PROCESUL DE NURSING

ETAPELE PROCESULUI DE NURSING

 Procesul de nursing cuprinde 5 etape: ADPIE

1. Aprecierea (assessment)

2. Diagnosticul nursing (diagnosis)

3. Planificarea intervențiilor (plan)

4. Implementarea (implementation)

5. Evaluarea rezultatelor (evaluation)

DIAGNOSTICUL DE NURSING
(DE ÎNGRIJIRE)
 Definiția oficială a diagnosticului de îngrijire
conform Adunării Generale din 1990 a North American
Nursing Diagnosis Association – International (NANDA-I)
este: "Enunțul unei judecăți clinice asupra reacțiilor la
problemele de sănătate prezente sau potențiale, la
evenimentele de viață ale unei persoane, ale unei familii
sau ale unei colectivități."

 În elaborarea diagnosticului de îngrijire se utilizează

cunoscuta formula PES, care reprezintă inițialele
următoarele componente:
• Problema de îngrijire (P) - diagnosticul de îngrijire
• Etiologia (E) - cauza problemei de îngrijire
• Semne și simptome (S) - modul de manifestare a
problemei de îngrijire
DIAGNOSTICUL DE NURSING
(DE ÎNGRIJIRE)
 Lista domeniilor de diagnostic de nursing
(modelul Gordon) - 11 domenii + 2 NANDA -I (confort
și creștere/ dezvoltare):
1. Promovarea sănătății
2. Nutriție
3. Schimb și eliminare
4. Odihnă/activitate
5. Cunoaștere/percepție
6. Autopercepție
7. Relațiile de rol
8. Sexualitate
9. Toleranță la stres/adaptare
10. Principii de viață
11. Protecție/siguranță
12. Confort
13. Dezvoltare/creștere
 TAXONOMIA II – NANDA- I
Domeniul 1. Promovarea sănătății
Clasa 1: Conștientizarea sănătății
Clasa 2: Managementul sănătăţii
Domeniul 3. Eliminare și Schimb
Clasa 1: Funcția urinară
Clasa 2: Funcția gastrointestinală
Clasa 3: Funcția tegumentară
Clasa 4: Funcția respiratorie
Domeniul 5. Percepție/Cunoaștere
Clasa 1: Atenție
Clasa 2: Orientare
Clasa 3: Senzație/Percepție
Clasa 4: Cogniție
Clasa 5: Comunicare
Domeniul 2. Nutriție
Clasa 1: Ingestie
Clasa 2: Digestia
Clasa 3: Absorbție
Clasa 4: Metabolism
Clasa 5: Hidratarea
Domeniul 4. Activitate/Odihnă
Clasa 1: Somn/Odihnă
Clasa 2: Activitate/Exercițiu
Clasa 3: Bilanț energetic
Clasa 4: Răspunsuri
cardiovasculare/pulmonare
Clasa 5: Îngrijire de sine
Domeniul 6. Percepția de sine
Clasa 1: Conceptul de sine
Clasa 2: Stima de sine
Clasa 3: Imaginea corpului
 TAXONOMIA II – NANDA- I
Domeniul 7. Relația de rol
Clasa 1: Roluri de îngrijire
Clasa 2: Relații de familie
Clasa 3: Performanța rolului
Domeniul 9. Adaptare/toleranță la stres
Clasa 1: Răspunsuri post-traumă
Clasa 2: Răspunsuri de adaptare
Clasa 3: Stresul neuro-comportamental
Domeniul 11. Siguranță/Protecție
Clasa 1: Infecție
Clasa 2: Vătămare fizică
Clasa 3: Violența
Clasa 4: Pericole pentru mediu
Clasa 5: Procese defensive
Clasa 6: Termoreglare
Domeniul 13. Creștere/Dezvoltare
Clasa 1: Creștere
Clasa 2: Dezvoltare
Domeniul 8. Sexualitatea
Clasa 1: Identitatea sexuală
Clasa 2: Funcția sexuală
Clasa 3: Reproducere
Domeniul 10. Principii de viață
Clasa 1: Valori
Clasa 2: Credințe
Clasa 3: Congruență
valoare/credință/acțiune
Domeniul 12. Confort
Clasa 1: Confort fizic
Clasa 2: Confortul mediului
Clasa 3: Confort social
NURSING DIAGNOSIS TAXONOMY II. Taxonomy II for nursing diagnosis contains
13 domains and 47 classes. Image via: Wikipedia.com
Diferenţe între diagnosticul de îngrijire şi diagnosticul
clinic

