Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Coautori:
Prof. dr. Cont. dr.
Silvia Dumitriu Anca Silvia Dumitriu
Universitatea de Medicin;} ~i Farmacie Universitates de Medicina ~i Farmacie
"Carol Davila", Bucure~i "Carol Davila", Bucure~ti
Fscultatea de MedicinA Dentsr;} Facultatea de Medicina Dentara
Catedra de Microbiologie Catedra de Parodontologie
PARODONTOLOGIE
Edi~ia a V-a
revizutill, ade\ugibl, 84 de figuri la policromie ,i 0 addenda
@
Editura VIATA MEDICALA ROMANEAScA
2009
,.. ,..
CUVANT INAINTE
LA EDITIA A V-A
Fig. 1 Fig. 2
Contenlie prin banda de aur Imobilizare prin Ilgalura de sarma de
descoperit3 in bazinul Marii aur in Egiptul antic
Mediterane
•
•
Tn tara noastra. primele scrieri despre Ingrijirea gingiilor prin periaj
~i folosirea dentifricelor dateaza din 1828 ~i sunt atribuite lui
SELINGHER.
Victor BABES (1854-1926), fondator al Microbiologiei moderne,
autor al primului tratat de Bacteriologie din lume (In colaborare cu A. V.
CORNIL), "Les Bacteries" (aparut la Paris In 1866), arata, In cuprinsul
acestula, ca spirochetele exista la coletul dinti1or, In tartrul dentar. Tn
concordanta cu MALASSEZ $i GALLIPP (1884) considera ca
"osteoperiostita alveodentara pare sa fie sub dependenta
microorganismelor salivare, care patrund Intre cement ~i peretele
alveolar. Ligamentele alveodentare ~i cementul sunt distruse". Tn
1893, Victor BABES publica articolul "Despre un bacil care produce
gingivita ~i hemoragiile in scorbut". Victor BABES a fost unul dintre
primii cercetatori care au descris fenomenul variabilita/ii microbiene, a
efectuat studii privind imunitatea pasiva $i seroterapia $i este unul din
precursorii descoperirii antibioticelor datorita cercetarilor pe care le-a
efectuat In domeniul antagonismului microbian.
Istoricul legiferarii practicii dentare ~i a Invatamfmtului de
stomatologie din Romania, cunoa~te mai multe etape.
inca din 1893. forurile legislative au cerut ca dentistul sa fie doctor
In medicina, prerogativ care a fost legiferat din nou In 1910, 1923 ~i In
1924. Cu toate acestea, practica dentara a fost preluata de persoane
fara pregatire de specialitate, uneori analfabeti.
in 1923 s-a Infiintat Asociatia Generala a Doctorilor In Medicina
Stomatologi din Romania. care ~i-a propus apararea drepturilor legale
a medicilor stomatologi. doctori In medicina fata de practica dentistlca
efectuata de regula de catre persoane fara pregatire de specialitate,
provenite din profesii ca: barbier, subchirurgi. tinichigii, instalatori de
canale, birjari, chelneri, servitori (conform memoriului adresat
Consilului de Mini~tri In 1923 de Asociatia Generala a Doctorilor In
Medicina Stomatologi din Romania).
Presedintele acestei Asocialiia a fost prof. dr. Gheorghe BILA$CU,
~i dintre vicepresedinti dr. D. D. NICULESCU.
Profesorul Gheorghe BILA$CU a fost iniliatorul $i intemeietorul
Clinicii Stomatologice din Cluj, precum ~i a Invatamantului stomato
logic din Romania. EI a urmat studii la Budapesta $i a parcurs ierarhia
universitara ca preparator, asistent, docent in sectiile de Anatomie $i
Chirurgie, $ef de lucrari In sectia stomatologica ~i, in cele din urma,
profesor al acesteia, fiind numit, in 1919, titular al Clinicii
Stomatologice din Cluj, unde a functionat pana in 1926.
in cadrul aceleia$i clinici functiona, ca ~ef de lucrari, dr. Gheorgh
BARLEA care a devenit, din 1928, $i pre$edinte al Asociatiei General
DATE ISTORICE PRIVIND SOALA PARODONTALA 15
Bibliografie
GLOSAR
selectiv de termeni in parodontologie
, diffusa":
,- , r degenerativ-
, , , distrophlsche
"
,. ~
, Parodontolyse
I
,
- "
,
"
DupA Dental lexicon (A Lexicon of English Dental Terms with their equivalents) in: Espanol, Deutsch, Fr~s, Italiano, Ed. A. Sj~holf, Holland, 1966, p. 144, 169.
TERMINOLOGIE $1 GLOSAR 25
Bibliografie
MAXILARE
Analiza histologica a implantatiel dentare arata 0 evolutie de la 0
forma simpla, de alipire Tn suprafata pEma la cuprinderea ferma a
radacinii de structurile osoase inconjuratoare.
Initial, aceasta fixare a avut un caracter de legatura fibroasa,
Suspensie directa intre radacina $i os, pentru ca ulterior sa devina 0 legatura prin
fibroasa suspensie fibroasa.
Tn evolutia filogenetica $i ontogenetica, osul alveolar s-a format, a
existat $i functionat numai in prezenta dintilor. Pierderea acestora este
urmata de disparitia aparatului de mentinere $i de sustinere a dintelui
pe oasele maxilare, deci a parodontlului marginal in integritatea $1
totalitatea sa structurala: gingie, desmodontiu, os alveolar lasand in
loc doar mucoasa orala a crestei edentate.
Din punct de vedere filogenetic, evolutia relatiei dintre dinte $i
structurile de sustinere a cunoscut 0 evolutie gradata:
Lama fjbroasa 1. Membrana fibroasa. Dintii se ata$eza printr-o lama fibroasa
de maxilarele cartilaginoase, a$a cum se constata la rechin.
Articulatle tip 2. Fixare prin articulaJje de tip balama. Se intalne$te la multe
balama specii de pe$ti $i la reptile, ca in cazul dintilor secretori de venin ai
$erpilor.
Anchiloza 3. Fixarea prin anchiloz8 se realizeaza la numeroase specii de
pe$ti $i consta din unirea prin calcifiere a dintilor cu maxilarele. Pulpa
dentara constituita initial din tesut conjunctiv se mineralizeaza $i face
corp comun cu oasele maxilare.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 27
EMBRIOLOGIE
DATE GENERAlE
Dezvoltarea viscerocraniului are aceleasi caracteristici de baza la
toate mamiferele. cu unele particularitiiti la om. La inceput, embrionul
uma are un aspect tubular.
in primele doua luni ale etapei intrauterine de dezvoltare a
organismul i se desfasoar perjoada embrionara sau de embrio
geneza. Tn primele saptamani ale embriogenezei. la extremitatea
cefalica a embrionului, pe fata ventrala, se formeaza placa orala sau Placa orala
membrana buco-faringiana.
Tn timpul celei de-a treia saptamani, placa orala se fragmenteaza
Si comunica in profunzime cu 0 cavit te transversala mare:
stomodeum (sau gura primitiva). Tn aceast perioada (a celei de-a treia Stomodeum
saptamani) fata prezinta un proce frontal $i un arc mandibular.
Stomodeum sau gura primitiva este Iimitata superior de mugurele
frontonazal subdivizat in mugurele
nazal intern (situat median) Si doi
muguri nazali externi, lateral de
2 muguri maxilari Si inferior de 2
muguri mandibulari (fig. 3).
Fig. 3
Aspect ventral al extrernltalil cefalice la
ernbrlonul urnan:
FN '" mugu rei fronto-nazal;
M = mugurii maxilari;
S = stomodeum;
PM .. procesul mandibular
28 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
DEZVOLTAREA EMBRIONARA
A DINTILOR
Din punctul de vedere al dentaliei, omul are un caracter difiodont; Caracter
el poseda doua grupe de dinli: temporari sau deciduali, care se difiodont
desprind de arcade, Tn mod normal, la 12 ani $i dinlii permanenti.
Dinlii temporari se formeaza direct din epiteliul oral. Dinlii Lamina
permanenli se formeaza din mugurii dentari ai laminei dentale, cu dentala
exceplia molarilor care au aceea$i origine cu dinlii deciduali. Muguri dentari
Dinlii se dezvolta din ectoderm - smallul $i din mezoderm
(mezenchim) - pulpa dentara. Dentina $i cementul se formeaza prin
mineralizarea directa a lesutului conjunctiv.
Dezvoltarea dintilor Tncepe printr-o etapa de proliferare din Etapa de
saptamana a $asea (din a 34-a pana Tn a 38-a zi) cand celulele proliferare
mucoasei stomodeum-ului prezinta 0 intensa multiplicare, formand
lama dentar~ primar~, viitorul organ odontogen. Lama dentara este
situata langa marginea libera a maxilarelor. Din punct de vedere
histologic este 0 Tngro$are epiteliala formata din celule aplatizate
situate pe un strat bazal de celule mai inalte, numit $i stratul Strat
germinativ. incepand din luna a treia intrauterina, din lama dentara germinativ
primara apar intai mugurii dentari temporari $i apoi mugurii dinlilor
frontali permanenli $i ai molarilor. La scurt timp dupa aparilia lamei
dentare se diferenliaza 0 ingro$are epiteliala siltuata vestibular $i oral
de aceasta care formeaza lama vestibular~. Aceasta se scindeaza $i Lama
da na$tere unei adancituri care va deveni $anlul vestibular. vestibulara
Lama dentara prolifereaza selectiv Tn zece locuri care vor capata
un aspect bulbos. fiind prima forma de reprezentare a odontonului.
in etapa de histodiferenliere, mugurii dentari au forma unui e1opot Forma de
caracterizat prin invaginarea portiunii profunde Tn raport cu direclia de clopot
eruplie (fig. 4).
30 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PAROOONTOLOGIE
Fig. 4
Stadlul de hlstodiferenJlere al mugurelui
dentar in faza de "elopot"
EO ~ epiteliul oral;
\
.V EAiV' .M~l
.'X','
~ • 14
LO • lama dentara;
RS = reticul stelat;
EPiTElIUL ORAL
t
EPITELIUL ADAMANTIN) EPITE.L1UL
EXTERN ADAMANTIN c
PULPA SMALTULUI REDUS o
ORGANUL (RETICUL ST T) (UNIT) R
ECTODERM - invaginalie SMALTULUI EPITELIUL ADAMANTIN
INTERN
,
TEACA
o
, HERTWIG A
,
AMELOBLASTI
SMALT
N
A
I
DENTARA CELULE MEZENCHIMALE PULPA DENTARA R
MEZENCHIM ODONTOBLASTI (celule KORFF) DENTINA A
MEZOOERM I D
FOLICUL/SAC EOSTEOBLASTI os ALVEOLAR A
DENTAR OENTAR FIBROBLASTI~ DESMODONTIU C
CEMENTOBLASTI CEMENT I
N
A
Fig. 5
Orlglnea eomponentelor dintllor III parodontlulul marginal (modifieat dupa
NOYES IIi SCHOUR)
FORMAREA RAoAclNIl
Radacina dinlilor se formeaza pe modelul structural al tecii lui
HERTWIG, formaliune epiteliala bilamelara alcatuita prin unirea
epiteliului intern cu cel extern al smallului fara prezenla reticului stelat.
La nivelul viitoarei joncliuni small-cement, inainte de a incepe
formarea radacinii, teaca HERTWIG se curbeaza spre interior in unghi Oiafragma
drept ~i formeaza diafragma epite/ialii. epiteliala
Radacina se formeaza ~i se alunge~te pe masura ce diafragma
epiteliala coboara.
La monoradiculari, teaca HERTWIG se prezinta ca 0 singura Forma
structura tubulara. tubulara
32 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
CEMENTOGENEZA
Cementul se formeaza din celulele conjunctive situate la limita
interna a sacului dentar, In imediata vecinatate a tecii epiteliale
HERTWIG $i a dentinei.
incepand din saptamana a $asea de viata intrauterina, la acest
Cementobla~ti nivel al sacului dentar se diferentiaza cementobla$ti, celule
specializate in elaborarea cementului.
Procesul depunerii cementului Incepe imediat dupa formarea
dentinei. Cementobla$tii se orienteaza de-a 'Iungul suprafetei
Proteoglicani dentinare $i elaboreaza proteoglicani $i glicoproteine care prin
Glicoproteine polimerizare formeaza substanta fundamentala cementoida.
Formarea cementului acelular
Formarea cementului acelular are loc sub forma de depozite
stratificate succesiv care nu Inglobeaza Insa celulele formatoare.
Apare astfel cementul primar sau acelular care acopera In Intregime
radacina dintelui cu exceptia portiunii celei mai apicale.
Stratul de cement primar, acelular este mai, subtire la nivelul
jonctiunii smalt-eement $i se Ingroa$a Inspre apex.
Formarea cementului celular
o data cu aparitia solicitarilor prin presiune asupra arcadelor
Matrice dentare. chiar Inainte de eruptia dintilor, cementobla$tii formeaza 0
cementoida noua matrice cementoida In care ace$tia sunt Inglobati.
Fibrele sacului dentar tangente la suprafata dentinei dispar $i sunt
Inlocuite cu fibre de colagen ce se orienteaza In unghi drept fata de
suprafata radiculara In care patrund $i sunt Inglobate In substanta
Cristale de cementoida prin depunerea ionilor de calciu, sub forma de cristale de
hidroxiapatita hidroxiapatita.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 33
FORMAREA DESMODONTIULUI
Tesutul conjunctiv situat in spatiul dento-alveolar i$i are originea
In elemente'le celulare $i fibrilare din sacul dentar.
Dupa diferentiere, cementobla$tii se aliniaza in zona interna, iar
osteobla$tii in zona externa a sacului dentar flind la originea
cementului $i a osului alveolar.
Fibrobla$tii sunt concentrati in zona centrala $i produc fibre de Fibrobla$ti
colagen, la inceput neorientate functional. Fibrele de colagen raman
inglobate cu un capat in cement $i cu altul in osul alveolar. in timpul
eruptiei $i dupa realizarea planului ocluzal fibrele colagene se
diferentiaza functional pe grupe:
- fibrele gingivale supraalveolare care cuprind fibrele dento- Orientarea
dentare sau transseptale. de la cementul unui dinte la cementul celui fibrelor
vecin,
- fibrele alveolodentare.
Vasele sanguine desmodontale se diferentiaza din mezenchimul Vase sanguine
pulpei dentare. din zona peretilor alveolari $i a mucoasei gingivale.
Formatiunile nervoase se diferentiaza sub forma unor corpusculi FormaJjuni
Si baroceptori dispu$i in jurul fasciculelor colagene mai voluminoase $i nervoase
raspund de controlul intensitatii $i directiei presiunilor (solicitarilor)
asupra dintilor.
in desmodontiu se formeaza, de asemenea, fibre nervoase
mielinice, filamente terminale specializate in receptia stimulilor
durero$i.
FORMAREA OASELOR
ALVEOLARE
Oasele alveolare se formeaza atat la maxilar, cat $i la mandibula
prin centre de osificare desmala. initiate in saptamana a 6-a $i a 7-a.
Procesul de osificare incepe in jurul mugurilor dentari dinspre Directii de
interior spre inferior $i exterior. Oasele alveolare se unesc in mod osificare
complet $i fara elemente de diferentiere de baza maxilarului $i arcada
bazala a mandibulei. Osteobla$tii sunt principalele celule formatoare
ale osului alveolar.
in perioada neonafala, oasele alveolare sunt reprezentate prin Suporturi
suporturile mineralizate din jurul dintilor neerupti. mineralizate
34 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
DEZVOLTAREA POSTNATALA
f{ STR.lJCTUR.t~OR
DENTOPARODONTALE
Diferentiere ~i Caracteristieile principale ale perioadei intrauterine sunt
specializare diferentierea;;i specializarea tesuturilor.
tisulars Na;;terea este marcata de importante modificAri structurale ;;i
funclionale caracterizate prin cre$tere;;1 dezvoltare pana la stadiul de
maturitate ;;i organism adult.
In primele doua saptamani dupa na$tere - perioada neonatala
se produce 0 scadere in greutate, apar schimbari importante ale inimii
Conditii ;;i vaselor care se adapteaza eonditiilor postnatale de circulatie a
postnatale sangelui ~i sunt initiate functiile aparatului digestiv care preia
activitatea de digestie ;;i asimilare a hranei de catre noul nascut.
Mucoasa cavitatii bucale prezinta un proces rapid de cre~tere,
fiind totu~i subtire $i susceptibila de traumatisme. Datorita proliferarii
rapide a tesutului conjunetiv subiacent, unele celule epitellale sunt
izolate sub forma de cuiburi, din care se dezvolta mici noduli situati pe
Perle EPSTEIN linia median~ a palatului constituind ~perlele EpSTEIN".
Dentitia in perioada denti/iei temporare. radacina dinti10r esta inconjurata
temporars de lama cribriforma sau osul alveolar propriu-zis;;i de un os alveolar
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 35
susJinator in curs de crestere Si dezvoltare. Aparitia cementului pe
suprafata dintilor Si a unui sistem de fibre intre cement ~i osul alveolar
marcheaza formarea desmodontiului. Tn mod obisnuit, i'ncepand cu
luna a 6-a pana in luna a 9-a dupa nastere ineepe eruptia in cavitatea
bucala a dintilor temporari Si odata cu aceasta 5e formeaz8 gingia Formarea
din/ilor temporari. La aceasta varsta, sub influenta unor tulburari gingiei la
generale (rahitism. disendocrinii) pot aparea discordante intre varsta dintii
de eruptie Si varsta de calcificare a structurilor dentoparodontale. temporari
Dintii permanenti se dezvolta in continuare in interiorul oaselor
maxilare.
Perioada dentiJiei mixte corespunde intervalului. de timp de la Dentitie mixta
aparitia primului dinte permanent, aproximativ I varsta de 6 ani pana
la pierderea ultimilor dinti temporari.
Tn aceasta perioada, gingia isi continua dezvoltarea prin Dezvoltarea
ingrosarea epiteliului, organizarea si orientarea functionala a fibrelor gingiei
ligamentului supraalveolar Si a ligamentului periodontal.
Osul alveolar prezinta modificari importante: portiunea care
sustine dintii temporari se resoarbe accentuat pe masura ce dintii sunt Dezvoltarea
avulsionati; portiunea de os alveolar care inconjoara radacina dintilor osului alveolar
permanenti se dezvolta progresiv pe masura ce ace~tia i$i continua
proeesul de eruptie. Osul alveolar al dintilor permanenti prezinta in Solicitari
cursul erupliei acestora intense procese de remaniere prin resorbtie $i functionale
apozitie, in raport cu solicitarile functionale. Dentitie
Perioada dentiJiei permanente este subdivizata in trei etape: permanenta
1. Etapa de evoluJie continua fenomenele incepute ant rior inca
din perioada intrauterina Si postnatala ~i corespunde unor procese de Formare $i
formare ~i structurare a parodontiului marginal. structurare
2. Etapa de echilibru ~i echilibrare se caracterizeaza prin tendinta Optimizarea
de optimizare a tuturor structurilor $i functiilor aparatului dento-maxilar. structurilor $i
3. Etapa de involulie corespunde unor fenomene regresive functiilor
caracterizate printre altele de uzura accentuata a structurilor dentare,
retractie gingivala, atrofia osului alveolar prin fenomene de Fenomene
condensare osoasa cu ingro$ar a osului compact Si reducerea regresive
volumului osului medular, ca 0 consecinta a densi icarii componentei
trabeculare.
EIRUPTIA DENTARA
IMPLICATU ASUPRA
PARODONTIULUI MARGINAL
Eruptia din ilor se face in mod stadia!.
1. Tntr-o prima etapa mugurele dentar sle indus Tntr-o geoda Geoda osoasa
osoasa care se va resorb; in zona dinspre cavitatea orala, cu aparitia
36 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU - PARODONTOLOGIE
EruPtia continua
Dinti Dintele erupe in mod vizibil pana in momentul intalnirii dintilor
antagoni~ti antagoni~ti. Eruptia nu se opre~te aici. Ea se produce in tot cursul vietii
$i in prezenta an,tagoni$tilor, dar intr-o masura mai redusa, greu
sesizabila $i compenseaza uzura suprafetelor de contact prin atritie,
fiind asHel 0 erup!ie continua.
Erup!ia continua are doua componente:
ErupUa activa 1. Erup/ia activa este deplasarea dintelui spre pianul ocluzal fara
modificarea nivelului epiteliului jonctional. Acest fenomen este posibil
Apozilie de as prin apozitie de os alveolar care compenseaza eruptia activa a dintelui.
alveolar Astfel, extremitatea apicala a epiteliului jonctional pastreaza 0 distanta
constanta de marginea osului alveolar; se poate vorbi de 0 eruptie a
Iveola dintelui impreuna cu alveola. Atunci cand la nivelul planului de ocluzie
dintele nu se intalne$te cu antagonistul sau, deplasarea continua in
mod rapid, in perioade relativ scurte de timp, fiind 0 erup/ie activa
accelerata.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 37
Fig. 6
Stadiile erupJlei
pasive:
a = stadiul1 ;
b = stadiul 2;
c = sladiul 3;
b c d
d = sladlul 4. a
38 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE
FO"RMAREA JONCTIU,NII
DENTO-GI!NGIVALE
$1 A $ANTULUI G"INGIVAL
Epiteliu In cursul eruptiei dentare, inainte ca dintele sa traverseze epiteliul
adamantin oral, coroana cu smaltul definitiv format este acoperita de epiteliul
redus adamantin redus. Acesta este format din unirea stratului intern cu
ameloba$ti fara activitate mitotica (procesul de amelogeneza s-a
Incheiat) $i din stratul de celule externe care I$i mentin capacitatea de
Fig. 7
Joncliunea dento-ginglvalii 1'1 l'anlul
gingival imediat dupa eruplle in
/;J cavitatea bucala:
SG = sanlul gingival:
EJ = epiteliul joncJional;
EAR = epiteliul adamantin redus;
IEP = inser1ia epiteliala primara;
IES = inser1ia epiteliala secundara:
S = small:
0= dentina;
p '"' pulpa dentara;
EO = epiteliul oral;
TC = lesut conjuncliv;
OA= os alveolar.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGI AL 39
Tnmultire. Atunci cand dintele perioreaza epiteliul oral, acesta se :Peretele
apropie intim de epiteliul adamantin redus cu care fuzioneaza ~i se moale al
reflecta spre coroana dintelui. Prin proliferarea celulelor bazale ale $antului,
epiteliului oral se formeaza peretele moale al santului gingival. gingival
Epiteliul jonclional este produsul proliferarii celulare din stratul
extern al epiteliului adamantin redus, Pe masura ce eruptia continua,
mitoza acestui strat celular contribuie cu noi celule fa formarea
epiteliului jonctional. Concomitent, ameloblastele subiacente sunt
dislocate, suprafala smallului fiind acoperita numai de celulele
epiteliale: insertia epiteliala (fig. 7).
STRUCTURA PARODONTIULUI,
MARGINAL
Parodonliul marginal cuprinde totalitatea lesuturilor care asigura
menlinerea Si suslinerea dinlilor in oasele maxilare, in plan vertical,
parodonliul marginal are 0 arie cuprinsa intre nivelul marginii gingivale
~i 0 zona nedelimitata strict din apropierea apexului.
Limita superioara, gingivala, a parodonliului marginal se situeaza. Topografia
in condilii normale, in jurul coletului anatomic al dintelui, dar poate fi Si parodontiului
deasupra acestuia, in cazul cresterilor anormale de volum ale gingiei marginal
(hipertrofii, hiperplazii) sau sub colet Tn involulii precoce constitulionale
~i de senescenla (atrofii ale osului alveolar) sau in cazul retractiilor
gingivale patologice (resorblii osoase subiacente).
Limita dintre parodonliul marginal Si cel apical u este marcata in Lipsa
mod net de un element sau 0 structura anatomica anumita. demarcatiei
Distinclia dintre cele doua mari componente - parodontiul intre
marginal Si cel apical - se manifesta printr-o patologie ~i 0 evolulie parodontiul
diferita a acestora. marginal $i
Parodonliul apical este afectat, de regula, pe cale endodontica, apical
dincolo de apex, prin complicatii ale cariei dentare, cu manifestari
eli nice acute sau cronice.
Parodonliul marginal prezinta, mai frecvent, afectiuni cu evolulie Patologie
cronica Si punct de plecare cel mai adesea de la nivelul gingiei Si al diferita
sanlului gingival. Evolulia bolii parodontale se face, in principal, pe
cale desmodontala, cu 0 simptomatologie subiectiva mai pulin
manifesta, chiar nedureroasa, in timp, parodontopatiile marginale
cronice de tip inflamator conduc la aparilia pungilor parodontale,
retraclie gingivala, mobilitate dentara patologica Si netratate au drept
complicalie majora si final a avulsia d'ntilor.
40 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE
P,RINC'IPALIELE
" . '." i .
COMPONENTE
.
ALE PARODONTIULUI
MARGINAL
Parodontiul marginal are doua componente principale (fig. 8):
Componentele A. Parodontiul superficial sau de inveli$ format din:
parodontiului - gingie cu: epiteliu gingival;
marginal corion gingival;
ligamente supraalveolare;
Fig. 8
• Componenlele princlpale
ale parodonliului marginal:
EO = epileliul oral;
'. p ES = epileliul sulcular;
SUPERFICIAL, I A M EJ = epileliul jonqionaJ;
dL iNVELI~ I SG = $anlul gingival;
RA
PROI='UND" 0 R I C~rionul gingival;
ci.t. L~sfstemul ligamen·
SUSTI NERE D G telor supraalveolare;
. 0 I C = cemenlul radicular;
NN 0", desmodonliul;
..."..,,
•
T
i L
U
L
A LP = sistemul ligllmen
!
tului periodontal;
OAP .. osul alveolar •
propriu·zis. lamina dura.
• • I lamina cflbriforma, corti·
• • ------- I
cala internA;
OAM = osul alveolar
medular, osul
trabecular;
CE = corticaJa externA
PABO'O'O.NTIUl. MARGINAL
SUP'ERFICIAL SAU DE iNVELI$
Componentele Mucoasa cavitatii bucale poate fi impartitA jn trei zone principale:
mucoasei 1. Gingia $i mucoasa care acopera bolta palatina osoasa (formata
cavitatii din apofizele palatine ale oaselor maxilare $i lamele orizontale ale
bucale oaselor palatine), denumita $i mucoasa masticatorie.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 41
GINGIA
Reprezinta portiunea vizibila a parodonliului marginal ~i este
porliunea mucoasei masticatorii care acopera extremitatea coronara a
osului alveolar (Iimbusul alveolar). Gingia se imparte in trei zone
(fig. 9):
a) Marginea gingivala libera este portiunea cea mai coronara intre
papilele interdentare ale gingiei $i corespunde peretelui extern al
sanlului gingival (fig. 9 a).
Grosimea marginii gingivale libere variaza intre 0,5 Si 2 mm.
Contur normal in mod normal, conturul marginal este asculit, neted, fara
neregularitat! sau depresiuni.
Limita dintre marginea gingivala libera $i gingia fixa este marcata
de san/ul marginii gingivale Ilbere, care, uneori, poate fi $ters sau
lipseste, Sanlul marginii gingivale libere corespunde in general, cu
portiunea cea mai ,decliva a ~anlului gingival (fig. 9 a, b).
liJfJfLi gingiv ~
lII~iJ
inUrfiiJ "'rlfJl/, I}tIg/v.s IIbuJ
1~1ful ",..gn
~~ni. 1i61!rr
ging/iJ tixl j •
'onctiunu
.ucogingNMJ
auCOiJU ~/1I#.tiJrl
tundul d. SiJC
IIUfibi.i..
a. b.
Fig. 9
Componentele glngiel: in secliune (a) $1 vestibular (b)
a.
Zona de
Fala contact
vestibu interdentari!
larA
Varf
oral --f.l~ Varf
vestibular
b.
Fig. 10 Fig. 11
Reprezentarea schematics a papllelor Aspectul papilei gingivale in raport cu
interdentare: zona de contact interdentar
a. in zona franta/A; la dintii latera Ii
b. in zona lateral
Fig. 12 Fig. 13
Aspect pigmentat al gingiei Aspect normal de "gravura punctata"
a gingiel
CARACTERELE.HISTOLOGICE
ALE GINGIEI
Epiteliu Gingia este formata dintr-un tesut conjunctiv, constituent al
pavimentos corionului gingival, acoperit cu un epiteliu pavimentos pluristratificat.
pluristratificat Epiteliul gingival
Este format din:
- epiteliul oral sau extern;
- epiteliul ~antului gingival, epiteliu! sulcular sau intern;
- epitetiul jonctional (sau de jonctiune) (fig. 14).
Fig. 14
Epileliul gingival: zone topogralice
EO = epileliul oral
ES '" epileliul sulcular;
EJ = epileliul jonclional;
S =small;
SG = $anlul gingival
adamantin redus s-a unit cu epiteliul oral, acum reflectat pe fata Epiteliul oral
interna a santului gingival. reflectat
InseT/ia epiteliala se refera la eelulele din epiteliul jone/ional, Insertia
situate mai apical de fundul $an/ului gingival care vin in contact epiteliala
direct cu suprafa/a dintelui. Celulele epiteliale situate mai apical
reprezinta inseT/ia epiteliala primara, cele situate coronar, inseT/ia
epiteliala secundara (fig. 7).
Epiteliul gingival oral sau extern
Epiteliul gingival oral este situat in continuarea epiteliului sulcular
spre cavitatea bucala Si se intinde de la creasta m~rginii gingivale
libere $i gingia fixa pe care Ie acopera, pana la jonctiunea muco
gingivala.
Tn epiteliul oral, majoritatea celulelor sunt keratinocite, cu functia Keratinocite
de formare a keratinei. Aceasta activitate incepe din stratul bazal prin
aparitia in citoplasma celulelor a unor structuri filamentoase:
tonofilamentele cunoscute ca Si eitokeratine, precursori ai keratinei.
Forma citokeratinelor difera dupa dispozitia stratificata a epiteliului Forma
oral: in stratul bazal sunt de forma cuboidala sau usor alungite; in citokeratinelor
stratul spinos au forma poligonala, in stratul granulos celulele sunt mai
turtite, iar in stratul cornos sunt aplatizate.
Alaturi de keratinocite in epiteliul oral mai sunt melanocite, celule Melanocite
cu prelungiri dendritice care produc un pigment protector fata de (celule
radiatia actinica (SCHROEDER,1969), Si celule LANGERHANS mature)
(SCHROEDER, 1969, NEWCOMB Si colab., 1982, JUHL Si colab., 1988) cu
functie de aparare fata de agresiunea microbian .
Relatia topografica intre epiteliul oral $i corionul gingival este
caracterizata printr-o suprafata ondulata, rezultatul penetratiei
digitatiilor epiteliale intre papilele corionului subiacent. Aceasta
dispozitie mareste mult intertata epiteliului-corion $i asigura prin
osmoza 0 buna nutritie a epiteliului lipsit de vase sangui e.
Aspectul ondulat al jonctiunii epiteliu oral-corion se reduce pana la
disparitie, pe masura apropierii de epiteliul jonctional.
Epiteliul oral este format din urmatoarele straturi (din profunzime Straturile
spre suprafata): epiteliului oral
- stratul bazal sau germinativ;
- stratul spinos (al celulelor cu spini BIZZOZZERO);
- stratul granulos;
- stratul cornos, keratinizat, descuamativ, exfoliativ.
Celulele stratului bazal sunt in contact cu corionul subjacent
printr-o lamina bazala. Lamina bazala
Studiile efectuate la microscopul elec ronic arata ca celulele Celule unite
viabile afe epiteliului gingival sunt reunite la suprafat prin formatiuni prin
denumite desmozomi. Un desmozom este produsul a doua celule desmozomi
alaturate, fiecare din acestea participand cu jumatate din structura
48 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Epiteliul jonctional
Reprezinta cea mai semnificativa structura a jonctiunii dento
gingivale.
Jonctiunea Joncliunea dento-gingivala este singurul loc expus unei cavitali
dento-gin deschise din organismul' uman unde un lesut moale, vulnerabil din
givala punct de vedere al rezistenlei mecanice, se ata~eaza in mod organic
de 0 structura densa, hipermineralizata.
Localizarea Epiteliul jonclional se extinde in direclie apicala de la nivelul
epiteliului porliunii celei maj declive a ~anlului gingival ~i formeaza un man~on in
jonctional jurul dintelui care, in condilii normale, poate fi localizat:
- numai pe small;
- pe small si pe cement;
- numai pe cement in funclie de stadiul de eruplie normala a
dintelui sau de retraclie gingivala prin fenomene de involulie.
Grosimea in plan transversal a epiteliului jonclional este de numai
3-4 straturi de celule in copilarie, dar poate creste cu varsta la 10-20
de straturi. Pe masura ce se extinde spre apical, epiteliul jonclional se
reduce in grosime ajungand la 3-4 straturi.
In plan vertical, Tmiftimea epiteliului jonclional variaza intre 0,25 ~i
1,35 mm (GLICKMAN).
Din punct de vedere structural, epiteliul jonclional este singura
Doua lamine componenta a epiteliului gingival care prezinta doua lamine bazale,
bazale cate una pe fiecare fata:
- lamina bazali3: externa care se constituie ca lamina bazala a
epiteliului sulcular ~i se conecteaza cu lesutul conjunctiv subiacent;
- lamina bazali3: interna care fixeaza epiteliul jonclional direct pe
suprafala dintelui.
Caractere de ParticularitaJile anatomice ale epiteliului jonclional explica
vulnerabilitate caracterul sau de vulnerabilitate fala de agresiuni fizice Si biologice.
Interfata La nivelul epiteliului jonclional, digitaliile epiteliale Iipsesc, iar
epiteliu-corion interfala epiteliu-corion este neteda, fara ondulalii, ceea ce sugereaza
o nutrilie saraca prin imbibitie osmotica.
Reducerea Un alt element de vulnerabilitate iI constituie reducerea sau
sau absenta absenla keratinizarii. Keratina este 0 scleroproteina care aclioneaza
keratinizarii impotriva agresiunii microbiene prin pH-ul acid ~i mecanic prin
Scleroproteina consistenla crescuta. Celulele din stratul bazal, situate in portiunea
cea mai decliva, apicala a epiteliului jonclional, prezinta
hemidesmozomi Si prin mitoza se deplaseaza in direclie coronara fara
sa prezinte tonofilamente, ceea ce explica lipsa keratinizarii. in
Zona Iipsita portiunea coronara, epiteliul jonclional se prezinta cu 0 suprafala
de keratina nekeratinizata. Aceasta particularitate este 0 adaptare la condilia de
aderenla fala de suprafala dintelui, care nu se poate face prin
intermediul keratinei.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 51
$ANTUL GINGIVAL
Este spatiul situat intre supratata dintelui ~i epiteliul sulcular care
cAptu$e~te marginea gingivalA de la creasta acesteia panA la epiteliul
jonctional.
Delimitarl $antul gingival este delimitat Ot:::
- peretele intern, dentar;
- peretele extern, gingival;
- baza ~antului, conturul coronar al epiteliului jonctional.
Adancime Adancimea $antului gingival, masurata clinic cu 0 sonda
clinics parodontala, variaza in mod normal intra 1 $i 3 mm, fiind in medie de
1,8 mm.
Adancime Adancimea cllnica a $antului gingival nu corespunde cu
hlstologics adclncimea histologica. aceasta fiind mai mare.
Fig. 15
Reprezentarea fibrelor
gingivale din sistemul
Iigamentulul supraalveolar A B
Fibre: - DG = dento
gingivale; DO = dento
dentare sau transseptale;
DP = dento-periostale;
DA .. dento-alveolare;
AG = alveolo-gingivale;
TG .. transgingivale;
IG = intergingivale;
SC = semicirculare;
C =circulare.
A, B - s9cfiuni v stibulo
orals;
C =secliune transversala c
1. Fibrele dento-gingivale care pornesc de la cementul radicular ~i Cement
se dispun ascendent $i lateral in corionul gingival. radicular
2. Fibrele dento-dentare sau transseptale situate intre dinti Dinli adiacenli
adiacenti ~i au un traiect aproape orizontal.
3. Fibrele dento-periostale pornesc de 19 dinte, tree peste Periost
marginea alveolara (Iimbusul alveolar) $i se fixeaza la periost.
4. Flbrele dento-alveolare pornesc de la dinte $i ajung la marginea Margine
alveolara dupa un traiect aproape orizontal. alveolars
5. Fibrele alveolo-gingivalB au un capat ata$at de creasla alveo Corion
lara $i se termin Tn corionul gingival. gingival
6. Fibrele periosto-gingivale fixeaza gingia de as prin intermediul Os-periost
periostului. gingie
7. Fibrele transgingivalB pornesc cu un capat de pe cementul Transgingi
radicular al suprafetelor aproximale $i se Tndreapta spre suprafata vale
vestibulara sau orala a dintelui vecin, unde se Tntrepatrund cu fibre
similare din directia opusa.
8. Fibrele intergingivale traverseaza continuu corionul gingival llntergingivale
paralel cu suprafetele vestibulare $i orale ale radacinilor.
9. Fibrele interpapilare care traverseaza spatiul Interdentar Tn Spaliul
sens vestibula-oralia baza papilei. interdental
HORIA TRAIAN OUk,
PARODONTIUL MARGINAL
PROFUND, DE SUSTINERE
SAU FUNCTIONAL
Principalele componente ale parodonUului marginal profund sunt: Componente
- cementul radicular; principale
- desmodontiul;
- osul alveolar.
CEMENTUL RADICULAR
Este un tesut de tip conjunctiv, cu un grad ridicat de mineralizare,
care acopera suprafata radiculara a dintilor $i, uneori. 0 mid§ portiune
din coroana dintelui. Interfata rada
Cementul este interfata dintre rad,3cina dintelui Si desmodontiul cina-desmo
din spatiul dento-alveolar. dontiu
Raportul topografic intre cement si small poate fi: Raportul
- cementul acopera smaltul cervical in 60-65% din cazuri smaIt-cement
(fig. 16 a)
- cementul vine in contact cu smaltul in 30% din cazuri (fig. 16 b); Cement
- cementul nu se intalneste cu smaltul, lasand 0 mic portiune de radicular
dentina descoperita in 5-10% din cazuri (fig. 16 c). Cele trei situatii se
pot intalni chiar la acelasi dinte.
Cementul este in cea mai mare parte dispus radicular. La om, Cement
cementul coronareste un strat subtire, slab reprezentat, care acopera coronar
a
o mica portiune din extremitatea apical a coroanei sau poate Iipsi.
Cementul coronar este bine reprezentat la ierbivore, unde joaca
un rol in fixarea dintilor in alveole.
De-a IUflgul radacinii, cementul este mai gros in treimea mijlocie
Si cel mai gros in treimea apicala fiind produs de celulele specializate:
cementoblaste, cementocite.
Fig. 16
Raportul intre cement ,I smalJ:
a = cementul acoperA smallul;
b = cementul vine in contact cu smallul;
c = cementul nu se intalne$te cu smallul;
dentina este descoperitA
S = small;
C = cern nt;
D = dentin!. b c
60 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
DESMODONTIUL
Totalitatea structurilor din spatiul dento-alveolar formeaza un
complex morfofunctional denumit desmodontiu. Spatiul dento-alveolar Forma de
are 0 forma de c1epsidra, fiind mai Ingust In zona de rotatie a dintelui clepsidra
hypomochlion - $i mai larg in zona cervical a, respectiv apicala. Spatiul
dento-alveolar este vizibil pe imaginea radiologica ca 0 zona de
radiotransparenta crescuta.
