: i..:11 i..:i 11c ai
vrea si"Hi testezi aci:aslll idee.
P: ( )k.
Identificarea şi modificarea credinţelor intermediare 169

T: Ai putea apela la colega ta de cameră?

P: Da, de fapt am facut asta deja. Aş putea să cer ajutorul şi consilierului.
T: Bine. Dar asistentului universitar?
P: Îhîm. L-aş putea întreba şi pe fratele meu. Nu. N-o să apelez nici la
colega mea de cameră, nici la fratele meu. Ştiu că ei nu m-ar subaprecia.
T: Aa, deci ştii deja că există câteva excepţii?
P: Da. Dar aş putea apela la consilier sau la unul dintre asisteniii
unive;sitari.
T: În ce privinţă le-ai putea solicita ajutorul?
P: Păi, pe asistenţii universitari ... i-aş putea întreba despre proiectele pe
care trebuie să le predau sau în legătură cu materialele pe care le am de
citit. Nu ştiu ce să spun despre consilier. Însă, in privinţa asistentului
universitar ... m-aş simţi puţin caraghios să apelez la ea. Nici măcar nu
ştiu în ce vreau să mă specializez.
T: Ăsta ir fi un experiment interesant - să ceri ajutorul pentru a decide
în ce să te specializezi, unei persoane a cărei atribuţie este de a ajuta
studenţii să ia astfel de decizii.
P: E adevărat...
T: Deci ai putea să împuşti doi iepuri dintr-un foc - să testezi credinţa
conform căreia eşti subaprcciată şi să obţii câteva indicaţii pentru o
problemă practică de viaţă pe care o ai.
P: Cred r.ă aş putea face asta.
T: Bun. Aşadar ai vrea să~ţi testezi credinţa: ,,Dacă cer cuiva ajutorul, acel
cineva mă va subaprecia?" Cum ai vrea să pui acest lucru în aplicare
săptămâna aceasta?

În secţiunea anterioară, terapeutul sugerează un experiment

comportamental pentru a testa o credinţă. Dacă el ar fi perceput o ezitare
din partl."a pacientei, probabil că ar fi întrebat-o în ce măsură este dispusă
să facă acel experiment şi ce probleme practice sau gânduri ar putea să o
împiedice. De asemenea, el ar putea să-i sugereze repetiţia interiorizată
(vezi Capitolul 14, pag. 275-277) pentru creşte probabilitatea ca ea să
pună în ·.1plicare acest experiment. Pe lângă asta, dacă el ar fi considerat că
există vreo posibilitate ca ceilalţi să o subaprecieze, ar fi putut să discute
tlinaintc cu ca ce semnificaţie ar avea pentru ea acest lucru şi modul în
care s-ar 11utca adapta, în cazul în care ar fi subapreciată. De asemenea,
el :ir li putut să îi ccur:i l11i Sally să-i descrie cc înseamnă pentru ea a
li suhaprc<.:ial, pc11tni 11 •;,• 11sift11111 d ca nu va percepe în mod greşit
rot11pmt:11m·nt11l i:eltu 1111\1 1 .1 I1111d lll- 1wl11r!\ să ll suhapn;dczc, ,1tunci
di11d ,'t t'll nu I1v1It IHTll',1,1 1111, 11\11·
170 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Utilizarea continuum-ului cognitiv pentru modificarea

credinţelor

Această tehnică este utilă pentru a modifica atât gândurile automate,

cât şi credinţele care reflectă gândirea dihotomică (de exemplu, atunci
când pacienta percepe un lucru în termeni de totul sau nimic). Sally,
de exemplu, credea că dacă nu este o studentă eminentă, este o ratată.
Elaborarea unui continuum cognitiv pentru subiectul în discuţie faciliteaza
faptul că pacienta poate să admită existenţa unei căi de mijloc, după cum
ilustrează următoarea transcriere:

T: Eşti destul de convinsă că dacă nu eşti o studentă eminentă, eşti o

ratată. Hai să vedem cum ar arăta asta pe un grafic. (Trasează o linie.)

Graficul iniţial al succesului

90_0_1/o_ _ _ _ _S..:..u..:..c..:..c..:..e..:..s_1..:..0_0..:..%..:...
Succes _O_%..:..o_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sally Un student eminent

T: Pe acest grafic, unde s-ar situa un student eminent?

P: În dreapta. Cred că între 90-100%.
T: Ok. Iar tu te consideri o ratată. Asta înseamnă că ai 0% succes?
P: Cred că da.
T: Şi vrei să spui că toţi cei care se situează sub 90% sunt rataţi?
P: Poate că nu.
T: Atunci de la ce procent în jos se poate cineva considera ratat?
P: Cred că de pe la 50%.
T: 50%? Atunci toţi cei care se află sub 50% sunt rataţi?
P: Nu sunt sigură.
T: Să vedem, ar fi cineva care s-ar situa mai realist decât tine la 0%?
P: Hmmm ... Poate că acest tip, Jack, de la cursul de economie. Ştiu că se
descurcă mult mai prost decât mine.
T: Bine. Îl vom pune pe Jack la 0%. Dar, oare este cineva care se descurci\
şi mai rău decât Jack?
P: Probabil.
T: Crezi că se poate ca cineva să nu reuşească să fad 11ici 1111 proh:cl ~i si\
pice toate examenele?
P: Da.
T: O k, daci\ pllll l'lll acea p~rso:inil, 1111 r;1lnl, 111 O".,, 11111111 1 l;u I, 1111ch· se·
si tut·azn'! ::;i !11 111Hll' h' si l11l?Î p1· !ll'l'.'il 1•.111! 11
Identificarea şi modificarea credinţelor intermediare 171

P: Probabil că Jack este la 30%. Şi eu la 50%.

T: Dar vnde se situează un student care eşuează în toate domeniile, dar
nici nu merge la cursuri, nu citeşte nimic din ce i se cere şi nici nu-şi
face nici un proiect?
P: Cred că ar fi la 0%.
T: Dar studentul care nu promovează nici un curs, dar măcar încearcă?
P: Cred că ar fi cam pe la l 0%.
T: Şi atunci tu şi Jack unde vă situaţi?
P: Jack ajunge cam pe la 50%; iar eu aş fi cam pe la 75%.

Graficul .succes - eşec' revizuit

0% 10% 50% 75% 90% 100%
Studentul Studentul Jack Sally Studenli eminenji
care nu care
are nici o încearcă să
realizare promoveze,
pe plan dar nu
academic reuşeşte

T: Ce zici dacă pentru tema de casă încerci să vezi dacă până şi procentul
de 75% este acurat? Indiferent dacă este vorba de această facultate sau
de facultăţi şi studenţi în general, tot te-ai plasa mai sus. În orice caz,
ar fi corect să spui că o persoană este un ratat dacă se află la 75%?
P: Nu prea.
T: Poate că cel mai rău lucru pe care îl poţi spune despre această persoană
este că are succes în proporţie de 75%.
P: Da. (Se înveseleşte vizibil.)
T: Ca să revenim la ideea de la care am pornit, în ce măsură crezi acum că
dacă nu eşti o studentă eminentă, eşti un eşec?
P: Nu prea mult. Poate 25%.
T: Foarte bine!

Această tehnică, a continuum-ului cognitiv este folosită adesea

atunci când pacienta are o gândire dihotomică. La fel ca în cazul celor
mai multe tehnici, terapeutul poate învăţa direct pacienta cum să aplice pe
ca însăşi o anumită tehnic1\, astfel încât să o poată folosi atunci când este
cazul.

'I': S:illy, s:'l rl·vcdl·111 ce 11111 1.·11111 p:î11A ur11m. Am identificat o ero.irc <le
lquil 1011d :11111 11111111 111 111rnl11I 1/111 t!l' 11.f111dirc. Apoi .1111 lras:il o linie
172 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

pentm a vedea dacă este vorba într-adevăr de două categorii - succes şi

eşec - sau dacă este corect să considerăm succesul ca fiind gradat. Te
poţi gândi la alte lucruri pe care le poţi vedea în doar două categorii şi
care îţi produc o stare de distres?

Jocul de rol raţional-emotiv

Terapeutii utilizează adesea această tehnică, numită şi argument -

contraargument (Young, 1990), după ce au încercat alte tehnici, precum
cele descrise în acest capitol. Este deosebit de utilă atunci când pacienta
crede că din punct de vedere logic o anumită credinţă este disfuncţională,
dar la nivel emoJional, ea o „simte" ca fiind adevărată. Terapeutul oferă
pacientei o argumentare pentru faptul că îi cere să joace rolul părţii
„emoţionale", care susţine cu convingere credinţa disfuncţională, în
timp ce el, terapeutul, joacă rolul părţii „raţionale". În cea de-a doua
parte, ei schimbă rolurile. Observaţi că în ambele părţi, atât pacienta, cât
şi terapeutul vorbesc din două perspective diferite ale pacientei; adică,
amândoi utilizează cuvântul „eu".

T: Din c ~ea ce mi-ai spus, se pare că tu crezi în continuare într-o anumită

măsură că eşti incapabilă, deoarece în ultimul semestru nu te-ai
descurcat la facultate la fel de bine pe cât ţi-ai fi dorit.
P: Da.
T: Aş vrea să-mi fac o idee mai clară despre dovezile care încă îţi mai
susţin credinţa.
P: Bine.
T: Aş vrPa să facem un joc de rol. Eu voi juca rolul părţii tale „raţionale",
care ştie din punct de vedere logic că doar pentru că nu ai avut doar
note de I O, asta nu înseamnă că eşti incapabilă în totalitate. Aş vrea ca
tu să joci rolul părţii tale „emoţionale", acea parte din tine care încă
mai PJte convinsă de faptul că eşti incapabilă. Vreau să-mi aduci cât
mai multe contraargumente, astfel încât să-mi pot da seama ce anume
îţi menţine această credinţă. Bine?
P: Da.
T: Bine, tu începi. Spune „Sunt incapabilă, deoarece nu am luat doar note
de 10."
P: Sunt incapabilă, deoarece nu am luat doar nolc {k I O.
T: Nu, nu sunt. Am o credin{â cum di sunt im:ap.ihilri. tlm de fapt sun1
suficient de c~pabiUi în cca mai mnrc par!c a li111p111i1i
P: Nu, nu suni. Dad\ nş 1i fost c11 atlcvMal eap:il>1l1,. o1 1 1, 11 111! do111 11t11c ik
10 în ullimul Sl"lltl' ~:!111
Identificarea şi modificarea credinţelor intermediare 173

T: Nu-i 1dcvărat. A fi capabilă nu înseamnă să fii perfectă din punct de

vedere academic. Dacă ar fi fost adevărat, doar l % dintre studenţii din
întreaga lume ar fi capabili, iar toţi ceilalţi ar fi incapabili.
P: Păi, am luat un 6 la chimie. Asta dovedeşte că sunt incapabilă.
T: Nici r_sta nu-i adevărat. Dacă n-aş fi promovat cursul poate că ar fi fost
rezonabil să spun că nu sunt capabilă la această materie, dar asta nu
mă face incapabilă în toate privinţele. În afară de asta, poate chiar sunt
capabilă la această materie, dar n-am promovat din alte motive, cum ar
fi - că am fost deprimată şi nu m-am putut concentra la învăţat.
P : Dar, în primul rând, o persoană cu adevărat capabilă nu ar fi ajuns să
fie deprimată.
T: De faJt, chiar şi persoanele capabile pot deveni deprimate. Nu există
nici o legătură între una şi cealaltă. Şi atunci când persoanele cu
adevărat capabile devin deprimate, nivelul lor de concentrare şi de
motivaţie au de suferit şi nu se mai descurcă la fel ca d~ obicei. Dar
asta nu înseamnă că ei sunt incapabili în totalitate.
P: Cred că aşa e. Sunt doar deprimaţi.
T: Ai dreptate; poţi să ieşi din rol acum. Mai ai şi alte dovezi cum că eşti
total i11capabilă?
P: (Se gândeşte puţin.) Nu, cred că nu.
T: Păi, ce spui dacă acum schimbăm rolurile şi de această dată tu vei fi
partea „raţională", care dispută partea „emoţională"? Iar eu voi folosi
acele~şi argumente.
P: Bine.
T: Eu voi începe. ,,Sunt incapabilă, deoarece nu iau doar note de 1O."

Mcdificarea rolurilor oferă pacientei oportunitatea de a verbaliza

argumentele raţionale oferite ca model de către terapeut. El foloseşte
aceleaşi argumente emoţionale pe care le-a folosit pacienta şi încearcă să
foloseas~ă pe cât posibil, cuvintele pacientei. Faptul că se exprimă la fel
ca şi pacie nta, fară să aducă modificări, o ajută pe aceasta să răspundă
mai specific la preocupările ei.
D acă pacienta nu reuşeşte să formuleze un răspuns în timp ce joacă
rolul păr ,ii rnţionale, atunci ei pot fie să facă temporar schimb de roluri, fie
să întrerupă jocul de rol pentru a discuta blocajele survenite. Ca şi în cazul
celorlalte tehnici de modificare a credinţelor, şi în cazul tehnicii jocului
de.; rol raţional -emotiv lcr.ipcutul evaluează atât efi cacitatea acesteia, cât
~i 1111'sura in c,l! -: p;1l'il·11la necesit~ o intervenţ ie su p limentară asupra
ncdi11\l'Î. Iii ral·c :1r,· .1 l1w111 :;11lici1:111d paciente i si\ evalueze măsura în
1:11ll· t·:1 111:1 1 rrn1::i1l,·1."I, 1,·,\111\,1, n h11ul adcvi\1a1i'i d 11pi'\ i1 1ILTVL'11\ic.
174 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspectiv,·

Mulţi pacienţi găsesc util jocul de rol raţional-emotiv, deşi un11

se simt inconfortabil atunci când îl aplică. Ca şi în cazul oricărei alh-
intervenţii, decizia ar trebui să fie luată în mod colaborativ. Datorit:\
faptului că aceasta este o tehnică mai argumentativă decât multe altele,
terapeutul trebuie să evite ca pacienta să o perceapă ca fiind confruntativ:).
fiind atent la reacţiile ei nonverbale din timpul jocului de rol. El trebuil·
să se asigure, de asemenea, că pacienta nu se simte criticată sau denigrn1:I
de faptul că terapeutul încearcă să scoată în evidenţă partea ei raţională în
contrast cu partea emoţională.

Utilizarea altor persoane ca punct de referinţă pentru

modificarea credinţei
Atunci când pacienţii iau în considerare credinţele altor persoane, adesea
ei se detaşează din punct de vedere psihologic de propriile lor credin\e
disfunct1onale. Ei încep să perceapă o inconsistenţă între ceea ce ci
cred că este adevărat sau corect în cazul lor şi între ceea ce consider:1.
obiectiv privind, că este adevărat în cazul altor persoane. În continuare
sunt prPzentate patru exemple în care se pot utiliza ca punct de referin\:I
alte persoane, pentru ca pacienta să se poată detaşa de propriile credinţe
disfuncţionale.

Exemplu, 1

T: Sally, mi-ai spus săptămâna trecută că verişoara ta Emily are o credin\ă

diferită despre cc înseamnă să faci totul perfect.
P: Da.
T: Ai putea să formulezi credinţa ei cu cuvintele tale?
P; Ea crede că nu trebuie să se descurce perfect. Ea are o părere buml
despr,! propria persoană, indiferent de cum se descurcă.
T: Crezi că are dreptate? Că nu trebuie să se descurce perfect ca să aib,1 n
părere bună despre ea?
P: Da.
T: O vezi ca fiind incapabilă în totalitate?
P: Nu. Chiar dacă nu ia note bune, în mud sigur este capabilă.
T: Mă întreb dacă această cre<lin\:1 a lui Emily sar p111ca aplicn şi i11 cazul
tău: ,,Chiar dacă nu m/1 dcs..:urc pcrfc..:t, 101 s11111 11 pnso.mfl rnpaliil:i ~i
am o părere h11n:'\ <lesprc rninc ."
I': I 1111111111.
Identificarea şi modificarea credinţelor intermediare

T: Este ceva diferit la Emily care o face pe ea să fie capabilă şi să aibă o

părere bună despre ea, indiferent cât de bine sau rău se descurcă, şi pe
tine nu?
P: (Se gândeşte puţin.) Nu. Nu cred. Cred că de fapt nu m~am gândit aşa
până acum.
T: În ce măsură mai consideri adevărată acum credinţa: ,,Dacă nu mă
descurc perfect, înseamnă că sunt incapabilă"?
P: Mai puţin, poate 60%.
T: Şi în ce măsură consideri adevărată această nouă credinţă: ,,Chiar dacă
nu mă descurc perfect, tot sunt o persoană capabilă şi am o părere bună
despre mine."
P: Mai mult decât înainte. Poate 70%.
T: Bine. Aş vrea să îţi notezi această nouă credinţă şi să începi să faci o
listă cu dovezile care o susţin.

În continuare, terapeutul ar putea să prezinte pacientei Fişa de Lucru

pentru Credinţele Centrale (Core Be/ief Worksheet - CBW), descrisă în
Capitolul 11, care poate fi folosită atât pentru credinţele centrale, cât şi
pentru cele intermediare.

Exemplul 2

O altă modalitate de a ajuta pacienta să îşi modifice o credinţă

intermediară sau centrală este de a-i sugera să identifice o altă persoană
care pare să aibă aceeaşi credinţă disfuncţională. Uneori pacienta poate
să vadă distorsiunea din credinţa altei persoane şi îşi poate aplica acest
insight ei însăşi. Această tehnică este similară întrebării din Fonnularul
de Monitorizare a Gândurilor Disfuncţionale: ,,Dacă [numele prietenei] ar
fi în această situaţie şi ar avea acest gând, ce i~aş spune?"

T: Cunoşti pe cineva care ar putea avea aceeaşi credinţă: ,,Dacă nu lucrez

din greu, înseamnă că am eşuat"?
P: Sunt „igură că prietena mea din liceu, Donna, crede acest lucru. Ea
întotdcfluna înv,1\i'i zi lji noapte.
T: Cât de acurat11 crezi dl ci;lc această credinţă în cazul ei?
I': Nu c::lc. Ea c rD:11k i11ll'ligl'llli1. Nu ar putea să eşueze.
T: l\slc p11sihil 1:a 1·11 :1,l 1·1111::idril~ tle nscmcnca că orice notă mai mică de
I() l"Sk 1111 l·Şl'l''l
I': I la, ·1ti1111) 1•a 11·,,1, 1, ,I,
176 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Şi eşti de acord cu ea, că dacă ia o notă de 8, înseamnă că a eşuat?

P: Nu, sigur că nu.
T: Dar cum ai vedea asta?
P: A luat un 8. Este o notă rezonabilă, nu cea mai bună, dar nici nu este
un eşec.
T: Ce credinţă ai vrea să aibă ea?
P: Este bine să lucrezi din greu şi să încerci să iei note de I O, dar nu este
sfârşi.ul lumii dacă nu le obţii. Şi nici nu înseamnă că ai eşuat.
T: Şi cum se aplică toate astea în cazul tău?
P: Hmmm. Cred că e acelaşi lucru.
T: Ai pvtea să-mi spui ce anume?
P: Că dacă nu iau doar note de 10, nu înseamnă că am eşuat. Dar cu toate
acestea, încă mai cred că trebuie să lucrez din greu.
T: Sigur că da. Este rezonabil să vrei să munceşti din greu şi să te
descurci bine. Insă nu este rezonabil să consideri că ai eşuat dacă nu
te-ai descurcat perfect. Eşti de acord cu asta?

Exemplul 3

Terapeutul ar putea de asemenea să facă un joc de rol cu pacienta, în care

el ii cere să convingă o altă persoană că o anumită credinţă pe care o au în
comun nu este validă în cazul celeilalte persoane.

T: Sally, tu consideri că şi colega ta de cameră crede că ea nu ar trebui sl\

solicite ajutorul unui profesor, deoarece ar putea să creadă despre ea cil
nu esce pregătită sau nu este suficient <le inteligentă?
P: Da.
T: Eşti de acord cu ea?
P; Nu. Probabil nu are dreptate. Dar chiar dacă profesorul este critic, asta
nu înseamnă că are dreptate.
T: Am putea să facem un joc de rol cu această situaţie? Eu voi fi colega
ta de cameră; tu îmi dai sfaturi. Nu mă lăsa să scap cu vreo distorsiune
în gâ,1dire.
P: Bine.
T: Eu voi începe. Sally, eu nu înţeleg materia asta. Cc ar trebui să fac?
P: Du-te la profesor.
T: Nu pot să fac asta. O să creadă ci\ sunt pronst:\. l) sii crcadi'\ cil î~i
pierde timpul cu mine.
P: Stai pu\in, asta cs!i.: 1111.:sl·ria l11i, sii aiut<.; st 1ulnq11
T: Dar 1,rohnhil 1n1 îi plnn· ~/\ lil· dt·11111p1I d1· :;11111, 11\1
ldentific3rea şi modificarea credinţelor intermediare 177

P: Totuşi,
pentru asta este plătit. Şi oricum, profesorilor buni le place să
ajute studenţii. Dacă el nu are răbdare, asta spune ceva despre el, nu
despre tine.
T: Dar chiar dacă nu-l deranjează să mă ajute, va vedea cât sunt de
derutată.
P: E în •egulă. El nu se va aştepta să ştii chiar totul. De aceea mergi la el.
T: Şi dacă va crede că sunt proastă?
P: În primul rând, nu ai fi aici dacă ai fi proastă. În al doilea rând, dacă
se aşteaptă să ştii chiar totul, se înşeală. Dacă ai fi ştiut totul, nu ai fi
frecventat cursul luL
T: Tot cred că nu ar trebui să merg.
P: Nu, chiar ar trebui. Nu lăsa ca atitudinea lui stupidă să te facă să simţi
că te ,mpui în faţa lui sau că eşti proastă. Nu eşti.
T: Ok. M-ai convins. Ieşind din rol, cum se aplică în cazul tău ce i-ai spus
colegei tale de cameră?

Exemplul 4

În cele din unnă, mulţi pacienţi se pot distanţa de o credinţă dacă utilizează
ca pune~ de referinţă proprii copii (reali sau pe care şi-i imaginează).

T: Sally, aşadar consideri adevărat în proporţie de 80% faptul că dacă nu

te descurci la fel de bine ca toţi ceilalţi, înseamnă că ai eşuat?
P: Da.
T: Ţi-ai putea imagina că ai o fiică? Are 1O ani, e în clasa a V-a şi într-o zi
vine acasă foarte supărată că prietenii ei au luat I O la o lucrare, iar ea a
luat 7. Ai vrea ca ea să creadă că este o ratată?
P: Nu, ~1gur că nu.
T: De ce nu? ... Dar ce ai vrea să creadă? (Pacienta îi răspunde.) Şi cum
se aplică în cazul tău ceea ce tocmai mi-ai spus?

Strategia „Ca şi cum"

i\desca, modificările la nivelul unei credinţe duc la modificări ale
compor:amcnlului corespondent, iar modificările la nivel comportamental
duc I:, nîndul lor la modiÎl cări ale credinţei corespondente. Dacă
pai:icnla 1111 crede cu tărie o a1111111ită credinţă, ea poate reuşi să modifice
co111pmla111l'11lul \inii\ crn,·:,pomlrn! dcslul de uşor şi rnpid, fară să fie
llL'Voic dL· o mlervt·11\1L· .-u1•.11it 1v1i s11!.\ 11111IO. Ins/\, i11ai111c ca pacientu s/\
11(" di:.pu.·ia s:) ,~;i 11uuld1n· t 11111111111,11111·111111, ltt•\111il' 11u11lilicn11• î11tn1dl1v:1
178 Psihoterapie cognltivă: fundamente şi perspecti11,•

multe dintre credinţele sale. Totuşi, adesea este nevoie de modificnrL·,1

credinţei doar într-o anumită măsură şi nu de modificarea completi\ ,1
acesteia, iar de îndată ce pacienta începe să îşi modifice comportamen1111
şi credinţa în sine se atenuează (fapt care face mai uşoară menţincn·a
noului comportament, care la rândul său va atenua credinţa şi aşa 111111
departe, ca şi în cazul unei spirale ascendente).

T: Sally, în ce măsură consideri adevărat acum că este un semn dt

slăbiciune dacă ceri cuiva ajutornl?
P: Nu a!-3t de mult ca înainte. Poate 50%.
T: A scăzut destul de mult. Crezi că ar fi în beneficiul tău să te compm\1
ca şi cum n-ai considera-o deloc adevărată?
P: Nu sunt sigură că înţeleg ce vreţi să spuneţi.
T: Dacă nu ai crede că este un semn de slăbiciune şi de fapt ai considl·11,
că este bine să ceri cuiva ajutorul, ce ai putea face săptămâna accas1a?
P: Păi, în şedinţe am tot discutat despre faptul că ar fi bine să merg la
asistentul universitar. Bănuiesc că m-aş duce la el dacă aş crede înll
adev'.ir că este bine să cer cuiva ajutorul în cazul în care am nevoie.
T: Ce altceva ai mai putea face?
P: Păi, aş putea încerca să-mi găsesc un îndrumător care să mă ajute la
economie .... L-aş putea ruga pe băiatul din cămin care stă la capt11 11l
holului să îmi împrumute notiţele lui.
T: Foarte bine. Şi ce lucruri pozitive s-ar putea întâmpla dacă ai fol',.
aceste lucruri?
P: (Râd,i.) Aş putea obţine ajutorul de care am nevoie.
T: Crezi că eşti pregătită ca în această săptămână să te comporţi ca şi cum
ai crede că este bine să ceri cuiva ajutorul?
P: Posibil.
T: Ok, imediat vom încerca să vedem ce gânduri te-ar putea împîcdi, a
să faci asta, dar mai întâi, aş vrea să îţi notezi ideile pe care le-ai av111
adineauri. Ai vrea să îţi notezi şi această tehnică, pentru a puteu inccpt·
să o pui în aplicare? Comportă-te ca şi cum ai considera adcvllrat:1
noua credinţă, chiar dacă nu în totalitate.

Ca şi tehnicile de modificare a credinţelor intermediare pn.:zcn!atl·

anterior, şi strategia „ca şi cum" este api i c abilă credinţelor ccnl ralt:.
Identificarea şi modificarea credinţelor intermediare 179

Utiliza :-ea autodezvăluirii pentru modificarea credinţelor

Autodezvăluirea potrivită şi prudentă din partea terapeutului îi poate
ajuta pe unii pacienţi să aibă o perspectivă diferită asupra problemelor şi
credînţe'or lor; desigur, acestea ar trebui să fie autentice şi relevante.

T: Ştii Sally, în facultate şi eu întâmpinam anumite dificuităţi atunci

când venea vorba să merg la profesori să le solicit ajutorul, deoarece
credeam că astfel aş da dovadă de ignoranţă. Şi ca să fiu sincer, în
puţinele dăţi în care am mers să le cer ajutorul, am avut şi rezultate
bune şi mai puţin bune. Uneori profesorii au fost într-adevăr amabili
şi m-au ajutat. Dar de câteva ori m-au repezit, spunându-mi doar să
recite ;c capitolul sau ceva asemănător. Ideea este că, doar pentru că
nu înţelegeam ceva, asta nu însemna că sunt incapabil. Şi în privinţa
profesorilor care m-au repezit - ei bine, cred că asta spune ceva despre
ei, nu despre mine. Tu ce crezi?

În rezumat, terapeutu! ajută pacienta să identifice credinte!e

intermediare prin recunoaşterea unei credinţe care a fost exprimată sub
formă d ~ gând automat, prin oferirea primei jumătăţi dintr-o asumptie,
prin aflarea directă a unei reguli sau atitudini, prin utilizarea tehnicii
analizei conceptuale, prin căutarea unor teme comune a gândurilor
automate şi/sau prin verificarea unui chestionar de credinţe completat de
către pacientă. În continuare, terapeutu! decide în ce măsură este relevantă
o anumită credinţă, în funcţie de măsura în care pacienta o consideră
adevărată şi în funcţie de cât de pervaziv şi de putemic îi afectează nivelul
de funcţ•onarc. Apoi, el decide dacă să înceapă demersul de modificare a
acestei .;redinţe în şedinţa respectivă sau într-una din şedinţele ulterioare.
Atunci când începe să modifice o credinţă, terapeutul educă pacienta
în legătură cu natura credinţelor, formulează regulile şi atitudinile sub
j(Jrmă de asumpţie şi cântăreşte avantajele şi dezavantajele unei credinţe
specifice. El îşi formulează pe plan mental o credinţă nouă şi fimcţională
şi ghidează pacienta să o asimileze prin intermediul unei serii de tehnici
de modificare a credinţelor, printre care: întrebările de tip socratic,
cxperim.::ntelc comportamentale, continuum-ul cognitiv, jocurile de rol
ra(ional-cmoli vc, utî li zarea altor persoane ca punct de referinţă, strategia
„ca şi cum" şi autodezvl\l uirea. Adesea, aceste tehnici sunt, într-o anumită
uiasur1'i. mai persuasive decât aplicarea standard a întrebărilor de tip
sm:r:tlic in cazul g;"mdurilor autotll.lll:, dl~oarccc credinţele sunt susţinute
i11tr-o 111;111ierli 1111111 mai rigidl\. An·sll' kl111il·1 pol li ulili1.atc de :1scmcnca
~i pl·1111 u 11uuli(h:an::1 l"l'l'tliu(clor l'l'11\1 alr
 Capitolul 11

CREDINTELE
, CENTRALE

C
redinţele centrale, aşa cum au fost descrise în Capitolul 2, reprezintă
ideile fundamentale ale unei persoane. Unii autori mai numesc aces1
tin de credinţe scheme cognitive. Beck ( 1964) diferenţiază aceste
două concepte sugerând că schemele cognitive sunt structuri cognitive
reprezentate în sistemul cognitiv prin credinţele centrale. Mai departe, ci
teoretizează faptul că credinţele centrale negative se pot clasifica în dou:\
categorii principale: ideile asociate cu neajutorarea (helplessness) şi cele
asociate cu neacceptarea/iubirea nemeritată (unlovability) (Beck, 1999),
Unii pacienţi au credinţe centrale dintr-o singură categorie, în timp ce alţi
pacienţi prezintă credinţe centrale aparţinând ambelor categorii.
Credinţele centrale se dezvoltă pe parcursul copilăriei, din
interacţiunile copilului cu persoanele semnificative şi pe măsură ce se
confruntă cu diverse situaţii. În cea mai mare parte a vieţii lor, majoritatea
persoanelor îşi pot menţine credinţe centrale relativ pozitive (de exemplu.
,,Deţin controlul"; ,,Pot să fac cele mai multe lucruri în mod competent";
„Sunt o persoană funcţională"; ,,Sunt o persoană plăcută"; ,.Suni 11
persoan'.i valoroasă"). Credinţele centrale negative pot ieşi la suprnfo\l\
doar în perioadele de distres emoţional. (Totuşi, unii pacienţi cu tulhurnn
de personalitate pot avea aproape continuu activate credinţele ccntrnl1
negative). Adesea, spre deosebire de gândurile automate, credinţa cc111111ln
despre sine despre care pacienţii „ştiu" că este adevărată nu poale I 1
verbalizată până când terapeutul nu încearcă să ajungă la strnclurilt: 111111
profunde, continuând să întrebe pacienta despre scmnilica\iu gfl11duiilu1
sale, ca şi în cazul tehnicii analizei conceptuale 111c111iorn1ll\ ◄111tcri111
Es'.c important de ştiut foplul d\ p:1<.:i<.,11\ii pul llVl'U de 11sc11a·11l 11 0

crcdintc ccnlnilc 11q1,a1ivi: despre cdlul\i şi d1.,._p,t• l11111t·11 Im pnsorrnl11

111n
Credinţele centrale 181

„Ceilalţi oameni nu sunt demni de încredere"; ,,Ceilalţi oameni mă vor

face să sutar"; ,,E o lume urâtă". Ideile fixe şi suprageneralizate ca cele de
mai sus trebuie evaluate şi modificate în plus faţă de credinţele centrale
despre sine.
Sally, după cum a fost descris anterior, se considera o persoană
competentă şi plăcută în cea mai mare parte a timpului. Doar după ce
a devenit deprimată i s-a activat credinţa latentă: ,,Sunt incapabilă".
Terapeutul a hotărât să lucreze Împreună cu pacienta pentru a modifica
această credinţă centrală, nu numai pentru a ameliora depresia curentă,
dar şi pentru prevenirea sau reducerea severităţii episoadelor ulterioare.
Credinţele centrale negative sunt de obicei globale, suprageneralizate
şi absolute. Atunci când se activează o credinţă centrală, pacienta este
capabilă să proceseze uşor informaţia care o susţine, dar adesea nu reuşeşte
să recunoască sau distorsionează informaţia contrară. De exemplu, Sally,
înainte de a deveni deprimată, chiar se vedea dintr-o perspectivă optimist
realistă şi echilibrată, iar apoi a început să fie aproape convinsă că este
incapabilă. Orice dovadă opusă, cum ar fi performanţele bune la unele
cursuri, a fost ignorată sau redusă ca importanţă: ,,Dacă mă descurc bine
la literatura engleză nu înseamnă că sunt capabilă; e doar ceva ce îmi vine
uşor." Dovezile care susţineau credinţa că este incapabilă au fost totuşi
uşor procesate şi apoi suprageneralizate: ,,Obţinerea unei note de 7 la
testul de economie arată cât sunt de incapabilă."
După cum este accentuat pe parcursul acestei cărţi, terapeutul începe
să formuleze o conceptualizare (inclusiv a credinţelor centrale) încă de
la începutul terapiei. El face asta iniţial pe plan mental sau îşi ia notiţe
în particular. La un moment dat în terapie împărtăşeşte pacientei această
i:onceptualizare, prezentând explicaţia sub formă de ipoteză şi întreabă
pacienta dacă aceasta „îi pare adevarată".
Pentru a decide când şi cât anume din conceptualizare trebuie
prezentat pacientei, terapeutul ia în considerare următoarele aspecte: cât e
de consolidată alianţa terapeutică, în ce măsură acceptă pacienta modelul
rngnitiv, nivelul de activare al credinţelor centrale din timpul şedinţelor,
dl de mult înţelege deja, cât de concretă este gândirea ei şi aşa mai
1kparte. /\ş,l(\ar, cu toate că terapeutul a oferit de la început pacientei o
rn111:cplu;\li1.:trc a crcdintclor centrale, el alege cu atenţie momentul şi
1uot!alit;\k:t i11 ca1e va prezenta pacientei ex plicaţia. De asemenea, alege
1 ,11111 ~i 1. 11111 va Î lll'L'l'rn s il llHHliJicc cn.:din\a ccntrnl/1. De obicei, terapeuţii
111va1:1 p:icirn l ii :;:) 111iliN1.e strntegiik 1k idcnlifkarc, eva luare şi răspuns
,ul.1pl.11 1v l.1 1•.,11u h1111' .1111u111:1ll' şi rrnli11\L"I,· inlc1111nliarl\ î 11ai u ll' de ,1
1111111.i ;u 1· l n1•,,1111,11111111111,· 1111 .11111 r11·d1111d111 ll'lll1,dc
182 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Cu toate acestea, din când în când, terapeutul şi pacienta încearcă

în mod neintenţionat să evalueze o credinţă centrală la începutul terapiei,
deoarece a fost exprimată sub fonnă de gând automat. De multe ori, o
ascmcn<;a evaluare nu are efect aproape deloc. În alte cazuri, terapeutul
poate testa în mod intenţionat modificabilitatea unei credinţe centrale,
chiar înainte să fi lucrat suficient de mult la nivelul gândului automat şi al
credinţei intennediare.
Gradul de dificultate în ce priveşte identificarea şi modificarea
credinţelor centrale variază de la un pacient la altul. In general, pacienţii
care au un nivel ridicat al distresului emoţional reuşesc mai uşor decât
ceilalţi să-şi exprime credinţele centrale (deoarece credinţele sunt
activate în timpul şedinţei). Şi, în general, credinţele centrale negative ale
pacienţilor cu tulburări de pe Axa I sunt evident mai uşor de modificat în
cazul pacienţilor a căror contrabalansare a credinţelor centrale pozitive a
fost activată în cea mai mare parte a vieţii lor. Credinţele centrale negative
ale pacienţilor cu tulburări de personalitate sunt de obicei mult mai greu
de modificat (Beck et al., 1990; Young, 1990), deoarece ei au în mod
tipic mai puţine credinţe centrale pozitive şi au dezvoltat o multitudine de
credinţe centrale negative care se interconectează, sprijinindu-se reciproc,
aşa cum se întâmplă într-o reţea.
În · etapele de identificare şi modificare a credinţelor centrale,
terapeutul face următoarele lucruri pe parcursul terapiei (fiecare pas csk
descris ulterior în acest capitol):

I. Emite o ipoteză pe plan mental în privinţa categoriei de crcdin(c

centrale din care s-au dezvoltat gândurile automate specilicc
(,,neajutorarea" sau „iubirea nemeritată").
2. Precizează credinţa centrală (pentru el însuşi) utilizând acclca~1
tehnici pe care Ic foloseşte în identificarea credinţelor intermeJiim:
ale pacientei.
3. Îi prezintă pacientei ipotezele sale despre credinţa/crcuin!,·lc
centrală(e), solicitându-i confirmarea sau infirmarea accslu1,1.
îşi perfecţionează ipoteza despre credinţa centrală, pc măsurn n:
pacienta îi oferă informaţii suplimentare în lcgălmă cu si111;1(iik
actuale şi din copilărie şi cu reactiilc ei la acestea.
4. Educă pacienta în privinţa crcdin(clor rl'nl1:1ll· i11 !',<..'lll'r;il :,ii 11
crcdin(ci salt! î11 p:1rl icubr; !',hidl·:t1.;'1 1111c 11· uL1 111 111011i!11111;111 11
n10d11hii !k 1'1111l·\irn1;11c ;ii rn·di11(l'i rc11t1,ilr 111 1111·. ,·111
(, tJIJI I
Credinţele centrale 183

5. Începe să evalueze şi să modifice credinta centrală împreună cu

pacienta; asistă pacienta în specificarea unei noi credinţe centrale,
adaptativă; analizează originea din copilărie a credinţei centrale,
menţinerea de~a lungu] anilor şi contribuţia acesteia la dificultăţile
din prezent; continuă să monitorizeze nivelul de activare al
crPdinţei centrale în prezent; utilizează metode „raţionale" pentru
a reduce influenţa vechii credinţe centrale şi pentru a creşte
efectul noii credinţe centrale; şi utilizează tehnici experienţialc sau
„emoţionale" cu încărcătură afectivă crescută, atunci când pacienta
nu mai crede cu tărie credinţa centrală la nivel „raţional'' sau
,,intelectual", dar încă o mai crede „emoţional".

CATEGORIZAREA CREDINŢELOR CENTRALE

Aşa cum am men(ionat anterior, credinţele centrale pot fi împărţite

în categoria neajutorare, iubire nemeritată sau ambele. Ori de câte
ori pacienta oferă informaţii (probleme, gânduri automate, emoţii,
comportamente, aspecte din istoria sa de viaţă), terapeutul „este atent"
la categoria credinţei centrale care pare să fi fost activată. De exemplu,
atunci când Sally îşi exprimă gândurile în legătură cu serviciul extenuant,
incapacitatea de a se concentra şi frica de a eşua, terapeutul. lansează
ipoteza d a fost implicată o credinţă centrală din categoria neajutorării.
(0 altă pacientă îşi exprimă în mod constant gândurile în legătură cu
celelalte persoane cărora nu le pasă de ea şi temerile că este prea diferită
faţă de ceilalţi pentru a se implica într-o relaţie viitoare. Această pacientă
are o credinţă centrală care face parte din categoria iubire nemeritată.)
Partea de sus a figurii I 1.1 conţine credinţele centrale tipice din
categoria neajutorare. Temele centrale includ a fi personal neajutorată
( lară putere, vulnerabilă, prinsă în capcană, lipsită de control, slabă,
dependentă de alţii) şi a nu se ridica la nivelul aşteptărilor în termeni
de realizare (ratată, inferioară, insuficient de bună, pierde-vară, a nu fi
rcspcctaiă).
iII partea de jos 11 ltgurii 11.1. se regăsesc credinţele centrale tipice
din <.:all'goria iuhin; 1u..:n1t:ritală. Temele ccntrnle includ a nu fi valoroasă,
:1 li i 1Hll·1.i1:d li l:1 şi ;1 11u st· rid Îl'.\ l,1 11ivdul aştcpt:'iri lor (1111 în termeni de
11•;ili1:11,·. <"i 111:11 tk)'.1;1h:1 pl111;1 de del'l'l'k i11l1 O a1111111il,'i p1ivi11(/\, Îll aşa ri:1
1111 al "rn1pw1la ,1 •;a 11li\111.l 111lu11· dr cl111:1t:l :,:1 )'.I 1ia d111 p:11lr:1 n·l111 bl(i)
184 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Credinţe centrale de tip neajutorare

Sunt ne1'jutorată. (/ am helpless.) Sunt incapabilă. (I am inadequafe.)
Nu am putere. (I am power/ess.) Sunt ineficientă. (I am ineffeclive )
Nu mai am control. (I am out of contro/.) Sunt incompetentă. (I am incompetent.)
Sunt slabă. (I am weak.) Sunt o ratată. (I am a failure.)
Sunt vulnerabilă. (I am vulnerab/e.) Nu sunt respectată. (I am disrespec/ed.)
Sunt dependentă de ceilal\i. (I am Sunt plină de defecte. (de exemplu: Nu mă
needy.) ridic la nivelul aşteptărilor celorlal\i.) (/ am
defective.)

Mă simt ca prinsă în capcană. (I am Nu sunt destul de bună (in termeni de

trapped.) realizare). (I am not good enough.)

Credinţe centrale de tip iubire nemeritată

Sunt de neiubit. (I am unlovable.) Nu sunt valoroasă. (I am unworthy)
Nu sunt o persoană plăcută. Suni diferită. (I am different.)
(I am unlikable.)
Sunt indezirabilă. (/ am undesirab/e.) Sunt plină de defecte (de exemplu, deci alţii
nu mă vor iubi). (! am defective.)
Sunt neatrăgătoare. (J am una/Ir-active.) Nu sunt suficient de bună (pentru a fi iubită
de ceilalţi). (/ am noi good enough (to be
Joved by others].)
Nu sunt dorită. (I am unwanted.) Sunt menită să fiu respinsă. (I am bound to
be rejecled.)
Nimeni nu are grijă de mine. Sunt menită să fiu abandonată. (I am bound
(I am uncared for.) tobe abandoned.)
Sunt o persoană rea. (I am bad.) Sunt menită să rămân singură. (I am bounct
tobe atone.)

FIGURA 11.1. Categorii <le credinţe centrale. Copyright © 1995 by Judith S. Beck. Ph.I l

Uneori este evident din ce categorie face parte o credinţă central ă, 111
special atunci când însăşi pacienta utilizează cuvinte precum: ,,Sunt ncaj11
torată" sau „Nu merit să fiu iubită". În alte cazuri este posibil ca terapc11t11I
să nu recunoască iniţial ce categorie de credinţe centrale a fost activ;1l.1
De exemplu, o pacientă cu depresie poate să spună „Nu sunt suficient d,·
bună". Terapeutul trebuie să stabilească semnificaţia gândului pentru a d t·
termina dacă pacienta crede că nu este suficient de bună pentru a doh:111111
sau a câştiga respect (categoria neajutorare) sau dacă nu este sutick111 d1·
bună pentru ca alţii să o iubească ( categoria iubire nem eritată).
În concluzie, terapeutul începe prin a-şi formula mcnlal o ipoll'1,1
asupra credinţelor centrale ale pacientei, ori de elite mi acc;i::t:i 11
fumizează informaţii sub form ă de rcac\i i la ~i t11a(Î ik· d1: v ia\il ( g;'111111111
automate şi scmnificatia !or, cmoti i şi crn11pmt:1111t·11tc) M:11 11 11:11, 1·1 111( ,. "
dist incţi e clarii ( pentru ci i11su~i) inl rt· nwuiti iii' d 111 rnlt·~•ll! i11 lll'ni11t111111,·
şi cdc d i11 c;1lq.1,rn in i11hi n· 11c111\·1 , 111111
Credinţele centrale 185

IDENTIFICAREA CREDINŢELOR CENTRALE

Pentru a identifica o anumită credinţă centrală psihoterapeutul utilizează

aceleaşi tehnici pe care le-a folosit şi la identificarea credinţelor
intermediare ale pacientei (vezi Capitolul 1O). In plus faţă de tehnica
analizei conceptuale, el caută teme centrale în gândurile automate ale
pacientei, e atent la credinţele centrale exprimate sub formă de gânduri
automate şi încearcă să obJină în mod direct credinţa centrală.
Terapeutul identifică adesea o credinţă centrală la începutul terapiei
cu scopul de a face o conceptualizare şi de a stabili planul de intervenţie.
El poate aduna informaţii şi poate încerca să ajute pacienta să evalueze
credinţa centrală, chiar de la începutul tratamentului. În multe cazuri,
o astfel de evaluare timpurie este ineficientă, dar în schimb poate ajuta
terapeutul să testeze puterea, amploarea şi modificabilitatea credinţei
centrale.

TERAPEUT: Ce ţi-a trecut prin minte când nu ai reuşit să-ţi îndeplineşti

sarcina pentru statistică?
PACIENTĂ: Nu pot să fac nimic cum trebuie. Nu voi fi niciodată în stare
să reuşesc.
T; Şi dacă ar fi adevărat că nu poţi să faci nimic cum trebuie şi că nu
reuşeşti, asta ce înseamnă? [tehnica analizei conceptuale]
P: Nu mai am nici o speranţă. Sunt atât de incapabilă. [credinţă centrală]
T: În ce măsură crezi că eşti incapabilă?
P: 100%.
T: Şi cât de incapabilă eşti, în mică, marc măsură?
P: În întregime. Sunt total incapabilă.
T: În orice privinţă?
P: Aproape.
T: Ai vreo dovadă că nu eşti incapabilă?
P: Nu.... Nu, nu cred.
T: Ai spus că te descurci bine la celelalte materii?
P: Da, dar nu la fel de bine pe cât ar trebui.
T: Faptul că te descurci bine la celelalte materii contrazice această idee că
c~ti incapabiH\?
P: Nu, dad\ ,1~ ti rost rn :1dcv,1rnt capabilă, m-aş descurca mult mai bine.
T: ( 'c spui dl' 11 !11· 11s1wfll' di11 viata tn gospodărirea apartamentului,
)'.("SI iot\11! 1'11 l u 1111 l111, li \1 )lllf I ii dt· p,rijn ., , 'f
I': M11 ,i.-~l llll il1•·, 11d d,· p111·ll !,li 111 lllill'II,
186 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Aşadar această idee cum că eşti incapabilă se aplică şi la alte lucruri?

P: Aproape la orice.
T: Ok, acum văd cât de puternic crezi această idee. Vom reveni asupra ei
altădată.

Aici terapeutul utilizează tehnica analizei conceptuale pentru a

identifica o idee pe care o conceptualizează ca fiind o credinţă centrală. El
îi testează cu tact puterea, amploarea şi modificabilitatea şi decide să nu
continue evaluarea în acest moment. Totuşi, el numeşte această credinţă
ca ca fiind o „idee" (insinuând că nu e în mod necesar un adevăr) şi o
adaugă pe lista de lucru.

PREZENTAREA CREDINŢELOR CENTRALE

Atunci când terapeutul crede că a adunat suficiente informaţii pentru a

emite o ipoteză despre credinţa centrală şi atunci când consideră cfi
pacient2 va fi suficient de receptivă, va încerca să îi expună acesteia
conceptua Iizarea.

T: Sally, în ultimele săptămâni am discutat despre o serie de probleme

facullatea, decizia în privinţa modului în care să-ţi petreci vara, mum;a
de voluntariat. Se pare că în spatele acestor probleme există o idee pl'.
care o ai despre tine, aceea că eşti incapabilă. Aşa este?
P: Da, cred că da.

Sau el poate să revadă împreună cu pacienta o scrie de gânduri

automate pe care ea le-a avut în diverse situaţii şi apoi să sugcn.:z,:
pacientei să extragă o concluzie cu privire la o temă comună (,,Sallv,
observi o temă comună în aceste gânduri automate?").
Cu anumiţi pacienţi, terapeutul foloseşte Diagrama Conceptualizării
Cazului (vezi Capitolul JO, figura 10.1.) la începutul terapiei. Cu sau
fără această diagramă, el poate cerceta pe scurt precursorii din pcrio:ul;1
copilăriei.

T: Îţi aminteşti să te fi simţit la fel de incapabilă şi în alic 1110111rnll.' 11111

viaţa ta? Ca şi copil?

P: Da, de multe ori. Îmi amintesc că m1 l'l'arn 11iriod.il:1 111 ::t:lll' ~.-, l.11
lucrurile pl: i..:.11·c.: k 1:-'it.:,·u fr:ikk· 1m·u
T: 1'0\i su 111i 4l;1i r:itvv11 nn 11pll''!
Credinţele centrale 187

Obţinerea unor informaţii din istoricul pacientei ajută ulterior

terapeutul atunci când îi prezintă acesteia ipoteza în legătură cu modul în
care ea :: ajuns să creadă o credinţă centrală şi atunci când îi explică modul
în care această credinţă ar putea fi falsă sau în mare parte neadevărată,
chiar dacă în prezent pacienta o crede cu tărie.

EDUCAREA PACIENTEI ÎN PRIVINŢA CREDINŢELOR CENTRALE ŞI

A MONITORIZĂRII ACŢIUNII ACESTORA

Este important ca pacienta să înţeleagă următoarele aspecte în legătură cu

credinţa ei centrală:

• Aceasta este o idee, nu este neapărat un adevăr.

• Ea poate să o creadă cu convingere, chiar să o „simtă" adevărată,
dar cu toate acestea, credinţa să fie în cea mai mare parte sau în
întregime neadevărată.
• Ca idee, poate fi testată.
• E înrădăcinată în evenimentele din perioada copilăriei; aceasta
poate să fi fost adevărată sau nu în momentul în care a început să
o creadă.
• Aceasta continuă să fie menţinută prin acţiunea schemelor ei
cognitive, în care ea recunoaşte uşor informaţiile care susţin
credinţa centrală, în timp ce ignoră sau reduce importanţa
infJrmaţiilor contrare.
• Faptul că ea şi terapeutul lucrează împreună poate avea drept
rezultat o gamă largă de strategii pentru a schimba această idee pe
parcursul timpului, astfel încât ea să se poată percepe într-un mod
mai realist.

În transcrierea ce urmează, terapeutul o educă pe Sally în privinţa

n cd inţe: ei centrale. (Ea a fost anterior de acord cu explicaţia pe care i-a
lllcrit-o terapeutul.)

1·: Sally, acesta Igândul automat că ea nu va fi în stare să-şi scrie referatul

(k ccrnHHnic] î\i sună cunoscut? Crezi că ideea că eşti incapabilă te va
irnpil·dica 111 \lrl'II!\ Id?
I' I l;1, ( 'hi:ir 111.'1 s i1u( i11c1pabilă.
1-:i hi11t· S:dly. ~ a Î1tl:1111pl:1I unul tlin 111rn:1!0;1rc!c dou~ lucruri. Problema
,·::k ,·:·, ln· r l1i:11 ,·şti 11w:11mhil:1 :-;;i va lrdmi si1 lu~-r.'1111 î1nprl't\11f1 si\ te
1;11 c111 ,·:1p.d11l;·1 fir p1Pl>l1·1na e::lt· .-;'1 t,· r o11.1·i, J,.,.i i1h·ap:1hil;'1; :,:i t11\l'1ll·i
 188 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

crezi cu atâta convingere, încât te comporJi ca şi cum ai fi incapabilă,

de eremplu, nu mergi la bibliotecă să te documentezi pentru referat.
Ce părere ai?
P: Nu ştiu.
T: Ce-ar fi să scriem aceste două posibilităţi pe o foaie de hârtie? Dacă
eşti de acord, mi-ar plăcea să începem terapia cu acest lucru, să vedem
ce posibilitate pare mai reală - aceea că într-adevăr eşti incapabilă sau
doar te consideri incapabilă.

În aceeaşi şedinţă sau într-o şedinţă ulterioară, terapeutul îi explică

metodic lui Sally credinţele centrale, asigurându-se pe parcurs că ea
înţelege explicaţiile.

T: Ideea „Sunt incapabilă" este ceea ce noi numim o credinţă centrală.

Dă-mi voie să-ţi spun câteva lucruri despre credinţele centrale, astfel
încât să înţelegi de ce este mai dificil să le evaluezi şi să le răspunzi
acestora. În primul rând, o credinţă centrală este o idee pe care s-ar
putea să n-o crezi cu convingere atunci când nu eşti deprimată. Pe de
altă parte, ne aşteptăm să fii convinsă de ea atunci când eşti deprimată,
chiar şi atunci când există dovezi contradictorii. Ai înţeles până aici?
P: Da.
T: Atunci când eşti deprimată, această idee se activează. Când este
activată, vei observa cu uşurinţă orice dovadă care pare să o susţină
şi vei tinde să ignori orice dovadă contradictorie. E ca şi cum ai avea
un filtru în jurul capului. Orice se potriveşte cu ideea că eşti incapabilă
trece direct prin filtru, în mintea ta. Orice informaţie care contrazice
această idee nu va trece prin filtru şi prin urmare fie nu o vei observa,
fie o vei modifica, astfel încât să treacă prin filtru. Crezi că este posibil
ca tu să filtrezi informaţiile în acest fel?
P: Nu sunt sigură.
T: Ei bine, hai să vedem. Dacă ne uităm la ultimele săptămâni , ce dovezi
sunt pentru faptul că ai putea fi capabilă?
P: Ăă ... Am luat un 9 la examenul de statistică.
T: Bun! Şi această dovadă a trecut prin filtru? Ţi-ai spus atunci „Am lual
un 9; asta înseamnă că sunt inteligentă, capabilă sau o studentă bunii"
sau ceva asemănător?
P: Nu. Mi-am spus: ,,Păi, examenul a fost uşor. Am î11vi'i\at c:îtcva di n!rc
aceste lucruri încă de anu I trecut."
T: Aa, deci se parc ci\ filtrul ac(iona. Vc1.i co111 :1i lll"l',li1111 inlinm:l(ia cirl'
a contrazis c re dinţa !a ccnl rali'i: .,S11111 inr:qmliiln"'!
I': I l111n1111.
Credinţele centrale 189

T: Te poţi gândi şi la alte exemple din această săptămână? Situaţii în care

o per'..oană rezonabilă ar putea să creadă că ai făcut ceva care arată că
eşti capabilă, chiar dacă nu a fost aşa?
P: (Se gândeşte puţin.) Ei bine, mi-am ajutat colega de cameră să-şi dea
seama cum să rezolve o problemă pe care o avea cu tatăl ei. Dar asta
nu se ia în considerare; oricine putea să facă ce am făcut eu.
T: Un exemplu bun. Din nou, sună ca şi cum nu ai recunoscut informaţia
care nu se potrivea cu „Sunt incapabilă". Te las să te gândeşti cât este
de adevărată ideea că oricine ar fi putut să facă ce ai făcut tu. Poate
este un alt exemplu în care nu-ţi acorzi destulă încredere, în timp ce o
altă persoană s-ar fi gândit că asta este o dovadă că nu eşti incapabilă.
P: Ei bine, colega mea de cameră a considerat că am ajutat-o mult.
T: Ok, ca să rezumăm, ,,Sunt incapabilă" pare să fie o credinţă centrală
care te însoţeşte de mult timp şi în care crezi mult mai puternic atunci
când eşti deprimată. Poţi să recapitulezi cum pare să funcţioneze?
P: Păi, spuneţi că atunci când sunt deprimată, filtrez înfonnaţiîle
comr,atibile cu această idee şi resping informaţiile care nu se potrivesc
cu ea.
T: Corect. Ce spui dacă o să ai ca temă de casă pentru săptămâna asta să
încerci să observi zilnic cum funciionează filtrul - notează informaţiile
care par să susţină ideea că eşti incapabilă. Urmează partea mai dificilă.
Caută şi notează orice informaţie despre care o altă persoană ar putea
să creadă că o contrazice. Bine?

În unnătoarea şedinţă, terapeutul îi explică lui Sally motivul pentru

care ea crede cu tărie credinţa centrală şi discută posibilitatea ca aceasta
să nu fie adevărată.

T: Ok, ai facut o treabă bună în această săptămână observând cum tinzi

să admiţi doar informaţiile negative care par să-ţi confirme ideea că
eşti incapabilă. Aşa cum ne aşteptam, a fost mult mai greu să recunoşti
inforr1aţiile pozitive opuse ideii tale.
P: Da. Nu m-am descurcat prea bine.
T: Acum te simţi incapabilă?
P: (Râde.) Da, cred că da.
T: Filtrul acţionează chiar acum? Ai pus mai mult accent pe partea din
temă cnrc nu \i-n ieşit la fel de bine şi ai omis partea pe care ai reuşit
s-o fad?
P: <'1 l'd u, d a,
T : ( \: L'n11:11·, 111\:·1 1 11·1 i ,•f1 are un :1.scmcnca li llru?
I': Mi) 111lp w d11 ,1 ,,11111·., 111 l11e1 u1ik h1111c.
I ( '1 11 n I ~ I : I d11 p,1 :I. I • • ,. 111111111pln ! li 111·1·11s11i I d,T, .,S1111 I j lll'!l jlllhil:1''?
190 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

P: Cred că devine tot mai puternică.

T: Exact. Până în momentul în care „o simţi" adevărată, chiar dacă nu
este.
P: Hmmm.
T: Poli să observi cum ideea că eşti incapabilă ar putea fi falsă cu toate că
o simţi aşa de adevărată?
P: Ei bine, pot să-mi dau seama la nivel intelectual, dar tot mă simt
incapabilă.
T: E destul de comun acest lucru. In următoarele câteva săptămâni vom
continua să evaluăm această idee. Şi apoi vom lucra împreună pentru a
ajuta partea ta rezonabilă, raţională să discute cu partea ta emoţională.
Bine?
P: Da.

Bibliotcrapia poate consolida intervenţia asupra credinţei centrale.

În special două cărţi: .. Prisoners of Belief' (McKay & Fanning, 1991)
şi „ Reinventing Your Life" (Young & Klosko, 1994) sunt utile în această
fază a terapiei.

MODIFICAREA CREDINŢELOR CENTRALE ŞI CONSOLIDAREA

NOILOR CREDINŢE

După ce a identih.cat credinţa centrală negativă, terapeutul concepe o

credinţă nouă, mai realistă şi funcţională şi îndrumă pacienta spre aceasta.
El poate folosi unele tehnici indicate pe coloana din stânga a figurii 11.2
pentru a atenua vechea credinţă. Destul de curând, ei vor dezvolta într~o
manieră colaborativă o credinţă nouă şi adaptativă. În general este mai
uşor pentni pacientă să adopte o credinţă centrală relativ pozitivă, deciH
una care se situează la o extremă.
De exemplu:

Credinta centrală veche Noua credinlil ccntrali""1

Sunt (complet) de neiubit.
Sunt o persoană rea.
Nu am putere,
Sunt defectuoasă.
În general sunt o pcrscană plăcutri.
Sunt o persoană valoroasă, cu 1r~sllluri
atât pozitive, c5t şi negalivc.
Deţin con1ml11\ nsupra 1111111m l1K·1 uri.
~unt o pn~o:111:, 11111111;il,1. ni.ii l'll L',d111\l 1
dii ş i L'II d,·i.-, 1,·
Credinţele centrale 191

Tehnici descrise anterior Tehnici aditionale

Metoda socratică Fişa de Lucru pentru Credinţele Centrale
Cântărirea avantajelor şi dezavantajelor Contrastele extreme
Jocul de rol rajional-emotiv Dezvoltarea metaforelor
Strategia „ca şi cum" Analiza credinţei centrale din punct
Experi mentele comportamentale vedere istoric
Continuurnul cognitiv Restructurarea amintirilor timpurii
Autodezvăluirea Cartonaşele de coping (vezi Capitolul 12)

FIGURA 1.i.2. Tehnici pentru modificarea credinţelor centrale

Este posibil ca o pacientă cu tulburări de pe Axa I să fi crezut „noua"

credinţă centrală pe parcursul unei perioade lungi de timp şi astfel este
relativ uşor să o menţioneze. Pe de altă parte este posibil ca o pacientă cu
tulburări de pe Axa II să nu fi avut niciodată o credinţă centrală pozitivă.
Prin urmare e nevoie ca terapeutul să o ajute să îşi dezvolte o credinţă
centrală pozitivă alternativă. Terapeutul constată că îi este uşor să o ajute
pe Sally să verbalizeze o credinţă centrală mai pozitivă:

T: Sally, am tot discutat despre această credinţă centrală: ,,Sunt

incapabilă". Care crezi că ar fi varianta raţională?
P: Sunt capabilă?
T: Asta e bine. Sau am putea formula o credinţă nouă pe care ţi-ar fi mai
uşor să o adopţi, să zicem: ,,Sunt capabilă în cele mai multe privinţe,
dar totuşi sunt doar un om." Care sună mai bine?
P: A doua variantă.

FIŞA DE LUCRU PENTRU CRE DI NŢELE CENTRALE

După ce a identificat vechea credinţă centrală şi a dezvoltat una nouă,

terapeutul poate prezenta Fişa de Lucru pentru Credinţele Centrale (CBW)
(vezi fi gura 11.3). După cum am menţionat anterior, este de preferat ca
acest in.strument să fie prezentat după ce pacienta a învăţat faptul că unele
dintre ideile sale (gânduri automate) au fost incorecte sau distorsionate
111 vreun fel. În plus, intervenţia asupra credinţei centrale este de obicei
demarat~ dupii ce pacienta a învăţat cu succes procesul de evaluare şi de
111odifu.::1n; " g,î11d11rilor ei aut ornate, după ce într-adevăr înţelege că îşi
poale 1111,d ilk:1 111rnl11I di .1'1111qio11a! de gfmdirc ş i după cc s-a consolidat o
1111:11 1\:) 1n:qw11ti1 li li 111111
192 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

FIŞA DE LUCRU PENTRU CREDINŢELE CENTRALE

Credinţă centrală veche: Su,,,,t ~

În ce măsură consideri adevărată acum vechea credinţă centrată? (0-100) 60%
·în ce măsură ai crezut-o cel mai mult săptămâna aceasta? (0-100) 90%
•în ce măsură ai crezut-o cel mai puţin? (0-100) 6Q.%
Noua credinţă: JU/1t ~ ut cde uuu ;iu,d,te ?fi,ţritt#, dar uuu MM UAt .,,,

În ce măsură consideri adevărată acum noua credinţă? (0-100) SO%

Dovad~ care contrazice vechea credin\ă Dovadă care susţine vechea credintă
centrală şi susţine noua credi ntă centrală, reformulată

Am f.it:.at o tn.abii. bun.ii. la tac,,a.reA. de Nu - mţder /;,, curs IM! =u.ept de

Ut~atw-d. =~, DAR. ci&: defpn d rt
IUi -
prdletl,i,t U wi mţekje mai tb"W-1.. ÎM- u1.
m.a1 rd'u c= Mte VUYba. ,u o t.u..wtJ., dar
race ui e:rte de jaff vilw. d fe:tdr"u ui nu a.
" -~- •·1' "~ t ' ~,'

Am luat UAt 8 la mtid de r:.h.iMue Nu l'Mf. m.en ră. cer Ajuturui ~ u & . i
Ulf,(,l!ffAflV, DAR. Mta. i m ~ cd W.lt/
i l t c ~ . Am jur,t ~i,ta.tă ift iejă.tură. m
idee.a. d.e a. merje, d.eoa.r= c.re.d c4 a.r tr~ui
Am ar,,.,1ju rc/u;,,wMM t~jcMl.dqr, ri. {m, ~ ră. utţ~ ~uni Jt am
«rnturiwr b1Ur.Care, Mi.junwu, m. creu« cli -e va. _JMW cd n« uur,t pr~diil,!

