Conferința ANMCS dedicată Zilei Mondiale a Siguranței Pacientului – Ed.

a IV-a
”Folosirea sigură a medicamentelor”

RAPORTAREA EVENIMENTELOR ADVERSE PRIVIND UTILIZAREA

MEDICAMENTELOR

Cristina JITARIU
A.N.M.C.S.
 ABORDAREA ACTUALĂ A RAPORTĂRII EAAAM

“To Err is Human” / A greși este omenesc, Institute of Medicine, 1999

Nu este important cine a greșit, ci de ce (cauza)
Învățare din erori
Raportare voluntară, fără caracter acuzator
 SCURT ISTORIC AL RAPORTĂRII EAAAM ÎN ROMÂNIA

2016 2017 2018 2020

Ordin ANMCS nr. 639/2016
Demararea raportării Dezvoltarea secțiunii de
(aprobare Metodologie de monitorizare a
EAAAM în CaPeSaRo raportare din CaPeSaRo
unităților sanitare acreditate)
Ordin ANMCS nr. 298/2020
(aprobare Metodologie privind monitorizarea
procesului de implementare a sist. de management
al calității serviciilor de sănătate și siguranței
pacientului)

Nr. total EAAAM raportate/an

7,000

6,000
5,778
5,235
5,000 4,423
4,000
3,082
3,000 2,526
1,955
2,000

1,000

0
2017 2018 2019 2020 2021 2022 (8 luni)

Începând cu sept. 2020, IAAM se raportează separat.

 EAAAM CAUZATE DE UTILIZAREA MEDICAMENTELOR

600 9%
6% 7% 8% 6% 4% 2%
8%
500
33 7%

400 6%

5%
300 44
30
4%

433
200 3%

251 276 10 2%
19
100

94 79 7 1%

29 29
0 8 17 12 14 0%
7
2017 2018 2019 2020 2021 20222 (8 luni)
Santinelă EA Near-miss % Erori de medicație

Nr. total
EAAAM 1.955 4.423 5.778 5.235 3.082 2.526
 Principalele cauze generatoare de EAAAM legate de medicație

- administrarea eronată a medicației: doză, cale de administrare, frecvența

administrării, neadministrarea medicamentelor etc.
- confuzie între medicamente
- asocieri nerecomandate/interzise de medicamente
- posologie eronată
- transcriere greșită
- termen de valabilitate depășit
 ADMINISTRARE ERONATĂ

- administrare incorectă a dozei

- administrarea unei doze mai mari de insulină;
- solumedrol 450 mg iv. în loc de 50 mg iv.; 300 mg Quetiapina în loc de 200
mg. etc.)
- vaccinare dublă a BCG (2 zile consecutiv);
- omiterea administrării unei doze de medicație (ex. s-a omis administrarea
antibioticului de la ora 24 și s-a administrat doză dublă la ora 6).
- în cursul manevrei de heparinizare a cateterului s-a administrat accidental o
doză mai mare de heparină;
- administrare intramuscular în loc de subcutanat
- administrare antibiotic fără testare la pacient alergic;
- administrare medicație de către aparținător (a administrat într-o singură priză
medicația de dimineață pentru 3 zile)
- administrare tratament unui alt pacient
 CONFUZIE ÎNTRE MEDICAMENTE

- denumire asemănătoare:
- PEMBROLIZUMAB indicat în schema terapeutică a fost înlocuit eronat cu
PANITUMUMAB și administrat pacientului
- Noradrenalină în loc de Noliterax (prescrierea condicii de medicamente)
- flacoane asemănătoare: confuzie CEFORT cu CEFTAMIL
- culoarea fiolelor este asemănătoare: ADRENALINĂ confundată cu
FITOMENADIONĂ
 ALTE TIPURI DE CAUZE ÎN UTILIZAREA MEDICAMENTELOR

ASOCIERI DE MEDICAMENTE INTERZISE/ NERECOMANDATE

- Pacient care și-a autoadministrat 10mg Zolpiden din medicația proprie fără a anunța
medicul
- aspirarea gresită a medicației vasoactive în aceeași seringă (adrenalina + atropina)

POSOLOGIE ERONATĂ
- doza prea mare de antihipertensiv → cădere pacient

TRANSCRIERE GREȘITĂ
- Pacientă mutată în alt salon; la transcrierea medicației în tabelul de medicaţie în
loc de Ampicilină 4x300mg s-a transcris în rubrica alăturată corespunzătoare pentru
Vancomicină 4x300mg; asistenta care a preluat tura a administrat Vancomicina.

TERMEN DE VALABILITATE DEPĂȘIT

- Medicament expirat descoperit în aparatul de urgență.
REACȚIE ADVERSĂ LA MEDICAMENT EVENIMENT ADVERS

- Este previzibilă (în prospect) - Este imprevizibil

- Este asumată (beneficiu > risc) - Nu există beneficiu
- Unele pot fi evitate/diminuate - 100% evitabil
- Se raportează la ANMDM - Se raportează la ANMCS
 DIFICULTĂȚI ÎN IDENTIFICAREA ȘI RAPORTAREA EAAAM

- Personal încă reticent la raportare EAAAM:

- în cazurile în care pacientul nu a fost afectat
- reticență în a discuta despre eveniment cu pacientul și, câteodată, în echipa
medicală
- teama de procese și mass-media
- nu întotdeauna sunt furnizate date relevante pentru a înțelege și încadra evenimentul;
- raport de analiză efectuat cu întârziere peste 30 zile (ceea ce poate reduce acuratețea
datelor)
 “În sănătate tăcerea e mortală.”

Mulțumiri celor care raportează!