Prin pozitia punctului hypomochlion mai aproape de apex,
aproximativ la unirea a 2/3 coronare ale radacinii cu 1/3 apicala, Latimea
latimea spatiului dento-alveolar Inspre coronar va fi mai mare decat spatiului
spre apical, datorita amplitudinii mai mari a bratului de parghie de 2/3 dento-alveolar
fata de 1/3 din lungimea radacinii. in medie, spatiul dento-alveolar 'Dimensiuni
masoara 0,35 mm spre coroana dintelui, 0,25 mm spre apex $i medii
0,17 mm in zona hypomochlion.
Dimensiunile spatiului dento-alveolar $i deci ale desmodontiului
variaza In functie de :
- varsta: este mai larg la adolescenti $i tineri decat la varstnici;
- gradul de eruptie: este mai ingust la dintii neerupti $i inclu$i;
- gradul de functionalitate al dintelui: este mai larg la dintii cu
functie normala, activi $i mai Ingust la dintii fara antagoni$ti.
Hiperfunctia prin suprasolicitare mare$te dimensiunile spatiului Hiperfunctie
dento-alveolar;
- inflamatia desmodontiului;
- afectiuni sistemice: sclerodermia se Insote$te de 0 largire a Sclerodermle
spatiului dento-alveolar.
a
Suprafala alveolar totala variaza intre 50 $i 275 mm 2
pentru monoradiculari $i circa 450 mm 2 pentru pluriradiculari.
62 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Suprafata Suprafata radiculara a molarilor maxilari este cea mai mare, Tn raport
radiculara cu alte grupe de dinti si reprezinta 32% din suprafata radiculara a
tuturor dintilor.
Radiotrans La examenul radiologic, spatiul dento-alveolar apare ca 0 zona de
parenta radiotransparenla crescuta fata de radacina si osul alveolar.
crescuta Componentele desmodontiului sunt:
- substanta fundamentala;
- celule;
- fibre;
- vase ~i nervi.
Corion Substanla fundamentala nu se deosebeste esential de cea a
gingival corionului gingival unde a fost descrisa.
Celulele
Celulele din desmodontiu au functia principala de mentinere a
Sinteza de noi sistemului fibrelor ligamentului periodontal prin sinteza. de noi fibre Si
fibre remodelarea celor existente. Dintre celulele desmodontiului se disting:
Potential de Celulele mezenchimale nediferen/iate, dotate cu un Tnalt potenlial
transformare de transformare Tn celule ca: fibroblasti, cementoblasti Si osteoblasti.
Ele joaca un rol esential Tn procesele de structurare normala
desmodontiului, cementului Si osului alveolar. De asemenea, participa
Regenerare alaturi de alte sisteme reparatorii la fenomenele de regenerare dupa.
interventii chirurgicale asupra parodontiului marginal.
Orientarea Fibrobla~tiiformeaza. majoritatea celulara a desmodontiului Si sunt
fibrobla~tiIor orientali cu axullung, paralel cu al principalelor fibre. Funclia principala
Sinteza de consta in sinteza moleculelor de colagen care formeaza. fibrile Si fibre.
colagen De asemenea, sintetizeaza matricea de proteoglicani din jurul fibrelor.
Degradarea Fibroblastii actioneaza Sl Tn sens invers prin degradarea fibrilelor
colagenului de colagen de dHre colagenaza., a carei activitate creste Tn cursul
Colagenaza ~i inflamatiilor Si scade prin administrarea locala si generala de
tetraciclina tetraciclina.
Osteob/a~tii sunt situati Tn desmodontiu Tnspre osul alveolar, Tn
zonele de osteofprmare SI de osteomodelare alveolara. Pot fi situati Si
in interiorul osului alveolar, in lacune, ca osteocili.
Cemento Cementobla$tii sunt dispuSi spre suprafata cementului Si participa
geneza in procesul de cementogeneza
Remodelarea Osteoclastele aclioneaza impreuna cu osteoblastii in
osului alveolar remodelarea osului alveolar.
Odontoc/astele sunt celule cu rol Tn resorbtia tesuturilor
mineralizate, inclusiv cementul, fara a se integra functional cu
Remodelarea cementoblastii. De all1el, remodelarea cementului este un fenomen
cementului mai rar decat remodelarea osului alveolar.
Celule Celule/e eplteliale provin din teaca lui HERTWIG Si diafragma
epiteliale epiteliala in cursul cementogenezei $i sunt cunoscute ca resturile
epiteliale MALASSEZ.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 63
Ce/u/ele de apArare ca macrofage, mastocite, polimorfonucleare, Celule de
limfocite sunt prezente in numar redus in desmodontiul normal. aparare
Fibrele desmodontale. Ligamentul periodontal
Cele mai numeroase sunt fibrele de colagen, in proportie de
53-74%, putine fibre de oxytalan Si rare fibre elastice. Fibre
Fibre/e de colagen sunt formate din fibri/e. Fibrile
Numeroase fibre de colagen sunt grupate in benzi groase care in Benzi
totalitate formeaza sistemul /igamentu/ui periodontal.
La dintii recenti erupti, numarul de benzi de colagen este de circa Dinti recent
50.000/mm 2 de suprafata radiculara, iar la dintii maturi functionali, erupfi
numarul de benzi este de circa 28.000/mm 2, in timp ce la dintii Dinti
nefunctionali este de 2.000/mm2 . functlonali
Diametrul benzilor de colagen este la dintii recent erupti de 2-3 Dinti
11m Si se dubleaza la din ii maturi funclionati. nefunctionali
La cobai s-a evidentiat un plex intermediar, rezultat prin Plex
indepartarea capetelor fibrelor de colagen Tn zona mijlocie a traseului intermediar
lor dintre rMacina dintelui Si osul alveolar.
La om, existenta acestui plex nu a fost dovedita.
Orientarea fibre/or se face intre osul alveol r Si cement, dupa un
traseu de cele mai multe ori oblic, dinspre coronar spre apical Si Traseul
dinspre osul alveolar spre dinte. Traseul fibrelor este ondulat, ceea ce fibrelor
Ie asigura un rol functional, deosebit in preluarea solicitarilor exercitate
asupra dintelui.
In zona capatului dinspre osul alveolar, benzile de fibre sunt mai Benzi mai
distantate decat spre cement. distantate
Capetele fibrelor principale inglobate in osul alveol r Si cement Si
care reprezinta portiunile mineralizale sunt fibrele SHARPEY. Dintre Fibre
acestea, cele incluse in osul alveolar sunt rnai putine si mai distantate SHARPEY
pe unitatea de suprafata dedH cele inclu e"n cement.
Unele fibre au 0 directie paralel cu suprafata radacinii Si
formeaza p/exu/ fibre/or indiferente, mai eviden Tn jumatatea apicala a Plexul fibrelor
rMacinii. Fibrele "indiferente" pol fi inglobate partial in cement. nindiferente"
Principalele grupe de fibre ale ligamentului periodontal Dispozitia fi·
1. Fibre/e crestei a/veolare. uSor obiice, se intind de la marginea brelor Iiga
osului alveolar spre cementul radicular, sub epiteliul jonctional. mentului
2. Fibre/e dento-dentare sau transeptale sunt asociate fibrelor periodontal
omonime ale ligamentului supraalveolar si 58 dispun interdentar. Unghi drept
3. Fibre/e orizonta/e sunt dispuse in unghi drept fata de axul fata de axul
longitudinal al dintelui, de la creasta alveolara la cementul radicular. dintelui
4. Fibre/e ob/ice sunt cele mai numeroase si constituie suportul Suportul
principal de sustinere a dintelui i alveola. Se Intind de la osul alveolar, principal de
spre cement, unde se insereaza mai apical decat pe os. sustinere
5. Fibre/e apica/e se inlind radiar oblic sau chiar ver ic I d la Fibre oblice,
varful radacinii la osul Tnconjurator. radiare
64 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
OSUL ALVEOLAR
Osul alveolar reprezinta acea parte derivata din oasele maxilar ~i
mandibula, care serveste la sustinerea Si mentinerea dintilor. Osul
Apofiza alveolar este 0 prelungire apofizara a oaselor maxilare Si este format
din:
1. osul alveolar propriu-zis;
2. osul alveolar sustinator.
1. Osul alveolar propriu-zis este compus dintr-o lama subtire de os
care inconjoara radacina ~i serveste drept suport de insertie capatului
osos al fibrelor Iigamentului periodontal. Osul alveolar propriu-zis este
Corticala reprezentat de corticala interna a osului alveolar. Marginea coronara a
interns osului alveolar este ondulata Si corespunde in primele faze de eruptie
dentara jonctiunii smalt-cement a dintilor. La dintii adulti, functonali se
situeaza la 1-1,5 mm de aceasta jonctiune.
Osul alveolar propriu-zis se mai numeste Si:
Radioopa - lamina dura: radiologic apare sub forma unei benzi lineare de
citate crescuta radioopacitate crescuta;
Orificii de - lamina cribriforma: prevazuta cu orificii prin care trec vase san
trecere guine, limfatice Si nervi din desmodontiu in osul spongios subiacent.
In fazele initiale de evolutie, lamina dura (corticala interna.) are 0
Os fasciculat structura de os fasciculat caracterizat prin prezenta a numeroase
Osteocite celule: osteocite, de forma rotunda sau stelata, situate in lacune.
Gelulele stelate trimit prelungiri citoplasmatice spre osteocite din
Canalicule lacunele invecinate printr-o retea de canalicule radiare. Matricea
osului este formata din benzi de fibre de colagen Si are un grad variabil
de mineralizare.
Formarea matricei extracelulare incepe in centrul unor complexe
Proteoglicani sferice alcatuite din agregari de colagen, proteoglicani, vezicule
secretate de osteoblasti. Primul semn de calcificare se produce prin
Hidroxiapatita depunere de hidroxiapatita in centrul acestor vezicule. Hidroxiapatita
Epitaxie se depune ulterior prin fenomenul de epitaxie, de crestere a cristalelor
de hidroxiapatita, cu formarea unor sfere cu diametru de
1.500-3.000 A ~i care se constituie in noduli din care se dezvolta
reteaua de os fasciculat.
MORFOFlllOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 65
Pe masura ce copilul creste, la adolescenta, osul fasciculat este
treptat Si partial inlocuit cu os lamelar. Os lamelar
Osullamelareste realizat de osteoblasti prin aparitia succesiva de
lamele circumferenJiale. separate prin straturi de os de apozilie sau Os de apozitie
rezidual.
Osullamelar se dispune, sub forma unor lame concentrice, in jurul
unui vas central. Aceasta pozltie caracterizeaza osul haversian. i Os haversian
spaliul tridimensional, unitatea osului haversian este reprezentata
printr-un sistem cilindric denumit osteon. intre osteoane, osul rezidual Osteon
este denumit os interstilial. Osteoanele recente, care nu au suferit Os interstitial
procese de remodelare, sunt osteoane primare. in urma resorbliei
partiale si a formarii de noi osteoane, primele devin osteoane
secundare, procesul fiind caracteristic remodelarii osoase prin Remodelare
fenomene de apozilie Si resorbJie. osoass
Resorblia osoasa se realizeaza in principal prin celule mari
mullinucle te: osteoclaste situate in depresiuni ale suprafetei osoase Osteoclaste
denumite lacunele HOWSHIP, dar poate fi rezultatul actiunii unor
celule mononucleare, incluzand macrofage Si osteocite. Numarul $i
activitatea osteoclastelor cresc sub influenta hormonului paratiroidian Hormon
Si a dehidroxicolecalciferolului, un hormon inrudit cu vitamina D Si paratiroidian
scad sub influenta calcitoninei. CalcitoninA
Resorbtia osoasa este stimulata de "factorul de activare a
osteoclastelor", 0 citokina rezultata In cadrul raspunsului imun, posibil Citokine
Si de alte citokine, precum Si de dHre prostaglandine. Prostaglan
2. Osul alveolar sus/inator are doua componente: dina
- osul medular, spongios sau trabecular $i
- cortical a externa,
Osul medular, spongios sau trabecular este alcatuit din
numeroase spatii captusite cu un strat celular denumit endosteum. Endosteum
Spatiile intraosoase sunt separate prin septuri dispuse sub forma
unor trabecule, care jaloneaza in apropierea laminei dura traseul
funcJional al fibrelor Sharpey.
Zonele cele mai bogate in os medular sunt la :
- tuberozitatea maxilara;
- molarii Si premolarii inferiori.
Maduva osoasa are functie hematopoetica Si in raport cu varsta Functie
este: hemato
- rosie, bine vascularizata, la tineri; poetics
- cu fenomene de degenerescenta grasa, la adulli;
- cenusie, cu 0 degenerescenta avansata de tip fibros Si calcara,
la varstnici.
Osul medular folosit in autotransplante pentru umplerea Autotrans
defectelor osoase alveolare, produse in parodontitele marginale plante
cronice. se recolteaza din zone bogate in maduva osoasa, in special
66 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE
Fig. 17
OehlscenJa (0)
to l fenestraJia (F) osulul
alveolar
VASCULARIZATIA $IINERVATIA
PARODONTIULUI MARGINAL
Vasele sanguine
Tn interiorul corpului mandibulei, circulatia sanguina se face pri"
artera alveolara inferioara $i ramurile sale: artera mentoniera,
sublinguala. bucala $i arterele faciale. La maxilar, arterele alveolare
superioare, anterioare ~i posterioare, artera infraorbitara ~i artera
Colaterale palatina trimit colaterale care, ca ~i la mandibula prin anastomoze,
Anastomoze formeaza plexul subalveolar ~i re/eaua (sau plexul) interalveolaril
Plex Plexul. subalveolar este sursa arteriolelor periodontale ascendente
subalveolar sau longitudinale intraseptale (pe langa altele: dentare, pulpare), care
au un traiect arcuat pe langa apex ~i ascendent in desmodontiu.
Plex Plexul interalveolar situat in septurile interdentare trimite ramuri
interalveolar oblice ~i transversale care perforeaza lamina cribriforma (de unde ~i
numele acesteia) ~i prin anastomoza cu arteriolele periodontale
ascendente formeaza plexul vascular periodontal.
Plex Tn portiunea coronara a spatiului dento-alveolar, plexul periodontal
periodontal se une~te prin anastomoze mai putin numeroase cu reteaua vasculara
Plex cervico° gingivala a plexului cervico-gingival.
gingival Tn sectiune orizontala, ramurile plexului periodontal au un aspect
Aspect radiar radiar. Tn secJiune verticala se prezinta ca un plex longitudinal cu
Aspect numeroase ramificaJii, care ii confera un aspect denticular, dinJat, mai
denticular redus in densitate in portiunea terminala, gingivala.
Gingia este vascularizata din trei surse:
- plexul periostal;
- plexul intraalveolar;
- plexul periodontal.
Ramuri, Arteriolele din plexul interalveolar strabat cortical a externa a
arcuate $i osului alveolar ~i ajung la gingie prin ramuri arcuate ~i tangenJiale la
tangentiale suprafata crestei alveolare.
Arteriole Aceste vase principale dau arteriole terminale pentru mucoasa, cu
terminale dispozitie "in palisada". Arteriolele terminale se divid in capilare, care
iriga papilele corionului pi'ma sub lamina bazala, ce il desparte de
epiteliu.
Plexul cervico-gingival
Particularitati
•
Plexul subalveolar
parodontiulul
marginal
FIZIOLOGIA PARODONTIULUI
MARGINAL
Componentele parodontiului marginal sunt structurate morfofunc Optimizare
tional, Tn sensul unei dispozitii a elementelor sale astfel incat s funcUonalil
optimizeze functiile aparatului dento-maxilar.
FIZIOLOGIA LIGAMENTULUI
SUPRAALVEOLAR
Sistemul ligamentului supraalveolar Tndepline$te urmatoarele
roluri:
1. Asigura fixarea $i mentinerea gingiei pe dinte la un nivel con Fixarea gingiei
stant, ceea ce devine evident in cursul eruptiei active;
2. Intareste structura corionului gingival, confera marginii gingivale Consistenta ~i
libere consistenta $i rezistenta tata de impactul aJimentar exercitat in rezistenla
conditii fiziologice; Reduce
3. Se opune tendintelor de retractie gingivala prin agresiuni me tendinla de
can ice directe asupra marginii gingivale libere $i in santul gingival; retracUe
4. Asigura 0 transmitere a presiunilor de masticatie din zonele gingivala
active la restul dintilor prin fibrele dento-dentare sau transseptale in Transmiterea
condiliile unor arcade integre, fara brese de edentatie, chiar in lipsa presiunilor
punctelor de contact, in incongruente dento-alveolare cu spatiere;
5. Formeaza 0 bariera biologica rezistenta in timp fata de agre Bariera
siunea microbiana, extinderea inflamaliei $i a proliferarii epiteliului biologica
jonctional Si sulcular in desmodontiu.
FUNCTIILE CEMENTULUI
Cementul radicular indeplineste trei functii principale:
1. Asigura tixarea fibrelor ligamentului periodontal. Se realizeaza Fixarea
astlel conditii pentru ca solicitarile asupra dintelui s..... ;;e transformate fibrelor
din presiuni in tractiuni asupra cementu'lui.
2. Cementul se depune continuu in cursul vietii, prin apozitie de ApoziUa
noi straturi, mareste suprafata radiculara Si Tmbunatateste astfel continua
conditiile de implantare a dintelui. Implantare
3. Depunerea continua de cement este esentiala pentru mezia Mezializarea
Iizarea fiziologica Si pentru eruptia dintelui, fiindca permite rearanjarea fiziologica
orientarii $i dispozitiei fibrelor din ligamentul periodontal in cursul
acestor procese fiziologice.
72 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Relatia intre conditii. Tn general, studiile actuale sunt mai rezervate in ceea ce
osteoporoza prive~te relalia de cauzalitate intre osteoporoza $i boala parodontala.
$i boala AsHel, studiul radiologic comparativ al densitatii minerale osoase a
parodontala apofizelor spinoase vertebrale ~i a grosimii corticalei oaselor
metacarpiene la femei edentate cu varste intre 46 $i 55 de ani fata de
femei edentate cu boala parodontala, nu a putut stabili 0 corelatie
semnificativa intre semnele osoase enuntate $i simptomele obiective
ale parodontitei marginaJe cronice. Este un fapt dovedit insa, ca boala
Etiologie parodontala are 0 etiologie microbiana cu caracter aproape specific,
mierobiana mai ales in formele clinice ca parodontita juvenila, $i ca aceia$i factori
Osteopenie microbieni pot produce osteopenia oaselor alveolare, dar in functie de
susceptibilitatea $i reactivitatea organismului. De aid rezulta ca pentru
a preciza interrelatiile etiopatogenice intre osteoporoza $i paro
dontopatiile marginale cronice sunt necesare alte studii aprofundate in
viitor.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 81
Regenerare
REGENERAREA PARODONTIULUI
MARGINAL
ASPECTE ACTUALE CUNICE, PARACUNICE
$1 EXPERIMENTALE
A &
FIg. 19
Atrllia zonel de contact aproxlmal $1 meziallzarea fiziologlca (A) compenseaza
spallul dupe reducerea de volum a papilellnterdentare (8).
Protectla ale versanlilor gingival I. Aceasta asigura atat 0 protectie mai buna a
papilel papilei interdentare, cat $1 0 buna stimulare a dinamicii vasculare din
corionul gingival.
Prin atritia suprafetelor aproximaJe, urmata de mezializarea
Contiguitate fizlologica a dintilor, care asigura astlel contiguitatea arcadelor
dentare, se reduce spatiur oeupat de papUa interdentara; aceasta, 7n
Eruptie pasiv8 mod normal, prin eruPlie pasiva ~i involutie. are tendlnta de a elibera
partial sau total spatiul ambrazurii gingivale, eeea ce favorizeaza
retentia de placa bacteriana, resturi fermenteseibile, care initiaz/!
inflamatia mierobiana a glngiei. Prin atritia suprafetelor aproximale $i
RetracJla mezializ.are fiziologica este compensat spaJiul Iiber prin retracJia
papilei papilei ~i se previne instalarea inflamatiei (fig. 19).
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGIN L 89
Contaetul interdentar (punctiform sau In suprafata) are
urmatoarele roluri:
1. Transmiterea echilibrata a fortelor din cursul masticatiei, din Stimuli
zonele active la restul dintilor, al caror parodontiu marginal va primi functionali
stimuli functionali;
2. Protejeaza papila gingivala de impactul direct, traumatic al Impact
alimentelor; traumatic
3. Directioneaza bolul alimentar pe versantii gingivali $1 alveolari. Dinami'ca
ceea ce contribuie la stimularea dinamicii vasculare din corion. vasculara
Mezializarea flziolog ea reprezinta proce ul de r:nigrare a dinlilor
In directi meziala catre planul mediosagital. Cauzele sunt insuficient
cunoscute $i se presupune, ca acest proces este datorat succ siunii Succesiune de
de eruptie a dintilor dinspre mezial spre distal, ultimii dinti exercitand eruptie
presiuni dinspre distal c tre dintii erupti anterior sau, ca urmare a unor
rezultante de fort aparute In cursul masticatiei. Prin mezializarea
fiziologica, in direclia de deplasare a dintilor se produce resorbtie Resorbtie
o oasa, iar In directie opusa, apozitie. In special. de os lamelar bogat Apozitie
reprezentat in fibre HARPEY.
M zializarea fiziologica joac un rol ctlv In contiguifatea Contiguitate
arcadelor dentare neintrerupte de brese de edentatie $i in prevenirea
formarii spatiilor retentive sub zonele de contact Interdentar.
Mobilitatea dentarA fiziologicA are valori cuprinse Intre 0,15 mrn la
monoradiculari $i 0,10 mm I pluriradiculari. Valorile sale variaza de la Valori
o persoana la alta. sunt mai mari dupa un efort de masticatie, in cursul VariaUI
serii, fata de dimineata cresc in cursul ciclul i menstrual $i In s reina.
Mobilitatea dentar fiziologic total este rezultatul a doua faze d Faze de
deplasare dentar : deplasare
- d smodontala, pe seama compre iunij elementelor din spatiul Faza
dento-alveolar Si reprezinta mobilitatea fiziolo Ic primara a dintelui; desmodontala
- alveolara. pe seama deformarii elastice a peretelui 050S alveolar Faza alveolara
$i reprezint mobilitatea fiziologica secundara a dintelui.
Mobilitatea dentara fiziologica nu poate fi perceputfl cu u$urinta de Mobilitate
examinator. prin mijloacele clinice curente $i se evidentiaza. cel m i dentara
bine, prin mobilometrie instrumentala de precizie. fiziologica
Bibliografie
Wikesjo UM, Crigger M, Nilveus R, Selvig KA, Early healing events at the
dentin-connective tissue interface. Light and transmission electron
microscopy observations, J Poriodon/o/1991; 62: 5-14.
Wikesjo UM, Nilveus RE, Selvig KA, Significange of early healing events on
periodontal repair: A review, J Periodonto/1992; 63: 158-165.
Wilson TG Jr, Kornman KS, Fundamentals of Periodontics, Ed. II.
Quintessence Publishing Co. Inc. USA, 2003.
Zander HA, B. Hurzeler B, Continous cementum apposition, J Dent Res
1958; 37: 1035.
IV. EPIDEMIOLOGIA
BOLli PARODONTALE
Epidemiologia (de la gr. epi; despre, cu privire la, ~i demos = Stare de
populalie) studiaza factorii ~i circumstantele care raspund de sanatate
mentinerea starii de s natate, de aparitia ~i raspandirea bolilor, de Grupe de
incapacitatile rezultate in urma acestora la grupe de popula/ie. populatie
Epidemiologia se ocupa de factorii care favorizeaza propagarea
bolilor ~i de elaborarea mijloacelor de prevenire a acestora sau de
vindecarea lor in cadrul unei comunitati umane. intre practica Practica epi
epidemiologica ~i cea c1inica exista 0 deosebire esentiala: demiologica
epidemiologia se adreseaza unor comunifa/i de oameni - atat bolnavi Comunitati
cat ~i sanato~i - pe care ii investigheaza, de exemplu din punctul de
vedere al factorilor de rise ai unei anumite imbotnaviri: in practica
medicala clinica, sunt studiati indivizi, in particular, persoane bolnave. Indivizi
Studiul epidemiologic al unui grup de populatie identifica 0 serie PO.pulatie
de factori: conditiile de mediu, cauzele bolilor ~i factorii de aparare
care previn raspandirea lor in cadrul unei comunitati.
Istoria naturala a bolii parodontale arata ca aceasta a fost
prezenta din vremuri preistorice. Studii de paleoantropologie Paleoantro
evidentiaza, in special prin depistar a unor leziuni particulare, pologie
specifice afectarii osului alveolar, caracterul de insotitor constant al
bolii parodontale in evolutia speciei umane.
Medicii denti~ti/stomatologi beneficiaza de studiile epidemiologice
care justifica ~i sustin atitudinea terapeutic prin evidentierea factorilor
~i indicatorilor de rise.
Studiile epidemiologice ale bolii parodontale rei eva 0 serie de
criterii ~i indici. cum sunt:
Prevalen/a, care reprezinta frecventa sau numarul de cazuri de Frecventa
boala identificate la un moment dat in interiorul unei comunitati (grupe)
de populatie. De obicei, prevalenta se raporteaza la 1.000 de
persoane.
Inciden/a, care reprezinta numarul de noi cazuri de imbolnavire ce Numar de
apar Intr-un anumit interval de timp la un grup de populatie, de cazuri noi
exemplu 100.000 de persoane intr-un an.
94 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
gradul de TmbolnAvire A
A (C + D)
(1) RR = la ru ul ex us A+B
graduJ de 'imbolnAvire C C A+ B)
la grupul neexpus C+D
Probabilitate
Studiile epidemiologice arata ca probabilitatea prezentei balii Constituire
parodontale manifeste Tntr-un lot de persoane aleatoriu constiluit Sle aleatorie
96 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
(2) RP .. AD
BC
Bibllografie
PLACA BACTERIANA
GINGIVO-DENTARA
Bio/ilm natural
Factorul.+>rimar in etiologia bolii parodontale il constituie placa
bacteriana, care, din punct de vedere clinic nu poate fi indepMata
prin jet de apa sau simpla clatire.
Placa bacteriana poate fi prezenta si pe alte zone dure din Depunerea
cavitatea bucaJa, cum ar fi: suprafetele obturatiilor, protezelor fixe sau placii
bacteriene
mobile aparate ortodontice, implante.
Placa bacteriana dentara se constituie intr-un biofilm natural. Biofilm
Biofilmele reprezinta comunit~ti microbiene aderente la un Comunitati
substra cu anumite proprietati structurale Si func tonal~. microbiene
Structural, un lolilm es e alcatuit din bacterii atasa e $i aderente
la substrat. cu legaturi complexe intre ele Si continute intr-o matrice Matrice
polimerica elaborata de ele insele. polimerica
Un biofilm realizeaza astfel 0 structura complexa, tridimensionala,
intr-o continua dinamica, dar relativ stabila.
Legaturile metabolice sunt complexe St se realizeaza atat intre
bacterii Si substrat, cat si intre bacteriile ce alcatuiesc biofilmul.
Bacteriile aderente ale biofilmului (sesile) au caracteristici Bacterij
deosebite de bacteriile libere (planctonice) ale aceleiasi specii, in aderente
sensuI ca pot prezenta 0 rezistenta deosebita fata de actiunea Bacterii Iibere
antibioticelor, dezinfectantelor, precum Si fata de factorii de aparare ai
macroorganismului. Unele specii bacteriene din biofilm pot produce
factori de rezistenta care difuzeaza in structura acestuia Si vor proteja
Si alte specii neproducatoare de acesti factori.
Aceste caracteristici pot fi doMndite de bacteriile biofilmului atat
prin mecanisme de agregare, cat si prin mecanisme genetice de Mecanisme de
variabilitate. variabilitate
106 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
in gingivite
Experimentele pe mod I u ar tat i st larea unei inflamatii
gingivale la 10-21 de zile dupa 0 igiena crala defectuoasa. In acest
interval, constituentii placii bacteriene sunt, in majoritate, din grupa
Actinomyces, cu precad re Actinomyces viscosus. Aceasta specie s-a Hiperplazie
dovedit a fi asoci ta $i cu hiperplazia gingiv la. gingivals
Alte studii insa au aratat caintreaga masa a placii bacteriene, in
contact cu gingia, determina inflamalia acesteia, deci nu se poate
considera un singur factor etiologic specific in gingivite.
in parodontite marginale
Izolarea ~i identificare prin cultivarea speciilor patogene in bolile
parodonliului marginal este dificila. Bacteriile implicate sunt in
majoritate bacili gr m negalivi anaerobi. DateJe obtinu1e prin izolari in Anaerobi
cultura ~i identificari au fost recent completate prin tehnici de hibridizari Hibridizari
ADN, stabilindu-se astlel rolul asocialiilor bacteriene in producerea ADN
parodontopatiilor.
112 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 20 Fig. 21
Aspect morfologic Aspect morfologic
Fusobacterium nuc/eatum Fusobacterium necrophorum
Fig. 22
Colonii de Fusobacterium
Fig. 23 Fig. 24
Frotiu din culturi de Prevolella Colonii negru pigmentate
Fig. 25
Frotiu din culturA de
Psptostrsptococcus
Fig. 26
Frotiu din cultura de
Cspnocytophsgs
MECANISMELE DE PATOGENITATE
BACTERIANA iN BOALA
PARODONTALA
Structura placii bacteriene este complexa, cuprinzand un numar
foarte mare de specii bacteriene. alaturi de componente ce provin atat
din bacterii, cat ~i din celulele tesutului gazda, realizandu-se astlel 0
Ecologia placii adevarata ecologie a placii, in care elementele metabolice de nutritie,
respiratie se Intrepatrund.
Studiile microbiologice au permis stabilirea patogenitatii bacteriilor
din placa bacteriana in parodontopatii, prin mecanisme variate. Se
descriu astlel:
Mecanisme Mecanismele directe includ actiunea nociva a unor factori
directe bacterieni ce tin de structura celulara a acestora, eliberarea
endotoxinelor, producerea de exotoxine, elaborarea de enzime cu rol
de agresiune asupra componentelor tisulare adiacente, metaboliti
toxici $i invazia tesuturilor.
Mecanisme Mecanismele indirecte includ reactiile celulelor eucariote
Indirecte imunitare sau neimunitare ale gazdei. care, sub actiunea factorilor
Factori bacterieni, elibereaza factori proinflamatori: citokine (interleukine),
proinflamatori metaloproteinaze. prostaglandine. Apare astlel focarul inflamator ce
favorizeaza progresia leziunilor $i aparitia formelor avansate de boal
parodontala.
Forma clinica de boala $i evolutia ulterioara a parodontopatiilor
marginale apar, astlel, ca un rezultat al raportului dintre gradul de
Patogenitate patogenitate bacteriana a speciilor din placa bacteriana ~i gradul de
aparare al tesutului gazda. influentat de numeroase elemente locale ~i
generale.
*
CERCETARIPERSONALE
•
Alte mecanisme implicate in boala parodontala
Hipersensi S-au studiat diverse tipuri de reacJii de hipersensibilizare pentru a
bilizare se putea aprecia rolul lor in mecanismul patogenic al parodonto
patiilor.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 133
Reaclii de hipersensibilizare:
Reac/ia de hipersensibilizare de tip I (anafilactic) a fost asociata Anafilaetle
cu boala parodontala. Anticorpii din clasa IgE numiti "reagine implicati Reaglne
in acest tip de hipersensibilizare se fixeaza pe mastocite. Prin unirea
cu antigenele bacteriene se produce degranularea mastocitelor cu
eliberarea unor mediatori, in special histamina cu efecte secundare de Mediatori
tip anafilactic.
In tesutul parodontal sunt prezenti anticorpi din clasa IgE. S-a IgE
constatat, de asemenea. prezenta unor cantitati sporite de histamina
in tesutul persoanelor parodontopate fata de cele sanatoase.
Alt argument legat de implicarea acestui tip de hipersensibilizare
II constituie raspunsul pozitiv al persoanelor bolnave la testarile prin
intradermoreaclii, folosind antigenele extrase din bacterii asociate bolii Intradermo·
parodontale (din grupe Bacteroides, Fusobacterium). Intensitatea reaetij
raspunsului a fost corelata cu gradul de severitate al balil.
Experimental ins nu s-au putut reproduce leziuni, resorbtii
osoase prin acest mecanism.
Reaclia de hipersensibilizare de tip /I (citotoxic-eitolitic). Citotoxle
in acest tip de reactie, antigenul se afl pe suprafata sau in eitolitie
interiorul unei celule din tesut; unirea anticorpului cu antigenul este
urmata de fixarea complementului, cu distrugerea antigenului $i deci
lezarea implicita a tesutului. Acest tip de reactie intervine in bolile Boli
autoimune. autolmune
Din cercetarile efectuate, rezulta ca, pe masura ce boala
parodontal avanseaza, cre$te posibilitatea ca, in cadrul fenomenelor
patogene care ii confer caracterul cronic, d d rata, sa se instaJeze Auto
procese de autointretinere prin mecanisne autoimune, ceea ce intretinere
confera bolii un caract r persistent, recidivant chiar dupa un tr tament Caraeter
sistematic de indepartare a tesuturilor patologice. persistent
Reac/la de hipersensibilizare de tip //I (ARTHUS) se realizeaza Reaelia
prin precipitarea complexelor antigen- nticorp cu efecte secundare, ARTHUS
determinAnd boli a$a-zis prin "complex imune". Declan$area acestui Complexe
tip de reactie se datoreaza unui exces de antigen care duce la Imune
formarea unei cantitati mari de anticorpi $i, respectiv. de complexe
imune.
Este solicitata capacitate de fagocit re a organismului fata de
cantitate mare de complexe, se elibereaza multi mediatori in timpul
fagocitarii. 0 serie de complexe precipita la nivelul capilarelor rezultAnd
tromboze cu n croze ale tesutului.
Reactia de tip ARTHUS a putut fi reprodusa pe tesutul gingivalla Reaetia
maimute, repetarea fenomenului ducAnd I inflamatia cronica a ARTHUS la
tesutului cu distructii de colagen ~i resorbtie osoasa. malmule
Aceste fenomene de tip ART US nu u fost descrise insa in
tesutul parodontal uman in cazul bolilor parodontaJe.
134 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 27
Frotiu din produsul
patologic al pungii
parodontale cu
germeni spiralati
neutrofilele (dar ~i bacili ~i spirochete), zona necrotica cu fuzobacterii
~i zona cea mai profunda populata in special de spirochete (fig. 27)
fara alte bacterii.
=
Rolul proteinelor de ~oc termic (HSP heat shock proteins)
sau de stres in boala parodontala
Rolde in urma agresiunii infectioase sau termice, intoxicatii cronice atat
protectie la nivelul gazdei, cat $i al bacteriilor, este activata sinteza celularcrt a
nproteinelor de ~oc termic;" cu rol de protectie celulara fata de factorii
de stres.
Proteine Proteinele de $OC termic sunt reprezentate prin proteine
procariote Si procariote ~i eucariote care au fost identificate initial ca rezultat al
eucariote sintezei proteice in conditii de hipertermie, hipoxie ~i alte circumstante
Nucleo de stres. Multe din aceste proteine sau dovedit a fi nucleoplasmine $i
plasmine asa-numitele chaperonine care reprezinta un grup variat de proteine
chaperonine cu funclii de control al legaturilor intercelulare al ansamblului
polipeptidic; sunt proteine multisubunitare cu structurcrt inelara care
Coagregare aclioneazcrt impotriva coagregarii proteinelor.
Cresterea "proteinelor de soc termic", la nivelul tuturor celulelor
organismului gazda activeaza sistemul imun imedlat dupa agresiunea
bacteriana ~i inainte de multiplicarea bacteriilor ~i creeaza condilii
pentru mobilizarea mijloacelor specifice de aparare.
Bacterii La randul lor, bacteriile agresoare, in cazul parodontitelor
agresoare marginale, specii de Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia,
Prevotella nigrescens, Prevotella melaninogenica, Treponema
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 137
FACTORI FAVORIZANTI
TARTRUL DENTAR
Tartrul dentar reRrezinta un complex organo-mineral aderent d Complex
suprafala dentara sau alte structuri solide orale. lucrari protetice, organo
-
aparate ortodontice, Si este rezultat din mlneralizarea placii bacterie'ne. mineral
138 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE
CONTINUT ANORGANIC
Componente Tartrul supragingival este format Tn propor1ie de 70-90% din
anorganice componente anorganice:
- fosfat de calciu (75,9%);
- carbonat de calciu (3,1%);
- fosfat de magneziu;
Urme - cantitati minime (urme) de sodiu, zinc, strontiu, brom, cupru,
mangan, aluminiu, siliciu, fier, aur, tungsten.
Componentele anorganice ale tartrului supragingival au 0
Forme de structura cristalina dispusa Tn patru forme:
structura - hidroxiapatita (58%);
cristalina - witlokita (21%);
- fosfat octocalcic (21 %);
- brusita (9%).
Tartrul subgingival are 0 compozitie similara cu a tartrului
Particularitflti supragingival, dar cu unele particularitati:
- un raport calciu-fosfor mai crescut;
Pungi - un conti nut crescut de sodiu, Tn special, Tn por1iunile profunde
parodontale ale pungilor parodontale;
- mai multa witlokita, mai putina brusita Si fosfat octocalcic.
Hidroxiapatita Continutul in hidroxiapatita este acelasi ca Si Tn cazul tartrului
supragingival. Continutul anorganic al tartrului subgingival variaza
procentual pentru diferite componente:
Variatii Natriu: 1,8% coronar; 1,33% in zona mijlocie; 1,37 apical;
procentuale Magneziu: 1,79% coronar; 1,36% Tn zona mijlocie; 2,29 apical;
Fosfor: 38,58% coronar; 38,92 in zona mijlocie; 38,95% apical'
Calciu: 55,69% coronar; 56,90 Tn zona mijlocie; 55,41 apical;
Fluor: 18,28% coronar; 10,28% Tn zona mijlocie: 10.00% apical;
Raport Raportul calciu/fosfor este 1,45 coronar; 1.45 Tn zona mijlocie;
ca Iciu/fosfor 1,42% in zona' apicala (ROBERTS-HARRY, CLEREHUGH, SHORE,
ROBINSON, 2000).
CONTINUT ORGANIC
Componente
Tartrul dentar contine:
organice
- componente proteice (6-8%);
-lipide (0,2%), ca lipide neutre, fosfolipide, acizi grasi, colesterol;
- carbohidrati (2-9%): glucoza. galactoza, galactozamine.
Componenta organica a tartrului este reprezentata Si din
formatiuni viabile cum sunt: celule epiteliale reoent descuamate,
leucocite, microorganisme diferite.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 141
CARliLE DENTARE
Cariile ocluzale determina, din cauza durerilor la contactul cu Carii ocl'uzale
alimentele, 0 masticatie unilaterala sau/$i superficiala. in aceasta Masticatie
situatie. autocuratirea ~i chiar curatirea artificiala nu mai actioneaza in unilaterala
sensul indepartarii placii bacteriene. Aceasta se acumuleaza in zona
afectata de carii $i initiaza inflamatia gingivala.