Diagnostic clinic Diagnostic nursing

(medical)
Definește boala (ulcer, Definește modul de manifestare a
pneumonie…) bolii (problema de îngrijire
asociată bolii) - durere,
hipertermie, intoleranță la
activitate…
Asociat doar pacientului Poate implica familia/grupul social
din care face parte pacientul
Diagnosticul clinic este Diagnosticul de nursing se
constant schimbă în funcție de evoluția
clinică și intervențiile efectuate
Determină tratamentul medical Duce la organizarea îngrijirilor de
(stabilit de medic) către asistent
 DIAGNOSTICUL DE NURSING
(DE ÎNGRIJIRE)

 Se cunosc 3 tipuri de diagnostice de nursing:

1. Diagnostic de nursing ce reprezintă o problemă actuală

- ex: insomnie, durere, deficit de lichide, dezechilibru
nutrițional în exces.

2. Diagnostic de nursing “ la risc” - sunt prezenți factori de

risc pentru apariția unei probleme de sănătate
- ex: risc de traumatism, risc de infecție, risc de întârziere în
dezvoltare.

3. Diagnostic de “ potențial” de ameliorare a sănătății

- de ex: potențial de ameliorare a nutriției, a mobilității, a
somnului; asistenta identifică la pacient existența de
PRIORITATEA
resurse pentru ameliorarea stării de sănătate.
INTERVENTIILOR
DIAGNOSTICUL DE NURSING
(DE ÎNGRIJIRE)

 Conform sistemul NANDA-I există patru categorii de

diagnostic de nursing:
A. actual (centrat pe probleme)
B. risc
C. promovarea sănătății
D. sindrom
DIAGNOSTICUL DE NURSING
(DE ÎNGRIJIRE)

A. Diagnostic de nursing centrat pe

probleme - diagnostic actual are trei componente:
(1) problema de îngrijire
(2) factori etiologici
(3) caracteristici definitorii

Exemple:
Anxietate - legată de stres, exprimată prin creșterea
tensiunii, reținere și îngrijorare cu privire la intervențiile
chirurgicale viitoare.
DIAGNOSTICUL DE NURSING
(DE ÎNGRIJIRE)

B. Diagnostic de nursing – la risc - are două

componente:
(1) diagnosticul de risc
(2) factorii de risc

Exemple:
Risc de cădere, indus de slăbiciunea musculară.
DIAGNOSTICUL DE NURSING
(DE ÎNGRIJIRE)

C. Diagnosticul de promovare a sănătății - se

referă la tranziția individului, familiei sau comunității de la
un nivel specific de bunăstare la un nivel superior de
bunăstare.

Exemple:
• Pregătirea pentru o bunăstare spirituală sporită
• Disponibilitate pentru a face față familiei îmbunătățite

D. Diagnostic de sindrom
Exemple:
• Sindromul durerii cronice
• Sindromul posttraumatic
DIAGNOSTICUL DE NURSING
(DE ÎNGRIJIRE)

 Diagnostice de nursing posibile - descriu o

problemă suspectată pentru care sunt necesare date
suplimentare pentru a confirma sau exclude problema
suspectată.

Exemple
• Stimă de sine scăzută posibilă cronică
• Posibilă izolare socială
DIAGNOSTICUL DE NURSING

 Diagnosticul de îngrijire format din 3 părţi și utilizează

formula memotehnică P.E.S.:

