Anexa A

GUVERNUL ROMÂNIEI
AUTORITATE CONTRACTANTĂ:
MINISTERUL ECONOMIEI ŞI FINANŢELOR
AUTORITATE DE IMPLEMENTARE:
MINISTERUL INTERNELOR ŞI REFORMEI ADMINISTRATIVE

Fondul de modernizare pentru dezvoltarea administraţiei la nivel

local

SCHEMA DE GRANT

Cerere de Finanţare

Linia de buget: PHARE 2005 RO - 2005/017-553.01.03.05.01 ŞI

PHARE 2006 RO – 2006/018-147.01.03.02.03

Numele solicitantului:

Nr. Dosar

(doar pentru uz intern)

NOTĂ

Vă rugăm să citiţi şi să completaţi acest formular cu cea mai mare atenţie. Lipsa unor
informaţii cerute nu poate fi rectificată; în cazul în care se constată lipsa unor informaţii sau
documente, Cererea de Finanţare depusă va fi respinsă.
 ‰ PROIECTUL

1. Descriere

1.1 Titlu

1.2 Loc (locuri) de desfăşurare

Judeţ(e), regiune(i), localitate(ăţi)

1.3 Suma solicitată de la Autoritatea Contractantă

Costul total eligibil al Suma solicitată de la % din costul total al

proiectului Autoritatea Contractantă proiectului

<EUR> <EUR > %

1.4 Rezumat

Maximum 10 rânduri (a se include informaţii despre (a) scopul proiectului, (b) grupul(rile) ţintă
şi (c) activităţile principale). Acolo unde este cazul, indicaţi sectorul, tema sau zona geografică
specificate în cererea de ofertă de proiecte căreia îi corespunde proiectul dvs.

1.5 Obiective

Vă rugăm să bifaţi Domeniul căruia i se adresează prezentul proiect:

† Domeniul I – dezvoltare locală

† Domeniul II – evidenţa persoanelor
† Domeniul III – servicii de voluntariat pentru situaţii de urgenţă
† Domeniul IV – alimentarea cu apă şi canalizare
† Domeniul V – gestionarea deşeurilor solide
† Domeniul VI – poliţia comunitară

Maximum 1 pagină. Descrieţi obiectivul(ele) general(e) şi obiectivele specifice ale proiectului.

1.6 Justificare
Maximum 3 pagini. Furnizaţi următoarele informaţii:

(a) relevanţa proiectului pentru obiectivele componentei programului

(b) relevanţa proiectului pentru priorităţile componentei programului
(c) identificarea necesităţilor şi constrângerilor percepute în ţările/ regiunile vizate
(d) lista grupurilor ţintă şi numărul estimat de beneficiari direcţi şi indirecţi
(e) motivaţia alegerii grupurilor ţintă şi a activităţilor
(f) relevanţa proiectului pentru grupurile ţintă

1.7 Descrierea detaliată a activităţilor

Maximum 9 pagini. Includeţi titlul şi descrierea detaliată a fiecărei activităţi avute în vedere
pentru obţinerea rezultatelor, specificând, unde este cazul, rolul fiecărui partener (sau al
asociaţilor sau subcontractorilor) în proiect. În acest sens, descrierea detaliată a activităţilor nu
trebuie confundată cu planul proiectului (a se vedea secţiunea 1.9).

1.8 Metodologia

Maximum 4 pagini. Descrierea detaliată a:

(a) metodelor de implementare

(b) motivelor pentru alegerea metodologiei propuse
(c) cum intenţionează proiectul să continue un proiect anterior (unde este cazul)
(d) proceduri de evaluare internă
(e) nivelul de implicare şi activitatea altor organizaţii (parteneri sau alţii) în proiect
(f) justificarea rolului fiecărui partener
(g) echipa propusă pentru implementarea proiectului (pe funcţii: nu este nevoie să se includă aici
numele persoanelor).