146 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Flg.28
InflamaJie gIngival
in zona cariilor de
colet
EDENTATIA
Factor i$i exercita rolul de factor favorizant in aparitia parodontopatiilor
favorizant marginale cronice:
• in plan orizontaJ, prin:
Contiguitate • desfiintarea contiguitatii arcadelor dentare, datorita punctelor de
contact;
Continuitate • intreruperea continuitatii sistemului Iigamentelor supraalveo
"chinga" lare. care formeaza, in mod normal, 0 .. chinga~ de legatura intra dinti
(chiar cand ace$tia nu sunt in contact coronar prin anomalii de tipul
incongruenlei dento-alveolare cu spatiere). in ambere cazuri,
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 147
presiunile masticatorii nu se mai transmit in mod echilibrat de pe Presiuni
partea activa la ceilalti dinti care sunt Iipsiti de stimulul functional masticatorii
pentru parodontiul marginal (hipofunctie); Stimul
• migrarea in plan orizontal a dintilor care marginesc bre$ele functional
edentate face posibila aparitia de spatii intre dinti $i impact alimentar Bre~e
traumatic al papilelor gingivale interd~ntare; edentate
• in plan vertical prin: Impact
• eruptie activa accelerata a dintilor care, prin edentatia anta traumatic
goni$tilor, nu mai au contacte ocluzale; cre$terea bratului de p~rghie Eruptie activa
extraalveolar, care nu este compensat prin abra~iune $i supra accelerata
solicitarea parodontiului marginal al acestor din i (hiperlunctie); Abraziune
• aparitia de blocaje ocluzale in urma eruptiei active accelerate; Blocaje
• uneori dintii erupti prin lipsa antagoni$tilor ating $1 traumati ocluzale
zeaza direct gingia adiacenta dintilor de pe arcada opusa. Gingia
adiacenta
ANOMALIILE DENTO-MAXILARE
Sunt un important factor favorizant in producerea parodonto Factor
patiilor marginale cronice: favorizant
• Incongruenta dento-alveolara cu inghesuire (fig. 29) reprezinta Factor de risc
un factor de rise in aparitia inflamatiei septice prin:
• retentia resturilor alimentare $i a placii bacteriene $i dificultatea Retentia
de indepartare prin autocuratire sau curatire artificiala:
• Conditii anatomice: septurile interdentare subtiri, papilete Conditii
interdentare laminate, cu volum redus. prezinta 0 circulatie sanguina anatomice
deficitara, chiar ischemica, nefavorabila unei bune nutritii gingivo
parodontate.
• Incongruenta dento-alveolara cu spa/iere este urmata de Fenomene
fenomene adaptative: hiperkeratinizarea epiteliului, fibrozarea adaptative
corionului gingival, aplatizarea papilelor interdentare care, in conditii lipsa de
de autocuratire $i curatire artificiala corespunzatoare, nu prezinl igiena
Fig. 29
Inflamalie gingivals
in incongruenla
dento-alveolars cu
inghesuire
148 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 30
Inflamalia gingiei
palatinale prin
traumatism direct in
ocluzia adanca
Ocluzia funclionala este compatibila cu anomaliile dento-maxilare.
Risc de care reprezinta' "factori de rise" $i nu cauze directe ale
imbolnavire parodontopatiilor marginale cronice. Riscul de Tmbolnavire a
parodonliului marginal devine real $i crescut prin actiunea placii
bacteriene $i a inflamaliei septice distructive produsa de aceasta.
PARAFUNCTJlLE
Abateri Sunt abateri de la activitatea normala desfa$urata Tn teritoriul
ocluzal.
Cele mai frecvente parafunclii sunt:
Bruxism - bruxismul (sau scra$nirea dinlilor) in cursul careia dinlii sunt Tn
contact ocluzal fortat cu u$oare deplasari ritmice in sens anterior $i
lateral;
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINAL CRONICE
FACTORIIIA TROGENI
Sunt actiuni sau rezultate ale unor tratamente stomatologice care, Mod
in mod involuntar, accidental. pot favoriza aparitia unor leziuni Si involuntar
suferinte. gingivo-parodontaJe.
150 HORIA TRAIAN OUMITRIU - PARODONTOLOGIE
Bibliografie
Tsai CC, Ho YP, Chen CC, Levels of interleukin-1 beta and interleukin-8 in
gingival crevicular fluids in adult periodontitis, J Periodontol 1995;
66: 852-859.
Vasel OJ Sim T J Bainbridge B, Houston L, Darveau R, Page RC, Shared
antigens of Porphyromonas gingivalis and Bacteroides forsythu5, Oral
Microbiol Immuno/1996; 11: 226-235.
Zambon JJ, Haraszthy VI, Hariharan G, Lally ET, Demuth DR, The
microbiology of early-onset periodontitis: Association of highly toxic
Actinobacillus actinomycetemcomitans strains with localized juvenile
periodontitis, J Periodontol 1996; 67: 282-290.
Zambon JJ, Periodontal diseases: Microbial factors, Ann Periodonto/1996;
1: 897-925.
Watanabe K, Prepubertal periodontitis: A review of diagnostic criteria,
pathogenesis and diferential diagnosis, J Periodont Res 1990;
25: 31-48.
Wilson ME, Kalmar JR, FcoyRlla (CD32): A potential marker defining
susceptibility to localized juvenile periodontitis, J Periodontol 1996;
67: 323-331 .
Wilson TG jr, Komman K5, Fundamentals of Periodontics, Ed. II.
Quintessence Publishing Co, Inc. USA, 2003.
Wilton JM, Bampton JL, Griffiths GS et ai, Interleukin-1 beta (11-1 B) levels
in gingival crevicular fluid from adults with previous evidence of
destructive periodontitis. A cross-sectional study, J Clin Periodonto/1992;
19: 53-57.
Wynne 5E, Walsh LJ, Seymour GJ, Powell RN, In situ demonstration of
natural killer (NK) cells in human gingival tissue, J Periodontol 1986;
57: 699-702.
Xan X J Amar 5, Identification of genes differentially expressed in cultived
human periodontal ligament fibroblasts versus human gingival fibroblasts
by DNA microarray analysis, J Dent Res 2000; 81: 399-405.
Xan X, Amar 5, Role of insulin-like grow1h factor-1 signaling In dental
fibroblast apoptosis, J Periodonto/2003; 74: 1176-1182.
Xu X, Holt SC, Kolodrbetz 0, Cloning and expression of two novel hemin
binding protein genes from Treponema denticola, Infection and Immunity,
2001;7:446574472.
Yumoto H, Nakae H, Fujlnake K, Interleukin-6 (IL-6) and IL-8 are induced in
human oral epithelial cells in response to exposure to periodontopatic
Eikenella corrodens, Infection and Immunity 1999; 67: 384-394.
VI. EXAMINAREA BOLNAVULUI
PARODONTOPAT
Metodologia specifica de examinare a parodontiului marginal este Metodologle
necesara pentru stabilirea diagnosticului de imbolnavire, a stadiului de specifica
evolutie $i elaborarea unei strategii de tratament eficient $i de urmarire
in timp a rezultatelor. Aceste obiective se obtin prin inscrierea datelor
rezultate din examinare Tn "Foaia de observatie a bolnavului Inscrierea
parodontopat" (vezi anexa 1). datelor
intocmirea corecta $i completa a foii de observatie (F. 0.) a Foaia de
bolnavului parodontopat corespunde unei triple necesitati: observatie
- de ordin medical: Tn foaia de observatie sunt inscrise date Medical
asupra starii de imbolnavire, se stabile$te diagnosticul $i pianul de
tratament. F. O. cuprinde toate elementele prin care medicul
actioneaza impotriva bolii, pentru restaurarea sanatatii;
- de ordin $tiin ific: F. O. serve$te ca sursa pentru intocmirea unor $tiintific
lucran $tiintifice cu caracter imediat sau de perspectiva (Iucrari de
diploma, comunicari, articole de specialitate, referate $i teze de
masterat $i doctorat, monografii $tiintifice etc.);
- de ordin medico-judiciar: datele din F. O. pot fi invocate pentru Medico
stabilirea corectitudinii diagnosticului $i oportuniUitii tratamentului, JUdiciar
probarea unor stari de agresiune sau pentru identificarea unei
persoane decedate, cfmd Iipsesc alte elemente de precizare a
identitatii.
Metodologia examinarii bolnavului parodontopat cuprinde trei Etape
etape principale: principale
1. anamneza, in care datele referitoare la Tmbolnavire sunt Anamneza
relatate de bolnav;
2. examinarea clinicA obiectivA, prin mijloace profesionale Examlnare
adecvate, in urma careia se stabile$te un diagnostic de certitudine sau clinica
prezumtiv; obiectiva
3. examene complBmenlare, care contribuie la precizarea Examene
diagnosticului, a legerii celor mai eficiente masuri profilactice $i de compie
tratament. mentare
164 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU- PARODONTOLOGIE
ANAMNEZA
intreb~ri Reprezinta prima etapa a examinarii, care se bazeaza pe Intrebari
$i interpretarea raspunsurilor date de bolnav, precum $i observatii
asupra acestuia.
Anamneza stabile$te primul contact intre medic $i pacient; ea se
Discutie realizeaze nu doar printr-o interogare, ci prin discutie, examinarea
Relatare modului de raspuns, de relatare, gradul de instruire a pacientului,
Logica alegerea cuvintelor, tonul relatarii, loglca expunerii, expresia fetei,
expunerjj atitudinea In general.
Motivatia De eele mai multe ori, motivaJia prezentt1rii la medic este
prezentarii dominata de nelini$te. de Ingrijorare asupra san~itatii gingiilor, de
teama pierderii dintilor, chiar In cazul unor simptome minore. Alteori,
pacientul manifesta un interes deosebit pentru starea sa parodontal a,
solicita explicatii privind cauzele bolii l daca este contagioasa pentru
Probleme cei din jur. Se arata sceptic fata de posibilitatile de tratament, solicita
rldlcate de medicamente noi, rna; eficiente, injectabile, multe din aeeste atitudini
c~tre pacient fiind grefate pe un fond psihic u$or modificat sau influentat de relatari
ale unor cuno$tinte sau chiar de aprecieri facute de alte cadre
medicale de specialitate sau de alte spedalitati.
Conducerea Conducerea anamnezei trebuie facuta cu tact $i discernamant.
anamnezei Medicul are posibilitatea cunoa$terii particularitatilor psihice ale
Program de pacientului, a gradului sau de cooperare, in vederea instituirii unui
educatie program de educatie privind igiena bucala $i a unui tratament eficient.
Pentru pacient, anamneza poate fi un element de relaxare sau
Relatare dimpotriva. De aceea trebuie lasat sa relateze, cel putln in prima parte
a anamnezei, fara a fi intrerupt; 0 data ca$tigata inerederea lui,
medicul poate scurta prin Intrebari expunerile lungi, repetarile inutile,
exagerarile privind suferintele bolii.
Maniera de Maniera de conducere a anamnezei trebuie sa fie, deci, calda,
conducere a discret prietenoasa, dar nu familiara. Tonul mustrator $i deeiziile
anamnezei tran$ante de genul onu mai este nimic de facut" trebuie evitate,
Inlocuite In cazurile deosebit de avansate, cand extraetia dintilor se
impune, cu explicatii logice privind inutilitatea $i perieolul pentru
sanatate prin mentinerea dintilor parodontotici nerecuperabili,
alternativele de tratament $i avantajul restaurarilor protetice pentru 0
buna masticatie.
Prin anamneza. se obtin date privind:
Identitate a) identitatea: aeeste date cuprind numele $i prenumele, adresa,
Dispensa numarul de telefon de acasa $i de la serviciu. elemente utile pentru
rizare convocarea paeientulul la control, pentru dispensarizare;
Varsta b) varsta: In diferitele perioade ale evoluliei ontogenetice pot apa
rea forme clinice de imbolnavire caracteristice anumitor grupe de var
EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODONTOPAT 165
sta: • la copii $i tineri, parodontita juvenila, gingivitele de pubertate. pa Copii ~i tineri
rodontite prepubertare • parodontite agresive de regula ptma la 35-40
de ani $i parodontite cronice hale adultului" dupa 40 de ani, forme cu Adulti
progresiune rapida, parodontopatij marginale cronice eu caracter mixt,
inflamator $i distrofie • la varstnici, parodontopatii de involutie. Varstnici
c) sexul: in anumite per~oade fiziologice, la pubertate (Ia fete, mai
frecvent decat la baieti), in sarcina pot aparea forme hipertrofiee Sex
hiperplazice de parodontopatii. La femei, hiperfoliculinemia se poate Hiperfoli
insoti de hiperplazii gingivale. culinemie
d) ocupaJia: anumite ocupatii predispun la imbolnavire parodon Ocupatii
tala prin contact cu pulberi abrazive, gaze to,dce, colorant'i,
substante acide (industria chi mica) pulberi fermentescibile din Industrii
panificatie, produse zaharoase (brutari, cofetari), suprasolicitari Suprasolicitari
dentare ocluzale (dulgheri, tamplari, croitori, cizmari, tapiteri, lucratori dentare
la circ).
e) motivele prezentarii la medic pot fi: Motivele
- sangerari la periaj, masticatie sau chiar spontan (de fapt ca prezenUirii
urmare a unei u$oare succiuni, legata de reflexe de autocuratire); Tensiune in
- senzatie de tensiune in oasele maxilare, ca 0 stransoare oasele
elastica in jurul radacinilor, resimtita, in special, dimineata; maxilare
- secretie purulenta din $antul gingival urat mirositoare; Secretie
- retractie gingivala la unul sau mai multi dinti; purulenta
- aparitia unei tumefactii rotunde sau ovale pe versantii gingivali, Retractie
dureroasa Iia atingere; gingivala
- mobilitatea dentara anormala; Mobilitate
- dificultati de masticati'e, nesiguranta in sectionarea $i farami Tulburari de
tarea alimentelor; masticaUe,
- tulburari de vorbire, sasait, dificultati de pronuntie a consoanelor Fonatie
dentale T $i 0;
- tulburari fizionomice: dinti alungiti, distantati; Fizionomice
- cre$teri de volum ale gingiei, vizibile $i constante in timp; Cre~teri de
- dureri ale dintilor la contactul cu ali mente reci, fierbinti, la acru $i volum ale
dulce; gingiei
- control $i detartraj periodic la bolnavii dispensarizati sau la Control ~i
cerere, p:mtru cei preocupati de sanatatea gingiilor. detartraj
f) felul masticaJiei ~i obiceiuri alimentare: Felul
- preferinte alimentare legate de consistenta crescuta sau redusa masticatiei
a alimentelor, preferinta pentru fructe $i legume consumate in stare Preferinte
cruda sau preparate prin fierbere, coacere; alimentare
- masticatie lenta, cu triturarea campleta a alimentelor, sau Masticatie
grabita, cu inghitirea uner fragmente mai mari; lenta sau
- practicarea unei masticatii robuste, stimulante pentru grabita
parodontiul marginal, in sensul mU$carii unui aliment, fruct sau Masticatie
dimpotriva, fragmentarea sa prealabila; robusta
166 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
f
Fig. 32
Sonda de parodontometrie gradata cu presiune
itS ".... constanta
I
,
31"1111'1
~ l'tIrtI
'2, """.
I
I 5.51\'1"'.
13.~
Fig. 37
Sonda de parodontometrie
170 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PAROOONTOLOGIE
Fig. 33
Dentoparodontograma
• determinarea adfmcimii pungilor parodontale se face in Locuri de
6 puncte pentru fiecar dinte (fig. 33): explorare
- meziovestibular;
- pe mijlocul fetei vestibulare;
- distovestibular;
- distopalatinal (sau lingual);
- pe mijlocuI fetei palatinale (sau linguale);
- meziopa/atina/ (sau lingual).
La pa/pare digita/a: mobiJitatea dentara patologica, in zona dintilor Palpare
laterali, se percepe ca 0 deplasare spre vestibular a dintilor in ocluzie, digitala
in timp ce examinatorul este in contact cu degetul aratator pe 0
hemiarcada $i policele pe cea/alta i zona laterala, vestibular.
Testul de perculie:
Percu/ia longitudinala sau transversa/a, moderata, a dintilor este Percufie
urmata de un sunet distinct, clar, la dintii cu parodontiul marginal Sunet mat,
normal, $1 de un sunet infundat, mat, la dintii parodontotici. infundat
172 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOWG'IE
12
13
unde:
11, 12, 13 etc. reprezinta dintele examinat;
retracJia gingiva/a, reprezentata valoric in miHmetri;
a
V = vestibular; M = mezial; = oral; D = distal;
punga parodonta/ii. in milimetri;
Compararea I, II, III: graduli de mobilitate patologica.
valorilor inain Pentru aprecierea cat mai exacta a modificarilor clinice (retractia
te ~i dupa gingivala, ad~mcimea pungilor $i mobilitatea dentara), se poate
tratament campara valoarea insumata a acestor semne clinice, exprimate in
milimetri sau grade de mobilitate, inainte $i dupa tratament.
Se noteaza cu:
- r1 = retractia gingivala;
- P1 = adancimea pungilor;
- m1 = gradul de mobilitate, inainte de tratament $i cu:
- r2' P2' m2' valorile dupii tratament.
Indici rezultali Din compararea acestor valori, se stabilesc urmatorii indici:
din Indicele de retractie gingivala:
parodonto r1 - r2
Ir = x 100
metrie r1
r~~~~e~~~~~G~~~~~i -
subagravare, la valori
0 ale indicilor;
- ameliorare, la va
lori cuprinse Intre 20
~i 80;
- stationara, la ace
lea~i valori ale
indicilor inainte $i
dupa tratament;
- vindecare: reduce
rea mobilitatii ~i retro
cedarea semnelor de
inflamatie ~i a adEln
Fig. 34 cimii pungilor paro
Dentoparodontograma ~i mobilograma
dontale.
De exemplu:
[~}~~I
r50~:
Fig. 35
Reprezentarea ~i propOl1ia indicelui de placa (sau de tartru)
INDICI DE INFLAMATIE
PARODONTALA
Indicele parodontal (RUSSELL)
Gingivita O. absenta inflamatiei gingivale ~i in parodontiul profund;
moderata 1. gingivita moderat~, care nu circumscrie coletul dintelui;
Gingi,vitA 2. gingivit~ avansat~. care circumscrie coletul dintelui, fara leziuni
avansata aparente ale Insertiei epiteliale.
in continuare sunt prezentate grade mai mari ale inflarnaliei
parodontale pana la:
6. gingivita cu pungi ~i distructia insertiei epiteliale. Dintii sunt inca
bine implantati, masticatia se realizeaza normal. Radiologic, se
observa pierderi ale masei osului alveolar pana la 0 jumatate din
lungimea radacinii;
Distructie 8. distructie avansata a osului parodontal, tulburari de masticatie
avansata severe, sunet mat la percutla dintilor cu un Instrument metalic,
mobilitate dentara axiala.
Indicele de prezenfa a pungilor parodontale
Sunt luate in considerare pungile adevarate, mai adanci de 3 mm
dupa tratament anti microbian. Indicele se poate exprima procentual
prin:
Numar de suprafete dentare cu pungi
X= x 100
Numar total de suprafete dentare
d) ~
~
Necesarul de tratament parodontal complex se realizeaza in
acest caz la arcada superioara, grupul frontal ~i lateral drept inferior.
in toate cazurile, sunt necesare instructiuni control ate privind
igiena bucala.
EXAMENE COMPLEMENTARE
a) Evidentierea placii bacteriene
Aspect clinic Placa bacteriana (biofilmul) poate fi observata ca un depozit de
culoare alb-galbuie, in special la coletul dintilor, pe fata vestibulara
sau/~i orala, atunci cand se acumuleaza in strat gros prin intreruperea
igienei bucale mai mult de 3-4 zile.
Colorafje Placa bacteriana veche, cu zone de condensare minerala,
naturala anorganica, se poate colora in mod natural prin actiunea unor bacterii
cromogene in negru, brun, verde sal) portocaliu. De asemenea, se
coloreaza prin pigmenti alimentari din cafea, ceai, b~lUturi
carbogazoase, sucuri de fructe sau nicotina.
Solutii de Solu/ii colorante, de eviden/iere a placii bacteriene:
colorare - sol. fucsina bazica 0,2-0,3%; S8 utilizeaza prin clatirea gurii timp
de 20-30 de secunde. urmata de datire energica cu apa curenta 30
de secunde (fig. 36):
Fig. 36
Evidentierea placiil
bacteriene
Coloranti - sol. albastru de meti! 2%, aplicata prin tamponament usor pentru
a nu indeparta prin frecare depozitele de placa;
- sol. violet de gentiana 1%;
- sol. albastru de toluidina 1%;
- sol. hematoxilina, urmata de sol. eozina;
Solutle Lugol - sol. iodo-iodurata Lugol;
- sol. Chayes Beta-Rose;
EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODONTOPAT 181
- lamina dura;
- structura osului trabecular;
- gradul $i tipul de resorbtie osoasa: verticala, orizontala. mixta;
- modificarile osului alveolar dupa tratament (fig. 37);
Fig. 37
Aspect radiologic
inainte $i dupa tratament
Fig. 38
Adancimea pungilor
parodontale marcata cu
conuri de gutaperca
Fig. 39 Fig. 40
Componentele mobllometru lui Mobllometrul dento-parodontal in pozitie de
dento-parodontal lucru
Aparatul este aplicat in mod individual, pMn intermediul
Conformatori conformatorilor de acrilat, corespunzator marimii arcadelor fiecarui
paclent (fig. 40).
Ceas Ceasul comparator permite inregistrarea unor deplasari de ordinul
comparator sutimilor de milimetru. fiind aetivat de un dispozitiv care dezvolta forte
constante de solieitare (dynametru).
Pentru aprecierea dinamiea a modifieanlor mobilitatii dentare, am
Indice de obtinut eele mai bune rezultate prin stabilirea unui indies de mobilitate
mobllltate ca urmare a utilizarii, in scop comparativ, a mobilometriel dento
parodontale Tnainte Sl dupa tratament.
Am inregistrat eresteri relativ moderate ale mobilitalii dentare la
scurt timp dupa interventiile chirurgicale $1 reducerea progresiva a
aeesteia in conditiile imobilizarii dintilor (fig. 41).
Din aeest punct de vedere am eonstatat superloritatea sistemelor
fixe, rigide de imobilizare. fata de eele deformabile sau mobile
(fig. 42).
Mobilometria instrumentala ofera avantaJul determinarii precise a
Condltll gradului de mobilitate dentara in condilii reproduetibile; cerceta.rea
reproductibile poate fi reluata la diferlte intervale de timp, masuratorile fiind repetale
in acelea$i conditii de funetionalitate ale aparatului.
In cadrul tratamentului complex aJ parodontopatiilor marginale
Criteriu eroniee, mobilometria instrumentala se impune ca un criteriu obiectiv
obiectlv de apreciere a modificarilor mobllitalii dento-parodontale. ceea ee
contribuie in mod substanlial la depaslrea impasului creat de
aprecierea cUnica subieetiva a gradului de mobilltate dentara
patologica.
EXAMINAREA BOL AVULUI PARODONTOPAT 185
DE LtlNGA DI) 7:
··11 /.' ..
o ,."
Fig. 41
Varia ia mobilitAtii dentare dupa tratament chirurgical $1 In tituire tardiva (Ia un an) a
imobilizarii (de lung durata, tid)
" TjOl ~
IJ. •
Fig. 42
Variatla mobilitatii dentare dup moblllzare, fara IntervenJje chlrurgicala
186 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Bibliografie
Fig. 43 Fig. 44
Aspect clinic ai, inflamaliei gingivale Aspect clinic al
degenerescenlei
gingivo-alveolare
SenzaJii senzatii de prurit, usturime gingivala sau chiar u$oare dureri, mai
subiective frecvent la periaj, uneori In cursul masticatiei $1 foarte rar dureri
aparute In mod spontan.
Manifestari radi%gice:
in mod obi$nuit starea de gingivita nu se Insote$te de modificari
radiologice astfel' Incat creasta marginala a osului alveolar se situeaza
DistanJa la 0 distanta, considerata normala, de 2-3 mm de jonctiunea smalt
normala cement. Uneori Insa, a$a cum am constatat din practica personaJa, la
gingivitele hiperplazice, In special, $i care au 0 evolutiemailunga.de
Demine luni de zile, pot aparea fenomene de demineraUzare a limbusurilor
ralizare alveolare $i a crestei marginale a osului alveolar, fenomen rezultat
dintr-o hiperemie activa prelungita In corionul gingi,val.
Aspecte microbi%gice:
Literatura de specialitate consemneaza asertiunea ca toate
Bacterii bacteriil'e, patogene sau nepatogene, care sunt prezente in placa
bacteriana supra- $i subgingivala pot produce, in circumstante
favorabile, manifestari clinice de gingivita. Cu toate acestea cele mai
Genuri frecvent invocate In aparitia gingivitelor sunt bacteriile din genurile
Specii Actinomyces $i Fusobacterium sau specii ca Eikenella corrodens,
Capnocytophaga gingivalis. Prezenta unor specii ca Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingiva/is, Prtlvotella
intermedia, Tannerella forsithensia" Micromonas micros, Campy/o
bacter rectus in placa bacteriana a unui subiect sanatos poate
CO/ilditii constitui in conditii favorabile de risc parodontal flora patogena pentru
favotabile debutul unei parodontite.
Aspecte hislopat%gice
Tn gingivite jonctiunea gingivo-dentara este, in esenta, integra $i
asigura 0 buna fixare a gingiei de dinte la un nivel corespunzatm
varstei, gradului de eruPtie, starii constitutionale $i a celorlalte circum
ErOliuni ~i stante descrise la morfologia gingivala. Se pot observa insa eroziuni $i
microul'ceratii microulceratii ale epiteliului sulcular care sunt raspunzatoare, la acest
nivel de sangerarile care se produc cu u$urinta in situatiile clinice
semnalate mai sus. Tn corion se constata un bogat infiltrat limfocitar T,
macrofage, polimorfonucleare neutrofile $i uneori plasmocite
Fibre de (SCHROEDER, LiSTGARTEN, PAGE, 1997). Fibrele de colagen dispuse
colagen perivascular sunt in numar redus, iar dintre celul'e, fibroblastele
prezinta alterari structurale.
Aspecte imun%gice
De$i nu s-au descris defecte functionale importante ale celulelor
imunitare, in gingivitele croniee "simple" s-a constatat 0 cre$tere a
titrului de anticorpi serici $i din Iichidul $antului gingival fat~ de a serie
de bacterii ale placii dentare (EBERSOLE, 1993). Se remarc~ de
asemenea cre$terea volumului lichidului $antului gingival care are
Anticorpi astfel un conti nut crescut de factori imunitari de aparare: anticorpi,
DIAGNOSTICUL iMBOLNAvlRILOR GINGIVO-PARODONTALE 193
Fig. 45 Fig. 46
Aspect clinic de parodontita marginala Aspect clinic de parodontita agresiva
cronica generalizata
TESTE M,ODERNE DE
DIAGNOST,IC AL AFECTIUNILOR
GINGIVO-PARODONTALE
Metoda culturHor permite izofarea speciilor bacteriene patogene, Culturi
studierea caracterelor specifice Si testarea sensibilitatii la antibiotice microbiene
(fig. 47, 48, 49); dar sunt Si dificultati egate de mentinerea pan a la
insamantare in stare viabila a speciilor recoltate, care trebuie sa fie in
cantitate suficienta pentru a fi decelabile. iar unele specii ca
Treponema denticola sunt greu de izolat Si de cultivat. Metoda
cuHurilor se realizea.za pentru patogenii parodontali cu costuri mai
mario in laboratoare cu 0 dotare de exceptie.
Metodele de diagnostic prin tehnlci ale biologiei moleculare
necesita fragmente specifice de ADN capabiJe sa' recunoasca ADN
secvente specifice complementare de ADN bacterian ale micro
organismului de identificat. Prin metoda' hibridizArii ADN exista
posibllitatea decelarii ADN bacterian chiar Si de Iia specii care nu mai
sunt viabile.
Sondele ADN contin un lant ADN dintr-un microorganism Sonde ADN
specific, sintetizat artificial, capabil sa hibridizeze secventa sa
complementara de acid nucleic din culturi sau produs patologic. Exista Acid nucleic
198 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE
.
Fig. 47
Identificarea biochimica rapida a anaerobilor parodontali
r
f
.:..;.~-
••
. ',.
.'
'~I~
•
'... ....
• • .~
Fig. '48 Fig. 49
Testarea sensibilitalii la antibiotice prin Testarea sensibilitalii' la antibiotice prin
metoda difuzimetrica metoda E - test (cantitativa)
sonde ADN capabile sa detecteze specii ca Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas
gingiva/is, Treponema dentico/a.
ReacUa polimerazei in lant - Polimerase chain reaction (PCR)
Aceasta reactie, considerata ninstrumentul pentru democratizarea
biologiei moleculare" (LEDERBERG, 1993) ofera posibilitatea ca dintr-un
amestec de ADN, dintr-un produs biologic, sa fie decelata chiar $i 0
Multiplicare singura molecule de ADN prin multiplicarea (cionarea) acesteia $i in
afara celulei vii. Metoda se realizeaza actualmente cu aparate
Domenii automate (Therma/ Cycler) $i se folose$te in diferite domenii:
arheologie, medicina judiciara (se poate evidentia identitatea prin
analiza unui singur lir de par sau a unei cantitati inlime de sange,
sperma) $i in diagnosticul bolilor infeetioase. Metoda PCR poate
Boli umane identifica germeni (ADN bacterian) in unele boli umane suspectate a Ii
provocate de bacterii necultivabile: boala Crohn, boala Whipple sau in
DIAGNOSTICUL iMBOLNAvlRILOR GINGIVO·PARODONTALE 199
. .
Clasificari Majoritatea c1asificarilor bolilor gingivo-parodontal'e au la baza
drept criteriu principal natura leziunilor celor mai pregnante, care pot fi:
inflamatia, hiperplazia, dar $i degenerescenta $i involutia.
Intr-adevar. numeroase forme clinice de afectare din parodonto
Leziuni patiile marginale se caractertzeaza prin leziuni de tip linvolutiv cu
retractie gingivala $i atrofie osoasa orizontala. chiar in absenta
inflamatiei manifeste sau oculte.
De altfel. pionierii parodontologiei printre care se numara ORBAN
$i WEINMAN au descris Tnca din 1942 0 forma de Tmbolnavire care
afecta varstele tinere cu retractie gingivala $i pierderea incisivilor $i
primilor molari, Tn absenta oricaror semne vizibile clinic de inflamatie,
Denumire afectiune pe care au denumit-o parodontoza. denumire improprie,
improprie perpetuata pana Tn zilele noastre.
Astazi se $tie cu precizie pe baza unor cercetari $tiintifice ca
a9a-zisa "paradontoza" este de fapt rezultatul unor agresiuni
microbiene produse de Aggregatibacter actinomycetemcomitans $i de
Parodontita alti patogeni parodontali 91 de aceea esta recunoscuta Tn literatura de
juvenila specialitate ca parodontita juvenil~.
Totu$i, existenta a numeroase situatii Tn care gingia prezinta
Atrofie diferite grade de retractie, iar osul alveolar niveluri diferite de atrofie
orizontala orizontala. i-a facut pe numero$i c1inicieni sa descrie 0 forma de
Imbolnavire imbolnavire parodontala distructiva. zisa "neinflamatorie", Tn care se
neinflamatorie produc distructii Tn absenta inflamatiei.
Acest aspect de Tmbolnavire se regase$te in aproapa toate
c1asificarile facute Tntre anii 1920 $i 1977, pornind de la ideea, general
Leziuni acceptata, ca Tn patologia tesutului epitelial $i conjunctiv apar
distrofice inflamatii, fenomene tumorale. dar 9i leziuni distrofice.
Datele $tiintifice actuale privind naturainflamatorie de cauze.
microbiana. a a9a-zisei parodontoze au facut ca acest termen sa nu
ma; figureze dupa anul 1977 (decat Tntamplator sau cu valoare
istorica) Tn literatura de specialitate.
Cu toate acestea, relativ recent a fost propusa existenta unei "boli
parodontale distructive neinflamatorii" (N.D.P.D. = non inflamatory
destructive periodontal disease) pe considerentul ca se intalne$te Tn
mod frecvent Tn practica (PAGE, STURDIVANT, 2002). In sprijinul
afirmatiei lor, autorii citati prezinta cazurile unor pacienti cu retracUe
gingivala, dar care efectuau un periaj gingivo-dentar deosebit de
intens $i de frecvent, $i care utilizau $i alte forme secundere de igiena
bucala cu fir de matase, perii interdentare $.a., ceea ce explica
producerea fenomenelor distructive. dar nu poate defini 0 entitate
Involufie clinica primara. de sine statatoare, de involu~ie prin mecanisme proprii
DIAGNOSTICUL 'iMBOLNAVtRILOR GINGIVO-PARODONTALE 201
Bibliografie
Criterii Una din cele mai vechi c1asificari facuta pe baza unor criterii
$tiinlifice $tiin!ifice dateaza din 1924 $i apar1ine lui KANTOROWICZ, care descria:
• boli inflamatorii: paradentite $i
• boli distrofice cu inflama!ie redusa: atrofia presenila, distrofia
prin trauma oc!uzala, distrofia prin /ipsa ocluziei $i atrofia difuza.
SIMONTON, In 1927, descrie:
• paradontite de cauza a$a-zis "chimico-bacteriana";
• paradontite $i atrofie difuza de cauza sistemica.
In 1927, HAuPL $i LANG elaboreaza a c1asificare a boli/or
Leziuni parodon!iului marginal, In care primeaza leziunile de tip inflamator:
inflamatorii • paradentita marginala care corespunde gingivitei din clasifica
rile moderne, de cauza mecanica, infec!ioasa, prin tulburari func
lionale, malformalii dentare, scaderea rezisten!el organismului $i
• paradentita marginala superficiala cu modificari epiteliale de tip
regresiv sau progresiv dar $i formarea de pungi cu modificari ale
lesutului conjunctiv la nivel subepitelial $i/sau supraalveolar. Tot Tn
cadrul formei superficiale sunt incluse modificari in osul paradental;
Forma cea • paradentita marginala profunda este cea mai avansata form
mai avansata de Imbolnavire din aceasta cfasificare.
Merit principal Meritul principal al acestei clasificari este acela ca se formuleaz
astfel pentru prima data ideea de Imbolnavire inflamatorie In raport cu
nivelul structural al parodontiului marginal: superficial $i de inveli$.
GOTILIEB descrie, in 1928:
• schmutzpyorrhea, boala inflamatorie prod usa prin igiena bucala
redusa sau absenta, dar $i
Boli • atrofie alveolara difuza, urmare a unor boli metabolice sau
metabolice sistemice.
sau sistemice BECKS se refera, Tn 1929, la:
• paradentitis;
• paradentosis $i
• paradentoma;
Tn grupul de afectiuni intitulate paradentosis, include:
• atrofia presenila;
• paradentosis prin trauma ocluzala;
• paradentosis prin lipsa ocluziei;
• atrofia alveolara difuza;
• paradentosis secundara parodontitei.
Inflamalie JACCARD sus!ine, Tn 1933, existenta unei inflamalii complexe care
include:
• gingivita pura;
• gingivita preparodontala;
• paradentoza preinflamatorie.
De asemenea:
• osteopatia distrofi'ca,
CLASIFICAREA BOULOR PARODONTIULUI MARGINAL 207
• atrofia presenila $i
• atrofia senila.
Au existat $i c1asiticari efectuate pe criterii contuze:
ROy. in 1935, descrie:
• alveolar pyorrhea caracterizata prin resorbtie senila precoce $i
pungi, consecinta a unor factori constitutional; individuali; forme:
comun~, hiperemica $i ischemica;
• alveolar pyorrheatara pungi:
- in absenta unor cauze locale;
- atrofia juvenila;
- mobilitatea dentar~ data de laxitatea paradentiului - osteo
poroza Si
- pyorrhea deformanta.
Se remarc~ asocierea unor forme clinice diferite cu manifestari Forme clinice
inflamatorii sau degenerative dup~ un criteriu principal, alveolar diferite
pyorrhea, cu un pronuntat caracter inflamator productiv, progresiv $i
distructiv.
ROBINSON, in acetaSi an, 1mparte tipurile c1inice de paradentozain:
• ortho pyorrhea - forma c1asica de pyorrhea alveolaris;
• phyorrea hipertrofidi care apare la tineri, fara resorbtia osului
a'iveolar;
• rubro pyorrhea cu congestie uniforma. a gingiilor $i atritie
marcata a dinti,lor $i
• pyorrhea senila pe care autorul c1asificarii 0 defineste ca 0
forma fiziologica de resorbtie alveolara complicata cu intlamalie
peridentala.
WESKY enunta, in 1937, 0 clasiticare in: WESKY
• paradentitis (gingivite); in care. include formele: hipertrofica,
simpla $i ulcerativa;
• paradentosis cu doua forme de imbolnavire:
- atrofia parjiala sau paradentoza adevarata'
- atrofia totala sau atrofia alveolara;
• paradentome In care include forma localizata: epulis $i forma
generalizata: elephantiasis gingivae.
in acela$i an, THOMA $i GOLDMAN descriu:
• condiJii inflamator" in care apar:
- gingivite (de origine locala sau generala) marginale, hipertrofice,
ulcerative $i
- parodontite marginale prin lipsa igienei bucale;
• condi/Ji degenerative in care apar:
- paradontosis;
- atrofie in care autorii includ: retraclie gingivala prin periaj trau Atrofie
matic, atrofie presenila considerata consecinla unui proces fiziologic
caracterizat prin retraclie gingivala $; resorblia crestei alveolare. atrotie
dituza Si atrofie ca urmare a traumei ocluzale.
208 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGJE
• gingivite;
• parodontfte - forme u~oare, moderate ~i severe;
• parodontita refractara la tratament.
in 1969 acestei c1asificari is-au adaugat:
• parodontita adultului;
• parodontite la vfJrste tinere;
• parodontite asociate cu boli generale;
• parodontita necrotica $i ulceratlva.
in 1996, Academia Americana de Parodontologie a initiat un
program de studiu pentru elaborarea unei clasificari bazate pe cele
mai recente date asupra bolii parodontaJe, directie in 'care se implica
din 1993 ~i studiile efectuate de Academia Europeana de
Peri dontologie. Aceasta clasjficare cuprinde:
Afectiunl gingivale
A. Afec iuni gingivaJe induse de placa dentara
. Inqlvite asociate Q.YID.ai...cu laca dentara:
a. tara contribulia altor factori locali; 6.
b. cu contributia factor/lor locali.
2. Afectiuni gin ivaJe modificate d facton generali
~asocla e cu sistemul endocrin~ .,::::..
1) gingivite asoclate cu pubertatea;l"
2) gingivite asociate cu ciclul menstrual;
3) asociate cu sarcina:
- gingivite;
- granulomul piogen;
4) gingivite asociate cfiabetului zaharat;
o. oeiate cu discrazii san uine:
glngivi e asociate leucemiei;
2) a1tele.
3. Afecliunl gingivaJe modificate de medicatie:
a. afectiuni gingivale intluenlate de medicatie:
1) hlperplazii gingivale influentate de medicatie;
2) gingivite influenlate de medicatie:
a) gingivite asociate consumului de contraceptive:
b) altele.
4. Afectiuni gingivale modificate de malnutritie:
a. glngivite din deficienta acidului ascorbic;
b. altele.
@Leziuni gingivale neinduse de placa:
1. Afectiuni gingivaJe de origine bacteriana specifica:
a. leziuni asociate cu Neisseria gonorrhea;
b. teziuni asociate cu Treponema pallidum;
c. leziuni asociate speciilor streptococice;
d. altele.
