AI

http://evolve.elsevier.com/Harty/endodontics

Du-te la

2015v1.0
Harty's Endodontie
în practica clinică
Această pagină lăsată intenționat necompletată
Harty's
Endodontie în
Practica clinică
Editat de
Bun San Chong
BDS, MSc., PhD, LDS RCS (Eng), FDS RCS (Eng), FDS RCS
(Edin),
MFGDP (REGATUL UNIT), MRD, FHEA
Specialist în endodonție,
Profesor de Stomatologie Restaurativă/Consultant Onorific,
Endodontic Lead and Director, Postgraduate Endodontics,
Barts și London School of Medicine and Dentistry,
Universitatea Regina Maria din Londra,
Londra, Marea Britanie

Ilustrații după
Antbits

Edinburgh Londra New York Oxford Philadelphia St Louis Sydney Toronto 2017
7Ediția a 5-a
© 2017 Elsevier Ltd. Toate drepturile rezervate.
Prima ediție 1976
A doua ediție 1982
Ediția a III-a 1990
Ediția a IV-a 1997
A cincea ediție 2004
A șasea ediție 2010
Ediția a șaptea 2017

Nicio parte a acestei publicații nu poate fi reprodusă sau transmisă sub nicio formă sau prin orice mijloace,
electronice sau mecanice, inclusiv fotocopiere, înregistrare sau orice sistem de stocare și recuperare a
informațiilor, fără permisiunea scrisă a editorului. Detalii despre să solicitați permisiunea, informații
suplimentare despre politicile de permisiuni ale Editorului și aranjamentele noastre cu organizații precum
Centrul de autorizare a drepturilor de autor și Agenția de licențiere a drepturilor de autor pot fi găsite pe site-ul
nostru web: www.elsevier.com/permissions.

Această carte și contribuțiile individuale conținute în ea sunt protejate prin drepturi de autor de către Editor (altele
decât cele menționate în prezentul document).

ISBN 978-0-7020-5835-6

Anunţuri
Cunoștințele și cele mai bune practici în acest domeniu sunt în continuă schimbare. Pe măsură ce noile cercetări
și experiențe ne lărgesc înțelegerea, pot deveni necesare schimbări în metodele de cercetare, practicile
profesionale sau tratamentul medical.

Practicienii și cercetătorii trebuie să se bazeze întotdeauna pe propria experiență și cunoștințe în evaluarea și

utilizarea oricăror informații, metode, compuși sau experimente descrise aici. Atunci când utilizează astfel de
informații sau metode, aceștia ar trebui să fie atenți la propria lor siguranță și la siguranța altora, inclusiv a
părților pentru care au o responsabilitate profesională.

În ceea ce privește orice medicament sau produs farmaceutic identificat, cititorii sunt sfătuiți să verifice cele mai
actuale informații furnizate (i) cu privire la procedurile prezentate sau (ii) de către producătorul fiecărui produs
care urmează să fie administrat, pentru a verifica doza sau formula recomandată, metoda și durata administrării
și contraindicațiile. Este responsabilitatea practicienilor, bazându-se pe propria lor experiență și cunoștințe ale
pacienților lor, pentru a face diagnostice, pentru a determina dozele și cel mai bun tratament pentru fiecare
pacient în parte și de a lua toate măsurile de siguranță adecvate.

În cea mai mare măsură a legii, nici Editorul, nici autorii, colaboratorii sau editorii nu își asumă nicio răspundere
pentru orice vătămare și/sau deteriorare a persoanelor sau a bunurilor ca o chestiune de răspundere pentru
produse, neglijență sau în alt mod sau de la orice utilizare sau funcționare a oricăror metode, produse,
instrucțiuni sau idei conținute în materialul din prezentul document.

Pentru Elsevier
Strateg de conținut: Alison Taylor
Specialist în dezvoltarea conținutului: Sally Davies
Manager de proiect: Andrew Riley
Designer / Design Directia: Miles Hitchen
Manager ilustrație: Barba Nichole

Editorului
politica este de a utiliza
hârtie fabricată
din păduri durabile

Tipărit în China – modificați după este necesar


Prefață
Provocarea de a pregăti o nouă, a șaptea ediție a acestei
cărți consacrate este o oportunitate apreciată de a trece
în revistă starea actuală a științei și artei endodonției.
Este, de asemenea, o ocazie de a reflecta asupra
legăturii mele personale cu predecesorii mei și de a-i
recunoaște. Fred Harty, după care această carte poartă
numele, a fost responsabil pentru primele trei ediții și
Tom Pitt Ford pentru următoarele două ediții. În afară
de mediul academic, sunt specialist în endodontie de
peste 25 de ani în practica fondată de Fred. Până la
pierderea prematură a lui Tom, am avut privilegiul de
a lucra cu el timp de peste 20 de ani.
Scopul acestei cărți rămâne același: să fie un ghid
autoritar pentru practica endodontică clinică dovedită,
actuală. Deoarece este imperios necesar ca practicienii
să fie la curent, această carte este destinată și medicilor
stomatologi care doresc să-și actualizeze sau să-și
extindă cunoștințele – să-i ajute și să-i sprijine în
special pe cei care au ales să se angajeze la cursuri de
educație postuniversitară sau care doresc să
dobândească abilități extinse, în endodonție.
În ciuda recunoașterii și a stabilirii unei liste de
specialiști în endodonție în Regatul Unit în 1998, încă
nu există specialiști disponibili pentru a trata toate
cazurile de endodontie. Prin urmare, tratamentul
endodontic va continua să fie efectuat mai ales în
cabinetul stomatologic general sau în alte centre de
îngrijire primară. Cerințele noului curriculum
stomatologic de licență recent introdus în Regatul Unit
au însemnat că, într-un tabel de timp din ce în ce mai
aglomerat, în timp ce timpul dedicat activităților de
Această pagină lăsată intenționat necompletată
învățare legate de cunoștințele teoretice poate fi
neschimbat, mai puțin este disponibil pentru
dobândirea de abilități practice, clinice. Cu toate
acestea, este important să se asigure că studenții și noii
absolvenți ar trebui nu numai să fie familiarizați în
gestionarea problemelor endodonțice comune, ci și să
poată recunoaște, dacă este cazul, necesitatea trimiterii
la un specialist. Un număr tot mai mare de pacienți pot
beneficia în continuare de gestionarea cazurilor
endodontice dificile sau complexe de către practicieni
special instruiți și se pot aștepta să se bucure de un
rezultat favorabil al tratamentului.
Savoarea internațională a listei de contribuitori este
recunoașterea faptului că nu există limite atunci când
vine vorba de îmbunătățirea sănătății orale a
pacienților și de obținerea echității în domeniul
asistenței medicale. Cu toate acestea, având în vedere
spectrul internațional și numărul de contribuitori, este
inevitabil să existe o anumită duplicare a materialelor
în această carte. Acest lucru ar trebui considerat o
consolidare benefică a informațiilor relevante.
Diferiții contribuitori vor avea, de asemenea, stiluri de
scriere diferite și terminologie preferată, dar, sperăm,
nu în detrimentul clarității și coeziunii.
Le sunt recunoscător contribuitorilor pentru că și-
au oferit perspectiva asupra și pentru actualizarea
subiectelor abordate în această nouă ediție. Doresc să
îmi exprim aprecierea față de colaboratorii la ediția
precedentă. Aș dori, de asemenea, să mulțumesc
echipei de la Elsevier, inclusiv Alison Taylor și Sally
Davies. Încă o dată, recunosc răbdarea și înțelegerea
familiei mele, Grace, James și Louisa.
B. S. Chong
2017

Contribuabili
Cecilia Bourguignon DDS, Cert Endo (UPenn),
Membru al Fundației IADT
Specialist în endodonție,
Paris, Franța
Josette Camilleri BChD, MPhil, PhD, FIMMM,
FADM
Conferențiar universitar, Catedra de Stomatologie
Restaurativă,
Facultatea de Chirurgie Dentară, Universitatea din
Malta, Msida, Malta
Nicholas P. Chandler BDS, MSc., PhD, LDS
RCS(Eng), FDS RCPS(Glas), FDS RCS(Edin),
FFD RCSI
Conferențiar universitar endodontie,
Școala de Stomatologie, Universitatea din Otago,
Dunedin, Noua Zeelandă
Bun San Chong BDS, MSc., PhD, LDS RCS
(Eng),
FDS RCS(Eng), FDS RCS(Edin), MFGDP(UK),
MRD, FHEA
Profesor de Stomatologie Restaurativă/Consultant
Onorific,
Endodontic Lead & Director, Endodontie
Postuniversitară,
Barts și London School of Medicine and Dentistry,
Universitatea Queen Mary din Londra,
Londra, Marea Britanie
Paul R. Cooper BSc, PhD
Profesor de biologie orală,
Școala de Stomatologie, Universitatea din
Birmingham, Birmingham, Marea Britanie
Henry F. Duncan BDS, MClinDent, MRD RCS
(Edin), FDS RCS (Edin)
Asistent universitar/consultant în endodonție, Secția
stomatologie restaurativă,
Dublin Dental University Hospital, Trinity
College Dublin, University of Dublin, Dublin,
Irlanda
Michael P. Escudier MD, MBBS, BDS, FDS
RCS(Eng), FDS(OM) RCS(Eng),
FFGDP(UK), FHEA
Cititor/Consultant onorific în medicină orală,
King's College London Dental Institute,
Londra, Marea Britanie
Massimo Giovarruscio DipDent (Roma)
Specialist în endodontie/profesor clinic,
King's College London Dental Institute,
Londra, Marea Britanie
James L. Gutmann DDS, Cert Endo, PhD, FICD,
FACD, FADI, FAHD
Profesor emerit,
Baylor College of Dentistry, Texas A&M University,
Dallas, Texas, SUA
Dr. Michael Hülsmann Dr. med dent
Profesor, Catedra de Stomatologie Preventivă,
Parodontologie și Cariologie,
Școala de stomatologie, Universitatea din
Göttingen, Göttingen, Germania
Dr. Francesco Mannocci, DDS, dr.
Profesor de Endodontologie/Consultant Onorific,
King's College London Dental Institute,
Londra, Marea Britanie
Isabela N. Rôças DDS, MSc, PhD
Profesor, Catedra de Endodonție și Șef, Laboratorul de
Microbiologie Moleculară,
Facultatea de Stomatologie, Universitatea Estácio de
Sá,
Rio de Janeiro, Brazilia
Ilan Rotstein DDS
Profesor/decan asociat, educație continuă și
președinte,
Endodontie, Ortodonție și Rezidențiat de practică
generală,
Herman Ostrow Scoala de Stomatologie din USC,
Universitatea din California de Sud,
Los Angeles, California, SUA
viii Colaboratori
Dr. Edgar Schäfer Dr. med dent
Profesor/Șef, Ambulanța Interdisciplinară Centrală,
Școala de Stomatologie, Universitatea din Münster,
Münster, Germania
Asgeir Sigurdsson Cand Odont, MS, Cert Endo
(UNC)
Conferențiar universitar/președinte,
Departamentul de Endodonție, New York University
College of Dentistry,
New York, SUA

José F. Siqueira Jr DDS, MSc, PhD

Profesor/Director, Catedra de Endodonție,
Șef, Laboratorul de Microbiologie Moleculară,
Facultatea de Stomatologie, Universitatea Estácio de
Sá,
Rio de Janeiro, Brazilia

Anthony J. Smith BSc, PhD

Profesor emerit,
Școala de Stomatologie, Universitatea din
Birmingham,
Birmingham, Marea Britanie
Dr. Simon J. Stone BDS, MFDS RCS (Edin),
FHEA
Lector clinic în stomatologie restaurativă/StR onorific
în endodonție,
Școala de Științe Dentare, Universitatea Newcastle,
Newcastle upon Tyne, Marea Britanie

John M. Whitworth BChD, PhD, FDS RCS (Edin),

FDS RCS (RestDent)
Profesor de Endodontologie/Consultant Onorific în
Stomatologie Restaurativă,
Școala de Științe Dentare, Universitatea Newcastle,
Newcastle upon Tyne, Marea Britanie

Ferranti S. L. Wong BDS, MSc, PhD, FDS RCS

(Edin), FDS RCS (Eng), FHEA
Profesor/Consultant Onorific în Stomatologie
Pediatrică,
Barts și London School of Medicine and Dentistry,
Universitatea Regina Maria din Londra,
Londra, Marea Britanie
Contribuitori la edițiile anterioare
Editorul ar dori să recunoască sprijinul mare și contribuțiile aduse la ediția trecută de următoarele persoane, care
au făcut posibilă această carte.

Philip J.C. Mitchell John D. Regan

Amanda L. O'Donnell John S. Rodos

Dag Ørstavik James H. S. Simon

Shanon Patel Andrew D.M. Watson

Heather E. Pitt Ford

Această pagină lăsată intenționat necompletată
 Conținut
Introducere, 43
Pulp Space Anatomie, 44
Accesorii și canale laterale, 46
Locația Foramina Apical, 47
Variații în Pulp Space Anatomie, 47
Prefață, v
Efectele dentinei terțiare asupra spațiului pulpar,
Colaboratori, vii 48
Pulp Space Anatomie și acces Cavități, 48
1 Introducere și prezentare generală, Anatomia spațiului pulpar al dinților primari, 60
1 Închiderea apicală, 61
BS Chong Rezultatele învățării, 61
Rezumat, 1
Introducere, 1 5 Menținerea vitalității pulpei dentare, 65
Endodontie moderna, 2 H. F. Duncan, A. J. Smith și P. R. Cooper
Domeniul de aplicare al endodontiei, 3 Rezumat, 65
Rolul microorganismelor, 3 Introducere, 65
Țesut răspuns la infecția canalului radicular, Funcția Pulpă și Dentine, 65
4 Iritanti pulpa, 66
Practici bazate pe dovezi și asigurarea calității, 5 Managementul Cariilor Profunde, 69
Evoluții în endodontie, 6 Gestionarea expunerii la celuloză, 70
Rezultatele învățării, 7 Dezvoltări regenerative, 71
Menținerea vitalității pulpei în timpul
2 Aspecte generale și sistemice ale stomatologului general
endodontiei, 11 Tratament, 80
M. P. Escudier Rezultatele învățării, 81
Rezumat, 11
Introducere, 11 6 Instrumentație de bază în endodontie,
Diagnosticul diferențial al durerii dentare, 12 87
Sinus maxilar, 13 SJ Stone și J.M. Whitworth
Boli sistemice și endodontie, 14 Rezumat, 87
Utilizarea antibioticelor în endodonție, 18 Introducere, 88
Controlul durerii și anxietății, 18 Pachet de instrumente de bază, 88
Formular de medic stomatolog, 19 Baraj dentar, 88
Rezultatele învățării, 19 Instrumente pentru pregătirea cavității de acces,
92
3 Diagnostic, 23 Instrumente pentru recuperarea posturilor și a
N. P. Chandler și B. S. Chong fișierelor fracturate, 94
Rezumat, 23 Instrumente pentru eliminarea brută a
Introducere, 23 Istorie, Țesut pulpă, 97
23 Instrumente pentru negocierea și modelarea
Examinare, 24 rădăcinii
Investigații, 28 Canale, 98
Diagnostic diferențial, 33 Dispozitive pentru determinarea lungimii de lucru,
Restaurare, 36 103
Opțiuni de tratament, 37 Dispozitive de livrare irigante, 104
Optiuni specifice de tratament endodontic, 38 Instrumente pentru medicamente pentru canal radicular,
Rezultatele învățării, 39 105
Instrumente pentru umplerea canalelor radiculare,
4 Pulp Space Anatomie și acces 106
Cavități, 43 Depozitarea și sterilizarea endodontică
J. Camilleri Instrumente, 108
Rezumat, 43 Rezultatele învățării, 109
 7 Pregătirea sistemului de canale radiculare, Opțiuni de tratament, 180
113 Indicatii pentru chirurgia periradiculara, 180
E. Schäfer Evaluare preoperatorie, 181
Rezumat, 113 Trusă chirurgicală, 182
Introducere, 113 Tehnica chirurgicală, 182
Evaluarea pretratării, 114 Chirurgia periradiculară a dinților speciali, 206
Pregătirea dintilor si barajului dentar, 114 Repararea perforării, 208
XII Cuprins Replantare/Transplant, 209
Proceduri regenerative, 211
Tehnici clinice în regenerare
Pregătirea cavității de acces, 114 Proceduri, 211
Determinarea lungimii de lucru, 116 Rezultatul tratamentului – Etiologie și evaluare,
Irigarea canalului radicular, 118 212
Pregătirea canalului radicular, 120 Retragerea procedurilor chirurgicale, 213
Rezultatele învățării, 127
Rezultatele învățării, 214

8 Medicatie intracanala, 129

J. F. Siqueira Jr și I. N. Rôças 11 Endodontie în dinții primari, 219
F. S. L. Wong
Rezumat, 129
Rezumat, 219
Introducere, 129
Introducere, 219
Microbiologia infecțiilor endodonțiale, 131
Tratamentul endodontic al dintilor primari, 220
Nevoia de a îmbunătăți dezinfecția, 133
Rezultatele învățării, 231
Agenți antimicrobieni, 134
Tratamentul endodontic în single sau multiple
Vizite, 139 12 Aspecte endodontice ale leziunilor
Alte indicatii pentru medicatia intracanala, 140 traumatice, 235
Proceduri clinice sugerate, 142 A. Sigurdsson și C. Bourguignon
Rezultatele învățării, 143 Rezumat, 235
Introducere, 235
9 Umplerea canalului radicular, 151 Istoric, examinare și imediată
N. P. Chandler Management, 236
Rezumat, 151 Clasificarea leziunilor traumatice, 238
Introducere, 151 Efectele traumatismelor asupra tesuturilor
Anatomia canalului, 152 dentare si tratamentului
Acces și pregătirea canalului, 152 Obiective, 238
Criterii de completare, 152 Managementul de urgență al dinților permanenți,
Materiale utilizate pentru umplerea canalelor 238
radiculare, 153 Complicațiile posttrauma, 248
Sealers, 153 Posttrauma Follow-Up-uri, 253
Strat frotiu, 156 Managementul dintilor primari raniti, 258
Gutta-Percha, 156 Rezultatele învățării, 258
Alte metode de umplere a canalului radicular,
168 13 Parodontita marginală și pulpa
Restaurarea coronală, 173 follow- dentară, 263
up, 173 I. Rotstein
Rezultatul tratamentului, 173 Rezumat, 263
Rezultatele învățării, 173 Introducere, 263
Efectul pulpei inflamate asupra parodonțiului,
10 Endodonție chirurgicală, 179 265
J. L. Gutmann Efectul parodontitei marginale asupra pulpei,
Rezumat, 179 265
Introducere, 180 Clasificare, 266
 Complicații cauzate de anomalii radiculare, 276
Alternative la implanturi, 276
Rezultatele învățării, 284

14 Probleme în tratamentul endodontic,

287 M. Hülsmann și B. S. Chong
Rezumat, 287
Introducere, 287
Tratament de urgență, 288
Eșecul anesteziei în inflamația acută, 290
Probleme cu pregătirea canalului radicular
Sistem, 292
Probleme cu umplerea canalului radicular
Sistem, 302
Rezultatele învățării, 303
15 Restaurarea dintilor tratati endodontic,
307
F. Mannocci și M. Giovarruscio
Rezumat, 307
Introducere, 307
Efectele tratamentului endodontic asupra dintelui,
308
Supravietuirea dintelui tratat endodontic, 308
Calendarul procedurii de restaurare, 308
Restaurare Alegerea, 309
Mesaje, 319
Rezultatele învățării, 323
Cuprins XIII

Pentru a accesa vizita Evolve Resources:

http://evolve.elsevier.com/Harty/endodontics/

Înregistrați-vă astăzi și obțineți acces la:

• Sectiunea de autoevaluare:
140 MCQ
16 Cazuri clinice cu imagini
Această pagină lăsată intenționat necompletată
Introducere și prezentare generală

BS Chong
Conținutul capitolului Rezumat
Știința și arta endodontiei au parcurs un drum lung
Rezumat încă de la începuturile sale. O scurtă trecere în revistă
Introducere a istoricului endodonției este utilă în înțelegerea
Endodontie moderna influenței sale asupra practicii actuale. Domeniul de
Domeniul de aplicare al endodontiei aplicare mai larg al endodontiei moderne cuprinde o
Rolul microorganismelor varietate de proceduri. Pacienții nu mai sunt dispuși să
Răspuns tisular la infecția canalului radicular accepte pierderea dinților și se așteaptă la un tratament
Practici bazate pe dovezi și asigurarea calității și o îngrijire mai bune. Microorganismele au un rol
Evoluții în endodontie esențial în patogeneza bolilor pulpare și periradiculare.
Răspunsul de apărare gazdă împotriva infecției
Rezultatele învățării
canalului radicular include numeroși mediatori
Referinţe
inflamatori și o serie de celule. Continuarea
cercetărilor ne-a sporit cunoștințele despre microbiota
canalului radicular, ceea ce va duce, sperăm, la
strategii dedicate pentru a gestiona diferitele tipuri de
infecții ale canalului radicular. Progresele în
endodonție continuă, iar multe evoluții recente au fost
transpuse cu succes în practica clinică de zi cu zi.

Introducere
Endodontologia este ramura stiintelor dentare
preocupata de forma, functia, sanatatea, leziunile si
bolile pulpei dentare si ale regiunii periradiculare,
precum si de relatia acestora cu starea sistemica de
bine si sanatate. Tratamentul endodontic poate fi
definit ca prevenirea sau tratamentul parodontitei
apicale, boala principală. Conceptul de tratare a pulpei
dintelui pentru conservarea dintelui în sine este o
dezvoltare relativ modernă în istoria stomatologiei.
Poate fi util să revizuiți foarte pe scurt istoricul
tratamentului cu pulpă pentru a aprecia mai bine
opiniile moderne cu privire la tratamentul endodontic.
Durerea de dinți a fost un flagel al omenirii din cele
mai vechi timpuri. Atât chinezii, cât și egiptenii au
lăsat înregistrări care descriu cariile și abcesele
alveolare. Chinezii credeau că abcesele au fost cauzate
de un alb 1

