domiciliat în ..........................................….str. .............................................................................................. nr. ............ bloc. ............... scara. ........... etaj ........... ap. .........judeţ/sector ................................................ telefon ..................................................... act identitate ......... seria ......... nr. .................….....eliberat de ............................................................. la data ......................….... CNP/NIF ................................................ în calitate de ................................................................................................................................................…..... FIRMA: ............................................................................................................................................................. Cod unic de înregistrare .................................................................................................................................
Nr. de ordine în registrul comerţului ______ / __________ / ________
cod jud. nr. în R.C. an
Dau prezentul specimen de semnatură(1):
Data : ................................................ Semnătura, ........................................
Notă : (1) În spaţiul destinat semnăturii nu se va depăşi chenarul.