212 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
I Periodontite agresive
A. Localizate;
Generalizate.
IV eriodontite ~i manifestari ale unor boli sistemice
· Asociate cu tulburari hematologice:
1. neutropenia dobandita;
2. leucemia;
3. altele;
B. Asociate cu tulburari genetice:
1. neutropenia familiala $i ciclica;
2. sindromul Down;
3. sindromul de deficienta a adeziunii leucocitare;
4. sindromul Papillon-Lefevre;
5. sindromul Chediak-Higashi;
6. sindromul de histiocitoza;
7. boala acumularii de glicogen;
8. agranulocitoza genetica infantila;
9. sindromul Cohen;
10. sindromul Ehlers-Danlos (tipul IV $i VII);
11. hipofosfatazia;
12. altele;
Nespecificate.
· feetiuni periodontale neerotiee
· Gingivita necrozanta $i ulcerativa (NUG);
eriodontita necrozanta $i ulcerativa (NUP).
I beesele periodonfiului
A. Abcesul gingival;
B. Abcesul periodontal;
C. Abcesul pericoronal.
I. eriodontite asoeiate eu leziuni endodontiee
eziuni combinate per odontal-endodontice.
Situalii anormale sau anomalil de ere~tere ~i dezvoltare
· Factori locali dentari care pr dispun la afectiuni gingivale sau
periodontale prod use de placa dentara:
1. factori anatomici dentari;
2. restaurarr dentare / aparate dentare;
3. fracturi radiculare;
4. resorbtii radiculare de colet $i ale cementului;
B. Situatii anormale mucogingivale In jurul dintilor:
1. retraetie gingivalalde tesuturi moi:
a. suprafete vestibulare sau orale;
b. interproximale (papilare);
2. absenta keratinizarii gingivale;
3. reducerea adancimii $antului vestibular;
214 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PAAODONTOLOGIE
1. Parodontita prepubertala:
- asociata cu boli generale: leucemia, neutropenia;
- asociata cu boli $i tulburari genetice:
• sindromul PAPILLON-LEFEVRE;
'. sindromul CHEDIAK-HIGASHI;
• sindromul DOWN;
• sindromul COHEN;
• sindromul EHLERS-DANLOS;
• sindromul MARFAN;
• sindromul CROSS-McKUSICK-BREEN
• sindromul deficientei de adeziune leucocitara;
• boala CROHN;
• boala celulelor LANGERHANS (sindromul de histiocitoza);
• agranulocitoza infantila genetica;
• neutropenia ,familials ciclica;
• hipofosfatazia.
2. Parodontita juyenila:
-Iocallzata;
- generalizata.
3. I:'arodontita marginala agresiva. rapid progresiva.
~PARODONIIIE MARGINAl E CAONICE
1. Parodontita marginala cronica superficiala:
- cu fenomene hiperplazice;
- pe fond de involutie precoce.
2. Parodgotjta marginals cronica profunda lent prggresiva:
locaHzata, extinsa, generalizata .
3. Parodontita marginala rofunda ulcero-necrotica'
4. Parodonll!a' Istro Ica: -parodontoDatja margin_"la cronica
mixt . (Parodontlta marginala rebelwrefractara la tratament poate
fi dia nosticata in forme diferite de arodontit ar inal U~::""'r"s.
I. ·MA O-PARODONTALE lORA
220 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE
Bibliografie
Fig. 50
Gingivits cronies difuZ8
Forme clinice
Dupa localizare :;;i intindere, gingivita cronic~ poate fi:
Semn precoce - papilita, inflamalia papilei interdentare, semnul precoce al
gingivitei cronice;
- gingivita marginal~, care afecteaz~ extremitatea Iiber~ a
marginii gingivale :;;i mai pUlin sau deloc gingia fixa;
- gingivita difuza cuprinde papila interdentara, marginea gingival
ribera :;;i gingia fixa;
- gingivita tocalizata la unul sau un numar mic de dinli;
Generalizare - gingivita generalizata cuprinde gingia din intreaga cavitate bu
cala.
Dupa etiologie :;;i evolutie, se mai descriu:
Gingivita - gingivita acuta de cauza microbiana, toxica, traumatica, termica,
acuta cu evolutie rapida :;;i inflamalie manifesta;
Gingivita - gingivita sUbacuta, cu manifestari eli nice mai reduse, dar care il
subacuta determina pe pacient sa solicite, mai devreme sau mai t~rziu, asistenta
stomatologica;
- gingivita cronica propriu-zisa, cu manifestari clinice suportate de
majoritatea pacientilor, cu evolutie nedureroasa ~i uneori cu
exacerbari periodice de tip acut sau subacut.
Simptomatologie .
Intensitate Semnele clinice subiective sunt reduse ca intensitate, intermitente
Evolutie ca evolutie :;;i, in general, sunt tolerate de majoritatea pacientilor, care
Tolerate Ie suport~ fara a solicita, decat rar, 0 consultatie de specialitate, uneori
intamplator, cu ocazia unei suferinte de cauza dentara.
Pacienlii cu gingivita cronica semnaleaza:
Prurit - usor. prurit gingival;
- discrete dureri, suportabile, la periaj :;;i in timpul masticatiei unor
alimente dure, cu gust acru pronunlat sau prea fierbinti;
Usturime - senzatie de usturime;
..:. s~ngerari gingivale la periaj :;;i masticatie.
Semne clinice objective
in gingivita cronica sunt prezente urmatoarele semne:
1. Principalul semn clinic obiectiv este sangerarea gingivala pe
Microulceralii seama microulceratiilor de la nivelul epiteliului gingival ~i al
meiopragiei (fragilitatii) capilarelor din corion.
Sangerarea poate fi provocata de:
- atingerea ~i presiunea exercitata de alimente in cursul
masticatiei;
- periajul dentar sau folosirea scobitorii;
Succiune - succiune voluntara sau involuntara a papilelor gingivale :;;i a
marginii gingivale Iibere, in afara masticatiei, prin mi~carile buzelor,
Explorare cu obrajilor :;;i ale Iimbii, facute in scop de autocuratire sau in mod reflex;
sonda - explorarea cu sonda.
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 225
Sangerarea gingivala este unul din semnele precoce ale Semn precoce
intlamatiei gingivale $i precede chiar $i moditidirile de culoare ale
gingiei.
2. Culoarea ro$ie deschisa a gingiei, expresia a hi eremiei active Culoare rO$ie
a vaselor din corion. deschisa
3. Tumefactie, marirea de volum a papilelor gingivale $i a marginii
gingivale Iibere, cu aparilia de pungi false, produse prin edem Pungi false
inflamator reversibil prin tratament antimicrobian. Epiteliul jonctional
nu este desprins de supratata dintelui.
Pungile false au dimensiuni variabiJe $i pot acoperi suprafe ele
coronar laterale p na aproape de marginea incizara sau suprafata
ocluzala, situalie care se intalne$te mai trecvent in gingivitele
hiperplazice sau in formele de trecere de la gingivita cronica Forme de
propriu-zisa la PMC superficiala cu tenomene hiperplazice. trecere
4. Modifican ale aspectului suprafelei gingivale.
Suprafata gingiei i$i pierd~ aspectul de ngravura punctata" sau de ,Gravura
.•coaja de portocaJa", este neteda $i lucioasa. punctata"
5. Consist n1a glngiei este variabila: mal redusa. moale, U$or Consisten1
depresibila in formele inflamatorii exsudative $i mai ferma, in formele
cu tendinte proliferative.
Din punct de vedere radiologic, in gingivita cronic propriu-zisa nu Examen
sunt semne de interesare a osului alveolar. radiologic
Fig. 52
Hiperplazle favorlzata
de Igleni deflcltara,
carll
226 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOC:iIE
Fig. 53
Hiperplazie gingivala
favorizata de lucrari
protetice
Contact - contact traumatic ~i retentiv intre corpul de punte $i ginaia
traumatic dintilor stalpi;
- contacte traumatice intre cro$ete sau marginile bazei protezelor
acrilice $i gingiei;
- impact alimentar direct asupra papilei dentare, in special in
urma unor obturalii aproximale. microproteze sau punli care nu
restabilesc punctul de contact Interdentar;
- contactul traumatic $i retentiv in raport cu gingia al unor aparate
ortodontice sau chirurgicale. de contentie, dupa fracturl ale oaselor
maxilare.
Histopatologie
Hiperplazia gingivala se remarca in principal prin cre$terea
Flbrobla$ti numarulu; de celule (in special flbrobla$ti) $i fibre de colagen $i mai
putin prin edem intra- $i intercelular (ce caracterizeaza starea de
hipertrofie, de obicei reversibila prin lratament anlimicrobian). Se
remarca. de asemenea, capilare de neoformatie $i un infiltrat
Corion inflamator mai bogat in corion.
SimptomatQlogie
Gingia esle marita de volum, cu burjoane pediculate sau sesile,
Icroulcerafll de culoare rO$ie-violacee. suprafala neteda, uneori cu microulceralii
sangerande sangerande la atingere, consistenla moale sau mai ferma cand lipsesc
suprainfectarile. Hiperpfazia gingivala simpla de cauza microbiana se
formeaza in anumile zone, parcelare, acolo unde factorul lavorizant
aclioneaza mai pronuntat Si anume la nivelul unor papile interdenlare
sau a marginii gingivale libere. Aspeclul tumefactiei hiperplazice esle
Forma de umflatura de forma hemisferica usor alungita sau mull alungita,
hemisferica pana la acoperirea unei parti din coroana dintelul. Hiperplazia papilei
Aspect inlerdenlare poale imbraca uneori aspectul alungit, fuziform, pana
fuzlform aproape de marginea incizala sau suprafala ocluzala.
FO ME CUNICE - SIMPTQMATOLOGIE 227
Fig. 54
Hiperplazie gingival! de
pubertate - forma avansata
- reducerea inflamatiei Si tumefacliei dupa pubertate, dar uneori
este nevoie de gingivectomie pentru rezolvarea definitiva a Gingivectomie
hiperplazi i fig. 54).
Gingivita de pubertate este mai frecventa intre 11 Si 14 ani, insa
aparitia sa nu este obligatorie.
Fig. 55
Gingivita de sarcina
- sangerarea se produce la cele mai mici atingeri Si este conse Ulceratie
cinta hipervascularizatiei, meiopragiei capilare Si numeroaselor zone Suprainfectare
ulcerate;
- durerile gingivale apar numai in cursul unor suprainfectari cu
caracter acut.
Pot apf!rea pungi parodontale adevarate.
Mobilitatea patologica este frecvent de gradele 1 Si 2, putand Tumora de
evolua, in cazuri grave de suprainfectare, p€ma la avulsia dintilor. sarcina
Uneori, hiperplazia gingivala are aspect tumoral, fiind denumita
"tumorf! de sarcina" (pregnancy tumor).
Incidenta acestei forme este redusa: intre 2 Si 5% din cazuri Si
apare dupa luna a 3-a de sarcina sau mai devreme.
Angio
Tumora de sarcina nu are caracter malign. Din punct de vedere
granulom
histopatologic este un angiogranulom. Clinic, are forma unei emisfere
turtite, ca 0 ciuperca, Si se ,formeaza din marginea gingivala sau mai
frecvent din papila interdentara. Are baza larga de implantare, sesila Aspect turtit
sau este pediculata. Aspectul turtit este rezultatul presiunii exercitate Suprafata
de partile moi invecinate. Suprafata este neteda, lucioasa, dar poate fi
Si ulcerata, dureroasa la atingere prin interlerenta cu ocluzia Si prin
suprainfectare. Lunile de
Semnele c1inice ale gingivitei de sarcina se accentueaza din luna sarcina
a II-a sau a III-a, devin destul de pronuntate in luna a VIlI-a Si descresc
in cursul lunii a IX-a. Hormoni
in cursul primului trimestru de sarcina, gingivita apare ca urmare gonadotropi
a productiei crescute de gonadotropi hipofizari Si devine manifesta in
ultimul trimestru, cand progesteronul Si estrogenii au nivelul cel mai
ridicat.
Gingivita $i gingivostomatita
de menopauz8
Denumita si "gingivita atrofica senila", nu reprezinta 0 stare Gingivita
patologica obisnuita perioadei c1imacteriumului. atrofica
230 HORIA TRA/AN DUM/TRIU - PARODONTOLOGIE
Fig. 56
Gingivita in diabet
Leucemiile sunt afectiuni de tip neoplazic ale celulelelor stem care Celule stem
sunt afectate prin oprirea diferentierii ~i maturatiei lor in organele
leucopoietice sau 0 data cu trecerea lor in sangele periferic. Formele
principale acute ale bolilor leucemice sunt leucemia acuta Iimfobl stica Leucemie
~i leucemia acuta mieloida. Incidenta anuala in SUA ~i statele vest acuta
europene este de circa 3,5 cazuri la 100.000 de locuitori, intr-o
proportie aproape egala pe sexe, forma de leucemie acuta
limfoblastica fiind mai frecventa la copii, iar forma de leucemie acuta
mieloida la adulti.
Etiopatogenia bolilor leucemice este necunoscuta, dar sunt ,
incriminati factori ereditari, boli hematologice predispozante
(metaplazia mieloida, trombocitemia esentiala, policilemia), iradierile, Substanle
substante chimice (benzenul, medicamente citotoxice, alchilante: chimice
ciclofosfamida folosita in tratamentul unor boli de colagen), virusurile Virusuri
leucogene (Ia animale ~i mai rar la om a fost incriminat HTLV-1 in leucogene
limfomul T leucemic); de asemenea, sunt implicate geneIe oncogene Gene
in leucemia umana. oncogene
Gingivita hiperplazica se produce eel mai frecvent in leucemia
acuta, uneori in leucemia subacuta ~i rar in leucemiile cronice ~i este
frecvent depistata de medicul dentisVstomatolog.
Leucemia acut mleloblastlca prezinla urm toarele caractere:
Histopatologie
- epiteliul gingival are un aspect polimorf; el poate fi subtiat Si Aspect
ulceral sau ingro~at, cu fenomene de edem intra $i intercelular; polimorf
- in corionul gingival este prezent un infiltrat dens, dar larg
raspandit, de leucocite aflate in faze initiale de dezvoltare; pe alocuri.
pot fi observate celule in curs. de formare, ceea ce indica 0 HematopoieZB
hematopo;eza ectopica. ectopica
Vasele de sange sunt dil'atate Si prezinta, in lumen numeroase Microinfarcte
celule leucemice care pot produce microinfarcte, $i rare hematii. cu celule
Simptomatologie leucemice
In leucemia acuta mieloblastica debutul poate fi discre! Debut discret
depistarea bolii fiind facuta printr-o hemograma de rutina pentru aile
suferinle decat cele hematologice sau poate fi brusc $i .agresiv' Sindrom
printr-un sindrom hemoragipar manifest cu epistaxis, pete$ii pe hemoragipar
tegumente $i bule hemoragice in cavitatea bucala care se sparg cu Ulcerafii
u$urinta $i intr-un timp scurt lasand ulcera/ii sl1ngerande $i dureroase sangerande
(fig. 57). dureroase
234 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 57
GlnglvitA in leucemie
acutA (Coleqia dr. Stana
P~unicA)
Fig. 58
GlngivitA hiperplazic in
leucemie cronies
unel ulceratii ale mucoasei ucale $i gingivale dar IT) i rare, mai putin
exlinse sau suprainfectate.
Agranulocitoza
Soala rara Aceasta este 0 boala rara, caracterizata prin leziuni necrotice si
granulomatoase acute ale tractului respirator Si renare.
Hiperplazie Gingia are un aspect hiperplazic, culoare rosu-violaceu, prezinta
ulceratii Si sangereaza cu usurinta.
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 237
Fig. 59 Fig. 60
Hiperplazie glnglvala hidantoinlca Demineralizarea septurilor interdentare in
hlperplazia hidantolnlcli
Hiperplazia este localizata mai mult vestibular, dar ~i oral, lntr-o
masura mal redusa datorita presiunii limbii.
Glngie tid Zona de gingie fixa este de obicei ma; putin hiperplazica, ceea ce
o deosebe~te de hiperplazia gingivala idiopalica.
Aspect lobulat Hiperplazia fara inflamatie supraadaugata are un aspect lobulat,
culoare roz-deschis, esta de consistenta ferma ~i nu sAngereaza. Un
$ant element caracteristic este aparitia unui ~ant situat la baza hiperplaziei
papilelor ~i a marginii gingivale Iibere sau la limita cu mucoasa
alveolara, alunci cand cuprinde $i gingia fixa.
Disparitie Uneori, s-a putut constata 0 reducere sau chiar disparitia
spontana spontana a hiperplaziei hidantoinice la c~iteva luni de la intreruperea
administrarii medicamentului.
Radiologic, se remarca a demineralizare a seplurilor inlerdentare
(fig. 60).
Fig. 61 Fig. 62
Aspect histopatologic In Gingivita hiperplazica prin antagonisti de
hiperplazia gingivala prin calciu
antagonisti de calciu
o tendinta de restaurare a metabolismului celular $i de stimulare a
proliferarii celulare i'n teritoriul gingival.
Simptomatologie
Aspecte Hiperplazia gingivala prezinta urmatoarele aspecte clinice:
clinice - are caracter generalizat $i predomina vestibular $i in zonele
interdentare;
Volumul - volumul hiperplaziei gingivale este variabil in functie de perioada
hiperplaziei de timp in care a fost administrat medicamentul $i doza acestuia;
Culoare - culoarea gingiei hiperplazice variaza de la rO$U congestiv cu
variabila zone frecvent ulcerate pana la rO$u inchis, uneori violaceu in zonele
Placarde de staza, acoperite pe alocuri de placarde fibrinoase alb-galbui
fibrinoase (fig. 62);
Gingie - gingia hiperplazica este, in general, decolabila de coroana
decolabila dintelui, punand in evidenta depozite de tesuturi sfacelate. acoperite
cu exsudat purulent;
Consistenta - consistenla gingiei este la inceput mai ferma, dar in timp, odata
cu cre$terea in volum, se reduce devenind moale, depresibila;
- intr-un numar redus de cazuri, la pacienli cu 0 foarte buna igiena
Tip nodular bucala, hiperplazia gingivala este de tip nodular, cu suprafala neteda
$i consistenta ferma.
FORME CLiNICE - SIMPTOMATOLOGIE 241
GINGIVITA $1 GINGIVOSTOMATITA
ULCERO-NECROTICA
Se Insoteste In mod constant $i de afectarea altor zone ale
mucoasei bucale, fiind denumita In mod curent gingivostomatita
ulcero-necrotica.
A fost relatata de vechii greci ca "gura dureroasa" a soldatilor "Gura
(XENOPHON). La soldatii din timpul primului razboi mondial a fost dureroasA"
denumita "9ma de tran$ee" din cauza 'Iipsei de igiena $i a infectiilor "GurA de
frecvente In conditiile luptei de pozitie, In tran$ee. tran$ee"
A fost descrisa clinic ,i diferentiata de scorblJt $i alte imbolnaviri
parodontale de HUNTER, la sfar$itul secolului al XVIII-lea.
in 1894, PLAUT $i, in 1896, VINCENT au precizat etiologia Etiologie fuzo
fuzospirochetala a bolii. spirochetalA
242 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Etiologie
in producerea gingivostomatitei ulcero-necrotice sunt incriminate
Bacterii urmatoarele bacteril:
- spirochete: Treponema dentico/a, Treponema vincenti, Trepo
nema macrodentium;
- bacili fuziformi: Fusobacterium nucleatum;
- Prevotella intermedia;
- Porphyromonas gingiva/is.
Factori Factori favorizanti:
favorizanti - pericoronaritele;
- igiena bucala incorecta, intamplatoare sau absenta;
- fumatul exeesiv;
Traumatism - traumatismul direct al gingiei de eatre dintii antagonisti in
direct ocluziile foarte adanci sau prin migrari;
- defieitul in vitaminele C, B1, B2 (in alcoolism);
- boli generale cronlee casectizante: sifilis, tumori maligne, reeto
eolita ulcero-hemoragica; boli hematologice (Ieucemii, anemii);
Stres - factor! psihosomatici: stresul din cursul unor situa1ii ca: stagiul
Nevroze militar, razboi, examene; de asemenea, nevrozele anxioase Si
depresive.
Epidemi%gie
Adultl tlneri Boala apare, mai frecvent, la adolescenti Sl adultii tinen Si, mai rar,
la adu1lii de varsta medie.
Desi a fost considerata de unii autori 0 boala contagioasa, acest
lucru nu a fost dovedit.
Evolulia de tip epidemic a gingivostomatitei ulcero-necrotice In
Colectivitflti unele colectivitali (in cursul razboaielor) poate fi pusa pe seama unor
Comunitate factori favorizanti, la care este supusa intreaga comunitate de
persoane.
Histopat%gie
False - suprafala epiteliului este distrusa $i inlocuita de false
membrane membrane;
- in corion se constata 0 puternica hiperemie activa $i un bogat
infiltrat inflamator cu polimorfonucleare.
Zone La nivelur zonelor ulcerate $i necrozate, LiSTGARTEN descrie patru
zone:
1. zona bacteriana, cea mai superficial a, contine numeroase
bacterii diverse, dar putine spirochete;
2. zona bogata in /eucocite contine numeroase neutrofile, printre
care se observa variate tipuri de spirochete $i bacterii;,
3. zona de necroza contine resturi de celule Si fibre de colagen,
multe spirochete, cu mai putine bacterii;
4. zona de infl1tralie spirocheta/a este bogata in spirochete, fara
bacterii.
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 243
Spirochetele patrund pe 0 adancime de 0,3 mm de la suprafata Adancimea
ulceratiilor $i zonelor de necroza.
Simptomatologie
Subiectiv:
- dureri intense la atingerea gingiei; Dureri intense
- dureri spontane iradiate in oasele maxilare;
- accentuarea durerilor la contactul cu alimente fierbinti, condi
ment ,masticatie;
- senzatie de gust metalic $i alterat;
- limitarea deschiderii gurii prin trismus; Trismus
- halena fetida intensa.
Obiectiv:
Semnele patognomonice sunt:
- papilele interdentare prezinta la varf 0 ulceratie crateriforma Ulcerafie
("aspect decapitat"), care se intinde $i la marginea gingivala liber ; crateriforma
- ulceratiile sunt acoperite cu un depozit pseudomembranos de Depo2it
culoare alb-galbuie pana la cenu$iu-murdar; pseUdo
- aspectul papilelor $i marginii gingivale libere pe distante care membranos
acopera unul sau mai multi dinti este crateriform, crenelat (fig. 63) $i Aspect
poate fi delimitat la baza de un lizereu linear eritematos. crateriform
Lizereu linear
eritematos
Fig. 63
Gingivostomatita ulcero
necrotica
Pericoronaritele
Sunt afectiuni inflamatorii acute, subacute sau cronice ale gingiei
DinU ~i partilor moi Invecinate unor dintl semiinclu~i: cel mai frecvent,
semiinclu~i molarul de minte mandibul'ar, uneor, ~i molarul secund mandibular,
situat cel mal distal pe arcada.
Etiologie Etiologia este microbiana: streptococi, stafilococi, spirochete,
fuzobacterii.
Factori favorizanJi:
- persistenta unui lambou de mucoasa care acopera partial
suprafata ocluzala a molarului In curs de eruptie sau partial inclus
favorizeaza acumularea la aces.t nivel de placa bacteriana ~i detritusuri
Malpozitia alimentare fermentescibile;
dentarA - malpozilia dentara;
FORME eUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 245
Fig. 64 Fig. 65
Aspect clinic in gingivita hiperplazica Aspect radiologic in gingivita hiperplazica
(fibromatoasa) ereditara (fibromatoasa) ereditara
Gingivita alergica
Reaclie Se poate produce printr-o reactie alergica la:
alergica - unele componente din guma de mestecat: extractul de Sapota
lapotilla. arborele·din care se obtine ingredientul principal al gumei de
Coloranfi mestecat, posibilla unii aromatizanli sau coloranli;
Componente - unele componente din pastele de dinti, ape de gura, dentifrice.
Histopatologie
Se conslata.:
Hiperkeratoza, - hiperkeratoza ~i parakeratoza.;
parakeratoza - alterari celulare in stratul spinos 1;ii bazal;
- membrana bazala este intacta.;
- in corion, un bogat infiltrat plasmocitar, de unde $i denumirea de
u
gingivita. "cu plasmocite •
Simptomatologie
Culoare ro~le Gingia are 0 culoare r01;iie intensa, care cuprinde
intend papilele interdentare, marginea gingivala libera $i gingia fixa. $i de
FORME CLINIC -SIMPTOMATOLO IE 247
Fig. 66
Gingivita alergica
Gingivite descuamative
Este denumir a frecventa a unor gingivite cu manifestari bucale in
diskeratoze au dermatoze: lichen plan, pemfigus vulgar, pemfigoidul Diskeratoze
benign al mucoaselor, lupus eritematos, eritemul multiform psoriazis
sclerodermie. Sclerodermie
Sunt manifestari gingivale cu zone de atrofie epiteliului, din care
keratina este slab reprezentata sau Iipseste; datorita aspectului clinic Keratina
Si histopatologic foarte asemanator celui din lichenul plan cu leziuni absenta
erozive $i ulcerate, sunt descrise gingivite descuamative in aceasta
afectiune dermatologica.
Gingivitele descuamative apar mai frecvent la femei inainte sau
dupa instalarea menopauzei, uneori $i pe un teren modificat prin Menopauza
tulburari neurovegetative, nevrotice depresive, anxioase; de
asemenea pot aparea dupa histerectomii.
Prezenta unei gingivite descuamative poate insoti 0 maladie Maladie
buloasa ca: buloasa
- pemfigusul vulgar;
- pemfigoidul mucos benign;
248 HORIA TRAIAN OUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 67
Gingivitfl cu aspect
clinic descuamativ
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLQGIE 249
Din cauza dificultatii de realizare a unui periaj corect, gingia este Dificultali de
acoperita cu un bogat depozit de placa dentara. periaj
Histopatologie
Se remarca doua tipuri de leziuni: Lezluni
- de tip lichenoid: Iichenoide
• epiteliu cu vacuolizari in stratul, bazal; paracheratoza;
• disjunclii intre epiteliu ~i corion ~i atrofie epiteliala zonala.
- de tip bulos: Leziuni
• disjunctie intre epiteliu-corion cu formarea unor bule subepi buloase
teliale;
• infiltrat inflamator bogat in corion.
Evolu/ie
Boala are 0 evolulie Tn pusee, de intensitate din ce Tn ce mai EvoluUe in
redusa $i se vindeca total dupa cca dou~ saptamani. pusee
Dupa prima infeclie cu virusul herpetic se instaleaza, de obicei, 0
imunitate umorala $i posibil celular~. Inlunitate
Uneori virusul herpetic supravieluie$te la nivelul ganglionilor
nervo$i (ganglionul lui GASSER), de unde poate descinde pe cai Cai nervoase
nervoase in conditii favorizante prin:
- expunere la soare (herpesul actinic); Herpes actinic
- ciclul menstrual (herpesul catamenial);
- traumatisme, extraclii dentare;
- vaccinari; Vaccinari
- afecliuni gel1era'le gastrointestinale, grip~, hepatita epidemica.
Ca urmare acestor circumstante, herpesul poate recidiva, dar Tn Recidlva
timp se instaleaza 0 imunitate foarte rezistenta, astfe! incat la varstnici Imunitate
herpesul apare rar. rezistenta
Contagiozitatea se face prin picaturi de saliva sau prin contact cu Contagiozitate
materiale sau suprafele contaminate.
Medicul dentisVstomatolog se poate contamina accidental cu
virusul herpetic de la un padent. prin infeclie ocazional~ pe maini,
degete - a$a-numitul panaritiu herpetic - $i II poate transmite la un alt Panarillu
pacient sau la propria persoana (ochi, buze). De aceea, folosirea herpetic
manu$ilor la pacienti cu leziuni herpetice este obligatorie.
Herpangina este 0 afecliune care apare la copii, Tn special vara, Herpangina
cu leziuni eritematoase, veziculoase $i ulceralii la nivelul valului palatin
$i a mucoasei istmului faringian. Se poate insoli $i de infectii cutanate
produse de acela$i factor cauzal: virusul Coxsackie de grup A sau B Virus
sau de ecoviru$i. Coxsackie
PARODONTITE MARGINALE
Pana nu demult, se considera ca gingivita $i parodontita
Faze marginala sunt doua faze succesive Tn evolulia procesului inflamator.
succesive Datele epidemiologice $i de observalie clinica au aratat ca gingivita nu
este urmata Tntotdeauna de parodontita, chiar Tn condiliile unei igiene
bucale necorespunzatoare (LISTGARTEN, 1985). Este Tnsa peremptoriu
faptul ca gingivita precede Tntotdeauna aparilia parodontitei marginale,
Osul alveolar care este eminamente legata de afectarea osului alveolar, fie prin
demineralizare, fie prin resorblie.
Trecerea de la gingivita la parodontita marginala este lnsolita de
modificari ale componentelor placii bacteriene: prolifereaza spiro
chetele $i speciile de bacili gram-negativi, care reprezinta Dfrontul de
Tnaintare al placii".
in fazele iniliale de gingivita, Tn corio nul gingival predomina
Fibrobla~tl fibrobla$tii ~i limfocitele. Tn timp ce in faze avansate de parodontita
Plasmocite marginala cronica cre$te numarul de plasmocite.
Afectarea osului alveolar prin demineralizare sau distruclie este
elementuf esential de diferenliere ~i de transformare a gingivitei Tn
Trauma parodontita marginala. Numeroase controverse au existat cu privire la
ocluzala rolul traumei ocluzale in producerea boli! parodontale.
FORME eLiNICE - SIMPTOMATOlOGIE 255
PARODONTITE AGRESIVE
La copii. se deseriu doua forme de parodontita marginala
avansata, cu distructii osoase, ded cu caracter profund ~; care apar:
a
a) pan la varsta de 11 ani ~i mai rar peste aceasta varsta: Parodontita
parodontita prepubertala; prepubertala
b) intre 11 ~i 19 ani. uneori ~i mai tarziu: parodontita juvenila sau Parodontita
puberala, ori adolescentina. juvenilii sau
adolescentina
PARODONTITA PREPUBERTALA
Apare la dentatia temporara ~i mixta ~i este asociata unor boli Dentalia
generale, ca: leucemia, neutropenia. temporara $i
Parodontita prepubertal a poate fi asoeiata cu boli si tulburari mix1a
genetice: Boli generale,
- Sindromul PAPILLON-LEFEVRE, caracterizat prin: genetice
• hiperkeratoza palmara, plantara ~i la nivelul genunehilor;
• pierderea dintilor temporari la varsta de 5-6 ani Si a dinliJor
permanenti deja erupti in jurul varstei de 15 ani;
- Sindromul CHEDIAK-HIGASHI, insotit uneori de albinism, Albinism
tulburari ale fagocitelar, trombocitelor ~i. alteori, parodontita marginala
profunda rapid distruetiva;
- Sindromul DOWN (trisomia 21), boala congenitala in care, la
nivelul parodontiului marginal, apar pungi adfmei; Pungi adanci
- Sindromul COHEN;
- Sindromul EHLERS-DAN LOS, 0 afectiune genetiea in eare se
produc tulburari in tesutul conjunctiv cu afectarea tuturor tipurilor de
colagen (de la tipul I la tipul X). Semnele caraeteristiee sunt:
• hiperelasticitatea pielii ~i a articulatiilor, eu ere~terea mobilitatii Hiperelastici
dentare; tatea pielii
• ealcifieri subcutanate;
• pseudotumori subeutanate;
• defecte oculare; Defecte
• tulburari eardiovaseulare ~i gastrointestinale. oculare
256 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
- Sindromul MARFAN;
Sindrom - Sindromul CROSS-McKUSICK-BREEN, sindrom autozomal re
autosomal cesiv Tn care se constata 0 hipertrofie gingivala, hiperpigmenta,tia pielii,
recesiv opacifierea comeei ~i tulburari nervoase de tip spastic;
- Sindromul deficientei de adeziune leucocitara;
- Boala CROHN;
Histiocitozii - Boala celulelor LANGERHANS (sindromul de histiocitoza);
- Agranulocitoza infantila genetica;
Neutropenia - Neutropenia familiala ciclica;
Hipofosfatazia - Hipofosfatazia.
PARODONTITA JUVENILA
Mult timp s-a considerat ca parodontoza (periodontoza), termen
utilizat de ORBAN ~i WEINMANN in 1942, este 0 afecliune parodontala
pur degenerativa. cauzata de factori generali necunosculi.
in 1952, GLICKMAN a infirmat existenla unei entitali clinice
Eliminarea degenerative, iar, in 1966, Seminarul Mondial de Parodontologie
termenului de desfa.$urat la Universitatea din Michigan a conchis ca termenul de
"parodontozii" "parodontoza" ar trebui sa fie eliminat din terminologia parodontala.
Forma de imbolnavire parodontala, care, prin simptomatologia
clinica, parea a fi 0 "parodontoza", s-a dovedit 0 boala inflamatorie
oculta ~i a fost denumita. in 1967, de BUTLER, eparodontita juvenila".
Etiologie
in producerea parodontitei juvenile sunt considerate patogene
Douii bacterii doua bacterii: Aggregatibacter actinomycetemcomitans ~i Capnocyto
patogene phaga sputigena, la care se adauga Mycoplasma ~i spirochete.
Deficit de in parodontita juvenila exista un deficit de chemotactism al poli
chemotactism morfonuclearelor ~i monocitelor, produs de leucotoxina (eliberata de
AggrBgatibacter actinomycetemcomitans serotip b) ~i care inhiba
proprietalile fagocitare ale leucocitelor. De asemenea, se poate elibera
un factor inhibitor al fibrobla~tilor $i 0 enzima colagenolitica.
Fenomene de Endotoxina eliberata de Aggregatibacter actinomycetemcomitans
hipersensibi poate produce fenomene de hipersensibilitate de tip SHWARTZMAN,
litate agregarea trombocitelor, activarea complementului ~i resorbtie
osoasa.
Ereditate in producerea bolii au mai fost incriminate ereditatea ~i
contagiozitatea microbiana in cadrul familial.
Histopatologie
Ulceratii Semnele de inflamalie sunt de tipul unor ulceralii reduse in
Infiltrat adancime ale epiteliului sulcular, disjunclie intre epiteliu $i dinte,
plasmocitar infiltrat inflamator predominant plasmocitar. distruclii de colagen mai
reduse ca in parodontita adultului.
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 257
Simptomatologie
Parodontita juvenila se caracterizeaza prin lipsa unei inflamatii
evidente clinic. Principalele semne clinice de imbolnavire sunt: Semne clinice
- mobililate dentara patologica; Mobilitate
- pungi parodontale adevarate; Pungi
- migrari patologice ale primilor molari $i incisivi; frecvent, incisivii
maxilari migreaza vestibular $i distal, cu formarea diastemei Diastemia
patologice; patologica
- retractie gingivala;
- hiperestezie dentinara;
- formarea de abcese parodontale, in formele avansate de imbol- Abcese
navire.
in forma localizata, semnele clinice descrise se produc in
urmatoarele zone:
- primii molari superiori $i inferiori; Molari
- incisivii superiori $i inferiori; Incisivii
- primii molari $i incisivii;
- primii molari, incisivii $i dinlii imediat vecini.
in forma generalizata - la toti dintii.
Fig. 68
Aspect clinic de
parodontita
juvenila
PARODONTITA AGRESIVA,
RAPID PROGRESIVA
Reprezinta parodontita marginala cu fenomene agresive $i
Episoade
episoade rapid progresive, intercalate pe 0 evo(ulie de tip cronic.
EvoluJie
258 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Etiologia
Bacterii Parodontita marginala rapid progresiva este de cauza microbiana.
fiind implicati:
- Aggregatibacter actinomycetemcomitans,'
- Prevotel/a intermedia;
- Porphyromonas gingivalis;
- Tannerella forsithensia;
- Fusobacterium nucleatum;
- Eikenela corrodens;
- Campylobacter rectus.
Mecanisme In patogenia bom au fost incr,iminate mecanisme ca:
patogene - modificari ale chemotactismului neutrofilelor fala de bacterii;
- activarea policlonala a Iimfocitelor B;
- alterari ale functiilor limfocitelor T;
Autoanticorpi - producerea de autoanticorpi fata de colagen (ANUSAKSA, THIEN,
DOLBY, 1991).
Incidenta acestei forme de Tmbolnavire este de 4-8% din totalul
formelor de parodontita marginala cronica profunda.
Boala apare cel mai frecvent dupa varsta de 20 de ani, cu un
maximum de incidenta a episoadelor agresive ~i de pierdere a unor
dinti, Tn jurul varstei de 30-35 de ani.
Pentru a considera 0 parodontita marginala drept "rapid progre
siva", este necesara examinarea Tn timp ~i evidentierea la interval de
cel putin cateva saptamani a unor episoade de evoluJie agresiva, cu
Inflamalie semne de inflamatie florida. ale unei parodontite marginale cronice
florida profunde. In cursul acestor episoade se produc inflamatii gingivale cu
caracter acut sau subacut, tumefactii voluminoase ulcerate,
sangerande ~i suprainfectate. Exsudatul purulent din plagile
parodontale este bogat reprezentat.
Mobilitatea patologica este accentuata ~i, uneori, se pot produce
Avulsii avulsii ale unor dinti. cu caracter aproape spontan.
lJ
Episoade Episoadele ,;agresive cu evolutie rapida pot alterna cu perioade
"agreslve" de acalmie de saptamani, luni sau chiar ani de zile. In care semnele
de inflamaJie gingivala' se reduc, dar pungile parodontale persista.
Hisfochimie ~i hisfoenzimologie:
Cre;;te - cre~terea fosfatazei alcaline, ceea ce indica activarea
fosfataza metabolismului glucidic;
alcalina - cre~terea ARN-ulul in stratul germinativ indica tendinta
reparatorie;
Scade - scaderea succindehidrogenazei in zonele epiteliale cu ulceratii
succlnde indica dificultatile de epitelizare.
hidrogenaza
Fig. 69
Aspect
hlstopato
logic in
parodontita
marglnals
cronlca
superficiala
Simpfomatologie
Subiectiv, semnele clinice din gingivita sunt mai intense ~i apar
mai trecvent:
Prurit - prurit gingival;
- usturimi gingivale;
- jena dureroasa gingival a, accentuata de periaj ~i masticalie;
Sangerari - sangerari trecvente ale gingiei la atingeri u~oare ~i la suctiunea
gingiei;
Semn - semnul patognomonic al PMCS care 0 diferentiaza de gin
patognomonic givita este senza~ia de egresiune a unui dinte sau a unui grup de dinti,
insotita de 0 durere periradiculara ~i interradiculara. cu urmatoarele
caractere:
• durerea este localizata;
• apare mai trecvent dimineata ~i dispare dupa cateva mi~cari de
Vasodilatalie masticalie. Durerea este rezultatul unei vasodilatalii in teritoriul
desmodontal ~i al osului alveolar, accentuate prin influenta sistemului
nervos vegetativ parasimpatic ~i care actioneaza predominant in
cursul noptii;
• intensitate medle, suportabila, uneori dlscreta;
Senzatie de • senzalia de egreslune u~or dureroasa care apare matinal in
egreslune intercuspidare maxima poate fi pusa in evidenta in cursul zilei in relatie
centrica (DUMITRIU HT).