CAPITOL1
vierme cu un cap negru, care a trăit în interiorul
dintelui. "Teoria viermelui" a fost acceptată până la
mijlocul secolului al XVIII-lea. Când s-au ridicat
îndoieli, ele nu au putut fi exprimate cu forța, deoarece
cei aflați în autoritate încă mai credeau în teoria
viermelui. 1 Tratamentul chinezesc pentru un dinte
abcesat a avut ca scop uciderea viermelui cu un
preparat care conținea arsenic. Utilizarea acestui
medicament a fost predată în cele mai multe școli
dentare, recent ca anii 1950, în ciuda faptului că a
realizat că a fost auto-limitare și că distrugerea
țesutului extinse a avut loc în cazul în care chiar
cantități mici de droguri scurgeri în țesuturile moi.
Tratamentul pulpei în perioada greacă și romană a
avut ca scop distrugerea pulpei prin cauterizare cu un
ac fierbinte sau ulei fiert sau cu un preparat care
conține opiu și hioscyamus. Aproape de sfârșitul
secolului I d.Hr., s-a realizat că forarea în camera
pulpei pentru a obține drenajul ar putea ameliora
durerea. În ciuda antibioticelor moderne, nu există
încă o metodă mai bună de ameliorare a durerii unui
dinte abcesat decât drenajul.
Cunoștințele endodontice au rămas statice până în
secolul al XVI-lea, când a fost descrisă anatomia
pulpară. Până în a doua parte a secolului al XIX-lea,
"terapia canalului radicular" a constat în atenuarea
durerii pulpale, iar funcția principală a canalului
radicular deschis a fost de a asigura reținerea unei
coroane de dibluri. 2,3 În același timp, bridgework-ul a
devenit popular și multe școli stomatologice au învățat
că niciun dinte nu trebuie folosit ca bont decât dacă a
fost mai întâi devitalizat. 4 Terapia de canal radicular
a devenit un lucru obișnuit parțial din aceste motive și,
de asemenea, pentru că descoperirea cocainei a dus la
extirparea nedureroasă a pulpei. Injectarea a 4%
cocaină ca bloc nervos mandibular a fost raportată
pentru prima dată în 18843,5; 20 de ani mai târziu a fost
produs primul anestezic local sintetic, procaina. În
acest timp, au apărut primele rapoarte de chirurgie
endodontică. 6 Prima radiografie a dinților a fost luată
în 1896,2,7,8 la scurt timp după descoperirea razelor X
de către Roentgen în 1895. 9 Aceasta a popularizat în
continuare "terapia canalului radicular" și i-a dat o
anumită credibilitate. Aproximativ în același timp,
producătorii de stomatologie au început să producă
instrumente speciale care au fost utilizate în principal
pentru a elimina țesutul pulpos sau pentru a curăța
resturile din canal. Nu a existat nici un concept de
umplere a canalelor radiculare, deoarece obiectivul
procedurii a fost de a asigura păstrarea pentru o
coroană post.
Până în 1910, "terapia canalului radicular" ajunsese
la apogeu și niciun dentist care se respectă nu extragea
un dinte.
Fiecare butuc rădăcină a fost reținut și o coroană
construită. Căile sinusale au apărut adesea în aceste
buturugi și au fost tratate prin diverse metode
ineficiente timp de mulți ani. 10 Legătura dintre tractul
sinusal și dintele fără pulpă era cunoscută, dar nu a fost
acționată. În 1911, William Hunter11,12 a atacat
"stomatologia americană" și a dat vina pe pod pentru
mai multe boli de etiologie necunoscută. El a raportat
recuperarea de la aceste condiții la câțiva pacienți după
extracția dinților lor. Este interesant de observat că el
nu a condamnat "terapia canalului radicular" în sine,
ci mai degrabă podul nepotrivit și sepsisul care l-au
înconjurat. În acest timp, microbiologia a devenit
stabilită, iar descoperirile microbiologilor au adăugat
combustibil incendiului condamnărilor lui Hunter.
Radiografia, care la început a ajutat medicul dentist, a
furnizat acum dovezi incontestabile ale parodontitei
apicale care înconjoară rădăcinile dinților fără pulpă.
În timp ce teoria "infecției focale" nu a fost enunțată
de Billings13 până în 1918, condamnările lui Hunter
au început o reacție la "terapia canalului radicular" și
au început îndepărtarea en-gros atât a dinților nevitale,
cât și a dinților perfect sănătoși. Vina pentru bolile
obscure a fost pusă pe dentiție,14 și stomatologii nu au
putut respinge această teorie, nenumărate guri au fost
mutilate. Firește, nu toți stomatologii au acceptat
această distrugere dentară en-gros. Unii, în special în
Europa continentală, au continuat să salveze dinții în
ciuda teoriei sepsisului focal. Este greu de știut de ce
stomatologii din Europa continentală au ignorat
această teorie, dar o explicație poate fi că pacienții lor
au echivalat pierderea dinților cu o pierdere a virilității
și, prin urmare, nu au permis stomatologilor lor să-și
mutileze dentitiile. Alternativ, s-ar putea ca acești
practicieni să nu fie atât de ușor influențați de vanitate
ca și colegii lor britanici.
Endodontie moderna
Reapariția endodontiei ca ramură respectabilă a
științei dentare a început în anii 1930.15,16 Apariția și
gradul de bacteriemie în timpul extracției dinților s-au
dovedit a depinde de severitatea bolii parodontale și
de cantitatea de leziuni tisulare în timpul operației. A
fost demonstrată incongruența dintre constatările
microbiologice în tratamentul infecției orale cronice și
imaginea histologică. Când sulcusul gingival a fost
dezinfectat prin cauterizare înainte de extracție,
microorganismele nu au putut fi demonstrate în sânge
imediat postoperator.
Treptat, a început să fie acceptat conceptul că un
dinte "mort", unul fără pulpă, nu a fost neapărat
infectat. În plus, sa realizat că funcția și utilitatea
dintelui depindeau de integritatea țesuturilor
parodontale și nu de vitalitatea pulpei. 17 Un alt
progres semnificativ a fost clarificarea teoriei "tubului
gol"18 prin cercetări care utilizează implanturi sterile
din polietilenă la șobolani. 19,20 Țesutul din jurul
lumina tuburilor curate, dezinfectate, care au fost
închise la un capăt, a fost relativ lipsit de inflamație și
a prezentat o capacitate normală de reparare. Când
astfel de tuburi au fost umplute cu mușchi, reacția
inflamatorie a fost severă numai în jurul deschiderilor
tuburilor care conțineau țesut contaminat cu cocci
gram-negativi. Aceste constatări subliniază conținutul
microbian al tubului; dacă tubul conține
microorganisme, potențialul de reparare este mult mai
puțin favorabil decât atunci când lumenul tubului este
curat și steril. 21 Această situație infectată este probabil
să se găsească în majoritatea canalelor radiculare care
necesită tratament.
Până relativ recent, practicienii au fost preocupați
de o abordare mecanicistă a tratamentului de canal
radicular și de efectele percepute ale diferitelor
medicamente puternice asupra microorganismelor din
canalul radicular, mai degrabă decât de o abordare
antimicrobiană totală a curățării eficiente, modelării
adecvate și umplerii complete a spațiului canalului
radicular. 22 Această preocupare a deturnat atenția de
la efectele unor astfel de medicamente asupra
țesuturilor periradiculare. Medicamentele care ucid
microbii pot fi, de asemenea, toxice pentru țesutul viu.
23 Consecințele unor astfel de materiale care trec din
dinte în țesuturile vitale înconjurătoare pot fi localizate
necroza tisulară. Aceste probleme evitabile provoacă
suferință pacienților și pot duce la litigii. Eliminarea
eficientă a microorganismelor din sistemul de canale
radiculare se realizează cel mai bine prin instrumente
combinate cu irigarea.
Conceptul că un "sigiliu apical" a fost important a
condus la căutarea materialelor de umplere și etanșare
care erau stabile, neirritante și au oferit un sigiliu
perfect la foramenul apical. Odată cu realizarea
impactului negativ al scurgerilor coronale24,25 și
biodegradarea umpluturilor canalului radicular,
umplerea totală a spațiului canalului radicular, inclusiv
a canalelor laterale și accesorii, a căpătat o importanță
mult mai mare. Acest lucru este facilitat de utilizarea
materialelor adezive, dacă este cazul, și de plasarea
unor baze adecvate și a unor restaurări bine sigilate. În
ciuda argumentelor cu privire la importanța relativă
dintre calitatea umplerii rădăcinii și restaurarea
coronală asupra rezultatului tratamentului, nu poate
exista nici un dezacord că ambele ar trebui să fie
efectuate bine26-29 și sunt reciproc avantajoase pentru
prognosticul pe termen lung al dintelui tratat cu
rădăcini. 30,31
Domeniul de aplicare al endodontiei
Amploarea subiectului s-a modificat considerabil în
ultimii 60 de ani. Anterior, tratamentul endodontic s-a
limitat la tehnicile de umplere a canalului radicular
prin metode convenționale; chiar și chirurgia
endodontică, care este o extensie a acestor metode, a
fost considerată a fi în domeniul chirurgiei orale.
Endodontia moderna are un domeniu mult mai larg32,33
si include urmatoarele:
• diagnosticul diferențial și tratamentul durerii
orofaciale de origine pulpară și periradiculară;
• prevenirea bolilor pulpare și a terapiei pulpare
vitale;
• tratamentul canalului radicular;
• gestionarea bolii endodontice post-tratament;
• endodontie chirurgicală;
• albirea dinților tratați endodontic;
• proceduri de tratament legate de restaurările
coronale folosind un miez și/sau un post care
implică spațiul canalului radicular;
• măsuri legate de endodontic în legătură cu
prelungirea coroanei și procedurile de erupție
forțată;
 • tratamentul dinților traumatizați.
Rolul microorganismelor
Credința chineză că abcesele dentare au fost cauzate
de viermi mici a persistat până în secolul al XVIII-lea.
La sfârșitul secolului al XIX-lea, Miller34
demonstrat rolul bacteriilor în infecțiile canalului
radicular și a observat că diferite microorganisme au
fost găsite în canalul radicular în comparație cu
camera pulpară deschisă. La scurt timp după aceea, a
fost efectuată cultivarea sistematică a canalelor
radiculare. 35 Din păcate, aceste metode, care erau
potențial atât de valoroase pentru îmbunătățirea
rezultatului tratamentului de canal radicular, au fost
utilizate pentru a condamna o mare parte din
stomatologia efectuată la momentul respectiv. 12 În
anii 1930, tehnici microbiologice au fost folosite
pentru a restabili baza științifică a tratamentelor de
canal radicular. Cu toate acestea, tehnicile de la acel
moment doar ușor de identificat bacterii aerobe, care a
dus la rezultate confuze în studiile clinice. 36,37 În
consecință, clinicienii s-au complacet cu privire la
rolul microorganismelor și au efectuat tratamentul pur
și simplu ca un exercițiu tehnic.
Dezvoltarea cultivării anaerobe a permis
identificarea multor microorganisme necunoscute
anterior prezente în canalele radiculare. 38 Acest lucru
a condus rapid la demonstrația că majoritatea acestor
microorganisme erau anaerobe,39,40 și la realizarea
faptului că canalele considerate anterior sterile
conțineau numai anaerobe. În plus, atunci când au fost
examinați dinții traumatizați, a existat o corelație
strânsă între prezența bacteriilor anaerobe în canalul
radicular și o radioluciditate periradiculară40; în
absența infecției, pulpa necrotică și fluidele țesutului
stagnant nu pot induce sau perpetua o leziune
periradiculară. Acest lucru a fost demonstrat mai
târziu experimental în dinții în care țesutul pulpal a
fost îndepărtat; numai la cei în care pulpa a fost
infectată a apărut inflamația periradiculară. 41 Deși
analiza microbiană a canalelor radiculare poate să nu
fie o tehnică aplicabilă practicii clinice de zi cu zi,
rezultatele cercetării au oferit explicații raționale
pentru bolile pulpare și periradiculare și pentru
tratamentul acestora. 42 Microorganismele, care
anterior nu au putut fi cultivate și, prin urmare, au fost
considerate în mod eronat absente pot fi identificate
acum. În prezent, peste 50% din microbiota orală
rămâne necultivabilă. 43–45 Cu toate acestea, utilizarea
biologiei moleculare și a tehnicilor independente de
cultură a permis identificarea microbilor care ar fi
nedetectabili prin tehnici convenționale de cultură.
43,45-47 Pe măsură ce cunoștințele în acest domeniu se
a
extind, înțelegerea noastră despre microbiota canalului
radicular se extinde, de asemenea. Prezența unor
microorganisme specifice sau a unei combinații de
microorganisme, microbiota simbiotică și disbiotică,
precum și implicațiile lor rămân să fie pe deplin
apreciate. Este de așteptat ca microbiologia
moleculară și metodele independente de cultură să
continue să contribuie la elucidarea diversității
microbiene a infecțiilor endodonțiale. 45
Majoritatea infecțiilor canalului radicular conțin un
amestec de microorganisme, bacteriile fiind
principalul agent patogen candidat. 45 S-a demonstrat
de asemenea că proporțiile relative ale diferitelor
microorganisme sunt determinate de condițiile locale
de mediu. 48 Agenții patogeni endodontici nu apar la
întâmplare, dar se găsesc în combinații specifice. 49
Dacă o selecție de microorganisme este inoculată în
canale radiculare în proporții fixe, numărul lor relativ
se va schimba în timp, cu o scădere a aerobilor și o
creștere a anaerobilor. 48 De asemenea, s-a stabilit că
combinațiile de microorganisme sunt mai susceptibile
de a supraviețui decât inoculările unei singure
specii50;pentru a supraviețui, diferite specii de
microorganisme formează relații ecologice și
nutriționale complexe.
Microorganismele sunt în mod normal limitate la
sistemul de canale radiculare în dinții fără pulpă și
există în două forme:
• planctonice- colecții sau suspensii libere în
lumenul canalului radicular;
• biofilm - agregate dense care formează plăci pe
și în interiorul peretelui canalului radicular.
Infecția intraradiculară poate fi împărțită în trei
categorii:
• primar- cauzate de microorganisme care inițial
au invadat și colonizat pulpa necrotică;
• secundar- cauzate de microorganisme care nu au
fost prezente în infecția primară, dar au fost
introduse în sistemul canalului radicular după
intervenția dentară;
 • infecție persistentă - cauzată de microorganisme
asociate cu infecția primară sau secundară care a
reușit să supraviețuiască procedurilor de
tratament și privării nutriționale. Este neobișnuit
ca microorganismele să fie prezente în leziuni
periradiculare; apărarea gazdă îi împiedică să
invadeze țesuturile periradiculare. Cu toate
acestea, în anumite circumstanțe și cu unele
specii, microorganismele pot stabili o infecție
extraradiculară, care poate fi dependentă sau
independentă de infecția intraradiculară, dar
incidența infecției extraradiculare independente
la dinții netratați este scăzută. 45,51
Răspuns tisular la infecția canalului
radicular
Rolul unei infecții în dispariția pulpelor deteriorate a
fost demonstrat într-un studiu clasic realizat de
Kakehashi și colegii de muncă în anii 196052 și a dus
în cele din urmă la o abordare biologică a
53
stomatologiei operative. Prezența
microorganismelor, a produselor lor secundare sau a
țesutului deteriorat în canalul radicular poate provoca
parodontită apicală, de obicei la foramenul apical, dar
și în jurul foramina oricăror canale laterale sau
accesorii sau la un loc de fractură. Inflamația
periradiculară previne răspândirea infecției de la dinte
la osul alveolar; în caz contrar, ar apărea osteomielita.
Leziunea inflamatorie conține mediatori inflamatori și
numeroase celule inflamatorii. Interacțiunea dintre
aceste celule și substanțele antigenice din canalul
radicular duce la eliberarea unui număr mare de
mediatori inflamatori care joacă un rol major în
dezvoltarea leziunilor periradiculare. 54,55
Atâta timp cât antigenele ies din canalul foramina,
va exista un răspuns inflamator continuu, mediat într-
un număr de moduri diferite. Acesta este un răspuns
foarte dinamic la multiplicarea rapidă a
microorganismelor din canalul radicular și poate să nu
fie ușor de observat clinicianul care observă o
radiografie sau un histolog care examinează o lamelă
de celule fixe. Tratamentul endodontic este orientat în
primul rând spre eliminarea eficientă a
microorganismelor, permițând inflamației să dispară și
să apară vindecarea.
Practici bazate pe dovezi și
Asigurare
Tratamentul bazat pe dovezi necesită integrarea celor
mai bune dovezi cu valorile, aspirațiile și preferințele
pacientului, combinate cu competența clinică și
judecata proprie a medicului pentru a oferi modalități
mai eficiente de gestionare a problemelor clinice. 56,57
Publicul larg din întreaga lume se așteaptă acum ca
profesioniștii din domeniul sănătății să ofere un
standard ridicat de servicii; stomatologie, și
tratamentul endodontic nu este o excepție. În Regatul
Unit, organismul de reglementare a publicat orientări
cu privire la standardele58 preconizate și domeniul de
aplicare al practicii59 pentru întreaga echipă de
stomatologie. Societatea Europeană de
Endodontologie a emis orientări de calitate pentru
tratamentele endodontice. 60 Este esențial ca
cabinetele stomatologice să dispună de un sistem de
control al calității pentru a se asigura că fiecare etapă
a istoriei, a diagnosticului și a tratamentului se
desfășoară într-un mod logic și consecvent; acest lucru
este necesar pentru a asigura un standard ridicat de
îngrijire și tratament, cunoscut sub numele de
guvernanță clinică. Pacienții sunt din ce în ce mai bine
informați și nu vor tolera standarde slabe, de exemplu,
opinii depășite sau practici empirice. 61 În Regatul
Unit și în conformitate cu multe alte țări, una dintre
cele mai mari surse de cereri de neglijență dentară se
referă la endodontie62;cerința ca toți profesioniștii din
domeniul sănătății înregistrați să aibă despăgubiri nu
mai este o cerință etică, ci mai degrabă o cerință legală.
Creșterea dramatică a litigiilor este o reflectare a
faptului că pacienții sunt din ce în ce mai pregătiți să
caute reparații pentru orice eșec în ceea ce privește
îngrijirea sau tratamentul lor. 63,64
Într-un sondaj realizat în Anglia cu privire la
stomatologii nou calificați în formare profesională
pentru a se alătura Serviciului Național de Sănătate,
cei mai mulți și-au exprimat lipsa de pregătire în ceea
ce privește endodonția complexă/molară, 66%
considerând că pregătirea lor este "slabă" și 3% ca
fiind "foarte slabă". 65 Provocările tehnice ale tratării
de către rădăcini a unui dinte molar au fost descrise ca
implicând "pregătirea la zecimi de milimetri de
precizie într-un canal radicular mai îngust decât un ac
și într-un loc pe care medicul dentist nu îl poate
vedea". 66 Eșecurile tratamentului drenează invariabil
resurse financiare valoroase și limitate din serviciile de
sănătate publică, ar fi Serviciul Național de Sănătate.
29
Acei stomatologi care au întreprins o formare
suplimentară pentru a deveni specialiști67 sunt
așteptați să atingă în mod constant standarde ridicate
în diagnostic și tratament. Cu toate acestea, medicii
generaliști nu pot continua să profeseze în modul în
care au fost predați la școala de stomatologie cu mulți
ani în urmă; ei trebuie să fie la curent cu68 și să ofere
trimitere la un specialist adecvat atunci când
tratamentul necesar este dincolo de calificarea lor.
Această schimbare a avut deja loc în Statele Unite și
se răspândește în alte țări. În Regatul Unit, dezvoltarea
profesională continuă este acum obligatorie pentru
recertificarea cu organismul de reglementare, iar
practicienii sunt, de asemenea, obligați să trimită
pacienții pentru consiliere sau tratament suplimentar
atunci când este necesar sau dacă pacientul solicită
acest lucru. 58 Aproape toate procedurile endodontice
pot fi efectuate cu un rezultat previzibil. Tratamentul
de canal radicular a raportat o rată de rezultat
favorabilă de peste 90%,31,69, chiar dacă o analiză mai
atentă arată că retragerea dinților cu parodontită
apicală este mai puțin favorabilă decât tratamentul
inițial la dinții fără parodontită apicală. 70-72 Din
păcate, acest lucru nu se reflectă în studiile
transversale ale populației generale care raportează
rate ridicate de dinți plini de rădăcini cu parodontită
apicală concomitentă din cauza tratamentului de canal
radicular de slabă calitate tehnică. 29 Prin urmare, este
esențial ca practicienii individualisă își monitorizeze
rezultatele în raport cu criteriileacceptate 73 și ca
protocoalele lor de tratament să fie conforme cu
orientările publicate. 60 Rezultatele tratamentului pot
fi evaluate în moduri diferite74,75 și ar trebui să
cuprindă nu numai dovezi clinice, ci și alte dovezi, ar
fi dovezile radiologice.
Evoluții în endodontie
În ultimii 30 de ani, au existat progrese semnificative
în cunoașterea și înțelegerea pulpei dentare, inclusiv
răspunsul acesteia la leziuni, inflamație, imunitate,
infecție și mecanisme nociceptive. 55 Pulpa dentara
poate fi deteriorata ca urmare a cariilor sau infectiilor
ca urmare a traumatismelor sau a stomatologiei
operative. Este recunoscut faptul că metodele clinice
actuale de evaluare a sănătății pulpare și periradiculare
au limitări. Ca urmare, metodele de evaluare
moleculară au primit atenție. Cu toate acestea, mai
multe cercetări în diagnosticarea moleculară în
endodontie este necesară înainte de a deveni un
instrument clinic. 76
Cu o incidență redusă a cariilor dentare, un accent
mai mare pe prevenirea leziunilor sportive și
stomatologia cu intervenție minimă,77 gestionarea
ultraconservatoare a cariilor și pregătirea cavităților
mai mici combinate cu materiale de restaurare mai
bune în stomatologia operativă, așteptarea este o
scădere a numărului de dinți cu pulpe deteriorate. Cu
toate acestea, tendința și popularitatea stomatologiei
"cosmetice" riscă să compromită ireversibil pulpa. 78
Gradul în care materialele de restaurare adezive vor
avea succes în prevenirea deteriorării pulpei79 în
practica clinică este o altă variabilă necuantificabilă.
Progresul în înțelegerea proceselor celulare și
moleculare implicate în complexul de dentină/pulpă a
marcat o nouă eră a stomatologiei regenerative. 55,80
Mass-media a trâmbițat cercetările în acest domeniu
cu afirmația că într-o zi toată lumea va putea crește un
set complet nou de dinți. Identificarea celulelor stem
din pulpa dentară, moleculele bioactive din matricea
dentină și procesele specifice care promovează
regenerarea țesuturilor se vor traduce, sperăm, în
terapii biologice în practica clinică de zi cu zi. 55,81,82
Capacitatea de a controla leziunile tisulare, infecția
microbiană și inflamația vor înclina balanța, astfel
încât, în loc de necroză, să existe regenerarea și
menținerea vitalității pulpare. Scopul final al
endodontiei regenerative este de a înlocui țesuturile
pulpare bolnave, deteriorate sau lipsă cu
tesuturi sanatoase pentru revitalizarea dintilor. 83,84
Gestionarea infecției persistente la dinții tratați
anterior endodontic este o provocare. 45,85 Agenți
patogeni endodontici au capacitatea de a se adapta,
inclusiv formarea de biofilme, ca răspuns la
schimbările din mediul canalului radicular. 86–88 Pe
măsură ce amploarea diversității microbiene în
cavitatea bucală a fost evidențiată prin tehnici
moleculare, independente de cultură,43,45 mai multe
specii/filotipuri nou identificate au apărut ca potențiali
agenți patogeni. 45 Rezultatele au scos la iveală noi
agenți patogeni endodontici candidați, inclusiv
bacterii și taxoni încă necultivați, care pot participa la
infecțiile mixte asociate parodontitei apicale la dinții
tratați anterior. 44,45 Îmbunătățirea cunoștințelor despre
microbiota ar trebui să conducă în cele din urmă la
strategii dedicate pentru gestionarea diferitelor tipuri
de infecții ale canalului radicular, inclusiv a celor care
sunt recalcitrante. Acest lucru este de o importanță
capitală, deoarece, la fel ca în cazul bolii
parodontale,89,90 a fost ridicată întrebarea cu privire la
probabilitatea infecțiilor endodonțiale care afectează
sănătatea sistemică91,92; de exemplu, asocierea cu
diabetul zaharat93 și riscul de boală coronariană. 94
Imaginile captate pe filme cu raze X sau prin
senzori digitali sunt "umbre" bidimensionale cu
probleme inerente de distorsiuni geometrice și zgomot
anatomic. Tomografia computerizată cu fascicul con 95
(CBCT) este o tehnică imagistică mai nouă, care este
concepută pentru a depăși unele dintre deficiențele
radiografiei convenționale. 96 CBCT produce imagini
nedistorsitare și exacte ale zonei care face obiectul
anchetei, îmbunătățind diagnosticul și ajutând, de
exemplu, planificarea chirurgiei endodonțiale și
gestionarea leziunilor de resorbție. Deoarece CBCT
este capabil să detecteze leziuni care nu sunt ușor de
observat pe radiografiile convenționale, aceasta ar
trebui să permită, de asemenea, o evaluare mai
obiectivă a vindecării după tratamentul endodontic. 8,29
Cu toate acestea, în conformitate cu principiile de
siguranță a radiațiilor, pentru a asigura o aplicare
clinică prudentă și pentru a preveni utilizarea abuzivă,
beneficiile unei scanări CBCT trebuie să fie justificate
și compensate de orice riscuri asociate. 97 Este de
așteptat ca progresul și dezvoltarea continuă a
tehnologiilor de imagistică dentară să continue. 9.
De la introducerea sa, utilizarea microscopului
operator în endodontie a crescut cu98 și a devenit un
instrument de neprețuit. 99 De la diagnostic la
localizarea canalului prin pregătirea și umplerea
canalului, vederea și iluminarea îmbunătățite oferite
de microscopul de operare sunt extrem de benefice.
Deși este dificil de știut efectele dispozitivelor de
mărire asupra rezultatelor tratamentului,100 necesitatea
unui microscop pentru o vedere optimă în endodontie
nu este pusă la îndoială. 101
Tehnicile, în special instrumentele, pentru
prepararea canalelor radiculare s-au modificat
substanțial în ultimii ani. 102,103 Un concept de
încoronare este acum abordarea principală pentru
modelarea și curățarea canalelor radiculare. 104
Producătorii introduc întotdeauna instrumente mai noi
pentru prepararea canalelor radiculare. Dezvoltarea
instrumentelor nichel-titan continuă neabătut și
include acum, în afară de sistemele rotative, cu piston
și cu un singur fișier, care sunt cuplate cu promisiunea
vitezei, ușurinței și eficienței. Cu toate acestea, nu
toate afirmațiile pot fi justificate, iar orice instrument
sau tehnică este la fel de bună ca operatorul.
Tratamentul endodontic trebuie să fie întotdeauna
ghidat de principii biologice și bazate pe dovezi.
Viteza, promptitudinea și vrăjitoria tehnică nu
garantează un rezultat favorabil al tratamentului.
A existat o revoluție liniștită în chirurgia
endodontică. 6 Această modalitate de tratament nu mai
este un substitut pentru negestionarea corectă a
sistemului de canale radiculare în mod nechirurgical.
Indicatiile pentru chirurgia endodontica au scazut, iar
retragerea nechirurgicala trebuie luata in considerare
mai intai. Printre alte progrese, printre alte progrese,
inclusiv dezvoltările în domeniul armamentariumului
chirurgical, implementarea tehnicilor
microchirurgicale și iluminarea și mărirea
îmbunătățite, au contribuit la îmbunătățirea
predictibilității și a rezultatului chirurgiei endodontice.
105,106 Utilizarea amalgamului ca material de umplere
rădăcină se limitează la istorie, materialele oxid-
eugenol de zinc și agregatul de trioxid mineral (MTA)
fiind acum utilizate pe scară largă. 105 În primul studiu
clinic prospectiv privind utilizarea MTA ca material
de umplere rădăcină,s-a atins o rată ridicată de succes
(92%) 107 Aplicațiile extinse ale MTA cu capacitatea
de a încuraja depunerea țesuturilor dure au contribuit
la promovarea utilizării acestui material nu numai ca
umplutură rădăcină, ci și ca material de etanșare
perforat, agent de plafonare a pulpei și dop apical
pentru dinții cu vârf deschis. Dezvoltarea în continuare
a MTA, considerat primul material endodontic
"biocereamic",108.109 și alte materiale pe bază de
ciment silicat tricalciu pentru o varietate de aplicații
clinice continuă. 109–111
Apariția implanturilor a dus la faptul că clinicienii
se confruntă cu decizia de a extrage un dinte și de a
plasa un implant sau de a păstra dintele natural prin
tratament de canal radicular. Există dezbateri despre
avantajele implanturilor față de endodontia112-114 care
sunt alimentate de percepția miopă în ambele tabere
că o disciplină este o amenințare pentru cealaltă.
Acest lucru a dus la mișcarea de a încorpora plasarea
implantului în chirurgia endodontică. În realitate,
ambele discipline sunt complementare între ele.
Tratamentul endodontic al unui dinte reprezinta o
modalitate fezabila, practica si economica115 de a
pastra functia intr-o gama larga de cazuri, iar in
situatiile selectate in care prognosticul este slab, un
implant dentar poate fi o alternativa potrivita. 112–114
Majoritatea tratamentelor endodontice se
încadrează în capacitatea medicilor generaliști sau pot
fi efectuate în alte centre de îngrijire primară, dar
inevitabil vor exista cazuri care sunt cel mai bine
gestionate de specialiști. 29.116 Cabinete de trimitere
endodontică efectuează mai multe retrageri de canal
radicular din cauza deficiențelor tehnice ale
tratamentului inițial. În multe cazuri, acest lucru este
dificil și provocator, dar succesul poate fi foarte
satisfăcător, în special atunci când, în trecut,
alternativa ar fi fost extracția. Deși după pierderea
dinților este disponibilă o înlocuire sub formă de
implant, retenția dintelui natural rămâne ideală,
deoarece apariția bolilor peri-implant (mucozita peri-
implant și peri-implantita) nu este neobișnuită. 117 Prin
urmare, este încurajator faptul că mult mai mulți
pacienți refuză să permită extragerea unui dinte cu o
pulpă expusă sau infectată, ci solicită ca acesta să fie
salvat prin tratament de canal radicular. 118
Tratamentul endodontic de înaltă calitate va avea o
contribuție semnificativă la o bună sănătate orală.
Rezultatele învățării
La sfârșitul acestui capitol, cititorii vor putea explica
și discuta:
• istoricul endodontiei și influența acesteia asupra
practicii actuale;
• domeniul de aplicare al endodontiei moderne;
• rolul esențial al microorganismelor în
patogeneza bolilor pulpare și periradiculare;
• răspunsul țesutului la infecția canalului
radicular;
• standard ridicat de îngrijire endodontică și
tratament așteptat de pacienți;
• evoluții recente în endodonție.
REFERINŢE
1. Curson I. Istorie și endodontie. Medic stomatolog și
înregistrare dentară 1965;15:435–9.
2. Cruse WP, Bellizzi R. O recenzie istorică a endodontiei,
1689– 1963, I. Journal of Endodontics 1980;6:495–9.
3. Cruse WP, Bellizzi R. O recenzie istorică a endodontiei,
1689– 1963, II. Jurnalul de Endodontie 1980;6:532–5.
4. Prinz H. Cronologie dentară. O înregistrare a evenimentelor
istorice mai importante din evoluția stomatologiei. Londra:
Kimpton; 1945.
5. Chong BS, Miller JE, Sidhu SK. Alternative locale sisteme
locale de livrare anestezice, dispozitive și ajutoare concepute
pentru a minimiza injecții dureroase - o revizuire. ENDO
(Lond Engl) 2014;8: 7–22.
6. Gutmann JL. Endodontie chirurgicală: trecut, prezent și viitor.
Subiecte endodontice 2014;30:29–43.
7. Grossman LI. Endodontie 1776-1976: o istorie bicentenară pe
fundalul stomatologiei generale. Journal of the American
Dental Association 1976;93:78–87.
8. Todd R. Imagistica dentara – 2D la 3D: o viziune istorica,
actuala si viitoare a radiografiei de proiectie. Subiecte
endodontice 2014;31:36–52.
9. Chong BS. Fără o umbră de îndoială. ENDO (Lond Engl)
2009;3:251.
10. Gutmann JL. Cu privire la gestionarea canalelor radiculare din
dinți care prezintă un canal "fistulos" drenant. Journal of the
History of Dentistry 2014;62:69–72.
11. Cruse WP, Bellizzi R. O recenzie istorică a endodontiei,
1689– 1963, III. Journal of Endodontics 1980;6:576–80.
12. Vânătorul W. Rolul sepsisului și antisepsisului în medicină.
Lancet 1911;1:79–86.
13. Billings F. Infecția focală. New York: Appleton; 1918.
14. Pallasch TJ, Wahl MJ. Infectie focala: new age sau istorie
antica? Subiecte endodontice 2003;4:32–45.
15. Pește EW, MacLean I. Distribuția streptococilor orali în
țesuturi. British Dental Journal 1936;61:336–62.
16. Okell CC, Elliott SD. Bacteriemie și sepsis oral cu referire
specială la etiologia endocarditei subacute. Lancet
1935;2:869–72.
17. Marshall JA. Relația cu terapia pulp-canal a anumitor
caracteristici anatomice ale dentinei și cementului. Cosmos
dentar 1928;70:253–63.
18. Rickert UG, Dixon CM. Controlul chirurgiei radiculare. Paris:
Al optulea Congres Internațional stomatologic. IIIa; 1931. p.
15-22.
19. Torneck CD-ul. Reacția țesutului conjunctiv de șobolan la
implanturile cu tub de polietilenă, I. Chirurgie orală, Medicină
orală, Patologie orală 1966;21:379–87.
20. Torneck CD-ul. Reacția țesutului conjunctiv de șobolan la
implanturile cu tuburi de polietilenă, II. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală 1967;24:674–83.
21. Wu MK, Moorer WR, Wesselink PR. Capacitatea de bacterii
anaerobe închise într-un canal radicular simulat pentru a
induce inflamație. International Endodontic Journal
1989;22:269– 77.
22. Kawashima N, Wadachi R, Suda H, et al. Medicamente de
canal radicular. International Dental Journal 2009;59:5–11.
23. Chong BS, Pitt Ford TR. Rolul medicației intracanale în
tratamentul canalului radicular. International Endodontic
Journal 1992;25:97–106.
24. Chong BS. Scurgeri coronale și eșec de tratament. Jurnalul de
Endodontie 1995;21:159–60.
25. Saunders WP, Saunders EM. Scurgerea coronală ca o cauză a
eșecului în terapia canalului radicular: o revizuire. Endodontie
și Traumatologie dentară 1994;10:105–8.
26. Chugal NM, Clive JM, Spångberg LS. Infecția endodontică:
unii factori biologici și de tratament asociați cu rezultatul.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală, Radiologie
orală și Endodontie 2003;96:81–90.
27. Chugal NM, Clive JM, Spångberg LS. Rezultatul
tratamentului endodontic: efectul restaurării permanente.
Chirurgie orală, Medicină Orală, Patologie Orală, Radiologie
Orală și Endodontologie 2007;104:576–82.
28. Kirkevang L-L, Væth M, Hörsted-Bindslev P, et al. Factorii
de risc pentru dezvoltarea parodontitei apicale într-o populație
generală. International Endodontic Journal 2007;40:290–9.
29. Di Filippo G, Sidhu SK, Chong BS. Parodontita apicală și
calitatea tehnică a tratamentului de canal radicular într-o
subpopulație adultă din Londra. British Dental Journal
2014;216:E22.
30. Ng Y-L, Mann V, Rahbaran S, et al. Rezultatul tratamentului
primar de canal: revizuirea sistematică a literaturii de
specialitate – Partea 1. Efectele caracteristicilor studiului
asupra probabilității de succes. International Endodontic
Journal 2007;40:921–39.
31. Ng Y-L, Mann V, Rahbaran S, et al. Rezultatul tratamentului
de canal primar: revizuirea sistematică a literaturii de
specialitate – Partea 2. Influența factorilor clinici.
International Endodontic Journal 2008;41:6–31.
32. Asociația Americană a Endodontiștilor. Glosar de termeni
endodontici. Ed. a 8-a Chicago: Asociația Americană a
Endodontiștilor; 2012.
33. Societatea Europeană de Endodontologie. Ghiduri de
curriculum pentru endodontologie. International Endodontic
Journal 2013;46:1105–14.
34. Miller WD. O introducere în studiul bacteriopatologiei pulpei
dentare. Cosmos dentar 1894;36: 505–28.
35. Onderdonk TW. Tratamentul canalelor radiculare neocupate.
International Dental Journal 1901;22:20–2.
36. Bender IB, Seltzer S, Turkenkopf S. Pentru cultură sau nu
pentru cultură? Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie
orală 1964; 18:527–40.
37. Seltzer S, Turkenkopf S, Vito A, et al. O evaluare histologică
a reparației periapicale în urma culturilor pozitive și negative
ale canalului radicular. Chirurgie orală, Medicină orală,
Patologie orală 1964;17:507–32.
38. Möller AJR Examinarea microbiologică a canalelor radiculare
și a țesuturilor periapicale ale dinților umani. Teza,
Akademiforlaget, Gothenberg, Suedia; 1966. p. 1-380.
39. Kantz WE, Henry CA. Izolarea și clasificarea bacteriilor
anaerobe din camerele intacte ale dinților non-vitali la om.
Arhivele biologiei orale 1974;19:91–6.
40. Sundqvist G Studii bacteriologice ale pulpelor dentare
necrotice. Teză. Universitatea din Umea, Suedia; 1976. p. 1-
94.
41. Möller AJR, Fabricius L, Dahlén G, et al. Influența asupra
țesuturilor periapicale ale bacteriilor orale indigene și a
țesutului pulpos necrotic la maimuțe. Scandinavian Journal of
Dental Research 1981 ;89:475–84.
42. Sundqvist G. Taxonomie, ecologie și patogenitate a florei
canalului radicular. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie
orală 1994;78:522–30.
43. Munson MA, Pitt-Ford T, Chong B, et al. Analiza moleculară
și culturală a microflorei asociate cu infecțiile endodonțice.
Journal of Dental Research 2002;81:761–6.
44. Siqueira JF, Rôças IN. Ca-încă-necultivate bacterii orale:
lățimea și asocierea cu boli orale și extra-orale.
Jurnalul de Microbiologie Orală 2013;5:doi:10.3402/jom.
v5i0.21077.
45. Siqueira JF, Rôças IN. Statutul actual și direcțiile viitoare în
microbiologia endodontică. Subiecte endodontice 2014;30:3–
22.
46. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Exploatarea metodelor moleculare
pentru a explora infecțiile endodonțiale: Partea 1 – Tehnologii
moleculare actuale pentru diagnosticul microbiologic.
Jurnalul de Endodontie 2005;31:411–23.
47. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Exploatarea metodelor moleculare
pentru explorarea infecțiilor endodonțiale: Partea 2 –
Redefinirea microbiotei endodonțice. Jurnalul de Endodontie
2005;31: 488-98.
48. Fabricius L, Dahlén G, Holm SE, et al. Influența combinațiilor
de bacterii orale asupra țesuturilor periapicale ale maimuțelor.
Scandinavian Journal of Dental Research 1982;90:200–6.
49. Peters LB, Wesselink PR, van Winkelhoff AJ. Combinații de
specii bacteriene în infecții endodontice. International
Endodontic Journal 2002;35:698–702.
50. Fabricius L, Dahlén G, Öhman AE, et al. Bacterii orale
predominant indigene izolate din canalele radiculare infectate
după diferite perioade de închidere. Scandinavian Journal of
Dental Research 1982;90:134–44.
51. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Actualizare privind microbiologia
endodontică: agenți patogeni candidați și modele de
colonizare. ENDO (Lond Engl) 2008;2:7–20.
52. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. Efectele expunerilor
chirurgicale ale pulpelor dentare la șobolanii de laborator fără
germeni și convenționali. Chirurgie orală, Medicină orală,
Patologie orală 1965;20:340–9.
53. Bergenholtz G, Cox CF, Loesche WJ, et al. Scurgeri
bacteriene în jurul restaurărilor dentare: efectul său asupra
pulpei. Journal of Oral Pathology 1982;11:439–50.
54. Kiss C. Interacțiuni celulă-celulă. Subiecte endodontice
2004;8:88– 103.
55. Olanda GR, Botero TM. Biologia pulpei: 30 de ani de progres.
Subiecte endodontice 2014;31:19–35.
56. Bergenholtz G, Kvist T. Endodontie bazată pe dovezi.
Subiecte endodontice 2014;31:3–18.
57. Hurst D, Chong BS. Stomatologie bazată pe dovezi: o
introducere. ENDO (Lond Engl) 2012;6:283–8.
58. Consiliul General Stomatologic. Standarde pentru echipa
stomatologică. Londra: General Dental Council; 2013.
59. Consiliul General Stomatologic. Domeniul de aplicare al
practicii. Londra: General Dental Council; 2013.
60. Societatea Europeană de Endodontologie. Orientări de calitate
pentru tratamentul endodontic: raport de consens al Societății
Europene de Endodontologie. International Endodontic
Journal 2006;31:921–30.
61. Chong BS. Absența probelor nu este o dovadă a absenței.
ENDO (Lond Engl) 2012;6:247.
62. Nehammer CF, Chong BS, Rattan R. Endodontie. Risc clinic
2004;10:45–8.
63. Chong BS. Fără câștig, fără taxă. ENDO (Lond Engl)
2015;9:155– 6.
64. Chong BS, Quinn A, Pawar RR, et al. Relația anatomică dintre
rădăcinile molarilor ii mandibulari și nervul alveolar inferior.
International Endodontic Journal 2015;48:549–55.
65. Patel J, Fox K, Grieveson B, et al. Formarea universitară ca
pregătire pentru formarea profesională în Anglia: un studiu al
opiniilor practicienilor stomatologi vocați și ale formatorilor
acestora. British Dental Journal 2006;201:9–15.
66. Departamentul de Sănătate. Servicii stomatologice NHS în
Anglia. O recenzie independentă condusă de profesorul
Jimmy Steele. Londra: Department of Health Publications;
2009.
67. Societatea Europeană de Endodontologie. Acreditarea
programelor de formare a specialității postuniversitare în
endodontologie. Criterii minime pentru formarea specialiștilor
în endodontologie în Europa. International Endodontic
Journal 2010;43: 725–37.
68. Chong BS. Educația nu este umplerea unei labe, ci iluminarea
unui incendiu. ENDO (Lond Engl) 2014;8:175.
69. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Supraviețuirea dinților în
urma tratamentului de canal radicular nechirurgical: o
revizuire sistematică a literaturii de specialitate. International
Endodontic Journal 2010;43:171–89.
70. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Rezultatul tratamentului
secundar de canal radicular: o revizuire sistematică a literaturii
de specialitate. International Endodontic Journal
2008;41:1026–46.
71. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Un studiu prospectiv al
factorilor care afectează rezultatele tratamentului de canal
radicular non-chirurgical: II: supraviețuirea dinților.
International Endodontic Journal 2011;44:610–25.
72. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Un studiu prospectiv al
factorilor care afectează rezultatele tratamentului de canal
radicular nechirurgical: I: sănătatea periapicală. International
Endodontic Journal 2011;44:583–609.
73. Chong BS. Evidențierea deficiențelor. British Dental Journal
2008;204:596–7.
74. Chong BS. Gestionarea eșecului endodontic în practică.
Londra: Quintessence Publishing Co Ltd; 2004. p. 1-10.
75. Chong BS. Un trandafir cu orice alt nume ar mirosi la fel de
dulce. ENDO (Lond Engl) 2011;5:239–40.
76. Rechenberg D-K, Zehnder M. Diagnostic molecular în
endodontie. Subiecte endodontice 2014;30:51–65.
77. Banerjee A. Stomatologie de intervenție minimă: VII:
managementul carii operative minim invazive: raționament și
tehnici. British Dental Journal 2013;214:107–11.
78. Kelleher M. Pornografie porțelan. Facultatea Dental Journal
2011;2:134–41.
79. Dawson VS, Amjad S, Fransson H. Complicații endodontice
la dinții cu pulpe vitale restaurate cu rășini compozite: o
revizuire sistematică. International Endodontic Journal
2015;48: 627–38.
80. Smith AJ, Smith JG, Shelton RM, et al. Valorificarea
potențialului natural regenerativ al pulpei dentare. Clinici
stomatologice din America de Nord 2012;56:589–601.
81. Chong BS. Endodontie regenerativă – fapt sau ficțiune
pulpară? ENDO (Lond Engl) 2010;4:251–2.
82. Mao JJ, Kim SG, Zhou J, et al. Endodontia regenerativă:
bariere și strategii pentru traducerea clinică. Clinici
stomatologice din America de Nord 2012;56:639–49.
83. Goodis HE, Kinaia BM, Kinaia AM, et al. Endodontia
regenerativă și ingineria țesuturilor: ce ne rezervă viitorul?
Clinici stomatologice din America de Nord 2012;56:677–89.
84. Albuquerque MTP, Valera MC, Nakashima M, et al. Strategii
bazate pe tisularing pentru endodontie regenerativă. Journal of
Dental Research 2014;93:1222–31.
85. Wu M-K, Dummer PMH, Wesselink PR. Consecințele și
strategii pentru a face față cu rezidual post-tratament infecție
canalului radicular. International Endodontic Journal
2006;39:343– 56.
86. Chávez de Paz LE, Davies JR, Bergenholtz G, et al. Tulpinile
de Enterococcus faecalis diferă în capacitatea lor de a
coexista în biofilme cu alte bacterii ale canalului radicular.
International Endodontic Journal 2015;48:916–25.
87. Svensäter G, Bergenholtz G. Biofilme în infecții endodontice.
Subiecte endodontice 2004;9:27–36.
88. Di Filippo G, Sidhu SK, Chong BS. Rolul biofilmelor în
eșecul tratamentului endodontic. ENDO (Lond Engl)
2014;8:87– 103.
89. Otomo-Corgel J, Pucher JJ, Rethman MP, et al. Starea științei:
parodontita cronică și sănătatea sistemică. Journal of
Evidence-Based Dental Practice 2012;12:20–8.
90. Ide M, Tei GJ. Parodontita, boli cardiovasculare și rezultatul
sarcinii – infecție focală reexaminată? British Dental Journal
2014;217:467–74.
91. Tjäderhane L. Infecții endodontice și sănătate sistemică –
unde ar trebui să mergem? International Endodontic Journal
2015;48:911–12.
92. van der Waal SV, Lappin DF, Crielaard W. Parodontita
apicală are consecințe sistemice? Necesitatea unor studii
clinice bine planificată și atent efectuate. British Dental
Journal 2015;218:513–16.
93. Segura-Egea JJ, Martín-González J, Castellanos-Cosano L.
Medicina endodontica: conexiuni intre parodontita apicala si
bolile sistemice. International Endodontic Journal
2015;48:933–51.
94. Cotti E, Mercuro G. Parodontita apicală și bolile
cardiovasculare: constatările anterioare și cercetările în curs
de desfășurare. International Endodontic Journal
2015;48:926–32.
95. Patel S, Dawood A, Whaites E, et al. Noi dimensiuni în
imagistica endodontică: Partea 1. Sisteme radiografice
convenționale și alternative. International Endodontic Journal
2009;42:447–62.
96. Patel S. Noi dimensiuni în imagistica endodontică:II.
Tomografia computerizată cu fascicul conic. International
Endodontic Journal 2009;42:463–75.
97. Chong BS. "VOMIT" și "Incidentaloma". ENDO (Lond Engl)
2015;9:3–4.
98. Kersten DD, Mines P, Sweet M. Utilizarea microscopului în
endodontie: rezultatele unui chestionar. Journal of
Endodontics 2008;34:804–7.
99. Kim S, Baek S. Microscopul și endodontia. Clinici
stomatologice din America de Nord 2004;48:11–18.
100. Del Fabbro M, Taschieri S, Lodi G, et al. Dispozitive de
mărire pentru terapia endodontică. Cochrane Baza de date de
revizuiri sistematice 2009;(3):Art. Nr.: CD005969,
doi:10.1002/14651858 . CD005969.pub2.
101. Perrin P, Neuhaus KW, Lussi A. Impactul luvării și
microscoapelor asupra vederii în endodontie. International
Endodontic Journal 2014;47:425–9.
102. Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH. Pregătirea mecanică
a canalelor radiculare: modelarea obiectivelor, tehnicilor și
mijloacelor. Subiecte endodontice 2005;10:30–76.
103. Young GR, Parashos P, Messer HH. Principiile tehnicilor de
curățare a canalelor radiculare. Australian Dental Journal
2007;52:S52–63.
104. Peters OA. Provocări și concepte actuale în pregătirea
sistemelor de canale radiculare: o revizuire. Jurnalul de
Endodontie 2004;30:559–67.
105. Chong BS, Pitt Ford TR. Materiale de umplere rădăcină-end:
rațiunea & răspuns țesut. Subiecte endodontice 2005;11:114–
30.
106. Chong BS, Rodos JS. Chirurgie endodontică. British Dental
Journal 2014;216:281–90.
107. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. Un studiu clinic
prospectiv de mineral trioxid agregat și IRM atunci când este
utilizat ca root-end materiale de umplere în chirurgia
endodontică. International Endodontic Journal 2003;36:520–
6.
108. Haapasalo M, Parhar M, Huang X, et al. Utilizarea clinică a
materialelor biocenomice. Subiect endodontic 2015;32:97–
117.
109. Wang Z. Materiale biocenomice în endodontie. Subiecte
endodontice 2015;32:3–30.
110. Camilleri J. Agregat de trioxid mineral: evoluțiile prezente și
viitoare. Subiecte endodontice 2015;32:31–46.
111. Trope M, Bunes A, Debelian G. Materiale și tehnici de
umplere a rădăcinilor: biocenomice o nouă speranță? Subiecte
endodontice 2015;32:86–96.
112. Zitzmann NU, Krastl G, Hecker H, et al. Endodontie sau
implanturi? O revizuire a criteriilor și orientărilor decisive
pentru restaurările dinților unici și reconstrucțiile complete ale
arcului. International Endodontic Journal 2009;42:757–74.
113. Zitzmann NU, Krastl G, Hecker H, et al. Considerații
strategice în planificarea tratamentului: decideți când să
tratați, să extrageți sau să înlocuiți un dinte discutabil. Jurnalul
de Stomatologie Protetică 2010;104:80–91.
114. Silvestrin T. Rolul stomatologiei implantului în specialitatea
endodontie. Subiecte endodontice 2014;30:66–74.
115. Pennington MW, Vernazza CR, Shackley P, et al. Evaluarea
rentabilității tratamentului de canal radicular folosind abordări
convenționale versus înlocuirea cu un implant. International
Endodontic Journal 2009;42:874– 83.
116. Chong BS, Miller J, Sidhu S. Calitatea radiografiilor care
însoțesc trimiterile endodontice la o clinică a autorității
sanitare. British Dental Journal 2015;219:69–72.
117. Derks J, Tomasi C. Peri-implant de sănătate și boală. O
revizuire sistematică a epidemiologiei actuale. Jurnalul de
Parodontologie Clinică 2015;42:S158–71.
118. Vernazza CR, Steele JG, Whitworth JM, et al. Factorii care
afectează direcția și rezistența preferințelor pacientului pentru
tratamentul dinților molari cu pulpe nevitale. International
Endodontic Journal 2015;48:1137–46.
Aspecte generale și sistemice ale
endodontiei

M. P. Escudier
Conținutul capitolului
Rezumat
Rezumat
Introducere
Starea generala de sanatate a unui pacient poate avea
un efect asupra tratamentelor endodontice. În plus,
Diagnosticul diferențial al durerii dentare
durerea este plângerea predominantă asociată cu boala
Istoria durerii
endodontică. Acest capitol va acoperi efectele
Examen potențiale ale mai multor afecțiuni și tulburări
Durere orofacială persistentă sistemice, precum și ale medicamentelor, asupra
Sinus maxilar planificării tratamentului și gestionării pacienților
Boli sistemice și endodontie Endodontie și endodontici; diagnosticul durerii orofaciale de origine
endocardită infecțioasă odontogenă și nonodontogenă și utilizarea
Endodontie la pacienții cu articulații protetice antibioticelor și analgezicelor în cazurile
Endodontie la pacienții care iau anticoagulante și endodonțiale.
medicamente antiagregante
Endodontie la pacienții care iau corticosteroizi
Introducere
Endodontie la pacienții care iau agenți antiresorptivi
Utilizarea antibioticelor în endodontie Tratamentul infecțiilor pulpare și periradiculare cu
utilizarea tehnicilor endodontice moderne este sigur și
Controlul analgezicelor durerii și
eficient, cu condiția ca acestea să fie aplicate și
anxietății
întreprinse în mod corespunzător de către clinicieni
Formular de medici stomatologi "
competenți. În acest sens, trebuie efectuată o evaluare
Rezultatele învățării completă atât a istoricului medical, cât și a prezentării
Referinţe clinice înainte de începerea tratamentului. Planificarea
cuprinzătoare și rațională a tratamentului bazată pe o
analiză atentă a informațiilor colectate va ajuta la
protejarea pacientului de rău și a clinicianului de
critici, legale sau de altă natură.
Clinicianul depinde în mare măsură de istoricul
medical pentru a identifica boala sistemică sau
tratamentul care poate afecta managementul
pacientului. Prin urmare, este vital ca istoricul medical
să fie cuprinzător și actualizat în mod regulat. În plus,
orice zone de incertitudine sau îngrijorare ar trebui,
dacă este posibil, să fie discutate cu medicul
pacientului înainte de începerea tratamentului activ.
Mulți pacienți au tulburări sistemice care sunt bine
controlate și gestionate medical; este puțin probabil să
influențeze rezultatul dentului
11