a. Problema de îngrijire

b. Etiologia

c. Semne şi simptome
 DIAGNOSTICUL DE NURSING
P (problema) E (etiologie) S - manifestată prin
(simptome/semne)
Termenii utilizați pentru Reprezintă factorii care Sunt semne observabile ale
enunțul problemei sunt: împiedică satisfacerea nevoilor incapacității de menținere a
• alterare de sănătate sănătății și de satisfacere a
• diminuare • Fizici: intrinseci (infecții, nevoilor fundamentale.
• dificultate obstrucția căilor respiratorii);
• deficit extrinseci (pansament,
• refuz compresă)
• incapacitate • Psihologici: sentimente,
tulburări cognitive care
influențează satisfacerea
nevoilor de sănătate
• Sociologici: sentimente de
respingere, diferențe de
comunicare, pensionarea
• De ordin cultural și
spiritual: probleme de
adaptare la o cultură,
insatisfacție; necunoașterea
modului de promovare a unei
bune stări de sănătate;
 DIAGNOSTICUL DE NURSING
P (problema) E (etiologie) S - manifestată prin
(simptome/semne)
Durere acută Traumatism Exprimare verbală, poziție antalgică,
tahicardie, transpiratii..
Febra Infecție Febră >380C, frison, tahicardie,
tahipnee, transpirații, tegumente
uscate..
Risc de infecție Vârsta înaintată, mobilitate -
redusă, spitalizare
îndelungată, imunitate redusă

Risc de aspirație Tulburare de deglutiție, -

astenie marcată, demență,

Potențial de - Exprimarea verbală a dorinței de a

îmbunătățire a se însănătoși
cunoștințelor Cooperare la măsurile de îngrijire
acordate
Renunțarea la fumat
 Exemplu de utilizare a formulei PES și de
exprimare a diagnosticelor de nursing în structură
completă

 Caz
- bolnav cu afecțiune cronică și spitalizare îndelungată

 PES
(P) insomnie
(E) spitalizare
(S) treziri în timpul nopții

 Diagnostic de nursing în formula completă

- insomnie din cauza spitalizării, manifestată prin treziri în
timpul nopții
 DOMENII DE NURSING

1. Promovarea sănătății (percepția și

managementul propriei sănătăți)
 cum înțelege o persoană starea de sănătate și cum
reușește să intervină pentru protejarea și susținerea
sănătății.

Exemple:
• comportamente sănătoase/nesănătoase legate de
activitatea zilnică
• respectarea recomandărilor medicale
• capacitatea fizică/psihică de a-și menține și ameliora
starea de sănătate
 Domeniul de S - semne și simptome Diagnostic de nursing
diagnostic Caracteristici functionale
Deficit vizual Da - Risc de rănire
Mobilizare dificilă
Temperatura crescută Da - Risc de infecție
A urmat pacientul recomandările Nu - Lipsa de cooperare
medicului/asistentei?

1. Promovarea Exprima pacientul dorința de a se Da - Potențial de

sănătății vindeca? ameliorare a tratamentului

A avut pacientul vreun accident în Da - risc de accidente

ultimul an?

Are pacientul o viață stresantă, Da - stil de viață sedentar

mereu ocupată?

Este pacientul spitalizat de mult Da - afectarea diversității

timp? activităților

23
2. Nutriție și metabolism
 probleme legate de aportul și metabolismul alimentelor și
lichidelor cauzate de:
• Factori organici (carențe/boli): carența de proteine,
vitamine, dentiție deficitară, afecțiuni ale tubului digestiv.
• Factori psihici: anorexie, stres, bulimie.
• Factori sociali: venit insuficient, izolare socială, preferințe
culinare (vegetarieni), calitatea alimentelor
consumate/conservarea alimentelor
 Domeniul de S - semne și simptome Diagnostic de nursing
diagnostic Caracteristici funcționale

Greutatea pacientului este peste Dezechilibru nutrițional în

limitele normale corespunzătoare exces
vârstei, taliei și sexului Dezechilibrul fluidelor - în
exces
Greutatea pacientului este sub Dezechilibru nutrițional în
limitele normale corespunzătoare deficit
vârstei, taliei și sexului Dezechilibrul fluidelor - în
deficit
Afectarea dentiției
2. Nutriție și Pacientul prezintă edeme Dezechilibrul fluidelor - în
metabolism exces
Pacientul tușește sau se îneacă Afectarea deglutiției
când mănâncă Risc de aspirație
Pacientul este diabetic/nu respectă Risc de instabilitate a
regimul alimentar hipoglucidic glicemiei
Pacientul acuză senzație de greață Greață
Cântărirea sugarului alăptat la sân: Da - Alăptare la sân eficientă
este în limite normale? Nu - Alăptare la san
ineficientă
3. Eliminare și schimb
 probleme legate de eliminarea scaunului și urinii; frecvent
alte probleme funcționale afectează eliminarea (ex:
afectarea mobilității, nutriție deficitară, modificarea
mediului ambiant).
 afectarea schimbului de gaze la nivel pulmonar
 Domeniul S - semne și simptome Diagnostic de nursing
de Caracteristici funcționale
diagnostic
Are dificultate în eliminarea scaunului? Constipație
Utilizează frecvent laxative?

