CERERE DE FINANȚARE

Solicitantul de grant
Raionul/INSTITUTIA

Primăria
N.P. primarului
Adresa juridică a aplicantului
Tel:
Email:
Datele bancare ale APL:
Cont de decontare
Banca
Codul băncii
Adresa băncii
Cod fiscal
Persoana de contact pentru
subproiect: N.P., funcţia
Tel/dom.,serv.
Mob.
Email

Denumirea proiectului:________________________________________
Adresa juridică:

Tipologia proiectului

Servicii socio-educationale

Numai pentru uz intern

Data înregistrării:
Numărul de înregistrare
Înregistrat de

1
I. DESCRIEREA PROIECTULUI

1.1 Descrierea problemei şi argumentarea necesităţii implementării proiectului (max1pag)

1.2 Grupri ţintă :

Beneficiari direcţi (categorii/număr/ barbaţi /femei):

Beneficiari indirecţi (barbati /femei):

1.3 Scopul şi obiectivele proiectului ________________________________

Scop:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Servicii/ Nr. de beneficiari Obiective specifice

activitati

1.4 Rezultate scontate/ indicatori de evaluare

Servicii / Rezultate scontate

activitati Indicatori cantitativi Indicatori calitativi

2
 1.5 Strategia de realizare a obiectivelor propuse ( descrieţi serviciile planificate, activităţile
în cadrul fiecărui serviciu, personal calificat necesar pentru prestarea serviciilor, care va fi
impactul serviciilor planificate asupra beneficiarilor, ce parteneri vor fi implicaţi în
prestarea acestor servicii ) (max.1,5pag.)

1.6 Graficul de implementare a proiectului______________________________________

ETAPE ACTIVITĂŢI RESPONSABILI TERMENI

1.7 Descrieţi oportunităţile şi riscurile, obstacolele în implementarea proiectului

Oportunităţi Risc Obstacol Activităţi/Soluţii de Parteneri în activitate

depăşire

1.8 Conceptul de asigurarea a durabilităţii proiectului

Activităţi Responsabili Termen/perioadă Surse financiare

planificate (suma/cine va finanţa)

II. DESIGN-UL proiectului

2.1 Amplasarea geografică ___________________________________

3
2.2 Schema de organizare a spaţiilor ____________________

Denumirea sălii Descrieri generale Mobilier şi echipament

(ce servicii/activităţi vor (cerinţe/metraj/condiţii) necesar pentru
fi organizate în sala dată) servicii/activităţi

2.3 Personal calificat necesar în realizarea proiectului

Funcţia Nr.persoane Calificarea/studii

Total număr angajaţi necesar

2.4 Potenţiali parteneri în realizarea proiectului:

Parteneri Proiecte implementate Contribuţia la implementarea acestui

în localitate proiect
ONG-uri

Agenţi Economici

Alţi parteneri

III. BUGETUL SUBPROIECTULUI

a) activităţi

Denumire activitati Cost total Sursa de finanţare (lei)

DONA Administraţia Primăria Alte surse
TOR raională

Total

b) echipament şi mobilier
Denumire Unitate Numă Cost pe Cost total
de r de unitate
măsura unităţi
4
Echipament
1
2
3
Mobilier
1
2
3