CAPITOL2
tratament. Cu toate acestea, tratamentul medical în
sine poate influența managementul, de exemplu,
pacienții care iau prednisolon sau warfarină.
Evaluarea va consta inițial în istoric și un examen
clinic, care împreună va oferi un diagnostic diferențial.
Trebuie amintit faptul că istoria este singurul factor cel
mai important în ajungerea la un diagnostic. 1 Cu toate
acestea, examenul clinic și investigațiile ulterioare vor
crește încrederea clinicianului în atingerea unui
diagnostic, chiar dacă acestea pot contribui cu relativ
puține noi
Fapte. 2
Teama de transmitere a virusului imunodeficienței
umane (HIV) sau a virusurilor hepatitice, precum și a
prionilor, a evidențiat importanța aplicării orientărilor
actuale pentru controlul și decontaminarea infecțiilor
în endodontie, ca în orice alt aspect al stomatologiei
clinice. 3
Diagnosticul diferențial al durerii
dentare
Cea mai frecventă cauză a durerii în regiunea
orofacială este boala dentară care duce la dureri
pulpare (vezi, de asemenea, capitolul 5). Ca atare,
chirurgii dentari trebuie să fie experimentați și
competenți în diagnosticul și gestionarea durerii
odontogene. Cu toate acestea, diagnosticul diferențial
al durerii în dinți, fălci și față este mult mai larg decât
este uneori apreciat. Durerea poate fi nonodontogenă:
• menționate de la o origine îndepărtată (de
exemplu, cardiacă);
• au o cauză locală neobișnuită
(de exemplu, osteomielita);
• de origine psihogenă (de exemplu, durere facială
atipică (persistentă);
• neurologice (de exemplu, nevralgie de
trigemen);
• modificate de factori aparent neînrudiți (de
exemplu, accidentul cerebrovascular anterior).
Trebuie amintită o sită de diagnostic mai largă4, în
special dacă modelul de prezentare este neobișnuit,
rezultatele examinării sunt rare sau contradictorii sau
dacă durerea persistă sau se dezvoltă în ciuda
tratamentului aparent de succes. 5.
Esența bunei practici clinice este o abordare
metodică și disciplinată: o istorie, urmată de
examinare, investigații speciale (de obicei
radiografice), analiză și concluzie. Durerea orofacială
a fost extrem de bine tratată în alte texte. 6,7
TABELUL 2-1 Istoria durerii
Durata Când a început durerea ta?
Ai mai avut dureri de genul asta înainte?
Caracter Ce tip de durere este?
Periodicitate Când ai dureri?
Vine și pleacă?
Există vreun model special pentru durere?
Severitatea Cât de severă este durerea ta?
Site-ul Unde este durerea ta?
Radiația Durerea ta se răspândește în alte zone?
Provocarea Are ceva face durerea mai rău?
Factori
Alinarea Are ceva face durerea mai bine?
Factori
Asociate Ați observat nimic altceva despre factorii de
durere?
ISTORICUL DURERII
Un istoric de durere structurat, aprofundat, va oferi un
diagnostic în majoritatea cazurilor și va ajuta la
identificarea acelor zone care au nevoie de investigații
suplimentare. Acest lucru ar trebui să înceapă cu
pacientul fiind rugat să descrie durerea în propriile
cuvinte, înainte de a fi întrebat întrebări directe.
Anumite informații de bază ar trebui să fie prezentate
în toate cazurile (tabelul 2-1). 6,7
EXAMEN
Evaluarea unui pacient începe cu intrarea lor în cadrul
clinic. Acest lucru va permite observarea
comportamentului general al pacientului, precum și
orice probleme locomotorii, ar fi ajutoarele de mers pe
jos sau posibilele deficite neurologice. De asemenea,
poate permite identificarea unei umflături faciale și
trebuie acordată o atenție deosebită simetriei faciale,
în special celei a obrajilor, a regiunii unghiului
mandibular și a pliurilor nazolabiale. Observarea feței
pacientului în timpul istoriei poate dezvălui o
caracteristică neurologică subtilă care necesită o
evaluare formală a funcției nervului cranian. O
evaluare a nivelului de durere poate fi făcută folosind
expresia facială,8 deși este important să ne amintim că
expresiile faciale pot fi manipulate. Prin urmare,
evitarea sau renunțarea la o examinare poate fi un
indicator mai precis al unui punct de declanșare sau al
unei sensibilității decât răspunsurile la interogatoriu în
timpul examinării. Observarea mișcărilor mandibulare
este preliminară esențială pentru examinarea funcției
articulației temporomandibulare. 9.
Caracteristicile unei examinări cuprinzătoare a
dinților și fălcilor sunt descrise în capitolul 3.
Țesuturile moi ale obrajilor, palatului, limbii și podelei
gurii pot oferi, de asemenea, informații vitale și
relevante. Necesitatea unui examen ocluzal detaliat
depinde de istoricul și cadrul clinic. În mod similar,
istoria va determina necesitatea sau oportunitatea unei
evaluări formale a aparatului temporomandibular.
Sinusul maxilar ca o cauză a durerii este considerat
mai târziu în acest capitol. Stimularea termica sau
electrica a dintilor suspecti, injectiile anestezice locale
diferentiale si indepartarea restaurarilor toate isi au
locul in diagnostic. În plus, radiografia este de obicei
esențială, dar toate aceste tehnici trebuie să
completeze, dar nu să înlocuiască niciodată, istoricul
și examenul clinic.
DURERE OROFACIALĂ PERSISTENTĂ
Regiunea orofacială, inclusiv dinții, este un loc comun
pentru exprimarea durerii sau disconfortului ca
manifestare a dizarmoniei psihosociale subiacente.
Poate reprezenta orice, de la o pledoarie pentru ajutor
la un simptom al psihozei sincere. Chirurgul dentar ar
trebui să evite să fie manipulat de către pacient sau
rudele sale în efectuarea tratamentului atunci când
diagnosticul este incert sau dovezile sunt
contradictorii. În astfel de circumstanțe, este mai bine
să amânați tratamentul activ, ireversibil până când se
poate obține un diagnostic definitiv. În multe astfel de
cazuri, durerea se va rezolva fie spontan, fie vor exista
dovezi suplimentare care să ajute la diagnosticare în
timp util (de exemplu, dezvoltarea unei erupții
cutanate hemifaciciale de herpes zoster). O
programare de revizuire ar trebui să fie aranjate cu
avertismentul că pacientul poate reveni mai devreme
în cazul în care este necesar. Medicul stomatolog are,
de asemenea, posibilitatea de a trimite pacientul
pentru o a doua opinie în orice moment, în special dacă
diagnosticul continuă să rămână neclar.
Anumite caracteristici din istorie ajută adesea la
diagnosticarea durerii faciale persistente (idiopatice).
Durerea este adesea de neremisie și poate au fost
prezente de luni sau chiar ani. Severitatea declarată
poate fi disproporționată față de nivelul observat de
suferință, perturbare a vieții sau auto-terapie. Durerea
nu poate urma limite anatomice și pot fi descrise ca
trepidant, cicălitoare, dureri, mizerabil sau crud în
natură. De obicei, nu deranjează somnul, deși pot
exista perturbări întâmplănte ale somnului, iar
analgezicele simple, ar fi ibuprofenul, sunt raportate în
mod clasic doar pentru a lua marginea durerii. În plus,
alte afecțiuni ale durerii cronice, ar fi durerile de cap,
durerile lombare și durerile abdominale sau pelvine,
sunt adesea prezente. De asemenea, poate exista un
câștig secundar evident (familial sau social) pentru
bolnav. În astfel de cazuri, este important să se caute
informații suplimentare în legătură cu istoricul social
al pacientului și cu circumstanțele familiale. Există
adesea o istorie de evenimente de viață dureroase pe
termen lung sau recente, ar fi decesul, divorțul sau
pierderea locului de muncă. 6,7
Depresia este frecventă la pacienții cu dureri
cronice și poate fi detectată în mod eficient prin două
întrebări simple10: (1) În ultima lună ați fost adesea
deranjat de sentimentul în jos, deprimat sau fără
speranță? și (2) În ultima lună ați fost deranjat de faptul
că aveți puțin interes sau plăcere în a face lucruri?
Tratamentul psihiatric sau psihoterapia este adesea
benefică și poate fi curativă. Astfel de cazuri sunt
adesea cel mai bine menționate la un medic oral ca
trimiterea directă la un psihiatru poate fi întâmpinată
cu dificultăți.
Recent, International Research Diagnostic Criteria
for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)
Consortium of the International Association of Dental
Research (IADR) a propus o abordare ontologică
pentru reclasificarea durerii persistente percepute în
regiunea dentoalveolară ca tulburare de durere
dentoalveolară persistentă (PDAP). 11 Criteriile de
diagnostic pentru PDAP, un subset de dureri
orofaciale cronice, au fost formulate pentru a modela
structura taxonomică a tuturor afecțiunilor durerii
orofaciale. Scopul Consorțiului RDC/TMD este de a
promova diagnosticarea și gestionarea bazată pe
dovezi a durerii orofaciale și a tulburărilor
maxilarului.
Sinus maxilar
Apropierea apropiată a sinusurilor maxilare de dinții
maxilari poate face dificil diagnosticul de durere.
Distincția dintre durerea de origine dentară și sinuzită
poate fi ajutată de prezența unei boli dentare evidente
sau a unei sinuzite acute sau recurente tipice cu
secreție nazală. Sinuzita acută apare rar fără simptome
anterioare de "o răceală" și sensibilitatea la presiunea
unui întreg cadran al dinților este caracteristică. În
astfel de cazuri, utilizarea antibioticelor cu spectru
larg (de exemplu, amoxicilină 500 mg timp de 7-14
zile) poate fi benefică. 12 Cu toate acestea, clinicianul
va trebui să cântărească micile beneficii ale
tratamentului cu antibiotice în raport cu potențialul de
efecte adverse atât la nivelul populației individuale,
cât și la nivelul populației generale. 12 Infecția
periradiculară a dinților premolari sau molari poate
duce la descărcare purulentă în sinus cu durere
asociată. Un alt aspect este riscul de penetrare a
peretelui sinusal sau chiar a mucoasei sinusale prin
instrumente endodontice sau în timpul intervenției
chirurgicale periradiculare. Acest lucru poate duce la
sinuzita acuta de contaminare bacteriana a sinusului.
Afecțiunea se poate rezolva spontan, dar prescrierea
unui antibiotic cu spectru larg și a decongestionantului
nazal este o practică obișnuită.
Comunicațiile oro-antrale mici se vindecă de obicei
spontan, iar în cazul chirurgiei periradiculare,
înlocuirea clapetei chirurgicale este suficientă pentru a
sigila deschiderea. Identitatea microorganismelor
implicate într-o infecție a sinusurilor este adesea
neclară și pot fi necesare antibiotice cu spectru larg
(amoxicilină 500 mg de trei ori pe zi). Este tipic să
continuați tratamentul timp de 5 zile, deși o doză unice
de amoxicilină de 3 g este la fel de eficientă. Dacă
există un drenaj slab al sinusului (de exemplu, o istorie
de sinuzită cronică), picături nazale (0.5% efedrina) ar
trebui să fie prescris. În plus, inhalarea agenților de
alinare, ar fi mentolul și eucaliptul, poate avea un efect
calmant și poate fi benefică.
O legătură între boala sinusurilor și tratamentul
canalului radicular a fostraportată 13; aspergiloza
antrumului maxilar rezultată după tratamentul
canalului radicular cu cimenturi pe bază de oxid de
zinc, despre care se știe că promovează culturi de
aspergillus.
Boli sistemice și endodontie
Pacienții cu handicap sau debilitați nu se pot aștepta să
tolereze cu ușurință procedurile complexe și
îndelungate de tratament. Cu toate acestea, chiar și în
cazurile de boală severă, unii pacienți au o dorință
puternică de a-și păstra dinții naturali. Este de datoria
medicului dentist să încerce să răspundă cererii
pacientului. Chiar și în cazul bolilor terminale,
tratamentul simplu poate ajuta foarte mult confortul,
funcția masticatorie și moralul. O bună luare a
deciziilor depinde de discuții sincere și atente cu
pacientul și echipa de sănătate implicate în îngrijirea
pacientului. În condiții precum anomaliile cardiace,
tratamentul endodontic trebuie efectuat numai dacă se
poate atinge un standard ridicat de tratament, ceea ce
poate implica trimiterea la un specialist.
Trebuie luate în considerare atât prognosticul
general de sănătate al pacientului, cât și prognosticul
dintelui tratat; acest lucru poate duce la decizia de a
extrage dintele, mai degrabă decât să efectueze un
tratament complex de canal radicular. În bolile cronice
care sunt supuse remisiunii ciclice, fie spontane, fie
facilitate de tratament, este rezonabil să se amâne
intervenția dentară până la obținerea unei sănătăți
fizice optime. Acest lucru este valabil mai ales pentru
tulburările hematologice, ar fi leucemia, mai ales dacă
pacientul primește transfuzie periodică sau cicluri de
chimioterapie. Suferinzii de diateză hemoragică nu vor
necesita înlocuirea factorului sau terapie
antifibrinolitică pentru tratamentul canalului radicular
nechirurgical, dar pot fi necesare dacă este nevoie de
anestezie locală sau se va face o intervenție
chirurgicală endodontică. În toate aceste cazuri,
hematologul pacientului trebuie consultat pentru a
discuta orice măsuri preoperatorii și perioperatorii
necesare.
Dovezile care demonstrează că prezența bolii
sistemice are o influență majoră asupra vindecării
leziunilor periradiculare au fost neconcludente. 14 Cu
toate acestea, există dovezi că pacienții cu diabet
zaharat au o prevalență mai mare a leziunilor
periradiculare, leziuni osteolitice de dimensiuni mai
semnificative, un risc crescut de infecții
asimptomatice și prognostic mai slab pentru dinții
plini de rădăcini. 15 Pulpele pacienților cu diabet
zaharat tind să aibă o circulație colaterală limitată, un
răspuns imun afectat și un risc mai mare de infectare.
16
De asemenea, s-a observat îngustarea progresivă a
camerelor pulpare și a canalelor radiculare din cauza
formării excesive a dentinei la pacienții care primesc
doze substanțiale de corticosteroizi după transplantul
renal. 17 Nu este nevoie de profilaxie antibiotică atunci
când se efectuează tratament stomatologic la acești
pacienți, deși unele unități de transplant renal
recomandă încă necesitatea profilaxiei. În astfel de
circumstanțe, ar fi recomandabil să se discute cazul
individual cu unitatea renală în cauză.
ENDODONTIE ȘI ENDOCARDITĂ
INFECȚIOASĂ
Endocardita infecțioasă (IE) este o afecțiune mai puțin
frecventă, dar care îmi vine în viață, cu o mortalitate
globală de 20%. Din 1955, profilaxia cu antibiotice a
fost recomandată persoanelor cu risc pe baza faptului
că endocardita a urmat de obicei bacteriemia care
rezultă din anumite proceduri dentare, iar bacteriile
responsabile erau de obicei sensibile la antibiotice. 18
Cu toate acestea, Societatea Britanică pentru
Chimioterapia Antimicrobiană19 și Asociația
Americanăa Inimii20 au contestat această dogmă
subliniind apariția comună a bacteriemiei care rezultă
din activitățile de zi cu zi, ar fi periuța de dinți, lipsa
de asociere între episoadele de IE și procedurile
intervenționale anterioare și eficacitatea discutabilă a
regimurilor de profilaxie a antibioticelor. În acest
context, în Marea Britanie, Departamentul de Sănătate
a solicitat Institutului Național pentru Excelență în
Sănătate și Îngrijire (NICE) să evalueze dovezile.
După efectuarea unei revizuiri a dovezilor științifice
disponibile, în 2008, NICE a recomandat ca
persoanele cu risc de a dezvolta IE să fie supuse
procedurilor dentare21:
• profilaxia cu antibiotice nu este recomandată;
• apa de gură cu clorhexidină nu trebuie oferită;
• orice episod de infecție trebuie investigat și tratat
prompt pentru a reduce riscul de dezvoltare a
endocarditei.
NICE a recomandat, de asemenea, ca profesioniștii din
domeniul sănătății să ofere persoanelor expuse
riscului de IE informații clare și coerente cu privire la
prevenire; acestea includ următoarele:
• beneficiile și riscurile profilaxiei antibioticelor și
o explicație a motivului pentru care profilaxia cu
antibiotice nu mai este recomandată în mod
obișnuit;
• importanța menținerii unei bune sănătăți orale;
• simptome care pot indica IE și când să solicitați
sfatul experților;
• riscurile de a fi supuse unor proceduri invazive,
inclusiv proceduri nemedicale, ar fi piercing-ul
corporal sau tatuarea.
De la introducerea orientărilor NICE,21 mai multe
studii au analizat modificările epidemiologiei IE;
rezultatele nu au arătat nici o creștere a incidenței
endocarditei infecțioase. 22–24 O analiză a statisticilor
privind episoadele de externaredin spitale și a
modelelor de prescriere25 a arătat recent o creștere
mică, dar semnificativă a incidenței IE din 2008; 0,11
cazuri la 10 milioane de persoane pe lună (95% CI
0,05-0,16) față de tendința istorică preconizată, care
până în martie 2013 ar reprezenta un exces de 35 de
cazuri pe lună. Această creștere a fost observată la toți
pacienții cu risc de IE și a corespuns unei scăderi a
utilizării profilaxiei antibioticelor cu aproape 90% în
aceeași perioadă. În absența oricăror studii clinice
randomizate prospective, implicațiile diferitelor studii
rămân neclare. 26 NICE a efectuat recent o analiză și a
concluzionat că orice creștere a incidenței EI nu a fost
bine înțeleasă și se poate datora mai multor factori;
prin urmare, nu au fost adăugate recomandări noi. 27
ENDODONTIE LA PACIENȚII CU
ARTICULAȚII PROTETICE
Nu exista un risc special pentru pacientii cu proteze de
sold sau genunchi de la orice forma de tratament
stomatologic si cu siguranta nu de la procedurile
endodontice. 28 Cu toate acestea, unii pacienți ortopezi
sunt încă sfătuiți cu privire la necesitatea profilaxiei
antibioticelor; în astfel de cazuri, ar fi recomandabil să
se discute situația individuală cu chirurgul ortoped în
cauză.
ENDODONTIE LA PACIENȚII CARE IAU
MEDICAMENTE ANTICOAGULANTE SAU
ANTIAGREGANTE
Mai noi anticoagulante orale și medicamente
antiagregante sunt disponibile în prezent29,30;acestea
sunt din ce în ce mai mult fiind prescrise, și, prin
urmare, mai susceptibile de a fi întâlnite la pacienții
care prezintă pentru tratament dentar. Acești pacienți
pot avea un risc mai mare de sângerare după proceduri
dentare invazive.
Anticoagulante orale
Antagoniști ai vitaminei K. Acestea includ
warfarina, adenocoumarolul și fenindionul, care au un
efect indirect asupra producției de factori de
coagulare. Efectul anticoagulant al acestor
medicamente este măsurat prin raportul internațional
normalizat (INR), care, datorită naturii acțiunii acestor
medicamente, durează câteva zile pentru a se modifica
după o schimbare a dozei. Deoarece aceste
medicamente interacționează cu multe alte
medicamente, este sensibil pentru a verifica pentru
orice interacțiuni posibile înainte de a prescrie orice
medicamente pentru pacienții care iau un antagonist
de vitamina K.
Dintre acestea, warfarina este cel mai frecvent
utilizat anticoagulant oral și gama terapeutică dorită
(tromboza venoasă profundă INR 2.0-3.0, valva
cardiacă protetică INR 3.0-4.0) și durata tratamentului
variază în funcție de starea de sănătate. La astfel de
pacienți, prima întrebare care trebuie pusă este dacă
terapia cu warfarină trebuie întreruptă în orice
moment. Dacă da, atunci se poate lua o decizie cu
privire la posibilitatea ca tratamentul propus să poată
fi amânat până în acel moment. Cu toate acestea, dacă
tratamentul este necesar sau terapia cu warfarină este
în curs de desfășurare, va trebui luată în considerare
modificarea INR. Terapia cu warfarină nu trebuie
oprită sau modificată înainte de tratamentul dentar fără
acordul echipei anticoagulante. Tratamentul
endodontic cu sau fără anestezie locală (cu excepția
blocurilor nervoase alveolare inferioare) poate fi
efectuat în siguranță cu un INR de 4,0 sau mai puțin și
cu condiția ca INR să fie stabil. 31,32 Chirurgia
periradiculară, care implică ridicarea unei clapete
mucoperiosteale și îndepărtarea osoasă, este cel mai
bine evitată în cazurile cu un INR de 2,5, la fel ca și
blocurile nervoase alveolare inferioare. În toate
cazurile, INR trebuie verificat în mod oficial în termen
de 24 de ore, înainte de procedură și, în mod ideal, în
ziua tratamentului. 31 Pacienții care prezintă un INR
mult mai mare decât valoarea lor normală, chiar dacă
este mai mică de 4,0, ar trebui să aibă procedura
amânată și trebuie retrimiși clinicianului care își
menține terapia anticoagulantă. 31
Există acum anticoagulante care nu necesită
monitorizarea regulată a testelor de sânge ale INR.
Inhibitori ai factorului X. Medicamentele
rivaroxaban și apixaban sunt administrate pe cale orală
și acționează prin inhibarea directă a factorului X
activat. Este util să se clarifice durata anticipată a
tratamentului, deoarece în cazul în care acest lucru
este probabil să fie de scurtă durată, ar fi după
intervenția chirurgicală ortopedică, poate fi posibilă
amânarea intervenției dentare până când
medicamentul a fost oprit. Cu toate acestea, într-o
urgență dentară sau în cazurile în care medicamentul
este utilizat pe termen mai lung, ar fi în gestionarea
trombozei venoase profunde, a emboliei pulmonare
sau a fibrilației atriale, va trebui luat în considerare
efectul său asupra coagulării. Din fericire, efectul său
anticoagulant este echivalent cu un pacient pe
warfarină cu un INR țintă de 2,0 până la 3,0. Având în
vedere acest lucru, natura previzibilă a
medicamentului și absența unui test de sânge de rutină
pentru a monitoriza activitatea anticoagulantă, acești
pacienți nu necesită teste de sânge preoperatorii și pot
fi gestionați în siguranță cu măsuri locale. Cu toate
acestea, în cazul în care este practic, numărul de dinți
care urmează să fie extrase la o singură vizită ar trebui
să fie limitat la 3 la 4 și este recomandabil să se
evalueze gradul de sângerare după extracția primului
dinte.
Inhibitori de trombină. Dabigatran etexilat este un
inhibitor de trombină directă administrat pe cale orală
și este utilizat în general în fibrilație atrială. Efectul
său anticoagulant este similar cu cel al inhibitorilor
factorului X și, prin urmare, pacienții care iau acest
medicament pot fi gestionați în același mod.
Medicamente antiagregante
Aceste medicamente inhibă agregarea trombocitelor și
astfel suprimă prima fază a hemostazei. 33 Deoarece
încetarea sau modificarea terapiei antiagregante este
asociată cu un risc crescut de evenimente
tromboembolice, aceasta trebuie evitată dacă nu este
efectuată sub supraveghere medicală.
Medicamentul antiplachetat original a fost aspirina,
utilizarea dozelor sale mici este puțin probabil să pună
probleme semnificative, cu condiția utilizării
măsurilor locale adecvate. 34 În ultimii ani, o serie de
alte medicamente au devenit mai frecvente și includ
clopidogrel, dipiridamole, prasugrel și ticagrelor.
Toate acestea pot fi utilizate singur sau în combinație,
de obicei cu aspirină sau uneori cu cumarină.
Pacienții cu un singur medicament antiagregant sau
terapie antiagregante duală (DAPT), ar fi
aspirina/dipiridamole, au un risc crescut de sângerare,
dar acest lucru nu poate fi semnificativ clinic. Prin
urmare, tratamentul poate continua cu măsuri locale
adecvate. 35
Pacienții care iau aspirină în combinație cu
clopidogrel sau prasugrel au un risc crescut de
sângerare postoperatorie. 36 De asemenea, aceștia pot
avea o problemă cardiacă instabilă și/sau au suferit
recent intervenții cardiologie, ar fi stenting. In aceste
cazuri, starea medicala si necesitatea continuarii
terapiei antiagregante pot insemna ca tratamentul
stomatologic este cel mai bine amanat, cel putin pana
la terminarea perioadei de DAPT.
ENDODONTIE LA PACIENȚI
LUÂND CORTICOSTEROIZI
Corticosteroizii pot fi administrati local, prin
intermediul unui inhalator sau sistemic.
Corticosteroizi sistemici luate la o doză mai mare de
7.5 mg (10 mg în unele orientări) zilnic timp de peste
o lună sau în doze mari(>40 mg pe zi) pentru perioade
cât mai scurte de o săptămână, poate provoca supresia
adrenocortical. În cazul dozelor mari pentru perioade
scurte ("pulsate"), efectele nu sunt semnificative clinic
după o lună de tratament. Prin urmare, amânarea
tratamentului până după acest moment ar fi prudentă.
În cazul terapiei cu corticosteroizi pe termen lung,
profilaxia este necesară și este cel mai bine
administrată fie pe cale orală, fie intravenos. Două
regimuri pot fi utilizate în funcție de preferința
pacientului și a clinicianului. Primul necesită ca
pacientul să dubleze doza zilnică normală cu o zi
înainte, în ziua și a doua zi după tratament. A doua este
o doză unice de 100 mg hidrocortizon administrat pe
cale orală 1 h înainte de tratament sau intravenos cu
câteva minute înainte de tratament.
De asemenea, trebuie remarcat faptul că unele
corticosteroizi inhalatori (de exemplu, fluticazona)
poate provoca supresia suprarenale. În mod similar,
corticosteroizi topici puternici (de exemplu, Eumovate
(clobetazonă butirat)) prescrise de dermatologi și
aplicate pe suprafețe mari, în special dacă sunt
ulcerate, pot produce, de asemenea, supresie și
necesită profilaxie cu corticosteroizi înainte de
tratamentul dentar.
ENDODONTIE LA PACIENȚII CARE IAU
AGENȚI ANTIREUPTANȚI
Relevanța acestor medicamente pentru chirurgul
dentar este asocierea lor cu osteonecroza fălcilor după
intervenția dentară. Acesta a fost inițial numit
bifosfonați osteonecroza maxilarului (BRONJ)
datorită asocierii sale cu medicamentul frecvent
utilizate pentru a reduce morbiditatea asociate cu
osteoporoza, precum și alte boli osoase osteoclast-
mediate, ar fi osteopenie, displazie fibroasă, boala
Paget, mielom multiplu și cancer osos metastatic. Mai
recent, osteonecroza a fost observată în asociere cu
antirezorptivele nebisfosfonate (de exemplu,
denosumab), pentru care a fost introdus termenul de
osteonecroză antirezorptivă a maxilarului (ARONJ).
37 A fost sugerat termenul general de osteonecroză a
maxilarului legată de medicamente (MRONJ). 38
Diagnosticul MRONJ necesită un istoric de
expunere la bifosfonați/medicamente antirezorptive,
că există un os expus în cavitatea bucală timp de cel
puțin 6 până la 8 săptămâni și că nu există antecedente
de radioterapie prealabilă la fălci.
Opinia actuală că afecțiunea este cauzată de efectul
medicamentului asupra funcției osteoclaste se bazează
pe două fapte:
• predilecția condiției pentru fălcile în care
suprimarea mediată de bifosfonat a remodelării
osoase este cea mai profundă datorită ratelor mai
mari ale cifrei de afaceri osoase39,40;
• acel denosumab, un anticorp complet umanizat,
care inhibă activatorul receptor al ligandului
factorului nuclear kappa-B (RANKL), găsit pe
suprafața osteoblastelor, suprimă profund
funcția osteoclastă și remodelarea osoasă. 37
Riscul osteonecrozei asociate bifosfonatului (BON)
este legat de tipul, doza și durata terapiei cu bifosfonat
și de natura intervenției dentare. Terapia intravenoasă
cu bifosfonat (pamidronat și zoledronat) conferă un
risc mult mai mare de BON (până la 20%) decât
terapia orală (alendronat, risedronat și ibandronat)
unde riscul este de 0 până la 0,04%. 41
Riscul de a dezvolta BRONJ după intervenția
dentară este asociat cu:
• Traumatisme dento-alveolare recente42
• Durata tratamentului cu bifosfonat43
• Oral: >3 ani, cu o creștere liniară după aceea
• Intravenoasă: medie 9 luni
• Potența bifosfonatului41
Orală (alendronat, risedronat, ibandronat): 0,0-
0,04%
Intravenos (pamidronat, zoledonat): până la
20%
• Terapia concomitentă cu corticosteroizi
sau chimioterapia
Denosumab a fost raportat a fi la fel de problematică
ca bifosfonați intravenoasă. 37
Prin urmare, în cazul pacienților cu agenți
antirezorptivi, tratamentul endodontic este preferat în
locul extracției dacă un dinte este restabilibil. Trebuie
utilizată tehnica endodontică de rutină, deși
manipularea dincolo de vârf trebuie evitată41; este
important să se mențină controlul lungimii cu toate
procedurile endodontice.
În cazul în care sunt necesare extracții sau
intervenții chirurgicale osoase, pacientul trebuie
stratificat ca fiind cu risc scăzut sau ridicat și gestionat
în conformitate cu orientările corespunzătoare,38,44,45,
ceea ce va implica informarea pacientului cu privire la
riscul de MRONJ și luarea în considerare a opțiunilor
alternative de tratament. În unele situații, în funcție de
risc, îndepărtarea coroanei clinice și tratamentul
endodontic pentru a permite exfolierea pasivă a
rădăcinii rămase poate fi adecvată. În toate cazurile, o
tehnică chirurgicală conservatoare ar trebui adoptată
cu închidere primară, dacă este posibil. 41 În plus,
imediat înainte și după orice proceduri chirurgicale
care implică os, pacientul trebuie instruit să se
clătească ușor cu o apă de gură care conține
clorhexidină până când rana s-a vindecat. Regimul
poate fi prelungit în funcție de progresul vindecării.
Utilizarea antibioticelor profilactice după o procedură
chirurgicală trebuie să se bazeze pe riscul de a dezvolta
o infecție și nu pe terapia cu bifosfonat a pacientului.
Nu există dovezi că utilizarea antibioticelor este
eficientă în prevenirea MRONJ. 41
Utilizarea antibioticelor în endodontie
Antibioticele sau alte medicamente antimicrobiene
sunt fie bactericide (ucide bacteriile sensibile) sau
bacteriostatice (opriți înmulțirea lor), permițând astfel
proceselor naturale de apărare să combată infecția și
vindecarea să progreseze (Tabelul 2-2). Acestea nu
ameliorează durerea sau reduc umflarea și, având în
vedere lipsa unor dovezi suficiente de eficacitate,
antibioticele nu trebuie utilizate pentru a trata pulpita
ireversibilă. 46,47 Există doar dovezi de calitate foarte
scăzută, care sunt considerate insuficiente pentru a
determina efectele antibioticelor sistemice asupra
adulților cu parodontită apicală simptomatică sau
abces apical acut. 48 Prin urmare, antibioticele ar
trebui să fie rezervate pentru controlul unei celulite
răspândite sau dacă există semne de implicare
sistemică a infecției. Utilizarea excesivă trebuie
evitată pentru a preveni creșterea în continuare a
tulpinilor rezistente de microorganisme,49 și se
recomandă respectarea orientărilor clinice. 50
Campania The Antibiotic Guardian a fost lansată
recent de Public Health England (PHE) ca parte a
activităților de sprijinire a Zilei europene de
sensibilizare cu privire la antibiotice, o inițiativă de
sănătate publică menită să încurajeze utilizarea
responsabilă a antibioticelor. Acest lucru este
consolidat și mai mult de orientările privind
administrarea antimicrobienelor publicate recent atât
de PHE, cât și de NICE. 51,52
TABELUL 2-2 Medicamente antibacteriene
utile
Tratamentul infecțiilor
 Fenoximetilpenicilină capsule, 250 mg
Una sau două cu 6 ore, cu cel puțin 30 de minute înainte de
mâncare, timp de 4-7 zile
Capsule de amoxicilină, 250 mg
Una sau două 8 ore timp de 4-7 zile
Augmentin capsule, 375 mg
Una sau două 8 ore timp de 4-7 zile
Metronidazol comprimate, 200 mg
Una sau două 8 ore timp de 3-5 zile
În mod ideal, în afară de un istoric de alergie,
alegerea antibioticului ar trebui să se bazeze pe
rezultatele identificării și testării sensibilității
microorganismelor responsabile de infecție. Acest
lucru este rareori fezabil în practică și necesită tehnici
de cultură într-un cadru de laborator, deoarece simpla
colorare Gram și microscopia sunt adesea de puțin
ajutor. Cu toate acestea, majoritatea bacteriilor
asociate cu infecția dentoalveolară sunt încă sensibile
la peniciline și, prin urmare, dacă nu sunt alergice,
fenoximetilpenicilina 250 mg sau 500 mg, de patru ori
pe zi timp de 5 zile, în funcție de severitatea infecției,
este adecvată. 50 Amoxicilină 250 mg, de trei ori pe zi,
timp de 5 zile, poate fi preferată datorită absorbției sale
eficiente. Metronidazolul 200 mg sau 400 mg, de trei
ori pe zi timp de 3 până la 5 zile, va ajuta la eliminarea
anaerobilor și poate fi utilizat singur sau în combinație
cu o penicilină. Noul antibiotic penicilinazarezistant
Augmentin (amoxicilina 250 mg si acidul clavulanic
125 mg) poate fi preferat pentru usurinta in utilizare si
respectarea pacientului. Un potențial efect secundar
nedorit al utilizării antibioticelor cu spectru larg este
interferența cu absorbția componentei estrogenice a
contraceptivelor orale combinate, cu o pierdere a
efectului în consecință. Femeile care iau astfel de
preparate concomitent ar trebui sfătuite să nu se
bazeze pe această metodă de contracepție singur timp
de 1 lună după terminarea cursului de antibiotice. În
plus, antibioticele sunt cunoscute pentru a potența
acțiunea warfarinei, care poate deranja controlul
terapeutic. Prin urmare, pacientul trebuie sfătuit să
contacteze centrul anticoagulant pentru o monitorizare
adecvată.
Controlul durerii și anxietății
Controlul durerii și al anxietății sunt esențiale pentru
un tratament endodontic de succes. Medicamentele
disponibile pentru analgezia locală și pentru sedare
sunt atât sigure, cât și eficiente, dar, ca și în cazul
oricăror agenți terapeutici puternici, acestea trebuie
utilizate cu îndemânare și discreție, în special la
pacienții care iau alte medicamente în mod regulat. Un
întreg spectru de tehnici de control al durerii și
anxietății sunt aplicabile în endodontie ca și în alte
tratamente stomatologice. Acestea variază de la
simpla convingere și o manieră reconfortantă și
simpatică până la sedare. Tehnicile anestezice locale
sunt bine stabilite, iar 2 până la 4 ml de lignocaină
(lidocaină) 2% cu 1: 80 000 adrenalină (epinefrina)
este un sigur și eficient
TABELUL 2-3 Analgezice utile
Ușoară până la moderată Durere
Aspirina comprimate sau aspirina comprimate dispersabile, 300
mg
Una până la trei la fiecare 4-6 ore, după este necesar, maxim
4 g/zi
Comprimate de paracetamol, 500 mg
Una până la două la fiecare 6 ore, după este necesar,
maxim 4 g/zi
Ibuprofen comprimate, 200 mg
Una până la două la fiecare 4-6 ore, după este necesar, de
preferință după alimente, maxim 2,4 g/zi
Durere moderată până la severă
Dihidrocodeină comprimate, 30 mg
30 mg la fiecare 4-6 ore după ce este necesar după alimente,
maxim 1,8 g/zi
Durere severă
Comprimate de petidină, 50 mg
Una până la două la fiecare 4 ore, maxim 6 g/zi
pregătire pentru toți pacienții. Trebuie utilizat un
sistem de seringi aspiratoare pentru a evita injectarea
intravasculară accidentală. Numai în cazurile foarte
rare în care se dovedește adevărata alergie la lidocaină,
trebuie utilizată o soluție alternativă (de exemplu,
prilocaină cu felipresină).
Sedarea conștientă folosind fie un amestec inhalat
de protoxid de azot și oxigen, fie administrarea
intravenoasă de midazolam, este o modalitate sigură și
eficientă de depășire a anxietății. Astfel de tehnici sunt
doar rareori necesare pentru tratamentul de canal
radicular; cu toate acestea, sedarea poate fi mai des
necesară pentru chirurgia periradiculară.
ANALGEZICE
Analgezicele pot fi utilizate pentru a trata durerea
existentă sau pentru a reduce durerea postoperatorie
(Tabelul 2-3). Analgezicele administrate preoperator,
ca măsură preventivă, sunt utile în reducerea durerii
postoperatorii. Aspirina și paracetamolul
(acetaminofenul) rămân cele mai eficiente și utilizate
remedii pentru durerea locală de severitate ușoară
până la moderată. Aspirina este contraindicată la
pacienții cu ulcerații peptice, diateză hemoragică sau
care iau corticosteroizi sistemici. Utilizarea sa nu este,
de asemenea, recomandată la copii din cauza riscului
de a provoca sindromul Reye. Când se utilizează
paracetamol, este esențial să se avertizeze pacienții să
nu depășească doza maximă zilnică de 4 g din cauza
riscului de afectare hepatică severă și uneori fatală.
Alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
(NSAlDs), ar fi ibuprofenul, pot fi utilizate dacă se
preferă și pot fi utilizate în combinație cu paracetamol,
dacă este necesar.
Tartratul de dihidrocodeină este utilizat pentru
ameliorarea durerii mai severe, dar cauzează frecvent
efecte secundare neplăcute, inclusiv amețeli și greață
și se poate dovedi ineficient. În cazuri rare, când
durerea severă persistă, se poate administra petidină
50 mg, una sau două comprimate la fiecare 4 ore, iar
starea pacientului este revizuită a doua zi.
Tratamentul local (de exemplu, drenajul și irigarea
unui canal radicular) care face ca un dinte să nu aibă
contact ocluzal, înlocuirea unei obturații temporare
eșuate după curățarea canalului radicular sau irigarea
unei plăgi chirurgicale sunt modalități mult mai
eficiente de tratare a durerii decât utilizarea fără
discriminare a analgezicelor.
Formular de medic stomatolog
Formularul medicului dentar, care este publicat
împreunăcu British National Formulary28 și în comun
de către British Medical Association și Royal
Pharmaceutical Society of Great Britain, este un ghid
succint și autoritar pentru prescrierea pentru dentist și
este actualizat în mod regulat. Este o sursă neprețuită
de sfaturi și informații și ar trebui să fie disponibilă în
fiecare intervenție chirurgicală dentară. Secțiunile
privind antibioticele și analgezicele, precum și
informațiile privind potențialele interacțiuni
medicamentoase, prescrierea în timpul sarcinii și
urgențele medicale în practica dentară, sunt deosebit
de utile. Mai multe informații despre aspectele
medicale ale stomatologiei sunt disponibile în
manuale, ar fi problemele medicale ale lui Scully în
stomatologie. 53
Rezultatele învățării
După finalizarea acestui capitol, cititorul ar trebui să
fie în măsură să explice și să discute:
• diagnosticul diferențial al durerii orofaciale;
• relevanța bolilor concomitente, sistemice,
precum și a medicamentelor, pentru planificarea
tratamentului și gestionarea pacienților
endodontici;
• utilizarea analgezicelor și antibioticelor la
pacienții endodontici.
REFERINŢE
1. Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JR, et al. Contribuții
relative ale istoricului, examinării fizice și investigațiilor de
laborator la diagnosticarea și gestionarea ambulatoriului
medical. British Medical Journal 1975;2: 486–9.
2. Roshan M, Rao AP. Un studiu privind contribuțiile relative ale
istoricului, examenului fizic și investigațiilor în efectuarea
diagnosticului medical. Journal of the Association of
Physicians of India 2000;48:771–5.
3. Departamentul de Sănătate. Legea din 2008 privind sănătatea și
asistența socială: Codul de bune practici privind prevenirea și
controlul infecțiilor și orientările aferente,
<https://www.gov.uk/government/
încărcările/sistemul/încărcările/attachment_data/fișierul/44904
9/Code_of_practice_280715_acc.pdf > <; 2010.
4. Yatani H, Komiyama O, Matsuka Y, et al. Revizuire
sistematică și recomandări pentru durerea de dinți
neodontogenă. Journal of Oral Rehabilitation 2014;41:843–52.
5. Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Legea AS, et al. Frecvența
durerii dentare persistente după terapia de canal radicular: o
revizuire sistematică și meta-analiză. Jurnalul de Endodontie
2010;36: 224–30.
6. Zakrzewska J, Harrison SD. Evaluarea și gestionarea durerii
orofaciale. Seria de cercetare a durerii și de management clinic,
vol. 14. Amsterdam: Elsevier; 2002.
7. Zakrzewska JM, editor. Durere orofacială. Oxford, Marea
Britanie: Oxford University Press; 2009.
8. Solomon PE, Prkahin KM, Adio V. Creșterea sensibilității la
expresia facială a durerii. Durere 1997;71:279–84.
9. Colegiul Regal al Chirurgilor din Anglia. Tulburări
temporomandibulare (TMDs): o actualizare și orientări de
management pentru asistența medicală primară de la Grupul de
interes specializat din Marea Britanie în durerea orofacială și
TMDs (USOT). Comitetul de Standarde Clinice, Facultatea de
Chirurgie Dentară, <https://www.rcseng.ac.uk/fds/ publicații-
ghiduri-clinice/clinical_guidelines/
 documente/temporomandibulare-tulburări-orientare-2013>;
2013.
10. Whooley MA, Avins AL, Miranda J, et al. Instrumente de
găsire a cazurilor pentru depresie. Două întrebări sunt la fel de
bune ca multe. Jurnalul de Medicină Internă Generală
1997;12:439– 45.
11. Nixdorf DR, Drangsholt MT, Ettlin DA, et al. Clasificarea
durerilor orofaciale: o nouă propunere de taxonomie bazată pe
ontologie. Journal of Oral Rehabilitation 2012;39:161–9.
12. Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, et al.
(2014) Antibiotice pentru sinuzita maxilara acuta la adulti.
Baza de date Cochrane a revizuirilor sistematice 2014;(2):Art.
Nr.: CD000243.
13. Beck-Mannagetta J, Necek D. Descoperiri radiologice în
aspergiloza sinusului maxilar. Chirurgie orală, Medicină orală,
Patologie orală 1986;62:345–9.
14. Segura-Egea JJ, Martín-González J, Castellanos-Cosano L.
Medicina endodontica: conexiuni intre parodontita apicala si
bolile sistemice. International Endodontic Journal
2015;48:933–51.
15. Segura-Egea JJ, Castellanos-Cosano L, Machuca G, et al.
Diabetul zaharat, inflamația periapicală și rezultatul
tratamentului endodontic. Medicina Orală, Patologia Orală y
Cirugia Bucal 2012;17:e356–61.
16. Lima SM, Grisi DC, Kogawa EM, et al. Diabetul zaharat și
boala pulpară și periapicală inflamatorie: o revizuire.
International Endodontic Journal 2013;46:700–9.
17. Näsström K, Forsberg B, Petersson A, et al. Îngustarea camerei
pulpei dentare la pacienții cu boli renale. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală 1985;59:242–6.
18. Durack DT. Prevenirea endocarditei infecțioase. New England
Journal of Medicine 1995;332:38–44.
19. Gould FK, Elliott TSJ, Foweraker J, et al. Orientări pentru
prevenirea endocarditei: raportul Grupului de lucru al Societății
Britanice pentru Chimioterapia Antimicrobiană. Jurnalul de
chimioterapie antimicrobiană 2006;57:1035–42.
20. Wilson W, Taubert K, Gewitz M, et al. Prevenirea endocarditei
infecțioase. Liniile directoare de la American Heart
Association: Un ghid de la American Heart Association Febra
reumatica, endocardita si Kawasaki Boala Comitetul, Consiliul
privind bolile cardiovasculare în tineri și Consiliul pentru
Cardiologie Clinică, Consiliul privind chirurgia
cardiovasculară și anestezie și calitatea îngrijirii și rezultatele
de cercetare Interdisciplinare Grup de lucru. Tirajul
2007;116:1736–54.
21. Institutul Național de Excelență în Sănătate și Îngrijire.
Profilaxia împotriva endocarditei infecțioase: orientările NICE
(CG64), <https://www.nice.org.uk/guidance/cg64>; 2008.
22. Duval X, Delahaye F, Alla F, et al. Tendințe temporale în
endocardita infecțioasă în contextul modificărilor ghidurilor de
profilaxie: trei anchete succesive bazate pe populație. Journal
of the American College of Cardiology 2012;59:1968–76.
23. Pasquali SK, He X, Mohamad Z, et al. Tendințe în spitalizări
endocardita la spitalele de copii din SUA: impactul din 2007
American Heart Association antibiotice profilaxie orientări.
American Heart Journal 2012;163:894–9.
24. Thornhill MH, Dayer MJ, Forde JM, et al. Impactul ghidului
NICE care recomandă încetarea profilaxiei antibioticelor
pentru prevenirea endocarditei infecțioase: înainte și după
studiu. British Medical Journal 2011;342:d2392.
25. Dayer MJ, Jones S, Prendergast B, et al. Incidența endocarditei
infecțioase în Anglia, 2000-13: o tendință seculară, analiza
întreruptă a seriilor de timp. Lancet 2015;385:1219–28.
26. Duval X, Hoen B. Profilaxia endocarditei infecțioase: să
încheiem dezbaterea. Lancet 2015;385:1164–5.
27. Institutul Național de Excelență în Sănătate și Îngrijire.
Profilaxia împotriva endocarditei infecțioase: orientările NICE
(CG64),
<https://www.nice.org.uk/guidance/cg64/chapter/Updateinfor
mații>; 2015.
28. Formular național britanic. Londra: BMJ Publishing Group Ltd
și Royal Pharmaceutical Society; 2015.
29. Rider JO, Rider EB. Fața schimbătoare a anticoagulantelor
orale. British Dental Journal 2013;215:17–20.
30. O'Connell JE, Stassen LF. Noi anticoagulante orale și
implicațiile lor pentru pacienții dentari. Journal of the Irish
Dental Association 2014;60:137–43.
31. Agenția Națională pentru Siguranța Pacienților. Gestionarea
pacienților care iau warfarină și urmează un tratament
stomatologic. NRLS0233G-Anticoagulante ~ al-poster-2009-
01-v2; 2009.
32. Comitetul Britanic pentru Standarde în Hematologie. Linii
directoare pentru gestionarea pacienților cu anticoagulante
orale care necesită intervenții chirurgicale dentare,
<http://www.bcshguidelines.com/documents/
WarfarinandentalSurgery_bjh_264_2007.pdf>; 2011.
33. Mingarro-de-Leon A, Chavell-Lopez B, Gavalda-Esteve C.
Managementul dentar al pacienților care primesc tratament
anticoagulant și / sau antiagregant. Journal of Clinical and
Experimental Dentistry 2014;6:155–61.
34. Ardekian L, Gaspar R, Peled M, et al. Terapia cu aspirina cu
doze mici complica procedurile chirurgicale orale? Journal of
the American Dental Association 2000;131:331–5.
35. Morimoto Y, Niwa H. Cu privire la utilizarea concentratului
complex de protrombină la pacienții cu coagulopatie care
necesită extracția dinților. Medicină orală, Patologie orală,
Radiologie orală și endodontie 2010;110:7–10.
36. Lillis T, Ziakis A, Koskinas K, et al. Siguranta extractiei
dentare in timpul tratamentului antiplachetar unic sau dual
neintrerupt. Jurnalul American de Cardiologie 2011;108:964–
7.
37. Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab comparativ
cu acidul zoledronic pentru tratamentul metastazelor osoase la
pacienții cu cancer de sân avansat: un dublu orb randomizat.
Jurnalul Oncologie Clinică 2010;8:5132–9.
38. Asociația Americană a Chirurgilor Orali și Maxilo-Faciali
(2014), Ruggiero SL, Dodson TB, et al. Asociația Americană a
Chirurgilor Orali și Maxilo-Faciali poziționează hârtie privind
osteonecroza maxilarului legată de medicamente - actualizare
2014. Journal of Oral Maxillofacial Surgery 2014;72:1938–56.
39. Allen MR, Kubek DJ, Burr DB. Cancer tratament regimuri de
dozare a acidului zoledronic duce la suprimarea aproape
completă a mandibulei remodelare osoasă intracorticală la câini
beagle. Journal of Bone and Mineral Research 2010;25:98–
105.
40. Allen MR, Burr DB. Necroza matricei mandibulare la câinii
beagle după 3 ani de tratament zilnic cu bifosfonat oral. Journal
of Oral and Maxillofacial Surgery 2008;66:987–94.
41. Edwards BJ, Hellstein JW, Jacobsen PL, et al. Recomandări
actualizate pentru gestionarea îngrijirii pacienților care primesc
terapie orală cu bifosfonat: o declarație consultativă din partea
Consiliului american al Asociației Dentare pentru Afaceri
 Științifice. Journal of the American Dental Association
2008;139: 1674–7.
42. Yamazaki T, Yamori M, Ishizaki T, et al. Incidența crescută a
osteonecrozei maxilarului după extracția dinților la pacienții
tratați cu bifosfonați: un studiu de cohortă. International Journal
of Oral and Maxillofacial Surgery 2012;41:1397– 403.
43. Marx RE, Cillo JE, Ulloa JJ. Osteonecroza indusă de bifosfonat
oral: Factori de risc, predilicția riscului folosind testarea CTX
serică, prevenirea și tratamentul. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007;65:2397–410.
44. Scottish Dental Clinical Effectiveness Program. Sănătate orală
Managementul pacienților bifosfonați prescrise, <http://
www.sdcep.org.uk/wp-content/uploads/2013/03/SDCEP +
Bifosfonați+Îndrumare.pdf>; 2011.
45. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al. American Dental
Association Council on Scientific Affairs Expert Panel on
Antiresorptive Agents. Gestionarea îngrijirii pacienților care
primesc terapie antirezorptivă pentru prevenirea și tratamentul
osteoporozei: rezumat executiv al recomandărilor Consiliului
american al Asociației Dentare pentru Afaceri Științifice.
Journal of the American Dental Association 2011;142: 1243–
51.
46. Nagle D, Reader A, Beck M, et al. Efectul penicilinei sistemice
asupra durerii în pulpita ireversibilă netratată. Chirurgie orală,
Medicină Orală, Patologie Orală, Radiologie Orală &
Endodontie 2000;90:636–40.
47. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Farman AG, et al. Utilizarea
antibioticelor pentru pulpita ireversibilă. Baza de date
Cochrane a revizuirilor sistematice 2013;(12):Art. Nr.:
CD004969.
48. Cope A, Francis N, Wood F, et al. Antibiotice sistemice pentru
parodontita apicală simptomatică și abcesul apical acut la
adulți. Baza de date Cochrane a revizuirilor sistematice
2014;(6):Art. Nr.: CD010136.
49. Organizația Mondială a Sănătății. Rezistența la antibiotice:
sinteza recomandărilor grupurilor de experți, <http://apps
.who.int/iris/bitstream/10665/66895/1/WHO_CDS_CSR
_DRS_2001.10.pdf?ua=1>; 2001.
50. Prescrierea antimicrobiană pentru adulți în îngrijirea dentară
primară pentru medicii stomatologi generaliști. A 2-a ed.
Londra: Facultatea de Medicină Dentară Generală (Marea
Britanie), Royal College of Surgeons of England; 2012.
51. Sănătate publică Anglia. Începeți inteligent - apoi concentrați-
vă. Set de instrumente de administrare antimicrobiană
pentru spitalele engleze,< https://
www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/
attachment_data/fișier/417032/Start_Smart_Then_Focus_
FINAL. >PDF; 2015.
52. Institutul Național de Excelență în Sănătate și Îngrijire.
Administrarea antimicrobiană: sisteme și procese pentru
utilizarea eficientă a medicamentelor antimicrobiene.
Orientările NICE (NG15), <http://
www.nice.org.uk/guidance/ng15>; 2015.
53. Scully C. Scully's medical problems in dentistry. A 7-a ed.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 2014.
AU_form_BS
Diagnostic

N. P. Chandler și B. S. Chong
 CAPITOL3

Conținutul capitolului Rezumat

Diagnosticul este primul pas în îngrijirea și
Rezumat gestionarea oricărui pacient. O abordare sistematică și
Introducere organizată este importantă pentru a evita
Istorie diagnosticarea greșită. Pot fi necesare teste speciale și
Prezentarea plângerii investigații suplimentare pentru a ajuta la confirmarea
Istoricul prezentării plângerii
unui diagnostic provizoriu. Până când și cu excepția
cazului în care este posibil un diagnostic clar,
Istoric dentar
tratamentul invaziv și ireversibil poate fi necesar să fie
Istoricul medical
întârziat. Cu toate acestea, odată ce un diagnostic valid
Examinarea este confirmat și împreună cu pacientul, pot fi luate în
extraorală considerare diferite opțiuni de tratament. Se formulată
Intraoral și apoi se efectuează un plan pentru a rezolva
Investigaţii plângerea pacientului. Trimiterea la un specialist poate
Teste de sensibilitate la pulpă fi indicată pentru a ajuta la stabilirea unui diagnostic
Bite / Cusp teste de încărcare sau dacă este necesar un tratament endodontic
Anestezie locală selectivă complex.
Evaluarea fluxului sanguin
Radiografii Introducere
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul este procesul de identificare a unei boli
Afecțiuni pulpare
sau a unei afecțiuni anormale prin colectarea și
Condiții periapicale
evaluarea semnelor și simptomelor care prezintă
Restaurare pacientului, precum și a rezultatelor investigațiilor
Opțiuni de tratament ulterioare. Un diagnostic clar poate fi atins numai
Urmăriți și revizuiți atunci când informațiile sunt colectate în mod
Salvați dintele sistematic și interpretate cu exactitate. Dacă nu se
Pierde dintele poate ajunge la un diagnostic ferm, tratamentul
Opțiuni specifice de tratament endodontic ireversibil poate fi necesar să fie întârziat. Maxima "în
Monitorizarea celulozei primul rând nu face rău" este un memento că ar putea
Conservarea pulpei fi mai bine să nu faci nimic decât tratament de risc,
Pulp Extirpation
care cauzează mai mult rău decât bine. O trimitere la
un specialist adecvat ar putea fi adecvată în cazul în
Tratamentul canalului radicular
care nu se poate stabili un diagnostic.
Retragerea canalului rădăcină
Rezultatele învățării
Referinţe Istorie
Luarea unui istoric precis de la pacient este primul pas
în diagnostic. Clinicianul poate decide apoi direcția
procesului de diagnosticare; de exemplu, dacă sunt
investigații suplimentare sau teste speciale
23
necesar. Sub rezerva confirmării, un diagnostic pot avea un impact asupra managementului
provizoriu poate fi posibil în acest stadiu. pacientului. În plus, pacienții trebuie întrebați dacă
Pe lângă faptul că ajută la stabilirea motivelor sunt alergici la latex (materiale pentru baraje dentare
pentru prezența pacientului, istoricul poate dezvălui, și mănuși), înălbitor de uz casnic (irigant hipoclorit de
de asemenea, atitudinea pacientului față de tratamentul sodiu) și alte materiale cu care vor intra în contact în
dentar și motivația pentru tratamentul dentar. timpul tratamentului endodontic. Subiectul sănătății
Clinicianul poate fi avertizat cu privire la potențialele generale a pacientului și efectul potențial asupra
probleme de gestionare a pacienților, de exemplu, tratamentului endodontic sunt acoperite în capitolul 2.
dificultăți în realizarea unei anestezii adecvate sau o
intoleranță la utilizarea unui baraj dentar sau care au
instrumente în gură. Examen
EXTRAORAL
PREZENTAREA PLÂNGERII
Bunăstarea generală și comportamentul pacientului
Pacienții trebuie chestionați cu simpatie și rugați să-și vor fi vizibile în timpul consultației. Semne de
descrie plângerea cu propriile cuvinte; acest lucru ar asimetrie facială, umflare și/sau trismus pot fi, de
trebui apoi documentat. Cooperarea lor și capacitatea asemenea, evidente (Figura 3-1). Cu toate acestea,
de a descrie problema lor cu exactitate va ajuta foarte semnele mai puțin evidente pot fi dezvăluite numai
mult diagnostic. Întrebările adresate ar trebui să fie după o examinare mai atentă. Sunt evaluate glandele
deschise și nu să conducă; de exemplu, "Ce te face să limfatice, articulația temporomandibulară și mușchii
mă vezi astăzi?" În cazul problemelor endodontice, masticației. Gradul de deschidere a gurii este observat
durerea și/sau umflarea sunt, de obicei, plângerile deoarece, dacă este limitat, accesul pentru tratamentul
predominante. De obicei, în cazul durerii, este de canal radicular poate fi o provocare.
necesară o serie de întrebări ulterioare pentru a ajuta
la stabilirea caracterului, duratei, severității și a altor INTRAORAL
caracteristici ale durerii sau disconfortului (a se vedea Țesuturi moi
capitolul 2, tabelul 2-1).
Trebuie evaluată starea generală a țesuturilor moi.
ISTORICUL PREZENTĂRII PLÂNGERII Scalloping a frontierelor laterale ale limbii și /sau
Adesea, plângerea de prezentare nu este nouă, dar
simptomele anterioare pot fi ușoare sau temporar
atenuate. Pacientul poate să nu știe că tratamentul este
încă necesar sau poate să fi ales să ignore problema.
Cu toate acestea, o perspectivă istorică și cronologia
plângerii de prezentare sunt încă necesMEDICAL
HISTORY
Este necesar un istoric medical actualizat. Cu excepția
cazului în care este deja documentat, pacientul este
rugat să completeze în prealabil un formular de istoric
medical, pe care clinicianul îl va discuta apoi cu
pacientul. Unele afecțiuni medicale sau medicamente
sary, deoarece acestea vor oferi informații relevante
pentru a ajunge la un diagnostic.
ISTORIC DENTAR
Unii pacienți își vizitează medicul dentist doar atunci
când au dureri, în timp ce alții vizitează în mod
regulat. De asemenea, este important să se determine
dacă pacientul a avut recent tratament dentar în
regiunea de interes. Cu excepția cazului în care este
pur întâmplător, tratamentul recent poate fi legat de
plângerea de prezentare. Alte fragmente de informații
spicuite din istoricul dentar pot oferi indicii despre
posibilii factori care contribuie la plângerea
pacientului. De exemplu, un istoric de traumatisme
dentare poate explica simptomele pulpitei ireversibile
asociate cu un dinte altfel nereztorsionat.
FIGURA 3-1 O umflare extraorală și asimetrie facială asociată,
care este evidentă la întâlnirea cu pacientul.
 3 Diagnostic 30

O B
N
FIGURA 3-2 (A) Vedere clinică a tractului sinusal bucal asociat cu un incisiv central maxilar. (B) Radiografia periapicală a dintelui care
arată
o umplere a canalului radicular suprasolicitat și suboptimal. descoperirea liniilorde fractură altfel greu de detectat (
Figura3-5). Coloranți speciali, ar fi albastru de
metilen (Vista-Blue, Vista Dental Products, Racine,
keratoza de frecare a mucoasei bucale poate indica un WI, SUA) pot fi, de asemenea, utilizați pentru a
obicei parafuncțional. Domeniul de interes necesită o accentua o linie de fractură
evaluare mai detaliată. Trebuie remarcată umflarea
sau prezența unui tract sinusal (Figura 3-2).

Țesuturi dure
Se evaluează dentiția, inclusiv starea și calitatea
restaurărilor existente; acest lucru va oferi o imagine
clinică de ansamblu a istoricului dentar al pacientului
(Figura 3-3). Împreună cu starea de igienă orală,
diagrame parodontale și experiența cariilor sunt
relevante atunci când se elaborează un plan de
tratament.
Dacă este evident, trebuie înregistrată severitatea și
distribuția pierderii suprafeței dinților. Fațetele de FIGURA 3-3 Starea de dentiție va oferi o imagine clinică generală
uzură localizate și liniile de fractură pot indica o a istoricului dentar trecut al pacientului.
componentă ocluzală simptomelor pacientului (Figura
3-4). Dacă se suspectează un dinte crăpat, poate fi
necesară evaluarea cupelor individuale prin încărcare odată ce poziția sa aproximativă este cunoscută.
ocluzală. Transilluminarea (folosind o sursă de lumină Utilizarea de mărire și iluminare îmbunătățită cu
plasată pe partea laterală a dintelui) poate ajuta la loupes, sau un microscop de operare dentare, ajuta
 3 Diagnostic 31

foarte mult vizualizarea (a se vedea capitolul 6).

Prognosticul unui dinte crăpat depinde de direcția și
întinderea fisurii/fisurilor. O restaurare turnată poate
fi plasată pentru a acționa ca o atelă pentru a preveni
propagarea ulterioară a fisurilor; cu toate acestea,
canalul radicular

FIGURA 3-5 Transiluminarea folosind o lumină fibroptică.

FIGURA 3-4 Pierderea excesivă a suprafeței dinților în acest al

doilea molar stânga mandibular a dus la simptome pulpare.

FIGURA 3-6 O cavitate carioasă mare într-un molar drept maxilar

primul molar. Imaginea clinică sugerează o posibilă implicare
pulpară și necesitatea tratamentului de canal radicular.

tratamentul poate fi necesar în prealabil dacă

vitalitatea pulpei este compromisă.
 3 Diagnostic 32

Dinte/dinti specifici FIGURA 3-7 Un molar drept mandibular primul cu linii de fisură
colorate și o restaurare amalgam vechi, care este scurgeri, cu dovezi
Zona de interes și dintele/dinții particulari sunt apoi de carii secundare dedesubt.
luați în considerare în detaliu. Ocluzia și natura
strategică a dintelui sunt evaluate, de exemplu, dacă
un dinte este neopposed sau nefuncțional. Culoarea
dintelui trebuie comparată cu dinții adiacenți; orice
întunecare a coroanei clinice poate fi legată de un
istoric de traumă. 1 Se observă posibilele cauze ale
bolilor pulpare sau periapicale, de exemplu, prezența
cariilor primare sau secundare (Figura3-6), a liniilor
defractură (Figura3-7) și a expunerii extinse la dentină
din cauza pierderii suprafeței dinților. Trebuie
evaluată restabilirea dintelui. Amploarea oricărei carii,
dimensiunea restaurărilor existente și cantitatea de
structură a dinților rămași vor oferi o indicație cu
privire la restabilibilitate; mai târziu se discută pe
această temă. FIGURA 3-8 Presiunea ușoară a degetului este aplicată într-o
mișcare de rulare pentru a palpa țesuturile moi.
Palpare. Mucoasa bucală/labială și palatală/linguală
este palpată. Presiunea ușoară a degetului este aplicată
într-o mișcare de rulare pe țesuturile moi care un deget arătător (Figura 3-8). Semnele de sensibilitate
utilizează în mod normal indică, de obicei, inflamația țesutului subiacent.