Pierde fecale involuntar sau când tușeste, Incontinența fecală

strănută?

Are un număr crescut de scaune cu Diaree

consistență scăzută/lichidă?

3. Eliminare Este prezent globul vezical? Retenție urinară

și schimb Sunt eliminările de urină reduse cantitativ?

Pacientul nu simte când pierde urina. Incontinența urinară

Se plânge de spasme ale vezicii urinare și
urinare frecventă
Pierde urină la efort
Nu reușește să ajungă la toaletă până
pierde urina
Pacientul respiră cu dificultate, este Afectarea schimbului de
tahipneeic, SaO2 este redusă gaze
4. Activitate/odihnă
 probleme legate de activitatea uzuală.
• Energia necesară desfășurării activităților zilnice este
redusă în cazul afectării sistemului neuromuscular,
cardiovascular și/sau respirator, deci afectarea acestor
sisteme funcționale reduce capacitatea de autoîngrijire și
desfășurarea normală a activităților uzuale.
• Viceversa - reducerea nivelului de activitate determină
reducerea mobilității și a abilităților fizice, intoleranță la
efort, risc de afectare a respirației, circulației, digestiei și
eliminărilor, risc de infecții/accidente.
• Spitalizarea are întotdeauna un impact negativ: reducerea
activității fizice/psihice și alterarea somnului/odihnei.
Domeniul S – semne și simptome Diagnostic de nursing
de Caracteristici funcționale
diagnostic

Dificultate de a adormi/de a menține Insomnie

somnul
Oboseală diurnă
Se plânge de oboseală, lipsa de Intoleranță la activitate
energie
Crește disproporționat FC/FR la efort
Incapacitate de efort uzual
Mobilitate redusă Afectarea capacității de
4. Activitate/ Comportament deviant autoîngrijire
odihnă Afectare senzorială

Are nevoie de ajutor pentru igiena Afectarea capacității de

casei după externare? menținere a igienei locuinței
Are venit suficient, suport familial?

Extremitățile sunt reci? Ineficiența a circulației sanguine

Pulsul este anormal?
5. Percepție /cunoaștere
= probleme legate de modul în care pacientul percepe,
conștientizează starea de sănătate/boala și actionează prin
prisma gândirii raționale pentru ameliorarea acesteia;
cuprinde și problemele legate de memorie, comunicare,
control emoțional, interpretarea stimulilor din mediul
înconjurător.
Domeniul S - semne și simptome Diagnostic de nursing
de Caracteristici funcționale
diagnostic
Pacientul nu are suficiente informații pentru Lipsa de cunoștințe
a adera la tratamentul recomandat.
Pacientul refuză intervenția din lipsă de
cunoștinte despre boală
Pacientul are probleme de a răspunde Confuzie cronică
adecvat la stimuli
Semne de deteriorare cognitivă
5. Percepție Vorbire neclară, incoerentă Afectarea comunicării
/cunoaștere Scăderea acuității auditive verbale
Neînțelegerea limbii vorbite
Incapacitatea de a-și aminti situații recente Afectarea memoriei
sau din trecut
Incapacitatea de a învăța
Incapacitatea de a efectua activități
învățate anterior
Se plânge de durere/manifestă Durere
comportament ce denotă suferință
6. Autopercepție și conceptul de sine
Auto-percepția - modul în care un om se vede pe sine însuși.
Conceptul de sine - credințe și atitudini în raport cu propria
persoană.
= probleme legate de afectarea identității individuale, a
stimei de sine, a imaginii propriului corp.
 Domeniul de S - semne și simptome Diagnostic de nursing
diagnostic Caracteristici funcționale

Pacientul își exprimă îngrijorarea în Anxietate/frică

legatură cu situația sa actuală (boală,
internare)

