Documente justificative care trebuie prezentate la Casa de

Asigurari de Sanatate Galati, in vederea obtinerii

adeverintei de asigurat

 e) pentru soţul, soţia şi părinţii aflaţi în întreţinerea unei persoane

asigurate:

1.-act de identitate valabil la data solicitării,

2.- documente care să ateste relaţia de rudenie sau căsătoria cu persoana

asigurată,

3.- declaraţie pe propria răspundere din care să rezulte că nu realizează

venituri proprii,

4.-o declaraţie pe propria răspundere a persoanei asigurate prin care

aceasta declară că are în întreţinere persoana respectivă;

Model declaratii:
 DECLARATIE

Persoana asigurata

Subsemnatul _________________________________ domiciliat in ___________

str.___________________________ nr. ________ bl._______ ap.______, posesor al B.I.
seria________ nr._____________ eliberat de ____________________, cod numeric personal
_______________________, declar pe propria raspundere ca in conformitate cu art.11
alineat 1, litera (e) din din Ordinul 1549/29.11.2018 pentru aprobarea normelor
metodologice pentru stabilirea documentelor justificative privind dobandirea caliatatii de
asigurat, ca am in intretinere persoana coasigurata

Data _________________ Semnatura

DECLARATIE
Coasiguratii

Subsemnatul _________________________________ domiciliat in ___________

str.___________________________ nr. ________ bl._______ ap.______, posesor al B.I.
seria________ nr._____________ eliberat de ____________________, cod numeric personal
_______________________, declar pe propria raspundere ca in conformitate cu art.11
alineat 1, litera (e) din din Ordinul 1549/29.11.2018 pentru aprobarea normelor
metodologice pentru stabilirea documentelor justificative privind dobandirea caliatatii de
asigurat, nu obtin venituri proprii.