Mobilitate. Folosind degetele singure sau combinate

cu un mâner oglindă, orice mobilitate anormală a
dinților ar trebui să

FIGURA 3-9 Percuția dinților efectuată cu ajutorul unui deget.

să fie notat. Cauzele comune ale mobilității crescute

includ boala parodontală, fractura rădăcinii și
parodontita apicală acută. Amploarea oricărei
 3 Diagnostic 33

mobilități este notată și punctată în conformitate cu Investigaţii

sistemul utilizat pe scară largă34:
TESTE DE SENSIBILITATE PULPĂ
Gradul 1: doar semn distinctiv al mișcării dinților
mai mare decât în mod normal; Testele de sensibilitate disponibile în prezent
evaluează răspunsul neuronal și nu alimentarea
Gradul 2: mișcarea dinților de 1 mm de la poziția
vasculară a pulpei, iar ipoteza cu aceste teste este că
sa normală în orice direcție;
starea neuronală reflectă starea de alimentare cu sânge
Gradul 3: mișcarea dintelui mai mare de 1 mm în
a dintelui. 2-4 Cu orice test de sensibilitate, trebuie să
orice direcție.
se dea o explicație pacientului cu privire la rațiunea
testului. În caz contrar, în special în cazul unui pacient
Percuţie. Dinții sunt percuți într-o direcție axială și
anxios, vor rezulta răspunsuri fals pozitive. Un dinte
bucală folosind un arătător (Figura 3-9) sau capătul
adiacent sau un dinte similar într-un alt cadran,
unui mâner oglindă. Sensibilitatea la percuția blândă
considerat sănătos, trebuie testat mai întâi; acest lucru
indică inflamația ligamentului parodontal din jurul
va acționa ca control și va permite pacientului să
dintelui; aceasta poate fi de origine pulpară sau
experimenteze răspunsul probabil.
parodontală.

Sondare parodontală. Adâncimile de sondare

trebuie evaluate prin "mersul" unei sonde parodontale
în jurul întregii circumferințe a dintelui (Figura 3-10).
Profilul de sondare pentru fracturile radiculare și
perforațiile iatrogene este caracteristic o pierdere
localizată izolată a atașamentului. O sondă
parodontală nemetalică, de exemplu, "PerioWise"
(Premier Dental Products, Plymouth Meeting, PA,
SUA), este valoroasă pentru detectarea acestor defecte
parodontale înguste. Implicarea furcației poate indica
o boală parodontală avansată (Figura 3-11) sau o
perforație a rădăcinii iatrogene.
FIGURA 3-10 Sonda parodontală trebuie "plimbată" în jurul
dintelui pentru a se asigura că defectele parodontale înguste izolate
nu sunt trecute cu vederea.

FIGURA 3-11 Boala parodontală avansată și cariile extinse.

 3 Diagnostic 34

FIGURA 3-12 Test termic la rece; un agent frigorific este

pulverizat pe un gaj mic de bumbac și aplicat pe dinte.

Teste termice
Test la rece. Testele termice la rece funcționează
cauzând contracția fluidului denținal în tubulii
dentinei; acest flux exterior rapid de mișcare are ca
rezultat "forțe hidrodinamice" care acționează asupra
fibrelorδ A. 5,6 Există o senzație ascuțită care durează
până la câteva secunde după ce stimulul rece a fost
îndepărtat din dinte. 7 Sunt disponibile mai multe
tipuri de teste la rece, diferența cheie dintre ele fiind
temperatura de funcționare.
Spray-ul frigorific disponibil în comerț care conține
tetrafluoroetan (−50 ° C) este convenabil și ușor de
utilizat. Se pulverizează pe un gaj mic de bumbac și se
aplică pe dinte (Figura 3-12). Dioxidul de carbon
zăpadă (−78,5 °C) este, de asemenea, foarte eficient în
testarea termică. Dioxidul de carbon este exprimat
într-un mecanism de piston dintr-o butelie de gaz sub
presiune și apoi comprimat într-un băț de zăpadă cu
dioxid de carbon. Aceasta este apoi plasată pe dintele
testat folosind un aplicator special. Fiind cea mai rece,
zăpada cu dioxid de carbon este deosebit de utilă
pentru evaluarea dinților care au fost restabiliți cu
restaurări complete de acoperire.
 3 Diagnostic 35

Dinții pot fi, de asemenea, izolați individual cu
baraj dentar și scăldați în apă rece. Acest test este
deosebit de util atunci când un pacient se plânge de
durere slab localizată provocată de frig (Figura 3-13).
Cu cât stimulul aplicat este mai rece, cu atât testul este
mai fiabil, deoarece există o reducere mai mare a
temperaturii în cadrul complexului de dentină.8,9 Acest
lucru este important în dinții posteriori, deoarece
grosimea atât a dentinei, cât și a smalțului este mai
mare decât cea a dinților anteriori. Un răspuns negativ
Dinții individuali pot fi, de asemenea, izolați
folosind baraj dentar și apă caldă. În plus, acest test
este deosebit de util atunci când pacientul se plânge de
sensibilitatea la căldură slab localizată. Aplicarea
prelungită a căldurii pe un dinte poate duce la
stimularea fibrelor C, ducând la dureri persistente. 13
În scopul testării și din acest motiv, căldura trebuie
aplicată pe un dinte numai timp de maximum 5
secunde.

O
N

FIGURA 3-13Un dinte este izolat cu ajutorul unui baraj dentar și scăldat cu
apă rece; acest lucru se repetă pentru fiecare dinte din cadran pentru a încerca să
reproduce simptomele pacientului.

la rece

B
Căldura poate fi aplicată pe un dinte folosind un
poate rezulta deoarece stimulul aplicat nu este gutta- Test de celuloză electrică
percha înmuiat la rece (GP Temporary Stopping, Testerele electrice de celuloză (EPT) sunt unități
DiaDent Europe, Almere, Olanda). Un strat subțire de acționate de baterii (Figura 3-14A) care produc
jeleu de petrol trebuie aplicat mai întâi pe suprafața de impulsuri negative de
testare pentru a preveni lipirea materialului pe dinte. FIGURA 3-14 (A) Un tester tipic electric de celuloză. (B) Sonda
Un alt mod de a aplica caldura pe un dinte este prin este plasată pe treimea incisială a coroanei dintelui; pasta de dinți
rularea unei cești de profilaxie din cauciuc uscată, într- este utilizată ca mediu de contact pentru o conducere îmbunătățită.
o piesă de mână lentă, pentru a genera căldură de
frecare pe coroana dintelui.12 Cu toate acestea, această
metodă este rareori utilizată ca o răspunsul fals pozitiv
poate fi obținut din cauza vibrațiilor.

energie electrică, cu un curent maxim de câțiva
miliamperi. Curentul poate fi ajustat; fie este
controlată de operator, fie crește automat atunci când
unitatea este activată. Dintele care urmează să fie
evaluat este izolat folosind vată de bumbac și uscat. În
funcție de tipul de tester, pacientul este rugat să țină
mânerul sondei sau un cârlig de buze este plasat pentru
a forma o buclă a circuitului. Vârful sondei este de
obicei acoperit cu un mediu conductor (de exemplu,
pastă de dinți sau gel fluor) pentru a îmbunătăți
transmiterea electrică a dintelui. Când sonda este
plasată pe dinte (Figura 3-14B), circuitul este
complet. Dacă se dorește, aplicarea unui baraj dentar,
benzi de material baraj sau Mylar poate fi utilizată
interproximally pentru a reduce probabilitatea de
conducere electrică la dinții adiacenți. 3
Pe măsură ce testul continuă, puterea stimulului
electric va crește, iar atunci când senzația este
provocată, pacientul este sfătuit fie să renunțe la
mânerul sondei (care rupe circuitul), fie să semnaleze
clinicianul astfel încât sonda să poată fi îndepărtată.
Citirea pe EPT, fie numerică, fie arbitrară, este apoi
înregistrată. Dacă este numerică, citirea digitală este
relativă, mai degrabă decât o măsurare cantitativă
exactă a stării de sănătate a pulpei. În afară de lipsa
totală de răspuns care sugerează o lipsă de vitalitate,
citirile EPT sunt doar o indicație, o măsurare
comparativă, deoarece dinții sănătoși vor răspunde
într-o serie de valori. Pragul pentru obținerea unui
răspuns pozitiv depinde de poziția sondei pe dinte și
de grosimea smalțului și a dentinei. Sonda EPT trebuie
plasată lângă cornul pulpei, deoarece aici există cea
mai mare densitate de nervi. 14 În cazul dinților
anteriori și al premolarilor, aceasta se află în regiunea
incisială și, respectiv, în a treia a dintelui, respectiv15-
17 (a se vedea figura 3-14B). Cu cât smalțul și dentina
sunt mai groase, cu atât este mai mare pragul de
excitație; din acest motiv, sonda trebuie plasată acolo
unde smalțul este cel mai subțire. 18 Aceasta explică
de ce, pentru un anumit test, pragurile de excitație
cresc de la incisiv la premolar la dinți molari pe măsură
ce grosimea smalțului și a dentinei prea mari crește. 19
O furnicături sau o senzație caldă indică un răspuns
sănătos, "pozitiv". Acest lucru este rezultatul Aδ fibre
fiind stimulat, rezultând într-o schimbare ionică în
lichidul dentinal care provoacă o depolarizare
3 Diagnostic 36
localizată și generarea unui potențial de acțiune de la
nervul sănătos. 20 O durere persistentă și plictisitoare
după îndepărtarea sondei EPT este rezultatul stimulării
fibrelor C, ceea ce indică o inflamație pulpară
ireversibilă. Nici un răspuns de la testarea pulpei
electrice nu indică faptul că dintele este nevital, adică
pulpa este necrotică. Conducerea salivei prin
ligamentul parodontal poate duce la o citire fals
pozitivă; un răspuns negativ se poate datora, de
asemenea, eșecului de a finaliza circuitul electric. O
revizuire a EPT include memento-ul că aceste teste
pulpă pot fi nesigure, în special în cazul dinților
imaturi și concussed. 21
Un studiu pentru a evalua capacitatea testelor
termice și electrice de a înregistra vitalitatea pulpei2 a
raportat că probabilitatea unei reacții absurde
reprezentând o pastă necrotică a fost de 89% cu testul
rece, 88% cu testul electric și 48% cu testul de căldură.
De asemenea, a indicat că probabilitatea unei reacții
sensibile care reprezintă o pastă vitală a fost de 90%
cu testul la rece, 84% cu testul electric și 83% cu testul
de căldură. Aceste rezultate ar sugera în ordinea
descrescătoare a preciziei testul la rece, urmat de testul
electric și testul termic.
Pregătirea cavității de testare
Din punct de vedere istoric, pregătirea cavității de
testare a fost sugerată ca o tehnică de evaluare a stării
pulpei atunci când toate celelalte teste sunt
neconcludente. Anestezicul local nu este administrat,
iar un bur mic este utilizat cu irigare abundentă pentru
a pregăti o cavitate mică în dentină. Dacă pacientul
simte sensibilitate, acest lucru poate indica faptul că
dintele este vital; alternativ, poate indica faptul că
dintele este nesănătos, deoarece fibreleδ pot fi încă
viabile în țesutul pulpar necrotic. Nici un răspuns nu
indică o lipsă de vitalitate pulpară. Cu toate acestea,
dacă țesutul pulpar s-a îndepărtat de centrul dintelui și
a fost depusă o cantitate excesivă de dentină terțiară în
sistemul canalului radicular, tubulii dentinali
transectați nu pot comunica cu procesele
odontoblastice vitale, de unde și un răspuns negativ.
Răspunsul pacientului la toate testele de
sensibilitate este subiectiv. 22,23 Există o corelație slabă
între semne și simptome și histopatologia pulpară și
periapicală. 11,24-26 Când rezultatele a cinci studii au
 3 Diagnostic 37

fost analizate în încercarea de a corela constatările

clinice cu starea histopatologică a dinților, s-a
concluzionat că rezultatele acestor teste au fost mai
susceptibile de a fi corecte atunci când dinții sunt
sănătoși decât cei sănătoși. 27 Testele de sensibilitate
în sine au o valoare limitată; acestea trebuie utilizate
atunci când sunt indicate ca adjuvant, ca parte a
procesului de diagnosticare. 28

TESTE DE ÎNCĂRCARE A
MUȘCĂTURII/CUSP-ULUI
U
Sensibilitatea de a mușca indică inflamația n
parodonțiului și un simptom comun care prezintă.
Testul mai specific de incarcare a bucaticei folosind o
forma de dispozitiv de insertie este indicat pentru
pacientii cu o fractura suspectata de cuspida, dinte sau
radacina care prezinta dureri slab localizate la
muscatura. 29 Pacientul este instruit să muște ferm pe
o rolă de bumbac (Figura3-15A)sau peun dispozitiv de
wedging disponibil în comerț (Figura 3-15B), de
exemplu"Tooth Slooth" (Rezultate profesionale, Inc.,
Laguna Niguel, CA, SUA) sau "Fracfinder" (Denbur,
Inc., Oak Brook, IL, SUA). Presiunea de mușcată are
ca rezultat separarea temporară a segmentelor B
fracturate,
FIGURA 3-15 Testul de încărcare a mușcăturii/cuspăturii. (A)
Pacientul este rugat să muște pe o rolă de bumbac pentru a încerca
să reproducă simptomele de sensibilitate localizată la mestecat. (B)
Un dispozitiv de wedging este utilizat pentru a aplica presiune la
cupe individuale.

reproducând astfel simptomele pacientului; dinții

vecini sunt folosiți ca martori.

ANESTEZIE LOCALĂ SELECTIVĂ

Dacă simptomele, în special durerea, sunt slab
localizate sau menționate, va fi dificil să se identifice
sursa. Adesea, pacienții pot fi capabili să indice că
durerea este din partea stângă sau dreaptă a gurii, dar
pot fi nesiguri dacă provine din mandibulă sau
maxilar. Dacă testarea sensibilității pulpei este
echivocă, atunci anestezia locală selectivă poate fi de
ajutor. Folosind tehnica de injectare anestezică locală
intraligamentală, clinicianul trebuie mai întâi să
anestezize selectiv dinții din cadranul maxilar pornind
de la sulcusul distal al dintelui cel mai posterior.
 3 Diagnostic 38

Anestezistul local se administreaza apoi mai mult

inainte, cate un dinte la un moment dat, pana cand
durerea dispare. Dacă durerea persistă după un
interval adecvat, anestezia locală selectivă trebuie
efectuată în mod similar în cadranul mandibular.
Anestezia locală selectivă este de obicei mai bună la
identificarea arcului sau a cadranului, mai degrabă
decât a unui dinte specific.

EVALUAREA FLUXULUI SANGUIN

Au fost investigate diverse teste "fiziometrice" pentru
a evalua alimentarea cu sânge în spațiul pulpei
dintelui. Acestea includ debitmetria Doppler cu laser
(LDF), oximetria pulsului30 și măsurarea temperaturii
dinților folosind termocupluri, termistoare,
termografie în infraroșu și cristale lichide colesterice;
majoritatea acestor metode sunt experimentale.
LDF, care este neinvaziv, pare a fi tehnica cea mai
promițătoare. 31 O sondă care emite un fascicul laser
lowenergy este plasată pe suprafața dintelui. Acest
fascicul laser călătorește de-a lungul prismelor
smalțului și tubilor denținali pentru a ajunge la țesutul
pulpar (Figura 3-16). La atingerea țesutului pulpar, o
parte din lumina din fasciculul laser este absorbită și
împrăștiată de celulele roșii din sânge în plexul capilar,
rezultând o schimbare Doppler a frecvenței luminii
reflectate înapoi la sondă. 32,33 LDF amplifică această
lumină reflectată și detectează pulsatility și puterea
semnalului. Analiza Fourier, o tehnică matematică,
poate fi utilizată pentru a îmbunătăți acuratețea
diagnosticului LDF. Pe lângă evaluarea alimentării cu
sânge a dintelui, celelalte avantaje majore ale LDF
includ rezultate mai obiective și mai fiabile în
comparație cu testele de sensibilitate. 34 LDF este
deosebit de util atunci când rezultatele altor
investigații sunt neconcludente35;deasemenea, a fost
folosit pentru a detecta starea pulpară a dintilor
traumatizati. 34,36 Din păcate, LDF are dezavantaje,
care includ fiind mai consumatoare de timp pentru a
efectua, utilizarea sa tehnică sensibile și costul său. Cu
toate acestea, acesta poate fi utilizat pe scară largă
restaurate sau carios
dinți. 37,38

RADIOGRAFII
Radiografiile sunt o componentă esențială a procesului
de diagnosticare,39, dar atunci când sunt utilizate
izolat, acestea nu vor indica starea pulpei sau nevoile
de tratament. 40,41 Imaginile din radiografia
convențională sunt captate pe filme cu raze X sau
senzori digitali. Cu acestea din urmă, senzorii sunt fie
dispozitive cuplată încărcate (CCD), fie plăci de fosfor
FIGURA 3-16 Debitmetru doppler cu laser MOOR VMS (Moor Instruments Ltd, Axminster, Uk.).
de stocare (SPP). Senzorii CCD sunt relativ
voluminoase și sunt disponibili în versiuni cu fir sau
fără fir; imaginile capturate permit vizualizarea
imediată. Senzorii SPP sunt aproape echivalenți ca
grosime cu filmele convenționale cu raze X și nu
există conexiune de sârmă, dar senzorii iradiați trebuie
scanați într-o unitate de procesare înainte ca imaginile
să poată fi vizualizate.
Radiografiile periapicale pot fi completate cu
radiografii bitewing; acest punct de vedere poate
dezvălui informații suplimentare privind calitatea
oricărei restaurări prezente, amploarea cariilor în
raport cu pulpa, calcificările din camera pulpei și
3 Diagnostic 39
nivelurile osoase crestale (Figura 3-17). 42
Radiografiile ar trebui să fie luate folosind tehnica de
paralele asistată de un dispozitiv de țintire a
fasciculului, mai degrabă decât tehnica unghiului de
bisectare. Tehnica de paralelizare reduce distorsiunile
geometrice, rezultând astfel imagini mai precise ale
anatomiei apicale. 43 În plus, utilizarea unui dispozitiv
cu scop fascicul permite reproducerea unei poziționări
similare atunci când radiografiile sunt efectuate la o
dată ulterioară în scopul revizuirii sau al evaluării. 44,45
Radiografiile convenționale condensează anatomia
tridimensională complexă a dintelui și anatomia
alveolară înconjurătoare într-o imagine
bidimensională. Tehnica paralaxei poate fi utilizată
pentru a detecta, de exemplu, canalele radiculare
suplimentare și pentru a îmbunătăți percepția relației
spațiale a apicesului radicular cu structurile lor
înconjurătoare relevante (Figura 3-18).
Tomografia computerizată cu fascicul con (CBCT)
pentru stomatologie a fost introdusă la sfârșitul anilor
1990.46,47 Fasciculul de raze X este în formă de con și
 3 Diagnostic 40

vizează prin zona de interes, sursa și detectorul
rotindu-se în jurul acestui punct (fulcrum). Pe măsură
ce se colectează un volum cilindric de date sau un
câmp vizual (FOV), este necesară doar o singură
rotație, spre deosebire de CT-ul medical. S-a raportat
că o prevalență mai mare a parodontitei apicale este
evidențiată cu CBCT în comparație cu radiografiile
convenționale48; CBCT este mai precis în
diagnosticarea patozei periapicale în comparație cu
FIGURA 3-17 (A) O radiografie periapicală a cadranului stâng
maxilar oferă informații despre calitatea restaurărilor existente,
amploarea cariilor, nivelurile osoase creastale, calcificările pulpei,
morfologia rădăcinilor și starea apicală.
radiografii convenționale (Figura 3-19). 49 Deși
tehnica poate permite o evaluare mai obiectivă a
vindecării dinților tratați anterior cu rădăcini, există
totuși un risc de diagnostic fals pozitiv de patoză
periapicală, ceea ce poate duce la un tratament inutil.
50 Limitarea esențială a CBCT este doza de radiații

mai mare în comparație cu radiografia dentară

convențională. 51 Clinicianul este, de asemenea,
responsabil de interpretarea întregului volum de
imagine. 52 Prin urmare, CBCT nu este indicat ca
metodă standard de evaluare și ar trebui să fie justificat
în mod individual în cazul în care beneficiile
potențiale depășesc riscurile potențiale pentru un
pacient; principiile de bază pentru utilizarea CBCT ar
trebui să includă o analiză a riscurilor versus beneficii,
O menținând expunerea pacientului la radiații la un nivel
N cât mai scăzut posibil, precum și asigurându-se că
clinicianul care prescrie o pregătire specifică în
interpretarea și utilizarea informațiilor de diagnostic.
53-55 Se recomandă cel mai mic FOV posibil, cea mai

mică dimensiune voxel, cea mai mică setare mA și cel

mai scurt timp de expunere împreună cu un mod de
achiziție de expunere pulsat. 53,54,56,57

Diagnosticul diferențial
B Diagnosticul diferențial este procesul de diferențiere
între boli sau afecțiuni similare

O B
N
 3 Diagnostic 41

FIGURA 3-18 Radiografii suplimentare pot fi de ajutor. Prima radiografie periapicală (A) relevă o carie maxilară dreaptă necorespunzătoare
tratată prima molară și distală în al doilea molar adiacent; a doua, radiografia paralaxă (B) dezvăluie mai multe detalii.

O
N
B

D
C

FIGURA 3-19 (A) O radiografie periapicală a molarului maxilar stâng care prezintă o sănătate periapică aparent normală. (B) Axiale, (C)
sagitale și (D) coronale reconstruit vederi din fascicul de con calculat tomografie care arată prezența unei radiolucide periapicale asociate cu
rădăcini distobuccal și palatal (săgeată galbenă) și prezența unui singur canal mesiobuccal (săgeată roșie).

caracteristici prin compararea semnelor și simptomelor
care prezintă. Diagnosticul diferențial al durerii dentare
este reglementat în capitolul 2;condițiile pulpare și
periapicale sunt luate în considerare în acest capitol.
Nu există o terminologie de diagnostic universal
convenită, o schemă de clasificare sau un sistem pentru
bolile pulpare și periapicale. Termenii simptomatici/
asimptomatici au fost sugerati pentru a inlocui
acut/cronic . Aceasta reflectă natura plângerii
pacientului care prezintă în locul descrierii histologice.
Termenii apicali, periapicali și periradiculari sunt
adesea folosiți alternativ. În acest capitol, termenii mai
conservatori au fost păstrați.
CONDIȚII PULPARE
Pulpă normală
Un dinte cu o pulpă normală va fi lipsit de simptome.
Rezultatele unui examen clinic vor fi de neimaginat, iar
dintele va răspunde în mod normal la testarea
sensibilității.
Pulpita reversibilă
O inflamație pulpară ușoară sau tranzitorie poate duce
la o durere ascuțită la nivelul dintelui care durează până
la 5 până la 10 secunde, care nu persistă după ce
stimulul aplicat a fost îndepărtat. Cauzele comune ale
pulpitei reversibile includ cariile și scurgerile coronală.
Radiografiile pot confirma prezența cariilor sau o
restaurare defectuoasă; tesuturile periapicale vor
aparea normale. Îndepărtarea factorului
cauzal/factorilor cauzali va duce, de obicei, la
atenuarea inflamației pulpare și a simptomelor
pacientului.
Pulpita ireversibilă
Pulpa a suferit o insultă mai severă și este inflamată
ireversibil; prin urmare, dintele nu poate fi tratat
conservator. Simptomele pulpitei ireversibile pot varia
de la o durere trepidantă, inițiată de stimuli fierbinți sau
reci și care durează minute până la ore, până la crize
intermitente spontane de durere dureroasă care durează
ore întregi. Simptomele pot fi agravate atunci când
pacientul se culcă sau se apleacă, ducând la creșterea
presiunii intrapulpale. Așa am menționat mai devreme,
rezultatele examenului clinic nu se corelează neapărat
cu adevărata stare histopatologică a pulpei. 11,58 Acest
3 Diagnostic 42
lucru este valabil mai ales în cazul pulpitei ireversibile,
care poate progresa de la relativ fără simptome sau fără
simptome la necroza pulpară și parodontita apicală
ulterioară. 59
Examenul clinic poate dezvălui carii sau o
restaurare defectuoasă; acest lucru poate fi confirmat
cu radiografii, dar țesuturile periapicale pot părea
normale. O încercare de a reproduce simptomele
pacientului este prudentă pentru a confirma
diagnosticul. Odată cu aplicarea stimulului termic,
există, de obicei, o durere inițială ascuțită, care trageO
δ de tip fibră care durează câteva secunde, iar apoi,
după câteva secunde de quiescence, se dezvoltă o
durere plictisitoare, trepidantă de fibre C, care poate
dura minute sau ore pentru a scădea chiar și după ce
stimulul a fost îndepărtat. 60,61 Odată ce dintele
ofensator a fost identificat și pulpita ireversibilă
confirmată, conservarea pulpei nu este posibilă și este
necesară îndepărtarea pulpei.
Necroza pulpară
Termenul de necroză pulpară descrie necroza parțială
sau completă a pulpei cauzată de o pierdere de sânge
sau de o alimentare inadecvată cu sânge. Dacă țesutul
necrotic nu s-a infectat, țesuturile periapicale vor
apărea normale radiografic. Până când parodonțiul este
implicat, dintele este de obicei fără simptome. Dinții de
unicărădăcinați, de obicei, nu răspund la testarea
sensibilității. Cu toate acestea, în dinții dezrădăcinați,
părți ale pulpei pot fi încă complet sau parțial vitale; ca
urmare, testarea sensibilității poate produce un răspuns
negativ sau pozitiv, în funcție de starea alimentării
neuronale adiacente suprafeței dintelui testat.
Tratamentul de canal este indicat dacă se confirmă
diagnosticul de necroză pulpară.
CONDIȚII PERIAPICALE
Tesuturi periapicale normale
Dintele nu prezintă simptome și nu există sensibilitate
la palpare sau percuție. Radiografiile arată un spațiu
normal al ligamentului parodontal și nici o dovadă de
boală periapicală.

Parodontita apicală acută
Dintele în cauză va fi deosebit de delicat pentru a
atinge, mușca sau percuția. Radiografiile pot dezvălui
o ușoară lărgire a spațiului ligamentului parodontal. Un
răspuns negativ la testarea sensibilității indică o cauză
endodontică.
Abces periapical acut
Pacienții care suferă de abces periapical acut vor
prezenta, de obicei, plângându-se de o durere intensă
trepidantă. Dintele cu probleme va fi foarte delicat
pentru a atinge cu percuție și palpare. Poate exista o
mobilitate perceptibilă, deoarece dintele este ridicat de
la priza osoasă. Dintele nu va răspunde la testele de
sensibilitate. O umflare intraorală sau extraorală poate
fi prezentă (Figura 3-20). În cazurile severe, pot exista
limfadenopatie și stare generală de rău, iar pacientul
poate avea o temperatură ridicată. La radiografii,
țesuturile periapicale pot părea normale sau poate
exista un periapical
FIGURA 3-20 Un abces periapical acut legat de premolarul maxilar
stang primul. Umflarea palatului va trebui să fie incizată și drenată,
iar tratamentul de canal radicular a început dacă dintele trebuie
reținut.
radioluciditate. Abcesul va trebui să fie drenat prin
canalul radicular prin începerea tratamentului de canal
3 Diagnostic 43
radicular, iar incizia și drenajul vor fi, de asemenea,
necesare pentru orice umflare fluctuantă (a se vedea
figura 3-20).
Parodontita apicală cronică
Pacienții pot fi fără simptome sau pot raporta că dintele
se simte diferit sau este ușor delicat pentru a mesteca.
Din punct de vedere clinic, dintele poate fi delicat la
percuție sau palpare și nu răspunde la testarea
sensibilității. La radiografii, poate exista o lărgire a
spațiului ligamentului parodontal sau, mai des, poate fi
prezentă o radioluciditate periapicală (Figura 3-21). Un
abces "phoenix" este o exacerbare acută a parodontitei
apicale cronice și, mai frecvent, apare într-un dinte cu
o radioluciditate periapicală preexistentă.
Abces periapical cronic
Dintele este de obicei lipsit de simptome și nu este
sensibil la presiunea mușcăturii, dar se poate "simți
diferit" de pacient la percuție. Nu va răspunde la testele
de sensibilitate pulpară și va exista o radioluciditate
periapicală pe radiografii. Un abces periapical cronic
FIGURA 3-21 Un mandibular stânga primul molar cu parodontită
apicală cronică. Dintele are o coroană cu acoperire completă și este
lipsit de simptome, dar radiografia periapicală dezvăluie o
radioluciditate.
se poate distinge de parodontita apicală cronică,
deoarece prima va fi de obicei asociată cu un canal
 3 Diagnostic 44

sinusal drenant. Dacă tractul sinusal este amplasat la

marginea gingivală, va exista un defect parodontal
localizat, îngust. Un con gutta-percha poate fi introdus
ușor într-un tract sinusal și se face o radiografie pentru
a urmări sursa și a confirma locația dintelui problemă
(Figura 3-22).

Restaurare
Dacă un dinte trebuie păstrat ca unitate funcțională în
arcul dentar după tratamentul de canal radicular, acesta
trebuie să fie readus atât la formă, cât și la funcție.
Restabilirea dintelui trebuie luată în considerare înainte
de a oferi tratament. Dacă există îndoieli cu privire la
restaurare, poate fi necesar să eliminați întreaga
restaurare existentă pentru a verifica. 62 Numai după ce
s-a stabilit că există o structură dintelui coronală
suficient de solidă, rămânerea în cazul în care
tratamentul continuă. Această abordare are avantajul
suplimentar de a permite clinicianului să vizualizeze și
să ia în considerare eventuala restaurare
postendodontică necesară.
 3 Diagnostic 45

Sistemele au fost concepute pentru a ajuta scorul final va ajuta la ghidarea clinicianului în
clinicianul în a decide prognosticul dinților și să planificarea tipului de restaurare postendodontică
restabilească dintele tratat cu rădăcini. 63,64 Cu unul potrivită pentru dinte. Restaurarea dinților tratați

U C
n

B D

FIGURA 3-22 (A) Un tract sinusal bucal situat între doi molari stângi mandibulari. (B) O radiografie periapicală arată că ambii dinți au
obturații radiculare suboptimale. (C) Un con gutta-percha este introdus în tractul sinusal pentru a urmări sursa, și (D) o radiografie a doua
confirmă vinovatul este mandibular stânga primul molar. (De la Chong 2004, 63 cu permisiunea Quintessence Publishing Co Ltd.)
dintre acestea, "Indicele de restabilire a dinților",63 endodontic este acoperită în capitolul 15.
dintele este împărțit în sextante înainte de restaurare. Opțiuni de tratament
Cantitatea de structură dintelui coronală sonoră rămasă
La atingerea unui diagnostic, pacientul trebuie informat
în fiecare sextant primește un grad cuprins între 0 și 3,
cu privire la diferitele opțiuni de tratament disponibile.
în funcție de cantitatea, înălțimea și lățimea acestuia.
Ca parte a procesului de luare a deciziilor, trebuie
Scorurile de la fiecare sextant sunt apoi combinate, iar

discutate avantajele, dezavantajele și prognosticul
pentru fiecare opțiune de tratament. Planul de tratament
trebuie adaptat la problema specifică a pacientului,
având în vedere preferința pacientului. În
FIGURA 3-23 Un caz endodontic complex care poate fi cel mai bine
trimis unui specialist pentru management. În afară de cariile extinse,
în special în al doilea molar, ambii dinți au morfologie complicată a
rădăcinilor și scleroză de canal semnificativă. Accesul la acești dinți
va fi, de asemenea, o provocare.
în plus, clinicianul trebuie să fie competent și
încrezător în realizarea planului de tratament. În caz
contrar, cazul poate fi cel mai bine trimis unui
specialist în management (Figura 3-23). Aufost
concepute formulare de evaluare a cazurilor
endodontice65,66 pentru a ajuta clinicienii să evalueze
complexitatea potențială a tratamentului endodontic.
Forme similare s-au dovedit a fi utile pentru evaluarea
complexității potențiale a tratamentului endodontic;
astfel, ajutând medicul generalist să decidă dacă să
trimită pacientul la un specialist. 67
URMĂRIȚI ȘI REVIZUIȚI
Dacă nu există un diagnostic clar sau pacientul este
indecis cu privire la tratament, atunci se poate adopta o
abordare mai prudentă. Dintele este monitorizat până
când se ajunge la un diagnostic definitiv sau la o
decizie privind tratamentul. Dacă este cazul și necesar,
se oferă numai tratamentul simptomatic, de exemplu,
analgezice pentru durere pentru o perioadă scurtă de
timp.
3 Diagnostic 46
SALVAȚI DINTELE
Dacă un dinte este potențial salvabil și preferința
pacientului este pentru retenția sa, atunci tratamentul
trebuie furnizat în efortul de a salva dintele.
PIERDE DINTELE
Dacă prognosticul este probabil să fie slab în ciuda
intervenției sau pacientul nu dorește să păstreze un
dinte potențial salvabil, atunci extracția poate fi
necesară după consimțământul adecvat. Apoi, poate fi
necesară luarea în considerare pentru furnizarea unui
înlocuitor după pierderea unui dinte.
Opțiuni specifice de tratament
endodontic
MONITORIZAREA CELULOZEI
În cazul în care nu există dovezi suficiente și
neconcludente că este necesară intervenția
endodontică, pot fi necesare revizuiri periodice pentru
monitorizarea stării pulpare. Un exemplu comun este
cazul cazurilor de traumă, în care dinții trebuie
reevaluați și ar putea fi necesar să se repete teste
speciale pentru a monitoriza și evalua sănătatea
pulpară. Rațiunea unei astfel de abordări trebuie
explicată cu atenție pacientului; în cazul în care există
evoluții noi, necesitatea tratamentului trebuie
reconsiderată.
CONSERVAREA PULPEI
Scopul acestei opțiuni de tratament este de a menține
vitalitatea pulpală prin îndepărtarea iritanților care pot
provoca inflamații pulpare. Tratamentele utilizate în
mod obișnuit pentru a păstra vitalitatea pulpei includ
plafonarea indirectă a pulpei, plafonarea directă a
pulpei și pulpotomia; acest subiect este reglementat în
capitolul 5.
EXTIRPAREA PULPEI
Când pulpa vitală este deteriorată ireversibil,
îndepărtarea ei este inevitabilă. Extirparea pulpei este
adesea prima etapă în tratamentul canalului radicular și
o procedură de urgență necesară pentru a face pacientul
fără durere.

TRATAMENTUL CANALULUI RADICULAR
Tratamentul de canal este necesar pentru dinții cu
pulpită ireversibilă sau parodontită apicală. Tratament
pot fi finalizate într-o singură vizită dacă dintele nu este
infectat, dacă pacientul preferă și dacă există suficient
timp disponibil pentru această abordare. În caz contrar,
pulpa poate fi mai întâi extirpată și programări
suplimentare programate pentru finalizarea
tratamentului de canal radicular. Dacă dintele este
infectat sau există îngrijorare cu privire la realizarea
unei dezinfecții previzibile a sistemului de canal
radicular, pot fi necesare mai multe vizite. Un rezultat
pozitiv al tratamentului nu ar trebui sacrificat niciodată
din motive de oportunitate procedurală; acest lucru este
discutat în capitolul 7.
RETRAGEREA CANALULUI RADICULAR
Deși un dinte a fost deja tratat cu rădăcini, dacă există
semne și simptome care indică eșecul tratamentului și
dintele trebuie reținut, atunci este necesară retragerea
canalului radicular. 68 Retragerea poate fi printr-o
abordare nechirurgicală sau chirurgicală. Există o
acoperire privind retragerea nechirurgicală și
chirurgicală în capitolele 14 și, respectiv, 10.
Rezultatele învățării
La finalizarea acestui capitol, cititorul ar trebui să fie în
măsură să recunoască și să discute:
• abordarea sistematică necesară pentru a
obține un diagnostic;
• importanța amânării tratamentului ireversibil,
invaziv până când există un diagnostic clar;
• teste speciale sau investigații suplimentare
necesare pentru confirmarea diagnosticului
provizoriu;
• afecțiuni asociate cu pulpa sau bolile
periapicale și diagnosticele diferențiale ale
acestora;
• opțiuni generale și specifice de tratament
endodontic;
• procesul de formulare a unui plan de
tratament bazat pe diagnostic;
• trimiterea corespunzătoare la un specialist în
cazul în care nu poate fi stabilit un diagnostic sau
este necesar un tratament endodontic complex.
3 Diagnostic 47
REFERINŢE
1. Roy R, Chandler NP. Decolorarea dinților în urma
traumatismelor dentare. ENDO (Lond Engl) 2007;1:181–7.
2. Petersson K, Söderström C, Kiani-Anaraki M, et al.
Evaluarea capacității testelor termice și electrice de a înregistra
vitalitatea pulpei. Endodontie și Traumatologie dentară 1999;15:
127-31.
3. Pitt Ford TR, Patel S. Echipament tehnic pentru evaluarea
stării pulpei dentare. Subiecte endodontice 2004;7:2–13.
4. Mejàre IA, Axelsson S, Davidson T, et al. Diagnosticul
stării pulpei dentare: o revizuire sistematică. International
Endodontic Journal 2012;45:597–613.
5. Brännström M. Un mecanism hidrodinamic în
transmiterea stimulilor care produc durere în Dentine. În:
Anderson DJ, editor. Mecanisme senzoriale în Dentine. Oxford,
Marea Britanie: Pergamon Press; 1963. p. 73–9.
6. Brännström M. Teoria hidrodinamică a durerii dentare:
senzație în preparate, carii și sindroame de fisură dentinală.
Jurnalul de Endodontie 1986;12:453–7.
7. Trowbridge HO, Franks M, Korostoff E, et al. Răspuns
senzorial la stimularea termică la dinții umani. Jurnalul de
Endodontie 1980;6:405–12.
8. Augsburger RA, Peters DD. Efectele in vitro ale gheții,
agentului frigorific al pielii șizăpezii CO 2 asupra temperaturii
intrapulpale. Journal of Endodontics 1981;7:110–16.
9. Ingram TA, Peters DD. Evaluarea efectelor dioxidului de
carbon utilizat ca test pulpal. Partea 2. Efect in vivo asupra
smalțului canin și a țesutului pulpal. Journal of Endodontics
1983;9: 296–303.
10. Ehrmann EH. Testere de celuloză și teste de celuloză, în
special în ceea ce privește utilizarea gheții uscate. Australian
Dental Journal 1977;22:272–9.
11. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. Dinamica inflamației
pulpare: corelația dintre datele de diagnostic și constatările
histologice reale din pulpă. Chirurgie orală, Medicină orală,
Patologie orală 1963;16:973–7.
12. Rickoff B, Trowbridge H, Baker J, et al. Efectele testelor
de vitalitate termică asupra pulpei dentare umane. Jurnalul de
Endodontie 1988;14:482–5.
13. Närhi MVO. Caracteristicile unităților senzoriale
intradentare și răspunsurile acestora la stimulare. Journal of
Dental Research 1985;64:564–71.
14. Lin J, Chandler NP, Purton D, et al. Loc adecvat de
plasare a electrozilor pentru testarea pulpei electrice a primilor
dinți molari. Journal of Endodontics 2007;33:1296–8.
15. Byers MR, Dong WK. Localizarea autoradiografică a
terminațiilor nervoase senzoriale în dentina dinților de maimuță.
Înregistrări anatomice 1983;205:441–54.
16. Byers MR. Receptorii senzoriali dentari. International
Review of Neurobiology 1984;25:39–94.
17. Lilja J. Inervația diferitelor părți ale predentinei și
dentinei în premolarii umani tineri. Acta Odontologica
Scandinavica 1979;37:339–46.
18. Bender IB, Landau MA, Fonsecca S, et al. Locul optim
de plasare a electrodului în testarea pulpei electrice a celor 12
dinți anteriori. Journal of the American Dental Association
1989;118:305–10.