Cunoaște pacientul cauza îngrijorării Da - Frică

sale Nu - Anxietate

Tratamentul efectuat determină o Afectarea imaginii propriului

6. Autopercepție
schimbare importantă în corp
structura/funcția corpului (invaliditate)

Are pacientul o atitudine resemnată? Lipsa de speranță

Pacientul are o percepție negativă Da - Afectarea stimei de sine,

asupra propriei persoane situațional
( eu nu mă descurc… eu nu rezist… Nu - Potențial de ameliorare
și așa sunt o ruină…) a conceptului de sine
7. Relațiile de rol
 probleme determinate de afectarea locului/a rolului
deținut în familie, în societate, la locul de muncă.

Exemple:
• afectarea capacității de a fi părinte
• afectarea interacțiunilor sociale, familie disfuncțională
• incapacitatea de a-și desfășura activitatea profesională
 Domeniul de S - semne și simptome Diagnostic de nursing
diagnostic Caracteristici funcționale
Este pacientul afectat de pierderea Stare de doliu
unei persoane dragi?
Pacientul amenință verbal/este Risc de violență
agitat?
Are dificultate în exprimare? Afectarea comunicării verbale

Pacientul vorbește despre existența Afectarea interacțiunii sociale

unei relații dificile cu membrii familiei
7. Relațiile de rol
Este pacientul neprietenos, nu Izolare socială
comunică, nu privește oamenii în
față?
Crede pacientul că spitalizarea îi Afectarea perfomanței de rol
afectează rolurile și
responsabilitățiile?
Prezintă pacientul copil semne de Afectarea abilității de a fi
abuz fizic/psihic? părinte
8. Sexualitate
 probleme legate de sexualitate: afectarea
comportamentului sexual, a identității sexuale, a
functionalității sexuale (în plan biologic/psihic)
 conflicte create între normele sociale/culturale legate de
comportamentul sexual și credințele proprii
 probleme legate de reproducere: concepție/menținerea
sarcinii și naștere
 Domeniul de S - semne și simptome Diagnostic de nursing
diagnostic Caracteristici funcționale
8. Sexualitate și Urmare a unui viol sunt prezente Sindrom post-traumă, reactiv
reproducere simptome/semne multiple/ reacții sau mixt
emoționale severe?
Dificultate în obținerea unei sarcini? Afectarea procesului de
reproducere
9. Adaptare/toleranța la stres
Stresul este modalitatea de răspuns fizic și psihic la o
solicitare (pozitivă sau negativă).
 Modalitatea de răspuns la stres influențează starea de
sănătate și definește gradul de adaptare/de toleranță la
stres a unei persoane.
 Intervențiile de nursing urmăresc creșterea adaptării la
stres, diminuarea reacțiilor de stres post-traumă (fizică
sau psihică)
 Domeniul de S - semne și simptome Diagnostic de nursing
diagnostic Caracteristici funcționale
Pacientul temporizează Negare ineficientă
solicitarea asistenței medicale
Pacientul acuză alte Adaptare defensivă
persoane/împrejurări pentru
apariția problemei actuale
Pacientul încearcă să fie Da – Potențial pentru
autonom în activitațile curente ameliorarea adaptării
Nu – Negare ineficientă
Pacientul semnalează o Adaptarea la viața de familie
9. Adaptare/toleranță atitudine de neglijare din partea compromisă
la stres familiei
Se implică familia pacientului în Potențial de îmbunatățire a
acordarea îngrijirilor/suport adaptării la viața familială
emoțional pentru pacient/interes
pentru recuperarea acestuia?
Pacientul retrăiește evenimentul Sindrom post-traumă
traumatic (cosmaruri…)/nu-i este
clar ce s-a întamplat?
Amenințare cu sinuciderea Risc de suicid
10. Principii de viață – valori și credințe
 afectarea stării de sănătate determină modficarea
valorilor și credințelor personale (ex: într-o ființă
superioară, în Dumnezeu, în propria presoană, familie
sau comunitate).
 Exemple
• Fie nu urmează tratamentul propus pentru că este în
contradicție cu credința sa și caută alternative.
• Fie determină aderență și colaborarea deplină a
pacientului la terapie.
• ! Individualizarea terapiei astfel încât să încurajeze
credințele pacientului.
 Domeniul de S - semne și simptome Diagnostic de nursing
diagnostic Caracteristici funcționale
Pacientul îl acuză pe Dumnezeu Stres de natură spirituală
sau altă ființă superioară pentru
boala sa.
Are pacientul gânduri pozitive cu Potențial de îmbunătățire a
privire la credința sa? stării de bine: spiritual
10. Principii de viață -
valori și credințe Are pacientul dificultăți de a Afectarea religiozității.
participa la activitățile religioase
din cauza bolii?
Pacientul refuză Conflict decizional
intervenții/tratamente care nu
sunt conforme credinței sale?
11. Siguranță și protecție
 probleme ce necesită intervenții în sensul asigurării
protecției fizice.
 Exemple de protecție împotriva infecțiilor, traumatismelor,
intoxicațiilor și alergiilor, stabilirea unui mediu sigur.
 Domeniul de S - semne și simptome Diagnostic de nursing
diagnostic Caracteristici funcționale
Prezintă pacientul leziuni Risc de infecție
tegumentare (escare?)
Prezintă pacientul dificultate la Risc de aspirație
înghițire?
Pacientul are un mers instabil? Risc de cădere/accidente
Pacientul se alimentează cu Afectarea dentiției
11. Siguranță/protecție dificultate Afectarea mucoasei bucale
Pacientul are un comportament Risc de violență
verbal agresiv față de
personalul medical
Pacientul acuză senzație de frig Termoreglare ineficientă

