Anexa nr.

Data in fata mea, azi ………………

…………………………………….
(Nume, Prenume/functia)

DECLARATIE DE TRASEU

Subsemnatul ……………………………………………, CNP…………………………..……………

functia ………………………………...., locul de munca …………………………………………….. domiciliul
stabil in localitatea ………………………………., strada…………………………………....., nr. …….., bl. …….,
sc. ….., ap. ….., judetul ………………….. .
Cu privire la traseul si durata normala de deplasare de la domiciliu la locul de munca si invers, declar pe
proprie raspundere urmatoarele:
Varianta 1 – traseul de deplasare de la domiciliu la locul de munca este urmatorul (detalii privind strazile parcurse):
…………………………………………….......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
…………………………………………….......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Mijloace de locomotie utilizate sunt: ...............................................................................................................................
Durata de deplasare este de aproximativ : …...................................................................................................................
Traseul de deplasare de la locul de munca la domiciliu este/nu este identic cu traseul de la domiciliu la
locul de munca.
Daca nu, traseul de deplasare de la locul de munca la domiciliu este urmatorul:
…………………………………………….......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
…………………………………………….......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Mijloace de locomotie utilizate sunt: ...............................................................................................................................
Durata de deplasare este de aproximativ :
…....................................................................................................................
Varianta 2 – traseul de deplasare de la domiciliu la locul de munca este urmatorul (detalii privind strazile parcurse):
…………………………………………….......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
…………………………………………….......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Mijloace de locomotie utilizate sunt: ...............................................................................................................................
Durata de deplasare este de aproximativ : …...................................................................................................................
Traseul de deplasare de la locul de munca la domiciliu este/nu este identic cu traseul de la domiciliu la
locul de munca.
Daca nu, traseul de deplasare de la locul de munca la domiciliu este urmatorul:
…………………………………………….......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
…………………………………………….......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Mijloace de locomotie utilizate sunt: ...............................................................................................................................
Durata de deplasare este de aproximativ :
…....................................................................................................................
Ma oblig ca, in cazul in care se produc modificari privind datele personale, durata sau traseul normal de
deplasare, sa ma prezint la conducatorul locului de munca pentru reactualizarea acestei declaratii.
Aceasta imi este declaratia pe care o dau, o sustin si o semnez.
Data :
Semnatura,

Nota: In descrierea traseului se vor specifica:

- mijlocul de transport fara a preciza numarul (tren, tramvai, autobus, metrou, auto personal, pe jos, etc.);
- strazile principale pe care se circula