19. Rubach WC, Mitchell DF. Boala parodontală, vârsta și
starea pulpei. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală
1965;19: 482–93.
20. Pantera EA, Anderson RW, Pantera CT. Fiabilitatea
testării celulozei electrice după testarea pulpală cu
diclordifluorometan. Jurnalul de Endodontie 1993;19:312–14.
21. Lin J, Chandler NP. Testarea celulozei electrice: o
revizuire. International Endodontic Journal 2008;41:365–74.
22. Eli I. Anxietatea dentara: o cauza pentru un posibil
diagnostic gresit al vitalitatii dintilor. International Endodontic
Journal 1993;26: 251–3.
23. Klepac RK, Dowling J, Hauge G, et al. Rapoarte de
durere după tratamentul dentar, stimularea electrică a dinților și
șoc cutanat. Journal of the American Dental Association
1980;100: 692–5.
24. Baume LJ. Diagnosticul bolilor pulpei. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală 1970;29:102–16.
25. Dummer PMH, Hicks R, Huws D. Semne clinice și
simptome în boala pulpă. International Endodontic Journal
1980;13:27–35.
26. Garfunkel A, Sela J, Almansky M. Patoza pulpară
dentară: corelație clinicopatologică bazată pe 109 cazuri.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1973;35:110–
17.
27. Hyman JJ, Cohen ME. Valoarea predictivă a testelor de
diagnostic endodontic. Chirurgie orală, Medicină orală,
Patologie orală 1984;58:343–6.
28. Camerele IG. Rolul și metodele de testare pulpă în
diagnosticul oral: o revizuire. International Endodontic Journal
1982;15: 1–5.
29. Cameron CE. Sindromul dinților crăpați: constatări
suplimentare. Journal of the American Dental Association
1976;93: 971–5.
30. Calil E, Caldeira CL, Gavini G, et al. Determinarea
vitalității pulpei in vivo cu oximetria pulsului. International
Endodontic Journal 2008;41:741–6.
31. Gazelius B, Olgart L, Edwall B, et al. Înregistrarea non-
invazivă a fluxului sanguin în pulpa dentară umană. Endodontie
și traumatologie dentară 1986;2:219–21.
32. Miros TM, Watson TF, Pitt-Ford TR, et al. Model de
transmitere a luminii laser în dinți. International Endodontic
Journal 1996;29:228–34.
33. Chandler NP, Pitt Ford TR, Watson TF. Model de
transmitere a luminii laser prin dinți molari carioși. International
Endodontic Journal 2001;34:526–32.
34. Olgart L, Gazelius B, Lindh-Strömberg U. Laser Doppler
flowmetry în evaluarea vitalității în dinții permanenți luxați.
International Endodontic Journal 1988;21:300–6.
35. Roy E, Alliot-Licht B, Dajean-Trutaud S, et al. Evaluarea
capacității de curgere doppler cu laser pentru evaluarea vitalității
pulpei în practica dentară generală. Chirurgie orală, Medicină
Orală, Patologie Orală, Radiologie Orală și Endodontologie
2008;106:615–20.
36. Emshoff R, Moschen I, Strobl H. Utilizarea fluxului
Doppler cu laser pentru a prezice vitalitatea dinților permanenți
luxați sau avulsați. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie
orală, Radiologie orală și Endodontie 2004;98:750–5.
37. Chandler NP, Pitt Ford TR, Monteith BD. Efectul
restaurărilor asupra fluxului sanguin pulpal în molari măsurate
3 Diagnostic 48
prin debitmetria Doppler cu laser. International Endodontic
Journal 2010;43:41–6.
38. Chandler NP, Pitt Ford TR, Monteith BD. Trecerea
luminii laser prin dinții posteriori restaurați și carioși. Jurnalul
reabilitării orale 2014;41:630–4.
39. Patel S, Dawood A, Whaites E, et al. Noi dimensiuni în
imagistica endodontică: Partea 1. Sisteme radiografice
convenționale și alternative. International Endodontic Journal
2009; 42:447–62.
40. Tidmarsh BG. Interpretarea radiografică a leziunilor
endodontice, o umbră a realității. International Dental Journal
1987;37:10–15.
41. Petersson K, Wennberg A, Olsson B. Estimarea
radiografică și clinică a necesității tratamentului endodontic.
Endodontie și Traumatologie dentară 1986;2:62–4.
42. Chandler NP, Pitt Ford TR, Monteith BD. Dimensiunea
pulpei coronale în molari: un studiu al radiografiilor bitewing.
International Endodontic Journal 2003;36:757–63.
43. Forsberg J, Halse A. Simularea radiografică a unei leziuni
periapicale comparând paralela și tehnicile unghiului de
bisectare. International Endodontic Journal 1994;27: 133–8.
44. Forsberg J. Reproducerea radiografică a "lungimii de
lucru" endodonțice, comparând paralela și tehnicile unghiului
bisecting. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală,
Radiologie orală și Endodontie 1987;64:353–60.
45. Forsberg J. O comparație a tehnicilor radiografice
paralele și bisectingangle în endodontie. International
Endodontic Journal 1987;20:177–82.
46. De Vos W, Casselman J, Swennen GR. Cone-beam
computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and
maxillofacial region: a systematic review of the literature.
International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
2009;38:609–25.
47. Scarfe WC, Levin MD, Gane D, et al. Utilizarea
tomografiei computerizate cu fascicul conic în endodontie.
International Journal of Dentistry 2009;2009:634567.
doi:10.1155/2009/634567.
48. de Paula-Silva FW, Wu MK, Leonardo MR, et al.
Precizia radiografiei periapicale și a tomografiei computerizate
cu fascicul conic în diagnosticarea parodontitei apicale folosind
constatările histopatologice ca standard de aur. Journal of
Endodontics 2009;35:1009–12.
49. Km mici, Dula K, Burgin W, et al. Compararea
radiografiei periapicale și a tomografiei limitate cu fascicul
conic la dinții maxilari posteriori menționați pentru chirurgia
apicală. Journal of Endodontics 2008;34:557–62.
50. Papa O, Sathorn C, Parashos P. O investigație
comparativă a tomografiei computerizate cu fascicul conic și a
radiografiei periapicale în diagnosticul unui periapex sănătos.
Jurnalul de Endodontie 2014;40:360–5.
51. Pauwels R, Beinsberger J, Collaert B, et al. Intervalul de
doze efective pentru scanerele tomografice computerizate cu
fascicul con dentar. Jurnalul European de Radiologie
2012;81:267–71.
52. Patel S, Durack C, Abella F, et al. European Society of
Endodontology poziția declarație: utilizarea CBCT în
endodontie. International Endodontic Journal 2014;47: 502–4.
53. SEDENTEXCT. Comisia Europeană. Radioprotecție nr.
172 fascicul con CT pentru radiologie dentară și maxilo-facială
 3 Diagnostic 49

(orientări bazate pe dovezi), <http://www.sedentexct.eu/files/

radiation_protection_172.pdf>; 2012.
54. Patel S, Saunders WP. Radiografii în endodontie. În:
Horner K, Eaton KA, editori. Criterii de selecție pentru
radiografia dentară. Ed. a 3-a Londra: Facultatea de Medicină
Dentară Generală (Marea Britanie); 2013. p. 83-96.
55. Patel S, Durack C, Abella F, et al. Tomografia
computerizată cu fascicul conic în endodontie – o revizuire.
International Endodontic Journal 2015;48:3–15.
56. AAE & AAOMR. Utilizarea tomografiei computerizate
cu fascicul conic în endodontie, actualizare 2015. Declarație de
poziție comună a Asociației Americane a Endodontiștilor și a
American
Academia de Radiologie Orală și Maxilo-Facială,
<http://www.aae
.org/uploadedfiles/clinical_resources/guidelines_and_
position_statements/cbctstatement_2015update.pdf>; 2015.
57. Societatea Europeană de Endodontologie dezvoltată de:
Patel S, Durack C, Abella F, et al. European Society of
Endodontology position statement: The use of CBCT in
endodontics. International Endodontic Journal 2014;47:502–4.
58. Lundy T, Stanley HR. Corelarea histopatologiei pulpare
și a simptomelor clinice la dinții umani supuși iritației
experimentale. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală
1969;27:187–201.
59. Michaelson PL, Olanda GR. Pulpita este dureroasă?
International Endodontic Journal 2002;35:829–32.
60. Jyvasjarvi E, Kniffki DK. Stimularea la rece a dinților: o
comparație între răspunsurile fibrelor intradentare și C ale
pisicilor și senzațiile umane. Jurnalul de Fiziologie 1987;391:
193–207.
61. Mengel MK, Stiefenhofer AE, Jyvasjarvi E, et al.
Senzatie de durere in timpul stimularii la rece a dintilor: reflectia
diferentiala a activitatii fibrei A delta si C? Durere 1993;55:159–
69.
62. Abbott PV. Evaluarea dinților restabiliți cu pulpă și boli
periapicale pentru prezența fisurilor, cariilor și a descompunerii
marginale. Australian Dental Journal 2004;49:33–9.
63. McDonald A, Setchell D. Dezvoltarea unui indice de
restaurare a dinților. Actualizare dentară 2005;32:343–8.
64. Samet N, Jotkowitz A. Clasificarea și evaluarea
prognosticului dinților individuali. O abordare cuprinzătoare.
Quintessence International 2009;40:377–87.
65. Asociația Americană a Endodontiștilor. Evaluarea și
trimiterea dificultăților de caz endodontic,
<http://www.aae.org/NR/ rdonlyres/CD6A4FE5-EEAC-
47AE-8B53–6DF01D324E31/0/ casedifficultarticle.pdf>;
2005.
3 Diagnostic 41

66. Academia Canadiană de Endodonție. Clasificarea

cazurilor în funcție de gradele de dificultate și de risc. În:
Standarde de practică,
<http://www.caendo.ca/about_cae/standards/
standards_english.pdf>; 2006.
67. Ree MH, Timmerman MF, Wesselink PR. O evaluare
a utilității a două formulare de evaluare a cazurilor
endodontice de către medicii stomatologi generaliști.
International Endodontic Journal 2003;36:545–55.
68. Chong BS. Gestionarea eșecului endodontic în
practică. Londra: Quintessence Publishing Co Ltd; 2004.
Această pagină lăsată intenționat necompletată
Pulp Space Anatomie și carii de
acces

J. Camilleri
 CAPITOL4
Conținutul capitolului Rezumat
Cunoașterea anatomiei spațiului pulpar este esențială
Rezumat pentru atingerea obiectivelor tratamentului
Introducere endodontic. Utilizarea tomografiei tridimensionale a
Pulp Space Anatomie scos la iveală și a confirmat anatomia complexă și
Accesorii și canale laterale divergentă a spațiului pulpei. Modelele clasice,
Locația Foramina Apical
preconceptualizate ale cavității de acces sunt
informative în înțelegerea anatomiei spațiului pulpei.
Variații în anatomia spațiului pulpei
Cu toate acestea, ele au fost înlocuite cu modele
Efectele dentinei terțiare asupra spațiului pulpei
emergente și personalizate ale cavității de acces, care
Pulp Space Anatomie și carii de acces sunt pregătite în conformitate cu cerințele de
Incisivii centrali și laterali maxilari tratament. Distrugerea inutilă și excesivă a țesutului
Canin maxilar dentar în timpul pregătirii cavității de acces rămâne
Maxillary Primul Premolar nejustificată. Adoptarea pe scară mai largă a măririi și
Maxilar al doilea Premolar a iluminării îmbunătățite, în special utilizarea clinică a
Maxillary Primul Molar unui microscop de operare, este de neprețuit, deoarece
Al doilea molar maxilar ajută foarte mult la pregătirea cavității de acces și
Maxilar al treilea Molar permite examinarea detaliată a spațiului pulpei.
Incisivi centrali și laterali mandibulari
Canin mandibular
Premolari mandibulari Introducere
Mandibular Primul Molar Tratamentul de canal se efectuează pentru a trata sau
Al doilea molar mandibular preveni parodontita apicală. Practica curentă implică
Al treilea molar mandibular curățarea chimiomecanică urmată de etanșarea
Anatomia spațiului pulpar al dinților primari completă a spațiului pulpei. În plus, necesitatea unei
Incisivii primari și caninii bune restaurări coronale este parte integrantă a
Primar Molars asigurării unui rezultat favorabil al tratamentului.
Apical de închidere O înțelegere clară a anatomiei dinților umani este o
Rezultatele învățării condiție prealabilă esențială pentru atingerea
obiectivelor de acces adecvat, curățare temeinică,
Referinţe
dezinfecție eficientă și obturare completă a spațiului
pulpei. Cele mai multe erori procedurale apar din
cauza înțelegerii inadecvate a anatomiei spațiului
pulpei. Atât studenții, cât și clinicienii trebuie să se
familiarizeze cu complexitatea, complexitatea și
aberațiile care
43

sunt susceptibile de a apărea în spațiul pulpei.
Importanța dezvoltării unei imagini vizuale a locațiilor
așteptate și a numărului de canale dintr-un anumit
dinte nu poate fi exagerată.
Anatomia internă a dinților umani a fost studiată de
mulți investigatori, oferind o perspectivă valoroasă
asupra dimensiunii, formei și formei spațiului pulpei.
Anatomia canalului radicular a fost studiată folosind
diverse tehnici; umplerea spațiului canalului radicular
cu silicon injectat și dizolvarea dinților prin acid
concentrat a asigurat vizualizarea anatomiei
complicate a canalului radicular. 1 O altă metodă
frecventă a fost utilizarea coloranților pentru umplerea
și definirea spațiului canalului radicular, urmată de
curățarea dinților. 2,3 Compensarea face dintele
cauciucat; astfel, recent, a fost raportată o metodă mai
nouă de preparare, care păstrează duritatea naturală a
dinților. 4 Morfologia canalului radicular poate fi, de
asemenea, evaluată folosind tehnica bramante muffle5
și, de asemenea, prin secționarea și vizualizarea
secțiunilor de sol folosind microscopia ușoară și
microscopia electronică de scanare. Radiografia
dentara clinica prezinta radacinile si spatiul canalului
pulpos doar in doua dimensiuni; microradiografia
îmbunătățește tehnica radiografică. 6 Limitările
vederei bucccal la palatal/lingual au fost evidențiate
prin efectuarea de radiografii în două planuri. 7
Volumul spațiului pulpei este invariabil mult mai mare
decât ar sugera radiografia clinică. Tomografia
microcomputată a permis aprecierea anatomiei
spațiului pulpar în trei dimensiuni (Figura4-1). 8,9 Mai
recent, tomografia computerizată cu fascicul con
(CBCT) ne-a sporit cunoștințele despre spațiul
pulpei10 și a permis identificarea anatomiei ratate11,12;
a se vedea capitolul 3, privind utilizarea CBCT.
Pulp Space Anatomie
Anatomic, spațiul pulpei dentare este înconjurat de
dentină pentru a forma complexul pulpo-dentină.
Dentina formează cea mai mare parte a țesutului
mineralizat al dintelui. Tubulii dentinali, care sunt
interconectați, reprezintă 20% până la 30% din
volumul total al dentinei. 13 Numărul de tubuli pe
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 54
milimetru pătrat mai mult decât se dublează, iar
suprafața ocupată de tubuli crește de trei ori de la
dentina din apropierea joncțiunii amelodentinale la
cea din apropierea pulpei. 14 Aceste diferențe au un
efect clinic semnificativ asupra permeabilității
dentinei. 15 Tubulii denticole sunt un rezervor
important de microorganisme atunci când apare
necroza pulpară. 16 Bacteriile pot rămâne în tubulii
denținali, ceea ce duce la infectarea persistentă a
sistemului de canal radicular chiar și după terminarea
tratamentului de canal radicular.
Spațiul pulpei este împărțit în două părți: camera
pulpei, care este de obicei descrisă ca acea porțiune din
cadrul coroanei, și canalul pulpar sau canalul
radicular, care se află în limitele rădăcinii. Camera
pulpei este o singură cavitate, ale căreia dimensiunile
variază în funcție de conturul coroanei și de structura
rădăcinilor. Astfel, în cazul în care coroana are cupe
binedezvoltate, camera de celuloză proiecte în coarne
de celuloză bine dezvoltate. În dinții multidăcinați,
adâncimea camerei pulpei depinde de poziția furcației
rădăcinii și se poate extinde dincolo de coroana
anatomică. La dinții tineri, conturul camerei pulpei
seamănă cu forma exteriorului dentinei. Odată cu
vârsta, tubulii dentinali și camera pulpară se reduc în
dimensiune prin stabilirea dentinei intratubulare, a
dentinei secundare și a dentinei terțiare, în special în
zonele în care au existat carii, uzura dinților și
expunerea la tratamentul operativ (Figura 4-2).
Camera pulpei poate deveni apoi neregulată în contur.
Odată cu vârsta, există, de asemenea, o scădere
treptată a volumului spațiului pulpei, a numărului de
nervi, a vaselor de sânge și a celulelor din interior, dar
există și o creștere a componentelor fibroase și
minerale. Rata la care vârsta pulpelor variază de la un
dinte la altul și de la un pacient la altul. Modificările
calcifice pot duce la apariția spațiului pulpar în
întregime șters radiologic. Deși radiologic
neidentificabil, un canal rezidual rămâne aproape sigur
în rădăcină ca o cale pentru ca microbii să ajungă la
vârf și să provoace modificări periapicale.
Pulpa canalelor radiculare este continuă cu camera
pulpei și, în mod normal, cel mai mare diametru este
la nivelul camerei pulpei. Deoarece rădăcinile tind să

conice spre apices lor, canalele au, de asemenea, o
formă conică, care este constricted la sfârșitul anului,
de asemenea, numit constricție apicală, înainte de a
apărea la foramina apicală, aproape de sfârșitul
rădăcinii; rareori face foramina deschis la vârful
anatomic exact al dintelui. În timpul dezvoltării
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 55
rădăcinii, pulpa și țesuturile parodontale se separă,
menținând conexiuni neuronale și vasculare prin
foramina apicală.
Spațiul pulpei este complex, iar canalele radiculare
se pot diviza și se pot reîntâlni și pot poseda forme care
sunt
 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 56

U
n

C
 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 57
SC
SC

O B
FIGURAN 4-1 Imagini tridimensionale reconstruite din date tomografice microcalculate; secțiuni transversale la diferite niveluri indicate de
liniile corespunzătoare. (A) Molar maxilar. (B) Molarul mandibular. (C) Dispunerea celulară a stratului odontoblast. (De la Peters 2008, cu
permisiunea Quintessence Publishing Co Ltd.)
FIGURA 4-2 Modificarea dimensiunii pulpei cu vârsta. (A) Dintele descrisă ca fiind "deschisă". Pe măsură ce dintele se
unui adult tânăr; cameră pulpară mare cu dentină terțiară sub tubuli maturizează, în formă de pâlnie foramen se închide și
afectați de abraziunea cervicală; cantitate mică de ciment secundar
(SC) la vârf. (B) Dinte al unui pacient mai în vârstă care prezintă un
se contractă la o formă normală a rădăcinii cu un mic
spațiu pulpos mai mic și cantități mai mari de ciment secundar care foramen apical. Poziția foramenului apical poate fi, de
au modificat relația constricției apicale cu foramenul. Cavitățile de asemenea, modificată, în raport cu vârful rădăcinii, cu
acces sunt indicate prin linii punctate. La stânga: secțiunile depunerea de cement secundar.
transversale ale canalelor radiculare sunt afișate la nivelurile Tipul I Tipul II Tipul III
selectate.

considerabil mai implicat decât multe manuale de

anatomie au implicat. Multe rădăcini au canale
suplimentare și o varietate de configurații de canal. Au
fost identificate opt configurații separate ale spațiului
Tipul IV Tipul V Tipul VI
celulozei (Figura 4-3). 17 În cea mai simplă formă,
fiecare rădăcină are un singur canal și un singur
foramen apical (tip I). Cu toate acestea, alte
complexități ale canalului sunt prezente în mod
obișnuit și ies din rădăcină ca unul, două sau mai multe
canale apicale (tipurile II-VIII).
Deoarece rădăcinile tind să fie mai largi
buccolingually decât sunt mesiodistally, spațiul pulpei Tipul VII tip VIII
este în mod similar oval în secțiune transversală. FIGURA 4-3 Tipuri de configurație a canalelor, clasificare conform
Diametrul canalului radicular scade spre foramenul Vertucci (1984).
apical și ajunge la cel mai îngust punct de la 1,0 la 1,5
mm de foramen. Acest punct, constricția apicală se află
în dentină chiar înainte de primele straturi de cementum
și este cel mai îngust punct la care canalul se înclină. În
timpul dezvoltării rădăcinii, partea apicală a pulpei este
 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 58

Accesorii și canale laterale FIGURA 4-4 Radiografia unui incisiv central maxilar. Un canal
lateral este dezvăluit după plasarea umplerii rădăcinii. (Curtoazie
Țesuturile pulpale și parodontale nu numai că mențin reprodusă de
conexiunea prin foramina apicală, ci și prin canale I. Khalil.)
accesorii și laterale. Un canal lateral poate fi găsit Ciment secundar
oriunde de-a lungul lungimii unei rădăcini și tinde să 0.2–2mili
fie în unghi drept față de canalul radicular principal. met
Foramen apical
Canalele accesorii se ramifică de obicei de pe canalul
radicular principal undeva în regiunea apicală. 0.5–1
Prezența canalelor laterale în zonele de furcație ale Constricție apicală
mili
dinților molari este bine documentată, iar incidența lor
este relativ ridicată. Canalele laterale brevetate sunt
prezente în treimea coronală sau mijlocie de 59% dintre
molari. 18 Un total de 76% dintre molari sunt raportate
ca având deschideri în furcație. 19 S-a demonstrat,
folosind o tehnică de injectare vasculară, că aceste
canale accesorii aveau adesea un diametru mai mare
decât foramina apicală, iar vasele de sânge care treceau
prin ele aveau adesea un diametru mai mare decât cele
din foramina apicală. 20 Canalele accesorii și laterale
pot fi demonstrate histologic prin tehnici de FIGURA 4-5 Secțiunea diagramatică prin treimea apicală a
compensare sau clinic pe rădăcinii. Poziția foramenului apical variază în funcție de vârstă și
poate fi de 0,2 până la
La 2,0 mm de vârful anatomic. Constricția apicală poate fi
0,5 până la 1,0 mm de la foramen.

radiografii (Figura 4-4). Prezența acestor canale în Locația Foramina Apical

dinții cu pulpe necrotice permite toxinelor microbiene
Majoritatea endodontilor considera ca amploarea
să stimuleze răspunsurile inflamatorii în țesuturile
apicala a prepararii canalului trebuie determinata de
periapicale.
pozitia constrictiei apicale in regiunea jonctiunii
dentina-cementum (Figura 4-5). Cu condiția ca această
constricție să nu fie distrusă, țesuturile periapicale nu
sunt deteriorate în timpul pregătirii și obturației
canalului radicular.

Studiile au indicat că foramenul apical rareori
coincide în poziție cu vârful anatomic. Conform
diferitelor studii radiologice și morfologice ale
diferiților dinți,21-26 distanța medie dintre foramenul
apical și capătul cel mai apical al rădăcinii este între 0,2
și 2,0 mm. În plus, constricția apicală tinde să apară la
aproximativ 0,5 până la 1,0 mm de foramenul apical. 22
În mod ideal, constricția apicală trebuie utilizată ca
"punct final" sau "punct final" natural în tratamentul de
canal radicular, iar integritatea constricției trebuie
menținută în timpul tratamentului, dacă trebuie evitate
complicațiile. Această poziție poate fi de obicei
localizată cu precizie cu un localizator de apex. 27–29
Variații în anatomia spațiului pulpei
Variațiile formei dinților au interesat oamenii de știință
și antropologii, precum și stomatologii. Aceste studii
de variații s-au concentrat în primul rând pe descrierea
sistematică a morfologiei coroanei dentare, mai
degrabă decât pe forma rădăcinii. Variațiile în forma și
numărul rădăcinii sunt susceptibile de a avea o
influență directă asupra configurației canalelor
radiculare în dinții afectați. O variantă care a primit o
anumită atenție este primul molar mandibular cu trei
rădăcini; studiile populațiilor mongoloide indică o
prevalență ridicată. 30–32 Prevalența altor trăsături ale
rădăcinii mongoloide a fost mai puțin studiată. 33–36 În
practica clinică nu este întotdeauna posibil să se
observe aceste variații față de radiografii.
În starea dens invaginatus, suprafața dintelui format
cu o groapă adâncă în spațiul pulpei în timpul
dezvoltării dinților, care ulterior devine o cale de
infecție în pulpă. În funcție de gravitatea afecțiunii,
clasificată în mod obișnuit pe baza sistemului Oehler,37
de tratamente endodontice vor fi dificile sau foarte
provocatoare38; în prezent, gestionarea unor astfel de
cazuri poate fi facilitată de CBCT. 39 Dintele cel mai
frecvent afectat este
incisiv lateral maxilar. 37,40,41
În starea opusă, dens evaginatus, suprafața dintelui
s-a format într-o cuspătură foarte protuberantă în
timpul dezvoltării dinților. Există un risc ridicat de
fracturare a acestei cusp în timpul funcției, creând o
cale de infectare a spațiului pulpei. Premolar
mandibular, condiție cunoscută sub numele de
premolar Leong lui,42 este cel mai frecvent afectate și
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 59
este mai des întâlnită la persoanele mongoloide. 43 Este
cel mai bine gestionat prin tratament profilactic. 44
Descrierile formelor radiculare și de canal frecvent
ale dinților permanenți se bazează în mare parte pe
studii efectuate în Europa și America de Nord și se
referă la dinții de origine predominant caucazoidă. Este
posibil ca descrierile să nu fie aplicabile în întregime
dinților de origine non-caucazoidă. De exemplu,
lungimile medii ale dinților, în jurul cărora există o
mare variație, se aplică populațiilor caucazoide.
Practicienii care tratează în mod regulat populațiile
mongoloide sunt conștienți de faptul că rădăcinile sunt
de obicei mai scurte. Diferențele rasiale și influența sa
asupra anatomiei spațiului pulpei ar trebui să fie
întotdeauna ținute în minte.
Efectele dentinei terțiare asupra
spațiului pulpei
Dentina terțiară este formată din odontoblaste ca
răspuns la iritarea cariilor, stomatologiei restaurative
sau uzurii dinților. Cantitatea formată depinde de
gradul și durata iritației. Funcția acestei dentine este de
a desprinde pulpa de iritanti; acest lucru este, în
general, de mare folos. Cu toate acestea, atunci când
tratamentul de canal este indicat, pulpa coronală este
apoi extrem de mică și, prin urmare, dificil de localizat.
În plus, orificiile de canal se îngustează prin depunerea
dentinei terțiare, ceea ce face dificilă identificarea lor.
Nu există nici un substitut pentru o bună cunoaștere
a anatomiei pulpare; cu toate acestea, clinicianul ar
trebui să fie ajutat de o radiografie preoperatorie de
bună calitate din care adâncimea și direcția canalelor
radiculare să poată fi măsurate. Când se află în centrul
dintelui și încearcă să localizeze spațiul pulpei,
iluminarea și mărirea sunt active majore. În timp ce
acest lucru poate fi furnizat de un far și lupe, este cel
mai bine realizat cu ajutorul unui microscop de operare.
Iluminarea crescută dezvăluie diferitele culori ale
dentinei circumpulpale și terțiare, astfel încât accesul la
canalele radiculare să poată fi orientat corect.
Pulp Space Anatomie și carii de acces
Fiecare desen de linie care însoțește descrierea
anatomiei spațiului pulpei reprezintă, de la stânga la
dreapta:
 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 60

• secțiune mezooditală longitudinală, privită Incisivii centrali sunt mai mari, cu o lungime medie de
din lingual în dinții anteriori și din bucală în dinții 23 mm. Incisivii laterali sunt mai mici, cu o medie
posteriori;
• secțiunea buccolingvă longitudinală privită
din mesial, precum și angularea axială a dintelui
în raport cu planul ocluzal orizontal;
• secțiuni orizontale prin rădăcină (rădăcini):
(de mai sus)
3 mm de la vârf; (mai jos) la nivel cervical;
• vedere incisivale sau ocluzale.
Conturul clasic al cavității de acces este prezentat ca o
linie punctată. Dimensiunea cavității pulpare la scurt
timp după terminarea formării rădăcinii este prezentată
în roz, iar în populația îmbătrânită în maro. Desenele
cu linii sunt însoțite, după caz, de fotografii ale
specimenelor eliminate pentru a oferi o perspectivă
asupra variațiilor formei canalului care există în
dentiția adultă.
Designul cavității de acces nu trebuie gândit ca o
singură dimensiune se potrivește tuturor. Mai degrabă
desenele ar trebui dezvoltate pentru a se potrivi
anatomiei pulpale specifice dinților individuali. 45
Conturul clasic al cavităților de acces este util în
aprecierea anatomiei spațiului pulpei. Cu toate acestea,
trebuie subliniat faptul că, mai degrabă decât modele
preconceptualizate, cavitățile de acces ar trebui să fie
pregătite în conformitate cu cerințele de acces. În timp
ce distrugerea inutilă și excesivă a țesutului dentar
trebuie evitată, este important să ne amintim că toate
cariile și acoperișul camerei pulpare trebuie îndepărtate
complet. După îndepărtarea cariilor, trebuie plasată o
bună restaurare temporară pentru a preveni scurgerile
coronale.
Mai mulți autori46,47 au recunoscut importanța
dezvoltării sistematice a spațiului pulpei în timpul
formării dinților pentru înțelegerea pregătirii cavității
de acces. Această recunoaștere a dus la postularea unui
număr de "legi" pentru a servi drept ghid pentru
clinicieni în dezvoltarea cavității de acces și localizarea
cu precizie a orificiilor canalului radicular (Tabelul 4-
1).

INCISIVI CENTRALI ȘI LATERALI MAXILARI

Contururile și cavitățile pulpare ale incisivilor centrali
și laterali maxilari sunt similare (Figurile 4-6 și 4-7).
 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 61

TABELUL 4-1 Legi referitoare la anatomia camerei pulpei

Legea centralității Podeaua camerei pulpei este întotdeauna situată în centrul dintelui la nivelul joncțiunii
cemento-email (CEJ).

Legea concentricității La nivelul CEJ, forma camerei pulpare imită anatomia externă a dintelui.

Legea CEJDistanța de la suprafața exterioară a dintelui la peretele camerei pulpei este

la fel pe tot parcursul circumferinței dintelui la nivelul CEJ. CEJ este cea mai fiabilă și
consecventă caracteristică pentru stabilirea poziției camerei de celuloză.

Prima lege a simetrieiCu excepția molarilor maxilari, orificiile canalelor sunt echidistante de o parte și de alta a unei linii trasate
mesial pentru a se distaliza prin podeaua camerei pulpei.

A doua lege a simetriei Cu excepția molarilor maxilari, orificiile canalelor se află pe o linie perpendiculară pe linia
trasată mesial pentru a se distaliza prin podeaua camerei pulpei.
Legea schimbării culorii Dentina podelei camerei pulpei este, invariabil, o culoare mai închisă decât acoperișul și
pereții. Cu o bună mărire și iluminare, acest lucru permite clinicianului să diferențieze și să
îndepărteze selectiv țesutul.

Prima lege a locației orificiului Orificiile canalelor radiculare sunt situate acolo unde se întâlnesc pereții și podeaua.

A doua lege a localizării orificiului Orificiile canalelor radiculare sunt situate la unghiurile din joncțiunile podea/perete.

A treia lege a localizăriiorificiuluiOrificiile canalelor radiculare sunt situate la capetele liniilor de fuziune a dezvoltării radiculare.

(Adaptare după Krasner & Rankow 2004 și Peters 2008.) prezenta cu o rădăcină suplimentară, al doilea canal
radicular, dens invaginatus, geminare sau fuziune. 48,49
Camera pulpei, atunci când este privită labiopalatally,
este îndreptată spre

FIGURA 4-6 Incisiv central maxilar cu o configurație de tip I.

FIGURA 4-7 Incisiv lateral maxilar cu o configurație de tip I.

lungime de 21 până la 22 mm. Forma canalului este de

obicei de tip I și este extrem de rar ca acești dinți să incisiv și cel mai larg la nivel cervical. Mesiodistally
aibă mai mult de o rădăcină sau mai mult de un canal ambele camere pulpă urmează conturul general al
radicular. În cazul în care apar anomalii, acestea par să coroanelor lor și sunt astfel cele mai largi la nivelurile
afecteze incisivul lateral maxilar, care se poate

lor incisiv. Incisivii centrali ai pacienților tineri au în
mod normal trei coarne pulpare. Incisivii laterali au de
obicei două coarne de pulpă, iar conturul incisiv al
camerei pulpei tinde să fie mai rotunjit decât cel al
incisivilor centrali.
Canalul radicular diferă foarte mult în contur atunci
când este privit mezodist și labiopalatally. Prima
vedere arată, în general, un canal drept fin, care este
văzut pe o radiografie. Labiopalatally canalul este mult
mai larg și de multe ori prezintă o constricție doar
apicale la colul uterin; acest punct de vedere este rar
văzut pe radiografii și este important să ne amintim că
în timpul tratamentului toate canalele au această a treia
dimensiune. Canalul este conic cu o secțiune
transversală ovală sau neregulată cervical, care devine
rotundă numai foarte aproape de vârf. Există, în
general, foarte puțină curbură apicală în incisivii
centrali. Vârful incisivilor laterali este adesea curbat
într-o direcție distală / palatală. Uneori, planul în care
se află înseamnă că vârful nu este ușor de observat în
timpul determinării lungimii canalului radiografic.
Pe măsură ce vârsta dinților, anatomia spațiului
pulpei se modifică odată cu depunerea dentinei
secundare. Acoperișul camerei pulpei se retrage, în
unele cazuri la nivelul cervical, iar canalul apare foarte
îngust mesiodistally pe o radiografie. Este adesea
posibil să se negocieze un canal care pare foarte fin sau
inexistent pe o radiografie preoperatorie. Când unii
incisivi sunt traumatizați, pulpele lor se pot mineraliza,
adică canalul pulpal devine șters; tratamentul ulterior
de canal radicular poate fi extrem de dificil, deoarece
mineralizarea apare frecvent pe toată lungimea
spațiului pulpei.
Cavități de acces la incisivii maxilari
Cavitățile de acces la dinții anteriori vor varia în funcție
de dimensiune și formă în funcție de dimensiunea
pulpei. Acestea ar trebui să fie proiectate astfel încât să
fie posibilă o abordare în linie dreaptă a treimii apicale
a rădăcinii fără ca instrumentele să se îndoaie sau să se
lege de pereții cavității de acces sau ai canalului
radicular. Deoarece pulpa este mai largă incisiv decât
este cervical, conturul trebuie să fie triunghiular și
trebuie să se extindă suficient de mult mesially și
distally pentru a include coarnele pulpei. O cavitate de
acces care este prea mică și aproape de cingulum duce
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 62
la tensiuni severe asupra instrumentului cu legare de
pereții cavității de acces și riscă formarea marginii
apically (Figura 4-8). Cavitatea de acces ar trebui să se
extindă suficient de departe incisiv pentru a permite
instrumentului să ajungă la partea apicală a canalului.
Uneori, marginea incisivală poate fi implicată dacă
accesul trebuie să fie adecvat.
Odată ce s-a făcut un acces adecvat în camera
pulpei, constricția cervicală trebuie îndepărtată
B
U
n
FIGURA 4-8 (A) Cavitatea de acces este prea mică și aproape de
cingulum, împiedică trecerea instrumentelor și, prin urmare, o
margine poate fi creată în mod apically. Accesul incorect împiedică,
de asemenea, curățarea camerei pulpei și în apropierea vârfului. (B)
Extinderea vârfului care prezintă marginea labială și partea palatală
neinstrumentată.
pentru a facilita instrumentarea părții apicale. Precizia
accesului inițial este deosebit de importantă la
pacientul în vârstă, deoarece spațiul pulpei este mai
dificil de găsit. Este prudent să începeți cavitatea de
acces aproape de marginea incisivă, astfel încât spațiul
pulpei să poată fi abordat în linie dreaptă.
CANIN MAXILAR
Caninul maxilar este cel mai lung dinte, cu o lungime
medie de 26,5 mm; prin urmare, sunt adesea necesare
instrumente de canal radicular mai lungi. Rareori are
mai mult de un canal radicular; camera pulpei este
destul de îngustă și există un singur corn de pulpă.
Forma generală a spațiului pulpei este similară cu
incisivii. Forma canalului radicular de tip I este ovală

și nu începe să devină circulară într-o secțiune
transversală până la treimea apicală (Figura 4-9).
Canalul este de obicei drept, dar poate prezenta o
curbură apicală distală; direcția curburii depinde de
direcția de mișcare a dintelui în timpul erupției.
Cavitatea de acces la canin maxilar
Cavitatea de acces pentru un canin maxilar trebuie
pregătită pe aspectul palatal al dintelui. Înformă ovală,
cavitatea de acces ar trebui să se extindă de la cingul
spre marginea canină; extensie
FIGURA 4-9 Canin maxilar cu o configurație de tip I.
FIGURA 4-10 Primul premolar maxilar cu două rădăcini.
mediodistally este, în mod normal, nu este necesar,
deoarece există doar un corn pulpă.
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 63
MAXILAR PRIMUL PREMOLAR
Acest dinte are, în general, două rădăcini cu două
canale. Frecvența primelor premolari maxilare cu o
singură rădăcină variază de la 31% la 39% în
caucazieni. 50,51 La persoanele de origine mongoloidă,
frecvența primelor premolari maxilari cu o singură
rădăcină depășește 60%. 52–54 Trei rădăcini au fost
raportate în 6% din cazuri. 50 Un specimen caucazoid
tipic are două rădăcini binedezvoltate complet formate
care încep în mod normal în treimea mijlocie a
rădăcinilor (Figura4-10). Condiția de unicădrădăcinare
predominantă la mongoloide reprezintă o fuziune a
două rădăcini separate.
Indiferent de origine, acest dinte are în mod normal
două canale, iar în cazul specimenelor cu o singură
rădăcină, aceste canale se pot deschide printr-un
foramen apical comun. Multe tipuri de configurații de
canal pot fi găsite în acest dinte (Figura 4-11), iar
prezența canalelor laterale, în special în regiunea
apicală, poate fi de până la 49%. 51 Forma cu trei
rădăcini tinde să aibă trei canale: două situate bucal și
unul palatal. Studiul atent al unei radiografii
preoperatorii ar trebui să ajute la descoperirea
morfologiei canalului radicular. Cu toate acestea,
această morfologie poate fi dificil de vizualizat
radiologic, în special atunci când vârful este foarte fin.
Lungimea medie a primilor premolari este de 21
mm. Camera pulpei este largă buccopalatally cu două
coarne distincte de pulpă, dar este îngustă
mesiodistally. Podeaua este rotunjită cu cel mai înalt
punct din centru și, în general, doar apical la nivelul
colului uterin. Orificiile din canalele radiculare sunt în
formă de pâlnie și se află buccally și palatal sub
vârfurile cuspătării. Pe măsură ce dintele îmbătrânește,
dentina secundară este depusă pe acoperișul camerei
pulpei, iar acest lucru are ca efect aducerea acoperișului
foarte aproape de podea. Nivelul podelei rămâne apical
la colul uterin, iar acoperișul îngroșat poate ajunge la
apicală la colul uterin. Canalele radiculare sunt în mod
normal separate și foarte rar se amestecă în tipul de
canal asemănător panglicii frecvent întâlnit în al doilea
premolar. Ele sunt de obicei drepte, cu o secțiune
transversală rotundă.
 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 64

FIGURA 4-11 Dinți defrișați care prezintă diferite configurații de canal în primele premolari maxilare.
AL DOILEA PREMOLAR MAXILAR singură rădăcină se ramifică în două secțiuni în treimea
Al doilea premolar maxilar tinde să fie singur mijlocie a rădăcinii. Aceste ramuri aproape
înrădăcinat. Forma canalului de tip I este
predominantă; cu toate acestea, peste 25% din acești
dinți pot prezenta ca tipuri II și III, iar alți 25% pot avea
forme de tip IV până la VII cu două canale la vârf. 53,55
Astfel, al doilea premolar maxilar tipic poate fi avut în
vedere ca având o rădăcină cu un singur canal
(Figura4-12). Mai puțin frecvent pot fi prezente două
rădăcini și, în timp ce aspectul exterior poate fi similar
cu primul premolar, podeaua camerei pulpare este bine
apicală colului uterin. Lungimea medie a celui de-al
doilea premolar este puțin mai lungă decât primul
premolar la 21,5 mm.
FIGURA 4-12 Al doilea premolar maxilar cu o configurație de canal
Camera pulpei este largă buccopalatally și are două de tip I.
coarne de pulpă bine definite. Canalul radicular este, de
asemenea, larg buccopalatally, dar îngust
mesiodistally. Se înclină apicat, dar rareori dezvoltă o
se unesc invariabil pentru a forma un canal comun, care
secțiune transversală circulară, cu excepția apicalului
are un foramen relativ mare. Canalul este de obicei
de 2 până la 3 mm. Adesea, rădăcina acestui dinte cu o
drept, dar vârful se poate curba la distal. Pe măsură ce

dintele se maturizează, acoperișul camerei pulpei se
îndepărtează de coroană.
Cavități de acces la premolarii maxilari
Acest acces ar trebui să se facă prin suprafața ocluzală.
Cavitatea de acces este un slot îngust într-o direcție
FIGURA 4-13Maxilar primul molar.
buccolinguală. În cazul primului premolar, orificiile
canalului radicular sunt ușor vizibile, deoarece se află
doar apical la colul uterin; cu toate acestea, calcificările
pulpei pot face identificarea canalului dificilă, iar
nealinierea verticală, îndreptată prea mesial, este o
eroare nu neobișnuită. Al doilea canal radicular
premolar este în formă de panglică și, deoarece se află
bine apical colului uterin, poate să nu fie ușor vizibil.
În pregătirea unei cavități de acces, un operator
neexperimentat fără mărire poate confunda cu ușurință
coarnele pulpei pentru orificiile canalului.
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 65
MAXILAR PRIMUL MOLAR
Primii molari maxilari sunt, în general, cu trei rădăcini,
cu patru canale radiculare (Figura 4-13). Canalul
suplimentar este situat în rădăcina mesiobuccală.12
Forma canalului rădăcinii mesiobuccal a fost
investigată pe larg. Studii in vitro indică faptul că un al
doilea canal este FIGURA 4-14 Primul molar maxilar curățat cu
o configurație de canal de tip II în rădăcina mesiobuccală. prezent
în până la 90% din dinți.56–60 Configurația canalului
este de obicei de tip II (Figura 4-14); cu toate acestea,
prezența unei forme de tip IV cu două foramina apicală
separate a fost raportată la fel de mare ca 48%.57 Studii
in vivo56,61–63 au raportat, istoric, o prevalență mai
scăzută a celui de-al doilea canal mezoobuccal; cu toate
acestea, ca un microscop de operare este utilizat mai de
rutină în zilele noastre, cu excepția cazului în care se
dovedește altfel, un al doilea canal se presupune a fi

prezent. Radiografia tomografică tridimensională
continuă să dezvăluie complexitatea sistemelor de
canale radiculare din rădăcina mezoobuccală (Figura 4-
15). Rădăcinile palatale și distobuccale prezintă de
obicei o configurație de tip I.
În caucazieni, lungimea medie a acestui dinte este
de 22 mm, deoarece rădăcina palatală este puțin mai
lungă decât
FIGURA 4-15 Imagine reconstruită generată de computer, din
tomografie microcomputată, a unui molar maxilar cu o configurație
de canal de tip VI în rădăcina mesiobuccală. (Reprodusă curtoazie
de Bauru Dental School, Sao Paolo State University, Brazilia.)
rădăcini bucale. În dinții mongoloidi, există tendința ca
rădăcinile să fie mai aproape împreună, iar lungimea
medie să fie puțin mai scurtă. Camera pulpei este de
formă patrulateră și mai largă buccopalatally decât
mesiodistally. Are patru coarne de pulpă, dintre care
mesiobuccalul este cel mai lung și mai ascuțit în contur.
Cornul pulpei distobuccale este mai mic decât
mesiobuccalul, dar mai mare decât cele două coarne de
pulpă palatală. Podeaua camerei pulpei este în mod
normal doar apicală la colul uterin și este rotunjită și în
formă de cupolă. Orificiile canalelor pulpare principale
sunt în formă de pâlnie și se află simetric în mijlocul
rădăcinii corespunzătoare. Al doilea canal
mesiobuccal, dacă este prezent, se află mesial la o linie
care unește principalele orificii ale canalului
mesiobuccal și palatal. Acesta poate fi situat oriunde
între cele două canale, dar este cel mai frecvent găsit
adiacent canalului mesiobuccal principal sub o buză de
dentină. În plus, forma transversală transversală a
camerei pulpei la 1 mm deasupra podelei pulpale este
trapezoidală la majoritatea dinților. 59 Din acest motiv,
deschiderea canalului mesiobuccal este mai aproape de
peretele bucal decât este orificiul distobuccal.
Rădăcina distobuccală și, prin urmare, deschiderea în
canalul radicular, este mai aproape de mijlocul dintelui
decât de peretele distal. Orificiul canalului radicular
palatal se află în mijlocul rădăcinii palatului și este în
mod normal ușor de identificat.
Secțiunea transversală a canalelor radiculare variază
considerabil. Canalele mesiobuccale sunt de obicei cele
mai dificil de instrumentat, deoarece părăsesc camera
pulpei într-o direcție mesială înainte de a se curba
distopalat. Al doilea canal mesiobuccal este în general
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 66
foarte fin și se poate alătura canalului principal.
Orificiul acestui canal poate fi ascuns de o buză
dentină, care trebuie îndepărtată pentru a detecta
orificiul. Deoarece ambele canale mesiobuccale se află
într-un plan buccopalatal, ele sunt adesea suprapuse pe
radiografii. Canalul distobuccal părăsește camera
pulpei într-o direcție distală. Este ovoidal în formă și
din nou mai îngust mesiodistally. Se înclină spre vârf
și devine circulară în secțiune transversală. Canalul se
curbează în mod normal mesial în jumătatea apicală a
rădăcinii. Canalul palatal este cel mai mare și cel mai
lung dintre cele trei canale și părăsește camera pulpei
ca un canal rotund, care se înclină treptat acrimând
acrimarea. În 50% din rădăcini, nu este drept, ci se
curbează buccally în apicală de 3 până la 4 mm.
Această curbură poate să nu fie evidentă pe o
radiografie clinică și, cu excepția cazului în care este
apreciată, poate duce la măsurarea incorectă a lungimii
și la transportul canalului după instrumentație.
Pe măsură ce dintele îmbătrânește, dentina
secundară este depusă în principal pe acoperișul
camerei pulpei; reducând astfel adâncimea camerei
pulpei. Prezența dentinei terțiare complică și mai mult
localizarea canalului. Pe măsură ce camera pulpei
devine progresiv ștearsă, pregătirea accesului devine
mai dificilă. Este relativ ușor pentru operatorul
neexperimentat, și în special cu piese de mână de mare
viteză, pentru a perfora podeaua camerei de celuloză.
Accesul trebuie realizat cu răbdare și cu precizie.
Distanța de la vârfurile cuspătei până la acoperișul
camerei pulpei trebuie măsurată pe o radiografie
preoperatorie, luată folosind tehnica de paralelizare.
Această distanță poate fi apoi marcată pe bur pentru a
servi ca un indicator de adâncime. Este prudent să se
limiteze utilizarea pieselor de mână de mare viteză la
îndepărtarea substanței dentare superficiale sau a
materialelor de restaurare și să se finalizeze pregătirea
cavității de acces cu bursoane rotunde cu piese de mână
cu viteză redusă sau cu ultrasunete și vârfuri
endodonțice speciale. Utilizarea măririi și iluminării,
de obicei printr-un microscop de operare, permite o
vizualizare mai bună a camerei pulpei. Natura variabilă
a anatomiei spațiului pulpar al primului molar maxilar
a primit accent în rapoartele de caz clinic, inclusiv
apariția a două rădăcini palatale și a mai multor canale
palatale. 65–68
 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 67

AL DOILEA MOLAR MAXILAR FIGURA 4-17 Al doilea molar maxilar curățat cu rădăcini bucale
topite.
Al doilea molar maxilar este de obicei o replică mai
mică a primului molar (Figura 4-16). Rădăcinile sunt
mai puțin divergente, iar fuziunea dintre două rădăcini
este mult mai frecventă decât în primul molar maxilar.
Dinții cu trei canale și trei foramina apicală sunt
predominanti, dar studiile au raportat, de asemenea, o
incidență ridicată a canalelor mezoobuccale
secunde12,69; lungimea medie este de 21 mm. Fuziunea
rădăcinilor a fost demonstrată în până la

FIGURA 4-16 Al doilea molar maxilar.