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 261
Obiectiv:
- sangerare la atingeri u~oare cu sonda;
- semne de inflamatie gingivala (fig. 70, 71):
• culoare ro~ie-violacee, de staza a papilelor gingivale, a marginii Culoare
gingivale libere ~i pe alocur,j a gingiei fixe, care are un aspect destins, ro~ie-violacee
Q
lucios, lipsit de desenul de "gravura punctata ;
Rg.70 Fig. 71
Parodontita marginals cronies superficiala Parodontita marginals cronies superficiala
cu semne asociate de inflamatie $1
retractie gingivala
Fig. 72
Aspect radiologic in
parodontila marginalA
cronica superficiala
Obiectiv:
Inflamatie 1. Semne de inflamatie gingivala mai accentuate fata de
parodontita marginala cronica superficiala;
Mobilitate 2. Mobilitate patologica de gradul 2 sau 3;
patologica 3. Retractie gingivala ca urmare a resorbtiei suportului osos
alveolar;
Pungi 4. Pungi parodontale adevarate.(fig. 74)
parodontale
Fig. 74
Aspect clinic in parodontita
marginals cronies profunda
lent progresiva
Fig. 75 Fig. 76
Frotiu din puroi punga parodontala, flora Frotiu din puroi punga parodontala,
polimorfa bacterii $i leucocite
Fig. 77 Flgo 78
Aspect radiologic in parodontita margina!;} Aspect radiologic al osulul alveolar in
cronica profunda parodonlita marginalill cronlca profunda
PARODONTITA DISTROFICA:
PARODONTOPATIA MARGINALA
CRONICA MIXTA .
Fig. 79
Parodontit~ distrofica
(parodontopatie
marginal cronic mixU'i)
Fig. 80
Aspect radiologic in
parodontita dlstrofica
MANIFESTARI
GINGIVO-PARODONTALE
$1 ORALE iN SIDA
Sindromul imunodeficientei dobandite este consecinta unei infectii
virale asupra sistemului imunitatii celulare.
Factorul cauzal este reprezentat de HIV (Human Immunodefi Virus HIV
ciency Virus), care afecteaza celule ale sistemului imun: limfocitele TH Limfoeitele
(helper), Tn mod special cele marcate antigenic CD 4 +, 1n interiorul TH CD 4
carora virusul se replica ~i determina distrugerea lor, astfel Tncat < 200 de ee
acestea scad sub 200 de celule/mm 3 , ceea ce reduce protectia imuna. lule/mm 3
Virusul HIV poate afecta $i aile celule ca: macrofagele, celulele
LANGERHANS, unii neuronl, celulele gliale $i este prezent In
cantitatea cea mai mare Tn sange, sperma, lichidul cefalorahidian.
Monocitele purtatoare ale virusului HIV il transporta Tn intregul Monoeite
organism. purtatoare de
Infectia cu HIV se transmite Tn special prin contact sexual sau HIV
contaminare cu sange ori cu produse de sange care contin virusul.
Cei mai multi bolnavi SIDA (AIDS: Aquired Immune Deficiency SIDA
Syndrome) prezinta frecvent infectil oportuniste $i tumori asociate. Infeetii
Riscul de contaminare prin manopere stomatorogice este posibil oportuniste
$i, de aceea, s-a elaborat 0 strategie complexa de evitare, in cursul Strategie
tratamentelor, a contactului cu sange sau saliva, reguli care trebuie eomplexa
respectate cu strictete.
De la prima infectie viral pana la aparitia semnelor de imbol
navire, perioada asimptomatie este de eca 10 ani In conditiile in care 10 ani
persoana infectata nu face nici un test de depistare a virusului HIV.
Depistarea eventualilor purtatorilor de virus HIV trebuie ineeputa
printr-o anamneza Tn cadrul careia medicul dentistlstomatolog are po-
270 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE
MANIFESTARI LOCALE
GINGIVO·PARODONTALE
LA BOLNAVII CU SI,DA
Gingivita HIV a) eritemul gingival linear sau gingivita HIV se prezlnta eel mai
freevent ea un Iizereu eritematos, de culoare rO$u-aprins, eu sangerari
la atlngeri U$oare, loealizat sau generalizat, situat la nivelul papilelor
interdentare $i a marginilor gingivale libere. in stadii mai avansate, se
Forma dlfuZ8 extinde $i la nivelul gingiei fixe, sub forma difuza sau punctata, $i poate
sau punctata euprinde $i mucoasa alveolara.
Micoze Suprainfeetarile mieotiee sunt freevente.
frecvente La paeientii HIV-pozitivi sunt freevente gingivitele uleero-neerotice
$i ehiar stomatitele uleero-neerotiee.
b) parodontita marginala ulcero-necrotica rapid progresiva apare
mai' frecvent la persoanele HIV-pozitive decat la persoanele
neinleetate.
Boala poate Ii loealizata sau generaJizata $i se earaeterizeaza prin
leziuni distruetive ale gingiei $i osului alveolar, care freevent este
Sechestrare denudat de tesuturile moi $1 prezinta fenomene de seehestrare.
Aeeste manifestari lezionale reprezinta semnale de luat Tn seama
de eatre medieul dentisVstomatolog, pentru a suspecta 0 posibila
infeetie HIV.
MANIFESTARI BUCALE
ALE INFECTIEI HIV iNSOTITE
DE SUFERINTE GENERALE
in cursul infectiei HIV cu manifestari gingivo-parodontale si orale
Stare generah1 fara leziuni extrabucale propriu-zise, starea generala poate fi alterata
alterata prin: febra, tuse persistenta, dispne'e, inapetenta, astenie, indispozitie,
scadere In greutate, diaree.
MANIFESTARI EXTRABUCALE
$1 GENERALE FRECVENT iNTALNITE
iN SIDA
Adenopatie a) adenopatie subangulomandibulara si, cervical a anterioara;
b) candidoza la nivelul esofagului, traheii, bronhiilor Si plamanilor;
c) angiomatoza. bacilara. cu manifestari la nivelul pielii, de tipul bolii
"ghearelor de pisica";
Histoplas d) histoplasmoza;
moza e) pneumonii;
Toxoplasmoza f) toxoplasmoza cerebral a;
cerebrala g) neuropatii,. tulburari cognitive Si de memorie, dementa..
..,
MANIFESTARI ALE TRAUMEI
OCLUZALE $1 PRIN LIPSA
CONTACTULUIOCLUZAL
Trauma ocluzala poate fi acuta. sau cronica.
Semne Semnele c1inice ale traumei ocluzale acute sunt:
imediate • imediate:
- jena dureroasa;
- durere violenta trecatoare (In cateva secunda);
FORME CUNICE - SIMPTOMATOLOGIE 273
- dureri prelungite, Insolite de 0 crestere a mobilitalii dentare, care Efectul
se menlin de la cateva ore la cateva zile, In funclie de efectul traumei traumei
ocluzale: contuzie, subluxalie sau chiar luxalie dentara; ocluzale
• semne tardive: Semne tardive
- laterale, la nivelul premolarilor sau numai al unuia sau mai
multor molari, fara semne c1inice manifeste de inflamalie sau alte
circumstanle locale traumatice pe termen lung, care ar putea explica
aceasta mobilitate anormala. Printr-o anameza bine condusa, in
majoritatea cazurilor se constata ca, In urma cu luni sau chiar ani de
zile pacientul obisnuia sa exercite presiuni excesive prin spargerea Presiuni
Intre dinli de samburi, oase sau prin scoaterea capacelor sau dopurilor excesive
de la sticle. in astfel de situal,ii, se produc microrupturi ale ligamentelor,
microhemoragii. microhematoame, cu eliberare de enzime lizozomale, Micro
care participa la fenomenele de histoliza tisulara si prin suprainfectare hemoragii
se instaleaza mobilitatea dentara patologica.
Radiologic, in asUel de cazuri, predomina 0 demineralizare
intensa Si difuza, Si mai pulin resorblia osoasa.
Trauma ocluzala cronica (prin obturalii sau coroane Inalte, Trauma
hipersolicitarea dinlilor care marginesc brese edentate, bruxism) se ocluzala
Insoleste de: cronies
- cresterea mobilitalii dentare peste limitele normale (nefiind insa
Hpatologica" deoarece rezulta din supraso'licitarea ligamentului
periodontal) Si 0 deformare elastica, mai accentuata decat In mod
obisnuit. a osului alveolar Si numai rareori prin "resorblia laterala" a Resorbtie
acestuia; laterals
- retraclie gingivala;
Radiologic se constata:
• largirea spatiului dento-alveolar;
• defecte angufare ale varfului septurilor, fara resorblii osoase Defecte
accentuate; angulare
• uneorl, fenomene de rizaliza. Rizaliz3
Trauma ocluzala cronica ,este urmata, In multe cazuri (atunci cand
nu este excesiva, supraliminara), de fenomene adaptative:
- Ingrosarea ligamentului periodontal;
- Ingrosarea. pe alocuri, a laminei dura (In zona apical a si la Lamina dura
nivelul furcaliilor);
- condensarea structurii osului trabecular, spongios;
- Ingrosarea marginii osului alveolar, care poate fi evidentiata
clinic prin aparitia unor proeminenle bulbare, punctiforme, mici
"monticuli", presarali pe versantul vestibular Si, uneori, oral, deasupra Monticuli
carora marginea gingivala libera si, mai ales, gingia fixa sunt intinse,
de aspect albicios, punctiform.
Upsa contactului ocluzal (prin inocluzii prirnare, absenta Inocluzii
antagonistilor prin edentatie) se poate manifesta prin: primare
274 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
RETRACTIA G:INGIVALA
Eruptie pasiva Reprezinta expresia c1inica a unei evo/ulii obl$nuite, prin eruptie
pasiva sau a unor circumstanle anorma/e sau pat%gice.
Retractia gingivala este evidenta clinic In conditii de Imbolnavire a
parodonliului marginal $i este urmarea distrugerii, prin resorbtie
inflamatorie, a osului alveolar subiacent, care Ii serve$te In mod
Suport normal drept suport, situatie urmata de 0 rapida proliferare a epiteliului
In directie apicala (fig. 81).
Fig. 81 Fig. 82
RetracJie gingivala prin resorbJia RetracJie gingivala
osului alveolar prin de,puneri de tartru
solutia suprasaturata a sarii din care provine - determina prin efect SoluUe
mecanic deplasarea gingiei Tn directie apicala (fig. 82); suprasaturata
- trauma ocluzala. bruxismul pot favoriza instalarea, chiar intr-o Trauma
masura putin sesizabila clinic, a inflamatiei, urmate de fenomene ocluzala
distructive cu evolutie lenta la nivelul jonctiunii smalt-cement $i
retraclie gingivala. fara pungi parodontale (sau de adancime redusa);
- unele obiceiuri vicioase, ca apasarea gingiei cu un obiect dur: Obiceiuri
capat de creion, unghie, $uvila de par, trestie de zahar, de obicei Tn vicioase
timpullecturii sau Tn alte situatii necontrolate mental (fig. 83);
Fig. 83 Fig. 84
Retractie gingivals prin obicei vicios Retractie gingivals prin insertie inalts ~i
tractiunea frenului labial
- trauma directa asociata cu inserarea in tesuturile moi a unor
microobiecte (.podoabe metal ice (oral piercings);
U
)
Fig. 85
Retractie ginglvala
palatinala prin impact
alimentar
276 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE
Periaj excesiv - trauma mecanica directa prin periaj excesiv, intempestiv, exa
gerat de frecvent, firul de matase aplicat brutal asupra papilei, folosirea
traumatica a scobitorilor Tn ambrazura gingivala obturata de papila
gingivala normala, periajul interdentar sunt alte circumstante care
favorizeaza retractia gingivala. Astfel, prin periaj excesiv se pot
observa retractii gingivale fara semne clinice de inflamatie la nivelul
Canini ~i caninilor ~i premolarilor; dinti situati Tntr-o zona unde suporta fata de
premolari ceilalti dinti un dublu traumatism: atat Tn timpul periajului dintilor
laterali, cat ~i al celor frontali. La majoritatea persoanelor care executa
periajul cu mana dreapta se poate observa 0 retractie mai mare Tn
zona caninilor ~i premolarilor de pe hemiarcadele stangi, superioara ~i
inferioara, unde periajul excesiv prin pozitia mai facila a bratului ~i a
periei este executat cu 0 forta mai mare ~i un timp mai lung decat Tn
dreapta;
Cauze - cauze iatrogene de ordin restaurativ prin obturatii, lucrari
latrogene protetice cu actiune traumatica directa asupra gingiei;
Intervenlii - unele interventii chirurgicale: gingivectomia, dar Si operatiile cu
chirurgicale lambou Tn care se practica excizia papilelor gingivale Si a marginii
gingivale libere friabile, de staza, excluse functional, sunt urmate de
retractie gingivala. La aceasta, se mai adauga insa~i vindecarea prin
fibrozare retractila a marginii gingivale (fig. 86).
Fig. 86
Retraclie gingivals
dupe intervenlie
chirurgicali
TUMORI
GINGIVO-PARODONTALE
BENIGNE $1 MALIGNE
Dintre tumorile benigne ale gingiei se descriu: Tumori
- fibromul gingival; benigne
- papilomul gingival;
- granulomul eozinofil;
- granulomul periferic cu celule gigante;
- chisturi gingivals $ parodontale.
Chisturile gingivale
La nou-nascuti pot fi observate mici formatiuni chistice, situate pe
Iinia mediana a boltii palatine, denumite "perlele EPSTEIN" sau de-a Linia mediana
lungul crestelor alveolare, .nodulii lui SOHN' , $i care provin din resturi a boltii
ale lamei dentare. palatine
La adult pot aparea chisturi gingivale fie din lama dentara primara: Chisturi
resturile lui SERRES, fie prin degenerescenta unor celule epiteliale gingivale
.implantate" in corionul gingival 7n conditii traumatiee; aeeste chisturi
se localizeaza preferential in zona premolarilor mandibulari $i se
prezinta ca 0 formatiune proeminenta, si uata mai freevent la nivelul
papilei interdentare sau pe gingia fixa, eu 0 suprafata neteda, lucioasa,
de culoare alb-galbuie sau cu 0 tenta albastra, dimensiuni pana la
1 em 7n diametru, fluctuenta, nedureroasa.
La adult, chisturile parodontale laterals se dezvolta din resturi ale Chisturi
lamei dentare situate 7ntre epiteliul oral $i periostul alveolar. Originea parodontale
din resturile alveolare ale lui MALASSEZ este improbabila, acestea lateraIe
fiind situate mai aproape de portiunea apicala a radacinilor.
278 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 87 Fig. 88
Aspect hlstopatologic al pulpel dentare la DegenerescenJa reticulara a pulpei
un dinte parodontotlc dentare la un dinte parodontotic
Bibliografie
ABCESULPARODONTAL
MAIRGINAL
Este 0 complicatie a parodontitelor marginale cronice $i se
formeaza Tn interiorul pungilor parodontale.
Abcesul parodontal marginal se produce prin exacerbarea
virulentei germenilor care populeaza continutul pungilor parodontale,
cand drenajul pe cale naturala al acestuia este redus sau blocat. Drenaj natural
Cel mai frecvent, evacuarea exsudatului purulent este Tmpiedicata
de edemul marginii gingivale, produs prin impact alimentar, blocuri Edemul
masive de tartru $i placa bacteriana supraadaugata, manevre margini;
terapeutice incorecte - masajul gingiei inflamate $i incercarea de a goli gingivale
continutul pungilor prin Tnlepare $; exprimare. Aceasta manopera Manopera
gre$ita nu elimina decat partial continutul abcesului, il impinge la gre~ita
periferie $i Tn profunzime, orificlul de punclionare se Tnchide Tn scurt
timp printr-o fibrozare a peretelui pungii, ceea ce favorizeaza recidiva Recidiva
abcesului.
Abcesul parodontal marginal este localizat mai frecvent vestibular,
dar poate fl intalnit $i Ifngual sau palatinal. Uneori apar microabcese Microabcese
multiple (fig. 89).
Slflnptofinstologie
Subieetiv, semnele descrise Tn mod c1asjc sunt relativ reduse: Semne
- jena dureroasa la masticatie, uneor,i $i spontana, localizata, de subiective
intensitate medie;
- uneori, mal rar, durerile sunt intense, chiar violente $i liradiaza Tn Dureri intense
zone invecinate, simuland fenomene de otita, artrita temporo-mandi
bulara sau sunt localizate, fiind consecinta unor complicatii supra
adaugate: pulpita acuta sau parodontita acuta pe cale retrograda.
284 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE
Semne Obiectiv:
objective - tumefaclie circumscrisa, rotunda sau ovalara, cu dimensiuni
Tumefactie variabile, de la 1-2 mm in diametru pana la 1,5 cm sau mai mult;
circumscrisa - dinlii Iimitanli sunt, In general, indemni de carie;
- mucoasa acoperitoare este intinsa, lucioasa. ro~ie ~i poate
Bombare prezenta in zona de bombare maxima 0 por1iune de culoare alba-gal
maxima buie, semn al unei perforari iminente sau chiar un orificiu fistulos;
Fig. 90
Aspect radiologic in
abcesul marginal serpiginos
Fig. 89
Microabcese parodontale marginale
multiple
HIPERESTEZIA DENTINARA
Hiperestezia suprafetelor radiculare reprezinta senzatia Senzatie
dureroasa de intensitate red usa. medie sauintensa, care se produce dureroasa
la contactul acestora cu agenti mecanici, termici sau chimici.
Hiperestezia radiculara se poate instala dupa: retractii gingivale
prin involulie sau distructie parodontala; detartraj; chiuretaj radicular;
interventii chirurgicale, in special gingivectomie. Gingivectomie
Un factor esenlial in producerea hiperesteziei este prezenta placii Placa
bacteriene $i a fenomenelor de fermentalie acida· a detritusurilor bacteriana
organice depuse. in special. la coletul dinlilor.
Hiperestezia dentara devine manifesta In urmatoarele conditii: Hiperestezia
- contactul cu un instrument metalic, intamplator sau in cursul manifesta
sondarii parodontometrice. contactul cu peria de dinti;
- contactul cu alimente reci (mai ales) sau calde (mai rar); in
cursul amprentarii campului protetic eu hidrocoloizi; Amprentare
- contactul cu ali mente solida sau lichide, acre sau dulci (eitrice,
miere).
Hiperesteziei i se atribuie mai multe mecanisme posibile de Mecanisme de
producere: producere
1. stimularea directa a unor terminalii nervoase dentinare;
2. stimularea prelungirilor odontoblastice din tubii dentinari;
3. stimularea nervoasa prin eliberarea unor polipeptide in cursul Polipeptide
agresiunilor pulpei dentare;
4. stimularea formatiunilor nervoase ale pulpei. ca urmare a Mecanisme
deplasarii Iichidului dentinal prin mecanisme hidrodinamice. hidrodinamice
ALTE COMPLICATII
Lacune/e cuneiforme apar la coletul dintilor, mai frecvent
vestibular, ca 0 lipsa de substanla, de forma triunghiulara. cu baza
spre exterior $i varful spre axullongitudinal al dintelui.
Formarea lacunelor euneiforme nu este riguros precizata, dar se
atribuie un rol:
- sistemului nervos (apar mai frecvent pe fond de stres, distonii Sistem nervos
neurovegetative; devitalizare dintilor reduce sau opreste evolutia in
profunzime a lacunelor euneiforme); Trauma
- traumei oeluzale; ocluzala
- uzurii eementului $1 dentinei. prin periaj exeesiv; Peria! excesiv
- eroziunii chimiee acide. Eroziuni
Carii/e situate sub coletul anatomic al dintelul pot fi favorizate de
rezistenta mecaniea mal redusa a cementului $i a dentinei radiculare.
286 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 91
Aspect radiologic in
parodontita apicals
retrograds
Pungi adanci Parodontitele apicale pe cale retrograd~ prin pungi parodontale
adanci Imbraca aspecte clinice $i radiologiee variate: de la forme
acute, la cele cronice, de la resorbtii osoase parcelare, la forme
extinse peri radicular $i periapical (fig. 91).
Complica~ii Complicalii loco-regionale:
locale - celulite;
Complica~ii - osteite $i osteomielite ale oaselor maxilare;
regionale - sinuzita maxilara;
- adenite;
- tromboflebita sinusului cavernos;
- abces cerebral.
Complica~ii la Complica/ii la distant~ $i generale:
distanta - colecistita prin piofagie In conditii de hipo- sau anaclorhidrie
Complica~ii gastrica;
generale - septicemie.
Bibliografie
Faza terliara
Tratament de 3. Tratamentul de men/inere a rezultatelor oblinute prin proceduri
menfinere individualizate Tn vederea prevenirii reinfect~uii. a instalarii unor noi
tulburari morfologice ;;i disfunclii ;;i implicit a recidivelor.
PROFILAXIA $1 TRATAMENTUL
ANTI MICROBIAN
iN INFLAMATIILE
PARODONTIULUI MARGINAL.
PRINCIPII GENERALE
Profilaxia primara a inflamaliilor microbiene ale parodontiului Profilaxia
marginal cuprinde totalitatea masurilor de igienizare a cavitalii bucale primara
care au ca scop impiedicarea instalarii gingivitelor croniee $i
parodontitelor marginale.
Prolilaxia secundara se adreseaza formelor incipiente de Profilaxia
Imbolnavire ale parodontiului marginal, in scopul opririi evolutiei lor secundara
spre forme mai avansate.
Profilaxia tertiara, urmareste prevenirea recidivelor dupa Profilaxia
tratamentul formelor manileste ale bolii parodontale. tertiara
Atitudinea profilactica rezultata din recomandarile OMS nu Recomandari
exclude $i aclluni cu caracter curativ asupra leziunilor parodonliului OMS
marginal. Astfel, chimioprofilaxia placii bacteriene In cadrul profilaxiei
primare se realizeaza cu substante medieamentoase care, pe langa
impiedicarea colonizarii $i dezvoltarii microbiene a placii dentare au $i
un elect terapeutic antimicrobian asupra leziunilor gingivale $i Efect
parodontale parcelare deja instalate. terapeutic
Chimioterapia placii bacteriene completeaza procedurile fizice de Chimioterapie
igienizare a cavilatii bucale $i ulilizeaza un arsenal medicamentos Arsenal
complex, din care fac parte, Tn special, substante antiseptice, antibio medicamentos
tice $i chimioterapice, a caror actiune urmare$te ameliorarea $i vinde complex
carea formelor eli nice variate ale parodontitelor marginale cronice.
Rezulta ca intre masurile profilactice $i cele curative exista
numeroase elemente comune, a carar alegere $i aplicare secventiala
judicioasa de catre medicur dentisVstomatolog depinde, in mare
masura, de cunoa$terea formei clinice de imbolnavire, stadiului ei de
evolulie, a reactivilalii individuale a bolnavilor parodontopali $i, nu in
ullimul rand. de experienta anterioara dobandita in practica. Experienta
Procedurile profilactice, in special, dar $i unele acliuni terapeutice
curative, se realizeaza prin igienizare. Igienlzare
IGIENIZAREA reprezinta un ansamblu de actiuni terapeutice, In Ansamblu de
principal nechirurgicale, care urmaresc indepartarea placii bacteriene acliuni
$i a pradu$ilor ei, a tartrului supra- $i subgingival, a detritusului organic terapeutice
din $anlul gingival, a cementului necrotic accesibil dupa detartraj $i
mentinerea Tn limp a unei bune igiene gingiva-orale. Procedurile de
igienizare se adreseaza tuturor factorilor care contribuie la instalarea,
292 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE
Perii moi Periile moi sunt mai flexibile ~i mai pUlin traumatizante pentru
gingie, de aceea sunt indicate pentru periajul ~anlului gingival ~i al
zonelor aproximale interdentare accesibile.
Periile moi cu doua-trei randuri de tufe (smocuri) de filamente nu
pot indeparta depozitele grele de plac~ gingivo-dentara depuse In strat
gros, de mult timp.
Periile moi formate din mai mult de trei randuri de tufe aranjate
des, dezvolta un efect de curalire superior unor perii tari, aspre, prin
aparilia fenomenului de "Impaslire" al cap~tului terminal al numeroa
selor filamente a~ezate in pozilie apropiat,l.
Perii aspre Periile aspre favorizeaza:
- retraclia gingivala;
- suprainfectarea gingivala ~i aparilia de abcese gingivale ~i
parodontale;
- uzura cementului radicular cu formarea unor margini asculite ale
smallului supraiacent.
Capat rotunjit Capatul rotunjit al filamentelor este mai bine suportat de gingie ~i
produce cu 30-50% mai pUline lezilLJni traumatice decat periile cu
filamente seclionate terminal sub forma de muchie asculita, de~i se
considera ca, prin folosire, dupa un timp, aceste muchii se rotunjesc
Uzura prin uzura.
Recomandari Asocialia Dentara Americana a recomandat a perie de dinli cu
filamentele a~ezate pe a suprafat~ in lungime de 25,4 pana la
31,8 mm ~i 7,9 pana la 9,5 mm lalime, cu 5-12 tufe (smocuri) de
filamente pe un rand ~i doua pana la patru randuri.
Principalele tipuri de perii de dinti
Din multitudinea de perii de dinli se remarca:
Tipuri de perii - perii cu filamente de plastic. moi, vart rotunjit, a~ezate In tufe pe
patru randuri;
- perii din par natural cu tufe de filamente a~ezate pe 4 randuri;
- perie pentru ortodonlie cu trei randuri de tufe, randul din mijloc
fiind mai scurt;
- perii cu doua randuri de tufe, din plastic, moi, pentru periajul
~anlului gingival;
- perii cu un numar redus de tufe (7), din plastic moale;
- perii cu a singura tufa de filamente: este indicata pentru periajul
ambrazurilor ~j in incongruenla dento-alveolara cu inghesuire;
- peria cu maner de plastic care se poate indoi fara incalzire ~i
"Memoria" ramane in aceasta pozili'e datorita nmemoriei" materialului plastic; este
materialului indicata pentru periajul zonelor greu accesibile, ca fala orala a grupului
plastic frontal inferior, situat intr-o pronunlata pozilie lingualizata.
Recomandare Noi recomandam perii din pe'ir natural, corect lntreJinute. spalate
bine dupa fiecare lntrebuinJare, schimbate la primele semne de
lnmuiere ~i rarire a filamentelor, de obicei la intervale de timp cuprinse
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 295
Intre patru $i opt luni. De asemenea, perii din plastic, de consisten/a
moale sau medie, cu capatul taiat drept, rectiliniu sau rotunjit, cu trei
sau patru randuri de tufe.
Frecvenfa periajului
Periajul obligatoriu este cel de seara, dupa ultima masa, inainte Periaj
de culcare. Acest periaj gingivo-dentar este esential deoarece menli obligatoriu
nerea in cavitatea bucala a placii microbiene, a resturilor de ali mente, seara
in conditii constante de temperatura ~i umiditate, oxigenarea redusa,
repausul partilor moi favorizeaza dezvoltarea florel microbiene ~i
potentarea actiunii patogene a unor tulpini microbiene asupra
parodontiului margina'i ~i a dintelui.
Periajul gingivo-dentar de dimineata actioneaza ca un masaj Dimineata
asupra glngiei, stimuleaza tonusul functional, keratinizarea normala,
circulatia ~i vascularizatia gingivala.
Completarea periajului de dimineata ~i seara prin clatirea gurii cu
solulii antiseptice de tipul: c10rhexidina ~i sanguinarina (numai tipizate
pentru uz stomatologic) favorizeaza 0 buna igienizare. Periajul
gingivo-dentar efectuat dupa fjecare masa, deci de 3-4 ori pe zi, de
obicei cu perii aspre, apasare puternica in timp prelungit, este un periaj Periaj
intempestiv, care favorizeaza traumatismul $i retracfia gingiei. intempestiv
in timpul zilei, c1atirea energica a gurii urmata de indepi3.rtarea
resturilor alimentare interdentare cu fir de matase sau scobitori din Fir de matase
lemn moale, profilate pentru spatiile supragingivale ~i actionate bland,
netraumatic, sunt masuri suficiente de igienizare, linand cont $1 de
actiunea de autocuralire fiziologica a partilor moi invecinate.
Consumul de fructe (mar), legume (morcov), dupa masa, disloca Consum de
resturil'e organice depuse in zonele gingivo-dentare. fructe, legume
Timpul de periaj difera de 1a 0 persoana la alta. Un periaj Timput de
corespunzator se face in 3-5 minute, cand tehnica de periaj este periaj
insu$ita corect ~i efectuata complet.
Periajul gingivo-dentar trebuie facut zilnic; peria se spala
abundent dupa fiecare foloslre ~i se degajeaz de apa dintre filamente
prin scuturare energica sau jet de aero Este bine ca fiecare persoana
sa posede doua perii de dinti, folosite alternativ; astfel se mentin Douc1 perii
uscate $i se observa mai bine inmuierea $i rarirea perilor, invechirea
~i deci necesitatea de inlocuire a lor.
Instruirea pacientului pentru efectuarea unui periaj gingivo-dentar Instruirea
eficient se face de catre asistenta medicala de profilaxie sau de catre pacientului
medic, pe un model pe care sunt reproduse directille de deplasare ale
periei de dinti. Pacientul va continua in fata oglinzii periajul cu 0 perie
umezita, fiind corectat in eforturile sale de insu$ire a unei tehnici
eficiente de periaj. EVidentierea in prealabil a placii microbiene prin Colorarea
colorare u$ureaza $i orienteaza acesle incercari ale pacientului de a prealabilii a
efectua un periaj corect. placii
296 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE
Metode de periaj
Metoda BASS (periajul ~antului gingival)
Urmare:;;te Indepartarea placii bacteriene de pe marginea
$antul gingivala libera :;;i din :;;antul gingival, pe 0 ad~lncime de 0,5-1 mm.
gingival Se folosesc perii moi, cu filamente de 0,2 mm, din material plastic,
Capat rotunjit cu capatul wtunjit
Perla se aplica Iia un unghi de 45" fata de axul'lung al dintilor cu
capatul filamentelor orientate spre :;;antul gingival :;;i se exercita 0
"
~
. ~
"
"
Fig. 92 Fig. 93
Periajul prin metoda BASS Periajulsulcular prin metoda BASS
U~oara u:;;oara presiune In axul firelor (fig. 92) :;;i de vibratie lnainte :;;i lnpoi, pe
presiune directia :;;antului gingival (fig. 93).
Se efectueaza pentru fiecare grupa de dinti, vestibular :;;i oral, eca
20 de curse vibratorii, timp de 10 secunde.
Albirea gingiei Tn timpul periajului, gingia se albe:;;te uneori, ceea ce arata
potentialul traumatic al acestei metode, daca presiunile sunt prea
mario
Avantaje Metoda are doua avantaje:
- insU!;;irea cu u:;;urinta de catre pacient;
-lndepartarea placii microbiene din zonele unde concentrarea sa
este maxima: :;;antul gingival $i spatiile interdentare.
Indicatii Metoda BASS de periaj este indicata atat persoanelor sanatoase,
cat :;;i celor cu 1mbolmlviri parodontale.
Metoda STILLMAN (modificata)
Consistenta Folose:;;te perii de dinti cu filamente de consistenta medie spre
medie spre tare, care se aplica sub un unghi de 45 0 fata de axul longitudinal at
tare dintelui, In portiunea de colet, atat pe dinte, cat :;;i pe gingia adiacenta.
Mi~carl Periajul se efectueaza prin mi:;;cari vibratorii scurte, In sens
vibratorii meziodistal, concomitent cu deplasarea periei dinspre gingia fixa catre
marginea gingivala libera :;;i suprafata dintelui, pana la nivel ocluzal
sau incizaJ (fig. 94).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIlLOR MARGINALE 297
Fig. 94 Fig. 95
Periajul prin metoda STILLMAN modificat~ Periajul interdentar
Metoda fiziologica
Principiul acestei metode pleacii ,de la constat area ca in mod
Deflectare normal alimentele sunt deflectate de pe suprafetele ocluzale sau
Direclia marginile incizale spre gingival $i apical, $i de aceea se considera ca
.,fiziologica" $i periajul trebuie efectuat in aceea$i directie .fiziologica". Tehnica este
simpla, se folosesc perii din par natural, aranjate in patru r~nduri, cu
cca 19 tufe de filamente fiecare $i se actioneaza dinspre coroana spre
radacina, cu presiune bl~nda.
Parodonliu Metoda este indicata I'a persoane cu parodontiul sanatos, fara
sanatos anomalii dento-maxilare, la care se realizeaza odata cu actiunea de
curatire $i un masaj gingival.
La pacientii parodontopati, cu forme profunde de imbolnavire,
metoda nu este indicata, deoarece large$te deschiderea pungilor
Detritusuri parodontale $i favorizeaza patrunderea detrilusurilor $i resturilor
organice.
Metoda FONES
Aceasta metoda se realizeaza la inceput pe fetele vestibulare, cu
Mi~cari ample dintii in ocluzie. Peria executa mi$cari viguroase, ample, circulare, cu
un diametru cat mai mare posibil.
Dupa deschiderea gurii se procedeaza la fel pe fetele palatina/e $i
Copii linguale. Metoda este indicata la copii ca un mijloc de insu$ire a
tehnicii de periaj, care ulterior va fi corectata printr-una din metodele
consacrate.
*
* *
Periaj pe Noi indicam periajul separat al arcadelor dentare maxilara ~i
arcade mandibulara, prin ample mi$cari Tn plan vertical, dinspre fundul de sac
vestibular spre marginea incizala sau suprafa/a oc!uzaIC}, dupa care
Ciclu de periaj peria se desprinde de pe dinte $i I$i reia ciclul de 10-15 ori pentru
fiecare zona periata.
in zonele palatinale $i linguale laterale, peria dentara este /inuta
Plan orizontal In plan orizontal fji se deplaseaza prin mi$cari ample,. semicirculare Tn
plan vertical, unidirec/ional dinspre gingie spre dinte.
in zonele palatinala $i linguala frontala, peria dentara este /inuta
Mi~cari vertical $i executa mi$cari rectilinii dinspre gingie spre dinte,. in axul
rectilinii dintelui.
La persoanele la care este pusa in eviden/a 0 concentrare mare
a placii microbiene Tn zona de colet adiacenta san/ului gingival,
Deplasare in recomandam, In plus, 0 deplasare scurta meziodistala si vibratorie la
plus acest nivel, cu 0 perie moale situata la un unghi de 4-5° fa/a de axul
Eroare longitudinal al dintelui.
frecventa Periajul suprafelelor ocluzale trebuie sa evite eroarea frecventa $i
Periajul comuna a fredirii prin deplasari lungi pe Tntreaga zona. ocluzala.
ocluzal Periajul ocluzal corect se face Tn mod segmentar astfe!: peria, cu
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 299
*
De ce este necesara deplasarea verticala a periei de dinti ? Deplasare
Sa ne imaginam incercarea de curatire a unui gratar format din verticala
traverse paralele. Deplasarea perpendiculara pe axul traverselor duce
la accentuarea patrunderii intre acestea a resturilOf.
Deplasarea verticala, paralel'a cu elementele grilei (gratarului),
impinge in afara resturile. locul ramanand curat (fig. 94 A $i B)
Fig. 96
Periajul
transversal
menline
resturile (A), cel
vertical Ie
indeparteaza (8)
300 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
MIJLOACE SECUNDARE,
AJUTATOARE,DEiNDEPARTARE
A PLAcll BACTERIENE,
A RESTURILOR ORGANICE $1 DE
STIMULARE GINGIVALA
Periajul gingivo-dentar reallzat cu mijloace obisnuite sau cel elec
tric Tndeparteaza materialul organic depus Tn zonele·accesibile: felele Zone
vestibulare Si orale, suprafelele ocluzale, dar nu Si din zonele interden accesibile
tare sau ale bi- saul trifurcaliei radiculare. De altfel, cere mai frecvente Furcalii
localizari ale pungil'or parodontale nu sunt vestibular Si oral, ci In zo
nele aproximale Si interradiculare, unde se aclioneaza cu alte
proceduri cum sunt:
Folosirea firului de matase in spa/iile interdentare
Exista 0 mare varietate de fire de matase: groase sau subliri, cu su Varletate
prafala cerata sau nu, Tn manunchiuri de filamente sau sub forma de
panglica Ingusta, continue sau cu 0 portiune spongioasa sau scamosa
ta care serveste la igienizarea portiunii mucozale a corpurilor de punte.
Reguli de TntrebuinJare a firului de matase sau a panglicii de Reguli de
matase: intrebuintare
- portiunea de fir se menline Tntre degetul mare Si aratiHor sau
mijlociu al tiecarei maini;
- distanla firului dintre degete trebuie sa fie scurta, de 2-3 cm;
- introducerea interdentara, In cazul unui contact strans, se face Introducere
ferm, cu firullntins, dar cu 0 presiune controlata pentru a nu leza papila interdentara
interdentara;
- firul de matase linut Tn tensiune Si usor curbat pe suprafala Tensiune
meziala a dintelui situat distal este deplasat de ~ ori In sus Si In jos
In plan vertical. Procedura se repeta pe suprafala distala a dintelui
mezial, evitand traumatismul papilei interdentare;
- se prelucreaza Si suprafala distala a ultimului molar; L1ltimul molar
- firul de matase scamosat se deplaseaza pana cand Tntre degete
apare 0 portiune neteda;
- atunci cand pacientul nu are dexteritate In folosirea digitala a
firului de matase, se folosesc dispozitive de plastic Tn forma de furca Dispozitive de
ce prezinta 0 curbura a bralelor Si butoni externi pe care se fixeaza prin fixare
rasucire firul de matase.
Firul de matase nu Indeparteaza placa bacteriana din zonele
concave situate sub punctul de contact.
Scobitori din lemn sau plastic
Gele mai bune sunt din lemn moale de balsa Si au 0 forma Forma
triunghiulara, corespunzatoare spaliului interdentar. triunghiulara
302 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGI
Fig. 97 Fig. 98
Periajul spaUului interdentar Stimulator gingival
cu perie interdentara
DEBRIDAREA GINGIVALA,
DETARTRAJUL $1 iNDEPARTAREA
CEMENTULUI NECROTIC
PRIN CHIURETAJ RADICULAR
Detartrajul $; chiuretajul radicular reprezinta practici traditionale de Praetiei
igienizare, definite de asemenea prin termeni traditionali, care se traditionale
refera la Tndepartarea mecanica a tartrului $i a cementului necrotic,
infiltrate cu bacterii. Pe masura dezvoltarii cuno$tiintelor privind
etiologia $i patogenia, Tn special microbiana, a bolii parodontale, s-au
instituit tehnici noi, de finete, prin care, alaturi de aceste proceduri de Tehnici noi
306 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
DEBRIDAREA GINGIVALA
Reprezinta actiunea de Tndepartare din ~antul gingival sau din
Produ$i de pungile parodontale a placii bacteriene $i a produ~ilor de metabolism
metabolism ale acesteia, a detritusului organic moale, dar ~i a urmelor de tartru
inclavate Tn cementul radicular. in particular, debridareagingivala
Tmbina proceduri de detartraj supra- ~i subgingival, de chiuretaj
radicular $i al epiteliului sulcular, de TndepMare a depozitelor moi
organice prin proceduri instrumentale ~i de irigatie subgingivala.
Caracter Debridarea gingivala are caracter chirurglcal cand Tndeparteaza
chirurgical microulceraliile epiteliului sulcular ~i de la joncliunea gingivo-dentara
precum $1 zonels de hiperkeratoza ulcerata cu tesut de granulatie.