Am ~ toată 6il,(,w3~a[ut de C4Ye aM{ ..4ut: luat 1Ui B 14 U{,(,raJ'eA, de ul:t:riUUl',I,

'MVttU p-,m,tru ~ de ~ DAR. e o 'IW"f,i r e z ~ . Diteă a,t ft jo,I
t:1u,u, ~ , stia n« ""I fi /ni I.,
Am î,,iţder c.e,,. mt« m.Me parte d4lt ~-
~ouu G iW1. uutta de f/;ati,{#d.
Am ex~ ~ de ~
băiatu,/,«j_ de ta. CAf<itul ltdaltu

• Situaţiile care se referă la o creştere sau o reducere in tăria credin!el ar trebui sfi tln
subiecte pentru agenda de lucru?

FIGURA 11.3. Fişa de Lucru pentru Credinţele Centrule" lui Sally C'upyrighl " · I'l'l I h\
Judith S. Beck, Ph.O.
Credinţele centrale 193

CBW-ul are două părţi: partea de sus ghidează pacienta în

identificarea şi evaluarea măsurii în care consideră adevărată credinţa
centrală disfuncţională „veche" şi „noua" credinţă adaptativă. După ce
a fost prezentat CBW-ul, terapeutul şi pacienta completează împreună
această parte la începutul fiecărei şedinţe. Partea de jos se adresează
pacientei, atât în timpul şedinţei , cât şi ca temă de casă, pc măsură ce
monitorizează funcţionarea credinţelor şi reformulează dovezile care
păreau să susţină vechea credinţă.

T: Sally, permite-mi să-ţi arăt o Fişă de Lucru pentru Credinţele Centrale,

care este doar un mod organizat de a lucra cu credinţele tale. Hai
să scriem credinţa ta centrală: ,,Sunt incapabilă", în partea de sus a
paginii. Cât de mult crezi în ea în momentul de faţă?
P: Poate 60%.
T: Ok, '-Crie 60% sub ea. Acum, pentru următoarele două rânduri
gândeşte-te la această ultimă săptămână. Cât ai crezut cel mai mult şi
cel mai puţin în ea?
P: Cel mai mult? Când am început să învăţ pentru examenul de statistică.
Cred că 90%. Şi cel mai puţin? Acum, 60%. (Notează.)
T: Săptămâna trecută am discutat despre o credinţă adaptativă şi corectă.
I ţi mai aminteşti cum am formulat-o?
P: Da. Sunt capabilă în cele mai multe privinţe, dar totuşi sunt doar un
om.
T: Bun. Notează asta sub noua credinţă. Cât de mult crezi astăzi această
credinţă?
l': Poate ... 50%.
I': Ok Sally, putem completa împreună aceste evaluări în fiecare
săptămână la începutul şedinţelor sau le poţi completa chiar înaintea
şedinţei. Aş vrea să păstrezi în faţa ta această fişă în timpul şedinţelor,
pcntrn a vedea dacă subiectul despre care discutăm este relevant sau nu
pentru această idee: ,,Sunt incapabilă".
I': c)k.
I I )acă eşt i de acord, hai să începem să completăm acum împreună
parl~a de jos a fişei, ca să înveţi cum se procedează. Apoi, dacă ţi-e
u1iH\, poţi adăuga în fiecare zi câte ceva.
I' ( >k.
I 11d l <.:1:va. /\ înv~\a cum să completezi .:iceastă fişă cere timp şi practică,
11,.. 1 n 1111 11 l osl î n caz11I Fon11111:irnlui de Monitori zare a Gândurilor
I >1:II 11tn·\io1111 lc 1\inc:?
1' ~ l)J,\11
194 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: În regulă. Eşti de acord să începem cu partea din dreapta, cu dovezile

care arată că eşti incapabilă?
P: Da.
T: Bine. Gândeşte-te puţin la ce ai facut astăzi. Ce dovadă ai că eşti
incapabilă?
P: Ei bine, nu am înţeles un concept pe care profesoara de economie ni l-a
prezentat la curs.
T: Ok, scrie asta pe coloana din partea dreaptă, apoi pune un „DAR'' C\I
majuscule chiar
lângă.... Acum hai să ne gândim dacă ar putea fi şi o altă explicaţie pentru
care cu ai înţeles conceptul, alta decât că eşti incapabilă.
P: Păi a fost prima dată când a discutat despre acest concept. Şi nu era în
bibliografie.
T: Bun. Crezi că ai putea să-l înţelegi dacă ar relua discuţia despre acest
concept, dacă ai citi ceva despre asta sau ai ruga pe cineva să ţi-l
explice mai bine?
P: Probabil.
T: Ok. Acum, chiar lângă „DAR" vei scrie ceea cc noi numim
„reformulare" - un mod adaptativ de a privi dovada. Ce ai putea să
spui aici?
P; Cred că aş putea să spun: ,,Dar nu am citit despre el şi probabil îl voi
înţelege mai târziu."
T: Bine, scrie asta acolo .... Acum să vedem dacă putem să mai lucrăm
puţin la reformulare. Eşti de acord că dacă nu înţelegi un concept asta
înseamnă, în cel mai rău caz, că o persoană are o lacună şi nu că c
complet incapabilă ca persoană?
P: Da, e adevărat.
T: Este posibil ca multe persoane capabile să nu înţeleagă concepte în
mod obligatoriu de la prima prezentare?
P: Da, este.
T: Oare c posibil să fi fost de fapt o lacună de-a profesoarei, deoarece
dacă ar fi explicat mai clar ar fi înţeles mai multe persoane?
P: E posibil.
T: Ce-ar fi să te mai gândeşti puţin şi să vezi dacă ar mai fi ceva de notai.
... Bine, să încercăm acum coloana din stânga. Ce dovezi ai pe ziua de
astăz: că eşti capabilă la multe lucruri? Te avertizez, poate fi greu d:11.:11
acţionează filtrul mental.
P: Păi am muncit pentru lucrarea <le litcraluri\.
T: Bun. Seric asta. Cc allccva'l
P: i\111 pus o intrd1a1\~ la l'llrnul tlt• '.:!al1•;( u 11
Credinţele centrale 195

T: Da! Bine. Altceva?

P: (Nu răspunde)
T: Dar faptul că se pare că înţelegi cum trebuie facută această fişă?
P: Cred .::ă da.
T: Bine, ce zici dacă pentru tema de casă încerci să completezi partea de
jos a fişei în fiecare zi. Vei vedea că la început, prima parte a coloanei
din dreapta va fi mai uşoară, dar a doua parte şi coloana din stânga vor
fi probabil mai dificile.
P: Bine.
T: Aşadar faci cât poţi. S-ar putea să fie nevoie să lucrăm împreună la
refo1T'1ulări şi la căutarea dovezilor pozitive. Îţi voi da totuşi un
I
indiciu. Dacă întâmpini dificultăţi cu aceste două părţi, închipuie-ţi că i.
altcineva, de exemplu colega ta de cameră, a facut exact ce ai facut tu,
şi observă modul în care ai privi acţiunile ei. Bine? !/
P: Sigut.
T: Crezi că va interveni ceva săptămâna asta care să te împiedice să-ţi faci 11'

tema?
I'
P: Nu, voi încerca să o fac. 'j
T: Bine.

Dacă Sally ar fi întâmpinat dificultăţi în identificarea unor informaţii

pozitivf- pe parcursul şedinţei, terapeutul ar fi amânat această sarcină
pentru tema de casă, încercând diferite tehnici în timpul şedinţei, în primul
rând pentru a o ajuta să obţină itcmii din coloana stângă. De exemplu, ar
putea să folosească o tehnică contrastantă.

T: Dar faptul că te-ai impus în sistemul de sănătate studenţesc, astfel încât

să fii imediat observată? Asta nu ai putea s-o notezi pe coloana din
stâng-:i?
P: Nu ştiu. Am fost atât de furioasă; a fost uşor.
T: Stai puţin. Dacă nu te-ai fi afirmat, nu ai :fi pus asta pe coloana din
partea dreaptă ca semn că eşti incapabilă?
P: Probabil.
T: Aşadar, gândeşte-te aşa. Orice lucru pentru care te-ai critica sau pe care
l-ai ;,dăuga în partea dreaptă dacă nu l-ai facut, probabil că aparţine
coloa•1ci di11 stânga.

Alk 111ud:dit1î(i pri11 care ti.:rapcutul poah: ajuta pacienta si\

11·rn1Hrn~l'il \1110111111\ i111· pm 11 i Vl' r:irc :qi:11 \in i;oloarwi diu p:irtt·u sl 11111~:\ :1
fl'.i!'i 111• illl'I li 'd llll
196 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

1. [Precum în transcrierea de la pag. l 94-195] să solicite pacientei

să se gândească la infonnaţii despre care ea ar spune că sunt
dovezi pozitive pentru o altă persoană: ,,Sally, te poţi gândi la altă
persoană pe care o consideri capabilă în cele mai multe privinţe?
Cine ar putea fi? Ce ar fi trebuit să facă Donna din ceea ce ai făcut
tu astăzi, astfel încât tu să poţi spune că ea este capabilă?
2. Să solicite pacientei să se gândească la informaţii despre care
altcineva probabil ar spune că indică dovezi pozitive pentru
pacientă: ,,Sally, cine crezi că te cunoaşte destul de bine şi în a
cărei judecată ai încredere? Ce-ar spune [această persoană] că ai
fa..:ut astăzi, ceva care să dovedească că eşti capabilă?"sau „Sally,
ce ai făcut astăzi care să îmi indice că eşti capabilă?"
3. Să îi ceară pacientei să reflecteze dacă ar trebui să reducă
importanta dovezilor pozitive specifice, în cazul în care ar compara
ce a făcut ea, cu un model negativ ipotetic: ,,Sally, tu nu crezi că
finalizarea acelei scurte lucrări este un semn cum că ai fi capabilă.
Dar o persoană cu adevărat incapabilă ar fi fost în stare să-l scrie?
O persoană incapabilă ar fi reuşit să ajungă în punctul în care ai
ajuns tu?"
4. Să îi spună pacientei să completeze evaluările de la începutul
CBW-ului (cu o completare a credinţei centrale anterior consimţită)
la începutul fiecărei şedinţe, înainte de stabilirea agendei de lucru.
Apoi terapeutul poate să o întrebe: ,,Ce s-a întâmplat atunci când
ai fost cel mai pufin convinsă că eşti incapabilă? Este asta ceva
ce ar trebui să adăugăm în agendă?" Discutarea acestor situaţii
(pozitive) oferă o oportunitate de a aduna sau de a consolida
dovezile pentru coloana din partea stângă. (A se lua în considerare
faptul că CBW aminteşte la final despre aceste întrebări.)

De asemenea, terapeutul poate profita de ocazie pe durata şedin\ci

pentru a întreba pacienta despre aplicabilitatea CBW-ului la subiectul î11
discuţie.

T: Sally, ai putea să sumarizezi ceea ce tocmai am discutat?

P: Ei bine, am fost destul de demoralizată deoarece 1111 am oh(inut scrvil'iul
pe timp de vară pe care mi l-am dorit şi în timp(,· :dit- pcrso:111c ar li
fost prohahil dczami'igitc, c11 ;1111 dcwnil d,·.~111111!- ikpr1111:1l:"1 pc11tr11, a
as1:i a ÎllSl'lllll:11 p.-111rn mi1w r:1 SIiii! i11, .q1.1'11L1
T !\inc. ( )h:;1•1 l'i 111 n· h·l 1".lc wlc·\·;1111 111, •,I 111,111 I'' 11l111 I I!\\'''
Credinţele centrale 197

P: Da. E aceeaşi idee.

T: Cum poţi scrie asta în fişa de lucru?
P: Cred că se potriveşte coloanei din dreapta. ... Nu am obţinut postul de
asistent de cercetare ... dar asta nu înseamnă că sunt total incapabilă.
Mulţi oameni au aplicat pentru acest loc de muncă, unii cu mult mai
multă experienţă decât mine.

Utilizarea contrastelor extreme pentru modificarea credinţelor

centrale
Din când în când este util pentru pacienţi să se compare cu altcineva, fie
real, fie imaginar, care se situează la extrema negativă a credinţei centrale.
Terapeutul sugerează pacientei să-şi imagineze pc cineva din cadrul ei de
referinţă. (Această tehnică este similară cu cea a continuum-ului cognitiv
descris în Capitolul 12.)

T: Cunoşti pe cineva de la facultate care e într-adevăr incapabil sau cel

puţin care se comportă ca şi cum ar fi incapabil?
P: Immm ... Este un individ în căminul meu despre care cred că nu merge
niciodată la cursuri şi nici nu lucrează. Pare să chefuiască tot timpul.
Cred că este un ratat.
T: Bine, prin urmare, comparându-te cu el, cât eşti de incapabilă?
P: (Ezită.) Nu prea.
T: Dacă ai fi o persoană incapabilă chiar în toate privinţele, ce ai face
diferit?
P: ... Cred că aş renunţa la facultate, aş sta toată ziua ... nu m-aş întreţine
... aş face lucruri fără rost ... nu aş avea prieteni...
T: Cât de aproape eşti acum de o asemenea situaţie?
P: Cred că deloc.
T: Aşadar cât de corect crezi că este să te caracterizezi drept incapabilă în
toate privinţele?
P: Cred că nu prea corect.

Dezvoltarea metaforelor
Tcrapcu\ii pot aj11la pacicn\ii să se distanţeze de credinţele centrale
rl'llcct,î11tl m,upra 1111l'i situ:1\ii ililcritc. O pacicnti\ se considera o persoană
rea tleo;u 1·n· li1111I rupii ( şi l'a ud11II ), 111:u11a l'Î Sl" l·ompnrla cu c1 într-un
11111d 11,•nH,··,111m1."1trn /\ 111)1( 11111 pn1t1u 1·.1 .~:'I 1,·1k1 kil' ;1s11p1;1 povl·şl11 l'II
198 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Cenuşăreasa, în care o mamă rea se comportă în mod necorespunzător cu

fiica vitregă, fară ca aceasta să fie un copil rău sau să aibă vreo vină.

Analiza credinţei centrale din punct de vedere istoric

Este adesea util să sugerăm pacientei să analizeze modul în care a apărut
o credinţă centrală şi cum s-a menţinut pe parcursul anilor (Young,
1990). Terapeutul ajută pacienta să caute (şi să reinterpreteze) dovezile
care păreau să susţină credinţa centrală încă de la o vârstă timpurie şi de
asemenf':a să descopere dovezile care au contrazis-o. {In acest scop, poate
fi utilizat CBW-ul.) De obicei, acest demers este iniţiat după ce pacienta
a monitorizat funcţionarea credinţei sale centrale în prezent şi a început
procesul modificării acesteia, cu ajutorul CBW-ului sau prin alte tehnici.
Nu este întotdeauna necesar pentru pacientă să aibă o activare
puternică a credinţei centrale pentru ca acest demers să fie eficient, cu
toate că unii pacienţi nu pot avea acces la unele amintiri esenţiale decât
dacă au o credinţă centrală activată, care îi face activaţi pe plan emoţional.
În primul rând, terapeutul oferă o argumentare.

T: Sally, aş dori să văd de unde a pornit această idee că eşti incapabilă.

P: Bine.
T: Să scoatem Fişa de Lucrn pentru Credinţele Centrale şi să vedem cum
a început totul. Îţi aminteşti ceva de când erai mică, ceva care te-a facut
să crezi atunci că eşti incapabilă? Să zicem, înainte de şcoala generală?
P: Îmi amintesc de perioada din grădiniţă. Îmi amintesc că făceam ceva
puzzle-urî şi că educatoarea ţipa la mine. Am plâns întruna.
T: Lucrai încet?
P: Da, cam aşa ceva.
T: Şi te-ai simţit destul de incapabilă?
P: Îhîm.
T: Bine, scrie asta în coloana din dreapta. Vom completa mai târziu
refonnularea. Ce altceva?
P: Îmi amintesc de momentul în care familia mea a plecat în parcul Valley
Forge. Şi toţi reuşeau să se dea cu bicicletele, dar eu nu puteam să tin
pasul şi am rămas foarte mult în urmă.

Fie în timpul şedinţei, fie ca temă de casă. pacirnla rnntinuă primul

pas: înregistrează amintirile care ar n pul ut co111 rih11 i I :1 rH·d iu\a i.:cnlrnll!.
Ea poat~ să se ~fmdcnsd la pe.-ioada p rqt•1ilnt11. 11·11111:1 1•.nwrnl:î, lil·t·11.
l:1c11llak, cil111l va avea 111 j111 dt· .10 d,· :1111. 10 d,· ,1111 ,·11 t d di· al doilt•11
Credinţele centrale 199

pas al cercetării credinţei centrale include căutarea şi indicarea dovezilor

care susţin credinţa nouă şi pozitivă pentru fiecare perioadă. După ce
a evocat amintiri pozitive, pacienta este pregătită pentru al treilea pas:
reinterpretarea fiecărei părţi a dovezii negative. În cele din urmă, în cel
de-al patrulea pas, pacienta sumarizează fiecare perioadă. De exemplu:

Anii de liceu - Am realizat mai multe lucruri în mod competent,

de la sport până la a fi responsabilă acasă pentru mai multe lucruri
şi până la faptul că m-am descurcat bine la şcoală. E adevărat că
nu am avut doar note de 1O şi nu am fost bună la orice şi că mă
simţeam incapabilă din când în când, dar în general simţeam că
sunt capabilă.

Restructurarea amintirilor timpurii

Pentru mulţi pacienţi care au tulburări de pe Axa I, tehnicile „raţionale"
sau „intelectuale" care au fost deja prezentate sunt suficiente pentru
a modifica o credinţă centrală. Pentru alţii, sunt indicate de asemenea
tehnici speciale „emoţionale" sau experienţiale, în care este activată
starea lor afectivă. O astfel de tehnică implică jocul de rol, reconstituirea
unui eveniment pentru a ajuta pacienta să reinterpreteze o experienţă
anterioară, traumatizantă. În transcrierea următoare, terapeutul ajută
pacienta să-şi restructureze semnificaţia unui eveniment anterior, care
este asociat cu o situaţie care îi cauzează distres în prezent.

T: Sally, azi pari destul de demoralizată.

P: Da. (Plânge.) ... Am primit lucrarea. Am luat -6. Nu pot să fac nimic
cum trebuie.
T: Te simţi destul de incapabilă?
P: Da.
T: (li intensifică starea afectivă pentru a facilita reamintirea.) Simţi
această tristeţe şi acest sentiment de incompetenţă la nivelul corpului?
P; În zona ochilor. Şi îmi simt umerii grei.
T: Îţi aminteşti când te-ai simţit aşa pentru prima dată?
P: (Face o pauzâ.) Când aveam 6 sau 7 ani. Îmi amintesc că am adus
acasă curndtd de note şi eram destul de speriată pentru că nu aveam
note pr~:a hunc. l'atiil meu a reacţionat hine, dar mama mea s-a enervat
1h:stul 1k 1111 t:.
T: ( \• li Hp11:1'!
I': A \1pnl „S,tll v. ,, 11 •.;) 111;\ lnr ru 1irn·! I li1:i k 111 t·,1111l'l1d i\:;tn de 1101t: !"
200 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Iar tu ce ai spus?
P: Cred că nu am spus nimic. Dar asta doar a enervat-o şi mai mult. Tot
spunea: ,,Nu ştii ce se întâmplă dacă nu iei note bune'? Fratele tău
întotdeauna ia note mari. Tu de ce nu poţi? Mi-e aşa de ruşine cu tine.
Ce înseamnă asta?"
T: Cred că te-ai simţit destul de neplăcut.
P: Aşa este.
T: Crezi că a reacţionat rezonabil?
P: Nu . . Nu cred.
T: Ei bine, ai spune asta vreodată copiilor tăi?
P: Nu. Nu aş spune niciodată aşa ceva.
T: Tu ce ai spune dacă ai avea o fiică de 7 ani şi ar aduce acasă un carnet
de note asemănător?
P: Îmmm ... Cred că aş i-aş spune ce mi-a zis şi tatăl meu: ,,E bine. Nu
te simţi prost. Nici eu nu m-am descurcat bine la şcoală şi nu a contat
deloc."
T: Asta-i bine. Ai vreo idee de ce nu ţi-a spus şi mama ta aşa?
P: Nu sunt sigură.
T: Mă întreb, din ce mi-ai spus mai devreme, dacă e posibil să fi vorbit
aşa din cauză că se gândea că oamenii o vor privi de sus dacă proprii ei
copii nu s-ar descurca bine.
P: Probabil aşa este. Întotdeauna se lăuda prietenilor ei cu fratele meu.
Cred că tot timpul a încercat să ţină pasul cu familia Jones.
T: Bine, ce spui dacă facem un joc. de rol. Eu voi juca rolul tău de când
aveai 7 ani; tu joci rolul mamei tale. Încearcă, pe cât de mult posibil, să
priveşti din punctul ei de vedere. Eu voi începe .... Mamă, uite carnetul
meu de note.
P: Sally, mi-e ruşine cu tine. Uită-te la notele astea. Ce mă fac cu tine?
T: Mamă, am doar 7 ani. Notele mele nu sunt la fel de bune ca notele lui
Robert, dar sunt bune.
P: Nu ştii ce se întâmplă dacă nu iei note bune? N-o să se aleagă nimic
de tine.
T: Mamă, e stupid. Am doar 7 ani.
P: Dar anul viitor vei împlini 8 ani, şi apoi 9 ...
T: Mamă, nu m-am descurcat aşa de rău. De ce faci atâta caz? Mă faci sl\
mă simt total incapabilă. Asta vrei să faci?
P: Nu, sigur că nu. Nu vreau să crezi asta. Nu c adcv;'\ral. Vremi doar să Ic
descurci mai bine.
T: Bine, acum să ieşim din roluri. Cc crc:1i?
P: N-am losl l'l1iar incupo1hil11 M u111 d1•~a·1111 ,,1 111111·,,,u M11 11 111 111m
Credinţele centrale 201

probabil a fost severă cu mine deoarece ea nu vroia să fie criticată. (Se

înveseleşte.)
T: Cât de mult crezi asta?
P: Destul de mult. 80%.
T: Cum ar fi dacă am repeta jocul de rol, dar de data asta vom schimba
rolurile. Hai să vedem cât de bine va răspunde Sally cea de 7 ani
mamei ei.

După al doilea joc de rol, terapeutul o întreabă pe Sally ce a învăţat

şi cum se poate aplica această învăţătură în cazul situaţiei din cauza căreia
s-a supărat în acea săptămână (faptul că a primit o notă de -6 la lucrare).
O altă tehnică foloseşte imageria pentru a restructura amintirile
timpurii în prezenţa stării afective (Edwards, 1989; Layden et al., 1993).
Această tehnică specifică terapiei Gestalt a fost adaptată în special
pentru modificarea credinţelor centrale şi este mult mai des folosită cu
pacienţii care au tulburări de personalitate, decât pentru pacienţii care
au o tulburare de pe Axa I. Pe de altă parte, terapeutul ajută pacienta să
reexperienţieze un eveniment timpuriu care i-a produs o stare de distres,
ce pare să fi contribuit la apariţia sau la menţinerea unei credinţe centrale.
Următorul exemplu de caz ilustrează modalitatea prin care terapeutul face
următoarele lucruri:

1. Identifică o situaţie specifică ce îi provoacă în prezent o

stare de distres şi care pare a fi legată de o credinţă centrală
importantă;
2. Intensifică starea afectivă a pacientei prin focalizarea asupra
gândurilor automate, emoţiilor şi senzaţiilor somatice;
3. Ajută pacienta să identifice şi să retrăiască o experienţă
timpurie relevantă;
4. Discută cu Sally cea „tânără" pentru a identifica gândurile
automate, emoţiile şi credinţele; şi
5. Ajută pacienta să dezvolte o nouă perspectivă a experienţei
sale prin imageria dirijată, metoda socratică, dialog şi/sau
jocul de rol.

Îu lrnns,•ril'l'l'a carl' urmcaz:1, S:llly r~latcazll o situaţie din ziua

prccnkol;'t c:lt'l' a dt•1:1nj:11 11 ~i in can· sa si1n\it eriticarn de c;l.trc grupul
,·i ,k i,t11di11
202 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Ai p1..tea să-ţi imaginezi această scenă din nou, ca şi cum s-ar petrece
în momentul acesta? Sunteţi aşezaţi în jurul mesei ...
[Terapeutul îi cere lui Sally să îşi imagineze cât mai real şi să descrie
episodul care i-a produs o stare de distres.]
P: Peggy spune: "Sally, n-ai facut asta destul de bine. Revino-ţi." Şi mă
simt atât de demoralizată, atât de tristă. [Mă gândesc] "Dezamăgesc
pe toată lumea. Nu sunt destul de bună. Nu reuşesc să fac nimic cum
trebu;e. Probabil că-mi voi pica examenul."
T: Simţi tristeţe în acest moment?
P: (Dă din cap aprobator.)
T: În care parte a corpului simţi asta?
P: În zona ochilor.
T: Altundeva?
P: În piept ... şi în stomac. Acolo simt o greutate.
T: Bine, te poţi concentra pe starea de greutate? Poţi simţi acea greutate
acum, în stomac, în piept? Şi în zona ochilor?
P: (Dă din cap aprobator.)
T: Bine, concentrează-te doar asupra ochilor, asupra stomacului, asupra
pieptului .... (Aşteaptă aproximativ JO secunde.) Sally, îţi aminteşti
să fi simţit această greutate, mai demult, când erai copil? Îţi aminteşti
când a fost prima dată când te-ai simţit aşa?

În următoarea şedinţă, terapeutul o ajută pe Sally să retrăiască o

amintire semnificativă, care îi produce o stare de distres şi interoghează
"copilul" din Sally pentru a identifica ce semnificaţie a dat ea la momentul
respectiv acestei experienţe. (Remarcaţi faptul că terapeutul consolidează
în mod repetat caracterul emoţional nemijlocit prin faptul că sugerează
pacientei să folosească timpul prezent pe tot parcursul discuţiei.)

P: ... Mama mea. Mama ţipă la mine.

T: Sally, câţi ani ai?
P: Cam 6 sau 7 ani. Nu sunt sigură.
T: Unde eşti? Descrie-mi cât mai real contextul.
P: Sunt acasă. Îmi fac temele. Am de facut un fel de fişă de lucru. Nu
reuşesc s-o fac. Trebuie să indic vocalele lungi şi scurte sau ceva
asemănător. Nu ştiu cc trebuie să fac. Am lipsit. Nu ~tiu cum să fac
asta.
T: Ce se întâmplă în continuare?
P: Mama mea intr~ în hucătfll'ic... Sally, duh- Io l"lll1 llll' " .. Nu pot.
Trebuie ~/\-mi 1cnni11 !c1w1. ,,. "
Credinţele centrale 203

T: Şi apoi ce se întâmplă?
P: Ea spune: "Eşti de prea mult timp la partea asta. Ţi-am spus acum
jumătate de oră să mergi la cukare."
T: Iar tu ce îi spui?
P: "Dar trebuie să fac asta. Voi avea probleme."
T: Şi apoi?
P: Ea spune: "Ce-i cu tine? De ce nu poţi să termini asta? E uşor. Ce, eşti
proastă? Du-te la culcare acum!"
T: Şi apoi?
P: Alerg în camera mea.
T: Mai reparte?
P: Nu ştiu. Cred că mă duc la culcare. (Priveşte în jos, foarte tristă.)
T: Care e momentul cel mai neplăcut?
P: Când ţipă la mine.
T: Ok, îţi poţi imagina asta din nou? Unde eşti?
P: Stau la masa din bucătărie.
T: Şi te chinui cu tema de casă? Nu ştii ce să faci?
P: Da.
T: Şi vine mama ta în bucătărie? Cum arată? Unde se află?
P: E înaltă. Stă în picioare. Pare furioasă.
T: De unde ştii?
P: (lncepe să plângă.) Pare schimonosită. Este tensionată.
T: Şi ea spune ... ?
P: "Sally, du-te la culcare."
T: Continuă.
P: ,,Mamă, nu pot. Trebuie să termin asta." ,,Am spus, du-te la culcare!
Ce-i cu tine? Chestia asta e uşoară. Eşti proastă?" (Suspină.)
T: (Cu blândeţe.) Sally cea de 6 ani, cum te simţi?
P: Tristă. (Plânge puţin.)
T: Foarte tristă?
P: (Dă din cap aprobator.)
T: (lncetîşor) Sally de 6 ani, ce-ţi trece prin minte chiar acum?
P: Sunt proastă. Nu pot să fac nimic cum trebuie.
T: Cât de mult crezi asta?
P: Pc deplin.
T: lli mai trece şi altceva prin minte?
P: Nu voi fi n iciodată în stare să fac ceva bine.

Ohsrrv11l1 d 111ll·11sificarca st:"irii afl!ctivc d in timpul ex perienţei este

, 11d1ri li I r;11<· \', 11111 .1 I.ip! 111 u1 m'l'ast;i t·stl" 11
prohl1·1111) cc11l ral:'\ pe nim
204 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Sally. În partea care uimează, terapeutul o ajută pe Sally să reinterpreteze

această experienţă.

T: Sally cea de 6 ani, vreau să te ajut să vezi asta într-un mod diferit. Ce
crezi că ar ajuta? Ai vrea să discuţi cu mama ta, să-i explici de ce ţi-e
greu? Sau ţi-ar plăcea ca cineva să-/1 explice ce se întâmplă ... Sally
cea de 18 ani, poate? Sau altcineva? Cum să te ajutăm să vezi din altă
perspectivă, Sally de 6 ani?
P: Nu vreau să vorbesc cu mama. Ea doar va ţipa la mine.
T: Sally cea de 6 ani, ai vrea să-ţi explice Sally cea matură?
P: Da.
T: Bine, poţi să-ţi imaginezi că mama ta iese din bucătărie şi intră Sally
cea de 18 ani? Unde ai vrea să stea?
P: Cred că lângă mine.
T: Foarte aproape?
P: (Dă din cap aprobator.)
T: Ai vrea să te îmbrăţişeze?
P: (Dădin cap aprobator.)
T: Bine. Haide să avem o conversaţie între Sally cea de 18 ani şi Sally cea
de 6 ani. Întreab-o pe Sally cea de 6 ani ce s-a întâmplat.
P: "Ce s-a întâmplat?" "Mă simt atât de proastă. Nu pot să fac nimic cum
trebuie."
T: Ce îţi răspunde partea ta mai în vârstă?
P: ,,Nu, nu eşti. Tema asta e prea grea. Nu e vina ta. Nu eşti proastă."
T: Ce spune Sally cea de 6 ani?
P: "Dar ar trebui să fiu în stare s-o fac."
T: Lasă sinele mai în vârstă să discute cu ea.
P: "Nu, '1U e adevărat. Nu ar trebui să fii capabilă s-o faci. Ai lipsit. Nu ai
învăţat niciodată asta. De fapt, e vina învăţătoarei, deoarece ţi-a dat o
temă prea grea."
T: Sally cea de 6 ani o crede?
P: Puţin.
T: Ce ar vrea să întrebe Sally cea de 6 ani ?
P: ,,De ce trebuie ca totul să fie aşa de greu? De ce nu pot să fac nim ic
cum trebuie?"
T: Ce spune Sally mai în vârstă?
P: ,,Faci bine multe lucruri. Uncie lucruri s uni 11~0.Hc. lk l:xc111pl11 1t:111clt~
de m atcmatic1\, s1\ te îm braci :-iin~uri\ şi s/\ jol I h: 1 ,1 hui I
T: Ln cc .~e ~•.î111dqte Snlly n·u de fi uni?
Credinţele centrale 205

P: .,Dar nu pot să joc bine baseball. Robert e mult mai bun."

T: Ce îţi răspunde Sally cea matură?
P: ,,Asc1 1ltă, el este mai bun decât tine la baseball. Dar este mai mare.
Când era de vârsta ta putea să facă doar ce poţi să faci şi tu acum. Te
vei descurca mai bine, aşteaptă doar şi o să vezi."
T: Cum se simte acum Sally cea de 6 ani?

Când pacienta relatează faptul că sinele de 6 ani se simte semnificativ

mai puţin trist, terapeutul încheie exerciţiul (de exemplu, ,,Sally cea de 6
ani, ai mai vrea să-i adresezi vreo întrebare lui Sally cea matură?"). Dacă
pacienta spune că se simte în continuare destul de supărată, el ar putea să
adopte o altă tactică; de exemplu:

T: Dă-mi voie să vorbesc puţin cu Sally cea de 6 ani. Sally de 6 ani, eşti
încădestul de tristă. De ce crezi in continuare că nu poţi face nimic
bine?
P: (Se glindeşte.) Aşa îmi spune mama. Are dreptate.
T: Ai vrea să vorbeşti cu ea?
P: (Reticentă.) Nu sunt sigură.
T: Ce spui dacă facem un joc de rol? Sally de 6 ani, vei fi mama ta. Eu
voi juca rolul tău. Tu începi. Prefa-te că vii în bucătărie şi mă vezi
facându-mi tema.
P: Ok ... Sally, du-te la culcare. Acum!
T: Mam-'¾, dar trebuie să-mi termin tema sau voi avea probleme.
P: Ce-i cu tine? Cred că eşti proastă.
T: Nu mamă, nu sunt. Învăţătoarea a făcut o greşeală. Tema asta-i prea
dificilă.
P: Dacă e prea dificilă înseamnă că e ceva în neregulă cu tine.
T: Nu, mamă. Nu-i adevărat. Mamă, chiar crezi că e ceva în neregulă
cu mine? Vrei să cresc gândindu-mă că sunt proastă şi că nu pot face
nimir bine?
P: (Face o pauză.) Nu ... nu. Nu cred că eşti proastă. Nu vreau să creşti
cu ideea asta.
T: Atunci de cc mi-ai spus că sunt proastă dacă nu e adevărat?
I': Nu trebuia. Nu c adevărat.
'I': l>c cc-ai l:kul-o'?
I': (1.,//<'t' "11,111:,U N11 ~l iu. lJncori ml\ simi atiH de frustrată. Vreau doar
s:l lt· ;1 111 111 p.il w,l l d ll ll'II I ~;'\ pol IIVl'il p:irlc de pulin.'I li11işlc ş i pace.
I Vil" I '.:fi ·,p111 I /l 1111 1111\411111,i d ri i 111 1111:1111?
206 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

P: Nu ... nu. Nu eşti proastă.

T: Dar sunt atâtea lucruri pe care nu le pot face. Nu pot să citesc prea
bine. Şi nici nu pot să mă dau pe o bicicletă fară roţi de sprijin. Robert
poate să facă aceste lucruri.
P: Dar este mai mare. Şi tu vei putea să le faci într-o zi.
T: Dar strigi mult la mine că nu fac bine lucrurile. Ai ţipat la mine pentru
această temă. Întotdeauna strigi la mine că nu-mi fac curat în camera
mea suficient de bine sau că nu spăl vasele destul de bine sau că nu iau
note destul de mari la lucrări.
P: Am aşteptări mari de la tine. Nu ştiu. Uneori poate prea mari. Dar asta
e meseria mea. Eu ca mamă trebuie să te împing de la spate. Cum vei
creşte mare dacă nu fac asta?
T: Mamă, insistenţele tale mă fac să mă simt incapabilă şi proastă şi că nu
pot frce nimic cum trebuie. Vrei să cresc mare crezând aşa ceva?
P: Nu, bineînţeles că nu.
T: Dar ce ai vrea să cred?
P: Că eşti deşteaptă, că poţi să faci orice-ţi propui.
T: Chiar crezi asta, mamă? Că sunt deşteaptă şi că pot să fac orice-mi
propun?
P; Da, asta cred. Îmi pare rău.
T: Bine. Să ieşim din roluri deocamdată. Cum te simţi acum?
P; Mai oine.
T: Hai să facem din nou jocul de rol. De această dată joci rolul lui Sally
de 6 ani care stă la masa din bucătărie şi se luptă cu tema ei. Să fii
foarte atentă la modul în care se simte şi la ce se gândeşte. Hai să
începem. Eujoc rolul mamei, intru în bucătărie şi spun „Sally, du-te la
culcare. Acum!"

Sa'ly şi terapeutul continuă jocul de rol pentru a-i oferi lui Sally
oportunitatea de a-şi testa validitatea gândurilor şi concluziile în legătură
cu mama sa. La final, terapeutul o roagă pe Sally să noteze credinţa
centrală veche care a fost activată în această amintire, împreună cu noua
credinţă şi să estimeze cât de mult crede în fiecare dintre acestea. Apoi ei
discută episodul din prezent care îi produce distres în legătură cu prietena
ei Peggy şi grupul ei de studiu şi o ajută pe Sally să extragă o concluzie
adaptatpă şi bazată mai mult pe realitate. Până la finalul şedinţei, Sally
crede doar în proporţie de 20% că este incapab ilă, iar 70% că e capabil:t
Ea crede destul de mult în următoarea cxplica{ic alt crn:itiv:i: contrihu(ia
ei nu se ridica la aşteptăril e lui Pcggy, dar aslu 1111 o l:1n· 111111I incapahil:i;
şi ch iar dacă 1111 c la fel de h11111\ pe d l :11 putc:i 11. 1111 111'.1c.11u11li ra 1'"
l"Sk lolal i11rap:ihilu c11 p(·1sn11 11:1, ~i r:i t 11 llt1v1 il p1111, q,.,I pnillll l1p:,:i 1·1
Credinţele centrale 207

de performanţă a fost lipsa indicaţiilor precise ale grupului de studiu şi

relativa lipsă de experienţă a lui Sally cu munca într-un grup de studiu.

Pentru a rezuma, credinţele centrale solicită o muncă sistematică şi

consecventă. O serie de tehnici, aplicabile la restructurarea gândurilor
automate şi a credinţelor intennediare, pot fi utilizate împreună cu tehnici
mai specializate, orientate în special spre credinţele centrale.
 Capitolul 12

TEHNICI COGNITIVE 51 I

COlvlPORTAMENTALE ADIŢIONALE

nterior au fost prezentate o serie de tehnici cognitive ,ii

A c.:importamentale, printre care întrebările de tip socratic, jornl
de rol raţional-emotiv, Fişa de Lucru pentru Credinţele Centra l,·,
imageria şi cântărirea avantajelor şi dezavantajelor unei credinţe. Acl·~1
capitol descrie alte tehnici la fel de importante, dintre care multe suni,
în esenţă, atât cognitive, cât şi comportamentale. Aşa cum este dc!;c11•1
mai pe larg în Capitolul 16, terapeutul alege o tehnică în funcţie de"
conceptualizarea generală pe care o face şi în funcţie de obiectivele h11
pentru c anumită şedinţă.
Tehnicile prezentate în acest capitol, ca şi în cazul tuturor tehnil:ilrn
cognitive, au ca scop influenţarea gândirii, comportamentului şi staru
afective a pacientei. Acestea includ rezolvarea de probleme, tehnici dr
luare a deciziilor, experimentele comportamentale, monitorizarea ~1
planificarea activităţilor, distragerea şi refocalizarea atenţiei, tehn id 11,
relaxare, cartonaşele de coping, expunerea gradată, jocul de rol, tehuim
„circula-a" (the „pie" technique), comparaţiile funcţionale cu prop1111
persoană (functional comparisons of oneselj) şi jurnalul cu l11c n111
pozitive (positive seif-statement logs). Tehnici adiţionale sunt descris~· 111
diverse surse (Beck & Emery, 1985; McMullin, 1986).

PROCEDURA REZOLVĂRII DE PROBLEME

Pacienţii au probleme de viată reale asociate cu lt1llmri\rik psihit:l'. ~1111 i11

plus faţă de acestea. Tcrupcutul :;c i11forn1c1m) i11 k1•,i\111111 rn nst·11H·11c1
probleme din prima ~l'di11(/\, pii11 neail'a 111ll'i „li.~lt· 11,· ptohll'l1w" :,;11 1
p1111 lrn11~;li)r111111·1·a lit•d'uri p111hh-1111· 111 nhi1·.-iiv1· p111i111 ,. (t '11pil11h1\ I J

:,ou
Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 209

Pe parcursul fiecărei şedinţe el încurajează pacienta să adauge în agendă

prubh:me care au intervenit în săptămâna respectivă sau problemele pe
care le anticipează pentru următoarele săptămâni. În timp ce terapeutul
poate juca iniţial un rol mai activ în sugerarea soluţiilor posibile, odată
cu progresul terapiei, el încurajează pacienta să îşi rezolve în mod activ
problemele.
Unii pacienţi au abilităţi de rezolvare de probleme insuficient
dezvoltate. Adesea ei beneficiază de pe urma instruirii directe în rezolvarea
de probleme, din care învaţă să identifice problema, să genereze soluţii, să
selecteze o soluţie, să o implementeze şi să îi evalueze eficacitatea. Totuşi,
mulţi p&cienţi posedă abilităţi eficiente de rezolvare de probleme, aceştia
având nevoie de ajutor în privinţa testării credinţelor disfuncţionale care
îi împiedică să îşi rezolve problemele.
Sally, de exemplu, avea dificultăti de concentrare atunci când
învăţa. Terapeutul i-a sugerat să încerce câteva idei practice: să înceapă
cu sarcina cea mai uşoară, să revizuiască notiţele de la cursuri înainte
de a citi manualul, să îşi noteze întrebările atunci când nu este sigură că
înţelege şi să ia o pauză o dată la câteva minute pentru a repeta mental ce
a citit. Ei au consimţit faptul că ea ar trebui să încerce aceste strategii ca
experimente pentru a vedea care dintre ele, în cazul în care există vreuna,
îi facilitează capacitatea de concentrare şi de întelegere.
Câteva şedinţe mai târziu a apărut o altă problemă. Sally a început
o muncă de voluntariat oferind meditaţii unui copil din vecinătate. Deşi
copilul era cooperant, Sally se simţea nesigură în legătură cu ce făcea.
Ra\iona1 privind, ea ştia cum să rezolve problema; şi-a dat scama că ar
trebui să contacteze agenţia care coordona activitatea voluntarilor şi/
sau profesoara copilului. Totuşi, credinţa ei conform căreia nu trebuie
s~ solicite ajutor, a inhibat-o. După cc şi-a evaluat gândurile automate şi
credinţele în legătură cu această situaţie specifică, Sally a implementat
soluţia pe care ea însăşi a conceput-o iniţial.
O altă problemă a apărut atunci când Sally a trebuit să scrie o lucrare
de sem~strn pentru un curs. Terapeutul ei a utilizat o Fişă de Lucru
pentru Rezolvarea de Probleme (Problem-Solving Worksheet) (vezi figura
12. 1) împreună cu întrebările de tip socratic pentru a o ajuta pe Sally să
i,kntificc şi să răspundă unei credinţei disfuncţionale care a contribuit la
1)J"ocrasl inarcn ci.
Rcz,ilvarca anumitor probleme poate implica modificări semnifica-
f lVl· î11 via\:1 pacic111ci. 1)11p;1 o evaluare atentă a situaţiei, terapeutul
p11;1k i1ir111:1ja o so\ i1· ;1i•.11 ·.111:) si'l c:1u1c refugiu sau să ia măsuri legale.
( I PIII i1 11(.1 pt lllll\11l·11! lll"lillil\11111it.1 1k Ioni i de lllllllCi'i ]Wllll" li nju lal~
0
210 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

să analizeze avantajele şi dezavantajele acestuia. În cazul în care

dezavantajele sunt mai puternice şi/sau mai numeroase, terapeutul ei ar
putea aduce în discuţie găsirea unui nou loc de muncă sau urmarea unor
cursuri de formare pentru o altă carieră. O pacientă care are o relaţie de
cuplu sau o situaţie de viaţă nesatîsfacătoare poate să aleagă mai întâi,
cu ajutorul terapeutului, să investigheze îmbunătăţirea situaţiei existente;
dacă pH'gresează insuficient, ea poate alege să îşi modifice situaţia.

TEHNICI DE LUARE A DECIZIILOR

Dificultatea de a lua decizii este comună multor pacienţi. Terapeutu! îi

cere pacientei să facă o listă cu avantajele şi dezavantajele fiecărei alegeri
şi apoi o ajută să elaboreze un plan prin care să cântărească fiecare lucru
şi să excragă o concluzie în legătură cu opţiunea care pare mai potrivită.
(Vezi figura 12.2.)

~IŞA DE LUCRU PENTRU REZOLVAREA DE PROBLEME

Numele pacientului: Sally_ Data: 4L11.
(Pentru momentele în care gândurile automate, credinţele şi/sau emoţiile intense
interferea~ă cu rezolvarea directă de probleme)

1. Problema
! ~ e a pt"M.e.iu&A. pe-n,trtt canal de e-co/14f!W!.

2. Semnificaţie specială: gânduri automate şi credinţe

Nu UIM ~ de ~ă, ră.-L fac..
3.. Răspunsul la semnificaţia specială

fUW ~ de ~fflb.i utcâL rd. re&uz..=a. De faft 11.a [liu cât de. bute_t<Jf;.{ jn,
Uit u«.ru, pâfti. KM Uf,.CffC.
4. Soluţie(i) posibilă(e)
1. R.i#uut I.a i.deea ~ .
2 lw.i ndhz,ideit.e (t/2 ori).
3. Di-rc.ut id.ei« cu ~ a . de l'.a.m.tră.
4. Ci(:e1c. /JiM.w3;-ajia ~rail. fi wt ?fAiţe.
5. !mi fac o 'fW"'UĂ u./uţ-ă.; ut.U-t"c. rti fac. uit f"~ucl de 7, H.« h ro.

FIGURA 12,1, Fişa de I,urni pcn!ru l{uolvnrca tk l'rohlcmc. ( 'npy1-if',li1 •D 11i•n hy Jrnli1h
S. Hcck, l'h.l>.
Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 211

· TERAPEUT: Spuneai că ai nevoie de ajutor în a te hotărî dacă să mergi la

şcoala de vară sau dacă să-ţi cauţi un loc de muncă?
PACIENTĂ; Da.
T: Ok. (Scoate o foaie de hârtie.) Hai să-ţi arăt cum poţi cântări avantajele
şi dezavantajele. Ai mai facut asta?
P: Nu. Cel puţin nu în scris. M-am gândit doar la câteva dintre argumentele
pro şi contra.
T: Bine. Asta ne va ajuta să începem. Cred că luând notiţe îţi vei uşura
decizia. Cu care vrei să începi - cu şcoala sau cu locul de muncă?
P: Cu ohţinerea unui loc de muncă.
T: Ok. Scrie „Avantajele locului de muncă" în partea de sus din stânga
acestei fişe, ,,Dezavantajele locului de muncă" în partea de sus din
dreapta, iar „Avantajele şcolii" şi „Dezavantajele şcolii" în partea de
jos.
P: (Face acest lucru.) Ok.

Avantai1le locului de muncă Dezavantajele locului de muncă

1. Câştig bani. 1. Trebuie să-mi caut un loc de

muncă.
2. Pot învăja noi abilităţi.
2. Mai puţin timp liber.
3. Iau o pauză de la ce am făcut
până acum. 3. E posibil să nu-mi placă.

4. întâlnesc alte persoane.

5. Mă face să mă simt mai
productivă.

6. Îmi prinde bine la CV.

Avantaiele şcolii de vară Dezavantajele şcolii de vară

1. Merg doi prieteni. 1, Nu câştig bani, ci cheltui.

2. E pe termen limitat. 2. Nu mă ajută să îmi dezvolt
abilităţile.
3. A~ scăpa de un curs în toamnă.
3. Ela fel cu ce am făcut până
4. Aş avea mai mult timp liber.
acum
5. Pot cunoaşte oameni noi.
4. Nu mă face să mă simt
6. E mai uşor să mă
înscriu decât productivă.
sâ-mi caut un loc do muncă.
5. Nu mă ajută la CV.

I IGUIIA H.2. i\1111li1.11 .1v11111,111· d,·. 1v1uil11il' in rnw l h1i Sally.

212 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: La ce te-ai gândit? Ai putea să notezi în partea de sus câteva avantaje

~i dezavantaje ale obţinerii unui loc de muncă? (Pacienta scrie câteva
idei pe care le-a avut până acum. Terapeutul îi pune câteva întrebări
pentru a o ghida.) Ce spui de faptul că ai face ceva diferit- iei o pauză
de la facultate - e acesta un avantaj?
P: Da. (11 notează.)
T: Ce zici de faptul că un loc de muncă ar putea să îţi ia din timpul de
vacanţă?
P: Nu, aş accepta doar un serviciu care să-mi permită să petrec ultimele 2
săptămâni din luna august împreună cu familia mea.

Terapeutul şi pacienta continuă acest demers până când pacienta

consideră că a înregistrat ambele părţi obiectiv şi în întregime. Ei
repetă ~ :est demers cu ce-a de-a doua opţiune. Analizarea avantajelor
şi dezavantajelor şcolii de vară ajută pacienta să îşi amintească itemi
suplimentari pentru a-i adăuga pe lista cu „locul de muncă". De asemenea,
pacienta revizuieşte itemii „locului de muncă" pentru a vedea dacă contra-
argumentele acestuia sunt relevante pentru lista „şcoala de vară".
In continuare, terapeutul ajută pacienta să evalueze itemii:

T: Ok S~lly, lista arată destul de completă. Acum vreau să analizezi itemii.

Ai putea să-i evaluezi în funcţie de cât de important e fiecare pentru
tine pe o scală de la 1 la I O. Sau ai putea să încercuieşti itemii cei mai
importanţi. Ce crezi?
P: O să-1 încercuiesc.
T: Bine, să ne uităm la lista cu „locul de muncă". Care sunt ce1 mat
importanţi pentru tine? (Pacienta încercuieşte itemii din fiecare coloană
din figura 12.2.) Doar uitându-te peste ce-ai încercuit, ce crezi?
P: Se pare că marele obstacol al unui loc de muncă pe timp de vară este
că trebuie să găsesc unul. Deoarece dacă aş fi avut unul, cred că mi-ar
plăcea să câştig bani, m-aş simţi mai productivă şi ar fi bine să iau o
pauză de la facultate.
T: Ai vrea să discutăm acum câteva minute despre modul în care ai putea
să-ţi cauţi un loc de muncă? Apoi putem reveni la această listă st'\
vedem dacă înclini spre aceeaşi opţiune.

La finalul discuţiei, terapeutul încearcă să m;lrcas1:a probabilitatea ctl

pacienta să folosească din nou accasrn !i::lu1ică:
Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 213

T; Consideri util acest demers de a nota şi cântări avantajele şi

dezavantajele? Îţi vin în minte şi alte decizii pe care ar trebui să le iei
şi la ',are ar fi bine să procedezi la fel? Cum îţi vei aminti să procedezi
astfel?

EXPERIMENTELE COMPORTAMENTALE

Experimentele comportamentale testează direct validitatea gândurilor

sau asumpţiilor pacientei şi constituie o metodă importantă de evaluare,
utilizat/!;. singură sau însoţită de întrebările de tip socratic. Aceste
experimente pot fi realizate în cabinet sau în afara lui. Mai jos este dat un
exemplu:

T: Ok, deci eşti convinsă, în proporţie de 95%, că nu te poţi concentra

suficient de bine încât să citeşti. Asta se întâmplă doar uneori sau tot
timpul?
P: Tot ti.npul.
T: Mă întreb dacă putem verifica această idee chiar acum. Am aici ziarul
de azi. Ce zici dacă te uiţi peste acest articol - eu m-am enervat puţin
când l-am citit; e despre cum au de gând să mărească din nou facturile
de electricitate. [Terapeutul alege un articol scurt pe care consideră că
pacienta îl va înţelege.]
P: Ok. (Citeşte articolul.)
T: Ai tel"'llinat? Ce crezi? Ar trebui să mărească tarifele:?
P: Nu sunt sigură. [Autorul] a adus argumente pentru nevoia de a acoperi
costurile reconectării după marea furtună din această iarnă.
T: S-ar putea să ai dreptate. Cred că sunt automat suspicios atunci când
o întreprindere de utilitate publică sugerează să îşi mărească tarifele.
... În orice caz, ce crezi acum în legătură cu ideea ta că nu te poţi
concentra?
P: Cred că mă pot concentra mai bine decât am crezut.

Alte gânduri automate care pot fi testate în mod direct în cabinet

includ următoarele:
 214 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Gând eiutomat Experiment comportamental

Nu ştiu ce să vorbesc cu el. Joc de rol în care pacienta joacă
rolul ei, iar terapeutul joacă alt
rol.
Nu pot [să mă mobilizez] să fac Pacienta sună doctorul din
o programare la doctor. cabinet.
Nu există locuri de muncă pentru Pacienta revizuieşte anunţurile
care să fiu calificată. cu oferte de locuri de muncă
împreună cu terapeutul.

Dacă devin din cc în ce mai Pacienta îşi produce ameţeala

ameţită voi leşina. prin hiperventilaţie, în timp ce
se roteşte într~un scaun (Clark,
1989)

De asemenea, multe sarcini pentru tema de casă implică experiment\!

comportamentale pe care terapeutul le stabileşte cu grijă, după cum
urmează:

l. Pacienta exprimă o predicţie negativă; terapeutul îi propune s~

testeze această ipoteză pe parcursul săptămânii.
2. Ei vor decide de comun acord modalitatea, momentul şi locul
în care ea va testa acest lucru. Terapeutul îi sugerează, dacil. c
nevoie, anumite modificări pentru a maximiza probabilitatea lk
succes.
3. Terapeutul întreabă pacienta despre modul în care va reac~iona
dacă experimentul îi va confitma temerile, astfel încât să poal;1
pregăti un răspuns în avans.

Urmează un astfel de exemplu:

T: Ok Sally, îmi spuneai că ai un gând şi o imagine în care nu-li g~sq!i

cuvintele pentru a adresa o întrebare la curs. [Terapeutul îi p111w
întrerări lui Sally, aşa cum a fost descris în Capitolul ~. dl'Spn·
cântărirea dovezilor, analizarea celor mai rele rezultate, celor mai lll111t·
şi celor mai realiste etc. Pare probabil că Sally l'{I .fi capabil,) .~:', :,l·
exprime, cu toate că este posibil să nu r1:u~casc,1 IK·rl't·rl.J ( 't· p:111·n· ni
dacă am focc un cxpcrit11t·111 în acl':1.~1~ s:1plfo1:"111:l ~::l ll'sl:"lru 1•,:i11d1il
ci'\ mi po( i adrl'sa o î11I 1·d1are?
l': S11111 p11(i11 lll'ii11i~IÎL1 I l:11 :11,; p11lr:1 :;11 1111T11
Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 215

T: Ce curs vrei să încerci? Care ar fi cel mai uşor pentru început?

P: Cred ..-:ă ar fi cursul de literatură.
T: Ai vreo idee ce întrebare ai putea să pui?
P: (Se gândeşte puţin.) Este ceva ce n-am înţeles. Am citit o nuvelă despre
Anglia din secolul al 18-lea. Nu înţeleg dacă doar familia lui Charlotte
trata femeia ca o proprietate, dacă era vorba de clasa socială din care
făcea parte sau dacă aşa era societatea la vremea respectivă.
T: E o întrebare bună. Cum ai putea s-o formulezi pentru profesoara ta?
P: Nu ştiu .... Cred că aş putea spune: ,,Familia lui Charlotte o trata ca
pe o proprietate. Aşa se comporta societatea engleză în acea perioadă,
doar clasa ei socială sau doar familia ei?"
T: Bine. Adresarea acestei întrebări va fi un test bun pentru predicţia ta că
nu-ţi vei găsi cuvintele la curs. Dacă faci asta şi merge bine, e minunat.
Dacă vezi că rămâi fară cuvinte, vom lucra mai mult pe această
problemă în şedinţa următoare. Dar între timp, să presupunem pentru
un moment că ai probleme atunci când vrei să te exprimi. Ce crezi că­
ţi va '.rece atunci prin minte?
P: Că sunt proastă.
T: Cred că mai bine să fii pregătită să răspunzi acum la acest gând, încât
să nu te demoralizezi. Ok? [Terapeutul o ajută pe Sally să evalueze
acest gând prin întrebările standard de tip socratic şi să conceapă un
cartonaş de coping.)

A!t,: asumpţii pe care Sally le-a testat în afara şedinţelor terapeutice

prin intermediul experimentului comportamental au fost următoarele:

• Dacă discut cu o colegă pe care nu o cunosc, voi fi umîlită.

• Dacă apelez la un profesor, el n-o să mă ajute.
• Nu mă voi distra la petrecerea de sâmbătă seara.
• Nu o să înţeleg Capitolul 12.
• Chiar dacă încep să lucrez la proiect, nu voi fi în stare să-l termin.

Dacă sunt stabilite în mod corespunzător, experimentele comporta-

mentale pot fi agenţi puternici de schimbare cognitivă şi emoţională.

MONITORIZAREA ŞI PLANIFICAREA ACTIVITĂŢILOR

lalwlul dl! activîti'l\i este un tabel în care zilele săptămânii sunt notate în
p,H ll'a :;1qw1iu:,r:'\ a pa)!,i11ii, iar li cc.irc i11tcrv,11 orar este notat în partea
d 111 :,l:\1wa I II I i1',lll :i I.' ! c:;(l' crn11pll-1 :11 p,1qial 1111 astli:I de l<mnular.
216 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Acest tabel poate fi folosit în mai multe scopuri: pentru monitorizarea

activităţilor pacientei, pentru măsurarea şi analizarea gradului în care o
activitate îi face plăcere (pleasure) şi cât de bine reuşeşte să realizeze
acea activitate (mastery), pentru monitorizarea şi măsurarea stărilor
afective negative, pentru planificarea activităţilor plăcute sau a sarcinilor
suprasolicitante şi pentru verificarea predicţiilor.
În primul rând, terapeutul poate solicita pacientei să îşi monitorizeze
activităţile pentm a aduna infonnaţiile relevante. Ca şi în cazul celorlalte
sarcini, terapeutul oferă prima dată o argumentare, se asigură că pacienta
este de acord cu sarcina şi o înţelege, începe sarcina în timpul şedinţei
şi verifică obstacolele posibile. În mod obişnuit, acest tip de sarcină
este propus la începutul terapiei, în cea de-a doua sau a treia şedinţă.
Informaţiile pe care le oferă pot fi foarte valoroase, iar adesea, modificările
ulterioare în activităţile pacientei îi îmbunătăţesc semnificativ starea
afectivă.

T: Din ce mi-ai spus până acum, se pare că întâmpini dificultăţi atunci

când vrei să faci anumite lucruri şi că în ultima perioadă nu prea ai
facut nimic care să-ţi placă. Am dreptate?
P: Da.
T: Mă întreb dacă ar merita să-ţi monitorizezi activităţile cu ajutorul
acestui tabel de activităţi, astfel încât săptămâna viitoare să putem
vedea cum îţi petreci timpul. Şi poţi să-ţi evaluezi activităţile pentru ,1
vedea în ce măsură îţi fac plăcere şi ai un sentiment al competenţei din
ceea ce faci.
P: Bine.
T: Să presupunem că facem mai întâi o scală de evaluare a gracluh11
de plăcere, astfel încât să ai un indiciu despre cum să-ţi eval uo.i
activităţile. Acum, pe o scală de la O la I O, ce activitate ar fi de I O? ( 1
activitate care ţi-a plăcut sau care ţi-ar plăcea?
P: Dacă aş lua o notă de I O la o lucrare.
T: Ok, scrie în tabel „ 10 = nota I O la o lucrare".
P: (FacP acest lucru.)
T: Acum, ce activitate ar fi de O? O activitate care nu-ti place dclot:'l
P: Să învăţ pentru examenul de chimie.
T: Bine, scrie „O "" să învăţ pentru e xame nul de chi111ic." ... ( 'c: 111 t•v11lu,
cu 5 pe scala ta?
P: Cred cn ... s(\ iau c in:1 CIi rnkl',11 11 ll'U 1k t'.IIIIH'lll.
T: Bitlt\ nnli.' ll l.il 11:,111 , , , ( 't· Ul li d(· I :;;111 d1· T!
Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 217

D<'că pacienta poate asocia cu uşurinţă activităţile cu numere,

aceste S ancore sunt de obicei suficiente. Terapeutul poate oferi pacientei
opţiunea de a completa restul scalei ca temă de casă sau de a o lăsa în
acest stadiu. Dacă pacienta întâmpină dificultăţi în măsurarea gradului de
plăcere, terapeutul şi pacienta pot decide de comun acord unnătoarele:

l. Să completeze scala în timpul şedinţei.

2. Să schimbe scala cu ancore precum „scăzut, mediu şi ridicat."
3. Să revină la această sarcină într-o şedinţă ulterioară.

Uneori pacienţii atribuie valoarea „O" unei activităţi care nu pare

să justifice o asemenea evaluare extremă. In acest caz, terapeutul poate
să pună la îndoială acurateţea scalei sau să apeleze la autodezvăluire.
„Aşadar curăţarea băii se situează la O pe scala de evaluare a gradului de
plăcere. Mă întreb dacă este ceva mai rău decât asta? În cazul meu, O ar fi
atunci când mă cert cu cineva sau ţip la copiii mei când nu merită."
După ce a completat suficient de mult scala de evaluare a gradului
de plăcere, pacienta completează în acelaşi mod scala de evaluare a
competenţei.