FIGURA 4-18 Imagine reconstruită generată de computer, din
tomografie microcomputată, a unui al doilea molar maxilar cu o
configurație a canalului de tip V în rădăcina mezoobuccală.
(Reprodusă curtoazie de Bauru Dental School, Sao Paolo State
University, Brazilia.)
55% din molarii maxilari caucazoidi, în timp ce în
grupurile mongoloide această cifră poate fi de până la
85%. 31,53 În cazul în care fuziunea rădăcinilor are loc,
canalele și orificiile lor sunt mult mai apropiate
împreună (Figurile 4-17 și 4-18).
FIGURA 4-19 Incisiv central Mandibular cu o configurație de canal
de tip I.
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 68
AL TREILEA MOLAR MAXILAR
Al treilea molar maxilar prezintă o mare variabilitate în
ceea ce privește morfologia. Poate avea trei rădăcini
separate, dar mai des are loc fuziunea parțială sau
completă. 69 Anatomia spațiului pulpei este mai puțin
previzibilă, iar acești dinți pot avea un număr redus de
canale.
Cavități de acces la molarii maxilari
Conturul tradițional al cavității de acces pentru dinții
maxilari se află în mod normal în două treimi din
suprafața ocluzală lăsând creasta oblică intactă și este
triunghiulară cu baza triunghiului spre bucal și vârful
palatal. S-a sugerat că această formă tradițională ar
trebui modificată în cazul primului molar la o formă
trapezoidală. 64 Deoarece canalul distobuccal nu este
la fel de aproape de suprafața bucală ca canalul
mezoobuccal, este necesară o îndepărtare mai mică a
țesutului dentar din această zonă.
INCISIVI CENTRALI ȘI LATERALI
MANDIBULARI
Ambele tipuri de dinți au o lungime medie de 21 mm,
deși incisivul central poate fi puțin mai scurt decât
incisivul lateral. Morfologia canalului radicular poate
fi plasată într-una din cele trei configurații70:
• Tipul I – un singur canal principal care se
întinde de la camera pulpei la foramenul apical
(Figura 4-19);
• Tipul II/III – două canale radiculare
principale care se îmbină în treimea mijlocie sau
apicală a rădăcinii într-un singur canal cu un
foramen apical (Figura 4-20);

FIGURA 4-21 Incisiv lateral Mandibular cu o configurație de canal
FIGURA 4-20Incisiv central mandibular curățat cu un canal de tip II
configurație.
de tip IV.
• Tipul IV – două canale principale care rămân
distincte pe toată lungimea dintelui și ies prin
două foramina apicală majoră (Figura 4-21).
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 69
de Bauru Dental School, Sao Paolo State University,
Brazilia.)
incisivi laterali la mongoloidi. 72
Morfologiile de tip I și de tip II sunt prezentate în
FIGURA 4-22 Reconstruit generat de computer imagine, de la
tomografie microcomputată, de incisivi mandibulari care prezintă un tip
I (stânga) și o configurație de canal de tip II (dreapta).
(Curtoazie reprodusă
frecvența un două canale în Centrul Mandibular și și
Camera pulpei este o replică mai mică a celei din
pulpă coarne grijă nu sunt bine dezvoltate, este ovală în
Figura 4-22. Studiile indică faptul că forma canalului
de tip I este cea mai răspândită, tipurile II și III mai
puțin răspândite, iar tipul IV este cel mai puțin
răspândit. Prezența a două canale a fost înregistrată la
fel de mare ca 41%70; cu toate acestea, cea mai mare
cifră înregistrată pentru două foramina apicală separată

(tip IV) a fost de 5%.71 Există unele dovezi care
sugerează că există o secțiune transversală mai mică și
mai largă labiolingual decât este mesiodistally. Când
dintele are un singur canal radicular, acesta este în mod
normal drept, dar se poate curba la distale și mai puțin
frecvent la labial. Dintele îmbătrânește într-un mod
similar cu incisivii maxilari, iar partea incisală a
camerei pulpare se poate retrage la un nivel apical la
colul uterin. Pulpele acestor dinți se pot mineraliza ca
răspuns la leziuni traumatice.
Cavități de acces la incisivii mandibulari
În esență, aceste cavități sunt similare cu cele din
incisivii maxilari. Cu toate acestea, din cauza curburii
labiiale mai pronunțate a coroanei și pentru că canalele,
în special la pacienții mai în vârstă, sunt atât de fine,
uneori este necesar să se implice marginea incisiană a
dintelui. Este important să fim cât mai conservatori
posibil
FIGURA 4-23 Canin mandibular cu o configurație de canal de tip I.
și să nu îndepărtați mai mult țesut dentar decât este
necesar. În plus, cea mai mare parte a cingulului trebuie
păstrată.
CANIN MANDIBULAR
Acest dinte seamănă cu caninul maxilar, deși
dimensiunile sale sunt mai mici. Rareori are două
rădăcini, iar lungimea medie este de 22, 5 mm. Forma
canalului de tip I este cea mai răspândită (Figura 4-23);
frecvența a două canale este de 14%. 73 Cu toate
acestea, mai puțin de 6% dintre caninii mandibulari
afișează forma canalului de tip IV cu două foramina
apicală separată. 57,74
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 70
Cavități de acces la caninii mandibulari
Cavitatea de acces la un canin mandibular este similară
cu cea a dintelui maxilar și trebuie pregătită pe aspectul
lingual al dintelui. Forma trebuie să fie ovală și să se
extindă de la cingulum incisiv. Cu toate acestea, din
cauza curburii labiiale mai pronunțate a coroanei, ca și
în incisivii inferiori, uneori este necesar să se implice
marginea incisială a dintelui.
PREMOLARI MANDIBULARI
Acești dinți sunt de obicei cu o singură rădăcină; cu
toate acestea, primul premolar mandibular poate
prezenta o diviziune a rădăcinilor în jumătatea apicală.
Configurația canalului de tip I este cea mai răspândită.
În cazul în care sunt prezente două canale, acestea sunt
mai probabile în primul premolar (Figura 4-24) și pot
implica până la o treime din dinți. 53,57,75-77 Canale
suplimentare pot fi suspectate dacă un canal radicular
care este vizibil radiologic în partea coronală a
rădăcinii pare să se oprească brusc, deoarece este
urmărit apically. În cazul în care are loc divizarea
canalelor, tendința este ca acestea să rămână separate,
să producă un tip IV/V
FIGURA 4-24 Al doilea premolar mandibular cu o configurație de
canal de tip I.

FIGURA 4-25 Primul premolar mandibular curățat cu o configurație
de canal de tip IV și un canal lateral.
formular (Figura 4-25). Formele de tip II/III sunt
observate la mai puțin de 5% din acești dinți (Figura 4-
26). Cea mai mare frecvență raportată a unui al doilea
canal în al doilea premolar este de 11%. Mai puțin de
2% dintre primii premolari au trei canale. 53,57,77 A fost
raportată prezența mai multor canale. 78-81 afro-
americanii și populația din sudul Chinei din Hong
Kong au o prevalență ridicată a dinților cu mai mult de
un canal (Figura4-27). 57,76
Camera pulpei este largă buccolingually și, deși
există două coarne de pulpă, numai bucalul este bine
dezvoltat. Cornul pulpei linguale este foarte ușor
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 71
FIGURA 4-26 Primul premolar mandibular cu o configurație de
canal de tip II.
FIGURA 4-27 Imagine reconstruită generată de calculator, de la
tomografie microcomputată, a premolarilor mandibulari care
prezintă diferite configurații de canal. (Curtoazie reprodusă a Școlii
Stomatologice Bauru,
Universitatea de Stat Sao Paolo, Brazilia.)
în primul premolar, dar mai bine dezvoltat în al doilea
premolar. Canalele acestor doi dinți sunt similare, deși
mai mici decât caninii și, astfel, sunt largi
buccolingually până când ajung în treimea mijlocie a
rădăcinii, unde se contractă.
Cavități de acces la premolarii mandibulari
Acestea ar trebui să fie prin suprafața ocluzală și
buccolingually largă. În primul premolar cu două
canale poate fi necesară extinderea cavității pe
suprafața bucală.
MANDIBULARUL PRIMUL MOLAR
Primul molar mandibular are de obicei două rădăcini,
un mesial și un distal. Distalul este mai mic și, de
obicei, mai rotund decât mesialul. Există o variație cu
o rădăcină distolingvă supranumerară; frecvența
raportată variază de la 6% la 44%. 82,83 Molarul cu două
rădăcini are de obicei o configurație de canal de trei
canale (Figura4-28), iar lungimea medie este de21 mm.
Două canale sunt de obicei situate în rădăcina mesială
cu unul în distală. Rădăcina mesială în 40% până la
45% din cazuri are un singur foramen apical. 57,84
Aceste canale pot avea un aranjament de zăbrele de
 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 72

conexiuni de-a lungul lungimii lor (Figura 4-29). De

asemenea, au fost observate 85-88 exemplare cu trei
canale în rădăcina mesială89 și un total de cinci canale
( Figura4-30).
Canalul distal unic este mai mare, plasat central
buccolingvally și mai oval în secțiune transversală
decât canalele mesiale, iar în 60% din cazuri, apare pe
partea distală a suprafeței rădăcinii scurt de vârful
anatomic. 90 Incidența a două canale distale în primul
molar mandibular a fost raportată ca 38%. 84 Orificiile
sunt asezate buccal si lingual si sunt mici. De
asemenea,

FIGURA 4-29 Primul molar mandibular curățat, privit din

mesiobuccal, arătând legături între canalele mesiale.

FIGURA 4-28 Primul molar mandibular, cu o configurație

a canalului de tip IV în rădăcina mesială (al doilea din
stânga).
 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 73

AL DOILEA MOLAR MANDIBULAR

În populațiile caucazoide al doilea molar mandibular se
prezintă ca o versiune mai mică a primului molar
mandibular cu o lungime medie de 20 mm. Rădăcina
mesială are două canale și, spre deosebire de primul
molar, există de obicei un singur canal distal. Canalele
mesiale tind să fuzioneze în treimea apicală pentru a da
naștere unui foramen apical principal (Figura 4-31).
Studiile91-94 evidențiază tendința ca al doilea molar
mandibular să aibă rădăcini topite în până la 52% din
populația chineză. Fuziunea dă naștere unei forme de
potcoavă atunci când rădăcinile sunt vizualizate în
secțiune transversală. În cazul în care există o separare
incompletă a rădăcinilor, poate exista, de asemenea, o
diviziune incompletă a canalelor, dând naștere
canalului în formă de C,34,36,95-97, ceea ce crește
probabilitatea interconexiunilor de canal și a orificiilor
FIGURA 4-30 Primul molar mandibular curățat, privit din mesial de canal plasate imprevizibil. Un astfel de orificiu a
care prezintă cinci canale.
fost numit acum orificiul canalului bucal median,98
care duce la canalul bucal median (Figura 4-32).
tendinta ca primul molar mandibular sa aiba trei Numeroase clasificări ale configurațiilor canalului
radacini pare sa fie asociata cu frecventa celui de-al radicular în formă de C au fost propuse99, inclusiv cea
doilea canal distal, care se apropie de jumatate din de Manning,91 Melton et al100 și Fan et al. 101.102
acesti dinti. 83
AL TREILEA MOLAR MANDIBULAR
Camera pulpei este mai lată mesial decât este
Forma celui de-al treilea molar mandibular este adesea
distally și poate avea cinci coarne de pulpă, coarnele
foarte variată. În general, are la fel de multe canale
pulpei linguale fiind mai lungi și mai ascuțite. Podeaua
radiculare ca există cupe. Rădăcinile sunt în mod
este rotunjită și convexă spre ocluzal și se află doar
normal mai scurte decât alți molari. Tratamentul de
apicală la colul uterin. Canalele radiculare părăsesc
canal pe al treilea molar mandibular poate fi relativ
camera pulpei prin deschideri în formă de pâlnie, dintre
simplu, deoarece accesul este facilitat de înclinația
care mesialul tinde să fie mult mai fin decât distalul.
mesială a multora
Dintre cele două canale mesiale, mesiobuccalul este
canalul mai dificil de negociat din cauza drumului său
chinuitor. Părăsește camera pulpei într-o direcție
mesială, care se modifică într-o direcție distală în
treimea mijlocie a rădăcinii. Canalul mesiolingual este
puțin mai mare în crosssection și, în general, urmează
un curs mult mai drept, deși se poate curba mesial spre
partea apicală. Când un al doilea canal distal este
prezent pe aspectul distolingv, acesta tinde să se
curbeze spre bucal. Odată cu vârsta, camera pulpei se
retrage de pe suprafața ocluzală și canalele devin
constricți.

FIGURA 4-32 Al doilea molar mandibular curățat cu rădăcini topite
privite din bucală care arată canalul bucal median.
dintre acești dinți; cu toate acestea, există forme
aberante ale spațiului pulpei. Evaluarea preoperatorie
atentă este esențială.
Cavități de acces la molarii mandibulari
Prevalența celui de-al doilea canal distal în primii
molari mandibulari poate necesita un contur
dreptunghiular. Cavitatea de acces trebuie plasată în
cele trei sferturi mesiale ale suprafeței ocluzale.
Trebuie avut întotdeauna grijă să îndepărtați complet
acoperișul camerei pulpei fără a provoca deteriorarea
podelei camerei pulpei.
FIGURA 4-31 Al doilea molar mandibular, cu o
configurație a canalului de tip II în rădăcina mesială (al
doilea din stânga).
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 74
Anatomia spațiului pulpar al dinților
primari
Obiectivul tratamentului endodontic la dintii primari
este de a conserva dintele in forma si functia (vezi
capitolul 11); tehnicile endodontice sunt modificate
fata de cele pentru managementul dintilor permanenti.
Cariile pulpare din dintii primari au anumite
caracteristici comune:
• Proporțional, ele sunt mult mai mari decât în
dinții permanenți.
• Smalțul și dentina care înconjoară cavitățile
pulpare sunt mult mai subțiri decât în dinții
permanenți.
• Nu există o demarcație clară între camera
pulpei și canalele radiculare.
• Canalele pulpare sunt mai subțiri și mai
înguste și sunt mai lungi proporțional cu coroana
decât dinții permanenți corespunzători.
• Dinții primari multidrădăcinați prezintă un
grad mai mare de interconectare a ramurilor între
canalele pulpare.
• Coarnele pulpare ale molarilor primari sunt
mai ascuțite decât sugerate de anatomia
cuspătării.
INCISIVI PRIMARI ȘI CANINI
Camerele pulpare ale incisivilor maxilari și
mandibulari și caninilor urmăresc îndeaproape
contururile coroanei lor. Cu toate acestea, țesutul
pulpal este mult mai aproape de suprafața dintelui, iar
coarnele pulpei nu sunt la fel de ascuțite și pronunțate
ca în dinții permanenți (Figura 4-33). Canalele pulpare
sunt largi coronale și conice și nu există o demarcație
clară între camera pulpei și canalul radicular.
Ocazional, canalele incisivilor mandibulari pot fi
împărțite în două
 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 75

împărți în două. Astfel, atât molarii primari maxilari,

cât și cei mandibulari au frecvent patru canale.
TABELUL 4-2 Vârstele când apicele rădăcină
sunt considerate complet formate
Vârsta tipului de dinte (ani)
Incisiv primar 2

Canin primar și molar 3

Primul molar permanent 9

Incisiv central permanent 10

Incisiv lateral permanent 11

Premolar permanent 15
FIGURA 4-33 Anatomia spațiului pulpar al dinților primari.
Al doilea molar permanent 17

Al treilea molar permanent 21

ramuri de un perete mesiodistal de dentină. Incisivii
centrali primari maxilari au o lungime medie de 16
mm, în timp ce incisivii laterali sunt puțin mai scurți.
Incisivii centrali mandibulari sunt de 14 mm, iar
incisivii laterali mandibulari sunt de 15 mm. Caninii
sunt cei mai lungi dinti primari, caninii maxilari fiind
de 19 mm, iar mandibularul de 17 mm.
MOLARI PRIMARI
Ca și în dentiția permanentă, molarii maxilari sunt trei
înrădăcinați (doi bucali și unul palatal), în timp ce
molarii mandibulari au doar două rădăcini (mesial și
distal; vezi figura 4-33). Camerele pulpare sunt mari în
raport cu dimensiunea dinților, iar coarnele pulpei sunt
bine dezvoltate, în special în al doilea molar. Din punct
de vedere restaurativ, este important să ne amintim că
vârful coarnelor pulpei poate fi la fel de aproape de 2
mm de suprafața smalțului și, prin urmare, trebuie
acordată o mare atenție pregătirii cavităților din acești
dinți dacă se evită expunerea pulpară. Datorită
dimensiunii relativ mari a camerei pulpei, există mai
puțin țesut dur care protejează pulpa.
Furcația rădăcinilor este, de asemenea, foarte
aproape de zona cervicală a coroanei și, astfel,
deteriorarea podelei camerei pulpei poate duce la
perforare. Molarii mandibulari au în mod normal două
canale radiculare în fiecare rădăcină, iar canalul
radicular mesiobuccal al molarilor maxilari se poate
Închiderea apicală
În timp ce calcificarea și depunerea cementului la vârf
continuă pe tot parcursul vieții, apicesul poate fi
considerat ca fiind complet format la câțiva ani după
erupție, iar vârstele aproximative sunt prezentate în
tabelul 4-2.
Rezultatele învățării
După citirea acestui capitol, cititorul ar trebui să fie în
măsură să recunoască și să descrie:
• anatomia complexă și divergentă a spațiului
pulpei;
• relația dintre dezvoltarea dinților și anatomia
spațiului pulpei;
• proiectarea cariilor de acces pentru dinții
individuali și în conformitate cu cerințele de
tratament;
• avantajele măririi și iluminării în pregătirea
cavității de acces și examinarea spațiului pulpei.
REFERINŢE
1. Davis SR, Brayton SM, Goldman M. Morfologia
canalului radicular preparat: un studiu care utilizează silicon
injectabil. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală
1972;34:642–8.
2. Eguren AO. O tehnică endodontică de diafanizare a
dinților. Odontologia (Lima) 1973;17:9–11.

3. Tagger M. Curățarea dinților pentru studiul și
demonstrarea pulpei. Journal of Dental Education
1976;40:172–4.
4. Malentacca A, Lajolo C. O nouă tehnică de a face dinți
transparenți fără decalcifiere: Descrierea metodologiei și
evaluarea micro-durității. Analele Anatomiei 2015; 197:11–5.
5. Bramante CM, Berbert A, Borges RP. O metodologie de
evaluare a instrumentației canalului radicular. Journal of
Endodontics 1987;13:243–5.
6. Thompson SA, al-Omari AO, Dummer PM. Evaluarea
formei canalelor radiculare: o metodă in vitro folosind
microradiografia. International Endodontic Journal
1995;28:61–7.
7. Dummer PM, Kelly T, Meghji A, et al. Un studiu in vitro
al calității obturațiilor radiculare în dinți obturați de
condensarea laterală a obturatorilor gutta-percha sau
Thermafil. International Endodontic Journal 1993;26:99–105.
8. Blasković-Subat V, Smojver B, Maricić B, et al. O
metodă computerizată de evaluare a morfologiei canalului
radicular. International Endodontic Journal 1995;28:290–6.
9. Nielsen RB, Alyassin AM, Peters DD. Tomografie
microcomputată: Un sistem avansat pentru cercetări
endodontice detaliate. Jurnalul de Endodontie 1995;21:561–7.
10. Patel S, Dawood A, Pitt Ford T, et al. Aplicarea potențială
a tomografiei computerizate cu fascicul conic în gestionarea
problemelor endodonțice. International Endodontic Journal
2007;40:818–30.
11. Domark JD, Hatton JF, Benison RP, et al. O comparație
ex vivo a radiografiei digitale și a tomografiei fasciculului
conic și a micro-calculului în detectarea numărului de canale
din rădăcinile mezoobuccale ale molarilor maxilari. Jurnalul de
Endodontie 2013;39:901–5.
12. Billis G, Pawar RR, Makdissi J, et al. Un fascicul de con
computerizat tomografie studiu privind incidența și
configurația de-al doilea canal mesiobuccal în maxilar primul
și al doilea molari într-o subpopulație adultă din Londra.
ENDO (Lond Engl) 2014;8:179–86.
13. Garberoglio R, Brännström M. Scanarea electron
microscopice investigarea tubulilor dentinal umani. Arhivele
biologiei orale 1976;21:355–62.
14. Dourda AO, Moule AJ, Young WG. O analiză
morfometrică a zonei secțiunii transversale a dentinei ocupate
de tubulii dentinale în al treilea dinți molari umani.
International Endodontic Journal 1994;27:184–9.
15. Pashley DH. Analiza mecanicistă a distribuției fluidelor
în complexul pulpodentin. Jurnalul de Endodontie 1992;18:
72–5.
16. Oguntebi BR. Infectia cu tubul dentina si implicatiile
terapiei endodontice. International Endodontic Journal 1994;
27:218–22.
17. Vertucci FJ. Anatomia canalului radicular al dinților
permanenți umani. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie
orală 1984; 58:589–99.
18. Lowman JV, Burke RS, Pelleu GB. Canale accesorii
brevet: incidența în regiunea furcațiilor molare. Chirurgie
orală, Medicină orală, Patologie orală 1973;36:580–4.
19. Burch JG, Hulen S. Un studiu al prezenței foramina
accesorii și topografia furcațiilor molare. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală 1974;38:451–5.
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 76
20. Kramer IRH. Arhitectura vasculară a pulpei dentare
umane. Arhivele biologiei orale 1960;2:177–89.
21. Burch JG, Hulen S. Relația foramenului apical cu vârful
anatomic al rădăcinii dintelui. Chirurgie orală, Medicină orală,
Patologie orală 1972;34:262–8.
22. Chapman CE. Un studiu microscopic al regiunii apicale a
dinților anteriori umani. Journal of the British Endodontic
Society 1969;3:52–8.
23. Dummer PMH, McGinn JH, Rees DG. Poziția și
topografia constricției canalului apical și a foramenului apical.
International Endodontic Journal 1984;17:192–8.
24. Kerekes K, Tronstad L. Observații morfometrice pe
canalele radiculare ale dinților anteriori umani. Jurnalul de
Endodontie 1977;3:24–9.
25. Levy AB, Glatt L. Abaterea foramenului apical de la
vârful radiografic. Journal of the New Jersey State Dental
Society 1970;41:12–3.
26. Martos J, Ferrer-Luque CM, Gonzalez-Rodriguez MP, et
al. Evaluarea topografică a foramenului apical major în dinții
umani permanenți. International Endodontic Journal
2009;42:329–34.
27. Jenkins JA, Walker WA, Schindler WG, et al. O evaluare
in vitro a preciziei ZX rădăcină în prezența diferitelor irigante.
Journal of Endodontics 2001;27:209–11.
28. Shabahang S, Goon WW, Gluskin AH. O evaluare in vivo
a localizatorului electronic root ZX. Jurnalul de Endodontie
1996;22:616–18.
29. Wrbas KT, Ziegler AA, Altenburger MJ, et al.
Comparație in vivo a determinării lungimii de lucru cu două
localizatoare electronice ale apexului. International
Endodontic Journal 2007;40:133–8.
30. Tratman EK. Trei molari inferiori înrădăcinați în om și
distribuția lor rasială. British Dental Journal 1938;64:264–74.
31. Turner CG. Dentiția popoarelor arctice. Teza de doctorat.
Madison: Universitatea din Wisconsin; 1967.
32. Turner CG. Trei mandibulare înrădăcinate primul molari
permanente și problema originilor indiene americane.
American Journal of Physical Anthropology 1971;34:229–41.
33. Chen G, Yao H, Tong C. Investigarea configurației
canalului radicular al molarilor mandibulari primul într-o
populație chineză taiwaneză. International Endodontic Journal
2009;42: 1044–9.
34. Seo MS, Park DS. Canale radiculare în formă de C ale
molarilor ii mandibulari într-o populație coreeană: observație
clinică și analiză in vitro. International Endodontic Journal
2004;37: 139–44.
35. Zhang R, Wang H, Tian YY, et al. Utilizarea tomografiei
computerizate cu fascicul con pentru a evalua morfologia
rădăcinii și a canalului molarilor mandibulari la persoanele
chineze. International Endodontic Journal 2011;44:990–9.
36. Zheng Q, Zhang L, Zhou X, et al. Sistemul de canale
radiculare în formă de C în molarii mandibulari ii într-o
populație chineză evaluată prin tomografie computerizată cu
fascicul con. International Endodontic Journal 2011;44:857–
62.
37. Alani A, Episcopul K. Dens invaginatus. Partea 1:
clasificare, prevalență și etiologie. International Endodontic
Journal 2008;41:1123–36.

38. Episcopul K, Alani A. Dens invaginatus. Partea 2:
caracteristici clinice, radiografice și opțiuni de management.
International Endodontic Journal 2008;41:1137–54.
39. Vier-Pelisser FV, Pelisser A, Recuero LC, et al.
Utilizarea tomografiei computerizate cu fascicul conice în
diagnosticul, planificarea și urmărirea unui caz invaginatus
dens de tip III. International Endodontic Journal 2012;45:198–
208.
40. De Sousa SM, Bramante CM. Dens invaginatus: opțiuni
de tratament. Endodontie și traumatologie dentară 1998;14:
152-8.
41. Hülsmann M. Dens invaginatus: etiologie, clasificare,
prevalență, diagnostic și considerații de tratament.
International Endodontic Journal 1997;30:79–90.
42. Ngeow WC, Chai WL. Dens evaginatus pe un dinte de
înțelepciune: o dilemă de diagnostic. Raport de caz. Australian
Dental Journal 1998;43:328–30.
43. Uyeno DS, Lugo A. Dens evaginatus: o revizuire. ASDC
Journal of Dentistry for Children 1996;63:328–32.
44. Koh ET, Pitt Ford TR, Kariyawasam SP, et al.
Tratamentul profilactic al densului evaginatus folosind agregat
de trioxid mineral. Jurnalul de Endodontie 2001;27:540–2.
45. Patel S, Rodos J. Un ghid practic pentru pregătirea
cavității de acces endodontic în dinții molari. British Dental
Journal 2007;203: 133–40.
46. Krasner P, Rankow HJ. Anatomia podelei camerei pulpei.
Jurnalul de Endodontie 2004;30:5–16.
47. Peters OA. Accesarea sistemelor de canal radicular: baza
de cunoștințe și tehnici clinice. ENDO (Lond, Engl)
2008;2:87–104.
48. Reid JS, Saunders WP, MacDonald DG. Incisivi
permanenți maxilari cu două canale radiculare: un raport de
două cazuri. International Endodontic Journal 1993;26:246–
50.
49. Thompson BH, Portell FR, Hartwell GR. Două canale
radiculare într-un incisiv lateral maxilar. Jurnalul de
Endodontie 1985;11: 353–5.
50. Carns EJ, Skidmore AE. Configurații și deviații ale
canalelor radiculare ale primelor premolari maxilari. Chirurgie
orală, Medicină orală, Patologie orală 1973;36:880–6.
51. Vertucci FJ, Gegauff A. Morfologia canalului radicular al
primului premolar maxilar. Journal of the American Dental
Association 1979;99:194–8.
52. Nelson CT. Dinții indienilor din Pecos Pueblo. American
Journal of Physical Anthropology 1938;23:261–93.
53. Walker RT. O investigație comparativă a numărului de
rădăcini și anatomia canalului dinților permanenți într-o
populație din sudul Chinei. Teza de doctorat. Hong Kong:
Universitatea din Hong Kong; 1987.
54. Walker RT. Forma rădăcinii și anatomia canalului
primelor premolari maxilare într-o populație din sudul Chinei.
Endodontie și traumatologie dentară 1987;3:130–4.
55. Vertucci F, Seelig A, Gillis R. Morfologia canalului
radicular al celui de-al doilea premolar maxilar uman.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1974;38:456–
64.
56. Seidberg BH, Altman M, Guttuso J, et al. Frecvența a
două canale radiculare mesiobuccal în primii molari
4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 77
permanenți maxilari. Journal of the American Dental
Association 1973;87:852–6.
57. Pineda F, Kuttler Y. Mesiodistal și buccolingual
roentgenographic investigație a 7.275 de canale radiculare.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1972;33:101–
10.
58. Imura N, Hata GI, Toda T, et al. Două canale în rădăcini
mesiobuccale de molari maxilare. International Endodontic
Journal 1998;31:410–14.
59. Thomas RP, Moule AJ, Bryant R. Morfologia canalului
radicular al dintilor molari maxilari permanenti la diferite
varste. International Endodontic Journal 1993;26:257–67.
60. Stropko J. Morfologia canalului molarilor maxilari:
observații clinice asupra configurațiilor canalului. Jurnalul de
Endodontie 1999;25:446–50.
61. Altman M, Guttuso J, Seidberg BH, et al. Anatomia
canalului radicular apical al incisivilor centrali maxilari umani.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1970;30:694–
9.
62. Slowey RR. Ajutoare radiografice în detectarea canalelor
radiculare suplimentare. Chirurgie orală, Medicină orală,
Patologie orală 1974;37: 762–72.
63. Weller RN, Hartwell GR. Impactul îmbunătățirii
accesului și a tehnicilor de căutare asupra detectării canalului
mezo-lingual în molarii maxilari. Jurnalul de Endodontie
1989;15:82–3.
64. Ting PCS, Nga L. Detectarea clinică a canalului
mesiobuccal minor al molarilor maxilari. International
Endodontic Journal 1992;25:304–6.
65. Beatty RG. Un molar maxilar cu cinci canale primul.
Journal of Endodontics 1984;10:156–7.
66. Harris NOI. Anatomie neobișnuită a canalului radicular
într-un molar maxilar. Jurnalul de Endodontie 1980;6:573–5.
67. Piatra LH, Stroner WF. Molarii maxilari care
demonstrează mai mult de un canal radicular palatal. Chirurgie
orală, Medicină orală, Patologie orală 1981;51:649–52.
68. Wong M. Maxillary primul molar cu trei canale palatale.
Journal of Endodontics 1991;17:298–9.
69. Ng YL, Aung TH, Alavi A, et al. Morfologia rădăcinii și
a canalului molarilor maxilari birmanezi. International
Endodontic Journal 2001;34:620–30.
70. Benjamin KA, Dowson J. Incidența a două canale
radiculare în dinți incisivi mandibulare umane. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală 1974;38:122–6.
71. Rankine-Wilson RW, Henry P. Canalul radicular bifurcat
în dinții anteriori inferiori. Journal of the American Dental
Association 1965;70:1162–5.
72. Walker RT. Anatomia canalului radicular al incisivilor
mandibulari într-o populație din sudul Chinei. International
Endodontic Journal 1988;21:218–23.
73. Kaffe I, Kaufman A, Littner M, et al. Studiul radiografic
al sistemului de canale radiculare al dinților anteriori
mandibulari. International Endodontic Journal 1985;18:253–9.
74. Vertucci FJ. Anatomia canalului radicular al dinților
anteriori mandibulari. Journal of the American Dental
Association 1974;89: 369–71.
75. Cleghorn BM, Christie WH, Dong CCS. Morfologia
canalului radicular și radicular al celui de-al doilea premolar
 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces 78

mandibular uman: O recenzie de literatură. Journal of

Endodontics 2007;33:1031–7.
76. Trope M, Elfenbein L, Tronstad L. Mandibular premolari
cu mai mult de un canal radicular în diferite grupuri de rasă.
Jurnalul de Endodontie 1986;12:343–5.
77. Vertucci FJ. Morfologia canalului radicular al
premolarilor mandibulari. Journal of the American Dental
Association 1978;97:47–50.
78. Chan K, Yew SC, Chao SY. Premolar mandibular cu trei
canale radiculare – două rapoarte de caz. International
Endodontic Journal 1992;25:261–4.
79. Rodos JS. Un caz de anatomie neobișnuită: un al doilea
premolar mandibular cu patru canale. International Endodontic
Journal 2001;34:645–8.
80. Serman NJ, Hasselgren G. Incidența radiografică a mai
multor rădăcini și canale în premolarii mandibulari umani.
International Endodontic Journal 1992;25:234–7.
81. Wong M. Patru canale radiculare într-un al doilea
premolar mandibular. Jurnalul de Endodontie 1991;17:125–6.
82. Gulabivala K, Aung TH, Alavi A, et al. Morfologia
rădăcinii și a canalului molarilor mandibulari birmanezi.
International Endodontic Journal 2001;34:359–70.
83. Walker RT. Forma rădăcinii și anatomia canalului
primilor molari mandibulari într-o populație din sudul Chinei.
Endodontie și traumatologie dentară 1988;4:19–22.
84. Skidmore AE, Bjorndal AM. Morfologia canalului
radicular al primului molar mandibular uman. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală 1971;32:778–84.
85. Jafarzadeh H, Wu Y-N. Configurația canalului radicular
în formă de C: o revizuire. Journal of Endodontics
2007;33:517–23.
86. Mannocci F, Peru M, Sherriff M, et al. Istmurile rădăcinii
mesiale a molarilor mandibulari: un studiu tomografic micro-
calculat. International Endodontic Journal 2005;38: 558–63.
87. Teixeira FB, Sano CL, Gomes BP, et al. Un studiu
preliminar in vitro al incidenței și poziției istmului canalului
radicular în primii molari maxilari și mandibulari. International
Endodontic Journal 2003;36:276–80.
 79 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces

88. von Arx T. Frecvența și tipul istmurilor de canal la

primii molari detectați prin inspecție endoscopică în timpul
intervenției chirurgicale periradiculare. International
Endodontic Journal 2005;38: 160–8.
89. Fabra-Campos H. Trei canale în rădăcina mesială a
primilor molari permanenți mandibulari: un studiu clinic.
International Endodontic Journal 1989;22:39–43.
90. Tamse A, Littner MM, Kaffe I, et al. Studiul morfologic
și radiografic al foramenului apical în rădăcinile distale ale
molarilor mandibulari. Partea I. Locația foramenului apical
pe diferite aspecte radiculare. International Endodontic
Journal 1988;21:205–10.
91. Cooke HG, Cox FL.C în formă de configurații de canal
în molari mandibulari. Journal of the American Dental
Association 1979;99:836–9.
92. Manning SA. Anatomia canalului radicular al molarilor
ii mandibulari. Partea I. International Endodontic Journal
1990;23: 34–9.
93. Manning SA. Anatomia canalului radicular al molarilor
ii mandibulari. Partea a II-a. Canale în formă de C.
International Endodontic Journal 1990;23:40–5.
94. Yang ZP, Yang SF, Lin YC, et al. Canale radiculare în
formă de C în molari mandibulari doi într-o populație
chineză. Endodontie și Traumatologie dentară 1988;4:160–3.
95. Fan W, Fan B, Gutmann JL, et al. Identificarea
sistemelor de canale în formă de C în molarii ii mandibulari.
Partea I. Caracteristici radiografice și anatomice dezvăluite
de mediul de contrast intraradicular. Journal of Endodontics
2007;33:806–10.
96. Fan B, Gao Y, Fan W, et al. Identificarea unui sistem de
canale în formă de C în molarii ii mandibulari. Partea a II-a.
Efectul superimpoziției imaginii osoase și al mediului de
contrast intraradicular asupra interpretării radiografiei.
Journal of Endodontics 2008;34:160–5.
97. Fan W, Fan B, Gutmann JL, et al. Identificarea unui
sistem de canale în formă de C în molarii ii mandibulari.
Partea a III-a: Caracteristici anatomice dezvăluite de
radiografia digitală de scădere. Jurnalul de Endodontie
2008;34:1187–90.
98. Walker RT. Forma rădăcinii și anatomia canalului
molarilor mandibulari ii într-o populație din sudul Chinei.
Jurnalul de Endodontie 1988;14:325–9.
99. Fernandes M, de Ataide I, Wagle R.C în formă de
configurație a canalului radicular: O revizuire a literaturii.
Journal of Conservative Dentistry 2014;17:312–19.
100. Melton DC, Krell KV, Fuller MW. Caracteristicile
anatomice și histologice ale canalelor în formă de C în molarii
ii mandibulari. J Endodontie 1991;17:384–8.
101. Fan B, Cheung GS, Fan M, et al. Sistemul de canale în
formă de C în molarii ii mandibulari: Partea I. Caracteristici
anatomice. Jurnalul de Endodontie 2004;30:899–903.
102. Fan B, Cheung GS, Fan M, et al. Sistem de canale în
formă de C în molari mandibulari ii: Partea a II-a.
Caracteristici radiografice. Journal of Endodontics
2004;30:904–8.
80 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces

Menținerea vitalității pulpei dentare

H. F. Duncan, A. J. Smith și P. R. Cooper

 CAPITOL5

Conținutul capitolului Rezumat

Menținerea vitalității pulpare și prevenirea
Rezumat parodontitei apicale sunt principii fundamentale ale
Introducere stomatologiei operative și endodontiei. Pulpa este
Funcția pulpă și dentină protejată în mod natural de dentină și prezintă o serie
Pulp iritante de strategii defensive pentru a se proteja împotriva
microbiene
iritației. O înțelegere cuprinzătoare a naturii acestor
iritanți și a răspunsului pulpal este esențială pentru a
Chimic
preveni deteriorarea și pentru a valorifica apărarea
Mecanic
naturală. Progresele recente în tehnologia materialelor,
Managementul cariilor profunde biologia moleculară și medicina regenerativă au
Gestionarea expunerii la celuloză condus la o predictibilitate mai mare în gestionarea
Plafonarea celulozei cariilor profunde și la dezvoltarea de noi strategii de
Pulpotomie parțială homing fără celule și de regenerare bazate pe celule
Alegerea materialului pentru reconstituirea țesutului vital în spațiul canalului
Dezvoltarea regenerativă Inflamație și radicular.
pulpită
Reparații și regenerare
Introducere
Interacțiunea dintre inflamație și regenerare
Este imperativ ca clinicienii să accepte că cea mai
Strategii de endodontie regenerativă
bună umplere a canalului radicular este țesutul pulpos
Proceduri clinice pentru endodonție regenerativă
sănătos. Prin urmare, fiecare pastă inflamată nu trebuie
Evoluții viitoare
îndepărtată, iar conservarea pulpei nu trebuie privită
Menținerea vitalității pulpei în timpul ca o procedură de modă veche sau nereușită.
stomatologului general Progresele rapide recente în biologia celulelor stem și
Tratament
medicina regenerativă au marcat un nou val de
Dinți crăpați modalități de tratament experimental și clinic menite
Ortodonţie să mențină sau să restabilească vitalitatea pulpei. În
Boala parodontala si tratamentul consecință, tehnicile regenerative sau reparatorii ar
Chirurgie intraalveolară și implanturi trebui încurajate în cadrul disciplinei endodonției
Rezultatele învățării moderne; ele sunt relativ mai conservatoare, mai
Referinţe acceptabile din punct de vedere biologic și mai puțin
solicitante din punct de vedere tehnic decât
tratamentul convențional de canal radicular.

Funcția pulpă și dentină

Pulpa ocupă nucleul dintelui și este țesutul din care se
formează dentina. Odontoblaste
65
 82 4 Pulp Space Anatomie și carii de acces

aliniați interfața dintre dentină și pulpă formând un microbiană, chimică sau mecanică. Acești iritanți
țesut interconectat, adesea cunoscut sub numele de acționează adesea în sincronie; de exemplu, stimulii
complexul pulp-dentină, care este în mod normal mecanici și microbieni se pot combina pentru a
protejat de iritații printr-un strat intact de smalț. Când provoca inflamații pulpare.
smalțul este încălcat prin carii, eroziune, uzură sau MICROBIENE
proceduri operative, pulpa este în pericol. La pacienții Carii dentare
tineri, tubulii denținali sunt mai largi și pulpa mai
Acest lucru a fost în mod tradițional considerat ca
aproape de suprafață, astfel încât o încălcare de
principala cauză a leziunilor pulpale, deoarece s-a
dimensiuni similare a smalțului va avea un efect mai
demonstrat în mod seminal că, în absența bacteriilor,
mare asupra pulpei decât cea la un pacient mai în
inflamația pulpală nu apare6; cu toate acestea, o
vârstă. Cu cât este mai mare zona de dentină expusă,
scădere a incidenței cariilor în ultimii ani a crescut
cu atât este mai mare efectul asupra pulpei. Prin
rolul altor etiologii. Pe măsură ce o leziune carioasă
urmare, daunele potențiale cauzate de preparatele
progresează, suprafața smalțului se descompune și
coroanei, pierderea extinsă a suprafeței dinților și
dentina este expusă bacteriilor; pulpa răspunde prin
cavitățile mai mari sunt comparativ mai mari.
inflamație localizată și depunere de țesut dur. 7
Procesele odontoblaste se proiectează de la
Depunerea dentinei intratubulare duce la scleroză
odontoblaste în dentina din tubuli, care sunt în general
tubulară; depunerea dentinei terțiare "pereți de pe"
brevetați și umpluți cu lichid tisular. 1 Iritarea
iritație și, după un interval scurt, pulpa este probabil să
extremităților distale ale tubilor stimulează inflamația
se recupereze. 8 Pe măsură ce leziunea dentină
pulpei și formarea de dentinei terțiare și a sclerozei
carioasă timpurie progresează spre pulpă, zona
tubulare; aceste țesuturi dure au ca scop eliminarea
sclerotică a dentinei devine demineralizată, iar
iritanților din pulpă, care ar trebui să devină apoi mai
leziunea avansează ulterior în dentina terțiară. Când
puțin inflamate. S-a demonstrat că, dacă cavitățile
bacteriile invadează această dentină, apar modificări
bucale sunt preparate în dinți altfel sănătoși și sunt
inflamatorii severe ale pulpei, ceea ce va duce la
lăsate deschise contaminării microbiene, pulpa de sub
formarea abcesului localizat dacă este permis să
tubii expuși devine inflamată2; cu toate acestea, dacă
progreseze9; cu toate acestea, niveluri semnificative de
iritantul este îndepărtat și se pune o restaurare
celule inflamatorii nu sunt observate în pulpă până
adecvată, inflamația dispare și se formează dentina
când cariile nu au pătruns în ≈ 0,5 mm. 10 Prin urmare,
terțiară. 3 Există două tipuri de formare terțiară a
până când cariile sunt foarte adânci, pulpa nu este
dentinei, care includ (1) dentina reacționară, care este
probabil să fie deteriorată ireversibil. Ca urmare,
formată din odontoblaste existente ca răspuns la iritații
recuperarea pulpei ar trebui să aibă loc după
ușoare, și (2) dentina terțiară reparatorie, care este
îndepărtarea dentinei carioase și introducerea unei
formată din celule odontoblaste nou recrutate și
restaurări eficiente de etanșare. 3 Deoarece este dificil
diferențiate ca răspuns la iritații severe după moartea
să se evalueze cu precizie starea reală a pulpei din
odontoblastelor originale. 4,5 Dacă dentina terțiară se
semnele și simptomele clinice, este important să se
formează rapid ca răspuns la un stimuli mai severi,
monitorizeze dinții cu carii profunde. 11
modelul tubular este mai puțin regulat și uneori poate
fi chiar mai atubular decât atunci când se formează Avansarea leziunilor carioase este împărțită clasic
lent ca răspuns la stimulii ușori. în zone: o zonă exterioară de distrugere, o zonă
centrală de penetrare bacteriană și o zonă interioară de
demineralizare care reflectă cursul temporal al
Iritante pulpă patogenezei cariilor. Zona de distrugere conține
Pulpa dentara poate fi contestata de o varietate de dentină considerată în mod tradițional ca fiind distrusă
stimuli, clasificati in linii mari ca fiind de origine de microbiota; cu toate acestea, date recente au sugerat
că dovezile de intrare bacteriană la degradarea
matricei organice a dentinei carioase sunt limitate și
pot fi mediate de metaloproteinazele matricei derivate
din gazdă (MMPs). 12,13 Dentina carioasă moale a
acestei zone poate fi îndepărtată cu ușurință cu
excavatoare de mână în leziuni active și are adesea o
culoare mai deschisă. În leziunile care progresează
lent sau arestate, această dentină este mai întunecată și
are o consistență mai dură. Următoarea zonă, zona de
penetrare bacteriană, conține microorganisme în
interiorul

tubulii dentinali. Structura dentinei, atunci când este
examinată într-o secțiune histologică demineralizată,
este altfel normală. Unii tubuli sunt profund infectați,
în timp ce alții nu conțin microorganisme. O varietate
de microorganisme din această zonă au fost identificate
prin tehnici de cultură – Lactobacilli, Streptococi și
Actinomyces specii. 14,15 Mai recent, tehnicile
moleculare și pirosecvente au sugerat că microbiota
este mai complexă decât se credea anterior cu multe
specii necultivabile. 16,17 S-a demonstrat că dentina
carioasă profundă conține, predominant, bacterii
anaerobe, inclusiv Propionibacterii, Prevotella,
Eubacteria, Arachnia și Lactobacili. 18,19 Înainte de
zona de penetrare a microorganismelor este o zonă de
demineralizare, frecvent considerată a fi lipsită de
bacterii, deoarece condițiile de supraviețuire bacteriene
sunt prea nefavorabile; cu toate acestea, un număr mic
de bacterii anaerobe s-au dovedit a fi prezente în
această zonă. 20
Microleakage bacteriene
Microleakage bacteriene apare în jurul tuturor
restaurări ca microorganisme din cavitatea bucală
coloniza "decalajul" în jurul restaurare. 9 Lipsa
importanței contaminării bacteriene sau a dezinfecției
riguroase în momentul pregătirii cavității a fost
demonstrată în studiile privind expunerile pulpare,21,22
și s-a demonstrat o corelație între scurgerile bacteriene
din jurul restaurării și inflamația pulpară. 23
Raspunsurile pulpale la iritatiile de la microleakage
bacteriene sunt identice cu cariile – inflamatie, scleroza
tubulara si formarea dentinei tertiare. 24 Cu toate
acestea, trebuie luate măsuri pentru a preveni
deteriorarea pulpei în primele luni după plasarea
restaurării prin plasarea unei căptușeli/baze a cavității,
a unui agent de lipire a dentinei sau a cimentului
ionomer din sticlă. În stomatologia operativă,
principalul motiv pentru plasarea unei căptușeli/baze a
cavității este de a preveni deteriorarea pulpei din cauza
scurgerilor bacteriene în jurul restaurărilor, deoarece
motivele anterioare, ar fi iriteria materială sau protecția
termică, au fost aspru criticate. 25
În multe cazuri, alegerea căptușelii / materialului de
bază în cavități adânci fără expuneri pulpare pare să fie
o chestiune de preferință a operatorului. Cimenturile pe
bază de hidroxid de calciu, ionomer de sticlă sau silicat
de calciu par a fi satisfăcătoare sub amalgam și sunt
5 Menținerea vitalității pulpei dentare 84
utilizate pe scară largă. Sub materiale de restaurare pe
bază de rășină, o căptușeală / bază este rareori plasată
ca agenți de lipire a dentinei sunt adesea adecvate.
Durabilitatea unor cimenturi cu hidroxid de calciu a
fost pusă sub semnul întrebării, în special în cazul în
care restaurarea excesivă are o
sigiliu imperfect. 26,27
CHIMIC
Materiale dentare
Materialele dentare au fost considerate istoric pentru a
exercita un efect iritant asupra pulpei28,29; cu toate
acestea, în ultimii 30 de ani, toxicitatea pulpară a
diferitelor materiale a fost pusă sub semnul întrebării.
9,23,30,31 Compozite pe bază de rășină (RBCs) au fost
mult timp considerate ca un iritant pentru pulpă, dar
blandețea relativă a acestui material a fost acum
demonstrată împreună cu contribuția importantă a
scurgerilor bacteriene la reacția pulpei. 32 CRB-urile se
contractă atunci când sunt polimerizate, provocând
apariția unui decalaj microscopic între rășină și dinte,
în care bacteriile pătrund (microleakage bacterian);
pulpe inflamate au fost găsite în dinții cu bacterii în
decalaj. 9 Din punct de vedere clinic, atât gravarea, cât
și legarea dentinei sunt considerate necesare pentru a
preveni o reacție inflamatorie pulpară. RBCs sunt în
continuă evoluție și par să prevină microleakage dacă
sunt plasate cu atenție, demonstrând un succes clinic
bun33;cu toate acestea, unele îngrijorare rămâne în ceea
ce privește eficacitatea legăturii lor pe termen lung cu
substanțele dentare. 34 În general, se acceptă că
majoritatea restaurărilor "se scurg" în grade diferite,
astfel încât prevenirea microleakajului este, în general,
mai importantă decât iritarea chimică a materialului în
sine. Din punct de vedere clinic, trebuie plasată o
restaurare care fie se leagă de țesutul dentar, fie, dacă
nu, o căptușeală / material de bază ar trebui plasat sub
restaurare, ceea ce reduce scurgerile.
Deteriorarea pulpei poate apărea în legătură cu
materialele coroanei temporare sau cimenturile, din
nou nu din cauza toxicității lor inerente, ci mai mult ca
urmare a scurgerilor marginale și a invaziei bacteriene
pe suprafața mare a tubilor denținali recent expuși.
Coroanele temporare nu trebuie lăsate pentru perioade
lungi de timp și trebuie să fie întotdeauna cimentate în
mod adecvat,35 sau tubulii "blocați" prin plasarea unui

