Anexa5 la P.O.

03-01 Ediția III, Revizia 2

Declarație pe proprie răspundere a managerului de transport

Subsemnat (ul/a) .............................................................. cetățean ....................................
născut/ă la data de ....................... în localitatea ................................., țara ...........................
domiciliat/ă în ..........................................., județ/sector ....................................................,
str. .................................................., nr......., bloc ........, scara ........, etaj ...., ap.................,
cod poștal ..................., țara ..................................., telefon...................................,act
identitate ........., seria ......., nr............., eliberat de ...............................................
......................................., la data ....................., CNP .....................................................,
manager de transport, pentru întreprinderea/operatorul economic .......................................
.....................................................................,având nr. de ordine în registrul comerțului
......................., nr. de ordine în registrul asociațiilor și fundațiilor ..............................., nr.
autorizație pentru desfășurarea de activități economice în mod independent ...........................,
cod unic de înregistrare ......................................, titular al certificatului de competență profesională
nr. .............................. emis la data de ...................................... de către
.............................. ............................................., cunoscând dispozițiile Codului Penal cu
privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că până la data prezentei:

 nu am fost sancționat pentru încălcările prevăzute la art. 6 alin. (1) lit. a) și b) din Regulamentul (CE)
nr. 1071/2009 al Parlamentului și al Consiliului din 21 octombrie 2009 de stabilire a unor norme comune
privind condițiile care trebuie îndeplinite pentru exercitarea ocupației de operator de transport rutier și
de abrogare a Directivei 96/26/CE a Consiliului.

 am fost sancționat pentru următoarele încălcări prevăzute la art. 6 alin. (1) lit. a) și b) din Regulamentul
(CE) nr. 1071/2009 al Parlamentului și al Consiliului din 21 octombrie 2009 de stabilire a unor norme
comune privind condițiile care trebuie îndeplinite pentru exercitarea ocupației de operator de transport
rutier și de abrogare a Directivei 96/26/CE a Consiliului:

Actul normativ în baza Data

Nr.
Sancțiune căruia a fost aplicată aplicării Autoritatea/Instituția care a aplicat sancțiunea
crt.
sancțiunea sancțiunii
1.
2.
3.
….
De asemenea, declar că la data prezentei, subsemnatul

 nu sunt în stare de faliment1 □nu sunt în stare de insolvență fără a avea un plan de reorganizare aprobat1

 sunt în stare de faliment1 □sunt în stare de insolvență fără a avea un plan de reorganizare aprobat 1

NOTĂ:1 se completează numai în cazul în care întreprinderea la care este manager de transport trebuie
să îndeplinească și cerința privind capacitatea financiară.

DECLARANT

Nume, prenume........................... Semnătură .......................... Data: ………………………