Chiuretajul radicular este 0 manopera mecanica tolosita pentru
Resturi de indepartarea resturilor de tartru depuse pe suprafata cementului sau
tartru inclavate Tn acesta, dar ~i pentru indepartarea cementului necrotic ~i
infiltrat microbian de pe toate suprafelele radiculare.
DETARTRAJUL
Reprezinta una din cele mai importante proceduri ale tratamen
tului bolii parodontale, care, in general, se practica in conditii obi$nuite,
tara pregatiri speciale. Fiind 0 manopera sangeranda, detartrajul, in
Tratament cu special eel sUbgingival, trebuie precedat de un tratament cu antibiotice
antiblotice la bolnavii cu pusee recente de reumatism articular acut, cu maladii
cardiace congenitale sau alte boli generale in care se pot produce
insamantari microbiene in urma bacteriemiei produse de detartraj.
Detartrajul este procedura de indepartare a tartrului $i pli3cii
microbiene asociate de pe suprafetele dentare supra- ~i subgingivale.
Detartrajul supragingival se realizeaza eel mail bine cu seceri,
Chiurete chiurete de detartraj, ultrasunete.
Detartrajul subgingivalse face cu chiurete universale sau speciale
de detartraj. De asemenea, pile sau razu~e subgingivale, sapaligi $i cu
ultrasunete, dar Tn acest ultim caz numai pana la ~ mm profunzime
de la marginea gingivala libera.
Detartrajul subgingival ~i chiuretajul radicular se realizeaza eel
mai bine cu chiurete de detartraj de tip universal sau special, specifice
suprafelelor radiculare.
Alegerea in Alegerea instrumentarului de detartrajeste decisiva pentru reu~ita
strumentarului acestuia cu minimum de efort, timp $i depJasare a partilor active, care
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 307
Priza instrumentului
Pentru dintii frontali, instrumentul de detartraj se tine Tntre degetul
Efect de mare, aratator $i mijlociu, ca un stilou sau pix, realizand efectul de
tripod tripod. Degetul inelar ia punct de sprijin pe dintele care este detartrat
$i, Tn acest caz, tripodul degetelor este mai aproape de partea activa
a instrumentului (fig. 99).
~.
a b
,
c 6 Q
~
~
- - '
-
Fig. 101 Fig. 102
Partile componente ale unui instrument Seceri de
de detartraj detartraj
t~ -
~,;.",;".<:
"-5-
-- .,..,.......-'--- b
Q
Domeniul de aplicare:
- la nivelul dinlilor anteriori. frontali, cand partea pasiva a Dinti trontali
instrumentului este rectilinie ~i mai scurta;
- la nirvelul dinlilor laterali, cand partea pasiva este angulata fala Dinti laterali
de maner ~i mai lunga.
Indicajii $i mod de utilizare: Indicatii
Sapaliga este indicata pentru Indepartarea tartrului supragingival
~i a celui subgingival situat adiacent ~i sub marginea gingivala libera
numai daca gingia este suficient de laxa pentru a permite insinuarea
instrumentului la acest nivel.
De asemenea, este indicata pe felele vestibulare ~i orale ale
dinlilor ~i pe felele proximale care marginesc spalii edentate.
Instrumentul se aplica pe suprafala dentara sau radiculara, Mod de
evitand traumatismul gingival. Adaptarea marginii active rectilinii pe 0 utilizare
suprafala curba este dificila.
Pozilia instrumentului este verticala In axul dintelui sau cat mai
aproape de verticala. Dislocarea tartrului se face prin mi~cari de Dislocarea
smulgere, de tracliune spre marginea incizala sau suprafala ocluzala. tartrului
Pilele sau razu$ele
Au partea activa formata din mai multe muchii asculite paralele.
Indinate fala de baza la un unghi de 90°-105° (ca 0 serie de 4-5 sa
paligi) (fig. 105 A $1 B).
Baza instrumentului este rotunda sau ovala. Partea pasiva. de
legatura variaza ca lungime ~i Inclinalie In funclie de zona unde este
utilizat instrumentul: la dinlii frontali sau la cei laterali (fig. 105).
Indicalii $i mod de utilizare:
Pilele sau razu~ele sunt indicate pentru: Pile sau
- indepartarea tartrului situat imediat langa sau sub marginea razu~e
gingivala libera. numai cand aceasta este suficient de laxa pentru a
permite insinuarea instrumentului fara sa produca dilacerari;
Fig. 105 B
Razu~a sau pila subgingivalti
a c
b 6
Fig. 109
Set de chiurete
GRACEY
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 315
bine in zona de jonctiune smalt-cement (fig. 112 C); intreaga supra Caroiajul
tata radiculara accesibila este ,caroiata", bnizdata de cele trei tipuri de suprafetei
miscari verticale, oblice Si orizontale. radiculare
5. Pentru chiuretajul tesutului de granulatie, partea activa se
plaseaza lnvers (se intoarce cu 180') Si se deplaseaza prin tractiuni
succesive in directie coronara (fig. 111 D).
I •
II
...,.
, ,
I'
, .
' ..
o c
B A
Fig. 123
Detartraj vestibular la 42
320 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
CHIURETAJUL RADICULAR
Resturi de Este procedura de indepartare a resturilor de tartru ,inclavate in
tartru cement, ramase dupa detartraj. $i a cementului infiltrat microbian,
Cement necrotic, pentru a obtine 0 suprafata neteda, neconlaminata.
infiltrat Delartrajul nu este suficient pentru indepartarea in totalitate a
tartrului subgingival care, sub forma de mici fragmente, ramane
incastrat in ni$ele $i neregulariUitile suprafetei cementului radicular.
Cementul insu$i este invadat de specii microbiene provenite din $antul
Chiuretajul gingival sau pungile parodontale. Detartrajul nu este deci complet
cementului daca nu se insote$te de chiuretajul cementului radicular.
Este mai bine ca pentru chiuretajul cementului radicular sa se
Set de foloseasca un set de chiurete speciale, bine ascutite, cu partea pasiva
chiurete mai flexibila $i care nu au fost ulilizate penlru detartraj.
Tehnica de chiurelaj radicular
Introducere in Chiureta se introduce cu blandete in pungile parodontale pana in
punga portiunea cea mai decliva.
parodontala
IIIIIII!
-
II rg.
Fig. 124 Fig. 125
Directiile de deplasare a instrumentului in Periaj dentar
chiuretajul radicular
DERTRAJUL CU UL TRASUNETE
Adjuvant Reprezinta un adjuvant al detartrajului manual, pe care nu iI poate
Inlocui In totalitate.
Domeniu de Domeniul de aplicare a detartrajului cu ultrasunete este tartrul
aplicare supragingival $i, numai In parte, tartrul subgingival, situat imedlat sub
marginea gingivara libera.
Aparate de Au fost imaginate $i folosite doua principale tipuri de aparate de
detartraj detartraj cu ultrasunete:
- aparate bazate pe efectul piezoelectric;
- aparate magnetostrictive.
Componente Ambele tipuri sunt formate din patru componente principale:
1. generatorul electric, care produce energie de Tnalta frecventa;
2. piesa de mana $i partea terminala activa;
3. sistemul de racire cu apa;
4. dispozitivul de pornire-oprire.
Bolnavi Aparatele piezoelectrice sunt mai bine tolerate de bolnavii cardiaci
cardiaci purtatori de stimulator cardiac (pacemaker).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 323
DETARTRAJUL SONIC
Exista instrumente de detartraj asemanatoare eu eele aetionate
de ultrasunete, dar care sunt antrenate de un jet puternic de aer, fiind Jet de aer
amplasate in locul piesei de turbina.
Avantaje/e detartrajului sonic: Avantaje
- pret de cost mai mic decat al aparatului cu ultrasunete;
- volum redus;
- aplicare $i indepartare u$oara'
- consum redus de energie. este antrenat de jetul de aer;
- vibratii de intensitate mai redusa, mai bine suportat de pacienti,
in general" $i de cei CLl hiperestezie dentinara, in special;
- nu necesita rc'leire cu apa; u contamineaza mediul ambiant cu
partieule purtatoare de microbi.
Dezavantaje/e: Dezavantaje
- are 0 singura treapta de putere; vibratiile sunt de
2.000-6.500 cicli pe secunda;
- eficienta mai redusa decat a aparatului cu ultrasunete.
328 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIt:
TRATAMENTUL MEIDICAMENTOS
iMPOTRIVA PLAcll MICROBIENE
Ca urmare a interesului redus sau inconstant al unor persoane
pentru Indepartarea zilnica prin periaj a placii bacteriene, pentru
prevenirea consecintelor acestei situatii, care duce In mod cert la
Medicamente inflamatie gingivala sau parodontal a, au existat preocupari ~i continua
antiplaca sa se elaboreze 0 serie de medicamente cu actiune antiplaca. Acestea
sunt Inglobate In dentifrice, ape de gura, tablete, guma de mestecat
sau se prezinta sub forma de solutii sau geluri.
Tratament Prin acest tratament medicamentos se urmare~te:
medicamentos - Indepartarea placii existente;
Obiective - prevenirea coloni:z::arii microbiene a placii dentare;
- prevenirea formaril tartrului ca urmare a calcifierii placii micro
biene.
Dintre antiseptice/e cu actiune eficienta chiar specific antiplaca se
deta~eaza: c/orhexidina, sanguinarina, tric/osanu/.
Clorhexidina
Antiseptic de Clorhexidina este un antiseptic de electie Impotriva placii
eleclie microbiene datorita absorbtiei ~i' mentinerii prelungite In timp pe
suprafetele dentare. Efectul este 0 urmare a puternicei Incarcaturi
cationice ~i deci abilitatii de a se uni cu gruparile anionice de pe
suprafetele bacteriene ~i dentare.
Aceste legaturi pot afecta celulele microbiene In diferite moduri:
Atectarea alterarea permeabilitalii peretelui celular, modificarea receptorilor de
celulelor pe suprafata celulei microbiene, cu efect asupra tranzitului nutritiv de
microbiene la acest nivel.
"In egala masura, clorhexidina este capabila sa se ata~eze de
Acliune In glicoproteinele salivare, reducAnd formarea placii bacteriene. Acliunea
timp clorhexidinei se exercita Intre 8 ~i 12 ore, in funclie de gradul de
absorbtie ;;i de remanenta pe suprafetele gingivo-dentare.
Clorhexidina stimuleaza producerea de catre neutrofile a
anionului superoxid 02. in general, c10rhexidina are 0 actiune mai eti
cienta Impotriva germenilor gram-pozitivi dedit asupra celor gram-ne
gativi.
Concentralie Clorhexidina In concentratie de 0,1 1l9/ml are acliune
bacteriostatidi, iar la 1OO'llg/ml - acliune bactericida.
USE, DAVIES ;;. a. au studiat ~i descrjs etectele antimicrobiene
ale folosirii solutiilor de c10rhexidina Tn apele de gura sau In aplicatii
locale asupra formarii placii ~i evoluliei gingivitelor la om.
Clorhexidina pentru uz stomatologic, din punct de vedre chimic,
Produs tipizat este 1-1 hexametilen bis [5-(p-clorophenil)biguanid]di D gluconat $i se
prezinta sub forma unui produs tipizat pentru uz stomatologic: solutie
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINA E 329
TRATAMENTUL CARIILOR iN
PARODONTOPATIILE MARGINALE
Faza iniliala Tratamentul parodontopatiilor marginale croniee, Tn faza iniliala de
combatere a infectiei microbiene $i a inflamatiei gingivale, trebuie sa
euprinda tratamentul tuturor cariilor existente $i TndepMarea tartrului
$i placii dentare bacteriene.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 333
Sunt vizate, In special, cariile de co'let sau cele aproximale, ce Carii de colet
favorizeaza retenlia detritusurilor ~i resturilor alimentare fermentabile,
care initiaza $i Intretin inflamatia gingivala. Nu trebuie neglijate nici
cariile ocluzale, care, netratate, determina dureri la masticatie, depla Carli ocluzale
sarea acesteia In zona fara carii ~i initierea, prin lipsa de autocunltire,
a unei gingivite sau parodontite in zona cu carii. In unele situatii, se
poate recurge la exereza totala a dentinei alterate, obturatia provizorie
a cariilar ~i finalizarea obturatiei dupa tratamentul parodontal.
inainte de a pregati 0 cavitate aproximala sau de colet, trebuie Tratamentul
tratata inflamatia papilei ~i a marginii gingivale ad.iacente procesului papilitei
carios.
Daca gingia este hipertrofiata printr-o iritalie de data recenta,
mar,irea ei de volum se reduce prin tamponament sau me~are cu 0 Tratamentul
sUbstanta cu actiune astringenta. hi pertrofiei
Atingerea cu perhidrol are un u~or efect cauterizant pentru
componenta hiperplazica a tumefactiei gingivale.
Atunci cand s-a instalat 0 hiperplazie ~i papila gingivala sau Tratamentu I
marginea gingivala libera burjoneaza deasupra sau In interiorul hiperplaziei
procesului carios, este necesara desfiinlarea polipului gingival prin
cauterizare chi mica cu acid tricloracetic sau electrocauterizare In
formele mici ~i mijlocii ~i prin gingivectomie In arice situatie. Practica
obturatiei temporare cu gutaperca (dupa exereza dentinei alterate),
model area acesteia pentru a Indeparta polipul gingival timp de 0
saptamana ~i cauterizarea ofera un rezultat numai In cazul unei
hipertroW de dimensiuni reduse. In cazul hiperplaziei gingivale, numai
electrocauterizarea ~i, mai ales, exoizia c'hiruirgicala este urmata de 0 Excizia
vindecare sigura. chirurgicala
o condilie indispensabila a protectiei parodontiului marginal este
asigurarea unui contact intim perfect intre materialul de obturatie ~i
marginile cavitatilor aproximale ~i de colet. Acest lucru se realizeaza
prin:
- regularizarea marginilor cavitfJfi!or. al caror contur trebuie sa fie Contur linear
linear, drept sau curbat, dar fara anfractuozitali;
- rotunjirea unghiului dintre pragul gingival ~i peretii laterali verti Rotunjirea
cali ai cavitatii de c1asa a 'II-a. Mentinerea unui unghi asculit nu permite unghiului
patrunderea materialului de obturatie. Spatiul restant favorizeaza
retenlia organica ~i instalarea inflamatiei gingivale.
- bizotarea pragului gingival al cavitatii de c1asa a II-a. Menlinerea
unui prag gingival nebizotat este 0 gre~eala frecventa ~i favorizeaza Bizotarea
instalarea cariei secundare, ca urmare a desprinderii prismelor de pragului
smalt fara insertie pe dentina subiacenta. Bizotarea pragului gingival
gingival se face In mod corect cu instrumentar manual, folosind
alternativ bizotatoarele de prag gingival dinspre vestibular spre oral ~i
invers;
334 HOR/A TRA/AN DUM/TRJU - PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
ANTIMICROBIAN AL GINGIVITELOR
CRONICE ~I PARODONTITELOR
MARGINALE
Indepartarea placii bacteriene §'i detartrajul nu in!Atura prin ele
insele leziunile septice de lip inflamator ~i proliferativ ale parodonpului
Evolufie marginal superficial ~i profund. Acestea pot evolua ~i in absenta unui
tratament medicamentos antimicrobian ~i, implicit, antiinflamator
adecvat.
Este gre§'ita ideea ca, dupa debridare gingi\iala §'i detartraj,
sangerarile gingivale dispar de la sine fara nici un alt tratament. Astfel,
Debridare intr-o gingivi/a cronica sau 0 parodontita marglnala cronica
gingivala superficiala, dupa debridare gingivala cu indepartarea p/acii
microbiene, a produ$ilor de metabolism $i a tartrului, microu/cera/iile
exlstente pe peretele moale al $antului gingival $i la nivelu/ epite/iu/ui
Proliferare jonc/lonal se men/In $1 se pot suprainfecta,' /esutul de granula/le, chiar
Afectare de volum redus, continua sa prolifereze, apar sangerari /a mastlca/ie
progresiv8 sau perlaj, epiteliuljonc/lonal esle aleclat progresiv pana /a ulcerare $i
desprlndere de dinte.
in parodontitele marginale cronice profunde cu pungi parodontale
adevarate §'i secretie purulenta, aceasta persista ~i dupa eliminarea
placii §'l indepartarea oridit de minulioasa 'a tartrului. Tratamentul
chirurgical instituit in aceste condilii poate duce la 0 insamantare
CompJicalii microbiana a osulLJi subiacent ~j instalarea unor complicatli locale sau
la distanta.
Tratament in aeeste situatii, numai un tratament medieamentos jUdieios ales
medicamentos poate opri evolutia microuleeratiilor, iar in eazul pungilor parodontale
eu secretie purulenta reduce sau sisteaza formarea aeesteia in
vederea suprimarii chirurgicale a pungii fara riseul suprainfectarii
osului alveolar.
Tratamentul medicamentos esle neeesar, de asemenea, pentru
eombaterea unor complicatii infeetioase eu caraeter acut sau subaeul,
infectii localizate sau generalizate la nivelul gingiei ~i parodontiului
GSUN profund, gingivos.tomalita ulcero-necrotiea, abeesul parodontal
marginal.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR SI PARODONTOPATIILOR MARGINALE 337
MODALITATI DE APLICA RE
A SUBSTANTELOR MEDICAMENTOASE
iN TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN
($1 IMPLICIT ANTIINFLAMA TOR) AL
GINGIVITELOR $1 PARODONTITELOR
MARGmALESUPERRCML~
AGRESIVE SAU CRONICE
Tamponamentul' badijonajul
Tamponamentul se realizeaza prin atingeri u~oare sau medii, Atingeri
controlate, cu sferule (bulete) de vata sau tampoane din titon.
Badijonajul se face prin $tergerea unei suprafete de mucoasa $tergere
gingival~ $i bucala ~i se realizeaza cu sterule (bulete) de vata cu
diametrul de 3-5 mm, sterile.
Metodele sunt indicate in tratamentul rnedicamentos al gingivitelor
cronice, parodontita marginala croniea superficiala $i ca adjuvant in
parodontite agresive ~i cronice, inainte $i dup . tratamentul chirurgic I.
Tamponamentul corect executat asigura contactul sUbstantei
medicamentoase cu gingla ~i patrunderea Tn epitellu $i corion, Contactul cu
stimuleaz eirculatia $1 vascularizarea. gingia
Prin badijonaj, sferula de vata, mentinuta cu a pensa dentar ,este
antrenata de 8-10 ori intr-o mi$care de rotatie la baza papilei, urmata RotaJje la
de 0 deplasare lineara spre va.rful ei. intre papilele gingivale, la nlvelul baza papilei
marginil gingivale libere, rni~carea este de-a lungul acesteia, inainte ~i
inapoi, de cinci~ase ori; presiunea este fermA in inflamatiile croniee,
moderata in cele subacute $i u$oara in compliea Ii acute.
Tamponamentul u$or cu solutii colorante este indicat pentru
evidentierea placii microbiene. Actiunea trebuie s~ fie blanda, de
atingere u$oara a suprafetei gingivo-dentare $1 nu de apasare, care ar
indeparta depozitul de placa.
in formele involutive de parodontopatii marginale cronice, Tamponament
tamponamentul ferm cu substante revulsive, de aetivare a eirculatiei, ferm
este un adjuvant al masajului gingival.
Badijonajul prin rni$cari circulare, deplasari sub presiune este Contraindl·
contr indicat in abcesul parodontal marginal, gingivostomatita ulcero catHIe badijo
necrotica, gingivite acute. na/ului
Me$a gingivala (me$ajul $an/ului gingival)
Se obtlne din vata sterila sau fibre de acetat de vinil, cu diametrul
0,5-1 mm ~i lungimea de 1-2 cm. Se umecteaza in solutii antiseptice
sau antibiotice (tetraciclina, doxiciclina, ofloxacina) $i se introduce in Doxiciclina
$antul gingiv I cu varful bont al unei sonde vechi sec ionate sau cu
ajutorul unei spatule. '
338 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Pulveriza/ii
Se fac asupra mucoasei bucale ~i gingivale cu spray-uri Spray
antiseptice sau anestezice $i cu acliune antiseptica.
Spa/;ituri
Spalaturile largi cu solutii antiseptice (eloramina 3%0,
permanganat de potasiu 1/10.000, apa oxigen at ), provenite din
seringa sau spray, sunt indicate In gingivite l;)i stom tite acute, GSUN
gingivostomatita ulcero-necrotica.
Cl8tirea gurii
Clatirea gurii cu solulii antiseptice (clorhex!dina 0,12%) dupa Dupa periaj
periaj gingivo-dentar are actiune antiplac l;)i de prevenire a depunerii
acesteia.
Clatirea gurii cu solulii colorate evidenliaza prezenta placii
rnicrobiene.
Iriga/iile gingivale
Irigatiile subgingivale cu solulie c10rh xidina 0.2%. In tratamentul IrigaJii
anti microbian al gingivitelor l;)i parodontitelor marginale croniee. subgingivale
Rezultate bune s-au obtinut prin irigatii subgingivale cu solulie de
fluorura stanoasa 1,65%, cu actiune antibacteriana inclusiv asupra
spirochetelor.
Dizolvarea
Dizolvarea prin supt In cavitatea bucala a unor tablete, Dizotvare in
comprimate sau drageuri cu acliune antiseptica (Faringosept, lichidul bucal
Fenosept), antimicotica (Stamicin) sau de relevare a prezenlei pl,kii
microbiene.
Instila.tii in pungile parodontale
in parodontitele marginale cronice profunde cu exsudat purulent
este necesara diminuarea sau sist rea acesteia Inaintea unei
interventii chirurgicale.
In acest scop se pot folosi produse ca metronidazolul sub forma
de gel dentar 25% sau neomicina in asociere cu corticosteroizi in
produse tipizate cu actiune antimicrobiana l;)i implicit antiinflamatorie.
In cadrul Catedrei de Parodontologie din Bucure~ti folosim cu bune
rezultate produsul TM, unguent cu tetracicllna l;)i metronidazol care Pasta 1M
poate fi folosit ca pasta ~i In pungile parodontale. Tn acest scop,
produsele sunt introduse in recipiente speciale din sticla, prevazule cu
dop de cauciuc la unul din capete $i un alt dop, de plastic, la capatul
opus, prin care se exercita 0 presiune necesara evacuarii conlinutului.
Acesta este aplicat cu 0 seringa speciala de tip Uniject, realizata Seringa
pentru instilalii, dar $i pentru infiltralii prin injeclie. speciala
Pentru instilalie In pungile parodontale se procedeaza In urmatorii
timpi:
Pregatirea seringii:
- recipientul cu pasta se introduce -in corpul seringii; se aplica acul Ac de
special de instilatie tip canula cu capatul scurf (dinspre calarelul de instilaJie
340 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Antiseptice
Antiseptice care denatureaza proteinele microbiene
in aceasta categorie intra substanlele acide, bazice si alcoolii.
Acizi
Acidul citric In solulie apoasa cu un pH de la 0,5 la 2,5 a fost
utilizat pentru condilionarea chi mica a suprafelei radiculare In Condilionare
tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice, Tn scopul chimica
unei bune regenerari conjunctive Si a reacolarii gingivale.
in acelasi scop s-au utilizat acidul fosforic Si .EDTA (acid etilen Acid fosforic
diaminotetraacetic). Rezultatele oblinute nu sunt semnificative pentru EDTA
o mai buna vindecare a parodonliului marginal. Decontami
Rolul acidului citric consta totusi in decontaminarea bacteriana a nare bacte
suprafelelor radiculare. riana
Acidul cromic este utilizat In aplicalii scurte, cinci-sase secunde, Aplical ii
urmate de spalaturi cu ser fiziologic, apa distilata sau curenta In: scurte
- pungi parodontale cu exsudat purulent pentru sistarea secreliei:
- fistule apico-gingivale; Fistule
- ulceralii gingivale de cauza microbiana.
Cauterizarea lesutului de granulalie din pungile parodontale
adanci nu este completa Si se pot produce necroze de vecinatate ale Necroze de
osului Si lesuturllor moL vecinatate
Nu se fac atingeri cu acid cromic (Orthochrome) pe ulceraliile
herpetice.
Acidul maleic, asociat cu triclosan Si metoxietilen In pastele de Triclosan
dinli, mareste capacitatea antibacteriana a acestora. Metoxietilen
Acidul rosmarinic, solulie 5%, aplicat experimental la maimule,
reduce inflamalia gingivala Si acumullarea de placa bacteriana.
Acidul salicilic are proprietali keratolitice Si keratoplastice. in Keratolitice,
concentralie de 1%. asociat unui extract vegetal astringent, este keratoplastice
indicat In tratamentul medicamentos al gingivitelor Si parodontitelor
marginale cronice (produsul Pyralvex).
Acidul tanic este utilizat ca astringent gingival Si agent deflector Agent
al sanlului gingivallnainte de amprentarea bonturilor dentare. deflector
Efectele toxice ale acestuia asupra unor organe, in special la
nivelul ficatului, nu sunt evidente la aplicari de scurta durata; utilizarea
un timp Indetungat, ca In cimenturi chirurgicale este Insa
contraindicata Si a condus la excluderea acidului tanic din componenla
acestora.
Baze
Bicarbonat de sodiu, in solulie, apoasa 20%. este un adjuvant al Solulie 20%
tratamentului antimicrobian de urgenla In gingivostomatita ulcero GSUN
necrotica, In tratamentul gingivostomatite'lor micotice Si al stomatitei
sub p'laca protetica. Eficienla antimicrobiana creste prin asocierea
344 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGI
Antibiotice $i chimioterapice
Antibioticele sunt substanle produse de microorganisme sau
sintetizate dupa modelul structural! al unor compu~i naturali.
Chimioterapicele sunt imaginate de om ~i oblinute Tn laborator
prin sinteza.
Actiune Antibioticele aetioneaza asupra microorganismelor prin:
asupra micro - Inhibarea sintezei peretelui celular:
organismelor • Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina. Bacitracina, Cefalosporine.
- Inhibarea permeabilitalii membranei citoplasmatice:
• Nistatina, Polimixina;
- Inhibarea sintezei proteice:
Doxiciclina • Tetraciclina, Doxiciclina, Streptomicina, Kanamicina, Neomi
cina, Gentamicina, Eritromicina, Oleandomicina, Spiramicina,
Lincomicina, Clindamicina, Cloramfenicol.
- Inhibarea sintezei aciziJor nucleici:
Ciprofloxacina • Fluorochinolone: Ciprofloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina.
Antibiotice folosite in tratamentul parodontitelor marginale
cronice
Tetraciclina (Tetramig, Hexaciclina, Chimociclina, Rubitracina,
Microsfere Mynocina, Minociclina - sub forma de microsfere. Doxiciclina,
Lysoclina. Terramicina, Vibramycina, Glicilciclinele) are urmatoarele
acliuni:
Membrana - ac/iune antimicrobiana prin modificari de transfer la nivelul
celulara membranei celulei bacteriene ~i intracelular prin inhibarea sintezei
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 349
Specialitafi:
- Metronidazol: Flagyl, Rodogyl (asociere cu spiramicina). Produse
Entizon, Klion, Trichopol; farmaceutice
- Ornidazol: Tiberal.
Antimicotice (antifungice)
Nistatina este un antibiotic polienic activ mai ales fala de levu rile
apartinand genului Candida.
Actioneaza fungistatic sau fungicid, in functie de concentralie, prin Antimicotice
cre$terea permeabilitalii membranei celulare a ciupercilor.
Este eficace numai local, deoarece nu se absoarbe dedit foarte Eficienla
pUlin la nivelul pielii, mucoaselor sau tractului gastrointestinal. locala
in tratamentele stomatologice, nistatina se folose$te sub forma
produselor: Nistatin, Nystalocal Si Stamicin.
Nistatin:pulbere suspendabi'fa conti nand nistatina 400.000 U.I./g; Prezentare
flacon de pulbere (pentru suspensie orala) care coniine 0,480 9
nistatina pura, 2.400.000 U.L = 24 doze a 100.000 U.I.; 1 ml de
suspensie coniine 100 000 U.1.
Nislatin sub forma de pulbere pentru suspensie orala este
destinal sugarilor si copiilor, dar $i pentru adullii care prefera aceast
medicalie topica lichida.
IndicaN: Indicalii
- stomatila micotica a nou-nasculilor;
- stomalita micolica $i candidoza esofagiana la sugari, copii $i
adul i;
- stomatita sub placa protetica de cauza micotica;
- profilaxia candidozei bucale la nou-nasculi.
Contraindicafii: Contraindicalii
-alergie la Nistatin. Reaclii
Reacfii adverse: adverse
- produsul este bine tolerat de toate grupele de varSI , dar dupa
doze mari pot aparea uneori tulburari de Iranzit intestinal (diaree).
Mod de administrare: Mod de
- prepararea suspensiei: in flaconul cu pulbere se introduc 20 ml administrare
apa distilata, dupa care se agita energic flaconul. Suspensia oblinuta
se picura cu pipeta direct pe limba, ca atare sau in amestec cu lapte.
miere jeleu:
-Ia sugari si copii, doza de 100.000 U.I., administrata de patru ori/zi. Sugari ~i copii
- la adulli: 1.000.000-1.500.000 U.I./zi, fraclionala in patru prize. Adulti
Administrarea trebuie continual timp de 48 ore dupa vindecarea
c1inica, pentru prevenirea recidivelor, atat la copii, dH si la adulli.
in cazul asocierii candidozei bucale cu infectarea mucoasei
nazale sau rectaie se impune un tratamenl topic cu unguent, iar in Unguent
356 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Antihistaminice
in tratamentuf (ocaf af unei infect" 6actenene sau (ungfce ora(e 5e
pot folosi antihistaminice de tip Romergan, sol. orala 0,1%, maleat de Maleat de
dimetinden (Fenistil), Tn colutorii cu antibiotice $i corticosteroizi pentru dimetinden
actiune antialergica ~j anestezica de suprafata.
Antivirotice
Substantele cu acliune antivirala eficienta de uz terapeutic sunt Tn Uz terapeutic
numar mic, din cauza dependentei metabolice a viru$ilor de celula
gazda, ceea ce nu permite un atac antiviral selectiv.
De asemenea, principalele substante cu actiune antivirala
profilactica sau terapeutica au un efect slab asupra formelor acute,
severe de infectie herpetica ~i redus sau absent Tn leziunile stabilizate
sau Tn infeclii latente.
Dintre substantele antivirotice se cunosc:
- amantadina: produsele Viregyt, Amantadine; Amantadina
- vidarabina: produsul Vidarabine cu acliune asupra virusului
herpes simplex;
- aciclovirul: produsele Acyclovir, Zovirax au acliune asupra Aciclovir
viru~ilor herpes simplex ~i varicelo-zosterian.
Administrat la bolnavi cu deficit imunitar, aciclovirul este eficace Tn
tratamentul infectiei cutaneo-mucoase cu virusul herpesului simplu ~i
poate preveni infectia bucala, faringiana ~i esofagiana cu acest virus.
Administrarea local a se face cu Acyclovir 5%, la interval de 3-4
are, timp de ~apte zile.
362 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE
- decongestiv;
- anestezic de suprafala;
- cicatrizant, epitelizant;
- trofic tisular.
Utilizarea propolisului Tn tratamentul gingivitelor ;;i parodontitelor
marginale, recunoscuta inilial ca 0 terapie naturala eficienta. se face Potentialui
actualmente linand cont de potenlialul alergizant destul de important al alergizant
produsului.
Proparodont este un produs original romanesc care conIine: Proparodont
propolis, extract de mu;;elel, salvie ;;i cimbru, Tntr-un vehicul
nealcoolic, pe baza de polietilenglicol ;;i hidroxid de' aluminiu, Eficienta
antimicrobiana ;;i antiinflamatoare este dublata de actiunea blanda,
neiritata. fala de mucoasa gingivala (Brevet de Inventie
nr. 80364/29.09.1984. Autori: M. Gafar, H. T. Dumitriu, Lucretia
Guti, T. Gidoiu, Elena Palo~).
Stomagingiv, produs original romanesc cu actiune antibacteriana Stomagingiv
~i antiinflamatorie. conIine: extract vegetal antocianozidic, neomicina.
hidrocortizon, anestezina, mel rosatum in glicerina. (Brevet de
Inventie nr. 93512/28.09.1987. Autori: I. Ciulei, Viorica Istudor,
M. Gafar, H. T. Dumitriu).
Extractul de larve de masculi (trantori) de albine (produsul Larve de
Apilarnil) are efect biostimulator local ~i general. masculi
Produsul Apilarnll sub forma de drajeuri exercita un efect
biostimulator, iar Apilarnil-Prop are un efect anti microbian ;;i
cicatrizant, datorita continutului in propolis. Are ;;i efecte secundare de Efecte de tip
tip hormonal ca aparitia de noduli mamari cu caracter benign ;;i hormonal
tranzitoriu prin Tntreruperea tratamentului.
Extractele vegetale sunt dotate cu proprietati farmacodinamice
complexe, fara efectele secundare ale prodU!~ilor de sinteza.
Produsul Romazulan contine extract de chamomi//ae (flori de
mu;;etel).
Chamazulena din acest extract are urmatoarele actiuni: Chamazulena
- antiinflamatorie;
- decongestiva;
- antihistaminica;
- antiafergica
- cicatrizanta; Actiune
- spasmolitica de tip papaverinic. spasmolitica
Mecanismul de actiune a extractului de mu;;elel este complex ~i Mecanismul
se datoreaza: de acJjune
- blocarii histaminoliberatorilor naturali (fibrolizina);
- blocarii receptonlor histaminergici;
- stimularii axului hipofizo-cortico5uprarenalian cu eliberare de
glucocorticosteroizi.
364 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Indicatii Indicajii:
- dupa detartraj, extraclii dentare;
- gingivite $i parodontite marginale subacute $i acute;
- pungi parodontale dupa evaCl!Jarea exsudatului inflamator;
- stomatite subacute $i acute;
- gingivostomatita ulcero-necroti~;
- abcesul parodontal marginal;
- leziuni traumatice erozive. ulcerate ale mucoasei bucale: afte,
leziuni herpetice;
- gingivite hiperplazice, in special suprainfectate;
- glosite;
- cheilite.
Mod de Mod de administrare:
administrare - badijonaj;
- mesaj;
- instilalii;
- spaliHuri.
Ticiverol Produsul Ticivero/este un extract hidroalcoolic din Herba serpyllt;
Folium menthae, Flores chamomillae Si Herba dracocephali.
Ac/iune: slab antiseptic, hipoestezic, antiinflamator, favorizeaza
cicatrizarea.
Indicajii $i mod de administrare: ca la produsul Romazulan.
Extractum ca/endu/ae: extract de flori de galbenele; are acliune
Antiexsudativ antiinflamatorie, antiexsudativa.
Extractum sa/viae: extract de salvie; are acliune antimicrobiana
Si antiinflamatorie.
Extractum radix symphyty: extract de radacina de tataneasa;
Efect poseda pe langa acliunea antiinflamatorie Si un remarcabil efect
cicatrizant cicatrizant, datorita continutului crescut de alantoina, care reduce
Alantoina timpul de vindecare a plagilor posttraumatice sau postchirurgicale la
Carcinogen, nivelul mucoasei bucale. Investigatii recente ii atribuie actiuni
hepatotoxic genotoxice. carcinogene Si hepatotoxice.
Astringent Extractum rathaniae are actiune astringenta. motiv pentru care
este folosit Tn ape de gura, paste de dinti medicinale.
Extractum rhey intra In compozilia produsului Pyralvex alaturi de
acid salicilic, alcoo!. Produsul are actiune keratolitica, keratoplastic8.
astringent8, antiseptica, antiinflamatorie. anestezica.
Indicatii:
- gingivite acute Si subacute;
- parodontite marginale cu fenomene subacute Si acute;
- afte bucale cronice, recidivante.
Contraindicat ii Contraindicatii:
- abcesul parodontal marginal (lnainte de incizie $i evacuarea
conti nutulu i).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 365
Alte produse:
Gingivital (Germed - Germania) contine: eugenol, timol, Extrac
tum salviae, azulene, propicaina, alcool etilic. Este indicat In
tratamentul gingivitelor ~i parodontitelor marginale cu evolutie
subacut~ sau acuta, complicatiile infectioase ale parodontitelor
marginale cronice, pericoronarite, dupa detartraj ~i tratamente Dupa detartraj
chirurgicaJe $i parodontaJe.
Gingisan (Teva - Israel) sub forma de solutie contine: Extractum
flos chamomil/ae. Folium eucalypti; Radix liquiritiae; sub forma de
unguent contine, In plus, benzocain~ 2% cu actiune anestezica.
Indica/ii.·la fel ca pentru produsul Gingivital.
Produse imunobiologice:
in tratamentul parodontopatiilor marginale cronice produsele Mecanisme de
.vaccin stafilococic", Cantastim, Imudon. Polidin sunt preparate ac1iune
bacteriene cu actiuni precum:
~ cre~terea rezistentei antiinfectioase;
- cre~terea puterii fagocitare a polimorfonuclearelor;
- cre~terea valorii complementului seric;
- cre~terea c1earance-ului bacterian al macrofagului:
- cre~terea imunoglobulinelor serice (In special l'gG ~i IgA);
- stimularea formarii de anticorpi aglutinanti. specifici, fata de
germenii din care este campus preparatul.
Produsul "vaccin stafilococic" este 0 suspensie in solutie salina
fiziologic~, de diferite tulpini de stafilococ, inactivate prin caldura.
Produsul "vaccin stafilococic", folosit initia'i in tratamentul
piodermitelor stafilococice. s-a dovedit activ la bolnavii cu reumatism Piodermite
cronic degeneraNv, la care, in cursul tratamentului cu acest
imunomodulator, s-au constatat fenomene de reactivare ~i uneori de
ameliorare a suferintelor articulare (EFTIMESGU).
Pledind de la aceasta observatie ~i considerand jonctiunea
dento-osoas~ 0 articulatie cu fenomene inflamatorii ~i degenerative
caracteristice bolii parodontale, am folosit cu rezultate semnificative
produsul "vaccin stafilococic" in tratamentul bolnavilor cu parodontita
marginala cronic~ profunda (GAFAR, GEORGESCU, DUMITRIU, CODITA,
NEGUf,1987). Prezenta, uneori, a stafilococului in exsudatul inflamator
al pungilor parodontale este un argument In plus in favoarea utilizarii
produsului "vaccin stafilococic", ca imunomodulator adjuvant utilizat Imunomodu
alaturi de alte proceduri in cadrul tratamentului complex parodontal. lator adjuvant
Produsul "vaccin stafilococic" se prezinta In urmatoarele
concentratii:
a) vaccin concentrat corespunz~tor la 1 miliard de corpi bacte
rieni/ml;
b) vaccin diluat 1/10 corespunzator la 100 milioane corpi bacte
rieni/ml;
366 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
- Klebsiella pneumoniae:
- Corynebacterium pseudodiphtericum;
- Fusiformis fusiformis;
- Candida albicans.
Extractul este indus In etilmercuritiosalicilat $i excipient pana la
0,582 g/comprimat.
Dup~ cum se constata, extractul este produs din specii
microbiene care nu sunt implicate direct In etiopatogenia gingivitelor $i
parodontitelor, dar utilizarea produsului este justificata prin calitalile
sale de imunomodulator la fel ca $i In cazul celorlalte prod use Imuno
imunobiologice actuale. modulator
Indica/ii: tndicatii
- gingivite;
- parodontite marginale cronice;
- alveolite;
- pericoronarite;
- abcese parodontale marginale;
- glosite;
- stomatite;
- afte.
