UNIVERSITATEA MARITIMĂ

DIN CONSTANŢA COD: PO_01_01_C_F2

CERERE DE ÎNSCRIERE
- cursuri pregătire -

1. MODUL MANAGERIAL NAVIGAȚIE

2. a) Numele şi prenumele candidatului (cu iniţiala tatălui):

b) SEXUL (M = masculin, F = feminin)

3. SITUAŢIA ŞCOLARÃ:
Absolvent al

(se ataşazã acte doveditoare)

4. DATE PERSONALE:
a) Data naşterii localitatea

Judeţul

b) Domiciliul stabil:

Judeţul_______________localitatea________________str.

_____________nr.___________bl._______ap.____tel.

mobil____________________e-mail

c) Buletin (carte) de identitate: seria _____________ nr.

eliberat de___________________________CNP

Taxa de înscriere achitatã cu chitanţa nr /

Declar pe propria răspundere că documentele încărcate sunt autentice şi sunt conform cu cele
originale.

SEMNĂTURA CANDIDATULUI DATA

VERIFICAT SEMNĂTURA DATA

DATA APLICĂRII: 28.06.2018 ED.II REV. 0 PAG 1 DIN 1