Pacientul se cunoaște alergic la Risc de alergie

anumite alimente/medicamente
12. Confort
 probleme legate de asigurarea confortului:
• fizic (controlul durerii)
• ambiental
• social (izolare socială)
 Domeniul de S - semne și simptome Diagnostic de nursing
diagnostic Caracteristici funcționale
Pacientul afirmă că nu știe cum Sindrom de durere cronică
este să trăiască fără durere
Pacientul locuiește singur, nu Risc de singurătate
are familie
12. Confort
Pacientul colaborează la Potențial pentru
asigurarea igienei personale îmbunătățirea confortului fizic
Pacientul se plânge de liniște Afectarea confortului fizic
pentru a se odihni/calitatea
patului/igiena sălii de baie…
13. Crestere și dezvoltare
 probleme legate de dezvoltarea normală fizică și psihică
 Domeniul de S - semne și simptome Diagnostic de nursing
diagnostic Caracteristici funcționale
Pacient copil cu exces de Risc de creștere
greutate disproporționată
Pacient copil abandonat/abuzat Risc de întarziere în
dezvoltare
Precaritate economică

13. Creștere și Afecțiuni ale mamei (prenatal)

dezvoltare
Abuz de substanțe (mama)

Copil cu tulburări de
comportament/deficiențe
mentale
Dependență de internet
 Exemplu: Diagnostice de nursing la un pacient cu diagnostic
clinic de Diabet zaharat.
 Simptome și semne identificate din evaluarea inițială a
pacientului:
• oboseală
• frica de boală, de necesitatea tratamentului injectabil,
• lipsa de cunoștințe despre boală
• teama de a nu putea continua să lucreze
• glicemia crescută
• greutate corporală crescută
• leziuni tegumentare necicatrizate la nivelul pielii mâinilor
P (Diagnostic/problema E (Cauzată de …) S (Manifestată prin…)
de îngrijire)
1. Oboseala/intoleranță Dezechilibrul Oboseală
la activitate metabolic
2. Anxietate/frică Absența controlului Frica de boală
asupra sănătății/vieții
sale
3. Lipsa de cunoștințe Lipsa de cunoștinte despre boala
4. Afectarea perfomanței Teama de a nu putea continua să
de rol lucreze

5. Risc de instabilitate a Insulina Glicemia crescută

glicemiei insuficientă/insulinore
zistență
6. Dezechilibru nutrițional Alimentație excesivă Greutate corporală crescută
în exces
7. Afectarea integrității Depresia sistemului Leziuni tegumentare necicatrizate
tegumentare imunitar/igiena la nivelul pielii mâinilor
8. Risc de infecție deficitară 49