Posologie, mod de administrare: Posologie
Profilaxie: 6 comprimate pe zi, sublingual, limp de 21 zile. 5e
efectueaza doua-trei cure profilactice pe an.
in afectiuni acute: 8 comprimate pe zi sublingual timp de 10 zile.
in afecliuni cronice: 4-8 comprimate pe zi sublingual timp de
21 zile. 5e efectueaza cure terapeutice cu intervale de pauza de doua
luni timp de unu-doi ani.
Alte produse
Alte produse biologice:
Polidin administrat parenteral ~i Aerodin (instilatii In pungi,
pulverizatii pe mucoasa bucala).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PARODONTOPATIILOR
MARGINALE
Tratamentul medicamentos local $i general cu actiune
antimicrobiana $i antiinflamatorie. impreuna cu procedurile locale de
indepartare a placii bacteriene, a tartrului supra- $1 sUbgingival sunt
urmate de vindecare Tn cazul gingivitelor $i Tn majoritatea formelor
clinice de parodontita marginala cronica superficiala; in formele mai
avansate de Tmbolnavire parodontala marginaJa de tip inflamator se
produc Tnsa ameliorari $i nu vindecari propriu-zise, daca nu sunt
realizate $i alte doua obiective majore Tn afara suprimarii infectiei, $i
anume:
1. Tndepartarea tesuturilor degradate, a structurilor patologice $i
2. recuperarea functionala a dintilor parodontotici.
Pungi Pungile parodontale $i continutul lor patologic: cement necrotic,
parodontale tesut epitelial $i conjunctiv de granulatie, os ramolit, osteitic, exsudat
inflamator se suprima cel mai eficient prin proceduri chirurgicale.
Tnaintea tratamentutui chirurgical parodontal propriu-zis. specific,
sunt necesare masuri chirurgicale de indepartare a focarelor
microbiene nerecuperabile prin tratament conservator:
Extracfia a) Extrac/ia diflJi/or parodontotici nerecuperabi/I, care este indicata
dinfilor in cazul dintilor cu mobilitate excesiva, in plan orizontal $i in sens axial.
parodontotici Decizia de extractie a acestor dinti este data de lipsa unui suport
nerecuperabili osos alveolar, capabil sa sustina dintele Tn cursul unui act minim de
masticatie.
Examenul clinic al mobilitatii dentare este suficient Tn aceste ca
zuri pentru a constata excluderea functionala completa a acestor dinti.
Anestezie Extractia trebuie facuta sub anestezie corespunzatoare. eel mai
bine prin infiltratie.
Tendinta de extractie fara anestezie a acestor dinti este total
gre$ita din urmatoarele motive:
Frlabilitate - dintii parodontotici cu mobilitate excesiva au 0 vechime mare de
radiculara evolutie a bolii $i prezinta de regula 0 friabilitate radiculara, mai ales Tn
TRATAMEONTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIlLOA MARGINALE 375
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
DE DESFIINTARE A PUNGILOR
PARODONTALE
Reprezinta metoda cu cele mai multe indicatii $i tehnici de
rezolvare a consecintelor distructive ale infectiei microbiene asupra
parodontiului marginal.
Pregcitiri preoperatorii
Inaintea interventiei chirurgicale sunt necesare unele pregaliri,
masuri menite sa previna posibile accidente $i incidente nedorite Tn
cursul actului operator.
1. Oeterminarea unor constante biologice $i corectarea lor in Cons
cazul in care prezinta abateri semnificative de la valorile normale. biolog'
in mod obi$nuit, incizia $i decolarea partilor moi gingivale, situate
superficial, sunt urmate de 0 hemoragie u$oara, produsa de leziunile
capilare care, printr-un mecanism reflex (reflex axonic), produc 0
contractie a sfincterelor precapilare Tntr-un interval de cateva zeci de
secunde.
Uneori, rezistenla capilarelor este scazuta: Tn carenla vitaminelor Rezist
C $i P, trombocitopenii, la hepatici, hipertensivi, uremici, Tn diabet. capllara
Rezistenla capilara se determina prin proba garoului Proba
RUMPEL-LEEDE -, de compresiune, sau prin depresiune cu ajutorul garoul
unei mici ventuze de slicla, prevazuta cu 0 pompa de aspiratie,
aplicata Tn regiunea plicii cotului.
Determinarea $i corectarea timpilor de coagulare, de sangerare $i Tlmp! de
de protrombina sunt obligatorii Tnaintea unei interventii chirurgicale; coagulaTe
- numaratoarea de leucocite se impune ori de cate ori depistam sangerare
hiperplazii gingivale extinse pe arii mari, asociate cu leziuni ulcerative protromb'
ale mucoasei gingivale $i bucale;
- glicemia, uneori proba hiperglicemiei provocate, poate depista Hlperglice
un diabet in stadiul biochimic cu manifestari eli nice inaparente. provocata
Alte constante biologice care S8 pot determina preoperator au fost
enumerate la capitolul de examene complementare ale bolnavului
parodontopat.
2. Aprecierea gradului de imbolnavire se poate face prin examene
c1inice $i paraclinice (indici, teste).
378 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 126
Instrumentar minim de chirurgie
parodontala
380 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 127
Bisturie folosite In
chirurgia parodontal a
Decolarea 4. Iinstrumentar de decolare a lambourilor $i evidenliere a osului
lambourilor alveolar:
- decolatoare mucozale $i periostale.
5. Instrumentar pentru indepartarea tesutului de granulalie.
chiuretaj radicular $i pentru model area osului alveolar:
Chiurete - instrumente de detartraj subgingival;
chirurgicale - chiurete chirurgicale cu margini ascutite, rotunde sau ovale, de
tip cupa sau inelare;
- chiurete GRACEY (In conditiile decolarii unui lambou, ele pot
acliona cel mai eficient $i direct controlat asupra osului alveolar);
Razu~e - razu$e sau pile subgingivale;
~ pense c1upitoare de os;
- daHite (de os);
Freze de os - freze, preferabil de os LINDEMAN;
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 381
CHIURETAJUL SUBGINGIVAL
Se realizeaza in pungi parodontale adevarate, dincolo de zona de
insertie a epiteliului jonclional.
IndicaN: Indicatii
1. Pungi parodontale mici, de 2-4 mm adancime;
2. Pungi parodontale foarte adanci; raliunea chiuretajului subgin
gival in aceste forme avansate de boala este dubla ~i este explicata
prin necesitatea de a tatona reactivitatea locala ~i posibilitatile de
vindecare inaintea unei intervenlii mai ample, cum este 0 operalie cu
lambou. De asemenea, prin chiuretaj se indeparteaza 0 importanta
cantitate de lesuturi afectate, ceea ce u~ureaza efortul Impus de
interventia urmatoare;
3. Pungi parodontale adanci, pe una sau doua fete ale rMacinii
situate in zone accesibile sau care devin accesibile prin crearea unui Microlambou
microlambou papilar; papilar
4. Pentru a reduce riscul de acutizare prin suprainfectare a
pungilor parodontale ~i de aparilie a abcesuJui parodontal marginal;
5. Ca tratament definitiv al abcesului parodontal margin I la
monoradiculari;
6. Fistule apico-gingivale;
7. Pentru temporizarea extractiei la bolnavi cu afecliuni generale,
unde nu se pot realiza interventii ample de chirurgie parodontala;
8. Recidive, dup alte interventii chirurgicale.
ContraindicaJii: Conlraindicatii
1. La nivelul bi- ~i trifurcatiilor radiculare, unde nu este eficient ca
interventie singulara;
2. La dinti cu mobilit te crescuta ~i pericol de avulsie prin
manevrele de chiuretaj.
Instrumentar. se includ toate instrumentele destinate indepartarii
tesuturilor alterate, iar in cazul chiuretajului cu microlambouri papilare
$i instrumentarul de incizie ~i sectionare.
Tehnica:
Chiuretajul subgingival poate fi efectuat pe un dinte, un sextant
sau mai mull.
Exista doua variante de tehnica:
1. Chiuretajul in camp inchIs, fara decolc=:ui gingivale, cand Chiuretajul in
papila interdentara este lasata in poziti deasupra limbusului alveolar camp inchis
$i este deplasata prin traclionare pentru accesul instrumentului la
pungile parodontaJe.
Este 0 metoda cu eficienla redusa, fiind realizata in condilii de
vizibilitate redusa $i nu poate fi aplicata. decal la pungi cu adancimi
diferite, dar aflate in zone accesibile.
386 HORIA TRAJAN DUMJTRIU·- PARODONTOLOGIE
GINGIVECTOMIA
Este interventia chirurgicala prin care se indeparteaza:
a) peretele moale (extern) al pungilor parodontale. Prin aceasta
se realizeaza:
- desfiintarea posibilitatii de retentie a plikii microbiene;
- accesul direct la tesuturile infectate care pot fi indepartate cu Acces direct
u$urinta;
- prevenirea recidi,velor;
b) gingia hiperplaziatA $i pungile false sau adevarate subiacente.
Gingivectomia este deci 0 interventie radicala, prin care se Interventie
suprima, intr-o singlUra $edinta, suportul morfologic a'i bolii parodontale radicala
de tip distructiv sau proliferativ.
Gingiveetomia esta interventia cu cel mai inalt grad de eficienta
terapeutica, dar care este urmata de sechele vizibile: zone radiculare
388 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
GINGIVECTOMIA GINGIVO-PLASTICA
A fast descrisa In 1967 de prof. dr. Valerian POPESCU (Ia care am
contribuit cu unele Imbunatatiri inspirate din efectuarea operatiilor cu
lambou).
in mod obi$nuit. gingivectomia se insote$te de a serie de
manopere de plastie prin care se urmare$te restaurarea morfologiei Plastie
functionale a conturului gingival prin proceduri plastice:
- excizia papilelor cu fenornene de staz ,excluse f nctional; Excizie
- modelarea marginii gingivale cu forfecute de plastie sau c1e$ti Modelare
de plastie tisulara;
- subtierea marginilor gingivale cu pietre diamantate.
Exista $i situatii speciale cand se impune a modelare intinsa a
festonului gingival $i repozitionarea cat mai aproape de coletul dentar
al marginii gingivale reconturate chirurgical.
Sa realizeaza astfel 0 interventi completa. In care gingivectomia
este urmata. de realizarea unui lambou mucozal sau mucoperiostal, Lambou
repa illonat spre coronar. Este evidenta Intrepa.trunderea $i repozitionat
combinarea elementelor de chirurgie parodontala care, din motive
didactice, se trateaza. In mod separat.
Indica/iile de ordin special al gingivectomiei gingivo-plastice sunt: IndicaJii de
1. Sechelele gingivale ramase dupa gingivostomatita ulcero-ne ordin special
erotica.
2. Fibromatoza gingivala cu Ingro$area excesiv a marginii gin
givale.
3. Descoperirea unor portiuni de rada.cina. In urma gingivectomiei
efectuate de necesitate In zonele vizibile, frontale.
in alte situatii, indicatiile gingivectomiei gingivo-plastice sunt IndicaUi
comune cu ale gingivectomiei simple (mai putin in abcesele gingivale, comune
unde gingivectomia rezolva definitiv situalia sau in reconturarile
parodontiului marginalia dintii cu coroana excesiv scurtata prin
abraziune patolor~ca).
Contraindica/ii: Contraindicatii
1. Gi gie subtire, friabila, slab vascularizata, care nu se preteaza
la modelare plastica.
394 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 139
Sutura postchirurgicala
OPERATIILE CU LAMBO
Definitie Prin lambou S8 intelege un fragment de mucoasa sauhiij periost
decolat de osul alveolar subiacent printr-una sau mai mulle incizii;
fragmentul decolat poate fi partial sau total raflectat, ceea ce permite
un acces direct $i 0 buna vizibilitate asupra zonei operate ~i
repozilionat (fara a fi desprins de restul mucoperiostului). in scopul
protecliei plagii osoase subiacente ~i obtinerii unui efect cat mal
fizionomic.
Clasificare in raport cu osul alveolar subiacent, lamboul poate fi:
- reflectat In Intregime;
- partial reflectat.
in funclie de straturile din care este format. lamboul poate fi:
- mucozal;
- mucoperiostal.
in raport cu pozitia in care este plasat lamboul la finatul
interventiei, el poate fi repozitionat:
- apical;
- lateral;
- coronar.
In raport cu gradul de extindere a lamboului:
- lambou extins: pe un grup de dinti, pe 0 arcada;
-Iambou limitat: in L. pe unu-trei dinti.
Avantaje Avanfaje/e opera/ii/or cu /ambou sunt:
1. Un acces bun la nivelul radacinilor, pungilor interdentare ~i
interradiculare.
2. Eliminarea continutului pungilor situate aproape sau dincolo de
jonctiunea mucogingivala.
3. Asigura accesul 'Ia nivelul osului alveolar pentru corectarea
defectelor resorbtive ale acestuia.
4. Crearea unei zone fara tesuturi patologice In scopul unei bune
reacolari gingivale.
Dezavantaje Dezavanfaje:
1. Dilacerari Intinse mucoperiostale, risc de rupturi, franjurari sau
de necroza, prin incizii necorespunzatoare cu afectarea irigatiei
lamboului.
2. Retraclie gingivala prin vindecare fibroasa retractila $i rezectia
modelanta substractiva a osului subiacent.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR SI PARODONTOPATIILOR MARGINALE 397
~.
• .~..
I
~.
.
\.
. •
. ..
·t
....
w ..
cu incizia verticala.
Capatul opus Capatul opus al inciziei verticale se plaseaza In mucoasa mobiJa
alveolara. decliv fata de adancimea celei mai mari pungi parodontale.
Lambouri in cazul lambourilor limitate "In Lu, incizia verticala este unica, la
limitate unul din capetele inciziei orizontale, care se Intinde de-a lungul a
unu-trei dinti pentru tratamentul unor pung: localizate aproximal sau
interradicular (fig. 141).
Decolare 3. Deco/area /ambou/ui se face cu decolatoare periostale fine, din
aproape in aproape, cu precautii pentru a nu dilacera sau perfora
mucoperiostul. Aderen\ele periostale postinflamatorii, frenurile $i
bridele se seclioneaza cu forfecula de plastie.
Lamboul vestibular poate fi men\inut departat cu ajutorul unui fir
de trac\iune, ancorat de 0 pensa hemostatica.
Lambourile laterale palatinale pot fi men\inute departate de osul
alveolar prin apropiere de linia mediana, cu un fir de sutura Tn u$oara
tensiune.
TAATAMENTUL GINGIVITELOR 51 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 399
Fig.15t Fig.t52
A treia incizie, orizontala Incizia completa in operatla cu
,Iambou partial reflectat
Fig. 159
Aspectul plagii la 7 zile dela intervenlie
TERAPIA DE ADITIE
Urmare$te completarea defectelor osului alveolar printr-un Neominera
material susceptibil sa favorizeze prin neomineralizare regenerarea Iizare
osoasa.
Asocierea procedurilor de regenerare tisulara ghidata cu terapia Asociere
de adi(ie reprezinta 0 modalitate moderna $i eficienta de tratament a
defectelor osoase parodontale. Rewltate deosebite se obtin in special Tratamentu I
in tratamentul furcatiilor, dar metoda poate fi folosita curent $i pentru furcaJiilor
regenerarea osoasa a pungilor parodontale din spatiile interdentare.
GREFELE OSOASE
[jJSgci3
• neresorbabile:
Fig. 164
Diferite forme de
membrane
CHIRURGIA MUCOGINGIVALA
Se realizeaza prin proeeduri comune eu tratamentul chirurgical de
desfiintare a pungilor parodontale sau ca interventii de sine statiHoare.
Principalele interventii de ehirurgie mucogingivala sunt:
Grefe libere Grefele gingivale libere sunt folosite pentru cre$terea zonei de
gingie fixa, redusa de obicei, prin bride eu insertie inalta. (freevent 'in
zona canjnului $i premolarilor inferiori).
Tehnica Tehnidi:
Metoda se realizeaza in mai multi timpi:
- desfiintarea pungilor parodontale, daca acestea exista, prin
gingivectomie:
- pregatirea zonei primitoare printr-o incizie orizontala de-a lungul
jonctiunii mucogingivale ~i decolarea mucoasei subiacente care se
sutureaza decliv, la periost lasand libera 0 suprafata. a acesteia pentru
a primi grefa;
Pregatirea - pregatirea g-refei care este recoltata cu bisturiul sau eel mai bine
grefei cu un mucotom, din zona neteda a mucoasei palatinale, situata
aproape de coletul dintilor de pe aceea$i parte cu zona grefata de la
mandibula;
Aplicarea - aplicarea grefei peste zona denudata, sutura separata (unii
grefei autori prefera catgut) a marginii coronare $i a capetelor laterale;
Protecfia - proteclia plagii cu me~e de titon sau ciment chirurgical, aplicat
plagii cu grija, pentru a nu se insinua Tntre marginile grefei (Tn special, cea
apicala, nesuturatii) ~i zona primitoare.
Lambou Operalia cu lambou deplasat apical efectuata eu dublu seop:
deplasat eliminarea pungilor parodontale ~i cre$terea zonei de gingie fixa, dar
apical tara adElIlcirea fundurilor de sac vestibulare.
T ATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 415
ELEMENTE DE IMPLANTOLOGIE
"
IN TRATAMENTUL
PARODONTAL
Ratiunea folosirii implantelor dentare a rezultat din existenta unui
numar crescut de persoane la care aceasta procedura terapeutica
reprezinta 0 alternativa mai buna decat tratamentul prin proteze fixe Si Alternativ3
ma; ales mobile. 0 experienta contemporana de mai bine de 35 de ani
de utilizare a implantelor Si de studiu stiintific al comportamentului
acestora le-a atribuit calitati deosebite de osteointegrare (BRANEMARK, Osteo
1995) sau de anchiloza functionala (SCHROEDER, ZVPEN $. a., 1981) in integrare
oasele maxilare. Numeroase studii Si cercetari confirma succesul
aplicfuii de implante la persoane sanatoase din punct de vedere 1mplante la
parodontal. De asemenea, in literatura de specialitate sunt relevate bolnavi
numeroase cazuri de implante aplicate la pacienti tratati pentru parodontopati
imbolnavirea parodontiului marginal, desi in aceasta directie sunt
necesare studii longitudinale relevante.
416 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL
DE ECHILIBRARE OCLUZALA
Principalele directii de tratament descrise pan a acum
Vindecare anti microbian ~i chirurgical - pot conduce la 0 vindecare morfoclinica,
morfoclinica dar nu $i functionala, a dintilor mobili ~i a arcadelor dentare.
Actiuni Pentru a preveni sau a trata disfunctia ocluzala la bolnavii
terapeutice parodontotici se practica:
- ajustarea prin ~Iefuire a suprafetelor ocluzale;
- restaurari protetice;
- tratamente ortodontice;
- imobilizari, ca tratament parodontal specific.
Siefuirea selectlvA este motivatA de studii aprofundate care arata:
- In cazurile de masticatie unilaterala mobilitatea dentara pe
$Iefuire partea cu hiperfunctie se reduce prin $Iefuire selectiva ~i masticatie
selectiva bilaterala (MOHLEMANN);
- ~Iefuirea selectiva reduce pflna la eliminare bruxismul, asin
cronismul muscular, contractiile musculare, durerile musculare ~i
articulare (RAMFJORD, POSSElT).
Objective $Iefuirea selectiva urmare~te:
- desfiintarea contactelor premature pe distanta dintre relatia cen
trica ~i intercuspidarea maxima ~i a interferentelor ocluzaJe 'in mi~ca
rea de propulsie ~i de lateralitate mandibulara, cand apar suferinte
parodontale, musculare ~i la nivelul articulatiei temporo-mandibulare;
- dirijarea ~i orientarea fortelor de masticatie in axul lung al dintelui;
- instalarea unor reJatii ocluzaJe stabile de tip varf cuspid-tosa $i
contact tripodic care promoveaza 0 buna protectie tunctionala a
parodontiului marginal.
$Iefuirea selectiva nu se face in mod prevenliv, la dinti foarte
Disfunctie ~i abrazati, ocluzle adanca ~i dinti cu mobilitate de gradul II-III, ocluzie
suferinta 'incruci~ata, ocluzie deschisa prin interpunerea Iimbii, edentatii inlinse,
parodontala ci numai la dinJii cu semne de disfunclie $i suferin/~ parodonta/~.
Etape Etapele echilibrarii ocluzale prin ~/efulri selective:
- desfiintarea contactelor premature in relatie centrica ~i
realizarea de long-centric;
- eliminarea interferentelor ocluzale in mi$carea de lateralitate;
- eliminarea interferentelor ocluzale in mi~carea de propulsie;
- controlul contactelor ocluzale 'in intercuspidare maxima.
Tehnica Tehnica $Iefuirii selective:
Contactele premature sau interferentele se depisteaza in relatie
centrica $i in intercuspidare maxima prin metoda monomanuala
(POSSELT) sau bimanuala (DAWSON). Pentru decelarea $' punerea in
evidenta a contactelor premature se folose$te hartia de articulare
dublu colorata pe cele doua suprafete.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 423
INDIVIDUALIZAREA MI,CROPROTEZELOR
LA BOLNAVII PARODONTOPATI
Coroana de inveli$ acrilica
Coroana de In contrast cu avantajul fizionomic, coroana de acrilat este deo
acrilat sebit de iritant~ pentru parodontiul marginal de inveli~ prin: adaptare
axial~ ~i transversala necorespunzatoare, modificari volumetrice in
timp (contractii ale acrilatului'), porozitatea acrilatului ~i, deci, retentie
de placa ~i resturi alimentare. Din acelea~i motive, chiar in cazul co
roanei acrilice cu prag, pot aparea in timp spatii retentive in zonele
marginale, de cimentare la nivelul pragului. Aceste considerente fac
din coroana de acrilat 0 modalitate improprie pentru bolnavii
parodontopati
Coroane La bolnavii parodontopati, coroana acrilica are indicatii restranse
metalo ~i trebuie inlocuita cel mai bine cu coroane metalo-ceramice.
ceramice
Fig. 169
Punte cu coroane
supraglngivale
Coroanele de inveli$ metalice sunt folosite ca elemente solitare
in distructii coron.are intinse sau ca elemente de agregare in punti
stabilizatoare, deci cu rol de imobilizare a unor dinti parodontotici.
Datorita mobilita.tii lor - chiar reduse prin tratament medicamentos
sau chirurgical -, dintii cuprin~i in sistemele de punti stabilizatoare pot
Micro favoriza - prin microdeplasAri intraalveolare - descimentarea
deplasari elementelor de agregare a puntii. De aceea, 0 prima grijA in alegerea
Descimentare coroanelor metalice este ca ele sa aiba 0 suprafata. de contact cat mai
mare cu a bontului; aicl insa intervine un impediment legat de extin
derea axiala excesiva, subgingival, a coroanelor: iritatia parodontiului
marginal afectat de imbolnavirea anterioara. Din compararea
Coroana necesitalii de a avea coroane de inveli~ cu suprafata cat mai mare de
supra cimentare, cu evitarea lezarii parodonliului marginal, rezulta ca este
gingivala mai indicata coroana de inveli~ supragingivala. care se opre~te la cca
2 mm de marginea gingivaJa Iibera (fig. 169).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 425
RESTAURAREA PROTETICA
A BOLNAVILOR PARODONTOPATI
Trebuie sa aiba in vedere realizarea unor lucrari pe cat posibil
fixe, stabile. Tn acest sens, puntile dentare prezinta unele particu
laritati.
Din!ii stalpi care servesc drept sprijin ~i ancorare pentru Sprijin ~i
elementele de agregare trebuie sa fie astfel ale~i, ca numar ~i ancorare
topografie, incat solicitarea lor sa sa faca in conditii fiziologice.
Tn ceea ce p,rive~te corpul de punte trebuie luate in considerare
doua elemente:
1) Relieful ocluzal, fara a fi exagerat de cuspidat, trebuie sa Relief ocluzal
reproduca relieful ocluzal al antagoni~tljor. Cand ace~tia sunt naturali
se va modela un relief ocluzal corespunzator unei intercuspidari
maxime. Cand antagoni~tii sunt artificiali, se va evita 0 modelare strict
)n oglinda", preferandu-se un relief mai atenuat care sa impiedice
blocajele ocluzale.
2) Corpul de punte trebuie sa fie mai Ingust, acest lucru fiind Corp de punte
realizat prin reducerea latimii lui dinspre vestibular (Ia arcada redus in
superioara) ~i dinspre lingual (Ia arcada infer'ioara) pentru a proteja ~i liitime
mentine zona stopurilor ocluzale stabile.
3) Raportul cu creasta edentata trebuie sa permita accesul Raport cu
mijloacelor speciale de igienizare (Superfloss). creasta
Tn conceperea ~i realizarea protezelor acrilice mobile trebuie tinul
seama de protectia parodontiu,lui marginal prin decoletare Tn zona Protecfia
gingivala, mentinerea contra cro~etului reprezentat prin marginea parodontiului
bazei proteze'i in dreptul cro~etelor (evitarea ~Iefuirii la acest nivel marginal
pentru a permite inserarea pe campul protelic cu dintii neparaleli; este
necesara paralelizarea prealabila prin ~Iefuiri ~i coroane de inveli~
corespunzatoare).
426 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL ORTODONTIC
Proceduri Este realizat prin proceduri specifice $i urmare$te:
specifice - reducerea riscului de retentie a placii bacteriene, de exemplu in
incongruenta dento-alveolara cu Tnghesuire;
- reducerea diastemei patologice rezultata prin migrari ale dintilor
parodontotici ;
- tratamentul ocluziei deschise (cu potential patogen asupra
parodontiului marginal);
- deplasari ortodontice cu imobilizarea concomitenta a aceslora
pe 0 perioada de timp (placa HAWLEY).
Scop Unul din principalele scopuri ale tratamenlului ortodontic asociat
procedurilor terapeutice complexe ale bolii parodontale esle
promovarea starii de reabililare estelica prin restaurarea aspectului
fizionomic al gingiei $i, Tn particular, al papilelor interdentare din zona
dintilor fronlali superiori $i inferiori, precum $i coreclarea migrarilor
aceslor dinli.
La pacienlii parodontopali, succesul tralamentului ortodontic
Forte depinde Tntr-o masura importanla de folosirea unor forte ortodontice
ortodontice controlate, continui, Tn conditiile absentei inflamaliei seplice gingivo
parodonlale.
Dinlii fronlali afectali de boala parodontala Tn stadiu avansat
prezinla migrari patologice, care confera un aspecl inestetic major; ei
sunl Tn mod vizibil deplasati, alungili $i produc prin aceasta etecte
nefizionomice $i disfunctionale. in incercarea de reabilitare a acestor
Metode dinti se pot folosi metode combinate de tratament chirurgical
combinate de $1 ortodontic, de intruzie a acestor dinti (CORRENTE, AaUNDO, $. a"
tratament 2003).
Condilia principala pentru ca tratamentul asociat, parodontal $i
Intruzie a ortodontic, sa realizeze 0 intruzie a dintilor parodontotici $i sa conduca
dinli10r la tormarea unei neoinsertii este respectarea de catre pacient a unei
parodontotici bune igiene bucale.
Criterii de Criteriile de alegere a dintilor parodontotici pentru realizarea
alegere intruziei chirurgical-ortodontice sunt, Tn general:
-un indice de placa mai mic sau egal cu 15%;
- adancimea pungilor in jur de 6-8 mm;
- resorblia osoasa sa fie situata pe un versant, de preferinla me
zial (mai ales la incisivii centrali superiori);
- migrarea unui incisiv superior spre vestibular cu circa 1-2 mm
fata de incisivul central vecin.
Interventia Intervenlia chirurgicala consta din realizarea unai operalii cu
chirurgicala lambou total retlectat, indepartarea atenta a lesuturilor patologice,
cre$terea volumului de tesut moale prin grefe libere de mucoasa,
sutura Tn puncte separate menlinuta zece zile.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 427
IMOBILIZAREA DINTILOR
PARODONTOTICI
Imobilizarea dintilor parodontotici constituie un mijloc terapeutic Echilibrare
de echilibrare functionala In cadrul tratamentului complex al functionala
parodontopatiilor.
Reechilibrarea functionala prin imobilizare rezultil din consoli
darea dintilor existenti Intr-un monob/oc pluridentar, pluriradicular. Se Monobloc
creeaza conditii de stabilitate $i de rezistenta a dintilor mobili fata de pluridentar,
fortele transversale care, in conditiile imbolnavirii parodontiului de pluriradicular
sustinere, au un rol traumatizant, patogen asupra acestuia.
in perioada actuala exista un mare numar de sisteme de Tehnici
imobilizare a dintilor parodontotici care beneficiaza de imbunatiltirile $1 moderne
modernizarile materialelor folosite, a tehnologiei de prelucrare, a
concepliilor moderne, biologice, asupra odontonului.
Mentinerea $i tendinta permanenta de imbunatatire a procedurilor
terapeutice de imobilizare in cadrul tratamentului complex al
parodontopatiilor este consecinta fireasca a aportului adus de
imobilizare In prelungirea duratei de existenla functionala a dintilor, a
efectului eutrofic exercitat asupra tesuturilor parodontale. Efect eutrofic
Valoarea imobilizarii In tratamentul complex al parodontopatiilor
marginale cronice a fost studiata prin cercetari experimentale de
fotoelasticitate (DUMITRIU HT, HUIDU T, 1978).
CERCETARI EXPERIMENTALE
DE FOTOELASTICITATE
Fotoelasticitatea este 0 metoda optica de studiu a tensiunilor Foto
mecanice care apar In sisteme deformabile prin solicitari. Dintele $i elasticitatea
parodontiul marginal, nefiind susceptibili de a fi cercetati 7n mod direct
prin metoda fotoelasticitatii, am recurs la modelarea lor analogica Modelare
Intr-un mediu transparent, birefringent, format din geloza, glicerol, apa analogica
$i ~-naftol, in care am plasat $ase dinti frontali naturali $i trei dinli DinJj naturali
428 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
I
. in figura 172 a, este
reprezentata schematic solicitarea,
I' in conditii normale, a unui dinte cu a
*~z
forta F care realizeaza deplasarea
\/1 [ \ '1 IfII punctului incizal I in I' ;;i a punctului
apical A in A' corespunzator lungimii
\
diferite a bratelor fortei I ;;i I'.
H \ Momentul fortei la dintii
Tendinta de
cre$tere
U\{ I;~~ *H
parodontotici are 0 permanenta
tendinta de cre;;tere pe seama
alungirii bratul'ui fortei 11 (fig. 172 b).
AA' A A" dar aceasta tendinta nu devine reala
a b c deoarece bolnavul menajeaza in
mod voluntar dintii de presiuni
Fig. 172
Reprezentarea schematica a exagerate ;;i executa 0 masticatie
momentului fortei in condiJii superfidala cu 0 forta F1, mai mica
normale (a), de resorbJie osoasa decat in mod normal. Rezulta deci
(b) $i de imobilizare (c) ca momentul fortei poate ramane la
Aceea$i o aceea;;i valoare pe seama
valoare reducerii fortei de masticatie. corespunzator cu cre;;terea bratului
fortei, deci:
Mf = F x I = F1 x 1
1 (4)
(6)
sau:
(7)
MOMENTUL APLICARIIIMOBILIZARII
CLASIFICAREA SISTEMELOR
DE IMOBILIZARE
Prin definitie, un aparat de imobilizare este desemnat sa fixeze
parti mobile sau deplasabile, unele In raport cu altele.
Exista mai multe denumiri care se dau sistemelor de imobilizare: Denumiri
- "atela", termen de imprumutat din procedura de tixare a oaselor
fracturate;
- ";;ina";
- obara de fixare";
- "aparat de imobilizare".
Se cunosc actualmente numeroase sisteme de imobilizare;
c1asificarea acestora, necesara pentru alegerea celui mai potrivit ;;i
eficient mijloc, este Ingreunata de faptul ca nu se poate trasa 0
delimitare stricta intre sistemele de imobilizare temporara ;;i
permanenta. Este cunoscut din practica uzuala ca unele metode, in
special intracoronare, executate in cabinet fara ajutorul laboratorului ;;i
considerate semipermanente" (MANSON), sunt mentinute practic, in
mod permanent, cu conditia unei dispensarizari riguroase (controale, Dispensarizari
corecturi, refaceri periodice). Sistematizarea metodelor de contentie
depinde mai put~n de modalitatea tehnica de realizare ;;i mai mult de
prognosticul afectiunii parodontale. de eficienta tratamentului complex,
de stabilitatea In timp a rezultatelor obtinute.
Criteriile cele mai uzuale de clasificare a sistemelor de imobilizare Criterii uzuale
sun!:
1. Perioada de timp in care se mentine imobilizarea: Perioada de
- imobilizare temporara; limp
- imobilizare permanenta (de durata, definitiva). Relatia cu
2. Relatia dintre sistemul de imobilizare ;;i dintii angrenati: dintii
- imobililare extracoronara; angrenati
440 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
IMOBILIZAREA TEMPORARA
/mobi/izarea temporara este un procedeu terapeutic de
sO/ldarizare a din/i/or mobi//~ parodontotici, prin sisteme cu caracter Caracter
tranzitor. care au drept scop restabi/irea funcJiona/a $i grabirea tranzitor
vindecarii parodonta/e.
Imobilizarea temporara se realizeaza, In general, prin sisteme
simple ~i economice, care permit medicului sa aprecieze in timp
potentialul de vindecare a parodontiului marginal ~i, deci, instituirea
unei imobilizari permanente, sau e~ecul tratamentului, in general, ~i al
imobilizarii, in particular.
in orice caz, raspunsul final la problema mentinerii sau extractiei
dintilor mobili devine reala numai dupa proba timpului; de aceea,
imobilizarea temporara mai este echivalenta cu termenii de Alte denumiri
"imobilizare de observatie", de "tranzitie" sau de "diagnostic".
Duratele de timp de mentinere a imobilizarii temporare
Imobilizarea temporara este un procedeu terapeutic de
solidarizare a dintilor parodontotici prin sisteme cu caracter tranzitor,
de circa 1,5-2 luni, in unele cazuri pana la ~ase luni, iar in cazul atelei
de material compozit ~i pe perioade mai lungi cu efectuarea unor
controale ~i refaceri ulterioare. Dupa aceste intervale de timp, medicul
trebuie sa decida daca dintii pot fi mentinuti neimobilizati sau este
necesara instituirea unei imobilizari permanente, de lunga durat~'l.
Imobilizarea temporara permite 0 restabilire functionala ~i
grabirea vindecarii parodontale in urma interventiilor chirurgicale. Ea
ofera 0 perioada de tatonare a posibilitatilor reale de instituire a unei Perioada de
imobilizari cu caracter permanent. tatonare
Tipurl de imobilizare temporara in raport cu durata $i felul de
menJinere pe dlnJii parodontotici
Imobilizarea temporara poate fi continua, cand sistemul de Imobilizarea
imobilizare se mentine in tot cursul duratei de imobilizare, sau temporara
discontinuc{ cand perioadele de mentinere alterneaza cu cele de continua sau
indepartare - de exemplu, gutierele de imobilizare ~i de "despov rare" discontinua
purtate numai in cursul noptii, in caz de bruxism.
Tn sfera notiunii' de imobilizare temporara se includ imobilizarile
"provizorii" ~i imobilizarile "semipermanente".
Imobilizarea provizorie are un caracter temporar, de scurta Scurta durata
durata; ea se realizeaza in vederea asigurarii stabilitatii dintilor asupra
carora se fac interventii scurte, curente, de tipul detartrajului sau
~fefuirii selective. Imobilirzarea provizorie se realizeaza prin mijloace
simple, extemporaneu: chei vestibulare sau orale din stents, ghips;
442 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
a b c
A
( B
If
~
~ ~
.......... '-
a
b
~ b
l'
a
bilizati. posibilitate de evitare atat a incruci$arilor, cat $i a ruperii prin Conexiuni
intindere a firului oral se realizeaza astfel: capetele A ~i B se rasucesc punctiforme
intr-o pensa fara a fi puse in tensiune. Se aplica ansele interdentare
care se activeaza progresiv $i succesiv pana cand firul oral atinge fata
respectiva a dintilor ~i se activeaza final capete'e A $i B. Activare finala
Ligatura "cojocareasca"
Se realizeaza prin aplicarea firului A continuu ~i succesiv pe tata
orala a grupului frontal de la canin la canin.
Capatul B al sarmei va evolua ulterior asUel: distal de ultimul EvoluJia
canin, pe fala vestibulara $i meziala a sa, dupa care va inconjura firul ligaturii
oral ~i va ie$i vestibular prin acela$i spaliu interdentar dintre canin ~i
ineisivul lateral. in continuare va evolua la fel pentru fiecare dinte pe
448 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE
Fig.t79 Fig.t80
Macheta din ceara Atela vestibulara
Fig.1B1 Fig.1B2
Gutiera la areada mandibulara Atels vestibula-orals
452 HORIA TRA/AN DUM/TRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 183
AtelA din material
compollt - dinspre
vestibular
Acoperirea plasei din material plastic sau metatic se poate face cu
SuprafaJa ciano-etyl Labo Akrylat (Ciano Veneer Fast) care confera sistemului de
neteds contentie 0 suprafaJa neteda, lucioasa.
ContenJia cu materiale campozite nu are caracter permanent,
Refaeeri deoarece prezinta in timp fisuri, fragmentari sau chiar desprinderi de
periodiee dinti, ceea ce necesita controale ~i refaceri periodice.
Aparate ortodontice
Aparatele ortodontice au rol de contentie temporara, ca placa
palatina HAWLEY, care poate fi folosita $i pentru mici deplasM
dentare. Fiind aplicata bolnavilor parodontopati. este necesar ca
Deeoletare aceasta placa sa fie decoletata, pentru a nu produce leziuni iritative
parodonti ului superficial.
IMOBILIZAREA PERMANENTA
Se poate realiza in cabinet, fara ajutorull laboratorului, prin
sisteme mai simple sau cu concursul acestuia, prin tehnici mai
Sisteme intra laborioase.
eoronare sau Dupa raportul pe care II au cu dintii, aceste sisteme de imobilizare
perieoronare pot fi intracoronare sau pericoronare.
TRATAMENTUL GfNGIVITELOR $1 PARODONTOPAnlLOR MARGINALE 453
Fig. 184
Imobilizar
intraeoronara eu
armatura metaliea
un fir metalic flexibil, prey zut cu anse, in care se fixeaza Fir metalie
micro~uruburi pana in dentina 5 natoasa. flexibil
La dintii frontali superiori cu 0 coroana mai voluminoasa, metoda
prezinta 0 varianta: realizarea. 'in locul unui ~ant continuu. a unor
cavit ti de clasa a III-a sau a unor cavitati transversale retentive, p
fata orala, in care se aplica fragmente de s rma de Cr-Ni. Fragmente de
Armatura metalica este acoperita in toate cazurile cu materiale sarma
fizionomice, compozite. Compozite
Pe dinJii laterali, unde se dezvolta forte de mastica ie mari, se DinU laterali
prefera devitalizare de la inceput, care asigur un spa iu retentiv ~j un
volum crescut prin folosirea camerei pulpare ~i deci 0 grosime
suficienta, pentru ca materialul compozit sa suporte solicitarile sporit .
Metoda urmare~te solidarizarea unuia sau mai multor dinti laterali
mobili, dar c re sunt flancati in mod obligatoriu de dinti ferm implantati.