T: Acum, hai să facem o scală pentru cât de bine reuşeşti să faci o

activitate, adică în ce măsură obţii un sentiment de competenţă dintr-o
activitate. Ce ai evalua cu I O?
P: (Se gândeşte puţin.) Să rezolv o problemă foarte dificilă la chimie.
T: Ce ar fi de O?
P: Adică nici un sentiment de competenţă? Nu ştiu. Spălarea băii ar fi cel
pu\in de 1. Poate vizionarea unui film foarte prost.
T: Ce ar fi de 5?
P: Cred că ar fi calcularea veniturilor. (Pacienta completează scala.)
T: E bir.e. Acum haide să completăm puţin tabelul cu programul de astăzi.
Aici - în căsuţa pentru ora 11 - scrie „terapie" şi sub asta, ,,Competenţă
(C) =' _ _ _ " şi „Plăcere (P) = _ _ _."Acum, în ce măsură ai
obţinut un sentiment de competenţă în timpul şedinţei de azi?
P: Cam de 5.
'I': Şi plllccrc?
I': Ca111 dc 4. (Completeazii câsufa.)
T: ~i cc .ii li1cut uzi î11ai11lc s1\ vii la şedinţă?
l': /\lll i11v.ital la hihliotcc;"\.
I 11 i lll'. Sl·, i,· ,.i llV/\\ I:, hi hliol L'e:1'' in d\:rn\a di nai ntcn terapiei şi
111111'11,.~ .,(' ":,;i „ I' ," , .. i\n1111, 11i1/l-ll' li, sL"ali\, Î11 l"l"
 218 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

TABEL DE ACTIVITĂŢI
Ziua I Ziua 2 Ziua 3 Ziua 4 J Ziua 5 Ziua 6 Ziua 7
6-7
-- . I__ -

7-8 i
8-9 R.uiufA. ,:u ~
C = 2 P =0
9-10 /iwăţ
C =2 P=O
10-11 Tt-rar,e
C =S P=4
11-12 rt=ajui.
C =1 P=3
12-13 Pnutz.
C=1P=3
13-14 Carud ,:u dumu
C =3 P=3
~-----~·~
14-15 J,
15-16 liwăţ
C =2 P=1
16-17 J,
17-18 .,,.
18-19 W1,a

C -2 P='I
19-2D TV
C =2 P=2
20-21 J,
21-22 J,
22-23
23-24
.I

f,Hiut

24-1 J
&---·-
1-2 J
-
2-3 J,
3-4 -J,, _ ,_
4-5 J,
·- -
5-6 -J,,
-
FIGURA l 2.3. Tabd th: activi1:\1i. ( 'opyrif',h1 11/9.~ 10 hy Jud illi S !h, ~. l'h I l ,
Tehnicî cognitive şi comportamentale adiţionale 219

Scala de evaluare a Scala de evaluare a Concluzii

competenţei gradului de plăcere
O Să urmăresc un film prost O Să învăt pentru examenul
de chimie

2 2

3 Să fac cu ral pe birou 3 Să mă plimb cu bicicleta

prin campus
4 4

5 Să îmi calculez veniturile 5 Să iau cina cu colega de

cameră

6 6
7 7
8 Să termin proiectul de 8 Să câştig la jocul de
engleză baseball din cămin
9 9
1O Rezolvarea unei probleme 1O Să iau 1O la proiect
dificile de chimie

FIGURA 12.3. (continuare)

măsură ai avut un sentiment de competenţă în timpul acelei ore? Şi în

ce măsură ţi-a plăcut?
P: Să vedem, sentimentul meu de competenţă a fost destul de scăzut, cred
că O.
T: S ă înţeleg că dacă ai învăţat în dimineaţa asta la bibliotecă a fost ca şi
cum te-ai fi uitat la un film prost?
P: Nu. Cred că am avut într-o anumită măsură un sentiment de competenţă.
E în jur de 2.
T: Şi în ce măsură ţi-a plăcut?
P: A fost ca şi cum aş fi învăţat pentru examenul de chimie, adică O.
T: 11ine, notează a ceste numere. [Terapeutul şi pacienta completează mai
multe căsuţe sub „învăţat'' până când terapeutul e mulţumit de faptul
că pacienta îşi ev aluează activităţile într-un mod precis şi uşor.] Acum,
crezi el\ î11\clcgi cc ni de făcut?
I': Ila.
/\i putea si\ mi ~pui de cc luntc nstca ar merita efortul?
I' I i hi1w, s :11 p111c:1 :-;i'\ 111/1 aju!c s~ devin mai organizat1\ să v11d cum
1111i i1up111t l11np11I.

~I ,·v•d11n11·11 1•.1ud1d11i d1· rrn1 q 11·k11t1' :,:i pl:"ln·re?

220 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

P: Nu ştiu.
T: Crezi că am putea afla ceva dacă analizăm toală săptămâna? De
exemplu, activităţi pe ar trebui să le faci mai des sau mai rar; activităţi
pe care obişnuiai să le faci, care te făceau să te simti mai bine şi mai
competentă, dar pe care acum nu le mai faci; activităţi care îţi dădeau
un sentiment al competenţei şi de care te bucurai în trecut, dar acum nu
te mai ajută să te simţi bine.
P: Da.
T: Ar fi ideal să completezi acest tabel chiar după ce finalizezi o activitate
- ca să nu uiţi ce ai facut şi astfel evaluările tale vor fi mai corecte.
Dacă nu poţi să faci aşa, ai putea să-l completezi la prânz, cină şi
înainte de culcare?
P: Da, nu ar trebui să fie o problemă.
T; Iar dacă ai putea să-l completezi în fiecare zi am obţine mai multe
informaţii. Dar chiar dacă vei face asta doar în câteva zile, tot vom avea
câteva informaţii. Crezi că e posibil să intervină ceva? Alte probleme
practice sau gânduri?
P: S-ar ;:iutea să nu-mi amintesc de fiecare dată.
T: Poţi să te gândeşti la o modalitate de a ţine minte mai uşor?
P: Ei bine, aş putea să-l ţin în agendă - l-aş vedea şi mi-aş aminti.
T: Alte probleme?
P: Nu, cred că mă descurc.
T: Bine. Încă un lucru. Ce zici dacă te uiţi peste tabelul de activităţi cu o
zi înainte sau în ziua în care avem următoarea şedinţă. Observă da.::i
sunt anumite pattemuri sau dacă înveţi ceva din el. Poţi să notezi
concluziile în partea de jos sau pe verso. Bine?
P: Da.
T: Ce-ar fi să scrii aceste sarcini pe fişa de lucru şi să păstrăm fiecare c flll'
un eYemplar.
P: Bine. (Notează sarcina.)

Revizuirea tabelului de activităţi (în săptămâna care urmează )

Terapeutul şi pacienta revizuiesc împreună tabelul de activi l;''i\i, cnu1:11ul
diferite ;attemuri şi încercând să extragă concluzii. lk exemplu:
Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 221

l. Care sunt activităţile cele mai reprezentative pentru o viaţă

echilibrată? Care sunt mai puţin reprezentative? Pacienta îşi petrece
un timp suficient având activităţi legate de serviciu/facultate,
familie, prieteni, distracţie, activitate fizică ( de exemplu, exerciţii).
gospodărie, partea spirituală/culturală, activitatea intelectuală?
2. Care sunt activităţile cu cel mai mare grad de reuşită şi/sau
plăcere? Este nevoie ca pacienta să planifice creşterea frecvenţei
acestor activităţi?
3. Care sunt activităţile cu cel mai scăzut nivel de reuşită şi/sau
plăcere? Sunt aceste activităţi disforice în sine (de exemplu,
ruminaţia) şi prin unnare trebuie redusă frecvenţa lor? Sau
pacienta este disforică din cauza gândurilor ei automate chiar şi
în timpul unor activităţi care ar putea să constituie o recompensă?
În acest ultim caz, terapeutul poate mai degrabă să unnărească
cogniţiile disfuncţionale, decât să recomande scăderea frecvenţei
activităţilor.

În transcrierea um,ătoare, terapeutu! revizuieşte împreună cu Sally

tabelul de activităţi, consolidează concluziile ei legate de modul în care
îşi poate planifica mai eficient timpul, o încurajează să se angajeze în
anumite schimbări, reuşeşte să scoată la iveală gândurile care ar putea să
împiedice instalarea modificărilor, îi formulează gândurile sub fom1ă de
predicţii care pot fi testate şi o lasă să continue tema aşa cum doreşte.

T: Văd că ai completat acest tabel de activităţi în fiecare zi. Asta e bine.

Ai avut ocazia să te uiţi peste el?
P: Da. Mi-am dat seama că am petrecut mai mult timp în pat decât de
obicei.
'I': Iar statul în pat te face să te simţi mai bine şi mai competentă?
I': Nu. Din contră. Evaluările mele cele mai scăzute au fost când am
răma:, în pat.

T: l~i hinc, asta co informatic valoroasă. Se parc că cei mai mulţi oameni
dcpri11w\i consider~ că se vor simţi mai bine dacă stau în pat. Dar de
ohil:d ei a{h'\ că orice c m:ii bine decât statul în pat. Ai mai învăţat şi
a11n·va?
1· l':'li 1111 :11n li.ii srau1a cri obi:,rnuiam să ies mult mai des cu prietenii sau
pl'tll·r 1u:ii 111111! limp n1 L"i. /\rum 111ng doar di11 ~'.;1111rr:1 dl" ci\rnin la
11w;11.i, 11po1 Li hihli1il\'c:), l:i \'a11li11:·1 ·'.;j 1uapoi 111 1·:11111·1;1 1111•;1
222 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Asta îţi dă vreo idee despre ce ţi-ar plăcea să schimbi în săptămâna

următoare?
P: Da, mi-ar plăcea să petrec mai mult timp cu alte persoane, dar se pare
că nu am suficientă energie.
T: Aşadar ajungi să stai în pat?
P: Da.
T: Eî bine, e o idee interesantă - ,,Nu am energia necesară să petrec timp
cu al\i oameni." Hai să notăm asta. Cum am putea verifica această idee
să vedem dacă este adevărată?
P: Cred că aş putea să planific o anumită perioadă de timp cu prietenii să
văd ce iese.
T: Ai avea ceva de câştigat?
P: S-ar putea să mă simt mai bine.
T: Să presupunem că astăzi vei vedea câţiva prieteni care merg la curs, iar
tu te ~ândeşti: ,,Aş putea să merg la ei să-i întreb ce fac diseară." Ce
altceva îţi mai trece prin minte?
P: Probabil ei nu vor să stea cu mine.
T: Bine. Vezi cum acest gând te poate împiedica să îi abordezi? Cum poţi
răspunde acestui gând?
P: Nu ştiu.
T: Ai vreo dovadă că ei nu doresc să-şi petreacă timpul cu tine?
P: Nu, nu prea. Doar dacă au alte planuri sau au foarte mult de lucru.
T: Cum poţi să-ţi dai seama dacă această idee - că ei nu vor dori să-şi
petreacă timpul cu tine - este corectă?
P: Aş putea să merg la ei şi să-i întreb.
T: Oine, aşadar dacă ar apărea o astfel de ocazie, vei avea şansa să testezi
două idei. Prima, că vei fi prea obosită să-ţi petreci timpul cu prietenii;
iar a doua, că prietenii tăi nu vor dori să-şi petreacă timpul cu tine.
Sună bine?
P: Da.
T: Vrei să discutăm când şi cum anume Î\i vei petrece mai mult timp cu
prietenii?
P: Nu, pot să-mi dau seama de asta singură.
T: Bine. Ce zici de o altă sarcină în care să încerci să notezi orice g:îndu1 i
automate care interferează cu ce ai plănuit. Bine?
P: Bine.
T: Ai m:-.i învăţat altceva în afara faptului că petreci prea mul! timp î11 pal
şi prea puţin timp cu prietenii?
P: Mă uit prea mult la televizor şi niti 1n1 mi foce pre:1 mult:'\ plnn·rc
T: Ţi-ar pl:kca si\ înccr.:i sl\ î11h1c11iq1i :istn n1 al!n•vu 1n mT11sU
s1\pti\lllfu1f?
Tehnici c'lgnitive şi comportamentale adiţionale 223

P: Chiar nu ştiu.
T: Observ că nu petreci prea mult timp facând activităţi fizice - e
adev{.rat?
P: Da. Obişnuiam să alerg în cele mai multe dimineţi sau să înot.
T: Ce te-a împiedicat în ultima vreme să faci aceste lucruri?
P: Cred că acelaşi lucru ca înainte. M-am simţit foarte obosită. Şi nu am
crezut că mi-ar face plăcere.
T: Atunci ai vrea să planificăm mai multe exerciţii?
P: (Dă din cap aprobator şi notează.)
T: Acurr. cât de probabil este că îţi vei face planuri să te întâlneşti cu
prietenii şi să faci mai multe activităţi fizice în această săptămână?
P: Voi face.
T: Vrei să le notezi acum într~un tabel de activităţi necompletat, astfel
încât să fie mai probabil că te angajezi să le faci?
P: Nu, nu-i nevoie. Le voi face.
T: Ar fi util să completezi şi în această săptămână un fonnular de activităţi
cu ev'lluări pentru competenţă şi plăcere - sau ai vrea să unnăreşti doar
activităţile noi cu care am fost astăzi de acord?
P: Voi urmări activităţile noi.
T: Bine. Cum vrei să Ie urmăreşti?

În această parte, terapeutul o îndrumă pe Sally să extragă concluzii

din monitorizarea activităţilor ei. Unii pacienţi au nevoie de mai multe
indicaţii decât alţii pentru a face acest lucru (de exemplu, ,,Observi
cât de mult timp ai petrecut în pat în această săplămână? Care au fost
evaluările tale atunci? Ce schimbare crezi că ţi-ar plăcea să încerci în
această săptămână?"). Aici terapeutul o îndrumă pe Sally să facă anumite
modihcări şi planuri şi o ajută să identifice gândurile automate care ar
putea să o împiedice. Apoi el îi obţine acordul pentru a testa validitatea
predicţiilor ei negative şi îi oferă posibilitatea să aleagă în privinţa
monitorizării activităţilor din săptămâna care urmează.
A tunci când revizuieşte monitorizarea activităţilor, terapeutul este
atent la gândurile automate care îi produc pacientei o stare de distres, ce
ar putea interfera cu plăcerea sau reuşita ei într-o activitate. Dacă scorurile
ei ar li r )St mai scăzute decât ar fi anticipat el pentru o anumită activitate,
:it1111ci terapeutul ar fi încercat să scoată Ia iveală gândurile automate ale
p:icicnll:i din ti mpul :1cdd aclivită \i.

V:hl u'l ini , suh ,,k1 11:i ,k rni::1 111 hihliotcci\", ai eva luat cu I atât gradul
cil· pl:\n·1l', m l :;i •1l·1 111111111111I 111' rompl·h'n\l\. ( \~ likcni alunei?
224 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

P: Lucram la un proiect de economie.

T: Scorurile par mult mai mici decât la cealaltă temă pe care ai facut-o în
această săptămână.
P: Da.
T: Îţi aminteşti ce-ţi trecea prin minte în timp ce lucrai la acel proiect?
P: Nu, r.u prea.
T: Poţi să te imaginezi acum la bibliotecă? Este ieri, ora 13:00; unde te-ai
aşezat?
P: La al patrulea etaj cu rafturi, într-un loc mic, rezervat studiului
individual.
T: Te poţi vedea stând acolo? Citeşti, te uiţi fix la foaie sau faci altceva?
P: Stau aplecată, uitându-mă fix la foile mele.
T: Cum te simţi?
P: Destul de scârbită.
T: Şi ce-ţi trece prin minte?
P: Nu vreau să fac asta. Este atât de plictisitor. Urăsc proiectul ăsta. Pur şi
simplu nu pot să-l fac.
T: Ok, ai început să lucrezi. Este cam 13:30. Ce se întâmplă acum?
P: Am scris cam jumătate de pagină. Mă gândesc: ,,Ce pierdere de vreme.
Chiar e stupid. Nu pot suporta asta."
T: Şi cu,n te simţi?
P: Scârbită.
T: Nu e de mirare că scorurile tale au fost atât de mici. Observi cum
gândurile ţi-au afectat dispoziţia?
P: Da. Cred că mă forţam să nu-mi placă ce fac.
T: Care ar fi fost dispoziţia ta dacă te-ai fi gândit: ,,Hei, e destul de bine.
Chiar am scris jumătate de pagină şi nu credeam că aş fi putut să scriu
ceva. Acum am începutul unei prime schiţe. Am facut partea cea m,li
grea."
P; Probabil m-aş fi simţit mai bine.
T: Ok, ce spui dacă în această săptămână când observi că te sim\i
demoralizată, să te setezi pe ceea ce-ţi trece prin minte şi să-ţi notezi
gândurile?
P: Bine.
T: Acun , uitându-ne pe fonnular, au fost alte activităţi silptămfina ln.:cul,1
în care gândurile tale ar fi putut să interfcrezc cu sc11tinH:111lil til-
competenţă sau plăcere?

În acest frag111c11l, lcr:1pl'11111I 111ili:t.eaz;i tahl·lul dl· 11r!ivil:i\i 1w11lr 11

:i idl'ntilka situa(iîll- iu l·:m· J•.1i11d11rik 11111,11 1111!(' m1 init I lt·111( n1 1•.rnd1il
Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 225

de plăcere şi competenţă. Apoi el foloseşte imageria pentru a ajuta

pacienta să-şi amintească gândurile automate şi îi demonstrează faptul că
alte gânduri i-ar fi influenţat dispoziţia în sens pozitiv. În cele din urmă,
el stabileşte pentru pacientă o sarcină pentru tema de casă în care să-şi
monitorizeze gândurile automate şi o întreabă de asemenea dacă este
posibil ra alte activităţi din săptămâna precedentă să fi fost contaminate
cu gânduri negative.

Evaluarea dispoziţiei cu ajutorul tabelului de activităţi

Pentru unii pacienţi este util dacă folosim formularul activităţilor pentru
a investiga ocurenţa unei anumite dispoziţii. De exemplu, un pacient
cu o tul½urare de anxietate ar putea să completeze căsuţele cu o listă a
activităţilor şi a nivelului de anxietate pe o scală de la 0-1 O. Un pacient
care este în permanenţă supărat sau furios ar putea să facă acelaşi lucru,
cu o scală de furie de la O~ 1O. Utilizarea unei astfel de scale este utilă mai
ales per.,ru pacienţii care fie nu observă schimbări mici până la moderate
ale stării afective, fie care adesea supra- sau subestimează gradele emoţiei.
Pacienţii care au stări afective ce se schimbă rapid pot găsi utilă realizarea
unei liste cu activităţi şi cu starea afectivă predominantă experienţiată
pentru fiecare activitate.

Planific"area activităţilor
Acelaşi tabel de activităţi poate fi folosit şi pentru planificarea activităţilor.
in loc să-şi monitorizeze activităţile pe parcursul săptămânii, pacienta
planific[ şi notează activităţile pentru săptămâna care urmează, cum ar
fi activităţi plăcute (în special pentru pacienţii cu depresie), sarcini care
trebuie facute, socializare, temă de casă pentru terapie, exerciţii sau
activităţi evitate anterior. De asemenea, terapeutul poate solicita pacientei,
în cazul în care ea doreşte acest lucru, să păstreze în paralel un tabel de
lllonitorizarc a activităţilor, fie cu toate activităţile ei, fie doar cu cele
planificate şi realizate.
Dană terapeutu! consideră că merită, atunci poate sugera pacientei să
llokzc pc un tabel în cc ml'isură anticipează că va obţine un sentiment de
l'Ol11pdcll(/\ şi pl~ccrc sau cc dis[)<)zi\ie va avea şi apoi să înregistreze pe
1111 uit lulwl l'V11luilrik l'r'u/1•. Accs1c crnnparalii pol constitui o sursi'\ utilă
dl' i111·rn.1111\ii .
226 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Să ne uităm acum la anticipările tale de pe primul tabel de activităţi şi

ce s-a întâmplat concret la cel de-al doilea.
P: (Dă cin cap aprobator.)
T: Să vedem ... se pare că ai anticipat scoruri foarte mici, cele mai multe
între O şi 3, pentru aceste trei dăţi în care ai planificat să te întâlneşti cu
prietenii tăi. Ce s-a întâmplat de fapt?
P: În re.1litate m-am simţit mai bine decât m-aş fi gândit - evaluările
pentru cât de bine m-am simţit au fost între 3 şi 5.
T: Asta ce-ţi spune?
P: Cred că nu prea ştiu să anticipez. Credeam că n-o să fie aşa, dar m-am
simţit bine, cel puţin într-o oarecare măsură.
T: Ai vrea să planificăm mai multe activităţi sociale pentru săptămâna
următoare?
P: De fr pt am planificat deja. Mi-am fâcut planuri cu aceiaşi prieteni şi
pentru săptămâna viitoare.
T: Foarte bine. Observi ce s-ar fi putut întâmpla - şi, de fapt, ce s-a
întâmplat înainte să vii la terapie? Ai anticipat că nu te-ai simţi bine
cu prietenii tăi şi astfel nu \i-ai facut deloc planuri; ba din contră, ai
refuzat propunerile lor. Se pare că tema de casă te-a ajutat să-ţi testezi
ideile; ţi-ai dat seama că e greşit să crezi că nu te vei simţi bine şi apoi
ai continuat să-ţi planifici singură şi alte activităţi. E adevărat'?
P: Da. Încep să-mi dau seama că am facut o mulţime de predicţii negative.
Dar asta îmi aminteşte că vroiam să discutăm despre o predicţie care
s-a dovedit a fi rea.
T: Bine. Când s-a întâmplat?
P: Am anticipat că voi obţine un scor de 4 pentru competenţă şi plăcere
pentru alergarea din acest week-end. Dar la ambele am avut scorul I.
T: Ai vreo idee de cc?
P: Nu cniar.
T: Cum te-ai simţit în timp ce alergai?
P: În mare parte tristă.
T: Şi ce ţi-a trecut prin minte?
P: Nu ştiu. Nu mă simţeam prea bine. Am obosit destul <le uşor. Nu-1111
venea să cred cât de greu era.
T: Ai avut gânduri ca: "Nu mă simt prea bine," "Sunt obos it.,," "E ~rl~u '"l
P: Da, c:ed că da.
T: Ce altceva ţi-a mai trecut prin minte?
P: Mi-am amintit cât de uşor era înainte. l'11tca 111 s~ nlt·rµ, ~ 5 ki lo u w 111
forii s".\ ohoscst.: prcn lare.
T: 'l'i-ai arnintil sau li iii i11111git1al l·1 11 11 t'lu''
Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 227

P: Da. Acum nu mai sunt deloc în formă. O să fie atât de greu să fiu ca
înainte. Nu sunt sigură că voi fi vreodată capabilă să revin la forma
fizică pe care o aveam.
T: Bine, să văd dacă am înţeles. Aici în cabinetul meu te-ai gândit că
vei obţine un sentiment moderat de competenţă şi plăcere atunci când
vei alerga. Dar nu a fost aşa. Sună ca şi cum ai fi avut gânduri care
au in•erferat, cum ar fi: ,,Este greu," ,,Sunt chiar obosită," ,,Îmi era
uşor mai demult," "Acum nu mai sunt deloc în formă,"" Poate n-o să
reuşesc niciodată să revin la forma fizică pe care o aveam." Iar aceste
gânduri te-au făcut să te simţi tristă. Aşa este?
P: Da.

În această ultimă parte, terapeutul utilizează tabelul de activităţi

ca pe o modalitate de a identifica o serie de gânduri automate care au
subminat bucuria pacientei faţă de o activitate. În următoarea parte, el
o va ajuta să evalueze cogniţia cheie: "Poate n-o să reuşesc niciodată să
revin la forma fizică pe care o aveam." De asemenea, el o va învăţa să se
compan cu cel mai prost moment al ei şi nu cu cel mai bun moment.

DISTRAGEREA ŞI REFOCALIZAREA ATENŢIEI

După cum este descris în Capitolul 8, de obicei cel mai bine pentru
pacientă este să-şi evalueze gândurile automate pe loc şi să-şi modifice
stilul de gândire. Totuşi, în multe situaţii, această strategie nu este
realizabilă şi astfel sunt indicate alte strategii precum refocalizarea
atenţiei, distragerea atenţiei sau citirea unor cartonaşe de coping.
Refocalizarea atenţiei este utilă îndeosebi în situaţii în care este
nevoie C:e concentrare pentru sarcina curentă, cum ar fi completarea unei
sarcini pentru tema de casă, purtarea unei conversaţii sau conducerea
autoturismului. Terapeutul învaţă pacienta să îşi refocalizeze atenţia
a~urra sarcinii curente - îndreptarea atenţiei în mod deliberat către
prnicctw pc care-! scrie, către ce spune partenerul de conversaţie sau
n1 I re drunrnl din fată. Terapeutul repetă strategia împreună cu pacienta,
111ccrdnd si'\ afle cum şi-a refocalizat atenţia în trecut sau cum ar putea să
11,d ace :I lucru în viitor.

11 i11t•, n~:id:ir al unei cftnd Ic sim( i întirijorarn în sala la curs, o alternativă

111 li ~:'I 1/\sp11111,i 111:d111 1;fi11dmi. I l;11 11111:Dri m putea li mai bine slH·i
1cd1H1·\1011ni 11!1"11(i1111s 11prn a L"l'\':t r\' Sl' î111(1111pl:) 111 n1rs. Ai 111ui l"ih.;11t
228 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

până 'lcum un efort de a te concentra pe ceea ce se întâmplă în timpul

cursului?
P: Aa ... da, cred că da.
T: Cum ::ii facut asta?
P: Păi mă ajută dacă iau multe notiţe.
T: Bine. Cc zici dacă în această săptămână încerci să nu te mai laşi
copleşită de gândurile tale negative, de îngrijorare şi tristeţe şi în
schirr b fie să răspunzi acestor gânduri, fie să îţi refocalizezi atenţia şi
să iei multe notiţe, fie ambele.
P; Bine.
T: Cum îţi vei aminti să faci asta?

ln alte dăţi, atunci când starea afectivă a pacientei este intensă şi

nu are nici o sarcină de facut, poate fi utilă distragerea atenţiei. Din nou,
terapeut 11 reliefează ce a funcţionat până acum în cazul pacientei şi, dacă
este nevoie, ii oferă alte sugestii.

T; Ok, ai completat Formularul de Monitorizare a Gândurilor

Disfuncţionale şi tot te-ai simţit destul de îngrijorată?
P: Da.
T: Poate vom discuta în această şedinţă despre motivul pentru care e
posib:l să nu te simţi mai bine după ce îţi monitorizezi gândurile, dar
deocamdată aş vrea să discutăm despre ce altceva ai putea să faci ca să
fii mai puţin îngrijorată. Bine?
P: Da, mi-ar prinde bine.
T: Sally, spune-mi ce ai făcut până acum să îţi distragi atenţia atunci când
te-ai simţit rău?
P: De obicei dădeam drnmul la televizor.
T: Cât d ~ bine funcţionează asta de obicei?
P: Uneori mă pot detaşa şi mă simt mai bine, alteori nu.
T: Ok, şi dacă asta nu are efect, atunci ce altceva mai încerci?
P: Uneori citesc un ziar sau fac integrame, dar nici asta nu funcţioneaz:'i
întotoeauna.
T: Alte idei?
P: ... Nu, nu prea.
T: O să-:i spun câteva lucruri pe care alte persoane Ic consideri'\ utile. Ai
putea să faci un experiment în acca.~111 s~pll\111f111t sn inel'l'Ci cel pnlin
un lucru din urmrtloarclc: sl\ Iad o 1lli111lrn11· snu .~li 11li-111i. ~n suni u
pricknl\, sll Iad turat i11 d 11lap, p l' hirnu ~m• !iil 1,·11111111,·11 rnlll1 1iii•, •;1,
Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 229

îţicalculezi veniturile, să mergi la piaţă sau să mergi în vizită la un

vecin. Ce părere ai? Ai vrea să încerci ceva din ce ţi-am spus până
acum?
P: Da. Cred că alergatul m-ar putea ajuta. Obişnuiam să fac asta.

O soluţie mai eficientă pentru starea de disforie nu este numai

alungarea gândurilor prin refocalizare sau distragerea atenţiei. Pacienţii
au nevoie de o diversitate de modalităţi prin care să îşi reducă disforia,
mai ales atunci când restructurarea cognitivă nu este practică sau eficientă.
Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că unii pacienţi au mai degrabă
tendinţa de a se baza prea mult pe aceste tehnici alternative pentru
diminua ·ea dîstresului, decât de a evalua şi modifica gândurile automate.
O scurtă discuţie, cum ar fi următoarea, ajută de cele mai multe ori:

T: Aşadar, ceea ce spui este că ai tendinţa de a-ţi alunga gândurile din

minte atunci când te simţi tristă. Aşa e?
P: Da.
T: Şi aceste gânduri, de exemplu, că nu poţi face ceva, dispar complet din
minte':\ ta?
P: Nu, de obicei revin.
T: Aşadar, de fapt nu le alungi definitiv, doar ajung în subconştient, unde
aşteaptă o altă ocazie ca să apară şi să te facă nefericită?
P: Cred că da.
T: Mă întreb dacă în această săptămână ai fi dispusă, cel puţin o parte
din timp, să nu-ţi mai distragi atenţia, iar în loc să lucrezi într-adevăr
cu ac"!ste gânduri, să le evaluezi aşa cum ai învăţat să faci în timpul
şedinţei?
P: Bine.
T: Chiar dacă nu poţi completa pe moment un Formular de Monitorizare
a Gâ!.durilor Disfuncţionale, poate faci asta de îndată ce ai puţin timp
liber.

RELAXAREA

O nrnl\inu: de pacicn\i hcneflciază de pe urma învăţării tehnicilor de

rclaxan:. (ksl'risc detnlial în alte surse (Benson, 1975; Jacobson, 1974).
<'n şi 111 !1111ll' 1•1•klnl11· trhnici (lcscrisc în acest volum, exerciţiile de
rd:1 )(nt1· ni t1 l"I 1111 1<11 I11 111v/l!a1c şi pral'I icall' i 11 I impui şedinţei, c:înd
p111hli-11wli- pnl 11 1t rul1 ,1!,· ,I pnlll<' 11 1·v11l11111:1 l'fi1 m il11kn Im
230 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Terapeutul trebuie să fie conştient de faptul că unii pacienţi experi-

enţiază ,m efect de arousal paradoxal în timpul exerciţiilor de relaxare; ci
devin de fapt mai tensionaţi şi anxioşi (Clark, 1989). Ca şi în cazul celor-
laltc tehnici, terapeutul îi propune pacientului să încerce relaxarea ca pe
un experiment; acest lucru fie îl va ajuta să-şi reducă nivelul de anxietate,
fie va duce la gânduri legate de anxietate care pot fi evaluate.

CARTONAŞELE DE COPING

Cartonaşele de coping sunt de obicei nişte cartonaşe de mărimea 8 x

I 2 cm pe care pacienta le păstrează la îndemână ( adesea într-un sertar
de birou, buzunar, geantă, lipite pe oglinda din baie, pe frigider sau pe
tabloul de bord al maşinii). Ea este încurajată să le citească atât în mod
regulat (de exemplu, de trei ori pe zi), cât şi atunci când are nevoie.
Aceste cartonaşe pot lua diverse forme, dintre care trei sunt descrise în
cele ce urmează: notarea unui gând autom3.t sau a unei credinţe cheie pe
o p3rte împreună cu răspunsul său t:daptativ pe ccalallă parte, elat<?!':C!'~J
strategiilor comportamentale pentru o situaţie problematică specifică şi
compunerea unor auto-instrucţiuni pentiu activarea pacientei.

Cartonaşul de coping 1: Gând automat - Răspuns adaptativ

Atunci când o pacientă nu îşi poate evalua gândurile c:'i'e îi produc o stare
de distres şi când nu este indicată distragerea sau refocalizarea atcnti~i. c::
poate să citească un cartonaş de coping (vezi figurile 12.4 şi 12.5) pe care
ea şi terapeutul le-au compus în prealabil. Este de preferat ca pacienta s~
citească în mod regulat cartonaşul respectiv pentru a asimila conţinutul
acestuia în modul ei de gândire.

T: Crezi că ar fi util să ai un c::u tonaş pe care s[.-J, citeşti pentru :1.-t:

reaminti cum să răspunzi la acest gând: ,,Nu put ~ă fac acest lur,r:,i,"
atunci când citeşti manualul de economie?
P: D.'.!.
T: Ok, cc: zici dacă notezi pe acest cartonaş: ,,Nu pot sil foc acest lucru".
P: (Aşa face.)
T: Acum, ce am zis că ar fi bine să-ti ::imintc~ti?

În urma discu!i\!i, pal:il'11t:1 sur11:1ri1".n :t,\ p1111c\t·k ci;t·11\i:1k 1w11!rn 11

li.: nota 1w vn:;o, t\p111 1nu1w11l11\ di,,,n1l1) ,·11 pal'll"lltl l 1111d 111 11 111d :ui
Tehnici o,gnitive şi comportamentale adiţionale 231

CARTONASUL DE COPING 1
(Fată)

L- - - Gând automat
Hu~răftu=tuuru.

(Verso)
Răspuns adaptativ
Ei Imu, e ~ ră am. l#Cft'MU. c.i JUt fd ră fac. a.=t t.uau, dtir ;.ar ~ ră. ltU fie
IUWl!irat:. De ~~ rm = cnzut că. = fd ră citMc fi ri ~ = t te,a, dar dacă d4
fap,t ~ , , dercAul. c.artea fi Utllf' ri utere, p,tu,;uj, ~ , cd ~ Wr-o oarec.are
~ " - Pom fi di{u-U, dar ~g{;Jij_ IU(. e IUWlii.rat c.i IUt fd face aud Uu:.ru deutr.. cd
1H.IU rău uuru. care ~rate~ erte ră IAtUf' ,ii. c.iteic firi IU(. m,ţdej, dar MU<ta
j><lf fa rii. ffl.i cprerc rau r.i wweb pe CIĂt.eVa de-rp-re aaa., fa ri fac. al.tu.va /,fi, rclwt<.b.
A ffii ar fi UU!< !n+u. dec.J.t r;_ /U{. Î-llUYC deutr.. (iJ..tdi.t-et.t 1tejalwă. Mar mu C01-KfYlfflUtt

m;rlwaţitl.. AY trdn.u ră. ~ Ji ră terte..,tu.eM-tii idee: "Nu fd ră. far- ,u.ert l..uru."

FIGURA 12.4. Cartonaşul de coping 1.

citească acest cartonaş, de exemplu, la micul dejun, prânz, cma ŞI to

momente strategice din timpul zilei: înainte de a merge la bibliotecă, când
îşi găseşte un loc în sală şi atunci când va ajunge la un fragment mai
dificil din text.

Cartonaşul de coping 2: Strategii de coping

Al doil.:a tip de cartonaş de coping precizează tehnici utile pe care
pacienta le poate încerca atunci când sc află într-o situaţie dificilă (figura
12.5). Terapeutul şi pacienta concep un asemenea cartonaş într-o manieră
colaborativă, astfel încât pacienta să îşi poată aminti strategiile abordate
în timpul şedinţei. Terapeutul întreabă pacienta ce crede că poate să
facă într-o anumită situaţie şi apoi adaugă alte sugestii. Pacienta scrie
cartonaş·1I de coping pe baza ideilor considerate utile.

T: 'I oc111:1i :1111 discutai despre o varietate de lucruri pe care le poţi face
a!11m:i t·î11HI te sirn\i rnartc îngrijoralt't. Te-ar ajuta să Ic notezi pe un
nu tonuş 1H· mie po\1 sn I 111ili1.c:t.i pc post de 111c111cnto'!
I': 1>11.
232 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Uite un cartonaş. Ce zici dacă notezi în partea de sus: "Strategii pentru

momentele în care sunt îngrijorată." Acum ce ai vrea să scrii sub asta?

Cartonaşul de coping 3: Instrucţiuni pentru activarea pacientei

Când p<'cienta nu se simte motivată, un cartonaş de coping o poate ajuta
să devină mai activată (figura 12.5). Din nou, acest cartonaş este dezvoltat
într-un mod colaborativ. ("Sally, crezi că te-ar ajuta să scrii pe un
cartonaş lucrurile pe care tocmai le-am discutat despre ideea de a merge
la profesorul tău?") Terapeutul poate fi nevoit să petreacă puţin timp
motivând pacienta să citească acel cartonaş prin examinarea avantajelor
şi dezavantajelor citirii cartonaşului, precizând momentul în care ea ar
trebui să-l citească şi prin a scoate la iveală şi a răspunde gândurilor
automate anticipate care ar putea-o împiedica să utilizeze cartonaşul.

CARTONA UL DE COPING 2
Strategii centru momentele jn care sunt îngrijorată
1. Ja. ~ , / M l . Fontt.(,l,W de MM.dmi?_are a. Q ~
Duj~-
2. Si. ck~c C,IU't'"!A.feu de Ulf~-
3. .fĂ U(,#, {Ul!~].
4. fi m.ă -p,w,ui, ma ră Pkr!J.

CARTONASUL DE COPING 3

Când vreau să cer aiutorul profesorului

1. J,i_.JM.i r~erc cd. /Ul. e man r ~ . cd mai rău UIO'U care re ~ate
~ ~te să. fte uwrowwr
2. J,i.aU/)_ a.diAL .uuuu:e cd. a.arta m:e dca.r UK ~ . dtJ.,u, dacă 1Ut
~?ă. de P.Leadă, cMbi., ,:,te Ul/, nc.trciţi« !nw pen,tru. 1-Kffl,e.
3 Da.ci d erte 11wrl7(ĂN)r, pr~a/Jil. 114 a.re lejătură c.. nwu. Paa.hfi ~ sau
~ dm alăi ca«:ui.
4. fi a d,u,i !fft mă va ,yuta? Este eread /,ul, u1 pr<ftrw, '™ al m 111t <A
~ - f ~ cd. /Ul."fi faa mestrla m ffl4d carerpwt:dlor.
5. Ai.Jar ar trdnd s,i mw3 1tUU-K fa. bat la Ufit W. Ţi-lu lffi-lt.le, m. ui ·uw' rnu
caz erte ;ut, extrcqiu !nw.

FIGURA 12.5. C11rtonaşclc de cnping 2 ~i 1,

Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 233

EXPUNEREA GRADATĂ

Pentru ,tingerea unui obiectiv trebuie parcurse anumite etape. Pacienţii

au tendinţa de a se simţi copleşiţi atunci când se concentrează asupra a cât
mai au de parcurs până la atingerea obiectivului, în loc să se concentreze
asupra etapei actuale. O reprezentare grafică a etapelor este de obicei
încurajatoare pentru pacientă (vezi figura 12.6).

T: Sally, se pare că este destul de înspăimântător doar când te gândeşti că

trebuie să vorbeşti la curs, deşi este ceva ce îţi doreşti.
P: Da.
T: Mă întreb cum am putea descompune asta în mai multe etape; de
exemplu, ai putea să începi prin a pune o întrebare după curs, fie unui
alt student, fie unui profesor?
P: Da. Cred că aş putea.
T: Care ar putea fi următorul pas? [Terapeutul o ghidează pe Sally să
identifice etapele prezentate în figura 12.6.]
T: Încă mai pare înspăimântător să te gândeşti la ideea de a vorbi la curs?
P: Da, puţin.

Exprimarea unei opinii

la curs

A răspunde la o întrebare
în timpul cursului

A pune o întrebare la curs

A pune o întrebare unui

profesor după curs

A întreba un alt student ~-~

chp{l curs

1IC,\ll!A 11.h. I , 111111'11111 1, 11 li vr Im 111 t•!np,

234 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: (Deslnează o scară.) Bine, iată ce trebuie să îţi aminteşti. Vei începe

de aici de jos, să faci ceva mai puţin greu şi vei ajunge să te simţi
confortabil înainte de a trece la următorul pas şi aşa mai departe. Şi
ţine Minte, înainte să faci ultimul pas, vei ajunge să te descurci foarte
bine la penultimul. Bine?
P: Îhîm.
T: Aşadar de fiecare dată când începi să te gândeşti la obiectivul final,
ai pulea să-ţi aminteşti de această scară, mai ales de pasul la care eşti
acum şi cum vei urca pe rând câte o treaptă. Crezi că asta te va ajuta să
fii mai puţin îngrijorată?

Terapeutul sugerează în general să se înceapă cu o activitate care

este asociată cu un nivel de anxietate scăzut până la moderat, exersând
acest pas în fiecare zi sau chiar de câteva ori pe zi, până când nivelul
de anxktate al pacientei se reduce semnificativ. Pacienta va încerca apoi
următoarea sarcină din ierarhie până când poate face relativ uşor acest
lucru.
Terapeutul şi pacienta pot discuta diferite tehnici de coping pe care
să le în ;erce înainte, în timpul şi după fiecare activitate: monitorizarea
gândurilor disfuncţionale, cartonaşele de coping, exerciţiile de relaxare
etc. Mai ales pentru pacienţii evitanţi, repetiţia interiorizată (Capitolul
14) este utilă pentru a identifica fie gândurile automate care produc o
stare de disforie, fie scuzele pentru care nu îndeplinesc o sarcină. In plus,
terapeutul poate afla că este mai probabil ca pacienta să lucreze zilnic la
o ierarhie pentru expunerea gradată, dacă îi cere să completeze un tabel
de activităţi. Poate fi utilizat un tabel de activităţi sau poate fi schiţată
o monitorizare personalizată. Monitorizarea poate fi simplă, conţinând
doar data, activitatea, precum şi nivelul de anxietate sau poate fi mult mai
detaliată (vezi figura 12.7). Într-o monitorizare mai detaliată, pacienta
poate fi de asemenea instruită să noteze şi apoi să taie cu o linie predicţiik
care nu s-au adeverit, sarcină ce ii aminteşte de incorectitudinea multor
gânduri pe care le are. Descrieri detaliate ale demersului utilizat pcn1ru
dezvoltarea unor ierarhii în cazul agorafobiei pot fi găsite în diverse surs!.·
(de exenplu, Goldstein & Stainback, 1987).

JOCUL DE ROL

Jocul de rol este o tehni că cc poale li util iz.11,1 pentru o v.irict111e d(·
scopuri. Descrieri ale jocul ui de rol pot li ~nsill' pe p111L·t11:;11I 11n-.•,h'1
c~r\i, inclusiv j1ll'11! 11L· rol pL·11lr11 1k•sn>pL·1 iH·11 ,,.1111d111 illl1 1111111111:ik,
Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 235

pentru dezvoltarea unui răspuns raţional şi pentru modificarea credinţelor

intermediare şi centrale. Jocul de rol este de asemenea util în procesul de
învăţare şi exersare a abilităţilor sociale.
Unii pacienţi au în general abilităţi sociale mai puţin dezvoltate sau
sunt competenţi la un anumit stil de comunicare, dar le lipsesc abilităţile
de a-şi adapta stilul atunci când este nevoie. De exemplu, Sally este destul
de pricepută în conversaţiile sociale obişnuite şi în situaţiile care cer o
atitudine grijulie şi empatică. Totuşi, ea are abilităţi mai puţin dezvoltate
în situaţiile în care trebuie să se afirme. Terapeutul practică împreună cu
ea o serie de jocuri de rol pentru a exersa asertivitatea, întrucât această
abilitate este unul dintre obiectivele terapiei.

P: Nici 1m ştiu cum aş putea începe conversaţia cu profesorul meu.

T: Ei bine, vrei să te ajute să înţelegi mai bine acest concept, nu? Ce ai
putea să-i spui?
P: ... Nu ştiu.
T: Ei bine, ce zici dacă facem un joc de rol. Eu voi juca rolul tău, iar tu
vei juca rolul profesorului tău. Poţi să joci rolul lui, în care să fii cât
vrei de morocănoasă.
P: Bine.
T: Eu voi începe. Domnule profesor X, aţi putea să-mi explicaţi acest
concept?
P : (Morocănos.) Am facut asta deja săptămâna trecută la curs. Nu ai fost
acolo?
T: De fapt am fost. Dar eu încă nu înţeleg suficient de bine.
P: Păi, ar trebui să citeşti capitolul din manual.
T: Am facut asta deja. Nu m-a ajutat. De aceea sunt acum aici.
P: Bine, ce nu înţelegi?
T: Am încercat să mă gândesc la o întrebare specifică înainte să vin, dar
nu am reuşit să-mi dau seama cum aş putea s-o formulez. Aţi putea
să-mi explicaţi mai întâi conceptul şi apoi să încerc să-l explic cu
cuvintele mele?
P: Ştii, acum nu prea am timp. De ce nu discuţi cu vreun coleg?
T: Ma i degrabă aş apela direct la dumneavoastră. De aceea am venit în
limp L,I programului de lucru. Dar dacă preferaţi pot să revin joi, când
avc\i <l in uou orc de consu ltaţii.
I' : E 1111 l'Olll'.l'pl 11~m. C hiar ai putea sll înlrebi un coleg.
T: Voi i,ll'l'ITa n~a primn dală. Dacn o s~ rni\i am nevoie de ajutor voi
1cvc111 i111. lli11l', i1·~î111 clin rnl uri. Sfi rcvi:r,11i111 cc a111 fil.cul ~i apoi
p11i.-111 :11i 11,v,·1 ·,1\111 111h 11 ,k
Data Activitate Nivel de anxietate Nivel de anxietate Predicţii Tehnici de coping
anticipat 0-100 actual 1-100 utilizate
80 so OTR. " ,,,. t• de cur
U fă. -VO-'ffiC CitMC carto1rA,je d e ~
Mă V<'i fau de rik ~ e de a«'r.

• RA 12.7. Monitorizare petson lizată.

Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 237

Înainte de a învăţa pacienta abilităţile sociale, terapeutul evaluează

nivelul actual de dezvoltare al abilităţii pacientei. Mulţi pacienţi ştiu exact
cum să se comporte şi ce să spună, dar întâmpină dificultăţi când vor să
pună în aplicare aceste cunoştinţe din cauza asumpţiilor disfuncţionale
(de exemplu, ,,Dacă îmi exprim părerea, voi fi respinsă"; ,,Dacă mă afirm,
cealaltă persoană va fi rănită/se va înfuria/se va gândi că am întrecut limi-
ta"). O modalitate de evaluare a abilităţilor este ca pacienta să îşi asume
un rezultat pozitiv: ,,Ce ai spune dacă ai şti sigur că asistentul universitar
ar fi încântat să discute cu tine?" ,,Ce ai spune dacă ai fi crezut într-adevăr
că este dreptul tău să îi soliciţi ajutorul? ,,Dacă tu ai şti că profesorul ar da
înapoi ŞJ şi-ar da seama că nu a fost rezonabil, ce ai spune?"
Un alt indiciu care arată că problema este mai degrabă asociată
cu credinţe disfuncţionale, decât cu abilităţi deficitare este folosirea de
către pa~ientă a acestor abilităţi în alt context. De exemplu, un pacient
poate fi destul de asertiv la locul de muncă, dar nu cu prietenii. În acest
caz, terapeutul poate să nu aibă nevoie să utilizeze jocul de rol pentru
a o învăţa pe Sally abilităţile asertive (deşi el poate folosi jocul de rol
pentru :el o ajuta să-şi identifice gândurile automate în timp ce este asertivă
sau să prezică gândurile şi sentimentele unei alte persoane atunci când se
inversează rolurile.)

UTILIZAREA TEHNICII „CIRCULARE"

Adesea este util pentru pacienţi să-şi observe ideile reprezentate sub
formă grafică. O diagramă circulară poate fi folosită în mai multe moduri,
spre exemplu pentru a ajuta pacienta să îşi stabilească anumite obiective
sau pentru a stabili o responsabilitate relativă pentru un rezultat dat,
ambele :.1ind ilustrate mai jos. (Vezi figura 12.8.)

Stabilirea obiectivelor
Atunci când pacienta întâmpină dificultăţi în momentul în care trebuie să
i~î spun~ problemele şi modificările pe care ar dori să le facă în viaţa ei
snu cfind îi Iipscştc insight-ul în legătură cu modul dezechilibrat de viaţă,
1·:i po:i(L henelicin de pc urma unei reprezentări grafice a modului ideal

vnsu~ prL-:t.rnl dl: org;111izarc a timpului.

Snlly, ia· p:111• l '1i iti dai s1·a111a d l v iH\a la 1111 c chiar l.'L'hilihrnl1\, dar 1H1

:,.ti1 n,· :1n 11r li111d,i

238 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

P: Aşa e.
T: Ce spui dacă facem o diagramă circulară care să ne ajute să ne dăm
seama?
P: Ok.
T: In primul rând, vom face o diagramă a vieţii tale de acum, apoi una
ideală. Gândeşte-te la cât de mult timp îţi petreci în următoarele
domenii:

Muncă/facultate Grija acordată activităţilor fizice

Prieteni Atenţia acordată curăţeniei din apartament
Distracţie Grija acordată părţii spirituale/culturale/
Familie intelectuale
Alte interese

T: Poţi să desenezi un cerc şi să-l împarti în categorii, ca să-mi fac o idee

aproximativă în legătură cu modul în care îţi petreci timpul acum?
(Faa acest lucru.)
T: Ok, în continuare, ce ai schimba la această diagramă într-o lume
ideală?
P: Păi ... cred că aş lucra mai puţin, poate aş încerca să mă distrez mai
mult ... să-mi petrec mai mult timp împreună cu prietenii, să fac
mai multe exerciţii fizice, să-mi petrec mai mult timp cu munca de

l•tum t11111l1-r111al
,11111u'\i/:.atll?l~ro

Prezent ldunl

FIGURA 12.8, l llilizarca diagra111ci ri1rnlarc pt·1il111 ~1.11,ilill ., ul,1,, 111, 1111
Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 239

voluntariat la şcoala generală ...

T: Bine. Cum ar arăta aceste lucruri pe diagrama circulară ideală?
P: (Completează „Diagrama circulară ideală.") Dar mi-e teamă că dacă
petrer mai puţin timp cu munca, mă voi descurca chiar mai prost la
facultate.
T: Ok, hai să notăm această predicţie. Acum, s-ar putea să ai dreptate, caz
în care te poţi întoarce oricând la cât înveţi acum. Sau poate te înşeli.
Dacă lucrezi mai puţin şi faci mai multe lucruri plăcute e posibil ca
dispoziţia ta să se îmbunătăţească. Dacă starea ta se ameliorează este
posibil să te poţi concentra mai bine şi să înveţi mai eficient? Ce crezi?
P : Nu sunt sigură.
T: În orice caz, putem testa predicţia ta să vedem ce se întâmplă.
P: Ştiu sigur că acum nu învăţ prea eficient.
T: Atunci poate fi un lucru bun că odată ce îţi echilibrezi viaţa şi primeşti
întăriri pozitive din lucrnrile care îţi plac, vei avea posibilitatea de a
te descurca mai bine cu mai puţină muncă. [Terapeutul şi pacienta
stabilesc obiective specifice pentru a încerca să apropie de ideal modul
în care ea îşi petrece timpu!.]

Examinarea factorilor care contribuie la un rezultat negativ

O altă tehnică "circulară" pennite pacientei să vadă cauzele posib-ile ale
unui rezultat, reprezentate grafic (vezi figura 12.9).

T: Sally, în ce măsură consideri că ai primit o notă de 7 la examen pentru

că eşti incapabilă?

I IC1!Jlll\ li 'I I I I I rin11l111/\ l\l'llllll 1·111r:111il11lt·,

240 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

P: Aproape 100%.
T: Mă întreb dacă ar putea fi alte motive?
P: ... Păi, au fost unele lucruri pe care nu le-am discutat deloc la curs.
T: Bine, altceva?
P: Am lipsit la două cursuri şi am fost nevoită să le împrumut, iar cursurile
Lisei nu au fost prea bune.
T: Altceva?
P: Nu ştiu. Am învăţat foarte mult unele lucruri care s-au dovedit a nu fi
subie,;te de examen.
T: Se pare că nu ai fost foarte norocoasă în această privinţă.
P: Da, şi am învăţat doar puţin subiectele care au fost la examen. Am
anticipat greşit.
T: Alte motive care să explice de ce nu te-ai descurcat aşa cum ţi-ai fi
dorit?
P: Hmmm. Nu mă pot gândi la altceva.
T: Ceilalţi s-au descurcat destul de bine?
P: Nu ştiu.
T: Ai spune că a fost un test dificil?
P: Da, a fost foarte greu.
T: Crezi că profesorul a explicat materia foarte bine?
P: Nu. Nu cred. În mare parte am fost nevoită să mă bazez pe ce am
citit. De câteva ori am auzit colegi care spuneau că nu reuşesc să-l
urmărească.
T: Mă î.1treb dacă e posibil să ai dificultăţi de concentrare din cauza
depresiei şi anxietăţii?
P: Categoric.
T: Bine, hai să vedem cum ar arăta toate astea sub formă grafică. lată o
diagramă circulară; hai să o împărţim în secţiuni ca să putem explica
de ce ai obţinut o notă de 7 la examen, cum ar fi: (I) profesorul nu
a predat foarte bine; (2) testul a fost foarte greu; (3) ai avut ghinion,
deoar~ce nu ai învăţat prea mult din materia care s~a dovedit a fi
subiect de examen; (4) ai împrumutat cursuri mai puţin bune; (5) llll
fost subiecte la examen care nici măcar nu au fost discutate la curs; (6)
depresia şi anxietatea au interferat cu capacitatea ta de concentrare; şi
(7) simţi că eşti incapabilă. (Pacienta completează diagrama circularei.
figura 12. 9.)
T: Se pare că ai împărţit-o destul de simetric. C\t de mult crezi acum cn
ai obiinut o notă de 7 la examen pentru d\ c~li o pcrs11:111/I i11cnpabil11'/
P: Mai puţin. Poate 50%.
T: Bine. E o llift•n·11\fl 1k-sl11I dl· 11unt•,
Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 241

Atunci când încearcă să afle contribuţia explicaţiilor alternative,

terapeutul cere pacientei să estimeze atribuirea disfuncţională (în acest
caz, ,,Sunt incapabilă") la final, astfel încât aceasta să ia în considerare
toate explicaţiile.

COMPARAŢIILE FUNCŢIONALE CU PROPRIA PERSOANĂ ŞI

JURNALUL CU LUCRURI POZITIVE

Pacienţii cu tulburări psihice au o biasare negativă a procesării informaţiei,

îndeosebi atunci când se autoevaluează. Ei au tendinţa de a observa
informaţiile ce pot fi interpretate ca fiind negative şi de a ignora, a reduce
importanţa sau chiar de a uita infonnaţiile pozitive. Mai mult, ei adesea
fac una din cele două comparatii disfuncţionale: se compară în prezent
cu modul în care erau înainte de instalarea tulburării sau se compară cu
alte persoane care nu au o tulburare psihică. Această biasare atenţională
negativă contribuie la menţinerea sau creşterea disforiei.

Modificarea comparaţiei cu propria persoană

În urm~toarea transcriere, terapeutul ajută pacienta să înţeleagă faptul

că atenţia ei selectivă negativă şi comparaţiile pe care le face sunt
disfuncţionale. Apoi el o învaţă să facă comparaţii funcţionale (cu ea
insăşi în momentul cel mai rău) şi să păstreze un jurnal cu lucruri pozitive.

T: Sally, se pare că eşti destul de dezamăgită de tine. Crezi că ai facut

ceva săptămâna asta pentru care să îţi poţi asuma meritele?
P: Ei bir,e, mi-am terminat lucrarea la literatură.
T: Altceva?
P: Mmm ... Nu-mi vine în minte altceva.
T: Mă întreb dacă nu ai observat alte lucruri.
P: Nu ştiu.
T: De exemplu, câte cursuri ai frecventat?
P: Toate.
T: La cft'c :1i l11;1t noti\c?
I': La loati.:.
I:/\ l'o:;I u~or ·.,1!ad asta? Sau a !rebuit s/111.: umbi(ionczi s~ mergi la curs
ŞÎ ~:'\ l l' l'lllll'\'ll(ll"'li '!
I' /\ lni,I ol1l11 11 I J;11 ;11 11 t1Th11i1 ~fi l',H 11:,ln 11 şo1 l'rohuhil 11Îllll'11Î nlh:inevu
1111 i, 111· \,1111 ,a :11· 11111hili(l,1l'/.{'
242 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Aa ... Se pare că te compari din nou cu alte persoane. Faci asta des?
P: Da, cred că da.
T: Ţi se pare că e o comparaţie corectă? De exemplu, ai mai fi la fel de
sever t cu tine dacă ar fi trebuit să te ambiţionezi să mergi la curs şi să
te concentrezi, în cazul în care ai fi avut pneumonie?
P: Nu, atunci aş fi avut un motiv întemeiat să fiu obosită.
T: Exact. Mă întreb dacă ai un motiv întemeiat să fii obosită acum? Poate
chiar meriţi să fii apreciată atunci când te ambiţionezi. Îţi mai aminteşti
prima şedinţă când am discutat despre simptomele depresiei: oboseală,
nivel scăzut de energie, dificultăţi de concentrare, tulburări de somn şi
poftă de mâncare şi aşa mai departe?
P:Îhîm.
T: Aşadar poate chiar meriţi să fii apreciată pentru că te ambiţionezi
având în vedere că eşti deprimată?
P: Nu m-am gândit la asta.
T: Ok, să analizăm acum două aspecte: ce să faci atunci când te compari cu
alţii şi cum să ţii evidenţa lucrurilor pentru care meriţi să fii apreciată.
Ce se întâmplă cu dispoziţia ta în momentele în care te compari cu alte
persoane, de exemplu, când te gândeşti: ,,Nimeni altcineva nu trebuie
să se ambiţioneze ca să meargă la cursuri şi să ia notiţe"?
P: Mă simt destul de prost.
T: Şi ce s-ar întâmpla dacă ţi-ai spune: ,,Stai puţin. Nu e o comparaţie
rezonabilă. Ar trebui să mă compar cu mine Însămi când eram în
perioada cea mai rea, când stăteam în pat toată ziua şi lipseam de la
multe cursuri."
P: Ei bi.ie, mi-aş da seama că acum fac mai mult.
T: Iar dispoziţia ta s-ar înrăutăţi?
P: Nu, probabil că m-aş simţi mai bine.
T: Ai vr0a să încerci această comparaţie ca temă de casă?
P: Îhîm.
T: Ok, scrie pe foaia de sarcini: ,,Să mă surprind în timp ce mă compar
cu alte persoane care nu au depresie. Apoi să-mi reamintesc că nu c
rezor lbil să fac asta, iar în schimb, să mă compar Cll mine însămi din
perioada cea mai rea."

Parienta poate avea de asemenea gândmi automate în cnrc si\ se

compare cu felul în care şi-ar dori s~ fie (de exemplu, ,,Ar lrdmi s:1 li11
capabilă să citesc cu uşurin\:'\ acest 1:apilul") sau cu pL·rirnnln î11 l';irt• 1111
era deprimat~ (de cXL'111pl11, .,Asia \'la 1111!11 111111 w1u1 1wrilrn 11111w") I li11
nou, ll'r ljll'll\111 o ajul,1 sfi ii;i li11·uli1rt.(' 11k11\i11 11.•,11p111 p1t11•,11",11l11i p1•
Tehnici cognitive comportamentale şi adiţionale_ _ _ _ _ _ _ _ __
.:....:-..c~:::..:....:=:..:..:...::.:...:....::._i_:_::..::...:_-----"---::..__:_::...:..__--=---.:..:.._::.._:_=.,:__:__.::._:_ 243

care 1-a facut din perioada cea mai nefavorabilă până acum, decât asupra
distanţei faţă de momentul cel mai favorabil.
O parte din transcrierea precedentă pune accentul pe faptul că
terapeut..1! ştie că starea lui Sally s-a îmbunătăţit într-o anumită măsură.
Într-o altă situaţie, terapeutul determină perioada cea mai nefavorabilă:
„Când a fost cea mai rea perioadă pentru tine? Cum a fost viaţa ta
atunci?" ,,Ce faceai/ce nu tăceai atunci?" Dacă pacienta răspunde cu
exactita1 e că cel mai nefavorabil moment pentru ea este cel din prezent,
terapeutul îşi modifică abordarea: .,Se pare că eşti destul de demoralizată
atunci când te compari cu alte persoane sau cu felul în care ţi-ai dori să
fii. Mă întreb dacă ar fi util în această perioadă să-ţi aminteşti că ai o
listă de obiective şi că dezvoltăm împreună o strategie care să te ajute să
faci anumite schimbări. Ce s-ar putea întâmpla cu dispoziţia ta dacă ţi­
ai reaminti că noi doi suntem o echipă al cărui scop este de a te ajuta să
ajungi ît. punctul dorit?"

Jurnalul cu lucruri pozitive

Jurnalele cu lucruri pozitive sunt pur şi simplu liste zilnice cu lucrurile
pozitive pe care le face pacienta sau aspecte pentru care merită să fie
apreciată. (Vezi figura 12.10.) Ca şi în cazul celorlalte sarcini, terapeutul
începe prin a argumenta:

T: Sally, aş dori să-ţi explic o temă de casă care cred că te-ar putea ajuta.
Ştii, am discutat despre cât de bine te descurci când vine vorba de
.:mtocritică şi auto-învinovăţire. Ce se întâmplă cu dispoziţia ta afectivă
de fiecare dată când ai un gând cum ar fi: ,,Ar trebui să fac asta mai
hine" sau „Nu m-am descurcat bine"?
I': Mă simt mai rău.
I": Aşa este. Şi ce crezi că s-ar întâmpla dacă ai începe să fii atentă mai
mull ia lucrurile bune pe care le faci?
I': Probabil m-aş simţi mai bine.
I Ok, deci ai spune că ar fi rezonabil să-m1 asum meritele dacă aş fi
ro~l r,hosit din cauza pneumoniei sau depresiei, dar m-am ambitionat
oricw11 ~i m-am ridicat din pat, am venit să lucrez, să-mi văd pacienţii,
sa seri II scrisori şi Hşa mai departe'?
l' Si1•.ur ~·,1 da.
I c hini 1brn m1 am ll\cul toate ,iccstc lucruri la fel d1.: bine ca de obicei?
1'· I ksii•.ar,
I I >l·o:11,·,T [Hl's11p1111 c:l î11 schimb a~ li pulul ri\111:'111l· in p:1I.
I'. i\~in ('
244 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

LISTA CU MERITE (CREDIT LIST}

(Lucruri pozitive pe care le-am făcut sau care au fost puţin mai dificile, dar le-am
făcui oricum.)
1. Am mu,rCâl: să U,l'măn,,c ce ,·/!l dumtat ta cu.rd de u:~.
2. ,.,m tem,,u1.at de sau fMao.re.4 fi ,u,u. preJ,u-o.
3. la p,-MfZ.
,4m -,,,.,n1,;,t CJ,l Julia.

