CERERE

Subsemnat(ul/a) ………………………….., in calitate de(asociat, administrator,

reprezentat legal, etc.)……………………….,
pentru firma ………………………
avand numar de ordine in registrul comertului…………………………, cod unic de
inregistrare………………………….,
cu sediul in localitatea……………………….., str. ……………………………., nr………, bl.
………, scara……, ap. ……., telefon/fax/e-mail………………………,
solicit autorizarea/revizuirea/autorizatiei pentru desfasurate la sediu/punctul de lucru:
localitatea……………………….., str. ……………………………., nr………, bl. ………,
scara……, ap. ……., telefon/fax/e-mail………………………. .

Clasa Denumire activitate Observatii

CAEN

Mentionez ca am/nu am obtinut acord de mediu conform Ord. nr. 135/2010.

Alaturat va depunem:
- fisa de prezentare si declaratie avand continutul cuprins in anexa nr. 2;
- dovada ca a facut publica solicitarea prin cel putin una dintre metodele de informare
specificate in anexa nr. 3;
- planul de situatie si planul de incadrare in zona a obiectivului;
- procesul verbal de constatare pentru verificarea respectarii tuturor conditiilor impuse prin
acordul de mediu intocmit conform Ordinului ministrului apelor si protectiei mediului nr.
860/2002 pentru aprobarea Procedurii de evaluare a impactului asupra mediului si de emitere
a acordului de mediu sau nota privind stadiul de realizare a programului de conformare
existent, dupa caz;
- copia certificatului constatator eliberat de ORC.
- copia autorizatiei de mediu.

Data

Semnatura,