PROCES VERBAL DE PREDARE - PRIMIRE A VACCINURILOR

LA CONTRACTUL DE FURNIZARE
nr. ....... din data .....................,

Nr. document Data Predator Pr

i
m
it
or
DSP GALATI D
R.

Subsemnata CARA FLORENTINA, în calitate de sef depozit produse antiepidemice al DSP Galati și
subsemnatul ....................................................., în calitate de medic al CMI DR. __________________,
identificat cu CI nr. ................. seria ........................... în conformitate cu:
• prevederile art. 5 punctul 10 din Contractul de furnizare a serviciilor medicale de vaccinare,
precum șia vaccinurilor necesare pentru implementarea activităților din cadrul programelor naționale de
sănătate publică nr.964 din data 01.04.2022
• Formularul de comandă nr. .............. din data ..............
am procedat la predarea – primirea următoarelor vaccinuri:

Nr. Denumirea Nr. Lot Expiră la UM Cantitate Preț Valoare

crt. Vaccinului/ Seria unitar, totală
materiale cu TVA (lei)
sanitare inclus
(lei)
1. Vacc.HEXACIMA T3M586V 31.VII.2023 Flacoane 172.20
(DTPa-VPI-Hib- x1 doza
HB)
2. Vaccin DX 8306 30.VI.2023 Flacoane 126.44
pneumococic x1 doza
PREVENAR 13
3. Vacc. M-M-R- T035184 30.IX.2022 Flacoane 40.984
VAXPRO (RRO) x1 doza
4. Vacc. TETRAXIM U3D462V 31.VIII.202 Flacoane 70.85
2 x1 doza
5. Vacc. EUVAX ped UFA21009 29.II.2024 Flacoane 23.871
– HB ped x1 doza
6. Vacc BCG 600.2 30.IX.2023 Doze 7.28
7. Vacc.GARDASIL 9 U006824 29.II.2024 Flacoane 421.66
U028550 x1 doza
8. Vacc.INFLUVAC Z37 31.VIII.202 Flacoane 39.8177
TETRA V3K043M 2 x1 doza
31.VII.2022
9. Seringi 1ml cu ac Buc. 0.33
10. Carnete de Buc. 0,50
vaccinari
11. Ace UF G23 Buc. 0.16
12 Ace UF G21 Buc. 0.12
PREDĂTOR
Numele și prenumele Semnătura Ștampila
CARA FLORENTINA
PRIMITOR
Numele și prenumele Semnătura Ștampila
DR.
Întocmit în două exemplare originale, câte unul pentru fiecare parte.
Transportul a fost asigurat cu autoturism nr. ............... de .................. .