agent de lipire înainte de cimentarea coroanei
temporare. Deși există acum dovezi considerabile care
să arate "blandness" toxic al materialelor de restaurare,
multe, în special atunci când sunt proaspăt amestecate,
s-au dovedit a fi toxice pentru culturile celulare, deși
dentina poate modera acest efect. 36
Albire
Procedurile vitale de albire sunt un aspect din ce în ce
mai popular al stomatologiei moderne, iar
sensibilitatea dinților este un efect secundar comun al
unor astfel de proceduri. Sensibilitatea a fost
experimentată la 15% până la 65% dintre pacienții
supuși înălbirii,37,38 dar numai un număr mic de
pacienți au prezentat simptome severe. 39 Procedurile
de albire "de putere" la nivelul scaunului sunt adesea
asociate cu o creștere a temperaturii pulpale și cu o
incidență mai mare a sensibilității decât tehnicile de
albire la domiciliu. 40 Simptomele sunt de obicei
reversibile și, în general, rezolva 1 pentru a 2 săptămâni
după terminarea procedurii41;cu toate acestea,
simptomele pot fi mai severe în cazul în care pacientul
are un istoric de sensibilitate. 39 Simptomele pot fi
reduse prin pretratarea dinților cu un agent
desensibilizant, ar fi nitratul de potasiu. 42 Mecanismul
din spatele sensibilității pare să fie acela că agentul de
albire cu peroxid difuzează prin smalț și în jos tubulii
denținali în pulpă, declanșând inflamația; cu toate
acestea, deteriorarea ireversibilă a pulpei nu a fost
observată nici măcar atunci când au fost utilizate
tehnici de albire asistată de căldură. 43
MECANIC
Stomatologie operativă
Prepararea dentinei cu bursoane rotative poate avea un
efect dăunător asupra pulpei, cu excepția cazului în
care se iau măsuri pentru a minimiza rănirea. Pregătirea
cavității de mare viteză fără un spray cu apă provoacă
daune semnificativ mai mari ale pulpei decât atunci
când se utilizează un spray cu apă,44,45 și este imperativ
ca operatorul să se asigure că pulverizarea cu apă este
îndreptată corect și continuu spre capul bursului. Dacă
spray-ul este obstrucționat de o structură a dintelui sau
se aplică o presiune excesivă pe buruți în timpul
utilizării, pot apărea leziuni ale pulpei. 46
Zona de dentină preparată poate avea un efect
profund asupra răspunsului pulpei. Cu cât sunt mai
5 Menținerea vitalității pulpei dentare 85
expuși tuberculi, cu atât există mai multe căi pentru ca
iritanții să ajungă la pulpă. Prin urmare, deteriorarea
pulpală rezultă nu din cauza procedurii operative în
sine, ci pentru că preparatul expune căi de penetrare
microbiană. În mod logic, într-o cavitate mică pregătită
pentru a trata o leziune carioasă, majoritatea tubilor
denuplinali expuși ar fi fost blocați de scleroza tubulară
ca urmare a cariilor, oferind astfel protecție pulpară
care nu este evidentă într-un dinte necarios. Cu cât
cavitatea este mai adâncă, cu atât este mai mare
potențialul de deteriorare; pulpa este mai aproape,
procesele odontoblastice pot fi tăiate, mai mulți tubuli
vor fi expuși și tubulii denținali mai adânci pot avea un
diametru mai mare. 47 Numai atunci când cavitățile
sunt foarte adânci, cu dentina rămasă mai mică de 0,3
mm grosime, apar unele deteriorări ale pulpei. 45
Uscarea prelungită a cavităților provoacă aspirație
odontoblastică, adică corpurile lor celulare se
deplasează în tubulii denținali, dar nu există nici o
deteriorare permanentă a pulpei. 48 Preparate coroana,
în special la pacienții tineri, sau cu dinți anterior
nerezitoried, sunt potențial cele mai dăunătoare pentru
pulpa care, ocazional, duce la leziuni ireversibile; 10%
la 15% din dintii incoronat s-au dovedit a pierde
vitalitatea pe o perioadă de 10 ani. 49,50 Atunci când
anestezicele locale care conțin adrenalină (epinefrina)
sunt utilizate pentru prepararea coroanei, pulpa
prezintă un risc deosebit de deteriorare din cauza
vasoconstricției și a fluxului sanguin redus,51,52 ceea ce
face ca pulpa să nu-și poată regla temperatura și alte
apărări fiziologice.
Utilizarea laserelor pentru prepararea cavității a fost
raportată ca neavând efecte pulpale adverse pe termen
lung. 53-55 Cu toate acestea, multe dintre proprietățile
benefice ale unui laser se datorează proprietăților sale
termice, astfel încât, cu excepția cazului în care se
stabilesc parametri riguroși de siguranță pentru fiecare
tip de echipament laser, există un risc substanțial de
deteriorare pulpară atunci când laserele sunt utilizate
pentru a trata pulpa expusă. Daunele au fost raportate
atunci când laserele au fost utilizate direct pe pulpă,56
în timp ce alte studii au sugerat că laserele nu au efecte
dăunătoare. 57,58
Traumă
Amploarea leziunilor traumatice poate varia de la o
simplă nebunie a smalțului la un dinte despicat care nu

poate fi restabilit. Traumatismul direct la dinții incisivi
duce adesea la fracturi orizontale sau oblice,59 în timp
ce, cu un traumatism indirect, fracturile sunt adesea
longitudinale. Traumatismele la dinții anteriori
afectează cel mai frecvent copiii, ai căror dinți au pulpe
mai mari și tubuli denținali mai largi; orice leziune care
expune dentina poate deteriora pulpa. Leziunile
traumatice pot deteriora, de asemenea, alimentarea cu
sânge a pulpei, ceea ce poate duce la calcificări sau
necroză.
Expunerea dentinei
Expunerea dentinei poate apărea ca urmare a unei
fracturi de cuspică, printr-o restaurare defectuoasă care
nu reușește să acopere întreaga zonă a cavității
preparate sau prin uzura, abraziunea sau eroziunea
cimentului sau smalțului de acoperire. În perioada
timpurie după expunerea dentinei prin traumatisme,
parafuncție sau prepararea cavității, pulpa este
sensibilă la stimuli și poate deveni inflamată, în special
dacă bacteriile colonizează dentina expusă și intră în
tubuli. Pulpa răspunde la iritația lowgrade, așa a fost
descrisă anterior, cu formarea țesuturilor dure,
protejându-se astfel în timp și făcându-l mai puțin
sensibil la stimuli. 60 Sensibilitatea va persista numai
dacă cauza expunerii la dentină este exacerbată și nu
este controlată.
Sensibilitatea cervicală poate apărea la dinții
nedeteriorați sau nerezitori, unde țesuturile gingivale s-
au retras și dentina rădăcinii este expusă; acest lucru
este adesea un rezultat al periajului viguros al dinților.
Fără protecție, tubulii expuși sunt deschiși și comunică
cu pulpa. Sensibilitatea poate fi redusă prin aplicarea
de oxalat de potasiu sau rășini de lipire, care nu numai
că ocluziază tubii, ci și reduc activitatea nervoasă. 61
Procesul de reparare poate fi subminat prin atac
suplimentar, fie prin parafuncție, abraziune ulterioară
sau eroziune. Acest lucru este deosebit de problematic
la pacienții care continuă să-și expună dinții la acid din
băuturi, alimente, reflux gastric sau
Regurgitare. 25,62
Funcție/Funcție
Efectele ocluziei asupra pulpei sunt neglijabile atâta
timp cât o acoperire protectoare a smalțului rămâne
intactă. Când smalțul este încălcat, dentina este expusă
și iritanții au o cale directă spre pulpă prin tubulii
5 Menținerea vitalității pulpei dentare 86
dentinale. Ca și înainte, pulpa se va proteja de
deteriorarea prin scleroză tubulară și depunere de
dentină terțiară. Pierderea smalțului și expunerea
dentinei este puțin probabilă în timpul funcției
normale, dar poate apărea prin uzură după perioade
lungi de parafuncție. Dacă parafuncția este deosebit de
severă, sensibilitatea continuă poate rezulta din cauza
uzurii continue a dentinei, mai degrabă decât a oricărei
iritații directe de către forțele ocluzale. Parafuncția
poate duce, de asemenea, la flexura cuspală, care
stimulează pulpa printr-o mișcare exterioară a fluidului
denținal; acest lucru este exagerat considerabil dacă se
dezvoltă o "fisură" în dinte. 63
Managementul cariilor profunde
Ca și în cazul tratamentului oricărei cavități carioase în
dentină, este general acceptat faptul că marginile, în
special joncțiunea amelodentinală, ar trebui să fie
libere de carii.
Cu toate acestea, a existat mai puțin de acord cu privire
la faptul dacă toate dentine carious overlying pulpa ar
trebui să fie eliminate. 64,65 Într-un dinte cu o leziune
carioasă profundă, care este considerat a avea o pulpă
sănătoasă, îndepărtarea parțială a cariilor pare să fie
preferabilă pentru îndepărtarea completă a cariilor și
riscul de expunere pulpară. 66
O opinie tradițională prevalează că, dacă rămâne
vreun dentină carioasă, procesul carious va continua. O
opinie opusă, susținută de dovezi clinice, este că, dacă
o cantitate mică de carii este lăsată pe aspectul pulpal
al cavității și marginile sunt clare, leziunea poate fi
oprită. Se pare că schimbarea condițiilor de mediu și
reducerea încărcăturii bacteriene fac ca leziunea
carioasă rămasă să fie inactivă. Din punct de vedere
vizual, dentina galbenă carioasă se va întuneca și se va
usca în timp. 67 Cu toate acestea, îndepărtarea parțială
a cariilor este subiectivă, deoarece definiția unei
cantități mici de carii va varia de la un operator la altul.
Acest lucru duce la întrebarea: când devine o sumă
inacceptabil de mare?
În general, există două abordări recunoscute pentru
îndepărtarea parțială a cariilor în dinții adulți – terapia
indirectă a pulpei și excavarea în trepte. Prima este o
procedură onestage în care majoritatea, dar nu toate
cariile, sunt îndepărtate înainte de plasarea unei
restaurări permanente. Această tehnică câștigă impuls

ca tratament de alegere pentru carii avansate în dinții
de foioase. 68,69 În comparație, excavarea în trepte este
o abordare în doi pași în care o cantitate mică de
dentină carioasă este lăsată la prima vizită și dintele
îmbrăcat, înainte de a fi reintrat după o perioadă de
câteva luni. Această tehnică s-a dovedit, de asemenea,
a fi de succes în reducerea frecvenței expunerii pulpale.
66,70 Principiul unei abordări în două etape este că
reacția la tratament poate fi evaluată vizual, iar
dezintegrarea rămasă poate fi îndepărtată ulterior, cu un
risc scăzut de expunere la pulpă. Acest lucru depinde
de depunerea dentinei terțiare în perioada care a urmat,
dar acest lucru poate fi dificil de evaluat, deoarece
volumul de dentinei terțiare depuse va varia de la
pacient la pacient. Aceste abordări diferite ridică
întrebarea, care nu a fost încă pe deplin clarificată, dacă
o a doua intervenție este cu adevărat necesară. Din
păcate, deși terapia pulpară indirectă poate fi efectuată
pe dinți permanenți, cea mai mare parte a cercetării
până în prezent a fost pe dinți de foioase; prin urmare,
datele care compară cele două tehnici nu sunt
disponibile.
În special, opinia clinică intră adesea în conflict cu
dovezile științifice atunci când se decide dacă o cavitate
este lipsită de carii.
Într-un studiu clasic, doar 64% din dentina clinic greu
a fost bacterii-free71; prin urmare, într-o treime din
dinți, în care clinicianul consideră podeaua cavitatea să
fie curat, a fost incorect. Coloranți care pata dentina
superficial infectate, dar nu mai profund demineralizat
dentine au fost susținute pentru a aborda această
problemă72;cu toate acestea, utilizarea de colorant poate
duce la îndepărtarea excesivă a dentinei carioase. 73
Dentina de culoare deschisă indică, de obicei, carii
mai active și dentina de culoare mai închisă a cariilor
mai puțin active sau arestate. În plus, o leziune
profundă se poate extinde în dentină modificată prin
scleroză tubulară, căi moarte sau în dentină terțiară,
ceea ce poate duce la un aspect mai închis decât în mod
normal, dar nu este dentină carioasă. Dacă dentina
carioasă este lăsată într-o cavitate profundă, este
imposibil ca clinicianul să stabilească dacă bacteriile au
invadat pulpa. Pulpa poate fi deja inflamată, dar fără
simptome, astfel încât plasarea unei coroane sau a unei
alte restaurări poate fi o greșeală costisitoare, deoarece
coroana poate fi necesară pentru a fi modificată sau
distrusă atunci când, ulterior, este necesar tratamentul
5 Menținerea vitalității pulpei dentare 87
canalului radicular. Dacă îndepărtarea tuturor dentinei
infectate carios duce la expunerea pulpei, atunci
tratamentul de canal radicular este adecvat și nu trebuie
amânat, cu excepția cazului în care circumstanțele
dictează că tratamentul vital al pulpei este preferabil (a
se vedea Gestionarea expunerii la pulpă).
După îndepărtarea dentinei carioase profunde, o
căptușeală/bază de protecție poate fi plasată într-o
cavitate foarte adâncă; materialele cu hidroxid de
calciu rezistente, care stimulează repararea celulozei,
au fost utilizate în mod tradițional. Utilizarea unei
căptușeli/baze depinde de materialul de restaurare
propus și de grosimea dentinei rămase peste pastă.
Garniturile/bazele sunt rareori plasate sub restaurări de
rășină, deoarece întreaga cavitate poate fi gravată și un
agent de lipire a dentinei plasat pentru a sigila
cavitatea; cu toate acestea, există în continuare îndoieli
cu privire la faptul dacă rășinile oferă un sigiliu adecvat
în cavități adânci pe termen lung. 74 Datorită
proprietăților lor biologice ca agenți de plafonare a
celulozei, hidroxidul de calciu și cimenturile silicate de
calciu, de exemplu agregatele de trioxid mineral
(MTA) și biodentina (Septodont, Saint-Maur-desfossés
Cedex, Franța), sunt considerate materialul ales dacă
grosimea dentinei rămase peste pulpă este considerată
a fi mai mică de 0,5 mm. Cu toate acestea, trebuie
remarcat faptul că spălarea substanțială a
garniturilor/bazelor hidroxidului de calciu sub
restaurările amalgamului are loc26,27;din acest motiv, un
strat de ionomer de sticlă poate fi plasat peste
hidroxidul de calciu ca o căptușeală/bază secundară.
Gestionarea expunerii la celuloză
Expunerea pulpei dentare poate apărea ca urmare a
cariilor, traumelor sau accidentale în timpul pregătirii
cavității. În expunerile traumatice și accidentale, pulpa
poate fi considerată ca fiind efectiv neinflamată înainte
de leziune. Tratamentul se face de obicei prin
plafonarea pulpei sau pulpotomie parțială și, cu
condiția ca tratamentul să nu fie întârziat în mod inutil,
se poate obține un rezultat bun. 75 Cu o expunere
carioasă cauzată de o infecție bacteriană susținută, vor
exista diferite grade de inflamație pulpară. Inflamația
pulpei are un efect semnificativ asupra rezultatului
pulpei vitale
terapie. 66,76,77

PLAFONAREA CELULOZEI
Plafonarea directă a celulozei este o procedură în care
pulpa este acoperită cu un material de protecție direct
peste locul expunerii. Rana pulpei trebuie curățată de
resturi, iar hemoragia oprită prin aplicarea presiunii
folosind puncte sterile de hârtie, vată de bumbac sau,
de preferință, bureți (pentru a evita resturile de fibre de
celuloză din bumbac); soluție salină și hipoclorit de
sodiu poate fi, de asemenea, utilă. Când rana este
uscată, agentul de plafonare a pulpei trebuie plasat ușor
peste expunere, urmat, dacă este necesar, de o
căptușeală/bază de ionomer din sticlă și apoi de o
restaurare permanentă. Întârzierea în plasarea
restaurării permanente reduce prognosticul
procedurii78 datorită probabilității de microleakage. 9.
PULPOTOMIE PARȚIALĂ
Metoda tradițională de pulpotomie implică
îndepărtarea pulpei coronale și plasarea unui
pansament pulpă pe pulpa radiculară. Aceasta rămâne
o procedură comună în stomatologia pediatrică și a fost
propusă recent ca opțiune de tratament pentru pulpele
expuse carios în dinții permanenți. 79 A fost dezvoltată
o variație a pulpotomiei pentru tratamentul dinților
anteriori traumatizați,21 care este mai conservatoare și
implică îndepărtarea stratului superficial al țesutului
pulpar deteriorat și/sau inflamat înainte de aplicarea
materialului de plafonare. Acest lucru este avantajos,
deoarece țesutul superficial, deteriorat este îndepărtat,
ceea ce ar trebui să încurajeze vindecarea și, de
asemenea, se creează spațiu care permite reținerea
pansamentului pulpar în dentină. Deși similară cu
plafonarea celulozei, această procedură implică tăierea
unei cavități mici de 2 mm adâncime în pulpă cu o
turbină de aer sub pulverizare cu apă, plasarea
pansamentului pulpei și acoperirea acestuia cu o
căptușeală / bază și apoi o restaurare coronală (Figura
5-1). În ultimii ani, pulpotomia parțială a fost practicată
în expuneri carioase, precum și traumatice, cu rezultate
favorabile, ceea ce indică faptul că, cel puțin din
motive practice, pulpotomia parțială poate fi tehnica de
alegere față de plafonarea pulpei în cazul în care pulpa
este expusă. 66,80,81
ALEGEREA MATERIALULUI
Hidroxidul de calciu a fost stabilit ca standard de aur ca
material pulpo-plafonare/celuloză parțială în ultimii 50
5 Menținerea vitalității pulpei dentare 88
de ani. 82-86 RBCs au fost investigate ca alternative, dar,
în general, acestea nu s-au potrivit cu performanța
hidroxidului de calciu în controlul inflamației pulpale
sau formarea de punți dentinale. 87,88 În ultimii 15 ani,
biocenomice precum MTA și, mai recent, Biodentina
(Septodont), au apărut ca materiale alese pentru terapia
pulpară vitală. 89,90
Deși mecanismul reparatoriu atât al hidroxidului de
calciu, cât și al MTA este în esență nespecific,91 pare
să implice amortizarea inflamației pulpale, care oferă
un mediu propice pentru reparații. Ulterior, moleculele
bioactive sunt eliberate de dentina92,93 și generate de
celule pulpare, care stimulează diferențierea celulelor
stem pulpale și, de asemenea, controlează în continuare
răspunsul inflamator; acest lucru permite pulpei să se
repare. 85,94,95 Celulele progenitoare pulpare au
capacitatea de a se diferenția în celule asemănătoare
odontoblastelor, ceea ce permite pulpei să se
regenereze și să formeze punți de dentină peste
expunere. Puntea de dentină nu este formată din calciu
din material, ci din țesuturile subiacente. 96 Cu RBCs,
MTA și hidroxid de calciu rezistent, puntea se
formează în imediata apropiere a materialului; cu toate
acestea, cu pastă de hidroxid de calciu nerezistentă,
bariera se formează cu o zonă de necroză care intervine.
97 Punțile reparative dentină formate sub hidroxid de
calciu sunt adesea imperfecte cu defecte de tunel care
se conectează la pulpa98,99;acest lucru este în contrast
cuMTA, unde defectele tunelului sunt rareori observate
(figurile 5-2 și 5-3). 89 Deși se pare că MTA poate fi
materialul actual ales, acțiunea sa nespecifică și
preocupările legate de decolorarea dinților100 au
determinat cercetarea biomaterialelor regenerative
specifice menite să stimuleze procesele biologice. 101.102
Deși alegerea materialului poate favoriza rezultatul
tratamentului, vindecarea expunerilor pulpare depinde
în principal de capacitatea materialului sau a restaurării
suprafeței de a preveni microleakage-ul. 24,31 Prin
urmare, indiferent de agentul de plafonare utilizat,
prevenirea microleakage este critică.
Dezvoltări regenerative
Scopul regenerării țesuturilor dentare până la starea lor
de predisează a luat recent avânt sub stindardul
"Endodonției Regenerative"103;aceasta cuprinde o
gamă largă de proceduri, de la plafonarea simplă a

pulpei și pulpotomie, prin tehnici de regenerare a
pulpei non- pe bază de celule și pe bază de celule, până
la întreaga generație de dinți. Multe dintre aceste
tehnici rămân experimentale, dar există o oportunitate
considerabilă în viitor pentru stabilirea unei serii de
soluții biologice regenerative în endodontie. Această
idee nu este nouă, deoarece scopul plafonării pulpei
este reconstituirea unui țesut normal la granița pulpară,
dentină, care este capabil să regleze dentinogeneza
terțiară și a fost investigat de mai mulți ani. 82.104.105
Aceste tehnici tradiționale de regenerare au exploatat
capacitatea pulpei de a se recupera prin eliberarea
moleculelor bioactive din matricea dentină deteriorată,
care, la rândul său, a stimulat celulele stem din pulpa
dentară să se diferențieze în celule asemănătoare
odontoblastelor care generează punți de dentină la
locul expunerii. Mecanismul exact de diferențiere a
5 Menținerea vitalității pulpei dentare 89
noilor celule odontoblastice nu a fost complet elucidat;
cu toate acestea, semnalizarea celulară declanșată de
TGF-β membrii familiei106-108 și proteinele
morfogenetice osoase (BMP),109.110 care sunt
încorporate în matricea dentină în timpul formării, este
considerată a fi cheia. Înțelegerea acestor evoluții
mecaniciste nu numai că a ajutat tehnicile viitoare de
tratament, dar a dezvăluit, de asemenea, posibile
mecanisme de dentinogeneză defensivă în timpul
iritației pulpare.
Strategiile terapeutice regenerative au introdus
factori de creștere, într-un purtător adecvat, direct pe
interfața pulpală. 108.110 Un posibil beneficiu al
agenților bioactivi de plafonare a celulozei este că
aceștia pot fi o îmbunătățire față de materialele
convenționale, ar fi
 5 Menținerea vitalității pulpei dentare 90

O
N

C F

FIGURA 5-1 (A) Incisivi maxilari traumatizați, fracturați. (B) Pulpa incisivului lateral maxilar drept este expusă. (C) Barajul dentar plasat
pentru a izola incisivul lateral drept maxilar. (D) Pulpotomie parțială în care 2 mm de țesut pulpos au fost îndepărtați cu un buruți de diamant
 5 Menținerea vitalității pulpei dentare 91

U B
n
într-o piesă de mână de mare viteză. (E) MTA plasat în "cavitatea" parțială a pulpotomiei. (F) Imediat după plasarea unei restaurări permanente.
(De la Duncan et al. 2008 cu permisiunea Quintessence Publishing Co Ltd.)
FIGURA 5-2 CAPAC DE CELULOZĂ MTA la 3 luni de la plasare (A) Macrofotograf care prezintă resturi de material de restaurare (R) și
materialde plafonare MTA (M). Sepoate observa o puntedistinctăde țesut dur ( săgeți) (măriri originale ×6). (B) Microfotografia
unei părți a aceluiași secție histologică. Notați din nou bariera mineralizată groasă (săgeți) întinsă pe întreaga lungime a pulpei expuse (mărire
originală
×8). (De la Nair et al. 2008, cu permisiunea Wiley-Blackwell.)

TD

HB

O B
N
FIGURA 5-3 Capacul pulpei hidroxidului de calciu. (A) Formarea țesuturilor dure pe aspectul pulpal al materialului de plafonare a hidroxidului
de calciu cu setare dură(săgeți)și o barieră groasă, calcificată a țesuturilor dure (HB) la o distanță de materialul de plafonare cu goluri la

periferie (mărire originală ×25). (B) Mărire mai mare. Un defect de "tunel" (TD) este evident periferic, asociat cu vasele de sânge angorjate
(săgeți) și înconjurat de celule inflamatorii acuteși cronice (mărire originală ×100).
hidroxid de calciu sau chiar MTA, care produc doar o
cantitate mică de dentină reparatorie la locul de
expunere. 109 Se poate postula că o cantitate mai mare
de dentină ar oferi o protecție mai bună a pulpei; cu
toate acestea, supraproducția de dentină care duce la
scleroza spațiului pulpar ar putea duce la probleme
viitoare în timpul tratamentului endodontic. 111 Aceste
tehnici, deși promițătoare, sunt costisitoare, necesită un
suport adecvat și pot avea efecte secundare
dăunătoare105, în timp ce alte întrebări critice, ar fi
efectele doză-răspuns și limitările timpului de
înjumătățire biologic scurt al factorilor de creștere
rămân fără răspuns. Abordările terapeutice actuale ar
trebui să se concentreze, probabil, pe eliberarea de
molecule bioactive latente deja prezente în dentină și
să dezvolte modalități de eliberare a acestora într-o
manieră controlată. Utilizarea etchants106,112 sau
materiale dentare, ar fi MTA pare a fi eficiente în
valorificarea acestor citokine. 93 Este posibil ca
materialele mai tradiționale, ar fi hidroxidul de calciu,
să nu fie la fel de eficiente în acest rol sau în asigurarea
mediului necesar pentru ca reparațiile să aibă loc.
Viitoarele abordări vitale ale celulozei concepute
pentru a aborda acțiunile nespecifice ale materialelor
actuale91 ar putea viza mecanismele de reparare a
pulpei direct prin utilizarea inhibitorilor farmacologici,
ar fi inhibitorii deacetilază a histonei, pentru a reduce
inflamația și a crește mineralizarea. 101,102 Deși în
prezent, aceste tehnici sunt doar experimentale, ele pot
oferi posibilitatea de a induce epigenetic evenimente de
transcriere a genelor reparatorii în celulele pulpei în
timpul tratamentului pulpei vitale; acest lucru oferă o
abordare atractivă, deoarece acești inhibitori sunt
relativ ieftine în comparație cu alte soluții regenerative
specifice sau pe bază de celule. 113
INFLAMAȚIE ȘI PULPITĂ
Pulpa dentară prezintă asemănări cu multe alte țesuturi
conjunctive ale corpului; cu toate acestea, acoperirea
exterioară rigidă a țesutului mineralizat dur face din
aceasta un mediu deosebit de provocator.
Constrângerile asupra țesutului pulpar pe măsură ce se
umflă în timpul răspunsului inflamator provoacă dureri
semnificative pacientului, iar arhitectura țesutului duce
5 Menținerea vitalității pulpei dentare 92
la limitări clinice în ceea ce privește opțiunile de
tratament care vizează eliminarea cauzelor leziunii și
repararea dinților. Infecția bacteriană este cea mai
frecventă provocare dăunătoare pentru pulpă și rezultă
din cariile dentare, procedurile clinice operative și
traumele. O microbiota complexa si mixta, in special
incluzând bacterii anaerobe gramnegative, poate inflori
ulterior într-o pulpă bolnavă. 114
Atât răspunsurile imune înnăscute, cât și cele
adaptive au fost raportate în țesutul pulpei dentare în
încercarea de a se apăra, iar aceste procese inflamatorii
implică o gamă largă de evenimente tisulare, celulare
și moleculare. Aceste evenimente includ recrutarea
celulelor imunocompetente din sânge, precum și
maturarea și diferențierea celulelor de apărare în țesutul
pulpar în sine. Aceste procese au scopul de a facilita
îndepărtarea bacteriilor invadatoare și a resturilor de
țesut gazdă asociate care apar ulterior. 115 În mod clar
sub fixarea acestui răspuns inflamator este o cerință
crescută pentru fluxul de sânge și vasodilatație,
necesare nu numai pentru a livra celule de apărare, dar,
de asemenea, pentru a oferi hrana necesară pentru
țesutul gazdă pentru a combate infecția. Această
exudare fluidă sau edem, care apare în timpul fazei
inflamatorii, dă naștere la umflarea țesutului pulpal și
contribuie la disconfortul semnificativ cu care se
confruntă pacientul. 116–118 Unele studii sugerează că
acest lucru este completat de o implicare crescută a
sistemului limfatic în pulpă, ceea ce este cazul în alte
țesuturi și poate fi important atât pentru funcția de
barieră imunitară, cât și pentru echilibrul fluidelor
tisulare. 119.120 Deși au existat doar un număr limitat de
investigații privind vasculatura limfatică pulpară,
studiile au indicat că în timpul inflamației are loc
formarea vaselor limfatice. 121 În timpul răspunsului
imun, sistemul limfatic are ca scop drenarea fluidelor
și proteinelor filtrate și returnarea acestora în sânge,
precum și eliminarea bacteriilor invadatoare și a
produselor lor secundare. Vasculatura limfatică joacă
un rol important în răspunsul imun datorită prezenței
celulelor dendritice rezidente în țesuturi (DC), care
transportă antigenele capturate la ganglionii limfatici
pentru a fi prezentați limfocitelor. 122

În special, o multitudine de molecule sunt implicate
în coordonarea răspunsului inflamator complex, iar
elaborarea lor este mediată în urma detectării mediului
de către celulele dentinei și pulpei. În timp ce rolul
principal al odontoblastelor a fost mult timp considerat
a fi cel al secreției matricei de dentină, acum este
evident că aceste celule joacă un rol mai larg în
apărarea dinților. Într-adevăr, rolul lor este susținut de
structura histologică a dentinei-pulpei și de asocierea
intimă și complexă a procesului odontoblast și a
ramurilor sale laterale,123 care asigură comunicarea cu
mediul său extracelular. Astfel, odontoblastele sunt
bine poziționate pentru a detecta inițial bacteriile
invadatoare, precum și componentele matricei dentine
care sunt eliberate în timpul demineralizării carioase.
Cu toate acestea, în timp ce odontoblastele reprezintă
această primă linie de apărare, celulele mai adânci din
miezul pulpei, inclusiv fibroblastele pulpare, celulele
stem pulpei dentare, neuronii, celulele imune rezidente
în țesuturi și celulele endoteliale au fost implicate în
detectarea bacteriilor cariogenice invadatoare. În
consecință, toate aceste tipuri de celule ar trebui
considerate ca fiind imunocompetente și o parte
constitutivă a răspunsului pulpei de apărare bacteriană.
124
Similar cu multe alte celule structurale ale
țesuturilor din organism, odată ce odontoblastele au
detectat infecția, acestea inițiază apărarea imună a
țesutului gazdă. Inițial, acest lucru se poate manifesta
în eliberarea peptidelor antimicrobiene care vizează
distrugerea bacteriilor invadatoare; ulterior, acestea vor
elibera molecule puternice de semnalizare, inclusiv
citokine și chemokine, care activează răspunsul imun.
Biofilmul bacterian se va adapta, de asemenea, pe
măsură ce infecția carioasă progresează mai adânc în
țesut, iar acest lucru se datorează schimbărilor din
mediu în ceea ce privește disponibilitatea nutrienților și
oxigenului și interacțiunile cu celelalte bacterii
colonizante. 125–127 Biofilmul bacterian progresant și în
evoluție va modula și mai mult reacția de apărare pe
măsură ce celulele gazdă răspund diferențial la diferite
bacterii. 115 În special, dacă infecția carioasă
progresează rapid și nu este controlată, aceasta poate
copleși apărarea țesutului gazdă și poate duce la
moartea odontoblastelor situate în contact direct cu
5 Menținerea vitalității pulpei dentare 93
leziunea. Ulterior, infecția poate progresa mai adânc în
miezul pulpei, ducând la leziuni tisulare semnificative.
În ultimii ani, înțelegerea noastră a modului în care
bacteriile și componentele lor sunt detectate de celulele
noastre gazdă a crescut semnificativ. Receptorii
celulari gazdă recunosc agenții patogeni sau microbii,
receptorii Toll-Like (TTL) fiind subsetul major și cel
mai bine caracterizat în răspunsul imun înnăscut al
țesutului pulpei. Unsprezece membri ai familiei TLR
au fost descriși acum, iar expresiile TLRs-1 la TLRs-6
și TLRs-9 au fost demonstrate în odontoblaste și celule
derivate din pulpă. 128 Liganzi și activatori ai TTL
includ componente de suprafață ale bacteriilor, inclusiv
lipopolizaharide (LPS), acizi lipoteicchoici (LTS),
flagellin, peptidoglicani și lipoproteine, precum și acizi
nucleici microbieni. Activarea TTL Inițiază un răspuns
inflamator acut, ceea ce duce la eliberarea mediatorilor
proinflamatori, care activează sistemul imunitar și
vascular. Citokinele/chemokinele proinflamatorii
arhetipale includ α interleukina-1 (IL-1α),β
interleukina-1 (IL-1β) și factorul denecroză tumorală-α
(TNF-α), iar acesteas-au dovedit a fi importante în
răspunsul pulpei la bacterii. 129–133 Odată activate,
aceste molecule acționează în semnalizarea paracrinei
și autocrinei și sunt considerate ca fiind esențiale pentru
coordonarea răspunsului inflamator.
Proteinele mesagere ale chemokinei și citokinelor
eliberate, împreună cu cele eliberate de
demineralizarea acidului carious al dentinei, sunt
molecule relativ mici, dar foarte puternice. Ulterior,
acestea generează gradiente intense de semnalizare,
ceea ce duce la recrutarea celulelor imune la locurile de
infecție. Deși un număr relativ mic de celule imune sunt
deja rezidente în pulpa sănătoasă unde joacă un rol
santinelă, după infecție există o creștere semnificativă
a numărului de tipuri diferite de celule, inclusiv
limfocite T și B, celule plasmatice, neutrofile și
macrofage. 134–136 Aceste celule sunt efectorii
răspunsurilor imune înnăscute și adaptabile, acest din
urmă proces devenind din ce în ce mai proeminent pe
măsură ce cariile se extind mai mult în pulpă și
inflamația devine mai cronică în natură. Rolul principal
pentru neutrofilele și macrofagele recrutate este
uciderea și fagocitoza bacteriilor invadatoare, în
special în faza timpurie și acută a inflamației. Pe
măsură ce boala progresează clinic și răspunsul imun
 5 Menținerea vitalității pulpei dentare 94

adaptiv se dezvoltă, celulele de apărare, ar fi ucigașul REPARAȚII ȘI REGENERARE

natural (NK), celulele T și B și DC-urile imature, vor
deveni mai implicate, ceea ce va duce la creșterea
semnalizării proinflamatorii și a activării celulelor.
137,138 Deși aceste celule imune au scopul de a elimina
infecția, armamentul lor desfășurat duce frecvent la
exacerbarea inflamației și a leziunilor tisulare asociate.
Într-adevăr, pentru a combate bacteriile și a traversa
țesutul pulpei, celulele imune eliberează enzime și
molecule degradative, ar fi MMP-urile și speciile
reactive de oxigen (ROS). Aceste molecule duc ulterior
la deteriorarea colaterală a țesutului gazdă datorită
distrugerii moleculelor extracelulare și a efectelor lor
vătămătoare asupra celulelor. 115 În prezent, este
evident că, deși multe studii observaționale au raportat
Dentinogeneza reacționară Dentinogenesis reparatorie
După s-a subliniat anterior, dentinogeneza terțiară este
secreția focală a matricei dentinei în locurile de rănire
în complexul matur de dentină-pulpă. Acesta poate fi
considerat un răspuns de apărare, în sensul că
generează o barieră în calea provocării prejudiciabile
ulterioare și a pătrunderii bacteriene, precum și un
răspuns reparatoriu și regenerativ pentru restaurarea
arhitecturii și funcției țesutului. Amploarea leziunilor
țesutului dentar depinde de progresia și intensitatea
bolii. 4.139.140 În timpul leziunilor dentare mai ușoare, ar
fi în boala care progresează lent, odontoblastele
primare de sub leziune supraviețuiesc și își reglează
activitatea pentru a secreta dentina terțiară reacționară
focală la locul leziunii. Cu toate acestea, atunci când

FIGURA 5-4 Caracterizarea evenimentelor dentinogene terțiare reacționare și reparatorii. (A) Dentinogeneza reacționară apare ca
urmare a rănirii ușoare sau a iritației dintelui, ar fi în cazul unei leziuni carioase care progresează lent. Odontoblastele existente supraviețuiesc
sub leziunea bolii și reglează în sus rata lor de depunere a matricei dentine. (B) Dentinogeneza reparatorie apare ca urmare a unei leziuni sau
iritații mai intense a dintelui, ar fi în cazul unei leziuni cariose care progresează mai rapid. Ulterior, odontoblastele existente sub leziune mor
și sunt înlocuite cu celule odontoblastice nou formate, care sunt recrutate și diferențiate de celulele stem/progenitoare, de exemplu celule stem
pulp pulpă dentară, fie local, fie mai îndepărtate prin intermediul vasculaturii. Aceste celule asemănătoare odontoblastului depun, de
asemenea, matricea dentină într-un ritm relativ rapid pentru a oferi o barieră împotriva leziunilor tisulare prin restabilirea integrității țesutului
dentar. În ambele cazuri, procesele dentinogene pot fi modulate prin eliberarea moleculelor de semnalizare, ar fi factorii de creștere, care sunt
eliberați datorită demineralizării dentinei de către acizii bacterieni cariogenici.
Aceste molecule difuzează în jos tubulii dentinale pentru a declanșa evenimentele celulare descrise.
prezența unei serii de celule imune și mediatori intensitatea leziunii compromite vitalitatea
inflamatori în odontoblastului și duce la moartea celulelor, soarta
țesut pulpal carious, rămâne încă o lipsă de înțelegere țesutului dentar va fi determinată de interacțiunea
funcțională a interrelațiilor lor complexe. Într-adevăr, dintre provocarea vătămătoare, răspunsurile
o mai bună apreciere a răspunsurilor celulare inițiate în inflamatorii și imune și răspunsul regenerativ. În cazul
timpul răspunsului înnăscut asociat cu inflamația acută în care mediul tisular este, ulterior, favorabil vindecării
și complexitatea tot mai mare pe măsură ce rănilor, celulele stem/progenitoare pot fi recrutate la
răspunsurile imune adaptive intră în joc în timpul locul leziunii și se pot diferenția pentru a forma o nouă
inflamației cronice, este necesară pentru a ajuta la generație de celule asemănătoare odontoblastelor care
dezvoltarea unor abordări noi și orientate de tratament. secretă dentina terțiară "reparatorie" (Figura 5-4).

Astfel, dentinogeneza reparatorie poate apărea după
expunerea pulpei, unde o punte de dentină poate fi
generată după plafonarea directă a pulpei. În mod clar,
succesiunea evenimentelor celulare și tisulare necesare
pentru dentinogeneza reacționară și reparatorie diferă
apreciabil în complexitatea dintre cele două procese.
Într-adevăr, dentinogeneza reacționară este relativ
simplă și implică reglarea activității odontoblastelor
primare existente, în timp ce dentinogeneza reparatorie
implică recrutarea, proliferarea și diferențierea
celulelor stem/ progenitoare derivate din interiorul
complexului dentină-pulpă sau potențial recrutate din
vasculatura periferică. Celulele asemănătoare
odontoblastelor dezvoltate la locul leziunii vor
necesita, de asemenea, o perioadă intensă de activitate
secretorie reglementată. 141 În special, sursele de
progenitori/celule stem pot locui într-o varietate de
nișe, care au fost descrise în pulpa dentară, iar lucrările
rămân în curs de desfășurare pentru a caracteriza mai
bine aceste locații, originea lor de dezvoltare celulară
și fenotipul celular specific. 142
Semnalizarea evenimentelor dentinogene
reacționare și reparatorii este determinată de molecule
prezente sau generate la locul leziunii. Interesant este
faptul că se știe de ceva timp că fragmentele de dentină,
generate clinic în timpul expunerii mecanice a pulpei
sau introduse artificial, duc la inducerea formării
țesutului mineralizat în țesut. 143.144 Această observație
oferă indicii cu privire la originile semnalelor necesare
pentru a stimula vindecarea rănilor din țesutul dentar și
implică faptul că componentele matricei dentine sunt
capabile să invoce procesele de reparare. Lucrări mai
recente au arătat că mai multe componente distincte ale
matricelor dentine și pulpare, inclusiv mulți factori de
creștere și citokine, pot stimula procesele celulare
necesare pentru repararea plăgii țesutului dentar. 145
Aceste molecule pot fi eliberate din matricea dentină
sau pulpă adiacentă locurilor de rănire prin
demineralizare carioasă, precum și datorită
tratamentului tisular cu materiale și agenți de
restaurare.
Deși un cocktail complex de factori de creștere,
citokine și alte molecule sunt prezente și pot fi eliberate
din matricea dentină pentru a semnala repararea
țesuturilor, mai multe rapoarte au evidențiat roluri
semnificative pentru membrii familiei BMP. În special,
5 Menținerea vitalității pulpei dentare 95
transformarea factorului de creștereβ1 (TGF-β1) s-a
dovedit a fi suficientă și potențial centrală pentru
semnalizarea directă a reparării țesuturilor dure și moi
dentare. 146–148 În plus, la baza vindecării rănilor
țesuturilor dure și moi este necesitatea unui sistem
vascular robust și bine dezvoltat pentru a asigura
aprovizionarea cu celule, nutrienți și oxigen necesare.
Se știe că în timpul dentinogenezei terțiare, apare
angiogeneza locală, iar acest lucru este probabil
determinat de factori de creștere proangiogenici, ar fi
factorul de creștere endotelială vasculară (VEGF) și
factorul de creștere derivat din trombocite (PDGF),
care sunt eliberați din matricea dentină. 149.150 De
asemenea, rolul rețelei neuronale a pulpei în timpul
reparării țesuturilor nu trebuie subestimat, deoarece
semnalizarea bidirecțională cu acest sistem poate fi
necesară pentru regenerarea completă a complexului
dentină-pulpă. Într-adevăr, multe neuropeptide și
factori neurotrofici sunt exprimați de neuroni,
odontoblaste și celule pulpare și pot fi, de asemenea,
eliberați din matricea dentină în condiții relevante
pentru reparații. 151.152
INTERACȚIUNEA DINTRE
INFLAMAȚIE ȘI REGENERARE
În mod clar, inflamația și regenerarea în interiorul
dintelui sunt legate temporal-spațial și este probabil să
existe o suprapunere semnificativă între semnalizarea
celor două evenimente. Din punct de vedere clinic,
acest lucru a fost suspectat de ceva timp după utilizarea
hidroxidului de calciu cu agent de plafonare a pulpei,
care stimulează dentinogeneza reparatorie in vivo. Deși
mecanismele sale precise de acțiune rămân
controversate, s-a propus ca eliberarea ionilor hidroxil
să conducă la un pH local ridicat, ducând la necroza
celulară sub restaurare. 153,154 Ulterior, moartea acestei
celule poate duce la un răspuns inflamator "steril"
determinat de eliberarea unor niveluri scăzute de
mediatori proinflamatori din celulele moarte. 155
Studiile privind materialul restaurativ înrudit chimic,
MTA, au indicat că acest lucru poate exercita un mod
similar de acțiune pentru a facilita repararea țesutului
dentar. Într-adevăr, studii in vitro recente au arătat că
nivelurile relativ scăzute de citokine, inclusiv IL-1α,
IL-1β, IL-2, IL-6 și IL-8, sunt eliberate din celule

mineralizante după expunerea la MTA. 156–158
Combinate, aceste observații susțin ideea că inflamația
de rezolvare de grad scăzut, potențial combinată cu
eliberarea moleculelor din matricea dentină prin
hidroxid de calciu și MTA, poate oferi condiții propice
pentru repararea țesuturilor dentare. 92,93
Complementar acestor proprietăți poate fi acțiunea
antimicrobiană a acestor două materiale de restaurare,
care pot asigura că inflamația cronică bazată pe bacterii
nu se dezvoltă.
În circumstanțe ideale, răspunsul de apărare imună
în urma provocării prejudiciabile la adresa unui țesut
va duce la eliminarea agentului infectant și, în cele din
urmă, se străduiește să genereze un mediu propice
pentru repararea rănilor. În sprijinul acestei noțiuni,
studiile au demonstrat că repararea țesuturilor dentare
are loc cu mai mult succes la animalele fără germeni și
fără inflamație în comparație cu controalele infectate.
6,159–161 Există, prin urmare, un sprijin semnificativ
pentru premisa că, la concentrații relativ scăzute,
mediatorii proinflamatori care pot fi prezenți în stadiile
incipiente ale bolii sau în urma intervenției clinice pot
promova de fapt evenimente regenerative; cu toate
acestea, aceste molecule pot împiedica repararea prin
mecanisme de semnalizare inhibitoare dacă sunt
prezente la niveluri relativ ridicate.
O revizuire mai recentă162 privind regenerarea
osoasă a oferit concluzii similare cu cele propuse aici
și a indicat că inflamația cronică și relativ înaltă a
inhibat capacitatea de reparare a organismului, în timp
ce inflamația de grad relativ scăzut a fost benefică în
stimularea activității metabolice osoase și a regenerării.
În mod evident, eradicarea infecției bacteriene în
țesuturile dentare în timp ce restabilirea funcției și
vitalității țesuturilor sunt obiective cheie în
stomatologia operativă și endodontie, iar acest lucru
poate fi facilitat de dezvoltarea de noi terapii și
tratamente în zonă, care pun în legătură inflamația și
regenerarea țesutului dentar. Zonele terapeutice
emergente, care se concentrează pe reglarea inflamației
prin modularea căii factorului nuclear-kappa B (NF-
κB) sau imunomodularea de către celulele stem, se pot
traduce în cele din urmă în aplicare clinică; cu toate
acestea, semnificative de cercetare de bază și clinice
este încă necesară înainte de acest lucru este realizat.
5 Menținerea vitalității pulpei dentare 96
STRATEGII DE ENDODONTIE
REGENERATIVĂ
Abordările de planificare a tratamentului endodontic ar
trebui să se bazeze pe prevenirea sau tratamentul
bolilor pulpare și periapicale, în timp ce procedurile
operative ulterioare ar trebui să vizeze restabilirea
structurii și funcției normale a țesuturilor. Ori de câte
ori este posibil, ar trebui luate în considerare terapiile
minim invazive care valorifică răspunsurile naturale de
vindecare a rănilor; cu toate acestea, în etapele de
planificare sunt necesare cunoștințe aprofundate
privind nivelurile de distrugere a țesuturilor și
posibilitatea de reparare/regenerare.
Caracterizarea evenimentelor dentinogene terțiare
reacționare și reparatorii (a se vedea figura 5-4) ajută la
identificarea evenimentelor biologice cheie din
complexul dentină-pulpă, care stau la baza procedurilor
endodontice regenerative. Cu toate acestea, este
important să recunoaștem că vindecarea rănilor este un
proces patologic și, în consecință, controlul
reglementar al evenimentelor moleculare și celulare
din pulpă poate diferi într-o oarecare măsură de
procesele fiziologice de dezvoltare normală a dinților
și de homoeostazie. Prin definiție, procesele de
dentinogeneză reacționară și reparatorie pot afecta
rezultatele vindecării în ceea ce privește cât de strâns
țesuturile nou formate seamănă cu omologii lor
fiziologici. Astfel, dentina reactionioasa, ca pur si
simplu secretia matricei dentine la o rata crescuta in
comparatie cu dentina primara/secundara, va arata o
asemanare apropiata in structura cu omologii sai
fiziologici, desi volumele camerei pulpare/canalului
radicular pot fi reduse. În schimb, dentina reparatorie
poate fi eterogenă în morfologie, variind de la o
structură tubulară normală la o structură atubulară. 145
În mod clar, o dentină reparativă atubulară mai
asemănătoare oaselor va fi distinct diferită de dentina
mai fiziologică. În mod similar, un spectru larg de
arhitectură tisulară poate fi găsit pentru pulpă după
rănirea carioasă a dintelui și vindecarea ulterioară a
rănilor. Cu toate acestea, se poate observa că structurile
pulpei și dentinei după rănire și vindecarea rănilor în
dinte pot să nu semene neapărat cu omologii lor
fiziologici foarte strâns. Astfel, prin definiție strictă,
răspunsurile vindecătoare sunt poate mai reparatorii
decât regenerative în natură. 95 În ciuda acestui fapt,