4. L•/U',i UU1Af -pe jtrnif. ri.-i cmr.pn<< te-ma IA cf.uu<.«

5. Am :Jăiit a1t.t, ut un:. s.i bm.
6. Am cf.tit-(,(J.(>i,cotv.i s dm cartea d e ~ -

FIGURA 12.10. Lista cu merite a lui Sally.

T: Acurr, se aplică acelaşi lucru şi în cazul tău? Tu poţi să-ţi asumi

meritele pentru că te ambiţionezi?
P: Cred că da.
T: Ştii, probabil este greu pentru tine să-ţi aminteşti în afara şedinţelor
să-ţi asumi meritele. De aceea îţi sugerez să păstrezi o listă cu lucrurile
pentru care să-ţi asumi meritele, Ce părere ai?
P: Aş putea să încerc.
T: Uite, ~ă încercăm acum dacă eşti de acord. Cum vrei să-i spui - listă cu
merit\'!? Jurnal cu lucruri pozitive? Altcumva?
P: Cred că listă cu merite.
T: Bine. Pc această listă poţi să notezi doar lucrurile pozitive pe care le-ai
facut sau poţi să te întrebi: "Ce am făcut astăzi care a fost puţin greu,
dar am iacul oricum?"
P: Ok. (Notează instrucţiunile.)
T; Să începem cu ziua de azi. Ce ai făcut azi deja?
P: (Notc::iză în timp ce vorbeşte.) Să vedem, am fost la cursul de statistic!\
... a fost destul de greu să fiu atentă, dar am încercat. ... Am terminat
de scris lucrarea şi am predat-o.... Am discutat cu prietena colege i
mele de cameră care a luat prânzul cu noi ...
T; Este un început bun. Ce părere ai dacă faci asta în fiec are zi?
P: Ok.
T: Cred că îţi vei aminti lucrurile mult mai bine d acă Ic notezi chi111
a tune·. Dar dacă nu poţi, ai putea cel puţin să notezi la prânz, ci n/1 ~ i
înaime de a merge la culcare. Crezi că poţi să foci usta?
P: Da.
T: Crezi că e nevoie să notezi motivul pentru t.:an: î11dl·pli11qti uccu:;tl\
sarcină?
P: Nu, îmi voi a111 i111 i . Mn focc s~ mii l"u1u l·11 1n·J'. 11~11p111 11 u 1111 ilrn h111u ,,
HS1ll I 11:'\ fnre s/l I llfl SÎ I Ui 11111 i hi lll\
Tehnici cognitive şi comportamentale adiţionale 245

Dacă este învăţatîn primele şedinţe, jurnalul cu lucrurile pozitive

ajută pacienţii să se pregătească pentru completarea cu informaţii pozitive
a Fişei, e Lucru pentru Credinţele Centrale (Capitolul 11).

Pentru a rezuma, există o mare varietate de tehnici cognitive şi

comportamentale; această carte le descrie doar pe cele mai des întâlnite.
Pentru a-şi îmbogăţi repertoriul, cititorii sunt încurajaţi să citească în pîus.
 Capitolul 13

IMAGERIA DIRIJATĂ

uiţi pacienţi experienţiază

M
gânduri automate nu numai sub
formă neverbalizată, dar şi sub formă de imagini mentale (Beck
& Emery, 1985). Sally a avut gândul următor: "Profesorul meL,
va crede că mă impun în faţa lui dacă îi cer ajutorul." In timpul discuţiei,
terapeut'Jl ei a stabilit faptul că Sally, odată cu aceste gânduri automate
verbalizate şi-a imaginat profesorul în timp ce stătea impunător în faţa
ei, încruntat, părând destul de enervat când i-a adresat întrebarea. Această
imagine mentală a fost un gând automat sub formă de imagine.
Anst capitol arată modul în care pacienţii sunt învăţaţi să îşi
identifice imaginile spontane şi modul în care terapeutii aplică tehnica
irnageriei dirijate şi a imaginilor spontane în planul de tratament. Cu
toate c2 mulţi pacienţi au imagini mentale, puţini le relatează. Doar
pentru simplul fapt că sunt întrebaţi, chiar şi în mod repetat în legătură cu
imaginile, uneori nu este suficient pentru a le putea obţine. Imaginile suni
de obicei de scurtă durată şi sunt adesea deranjante; mulţi pacienţi reuşesc
destul d•· repede să nu se mai gândească la acestea. Imposibilitatea de a Ic
identifica şi de a răspunde imaginilor mentale deranjante poate avea drcpl
consecinţă o stare continuă de distres pentru pacient. Terapeutul începe
educarea pacientului cu privire la imaginile mentale, încă din prima
şedinţă {vezi Capitolul 3).

IDENTIFICAREA IMAGINILOR MENTALE

Cu scopul de a învăţa pacienţii cum să rccunoasci'\ şi si.\ intervin~ în c11z1il

imaginilor mentale care Ic produc dtslr1..·s. lcrapcu!ul iucl':irci'\ lic sil alk u
imagine spo11(a111'i pc l:arc .i av11t 11 pal·i<"111:1, tir ~.li 11 i1uhn·:1 o i1n111•.i1w i11
21111
lmageria dirijată 247

timpul şedinţei. În transcrierea următoare, terapeutul caută să descopere

dacă Sally a avut o imagine spontană care a apărut simultan cu un gând
automat verbalizat.

TERAFEUT: Aşadar ai avut gândul: ,,El va crede că mă impun în faţa lui

dacă îi cer ajutorul" şi te-ai simţit anxioasă?
PACIENTĂ: Da.
T: Mă întreb, când ai avut acel gând, ţi-a apărut în minte şi o imagine?
P: Nu sunt sigură că înţeleg la ce vă referiti.
T: Ţi-ai imaginat cum arăta profesorul tău atunci când i-ai cerut ajutorul?
Părea bucuros? (Ajută pacienta să se concentreze, oferindu-i o
posil ilitate opusă celei aşteptate.)
P: Nu, era încruntat.
T: Ţi-ai imaginat şi altceva? De exemplu, unde ţi-ai imaginat că are loc,
în sal.:i de curs?
P: Nu. M-am imaginat că bat la uşa biroului său şi după ce am intrat i-am
spus că nu înţeleg ce a predat la curs.
T: Şi apoi ce s-a întâmplat?
P: Ei bi•ie, l-am văzut că stătea în picioare, era foarte înalt şi se încrunta
la mine.
T: Altceva?
P: Nu, asta e tot.
T: Ok. Acea imagine este ceea ce noi numim o imagine mentală.

Uneori, pacienţii nu reuşesc să înţeleagă conceptul atunci când

terapeut 11 utilizează doar sintagma „imagine mentală". Alte sinonime
includ: reprezentare mentală sub formă de imagine, reverie, fantezie,
imaginaţie şi amintire. În cazul în care Sally nu ar fi reuşit să relateze o
imagine mentală, terapeutul ei ar fi putut să utilizeze unul dintre aceşti
termeni diferiţi. Sau el ar fi putut alege să-i inducă o imagine (dacă
obiectivul terapeutic pentru această şedinţă ar fi fost ajutarea pacientei
sil recunoască imaginile). El i-ar fi putut induce o imagine neutră sau
pozitiv~ (.,Descrie-mi cum arată exteriorul casei tale" sau „Imaginează-ţi
cil i nlri în această clădire. Ce vezi?"). Sau terapeutul ar fi putut încerca
s::\• 1 inducă o imagine în legătură cu o situaţie ce îi produce distres
pacientei, precum în exemplul care urmează:

Ti .ii i111agi11al rn111 :11 p11tca ar~la profesorul tău atunci când i-ai cerut
11ju1oi 111'! l':,n•a b11n1111~·1
I' Nu 11rd 1·:, mi 11111 1111111•.111o1I ,·11111 111:'ila
248 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Ai pu~ea să îţi închipui acum? Poţi să-ţi imaginezi că mergi la el? Când
l-ai aborda? (Ajutând pacienta să gândească foarte specific.)
P: Aa, probabil într-o zi de marţi. Atunci are ore de consultaţii.
T: Deci el ar fi în biroul său?
P: Da.
T: În ce clădire e?
P: În clădirea Bennett.
T: Ok, ţi-o poţi imagina acum? Este marţi, urci în clădirea Bennett.
Intri :n biroul lui .... Poţi vizualiza? Uşa este deschisă sau închisă?
P: Închisă.
T: Ok, te poţi vedea în timp ce baţi la uşă? Cum reacţionează atunci când
aude că baţi la uşă?
P: El spune: ,,Intră." (Imită vocea aspră a profesorului.)
T: Bine, te poţi vedea cum intri? Cum arată faţa lui?
P: Se încruntă.
T: Şi ar0i ce se întâmplă? (Terapeutul şi pacienta urmăresc imaginea
până în punctul care prezintă cel mai mare distres pentru pacientă.]
Ok, această scenă pe care ai vizualizat-o este ceea ce noi numim o
imagi'1e mentală. Crezi că ai avut o imagine asemănătoare atunci când
ai intenţionat să mergi la el în această săptămână?
P: Probabil. ... Nu sunt sigură.
T: Ce spui dacă pentru tema de casă începi să cauti astfel de imagini
atunc· când îţi dai seama că eşti supărată, observând în continuare
gândurile automate?
P: Ok.

EDUCAREA PACIENŢILOR CU PRIVIRE LA IMAGERIE

Unii pacienţi pot identifica imagini, dar nu le relatează terapeuţilor

deoarec ~ acestea le produc o stare de distrcs. Ei pot fi reticenţi în
a reexperimenta distresul sau frica deoarece terapeutul ar putea să
catalogheze aceste imagini mentale ca fiind anormale. Dacă terapeutul
bănuieşt;: acest lucru, atunci el va normaliza experienta imaginilor
mentale.

î: Sally, nu ştiu dacă ai sau nu imagini mentale. Cele m,1i mullc

persC':lne au, dar de obicei ele sunt mai atente la crno\ia cn1 c i11sn1qtc
imaginea decât la i11rngi111.: în ~i uc. l lm:mi i1n;11•,i11ik p;u tli";lul lli
ciudate, d:11 th: fapl l'Slc ceva ol>1ş1111it sil 111 1u( lt-!111 eh• i111;1i•.111i
lmageriii dirijată 249

triste, înspăimântătoare, chiar şi violente. Singura problemă este dacă

tu consideri că eşti ciudată pentru că ai astfel de imagini. Poţi să-ţi
aminteşti nişte imagini pe care le-ai avut recent?
P: Nu, nu cred.
T: Ei bi;:,e, am fost de acord in această săptămână că vei fi în căutare de
imagmi mentale atunci când observi că ţi se schimbă dispoziţia. Dacă
ai imagini care te deranjează, te voi învăţa ce poţi face în legătură cu
ele.

Nonnalizarea şi educarea pacientei în pnvmţa reprezentărilor

mentale sub formă de imagini contribuie la reducerea nivelului de
anxietat,- şi creşte şansele ca ea să-şi poată identifica imaginile. in
transcrierea precedentă, terapeutul sugerează că pacienta va învăţa cum
să răspundă la imagini, insinuând că ea poate deţine controlul asupra
distresului ei.
Terapeutul trebuie adesea să fie perseverent în educarea pacienţilor
în privinţa identificării imaginilor, până când aceştia „se prind". Cei mai
mulţi pacienţi nu sunt iniţial conştienţi de acestea, iar mulţi terapeuţi
renuntă :;ă mai încerce după câteva tentative. Dacă însuşi terapeutul îşi
formează o imagine mentală în timp ce pacienta descrie o situaţie, el se
poate folosi de aceste imagini pentru a cerceta în continuare o îmagine pe
care pacienta ar fi putut să o aibă.

T: Sally, pe măsură ce spuneai că ţi-e teamă de modul în care va reacţiona

colega ta de cameră, nu-am format o imagine de-a ei, deşi nu o cunosc.
Ţi-ai imaginat cum ar reacţiona dacă ai aduce în discuţie subiectul
gălăgiei?

Dacă pacienta întâmpină în continuare dificultăţi în identificarea

imaginilor spontane, terapeutul poate să îi inducă o imagine în legătură
cu o situaţie mai puţin ameninţătoare. ,,Ţi-ai imaginat cum aş putea arăta
l:biar înainte să mă întâlneşti? Sau cum ar putea arăta acest cabinet? ...
Descrie- ni această imagine .... Această imagine este ceea ce noi numim
o imagine mentală." O alternativă ar fi de a solicita pacientei să-şi
ami11lcasd\ un evenimcnl recent: ,,Cum ai ajuns astăzi aici? Te poţi vedea
111 ca11d i•1 autobuz? Cit dt: aglomerat a fost? În care parte a autobuzului
.,i stat'! Cutll ar~tau pc1:;oa1iclc de l,ing('i tine? Po\i să-ţi faci o imagine
ck:1111 ,, :i~L1T'
250 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

MODALITĂŢI DE RĂSPUNS LA IMAGINILE SPONTANE

Odată cc terapeutul s-a asigurat de faptul că pacienta are frecvent imagini

care îi cauzează distres, el o învaţă câteva modalităţi de răspuns la acestea,
oferindu-i o argumentare asemănătoare cu cea care unnează:

T: Sally, aş dori să parcurgem împreună câteva lucruri pe care le poţi face

atunci când observi o imagine care îţi cauzează o stare de distres. Este
dificil să ştim dinainte pentru fiecare imagine avută ce khnîcă ar fi mai
utilă, astfel că în următoarele şedinţe vom încerca mai multe tehnici.
Bine!

Există câteva tehnici pc care pacienţii le pot învăţa ca răspuns la

imaginile lor spontane. Primele şase tehnici ajută pacienţii să îşi reducă
nivelul de distres, prin perceperea unei situaţii într-un mod diferit; ultima
oferă un repaus temporar, prin faptul că pacienta îşi focalizează atenţia
asupra unui alt lucru. De asemenea, terapeutul recomandă pacientei să
exersez(-, tehnicile de mai multe ori, în cursul şi în afara şedinţelor, pentru
a le putea utiliza în mod eficient.

Tehnicei finalizării scenariului

Această tehnică este adesea cea mai utilă şi prin unnare poate fi învăţată
prima dată. Aceasta poate ajuta terapeutul şi pacienta să conceptualizeze
mai uşc_· problema, duce la restructurarea cognitivă a imaginii mentale
şi asigură ameliorarea. Terapeutul încurajează pacienta să continue să îşi
imagineze o imagine spontană, până ce se întâmplă unul din două lucruri:
fie paciP.nta îşi imaginează că trece printr-un moment de criză şi se
simte mai bine, fie îşi imagineazli o catastrofa extremă, precum decesul.
(Dacă se întâmplă ultima variantă, atunci terapeuhil poate să exploreze
consecinţele de care se teme pacienta şi semnificaţia acelei catastrofe şi s~
intervin, ulterior.) Prima transcriere ilustrează primul scenariu; pucicnla
îşi imaginează că trece printr-o anumită situaţie dificilă.

T: Ok Sally, poţi să vizualizezi din nou acea imagine mentală? Spuuc mi

. cu voce tare, pe măsură ce îţi imaginezi cât mai real posibil.
P: Stau în sala de curs, Profesorul ne dă subiectele de cxa111l!11. Mn 11i1 lu
ele. Nu mă mai pot giimli la 11 imic. Citesc prirnul su hiccl. Nu i111ckg
nimir Îi văd pc toti ccilal(i cum .~~1i11. MII giÎll(ksc: ..M a111 lilur111 I J
Sfi pi-. l'.X ill tl('IHil,"
lmageria dirijată 251

T : Ş1 te s1mţ1
. . . ....?
P: Foarte, foarte îngrijorată.
T: Se mai întâmplă altceva?
P:Nu.
T: Ok. Este ceva obişnuit. Ai oprit imaginea chiar în cel mai rău moment,
atunci când simţi că nu mai ştii nimic şi te blochezi. Acum aş vrea să-ţi
imaginezi ce se întâmplă în continuare.
P: Hmmm. Nu sunt sigură.
T: Atunci stai aşa timp de o oră?
P: Nu, cred că nu.
T: Poţi să-ţi imaginezi ce se întâmplă în continuare? ... Dacă te uiţi în
jurul tău şi îi vezi pe ceilalţi studenţi eşti într-adevăr blocată?
P: Nu, cred că nu.
T: Ce observi în continuare?
P: Mă uit din nou la subiectele de examen, dar nu mă pot concentra.
T: Apoi ce se întâmplă?
P: Clipesc. Nu înţeleg nimic din prima întrebare.
T: Bine, apoi ce se întâmplă?
P: Trec la următoarea întrebare. Nu sunt sigură de răspuns.
T: Apoi?
P: Continuu până când găsesc o întrebare la care să ştiu câte ceva.
T: După aceea?
P: Cred 'ă scriu răspunsul.
T: Te puţi vedea notând răspunsul?
P: Da.
T; Bun. Mai departe?
P: Continuu până când mai găsesc ceva la care să pot răspunde.
T: Apoi ce se întâmplă?
P: Revăd primele întrebări, încerc să scriu ceva.
T: Bine. Pe unnă?
I': Ei bir1e, în cele din unnă scriu cât pot.
T: Apoi?
I': Predau lucrarea.
T; Şi du;Jă aceea?
I': Cred că merg la următorul curs.
T : Şi apoi?
P; Mii 11~c1:, scot caietul de not i\c.
I : ~i rnm Ic si111\i arn111 in :icca,,;t/1 imagine?
I': l'H·111111 p11(i11 N11 :,:li11 l'11111 111 :1111 tlcsc11rcal la examen.
I : Mai hi11t· d(•clll I:, HllTlllll. c:"111d ll' sirn\ cai hlocali'\ ~i n u te puteai
0

l'lllll'l'llll,1 J:t l l llll l(" f

252 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

P: Da. !\Iuit mai bine.

T: Bine. Hai să vedem ce am fa.cut pana acum. În primul rând, ai
recunoscut o imagine mentală care ţi-a produs o stare de distres, pe
care ai oprit-o în cel mai rău moment. Apoi ţi-ai tot imaginat ce s-ar
întâtrpla în continuare, până când ai ajuns în punctul în care te-ai simţit
oarecum mai bine. Asta e ceea ce noi numim „finalizarea scenariului."
Crezi că te-ar ajuta dacă ai exersa această tehnică?

În exemplul anterior, pacienta poate să identifice cu uşurinţă

un rezultat acceptabil. În unele cazuri, terapeutul trebuie să sugereze
modificarea scenariului:

T: Poţi să-ţi imaginezi ce se întâmplă în continuare? ... Dacă te uiţi în

jurul tău şi îi vezi pe ceilalţi studenţi eşti chiar blocată?
P: Nu ştiu. Mă simt blocată.
T: Ce se întâmplă în continuare?
P: Nu ştiu. Stau în continuare acolo, simţindu-mă blocată.
T: Poţi vedea cum te mişti puţin în scaun, inspiri, te uiţi pe fereastră?
P: Îhîm.
T: Poţi ră te vezi cum îti masezi ceafa, cum devii mai puţin înţepenită?
P: Da.
T: Ok, acum eşti pregătită în această imagine să citeşti până la sfârşit
testul, până când dai de ceva care îţi pare familiar?
P:Da.
T: Îţi imaginezi asta? Ce se întâmplă pe urmă?
P: Găsesc o întrebare mai uşoară.
T: Apoi?

Aici terapeutul prezintă un element nou în cadrul imagmu pentru

a ajuta racienta să se „deblocheze". El continuă în acest mod până când
pacienta poate continua singură.
Aşa cum am menţionat mai sus, uneori pacienta îşi imaginează
o scenă care se înrăutăţeşte, adesea catastrofal. Apoi terapeutul
concepti alizează semnificaţia catastrofei şi intervine în consecin\fl.
Această situaţie este exemplificată de către o altă pacientă, Marie.

T: Ok Marie, aşadar te vezi în ma~ină , care începe să dcrapc;,,c spn·

balustrada podului. Acum, conturcazi'\-\i imag inea din m i11lc m l 111a1
clar posibil. Cc sc înt5mpli'I pc unni'I?
P: Se apropie. Se prăh11~q!c . (l'!ti11f:'' i11,•f'I.)
lmageria dirijată 253

T: (Cu tact.) Apoi?

P: {Plângând.) Maşina este complet distrusă.
T: (Încetişor.) Iar tu?
P: (Plângând.) Sunt moartă.
T: Apoi ce se întâmplă?
P: Nu ştiu. Nu văd dincolo de asta. (Plânge în continuare.)
T: Marie, cred că ne va ajuta dacă încercăm să mergem puţin mai departe.
Care este cel mai rău lucru dacă mori în acest accident?
P: Copiii mei. Nu vor mai avea o mamă. Ei vor fi pur şi simplu distruşi.
(Plâr ge mai tare.)
T: (Aşteaptă puţin.) Îi poţi vizualiza?

În .1cest exemplu, urmărirea unei imagini mentale până la final duce

la o catastrofa. Terapeutul adresează pacientei cu tact întrebările, astfel
încât să poată stabili semnificaţia aparte a catastrofei. Un exemplu ulterior
din acest capitol ilustrează o modalitate de a face faţă unei probleme, prin
inducer,a unor imagini pentru a asigura detaşarea de acea problemă. În
acest caz, pacienta dezvăluie faptul că a avut o nouă imagine cu copiii
ci care se simţeau complet devastaţi la înmormântarea sa. Încă o dată,
pacienta a întrerupt imaginea în momentul cel mai rău. (Vezi pag. 263-264
pentru o exemplificare a modului în care terapeutul va sugera pacientei
să-şi imagineze copiii [simţindu-se mai bine] peste mulţi ani, în viitor.)
În rezumat, sunt posibile două tipuri de rezultate atunci când se
urmăreşte o imagine până la final. În primul caz, problema este în cele
din urrră rezolvată, iar pacienta se simte mai bine. În cel de-al doilea
caz, problema se agravează catastrofal, moment în care terapeutul caută
sii îi descopere semnificaţia aparte, descoperind astfel o nouă problemă.
Tcrapeu'ul împreună cu pacienta pot induce apoi o imagine de coping,
<lcscrisă ulterior în acest capitol.

Tehnica saltului în timp

I )in c:înd în când tehnica finalizării scenariului nu este eficientă, deoarece
pacienta continuă să-şi imagineze din ce în ce mai multe obstacole sau
evenimente cure îi cauzează distres, tără nici o finalitate. În acest moment,
ll·r.ipcutul poati.: sugem pacientei să se imagineze în viitorul apropiat.

I: (S11111ori:.,i11d.) < Jk Sally. alunei când î\i imaginezi că începi această

111,, :nr, pui Hl'l'l"UI 111 pc c:i! este de )!.l'l'll, de d1 L'l'n1·t cslc nevoie şi câte
p1ohl:1111· ml:1111pi11i d111 un·u:;l,) rn111.:) li;111di11d ohiccliv. l'1e1..i c/1 Vl'i
11·111111111 111 n·h- d111 111111;1 li1n;11,•a'f
254 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

P: Da, probabil. Cu toate că s-ar putea să fiu nevoită să lucrez zi şi noapte

pentru mult timp.
T: Ce spui dacă faci un salt în timp şi îţi imaginezi că termini lucrarea.
Poţi să-ţi imaginezi asta? Cum arată?
P: Ei bine, cred că mă văd în timp ce fac ultimul retuş. Apoi o predau.
T: Stai puţin. Poţi să încetineşti, să-ţi imaginezi detaliile, de exemplu cum
caps( zi paginile sau le xeroxezi?
P: Ok. Utilizez un calculator de Ia Centrul Studenţesc, aşa că îmi listez
două exemplare. Capsez fiecare exemplar. Am pus unul la îndemână
într-un dosar. II pun în geantă, apoi îmi iau haina şi mă îndrept înspre
facultate să o predau.
T: Îţi poţi imagina cum mergi să predai lucrarea?
P: Da.
T: Cum te simţi?
P: Uşuntă ... de parcă cineva mî-a luat o greutate de pe umeri. Mult mai
uşoară.
T: Ok, să revizuim ce am facut. Ai avut o imagine mentală cu tine, cum
ai început să lucrezi la această lucrare şi cu cât ţi-ai imaginat mai mult,
ai început să vezi mai multe probleme şi să devii mai îngrijorată. Apoi
ai facut un salt în timp şi ţi-ai imaginat cum termini lucrarea, fapt care
te-a făcut să te simţi mai bine. Ce spui dacă notezi câte ceva despre
aceas :ă tehnică - saltul în timp - astfel încât să o poţi exersa şi acasă?

Exersarea în imaginar a unor strategii de co ping

O altă tehnică este de a ghida pacienta să îşi imagineze că se adaptează
situaţiei dificile pe care a prevăzut-o în mod spontan.

T: (Sum,1rizând.) Aşadar ai vizualizat că ai intrat în biblioteca şcolii

[genuale] împreună cu elevul căruia te-ai oferit să-i dai meditaţii şi te-
ai simţit complet pierdută? Iar apoi copilul începe să fie obraznic şi să
facă gălăgie şi tu te simţi ca şi cum ar fi scăpat de sub control?
P: Da.
T: Aşadar încă o dată ai avut o imagine mentală şi te-ai oprit în momentul
cel mai rău?
P: Da, cred că da.
T: Hai s i reluăm această imagine şi de această dată s11 vezi dac::\ po\i sl\-\i
imaginezi că te adaptezi fiecărei probleme care apare.
P: Ei bine, prima dată copilul trântc~tc uşa biblio(ccii. Ci cd cn 1i spun
,,Şhht. Aici sunt orc."
T: Şi npoi?
lmageria dirijată 255

P: Începe să facă dezordine printre cărţi.

T: Iar tu ...
P: Cred că-l iau de mână şi îl duc la o masă.

Discuţia continuă în acest fel, până când pacienta s-a adaptat cu

succes acestei imagini. Dacă este nevoie, terapeutul o îndrumă adresându-i
unele în~rebări ajutătoare (ca la pag. 250-252). Dacă este cazul, terapeutul
poate ghida pacienta să îşi imagineze că utilizează instrumentele pe care
le-a învăţat în cursul terapiei, de exemplu, citirea unui cartonaş de copîng,
tehnica de control al respiraţiei şi verbalizarea unor auto-instrucţiuni.

Modificarea imaginii mentale

O altă tf\hnică implică învăţarea pacientei să identifice o imagine mentală,
apoi să şi-o imagineze din nou, dar cu un final diferit. Făcând astfel se
reduce de obicei nivelul de distres. Primul exemplu prezintă o modificare
realistă, în timp ce al doilea prezintă o modificare de sorginte „magică".

T: Sally, săptămâna trecută am discutat despre mai multe lucruri pe care

le poţi face atunci când observi că o imagine îţi cauzează o stare de
di stres. Îţi aminteşti? ... Ai încercat vreo tehnică imagistică în această
săptămână? . . . Aş vrea să-ţi mai spun şi despre o altă tehnică -
modificarea imaginii mentale. Poţi să-ţi aminteşti alte momente din
această săptămână în care ai avut o imagine stresantă?
P: (Face o pauză.) Da. În această dimineaţă m-am gândit la vacanţa de
primi vară. Nu pot să merg acasă. Va trebui să stau aici.
T: Ce se întâmpla în imagine?
P: M-am imaginat stând la biroul meu, singură în cameră şi mă simţeam
foarte demoralizată.
T: Altceva?
P: Nu, doar că e prea multă linişte. Căminul este pustiu.
T: Im imaginea aceasta te face să te simţi ...
I': Trist1'. Foarte tristă.
T: Sal I), nu trchu ic să fii la dispoziţia acestei imagini. Ai posibilitatea de
a tl modiflca dacă îli doreşti. E ca şi cum ai fi un director de film: tu
po\i ,kcidc cum ni vrea să fie. O po\i schimba într-un mod magic ...
rl·v.i n· m1 :-;-;11· p11lt::1 i111il111pla cu mlcvăral. Sau o poţi transforma într-o
1u1:1~im: 1\·a lisl:1 ( '1nl d1 d;1d î11ccrci, Ic vei ~imti mai putin tristl\.
I' Nu ·:11111 sig111 :1, ;1 i11(1•l1•1.: n1111 lt'i pull'n s11 lill'. as1a.
I 1 111. ,·. :,1;11 ln h11,111l l.111 ( ·,. 1\i ,lor,sfi ~:1i ::, 1111:1mpk Îll l'llllli1111nre'!
256 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

P: Sămii sune cea mai bună prietenă ... sau să fie mai multe persoane în
cămi11, să vină cineva să-mi bată la uşă şi să mergem împreună la cină.
T: Un alt scenariu?
P: Poate să îmi amintesc că este un eveniment în campus, de exemplu o
partic'.ă de softball şi merg să mă uit sau să particip.
T: Acestea sunt finaluri mult mai reuşite. Cum crezi că te-ai simţi dacă ţi­
ai imagina că se întâmplă aceste lucruri?
P: Mai bine. Dar cum voi şti că pot deveni realitate?
T: Ei bir,e, în primul rând nici unul dintre noi nu ştie dacă într-adevăr va
deveni realitate sau nu faptul că stai la biroul tău şi plângi. Ceea ce
ştim este că dacă îţi imaginezi asta acum te întristează foarte mult. ln
al do•\ea rând, acum putem discuta despre cum să facem mai probabil
ca într-adevăr să existe un final mai bun. Ce ai putea să faci astfel încât
prietena ta să te sune, o colegă de cămin să-ţi bată la uşă sau ca tu să
mergi la un eveniment din campus?

ln acest caz, modificarea imaginii mentale duce la o discuţie

productivă care implică rezolvarea de probleme.
Unele imagini se pretează la o schimbare de sorginte „magică".
Modificarea imaginii în acest fel are ca efect reducerea nivelului de distres
şi permite pacientei să se comporte într-un mod mai productiv. Prezentăm
un exemplu în cele ce urmează:

T: (Sum irizează folosind propriile cuvinte ale pacientei.) Aşadar ai o

imagine a profesorului tău care stă în picioare şi se încruntă, vorbeşte
cu un ton sever, bate din picior, având o atitudine arogantă, iar această
imagine te face să devii foarte anxioasă.
P: Da.
T: Ai vrea să modifici această imagine? Să ţi-l imaginezi într-o altă
ipostază?
P: În ce fel?
T: Nu şdu.... Îmi aminteşte într-un fel de un copil de 3 ani care are un
acces de furie. Poţi să ţi-l imaginezi mai scund, dar în continuare
încru11tat şi că bate din picior?
P: (Zâmbeşte.) Da.
T: Fă-i o descriere în detaliu. [Pacienta face asta.] Cum te simţi acum'? La
fel de anxioasă?
P: Nu, mai puţin.
T: Anxk:tntca s-a redus suficient de n1111t încflt sn 1c dl'lcrminL' sn ~lahik~ti
o întfi!nirc cu ci'!
lmageria dirijată 257

P: Da, cred că da.

T: Bine, să sumarizăm. Am început cu o reprezentare a profesorului tău.
Părea că această imagine a fost atât de stresantă, încât te oprea să faci
ceea ce trebuia să faci - adică să stabileşti o programare cu et Apoi
ai preluat controlul asupra imaginii prin faptul că ai schimbat-o, iar
nivehll tău de distres a scăzut, suficient de mult încât să mergi să te
întâlr,eşti cu el. Noi numim această tehnică „modificarea imaginii
mentale."

Testarea adecvării la realitate

În această parte terapeutul învaţă pacienta să priveasca imaginea sub
formă ce gând automat verbalizat, utilizând întrebările standard de tip
socratic.

T: Deci ai avut o imagine cu mine în care mă încruntam şi mă uitam

dezaprobator atunci când mi-ai spus că nu ţi-ai facut o parte din temă?
P: (Dă din cap aprobator.)
T: Care este dovada că m-aş fi încruntat şi că aş fi fost dezaprobator? ...
Ai vreo dovadă în sens contrar? [Terapeutul demonstrează
pacientei
cum să folosească întrebările din partea de jos a Fonnularului de
Monitorizare a Gândurilor Disfuncţionale pentru evaluarea imaginii
spontme.]

Într-o altă situaţie, terapeutul învaţă pacienta să compare imaginea

spontană cu ce se întâmplă în realitate.

P: Am fost ieri seară la bibliotecă şi am avut o imagine a clădirii care era

r ustic şi mi-am închipuit că mă simţeam foarte rău, că am leşinat şi că
nu nimeni care să mă ajute.
Cr.î
T: Era a devărat că biblioteca era complet pustie?
I': Nu. S-a făcut târziu, aproape de ora închiderii, dar mai erau acolo
d l cva pcrsonnc.
< >k. ( u acest lip de imagine, în care î\i imaginezi în mod spontan ceva
t·a1l: .,l·inlf1111pl.1 i11 prczcnt, poli tesla realitatea. Î\i poţi pune întreba-
ll';a „ 1,ilm"l rin l'Sk pustie? <'hiar 111n sÎlll1 r/111?" Dad\ :1i li ştiu! s11 foci

w,l:1 • n,q1(1•11 11 l'l'll(i\, t'{' rn·zi r:l sar li i11lf1 111plal n 1 dispo1.i\i11 t,1'!
1' Ai: 11 ln·:l 111111 11111111'.,p1·1 1al;i
258 Psihoterapie cognitivă; fundamente şl perspective

În general, atunci când ne confruntăm cu imagini este indicată

mai degrabă utilizarea tehnicilor în fonnă imagistică, decât utilizarea
tehnicilor verbale sugerate în această secţiune, deoarece imaginile au
tendinţa de a răspunde mai eficient la intervenţiile bazate pe imagerie.
Totuşi, ,m pacient care are multe imagini intense, stresante va beneficia
dintr-o varietate de tehnici .şi în unele cazuri va fi utilă tehnica verbală de
testare a adecvării la r~alitate.

Tehnica repetării imaginii

Această tehnică este adesea utilă atunci când este evident că pacienta îşi
imagineEă un rezultat exagerat, cu toate că nu e catastrofal. Terapeutul
îi sugerează pacientei să îşi imagineze în repetate rânduri imaginea
originală şi să observe dacă se modifică imaginea sau nivelul ei de distres.
Unii pacienţi par să testeze adecvarea la realitate în mod automat şi să
vizualizeze fiecare imagine succesivă mai realist şi cu un nivel mai scăzut
de disforie.

T: Ok Sally, aşadar ai avut o imagine în care îi solicitai profesorului o

amânare, iar el s-a supărat destul de tare, a ţipat la tine, s-a apropiat
şi în timp ce gesticula a spus: ,,Cum îndrăzneşti! Ai ştiut când trebuia
pred„tă. Nu pot să cred că îmi ceri aşa ceva! Ieşi afară! Ieşi afară!"
P: Da.
T: Mă întreb, ai putea să-ţi imaginezi din nou? Începe la fel. Vezi ce se
întâmplă.
P: (Înch;de ochii.)
T: Gata'! Ce s-a întâmplat?
P: A fost destul de supărat. Tot a ţipat la mine şi mi-a spus să ies afară.
T: De această dată a gesticulat şi s-a apropiat prea mult de tine?
P: Nu. Doar s-a ridicat şi şi-a proptit mâinile pe birou.
T: Bine. Fă acelaşi lucru din nou.

Te:·apeutul i-a spus pacientei să repete scena de trei sau de patru ori.
Până la ultima repetare, imaginea ei s-a modificat puţin: profesorul .se
lasă pe spate în scaunul lui, o priveşte supărat şi răspunde negativ într-im
mod neplăcut, dar non-ameninţător. Anxietatea lui Sally se reduce în 111ml
semnifi;:,ativ.
lmageria dirijată 259

Substituirea, stoparea şi distragerea atenţiei de la imagini

Aceste '.rei tehnici au fost descrise detaliat în alte surse. Ele sunt concepute
pentru a oferi o detaşare rapidă de imagini şi în general au ca rezultat
restructurarea cognitivă într-o mică măsură sau chiar deloc.
Stoparea imaginilor este similară stopării gândurilor (Davis,
Eshelman, & McKay, 1988) şi poate fi folosită separat sau urmată de
substituirea imaginii sau distragerea atenţiei de la imagine. Aici pacienta
recunoa~te o imagine care îi produce distres, iar apoi încearcă să o
opreasci,. Ea poate, de exemplu, să-şi imagineze un semn de oprire şi să
spună „Stop!" în mintea ei, de fiecare dată când apare imaginea. Ea poate
încerca de asemenea să îşi ciupească încheietura mâinii cu un elastic,
să bată zgomotos din palme sau să se implice într-un alt comportament
incompatibil cu păstrarea în minte a imaginii care îi produce o stare de
di stres. Tehnicile distragerii şi refocalizării atenţiei ( descrise în Capitolul
12 în legătură cu gândurile automate) pot fi de asemenea utilizate.

T: Sally, ca să sumarizăm, uneori când observi o imagine care-ţi produce

distrcs este prea incomod sau dificil să intervii pe moment. Atunci ai
putea încerca tehnica stopării sau distragerii atenţiei de la imagine.
Putem să exersăm asta acum? Poţi să-ţi aminteşti acea imagine despre
care îmi povesteai mai devreme? Ce tehnică ai vrea să încercăm?

Suostituirea imaginii care îi produce o stare de distres cu o imagine

mm pili ~ută a fost de asemenea descrisă în detaliu în alte surse (Beck
& Emery, 1985). Şi aceasta trebuie exersată în mod regulat pentru ca
pacienta să experienţieze detaşarea de imaginile stresante spontane.

T: Sally, o altă modalitate de a face faţă acestui tip de imagine stresantă

c1itC de a o substitui cu o imagine diferită. Unele persoane vor să-şi
închipuie că imaginea care le produce distres este o scenă <lintr-un
progr,1111 de televiziune. Apoi îşi imaginează că schimbă canalul la o
sccni'I diferită: stau pc o plajă, se plimbă prin pădure sau îşi amintesc
ceva pHh;ut din trecut. Ai vrea să încerci această tehnică? Prima dată o
so \i iuchipui o sccnl\ prnculă cu cât mai multe detalii posibile, folosind
dl! mai tllultc simţt1ri, apoi vei exersa trecerea de la o imagine stresantă
111 111111 pl;'k11li\, . 1\l:11111, Cl: scc11~ pl,kutli li-ar plăcea s11.-ţi imaginezi?

i\:, n'll'1,•;1 i11uw.n 11·1 11lrKt11{' ru ~·xl·n·i(1ik ,k fl•l:1xarl· rcprczi1111' o

,1lli1 11pt111111· l'a1 1, 11\11 , ,1w11< 11\1,1:,1 11dl",1·:1 o .i11wli1111111' pi 111 i111hllTH.'u
 260 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

unei imagini plăcute, atunci când nivelul lor iniţial de distres este scăzut
până la moderat, dar nu ridicat.

REVIZUIREA TEHNICILOR DE RĂSPUNS

LA IMAGERIA SPONTANĂ

După (;e o învaţă pe pacientă una sau două strategii de adaptare !a

imaginile spontane, terapeutul maximizează probabilitatea ca ea să le
cxersezr.

T: Sally, să
revizuim rapid ce ai învăţat pana acum în legătură cu
modalităţile de răspuns la imaginile tale şi ai putea să notezi câteva
aspecte.
P: Bine.
T: Nu vei şti dinainte care tehnică te va ajuta. Dar dacă ai o listă scrisă e
mai probabil să continui să încerci până când o găseşti pe cea care te
ajuta. În um1ătoarele câteva şedinţe te pot învăţa câteva tehnici care
te-ar putea ajuta. Vom exersa împreună aici, iar tu le poţi exersa acasă
până când le stăpâneşti suficient de bine. Apoi cred că o să-ţi dai seama
de fa~tul că ai mai mult control asupra imaginilor şi de modul în care
te afretează acestea pe plan emoţional.

IMAGERIA DIRIJATĂ CA INSTRUMENT TERAPEUTIC

Uneori terapeutul caută să inducă pacientei o imagine şi nu să o ajute să

răspundă unei imagini spontane. Un exemplu ar fi repetiţia interiorizată,
folosită pentru a descoperi impedimentele legate de temele de casă (vezi
Capitol•1l 14). În continuare sunt descrise alte trei tehnici de imageric
dirijată.

Repetarea tehnicilor de coping

Terapeutul utilizează această tehnică în cadrul şedintei pentru a ;1j utn
paciento să exerseze pe plan mentnl modalitătilc de coping. AccasHI
tehnică .,;e diferenţiază de exersarea în imaginar n l llHlr st ratcgii de ~opin~.
prin faptul că în acest caz tcrnpc11t11l mai dcgrah~ îi i11d111·r· p,1rirnl t·1 o
imag ine cu scopul de a cxcrsn IL"l u1 il"ili- h·rn11il'Î ro~•.11itiVl\ dl'rti l ~11 ii
sp11 11i\ sn ~i ÎI Hllf',Î t ll"/1' ,·111 11 ~1· vn n1l11p(11 111!',,·1u·11d 11111·1 i11111gi 11 i ~1pur1 L1111·
lmageria dirijată 261

T: Ok, tu anticipezi că vei avea dificultăţi în prezentarea lucrării la curs.

P: Da.
T: Ce-ar fi să îţi imaginezi că te descurci în această situaţie? Când vei
observa prima dată că îţi creşte nivelul anxietăţii?
P: În dir:iineaţa prezentării.
T: Şi ce-ţi va trece prin minte?
P: O să mă încurc. Şi o să-mi imaginez că mă bâlbâi şi nu pot vorbi.
T: La c:..:.rs te referi?
P: Da.
T: Ok, şi ce ai putea să faci?
P: Să-mi spun că trebuie să mă relaxez. Să-mi amintesc că am exersat
mult 1ceastă prezentare.
T: Bine, şi pe urmă?
P: Aş putea să aplic tehnica de control al respiraţiei. Asta mă relaxează
într-o oarecare măsură.
T: Bine, te poţi vedea facând asta?
P: Da,
T: Apoi ce se întâmplă?
P: Mă s·mt puţin mai bine, dar tot sunt prea agitată pentru a lua micul
dejur. Fac doar un duş, mă îmbrac şi mă pregătesc să plec.
T: Ce-ţi trece prin minte?
P: Dacă devin tot mai agitată?
T: Ce-a,· fi dacă ţi-ai imagina că citeşti înainte să pleci la curs cartonaşul
de coping pe care l-am facut? Poţi să-ţi imaginezi că îl citeşti?
[l: Da ... cred că ajută puţin.
T: Pe măsură ce te apropii de sala de curs, ce-ar fi să-ţi imaginezi că faci
un szlt în timp. Ai terminat prezentarea, iar acum stai şi asculţi pe
altcinc\'a •... Cum te simţi acum?
I': Puţin mai bine. Încă mai sunt anxioasă, dar nu la fel de mult.
'J': Oine, acum începi să vorbeşti la curs. Ce se întâmplă în continuare şi
cc faci?

Pacienta continuă să-şi imagineze în detaliu cum se adaptează

.~il1rntici în mod realist. Apoi notează tehnicile specifice pe care le
11111 kip,n,-1\ ca f1indu-i utile.

Detaşarea

! l1·111:,::u1•11 1·~f,• o 11l l1î !t-l 111 ii:n d1· i11 1a~l·ri1~ dir ijai/\, ulill\ i11 reducerea
•;(!l111 tll' d 1~,ll <"I './ I (l\ l l' 111 11 1:·1 1111eie11\ii ~n p 1iv1·1111dl I> prnlill' t!ll'I diulr ll
_26_2_ __ _ _ _ _ _ _ _ Psihot('!!~_pie
_ cognitivă: fundamente şi perspective

perspectivă de ansamblu. În exemplul următor, terapeutul încurajează şi

ajutăpacienta să vadă că dificultăţile sale pot fi rezolvate.

T: Sally, ştiu că acum te simţi lipsită de speranţă şi că anticipezi că aceste

probleme vor continua la nesfârşit. Crezi că te-ar ajuta dacă ai vizualiza
că treci cu bine de această perioadă dificilă?
P: Cred că da. Este greu să-mi imaginez.
T: Ei bine, hai să vedem. Cum ar fi dacă încerci să-ţi imaginezi că eşti în
seme~trul următor. Să presupunem că eşti în anul II; vei fi în continuare
la facultate.
P: Probabil.
T: Ai vreo idee despre cum este viaţa ta?
P: Nu ştiu. Mi-e greu să mă gândesc aşa de departe în timp.
T: Ei bine, hai să discutăm mai concret. Când te trezeşti? Unde eşti?
P: Mă trezesc cam pe la 8:00 sau 8:30. Sunt într-un apartament din afara
campusului.
T: Locu eşti singură?
P: Stau într-o casă, la acelaşi etaj cu alţi studenţi. Am discutat despre asta.
T: Bine, te trezeşti. Ce se întâmplă pe urmă?
P: Mă i;răbcsc să ajung la cursuri. Îmi va lua mai mult timp să ajung
acolo dacă nu stau în cămin.
T: Mai întâlneşti alţi colegi înainte să pleci? Mergi la cursuri singură sau
cu unul dintre ei?
P: Nu şt u.
T: Ei bi.ie, este imaginea ta mentală. Tu decizi.
P: Bine. Presupun că aş merge cu unul dintre ei.
T: Despre ce discutaţi pe drum - sau eşti tăcută?
P: Nu, am discuta despre facultate sau despre cunoştinţele comune. Ceva
de genul acesta.
T: Apoi ce se întâmplă?
P: Merg la cursuri.
T: Cum sunt sălile; la fel de mari ca până acum?
P: Nu, probabil că nu, sălile de curs ar trebui să fie mai mici anul următor.
T: Şi ce vrei să-ţi imaginezi că se întâmplă în timpul cursului? Socializezi
sau eşti tăcută?
P: Ei bine, sper ca până atunci să cunosc mai multe persoane. M-aş simii
mult mai confortabil. Probabil că voi Îl în continuare lăcui:\, dai poale
o să nă implic mai mult.
T: Cum ,c simii cilnd î\i i111agim.:;,.i .iccnst:\ scc11/l't
P: Bine.
lmageria _d_ir-"-îja_t_ă_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2_63

T: Ca temă de casă, ce spui dacă termini această scenă?

Apoi de fiecare
dată când vei avea gândul; ,.Nu voi scăpa niciodată de asta", ai putea
înceri.;a să-l înlocuieşti cu această scenă ca să vezi dacă are vreun efect
asupra dispoziţiei tale.
P: O sl.\ încerc.
T: Această scenă e doar gândire pozitivă? Sau chiar ai putea să faci unele
Jucrud să devină realitate? De fapt, nu faci deja ceva în acest sens?
P: Aşa e.

O :\hă tehnică de detaşare ajută pacienta să facă faţă consecinţelor

imaginate ale unei catastrofe. Marie, descrisă anterior, se teme că dacă
ar muri, copiii ei ar fi distruşi pentru totdeauna. Terapeutul ei ii spune să
îşi imagineze nivelul lor real de distres în momente diferite, în loc să se
centreze doar asupra perioadei imediat următoare accidentului. (Această
tehnică este similară saltului în timp, numai că implică parcurgerea unei
perioade mai mari de timp; ani în loc de minute, ore sau zile.)

T: Marie, cine îţi imaginezi că dă vestea morţii tale copiilor?

P: Soţul meu.
T: Cum procedează?
P; (Suspinând.) El îi cuprinde şi le spune: ,,A avut loc un accident. Mami
ammit."
T: Şi apoi?
P: La început nu le vine să creadă. Încep să plângă şi spun: ,,Nu, nu e
adeviirat. O vreau pe mami."
T: Cum se simt?
P: Foarte rău.
T: ... (Aşteaptă pufin.) Poţi să faci un salt în timp, peste 6 luni? Ce se
întâmplă? Poţi să-i vezi?
P: Sunt la şcoală. Arată foarte trişti. Tulburaţi. Într-un fel ei simt un gol.
T: Cât de rău se simt?
P: Încă 1-iestul de rău.
T: Putem să facem un salt peste 2 ani de acum? Câţi ani au?
I': Melissa are 8 ani. Linda are 6 ani.
T: Cc fac?
P: Se jo,.că afară. Este casa noastră. Nu cred că soţul meu s-ar muta.
T: Ele r.! fac?
I'; Se joacă împreuni'\ cu vecinii de alături. Sar coarda, se joacă cu mingea
S:1 11 CCV,l (it- J',l"II I ii t'is1a,
0
'I': ( \1111 SL' i:i111l IU 11111'!
264 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

P: Bine, atunci când nu se gândesc la mine.

T: Iar atunci când fac asta?
P: (Sfâşiată.) Încă mai plâng uneori. Este confuz.
T: La fe' de rău ca atunci când au aflat prima dată?
P: Nu, r.u la fel de rău.

Terapeutul o ghidează cu tact pe Marie printr-o succesiune de

imagini, la 5, 10 şi 20 de ani după moartea ei imaginară. Prin intermediul
acestui exerciţiu, Marie are posibilitatea de a observa că starea iniţială
pe care o simt fiicele ei scade în intensitate în cele din urmă, la perioade
mai scurte de tristeţe şi îndurerare, stare cu care se pot obişnui. Faptul că
îşi imaginează în detaliu că fiicele ei cresc şi îşi întemeiază la rândul lor
familii, reduce în mod semnificativ frica lui Marie de propria ei moarte în
urma accidentului de maşină.

Reducerea ameninţării percepute

A treia tehnică de imagerie dirijată este concepută pentru a permite
pacientd să privească într-un mod mai realist ameninţarea unei situaţii. De
exemplu, terapeutul o încurajează pe Sally să îşi modifice reprezentarea
mentală a susţinerii lucrării, imaginându-şi figurile încurajatoare ale
prieteniior din sală. Pam, o pacientă căreia îi era frică să fie operată prin
cezariană a vizualizat toate echipamentele de salvare din sala de naşteri şi
expresiile grijulii ale asistentelor şi ale doctorului.

În rezumat, multi, dacă nu majoritatea pacienţilor experienţiază gân-

duri automate sub forma imaginilor spontane. Întrebările persistente (deşi
non-intruzive) sunt adesea necesare pentru a ajuta pacienţii să-şi recu-
noască imaginile. Pacienţii care au frecvent imagini ce le cauzează distrcs
beneficiază de pe urma practicării regulate a câtorva tehnici imagistice. În
plus, imaginile pot fi induse pentru diverse scopuri terapeutice.
 Capitolul 14

TEMA DE CASĂ

ema de casă este o parte integrantă, şi nu opţională a psihoterapiei

T cognitive (Beck et al., 1979). În esenţă, terapeutul caută să ofere

par:ientei pe tor parcursul săptămânii ocazii de modificare cognitivă
şi comţ ortamcntală. A trîbuirea unor sarcini potrivite pentru tema de
casă fumizează pacientei oportunităţi prin care să înveţe în continuare
pe cont propriu (de exemplu, prin intermediul biblioterapiei), să strângă
informaţii (de exemplu, prin monitorizarea gândurilor, emoţiilor şi
comportamentelor ei), să îşi testeze gândurile şi credinţele, să-şi modifice
stilul de gândire, să practice strategiile cognitive şi comportamentale şi
~ă experimenteze noile comportamente. Tema de casă poate maximiza
ceea ce,,, învăţat în timpul şedinţei terapeutice şi contribuie la o creştere a
scntime.1tului de autoeficacitate a pacientei.
O seric de cercetători au descoperit că pacienţii care îndeplinesc
sarcinile temei de casă progresează mai bine în terapie decât cei care
m1 le îndeplinesc (de exemplu, Neimeyer & Feixas, 1990; Persons et
al., 1988). Mulţi pacienţi realizează temele de casă de bunăvoie şi cu
11.şurinţă, doar puţini facând excepţie. Este important de reţinut faptul că
pfln~ şi terapeuţii cu o experienţă vastă întâmpină ocazional dificultăţi cu
1111 paciertt care, în ciuda pregătirii atente, rareori îndeplineşte vreo sarcină
.1·,.,.i.~â. Cu toate acestea, terapeutul ar trebui să presupună iniţial faptul că
d:1c,1 beneficiază de o pregătire corespunzătoare, orice pacient îşi va face
I nnch: de casă. Pentru a mări probabilitatea ca pacienţii să fie comp lianţi,
lcrapculul arc în vedere, de exemplu, să adapteze sarcinile în funcţie de
111tlivid, si:\ ofere o argumentare solidă, să descopere obstacolele posibile
;1 s/1 modifh:c crcdin\clc relevante. Acest capitol este impărtit în patru

p:lr\ i: pl.1oiJkarc.1 snrc în il1>r pcnlru 1c111a de casii, crc~lcrca probabilităţii

,k ruwl•lilll' ~11 s11n·1•s II lt'1m·lrn d1· c11s:i, co11n:pl11;1li~.arca pnihlcmclor şi
v1•1lf1r1111•11 ll·nu·i I ral11;1t1•
201'1
266 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

PLANIFICAREA SARCINILOR PENTRU TEMA DE CASĂ

Nu există o reţetă prestabilită în ce priveşte stabilirea temei de casă.

Mai degrabă, tema de casă este adaptată pentru fiecare pacient în parte,
stabilită într-o manieră colaborativă şi concepută în funcţie de conţinutul
şi obiec:ivele şedinţei, obiectivele generale ale pacientei şi terapeutului,
concept,ializarea oferită pacientei şi stadiul în care se află pacienta în
terapie. Atunci când sugerează sarcinile pentru tema de casă, terapeutul
trebuie să ia în considerare caracteristicile individuale ale pacientei, dintre
care amintim: abilităţile de citire şi scriere, gradul ei de motivaţie şi dacă
e dispusă să îşi facă tema, nivelul ei de distres şi de funcţionare cognitivă
şi constrângerile practice (de exemplu, de timp).
În 5eneral, terapeutul preia iniţiativa în sugerarea sarcinilor pentru
tema df casă în prima etapă a terapiei. Cu toate acestea, la fel ca în
stabilirea agendei, terapeutul solicită treptat pacientei să conceapă ea
însăşi sarcinile (de exemplu, .,Acum că am terminat de discutat despre
problema în legătură cu colega ta de cameră, ce crezi că ar fi util să
faci în această săptămână?"). Pacienţii care în mod obişnuit îşi stabilesc
singuri tema de casă până la finalul terapiei au o probabilitate mai mare să
continue acest lucru şi după ce procesul terapeutic s-a încheiat.
În _)rima parte sunt prezentate sarcinile tipice. Sunt descrise sarcinile
în curs de desfăşurare pentru tema de casă; sunt delimitate celelalte
sarcini adecvate pentru fazele iniţiale, intermediare şi finale ale terapiei.
Apoi es-e prezentat un exemplu din sarcinile pentru tema de casă a lui
Sally. Ultima parte a acestei secţiuni oferă linii directoare pentru alegerea
sarcinilor.

Sarcini.e pentru tema de casă

În continuare sunt discutate temele de casă tipice.

1. Activarea comportamentală este deosebit de importantă în cazul

pacienţilor pasivi, dar poate fi destul de utilă şi pacienţilor al căror obiectiv
este fie să-şi reia activităţile anterioare, fie să-şi îmbunătăţească stilu I de
viaţă prin experimentarea unor noi activităţi. Planificarea activi lă\ il or
poate fi realizată într-o manieră formală ca cea prezentată în Capitolul
12 sau într-o manieră obişnuită (de exemph1, ,,M:1 i sunt a lte aclivil1\\i din
lista cu 1biective pe care ai vrea să Ic învnri :::111 de::prl' crnc ai vrl',1 .~:\
afli mai rnnl!c.: in formn lii i11 aLccasrn s:1p l:1 111:111:1'.1"1
Tema de casă 267

Un al doilea tip de activitate comportamentală decurge în mod logic

din conţinutul şedinţei şi constă în exersarea unor noi abilităţi şi/sau
implementarea soluţiilor care rezultă din rezolvarea practică de probleme.
Sally, de exemplu, a avut câteva probleme cu colega ei de cameră. După
discuţia şi jocul de rol din timpul şedinţei, Sally a fost de acord să încerce
negocierea unor probleme cu colega ei, cum ar fi gălăgia sau dezordinea.
Consecinţele pe plan comportamental ce reies din rezolvarea directă de
probleme contribuie adesea la o îmbunătăţire relevantă a stării afective.
2. Monitorizarea gândurilor automate este o prescripţie importantă
încă de la prima şedinţă. Aşa cum este descris în Capitolul 3, pacienta
îşi pune întrebarea: ,,Ce îmi trece prin minte în acest moment?" ori de
câte ori observă o modificare în dispoziţia ei. Iniţial îşi poate nota aceste
gânduri pe o foaie, intr~un carnet sau pe o fişă de înregistrare. De îndată
ce este oportun, terapeutul o învaţă să-şi noteze gândurile pe un Formular
de Monitorizare a Gândurilor Disfuncţionale.
Terapeutul previne pacienta că monitorizarea gândurilor automate
poate duce de fapt Ia o creştere a nivelului de distres dacă ea nu încearcă
de asemenea să răspundă într-o manieră adaptativă cogniţiilor ei. Din
ncest motiv, terapeutul şi pacienta pot concepe cartonaşe de coping (vezi
Capitol,11 12) pentru gândurile care îi produc o stare de distres, pe care
pacienta să le citească acasă.
3. Biblioterapia este o altă sarcină utilă care poate fi recomandată.
F.ste valoroasă mai ales dacă pacienta citeşte, dar şi îşi notează reacţiile:
cu ce a fost de acord, cu ce nu a fost de acord şi ce întrebări a avut. (Vezi
i\.nexa C pentru o listă de cărţi sugerate pacienţilor.)
4. Recapitularea şedinţei anterioare contribuie la consolidarea
in văţării. O astfel de recapitulare poate consta în citirea notiţelor scrise în
1impui şedinţei (sau imediat după aceasta) şi/sau în ascultarea casetei cu
i11registrarea şedinţei terapeutice. In timp ce ascultă caseta, pacienta poate
nota asr ectele principale sau concluziile din timpul şedinţei sau îşi poate
monitoriza gândurile automate, credinţele disfuncţionale şi răspunsurile
adaptative ide ntificate în timpul şedinţei. O alternativă la înregistrarea şi
asc11llarca întregii şedi nţe este de a înregistra doar rezumatul şedinţei din
11lfi111clc m inute. D eoarece terapeutul ar putea dori să aibă propria casetă
lll'llll'll o puica revizui între şed inţe (vezi Capitolul 18), el poate cere
p:1cirnki s:1-~i î11n:gislrczc propria casetă.
). l'n·g,itin·u 11c11/m /ln11âtoarc11 şedin(â este f\ rcască pentru mulţi
p:1ri('ll(i ::i u11 S()lkila o a11 11111il!\ sarci11ă. I .a începutul fi ecărei şedinţe,
.11r,:1i p;u irn\i i:,;i 11ulrn1;\ ;11110111:1 1 1•.,i11dmi lL~. a11licipâ11d formalul de
111l1 1·li.11 1 •,l,11ul.11d :ill· lt-1 ;11 w11 l1il1 11 I 111 11\; 1, 1111ii p;a·ie11\i 1·vi1i, s:i s1..·
1•.,11\1\i-,1~., .-i 1., 1<-1.11 ,1, 11111< ·,.,·.l111l•' •;;111 .111 dil u ,i11;·iţ1 111 ci 1·\111 1111· 111 d.,:11
268 Psihoterapie cognitivă; fundamente şi perspective

câteva rropoziţii subiectele esenţiale pe care vor să le abordeze. Este

util să sJgerăm acestor pacienţi să se gândească sau să îşi noteze aceste
lucruri înainte de fiecare şedinţă. Fişa care Stabileşte Puncte de Legătură
între Şedinţe (Capitolul 4, figura 4.1) poate fi un ghid util în acest sens.

Sarcini suplimentare
Sarcinii~ descrise anterior pot fi utile în fiecare şedinţă. In plus, terapeutul
ar trebu, să evalueze utilitatea celorlalte sarcini care ar fi putea fi potri-
vite pentru un anumit număr de şedinţe. De exemplu, în timpul primelor
şedinţe este adesea util ca terapeutul să îi sugereze pacientei să-şi perfec-
ţioneze iista cu obiective (vezi Capitolul 3) şi să înceapă să ţină un jurnal
cu lucruri pozitive (vezi Capitolul 12). Pe parcursul a câtorva şedinţe care
urmează, în tema de casă se poate pune accentul pc evaluarea şi pe răs­
punsul la gândurile automate. După ce au fost identificate asumpţiile şi
credinţe e fundamentale, pacienta ar putea considera util să revizuiască
o Diagramă a Conceptualizării Cognitive gata completată (Capitolul IO).
După începerea restructurării credinţelor disfuncţionale în timpul şedinţei,
pacienta poate continua să completeze acasă Fişele de Lucm pentru Cre-
dinţele Centrale (Capitolul 11 ). Înainte sau după modificarea credinţei,
pacienta poate încerca în continuare să-şi modifice comportamentul prin:
exersarea abilităţilor nou dobândite (cum ar fi asertivitatea), strategia „ca
şi cum" (vezi Capitolul l O) şi testarea gândurilor şi credinţelor prin inter-
mediul experimentelor comportamentale (vezi Capitolele LO şi I 2).
În ultima parte a terapiei, tema de casă poate fi orientată spre
încheier~a terapiei şi prevenirea recăderilor (vezi Capitolul 15): pacienta
poate să îşi organizeze notiţele din terapie, să răspundă gândurilor
automate cu privire la finalizarea terapiei şi să dezvolte un plan pentru
rezolvarea dificultăţilor care ar putea apărea.
Cu toate că sarcinile prezentate în continuare sunt potrivite pentru
mulţi pJcienţi, este important de ştiut că un număr mare de prescripţii
sunt individualizate, concepute special pentru un anumit pacient.

Exemple de sarcini pentru tema de casă a lui Sally

Şedinţa I
I. Să-mi îmhunătă\esc lista cu ohicctivc.
2. Când rni se mmlifîdl dispozi\i.i s.~ 111i pun i11lr~·han·H: .,<'1· mi
tn·n.· prin 1ui11ll' i11 nn::;1 111111m·111'!'' ·,;i •:,"\ 11111 11nil';,. ,~~11th 11 ilt• (şi
Tema de casă 269
--------------------------
imaginile). Să-mi aduc aminte că aceste gânduri pot să fie sau
nu adevărate.
3. Să-mi amintesc că acum sunt deprimată, nu sunt leneşă şi de
aceea îmi este greu.
4. Să mă gândesc la ce vreau să adaug în agenda de săptămâna
viitoare (ce problemă sau situaţie) şi cum s-o numesc.
5. Să citesc broşura (Coping with Depression; vezi Anexa D) şi
notiţele din terapie.
6. Să înot sau să alerg de trei ori în această săptămână.

ŞedinJa 2
I. Când observ că dispoziţia mea se schimbă, să-mi pun întrebarea:
„Ce-mi trece prin minte în acest moment?" şi să-mi notez
gândurile automate (care pot să fie sau nu complet adevărate).
Să încerc să fac asta cel puţin o dată pe zi.
2. Dacă nu reuşesc să-mi dau seama care sunt gândurile mele
automate, să notez doar situaţia. Să-mi aduc aminte: a învăţa
să-mi identific modul de gândire este o deprindere pe care o pot
îmbunătăţi, ca şi scrisul.
3. Să-i cer ajutoru! lui Ron la capitolul 5 din manualul de
economie.
4. Să citesc o dată pe zi noti(cle din terapie.
5. Să înot/să alerg în continuare. Să-mi planific trei activităţi cu
colega de cameră.

Şedinfa 3
I. Să citesc o dată pe zi notiţele din terapie.
2. Să continuu să alerg/să înot/să fac activităţi cu Jane.
3. Să o întreb pe Lisa dacă vrea să înveţe cu mine pentru examenul
de chimie.
4. Să completez lista cu merite (jurnalul cu lucruri pozitive).
5. Să completez primele patru coloane din Fo1mularul de
Monitorizare a Gândurilor Disfuncţionale (DTR) o dată pe zi,
alunei când 111 i se înrăutăţeşte dispoziţia şi să folosesc întrebările
din partea de jos a acestuia pentru a mă gândi la un răspuns.

,>'f', /il/(a 4
I, Sll uok?. gt111d1irilc :mlomatc pc un DTR .
')
Si\ 1t·vi:r.t1Î l'.~l' 11o!Î(dc din tl-rnpic.
S:1 ,·11n1pkk1 , al se pual<- dt• 11Hdl 1:011u11lund d1: Mo11ilurizarc
11 A, llv 1tll\1ltl1
270 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

4. Să discut/să negociez problema gălăgiei de seara târziu cu

colega de cameră.
5. Să păstrez o listă cu merite (un jurnal cu lucruri pozitive).

Şedinţa 5
1. Să completez primele patru coloane ale DTR-ului atunci când
starea mea afectivă se modifică şi să folosesc întrebările din
partea de jos a acestuia pentru a dezvolta un răspuns adaptativ.
2. Să citesc notiţele din terapie.
3. Să realizez activităţile planificate în timpul şedinţei.
4. Lista cu merite.
5. Să-l abordez pe asistentul universitar pentru ajutor suplimentar.

Şedinţa 6
I. Să completez DTR-urile atunci când am o stare de distres.
2. Să citesc notiţele din terapie ( o dată pe zi).
3. Lista cu merite.
4. Să citesc cartonaşele de coping atunci când sunt îngrijorată în
legătură cu lucrarea la literatură.
5. Să continuu să-mi planific activităţile.

Şe-Jinfa 7
1. DTR.
2. Să citesc notiţele din terapie.
3. Lista cu merite.
4. Să adresez una sau două întrebări după curs.
5. Să citesc cartonaşele de coping de trei ori pe zi şi când e nevoie.

Şedinţa 8
I. DTR.
2. Să citesc notiţele din terapie şi cartonaşele de coping ori de câte
ori este nevoie.
3. Lista cu merite.
4. Să adresez una sau două întrebări la curs.
5. Să citesc Diagrama Conceptualizării Cazului.

Şedinţa 9
1. DTR .
2. Să citesc noti ţck din 1i1np11l h'rapiri ~ii v111t,111.1:,;1·k 1k \'11pi111•.. o
dat;") pii11:·1 l:i 1k l rt·i t111 1w 1i
Tema de casă 271

3. Să răspund la una sau două întrebări sau să fac un comentariu la

curs (la economie şi chimie).
4. Să completez partea de jos a Fişei de Lucru pentru Credinţele
Centrale.
5. Să aduc în discuţie problema gălăgiei cu colega de cameră.
6. Să merg la Dr. Smith în timpul orelor de consultaţii.
7. Avantajele - dezavantajele plecării la Philadelphia versus să
stau acasă în timpul verii.

Sedinţa 12 (Penultima şedinţă)

I. DTR în legătură cu încheierea terapiei.
2. Să-mi organizez toate notiţele din terapie.
3. Să revizuiesc ce am scris despre o şedinţă de terapie
autoadministrată.

CREŞTEREA PROBABILITĂŢII OE SUCCES A TEMEI DE CASĂ

Cu toate că unii pacienţi îndeplinesc cu uşurinţă prescripţiile sugerate,

pentru alţii
tema de casă este mai problematică. Implementarea
următoarelor linii directoare creşte şansele ca pacientul să realizeze
cu succes tema de casă şi să experienţieze o îmbunătăţire a dispoziţiei
aJcctive:

I. Adaptaţi sarcinile în funcţie de persoană.(Asiguraţi-vă în proporţie

de 90-100% de faptul că
pacientul poate şi va realiza sarcina.) Mai
degrabă să faceţi greşeli în ce priveşte conceperea sarcinilor care
sunt prea uşoare, decât prea dificile.
2. Argumentaţi cum şi de ce poate fi utilă prescripţia .
.t Stabi li\i tema de casă într-o manieră colaborativă; căutaţi input-ul
şi aprobarea pacientului.
,I. Formulaţi tema în termeni de beneficii.
'I. Începcti :mrcina (când e posibil) în timpul şedinţei.
(, A_j•11a(i-l s:'i îşi formeze metode prin care să îşi aducă aminte s~
îmkpl i ncască sarcina.
A11tivipa\i cw11tualdc probleme; cxersu{i repetiţia interiorizată
;1tun1:i dind este Î!l(lical.
i, I'rq•,:'11 i\ i v:'1 Ill'lll III u11 posibil 1\·1.u li :i( 11q.;aliv (.:find este ca,.ul).
272 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Adaptarea temei de casă în funcţie de persoană

Completarea cu succes a temei de casă poate grăbi procesul terapeutic şi
poate duce la o creştere a sentimentului de reuşită şi la ameliorarea stării
afective. Prin urmare, tema de casă ar irebui să fie atent analizată pentm
a maximiza probabilitatea de succes. Decât să sugereze sarcini după o
formul~ prestabilită, terapeutu! ar trebui, mai degrabă, să ia în considerare
particularităţile (menţionate la începutul acestui capitol), precum şi
dorinţele pacientei.
Joan, de exemplu, o pacientă care nu a înţeles modelul cognitiv de
la prima şedinţă, a fost într-adevăr uşor enervată atunci când terapeutul
ei (novice) insista prea mult ca ea să îşi identifice gândurile automate. I-a
spus ter::i.peutului: ,,Nu înţelegeţi; nu ştiu ce-mi trece prin minte în acel
moment; tot ce ştiu e că sunt foarte supărată." ln această şedinţă ar fi
fost nepotrivită stabilirea unei teme de casă precum notarea gândurilor
automate. Pe de altă parte, al doilea exemplu - Barbara, citise deja o carte
cunoscu:ă de psihoterapie cognitivă şi şi-a identificat neobişnuit de repede
gândurile automate. Tema ei iniţială a fost să completeze primele patru
coloane ale Formularului de Monitorizare a Gândurilor Disfunctionale de
fiecare dată când era supărată.
Cu toate că tipul sarcinii este important, la fel este şi volumul temei
de casi'.. Sally, o pacientă motivată care era familiarizată cu temele
deoarece era încă studentă, a reuşit să îndeplinească mai multe sarcini din
temele ele casă decât Joan, care era mai sever afectată de depresie şi care
terminase şcoala de mulţi ani.
Un al treilea pas în personalizarea temei de casă implică
descompunerea sarcinilor în etape realizabile. Astfel de exemple includ;
să citea ;că un capitol dintr-o carte de psihoterapie cognitivă care se
adresea-~ă publicului larg sau dintr-un manual şcolar, să completeze
primele patru coloane dintr-un Formular de Monitorizare a Gândurilor
Disfuncţionale, să petreacă 1O până la 15 minute pentru plata facturilor,
să spele doar două ture de haine şi să conducă până la cel mai apropiat
supennarket, dar iniţial fară să intre.
Este importantă anticiparea eventualelor dificultăţi înainte de
atribuirn temei de casă. Acest lucru se poate realiza prin luarea în
considetare a diagnosticului pacientei şi a problemelor cu c,ire s-a
prezentat în terapie. Pacienta cu o depresie severă, de exemplu, c posibil
să beneficieze la început mai mult de pc urma sarcini lor co111porla1nc11l,1lc
(spre dcoschirc de cele cognitive). l'ul'il-111;1 ~·vi1u11rn, pc de 11lla parte, se
poate cschiv11 din s,m.:i11ile pc cm· k prin·1w ,·11 prnvnl'i'lri ~i s11:;l·cptihik
Tema de casă 273

să îi evoce o stare de disforie. O pacientă care se simte anxioasă şi

copleşită s-ar putea simţi incapabilă să realizeze vreo sarcină, dacă
terapeutul îi sugerează un număr prea mare de sarcini. Aşadar, este mult
mai binf' să greşiţi în ceea ce priveşte furnizarea sarcinilor pentru tema de
casă care sunt puţin mai uşoare. Dacă pacienta eşuează în realizarea unei
sarcini sau nu o poate îndeplini în mod corespunzător, adesea ea se poate
autocritica sau poate simţi că nu mai are nici o speranţă.

Argumentarea
Este m,.i probabil ca pacienţii să fie complianţi în pnvmţa sarcinilor
pcntrn ,ema de casă dacă înţeleg motivul pentru care trebuie să le facă.
·1erapeutul lui Sally, de exemplu, sugerează tema de casă în următorul
mod: ,.S:ally, crezi că ar fi util pentru amândoi dacă am cunoaşte puţin
mai bine modul în care îţi petreci timpul? Apoi putem să vedem dacă îţi
petreci prea mult timp cu un anumit tip de activitate şi poate nu petreci
suficient timp cu alte lucruri."
De obicei, terapeutul furnizează iniţial o scurtă argumentare;
ulterior, el încurajează pacienta să se gândească la scopul unei sarcini,
de exemplu: ,,Sally, ce avantaj ai avea dacă o întrebi pe colega ta ce
planuri are în acest weekend?" ,,De ce ar fi o idee bună să păstrezi o listă
rn merite?" De asemenea este util să atragem atenţia pacienţilor asupra
l:1ptului că s-ar putea simţi mai bine fntr-un timp mai scurt dacă depun
l'f<.irt în realizarea temei de casă: ,,Cercetările arată că persoanele care
îşi fac t~mele de casă în cadrul terapiei, par să progreseze mai repede
decât pr,rsoanele care nu fac acest lucru." De asemenea, trebuie subliniată
importanta realizării zilnice a temei de casă. Modificarea modului în care
gandeştc şi se comportă o persoană necesită atenţie şi eforturi susţinute.

Stabilirea temei de casă într-o manieră colaborativă

I l·rapcu' ul trebuie să se asigure că pacienta nu numai că înţelege logica
1111l'Î sa:·ci11i, dar şi că este de acord cu aceasta: ,,Sally, ce spui dacă îi
11drl·1-a:zi o 1111 re bare pro l'esorului tău după curs?" Pacienţii care sunt
1·xccsi v de complian\i pot li uşor de acord cu tema de casă în timpul
vdin\,·i, d;11 m1 l'l'll~rsl· s:1 o rc.ili1.czc. Atunci cflrnl tcr:ipcutul observă că
,, lk·:rvolt;i 1111 u~tkl d1· pulk111, ci parcmg1· o snic de paşi supli111cnlari,
n1111111 li ~:i u 11d1l·s1 .,· 111111.1111;11„lt· 11111d1;i1i „1'111 1k probabil l"l'l'Zi d\ c
~n,·111 11plt-1,·11 I 11111111h1111l d,· M1111t!t11l/(H1·n(,,1111h11il1>1 lli~l11111(irn1;dc 1k
274 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

câteva ori în această săptămână?" ,,Crezi că într-adevăr te va ajuta acest

lucru?" ,,Ai prefera să faci în gând această temă în această săptămână şi să
o completăm împreună la următoarea şedinţă?" ,,Cum am putea proceda
aşa încât să fii mai dispusă să-ţi faci tema?"
Pe măsură ce terapia progresează, terapeutul încurajează pacienta
să îşi stabilească singură sarcinile: ,.Ce ai vrea să faci săptămâna asta în
legătură cu această problemă?" ,,Ce ai putea să faci săptămâna aceasta
dacă începi să te simţi prea îngrijorată?" ,,Dacă apare această problemă,
cum o V.!i gestiona?"

Formularea temei de casă în termeni de beneficii

După cum a fost menţionat în Capitolul 3, este util ca atunci când stabilim
iniţial sarcinile să subliniem faptul că se pot obţine infonnatii utile chiar
dacă pac-ienta nu reuşeşte să finalizeze tema de casă. ln acest fel, scade
probabilitatea ca pacienta care nu-şi face tema de casă să se catalogheze
drept ratată şi astfel să simtă o stare de disforie.

TERAPSUT: Sally, e bine dacă reuşeşti să faci această temă, dar şi dacă
întâmpini probleme e în regulă, mai ales dacă înţelegi ce gânduri te
împiedică să faci acest lucru. Aşadar, fie îţi faci tema, fie eşti atentă la
gândurile care te împiedică să îţi faci tema. Apoi, săptămâna viitoare
puten discuta despre aceste gânduri; ne vor oferi o sursă importantă de
informaţii. Bine?

Unc:ori pacienţii nu reuşesc să realizeze o parte considerabilă din

tema de casă timp de 2 săptămâni la rând sau o fac chiar înainte de
şedinţă, în loc să lucreze zilnic la ea. In aceste cazuri, terapeutul trebuie
să descopere obstacolele psihologice şi/sau practice şi mai degrabă să
insiste a mpra importanţei temei de casă, decât să continue să fomrnleze
tema în termeni de beneficii.

Începe1·ea temei de casă în timpul şedinţei

Îndeosebi în prima etapă a terapiei este recomandc1bil să se acorde un
anumit timp din şedinţă pentru ca pacienta să înccap~ o sarci11a. /\ccst
lucru este util pentrn tcrn11cut dcoan:c.: ponte aprccin dacă san.:i 11a :11·l~ llll
nivel aoecvat de dificltlta!c, iar IK'll!ru 1u1l·ieuli\ l'Sll' 111îl deo,ll'cre l'~ll' 111:ii
1mlhahil s:, mul inlll' o :,;:uri11:î tkrnl ~;f\" 111qi1•t,l' /\1·1·t;t 11•1pl'l't l'Sli' tkl'i:iiv
Tema de .::asă 275
----------------------- --
deoarece pacienţii declară adesea că partea cea mai dificilă a temei este
perioada premergătoare realizării acesteia - adică motivarea.

Strategii pentru a-şi aduce aminte de tema de casă

Este densebit de important ca pacienţii să se obişnuiască să îşi noteze
în timp1 .l şedinţei ce sarcini au de facut, chiar de la prima şedinţă. Alte
strategii utile pacienţilor care uită să-şi îndeplinească sarcinile sunt
menţionate în cele ce urmează. Ei pot fi învăţaţi să asocieze o sarcină cu o
altă acti;itate zilnică (de exemplu, ,,Ce spui dacă te uiţi peste planificarea
;1ctivităţilor la ora mesei sau chiar înainte de culcare?"). Ei îşi pot lipi
notiţe pe frigider, pe oglinda din baie sau pe bordul maşinii lor. O discuţie
despre modul în care îşi aduc aminte să-şi ia medicamentele sau să dea
ceva altor persoane poate constitui o amorsă pentru tehnicile folosite
,mterio,. Adesea este indicată rezolvarea directă de probleme; de exemplu,
pacienta poate să asculte casetele de terapie în maşină, pe drumul până la
serviciu şi înapoi.

Anticiparea problemelor
l'cntru terapeut este important să se pună în locul pacientei, luând în
conside,are următoarele aspecte:

Volumul temei de casă este potrivit pentru această pacientă?

Nivelul de dificultate este adecvat?
Tema pare copleşitoare?
Pare să fie asociată logic cu obiectivele ei?
Cât este de probabil ca ea să-şi facă tema?
Ce probleme practice ar putea întâmpina (timp, energie, moment
potrivit)?
C c gânduri ar putea interfera cu aceste prescripţii?

'lcrapcutul întreabă pacienta care este probabilitatea (0-100¾) ca ea

!;i"1 ~i îndcpl i ncască s;1rcina. Dacă terapeutul nu este sigur într-o măsură
1k 1>0- 10011/,1 -::1 pacienta poale şi va realiza o sarcină, el ar trebui să ia în
n 111sidc1:1rc una sau 111:ii 111L1ltc dintre slr:ilcg iilc unrnitoare:

I N.t '/)('fi(iu i11f('!'iuri;:uf1i (1·u 1•1·rr rr·hrnr,\'(1/), dcM.: ri~ă î 11 continu,m;,

111di 11·:1111 111rn 1•y1 111 dii 1111 m p l 11\1u 11 11l-:;n1pl'1 i •,;i a 11·1,olv a l'Vl"lll11akl c
0

11111ld1·1 1u- 11°1111 111 k 1 11 (n 11 a 1k I a•;f\

276 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

TERAP2UT: Sally, crezi că te va împiedica ceva să mergi la asistentul

universitar?
PACIENTĂ: Nu sunt sigură.
T: Când ar fi un moment potrivit să mergi? (Sugerându-i să men/ioneze şi
să respecte un termen.)
P: Cred că vineri dimineaţa. Atunci are program de consultaţii.
T: Poţi să-ţi imaginezi acum că e vineri dimineaţa? Poţi să-ţi închipui?
Poţi ~ă-ţi imaginezi că îţi spui „Chiar ar trebui să merg la biroul
asistentului universitar?"
P: Da.
T: Unde te afli? (Terapeutul o întreabă în detaliu pentru ca pacientei să
îi.fie ;nai uşor să vizualizeze scena şi să îşi identifice acurat gândurile
şi emoţiile.)
P: În camera mea.
T: Fădnd ce?
P: Tocmai m-am îmbrăcat.
T: Şi cum te simţi?
P: Cred că puţin agitată.
T: Şi ce-ţi trece prin minte?
P: Nu v,eau să merg. Poate că ar fi mai bine să citesc din nou capitolul.
T: Şi cum vei răspunde acestui gând?
P: Nu ştiu. Mie-mi sună bine. (Râde.)
T: Ai vr.:!a să-ti aduci aminte că ar fi un experiment bun prin care să-ţi
testezi ideea conform căreia nu poţi înţelege materialul chiar dacă
primeşti ajutor?
P: Probabil că da.
T: Te-ar ajuta să citeşti un cartonaş de coping?
P: Posibil. [Terapeutul compune împreună cu pacienta un cartonaş de
coping după cum a fost descris în Capitolul 12.]
T: Bun. Acum poţi să-\i imaginezi că te-ai îmbrăcat şi te gândeşti: ,,Mai
bine citesc capitolul decât să merg." Iar acum ce se întâmplă?
P: Mă gândesc: ,,Stai puţin. Ar trebui să fie un experiment. Unde am pus
acel cartonaş de coping?"
T: Aa, u,1de e?
P: După cum mă ştiu, va trebui să-l caut.
T: Este vreun loc în care ai putea să-l pui chiar după ce ajungi azi acasă?
P: Nu prea vreau să-l vadă colega mea de cameră . ... L-aş pune în scrtanil
de jos din biroul meu.
T: Ok. Po\i să- (i im;iginczi că sco{i Ci1rl1>1lll~ ul şi I t:ilqti"l
I': I )a.
Tema de casă 277

T: Acum ce se întâmplă?
P: Cred că îmi aduc aminte care este motivul pentru care ar trebui să
merg, dar tot nu vreau. Aşa că decid să-mi fac mai întâi curat în cameră.
T: Ce ai putea să-ţi aminteşti în acest moment?
P: Aş Pl'tea să merg şi să scap de asta. Poate chiar mi-ar fi util. Dacă mă
opresc acum şi fac curăţenie e posibil să nu mai merg deloc.
T: Bun. Apoi ce se întâmplă?
P: Pome-sc.
T: Şi pe urmă?
P: Ajung acolo. Îi pun întrebarea pentru care am venit. Nu înţeleg chiar
totul. Îi spun ce nu îmi este clar. Probabil mă ajută.
T: Şi cu n te simţi în acest moment?
P: Dest..il de bine. Mă bucur că am mers.

Această repetiţie interiorizată a temei de casă ajută atât pacienta

cât şi terapeutul să descopere care sunt obstacolele practice şi gândurile
disfuncţionale ce pot împiedica realizarea temei.

2. 'iugerarea unei sarcini diferite poate fi indicată dacă terapeutul

conside ă că o sarcină este inadecvată sau dacă repetiţia interiorizată
nu s-a dovedit a fi destul de eficientă. Este mult mai bine să înlocuiască
o temă de casă mai uşoară pe care pacienta este mai probabil că o va
realiza, decât să îşi facă un obicei din a nu respecta ce a consimţit în
timpul şedinţei.

'I': Sally, nu sunt sigur că eşti pregătită să faci această temă. [Sau „Nu sunt
sigur că sarcina asta e potrivită."] Ce părere ai? Vrei să încerci acum
sau vrei să mai aştepţi?"

3. locul de rol raţional-emotiv poate motiva o pacientă reticentă,

ulunci când terapeutul consideră că este destul de important ca ea să
realizeze o s;1rcină dată. (Aşa cum a fost menţionat şi în Capitolul 10,
:1ccastă tclrnică nu este utilizată la începutul terapiei, deoarece poate fi
pcn;cpu ă ca fiind mai degrabă o provocare.)

I: i11d 1H1 ),!l ll! ~igur dl vei cili carlo11aşul tic coping.
P: Prohahil n~a e.
I: I lk, 1 t· i:p11i dar:-\ l:111·111 1111 joc dl· rnl r:1\in11al l'IUUliv? Am mai f1'\{:ll(

11 .111 I 11 voi 11 1111111·11 l11 1;qiD11:il:1, 1:11 111 v1·i 11 p111k11 l'llW(irnial:\. Tu
aclu, 1 111 p1111ll't1!1·, ,11 111a1 ·,olule 111q1111i 1v11 11w.1 1wul111 11 11111 :ij11111 ::,i v11d
278 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

motivele pentru care nu citeşti cartonaşele de coping şi nu începi să

înveţi. Tu începi.
P: Ok. Nu am chef să fac asta.
T: E adevărat că nu am chef, dar asta e irelevant. Nu contează dacă am
chef sau nu. E nevoie să fac asta.
P: Dar rot să fac asta mai târziu.
T: Aşa e, dar nu-mi stă în fire să fac mai târziu. Nu vreau să întăresc un
obicei prost prin faptul că amân. Am acum ocazia să consolidez un
obice• nou şi mai bun.
P: Dar de data asta nu va conta.
T: Aşa e. O singură dată nu e chiar aşa de important. Pe de altă parte, pe
tennen lung va fi mai bine pentru mine dacă întăresc acest obicei bun
cât dl mult pot.
P: Nu ş:iu, pur şi simplu nu vreau.
T: Nu trebuie să acord atenţie la ce vreau sau nu vreau să fac acum. Pe
termen lung, vreau să fac lucruri de care am nevoie pentru a-mi atinge
scopurile şi pentru a mă simţi eu bine şi nu vreau să evit mereu lucruri
pe care nu am chef să le fac.
P: ... Nu mai am argumente.
T: Ok. Să schimbăm rolurile, iar pe urmă vom nota câteva aspecte [sau
vom asculta o parte din această casetă şi vom discuta pe baza ei].

In urma inversării de roluri, terapeutul trebuie să facă o altă alegere.

El poatl- să îi atribuie aceeaşi sarcină într-o manieră colaborativă (de
exemplu, ,,Ce părere ai acum despre a încerca [să faci această sarcină}?").
Dacă hotărăsc să păstreze această temă, ei pot concepe un cartonaş de
coping cu unele aspecte menţionate în jocul de rol de mai sus. Oricum,
dacă tenpeutul consideră că este puţin probabil ca pacienta să realizeze
sarcina, atunci sugerează mai degrabă schimbarea temei de casă, decât să
rişte ca pacienta să se simtă o ratată dacă nu o îndeplîneşte.

Pregătirea pentru un posibil rezultat negativ

Atunci <.ând se elaborează un experiment comportamental sa11 se testează

o asumyţie este important să se stabilească un scenariu care c mai prohnbil
să aibă succes. De exemplu, Sally ~i terapeutul ci au discutt\l în lq.?,Mur/1
cu profesorul care ar fi cel mai receptiv l:1 înln.:h:iri dup/1 curs, L'lllll s!\ se
exprime alunei când ncgodaz/1 cu cokp.u 1k 1:n1t1l'l'l1 prohlL-111:i ,:1ll~gici
~i in n· 111:"\surf\ l" n·trnL;d,il i;:l n·1111i 11j111ui11I Vl'ri 1111l11i 1)ad\ 11'1;1p1'11(11I
Tema de casă 279

crede C.? s-ar putea ca un experiment comportamental să nu iasă aşa cum

este de aşteptat, el poate ajuta pacienta să răspundă în avans gândurilor
automate anticipate (vezi Capitolul 12).

T: Presupun că s-ar putea întâmpla ca vecinul tău să spună că nu te poate

ajuta. Ce o să-ţi treacă prin minte dacă se întâmplă asta?
P: Că nu trebuia să întreb. Că probabil crede că sunt proastă pentru că
l-am întrebat.
T: Ce alte motive ar putea avea să te refuze? ( Căutarea unei explicaţii
alternative.)
P: Că era prea ocupat.
T: Îhîm.
P: (Se gândeşte.)
T: Ar putea fi faptul că nu înţelege suficient de bine materialul încât să
ţi-l explice? Sau că pur şi simplu nu-i place să explice altora? Sau că e
preocJpat de altceva?
P: Probabil.
T: Ai până acum vreo dovadă că te consideră proastă?
P: Nu, dar am avut o discuţie în contradictoriu despre politică.
T: Ş i crc:zi că el ţi-a considerat ideile ca fiind proaste sau că pur şi simplu
ai un alt punct de vedere?
I': Că am avut doar păreri diferite.
T: Prin urmare, din câte ştii, el nu te consideră o proastă?
I': Nu, nu cred.
T: Deci chiar dacă te refuză, nu înseamnă neapărat că şi-a schimbat
pă rerea despre tine din cauză că i-ai cerut ajutorul?
I': N u, cred că nu.
T: Bine. am fost de acord că îl vei aborda mai târziu şi îi vei solicita
ajutorul. Fie te va ajuta şi asta e bine, fie te va refuza şi în acest caz ce
o să-ti reaminteşti?
i ►: Căa~ta nu înseamnă că mă consideră proastă. Poate fi ocupat sau
nesigur de ceea cc ştie sau nu-i place să explice altor persoane.

I )isL:11tan:a în avans a unei eventuale probleme previne o posibilă

1le11)orali:,,:)re a pacicnlci alunei când ea este autocritică.
280 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

CONCEPTUALIZAREA PROBLEMELOR

Dacă pacienta întâmpină dificultăţi

atunci când îşi face tema, terapeutul
utilizează această problemă ca pe o oportunitate de a înţelege pacienta
mai bine. Terapeutul trebuie să stabilească dacă eşecul în realizarea temei
de casă s;e datorează unei probleme de ordin practic sau psihologic, unei
probleme psihologice mascată de una practică şi/sau unei probleme legate
de cogniţiile terapeutului.

Problemele de ordin practic

Cele mai multe probleme de ordin practic pot fi evitate dacă terapeutul
stabileşte cu atenţie sarcinile şi pregăteşte pacienta pentru realizarea
acestora Repetiţia interiorizată ( descrisă anterior) poate de asemenea
să descopere eventualele probleme. În continuare sunt descrise patru
probleme practice des întâlnite şi modalitatea de soluţionare a acestora:

Realizarea temei de casă în ultimul moment

În mod ideal, pacienţii continuă munca din timpul şedinţei pe tot

parcurs1d săptâmânii. De exemplu, în momentul în care observă că
dispoziţia lor afectivă se modifică, pentru pacienţi cel mai util ar fi să
îşi surprindă gândurile automate şi să le noteze, iar apoi să le confrunte
fie pe plan mental, fie în scris. Unii pacienţi evită să se gândească la
procesul terapeutic între şedinţe. Adesea, această evitare face parte dintr-o
problemă mai vastă, iar terapeutul şi pacienta trebuie să identifice şi să
modifice mai întâi anumite credinţe (de exemplu, .,Dacă mă concentrez
asupra t nei probleme în loc să-mi distrag atenţia mă voi simţi doar mai
rău"; sau „Nu mă pot schimba, prin urmare de ce să încerc?"), Totuşi, alţi
pacienţi au nevoie doar de ceva care le aminteşte să nu îşi facă tema doar
în ultimul moment: ,,Unii pacienţi îşi fac tema de casă în seara dinaintea
şedinţei. Cât de util crezi că ar fi pentru tine să îţi faci tema cu o seară
înainte de şedinţă, spre deosebire de cazul în care ai lucra la aceasta pe
parcursul întregii săptămâni?"

Uitarea motivului pentru care trebuie să-şi facă tema

Ocazional, pacienta ncglijcaz~ o s:m.:i1i., dl'oarece IH1 î~i :uni11k~II" 111rtlil'11I

pentru care ln·huk ~l\ o Iad\ /\ci·11:;l/i l'lohh-111;·1 111u11l' li 1'.vi111rn cl111·fl
Tema de casă 281

pacienta (care are o astfel de problemă) notează argumentul concomitent

cu sarcina.

P: Nu am facut exerciţiile de relaxare [sau nu am citit cartonaşele

de coping, nu am exersat tehnica de control al respiraţiei, nu mi-
am monitorizat activităţile] deoarece m-am simţit bine în această
săptămână.
T: îti arr inteştî ce am discutat cu câteva săptămâni în urmă - de ce este
util sd exersezi în fiecare săptămână, indiferent de modul în care te
simţi?
I': Nu sunt sigură.
T: Ei bine, să spunem că nu practici exerciţiile de relaxare timp de
3 săptămâni. Apoi urmează o săptămână foarte stresantă. Cât de
dezvoltate vor fi abilităţile tale atunci?
I': Cred că nu la fel de dezvoltate ca şi cum aş fi exersat în fiecare
săptămână.
T: Ai putea să notezi din nou exerciţiile de relaxare ca temă de casă pentru
această săptămână? Alte probleme în ce priveşte practicarea lor? Şi
poate vei dori să notezi şi motivul pentru care ai decis să le exersezi,
chiar dacă te simţi bine.

lipsa de organizare

I 11cazul pacienţilor care continuă să aibă dificultăţi în a se organiza sau

.1-şiaduce aminte să îşi facă ternele de casă este indicat să se stabilească
1) structură specială sau un mod de administrare pentru a-i ajuta. O astfel

1k 1chnică constă în monitorizarea temei de casă, un simplu tabel pe care

lt'rapcutul îl poate schiţa în timpul şedinţei, iar pacienta este învăţată să
hikzc fiecare sarcină pe măsură ce o completează.

O altă tehnică este de a-i cere pacientei să-şi aducă un calendar sau
11 agcndn de sarcini. Terapeutul îi poate cere să noteze sarcinile <lin fiecare
·1 a -~~pl~nHînii în spatiul corespunzător. (Ei pot completa împreună
, :isu\a rn prî111;1 zi, în cabinet, iar pacienta poate să noteze restul în sala de
u·,;lepl:ll'c, dup.1 şi.:din\,t) Mai lflrziu, după îndeplinirea sarcinii, pacienta
poull· :-;f1 o hi (l'ZC Îll Ia hei.
282 Psihoterapie cognitivă; fundamente şi perspective

M J ✓ ::i o I ~,
1. Să citesc notitele din terapie
2. Lista cu merite
3. Să fac un DTR
4. Să pun o întrebare la curs

A treia tehnică este de a solicita pacientei să sune la cabinetul

terapeutului şi să lase un mesaj de fiecare dată când realizează o sarcină.
Faptul că ştie că terapeutul aşteaptă un mesaj o poate motiva să îşi facă
tema de casă.
Ca în orice intervenţie, aceste tehnici ar trebui sugerate într-o manieră
colaboritivă, concomitent cu oferirea argumentului pentru acestea.

Probiemele întâmpinate cu o sarcină

Dacă terapeutul realizează într-o şedinţă ulterioară că o sarcină a fost prea

dificilă sau prost definită (probleme comune în cazul terapeuţilor novici),
el ar trebui să aibă grijă să îi explice acest lucru pacientei (care poate s-a
autocriticat pe nedrept deoarece nu a îndeplinit cu succes o sarcină).

T: Sally, acum căam discutat despre problema pe care ai avut-o cu tema

de casă, observ că nu ţi-am explicat-o suficient de bine [sau observ că
nu a fost chiar potrivită]. Ce ţi-a trecut prin minte când ai văzut că nu
poţi să faci tema?

În acest caz terapeutul are ocazia (1) să arate că el poate greşi şi

recunoaste acest lucru, (2) să îmbunătăţească relaţia cu pacienta, (3) să
demonstreze pacientei că el este preocupat de personalizarea terapiei -
şi a sarcinilor pentru tema de casă - şi (4) să ajute pacienta să vadă o
explicaţ•e alternativă pentru lipsa ei de succes.

Problemele de ordin psihologic

Dacă o sarcină a fost stabilită în mod corespunzător şi pacienta a avui
ocazia să o realizeze, dificultăţile întâlnite în partea de realizare ar fi putut
deriva din unul dintre factorii psihologici descrişi în continuarl!.
Tema de casă 283

Predicţiile negative

Atunci când pacienţii prezintă o stare de distres şi în special atunci când se

confruntă cu o depresie, au tendinţa de a se aştepta la rezultate negative.
Pentru a identifica cogniţiile disfuncţionale care au interferat cu realizarea
unei sarcini pentru tema de casă, terapeutul solicită pacientei să îşi aducă
aminte 11n anumit moment în care s-a gândit să-şi facă sarcina, iar apoi
explorează cogniţiile şi emoţiile asociate:

T: S-a întâmplat în această săptămână să te fi gândit să citeşti broşura

despr~ depresie?
P: Da. !\lă tot gândeam la asta.
T: Spune-mi despre una din aceste dăţi. Te-ai gândit la asta seara trecută,
de exemplu?
P: Da. Vroiam să o citesc după cină.
I: Şi ce s-a întâmplat?
I': Nu ştiu. Pur şi simplu nu am reuşit să mă mobilizez.
(': Cum te-ai simţit?
I': Dcm oraIizată, tristă, obosită.
T: Ce ţi-a trecut prin minte atunci când te gândeai să citeşti broşura?
I': Că e greu. Probabil nu voi reuşi să mă concentrez. Nu o voi înţelege.
I : Se pare că te-ai simţit destul de demoralizată. Nu e de mirare că ai avut
probleme să începi. Totuşi, mă întreb cum am putea să testăm această
idee conform căreia nu vei reuşi să te concentrezi şi să înţelegi.
I': Cred că aş putea să încerc.

PaLicnta poate apoi să facă un experiment chiar în timpul şedinţei.

111 111ma unui rezultat pozitiv, ea îşi poate nota concluziile; de exemplu,
. I lncori gândurile mele nu sunt acurate şi pot să fac mai multe decât cred.
I >a1n viitoare când mă simt fară speranţă pot să fac un experiment ca să-
111 i testez ideile." (Notă: Dacă experimentul nu a avut succes, terapeutul

v11 schimba sarcina cu o altă prescripţie mai simplă.)

Alte prcdiqii negative, cum ar fi: ,,Colega mea de cameră nu va dori
.n 1ncargi\ la :,cca întâlnire cu mine", ,,Nu voi înţelege materialul chiar
d11lia 1.:1:1 rnivn ;1jutorul" sau „Dacă îmi fac tema o să mă simt mai rău,"

pu l li lestate comporl.imcntal într-o manieră directă (deşi terapeutul ar

11111 m ~li ia din lHlll i11 rn11sideran: pregătirea pacicnlei pentru reacţia la
111 1 p oi;1 hil ll't,ullal lll'f:a1iv}. Alte ~îmduri, cum ,ir (i : ,,Nu pol să fac nimic

, 11111 l1d1111 l•" :,1111 „S .11 p11ll'H s;1 1u1 prn111ovcz a ces t c t1rs" pol li evaluate
, 11 111l11·l1;l11 ~t.1111l.11d (v1·. 1 ( 11pilulul X) :,;i pol li dct.vol!:ill' nlsp1111s11ri
Hitl'l llllll \'l'
284 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Dacă se dovedeşte că pacienta este ambivalentă în ceea ce priveşte

realizarea sarcinii este important ca terapeutul să recunoască că el nu ştie
care va fi rezultatul: ,,Nu ştiu sigur dacă realizarea acestei sarcini te va
ajuta. Ce vei pierde dacă nu funcţionează? Dacă funcţionează, ce ai avea
de câştigat pe tennen lung?" În mod alternativ, pacienta şi terapeutul
pot face o listă cu avantajele şi dezavantajele realizării temei de casă.
Dacă pacienta întâmpină dificultăţi în identificarea gândurilor în legătură
cu tema de casă sau în ce priveşte comunicarea acestora terapeutului,
i se poa:e sugera să completeze un formular conceput pentru a preciza
problemele pe care le are cu tema de casă (vezi Anexa D).
In cele din urmă, pacienta poate beneficia de pe urma intervenţiei
la nivel de credinţă. Tema de casă poate activa credinţe cum ar fi cele
prezentate în continuare:

,,Sunt incapabilă/neajutorată/incompetentă."
„Dacă fac teme de casă pentru terapie, înseamnă că sunt plină de
defecte."
„Nu ar trebui să depun aşa de mult efort pentru a mă simţi mai
bine."
,,Terapeutul meu încearcă să mă controleze."
..U 1w m .~wu. I "lr"bLm- · T1 't• t ..1:un I ttill ,..,, cllmţf t\)I
m~i ma.·

Asemenea credinţe pot fi identificate şi modificate prin intermediul

tehnicilor descrise în Capitolele I O şi 11.

Suprae~timarea cerinţelor unei sarcini

Unii pacienţi supraestimează cât de incomod sau de dificil le va fi să facă

temele de casă sau nu îşi dau seama că realizarea unei sarcini din terapie
va dura ,Juţin.

T: Ce te-ar putea împiedica să completezi Fonnularul de Monitorizare a

Gândurilor Disfuncţionale de câteva ori în această săptămână?
P: Nu sunt sigură că o să-mi pot face timp.
T: Cât crezi că îţi va lua de fiecare dată?
P: Nu prea mult. Probabil 1O minute. Dar şti\i, în această p-crio,,dă am
foarte mult de lucru. Am foarte multe lucrnri dt: J:icul.

;\ p,1i, pac il·nla ~i ll'nlPL'l 1! 11I :q w k a1,;1 la wml v111rn dii l 1·1(1 dt·
0

prnhk11H· 1w11l111 .i f',:hi t 1111p1il IH'1r:a 1 1l'11li,t111 i 1,·1111·i ,k ,·.1•,:'\. ( ' 11

Tema de -:asă 285

alternativă, terapeutul poate să propună o analogie, punând accentul pe

faptul că inconvenientul realizării temei este doar pe termen scurt:

T: Cu siguranţă este adevărat; eşti foarte ocupată în aceste zile. Mă

întreb, ce ai face dacă ar trebui să-ţi faci timp în fiecare zi să faci ceva
care ti-ar putea salva viaţa [sau viaţa copilului tău/a unei persoane
semmficative/a unui membru al familiei]? Ce s-ar întâmpla, de
exemplu, dacă ai avea nevoie de o transfuzie de sânge în fiecare zi?
I': Mi-aş face timp, desigur.
T: Acuw, evident că dacă nu-ţi faci această temă nu e o problemă pe viaţă
şi pe moarte, dar e acelaşi principiu. Imediat o să discutăm concret
despre cum ai putea să-ţi repartizezi puţin altfel timpul, dar mai întâi
este important să-ţi aminteşti că nu e ceva ce trebuie să faci pentru
tot re~tul vieţii. Trebuie doar să-ţi reorganizezi unele lucruri pentru o
scurt[ perioadă de timp, până când te vei simţi mai bine.

O pacientă care supraestimează nivelul de energie necesar pentru o

,nrcină poate beneficia de pe urma unor astfel de întrebări. În următorul
,~)(cmplu, pacienta are o imagine disfuncţională (şi distorsionată) în ceea
n· priveşte îndeplinirea unei sarcini.

I. Cc te-ar putea împiedica să mergi la mail în fiecare z1 săptămâna

aceasta?
I': (Oftează.) Nu ştiu dacă o să am energia necesară.
I Cum te vizualizezi?
1
1
Mă văd cum „mă târăsc" dintr-un magazin în altul.
~Lii, am discutat să mergi doar 10 minute pe zi. Câte magazine crezi că
ai parcurge în 10 minute? Mă întreb, îţi imaginezi că sarcina aceasta va
11 mai dificilă decât am plănuit?

Într-o situaţie diferită, pacienta şi-a amintit sarcina corect, dar

11prm:slimcazi'i din nou energia necesară de care va avea nevoie.
I, 1apcu,ul o ajută mai întâi să specifice problema cu ajutorul unei versiuni
11111i scurte şi modificate a repetiţiei interiorizate.

11 N11 sun! sigură că vui avea energia necesară să-l duc pe Max în parc I 5
lll!lllll\:,

t 't· l' 111:11 prnhlrn1111ic pl·t1lni li11c: fopl1il d\ trebuie si\ i~~i din c;1si'l, să
1111'1 /'.j JII Jli11 l' :;;111 \T Vl'i f"al"\' III pan·?
I' Sn 1<· drn in:11\ l1,·h1111" •;i'1 41m 111:11!'11 li1l1111i l'll 111i1H' 1•,1·11ula lui
, 11 I<\ 111n ,·, , ,\11111,11111, ,1 ·.111 li), 11.111111 ·,.1 1 1111wl, 1111 I flot,IJ!l'lll11I .•,;1
286 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

pacienta apelează apoi la rezolvarea de probleme; o soluţie ar fi să

adune toate obiectele necesare la începutul zilei, când se simte mai
energică şi mai puţin suprasolicitată.]

În cea de-a treia situaţie, terapeutul stabileşte sarcma drept un

experiment.

P: Nu sunt sigură că voi avea suficientă energie să dau telefoane.

T: Din moment ce şedinţa se apropie de final, ce spui dacă stabilim
această sarcină drept experiment. Hai să scriem predicţiile tale, iar în
şedinta următoare îmi poţi spune cât au fost de acurate. Este bine aşa?

Perfecţionismul

Mulţi pa.cienţi au de câştigat dacă li se aduce aminte că nu trebuie să tindă

spre perfecţiune atunci când îşi fac tema de casă:

T: Sally, a învăţa cum să fii asertivă este o abilitate, la fel ca atunci

când înveţi să utilizezi calculatorul. Vei deveni tot mai bună odată
ce exersezi. Aşadar, nu-ţi face griji dacă ai vreo problemă în această
săptămână. O să ne dăm seama cum să îmbunătă\im această abilitate în
următoarea noastră şedinţă.

Alţi pacienţi cu o asumpţie fundamentală puternică în legătură cu

nevoia de a fi perfecţi pot beneficia de pe urma sarcinilor care includ
greşeli:

T: Se pare că această credinţă a ta despre perfecţionism iese la iveală

atunci când vrei să-ţi faci tema de casă.
P: Da, aşa e.
T: Ce părere ai dacă în această săptămână completezi un Formular
de Monitorizare a Gândurilor Disfuncţionale care să fie dinadins
imperfect? Ai putea să scrii dezordonat, să nu-l finalizezi, să nu verifici
greşelile de ortografie, să-ţi stabileşti o limită de timp de 1O minute sau
ceva asemănător.

Obstacolele psihologice mascate de probleme practice

Printre probkrnck prrn.:licc pc \.'.an~ uuii llari,·11\i k 111l·11\io11r11,ii rn
o hst:icol,· 1111111ri l"[111d lr1•h11Îl'. sfi !a1 i1 o ll"1111î, ::,· 1(·1·-1·.1·•11
lip::a d1· l1111p, tll'
Tema de casă 287

energie sau posibilitatea de a o realiza. Dacă terapeutul consideră că s-ar

putea să interfereze şi un gând sau o credinţă, el poate verifica această
opţiune înainte de abordarea problemei practice.

T: Ok, deci nu eşti sigură că vei reuşi să faci această sarcină [din cauza
unei probleme practice]. Să presupunem pentru un moment că această
problemă dispare ca prin minune. Cât de probabil este acum că îţi vei
face tema? Te-ar împiedica şi altceva? Anumite gânduri?

Problemele legate de cogniţiile terapeutului

in cele din urmă, terapeutul ar trebui să evalueze dacă gândurile
snu credinţele lui îl împiedică să fie asertiv şi să încurajeze în mod
corespunzător pacienta să-şi facă temele. Printre asumpţiile disfuncţionale
cele mai comune ale terapeutului se numără următoarele:

,,Îi voi leza sentimentele dacă cercetez motivul pentru care nu

şi-a făcut tema."
,,Se va enerva dacă o voi confrunta [cu tact]."
,,Se va simţi ofensată dacă îi sugerez să încerce să-şi monitorizeze
tema de casă."
„Nu are într-adevăr nevoie să-şi facă tema pentru a se simţi mai
bine."
,,A :um ea este supraîncărcată cu alte lucruri."
,,Ea este prea pasiv-agresivă pentru a face tema de casă."
,,Este prea fragilă pentru a se expune la o situaţie anxiogenă."

Terapeutul ar trebui să se întrebe ce îi trece lui prin minte atunci

( :111([ se gândeşte ia stabilirea temei de casă sau la explorarea motivului
iu-ufrn <-are pacienta nu şi-a făcut tema de casă. În acest scop ar putea
111ili:1.a :1poi un Formular de Monitorizare a Gândurilor Disfuncţionale, un
, . pl·ri111c11! comportamental sau s-ar putea consulta cu un supervizor sau
, 11 1111 cokg. HI ar trebui să reţină că nu-i face o favoare pacientei dacă îi
1w1111i1e s~ uu-~i facă o temă şi nici nu o face mai compliantă.
288 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

VERIFICAREA TEMEI DE CASĂ

Încă de !a început este important pentru pacienţi să înţeleagă faptul că

tema de casă este o parte esenţială a procesului terapeutic. Prin urmare,
terapeutul are întotdeauna grijă să verifice tema de casă stabilită în şedinţa
precedentă. Chiar dacă pacienta se află într-un moment de criză sau
doreşte ::ă discute aspecte care nu au legătură cu tema de casă este totuşi
util ca terapeuţii să acorde temei de casă câteva minute sau să stabilească
că o vor discuta în şedinţa următoare.
Un~ori tema de casă va fi strâns legată de problemele de pe agendă
şi/sau de obiectivele terapeutului şi în cea mai mare parte a şedinţei se
vor discuta aspecte ale temei de casă. De cele mai multe ori vor exista
asemenea legături cu agenda, iar verificarea temei de casă poate dura
între 5 şi 15 minute. Verificarea temei de casă poate duce, de asemenea,
la atribuirea de sarcini pentru viitoarea temă: de exemplu, să continue o
sarcină sau să încerce una nouă.

Pe scurt, atât terapeutul cât şi pacienta ar trebui să considere tema

de casăca o parte esenţială a procesului terapeutic. Dacă este stabilită
şi realizată în mod corespunzător, tema de casă grăbeşte progresul şi
permite pacientei să practice tehnicile terapeutice de care va avea nevoie
atunci când se va încheia terapia.
 Capitolul 15

'fNCHEIEREA TERAPIEI ŞI PREVENIREA

RECĂDERI LOR

biectivul terapiei cognitive este de a facilita remiterea tulburării

O paciencului şi educarea acestuia pentru a fi propriul său terapeut,

şi nu ca terapeutul să îi rezolve toate problemele. De fapt, un
terapeut care se consideră responsabil pentru că ajută pacientul înfiecare
problemă riscă generarea sau consolidarea dependenţei şi îl privează
de oportunitatea de a-şi testa şi de a-şi îmbunătăţi abilităţile. Şedinţele
h.:rapeut·ce sunt de obicei planificate iniţial o dată pe săptămână. Intr-o
situaţie ideală, odată ce pacientul a experienţiat o reducere a simptomelor
~i a învăţat tehnicile fundamentale ale psihoterapiei cognitive, se
111cearcă reducerea treptată a numărului de şedinţe, la o şedinţă la fiecare
2 săptămâni şi apoi la o şedinţă la fiecare 3 sau 4 săptămâni. In plus,
pacienţii sunt încurajaţi să planifice şedinţe „suplimentare" la aproximativ
I, 6 şi 12 luni după încheierea terapiei. Acest capitol schiţează paşii
111:ccsari pregătirii pacientului pentru încheierea terapiei şi a recăderilor
posihile, aspect care este urmărit încă de la începutul terapiei şi până la
11lli111a şedinţă suplimentară.

ACTIVITĂTILE DIN PRIMA SEDINTĂ

. , '

I I rnpcutul începe să pregătească pacientul pentru încheierea terapiei şi

rvrn1 ualclc recăderi, încă de la prima şedinţă. Este util să se identifice
, xpccla111dc pacientului în ccca ce priveşte progresul: modul în care se
.1·;ll·11pl:'I sn se sirnin mai hine, cnl consideră d va dura sau dacă crede că ar
l11·bui s/\ progrl'SL'/.c i11 mod rn11st:111l în ficcarc stiptă1mîni\, fără obstacole.
l'1a•irn\ii lil•11dinad dl· pl' unna unl'i 1lL·scrÎL'l'i vi:t.llah: a progresului,
111 pl·ii1111dL' 1k 111111·111111111· , :111• ,1111( i11ln·111plt• 1k ohkL·i (len1pornr) de

pl.11411111, 11111 I1111\ li :i.tll 11·, 11d 1 11 ( VI" Ii lif1,UI li 1'i I )

211\1
290 Psihoterapie cognitivă: fundamente ş.i perspective

fl:np

FIGURA 15 .1, Progrese le înregistrate în terapie. Acest grafic, dacă este desenat bine, poate
fi lacul astfol încât să semene cu grani\a de sud a Statelor Unite, cu reveniri reprezentate
de „Texas" şi „Florida". În timp ce unii pacienţi şi terapeuţi o pot considera ilară, această
ilustra\ie poate ajuta pacienţii să îşi amintească faptul că aceste recăderi se află în sfera
nonnalului.

Dacă terapeutul pregăteşte pacientul pentru fluctuaţii şi recăderi încă

de la început este mai puţin probabil ca acesta să catastrofeze în cazul în
care şi "in momentul în care acestea vor apărea. Terapeutul pune accent
de asemenea pe faptul că în perioada de după terapie pot apărea recăderi
sau dificultăţi ocazionale, dar că pacientul va dispune de instrumentele
necesare pentru a se descurca pe cont propriu.

TERAPEUT: Mulţi pacienţi se aşteaptă să se simtă puţin mai bine în

fiecare săptămână. Aşa crezi şi tu?
PACIEl'lTĂ: Chiar nu ştiu.
T: Ei bine, aş dori să-ţi arăt pe scurt cum ai putea să progresezi, astfel
încât să nu te deranjeze prea mult dacă nu observi o îmbunătăţire chiar
în fiecare săptămână.
P: Bine.
T: Fiecare pacient este diferit, însă foarte puţini progresează constant î11
fiecare săptămână. Cei mai mulţi pacienţi au suişuri şi coborâşuri. Ei
avansează, simţindu-se mai bine, puţin câte puţin, apoi la un moment
dat ating faza de platou sau au o recădere. Apoi se simt din cc în cc mai
bine, iar apoi pot să ajungă din nou la o fază de platou sau rcd\dcrc,
Aşadar este normal să ai suişuri şi coborâşuri .... Vezi de cc c importuni

(n.t.) Ana,ngia cslc llkulil ~11 J!,nmi\n de sud a S1:ikhu lJnilc, i:11 tc1:q1c11lii ru111f1ni u v111
p1111':i ntlap(a i11 l\11wţil- dt· sp1Ti!1r11I lit·rA111i p111·1,•111
Încheierea terapiei şi prevenirea recăderilor 291

să reţii asta pe viitor?

P: Cred că aşa nu mă voi îngrijora la fel de mult în legătură cu
coborâşurile.
T: Exact. Iţi poţi aminti această discuţie în care am prevăzut unele
coborâşuri. De fapt, ai putea să-ti aminteşti graficul pe care ţi-l voi
desena acum [figura I 5. I]. Este o aproximare a ceea ce s-ar putea
întâmpla. Observi că recăderile se răresc, durează mai puţin şi sunt în
genenl mai puţin severe odată cu trecerea timpului?
P: Îhîm.
T: Acum înţelegi că dacă ai avea o recădere, în loc să priveşti imaginea de
ansamblu, ai fi tentată să crezi că nu te vei simţi mai bine?
I': Da.
T: Aceste suişuri şi coborâşuri pot continua chiar şi după încheierea
terapiei. Desigur, până atunci, vei avea instrumentele necesare pentru a
te ajuta singură. Sau ai putea să-ţi doreşti să revii pentru una sau două
şedin,e. Vom discuta despre acest lucru spre sfârşitul terapiei.
I': Ok.
'I': Acum nu ştim sigur cum te vei descurca în terapie. Este important să
reţii că e normal să ai suişuri şi coborâşuri. Şi vei învăţa să fii propriul
tău terapeut, astfel încât atunci când terapia se va încheia să ştii cum să
te descurci singură cu perioadele mai dificile.

ACTIVITĂŢILE DIN TIMPUL TERAPIEI

Progresul este atribuit pacientei, nu terapeutului

Icrapcutul este atent la ocaziile în care îi poate oferi întăriri pacientei
1w111ru progresul ei. Atunci când starea afectivă a pacientei s-a ameliorat,
(l•rapcutul recunoaşte ori de câte ori este posibil contribuţia acesteia şi
rn11soliltează ideea că pacienta a adus modificări în modul ei de gândire,
·,tu1ca .ilcctivă şi/sau comportamentul ei datorită propriilor sale eforturi.

Sl' parc d\ nivelul tău de depresie este mult mai scăzut în această
s:1pt!\mflni'\. Care crezi că ar fi motivul?
I' Nu suni siguri\.
I\ i I arnl ceva di Cerit în si\pU\mâna asta? /\ i făcut activităti le pe care le-
11111 planilirnl? Suu ;1i nl~p1111s gflndurilor tak rn;!,!,alivc?
I' I l11 ( Ilia, 11111 l'x1·1s11t 111 li1•rml' 1.i ~i 11111 il·~il dv duu:\ ori cu prictcllii.
I k rl1h'v11 111i 111 11111 :a11p1i11•; l·:1 111:l :111li1uilir11111 :,;i 11111 compkl:il 1111
1"111111111111 d,· M,1111lrn111111 11 I ii11\dt11d111 I >1•1111111 (1111Hd1 p1I I{!
292 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Este posibil să te simţi mai bine în această săptămână deoarece ai făcut

o serie de lucruri care te-au ajutat?
P: Da, cred că da.
T: Deci ce poţi spune despre modul în care ai progresat?
P: Presupun că atunci când fac anumite lucruri pentru mine, mă simt mai
bine.

Unii pacienţi consideră iniţial că tot meritul pentru că se simt mai

bine este îndreptăţit să îi revină terapeutului. O atribuire alternativă - că
pacienta este responsabilă pentru modificările pozitive - poate consolida
credinţa pacientei în autoeficacitatea ci (lucru care este important pentru a
preveni recăderile după încheierea terapiei).

T: De ce crezi că te simţi mai bine în această săptămână?

P: Chiar m-aţi
ajutat în ultima şedinţă.
T: Ei bine, poate că te-am învăţat câteva lucruri, dar cine a modificat de
fapt modul tău de gândire şi comportamentul tău în această săptămână?
P: Eu.
T: Prin urmare, în ce măsură consideri că e într-adevăr meritul tău?

In mod alternativ, pacienta poate atribui ameliorarea unei schimbări

circumstanţiale (de exemplu, ,,Mă simt mai bine deoarece m-a sunat
iubitul meu") sau medicaţiei. Terapeutul recunoaşte contribuţia unor astfel
de factori, dar de asemenea întreabă pacienta în legătură cu modificările
din gândirea sau comportamentul ei care ar fi putut să contribuie sau să
ajute la menţinerea ameliorării.
Dacă pacienta continuă să creadă că nu este meritul ei, atunci
terapeut1 il poate decide să caute credinţa fundamentală (,,Ce înseamnă
pentru tine faptul că eu încerc să-ţi atribui ţie meritele?").

Educar~a pacientei în privinţa utilizării

instrumentelor/tehnicilor învăţate în cadrul terapiei

Atunci când educă pacienta în privinţa unor tehnici şi instrumcute,
terapeutul accentuează faptul că acestea sunt resmsc pentru tot rest ul
vieţii, pc care ea le poate utiliza în diverse situa\ii . .itât î11 rm:z1.:111. c:11 ~i i11
viitor - adică aceste tehnici nu sllnl spccifkc do.ir u111.: i 111 lburn, i prt·L·u111
depresia, în schimb, ele po1 fi folosik de fiecare da!i'J d111d paciL"nlu
cn11~tic11l ÎZl'!l:.,,fl dl ll.'lll'\ior1l'II/,/\ i1111 1111 1llllll L'Xlll"l'I h11t L·111oti1111:1 I ~:iu
Încheierea terapiei şr prevenirea recăderilor 293

disfuncţ;onal. Tehnicile şi instmmentele comune care pot fi utilizate în

timpul terapiei şi după încheierea <1cesteia, includ următoarele:

I. Descompunerea problemelor mari în componente realizabile.

2, Generarea răspunsurilor alternative la probleme.
3. Identificarea, testarea şi răspunsul la gândurile automate şi
credinţe.
4. Utilizarea Formularelor de Monitorizare a Gândurilor
Disfuncţionale.
5. Monitorizarea şi planificarea activităţilor.
6. Practicarea exerciţiilor de relaxare.
7. Utilizarea tehnicilor de distragere şi refocalizare a atenţiei.
8. Parcurgerea elementelor unei ierarhii a sarcinilor dificile.
9. Ţinerea unui jurnal cu lucruri pozitive.
I O. Identificarea avantajelor şi dezavantajelor (anumitor gânduri,
credinţe, comportamente sau opţiuni atunci când ia o decizie).

Terapeutul ajută în mod direct pacienta pentru ca aceasta să vadă

l·11111poate folosi aceste instrumente în alte situaţii pe parcursul şi după
!"tnalizarea terapiei:

Ei bine, se pare că identificarea gândurilor tale legate de depresie,

chestionarea şi răspunsul la acestea ţi-au redus într-adevăr nivelul de
tristeţe.
I' I la, a~a a fost. Am fost surprinsă .
.';ltiai că ai putea să foloseşti exact aceste instrumente ori de câte
uri simţi că exagerezi - atunci când crezi că simţi mai multă furie,
îngrijorare, tristeţe, ruşine decât situaţia o cere?
I' ( 'hiar nu m-am gândit la asta.
i\rnm nu spun că ar trebui să scapi de toate emoţiile negative - ci doar
;11 unei dnd consideri că e posibil să exagerezi. Îţi aminteşti alte situaţii

ran· :1 u ap:1rut în ultimele săptămâni pentru care ai fi putut să utilizezi

1111 1·, 111111lar de Monitorizare a Gândurilor Disfuncţionale?
I' ( F,w,· r> 11//11::;,i.) N 11-111i trece nimic rrin m intc.
:\lll· si!u;qii r:lll' ar puka să apar;1 în unn~toarclc săplătrn'ini în care ar
li 111il s!'\ foln~qli llll I ffl{'t
I' ,. n /'""· ,1) I I IH111·, :,t111, .1 "•.,1 li11 fo;11!l' :a1p:11:1I:'\ pc l'ratdl· 11\l'll
11,1, .1 eh-, 1ck •;,1 1,)111.11111 la'/' 111d:1 p◄• l1111p11I v1·11i i11 1,w ~.:l v111;\ :w;1'I:).
294 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: Ce spui dacă ai completa un Formular de Monitorizare a Credinţelor

Disfuncţionale, ai nota şi apoi ai răspunde gândurilor tale?
P: Sună bine.

Pregătirea pentru recăderi pe parcursul terapiei

De îndrtă ce pacienta a început să se simtă mai bine, terapeutul o
pregăteşte pentru o posibilă recădere, cerându-i să-şi imagineze ce îi va
trece prin minte dacă începe să se simtă mai rău. Printre răspunsurile des
întâlnite se numără: ,,Nu ar trebui să mă simt aşa"; ,,Asta înseamnă că
nu o să mă fac bine"; ,,N-am nici o speranţă"; ,,Niciodată n-o să mă fac
bine"; ,, ferapeutul meu va fi dezamăgit"; sau „Terapeutul meu nu face o
treabă bună"; ,,Psihoterapia cognitivă nu funcţionează pentru mine''; ,,Mi-
e sortit să fiu deprimată pentru totdeauna"; ,,A fost vorba doar de noroc că
la început m-am simţit mai bine"; sau pacienta poate relata o imagine, de
exemplu, în care se simte înspăimântată, singură, tristă, înghesuită într-
un colţ al patului său. Terapeutul o ajută să răspundă acestor gânduri şi
imagini. •nentale şi să scrie un cartonaş de coping. El îi poate prezenta sau
revizui [_,raficul cu „progresele din cadrul terapiei" (figura 15.1 ).

T: Ei bine, chiar ai facut progrese. Depresia ta pare să se fi ameliorat

puţin.
P: Chiar mă simt mai bine.
T: Îţi aminteşti că am discutat despre recăderi în prima noastră şedinţă?
P: Puţin.
T: Din 1,1oment ce este posibil să ai o recădere, aş vrea să discutăm
dinainte cum ai putea să-i faci faţă.
P: Bine.
T: Aş vrea să-ţi imaginezi pentru un moment că ai avut o săptămână
proastă. Nimic nu pare să fi mers bine. Totul pare negru din nou. Eşti
efectiv demoralizată în legătură cu persoana ta. Parcă nu mai este nici
o speranţă. Poţi să-ţi imaginezi asta?
P: Da. E ca şi înainte de terapie.
T: Ok. Spune-mi ce-ţi trece acum prin minte.
P: (Face o pauză.) Nu e corect Mă descurcam atât de bine. Nu
funcţionează.
T: Bun. :'I.cum, cum poţi să răspunzi acestor gânduri?
P: Nu sunt sigură.
T: Ei hinc, :1i dL: ales. t>o\i con1i1111a s/1 :1i acest.: gfindmi d1..'JHiiu11 11l t•. Cc
cr1..··1.i d\ st· v11 î11t:îr11pl11 rn d i'.:pw.i\ i11 111'.'
Încheierea terapiei şi prevenirea recăderilor 295

P: Probabil o să mă simt mai rău.

T: Sau îţi poţi aduce aminte că e doar o recădere, care este normală şi
temporară. Şi atunci cum te-ai simţi?
P: Probrbil mai bine sau cel puţin nu m-aş simţi rău.
T: Ok. Din moment ce ţi-ai amintit că recăderile sunt normale, ce lucruri
ai învăţat să faci în ultimele săptămâni care te-ar putea ajuta acum?
I): Aş putea să fac un DTR sau să-mi iau gândul dt: la asta dacă mă
concentrez asupra a ceea ce am de făcut.
l: Sau ambele.
I': Da, sau ambele.
T: Este vreun motiv pentru care să te aştepţi ca instrumentele care te-au
ajutat până acum să nu te ajute din nou?
P: Nu.
I': Deci poţi să-ţi evaluezi gândurile negative, să le răspunzi [de preferinţă
cu ajutorul unui DTR] şi să începi să te concentrezi la altceva. Crezi că
merită să notezi ceea ce tocmai am discutat, astfel încât să ai un plan în
cazul în care ai o recădere la un moment dat?

P.CTIVITĂŢILE DIN PARTEA DE ÎNCHEIERE A TERAPIEI

Preocupările privind reducerea numărului de şedinţe

, 11 câteva săptămâni înainte de încheierea terapiei, terapeutul propune ca

, xpcriment reducerea numărului de şedinţe de Ia o dată pe săptămână, la o

,I 1la la clouă săptămâni. Deşi unii pacienţi acceptă uşor acest aranjament,
111\ii devin anxioşi. Pentru acest din urmă grup de pacienţi este utilă
111sl'IJlarea şi proba bi I notarea avantajelor încercării de a reduce frecvenţa
~,·d iutclor. Dacă o pacientă nu reuşeşte să vadă avantajele, terapeutul
111 ii i11.:a;.ă întrebările de tip socratic pentru a o ajuta să vadă care ar fi
1t, sl t:a. Ei discută de asemenea dezavantajele, astfel încât terapeutul are

"' n,ia de a ajuta pacienta să le reformuleze. (Vezi figura 15.2.)

l'ranscricrca următoare exemplifică modul în care ar trebui să
dn11q.!,,1 o asemenea discuţie:

111 ulliuia ~cdin\.1 um di:-;cuta1 pc seuri rosibililatea de a experimenta

1111\int·a ~l·din\l'lnr de ll'rapie. Te-ai gfindit r.;11111 ar li să vii de probă o
1l1111i l;1 1111110 :,;lpl1l111fi11i'I
I' 11~1 M II f,"1n1I :::l 111:i 1111•,1 i11111•:, p11\in
l '1· li ,I 111'1 III p1111 llllllll'?
296 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Avantaiele reducerii număru!ui de şedinţe

1. Voi avea mai multe ocazii să utilizez şi să-mi îmbunătăţesc strategii le.
2. Voi fi mai puţin dependentă [de terapeutul meuJ.
3. Pot folosi onorariul terapiei în alte scopuri.
4. Pot să petrec mai mult timp [făcând alte lucruri].

Dezavantaje Reformulare
1. Aş putea recidiva. Sunt încă în terapie, prin urmare,
dacă voi reveni la starea iniţială, pot
învăţa cum să mă descurc.

2. S-ar putea să nu-mi pol rezolva Reducerea număruluide şedinţe îmi

singură problemele. oferă şansa să-mi testez ideea că
am nevoie [de terapeutul meu]. Pe
termen lung este mai bine pentru
mine să învăţ să îmi rezolv singură
problemele deoarece n\J voi face
întotdeauna terapie.
3. imi va lipsi [terapeutulJ. Este probabil adevărat, dar voi fi
capabilă să tolerez asta şi mă va
incuraja să cunosc noi persoane cu
care să socializez.

FIGURA 1;,2. Avantajele şi dezavantajele (pentru Sally) reducerii numărului de şedinţe.

P: Dacă se întâmplă ceva cu care nu mă pot descurca? Dacă încep si\

devin mai deprimată - nu aş putea suporta asta.
T: Ţi-ai evaluat aceste gânduri?
P: Da. Catastrofam, mi-am dat seama de asta. De fapt nu e stârşi111I
terapiei. Şi aţi spus că pot să vă sun dacă am nevoie.
T: Aşa este. Ţi-ai imaginat o anumită situaţie dificilă care ar putea s:1
apară?
P: Nu, n:.i chiar.
T: Poate te-ar ajuta dacă ţi-ai imagina acum o anumită problemă.
P: Ok. [Pacienta îşi imaginează că primeşte o notă mică la un test, î~i
identifică gândurile automate, răspunde acestor gânduri şi planifici\ cc
are dt. facut în continuare.]
T: Acum, să discutăm despre gândul automat secundar pc care I-ni :1v111 îu
legătură cu spaţierea şedinţelor - şi anume, ci\ vei li 11m i dcp.-i111nlli şi
că nu vei putea supnrtn asta.
P: Cred dl s-ar pulc,1 .~li nu lil' d1i111 ndcv/\ra1. M 11\ i nj 111nt !-./1 111 i dau
Sl':Ullll dl ll~ lllill·:1 s11po1 IU sn 11111 ',ltl\l l'llll d111 t111ll I >111 llll 1111 1\1 pllki•.,
Încheierea terapiei şi prevenirea recăderilor 297

T: Ok. Acum să presupunem că vei fi mai deprimată şi mai este o

săptămână şi jumătate până la următoarea noastră şedinţă. Ce poţi face?
I': Ei bine, aş putea să fac ce am facut aproximativ cu o lună în urmă. Să
recitesc notiţele din timpul şedinţelor, să mă asigur că rămân activă, să i
fac rr,ai multe DTR-uri. Undeva în notiţele mele am o listă cu ce am ! I
de facut.
T: Te-ar ajuta să găseşti acum acea listă?
P: Da. r: acă aş şti că este ceva ce aş putea face ca să mă simt mai bine.
T: Ok. Ce spui dacă pentm tema de casă ai încerca să găseşti lista şi să
completezi un DTR pentru aceste două gânduri: ,,S-ar putea întâmpla
ceva cu care nu m-aş putea descurca" şi „N-aş putea suporta dacă aş
dever,i mai deprimată."
I': Bine.
T: Alte gânduri în legătură cu spaţierea şedinţelor?
I': Doar :::ă îmi va lipsi să discut cu dumneavoastră în fiecare săptămână.
I: Şi mie îmi va lipsi asta. Mai este cineva cu care ai putea să discuţi,
măcar puţin?
I': Păi aş putea să discut unele lucruri cu colega mea de cameră. Şi
bănuiesc că aş putea să-lsun pe fratele meu.
T: Pare a fi o idee bună. Vrei să notezi şi asta?
I': Ok.
I Şi în r;ele din urmă, îţi aminteşti că am discutat despre experimentarea
.:u şedinţe o dată la două săptămâni? Dacă nu merge bine, putem
oricând să ne întoarcem la şedinţele săptămânale.

Preocu;->ările legate de încheierea terapiei

Alunei când pacienta se descurcă bine cu şedinţe o dată la două săptămâni,
11•iapcutul ar putea sugera o şedinţă pc lună ca pregătire pentru finalizarea
1t·rapki. Din nou, reducerea numărului de şedinţe poate fi privită ca un
, ~pcrimcnt. După fiecare şedintă care a decurs bine, terapeutul şi pacienta
lllll de .icord fie să continue spaţierea şedinţelor, fie să revină la şedinţe

11111i li·c~vcnlc.
Pc mi\surt'\ cc se apropie încheierea terapiei este important să se
.rn:il:1 la iwal.i !).:îndurik automalc ale paci-:ntci cu privire la încheiere.
I l11ii pal'i1·11\i s11111 i11L'fl111a\i ~i plini <ic sperau\:\. La ccalall~ cxlremă, unii
p.1drn{i .~e lrn1 :;1111 ::unt di iar hirio~i. ( \·i mai multi a11 e1110\ii amestecate.
S1111t 111111\111111\1 d,· p1111•.1,•:,td 1111, tl:11 i111•.1 i1orn\i 111 kp,1il11r:, r11 reddiva.
\d, ,r:1 k p,11,· 1.111 1) p11111l I q•.11 kp,1111111 r11 (1·1 qw111\1I
298 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Este important ca terapeutul să recunoască sentimentele pacientei şi

să o ajute să răspundă la orice tip de distorsiuni. Adesea este dezirabil
ca terapeutul să îşi exprime sentimentele autentice: un oarecare regret
cu privire la sfârşitul (treptat) al relaţiei, dar mândrie fată de realizările
pacientei din timpul terapiei şi de expectanţele optimiste că aceasta este
pregătită să reuşească pe cont propriu. Răspunsul la alte gânduri automate
şi examinarea avantajelor şi dezavantajelor încheierii terapiei pot fi
realizate după cum a fost descris în subcapitolul anterior, ,,Preocupările
privind reducerea numărului de şedinţe".

Revizuirea lucrurilor învăţate pe parcursul terapiei

Terapeutul încurajează pacienta să citească în continuare şi să îşi
organizeze notiţele din terapie, astfel încât pe viitor să fad mai uşor
legătura cu acestea. Ca temă de casă, ea poate nota un rezumat al
aspectelor importante şi abilităţilor pe care le-a învătat în timpul terapiei
şi poate revizui această listă împreună cu terapeutul ei.

Şedinţflle terapeutice autoadministrate

Cu toate că mulţi pacienţi nu parcurg oficial ~edinţe de terapie
autoadministrată este totuşi util să se discute un plan pentru o astfel de
terapie (vezi figura 15.3) şi să se încurajeze utilizarea acesteia. Pacienln
poate încerca şedinţele de terapie autoadministrată pe măsură ce numărul
obişnuit de şedinţe se reduce. Astfel pacienta poate consulta terapeutul
în legătură cu problemele apărute în acest tip de şedinte (de exemplu,
nu are wficient timp, are neîntelegeri cu privire la ce e de facut) şi în
legătură cu gândurile care interferează (de exemplu, ,,Este prea mult de
lucru; Nu este neapărată nevoie să fac asta; Nu pot să fac acest lucru de
una sin 5 ură"). Pe lângă faptul că ajută pacienta să răspundă la aceste
probleme, terapeutul îi reaminteşte care sunt avantajele şedinţe lor
terapeutice autoadministrate: pacienta continuă procesul terapeutic, dai
în funcţie de disponibilitatea ei şi fară costuri suplimentare, poate a pela
oricând la strategiile achiziţionate, îşi poate rezolva dificulU\\ile înainl i.:
ca acestea să devină probleme majore, reduce posibilitatea de recidiva ş i
îşi poate folosi abilităţile pentru a-şi îmbuni\lă\i viata înlr-o variclalc ,le
contexte.
Un plan ~cneral de lcnt pÎl' aul oad111i11 istrati\ csll' pn··tl'l\1al în lig111:i
1'i .1. Tt.•rn prnl ul ii rt.·virniqll' i111 p1 l'1\I 1/\ n1 put'1l'llln ~1 li 111lnpk11 ,n
încheierea terapiei şi prevenirea recăderilor 299

GHID PENTRU TERAPIA AUTOADMINISTRATĂ

1. Stabilesc agenda
• La ce aspecte/situa\ii importante ar trebui să mă gândesc?

2. Verific tema de casă

Ce am învăjat?
Dacă nu mi-am făcut tema de casă, ce m-a împiedicat (probleme practice,
gânduri automate)?
• Ce pot face să cresc probabilitatea de a-mi face de această dată tema?
• Ce ar trebui să fac în continuare ca temă de casă?

3. Revizuiesc săptămâna/săptămânile anterioară(e)

Am folosit vreo strategie din terapia cognitivă, alta decât tema de casă?
• Privind înapoi, ar fi fost avantajos să fi folosit mai mult tehnicile învăţate în
terapie?
• Cum îmi voi aminti să folosesc aceste tehnici data viitoare?
Ce lucruri pozitive s-au întâmplat în timpul săptămânii? Pentru ce pot să-mi
asum meritele?
Au apărui alte probleme? Dacă da, cât de bine m-am descurcat cu acestea?
Dacă problema ar apărea din nou, cum aş putea să-i fac faţă?

4. Mă gândesc la aspectelelsituajiile problematice din prezent

• Privesc asta în mod realist? Exagerez?
• Este o altă modalitate de a privi acest lucru?
• Ce ar trebui să fac?

5. Anticipez eventualele probleme care pot apărea până la următoarea şedinjă

• Ce probleme ar putea să apară în următoarele zile sau săptămâni?
• Ce ar trebui să fac dacă apare problema?
M-ar ajuta să-mi imaginez că mă adaptez problemei?
• La ce evenimente pozitive ar trebui să mă aştept?

6. Stabilesc noua temă de casă

Ce teme de casă m-ar ajuta? Ar trebui să iau în considerare:
a. Completarea unor DTR-uri
b. Monitorizarea activităţilor
c. Planificarea activităţilor care îmi plac sau care îmi dau un sentiment de
reuşită
d. Ierarhizarea comportamentelor
e.Citirea notiţelor din terapie
f.Exersarea abilită\ilor, cum ar fi relaxarea sau gestionarea imaginilor
mentale
g. Exersarea jurnalului cu lucruri pozitive
Ce comportamente aş vrea să modific?

7 /'lcwific urmtltoarea şedinlă terapeutică autoadministrată

COnd ar trebui să fio următoarea şedi n\ă? Cât timp ar trebui să treacă?
Ar trotJul sO sll1bilusc şadin\e regulate: la fiecare început de săptămână, lună,
lu hticc11u 31unl?

I ICilll!A I ', 1 ( ihiil prnl111 ~1·di1W krnp('l1lirc m1load111i11istrnlc. ('opyri~•.ht ID 1993 de

l111!11li S lln~. 1'11 ll
300 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspectivt

nevoilor ei. Mulţi pacienţi beneficiază de pe urma unei discuţii despre u

metodă de reamintire: ,,La început s-ar putea să vrei să încerci o şedin\
de terapie autoadministrată o dată pc săptămână, apoi să reduci la o dat
sau de două ori pc lună, apoi la o dată la 3 luni şi în cele din urmă la n
dată pc 'ln. Cum ai putea să-ţi aduci aminte să faci periodic un astfel de.:
plan?"

Pregătirea pentru recăderile de după încheierea terapiei

După cum a fost menţionat anterior, terapeutul pregăteşte pacienta pentn
recăderi încă de la începutul terapiei. Aproape de încheiere, terapeutul
încurajează pacienta să conceapă un cartonaş de coping, precizând cc
să facă dacă apare o recădere după finalizarea terapiei. Ei pot discu1:1
despre un asemenea cartonaş în timpul şedinţei, iar pacienta poate să seri
cartonaşul chiar atunci sau ca temă de casă. (Vezi figura 15 .4 pentrn un
cartonaş de coping tipic.)
Este de dorit ca pacienta să încerce să îşi rezolve singură dificultăţil1t
înainte de a apela la terapeutul său. Ea poate fi într-adevăr capabilă s:1
se descurce pe cont propriu cu problemele sau cu recăderile apărute,
Dacă mi reuşeşte, cel puţin a avut posibilitatea de a-şi folosi încă o <lat;l
abilităţile. Dacă ca are nevoie de o altă programare, terapeutul o poahr
ajuta să descopere ce a împiedicat-o să facă faţă recăderii sau problemei
în mod independent şi împreună pot concepe un plan cu privire la cc m
putea pacienta să facă di ferit pe viitor.

Ce pot să fac în caz de recădere

Am de P.U!. Pot-rti cdadr"faz i+t u.:]ă.lurJ. at. r~ea, fii. fflĂ ~ ri. J~ir
ca toiul. e /Mii. ~Mf.ţă. Ji P.imui, prt16al,i,l mă ~i Ufflţl.' u;.u ri.«. S= mă fOI
ui-tA. ~te MtiţCU ~ du!. ttrifie, J-Of fă.•mi. rt.4.fflM/i.tfC. cd. r~rut /WII
o parte n.?rmaiJ. .t /,ff,-f~/AU fi [ii. VM cert' mc,iă.ţ-a. dilt ~.c.e,Hii rteti.dA n
/tc.efte Uunwi prtlba/,i,l m 'VtJY aj!Ah.. fâ'. -ud ţ.Uf<Î U,,U /mu, W r~r-M V~
ftmai-puţi-H.~.i.
2. În. ~ e , M tr-e-6-u.t ,,i fac. o [edi-ii.fi t i ! f ~ IUl.tMJHWf.lefl>'&<t.i. Ji ,,1 mi
ftU- U#. plM1. derpn {./{ffl, rd.-Hli nztTW ~ du!. prm!I'.
3. fit. ,u trei-ie.t rW, fd- 1ă. dA,« wt tdejmt {tff~trdu,i ţ/UH/ 1i M i. •fHIII p,·
rc.urtkr-e ejurtul 1«e1< fi/!o.4 ;,i di1r..u [rn c-l/ff1H6ititMM 1wri ,du ,,.{i11/•
0

~,uul.e h terifie d+tâ. Mia.. pan 1,i fu iif i•riet·md ·,;wc.

FIGURA 15.4. Cml11n:iş11I de l'cipini: al lui Sully i11 lq•Jll111;1 rn ICl'111k1 ii~·
lncheierea terapiei şi prevenirea recăderilor 301

ŞEDINŢELE SUPLIMENTARE

Icrapeutul încurajează pacienta să planifice şedinţe suplimentare după

lmalizarea terapiei, din mai multe motive. In cazul în care au apărut
,!ificultă;i, terapeutul şi pacienta pot discuta despre modul în care
pacienta Ic-a rezolvat şi pot evalua dacă le-ar fi putut rezolva mai eficient.
l111preună, pacienta şi terapeutul se pot gândi !a săptămânile şi lunile
, :irc urmează şi pot anticipa dificultăţile care ar putea să apară. Apoi, ei
lonnulează un plan care să o ajute să se descurce cu aceste situaţii. Ştiind
, ., terapeutul ei îi va pune întrebări în legătură cu progresul în ceea ce
p1ivcştc terapia autoadministrată o poate motiva să-şi facă tema de casă
.1 s~-şi € xerseze abilităţile. În plus, terapeutul o poate ajuta să stabilească

ilac(1 cr,dinţele ei disfuncţionale modificate anterior s-au reactivat. Dacă

il:1, pc parcursul şedinţei ei ar putea să apeleze la restructurarea cognitivă
,1 s;\ conceapă un plan pentru a continua acasă modificarea credinţei.

De asemenea, şedinţele suplimentare oferă terapeutului ocazia să

11•1·ilice dacă au reapărut strategiile disfuncţionale (cum ar fi evitarea).
l';it·icnta se poate referi la oricare dintre obiectivele nerealizate sau
,1hiccliv~le noi şi poate dezvolta un plan pentru a le îndeplini. Împreună,
1c1apcutJI şi pacienta pot evalua programul de terapie autoadministrată
11 ii pot modifica după cum este necesar. În cele din urmă, faptul că ştie
, 11 cslc planificată pentru şedinţe suplimentare după încheierea terapiei
, 01111 ihu1e uneori la scăderea anxietăţii pacientei cu privire la menţinerea

111 n~rcsului pe cont propriu.

Terapeutul poate să ofere pacientei o listă de întrebări (vezi figura
I ,.S) cc o pot ajuta să se pregătească pentru şedinţele suplimentare.
Aşa cum indică transcrierea următoare, obiectivul general al
i.-1apc11tul11i penim şedinţele suplimentare este de a verifica starea de bine
, p:,cicnlci şi de a realiza un plan pentru menţinerea progresului.

M:, bucur că ai reuşit să vii astăzi. Din Inventarul de Depresie reiese că

, 'iii pu\i11 mai deprimată dccflt la încheierea terapiei?
I' I >a, nH1n1 dcspărtit recent de prietenul meu.
Inu p 1ri.: r:iu sfi :n1d asta. Crezi că această situaţie justincă în întregime
, 11·~tl'l'L':i -.rnni lui?
I' I 11·11 l':i 1L1. M-nm si111(i1 dl'slul de bine pfrnă săptămâna trecută.
1\1 v1,·.1 :;;1 :11lf111~•Jm1 tll-sp;11\irl·a pc .1~L·11da de asti\zi?
1· 11:1, 11 ,l:i ,.,1 prni•.11·:.111 111(·11 :;1111 111:ii d1•1•.1;1h:) lip.~:1 11u·:1 dl' progres î11 n:
pi l\'l'',;li· t ihlL11,·11 1!11111 l,u eh- 111\111! lip,· 11111)1111 \'◄ -I li
302 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

GHID PENTRU ŞEDINŢELE SUPLIMENTARE

A Planifică - pe cât posibil fă programări concrete şi sună pentru confirmare.

B. Consideră aceste şedin!e ca măsură preventivă, chiar dacă ţi-ai menţinut
propesul.
C. Preoăteşte-te înainte să vii. Decide ce ar fi util să discutăm, inclusiv:
1. Ce a decurs bine pentru tine?
2. Ce probleme au apărut? Cum le-ai rezolvat? Ar fi fost o modalitate mai
bună de a le rezolva?
3. Ce problemă(e) ar putea să apară în perioada dintre această şedinţă
suplimentară şi următoarea? Imaginează-ţi problema în detaliu. Ce
gânduri automate ai putea avea? Ce credinte s-ar putea activa? Cum
vei face faţă gândurilor automate/credintelor? Cum vei aplica tehnica
rezolvării de probleme?
4. Ce parte din terapia cognitivă ai aplicat? Ce tehnici din terapia cognitivă
ai vrea să pui în aplicare până la următoarea şedinţă suplimentară?
Ce gânduri automate te-ar putea împiedica să pui ln aplicare tehnicile
terapiei cognitive? Cum vei răspunde acestor gânduri?
5. Ce scopuri ţi-ai stabilit? Cum le vei realiza? Cum ar putea să te ajute
lucrurile învăţate în terapia cognitivă?

FIGURA 15.5. Ghid pentru şedinţele suplimentare. Copyright 1993 © by Jud ith S. Bcck,
Ph.O.

T: Ok. Şi aş vrea să aflu modul în care au decurs lucrurile pentru tine, în

general, în afară de despărţire. Dacă ai întâmpinat alte obstacole şi cum
te-ai descurcat cu acestea, în ce măsură ai reuşit să faci temele de casă
sau alte dificultăţi care crezi că ar putea să apară în următoarele 2 sau
3 luni.
P: Bine.
T: Ai vrea sa mcepem cu despărţirea? Poţi să-mi spui cum s-a ajuns
la asta? [Ei discută pe scurt subiectul despărţirii. Terapeutul este
preoc..ipat de modul în care pacienta a reacţionat la despărţire, dacă
au fost activate credinţele disfuncţionale.] (Sumarizând.) Deci lucrurile
au început să se deterioreze şi el ţi-a spus că vrea să înce(lpă să se
întâlriească cu alte fete? Ce ţi-a trecut prin minte când 1i-a spus ast,1?
P: Că de fapt el nu m-a iubit.
T: Şi ce-a însemnat pentru tine faptul că nu te-a iubit?
P: A însemnat că ar trebui să-mi găsesc pc :ihcincva.
T: Şi cc- a însemnat pentru t inc faptul ci\ ar I rdiui sil •I i g:'\sL·~I i p~ a l k· incva?
P: Cil v:1 li gr~u.
T: ~i l'l' î11:w 111nn;"\ p c 11t111 1i11l' rtl v11 11 1•11·11'.'
Încheierea terapiei .şi prevenirea recăderilor 303

P: Cred ::ă înseamnă că nu merit să fiu iubită.

T: In ce măsură ai crezut că nu meriţi să fii iubită chiar atunci când ţi-a
spus că vrea să se întâlnească şi cu alte fete?
P: Cam 90%.
T: Şi cât de mult crezi asta acum?
P: Mai puţin, poate 50%, 60%.
T: Ce-a facut diferenţa?
P: Ei bine, o parte din mine ştie că poate nu eram potriviţi unul pentru
celălalt.
T: Deci ai reuşit să modifici vechea idee - că nu meriţi să fii iubită.
P: Oarecum.
T: Aşa e Acum, ce ai învăţat în terapie şi ai putea aplica pentru a reduce
în continuare această idee de iubire nemeritată şi pentru a întări ideea
că meriţi să fii iubită?
P: Poate ar trebui să completez un DTR. Şi şliu că notiţele din terapie
conţir. multe informaţii despre această idee. Trebuia să le recitesc.
T: Asta ar fi putut să te ajute. Te-ai gândit să faci asta?
I': Da. Cred că m-am gândit că nu m-ar ajuta cu adevărat.
I': Ce crezi acum?
P: Ei bitte, m-a ajutat înainte, ar trebui să mă ajute din nou.
I': Ce te împiedică să mergi acasă şi să lucrezi în această privinţă în
următoarele zile?
P: Nimir. Aşa voi face. Probabil că mă va ajuta.
I: Gândul acesta: ,,Nu mă va ajuta", ar putea să apară din nou data
viitoare când treci printr-un moment dificil?
I'; S-ar putea.
T: Cc ai putea să faci acum astfel încât să fie mai probabil că îţi vei testa
acest gând?
I': Cc aş putea să fac acum?
T: Da. Ce ai putea să faci să-ţi aminteşti că ai avut de această dată acest
g,fmd şi apoi ţi-ai dat seama că poate nu e adevărat?
I' Ar trebui să-l notez, poate pe o foaie de hârtie pe care s-o păstrez în
hirnul meu.
( >k, c• 1111 ar fi să-ţi notezi câteva dintre lucrurile despre care am discutat
s~ crnnplctezi u11 DTR cu privire la a nu merita să fii iubită, să citeşti
no1i\l'il' di11 terapie. sfi aolczi un răspuns la gândul „Nu mă va ajuta",
pt• c:i 1e ,'i;'\ k- pui în hirn111 11\u,

111 IH"l',1:.1.1 parlt· 11 ·_.1·di11\1·i s11pli1m·111nn.:, 1!.'rnpl'll(lll cv:ilucnz/\ nivelul

1ll' 1lqu1"jh 11 p;111t·1111·1. ·.111h1l1·ş1t· 111•,1·1111:1, nh111dea1:i o pn1hlt·m~ ~i
304 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

o ajută să îşi stabilească tema de casă. Terapeutul constată că pacienta

este uşor deprimată, iar creşterea nivelului de depresie pare legată doar
de despărţire. (Dacă depresia ar fi fost mai severă, atunci terapeutul ar
fi petre, ut mai mult timp evaluând factorii declanşatori, identificând şi
modificând credinţele disfunctionale, gândurile şi comportamemele.
Terapeutul şi pacienta ar fi putut să discute utilitatea unei sau unor şedinţe
supl ime_1tare.)
Această pacientă reuşeşte să îşi exprime cu uşurinţă gândul automat
şi credinţa subiacentă. Ea şi terapeutul petrec puţin timp dezvoltând un
plan pentru a o ajuta să îşi modifice ideile; ea a învăţat deja tehnicile
pe parc11rsul terapiei. A avut nevoie de şedinţa suplimentară pentru a~i
reaminti să utilizeze strategiile.

În rezumat, prevenirea recăderilor se desfăşoară pe tot parcursul

terapiei. Problemele care apar în perioada reducerii numărului de
şedinţe şi în încheierea terapiei sunt abordate ca probleme obişnuite, cu
o combinaţie între rezolvarea de probleme şi răspunsul la gândurile şi
credinţele disfuncţionale.
 Capitolul 16

PLAr~IFICAREA TRATAMENTULUI

um decide terapeutul în orice moment al terapiei, ce să spună sau

C să facă în continuare? Răspunsuri parţiale la această întrebare au

fost furnizate pe parcursul acestei cărţi, dar acest capitol oferă un
cadru mai coerent pentru luarea deciziilor şi planificarea tratamentului.
Pentru a menţine terapia focalizată pe obiective şi pentru a se îndrepta în
direcţia corectă, terapeutul îşi pune mereu întrebarea: ,,Care este problema
specificf aici şi ce încerc să realizez?" El este conştient de obiectivele
lui în partea actuală a şedinţei, în şedinţă ca întreg, în stadiul actual al
lcrapiei şi în ceea ce priveşte terapia ca întreg. Acest capitol descrie o
scrie de aspecte importante pentru planificarea eficientă a tratamentului:
rnalizarea obiectivelor terapeutice generale, planificarea tratamentului
de-a lungul şedinţelor, elaborarea unor planuri de tratament, planificarea
~cdintelor individuale, decizia de a se focaliza asupra unei probleme şi
modificuea tratamentului standard pentru tulburările specifice.

REALIZAREA OBIECTIVELOR TERAPEUTICE GENERALE

La nivelul cel mai general, terapeutul doreşte să faciliteze remiterea

11llhurl'irii pacientei şi să prevină recăderile. Pentru a face acest lucru, el
urmi\rc~tc nu numai să reducă simptomele pacientei prin faptul că o ajută
.1 îşi 111oditlcc gândurile disfuncţionale, credinţele şi comportamentele,
1h11 !;Ii s11 u invc\c şi să o motiveze să continue pe cont propriu astfel de
111rnlifidlri dup~ inchch:rca tcr:ipiei cu al!c cuvinte, să fie în continuare
p1oprhd 1 1 psiho1naprnl. 111 vtidnca n:alizl\rii acestor obiective gcnemle,
li 1.1p1•11l11I litl'e 1111111)lontril' hll'1111 i:
306 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

I. Construieşte o alianţă terapeutică solidă cu pacienta.

2. Face explicită pacientei structura şi procesul terapeutic.
3. Educă pacienta cu privire la modelul cognitiv şi îi
împărtăşeşte conceptualizarea.
4. Contribuie la diminuarea nivelului de distres al pacientei
prin intermediul tehnicilor cognitive şi comportamentale şi
rezolvării de probleme.
5. Învaţă pacienta cum să utilizeze aceste tehnici pe cont
propriu, o ajută să le utilizeze într~o gamă variată de situaţii
şi o motivează să le folosească în viitor.

PLANIFICAREA TRATAMENTULUI DE-A LUNGUL ŞEDINŢELOR

Terapeutul concepe un plan general pentru terapie şi un plan specific

pentru fiecare şedinţă. Procesul terapeutic poate fi privit în trei etape:
început, mijloc şi final. În etapa de început a tratamentului (vezi
Capitolul 4), terapeutul intenţionează să realizeze o serie de obiective:
să construiască o alianţă terapeutică solidă; să identifice şi să precizeze
obiectiv ~le pacientei pentru terapie; să rezolve probleme; să educe
pacienta cu privire la modelul cognitiv; să activeze pacienta pe plan
comportamental (în special dacă este deprimată şi retrasă); să o educe în
legătură cu tulburarea ei; să o înve\c cum să identifice, să evalueze şi s:'I
răspundă gândurilor ei automate; să familiarizeze pacienta cu realizarea
temelor de casă, stabilirea agendei în cadrul terapiei şi oferirea de
feedback terapeutului şi să o înveţe strategii de coping. În prima etap;)
a tera pi ~i, terapeutul preia adesea iniţiativa în ce priveşte sugerarea
aspectel0r din agendă şi a sarcinilor pentru tema de casă.
În etapa de mijloc a terapiei, terapeutul continuă să lucreze în dircqi,1
obiectivelor de mai sus, dar pune accent şi pe identificarea, evaluarea ~i
modific&rea credinţelor pacientei. El îi explică acesteia conceptualizarl·:1
cognitivă şi utilizează atât tehnici „raţionale" cât şi „emoţionale", penim a
facilita modificarea credinţei. În plus, terapeutul ajută pacienta (d:1ci'i csk
cazul) s/i îşi reformuleze obiectivele şi o învaţă abilităţile care îi lip.~c.~c.
dar de c·1re are nevoie pentru a-şi îndeplini obiectivele.
În etapa finală a terapiei, se pune accenlul asupra prcg1'it i ri i pl·11tn1
finalizarea terapiei şi prevenirea recăderilor (vezi C,1pito!11! 15). l':111;1
în acest punct, pacienta a de ve nii mul! mai acli v1'i în krapic. pn·l11:i111l
iniţiativa în stabilirea agcndl'i, 811~crarca :mli1(iilo1 la prnlilrn1l' :11
concqwn·:r s,irrini lor pn1l1 li kn1;1 1k l':1:::1.
Planificarea tratamentului 307

ELABORAREA UNUI PLAN DE TRATAMENT

Terapeutul dezvoltă un plan de tratament bazat pe evaluarea pacientei în

funcţie de simptomele şi tulburarea/tulburările de pe Axa I şi Axa II şi
pe problemele specifice cu care s-a prezentat aceasta în terapie. Sally, de
exemplu, a stabilit patru obiective în cadrul primei şedinţe de terapie: sa-
şi îmbunătăţească performanţele şcolare, să-şi reducă nivelul de anxietate
în legătură cu testele, să întâlnească mai multe persoane şi să participe la
unele activităţi organizate în cadrul facultăţii. Pe haza evaluării iniţiale
şi a acestor obiective, terapeutul ei a conceput un plan general de terapie
(vezi figura 16.1 ). In fiecare şedinţă individuală, el abordează o serie de
aspecte prevăzute în plan care se bazează pe ceea ce au descoperit în
şedinţa/redinţele anterioară(e), pe ce a facut Sally ca temă de casă şi pc
ce probleme sau subiecte au stabilit pentru agenda din ziua respectivă. De
asemenea, terapeutul ia fiecare problemă sau obiectiv în parte şi realizează
o analiză critică, fie pe plan mental, fie în scris (vezi figura 16.2).
După ce a formulat un plan general de tratament, terapeutul aderă
la acesta într-o măsură mai mare sau mai mică, revizuindu~! dacă este
necesar. Analiza problemelor specifice îl constrânge să conceptualizeze
dificultă,ile pacientei în detaliu şi să formuleze un plan de tratament
adaptat pentru ea. Făcând astfel îl ajută de asemenea să se focalizeze
asupra fiecărei şedinţe individuale, să înţeleagă cursul terapiei de la o
şedinţă !a alta şi să devină mai conştient de progresul înregistrat.

PLANIFICAREA ŞEDINŢELOR

Înainte ş1 m timpul şedinţei, terapeutul îşi pune o serie de întrebări

pentru a-şi formula un plan general pentru şedinţă şi pentru a se ghida
pc parcursul acesteia. La nivelul cel mai general, el îşi pune întrebarea:
,.Cc înc.e:rc să realizez şi cum pot să fac acest lucru cât mai eficient?"
J'crapcutul cu experienţă reflectează în mod automat asupra mai multor
uspccle srccificc. Următoarea listă de întrebări, cu toate că este potenţial
intimidant,) pentru un novice, reprezintă un ghid util pentru terapeuţii mai
avansa\i care doresc să-şi îmbunătăţească abilitatea de a lua decizii mai
dick-111<.. în lcgătur:'I cu modul de a ncţiona într-o şedinţă de terapie. Lista
este conl'L'put~ pc11tr11 a li dti11't şi luai?\ în considerare înainte de şedinţa
1l'rnpl'111 ii:~. dl'o:H'L'L'c L'rn 1tL·111 pl:1rca con~licnlă a întn.:b~ri lor în timpul
111w1 t,a·di 11\l' 111 i111t·11(·111 1111.1 111<IPi:1li"l ru prol'l'SII I krnJK'lllic.
308 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

PLANUL DE TRATAMENT AL LUI SALLY

1. Să utilizez tehnica rezolvării de probleme pentru imbunătătirea concentrării,

să solicite ajutorul necesar pentru cursuri, să întâlnească mai multe persoane
şi s{1 participe la mai multe activităţi.
2. Să ::> ajut să identifice, sll evalueze şi să răspundă gândurilor automate
despre ea însăşi, facultate, alte persoane şi terapie, mai ales cele care ii
cauzează în mod deosebit starea de distres şi/sau o împiedică să îşi rezolve
problemele.
3. Să analizez credintele disfuncţionale despre perfecţionism şi solicitarea
ajutorului din partea celorlalţi.
4. Să abordez autocritica şi să fac mai probabilă asumarea meritelor.
5. Să îşi reducă perioada de timp pe care o petrece stând în pat.

FIGURA 16,1. Planul de tratament al lui Sally.

1. Pe măsură ce terapeutul îşi revizuieşte înainte de şedinfă notiţele

din şedi 1ţa anterioară, el îşi pune următoarele întrebări:
a. Care este/sunt tulburarea/tulburările pacientei? Cât de severă
este acum în comparaţie cu începutul terapiei?
b. În ce fel, dacă este cazul, trebuie variată terapia cognitivă
standard pentru tratamentul acestei tulburări şi în particular
pentru această pacientă?
c. Cum am conceptualizat problemele pacientei? (Terapeutul
poate face referire la Diagrama Conceptualizării Cognitive.)
d. În ce etapă (început, mijloc, final) a terapiei se află pacienta?
Câte şedinţe mai avem de parcurs (dacă este o limită)?
e. Care sunt problemele majore şi obiectivele pacientei? Cfit
am progresat la fiecare până în acest moment? Pc care dintre
ele ne-am focalizat în ultima perioadă?
f. Ce progres se poate observa până acum în ceea ce priveşte
starea afectivă, comportamentul şi simptomatolog i.i
pacientei?
g. Cât de solidă este alianţa noastră terapeutică? Ce nnumc,
dacă este ceva, trebuie să fac astăzi pentrn a o consolida?
h. La ce nivel cognitiv am lucrat iniţial: gând automat, crcdin(,1
intermediară, credinţă centrală sau un amestec'? C'iil am
progresat la fiecare nivel?
i. Ce modificări comportamentale am realizai p:în~ a;;u11 1? ( 'ni
am progresat?
j . Cc s-a int.împlal i 11 11!1 i1m·lt- ~cdinlc lk 1ernpie'! < 'atl' !HIIII
ideii t' dis 1'1111r\irnrnk .~1111 prnbl1·111dt· ( d:td s uni) l 1111• 11 11
Planificarea tratamentului 309 I
I
I'
ANALIZA PROBLEMELOR I
j
A. Situa\ii problematice tipice
Consecinţe emoJiona/e,
comportamentale,
Situa{ie +- Gânduri automate - +- fiziologice
Stă la +- Nu voi termina niciodată + Tristeţe ~ Se opreşfe + (Nu se
biblioteci) acest lucru. din invăţat aplică)
Nu înţeleg.
Nu voi in{elege niciodată.
Sunt atât de proastă.
Probabil voi pica examenul.
Învaţă + N-am nici o speranţă. + Tristete + Se întinde + Plânge
noaptea pe pat
in camera

B. Comportamente disfuncţionale:
Insistă asupra unui material, deşi nu înţelege prea bine sau se opreşte de tot
din invăţat.
Nu reuşeşte să răspundă gândurilor automate.
Nu apelează la ceilalţi pentru ajutor.
C. Dis! Jrsiuni cognitive:
Pune problema mai degrabă pe seama slăbiciunii ei, decât a depresiei.
Presupune că viitorul este fără speranţă.
Presupune că este neajutorată şi nu poate să facă nimic in legătură cu problema.
Prcbabil îşi echivalează valoarea cu realizările ei?
\
D. Strategii terapeutice:
1. Aplică tehnica rezolvării de probleme. Să treacă la un alt subiect dacă
nivelul de înţelegere este redus după o a doua lectură. Să elaboreze
!l
un plan pentru a primi ajutor formal sau informal din partea profesorilor, I
asistenţilor universitari, tutorilor sau colegilor de facultate. Să compună
cartonaşe de coping în timpul şedinţei pentru a le citi înainte şi în timp
ce invaţă.
2. Monitorizează stările afective. Să folosească monitorizarea activităţilor
pentru a marca perioadele de studiu şi pentru a estima (0-1 O)
severitatea anxietăţii şi/sau tristeţii. Atunci când nivelul anxietăţii sau al
tristeţii este mai mare de 3, să îşi noteze gândurile automate.
3. Utilizează întrebările de tip socratic pentru evaluarea gândurilor
automate. Prezintă modul de utilizare al Formularului de Monitorizare a
Gândurilor Dis fu nc\i onale.
4. Utilizează explorarea dirijată pentru a descoperi semnificaţia gândurilor
automate; form ulează-le în termeni conditionali (Dacă... atunci. .. ) şi
testează-le.
!i Daca usto cazul, utilizează continuum-ul cognitiv pentru a ilustra faptul
c/1 roa!izuro11 m1ln mul dograbă pe un continuum, decât constă fie în
p111!c1r.\l111111, lin 111 c19oc

I 1<,11111\ li, J An.ilirn l'1111,t, 111, 1 I I l1lu 111111\i dl' 111vh\,ur

310 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

împiedicat procesul terapeutic? Cum aş vrea să le soluţionez?

La ce abilităti am lucrat? Pc care vreau să le consolidez? Ce
abilităţi vreau să o învăţ?
k. Ce s-a întâmplat în ultima şedinţă? Cu ce temă de casă a
fost de acord pacienta? Ce anume, dacă este ceva, am fost
de acord să facă (de exemplu, să îşi sune doctorul sau să îi
recomand o carte sau articol în legătură cu dificultăţile ei)?

2. Pc măsură ce terapeutul începe şedinţa de terapie şi verifică

dispozif.a afectivă a pacientei, îşi pune următoarele întrebări:

a. Cum se simte comparativ cu ultima şedinţă, respectiv cu

modul în care s-a simţit în general până acum? A făcut
progrese?
b. Care este starea afectivă predominantă (de exemplu, tristeţea,
anxietatea, furia sau ruşinea)?
c. Scorurile obiective se potrivesc cu descrierea ei subiectivă?
Dacă nu, de ce?
d. Este ceva în legătură cu dispoziţia ei afectivă, despre care ar
trebui să discutăm mai pe larg?

3. Pe măsură ce pacienta îi face un scurt rezumat al modului în care

a decurs săptămâna, terapeutul îşi pune următoarele întrebări:

a. Cum a decurs această săptămână în comparaţie cu

săptămânile anterioare?
b. Ce semne de progres sunt?
c. Ce probleme au apărut în această săptămână?
d. S-a întâmplat ceva care să o facă mai mult sau mai pu\i11
încrezătoare în legătură cu terapia şi cu atingerea obiectivclm
ei?
e. Este ceva ce s-a întâmplat în săptămâna aceasta care ar treimi
adăugat în agendă pentru a discuta mai pe larg?

4. ':le măsură ce terapeutul verifică consumul de alcool. droguri şi

medicaţie al pacientei ( dacă este cazul), el îşi pune următoardc întrebări

a. Este vreo problemă în oricare dintre accsh.: do1m:11ii?

h. Ar trebui să punrrn mii:an: d i111 rl' accsk lucn II i p~· 11Ht·1ut11
IWll(l'l\ H h• 11111or1111d.1'!
Pian ifi care a tratamentului 311

5. În timp ce terapeutul solicită feedback-ul pacientei cu privire la

şedin(a !recută şi aspectele pozitive ale acesteia, el îşi pune următoarele
întrebări:

a. Pacienta pare să-şi exprime sincer feedback-ul? Dacă nu,

acum ar trebui să o abordez cu tact în legătură cu asta? Să
adăug această problemă pe agendă? Să aduc în discuţie acest
subiect într-o altă şedinţă?
b. Ce trebuie să fac (dacă este t:cva) pentru a consolida alianţa
terapeutică?
c. Cât îşi aminteşte
pacienta din şedinţa anterioară? Poate să
precizeze aspectele cele mai importante? Dacă nu, şi-a luat
notiţe adecvate la ultima şedinţă? Ar trebui să pun această
problemă pe agenda de lucru?

6. Pe măsură ce terapeutul şi pacienta stabilesc agenda de lucru,

terapeutul îşi pune următoarele întrebări:

a. Despre ce problemă pare să fie ce] mai eficient să discutăm?

Care este cea mai importantă pentru pacientă? Care este cel
mai uşor de rezolvat? Care pare să contribuie la ameliorarea
simptomelor în cadrul şedinţei de astăzi?
b. Ce problemă poate fi folosită pentru a învăţa sau a consolida
o abilitate necesară?
c. S-ar putea să fie contraproductivă o discuţie despre vreun
aspect - de exemplu, într-una din primele şedinţe, este o
anumită problemă prea complexă pentru a fi rezolvată acum?
Este posibil ca o anumită problemă să activeze mai puternic
o credinţă centrală atunci când pacienta nu deţine încă
instrumentele necesare pentru a răspunde eficient credinţei?

7. Pe măsură ce terapeutul şi pacienta stabilesc o ierarhie a itemilor

di· 11e agendă în funcţie de priorităţi, terapeutul îşi pune unnătoarele
i111rcbăr• :

a. Cflt timp vom acorda fiecărui item de pe agendă? Despre

câte :i.~pcctc putem dis~ula?
li. S 1111! prohll·ml' pc cari.: pacienta ai- putea să Ic rezolve singur5,
n i :dlei11l'v:1 sau pc rniT s:I k a honl.,111 într-o altl'i şcdinţl'I?
1 ( '1111• t'!;t1• n· I 111:11 i11 1p1>1!:1 11! 11l1in·1iv ;1 [ 11\l'II: o i 111hu11i\l:'l!Î-
11• 111 1·1·1·:1, ,· p1iv1•i,ilt• sl11n·a uh-111vfl, 111od il il-11n·u t:Of,11i!iv/\,
312 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

rezolvarea de probleme, modificarea comportamentală, îm~

bunătăţirea alianţei terapeutice? Discutarea căror probleme/
aspecte este mai probabil să îndeplinească acest obiectiv?
d. Cum se potrivesc aceste probleme/aspecte cu ce e mai
important pentru pacientă?
e. Cât timp ar trebui să alocăm fiecărui aspect/fiecărei
probleme?

8. În timp ce terapeutul şi pacienta verifică tema de casă, terapeutul

îşi pune următoarele întrebări:

a. Cum este asociată tema de casă de astăzi cu itemii de pc

agendă? Ar trebui să amânăm discuţia despre oricare dintre
sarcinile temei de casă până ajungem la un anumit aspect de
pe agendă?
b. În ce măsură a realizat tema de casă? Dacă a lucrat puţin, ce
a împiedicat-o?
c. Tema de casă a fost utilă? Dacă nu, de ce? Dacă da, ce a
învăţat pacienta?
d. Cum ar trebui să modificăm tema din această săptămân~
pentru fi mai eficientă?

9. Pe măsură ce terapeutul şi pacienta abordează primul aspect de pc

agendă, terapeutul îşi pune întrebări din următoarele patru domenii:

Definirea problemei
a. Care este problema specifică?
b. Care sunt situaţiile specifice în care apare problema?
c. De ce pacienta consideră că are această problemă? De cc
consider eu că pacienta are această problemă?
d. În ce fel se potriveşte această problemă cu conceptualizarc.i
cognitivă generală a problemelor pacientei? În ce fel se
referă la obiectivele ei generale?
e. Ce rol, dacă este vreunul, joacă modul de gândire ~i
comportamentul ei în această problemă?

Eluborarea unei strategii

a. Putem să aplicăm direct tehnica rczolvtlrii de probleim•'l
Ce gânduri şi credinţe ar putea inici 1cm l:ll rn:.,,olv111L·11 1ll·
probleme 1m11 cu g/lsirc11 unei solu\i i'!
Planificarea tratamentului 313

h. Asupra cămî gând sau credinţă ar trebui să intervenim pentru

a produce modificarea comportamentală necesară? Ce fel
de credinţă sau gând nou, dar relaţionat din punct de vedere
tematic, ar fi adaptativ pentru această pacientă? Cum se
asociază acestea cu conceptualizarea?
c. Ce modificare comportamentală pot sugera, astfel încât să
producă modificarea cognitivă necesară?

Selectarea tehnicilor
a. Ce încerc de fapt să realizez în timp ce discutăm acest item
de pe agendă?
b. Ce tehnici au fost eficiente pentru această pacientă (sau
pentru pacienţi asemănători) în trecut? Ce tehnici nu au
funcţionat?
c. Ce tehnică ar trebui să încerc mai întâi?
d. Cum voi evalua gradul ei de eficienţă?
e. Voi utiliza tehnica pe cont propriu sau îi voi explica şi
pacientei această tehnică?

Mc-11.itorizarea procesului terapeutic

a. Lucrăm împreună ca o echipă?
b. Pacienta crede ce îi explic?
c. Are gânduri automate despre ea msaş1, tehnică, terapie,
persoana mea, viitor care să interfereze?
d. Starea ei afectivă se ameliorează?
e. Cât de bine funcţionează această tehnică? Ar trebui să
continuăm cu această tehnică? Ar trebui să încerc altceva?
f. Vom termina la timp discuţia despre acest aspect de pe
agendă? Dacă nu, e nevoie să întrerup discuţia şi să decidem
într-o manieră colaborativă dacă să continuăm acest aspect
şi să scurtăm sau să eliminăm discuţia despre un alt aspect?
g. Ce continuare (de exemplu, sarcină pentru tema de casă) ar
trebui să sugerez pentru a consolida învăţarea pacientei?
h. Cum îşi va aminti pacienta lucrurile importante despre care
am discutat? Îşi ia notiţe adecvate?

10. /Jupâ disc11larca primului aspect de pe agendă, terapeutul îşi

p1111c urmllloarclc inl rch:'iri:

n. ( 'urn .~,· 1111 1111' p1H'Ît•11ln :u.:11111'!

h. I 1ch111,• .. 1 l,11 t'l'\':1 pru!n1 u l'l'Slnhili rd11\in lernpl'll1idl?
314 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

c. Am aranjat o continuare pentru acest aspect {de exemplu, o

sarcină pentru tema de casă, am fost de acord să adăugăm
acest aspect pe agenda din şedinţa următoare sau să îl
amânăn pentru o şedinţă ulterioară)?
d. Cât timp a rămas din şedinţă? Avem timp pentru un alt item
de pe agendă? Ce ar trebui să facem în continuare?

11. lnainte de a încheia şedinţa, terapeutul se întreabă:

a. Este nevoie să caut în continuare un eventual feedback

negativ?
b. În cazul în care am avut un feedback negativ, cum ar trebui
să răspund acestuia?
c. Pacienta a înţeles ideea principală a şedinţei?
d. lşi va aminti cunoştinţele/abilităţile pe care le-a învăţat? Am
stabilit sarcini relevante pentru tema de casă?

12. După şedinţă, terapeutul îşi pune următoarele întrebări:

a. Cum ar trebui să-mi perfecţionez conceptualizarea?

b. Cc trebuie să-mi amintesc în următoarea şedinţă? Dar în
şedinţele ulterioare?
c. Este nevoie să acord o mai mare atenţie relaţiei terapeutice?
d. Dacă aş putea relua şedinţa, ce aş face diferit?

DECIZIA DE A NE FOCALIZA ASUPRA UNEI ANUMITE

PROBLEME

O decizie importantă care trebuie luată în fiecare şedinţă terapeutică este

cu ce problemă (sau probleme) să se continue. Cu toate că terapeutul
colaborează cu pacienta în luarea acestei decizii, el ghidează totuşi terapia
înspre discutarea problemelor care îi cauzează o stare de distres, sunt
recurente şi continue, şi în legătură cu care ci apreciază că vor putea si\
facă unele progrese în timpul şedinţei. Terapeutul arc tendinţa si'i Iimilc1.c
discuţia despre problemele pc care pacienta Ic poale rct".ol va .sing11ril,
problemele care sunt incidente izolate putin probahil :-?\ se rcpck, ct·h·
care nu îi cauzcazi\ în mod special 11 s1arL' de dis1rcs şi/s:lll n ·k t·111c pul s11
duc~ l;1 utilizarea 1i11qrnl11i din krapit• i1111 un 111ncl 1a·prnd11div.
Pia nificarea tratamentului 315

După cc o problemă a fost identificată şi numită, terapeutul face

câteva llcruri care să-l ajute să decidă cât timp şi efort să petreacă cu
problema respectivă. El adună mai multe informaţii despre problemă,
îşi revizuieşte opţiunile, reflectează asupra considerentelor de ordin
practic, foloseşte etapa terapiei pe post de ghid şi se focalizează asupra
altor pr0bleme atunci când este necesar. Aceşti cinci paşi sunt descrişi în
continuare.

ADUNAREA UNOR INFORMAŢII ADIŢIONALE

DESPRE O PROBLEMĂ

Atunci ·.:ând pacientul aduce în discuţie o problemă sau când existenţa

unei probleme devine evidentă în mijlocul unei şedinţe, terapeutul
evaluează natura problemei pentru a stabili dacă merită să intervină. De
exemplu, Sally a adăugat o nouă problemă pe agendă: afacerea tatălui ei
dă faliment, iar Sally se simte tristă. Terapeutul îi pune întrebări pentru a
aprecia cât de util va fi să dedice acestei probleme o parte semnificativă
din timpul terapiei.

l'ERAP2UT: Ok, ai spus că vrei să aduci în discuţie ceva în legătură cu

tatăl tău şi cu afacerea Iui?
PACIENTĂ: Da. Afacerea lui a mers destul de bine, dar acum se pare că
e pos:bil să dea faliment.
'/'; (Adu::ă mai multe informaţii.) Dacă într-adevăr dă faliment, cum te va
afecta acest lucru?
P: Aa, nu în mod direct. Doar că îmi pare foarte rău pentru el. Vreau să
spun că el va avea în continuare suficienţi bani, dar ... a muncit din
greu pentru asta.
T: (Încercând să descopere dacă e vorba de o distorsiune cognitivă.) Ce
crezi că se va întâmpla dacă dă faliment?
I': Ei bine, el a început deja să caute o nouă afacere. Nu e genul care să
piardă vremea sau să ia o pauză.
I: (J-:l'tt!mînd în continuare ducă pacienta gândeşte disfuncţional.) Care
este 1,~a mai rea parte a acestui lucru pentru tine?
I': I loar dl probubil se simte rău.
I 711 r.:u111 Ic sim\i r.:fi11d te g:111dqti că el se simte rău?
I': R11u Irisll\.
I': ( 'fi t d · 11h1n?
I' '/ '.." ".
316 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

T: (Tesrcnd dacă pacienta poate privi in pen,pectivă.) Te-ai gândit că

deşi el se poate simţi rău la început, nu va rămâne aşa la nesfărşit? Că
probabil se va implica într-o altă afacere şi se va simţi mai bine?
P: Da, cred că probabil asta se va întâmpla.
T: Crezi că simţi o tristeţe „normală" în legătură cu această situaţie? Sau
crezi că asta te afectează într-o măsură prea mare?
P: Cred că am o reacţie normală.
T: (Dupli ce a apreciat că nu este justificată munca suplimentară pe
acea! tă problemă.) Altceva în legătură cu acest subiect?
P: Nu, nu cred.
T: Ok. Îmi pare rău căi s-a întâmplat asta tatălui tău. Ţine-mă la curent cu
ce se întâmplă.
P: Bine.
T: Putem să revenim la următorul aspect din agenda noastră?

Înu-o altă situaţie, terapeutul stabileşte că o problemă chiar necesită

intervenţia.

T: Vroiai să discutăm despre aranjamentele în legătură cu reşedinţa ta de

anul •1 iitor?
P: Da. Sunt destul de supărată. Eu şi colega mea de cameră am decis s!'I
locuim împreună din nou. Ea vrea să locuiască în afara campusului.
Aşa că trebuie să căutăm un apartament în West Philly sau în centrul
oraşu ui. Dar ea merge acasă în vacanţa de primăvară, astfel că depinde
mai mult de mine să găsesc un loc.
T: Când te-ai simţit cel mai supărată în legătură cu acest lucru?
[Presupunând că starea de distres a pacientei se datorează probabil faptului
că nu ştie ce să facă, furiei faţă de colega ei de cameră, care îi deleagă ci
această responsabilitate sau ambelor, terapeutul îi pune întrebări specifice
pacientei pentru a descoperi care sunt emoţiile şi gândurile ei automate. I
P: Ieri, când am fost de acord să caut în timp ce ea era plecată.... De fop1.
a fost seara trecută, când mi-am dat seama că nu ştiu ce să fac.
T: Cum te-ai simţit?
P: Copleşită ... îngrijorată.
T: Ce ţi-a trecut prin minte noaptea trecută în timp ce te gândeai la asta?
P: Nu ştiu ce să fac. Nici nu ştiu de unde să încep.
T: (Căutând o imagine mai completă; stabilind dacă au tn{li fi,.,·r 0/11·
gânduri automate relevante.) Ce altceva ţi-a trecut prin minie?
P: M-an întrebat: ,,Ce ar trebui să fac prima dati'\? Nu am rnai focul asli1
nicio,!ată. Ar trebui să m erg la un agent imobiliar'? Si'l t: 11111 în l 1i11111II
The /Jai~v Pe1111.n,fw111i1111T'
Planificarea tratamentului 317

T: (Căutând î'n continuare dacă mai sunt alte gânduri relevante.) Ai avut
ceva gânduri în legătură cu colega ta de cameră?
P: Nu, rtll prea. A spus că mă va ajuta când se întoarce. A spus că nu sunt
obligată, să caut până atunci.
T: Ai facut vreo predicţie?
P: Nu ştiu.
T: (Oferind un contraexemplu.) Ei bine, te-ai gândit că o să găseşti uşor
un Ioc grozav cu o chirie ieftină?
P: Nu ... nu, m-am gândit: ,,Dacă găsesc un loc şi se dovedeşte că e
infestat cu gândaci, că e nesigur, prea gălăgios sau într-o stare foarte
proastă?"
T: Ţi-ai imaginat un astfel de loc?
P: Da. Întunecat, urât mirositor, murdar. (Se înfioară.)

Revizuirea opţiunilor

/\cum că şi-a fa.cut o imagine mai completă, terapeutul îşi revizuieşte

opţiunilepe plan mental. El ar putea să facă unul sau mai multe dintre
următoarele lucruri:

I. Să o implice pe Sally în rezolvarea directă de probleme, ajutând-o

să decidă etapele care par cele mai rezonabile şi realizabile. I
2. Să o înveţe pe Sally abilităţile necesare rezolvării de probleme,
folosind această problemă pe post de exemplu.
3. Să folosească această situaţie ca oportunitate de a consolida I
modelul cognitiv.
4. Să folosească această situaţie ca o oportunitate prin care să o ajute
pe Sally să îşi conceptualizeze problema vastă, aceea de a asuma
că este incapabilă într-o situaţie nouă şi se simte copleşită, în loc
să îşi testeze această credinţă.
5. St îi sugereze lui Sally să îşi identifice gândul care îi produce o
stare accentuată de distres şi să o ajute să îl evalueze.
6. Să o înveţe pe Sally cum să completeze un Formular de
Monitorizare a Gândurilor Disfuncţionale pe baza acestei situaţii.
7. S1\ folosească această imagine descrisă de ea ca oportunitate de a o
învii(a tehnicile imagistice.
8 S:) ia o tkci;,.ic cu Sally în mod colaborativ pentru a trece la
mm;'tlt>rul us1wr! de pc :l)'.c11d?'1 (poale la o problemă mai stringentă)
~1 ~::1 11·vi11:1 l;1 :1n·a:,I:\ p1Plik111â 111.ii 1:·1r1.m i11 1.:ursul şcdi1qci sau
î 1111 u :i('diui;i v 11 lt 1:a l '
318 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

Reflectarea asupra considerentelor de ordin practic

Cum decide terapeutul ce direcţie să urmeze? El ia în considerare o serie
de factori, printre care:

l. Ce e mai probabil să îi ofere lui Sally o ameliorare substanţială?

2. Prntru ce le-a mai rămas timp? Ce altceva trebuie să facă în cursul
şedinţei?
3. În urma acestei probleme, ce competenţe ar fi util să o înveţe sau
să revizuiască împreună cu Sally?
4. Ce anume, dacă este ceva, ar putea să facă Sally pe cont propriu
(de exemplu, ca temă de casă) care să îi reducă starea de distres?
De exemplu, dacă Sally se află într-un stadiu în care ar putea să
cc-'llpleteze acasă un Fonnular de Monitorizare a Gândurilor
Disfuncţionale pe acest subiect şi să se simtă mai bine, ei pot folosi
timpul din şedinţă pentru alte lucruri care o vor ajuta să progreseze
mai repede.

Utilizarea etapei în care se află terapia pe post de ghid

Terapeutul este adesea ghidat de etapa în care se află pacienta în terapie.
Spre exemplu, un terapeut arc tendinţa de a evita abordarea unei probleme
prea complexe care cauzează o stare de distres emoţional în primele
şedinţe rn pacienţii care au depresie, dacă e mai puţin probabil ca aceşti:,
să facă progrese în această direcţie. El are de asemenea tendinţa de a
evita la începutul terapiei abordarea problemelor care activează o credin\tl
centrală care provoacă suferinţă, înainte ca pacienta să aibă instrumentck
necesare pentru a le rezolva.
Primele şedinţe pun mai degrabă accentul pe rezolvarea unor
probleme mai uşoare (la fel cum se centrează pe ajutarea pacienţilor să î~1
evaluezr gândurile automate „mai uşoare"), decât pe credin\ele mai rigid1·
şi mai P'lţin maleabile. Experienţierea succesului în primele şedinţe 0Cc1 :1
speranţă pacienţilor şi îi motivează pentru munca din terapie.
Planificarea tratamentului 319

SCHIMBAREA PERSPECTIVEI ÎN CADRUL UNEI ŞEDINŢE

Uneori terapeutul nu poate să aprecieze cu uşurinţă cât de dificilă va fi

o probkmă sau cât de probabil este ca o anumită discuţie să activeze o
credinţă centrală care provoacă suferinţă. In aceste cazuri, ci se poate
focaliza iniţial asupra unei probleme, dar poate să treacă la altă problemă
atunci când îşi dă seama că intervenţiile lui nu sunt eficiente şi/sau
pacienta cxperienţiază o stare mai puternică de distres (neintenţionat). în
continuare urmează o transcriere dintr-o şedinţă de la începutul terapiei.

T: Ok, următorul aspect de pe agendă. Ai spus că ai vrea să întâlneşti mai

multe persoane. [Ei discută în detaliu acest obiectiv.] Cum ai putea să
întâlneşti persoane noi în această săptămână?
P: ... (Cu o voce resemnată.) Aş putea să vorbesc cu colegii de la serviciu.
T: (Observând că pacienta pare brusc deprimată.) Ce-ţi trece prin minte
chiar acum?
P: Nu mai am nici o speranţă. Nu voi fi niciodată în stare să fac acest
lucru. Am mai încercat. (Pare furioasă.) La fel au încercat şi toţi
ceilalţi terapeuţi. Dar vă spun, pur şi simplu nu pot! N-o să meargă!