1.9 Durata şi planul proiectului

‰ Durata proiectului va fi de __ luni.

Notă: În planul orientativ al proiectului nu trebuie să fie menţionate date exacte/certe, ci numai
să se arate “luna 1”, “luna 2” etc. Solicitanţii sunt sfătuiţi să prevadă o marjă de siguranţă în
planul de proiect propus. Planul proiectului nu trebuie să conţină descrierea detaliată a
activităţilor, ci doar titlurile lor (vă rugăm să verificaţi că acestea se potrivesc cu cele menţionate
în secţiunea 1.7). Şi lunile fără activităţi trebuie incluse în planul proiectului şi în durata
proiectului.

Planul pentru implementarea proiectului trebuie să fie suficient de detaliat pentru a furniza
informaţii cu privire la pregătirea şi implementarea fiecărei activităţi. Planul proiectului trebuie
prezentat conform următorului model:

Anul 1
Semestrul 1 Semestrul 2
 Activitate Luna 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Organizaţia
care
implementează
proiectul
Exemplu exemplu Exemplu
Activitatea Partenerul
pregătitoare 1 local 1
(titlu)
Activitatea de Partenerul
execuţie 1 local 1
(titlu)
Activitatea Partenerul
pregătitoare 2 local 2
(titlu)
Etc.

2. Rezultate preconizate

2.1 Impactul preconizat asupra grupurilor ţintă

Maximum 2 pagini. Indicaţi cum va îmbunătăţi proiectul :

(a) situaţia grupurilor ţintă

(b) capacităţile manageriale şi tehnice ale grupurilor ţintă sau ale partenerilor (unde este cazul)

2.2 Publicaţii si alte rezultate

Maximum 1 pagină. Fiţi la obiect şi cuantificaţi rezultatele cât de mult posibil.

2.3 Efecte multiplicatoare

Maxim 1 pagină. Descrieţi posibilitatea replicării şi extinderii rezultatelor proiectului.

2.4 Impactul pe termen scurt şi lung

Maxim 3 pagini. Vă rugăm să faceţi distincţia între următoarele 3 dimensiuni ale impactului pe
termen scurt şi lung:

(a) Aspectul financiar (Cum vor fi finanţate activităţile după încetarea finanţării
nerambursabile? )
(b) Nivelul instituţional (Vor mai funcţiona structurile care susţin/permit implementarea
activităţilor la sfârşitul prezentului proiect? Va exista “proprietate” locală asupra
rezultatelor proiectului?)
(c) La nivelul politicilor (care va fi impactul structural al proiectului – de ex., va conduce acesta
la îmbunătăţirea legislaţiei, codurilor de conduită sau metodologiilor etc.?)

3. Bugetul proiectului

Completaţi Anexa B (Tabelul 1) pentru durata totală a proiectului. Pentru informaţii

suplimentare, consultaţi Instrucţiunile pentru solicitanţi (Secţiunea 2.1.4).

4. Surse de finanţare preconizate

Completaţi Anexa B (Tabelul 2) pentru furnizarea de informaţii despre sursele de finanţare

preconizate pentru proiect 1 .

1 Pentru a trece dintr-un tabel („Foaie de lucru” sau „Worksheet”) în altul, folosiţi opţiunile aflate pe banda din
partea de jos a ecranului.
‰ SOLICITANTUL

1.Identitate

Denumirea oficială
completă
(numele organizaţiei):

Acronim (unde este cazul):

Statut juridic 2 :

Cod fiscal:

Adresa oficială:

Adresa poştală:

Persoana de contact:

Număr de telefon:

Număr de fax:

Adresa E-mail:

Website:

2.Detalii despre bancă

Banca trebuie să fie localizată în ţara în care este înregistrat solicitantul.

Numele titularului de cont:

Nr. cont bancar:

Codul băncii:

Codul IBAN (opţional):

Numele băncii:

Adresa băncii:

Numele persoanei(lor) cu
drept de semnătură:

Funcţia(iile) persoanei(lor)
cu drept de semnătură:

2 Menţionaţi de exemplu dacă aplicantul este o organizaţie non-profit sau nu.

NB : Înainte de semnarea contractului de finanţare nerambursabilă, solicitanţii selectaţi vor
trebui să depună o fişă de identificare financiară, folosind modelul din Anexa V a contractului,
certificată de banca menţionată mai sus.

Banca corespondentă (unde este relevant)

Numele titularului de cont:

Nr. cont bancar:

Codul băncii:

Cod IBAN (opţional):

Numele băncii:

Adresa băncii:

3. Descrierea solicitantului (maximum o pagină)

3.1 Când a fost înfiinţată organizaţia dvs. şi când şi-a început activitatea?

3.2 Care sunt în prezent principalele activităţi ale organizaţiei dvs.?

3.3 Lista membrilor consiliului director al organizaţiei dvs.

Vechime (în ani)

Nume Profesie Sex Funcţie
în consiliu
F/M
F/M
F/M

4. Capacitatea de a conduce şi implementa proiecte

4.1. Experienţă în derularea unor proiecte similare

Maximum 1 pagină per proiect. Vă rugăm să furnizaţi o descriere detaliată a proiectelor derulate
de organizaţia dumneavoastră în ultimii cinci ani în domeniile acoperite de acest program, având
grijă să identificaţi pentru fiecare proiect:

(a) scopul şi localizarea proiectului

(b) rezultatele proiectului
(c) rolul organizaţiei dumneavoastră (solicitant sau partener) şi nivelul de implicare în proiect
(d) costul proiectului
(e) finanţatorii proiectului (nume, adresă şi e-mail, nr. telefon, suma cu care au contribuit)
Această informaţie va fi folosită pentru a evalua dacă organizaţia dumneavoastră are suficientă
experienţă în gestionarea de proiecte în domeniul şi la o scară comparabilă cu proiectul pentru
care solicitaţi finanţare nerambursabilă.

4.2 Resurse

Maximum 3 pagini. Vă rugăm să furnizaţi o descrierea detaliată a diferitelor resurse la care are
acces organizaţia dumneavoastră şi, în special, a următoarelor aspecte:

venitul anual în ultimii trei ani, incluzând o estimare a sumei în Euro şi menţionând, unde este
cazul, pentru fiecare an, numele principalilor finanţatori şi proporţia din venitul anual cu care
au contribuit aceştia
numărul angajaţilor cu normă întreagă şi parţială, pe categorii (de ex., numărul de
coordonatori de proiect, contabili etc.), indicând locul unde sunt angajaţi
echipamente şi spaţii de birouri
alte resurse relevante (de ex., voluntari, organizaţii asociate, reţele care ar putea contribui de
asemenea la implementarea proiectului)

Această informaţie va fi folosită pentru a evalua dacă organizaţia dumneavoastră are suficiente
resurse pentru implementarea unui proiect de complexitatea celui pentru care solicitaţi finanţare
nerambursabilă.

5. Alte cereri de finanţare înaintate unor instituţii europene, Fondului European de

Dezvoltare (FED) sau statelor membre UE

5.1 Finanţări nerambursabile, contracte sau împrumuturi obţinute în ultimii trei ani de la
instituţii europene, FED sau statele membre UE

Titlul proiectului şi Linia bugetară a CE, FED sau alte Suma (EUR) Data la care s-a
numărul de referinţă surse obţinut
finanţarea

5.2 Cereri de finanţare înaintate (sau în curs de a fi înaintate) la instituţii europene, FED sau
state membre ale UE în anul în curs:

Titlul proiectului şi Linia bugetară a CE, FED sau alte surse Suma (EUR)
numărul de referinţă
‰ PARTENERI AI SOLICITANTULUI CARE PARTICIPĂ LA PROIECT

1. Descrierea partenerilor

Această secţiune trebuie completată pentru fiecare organizaţie partener, ţinând cont de
prevederile secţiunii 2.1.2 a Instructiunilor pentru Solicitanţi. Asociaţii, aşa cum sunt definiţi în
cadrul aceleiaşi secţiuni, nu trebuie menţionaţi. Copiaţi acest tabel de câte ori aveţi nevoie pentru
a introduce informaţii despre toţi partenerii.

Partener 1 Partener 2
Denumirea oficială
completă
(numele organizaţiei)
Naţionalitate
Statut juridic 3
Adresa oficială
Persoana de contact
Nr. telefon:
Nr. fax:
Adresa e-mail
Număr de angajaţi
Alte resurse relevante
Experienţa altor proiecte
similare, în legătură cu
rolul în implementarea
proiectului propus
Istoricul cooperării cu
solicitantul
Rolul şi implicarea în
pregătirea proiectului
propus
Rolul şi implicarea în
implementarea proiectului
propus

3 Unde este cazul, dacă partenerul este o autoritate/instituţie publică locală/naţională, vă rugăm să indicaţi actele normative care
sunt publicate în Monitorul Oficial, Partea I, atestând eligibilitatea partenerului aşa cum este menţionat în secţiunea 2.1.2.
din Instructiunile pentru Solicitanţi (numele, numărul şi data actului normativ, indicând articolul/articolele şi
paragraful/paragrafele relevante şi, de asemenea, numărul şi data Monitorului Oficial).
Important: Această cerere de finanţare trebuie să fie însoţită de o declaraţie de parteneriat semnată,
ştampilată şi datată atât de către solicitantul principal, cât şi de către fiecare partener, în
conformitate cu modelul din pagina următoare.
2. Declaraţia de Parteneriat 4

Parteneriatul este o relaţie de substanţă între două sau mai multe organizaţii, ce presupune
împărţirea responsabilităţilor în derularea proiectului finanţat de către Autoritatea Contractantă.
Pentru a se asigura că proiectul se derulează în bune condiţii, Autoritatea Contractantă solicită
tuturor partenerilor (inclusiv solicitantului principal care semnează contractul) să recunoască
aceasta, consimţind la principiile de bună practică a parteneriatului, stipulate mai jos:

Principiile de Bună Practică a Parteneriatului

1. Toţi partenerii trebuie să fi citit Cererea de Finanţare şi să fi înţeles care va fi rolul lor în
proiect, înainte de a trimite Cererea de Finanţare Autorităţii Contractante.
2. Toţi partenerii trebuie să fi citit Contractul standard de finanţare nerambursabilă şi să fi
înţeles care vor fi obligaţiile lor contractuale în cazul acordării finanţării nerambursabile.
Partenerii autorizează solicitantul principal să semneze contractul cu Autoritatea
Contractantă şi să-i reprezinte în toate relaţiile cu Autoritatea Contractantă, în contextul
implementării proiectului.
3. Solicitantul trebuie să se consulte regulat cu partenerii săi şi să-i informeze asupra tuturor
aspectelor privind evoluţia proiectului.
4. Toţi partenerii trebuie să primească copii ale rapoartelor – narative şi financiare – înaintate
Autorităţii Contractante.
5. Propunerile de modificări substanţiale ale proiectului (de ex., activităţi, parteneri etc.) trebuie
să fie consimţite de parteneri înainte de a fi trimise către Autoritatea Contractantă. În cazul
în care nu se poate ajunge la o înţelegere, solicitantul trebuie să informeze Autoritatea
Contractantă cu privire la aceasta, atunci când înaintează spre aprobare propunerea de
modificare.
6. Înainte de terminarea proiectului, partenerii trebuie să consimtă asupra unei distribuţii
echitabile a echipamentelor, vehiculelor şi bunurilor dobândite din finanţarea nerambursabilă
UE, între partenerii locali situaţi în ţările vizate. Copii ale titlurilor de transfer trebuie ataşate
raportului final.
7. În cazul în care unul dintre parteneri are o datorie neplătită faţă de Autoritatea Contractantă,
oricând ar apărea această situaţie, aceleaşi documente depuse de solicitant vor fi depuse cât
mai repede şi de către partenerul aflat în situaţia menţionată mai sus.

Declaraţie de parteneriat

Am citit şi aprobat conţinutul propunerii înaintate către Autoritatea Contractantă. Ne angajăm să

respectăm principiile practicii unui bun parteneriat.

Nume:

Organizaţie:
Funcţie:
Semnătură şi
ştampilă:

Data şi Locul:

4 Trebuie semnată, datată şi stampilată de către solicitant şi fiecare partener, în toate cazurile în care există un
partener în afară de solicitant.
‰ DECLARAŢIA SOLICITANTULUI

Subsemnatul, în calitate de persoană responsabilă din partea organizaţiei solicitante pentru

prezentul proiect, certific următoarele:

(a) informaţia furnizată în această cerere este corectă; şi

(b) solicitantul şi partenerii (unde este cazul) nu intră sub incidenţa nici uneia din categoriile de
la (a) la (f) menţionate în Secţiunea 2.1.1 (2) din Instrucţiunile pentru solicitanţi, şi
(c) solicitantul deţine sursele de finanţare şi are competenţa profesională şi calificările
menţionate în Secţiunea 2.3 (3) din Instrucţiunile pentru solicitanţi.

Nume:
Funcţie:
Semnătură şi
ştampilă:
Data şi Locul:
Lista de verificare

Înainte de a trimite cererea de finanţare, vă rugăm sa verificaţi dacă cererea dumneavoastră este
completă (vedeţi şi Nota de la pagina 2), şi anume că:

Cererea de Finanţare

dosarul este complet şi respectă condiţiile cererii de finanţare;

un original şi 3 copii ale tuturor documentelor sunt anexate, fiecare îndosariate separat şi
marcate (original, copie);
forma electronica a formularului cererii de finanţare şi a anexelor
dosarul este tipărit şi este în limba română;
Declaraţia Solicitantului (Secţiunea IV) este semnată, ştampilată şi ataşată în original;
dacă există parteneri, solicitantul a completat, semnat şi ştampilat Declaraţia de Parteneriat,
iar aceasta este anexată în original;
fiecare partener a completat, semnat şi ştampilat câte o Declaraţie de Parteneriat, iar aceste
declaraţii sunt anexate în original;
bugetul şi sursele de finanţare preconizate sunt prezentate în formatul din Pachetul
Solicitantului (Anexa B – Tabelul 1 şi Tabelul 2), completat şi exprimat în Euro;
în buget, contribuţia Autorităţii Contractante este identificată şi reprezintă maxim 90,00%
din costurile totale eligibile ale proiectului;
în buget, costurile administrative/ de regie nu depăşesc 7% din costurile directe eligibile;
în buget, bugetul de rezervă nu depăşeşte 5% din costurile directe eligibile;
Cadrul Logic al proiectului este completat (Anexa C) şi anexat.

Documentele care însoţesc cererea de finanţare

Pentru solicitanţi:

Pentru solicitanţi autorităţi publice locale: copii ale documentului/documentelor (hotărâre

de consiliu local, decizie, lege, reguli de funcţionare, etc.) de înfiinţare a organizaţiei
participante.
Pentru solicitanţii care au fost înfiinţaţi şi care funcţionează în baza unor acte normative care
sunt publicate în Monitorul Oficial, Partea I, o referire detaliată la documentele respective va fi
suficientă (numele actului normativ, numărul şi data acestuia, indicarea articolului(lelor) şi
paragrafului(elor) relevante, precum şi numărul şi data Monitorului Oficial).
Declaraţia de Parteneriat semnată şi ştampilată de solicitant şi de toţi partenerii (unde este
cazul) - în original.
Copie după cele mai recente situaţii financiare ale aplicantului, respectiv Bilanţul Contabil şi
balanţa contabilă la 31.12.2006, având viza de înregistrare la Administraţia Financiară din raza
căreia aparţin sau balanţa contabilă la nivelul ultimei luni pentru organizaţiile înfiinţate în 2005
şi 2006 5 .
Copia celui mai recent raport anual 6 .

5 În cazul organizaţiilor neguvernamentale non-profit care îşi organizează activitatea în partidă simplă, cea mai recentă situaţie a soldurilor
elementelor de activ şi pasiv.

6 Raportul anual reflectă activitatea unei organizaţii timp de un an şi conţine de regulă informaţii specifice cum ar fi: misiune, obiective,
programe derulate, informaţii financiare, lista membrilor Consiliului de administraţie etc. Forma de prezentare şi conţinutul specific al
raportului anual rămân la latitudinea organizaţiei solicitante.
 Declaraţia solicitantului semnată şi ştampilată de solicitant care atestă faptul că acesta nu se
regăseşte în nici una din situaţiile de la (a) la (f) (vezi Cererea de finanţare – secţiunea IV –
DECLARAŢIA SOLICITANTULUI) – în original.
CV-urile coordonatorului de proiect şi ale personalului cheie implicat în proiect, în formatul
din Anexa F (format PHARE).
Declaraţia de imparţialitate semnată şi ştampilată de solicitant şi de partenerii săi (unde
este cazul) care atestă faptul că aceştia nu se regăsesc in situaţia menţionată la secţiunea 2.1.1.
(2) (g) (conform Anexei G) – în original.

Pentru parteneri:
Pentru parteneri autorităţi publice locale: copii ale documentului/documentelor (hotărâre de
consiliu local, decizie, lege, reguli de funcţionare, etc.) care atestă că partenerul este o persoană
juridică nonprofit constituită conform normelor in vigoare.
Pentru partenerii autorităţi publice locale care au fost înfiinţaţi şi funcţionează în baza unor
acte normative care sunt publicate în Monitorul Oficial, Partea I, o referire detaliată la
documentele respective va fi suficientă (numele actului normativ, numărul şi data acestuia,
indicarea articolului(lelor) şi paragrafului(elor) relevante, precum şi numărul şi data Monitorului
Oficial).
Pentru partener(i), care sunt organizaţii neguvernamentale nonprofit din România: copie a
hotărârii judecătoreşti de înfiinţare, definitivă şi irevocabilă, care să ateste personalitatea juridică
a organizaţiei, copia celui mai recent statut autentificat al organizaţiei şi a hotărârii judecătoreşti
corespunzătoare, definitivă şi irevocabilă, şi/sau copia corespunzătoare a certificatului de
înscriere în Registrul Asociaţiilor şi Fundaţiilor (unde este cazul, în conformitate cu legislaţia în
vigoare).
Pentru statut şi, unde este cazul, pentru toate documentele ulterioare/adiţionale la statut, trebuie
ataşate copii ale documentelor autentificate 7 .
Notă: Este recomandat ca actele constitutive şi/sau procesele verbale de constituire ale
solicitantului şi partenerilor (unde este cazul) să fie ataşate; în caz contrar, acestea vor fi
solicitate înainte de contractare.
În cazul partenerilor care contribuie cu o anumită sumă, partenerul trebuie să dea o declaraţie
separată de confirmare conform căreia îşi asumă responsabilitatea şi va pune la dispoziţia
proiectului suma propusă (în original).

7 Documentele iniţiale şi orice act ulterior / adiţional la documentele statutare vor fi luate în considerare numai dacă sunt
întocmite şi înregistrate legal, conform legislaţiei în vigoare, înainte de termenul limită pentru depunerea Cererilor de
finanţare.