ANEXA 1

sQr rcrraRr sIrpLrMENTARi nr rNrop.rvrarrr

Acest formular se uliltzeazd pentru solicitarea alocaliei de stat pentru copii sau,/gi a
indemnizaliei pentru cre$teree
copilului/stimulentului I unar, resp ectiv a indemnizaliilor Iunare pentru copiii cu handicap, pentru
unul sau mai
mulli copii. Formularul se compl eteazi in intregime, folo sind litere de tipar.

l. Date personale

data nagterii

sex n masculin D feminin

nalionalitate

!ari
2. Adresd poqtali
Daci nu dorifi sI utilizim in corespondenre numele dvs. sau daca dorifi sE primili corespondenla la o alti
adresE, specificafi aici adresa la care dori,ti si le primili

nume gl prenume

adresd : strada $i numdr, comuni/orag/municipiu, judef

cod pogtal

tard

3. Situalia familiald

Starea civild [J cdsitorit(i)

D necEsdtorit(i)

Locuili impreuni cu sofia gi D da, cu solia qi aopilul/wpiii

copilul/copiii in Romdaia [J da, cu solia
E d4 cu copilul/copiii

fl nu

4. Detalii despre sof/sofie

nume gr prenllme
nume dinainte de clsdtori e, dacd se aplicd

act de idcntitarJ

cod numeric pcrsonal

\
 nalionalitate

data naqterii

fl feminin E masculin

adresA: stradd $i numer, comunS/oraq/municipiu, jude!

cod pogtal

tarl

5. Detalii despre copiVcopii/

Ata;ali o altA pagind dacd dorifi si solicitali prestalii familiale pentru mai mult de 2 copii

Doresc sd solicit prestalii familiale pentru urmitorii copii:

Copilul nr. l ,

adresl: strad6 gi numdr, comund/oray'municipiu, cod po$tal

!ard

specificali dacf, copilul dvs. urmeazd o formd de invaldmAnt:

E in Romdnia E in alte Fr[
specificali aici dacl copilul dvs. are handicap 9i ce grad

Copilul nr. 2:
adresd: stradd gi numdr, comunS/oray'municipiu, cod poqtal

!arl
specificari daci copilul dvs. urmeazd o forml de inv[fim ant
fl in RomAnia E in altd fard

specificali aici dacd copilul dvs. are handicap 9i ce grad

6. Domiciliu/regedinfa dumneavoastrd $i locul de muncd

ali locuit in afara Rom6niei in nnu

ultimii 2 ani: D da, am locuit in Perioada
de
,t
[l gi locuiesc din nou in RomSnia din data
 ati lrrcrat in afara Romdniei in nnu
ultimii 2 ani: ! da, am lucrat in perioada

I da lucrez, incepdnd cu data de

ave{i o copie a contractului de Enu

munci sau un document E da, anexez o copie a acestui
justificativ documenl

Iucrali in prezent in RomAnia Enu

cu contract de munce? D d4 incepAnd cu data de

numele angajatorului/cod fi scal

ad resa: stradd gi numIr, comuni./ora9/municipiu, ju{e!

cod pogtal

DesfEsurali in prezent in Rominia Inu

activiA6 independente sau in
agriculturl? I da, incep6nd cu data de

Alte situalii E sunt gomer

! sunt in concediu medical

E sunt in concediu de cregtere a

copilului
E sunt pensionar de invaliditate

E alte situalii (vi rugdm

specificafi)

Beneficiati de prestafii familiale? ! nu

E da, din Romdnia

E da din alte ldi/atagez o copie a
deciziei de acordare a
acesteia./acestora

7 tn cil i u/re ln il cul de muncl al lu ei/

partenerul dvs. a locuit in afara D nu
Rom6niei in ultimii 2 ani; fl da, a locuit in perioada

[J gi locuiegte din nou in Romdnia t

s

.!
 din data de

partenerul dvs. a lucrat in afaia Enu

Romdniei in ultimii 2 ani: Eda, a lucrat in perioada
Z da lucreazA, incep6nd cu data de

partenerul dvs. are o copie a Enu

contractului de muncl sau un ! da, anexez o cop.ie a acestut
document justificativ document

partenerul dvs. Iucreazi in n nu

prezent in RomAnia cu contract

de muncd? D da, incepind cu data de

numele angajatorului/cod fi scal

adresi: stradd gi numir, comunS/orag/municipiu, jude|

cod pogtal

Desfi.goarl partenerul dvs. in E nu

prezent in Rominia activitiF ..
independente sau in agriculturd? E da, incepAnd cu data de

Alte situatii fJ este gomer

D este in concediu medical

! esto in concediu de cregtere a
copilului
D este pensionar de invaliditate

E alte situafii (vd rugdm specificafi)

Beneficiazi partenerul dvs. de Dnu

prestalii familiale? E da, din Romdnia

! da, din alte ldr7atagez o coPie a

deciziei de acordare a acesteia/ acestora

8. Alte prestalii familiale

Dumneavoastri sau Paftenerul dvs Enu

$
ati beneficiat de alocalii D da, din Romdnia
famitiale pentru coPii'/ ! da, din alte ldri/ataSez o coplc a
deciziei de acord are a acesleial
accstora

9- Plata prestaP ilor familiale/

Contul in care dorili sI fie Pletite
prestaliile familiale

in cont personal
Numdr cont bancar t_t_t_l_l_l_l_l_l_l-l-

Nume titular cont

Asigurali-vd ci ali completat corect

in cont de card
Numir cont de card LLI-l-l-LLl-l-l-l-tll-l-Ll-lrl-LLLI-l

Nume titular cont de card

Asigurali-vi ci ali completat iorect

Mandat pogtal

1 0. Documente justificative

Ata$ez urmrtoarele documente n copie dupi ..-....

[J copie dupd .......

E copie duptr .......

I copie dupi .......

n alte documente (sPecificati)
1 1. Semn6turi

Data

Numele solicitantului

Semndtura sol icitantului

Declar pe proprie rdspundere ci datele 9i

informa!iile prezentate sunt complete $i
corespund reali6}ii 9i mh oblig si aduc in
scris, la cuno$tin1a autoritalilor, orice
modificare a situaliei mele care poate conduce
la incetarea sau suspendarea drepturilor.
\t