454 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE
Fig.t87
Aspectfinaldup
imobilizare
456 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
- aspect fizionomic;
- integrare biotogica rapida. sentiment de confort $i siguranfa
functionalit
Aliaje nobile Se realizeaza cel mai bine din aliaje nobile: aur platinat 10%.
Aparate de imobilizare cu pivoturi orizontale
Denumite dupa autorii care Ie-au conceput $i realizat (TRUEMANN
W1TKOWSKY-WOLFF, KOEHLER. Roy, SUDZT·JOERGENSEN). constau din
Pivoturi incrustafii orale, solidarizate prin sudare $i prevazute cu pivoturi
orizontale orizontale care strabat coroana dinlilor frontali dinspre oral spre
vestibular, la circa 1,5 mm spre incizal de camera pulpara.
Capatul vestibular al pivotilor poate fi scurtat $i mascat cu
materiale fizionomice.
Aparate de imobilizare formate din bare de incrusta/;;
Sunt reunite prin sudare $i/sau turnate monobloc, avand avantajul
Bara de de a fl rezistente $i de a fi plasate la distanta de parodonliu. Sara de
Incrustafii incrustatii se poate Tnsa decimenta, din cauza riscului de intruzie a
dintilor prin forte Ie masticatorii care se aplica nu numai pe $ina de
imobilizare, ci $i pe suprafetele ocluzale libere de $ina ale dintilor
contentionali.
Aparate de imobilizare formate din incrusta/ii cu pivoturi
parapulpare izodromice pe dinti vitali
Pivoturi Se realizeaza pe dinti frontali vitali, prin utilizarea de mici pivoturi
parapulpare parapulpare, pentru retenlia incrustatiilor orale; aceste sisteme
Dispozltive necesita 0 pregatire de finele a puturilor parapulpare. al caror
speciale paralelism se realizeaza cu ajutorul unor dispozitive speciale
(izodromul JEANNERET).
Unele persoane purtatoare de dispozitive cu pivoturi parapulpare,
pe dinti vitali, acuza dureri fulgurante. asemanatoare descarcarii unui
curent electric, la contactul acestor sisteme cu un obiect metalic.
BIOTERAPIA DE REACTIVARE
Bioterapia de reactivare se adreseaza In special Imbolnavirilor
parodontale in care predomina leziunile distrofice, de tip clinic Leziuni
involutiv, dar $i altar situatii, in urma amendarii inflamatiei microbiene distrofice
pentru u~urarea $i grabirea vindecarii. Vindecare
Bioterapia de reactivare se realizeaza cu produse
medicamentoase, agenti mecanici, fizici $i chimici sau proceduri
balneoterapeutice.
in cadrul bioterapiei de reactivare, folosirea extractelor tisulare de Extracte
origine animala sau vegetala se bazeaza pe existenta In citoplasma tisulare
celulelar tinere a unor activatori bjologici (rezultati printr-un fenomen Activatorl
de encrinie celulara) asemanatori hormonilor. blologlci
Mecanisme de Be/iune:
Extractele tisulare au 0 actiune complexa: Actiunl
- modifica gradul de polimerizare a componentei nefibrilare din
tesutul conjunctiv parodontal $i prin aport de acid hi luronic activeaza
eliminarea metabolitilor intermediari; se constituie Intr-o bariera care
impiedica penetratia microbiana, dar nu ;;i a unor substante
antimicrobiene;
- stimuleaza inmultirea celulelor heparinoformatoare cu actiune
antiinflamatoare;
- stimuleaza metabolismul prin aport energetic ~i plastic, resta
bilirea potentialului de membrana, activarea proceselar anabolice,
constructive ~i reducerea celor catabolice, distructive;
- stimuleaza mecanismele imune, responsabile de activarea
formari; de anticorpi ~i de citokine.
Hormonul somatotrop stimuleaza producerea de acid hialuronic, Hormon
jar substantele anabolizante, formarea de glicozamjnoglicani somatotrop
(condroiti n sulfat).
AIle modalils/i de ac/iune: Alte modalltaJl
- masajul gingival Indeparteaza celulele superficiale, deta~abile de aetlune
din stratul cornos, stimuleaza circulatia sanguina in corion ~i
epitalizarea:
462 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
VITAMINOTERAPIE
- Vitamina A cu rolln mentinerea troficitatii epiteliale, drajeuri sau Vitamina A
capsule mol de 10.000 U.I., unlll-doua drajeuri/zi sau sub forma de
solutie uleioasa, dar $1 sub forma hidrosolubila, vitamina A palmitat
(Arovit, Vogan);
- Vitamina 8 1 normalizeaza metabolismul glucidic $i are ac!iune Vitamine B
antinevritica, trofica asupra formatiunilor de conducere nervoasa. 5e
adrninistreaza doua compr.imate de 0,100 9 pe zi, asociate cu vitamina
8 6 - 0,250 g, un drajeu/zi, timp de 14 -21 zile;
- Vitamina G cu rol In formarea colagenului, cementului Vitamina C
intercelular al endote,liului vascular. 5e administreaza comprimate de
0,250g de 2-4 ori/zi sau fiole de 0,500 9 intramuscular profund,
1 fiolaJzi, timp de 10 zile;
- Vitamina E, una-doua capsule de 0,1 00 g/zi, timp de 10-15 zile; Vitamina E
- Paradenyl este un produs tipizat pentru uz stomatologic $i
contine vitaminele 8 1 , G, 0, saruri de calciu, magneziu, mangan, zinc.
5e administreaza unul'4:loua drajeuri de 3 ori/zi, timp de 30 de zile.
464 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE
PROCEDURI CHIRURGICALE
CU EFECTE DE BIOREACTIVARE
PARODONTALA
Chiuretaj - debridarea gingivala ~i detartrajul asociat cu chiuretaj subgingi
sUbgingival val pentru desfiintarea microulceratiilor epiteliului sulcular in gingivita
cronica Si parodontita marginala cronica superliciala favorizeaza
epitelizarea ~i restabilirea circulatiei normale in corionul gingival;
Terapia de - terapia de aditie asociata cu tehnici de regenerare tisulara
adifle ghidata.
MASAJ GINGIVAL
Se efectueaza manual sau cu un dispozitiv adaptat la unit-ul
dentar.
Contra Masajul manual se face prin mi~cari circulare cu pulpa degetului
indicafle pe gingie sau prin tractiuni dinspre apical spre coronar cu doua degete
aplicate pe versantele vestibular Si oral ale gingiei. Masajul se face
5-10 minute zilnic, timp de 0 luna.
Masajul este contraindicat in zonele inflamate, abcese
parodontale marginale.
SUBSTANTE IMUNOBIOLOGICE
- produsul "vaccin stafilococic";
- produsul Cantastim;
- produsul Polidin;
- produsul Imudon.
Adjuvant Bioterapia de reactivare reprezinta un adjuvant pretios al
tratamentului in boala parodontala. Rezultatele cele mai bune sa obtin
prin stabilirea precisa a mijlocului cel mai adecvat, in functie de forma
clinica de imbolnavire parodontala $i numai in cadrul tratamentului
complex al acesteia.
XII. ORIENTARI TERAPEUTICE
PRINCIPALE $1 SCHEME
DE TRATAMENT
TRATAMENTUL iN GINGIVITA
CRONICA (SIMPLA, NECOMPLICATA)
Este produsA Tntotdeauna de placa bacteriana ~i influenlata, dar
nu cauzata de bolile generale. Bali generale
Tratamentul urmAr ~te:
• depistare factorilor locali cauza1i: placa bacteriana (prin teste
de colorare) ~i favorizanti: tartru, obturatii in exces, coroane de Tnveli~
neadaptate, alte lucrM protetice incorecte, Tndepartarea acestora ~i
refacere corespunzAtoare a restaurarilor compromise;
• instruirea pac1entului asupra unui periaj corespunzator ~i Instruirea
controlul acestuia prin colorarea placii dupa periaj; pacientului
• instruirea pacientului pentru folosirea unor mijloace secundare
de igiena mai pUlin folosite: firul de mAtase, stimulatoarele gingivale ~i
a cl~Hirii gurii de doua ori/zl dupa periaj cu c10rhexidina 0,12%, timp de
doua-trei saptamani;
• debridare glngivala; Debridare
• detartraj efectuat cu grija pentru indepartarea depozitelor sub gingivala
gingivale din zonele distale ~i orale mai greu accesibil ~i completat
prin lustruirea suprafeJelor dentare cu paste ~i benzi fin abrazive;
detartr jul poate fi precedat de un tratament cu antibiotice administrate Tratament cu
pe cale generala pentru reducerea riscului de infectie Tn urma bacte antibiotice
riemiei produse care poate afecta In special persoane predispuse:
bolnavi cardiovascul ri, antecedente septicemice, bolnavi tarali;
• pentru reducerea microulc raliilor se face chiuretajul mecanic al
peretelui moale al ~anlului gingival sau, in cazul cand acestea nu pot Microulceratii
fi accesate pe cale mecanica din cauza dimensiunilor foarte mici, se
poate face 0 cauterizare chimica cu ZnCI 2 solulie 30%;
• aplicarea dupa debridarea gingivala ~i detartraj a unor Dupa detar
substanle antimicrobiene (antiseptice, astringents, oxidante, extrase traj, debrida
vegetal e) prin badijonaj, me~aj; rea
• tratamentul bolilor generale asociate.
466 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL iN GINGIVITA
HIPERPLAZICA PRIN INFLAMATIE
MICROBIANA
Tratamentul este acela~i ca in gingivita cronica ~i urmare~te
reducerea componentei hipertrofice.
Interventii Pentru desfiintarea hiperplaziei propriu-zise se practica:
chirurgicale 1. gingivectomie;
2. gingivectomie gingivo-plastica;
3. operalie cu lambou ~i excizia gingiei fibromatoase.
Gingivita hiperplazica idiopatica se trateaza chirurgical prin
Extractia acelea~i metode; uneori. este necesara extractia dintilor cu pungi
dintilor parodontale ~i migrari patologice accentuate.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR
HIPERPLAZICE MEDICAMENTOASE
Tn formele cu ulceratii $i/sau suprainfectari se instituie un
tratament anti microbian pana la disparitia fenomenelor acute.
Tratamentul chirurgical se face cu avizul medicului internist $i cu Precau1ii
precautiile necesare legate de ajustarea medicatiei $i consta in Ajustarea
gingivectomie cu bisturiu obi$nuit sau electric. medicafjei
Recidivele sunt frecvente, In special la bolnavii sub tratament Recidive
permanent cu hidantoina.
Tn hiperplazia gingivala. la antagoni$tii de calciu, medicul dentistlsto
matolog sa nu recomande in nici un caz, chiar la staruintele unor bolnavi,
renuntarea la tratamentul cu antagoni$ti de calciu $i sa Ie explice acestora
468 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU - PARODONTOLOGIE
Medicalie ca este 0 medicatie vitala, de care nu se pot dispensa, chiar daca apar
vitala suterinle gingivale ca etect secundar al folosirii acestora.
Tratamentul local const~ In reducerea fenomenelor acute sau
subacute, prin sp~l~turi cu solutii antiseptice: cloramin~ 3%0, ap~
Apa oxigenata oxigenat~, c1orhexidin~, extracte vegetale cu actiune antibacterian~,
antiseptic~. u~or astringent~: Pyralvex, Romazulan, Ticiverol, preeum
~i aplicatii de colutorii complexe eu antibiotice.
Gingivectomie Tratamentul chirurgical const~ in gingivectomie ~i un atent
chiuretaj al tesutului de granulatie subiacent masei gingivale excizate,
tesut de granulatie bine reprezentat, chiar In formele diagnosticate
drept parodontita marginala cronic~ superficiala. Pentru dirijarea In
Cauterizare bune conditiuni a vindecarii sa cauterizeaza microburjoanele gingivale
persistente in primele zile de interventie chirurgicala ~i se instituie in
continuare un tratament local antimicrobian ~i antiinflamator. De
asemenea, trebuie programate controale frecvente. la care se rezolva
prin mijloace locale, f~ra Intreruperea medicatiei generale, eventuale
recidive.
Milsuri in cazul hiperplaziilor hidantoinice. la bolnavi cu epilepsie se
particulare impun unele masuri particulare:
• colaborarea cu medicul specialist pentru ajustarea dozei
terapeutice in favoarea medicatiei sedativ-hipnotice (Fenobarbital) ~i a
Hidantoina reducerii, in compensatie, pe timp limitat a hidantoinei. Aceasta
procedura va reduce riscul declan~arii unei eventuale crize epileptice
favorizat~ de 0 interventie chirurgical~ sau chiar de simplul tratament
de igienizare prin detartraj ~i debridare gingivala. Evitarea medicatiei
epileptogene de tipul antidepresivelor triciclice;
Ambient • asigurarea unui ambient de Jini$te, confort. incredere ~i
disponibilitate psihica, evitarea aglomeratiei, a zgomotelor ~i a
iluminatiei stridente care pot declan~a 0 criza epileptica;
• indepartarea unor eventuale aparate ortodontice in cursul
tratamentului medicamentos ~i chirurgical:
Criza de • in cazul declanssrli unel crize epileptice pacientul va fi ferit
epllepsie de lovirea cu elementele dure din Jur, capul va Ii aplecat inainte ~i in
jos pentru a evita inhalarea vomei; medicatia de electie a crizei
epileptice consta din administrarea intravenos sau intramuscular de
diazepam 0,010 g, eventual repetata daca episodul acut nu se remite
dupa cateva minute. Administrarea de oxigen este benefica.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR
ALERGICE
Dupa precizarea diagnosticului (eozinofilie, teste specifice de
Antihista· hipersensibilitate) se administreaza antihistaminice local ~i general
minice (Tavegyl, sol.oraJa 0,1 % maleat de dimetinden - Fenistil). se exclude
contactul cu agentul alergizant incriminat.
DAlE TARI TERAPEUTICE PAINCIPAI.E $1 SCHEME DE THATAMENT 469
TRATAMENTUL GINGIVITELOR
DESCUAMATIVE
Tratamentullocal consta lin:
• igiena locala cu perii moi, netraumatizante; Igiena
• atingeri locale cu perhidrol 3%, diluat 1/2 in apa calduta, de
doua-trei ori/zi;
• aplicatii locale cu colutorii complexe cu antibiotice Si Colutorii
corticosteroizi; complexe
• aplicatii locale de produse tipizate cu trian1cinolon (Kenalog),
fluocinolon, de trei or! pe zi.
Tratamentul general va fi stabilit de medicul internist Si se poate Tratament
administra: general
• prednison in doza ,initiala de 30-40 mg/zi. redusa treptat dupa
doua saptarnani la :r-10 mg/zi sau 10-20 mg la doua zile interval.
• in pemfigus, se pot folosi antimetaboliti de tip Metotrexat, atunci Metotrexat
c~nd medicatia cortizonica nu da rezultate.
• in sclerodermie, nu se cunoa$te un tratament eficient, dar s-a
fncercat administrarea de imunosupresoare (azatioprina).
TRATAMENTUL
GI'NGIVOSTOMATITEI
ULCERO-NECROTICE
Este un tratament:
- de urgenta;
- de eliminare a factorilor favorizanti;
- definitiv, de prevenire a recidivelor.
1. Tratamentul de urgenta consta in:
• sp~.Iaturi bucale largi, efectuate des, chiar din jumatate In juma Spalaturi
tate de ora, In primele ore de la prezentarea 'bolnavului, cu solutii anti bucale largi
septice de: c10ramina 3%0, permanganat de potasiu 1/5000-1/10000;
• depozitele infectate de fibrina se indeparteaza prin stergere cu Fibrina
tampoane sau comprese imbibate In apa oxigenata, actionate cu
blandete;
• se disloca numai blocurile man de tartru, de preferinta prin Dislocarea
detartraj cu ultrasunete; tartrului
• S8 aplica local colutorii complexe cu antibiotice, corticosteroizi, Colutorii
antihistarninice, antibiotice, anestezice de contact. complexe
La pacienlii cu febra S8 administreaza antibiotice pe cale
generala: Augmentin dou~Hrei cpr.lzi, Ampicilina, doua capsul'e la 6
ore, limp de trei-patru zlle.
470 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL
PERICORONARITELOR
Preventiv Preventiv:
• decapu$onarea chirurgicala la nivelul molarului de minte
incomplet erupt.
Curatlv Tratament curativ:
• spalaturi antiseptice abundente $i dese (Ia Inceput, la fiecare
una-Goua ore);
• instilatii de colutorii complexe cu antibiotice;
Oren • aplicarea unui dren din me!;)a iodoformata afanata sub capu
$onul de mucoasa care se mentine circa 24 ore;
Antibiotiee pe • administrarea pe cale generala de antibiotice, In starile febrile $i
eale generals subfebrile, cu trismus $i adenopatie.
Dupa amendarea fenomeneJor acute se ia decizia de decapu
$onare sau, in caz de recidive, complicatii, se practica extractia
molarului semiinclus.
TRATAMENTUL GINGIVITEI $1
GINGIVOSTOMATITEI HERPETICE
Spalaturi • spalaturi bucale cu solutii anhseptice: c10ramina 3%0,
bueale permanganat de potasiu 1/5000-1/10 ODD, ceai de mU$etel, solutie
Romazulan, Ticiverol;
• $tergerea cu tampoane imbibate in apa oxigenata a ulceratiilor
bucale;
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE $1 SCHEME DE TRATAMENT 471
TRATAMENTUL GINGIVITEI
$1 GINGIVOSTOMATITEI AFTOASE
RECIDIVANTE
• spalaturi cu solulii slab antiseptice; Spalaturi
• clatirea gurii cu soluli; de Romazulan, Ticiverol;
• atingeri stricte ale aftelor cu nitrat de argint 30%, solulie Atingerea
Orthochrome, acid tricloracetic 5-10%; aftelor
• badijonarea mucoasei bucale cu solutie de albastru de metilen Badijonarea
2%, violet de genliana 1%; mucoasei
• aplicatii de paste sau geluri adezive care conlin corticoizi: Aplicatii de
Orabase, Kenalog, Volon; paste sau
• pulverizatii cu spray Codecam; geluri
• aplicalii de colutorii cu antibiotice;
• NU SE FAC infiltratii cu penicilina ~i x'ilina sau hidrocortizon;
• In alterari ale starii generale cu febra se administreaza
antibiotice pe cale orala (Augmentin, Amoxicilina, Ampicilina); Antibiotice
• corticoterapie: Prednison 10-20 mg/zi, timp de ~ase-$ pte zlle, Corticoterapie
sau 20-30 mg/zi, la doua zile interval timp de doua saptamani;
• vitaminoterapie: C, 8 1, B6 • B12 :
• antialergice;
• tranchilizante: diazepam, meprobamat. Tranchilizante
472 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1
GINGIVOSTOMATITELOR MICOTICE
in formele acute:
Solulie 1. spalaturi bucale cu solutie apoasa de bicarbonat de sodiu 10%;
bicarbonat de 2. atingerea leziunilor cu solutie de violet de gentiana 1%, zilnic,
Na10% timp de 7 zile;
3. adminislrarea de Nistatin (suspensie) sau Stamicin (drajeuri);
se folosesc, de asemenea: Pimafucin, Clotrimazol (Canesten sau
Mycelex), haloprogin (Mycilan).
In formele cronice:
Amfotericina • Amfotericina B, un antimicotic puternic, dar relativ toxic.
8
TRATAMENTUL PARODONTITELOR
MARGINALE
a) Parodontita prepubertala:
Tratament • tratament antimicrobian;
antimicrobian • tratamentul bolii generale.
b) Parodontita juvenilii:
Debridare • debridare gingivala, detartraj;
gingivalii • tratament antimicrobian (Augmentin, Metronidazol $i, in special,
tetraciclina in formele susceptibile la antibiotic);
Intervenlie • chiuretaj subgingival, operatii cu lambou, amputalie radiculara,
chirurgicala extractia dintilor nerecuperabili;
• examinari periodice.
c) Parodontita marginalii cronica superficialii:
Debridare • debridare gingivala, detartraj;
gingivalii • tratament antimicrobian $i antiinflamator ca in gingivita simpla;
• tratament. chirurgical: chiuretajul microulceratiilor de la nivelul
Papilectomie epiteliului sulcular in pungi false; papilectomie, in cazul papilelor
gingivale de staza, excluse functional; gingivectomie. in formele
hiperplazice asociate;
• bioterapie de reactivare.
d) Parodontita marginala agresiva, rapid progresivii:
• debridare gingivala, detanraj;
• tratament anlimicrobian local $i pe cale generala in forme Ie
profunde, diagnosticate ca flind rebele (refractare) la tratament: in
cadrul tratamentului general antimicrobian se incepe cu Amoxicilina
Schema de (sau Augmentin = amoxicilina + clavulanat de potasiu) una-dou
tratament cpr/zi, limp de 7-10 zile, Metronidazol 2-3 cpr/zit timp de 10 zile; cu
loate ea bolnavii cu parodontita diagnosticata ca fiind rebela la
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE $1 SCHEME DE TRATAMENT 473
TRATAMENTUL RETRACTIILOR
GINGIVALE
Atitudinea terapeutica fata de retractiile gingivale este diferentiata Atitudine
In functie de mecanismul de producere $i caracterele morfoclinice ale diterentiata
acestora:
a) retrac/ii gingivale produse prin distruc/ia sau atrofia osului
alveolar inso/ite in unele cazuri de pungi parodontale:
Una din cele mai moderne strategii de tratament chirurgical al
retractiilor gingivale care urma.re$te $i realizeaza 0 reinsertie sau 0 Reinsertie
neoinsertie este reprezentata prin asocierea: Neoinsertie
• grefa de tesut conjunctiv; Greta de
• lambou mucogingival deplasat spre coronar; testut
• lambou mucogingival deplasat lateral; conjunctiv
• regenerare tisulara ghidata. Regenerare
De$i este considerata ca una din cele mai eficiente metode de tisulara
tratament pentru acoperirea zonelor de mucoasa gingivala denudata ghidata
de pe suprafata radiculara a dintilor, grefa de lesut conjunctiv nu pare
a fi, din punct de vedere statistic, superioara lamboului mucogingival
deplasat coronar.
Numeroase studii de specialitate prezinta eticienta unor metode
diferite de acoperire a suprafetelor radiculare cu retractii gingivale sau
combinatii ale acestor metode prin:
• utilizarea derivalilor de matrice a smaltului In combinalie cu Derivati ai
operatia ou lambou deplasat spre coronar (BIANCU,1998); matricei
• operatia cu lambou deplasat coronar cu $i fara utilizarea smaltului
derivatilor de matrice a smallului - produsul Emdogain (MODICA $. a.,
2000);
474 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL TUMORILOR
GINGIVALE
Formafiunile chistice ale nou-nascufilor de tipul perlelor EPSTEIN
$i al nodulilor BOHN de cele mai multe ori se rup spontan $i dispar, de
aceea nu se indica tratamentul chirurgical.
ORIENTAAI TEAAPEUTICE PAINCIPALE SI SCHEME DE TRATAMENT 475
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
a) Tratamentul abcesului parodontal marginal:
Este un tratament de urgenta care consta In: Tratament de
• incizie la nivelul bomba.rii maxi me sau U$or decliv de aceasta; urgenta
• Indepartarea exsudatului purulent prin spalare abundenta cu
solulii antiseptice;
• instilalii cu pasta TM, sau 0 me$a afanata. Imbibata In solutie Pasta TM
Protargol 1%;
• aplicarea pentru 24 ore a unei lame de dren In abcesele mari,
voluminoase sau localizate palatinal.
Tratamentul definitiv: Tratament
• chiuretaj sUbgingival In abcesul simplu la monoradiculari; definitiv
• operalie cu lambou in abcesul serpiginos la monoradiculari;
• gingivectomie sau operalie cu lambou la pluriradiculari.
b) Tratamentul hiperesteziei dentinare:
• Indepartarea completa., zilnic, a placii bacteriene;
• atingeri cu glicerina calda (efect higroscopic); Glicerina
• aplicalii de cristale de clorura de zinc sub izolare, mentinute calda
doua-trei minute;
• atingeri strict pe suprafelele hiperestezice cu solulie KOH Solutie KOH
20-30%. sub izolare:
• impregnari cu ferocianura. de potasiu, solulie apoasa 20%,
urmate de solulie de c10rura de zinc 30%;
• aplicalii de solulie clorura de calciu (DenShield); Clorura de
• aplicalii cu formalina In paste de dinli sau ape de gura. calciu
desensibilizante;
• fluorurile sunt cele mai eficiente mijloace de desensibilizare, Fluoruri
utilizate ca atare sau In paste de dinli:
- fluorur de sodiu cu caolin $i glicerin Tn parti egale
(Nafestezina.), pentru aplicatii locale sub izolare 5-10 minute,
cinci-$ase $edin e la doua-trei zile interval;
- fluorura de sodiu Incorporata. Tn paste destinate aplicarii locale
(nu prin periaj), pentru prevenirea cariilor $i desensibilizare radiculara:
Duraphat gel, Fluocal, Elmexgel sau Tn pastele de dinti;
476 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
- premolarizare;
- amputatie radiculara;
- extractie.
EXAMINAREA PERIODICA
A BOLNAVILOR PARODONTOPATI
Tratamentele efectuate asupra parodontiului marginal, oricat de
dificile, costisitoare ~i corect executate, nu sunt urmate de rezultate Control
durabile in timp daca nu se instituie Ull program riguros de control. periodic
Acesta urmare~te: starea de igiena bucala, cel mai 'important
element de mentinere a rezultatelor terapeutice, profilaxia recidivelor
prin debridare gingivala, detartraj, tratamentul cariilor. Perioadele
optime de examinare periodica sunt (de regula): trei luni, in primul an, Examinari
~ase luni, in al doilea an dupa tratament ~i, ulterior, anual sau la
nevoie, oricand se instaleaza recidiva de boala. Recidiva
ATITUDINEA TERAPEUTICA
A MEDICULUI DENTIST/STOMATOLOG
FATA DE BOLNAVII PARODONTOPATI
CU AFECTIUNI GENERALE
inaintea oricarui tratament la pacienti parodontopati cu afectiuni
generale este bine sa respectam 0 serie de reguli:
• cunoa~terea diagnosticului de boala generala $i in cazurile mai Cunoasterea
deosebite este bine de discutat cu medicul specialist posibile efecte bolii generale
ale anesteziei locale, ale tratamentelor medicamentoase $i mai ales
chirurgicale; nu este lipsit de importanta sa ~tim in ce unitate sanitara
este tratat pacientul parodontopat pentru afectiunea generala. ~i
numarul de telefon al medicului curant;
• dotarea cabirlstului de medicina dentara cu 0 trusa de urgenta; Trusa de
• medicul dentistlstomatolog sa nu lucreze niciodata singur, sa tie urgenta
insotit ce~ putin de un cadru mediu instruit pentru a face tata situatiilor
de urgenta..
Bolile, tulburarile generale sau situatiile care trebuie sa stea in Boli generale
atentia medicului dentistlstomatolog sunt in principal:
• bolile cardiovasculare;
• diabetul;
• epilepsia;
• leucemiile;
478 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
• anemiile;
• hemofilia;
• hepatitele B $i C;
• infectiile acute ale tractului respirator; virozele respiratorii;
• transplantul renal $i hepatic;
• pacienli sub tratament chimioterapic, radioterapic;
Sarcina • sarcina;
• pierderea cuno$tiinlei in situatii anterioare, cand s-au practicat
anestezii, extraclii, devitaliz~ri pulpare .
BibJiografie
Levy D, Deporter DA, Pilliar RM, Watson PA, Valiquette N. Initial healing in
the dog of submerged versus nonsubmerged porous-coated endosseous
dental implants, Clin Oral Implants Res, 1996; 7: 101-110.
Lindhe J. Nyman S. Long-term maintenance of patients treated for advanced
periodontal disease, J Clin Periodontol1984; 11: 504 -514.
Lindhe J. Westfelt E, Nyman S, Socransk SS, Hatfajee AD. Long-term
effect of surgical/nonsurgical treatment of periodontal disease, J Clin
Periodontol, 1984; 11: 448-458.
Listgarten MA, Rosenberg MM, Histological study of repair following new
attachment procedures in human periodontal lesions. J Periodontol,
1979; 50:333-344.
Lovelace TB, Mellonig JT, Meffert RM, Jones AA, iNummikoski PV.
Cochran DL, Clinical evaluation of bioactive glass in the treatment of
periodontal' osseous defects in humans, J Periodontol, 1998; 69:
1027-1035.
Mali~a C. Dumitriu HT, Murea Anca, The application of therapeutic laser in
periodontics 61b Congress of Bass. Bucharest, 3- 6 May, 2001.
Mahn DH, Cochran DL, Dental implants and regeneration. Part II. Clinical
considerations (chapter 59A). In: Hardin J, ed. Clark's Clinical Dentistry,
vol. 5. Philadelphia: J. B. Uppincott Company, 1992: 1-11.
Mattson JS, Gallagher SJ, Jabro MH. The use 2 bioabsorbable barrier
membranes in the treatment of interproximal intrabony periodontal
defects, J Periodontol. 1999; 70; 510-517.
Mayfield L, Bratthall G, Attstrom R, Periodontal probe precision using four
different probes, J Clin Periodontol, 1996; 23: 76-82.
McGuire MK, Nunn Martha, Evaluation of human recession defects treated
with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or
connective tissue. Part 1; comparison of clinical parameter, J Periodontol,
2003; 74: 1110-1125.
McGuire MK, Cochran DL, Evaluation of human recession defects treated,
with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or
connective tissue. Part 2: histological evaluation, J Periodontol, 2003; 74:
1126-1135.
Melcher A. On the repair potential of periodonlaltissues, J Periodontol, 1976;
47: 25&--660.
Mellonig JT, Enamel matrix derivative for periodontal reconstructive
surgery.Techni'que and clinical and histologic case report, International
Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 1999; 19: 9-·19.
Melsen B, Agerbaek N, 'Eriksen J. Terp S. New attachment through
periodontal treatment and orthodontic intrusion, Am J Orlhod Dentofac
Orlhop. 1988; 94: 104-11 6.
Melsen B, Agerbaek N, Markenstam G, Intrusion of incisors in adult patients
with marginal bone loss, Am J Orthod Dentofac Orlhop. 1989;96:232
241.
Mengel R. Stelzel M, Hasse C, Flores-de-Jacoby L, Osseointegrated
implants in patients treated for generalized severe adult periodontitis. An
interim report, J Periodontol, 1996; 67: 782-787.
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE SI SCHEME DE TRATAMENT 489
Tinoco EM, Beldi MI, Campedelli F et al., Clinical and microbiological effects
of adjunctive ntibiotics in treatment of localized juvenile periodontitis. A
controlled clinical trial, J Periodontol, 1998; 69: 1355-1363.
Tonetti MS, Lang NP, Cortellini P, Suvan JE, Adrian P, Oubravec 0,
Fonzar A, Fourmousis I, Mayfield L, Rossi R, Silvestri M, Tiedman C,
Topoll H, Vangsted T, Walkman B, Enamel matrix proteins in the
regenerative therapy of deep intrabony defects. A multicenter study In the
regenerative therapy of d ep intrabony defects. A multic nter
randomized controlled clln cal trial. J Clin Periodontol, 2002; 29: 317-325
Trombelll L, Scabbia A, WikesJo UME, Calura G, Rbrin glue application in
conjuetion with tetracycline roo conditioning nd coronally positioned flap
procedure in the treatment of mucogingiv I defects, J Clin Periodontal,
1996; 23: 861-867.
Uthaiwan K, Ratana U, Nitaya J, Patchrawan S, Suwanee T, Wichitsuk S,
Thanong CU, Reduction of plaque formation nd gingivitis by a dent frice
containing triclosan and copolymer, J Periodontol, 1995; 66: 109-112.
van der Paw MT, van den Bos T, Everts V, Beerts W, namel matrix
derived protein stimulates attachm nt of periodontal ligament fibroblasts
and nhances alkaline phosphatase activity and transforming growth
factor b1 release of periodontal ligament and gingival fibroblasts,
J Pen'odontol, 2000; 71: 31-43.
van WlnkelhoH AJ, Rodenburg JP, Goene RJ, Abbas F, Winkel, EG, de
Graaff J, Metronidazole plus amoxyclclin in the treatment of
Actinobacillus actinomycetemcomitans associated periodontitis. J Clin
Periodontol, 1989' 16: 128-131.
Waerhaug J, Healing of the dento-epithelial junction following subgingival
plaque control. As observed on extracted teeth. J Periodontol, 1978; 49:
119-134.
Walker C, Karplnia K, Rationale for antibiotics in periodontics, J Periodontol,
2002;73: 1188-1196.
Walters SP, Greenwell H, Hill Margaret, Orisko C, Pickman K, Scheetz JP,
Comparison of porrous and non-porrous teflon membranes plus a
xenograft in the treatm nt of vertical osseous defects: a clinical reentry
study, J Perodontof, 2003; 74: 1161-1168.
Weber HP, Buser 0, Fiorellini JP, Williams RC, Radiographic evaluation of
crestal bone levels adjacent to nonsubmerged titanium implants, Clin
Oral Implants Res, 1992, 3: 81-188.
Wennstrom JL, Lindskog-Stokland, Nyman BS, Thilander B, Periodontal
tissue response to orthodontic mov ment of teeth with infrabony pockets,
J Orthod Dentofac Orthop, 1993; 103: 313-319.
Wennstrom JL, Zucchelli G, Increased gingival dimensions. A significant
fetor for succesful outcome of root coverage procedures? A 2-year
prospective clinical study, J Clin Periodontol, 1996; 23: 170-777.
Wilson TG jr., Periodontal regeneration enhanced. Clinical applications of
enamel matrix proteins. Quintessence Publi hing Co, Inc. Chicago, 1999.
Wilson TG jr" Kornman KS, Fundamentals of Periodontics. Ed. II.
Quintessence Publishing Co. Inc SA, 2003
494 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Yuan K, Chen Cl, Lin MT, Enamel matrix derivative exibits angiogenic effect
in vitro and in a murine model, J Clin Periodontol, 2003, 30, 732-738.
Yukna RA, Callan OP, K,rauser JT et aI., Multi-center clinical evaluation of
combination anorganic bovine-derived hydroxyapaHte matrix (ABM)/cell
binding peptide (P-15) as a bone replacement graft material in human
periodontal osseous defects. 6 month results, J Periodontol, 1998; 69:
655-663.
Yukna RA, Yukna CN, A 5-year follow-up of 16 patients treated with coralline
calcium carbonate (Biocoral) bone replacement grafts in infrabony
d'efects, J Clin Periodontol, 1998; 25~ 1036-1040.
Zibutz MD, laurell l, Rapoport DA, Persson GR, Treatment of intrabony
defects with resorbab!e materials and flap debridmenl, J Clin Periodontol,
2000; 27: 169-178.
ANEXA 1 495
FOAIE DE OBSERVATIE
A BOLNAVULUI PARODONTOPAT
Nr. Data ..
Abces
Hiperplazie
Hipertrofie gingiv.
Congestie/staza
Migrari sec.
Edentatii
Hiperestezie
Lacune cuneif.
Leziuni carioase
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Leziuni canioase
Lacune cuneif.
Hiperestezie
Edentatii
Migrari sec.
Congestie/staza
Hipertrofie gingiv.
Hiperplazie
Abces
Diagnostic parodontal .
Indici de placa:
D
uD'
Indici de tartru:
CJ
D
Indici de sangerare ...
D
o
ANEXA 1 499
Parodontometria
I II III
Plan de tratament. .. CPITN
VI V IV
· .
· .
· '" .
· .
I ,- ,~
I
Indici de sangerare:
....................................................
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
· .
· .
· .
· .
· .
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• i •••••••••••
· ' .
· . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. :8lU8W l .L
E E1
:E!lJ8WOJUOP01E d
Summary
BIBLIOGRAFIE:
MANIFESTARI GINGIVO..PARODONTALE
IN SINDROAME GENERALE RARE
SOALA WILSON
Soala Wilson sau silldromul Wilson este 0 boala rara cu caracter
ereditar, cu evolutie progresiva :;;i prognostic gray. Prevalenta
afectiunii este In jur de 1/30.000, iar debutul bolii se produce In jurul
varstei de 13 ani.
Sindromul Wilson are transmitere autosomal recesiva,
modificarea genetica realizandu-se la nivelul bratului lung al
cromozomului 13. Se produc modificari la nivelul genei ATP7B,
responsbila de actiunea unei proteine transportoare de cupru, ce
functioneaza folosind ca sursa metabolica ATP .
Mutatiile la nivel genetic pot produce 0 distruclie completa a
genei, conducand la forme severe de boala cu aparitia precoce a
simptomatologiei specifice In jurul varstei de 2-3 ani.
Tulburarile metabolice produse In cazul afectarii acestei gene se
manifesta prin capacitatea sc<lzuta de excretie a cuprului, astlel Incat
excesul de cupru se acumuleaza In diferite organe :;;i tesuturi cu
predilectie la nivel hepatic :;;i al sistemului nervos central. Mecanismul
prin care se blocheaza excretia de cupru In bila este cauzat de
lizozomii hepatici. Astfel, capacitatea hepatocitelor de a acumula $i
stoca cupru este depa:;;ita, determinand eliberarea extrahepatica a
acestuia la nivelul sistemului circulator, avand In acest fel un efect
toxic, nelegat de proteine.
Prin acest mecanism se explica consecintele patologice la nivelul
fjcatului.
Afectiunea poate fi letala ca urmare a depunerilor de cupru prin
necroza neuronilor la nivelul SNC.
MANIFESTARI CUNICE
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
BIBLIOGRAFIE
SANOGENEZA GINGIVO-PARODONTALA
(procedeu original prof. dr. Horia Traian Dumitriu)
Tn accepliunea modema, igienizarea trebuie sa reprezinte un act
terapeutic de importanla majora pentru pregatirea campului gingivo
parodontal" In vederea intervenliilor decisive de ameliorare $i chiar
vindecare a afecliunilor parodonliului marginal.
Tn acest sens am conceput 0 strategie originala de tratament inilial
profilactic $i curativ, efectuat numai de cadre cu pregatire profesionala,
acliune denumita "SANOGENEZA GINGIVO-PARODONTALA" $i pe
care 0 practicam cu atentie $i acuratete ca un derners terapeutic
obligatoriu inaintea oricarui tratament secundar.
Sanogeneza gingivo-parodontala cuprinde urmatoarele etape:
1. Controlul minuUos al starii generale; aceasta se realizeaza
prin anamneza, pe baza unui chestionar de Intrebari, consemnarea $i
interpretarea relatarilor pacientului, a unor rezultate ale analizelor de
laborator prescrise recent de medicul specialist $i cel mai bine, In
cazul unor simptome de afectare a starii generale prin indrumarea
pacientului catre un medic specialist de medicina generala.
Cuvant inainte 5
Anamneza 164
Examenul clinic obiectiv 168
Indici de evaluare a igienei bucale $i a st~rii de imboln~vire
parodontal~ 175
Indici de inflamalie gingival~ 176
Indici de inflamalie parodontal~ 178
Examene complementare 180
Gingivite 221
Gingivite induse de placa bacterian~ specifica: 221
Gingivita croni~ (simpl~, necomplicat~) prin inflamalie de
cauza microbiana (prin plac~ bacteriana) 221
Gingivita hiperplazi~ prin inflamalie microbian~
(prin plac~ bacterian~) 225
520 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE