Formular de Aplicare

Formularul de Aplicare în română sau rusă trebuie trimis pe e-mail la adresa: ph-
moldova@ph-int.org

Termenul limită de depunere este 25 noiembrie 2020, ora 18.00.

Formularul de Aplicare trebuie să fie completat integral, conform instrucțiunilor

oferite.

1. Date generale:
a. Despre proiect:
Titlul proiectului
Perioada de implementare
Localitatea-pilot unde va fi Specificați dacă activitățile vor fi realizate la nivel de o
implementat proiectul localitate-pilot/școală-pilot sau mai multe
Bugetul total al proiectului
Suma solicitată de la PH
International Moldova
Numele, Prenumele
coordonatorului de proiect
Date de contact: telefon și
email
Numele și prenumele
membrilor echipei de proiect

b. Despre școala aplicantă:

Denumirea școlii
Adresa juridică și de
corespondență
Pagina web a organizației,
telefon, e-mail
Numele, prenumele
directorului

c. Date despre parteneri (denumire, adresă juridică, date de contact) dacă se aplică:

1
 2. Propunerea de proiect
Vă rugăm să descrieți propunerea de proiect conform instrucțiunilor.

a. Problema (max. jumătate de pagină)

Descrieți problema care va fi soluționată cu ajutorul proiectului propus de Dvs., relevanța și
importanța sa pentru școală și/sau comunitate. Descrieți situația actuală și contextul în care a
apărut problema pe care doriți să o abordați. Oferiți date statistice recente la nivel de
localitate sau școală-pilot, dacă este posibil.

b. Descrierea proiectului

Scop Care este scopul proiectului (scopul reprezintă schimbarea pe care o va

produce proiectul Dvs. în școală și/sau comunitate la finalul proiectului)?
Obiective Care sunt obiectivele (etapele necesare pentru a realiza scopul – specifice,
(max. 2) măsurabile și realistice) ale proiectului? Pot exista unul sau maxim 2 obiective.
Activități Descrieți activitățile în corelație cu obiectivele menționate mai sus. Pot exista
(max. 1 una sau mai multe activități.
pagină)
Obiectivul. 1:
Activitatea 1:
Activitatea 2:
Beneficiari Descrieți beneficiarii direcți și indirecți ai proiectului.
Câți beneficiari direcți și indirecți sunt preconizați?
Cine sunt beneficiarii direcți? (Cîte fete, cîți băieți? Ce vîrstă au beneficiarii?)
Rezultate Descrieți produsele și rezultatele proiectului:

Produse: descrieți care sunt rezultatele cantitative ale proiectului (ex: nr.
evenimentelor organizate, nr. persoanelor participante etc).

Rezultate: descrieți care sunt rezultatele calitative ale proiectului (ex: grad de
securitate sporit în localitate, grad ridicat de implicare a tinerilor în raportarea
situațiilor suspecte etc).
Impact Care sunt schimbările pe care le așteptați în cadrul proiectului? (ex.: elevii
raportează orice situație suspectă instituției poliției; școala și elevii aplică
bunele practici anti-bullying etc).

c. Parteneriate și implicarea comunității

Vă rugăm să descrieți cum veți implica elevii în activitățile proiectului Dvs., specificați cum
vor contribui aceștia la realizarea proiectului.

Vă rugăm să descrieți rolul Poliției în implementarea proiectului Dvs. și a altor membri ai

comunității (administrația publică locală, organizații nonguvernamentale, asociații de părinți,
etc), dacă se aplică.

2
 d. Planul de activități
Vă rugăm să elaborați planul de implementare al activităților (bifați cu X luna în care va fi
realizată activitatea). Adăugați rânduri suplimentare pentru activități, dacă este necesar.
Luna

Nr. Activitatea (A) Persoana

activității
I II III responsabilă

Obiectiv 1.
A1.1
A1.2
A1.3
Obiectiv 2.
A2.1
A2.2
A2.3

e. Monitorizarea activităților proiectului

Descrieți cum veți asigura implementarea activităților în timpul stabilit și cu resursele
disponibile.

3. Lista de verificare
Vă rugăm să vă asigurați că dosarul de proiect este complet, utilizând lista de mai jos:

 Formularul de Aplicare
 Bugetul proiectului
 Dovada parteneriatului (dacă se aplică) – format liber ce confirmă acordul de
parteneriat dintre școala aplicantă și instituția parteneră în implementarea acțiunilor ce
țin de............./sau o scrisoare din partea unui partener prin care se confirmă susținerea
acțiunilor școlii și/sau este gata să ofere următoarele servicii/contribuții
la...................................