În urma modificării bruşte a stării afective a pacientei în sens negativ,

terapeutul presupune că a fost activată o credinţă centrală. El îşi dă seama
că dacă va continua în acelaşi mod va fi cel mai probabil contraproductiv.
in loc să se refocalizeze asupra problemei, el decide să remedieze alianţa
terapeutică prin suprinderea şi testarea gândurilor automate ale pacientei
în lcgăt,uă cu el (de exemplu, ,,Când te-am întrebat cum ai putea să
întâlneşti mai multe persoane în această săptămână, ce gânduri ai avut
despre mine?"). Ulterior, el îi oferă posibilitatea să aleagă între a reveni
.~au nu la această problemă de pe agenda de lucru (de exemplu, ,.Mă bucur
c:'1 Î\Î dai seama că nu am intenţionat să te conving să faci lucruri pentru
care nu eşti pregătită. Acum, ai vrea să revii la subiectul cunoaşterii altor
persoane sau ar trebui să revenim la acest aspect cu altă ocazie [în altă
~cdi11\il] şi să trecem la problema pe care ai avut-o în această săptămână
rn prietena ta, Elisc?").
În rezumat, terapeutul ar trebui să evite unnătoarele aspecte la
inl'qmtul ll:rapid:
320 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

1. O problemă prea complexă (de exemplu, una în care este puţin

probabil să apară progrese substanţiale în cadrul şedinţei). Un
astfel de exemplu este un conflict conjugal de lungă durată.
2. O problemă prea strâns legată de o credinţă foarte puternică şi
foarte rigidă (de exemplu, ,,Dacă nu sunt 100% cornpliantă cu
dorinţele celorlalţi, Dumnezeu o să mă pedepsească").
3. O problemă ce poate activa o credinţă centrală care provoacă
foarte multă suferinţă, pentru care pacientei îi lipsesc strategiile de
coping adecvate (de exemplu, ,,O să fiu părăsită").
4. O problemă pe care pacienta o poate rezolva singură. Dacă
terapeutul se focalizează pe acest tip de problemă, el nu foloseşte
timpul terapiei în modul cel mai eficient.
5. O problemă asupra căreia pacienta nu doreşte să intervină.
6. O problemă care nu îi cauzează pacientei în mod deosebit o stare
de distres.

Problemele dificile nu sunt evitate, ci sunt abordate după ce pacienta

se simte oarecum mai bine şi a învăţat mai multe abilităţi de a face faţă
problemei şi gândurilor, respectiv credinţelor disfuncţionale asociate.

MODIFICAREA TRATAMENTULUI STANDARD PENTRU

TULBURĂRILE SPECIFICE

Este esenţial ca înainte de începerea terapiei, terapeutul să înţeleagă

temeini< simptomele şi funcţionarea actuală a pacientei, problemele cu
care s-a prezentat, evenimentele activatoare şi istoria ei de viaţă. La fel
de important este un diagnostic pe cele 5 axe conform DSM IV. Aceast~
carte a dezbătut terapia cognitivă standard pentru depresia asociată cu
anxietate. În continuare sunt prezentate lucrurile pe care se pune accentul
în terapie, în funcţie de fiecare tulburare. Terapeutul este îndemnat sl\
consulte texte de specialitate (vezi mai jos) pentru pacienţii care nu au c:i
tu!burar~ primară depresia simplă, unipolară.

1. Tulburarea de panică. Terapia pune accentul pe evaluarea şi

testarea interpretării eronate de natură catastrofic~ a pacientei, ~i mHlllll'
că exist-:nţa unui simptom benign (sau a unui set de simptome) arnlli -::1
are loc sau este pc calc s/1 se întftmpk o .:at:islrntă pc pl.111 Iii.ic s;111 111t·1111il
(Bcck, \987; Cla.-k, l 1>!N).
Planificarea tratamentului 321

2. Tulburarea de anxietate generalizată. Terapeutul învaţă pacienta

să evalueze mai realist ameninţarea pericolului dintr-o gamă largă de
situaţii ~i să evalueze, respectiv să îşi fortifice capacitatea de adaptare la
situaţiile ameninţătoare (Beck & Emery, 1985; Butler et al., 1991; Clark,
1989).
3. Fobia socială. Terapia pune accentul pe restructurarea cognitivă,
lehnicik de management al anxietăţii şi expunerea ghidată. (Beck &
Emery, 1985; Butler, L989; Heimberg, 1990).
4. Tulburarea obsesiv-compulsivă. Terapia pune accentul pe tehnica
l:xpunerii şi prevenirii răspunsului şi pe ghidarea pacientei pentru a des-
coperi experimental că problema ei constă mai degrabă în gândurile ei,
decât în eventuala apariţie a unei probleme din lumea reală (pe care ea
incearcă să o prevină prin neutralizarea comportamentului şi prin încer-
cările de a-şi controla gândurile). Printre altele, terapeutul ajută pacienta
să evalueze în ce măsură ea ar fi în mod realist responsabilă dacă i s-ar
"'
întâmpla ei sau altei persoane un eveniment negativ. (Salkovskis & Kirk,
1989).
5. Tulburarea de stres posttraumatic. Totodată cu educarea
pacienţilor în privinţa tehnicilor de adaptare la simptomele intense de
nnxietate şi la imaginile recurente care le cauzează o stare de distres,
!crapia pune accentul pe identificarea şi modificarea semnificaţiei pe care
pacientu.I a asociat-o cu un eveniment traumatic. (Dancu & Foa, 1992;
l'arrott & Howes, 1991 ).
6. Tulburările alimentare. Terapia pune accentul pe restructurarea
credinţelor disfuncţionale despre mâncare, greutate şi imaginea de sine (în
special cu privire la imaginea corporală şi valoarea personală) (Bowers,
1993; Fairbum & Cooper, 1989; Gamer & Bemis, 1985).
7. Abuzul de substanţe. Terapia pune accentul pe identificarea şi
lestarea gândurilor şi imaginilor despre consumul de droguri, modificarea
credinţelor care cresc riscul consumului de droguri, modalităţile de
rnping cu perioadele de sevraj şi prevenirea recăderilor (Beck et al.,
I 'J93; Marlatt & Gordon, 1985).
8. T11/h11rârile de personalitate. Terapia pune accentul pe
1mlrnn1\li'i\ i rea funcţionării curente (prin creşterea repertoriului de strategii
rnmpcnsatmii ale pacientei); pe dezvoltarea şi învăţarea de pe urma
n·l:i(il·i lcr:1pe11licc; pc În\clegcrca dezvoltării ontogenetice şi a menţinerii
1·1l·d111(clor ccnlralc şi pc modificarea credinţelor centrale atât prin metode
,1u( irnwlc", cn, .~i l'Xpcrii:n(i;,lc, ( Bcck ct al., I 990; Laydcn et al., 1993;
Yrn111,.,., I tJl)O),
1) \'t'/1/;:11/i·,·11i<1 ( 'n li ,11n111e11t 111l_j11vn11t 111 i:ornhina\ie cu lannnco-

ll'1,1prn. lt·1,11•i:1 pmw 1u·1-e11111I 111· 111111,•11 i11 ru11 ~1 id1·1a1t· n e1iplirn\iil111 ni
 322 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

ternative pentru diverse experîente psihotice (Chadwick & Lowe, 1990;

Kingdon & Turkington, 1994; Perris et al., 1993).
10. Problemele maritale. Terapia pune accentul pe faptul că
fiecare partener îşi asumă responsabilitatea pentru modificarea unor
aspecte disfuncţionale, cum sunt expectanţele, credinţele, interpretarea
comportamentului şi comportamentul direcţionat spre partener (Baucom
& Epstein, 1990; Beck, 1988; Dattilio & Padesky, 1990).
11. Tulburarea bipolară. Ca tratament adjuvant, terapia pune accentul
pe următoarele lucruri: identificarea timpurie a episoadelor hipomaniacalc
şi depresive; stratcgiile pentru ameliorarea acestor episoade; regularizarea
somnului, comportamentului alimentar şi a nivelului de activitate al
pacientei; reducerea vulnerabilităţii pacientei şi a expunerii la situaţiile
declanşatoare; şi creşterea complianţei la tratamentul medicamentos
(Palmer, Williams, & Adams, 1994).

Aceste scurte descrieri au intenţia de a încuraja cititorul să caute

o formare suplimentară (formală sau pe cont propriu) pentru mai multe
tulburări complexe care necesită o variaţie a terapiei cognitive standard.

Pe scurt, planificarea eficientă a tratamentului necesită un <liagnostil:

corect, o formulare solidă a cazului în tcnneni cognitivi şi luarea în
considerare a caracteristicilor şi problemelor fiecărui pacient în parte.
Tratamentul este adaptat persoanei; terapeutul dezvoltă o strategic
generală, precum şi un plan specific pentru fiecare şedinţă, având î,1
vedere următoarele:

1. Diagnosticul/diagnosticele pacientului.
2. O conceptualizare a problemelor sale (pe care el le verific~
împreună cu pacientul în privinţa acurateţii lor).
3. Obiectivele pacientului pentru terapie.
4. Îngrijorările cele mai stringente ale pacientului.
5. Obiectivele terapeutului pentru terapie.
6 Stadiul în care se află terapia.
7. Caracteristicile individuale de învăţare ale pacientului.
8. Mot1vaţ1a pac1entulu1.
9. Natura şi tăria alianţei terapeutice.

Terapeutul dezvoltă şi modifici'\ încontim111 un plan !'.l'llL·rnl 1wi1f111

tratament pe parcursul 111ai 11111ltor ~ctli11t1.: .~i 1111 pl:rn 111:ii spl'cifo·, 111111111!·
şi în ca,1nil fierilrl'i ~rilin(r.
 I
I
!1 I
Capitolul 17

PROBLEME APĂRUTE ÎN TERAPIE

proape cu fiecare pacient se întâmplă să apară diverse probleme

A în psihoterapia cognitivă. Până şi terapeuţii cu experientă

care stăpânesc tehnicile întâmpină din când în când dificultăţi
in stabilirea unei alianţe terapeutice, în conceptualizarea corectă a
dificultăţilor pacientului şi în lucrul constant cu obiectivele comune. Un
obiectiv rezonabil pentru un terapeut este aşadar nu să evite în întregime
problemele, ci mai degrabă să înveţe să descopere şi să specifice
problemele, să le conceptualizeze pe măsură ce apar şi să planifice modul
în care le poate remedia.
Este util ca atunci când survin probleme sau blocaje, terapeutul să le
perceapă ca pe nişte oportunităţi pentru a-şi perfecţiona conceptualizarea.
În plus, problemele apărute în terapie oferă adesea un insight despre
problemele pe care le întâmpină pacientul în afara cabinetului. ln cele
din urmă, problemele pc care le are cu un pacient oferă terapeutului
ocazia de a-şi îmbunătăţi propriile abilităţi, de a-şi susţine flexibilitatea
~i creativitatea şi de a câştiga noi perspective şi expertiză în ce priveşte
ajutarea altor pacienţi, deoarece problemele care pot apărea sunt nu numai
din cauza particularităţilor pacientului, dar şi din cauza punctelor relativ
slabe ale terapeutului. Acest capitol descrie modalitatea prin care se poate
descoperi existenţa problemelor şi modalitatea de conceptualizare şi
remediere a problemelor atunci când apar blocaje în terapie.

DESCOPERIREA UNEI PROBLEME

'frrnpculul dcscopcn'l ni :;lrn(11 unei pmhkmc printr-o scrii..! de modalită\i:

.!,'.•l l"•,111„1, I 11•1• ' .., 11111·, I !111111,11111•111,, ·,I p,·1 ,111·• IIV•

I. Prin ohlinen;,1 111 u 1i l',·L·dl 1;1l·k d111 pa, lt·a padrnk1 ( 1.11.1 .,1 li
ceară).
2. Prin solicitarea directă a focJback-ului din parll.:u pal'lt'tllri,
indiferent dacă ea a semnalat verbal sau nonvcrhal e1<i:fr11(.1
unui probleme.
3. Prin revizuirea casetelor audio sau video cu Înrl'.gistrarrn
şedinţelor terapeutice, singur sau cu un coleg sau supcrvi:.r.01.
4. Prin urmărirea progreselor în funcţie de testele obiective ~i
de raportul subiectiv al pacientei în legătură cu amclioran·:i
simptomelor.

Modalitatea cea mai uşoară de a afla dacă a apărut o problcm,1 iu

terapie este evident, atunci când pacienta exprimă clar problema (d,•
exemplu, ,,Dr. Doe, nu cred că înţelegeţi ce vreau să spun" sau „Parc loY,i, ·
ce spuneţi, dar tot îmi vine greu să accept"). Totuşi, mulţi pacienţi exprima
o problemă în mod indirect (de exemplu, ,,Inţe\eg ce vreţi să spuneţi, dai
nu ştiu c acă pot să fac acest lucru în alt fel" sau „O să încerc", [insinuând
faptul că ea nu crede că va reuşi să îndeplinească o sarcină]). În aceste
cazuri, terapeutul îi adresează în continuare întrebări pentru a stabili dacn
o problemă chiar există şi pentru a detennina amploarea problemei.
Cu toate acestea, de multe ori pacienta nu reuşeşte să relateze,
direct sau indirect, o problemă survenită în terapie. Terapeutul poate
descoperi astfel de probleme dacă urmează structura standard a şedinţei
( care in--:lude solicitarea unui feedback din partea pacientei la sfârşitul
şedinţei), verifică peridic în timpul şedinţei cât de bine a înţeles pacienta
ce s-a discutat şi dacă surprinde gândurile automate ale pacientei atunci
când observă o schimbare a stării afective în timpu! şedinţei.
De exemplu, cu o ocazie, terapeutul lui Sally şi-a dat seama din
indiciile nonverbale ( o privire distantă, schimbarea agitată a poziţiei) că
ea nu procesa complet sau nu era de acord cu ce îi spunea. El şi-a testat
această ipoteză în mai multe feluri. În primul rând, aşa cum se procedează
în cazul fiecărui pacient, a fost atent să sumarizeze adesea în timpul
şedinţei sau i-a sugerat lui Sally să sumarizeze. De asemenea, el i-a cerut
să evalueze în ce măsură a considerat adevărată sumarizarea respectivă
(de exemplu, ,,Sally, tocmai am discutat despre ideea confonn căreia nu
eşti pe deplin responsabilă pentru nefericirea tatălui tău, cu toate că te-ai
mutat foarte departe. Cât de mult crezi asta acum?").
În continuare, terapeutul a verificat ce a înţeles Sally în diferite
momente pe parcursul şedinţei (de exemplu, ,,Înţelegi de ce tatăl tău
s-ar putea să reacţioneze în acest fel? ...Ai putea să-mi spui cu cuvintele
 J,HI

1.d1·'!"). 1 11• .1" avu1 grij11 si'I solicite un feedback la

111, 11,·.1. 1,, .,pl·1111il .i

I11 1,1111 I ~cdi11\l·1 ( tlt- l'x rniplu, ,,Am spus ns lăzi ceva care te-a deranjat? ...
1 1o.i c'i 1111 a111 111\i.:lcs ccv,1 suficient de bine?"), Deoarece a presupus că
,· 1IL' posibil ca Sally să ezite în a-i oferi un feedback negativ, el i-a cerut

1111 lccdba<.:k în legătură cu o anumită parte a şedinţei în care bănuia că

.u li putut să aibă o reacţie negativă: ,,Ce spui de momentul în care ţi-am
·:u,:erat -să fii mai asertivă cu tatăl tău? Te-a deranjat? ... Crezi că mi-ai
.pune d;;,că te-ar fi deranjat?"
În cele din urmă, terapeutul poate încerca să afle în şedinţa
u1 mătoarc dacă este vreo problemă. Această investigaţie se face în mod
1111tural in momentul în care terapeutul stabileşte legătura cu şedinţa
.,utcrioară. Terapeutul lui Sally, de exemplu, a ascultat între şedinţe caseta
cu înregistrarea şedinţei anterioare. Tonul vocii ei într-un anumit moment
l -a îndemnat să îi pună întrebări în legătură cu acest lucru în următoarea
:;-edinţă: ,,Sally, mă întreb cum te-ai simţit săptămâna trecută atunci când
te-am întrebat despre relaţia cu tatăl tău?" Dacă pacienta are un răspuns
evaziv, terapeutul îi spune direct preocuparea lui: ,,Ai simţit că sunt prea
insistent sau că eşti neloială faţă de tatăl tău?"
Pe scurt, terapeutul caută să înlăture sau să descopere eventualele
probleme prin verificarea modului în care pacienta a înţeles cele discutate,
prin solicitarea unui feedback şi prin abordarea directă a problemelor
suspectate, în timpul şedinţei sau în şedinţa următoare. De asemenea,
el poate cere pacientei să completeze o evaluare scrisă a fiecărei şedinţe
(vezi Capitolul 3, figura 3 .3 ), pe care o poate discuta în următoarea
şedi nţă.
Totuşi, este posibil ca un terapeut novice să nu fie conştient de
existenţa unei probleme în terapie şi/sau să fie mai puţin capabil să o
specifice. El ar trebui să ceară permisiunea de a înregistra şedinţele de
terapie, pentru a le reasculta singur sau (de preferat) împreună cu un
psihoterapeut cu experienţă. Obţinerea consimţământului pacientei
nu constituie de obicei o problemă, dacă prezintă acest fapt ca fiind în
interesul ei (de exemplu, ,,Sally, de obicei eu înregistrez şedinţele cu
pacienţii mei. Pe urmă le pot asculta între şedinţe dacă voi considera că
mă pot ajuta în planificarea mai eficientă a terapiei. Uneori le ascultă un
coleg [sau supervizor] pentru a-mi oferi un feedback. Eşti de acord?").
De asemenea, din urmări rea progresului pacientei, terapeutul poate
să descopere dacă există vreo problemă. Faptul că pacienta completează
teste obiective cum ar fi Inventarul de Depresie Beck (vezi Anexa D) în
fiecare săptămână sau că pacienta îşi evaluează dispoziţia cu ajutorul unei
scale de la O-IO (vezi Capitolul 3) la începutul fiecărei şedinţe, poate ajuta
326 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

atât terapeutul, cât şi pacienta să măsoare progresul înregistrat în terapie.

Dacă simptomele pacientei nu se ameliorează, terapeutul poate sugera ca
această problemă să fie adăugată pe agenda de lucru, iar împreună pot
planifica un curs al terapiei mai eficient.
În concluzie, terapeutul încearcă în permanenţă să se pună în locul
pacientei, să îi înţeleagă perspectiva asupra lumii ci personale şi să
descopere ce obstacole ar putea să-i împiedice abilitatea de a-şi asuma o
perspectivă funcţională asupra dificultăţilor sale ( de exemplu, ,,Dacă aş fi
Sally, cum m-aş simţi în timpul terapiei? La ce m-aş gândi dacă terapeutul
mi-ar spune_ _sau _ _?").

CONCEPTUALIZAREA PROBLEMELOR

După ce a identificat existenţa unei probleme, terapeutul conceptualizeazll

nivelul la care a apărut problema:

l. Este doar o problemă de tehnică? De exemplu, o tehnică a

fost aplicată incorect sau a fost aleasă nepotrivit?
2. Este o problemă mai complexă cu şedinţa ca întreg~
De exemplu, terapeutul a identificat corect o cogniţie
disfuncţională, dar apoi nu a reuşit să intervină eficient?
3. Este vreo problemă care se continuă pe parcursul mai multor
şedinţe? De exemplu, a fost o neînţelegere în colaborare?

În mod obişnuit, problemele apar într-una sau mai multe catego111

din cele ce urmează:

1. Diagnosticul, conceptualizarea şi planificarea tratamentului.

2. Alianţa terapeutică.
3. Structura şi/sau ritmul şedinţei.
4. Familiarizarea pacientei cu psihoterapia cognitivă.
5. Gestionarea gândurilor automate.
6. Realizarea obiectivelor terapeutice în timpul şi de-a hu1f,t11
şedinţelor.
7. Procesarea conţinutului şedinţei de către pncicnrn.

Ur:nfltoarclc întrcbi\ri po! aj111a h'r:ipt11!ul şi :--a1pcrviw111I s:, spl·1·il11 r

care cs1c nalur:1 unei prnhll-mc !('1;1p1·111in· /\pui ,·i pn! .~;'\ 1·1111111111".-1·. ,11
Probleme apărute în terapie 327

stabilească priorităţile şi să aleagă unui sau mai multe obiective specifice

asupra cărora să se focalizeze.

Diagnosticul, conceptualizarea şi planificarea tratamentului

Diagnosticul
l. Am un diagnostic corect pe cele cinci axe conform ultimei
versiuni DSM?
2. Dacă este cazul, diagnosticul primar şi secundar sunt în ordinea
potrivită?
3. E posibil ca pacienta să aibă o problemă organică
nediagnosticată?
4. Este indicată o consultaţie medicală pentru această pacientă?

Conceptualizarea
1. Am o conceptualizare concretă, solidă?
2. Pot exprima verbal şi în scris (poate folosind Diagrama
Conceptualizării Cognitive) care este legătura dintre reacţiile
pacientei (gânduri automate, emoţii, comportamente, răspunsuri
fiziologice) la situaţiile actuale şi istoria de viaţă, credinţele şi
strategiile ei?
3. Mi-am îmbunătăţit în permanenţă conceptualizarea pe măsură
ce am obţinut informaţii noi?
4. l-am împărtăşit pacientei conceptualizarea în momente potrivite
din punct de vedere strategic?
5. Dacă da, conceptualizarea are sens şi „pare adevărată" pentru
pacientă?

Planificarea tratamentului
I. Am orientat iniţial terapia spre prima tulburare de pe Axa I?
2. Am adaptat terapia cognitivă standard pentru tulburarea/
tulburările de pe Axa I (şi/sau Axa 11) a acestei paciente? Am
folosit conceptualizarea în planificarea modului de adaptare a
terapiei pentru această pacientă în particular?
J. l-am adresat nevoia unei schimbări majore în viaţa ci dacă
a devenit clar că nu este probabilă îmbunătăţirea doar prin
intermediul lcrapici? (Acesta ar putea fi cazul, de exemplu,
alunei dind paeil'nla se afl;'I într-o rel aţie abuzivă, când condiţ·iile
d1· vi11\il s11111 i11111ln,1hi k s1u1 c11u1I locul ~.'i dc UHlllci'I 1111 îi mai
!Hliln ' !Hill •,f1lt \li )
328 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

4. Am planificat în mod adecvat formarea abilităţilor necesare?

5. Am inclus în terapie membrii familiei atunci când a fost cazul?

Alianţa terapeutică

Co!aborarea
I. Eu şi pacienta am colaborat într-adevăr? Suntem o echipă?
Amândoi muncim la fel de mult? Ne simţim amândoi
responsabili pentru progres?
2. Luăm împreună decizii care ţin de terapie? Am negociat cu
succes aspecte cum ar fi temele de casă, alocarea timpului
pentru problemele din agendă etc.? Am abordat problemele care
sunt de cea mai mare importanţă pentru pacientă?
3. Am ghidat pacienta înspre un nivel potrivit de complianţă şi
control pe parcursul şedinţei de terapie?
4. Am consimţit amândoi în legătură cu obiectivele ei şi ale melc
în ce priveşte terapia?
5. Am argumentat intervenţiile şi sarcinile pentru temele de casă?

Feedback-ul pacientei
I, Îi solicit pacientei în mod regulat feedback-ul în legătură cu
şedinţa?
2. O încurajez să~şi exprime, iar apoi să-şi evalueze îndoielile?
3. Monitorizez starea afectivă a pacientei pe parcursul şedinţei şi o
întreb care sunt gândurile ei automate atunci când i se modific:'l
starea afectivă?

Perspectiva pacientei cu privire la terapie

1. Pacienta are o părere pozitivă despre mine şi despre terapie?
2. Consideră, cel puţin într-o oarecare măsură, că terapia o poa!i:
ajuta?
3. Mă percepe ca fiind competent, colaborativ şi atent?

Re,:cţiile terapeutului
I. Îmi pasă de această pacientă? Este vizibilă această grijă?
2. Mă simt competent să ajut această pacientă? Ea obscrvll foplul
că eu mă simt competent? Am gfinduri negative în k g1\turn rn
această pacientă sau cu mine î11s111ni în ceea cc o privc~k '! A111
evaluat şi am rl\/,puns accsl m 1tl11uh1ri'l
Probleme apărute în terapie 329

3. Percep problemele din alianţa terapeutică drept oportunitate

pentru dezvoltare versus delegarea responsabilităţii?
4. Proiectez o perspectivă optimistă, promiţătoare şi totodată
realistă a modului în care terapia o poate ajuta?

Structurarea şi ritmul de lucru al şedinţei terapeutice

Agenda de lucru
I. Am stabilit o anumită agendă?
2. Am facut acest lucru într-o manieră colaborativă, cu contribuţia
amândurora?
3. Am stabilit agenda într-un timp scurt?
4. Pacienta a numit subiectul/subiectele de pe agendă mai degrabă
în câteva cuvinte, decât printr-o descriere lungă?
5. Pacienta a numit subiectul de pe agendă, în loc să discute mai
pe larg despre el?
6. Am stabilit subiectele agendei în funcţie de priorităţi?
7. Am stabilit în mod colaborativ timpul alocat pentru fiecare
subiect?
8. Am stabilit în mod colaborativ ce subiect să abordăm prima
dată?

Ritmul de lucru
l. Am monitorizat modul în care am petrecut timpul alocat
terapiei?
2. Am alocat şi am petrecut o durată adecvată de timp pentru
elementele standard ale şedinţei: verificarea dispoziţiei, un
scurt rezumat al săptămânii, stabilirea agendei, verificarea
temei de casă, discutarea subiectului/subiectelor de pe agendă,
sumarizările periodice, feedback-ul?
3. Atunci când un subiect de pe agendă sau un element al şedinţei
a depăşit timpul alocat, am stabilit în mod colaborativ dacă să
continuăm sau să trecem la subiectul următor?
4. Dacă au apărut subiecte importante care nu făceau parte din
agenda ini\ială, am decis în manieră colaborativă ce să facem?
5. A111 pctn.:cut prcu mult timp cu o discuţie neproductivă?
(), A111 î11lrenipl t'lL l11c1 şi în moii corcspun:,.~lor pacienta pcntni a
nr i1·111., drn1·11\iill· 1u,;1!-.(t·c ~p11· prnhll'111c l'l' pol d11t:c la n::1.11llalc
111111 lu11u-'.I
330 Psihoterapie cognitivă: fundamente şî perspective

7. Am lăsat timp suficient la finalul şedinţei pentru a sumariza

aspectele cele mai importante, pentru a permite pacientei să îşi
noteze noile concluzii, pentru a mă asigura că pacienta a înţeles
şi a fost de acord cu noua sarcină pentru tema de casă, pentru a
ohţine feedback într-un mod nesuperhcial şi pentrn a-i răspunde
la feedback?
8. Am condus şedinţa în aşa fel încât să dezactivez credinţele
centrale şi să diminuez emoţiile negative ale pacientei, astfel
încât să nu plece de la şedinţă cu o stare puternică de distres?

Familiarizarea pacientei cu psihoterapia cognitivă

Mcdelui cognitiv
1. Pacienta înţelege şieste de acord cu modelul cognitiv?
2. Inţelege că gândirea distorsionată este un simptom al tulburării
ei?
3. Crede că gândurile ei în legătură cu o situaţie pot fi distorsionate?
4. Îşi dă seama că gândirea distorsionată îi influenţează starea
afectivă şi comportamentele într-un mod disfuncţional?
5. Crede că s-ar putea simţi mai bine şi că s-ar comporta într-
un mod adaptativ dacă îşi evaluează şi îşi modifică gândirea
disfuncţională?
6. Crede că este capabilă să se schimbe?
7. Este dispusă să facă schimbări?

Expectan(ele
I. Care sunt expectanţele pacientei cu privire la mine şi la ea îns1\şi
în terapie?
2. Consideră că ar trebui să fie capabilă să-şi rezolve problemele
într-un timp scurt şi cu uşurinţă?
3. Se aşteaptă ca eu să îi rezolv problemele în locul ei?
4. Crede că problemele ei pot fi rezolvate?
5. Îşi înţelege rolul şi responsabilităţile în privinţa terapiei?
6. Înţelege faptul că trebuie să îşi asume un rol activ?
7. Colaborează cu uşurinţă?
8. Înţelege că trebuie să înveţe anumite strategii şi abil ilăli pc cn1t·
să le utilizeze?
9. Îi este frică să-şi rezolve prnblcmclc act11:ill: dcoan.:i:c 11pu1
va trebui să se confrunte cu altl' prohk11K· (cum ar li 11lq,:l·11·11
carierei, decizii legule (le tt•la\ii 1'll' )'/
Probleme apă rute în terapie 331

Orientarea spre rezolvarea de probleme

1. Pacienta precizează problemele pe care vrea să le abordăm?
2. Lucrăm mai degrabă într-o manieră activă pentru rezolvarea
problemelor, decât să le dezbatem?
3. Şi-a stabilit obiective specifice? Sunt realiste?
4. Inţelege că fiecare şedinţă este direcţionată spre realizarea
obiectivelor?
5. Încearcă mai degrabă să schimbe pe altcineva, decât propria ei
persoană?

Temele de casă
I. Pacienta îşi realizează în întregime temele de casă?
2. Le percepe ca fiind opţionale sau necesare?
3. Îşi face temele de casă doar ca să-mi facă pe plac?
4. Înţelege modul în care tema de casă are legătură cu munca din
cadrul şedinţei şi cu obiectivele ei generale?
5. Se gândeşte pe tot parcursul săptămânii la ce s-a întâmplat în
timpul terapiei?
6. Tema de casă a fost bine orientată în jurul problemelor cheie ale
pacientei?

Gestionarea gândurilor automate

Identificarea şi selectarea gândurilor automate cheie
I. Am identificat exact cuvintele şi/sau imaginile care i-au trecut
prin minte pacientei atunci când experienţia o stare de distres?
2. Am identificat toate gândurile automate relevante?
3. Am selectat un gând pe care să îl evaluăm într-un anumit
moment?
4. Am ales un gând care a fost asociat cu distresul emoţional?
5. Am ales fie un gând disfuncţional, fie unul probabil distorsionat?
6. Am ales un gând important? Adică, modificarea lui ar putea
ajuta pacienta să îşi atingă obiectivul sau să îşi rezolve o
problemă?

IM::1mnl'III la gti11d11rile automate

I. N11 11u111ai c;) :1111 idi:n1ific:al 1111 gâ11<I automat cheie, dar l-am şi
l'vahrnl /ii :1 111 rl\s p1111s nci:slui:i?
1
• A 111 1·v 1l 11 I o .u111p (i11 a 11ri111'i t·unliu111 rMd:1 1-t:1nd11I l'slc
!,,,
, li1.1< w .11111.,1'/ ,\111 ,·v11111 co n V lllJ'. p11ri1·11\ 11 p111 :,:1 1,irnplu
 332 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

că gândirea ei este greşită, în loc să evaluăm gândul în mod

colaborativ?
3. Am folosit îndeosebi metoda chestionării?
4. Dacă o serie de întrebări a fost ineficientă, am încercat şi
altceva?
5. Am evitat să provoc prea mult pacienta şi/sau să am o atitudine
persuasivă?
6. După ce am formulat în mod colaborativ un răspuns alternativ,
am verificat în ce măsură pacienta îl consideră adevărat?
Distresul ei emoţional s-a redus?
7. Dacă a fost nevoie, am încercat alte tehnici pentru a reduce
distresul pacientei? Dacă a fost nevoie, am notat acest gând
automat pentru a interveni ulterior asupra lui?

Maximizarea modificării cognitive

I. Pacienta şi-a notat noile perspective, mai funcţiona le?
2. Am identificat distorsiunea cognitivă?
3. Am verificat dacă pacienta a avut distorsiuni asemănătoare în
trecut şi am anticipat eventualele distorsiuni de acest fel care
pot apărea în viitor?

Realizarea obiectivelor terapeutice pe parcursul şi de-a lungul

şedinţelor

Identificarea obiectivelor terapeutice generale şi a obiectivelor di11

_fiecare şedinţă
1. Am exprimat pacientei aceste obiective în mod corespunzătur
(dacă nu şi le-a stabilit ea deja)? Este de acord cu accsk
obiective (de .exemplu, să înveţe să completeze Formularul d,·
Monitorizare a Gândurilor Disfuncţionale, să îşi folosească i11
alt mod timpul şi să utilizeze o diversitate de tehnici pcn! 111
ameliorarea anxietăţii)?
2. Le-am descompus în obiective intermediare în funcţie de foia
terapiei în care ne aflăm?
3, Folosesc aceste obiective pentru a ghida stabilirea agc11dci?
4. Folosesc itemii de pe agenda pacientei pcnlru a-mi î11dl'pli111
propriile obiective atunci cilnd cslc ca1.u I?
5. Am ajutat pacienta î11IH1 n1111111il(i Şt'ilin(a s:1 iclt·uti!irc "
problc111l'i i111pm!:111t1111:aq1111 ,·awi:1 iul 111• 1·11t•1ili li1111?
Probleme apărute în terapie 333

6. Problema este adecvată pentru nivelul de funcţionare al

pacientei şi pentru stadiul în care se află în terapie? De exemplu,
problema este prea strâns legată de o credinţă rigidă, astfel încât
să se înregistreze vreun progres în această şedinţă?
7. Alocăm timp atât rezolvării de probleme, cât şi restructurării
cognitive?
8. Pentru tema de casă insistăm atât pe modificarea comportamen-
tală, cât şi pe modificarea cognitivă?

Menţinerea unei focalizări consecvente

1. Utilizez explorarea dirijată pentru a ajuta pacienta să îşi
identifice credinţele relevante?
2. Pot afirma care sunt cele mai relevante credinţe ale pacientei şi
care sunt mai periferice? Pacienta este de acord?
3. Explorez în permanenţă relaţia dintre problemele noi ş1
credinţele centrale, sărim de la o problemă Ia alta sau de
la o credinţă disfuncţională la alta fără să fac legătura cu
conceptualizarea generală?
4. Lucrăm consecvent cu credinţele centrale ale pacientei în fiecare
şedinţă, în loc să ne centrăm doar pe intervenţia în momente de
criză?
5. Atunci când discutăm despre evenimentele din copilărie ajut
pacienta să îşi transpună interpretările în credinţe?
6. O ajut să vadă modul în care aceste credinţe sunt relaţionate cu
problemele ei curente?

Modalităţile de intervenţie
1. Selectez intervenţiile atât pe baza obiectivelor mele din şedinţă,
cât şi în funcţie de agenda de lucru a pacientei?
2. Pot să afirm clar pentru mine însumi atât credinţa disfuncţională
a pacientei, cât şi credinţa funcţională în direcţia căreia o
îndrum?
3. Am verificat amplitudinea stării de distres a pacientei şi/sau
în cc măsură a susţinut un gând automat sau o credinţă, atât
înainte, cât şi du pă o intervenţie, astfel încât să pot aprecia în ce
măsmă intervenţia n avul succes?
4. l)acă o inlcrvcn\ic a avui un succes discutabil, am schimbat
lartirn, 1ncl'rclÎnd n ,illi'I ahon larc?
\ 1\111 rnrn r p l 11:ili1al 111ol iv11l prnlni (.;III L' i111 nvl'11liiL u avui un
\ '" .1 III li ,lt I 11 I ,I 11,11.11 I' 'I 1111 ,1
334 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

implementării tehnicii sau intensităţii gândirii disfuncţionale a

pacientei?

Procesarea de către pacîentă a conţinutului şedinţei

Monirorizarea nivelului de comprehensiune
I. Am sumarizat (sau i-am cerut pacientei să sumarizeze) în mod
frecvent pe parcursul şedinţei?
2. Am întrebat pacienta dacă înţelege clar conţinutul şi/sau i-am
cerut să formuleze concluziile cu propriile ei cuvinte?
3. Am fost atent la semnele nonverbale care indicau dezaprobare
sau confuzie?

Conceptualizarea dificultăţilor de infelegere

I. Mi-am verificat ipotezele împreună cu pacienta?
2. Dacă ea întâmpină dificultăţi în a înţelege ce încerc să îi spu11
este din cauza unei greşeli pe care am facut-o?
3. Dificultăţile de înţelegere sunt relaţionate cu nivelul dl'
complexitate? Dar cu faptul că nu am fost suficient de concrc!'!
Sau cu vocabularul meu? Cu cantitatea de informaţii pe care k
prezint dintr-o dată sau într-o şedinţă?
4. Dificultatea de înţelegere se datorează nivelului de distrc~
emoţional al pacientei din timpul şedinţei? Distragerii atenţiei?
Gândurilor automate pe care pacienta le are în timpul şedinţei?

Consolidarea învăţării
l. Ce am facut pentru a mă asigura de faptul că pacienta îşi v;1
aduce aminte părţile cheie ale şedinţei pe parcursu[ săptămâu11
şi chiar şi după încheierea terapiei?
2. Pacienta şi-a notat sau şi-a înregistrat punctele cheie?

BLOCAJE ÎN TERAPIE

Din cânj în când, pacienta se poate simţi mai bine în timpul şcdi11(1•lo1,
dar nu se poate vedea un progres pe parcursul câtorva şedinţe. Tcrapcu\11
cu experienţă, în loc să îşi pună întrebări le anterioare, nr pt1IL:a s;'\ dcrn l.1
mai întâi dacă o problemă face sau nu parte diulr-o catc~oril' d1<:il- d111
cele cinci prezentate mai ins. D11p.'\ Cl' ;1 s111hil i1 dam a p11s un dini•.11w,t11
corect i;:î o1 f:kul o ronn·p111:1liz:i11· ~i 1111 plm1 dr l111l11111n1I 11dupl11!
Probleme apărute în terapie 335

tulburăriipacientei (şi a folosit corect tehnicile), terapeutul evaluează

următoarele aspecte, singur sau cu un specialist:

1. Eu şi pacienta am stabilit o alianfă terapeutică solidă?

2. Avem amândoi o idee clară a obiectivelor ei pentru terapie?
Este hotărâtă să lucreze pentru a le realiza?
3. Pacienta crede puternic în modelul cognitiv - şi anume,
că modul ei de gândire îi influenţează starea afectivă
şi comportamentul, că modul ei de gândire este uneori
disfuncţional şi că evaluarea şi răspunsul la gândurile
disfuncţionale influenţează în sens pozitiv modul în care se
simte şi se comportă?
4. Pacienta este familiarizată cu psihoterapia cognitivă -
îşi aduce contribuţia la agenda de lucru, lucrează în mod
colaborativ în scopul de a-şi rezolva problemele, oferă
feedback terapeutului?
5. Nivelul fiziologic (de exemplu, boala, efectele secundare ale
medicaţiei sau nivelul inadecvat al medicaţiei) sau mediul
extern (de exemplu, un partener abuziv, un loc de muncă
suprasolicitant sau un nivel greu de suportat al sărăciei sau
criminalităţii din mediul ei social) interferează cu procesul
terapeutic?

REMEDIEREA PROBLEMELOR APĂRUTE ÎN TERAPIE

În funeţie de problema identificată, terapeutul poate lua în considerare

n:conrnn<larea unuia sau mai multor paşi dintre cei de mai jos:

I. Să facă o evaluare mai comprehensivă a diagnosticului.

2. Să recomande pacientei un consult medical - fiziologic sau
ncllropsihologic.
3. S~ îşi noteze o conceptualizare îmbunătăţită şi să o verifice
î1npn:unii r.:u pacienta.
•I S:1 se inl'orn1L'/.c în plus di.::spn.: tratamentul tulhur5rii/
lulliura1ilo1 pacil·nll'i de pc /\xa I (~i Axa li).
\ S;·, 1111..·'-·rt·l, ~~n ohll11;·1 dL· la pal·it"Ul;i un rcl"dhal'k spt:\:iril: în
(( .,,,,, )
336 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

6. Să stabilească din nou obiectivele pacientei în ce priveşte

terapia (şi eventual să analizeze avantajele şi dezavantajele
îndeplinirii acestora).
7. Să îşi identifice şi să răspundă la propriile gânduri automate în
legătură cu această pacientă sau cu abilităţile lui ca terapeut.
8. Să reia modelul cognitiv împreună cu pacienta şi sa afle dacă
ea are anumite îndoieli sau neînţelegeri.
9. Să revizuiască împreună cu pacienta planul de tratament (şi
să acorde atenţie eventualelor preocupări sau îndoieli despre
acesta).
IO. Să revizuiască responsabilităţile pacientei (şi să afle care
sunt reacţiile ei).
11. Să pună accentul pe stabilirea şi verificarea temelor de casă
în timpul şedinţei şi pe realizarea acestora pe tot parcursul
săptămânii.
12. Să intervină înspecial asupra gândurilor automate, credinţelor
şi
comportamentelor cheie de-a lungul şedinţelor.
D. Să verifice dacă pacienta a înţeles conţinutul şedinţelor şi
clacă şi-a notat aspectele cele mai importante.
14. În funcţie de nevoile şi preferinţele pacientei, să modifice
(într-un fel sau altul) ritmul de lucru sau structura şedinţei,
cantitatea sau dificultatea materialului discutat, gradul de
empatie exprimat, măsura în care are o atitudine didactică sau
persuasivă şi/sau în ce măsură s-a focalizat pe rezolvarea de
probleme.

Terapeutul ar trebui să îşi monitorizeze gândurile şi starea afectiva

atunci când intenţionează să conceptualizeze şi să rezolve problemck
din terapie, deoarece cogniţiile lui pot interfera uneori cu rezolvnr~:i
de probleme. Este posibil ca toti terapeuţii, cel pu\in ocazional, să aih:i
gânduri negative în legătură cu pacienţii, procesul terapeutic şi/sa11
ei înşişi ca terapeuţi. Terapeuţii pot avea anumite asumptii tipice, car,·
interferează cu modificarea formatului terapiei, printre care:

,,Dacă întrerup pacienta, va crede că încerc să o controlez."

„Dacă structurez şedinţa cu o agendă de lucru, voi pierde din wdnr
ceva important."
,,Dacă înregistrez o şedinţă, voi (l prea conc~ntrat la c.·l· s pu11 s;111 r1·
fac."
.,I b c:'\ p:icicnla i:l· l' lll' I Vl•;i/:1 1a· l ll i 1a·. v;1 11·rn 111(,1 l;i ll-1 apil· ..
.Probleme apărute în terapie 337

În concluzie, terapeutul care întâmpină o problemă în ceea ce

priveşte terapia are mai multe opţiuni. El poate să catastrofeze în legătură
cu problema şi/sau să se autoînvinovăţească sau să blameze pacienta.
Ca alternativă, el poate transforma problema într-o oportunitate de a-şi
perfecţiona abilităţile de conceptualizare şi planificare a tratamentului
şi de a-şi îmbunătăţi expertiza profesională şi abilitatea de a diversifica
terapia, în concordanţă cu nevoile specifice ale fiecărui pacient.
 Capitolul 18

FORMAREA CA TERAPEUT ÎN
PSIHOTERAPIA COGNITIVĂ

cest capitol prezintă

în linii generale paşii necesari pentru a i1111i.1

A ţracticarea psihoterapiei cognitive standard. Aşa cum n 111 ,

menţionat în Capitolul l, sunteţi îndemnaţi să acumulaţi expc1 irnt
în privinţa tehnicilor fundamentale ale terapiei cognitive, prin excn.111
lor pe propria persoană înainte de a le aplica pacienţilor. (Vezi Aru ,,,
D pentru informaţii despre obţinerea fişelor de lucru pentru pacic11p ,,
testelor şi broşurilor.) Încercarea tehnicilor pe propria persoană vă pl·111111
să corectaţi problemele în legătură cu aplicarea lor, iar faptul căjucati, 111111
pacientului vă oferă oportunitatea de a identifica eventualele obstacok 1,
ordin practic sau psihologic) care interferează cu îndeplinirea san;i,111111
Ca cerinţă minimă, dacă doriţi să deveniţi experţi în terapia cognilÎ\',1. , 11
trebui să faceţi următoarele lucruri (în cazul în care nu le-aţi facut tk1,11

L Monitorizaţi~vă stările afective şi identificaţi-vă gând1111I

automate atunci când experienţiaţi o stare de disforie.
2. Notaţi-vă gândurile automate. Dacă treceţi peste acest pn:..
lipsiţi de ocazia de a descoperi obstacolele posibile pe care pa1 11 11111
dumneavoastră Ic pot întâmpina atunci când trebuie să îşi noteze gfii uh11 ii,
lipsa de motivatie, timp, energie, speranţă sau nu au posibilitatea de .1 _, 1,
nota. Cfnd faceţi astfel de lucruri în timpul şedinţei , cum ar li all ihu11 , ,,
de sarcini pentru tema de casă, puteţi să faceţi o comparaţie rapul.1 1111 11
propria persoană şi pacient. Vă puteţi între ba: ,,Voi ave,1 dilic• ilL1\1 , "
realizarea acestei sarcini?" ,,De ce anume voi avea nevoie pl'11l111 .i , ,,.,
motiva?'' ,,Sarcina aceasta este convcnabil:i'?" ,,Cc m-ar Jlllka 111q11, d,, .,
să o realizez?" ,,Aş înţel ege-o clacă mi-ar li 1lrczc11t,1!.i i11 :in·st 11 11111'
„Trebuie su o prezi ni într-o 11H111ier,1 pa.~-cu-pas'?" Alt 1;,.1 sp11.~. ('\'1 d1111
du111 11cavoastri'i c:1 psihutcr:qwul i11 IL 1:1pi:1 Cof•,11 11 ivi'I l'Sk l:u ililul.1 d11, ,, • ,l
0

JJU
Formarea ca terapeut în psihoterapia cognitivă 339

aduceţi r,ontribuţia în terapie cu modul de a vă înţelege propria persoană

şi natura umană în general,
3, Identificaţi-vă gândurile automate care interferează cu îndeplinirea
pasului 2, descris anterior. Este posibil ca gânduri precum: ,,Nu sunt
nevoit(ă) să îmi notez gândurile automate" sau „Ştiu asta. Pot doar să
mă gândesc" să vă împiedice progresul. Un răspuns adaptativ eficient ar
admite adevărul parţial al acestor gânduri, dar ar sublinia avantajele unui
comportament diferit: ,,E adevărat că aş putea să învăţ şi fară să îmi aplic
tehnicile psihoterapiei cognitive. Dar este adevărat, de asemenea, că e
posibil să învă\ considerabil mai mult dacă îmi scriu unele lucruri. Voi
înţelege mai bine motivul pentru care pacienţii întâmpină dificultăţi, dacă
trec eu nai întâi prin acelaşi proces, ca să văd cum mă simt şi să identific
eventualele situaţii problematice. Ce mare lucru? Îmi va lua doar câteva
minute."
4. Odată ce aţi devenit priceput(ă) în identificarea propriilor gânduri
automate şi emoţii, începeţi să completaţi un Formular de Monitorizare a
Gândurilor Disfunctîonalc (DTR) în fiecare zi, atunci când observaţi că
vi se modifică starea afectivă. Totuşi, dacă gândurile nu vă sunt foarte
distorsicnate sau dacă aveţi tendinţa de a le răspunde adaptativ în mod
automat, completarea unui DTR s-ar putea să nu ducă la o scădere
semnificativă a stării de disforie. (Ţineţi minte că terapeutul nu încearcă
să elimine emoţiile negative; el doar încearcă să reducă măsurn în care
emoţiile sunt disjtinc{iona/e.) Totuşi, indiferent dacă dumneavoastră
personal beneficiaţi sau nu de pe urma completării DTR-urilor, exersarea
acestora vă va îmbunătăţi abilitatea de a învăţa pacienţii curn să le
complet~ze.
5. Completaţi a doua jumătate a Diagramei Conceptualizării
Cognitive utilizând trei situaţii caracteristice în care v-aţi simţit disforic(ă).
Dacă întâmpinaţi dificultăţi în specificarea situaţiei, identificarea
propriikr gânduri sau emoţii sau în descoperirea semnificaţiei gândurilor,
recitiţi capitolele relevante din această carte.
6. Completaţi în continuare prima jumătate a Diagramei
Conceptualizării Cognitive. Atunci când simţiţi o stare de distres,
i11ccrcat1 să vedeţi dacă este vorba de o temă centrală fundamentală din
t:atcgoria neacceptare sau iubire nemeritată. Odată ce aţi identificat o
cn.:din\:\ ccnlra lri, complda\i şi cclclaltc căsu\e.
7. '11 CDl ll i 1u1an:, pc baza une i credinţe centrale identificate în
c.'irrl' Î\Îih· :utl l'IÎ11;11c, co111plctati o Fi~/!. <k l,ucn1 pe11tn1 Crcdintdc
0
( l' t1l1 :1k J\11:1 111.1\ 1 1·,1 11 11Hl11I i11 l':lll' i11 k'1 p rda (i sil ua\ ii il' pt·111n 1 :1 nll:t
d11, ., d1 ·.i 111 ,1, ,11.1\ 1 d, 1\ ,· 1li· I w 11I111 " •,u•:ti1w un l"1l i 11p rn 111;d.1 , H'J•.:11iv:, :ii/
340 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

sau dacă ignoraţi sau reduceţi importanţadovezilor opuse pentru această

credinţă centrală. Notă: Acest exerciţiu s-ar putea să nu vă influenţeze
sistemul de credinţe dacă aveţi credinţe pozitive şi echilibrate care sun1
continuu activate, însă completarea fişei de lucru vă va face cel puţin
mai familiari cu aceasta şi va fi mai probabil să o utilizaţi eficient cu al!l'
persoane.
8. Încercaţi să exersaţi şi alte tehnici de bază: monitorizarea
şi planificarea activităţilor, jurnalul cu lucruri pozitive, răspunsul la
imaginile spontane, strategia „ca şi cum", Fişa de Lucru pentru Rezolvan·a
de Probleme, scrierea şi citirea unor cartonaşe de coping, comparaţiill·
funcţionale cu propria persoană şi notarea avantajelor şi dezavantajelor
atunci când luaţi o decizie.
9. După ce aţi aplicat pe propria persoană câteva strate~• 11
conceptuale şi de tratament fundamentale, alegeţi un pacient deschi:1
şi fară complicaţii atunci când încercaţi pentru prima dată să aplicalr
terapia cognitivă. Dacă vă alegeţi un pacient dificil, tratamentul stand.11 d
descris în această carte poate fi nepotrivit (vezi Capitolul I 6). Pacie11111 I
ideal pentru o primă experienţă de psihoterapie cognitivă este cel cm"
are depresie simplă, unipolară, tulburare de anxietate generalizată s1111
tulburare de adaptare, fară alt diagnostic de pe Axa II. Este de prek1111
să începeţi cu un pacient cu care nu aţi folosit anterior o altă abonlrn I'
terapeutică. De asemenea, este dezirabil să trataţi acest pacieut 111
concordmţă cu indicaţiile prezentate în această carte, reproduse 1',11
mai fidel. O notă de avertizare; terapeuţii care au experienţă într-o alt;l
abordare au adesea tendinţa de a reveni la abilităţile achiziţionate ankr im.
lucru care împiedică tratamentul în psihoterapia cognitivă.
1O. Obţineţi consimţământul scris pentru înregistrarea audio :n111
video a şedinţei de terapie. Revizuirea casetelor, fie pe cont propriu, lit·, 11
un coleg sau supervizor este esenţială pentru a progresa. Un instrn1111'111
indispcrsabil pentru evaluarea acestor casete este Scala şi Ma1111.ilul
Psihoterapiei Cognitive (vezi Anexa D). Este larg utilizată de , :111,
supervizori pentru a-i ajuta pe cei care se află în perioada de for111n11· ..1
îşi evalueze munca şi îşi facă planuri pentru perfecţionare.
11. Continuaţi, pe parcursul acestui proces, să eilili mai 1111111 11,
legătură cu psihoterapia cognitivă; consultaţi lista de cărti din Anexd, 11
şi C. Citiţi broşurile, articolele sau cărţile recoman<la1c pacic11tilor. w.tl, I
încât să le puteţi sugera cărţi potrivite pcn1ru bihl iolcr:1pic.
12. Căutaţi oportunită\i de f(mnarc şi supervizare, lil' pr pl;m 111, ,ii
fie prin inlcnrn:diul Bcd, lnstilule foi <'01•.11i1iw l"hl·r.q1y rnul I{,·• 1·.1 1111
(w,i /\11cxa I>).
 ,,
!

Formare.i ca terapeut în psihoterapia cognitivă 341

13. În concluzie, luaţi în considerare înscrierea şi part1c1parca

la confrrinţele organizate de International Association for Cognitive
Psychotherapy, Association for Advancement of Behavior Therapy,
European Association of Behavior and Cognitive Therapy sau asociaţiile
locale de psihoterapie cognitivă şi comportamentală. Vezi Anexa D pentru
adresele acestor organizaţii. I
j,
I

I
I,
 Anexa A

FISA
, DE LUCRU A SUMARIZĂRII CAZULUI

Numele r,sihoterapeulului: /. B~ Numele pacientului:~ Data: 2/1i1

I. Iden!ificarea inforrnaţiilor
Jaity e-rte ~ .tudent:ă. ~ nri:)uu ~ , ~ r8 a,u, care Ww.iefte l'41f"ewui. m ,,

cde:Jă ÎAur·Wi W<UAt ~MG.

li. Diagnostic (DSM-IV)

Axa I: TulimrMe kr~wă. uujoră., ~ r.uuc, ml)/UYal:ă. 296.22
Axa 11: Fă.ni. tr.dlmdi.ri de per~
Axa IJI: Fără. /n,u ~ ,au alte cmuufii. uwiic.a1e

Axa IV: Severicatea, s,{:ye,rcrri/,qy ~ : uu,MYată. ( ~ de ewuă ~ 1m·111,,

dAi:ă.)

Axa V: J;rdi,cele jenet"al de ~ e : c.uren.t - 60; MUii t,,eau; - 8S

l!I. Scoruri obiective

Iniţial Şedinţa Şedinta Şedinţa Şedinţa Şedinţa Şedinţa Ultimu

nr. nr. nr. nr. nr. nr. şe din\/\
BOI* 27
BAI* 15
BHS* 15
Altele
. ··-··-- .. - . -

Tendinţa generală a scorurilor:

Fişa de lucru a Sumarizării Cazului

IV. Acuzele principale şi funcţionarea curentă

Dep;-~u, MtXiefai-e, difu:,dtă.fi de ~ a n , ~ ate ndu11l, f111u•,

MmJe I.a cv.ruui, dar an difwdtăţi de uwăţare fi d~ rP<di. ,tt, .,
tJM-tQwici. ('•

p y ~ ca cdeja ei ,k (.Ml(.#P..
V. Profilul dezvoltării
A Istorie de viată (mediul familial, social, educational, m ed1t,1I, p·,1111 1111,
i•ocaţional)

rea. u,.u iM,i<.,i di.<t1.r-o ~ cu Mi wpu; ~ wru~i.

DiMcifd.eaww. tt tWUt câţwtt ~ -
Îit fU!:wi. a IWtd 1idfi w;edii. ,pre w.ari; o Da..n~care ,urxidni:e /:+t prwm{a 1rofrf<J1
,vu ,i avut pr~ uw:IJ,cd,e ~ ; foi i4wie ~ rici MUernali!, ,,
MUt remkate ffl,IU tliUU treau ia wr.ui de l«.WtCd cu 'IWYI-HÂ red&li.

B. Relaţii (cu părinţii, fra(ii, colegii, figurile autoritare, persoanele semnifica

1ive)

Ma#<a ei a tWUt (fi Me m COltti,,w.are) o ~ ex'trmt. de cril:ică. fa#, M Sally;

t4bU. are/a ,wu,,t o ati,tud,i,;u. ffl.a.i w.purtwti, dar= a :fou pyez.ent fr-U:C f'-"M uudt
(fo-c de UU<-+Wi U < f Y ~ J .
;,a. utţde! 6i-H.,e C-U fat-dl! ei, Ul ci,,,w,. diferenţei de VMKi. ,I~ s MU.
1-a. :foute.a.KĂ. de prPjeswit' exijmţi

C. Evenimente şi traume semnificative

~~ ei ,e u-rtaa des.
Projeror exi.jffl-t m dMa a dou.P. (,,Mi-a frr,tt-ea,.,,<i. pe tutparcv.r>«l a,,uiJ,ui.").
Fa.dor tr~za,n.t i-+t.d.i-t-ecl.- critici <Wt fM™ ~ -
A ~ ,:wJa.Y~ ,iu f-a ridi.<.af.· ia n,wc-(,,,,d tl§l:eptăn.'l.ur-, ut C91M.f"U'tlfie cu [rate-U
ei.
VI. Profilul cognitiv
A. Modelul cognitiv aşa cum a fost aplicat pacientului
, . Probleme/situaţii problematice curente tipice:
Diji-«d-tă.fi de
uwi.ptre fi, de re.t4.Ztve a pr~idl-ewY.
Ad:wii:atea ia UU-f fi ~ dt f-XAfl(.e-lt_
R.efJ-P.jr.>re U!tiali..
Li(Ha a.MYtwiJ:.i.ţu cu cde:Ja. de CA.#1.Mti. fi cu -prup-stmi..
Pdreurea WUU: tiM1f ~ . - u iA1. -pat-
2. Gânduri automate, stare afectivă şi comportamente tipice în aceste
situatii:
Nr4 foi rit fac, a.da; ~ ~ rai:a.tă.; IU< ffi Ytufi. - TYUbi
t •.,. ,I ,.,·,,i /u{td; J,u,i Miil~,;,tr,{ uniuwsi.l·ar lf,U wJ. va ajuta, ,-ar p«tta s.l'.
" " J'll'lU1t1,,".( ► ~n.xioMtl
11 ,, /,., .. 1 /,., 11,,,i rnull 1/ J,l m,f ,/f1u11, 11r,1i /,i,rr. ► i',rr1>11,r/,t
344 Anexa /1.

1:3. Credinţe centrale

swu- ~ l ~ " - -
c. Credinţe condi\ionale
Da.d. MM m.i deu.1,u-c 3ro:uw, a.tu+tci ~ c.i = e;uat:.
D,u.d. eruez., la fa-=ltate, atuAui ~ IM(, trec- ca '/'-ffS<;MIĂ.
O,u.d. cer ajutcmd ~"-, ~ cd. m,n.t daM

D. Reguli (de tip „trebuie" aplicate propriei persoane/altor persoane)

Trd>uie ,i UW-ez_ dilt _3rm
Trevuie ,i fflĂ. ridic la Hiuef..u1, ~ -
Trebr,,.ie ,ă. exuuz,
VII. Integrarea şi conceptualizarea profilului cognitiv şi al dezvoltării

A Formularea conceptului de sine şi a conceptelor despre ceilalţi

Iai.ly .e -ptru-pe<'- e<t ftiM U J ~ muitde ~ , dAr ~ f f . fA 1,1

IU-t-de.
EA .,_ ~P.Miwuu: uuicăţik cdm-Wfi (jrai:de, ~ ) fi ft-1.t utbtifi,,..,,
pr(Jprn-le <Al,i.ti.ţi.
B. tnterac!iunea dintre evenimentele de viaţă şi vulnerabilitătile cognll 1v,
faily a ~ d i + t t ~ ~tJ.QAA v1t peruptrea pr<pri-d ~kJMU ctt /!"' -1
~ - A ~ exlrtut ,u criti,cd, a mau<-ti ,ale i-tt ~ cn,l,',. I••
~ W™- ~te ~ - Mai HW1,t decât atât, fa.Llj .e C.#llf'a,;, 111

perm.Mtenţă., i+r. MjtWI/Mea ti, C4 Jr4tde fi¼ ettre (deoue-ce era mai J.Mfr,"
Mii decât ea) f«-™ ,i faci aprt>P.(M or0 UW: fn.+u decât ea.

C. Strategii compensatorii şi mecanisme de coping

ffi ~ exputlUf.ţe ridi-c.ace pentrn. ea.
lw.:.rettZ"- prea m.vvtf:.
&te ~Uffltă. i+r. ~ I ) . defatlet.t,r ~-
Evkă. fli f.OU<kt ajuctmd CI.Ulltt.
l)_ Dezvoltarea şi mentinerea tulburării curente
depmwe a fa-t pndf>itată de plec.aru de aca,ră ţm1(1 n ,,
Apa.ri,ţi4 tuifurăru
Ul'U!A. O ~ fÎ de ~ e a UMr dific-ul-tă.ţi ~ /a CW'Jt(I I I ,i,

~ ca MOCiefa.tea r,i fi ~ a t C4 ~ ejt-<ant; apbi Sally II dr1•r11"

tuih,critid fi iiifjorică. uuY·b ~ i i . uuw.u-ă. Pe tan:.ur, c.e ,e u,r,,lnl,f'·' ,Im
~ fi (Uff. ~ CI,( pririmi,i, upra ~,,.j>OWwt lt ( (JJ( (t '~"' {

la dufozifia. ei d.em.m.tizatl..
VIII. lrnpl.caţii ale terapiei
A. Compatibilitatea cu interven\iilA coonltive (evaluotl cu nlvol •.1:,i:111.
mediu sau ridicat; adăug.:i\t conrnntnril <k1cq osto r:11ml)
1. ln co mt'bur/\ .,~,1n dl11pw,t\ pcml111 11chh11lu1111 nA1,,,,
Fişa de lucru a Sumarizării Cazului 345

2. Obiectivitate - riaic.at
3. Conştientizare - mediu/ridicat
4. În ce măsură crede în modelul cognitiv - 11<ediu/ri.d«at
5. Accesibilitatea şi plasticitatea gândurilor automate şi credinţelor -
m,ediu
6. Capacitate de adaptare - ~
7. Umor - rc.iizut (I.a wakaru. ~ )
R. Organizarea personalităţii: sociotropic versus autonom
Nwei uw.i ridicat de ~ decât /.e f.QWÂrtpi.e:
Pwu 11uU"e pref pe n„i.,:zMe, peyupe wudi:aru.. "1'id~ ca ftuui, c
~-
Nwd ~MA, de WCIArtpu; fui.jă rdaţu de ~ vtU.tJr11au, î-njnjwaci.
de modal m. care " pe-rce-p al,te per;oa.u.
C. Motivaţia, obiectivele şi expectanţele pacientei pentru terapie
Foarte motwa#,, a avut p«ţiiu expe&a;rp ut ~ a te-r"{>iei, dar Mte de a.c.ord
GU uu,deuii, wn(urm. WM j>CtUe devmi propri«L f.W. rn-apeu_t.

Obie6lwe:
Î~eA.1tdfefgy
f,i fie UUU ~ Uf.jYi}OYa.bi. u-t. p+-i.uutţa ~
fă. ~că 1M.JU ......utte pe,'>Oa.M
Să parfidp-e I.a tuiwifif.{i ~ e şi/so,u să. dlfmd. = un:. de m.uwi cu
MYIM re.dură.

