DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

(a parintelui copilului minor)

Subsemnatul (a) ____________________________________________________________ cod

numeric personal _______________________________, salariat in cadrul__________________,
Sucursala_____________________________________, in functia de __________________

cunoscând dispozițiile articolului 326 Cod Penal în vigoare, cu privire la falsul în declara ții, declar pe
proprie răspundere faptul că sunt singurul părinte beneficiar al deducerii suplimentare, pe care nu o mai primesc
și de la un alt loc de muncă, pentru:

1. ___________________________, CNP: _____________________________;

2. ___________________________, CNP: _____________________________;

3. ___________________________, CNP: _____________________________;

4. ___________________________, CNP: _____________________________;

Mă angajez să anunț orice modificare a celor declarate mai sus, în termen de 15 zile calendaristice de la
data producerii acesteia.

Data: SALARIAT,

(nume, prenume si semnatura)

Formular valabil la data de 14.12.2023