D. Obiectivele terapeutului
suikvea :JY~ de a u t ~ .
sti o i+wăţ ~ d e de bază. au 1:r:YP.fiei ui3 ;utwe, on. ac.
fi apuc tdw/4a rt?rl.uM"U de p+-~ ilt. p-rwi-nţa ~ , prltieLletm,
~-
E. Problemele scontate şi modificările aduse psihoterapiei cognitive
standard
Nici i.uu..
 Anexa B

CĂRŢI DE PSIHOTERAPIE COGNITIVĂ

RECOMANDATE TERAPEUŢILOR

CĂRŢI, CAPITOLE ŞI ARTICOLE DIN REVISTE

Reck, A. T. ( 1976). Cognitive therapy and the ernotiona/ disorders. New Y1,rl.
International Universities Press.
Bcck, A. T. ( 1988). Lave is never enough. New York: Harper & Row.
Beck, A. T. (l 99 I). Cognitive therapy: A 30-year retrospedive. American Psycho/o,:1.,1.
46, 3fî8-375.
Beck, A. T., & Emery, G. (with Greenberg, R. L.). (1985). Anxiety disorders and phobio.,
A cognitive perspective. New York: Basic Books.
Beck, A. T., Freeman, A., & Associates. ( 1990). Cognitive therapy of persomi/J/\
disorders. New York: Gui!ford Press.
Geek, A. T., Rush, A. J., Shaw, 8. F, & Emery, G. (1979). Cognitive rherapy ofdepres.1·i"11
New York: Guilford Press.
l::leck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. F, & Liese, B. S. (1993). Cognitive therapy ,1/
substance abuse. New York: Guilford Press.
Clark, D. ;vi". ( 1989). Anxiety states: Panic and generalized anxiety. In K. Hawln11,
P. M. Salkov~kis, J. Kirk, & D. M. Clark (Eds.), Cognitive behaviour therapy /01
psychiatric problems: A practica! guide (pp. 52-96). Oxford: Oxford Unîwrsilv
Press.
Dattilio, F. M., & Padesky, C. A. (I 990). Cognitive therapy wirh co11ples. Samsota, I I
Professional Resource Exchange.
Edwards, D. J. A. ( 1989). Cognitive restructuring through guided imagery: Lcssons 1111111
Ge~talt thcrapy. ln A. Frceman, K. M. Simon, L. E. Beutler, & H. Arkowilz (Ii,h l,
Com.7ehensive handbook of cognilive therapy (pp. 283-298). New Y1,1·k: l'li:1111111
Press.
Epstein, N., Schlesinger, S. E., & Dryden, W. (1988). Cognitive-helwvir>ml t/icr(l/11' w/1/1
families. New York: Brunner/Mazel.
Fennell, M. J. V. (1989). Depression. ln K. 1-lawton, P. M. Salkuvskis, .I. Kirk, I>. ~ 1
Clark (Eds.), Cognilive hehavio11r llle1'Uf'Y .fiu· psyd1/ut1'ic ,,m/,/,,,m I f'/"1/1'//,·,1/
~uide ( 169-234 ). Oxford: Oxford l lniVcl'sity l'rcs8.
~~_rţi de ;)Sihoterapie cognitivă recomandate terapeuţilor 347

r reernan, A. (Ed.). ( 1983). Cognitive therapy with couples and groups. New York: Plenum
Press.
f.n:eman, A., & Dattilio, F, M. {Eds.). { 1992). Comprehensive casehook of cognitive
therapy. New York: Plenum Press.
Frccman, A., Pretzer, J., Flt:mîng, B., & Simon, K. M. (1990). Clinica! applications of
cognitive therapy. New York: Plenum Prcss.
Frceman, A., Simon, K. M., Beutler, L. E., & /\rkowitz, H. (Eds.). (1989). Comprehensive
handbook of cognitive therapy. New York: Plenum Press.
Garner, D. M., & Bem îs, K. M. ( 1985). Cognitive therapy for anorexia nervosa. Jn D. M.
Garner & P. E. Garfinkel (Eds.), Handbook ofpsycltotherapy for anorexia nervosa
and bulimia (pp. 107-146). New York: Guilford Press.
llawton, :..... Salkovskis, P. M., Kirk.J., & Clark, D. M. (Eds.). (J 989). Cognitive behaviour
therapy for psychiatric prohlems: A practica! guide. Oxford: Oxford University
Press.
1-Iollon, S. D., & Beck, A. T. (1993). Cognitive and cognitive-behavioral therapies. In A.E.
Berg:n, & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior diange:
An empirica! analysis (4th ed., pp. 428-466). New York: Wiley.
Kuehlwein, K. T., & Rosen, H. (Eds.). ( 1993). Cognitive therapies in ac:tion: Evolving
innovative practice. San Francisco: Jossey-Bass.
l,ayden, M. A., Newman, C. F., Freeman, A., & Morse, S. B. (1993). Cognitive therapy of
borderline personality disorder. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon.
McMullin, R. E. ( 1986). Handbook of cognitive therapy techniques. New York: W. W.
Norton.
l'ersons, J. B. (1989). Cognitive therapy in pracrice: A case formulation approach. New
York: W. W. Norton.
Safran, .I. D., Vallis, T. M., Sega!, Z. V., & Shaw, B. I'. (] 986). Assessment of core
cognitive processes in cognitive therapy. Cognitive Therapy and Research, W.
509-526.
S1:otl, J., Williams, J. M. C, & Beck, i\. T. (Eds.). (1989). Cognitive therapy in clinica/
practice: An il/ustmtive casebook New York: Rout!edge.
Wright, J. H., & Beck, A. T. (sub tipar). Cognitive therapy. In R. E. Hales, J. A. Talbot!, &
S. C. Yudofsky (Eds.), The American Psychiarric Press textbook of psychiafly (2nd
ed.). Washington, DC: American l'sychialric Press.
Wright, L Thase, M., Beck, A. T., & Ludgate, J. (Eds.). (1993). Cognitive therapy with
inpalienls. New York: Guilford Press.
Young, J. E. ( 1990). Cognitive therapy for personaliry dtsorders: A schema-focused
approach. Sarasota, FL: Professional Rcsource Exch:mge.

REVISTE
< ·ognitive ond Behavioral l'ractice. Published by the Aşsociation for Advancement of
Bchaviur llu:rn py.
<'ng11iliV(' "J"/i,•r"/'l' uirrl 11,,_1•,•11rch l'11blishcd by Plcmnn l'rcss, New Yoi-k.
,Jounw/ <'/ ! ',,g11/1/1•,· l'.11•,·hu1/w,.,I/!,\'. 1111 /111,,nwtio1w / Q1tal'/erly. l'ulili~hed hy Springer,
N,·w Yn1I. 11h,, nvnllal,lt• 1hn,11vh Il ic li\('l'(vczi /\11cx;1 1)).
/'/11• /l,•/i,11'/111 //1,·1 ,,,,, ·.1 1'111,li·,lwol I,y l in· Assiwinl io11 l nr /\dv1111,·l·11u·11I ni" lkhavinr
I !i,·11,1'\ I I, " , , "I
348 Anexa li

NOUTĂŢI
lnternational Association for Cugnitive Psychotherapy Newsletter. Available from ih
IACP (vezi Anexa D).
 Anexa C

CĂRTI
, DE PSIHOTERAPIE COGNITIVĂ
RECOMANDATE PACIENTILOR
,

{ŞI TERAPEUŢILOR)

!3eck, A. T. ( ! 988). Love is never enough. New York: Harper & Row.
Bcck, A. T., & Grccnbcrg, R. L. (I 995). Coping with depression (rev. ed.). Bala Cynwyd,
PA: Beck Institute for Cognitive Therapy and Research.
Beck, A. ·c., & Emery, G. ( I 995). Coping wirh anxiety and panic (rev. ed.). Bala Cynwyd,
PA: Beck Institute for Cognitive Therapy and Rcsearch.
Bricker, D. C, & Young, J. E. ( 1991 ). A client's guide to schema-focused cognitive therapy.
New York: Cognitive Therapy Center of New York.
Burns, D. D. (1980). Feeling good: The new rnood lherapy. New York: New American
Libra1y.
l3urns, O. D. (! 989). Thefee!ing good handbook: Using the new mood therapy in everyday
life. New York: William Morrow.
Greenberg, R. L., & Beck, A. T. (1995). Panic a/tacks: Howto cope, howto recover (rev.
~d.). Bala Cynwyd, PA: Beck Institute for Cognitive Therapy and Research,
Greenberger, D., & Padesky, C. (1995). Mind over mood: A cognitive therapy /rea/meni
munualfor client:;. New York: Guilford Press.
McKay, M., & Fanning, P. (1991). Prisoners of belief Oakland, CA: New Harbinger.
McKay, M., & Fanning, P. (1987). Self-esteem. Oakland, CA: New Harbinger.
Morse, S. B., Morse, M., & Nackoul, K. (1992). Cognitive principles and techniques:
A video series and workbooks. Albuquerque, NM: Creative Cognitive Therapy
l'roductions.
Young, J. E., & Klosko, J. (l 994 ), Reinventing your life: Howto breakfree of negative life
pallerns. New York: Dutton.

M11
 Anexa D

RESURSE PENTRU PSI HOTERAPIA

COGNITIVĂ

PROGRAME DEFORMARE
Institutul Beck pentru Psihoterapie Cognitivă şi Cercetare (The Beck Institui(" /n1
Cognirive Therapy and Research) din Philadetr-~ia organizează programe de formnn· , 11
frecvenţă şi fară frecvenţă.

Beck Institute for Cognitive Thenpy and Rcsearch

GSB Buildîng, Suite 700
City Line and Belmont Avenues
Bala Cynwyd, PA 19004-161 O
USA
Phone: 610/664-3020 Fax; 610,"564-4437

MATERIALE PENTRU TER~PEUŢI ŞI PACIENŢI

Următoar~le materiale pot fi comandate de la lrntitutul Beck (Beck Institute):

Patienl pamphlets
Worksheet packets
Cognitive Therapy Rating Scale 2,1d Manual
Books, videotapes, and audiotap~ by Aaron T, Beck, M.D.
13eck Institute Training Program irochure
Beck Institute Edt1cational Cataloi
Information about the CognitiveTherapy lnteractiw Computer l'n•1•., ... .,
for Patients, developed by Jesse Wright, M.D., and Auron 'I'. lk-:k, M 1>

:lfiO
Resurse pentru psihoterapia cognitivă 351

MATERIALE PENTRU EVALUARE

Următoarelescale şi manuale pot fi comandate de la: The Psychological Corporation, 555,
Academic Court, San Antonio, TX, 78204-9990, !-800-228-0752:

Beck Depressîon lnventory and Manual

Beck Anxiety Inventory
'I
Beck Hopelessness Scale I

Beck Scale for Suicidal ldeation. 11

·1
I
lnventare1e Beck pentru copii sunt în curs de apariţie şi vor fi disponibile în viitor la !'
Psychological Corporation.

ORGANIZAŢII PROFESIONALE DE PSIHOTERAPIE COGNITIVĂ

lnternational Association for Cognitive Psychoterapy
Beck Institute for Cognitive Therapy
GSB Building, Suite 700
City Line and Belmont Avenues
Bala Cynwyd, PA 19004-1610
USA
Phone; 610/664-3020 Fax: 610/664-4437

Association for Advancement ofBehavior Therapy

305 Scventh Avenuc
New York, NY 10001-6008
USA
Phone: 212/279-7970

Eurnpean Association of Behavior and Cognitive Therapy

Rod Holland
Northwick Park Hospital & Clinical Research Centre
Watford Road, Harrow
Middlcscx HA!3VJ
United Kingdom
-/
I
I

II
 Anexa E

RESURSE PENTRU PSIHOTERAPIA

COGNITIVĂ Î N ROMÂNIA

CĂRŢI DE PSIHOTERAPIE COGNITIVĂ

David, D. (2003). Castele de nisip: Ştiinţă şi pseudoştiinţă în psihopatologie. Edil111.,
Tritonic: Bucureşti.
David, D. (2000/2004). Prelucrări inconştiente de informaţie. Ed. I (2000, Editura Daci.o
Cluj-~~apoca); Ed. 2 (2004, Editura Tritonic: Bucureşti).
David, D. (2006). Psihologie clinică şi psihoterapie; Fundamente. Editura Polirom: la~i
David, D. (2006). Metodologia cercetării clinice; Fundamente. Editura Polirom: laşi.
David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive şi comporramentale. Editura Poliro111
laşi.
David, D. (2010). Retmagia şi minunatele aventuri ale lui Re/man. Editura RTS, Cl111
Napoca.
Dopfner, M. Schurmann, St, Frolich, J. (2006) Program de intervenţie pentru copili <'11
hiperactivitate .şi tulburări de comportament - THOP, Editura RTS, Cluj-Napoca.
Dopfner, M., Schurmann, St., Lehmkuhl G. (2005). Copilul hiperactiv şi incăpă/â11, 1!,
Editura RTS, Cluj-Napoca.
Dryden, W. & DiGiuseppe, R. (2008). Ghid de terapie ra/ional-emotiwi şi
comportamentală, Editura RTS, Cluj-Napoca.
Ellis, A, Bernard, M., (2007). Terapia raţional emotivă şi comportamentală in 111/hul'lll'II,·
copilului şi adolescentului. Editura RTS, Cluj-Napoca.
Pctci-mann, F., Petermann, U., (2006). Program de intervenţie pentr11 copiii a1,;r,•.,•ll'J
Editura Ins, Cluj-Napoca.
Vernon, A. (2008). Ce, cum, când în terapia copilului şi adolescentului. Tehnici .!,
consi.'iere şi psihoterapie, Editura RTS, Cluj-Napoca.

PROGRAME EDUCAŢIONALE
Bernard, ,vi. (2009). Programul educa/ionat Da, Poţi!, Un currirnlum preşco/or p,·1111 u
dezvoltare socio-emoţională. Editura RTS, Cluj-Napoca.
Vernon, A. (2008). Paşaport pentru succes Clasele /-V, Editur;i RTS, Cluj•Nupurn.
Vernon. A. (2008). Paşaport pentru wcces Clasrl<' f.Y XII. liditnra lffS, ('luj-Nnprn·n
Vernon, .A (2008). Paşaport pentru s11cce.,· ('/o,,.-!,· I'/ I /li, l!di111ra R l'S. ( 'lui N11p111"
Walers, V. (2008). l'ovq·(i r<1/io1111f,, l'"ti/n1 ,.,,,,//. I !11111, ,1 J( I S, ( 'li1,i Nnporn

352
Hesurse pentru psihoterapia cognitivă în România 353

TESTE PSIHOLOGICE
i\chenbach, T. M., Rescorla, L. (2009). Manualul ASEBA pentru vârsta şcolară
(Chestionarele CBCL, TRF şi YSR). Editura RTS. Cluj-Napoca.
Beck, A.·,., Steer, R. A., Brown, G. K.(2010). Inventarul de depresie Beck. Edi/ia a 11-a
(BD!-Jl). Editura RTS. Cluj-Napoca.
Jkck, J. S., Beck, A. T.. Jolly, J., B., Steer, R. A. (20 I O). Inventarele pentru copii şi
adolescenţi Beck. Edifia a li-a (BYI-ll). Editura RTS. Cluj-Napoca.
David, D. (2007). Sistem de evaluare clinică. Editura RTS. Cluj-Napoca.
Fîrst, Mic:,ael B., Spitzer, Robert L, Gibbon Miriam, and Williams, Janet B.W. (2007).
Interviul Clinic Structurat pentru Tulburările de pe Axa l a DSM-JV (SCJD-1),
Editura RTS. Cluj-Napoca.
First, MB., Gibbon M, Spitzer RL, Williams, JBW, Benjamin LS.(2007). Interviul Clinic
Struc.urat pentru Tulburările Clinice de pe Axa li a DSM (SCID-11), Editura RTS. ''
Cluj-Napoca. 11
llein D, Matzner F, First M, Spitzer R, Williams J, Gibbon M . (2007). Interviul Clinic
Structurat pentru Tulburările Sugarului, Copilului şi Adolescentului (KJD-SC!D),
Editura RTS. Cluj-Napoca.

REVISTE
Journal • Cognitive and Behavioral Psychotherapies (Indexată Thomson ISI/SSCJ şi
Psyclnfo). Editor: Dr. Daniel David.

PROGRAME DE FORMARE
Program de Master - Psihologie Clinică, Consiliere şi Psihoterapie, Catedra de
Pshihologie Clinică şi Psihoterapie, Universitatea Babeş-Bolyai, Cluj-Napo<:a
www.clinicalpsycliology.ro
Program de Master - Tehnici Psihologice Pentru Controlul Comportamentului Si
Dezvoltarea Potentialului Uman, Catedra de Pshihologie Clinică şi Psihoterapie,
Universîtatea Babeş-Bolyai, Cluj-Napoca www.clinicalpsycho!ogy.i-o
Program de Master - Consiliere Genetică -Catedra de Pshihologie Clinică şi Psihoterapie,
Universitatea Babeş-Bolyai, Cluj-Napoca www.clinicalpsychology.ro
Cursurile postuniversitare organizate de către Catedra de Pshihologie Clinică şi
Psihoterapie, Universitatea Babeş-Bolyai, Cluj-Napoca pot fi găsite la adresa:
www.clinicalpsychology.ro
Cursuri de formare continuă prin Asociatîa de Psihoterapii Cognitve şi Comportamentale
din România -APCCR www.psihoternpiecbt.ro

ALTE RESURSE
t '111ci!m d~ l'sihologic Clinic~ şi Psihoternpie, Universitaten Bilbcş-Bolyai, Cluj-Napoca
www.c Ii nic11 I1•i1ych1 >loi.y.ro
( 'li11ic11 l l11iw1 ~it111.i d1• l'Hiholugii: ,.l!alic~•llolyai PsyTcch"(Clinka l'syTcch)
www.l"ihil\ 11<li·1.,,il111IL111,i,, ,u
l11~tit11!11I 1111, 111,1\l11n11I < "'" lilnn ti111,://ll1h•rn111io1111I 1·om·lil1111,.mw'
BIBLIOGRAFIE

Agras, \V. S., Rossiter, E. M., Amow, B., Schneider, J. A., Telch, C. R, Raebum, S. 11 .
Bruce, B., Perl, M., & Koran, L. M. ( 1992}. Pharmacologic and cognitive-behavior,,I
treat~1ent for bulimia ncrvosa: A contro lied comparison. American Journal ofPsychia/11·.
149, 82-87.
American Psychiatric Association. ( 1994}. Diagnostic and statistica/ manual of meni, rl
disorders (41h ed,). Washington, DC; Author.
Arnkoff, D. B., & Glass, C. R. (1992). Cognitive therapy and psychotherapy integrati,111
ln D. K. Freedheim (Ed.), History ofpsychotherapy: A century of change (pp. 657-6'1 l 1
Washington, DC. American Psychologica! Association.
Barlow, D., Craske, M., Cemey, J. A., & Klosko, J. S. ( 1989), Behavioral treatmcnt of pa,, I,
disorder. Behavior Therapy, 20, 261-268.
Baucom, [,., & Epstein, N. (1990). Cognitive-behaviaral marital therapy. New York: Bn11111,·1I
Mazel.
Baucom, D., Sayers, S., & Scher, T. (1990). Supplementary behavioral marital therapy wl lh
cognitive restructuring and emotional cxprcssivcness training: An outcome invesligatio11
Journal o/Consulting cmd Clinica/ Psychology, 58, 636-645.
Beck, A. T. (1964). Thinking and depression: II. Theory and therapy. Archives of Gc11,·,,t!
Psychiatry, JO, 561-571.
Beck, AT. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: lntcrn:ilio11.1I
Universities Press.
Beck, A. r. (I 987). Cognitive approaches to panic disorder: Theory and thcrapy. l 11
Rachman, &J. Maser (Eds.), Panic: Psychologica/ perspecrives (pp. 91-!09). l·lills(h1I,· N I
Erlbaum.
Bcck, A. T. ( 1988). Love is never enrmgh. New York: Harper & Row.
Beck, A. T. (1999). Cognitive aspects of pcrsonality disorders and thcir rcl.il io11 1"
syndr.:>mal disorders: A psychoevolutionary approach. ln C. R. Cltlning1,1 (hi ,
Personality and psychopathology. Washington, DC: American Psychiatl"ic l'rcss.
Beck, AT., & Emery, G. (with Greenberg, R. L.). (1985). Anxiety di.wm ler.1· mul 111111/,/(J.1 I
cognitive perspective. New York: Basic Flooks.
Beck, A'.'., Freeman, A., & Associates. (1 990). Co i;:nitive thera11ir o/1u·1so111rl!111 ,//.1·01d,, 1
New York: Guilford Prcss.
Bcck, A. T., & Grccnbcrg, R. I.. ( l 'J71I), Copin~ 11•it/J d,'lm·s.1·/11n 11:d:i ('y11wy1 I. 1'1\ 11,-d
lm(ilulc lt11· Co,..,1,iliv~ Thi.:rnpy mul lh•sL•ard1.

'.Vii\
Bibliografie

Beck,A T.,& Stcer, R A. (!987). Mam1a/forthe revised Brx:k Depres.1·im1 lm·,wm 1 · • 111 1, ,1, "'"
TX: ·1·he Psychological Corporation.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therr1py of .t,.,.,,
New York: Guilford Prcss.
Beck, A. T., Sokol, L., Clark, D. A., Rerchick, R. J., & Wright, F. D. (1992). /\ crnssovri
study of focused cognitive therapy for panic disorder. American journal of P.1ychiat1y.
149(6). 778-783.
Beck, A. T., Wright, F. W., Ncwman, C. F., & Liese, B. (1993). Cognilive therapy of substance
abuse. New York: Guilford Press.
Bcdrosian, R. C, & Bozica~, G. D. ( I 994). Treatingfamily of origin pmblems. A cognitive
approach New York: Gui Iford Press.
Benson, H. (1975). The relaxation response. New York: Avon.
Beutler, L. E., Scogin, F., Kirkish, P., Schrctlen, D., Corbishley, A., l·lan1blin, D., Meredity,
K., Potter, R., Bamford, C. R., & Levenson, A. I. (1987). Group cognitive therapy and
alpra~alam in the treatment of deprcssion in oldcr adults. Journal of Consulting and
Clinica/ Psychology, 55, 550-556.
Bowers, W. A. (1990). Treatment of dcpressed în- patients: Cognitive therapy plus
medication, rc!axation plus mcdication, and medication alone. British Journal of
Psychiafly, 156, 73-78.
Bowers, W. A. ( I 993). Cognitive therapy for eating disorders. !n J. Wright, M. Tha~e, A. T.
Beck, & J. Ludgatc (Eds.), Cognitive therapy with inpatients (pp. 337-3S6). New York:
Guilford Press.
Burns, D. D. (1980). Feeling good: The new mood therapy. New York: Signet.
Burns, D. ')_ (1989). Thefeeling good handbook: Using the new mood therapy in eve1yday life.
New York: Morrow.
Butler, G. (1989). Phobic disorders. ln K. llawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk, & D. M. Clark
(Eds.), Cognitive-behavior therapy for psychiatric p1vblems. A practicai guide (pp. 97- \ 2 8).
New York: Oxford University Press.
Butlcr, G., Fennell, M., Robson, D., & Ge!der, M. ( 1991). Compari~on ofbehavior tht:rapy and
cognitive-behavior therapy în the treatment of gcncrali,:ed anxiety disorder. Journal
ofConsulting and Clinica! Psychology. 59, 167-175.
Casey, D. A., & Grant, R. W. ( I 993). Cognitive therapy with depresscd clderly inpatients. In
J. Wr ght, M. Tha~e, A. T. Bcck, & J. Ludgate (Eds.), Cognitive therapy with inpalients
(pp. 295-314). New Yo1k Guilford Press.
Chadwick, P. D. J., & Lowe, C. F. ( 1990). Measurement and modification of delusional
bellcfs. Journal ofCnnsu!ling and Clinica! Psycho!ogy. 58. 225-232.
Clark, D. M. (1989}. Anxiety states: Panic and generalized anxiety. In K. !lawton, P. M.
Salkovskis, J. Kirk, & D. M. Clark (bis.), Cognitive-behavior therapy for psychiatric
problems. A pmctical guide (pp. 52-96). New York: Oxford University Press.
Clark, D. M., Salkovskis, P. M., Hackmann, A., Middleton, H., & Gelder, M. (!992). A
comparîşun of cognitive therapy, applied relaxation, and imipramîne in the treatment
ofpa,Jic disorder. British Journal ofPsychial!y, 164, 759-769.
Dnncu, C. V., & Foa, E. B. (1992). Posttraumatic stress disorder. ln A. Frccman & E M.
Dattilio (1-'.d.<;.), Comprehensive casebook of cognitive therapy (79-88). New York: Plcnum
l'rcs~.
1l:111iliu, I M .•~- l'111k:1ky, C. A. ( 1990). Cogniti\le 1herapy with co1111/e,, Snrn~oln, FL:
1'101, ·.-·""'·" I•• ,111, ,, 1:.xdmngc,
I l11vh, ~ I I lt, 111111", I I' ,I' ~1'-Kny. M. ( l'JKHJ. '/11,• ,d,11,1/i,111 ,111rl.1·111·.1·.1· 11·rludim1 11',wk!u,ok
I h 1I l-111,I 1 • ' I, I l,.,l,lu1w1
356 Bibliografie

Dobson, K. S. ( 1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for dcprcssion.

Journal ofCon.miting and Clinica/ Psychology, 57. 414-419.
Edwards, D. J. A. (1989). Cognitive restructuring through general guided imagery:
Lessons from Gestalt therapy. In A Freeman, K. M. Simon, L. E. Beutler, & H. Arkowilz
{Eds.), Comprehensive handbook of cognitive therapy (pp. 283-297). New York: Plenum
Press.
Ellis, A . ( 1 962), Reason and emotion in p~ychothcrapy. N;;w York: Ly!c Stuart.
Epstein, N., Sch!esinger, S. E., & Drydcn, W. (1988). Cognitive-behavioral therapy witl,
families. New York: Brunner/Mazel.
Evans, J. M. G., Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Piasecki, J. M., Greve, W. M., Garvey, M ..I..
& Tuason, V. 13. ( 1992). Differential relap~e following cognitive therapy and phannacologv
for de prcssion. Archives ofGeneral Psychiatiy. 49, 802-808.
Fairburn, C. G., & Cooper, P. J. (1989). Eating disorders. ln K. Hawton, P. M. Salkovskis,
J. Kirk, & D. M. Clark (Eds.}, Cognitive behavior therapy for psychialric problems: . I
practicai guide (pp. 277-314). New York: Oxford University Press.
Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C, Hope, R. A., & Doll, H. A. (1991). Thrcl'
psychological treatments for bulimia nervosa: A comparative trial. Archives of Generul
Psychiar,y, 48, 463-469.
Frceman, A, & Da1tilio, F. M. (Eds.). (1992). Comprehensive casebook of cognitive therapy
New York; Plenum Press.
Freeman, :,., Pretzcr, J., Fleming, B.. & Simon, K. M. (I 990). Clinica! applications ofcogniliw:
therapy New York: Plenum Prcss.
Freeman, A.• Schrodt, O., Gilson, M.• & Ludgate, J. (1993). Group cognitive therapy wi1I,
inpatients. ln J. Wright, M. Thase, A. T. Beck, & J. Ludgate (Eds.), Cognitive theraw
wilh i11pa1ients (pp. 121-153). New York: Guilford Press.
Freeman, A., Simon, K. M., Beutler, L. E., & Arkowitz, M. (Eds.). (1989). Comprehens/1~·
handbook ofcognilive therapy New York: Plenum Press.
Fremouw, W. J., dePerczel, N., & Ellis, T. E. (1990). Suicide risk: Assessment and respons,·
New York: Pergamon Press.
Garner, D M., & Bemis, K. M. (1985). Cognitive therapy for anorexia nervosa. ln D. M.
Gamer & P. E. Garfinkel (Eds.), Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa m1d
hiilimia (pp. I 07-146}. New York: Guilford Press.
Garncr, D. M., Rockert, W, Davis, R., Gamer, M. V., Olmstead, M. P., & Eagle, M. (199J)
Com!"'arison of cognitive-behavioral and supportive-expressive therapy for bt1limit1
nervosa. American Journal of Psychiarry, J50, 37-46.
Gelemter, C. S., Uhde, T. W., Cîmbolic, P., Amkoff, D. B., Vittonc, B. J., Tanccr, M. E., &
Bartko, J. J. (1991). Cognitive-behavioral and pharmacologial treatments ofsoci1il
phobia: A control led study. Archives ofGeneral Psychiatry, 48, 938-945.
Goldstcin. A., & Stainback, 8. ( 1987). Overcoming agoraphobia: Conquering fear 1!(' tlw
outside world. New York: Viking Penguin.
Greenberger, D., & Padesky, C. (1995). Mind over mood: A cognitive them111·
treatment manual for clients. New York: Guilford Press.
Guidano, V. F, & Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional di.1·orders I
structural approach to psychotherapy, New York: Gui Iford Prcss.
Heimberg, R. G. (1990). Cognitive behavior therapy (for social phohin). 111 A. S
Bellack, & M. Hersen (Eds.), Compara/ive hamlhook of l t!'(i/111('11/s .fi,r ,11/11/1
disorders (pp. 203-218). New York: Wiley,
Heimberg, R. G., Dodgc, C. S„ I lopc, I>. A. Kc1uu dy, I· IC, i'.o llt,. I . .I . .v lln I., t
E. ( 1990). Cogn i1 ivc bdrnv inrnl f.\1'1\1111 l1,•111111,·111 for ~ul· in I plu,lii 11 l '111 11 p1u INc,1 1
wil li :i ncdi hk plmThn eunlnil I "!!111//l',• l/1,·1,1111• ,111./ /i,-,,.•,111A / I, I '\
Bibliografie

Hol!on, S. D., & Beck, A. T. (1993}. Cognitive and cogni1ivc-lwli., v1u1.,I 11,,, , 1 ,
In A. E. Bergin & S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychoth<'l',t/11' .,,.,1
change: An empirica! analysis (4th ed., pp. 428-466). New York: Wiky
Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., & Seligman, M. E. P. (1992). Cognitive 11!,·1,11,. ,,,,1
the p•cvention of depression. Applied and Preventive Psychiatry, 1, 89-9.'i.
Jacobson, E. {1974). Prowessive refaxation. Chicago: Univcrsity of Chic,1go I',, .
Midway Reprint.
Kingdon, D. G., & Turking1on, D. ( 1994). Cognifive-be/Javioml therup)1 o/
schizophrenia. New York: Guîlford Press.
Knell, S. !.1. ( l 993). Cognitive-behavioral play therapy Northvale, N J: Jason Aronson.
Layden, M. A., Newman, C. F., Freeman, A., & Morse, S. B. (1993). Cognitive therapy
of border!ine personality disorder. Needham Heights, MA: Al lyn & Bacon.
Lazarus, A. (1976). Mult/modal behavior therapy. New York: Springer.
Mahoney, M. ( 1991 ). Humctn change processes: The scien/ific foundations of
psychotherapy. New York: Basic Books.
Mariat!, G. A., & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). Relapse prevention: Maintenance
strategies in the treatmenl of additive behaviors. New York: Gui!ford Press.
McKay, M., & Fanning, P. (1991). Pri.rnners of be!iej Oakland, CA: New Harbinger.
McM ullîn, R. E. ( 1986). Handbook of cognitive therapy techniques New York: W. W.
Norton.
Meichenbaum, D. ( ! 977). Cognitive-behavior modification: An integralive approach. New
York: Plenum Press.
Miller, I. W., Norman, W. H, Keitner, G. I., Bishop, S. B., & Dow, M. G. (I 989).
Cognitive-behavioral treatment of depressed inpatients. Behavior Therapy, 20,
25-4 7.
Miller, P. ( 199 l ). The application of cognitive therapy to chronic pain. Jn T. M. Vallis,
J. L. Howes, & I'. C. Miller (Eds.), The chal!enge of cognitive therapy: App/ication
to nontradftiona! populations (pp. 159-182). New York: Plenum Press.
Morse, S. B., Morse, M., & Nackoul, K. (1992). Cognitive principles and techniques:
A video series and workbooks. Albuquerque, NM: Creative Cognitive Therapy
Productions.
Nicmcye1, R. A .• & Feixas, G. (1990). The role of homework and skill acquisition in
the outcome of group cognitive therapy for depression. Behavior Therapy, 2 l (3),
281-292.
O verholser, J. C. (1993a). Elements of the Socratic method: I. Systematic
questioning, Psychotherapy, 30, 67-74.
Overholser, J. C. (1993b). Elements of the Socratic method: li. Inductive
reasoning. Psychotherapy, 30, 75-85.
l'almer, A. G., Williams, H., & Adams, M. (1994). Cognitive behavioral therapy in a
group for bipolar patients. (Manuscript submitted for publication).
l'n rrutt, C. A., & Howes, J. L. (1991). The application of cognitive therapy to post-
traumatic stress disordcr. In T. M. Vallîs, J. L. Howes, & P. C. Miller (Eds.), The
challenge of cognitive therapy. Applications to nontraditional populations (pp. 85-
109). New York: Plcnum Prcss.
l'nris, (' 111~1.:hon, 11., & Johnso n, D. (1993). Cognitive thcrapy as a general
fr11 11H:wurh i11 1111' lrl'llt111t·111 of p.qychotic pnticnts. ln K. T. Kuchlwci n 8c 11. Roscn
(1 ,h.),, ',,g,./1/h' 1/1r•1,11,1• /11 t1<·tirm: Hvolvi11;: iww1•u1ivr: /!l'llclh:,, (pp. ]7')-402). Snn
I 1111u j•u o Ju••·•• \ I lwL"I
l',·1•11111•,, I li 41'Jll'J) I ,•r"lli1, //1,·1,i111•/11{'r,;o'I/,·,· Nl·WYrnl- W. W Nullnll
 1•,u Bibliografii·

Persons, J_ R., Burns, D. D., & Perloff, J. M. (1988). Predictors of dropout and
outccme in cognitive therapy for depression in a private practice setting
Cognitive Therapy and Research, 12. 557-575.
Rosen, H. ( I 988). The constructivist-development paradigm. ln R. A. Dorfman (Ed.).
Paradigms of clinica/ social work (pp. 317-355). New York: Brunncr/MazeL
Rush, AJ., 8eck, A. T, Kovacs, M., & Hollon, S. D. ( 1977). Comparative effica,v
of cvgniti ve therapy and pharmacotherapy în 1he trealment of depressl'd
outpatients. Cognitive Therapy und Research. 1( 1), 17-37.
Safran, J. D., Vallis, T. M., Sega!, Z. V, & Shaw, B. F. (1986). Assessment of coi,
cognitive processes în cognitive therapy. Cognitive Therapy and Research, JO, so•>
526.
Salkovskis, P. M ., & Kirk, J. ( 1989). Obsessional disorders. In K. Hawton, P. M
Salkovskis, J. Kirk, & D. M. Clark (Eds.), Cognitive-behavÎor therapy _111,
psychialric prob/ems. A practica/ guide (pp. 129-168). New York: Oxforol
U niversity Prnss.
Scott, J., w'illiams, J. M. G., & Aeck, AT. (Eds.). (1989). Cognitive therapy in clinico/
practice: An il!ustralive casebook. New York: Routledge.
Thase, M. E., Bowler, K., & Harden, T. ( 1991 ). Cognitive behavior therapy "r
endogenous depression: Part 2. Prcli111inary findings in l 6 unmedica(nl
inpat' ents. Behavior Therapy, 22. 469-477.
Thompson, L. W., Davies, R., Gallagher, D., & Krantz, S. E. ( I 986). Cognitive thern111
with oldcr adults. In T. L. Bring (Ed.), Clinica/ gerontology.- A guide to assessm,·I1I
and inle1·vention (pp. 245-279). New York: Haworth Press.
Turk, D. C, Meichenbaum, D ., & Gen est, M. (1983 ). Pain and behavioral medicine 1
cogmtive-behavioral perspective. New York: Guilford Press.
Warwi ck, H. M. C, & Salkovski s, P. M. ( I 989). Hypochondriasis. ! n J. Scott, M
G. Williams, & A. T. Beck (Eds.), Cognitive therapy in clinica/ practice: An il/ustrati1•,·
casebook (pp. 50-77). London: Routledge.
Weissrnan. A. N., & Beck, A. T. ( 1978). Development and valida/ion ofthe Dysjuncliona/ Allilw/, ·
Scale. A pre/iminmy investiga/ion. Paper presenlcd at !he Annual Meeting of thc Amcri\'111,
Educational Rcsearch Association, Toronto, Canada.
Woody, G. E., Luborsky, L, McClellan, A. T, O'Brien, C. P., Beck, A. T., Blaine, J., Hcrmn11,
I., & Hol.:, A. ( 1983). Psychotherapy for opiate addicts: Does it hdp? Archivl's "'
General Psyc/Jicmx 40, 1081-1086.
Young, J E. (1990). Cognitive thempy for personality disotders: A schema focused appm,wl,
Sarasota, FL: Professional Rcsources E){change.
Young, J. E., & Klosko, J. ( 1994). Reinvenlingyour life: Howto breakfi·ee ofnegalive life pall,·1111
New r'ork: Dutton Press.
 ' I

I.
I

i
I
Index

A B
Abstracţi unea selectivă,
131 Beck, Aaron T., Cuvânt înainte
Abuzul de alcool. Vezi Abuzul de Bibliografie pentru terapeuţi, 346-348,
subst;mţe 349
Abuzul <le droguri. Vezi Abuzul de Biblîoterapie, 45, 190, 267, 340
substanie
Abuzul de substanţe, 2, 10, 85, 310, 321
Activare componamenta!ă, 266-267 C
Afirmaţiile de tip „trebuie", 131 Calendar, 281
Agendă de sarcini, 281 Cartonaşe de coping, 124-125, 148, ! 91,
Alianţa pacient/terapeut, 6, Vezi de 215, 230-234
asemenea Relaţie terapeutică gând automat - răspuns adaptativ
Analiza c•edin\ei centrale din punct de (cartonaşul 1), 230-231
vedere istoric, 191, 198-199 inslrucţi uni pentru activarea pacientei;
Analiza problemei, 307, 309 (cartonaşul 3), 232
Anorexia, I O strategii (cartonaşul 2), 231, 232
Argument-contraargument. Vezi jocul de Casete audio cu înregistrarea şedinţe de
rol ra;ional-emotiv terapie, 37, 71, 324, 340
Asertivitate, utili zarea jocului de rol, Casete video cu şedinţele din terapie, 71,
234-237 324,340
Aspi:clele/iternii/problemde de pe agendă Catastrofarca, 13 I, 132, 252-253, 320
discutai ea lor, 59-64 Chestionare, 33, 73-75, 159, 350-351
probleme, 79-80, 329 Chestionarele obiective de autoevaluare,
ierarhie în funcţie de priorităţi, 311- 33
312 Chestionar de credinţe, 156-160
Asumpţii. Vezi Cogniţiiintermediare Citirea mintii, l 31
Atitudini. Vezi Cogniţii
intermediare Cogniţii. Vezi Gânduri automate;
I,.
Autodezvăluirea, 179, 191 Credinţe •[I
Avantajele/dezavantajele reducerii Cogniţii calde, 90-91, 92
li
numărului de şedinţe, 295~296 Cogniţiile terapeutului, 82-83, 287, 328·
d111t,\rirca, 162-163, 210-213, 293 329, 336-337, 338
Compm;1(ii cu propria pcr,onnl\, 24 1-245 ii
359
360 Psihoterapie cognitivă: fundamente
Colaborare, 6, 8, 328. Vezi de asemenea
Relaţia terapeutică
Comportament. Vezi de asemenea
Monitorizarea/planificarea
activităţilor
gânduri automate şi, 19-21
strategii compensatorii, 154-156
Conceptualizare, 11, 14-27, 20, 21,
I 49, '50- I 64, 181, 326, 327.
Vezi de asemenea Diagrama
Conceptualizării Cognitive; Credinţe
centrale; Credinţe intermediare;
Gânduri automate
Conceptualizarea cognitivă. Vezi
Conceptualizare
Continuum cognitiv, 170-172, 191
Contraste extreme, 19 I, 197
Copiii
ca punct de referinţă, I 77
în terapie, 37
Copilărie
cogniţii din, 18, 180, 186-!87, 197-199
informaţii relevante din, 153
restructurarea amintirilor din, 199-207
Coping with Depression, 44, 269, 349
Credinţe, 16-17,67, 129. Vezi de
asem mea Credinţe centrale;
Credinţeintermediare
analizarea avantajelor/dezavantajelor
credinţelor, 162-163
educarea pacienţi lor/pacientei, 161-
162, 1 87-190
formularea noilor credinţe, 163, 164,
190-191
ierarhia, şi gândurile automate, 153-
155
modificarea, 160-179, 187-207
Credinţecentrale, 16-17, 67, 149, 180-
207, 3 !7, 319
analiza r:redinJei centrale din punct de
veder ~ istoric, 191, 198-199
categorizare, 183-184
consolidarea noii credinte, 190-191,
193-197
educare.i pacientei, 18 6-190
gânduri automate exprimate sub formă
de, I 35
identificarea, I 82- 186
iubire n~incrilalll, 184
şi perspective
modificarea, 182, I 90-207
analiza credinţei centrale din punci
de vedere istoric, 198-199
constraste extreme, 197
metafore, 191, 197-198
tehnici, 191
neajutorare, l 84
Credinţe intermediare, 17-18, 129
identificarea, 149-160
chestionarul de credinţe, 160
tehnica analizei conceptuale, I 57-
158, 162
I 59
temă recurentă,
modificarea, 160-179. Vezi de
asemenea titlurile principale, de ex.
Metoda socratică/Întrebările de tip
socratic
analizarea avantajelor/
dezavantajelor, 162- ! 63
autodezvăluirea, 179
continuum cognitiv, 170-172
formulare sub fonnă de asumptii,
162
formularea unor credinţe noi, I (1],
164
jocul de rol (raţional-emotiv), 17.'
174
strategia „ca şi cum", 177-178
strategii, I 65-1 79
testarea validităţii, 168-170
utilizarea altor persoane ca pune 1
de referinţă, l 74-177
D
Depresie, 173, 221-222, 304
debutul, 25-26
pacienţi internaţi cu, 2
recurent, 2
unipolară, 340
Detaşarea,126, I 97, 261-264
Diagrama Conceptualizării C:izului.
Vezi Diagrama Conccplua!izih'ii
Cognitive
Diagrama Conccplua I iz~ri i ( 'ogn iii vo, : I
150-156, 186,268, 10~. 327
Distursi11ni cognitive, I \0-1 \2
llislrn~Cl'cn lllCll\lCÎ , 227-22lJ, 2.~•l, }') I
llu,·11m('IIIC ~cri.•l•. ,/,, n1·,•1111•11,•11
( '1111u111l)t·h· ,I<· n>pl1111; hir11111l,11111
Index
de Monitorizare a Gândurilor
Disfuncţionale
evaluan,a şedinţelor, 325
implicarea pacientei, 36-37
notiţe din terapie. Vezi notiţe
răspuns•Jri adaptative, 124-125
sarcini pentru tema de casă, 62-63,
274-275
Durere cronică, 2
E Fonnarea ca terapeut, 10-11, 338-341
Educarea pacientului, 8, 334
cu privire la credinţe, 161-162
creclinţe centrale, 187-190
cu privire la modelul cognitiv, 37-4 l
cu privire la imagerie, 248-249
explicarea gândurilor automate, 87-89
în legătură cu tulburarea, 42-44
Ellis, Alb-,rt, I
Emoţii, 85, 316
diferentierca, l 07-108
dificultă\i în etichetarea emoţii lor,
109- 1 11
dificultăţi în evaluare intensităţii, 111-114
gânduri automate vef5us, 105-107
intensitatea, în ghidarea terapiei, 114-
115, ! 82
modi!karea stării afective, 16
negative, 104, 111
pozitive, I 04
Etichetarea, 131
Evitare, 2-i2.273
Exemple de caz, 253, 263-264
Expectante pentru terapie, 41-42, 330
Experimente comportamentale, 133,
213-215
Explorarea dirijată, 9. Vezi de asemenea
Tehnica analizei conceptuale
Expunerea gradată, 233-234
F 58-59, 61-64, 67, 84-85, 88,214,
Fuccorul timp, 8, 41-42, 79-80, 81-82
imagcric, 253-254
1'11111il iurirarcu p11d1•n(oi, 70, 73-75, 330-
11 1
1:,.rdhud1, 111 11. 11, l'I, c,I,, t 11, 121\,
\}\ \ .'H
111 I
negativ, 76, 81-82
Filtrul mental, 131
Fişa care Stabileşte Puncte de Lcgălln·~
intre Şedinte, 54-55, 76, 267-268
Fişa de Lucru a S umarîzărî i Cazului, 2 1,
342-345
Fişă de Lucru pentru Credinţele Centrale
(CBW), 175, 191-197, 245,268,339
Fişă de Lucru pentru Rezolvarea de
Probleme, 209, 210
Fobia socială, 2, 321
Formulare
completarea, 33-34, 51, 73-75
exemplare. Vezi titlurile principale, de
ex. Fişa de Lucru pentru Cred inţelt:
Centrale
Formularul de Înregistrare Zilnică a
Gândurilor Disfuncţionale. Vezi
Formularul de Monitorizare a
Gândurilor Disfunc1ionale
Formularul de Monitorizare a Gândurilor
Disfuncţionale (DTR), 67, 13 7-14 7,
229,257,267, 269-271, 272,293,
317
linii directoare pentru utilizarea, 137
motivarea pacienţilor pentru a utiliza,
145-147
G
Gândirea dihotomică, I 70
Gândirea emoţională, 131
Gânduri
automate. ~zi Gânduri automate de tip
„totul sau nimic", 131
distorsiuni cognitive, 130-132
gândirea dihotomică, 170
minimalizarea lucrurilor pozitive, 131
stoparea, 259-260
telegrafice/interogative, I 00-102
Gânduri automate, 12, 15-16, 17, 4 1,
283-284, 293, 316
ale terapeutului, 82-83, 287, 328-329,
336-338
11 dlspunclc la, 137-1 48, 331-332.
1/i•z/ <IL' as,·11wm·11 l'ornuilnrnl
ii,· Mu111!ut'irnn• 11 <1nnd 11rllnr
362 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective
Disfuncţionale; Restructurare
cognitivă
morluri alternative, 147-148
caracteristici, 84-87
carton~e de coping, 230-232
cogni(i i calde, 90-9 I, 92
comportament şi, 19-21
distragerea atenţiei, 22 7-229
emoţii versus, I 05-107
erori de gândire, 131
evaluarea, 116-136. Vezi de asemenea
Meto ia socratică/Întrebările de tip
socratic
chestionare/întrebări, 119-128,
132-133
eficacitate, 133-134
ineficace, 134-136
întrebări alternative, 128-129
exemplu de caz, 24-25, 58-59, 85, 117-
118, )19-123, 124, 134-135
cxplica·ea, 87-89
exprimate sub formă de credin1e
centrale, 135
focalizarea asupra, 116-118
identifir.area, 84-103, 272, 331
gân-iuri aditionale, 95
într-o situaţie specifică, 92-94
rezumat al tehnicilor, 91
educarea pacienţilor, 102-103
tcre ,)CUI, 338-339
ierarhizarea credinţelor şi, 153-155
imaginar. V<?zi lmagerie
interpretări versus, 98
gânduri conţinute în discurs versus
cuvintele propriu-zise, 99
monitorizarea ca temă de casă, 267
refocalizarea atenţiei, 227-229
relevante, 99
sub fon,1ă de întrebări, I 00- I 02
surprinderea, 90-95
gândul automat/imaginea mentală
relevantă, 134
în timpul şedinţei, 90-92
utilitatea, 132-133
validitatea/utilitatea, 86, 129
verbal, 86
vizual, 86
Gânduri i, 1terogat ive, \ 00- 102
Gilndurî tclcgrn lic1:, I 00- I02
Ghicirea viitorului. Vezi Catastrofare
Guidano, Vittorio, I
H
Hipomanie, 85
I
Identificarea problemelor, 96-97
focalizarea asupra unei probleme, 314-
320
adunarea informaţiilor, 315-317
considerente de ordin practic, 31 8
etapa în care se află terapia, 318-
319
opliuni, 3 I 7-3 l 8
schimbarea perspectivei, 319-320
prima şedinţă, 35-37
lmageria, 40-41, 102, 201, 246-264, 31 H
catastrofare, 252-253
dirijată, 20 I
educarea pacienţilor, 248-249
gând automat, 86-87
identificarea imaginilor mentale, 246
248
imaginile spontane, 250-260
modificarea imaginii mentale, 25.~-
257
exersarea în imaginar a unor
strategii de coping, 254-255
tehnica finalizării scenariului, 250
253
tehnica saltului în timp, 253-251 I
testarea adecvării la realitate, 2 5 7
258
tehnica n;petării imaginii, 258
substitu irea/stoparea/d istrngcrc, ,.
259-260
inducerea, ca instrumenl tcrnpcu I ie.
260-264
Imagine mentală. Vezi lnrngcric
Imperative, I 3 I
Indicii, verbale/nonvcrlmlc, 1!0, 1! I , I.' I
I ntcrprct~ri, 98
lntcrvcn(ic în sil1mtii do ~ri,l\, 1(1
lnvc11larnl de i\nxi~1111l' lkl'k, I I, 1·1.'
lllV('lllll rnl do ll,•p111Nk 11,·,k , 11, I.'\
11'
Index 363

Ipohondrie, 2 Minimalizare, 13 1
Istoricul pacientei, infonnaţii Modalităţi de coping. Vezi de asemenea
titlurile principale, de ex. Tehnici de
re!axare
Î în imaginar, 254-255
Încheierea terapiei/prevenirea recăderilor, repetiţia, 260-26 l
289-305 Modalităţile de intervenţie, 333-334
activităţile din partea de încheiere a Modelul cognitiv, 1, 10, 15, 19, 20, 56,
terap"ei, 295-298 88, 89, 119
revizuirea lucruri lor învăţate pe conceptualizare, 15-16
parcursul terapiei, 298 educarea pacientului cu privire la, 37-
şedinţele terapeutice 41, 330
al'toadministrate, 298-300 Modificare cognitivă. Vezi Restructurare
activită!,ile din prima şedinţă, 2 89-29 I cognitivă

activităţile din timpul terapiei, 291-295 Modificare cognitiv-comportamentale, l

instrumente/tehnici, 292-294 Monitorizarea/planificarea activităţilor,
progresul atribuit pacientei, 291-292 215-227, 293
Motivaţia pacientei, cartonaşe de coping,
pregătii ~a pentru recăderi, 294-295,
300 231-232
şedinte!e suplimentare, 298, 301-304

N
J Noti\e
Jocul de rol, 94, 122, 176, 199, 201, 205- ale pacientei, 37, 62, 67, 69, 137, 148,
206, 234-237 165,267,303
rn\ional-emotiv, I 72-174, 191, 277-278 ale terapeutului, 29, 68, 69
Jurnalul c I lucruri pozitive, 241-245, 293 Notiţe din terapie, 29, 68

L
La7arus, Arnold, I
o
Obiectivele terapiei, 6-7, 28, 29-30, 49,
Liotti, Giovanni, l 59, 69, I 04, 289, 305-306, 332-333
Lipsa dt:: organi,:are şi temă de casă OrganizaJii profesionale, 341, 351
Lista cu merite. vezi Jurnalul cu lucruri
pozitive
p
Pacient cu risc suicidar, 30, 36
M Pacienţii care nu ştiu să scrie sau să
Mahoney, Michael, 1 citească, 3 7
M.1teriale de citii Perfecţionism, 286
ca biblioterapie, 45, 46,190,267,350 Personalizare, 131
pentru terapeuţi, 346-348, 350 Planificarea tratamentului, 305-322, 327-
Maximizare 328. Vezi de asemenea Stabilirea
Mcichcnbaum, Donald, I agendei
Mt:ta forc, 191, 197 de-a lungul şedinţelor, 67-68, 3 06
Mcloda ~ocrnlidl/Înt rcbi\rilc de tip planificarcu şedinţelor, 307-314
socr.1tic, <), HK, K9, 119, 123, 128, Predicţiile negative, 283-284. Vezi de
IM, 201 , .'fi'!, 11\ 'l-~7. 2<J5 11,1·c:111c:m:11 Cut11~lrufarcu
11 c-r,1n111111d,r1, ''" ,, , ,, d,111,·1111, l<,<i- l'rcvc nircn rec/\dcrilor. Vi •~/ lncheicre11
lC,~. I 1•1. l'll h•111pki/pr,·v,·11i1 !"ll I,., n,k, lini
364
Prima şedinţă
evaluar~a dispoziţiei, 33-34
identihcarea problemei şi stabilirea
· obiectivelor, 35-37
notiţe despre modelul cognitiv, 38
obiectivele şi structura, 29-3 !, 49
prevenirea recăderilor, 289-291
reacţie negativă la, 4 7
stabilirea agendei, 31-32
sumarizarea, 44-46
tema de casă, 44-46
Principiile terapiei cognitive, 5-1 O
Prisoners of belief, 190
Probleme apărute în terapie, 323-337
blocaje în terapie, 334-335
conceptualizare, 326-334
descoperirea unei probleme, 323-326
remediere, 335-337
Probleme maritale, 3, 322
Probleme survenite în structurarea
şedinţelor, 70-83
cogniţiile terapeutului, 82-83
discutarea problemelor de pe agenda
de lwru, 79-80
evaluarea dispoziţiei, 73-75
familiarizarea pacientei, 70, 7l
feedback-ul, 81-82
rigiditatea terapeutului, 71
scurtă aducere la zi, 71-73
stabilirea agendei de lucru, 77-79
stabilirea legăturii cu şedinja
anterioară, 76
sumari1'\rea finală, 81
tema de casă
sarcini noi, 80-8 I
verificare, 79
Programe de formare, 351
Progresek înregistrate în terapie, 290,
294
atribuite pacientei, 291-2 92
Psihoterapie comportamentală
Puncte de legătură între şedinţe
R devier~a de la agemi/\, 57
Raport al şedinţei de terapie, 46-4 7, 66
Răspuns adaptativ, 127-128, 135-136.
Vezi de asemenea Restructurare
cognitivă
cartonaşe de coping, 230-23 I
Psihoterapie cognitivă: f undamente şi perspective
Recăderi, 66, 294-29S
Refocalizare, 227-229, 259, 293
Reguli. Vezi Credinţe intermediare
Reinventing your life, 190
Relaţia terapeut/pacient. Vezi Relaţia
terapeutică
Relaţia terapeutică, 6, 10, 49, 30, 46-49,
65-66, 75, 76, 81-82, 328-329. Vezi
de asemenea Feedback-ul
Repetiţia interiorizată, 169, 234, 275-
277, 280
Restructurare cognitivă. Vezi de
asemenea Răspuns adaptativ;
Gânduri automate, evaluarea,
răspunsul; Credinţe, modificare
abilităţi, 69
ineficace, 134-J 36
maximizarea modificării cognitive, 3 \.'
Resurse pentru terapeuţi, 350-351
Reverie. Vezi Imagerie
Rezolvarea de probleme, 69, 70, 73, 7H,
88, 117, I 19,148,208,209,256,
286,331
Ritmul de lucru, 79-80, 329-330
s
Scala de Atitudini Disfuncţionale, I 51l
Scala de Evaluare a Competenţei, 2 11,,
217,219,220,226
Scala de evaluare a gradului de plăc<:11 .
216-217, 219,220,225
Scale <le Evaluare a Reuşitei. Vezi Srnlu
de Evaluare a Competenţei
Scala intensităţii emoţiilor, 113
Scala Lipsei de Speranţă Beck, :n. l I
Scala şi Manualul Psihoterapiei
Cognitive, 340, 350
Scheme cognitive, l 80. Vezi ,te a.,·c1m•111·,,
Credinte centrale
Schizofrenie, 2, 32 1-322
Stabilirea agendei de lucru, 3 1-U, ~o.
56-58, 77-79, 3 11 , 329
Stabilirea obiective Im·, 35-17
tehnica ,,circu hm'\", 2)7-2 l'J
Stnrc 11fcctiv~. V<':I 1".11111\ii
Strnll'!·dn ,,('u ~i rn111", 1111,, I n 1111
Strul1•1.di ,·om1><·11~11lo1ii. \~,I t ',(,
 I
Index 365
I
Suprageneral izarea, 131 Tehnica „circulară", 237-241 li
cauzalitate, 239-241
stabilirea obiectivelor, 237-239
ş Tehnica contrastantă, 195
Şedinţe Tehnici, 292-294. Vezi de asemenea
avantajele/dezavantajele reducerii titluri le principale, de ex.
numărului de şedin\e, 295-296 Monîtori7..area/pl anifi carea
încheierea şedinţei, 314 activităţilor
obiectivele, 332-333 Tehnici de luare a deciziilor, 210-213,
penultima şedinţă, 271 293
perspec•iva pacientei, 334 Tehnici de relaxare, 229-230, 259, 293
planificare. Vezi Planificarea Tema de casă, 44-46, 49, 64, 78, 105,
tratamentului 124-125, 137, 146, 265-288, 331
planificarea tratamentului, 306 conceptualizarea problemelor, 280-288
revizuire cogniţiile terapeutului, 287
cun. a decurs saptămâna pentru lipsa de organizare, 281-282
p~ientă, 3 IO perfecţionismul, 286
şedinţele
anterioare, 267, 3 14 predicţii negative, 283-284
structură şi format, 8-9, 28-29, 50-69,
problemele de ordin practic, 280-
329-330
282, 286-287
foeuback-ul, 65-67
problemele de ordin psihologic,
informarea pacientei despre cursul
282-287
ameliorării, 63-64
procrastinare, 280
legătura cu şedinţa anterioară,
supraestimarea cerin\elor unei
5'-'.-56
sarcini, 284-286
probleme. Ve:zi Probleme survenite
uitarea motivului, 280-281
în structurarea şedinţelor
problemele de pc agenda de lucru, cu gândurile automate, 88-89
59-64 experimente comportamentale, 2 ! 3-
stalilirca agendei, 50, 56-58 215
sumarizarea finală, 6S-66 Formularul de Monitorizare a
sumarizări periodice, 64-65 Gândurilor Disfuncţionale, 138, !41-
verificarea stării afective şi aducere 143, 145-147
la zi, 51-54 imagerie, 248
verificarea temei de casă, 58-59 jocul de rol raţional-emotiv, 277-278
suplimentare, 289, 301-304 linii directoare, 80-81, 265, 271-279
terapie autoadministrată, 298, 299 adaptarea în funcţie de persoană,
Şedinţe terapeutice autoadministrate, 272-273
29s-:oo anticiparea problemelor, 275-278
argumentarea, 273
colaborarea, 273-274
T în lermeni de beneficii, 274
Tabel cu emoţii, 109, 111 începerea în timpul şedinţei, 274-
Tabel de activităţi, 215-227 275
evaluarea dispoziţiei, 225 pregătirea pentru un rezultat
planificarea activil11tilor, 225-227 negativ, 278-279
revizuirea (în s~p1il111~11;1 care strategii pcntrn a-şi aduce aminte,
urn1 c,1,c1, l, 2.'ll .'J. I 275
1°(·lllli1·11 111 111li ., , , '''", l'lllnh-, 11 'J. I ~7. luarl'a de llllli\c, 17, h2-(,.1, '17, (1'1,
1 ·,•i, I 1,.', 11111 1111, I 17, I I /_ 11,-1
366 Psihoterapie cognitivă: fundamente şi perspective

mo<'ificarea credinţelor, 165, 189 Tulburarea de personalitate narcisistică,

repetiţia interiorizată, 275-277
sarcini diferite, 277
sarcinile pentru tema de casă, 266-268
sarcini suplimentare, 268
verifica:ea, 58-59, 79, 288, 312
Terapia cognitivă. Vezi de asemenea
titlurile principale, de ex. Principiile
terapiei cognitive
studii c-introlate, 2
Terapia cognitiv-comportamentală
(Meichenbaum), I
Terapia comportamentală, 9
Terapia de familie, 3
Terapia dt. grup
Terapia Gcstalt, 9-1 O, 20 I
Terapia multimodală (Lazarus), I
Terapia raţional-emotivă (Ellis), 1
Tulburare 1 bipolară, 322
Tulburarea de adaptare, 340
Tulburarea de anxietate (generalizată), 2,
10,301,321,340
Tulburarea de panică, 2, I O, 320
85
Tulburarea de stres posttraumatic, 2, 321
Tulburarea de tip maniacal, 85
Tulburarea depresivă (majoră), 2, 3, 43-
44, 67, 89, 272
Tulburarea obsesiv-compulsivă, 2, 321
Tulburări a!i mentare, 2, I O, 321
Tulburări de pe Axa I/Axa ll, 29, 30,
182,199,201. Vezi de asemenea
titlurile principale, de ex. Tulburaren
bipolară
Tulburări de personalitate, 2, 180, 182,
201,321
Tulburări psihice, 241
V
Vârsta pacienţilor, 2
Vederea în tunel, 13 I
Verificarea dispoziţiei/stării afective
Tabel de activităţi, 225
Verificarea medicaţiei

C
 Psihoterapie Cognitiva: Fundamente ,i Perspectivu

,.În ciuda nenumăratelor oplico!ii ole terapiei cognitive, Coate sunt bazalo 1m 111111, q,ol„
fundamentale subliniate în acest volum. Alte cărţi {unele scrise de mine) au ghid111 t,11111 •n"tul
din abordarea cognitivă prin labirintul fiecărei tulburări specifice. Cred că acest volum ln ·"
lua locu I, co text de bază pentru psihoterapeuţii de orienta recognitivă."
- Din cuvânt Înainte ele Aaron T. 8111( k, l'lt. ll

.,O descriere clară ~i detaliată a psihoterapiej cognitive formulată de Aoron l 13ock., u """I"
completări remarcabile aduse de fiica şi colego lui, Judith Beck. Un ghid compwl1n11 .,
fundamenta I, co re acopero în mod creativ bazele psihoterapiei cognitiv-comportumm ,t, ,I,,
- Albert Elli1, Pld>

,,Judith Beck a scris o carte deosebit de utilă, atât pentru terapeuţii care voi HI i11v"I"
conceptele şi tehnicile psihoterapiei cognitive, cât şi pentru acele persoane i111pl11 !lin ,.,
activitatea didactică ~i de supervizare clinică. Atât de mult folosito sintagmă p)ihotm,ipl"
cognitivă se aplică oricărui efort de o ajuta oamenii să·~i construiască lumea por3rn1<1l11 111
modalităţi mai productive, dar este mult moi subtilă şi complexă decât doar a spur,n 1111•1
persoane să se oprească din o gândi într-un anumit fel. Această carte extraordinară I, u" , , ,
înţelegerea terapiei cognitive şi a modului de aplicare a acesteia să fie o aclivitole muli 111111
uşoară ~i Iirnpede. A~te pi cu nerăbdare să le recomand studenţilor mei această corle."
- Gerald C. Davison, Ph.li

ISBN 978-973-1816-33 :1

Romanian Psychological
Testing