termenul de endodontie regenerativă rămâne util în
descrierea abordărilor de tratament cu o bază biologică
care vizează refacerea țesuturilor vitale și funcționale
din complexul dentină-pulpă.
Teoretic, o mare varietate de strategii ar putea fi
adoptate pentru endodontia regenerativă. Pentru a
obține vindecarea, există o cerință pentru celule,
molecule mediator de semnalizare pentru a orchestra
activitatea celulară și un substrat matrice (schele) în
care celulele pot funcționa. Toate aceste componente
pot fi recunoscute în cadrul răspunsurilor naturale de
vindecare a rănilor pulpare și în formarea țesuturilor de
novo și reprezintă elementele necesare pentru ingineria
țesuturilor. Deși s-au înregistrat progrese substanțiale
la nivel experimental în ceea ce privește ingineria
țesuturilor dentare,sunt necesare163 de lucrări
suplimentare înainte ca aceasta să devină o opțiune
viabilă pentru tratamentul clinic de rutină. Între timp,
există o oportunitate semnificativă pentru intervenția
clinică pentru a promova evenimentele asociate cu
vindecarea naturală a rănilor. O astfel de interventie
poate viza aspecte ale raspunsurilor de vindecare a
ranilor, inclusiv recrutarea celulelor stem/progenitoare,
semnalizarea celulara pentru diferentierea si secretia
celulara si asigurarea unei schele/substrat matriceal in
cadrul careia poate avea loc vindecarea; aceste
obiective au fost descrise ca abordări fără celule
(revascularizare) și contrastează cu abordările bazate
pe celule care implică aplicarea celulelor pentru a
promova răspunsurile de vindecare. Ambele abordări
au fost discutate pe larg în cadrul lucrărilor unui
simpozion recent. 164 În prezent, multe dintre studiile
de regenerare a dentinei-pulpei au fost la nivel
experimental și, deși oferă dovezi interesante de
principiu, vor necesita o rafinament considerabil
înainte de a putea fi luate în considerare pentru practica
clinică de rutină. Acest lucru este valabil mai ales
pentru strategiile care implică aplicarea celulelor, care
vor necesita concentrarea asupra surselor celulare,
pregătirea lor la standardele de siguranță exigente
necesare pentru bunele practici de fabricație și
depozitarea, manipularea și aplicarea lor în cadrul
endodontic clinic.
PROCEDURI CLINICE PENTRU
5 Menținerea vitalității pulpei dentare 97
ENDODONTIE REGENERATIVĂ
Așa am descris mai devreme, conceptul de medicină
regenerativă a fost mult timp un punct central pentru
stomatologie, prin aplicarea de materiale, inclusiv
hidroxid de calciu,165,166 MTA89 și silicat tri-calciu
(Biodentină, Septodont)167 pentru a păstra vitalitatea
pulpei. Aceste tehnici au contribuit semnificativ la
menținerea vitalității pulpei și oferă o platformă
valoroasă din care se pot dezvolta strategii terapeutice
suplimentare.
Au fost publicate o serie de rapoarte privind seriile
de cazuri și cazuri unice care descriu utilizarea
protocoalelor endodontice regenerative. 79.168-170 Aceste
protocoale au o bază biologică puternică, cu abordări
variind de la crearea unui mediu favorabil tissu e pentru
promovarea proceselor naturale de vindecare a rănilor,
la cele bazate pe principiile ingineriei tisulare pentru a
promova vindecarea. Crearea unui mediu propice
vindecării țesuturilor va include măsuri de control al
infecțiilor și inflamației pentru a minimiza stimulii
patogeni, precum și încercarea de a optimiza recrutarea
celulelor stem / progenitoare la locul leziunii și
facilitarea evenimentelor de semnalizare pentru
participarea lor la vindecare. În toate abordările
endodontice, controlul eficient al infecției și inflamației
este un aspect fundamental, dar procedurile
regenerative necesită adesea adoptarea unor măsuri de
control mai atente pentru a minimiza deteriorarea
țesuturilor și pentru a permite conservarea vitalității
țesuturilor. O abordare mai conservatoare în timpul
intervenției chirurgicale cu utilizarea unei pulpotomii
parțiale superficiale21 poate oferi, de asemenea,
rezultate mai favorabile pentru endodontia
regenerativă. 79 Acest lucru are implicații pentru
selecția cazurilor, iar endodontia regenerativă va fi mai
probabil utilizată în acele cazuri în care infecția și
inflamația sunt diagnosticate ca fiind mai puțin extinse.
Acest lucru evidențiază, totuși, o constrângere
semnificativă pentru managementul pacienților
endodontici în general și pentru endodontia
regenerativă în special, cu lipsa unor markeri de
diagnostic robusti, care pot sta la baza evaluării
biologice și clinice a leziunilor tisulare și a vitalității.
171.172 Până în prezent, selecția cazurilor a oferit, de
asemenea, un accent pe tratamentul dinților imaturi în
endodontia regenerativă folosind o metodă de homing

celular, în care țesuturile sunt susceptibile de a fi într-
un stadiu activ de dezvoltare. Capacitatea de a stimula
finalizarea formării rădăcinilor în astfel de cazuri
reprezintă un avantaj semnificativ pentru endodontia
regenerativă, dar este necesar să se examineze mai bine
potențialul său pentru tratamentul dinților permanenți.
Există oportunități interesante pentru introducerea
abordărilor de inginerie tisulară în endodonția
regenera- tive, cu dovada de principiu pentru astfel de
abordări173 la nivel experimental. Încercările de a
aplica principiile ingineriei tisulare la nivel clinic au
fost încercate prin ceea ce a fost numit proceduri de
"revascularizare",168 de obicei cu dinți necrotici
imaturi. Generarea unui cheag de sânge în timpul unor
astfel de proceduri de revascularizare poate oferi o
schelă, precum și, probabil, direcționarea celulelor
stem / progenitoare și semnalizarea moleculelor
mediator la fața locului. Aplicarea plasmei bogate în
trombocite174 a fost, de asemenea, încercată să
încurajeze revascularizarea pulpei. Aceste diferite
proceduri de revascularizare pot stimula depunerea
țesutului mineralizat radicular de origine parodontală,
mai degrabă decât dentinogenă. Cu toate acestea, dacă
rezultatul contribuie la închiderea apicală eficientă și la
menținerea vitalității tisulare, originea țesutului poate
fi de o importanță mai mică.
EVOLUȚII VIITOARE
Recenta serie de studii experimentale care implică
endodontie regenerativă oferă mult optimism pentru
evoluțiile viitoare în acest domeniu. 164 Cu toate
acestea, este important să se ia în considerare astfel de
evoluții în contextul modului în care endodontia este
practicată în cadrul sistemelor de sănătate. Progresul
rapid în biologia celulelor stem și traducerea acestui
lucru în arena clinică arată multe promisiuni pentru
medicina regenerativă în general. Înființarea băncilor
de celule stem pentru depozitarea pe termen lung a
celulelor, adesea colectate neinvaziv din dinți primari
de foioase, oferă posibilitatea surselor de celule
autologe, minimizând astfel riscurile de respingere
imună după implantare. Cu toate acestea, cu excepția
unităților spitalicești specializate, nu va fi ușor să se
asigure facilitățile pentru depozitarea, manipularea și
aplicarea eficientă a celulelor stem în practica
endodontică de rutină.
5 Menținerea vitalității pulpei dentare 98
Cu toate acestea, există și alte evoluții care ar putea
fi realizate în endodonția regenerativă mult mai ușor și
care ar putea contribui semnificativ la rezultatele
tratamentului. De exemplu, nu există un consens în
cadrul endodontiei cu privire la care sunt protocoalele
optime de dezinfecție și irigare, care ar trebui utilizate
în timpul pregătirii canalului. Agenții utilizați în aceste
protocoale pot avea un impact semnificativ asupra
evenimentelor regenerative din pulpă, în special asupra
activității moleculelor de semnalizare sechestrate în
țesuturile dentare. Matricea dentină conține un rezervor
bogat de citokine, factori de creștere și alte molecule
bioactive protejate într-o stare "fosilizată",145 care pot
fi exploatate pentru a stimula evenimentele
regenerative. Agenții comuni de irigare, ar fi acidul
etilendiaminetetraaecetic (EDTA), pot elibera aceste
depozite matriceale de molecule de semnalizare și pot
promova regenerarea. În schimb, dezinfectanții precum
hipocloritul de sodiu pot degrada astfel de molecule
bioactive. Astfel, există posibilitatea de a modifica
rezultatele endodontice regenerative prin
Menținerea vitalității pulpei în timpul
generalului
Tratament dentar
DINȚI CRĂPAȚI
Un pacient se poate plânge de dureri slab localizate de
la un dinte posterior neidentificat la musca sau de la
băuturi calde sau reci. Clinic și radiografic, adesea nu
există dovezi de carii și, deși dintele ofensator poate fi
restaurat, restaurarea prezentă poate să nu fie profundă.
Molarii mandibulari sunt cei mai frecvent afectați. 175
Pacientul suferă de durere din cauza fisurii care expune
mai mulți tubuli dentinali, pe care bacteriile și
produsele lor secundare le transmit pentru a provoca
inflamația pulpară. 25 Muscatura pe dintele crapat
creeaza un efect de insertie, stimuland miscarea
fluidelor in crapatura si comunicand tubulii; acest lucru
provoaca un raspuns dureros intr-o pulpa deja
inflamata. Tratamentul este imprevizibil, dar, în
general, fisurile care sunt plasate central în planul axial
sunt mai dificil de tratat decât cele plasate excentric,
deoarece acestea din urmă tind să iasă lateral din dinte.
Crăpăturile plasate central conduc în pulpă și cu timpul
pot împărți dintele (Figura 5-5). Pulpa poate fi
 5 Menținerea vitalității pulpei dentare 99

menținută dacă există doar simptome de pulpită

reversibilă, cu
simpla manipulare și modificare a protocoalelor de dezinfecție și irigare. Identificarea
dezinfectanților cu o specificitate mai mare față de bacterii, mai degrabă decât celulele pulpei, ar fi,
de asemenea, o dezvoltare utilă. Eliberarea magazinelor matriceale de molecule de semnalizare
poate fi promovată și prin aplicarea agenților de plafonare a celulozei, inclusiv hidroxidul de calciu
și MTA,92,93, iar optimizarea protocoalelor pentru a favoriza o astfel de eliberare poate promova și
mai mult vitalitatea pulpei.
Se pare că evoluțiile viitoare în endodonția regenerativă vor urma atât agende pe termen mai
scurt, cât și pe termen mai lung. Pe termen mai scurt, se poate aștepta o atenție mai mare la
prepararea canalului și la efectele sale asupra stării biologice a complexului de dentină-celuloză,
împreună cu optimizarea utilizării agenților de acoperire a celulozei și a altor materiale pentru a
exploata diferitele lor proprietăți. Pe termen lung, aplicarea țintită a celulelor stem/progenitoare și
a moleculelor de semnalizare poate permite o abordare mai mare a ingineriei tisulare a endodontiei
regenerative. Împreună, toate aceste evoluții oferă un viitor interesant pentru practica endodontică.

FIGURA 5-5 Un dinte molar maxilar după îndepărtarea unei restaurări de amalgam. O fisură (săgeată) este amplasată
central; extensia distală este colorată.
tratamente variind de la îndepărtarea simplă a unei cuspici libere și plasarea restaurării, până la
plasarea unei coroane temporare și apoi permanente dacă nu se detectează nici o cuspătură liberă.
În cazul în care au existat simptome de pulpită ireversibilă, pot fi necesare extirpări pulpale și
umplerea sau extracția canalului radicular. În timpul tratamentului de canal, se recomandă plasarea
unei benzi (de exemplu, bandă ortodontică din oțel inoxidabil) pentru a atela dintele împreună,
prevenind propagarea ulterioară a fisurilor. Cu toate acestea, în ciuda tuturor eforturilor, un dinte
crăpat poate avea un prognostic imprevizibil, deoarece este imposibil să se cunoască cu exactitate
adevărata amploare a oricărei fisuri / s.

ORTODONŢIE
Aplicarea forțelor ortodontice va provoca un răspuns hemodinamic în pulpă, care variază în
intensitate în funcție de mai mulți factori. Mișcările ortodontice, ar fi basculare, duc la o scădere
inițială a alimentării cu sânge,176 înainte ca o hiperemie reactivă să crească perfuzia pulpei. 177
Mișcările intruzive pot duce la o reducere susținută a fluxului sanguin,178, care este în general
reversibilă, dar poate pune în pericol vitalitatea în cazul în care dintele a fost compromis anterior;
cu toate acestea, necroza pulpei este considerat un eveniment rar. Dinții cu apice și pulpe închise,
 6 Instrumentație de bază în endodonție 101

care au fost compromise în special de traumele anterioare, dar și de carii, restaurări sau boli
parodontale, sunt mai susceptibili la leziuni ireversibile și necroză. 179.180 Deși forțele ortodontice
au alte efecte pulpare, inclusiv o reducere a respirației, metabolismul modificat și moartea celulelor
localizate, aceste modificări sunt probabil rezultatul modificărilor hemodinamice descrise și sunt,
în mod similar, susceptibile de a fi reversibile. 181.182 Într-un număr mic de cazuri, mișcarea
ortodontică poate stimula o creștere a calcificării în canalul radicular, care poate, în cazuri extreme,
să obstrucționeze întregul canal radicular. 183 Acest lucru poate duce la probleme de negociere canal
în cazul în care dintele necesită tratament de canal la o dată ulterioară.

BOALA PARODONTALĂ ȘI TRATAMENTUL

Boala parodontală nu provoacă necroză pulpară decât dacă boala se extinde până la vârful dintelui.
184,185 Normalitatea pulpei este menținută în timpul bolii parodontale din cauza stratului intact de

ciment de pe suprafața rădăcinii. Dacă acest strat de cementum este distrus în timpul tratamentului
sau bolii, inflamația pulpară sub tubulii afectați este evidentă. 186 Ca și până acum, pulpa răspunde
stimulului prin scleroză tubulară și formarea dentinei terțiare. 187 Prin urmare, chiar și boala
parodontală extinsă provoacă mici sau deloc modificări inflamatorii ale pulpei. 188 S-a demonstrat
că tratamentul parodontal, care îndepărtează cementul, poate provoca inflamații pulpare și formarea
dentinei terțiare186,187; cu toateacestea, răspunsul la debridarea suprafeței rădăcinii nu este sever și
nu afectează negativ vitalitatea pulpei. După debridarea suprafeței rădăcinii, tubii dentivali se pot
deschide și dinții sunt hipersensibili; după câteva săptămâni, sensibilitatea scade, probabil pe
măsură ce tubulii devin blocați de depozite minerale sau de un strat de frotiu. 25

CHIRURGIE INTRAALVEOLARĂ ȘI IMPLANTURI

Implanturile au devenit un înlocuitor popular pentru dinții lipsă. Pierderea vitalității poate apărea în
timpul plasării implantului din cauza deteriorării rădăcinii direct sau indirect dacă mănunchiul
neurovascular este tăiat în mod apic. 189 Dacă cantitatea de os este inacceptabilă pentru un rezultat
satisfăcător, osul va trebui mărit prin grefe, adesea din creasta mandibulei sau a iliacă. Un loc comun
pentru recoltarea oaselor mandibulare este regiunea bărbiei, care, datorită proximității apicesului
incisiv, poate duce la o reducere a alimentării cu sânge, reducerea sensibilității pulpare sau chiar
necroză pulpară189,190 Pierderea sensibilității pulpare variază în funcție de nivelul osteotomiei. 191,192
De obicei, sa considerat că necroza pulpară și formarea abcesului vor urma tăierii chirurgicale sau
ruperii rădăcinii în apropierea vârfului său. O distanță de 3 până la 10 mm între vârful rădăcinii și
osteotomie a fost recomandată pentru a evita degenerarea pulpară sau necroza191,193; cu toate acestea,
acest lucru a fost contestat într-un studiu experimental care a demonstrat că nu au apărut sechele
pulpare nedorite chiar și atunci când rădăcinile au fost tăiate chirurgical. 194

Rezultatele învățării
La sfârșitul acestui capitol cititorul ar trebui să fie în măsură să demonstreze cunoașterea:
• răspunsul pulpei și dentinei la iritație;
• gama de iritanți pulpali și importanța lor relativă;
• modalități de valorificare a potențialului regenerativ al pulpei atunci când se tratează
leziunile profunde ale cariilor și expunerile pulpare;
• impactul noilor cercetări regenerative și modul în care aceasta a modificat înțelegerea
modificării structurii și funcției dentinei-pulpei și tratamentul expunerilor pulpare;
• suprapunerea influențelor inflamației, reparării și regenerării pe pulpa deteriorată;
• strategii mai noi în endodonție, inclusiv abordări fără celule și bazate pe celule;
 6 Instrumentație de bază în endodonție 102

• precauții necesare pentru menținerea vitalității pulpare în timpul diferitelor proceduri

dentare.

REFERINŢE
1. Brännström M, Garberoglio R. Tubulii dentinali și procesele odontoblastice. Un studiu microscopic electron de
scanare. Acta Odontologica Scandinavica 1972;30:291–311.
2. Mjör IA, Tronstad L. Pulpita indusă experimental. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1972;34:102–
8.
3. Mjör IA, Tronstad L. Vindecarea pulpitei induse experimental. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală
1974;38:115–21.
4. Smith AJ, Cassidy N, Perry H, et al. Dentinogenesis reacționare. International Journal of Developmental Biology
1995;39:273–80.
5. Smith AJ, Lumley PJ, Tomson PL, et al. Regenerarea dentară și materialele: un parteneriat. Investigații orale
clinice 2008;12:103–8.
6. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. Efectele expunerilor chirurgicale ale pulpelor dentare la șobolanii de
laborator fără germeni și convenționali. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1965;20:340–9.
7. Smith AJ, Murray PE, Lumley PJ. Conservarea pulpei vitale în stomatologia operativă: 1. O abordare biologică.
Actualizare dentară 2002;29:64–9.
8. Warfvinge J, Bergenholtz G. Capacitatea de vindecare a pulpelor dentare umane și maimuțe în urma pulpitei
induse experimental. Endodontie și traumatologie dentară 1986;2:256–62.
9. Bergenholtz G, Cox CF, Loesche WJ, et al. Scurgeri bacteriene în jurul restaurărilor dentare: efectul său asupra
pulpei dentare. Journal of Oral Pathology 1982;11:439–50.
10. Reeves R, Stanley HR. Relația dintre penetrarea bacteriană și patoza pulpară în dinții carioși. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală 1966;22:59–65.
11. Dummer PM, Hicks R, Huws D. Semne clinice și simptome în boala pulpă. International Endodontic Journal
1980;13: 27–35.
12. Hannas AR, Pereira JC, Granjeiro JM, et al. Rolul metaloproteinazelor matriceale în mediul oral. Acta
Odontologica Scandinavica 2007;65:1–13.
13. Mazzoni A, Tjäderhane L, Checchi V, et al. Rolul MMP-urilor dentinei în progresia cariilor și stabilitatea
legăturilor. Journal of Dental Research 2015;94:241–51.
14. Loesche WJ. Rolul Streptococcus mutans în cariile dentare umane. Microbiologie Recenzii 1986;50:353–80.
15. Bowden GHW. Ecologia microbiană a cariilor dentare. Ecologie microbiană în sănătate și boli 2000;12:138–48.
16. Munson MA, Banerjee A, Watson TF, et al. Analiza moleculară a microflorei asociate cu cariile dentare. Jurnalul
de Microbiologie Clinică 2004;42:3023–9.
17. Kianoush N, Adler CJ, Nguyen KA, et al. Profilul bacterian al cariilor dentine și impactul pH-ului asupra
diversității populației bacteriene. PLoS ONE 2014;9:e92940.
18. Chhour KL, Nadkarni MA, Byun R, et al. Analiza moleculară a diversității microbiene în cariile avansate. Journal
of Clinical Microbiology 2005;43:843–9.
19. Nadkarni MA, Caldon CE, Chhour KL, et al. Carious dentine oferă un habitat pentru o gamă complexă de noi
bacterii prevotella-ca. Journal of Clinical Microbiology 2004;42:5238–44.
20. Hoshino E, Ando N, Sato M, et al. Invazia bacteriană a pulpei dentare neexpuse. International Endodontic Journal
1992;25:2–5.
21. Cvek M. Un raport clinic privind pulpotomia parțială și plafonarea cu hidroxid de calciu la incisivii permanenți
cu fractură complicată a coroanei. Jurnalul de Endodontie 1978;4: 232–7.
22. Cox CF, Bergenholtz G, Fitzgerald M, et al. Plafonarea pulpei dentare expuse mecanic la microflora orală – o
observare de 5 săptămâni de vindecare a rănilor la maimuță. Journal of Oral Pathology 1982;11:327–39.
23. Browne RM, Tobias RS, Crombie IK, et al. Microleakage bacteriene și inflamația pulpală în cavitățile
experimentale. International Endodontic Journal 1983;16:147–55.
24. Tobias RS, Plant CG, Browne RM. Reducerea inflamației pulpale sub silicații etanșați la suprafață. International
Endodontic Journal 1982;15:173–80.
25. Brännström M. Cauza sensibilității postreztorative și prevenirea acesteia. Jurnalul de Endodontie 1986;12:475–
81.
26. Novickas D, Fiocca VL, Grajower R. Garnituri și carii în dinți permanenți recuperați cu restaurări de amalgam.
Stomatologie operativă 1989;14:33–9.
27. Pereira JC, Manfio AP, Franco EB, et al. Evaluarea clinică a Dycal sub restaurări amalgam. American Journal
of Dentistry 1990;3:67–70.
28. Frank RM. Reacțiile de dentină și celuloză la medicamente și materiale de restaurare. Journal of Dental Research
1975;54:B176–87.
29. Plante CG, Jones DW. Efectele dăunătoare ale materialelor de restaurare. Partea a II-a. Efecte pulpare legate de
proprietățile fizice și chimice. British Dental Journal 1976;140:406–12.
30. Brännström M. Comunicarea dintre cavitatea bucală și pulpa dentară asociată cu tratamentul restaurativ.
Stomatologie operativă 1984;9:57–68.
 6 Instrumentație de bază în endodonție 103

31. Cox CF, Keall CL, Keall HJ, et al. Biocompatibilitatea suprafețelormateriale dentare împotriva pulpelor expuse.
Jurnalul de Stomatologie Protetică 1987;57:1–8.
32. Cox CF, Hafez AA, Akimoto N, et al. Biocompatibilitatea sistemelor compozite de grund, adeziv și rășină pe
pulpele nea exposed și expuse ale dinților primatelor neumani. American Journal of Dentistry 1998;11:S55–63.
33. Opdam NJ, van de Sande FH, Bronkhorst E, et al. Longevitatea restaurărilor compozite posterioare: o revizuire
sistematică și meta-analiză. Journal of Dental Research 2014;93:943–9.
34. Kato G, Nakabayashi N. Durabilitatea aderenței la acid fosforic gravat, substraturi umede de dentină. Materiale
dentare 1998;14:347–52.
35. Brännström M. Reducerea riscului de sensibilitate și complicații pulpare după plasarea coroanelor și a protezelor
parțiale fixe. Quintessence International 1996;27:673–8.
36. Meryon SD. Metoda cavității model care încorporează dentina. International Endodontic Journal 1988;21:79–
84.
37. Haywood VB, Leonard RH, Nelson CF, et al. Eficacitatea, efectele secundare și starea pe termen lung a albirii
vitale de pază de noapte. Journal of the American Dental Association 1994;125: 1219–26.
38. Schulte JR, Morrissette DB, Gasior EJ, et al. Efectele timpului de aplicare a înălbirii asupra pulpei dentare.
Journal of the American Dental Association 1994;125:1330–5.
39. Jorgensen MG, Carroll BM. Incidența sensibilității dinților după tratamentul de albire la domiciliu. Journal of
the American Dental Association 2002;133:1076–82.
40. Nathanson D, Parra C. Albirea dintilor vitale: o revizuire și studiu clinic. Compendiu de educație continuă în
stomatologie 1987;8:490–7.
41. Leonard RH Jr, Smith LR, Garland GE, et al. Evaluarea efectelor secundare și a percepțiilor pacienților în timpul
înălbirii dinților. Jurnalul de Stomatologie Estetică și Restaurativă 2007;19:355– 64.
42. Kwon SR, Swift EJ Jr. Evaluare critică. Albirea dinților în birou: efecte pulpare și probleme de sensibilitate a
dinților. Jurnalul de Stomatologie Estetică și Restaurativă 2014;26: 353-8.
43. Robertson WD, Melfi RC. Răspunsul pulpal la procedurile vitale de albire. Jurnalul de Endodontie 1980;6:645–
9.
44. Morrant GA. Instrumentație dentară și leziuni pulpare. Partea a II-a. considerații clinice. Journal of the British
Endodontic Society 1977;10:55–63.
45. Swerdlow H, Stanley HR. Reacția pulpei dentare umane la pregătirea cavității. Partea a II-a la 150.000 rpm cu
un spray aer-apă. Journal of Protetic Dentistry 1959;9:121–31.
46. Langeland K. Prevenirea daunelor pulpare. Clinici stomatologice din America de Nord 1972;16:709–32.
47. Murray PE, Despre I, Lumley PJ, et al. Cavitatea umană rămâne grosimea dentinei și activitatea pulpală.
American Journal of Dentistry 2002;15:41–6.
48. Brännström M. Efectul desicării dentinei și al odontoblastelor aspirate asupra pulpei. Jurnalul de Stomatologie
Protetică 1968;20:165–71.
49. Cheung GS, Lai SC, Ng RP. Soarta pulpelor vitale sub o coroană metalceremică sau un dispozitiv de fixare a
podului. International Endodontic Journal 2005;38:521–30.
50. Valderhaug J, Jokstad A, Ambjørnsen E, et al. Evaluarea stării periapicale și clinice a dinților încoronați peste
25 de ani. Jurnalul de Stomatologie 1997;25:97–105.
51. Kim S. Injecție ligamentală: o explicație fiziologică a eficacității sale. Jurnalul de Endodontie 1986;12:486–91.
52. Pitt Ford TR, Seare MA, McDonald F. Actiunea adrenalinei asupra efectului solutiilor anestezice locale dentare.
Endodontie și Traumatologie dentară 1993;9:31–5.
53. Takamori K. Un studiu histopatologic și imunohistochimic al pulpei dentare și al fibrelor nervoase pulpare la
șobolani după prepararea cavității folosind laserul Er:YAG. Jurnalul de Endodontie 2000;26:95–9.
54. Tanabe K, Yoshiba K, Yoshiba N, et al. Studiu imunohistochimic privind răspunsul pulpal la molarii de șobolan
după prepararea cavității de către laserul Er:YAG. Revista Europeană de Științe Orale 2002; 110:237–45.
55. White JM, Goodis HE, Setcos JC, et al. Efectele energiei laser pulsate Nd:YAG asupra dinților umani: un studiu
de urmărire de trei ani. Journal of the American Dental Association 1993;124: 45–51.
56. Jukić S, Anić I, Koba K, et al. Efectul pulpotomiei cu ajutorul laserelor CO2 și Nd:YAG asupra țesutului pulpei
dentare. International Endodontic Journal 1997;30:175–80.
57. Moritz A, Schoop U, Goharkhay K, et al. Laserul CO2 ca ajutor în plafonarea directă a pulpei. Jurnalul de
Endodontie 1998;24: 248–51.
58. Olivi G, Genovese MD, Maturo P, et al. Plafonarea celulozei: avantajele utilizării tehnologiei laser. Jurnalul
European de Stomatologie Pediatrică 2007;8:89–95.
59. Andreasen JO, Andreasen FM, Tsukiboshi M. Fracturi coroana-rădăcină. În: Andreasen JO, Andreasen FM,
Andersson L, editori. Manual și atlas de culori al leziunilor traumatice la dinți. A 4-a ed. Copenhaga (Danemarca):
Munksgaard; 2007. p. 314-36.
60. Pashley DH. Permeabilitatea la dentină, sensibilitatea la dentină și tratamentul prin ocluzia tubulilor. Journal of
Endodontics 1986;12:465–74.
61. Pollington S, van Noort R. O evaluare clinică a unui compozit de rășină și a unui compolmer în leziunile ne
carioase din clasa V. O monitorizare de 3 ani. American Journal of Dentistry 2008;21: 49–52.
62. Barbour ME, Rees GD. Rolul eroziunii, abraziunii și uzurii în uzura dinților. Jurnalul de Stomatologie Clinică
2006;17: 88-93.
 6 Instrumentație de bază în endodonție 104

63. Cameron CE. Sindromul dinților crăpați. Journal of the American Dental Association 1964;68:405–11.
64. Fisher FJ. Tratamentul dentinei carioase. British Dental Journal 1981;150:159–62.
65. Ricketts DN, Kidd EA, Innes N, et al. Îndepărtarea completă sau ultraconservatoare a țesutului decăzut în dinții
neîmpliniți. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice 2006;3: CD003808.
66. Bjørndal L, Reit C, Bruun G, et al. Tratamentul leziunilor cariilor profunde la adulți: studii clinice randomizate
care compară excavarea completă directă și excavarea directă a pulpei și pulpa directă față de pulpa parțială. Jurnalul
European de Științe Orale 2010;118:290–7.
67. Bjørndal L, Larsen T, Thylstrup A. Un studiu clinic și microbiologic al leziunilor carioase profunde în timpul
excavării în trepte folosind intervale lungi de tratament. Cercetarea cariilor 1997;31: 411–7.
68. Coll JA. Plafonarea indirectă a pulpei și a dinților primari: pulpotomia primară a dinților este depășită? Journal
of Endodontics 2008;34:S34–9.
69. Marchi JJ, de Araujo FB, Fröner AM, et al. Plafonarea indirectă a celulozei în dentiția primară: un studiu de
urmărire de 4 ani. Journal of Clinical Pediatric Dentistry 2006;31:68–71.
70. Magnusson BO, Sundell SO. Excavarea în trepte a leziunilor carioase profunde în molarii primari. Journal of the
International Association of Dentistry for Children 1977;8:36–40.
71. Shovelton DS. Un studiu al dentinei profunde carioase. International Dental Journal 1968;18:392–405.
72. Fusayama T. Două straturi de dentină carioasă: diagnostic și tratament. Stomatologie operativă 1979;4:63–70.
73. Kidd EA, Joyston-Bechal S, Beighton D. Utilizarea unui colorant detector de carii în timpul preparării cavității:
o evaluare microbiologică. British Dental Journal 1993;174:245–8.
74. Sturdevant JR, Lundeen TF, Sluder TB, et al. Studiu de cinci ani a două rășini compozite posterioare vindecate
ușor. Materiale dentare 1988;4:105–10.
75. Duncan HF, Nair PNR, Pitt Ford TR. Tratamentul pulpei vitale: considerații clinice. ENDO (Londra, Anglia)
2009;3: 7–17.
76. Matsuo T, Nakanishi T, Shimizu H, et al. Un studiu clinic al plafonării directe a pulpei aplicate pulpelor expuse
carios. Journal of Endodontics 1996;22:551–6.
77. Mejàre I, Cvek M. Pulpotomie parțială la dinții tineri permanenți cu leziuni carioase profunde. Endodontie și
traumatologie dentară 1993;9:238–42.
78. Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A, et al. Plafonarea pulpei expunerilor carioase: rezultatul tratamentului
după 5 și 10 ani: un studiu retrospectiv. Jurnalul de Endodontie 2000;26: 525–8.
79. Simon S, Perard M, Zanini M, et al. Pulpotomia camerei pulpare ar trebui privită ca un tratament permanent?
Unele gânduri preliminare. International Endodontic Journal 2013;46: 79–87.
80. Barrieshi-Nusair KM, Qudeimat MA. Un studiu clinic prospectiv de trioxid mineral agregat pentru pulpotomie
parțială în cariously expuse dintii permanenti. Jurnalul de Endodontie 2006;32:731–5.
81. Masa E, Zilberman U. Evaluarea clinică și radiografică a pulpotomiei parțiale în expunerea carioasă a molarilor
permanenți. Stomatologie pediatrică 1993;15:257–9.
82. Sticlă RL, Zander HA. Vindecarea pulpei. Journal of Dental Research 1949;28:97–107.
83. Pitt Ford TR, Roberts GJ. Plafonarea imediată și întârziată a celulozei directe cu utilizarea unui nou preparat
vizibil de hidroxid de calciu vindecat de lumină. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1991;71:338–42.
84. Schröder U. Evaluarea vindecării în urma pulpotomiei experimentale a dinților umani intacți și a plafonării cu
hidroxid de calciu. Odontologisk Revy 1972;23:329–40.
85. Schröder U. Efectele agenților de plafonare a celulozei care conțin hidroxid de calciu asupra migrației, proliferării
și diferențierii celulelor pulpare. Journal of Dental Research 1985;64: 541–8.
86. Stanley HR, Lundy T. Dycal terapie pentru expuneri pulpă. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală
1972;34:818–27.
87. Bergenholtz G. Dovezi pentru legătura de cauzalitate bacteriană a răspunsurilor pulpale adverse în restaurări
dentare pe bază de rășină. Recenzii critice în biologie orală și medicină 2000;11:467–80.
88. Fernandes AM, Silva GAB, Lopes N Jr, et al. Plafonarea directă a pulpelor umane cu un sistem de lipire a dentinei
și hidroxid de calciu: o analiză imunohistochimică. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală, Radiologie orală
și Endodontie 2008;105:385–90.
89. Nair PNR, Duncan HF, Pitt Ford TR, et al. Investigații histologice, ultrastructurale și cantitative privind răspunsul
pulpelor umane sănătoase la plafonarea experimentală cu agregat de trioxid mineral: un studiu randomizat controlat.
International Endodontic Journal 2008;41:128–50.
90. Pitt Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, et al. Utilizarea agregatului de trioxid mineral ca material de plafonare
a celulozei. Journal of the American Dental Association 1996;127:1491–4.
91. Sangwan P, Sangwan A, Duhan J, et al. Dentinogeneza terțiară cu hidroxid de calciu: o revizuire a mecanismelor
propuse. International Endodontic Journal 2013;46:3–19.
92. Graham L, Cooper PR, Cassidy N, et al. Efectul hidroxidului de calciu asupra solubilizării matricei bio-active
dentină. Biomateriale 2006;27:2865–73.
93. Tomson PL, Grover LM, Lumley PJ, et al. Dizolvarea componentelor matricei de dentină bioactivă prin agregat
de trioxid mineral. Jurnalul de Stomatologie 2007;35:636–42.
94. Mjör IA, Dahl E, Cox CF. Vindecarea expunerilor pulpare: un studiu ultrastructural. Journal of Oral Pathology
and Medicine 1991;20:496–501.
95. Simon S, Smith AJ. Endodontie regenerativă. British Dental Journal 2014;216:E13.
 6 Instrumentație de bază în endodonție 105

96. Pisanti S, Sciaky I. Originea calciului în peretele de reparații după expunerea pulpală la câine. Journal of Dental
Research 1964;43:641–4.
97. Tronstad L. Reacția pulpei expuse la tratamentul cu Dycal. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală
1974;38: 945–53.
98. Cox CF, Sübay RK, Ostro E, et al. Defecte de tunel în podurile de dentină: formarea lor în urma plafonării directe
a celulozei. Stomatologie operativă 1996;21:4–11.
99. Langeland K, Dowden WE, Tronstad L, et al. Modificări ale pulpei umane de origine iatrogenă. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală 1971;32:943–80.
100. Lenherr P, Allgayer N, Weiger R, et al. Decolorarea dinților indusă de materialele endodonțice: un studiu de
laborator. International Endodontic Journal 2012;45:942–9.
101. Duncan HF, Smith AJ, Fleming GJ, et al. HDACi: efecte celulare, oportunități pentru stomatologie restaurativă.
Journal of Dental Research 2011;90:1377–88.
102. Ferracane JL, Cooper PR, Smith AJ. Interacțiunea materialelor cu complexul de dentină-celuloză poate contribui
la regenerarea dentinei? Odontologie / Jurnalul Societății Universității Dentare Nippon 2010;98:2–14.
103. Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Endodontie regenerativă: o revizuire a stării actuale și un apel la
acțiune. Journal of Endodontics 2007;33:377–90.
104. Smith AJ. Pulpa răspunsuri la carii și reparații dentare. Cercetarea cariilor 2002;36:223–32.
105. Tziafas D. Rolul viitor al unei abordări moleculare a regenerării pulpdentinale. Cercetarea cariilor 2004;38:314–
20.
106. Cassidy N, Fahey M, Prime SS, et al. Analiza comparativă a transformării factorului decreștere- β izoforme 1-3
în matricele dentine umane și de iepure. Arhivele biologiei orale 1997;42: 219–23.
107. Rutherford RB, Wahle J, Tucker M, et al. Inducerea formării dentinei reparatorii la maimuțe prin proteina
osteogenă umană recombinantă-1. Arhivele biologiei orale 1993;38:571–6.
108. Tziafas D, Alvanou A, Papadimitriou S, et al. Efectele factorului de creștere a fibroblastelor de bază
recombinante, ale factorului de creștere insulin-like-II și ale factorului de creșteretransformator- β1 asupra celulelor
pulpei de câine in vivo. Arhivele biologiei orale 1998;43:431–44.
109. Iohara K, Nakashima M, Ito M, et al. Regenerarea dentinei prin terapia cu celule stem pulpa dentara cu proteina
morfogenetica osoasa umana recombinanta 2. Journal of Dental Research 2004;83: 590–5.
110. Nakashima M. Inducerea formării dentinei pe pulpa amputată canină prin proteine morfogenetice osoase umane
recombinante (BMP)-2 și -4. Journal of Dental Research 1994;73:1515–22.
111. Goldberg M, Smith AJ. Celule și matrici extracelulare de dentină și celuloză: o bază biologică pentru repararea
și ingineria țesuturilor. Recenzii critice în biologie orală și medicină 2004;15:13–27.
112. Zhao S, Sloan AJ, Murray PE, et al. Localizarea ultrastructurală a TGF-β expunerea la dentină prin tratament
chimic. Histochemistry Journal 2000;32:489–94.
113. Duncan HF, Smith AJ, Fleming GJ, et al. Inhibitorii histonei deacetilază promovează epigenetic evenimentele
reparatorii în celulele pulpei dentare primare. Cercetarea celulelor experimentale 2013;319: 1534–43.
114. Siqueira JF. Infecții pulpale, inclusiv carii. În: Hargreaves KM, Goodis HE, Tay FR, editori. Pulpa dentară Seltzer
& Bender. Ed. a 2-a Chicago: Quintessence Books; 2012. p. 205-39.
115. Cooper PR, titular MJ, Smith AJ. Inflamația și regenerarea în complexul de dentină-pulpă: o sabie cu două tăișuri.
Jurnalul de Endodontie 2014;40:S46–51.
116. Yu CY, Boyd NM, Cringle SJ, et al. O comparație in vivo și in vitro a efectelor mediatorilor vasoactivi asupra
vaselor de sânge pulpare la incisivii de șobolan. Arhive biologie orală 2002; 47:723–32.
117. Edwall L, Olgart L, Haegerstam G. Influența substanțelor vasodilatatoare asupra fluxului sanguin pulpal la pisică.
Acta Odontologica Scandinavica 1973;31:289–96.
118. Kim S, Dörscher-Kim J. Reglarea hemodinamică a pulpei dentare într-un mediu cu conformitate scăzută. Jurnalul
de Endodontie 1989;15:404–8.
119. Oehmke MJ, Knolle E, Oehmke HJ. Drenaj limfatic în pulpa dentară umană. Microscopie de cercetare și tehnică
2003;62:187–91.
120. Marchetti C, Poggi P, Calligaro A, et al. Vasele limfatice din pulpa dentară umană sănătoasă. Acta Anatomica
(Basel) 1991;140:329–34.
121. Heyeraas KJ, Berggreen E. Presiunea fluidului interstițial în pulpa normală și inflamată. Recenzii critice în
biologie orală și medicină 1999;10:328–36.
122. Bhingare AC, Ohno T, Tomura M, et al. Celulele dendritice pulpă dentară migrează către ganglionii limfatici
regionali. Journal of Dental Research 2014;93:288–93.
123. Lu Y, Xie Y, Zhang S, et al. DMP1-orientate expresia Cre în odontoblasts și osteocytes. Journal of Dental
Research 2007;86:320–5.
124. Veerayutthwilai O, Byers MR, Pham TT, et al. Reglarea diferențială a răspunsurilor imune prin odontoblaste.
Microbiologie orală și imunologie 2007;22:5–13.
125. Fouad AF, Verma P. Vindecarea după proceduri regenerative cu și fără infecție pulpară. Jurnalul de Endodontie
2014;40:S58–64.
126. Fouad AF. Provocarea microbiană la regenerarea pulpei. Progrese în cercetarea dentară 2011;23:285–9.
127. Pekovic DD, Adamkiewicz VW, Shapiro A, et al. Identificarea bacteriilor în asociere cu componentele imune în
dentina carioasă umană. Jurnalul de Patologie Orală 1987;16:223–33.
 6 Instrumentație de bază în endodonție 106

128. Hirao K, Yumoto H, Takahashi K, et al. Rolurile TLR2, TLR4, NOD2 și NOD1 în fibroblastele pulpare. Journal
of Dental Research 2009;88:762–7.
129. Hosoya S, Matsushima K, Ohbayashi E, et al. Stimularea producției interleukinei-1beta-independentă
interleukină-6 în celulele pulpei dentare umane prin lipopolizaharidă. Medicină biochimică și moleculară
1996;59:138–43.
130. Matsuo T, Ebisu S, Nakanishi T, et al. Interleukina-1 alfa și interleukina-1 exudate beta periapicale ale canalelor
radiculare infectate: corelații cu constatările clinice ale dinților implicați. Jurnalul de endodontie 1994;20:432–5.
131. Pezelj-Ribaric S, Anic I, Brekalo I, et al. Detectarea factorului de necroză tumorală alfa în pulpele dentare umane
normale și inflamate. Arhivele de cercetare medicală 2002;33:482–4.
132. McLachlan JL, Smith AJ, Bujalska IJ, et al. Profilarea expresiei genelor țesutului pulpal relevă complexitatea
moleculară a cariilor dentare. Biochimica et Bioophysica Acta 2005;1741: 271–81.
133. Dinarello CA. Interleukina-1. Recenzii despre bolile infecțioase 1984;6:51–95.
134. Hahn CL, Falkler WA Jr, Siegel MA. Un studiu al celulelor T și B în patoza pulpară. Journal of Endodontics
1989;15:20–6.
135. Izumi T, Kobayashi I, Okamura K, et al. Studiu imunohistochimic privind celulele imunocompetente ale pulpei
în dinții umani non-carioși și carioși. Arhivele biologiei orale 1995;40:609–14.
136. Iwasaki Y, Otsuka H, Yanagisawa N, et al. Proliferarea in situ și diferențierea macrofagelor în pulpa dentară.
Cercetarea celulelor și țesuturilor 2011;346:99–109.
137. Maghazachi AA. Compartimentarea celulelor ucigașe naturale umane. Imunologie moleculară 2005;42:523–9.
138. Kikuchi T, Hahn CL, Tanaka S, et al. Celulele dendritice stimulate cu Actinobacillus actinomycetemcomitans
elicit răspunsuri rapide interferon gamma de celulele ucigașe naturale. Infecție și imunitate 2004;72:5089–96.
139. Bjørndal L, Darvann T. Un studiu microscopic ușor al celulelor odontoblastice și non-odontoblastice implicate
în dentinogeneza terțiară în leziunile carioase bine definite. Cercetarea cariilor 1999;33:50–60.
140. Bjørndal L, Darvann T, Thylstrup A. Un studiu microscopic cantitativ ușor al reacțiilor odontoblastice și
subodontoblastice la cariile smalțului active și oprite fără cavitație. Cercetarea cariilor 1998;32:59–69.
141. Smith AJ, Lesot H. Inducerea și reglarea dentinogenezei coroanei: evenimente embrionare ca șablon pentru
repararea țesutului dentar? Recenzii critice Biologie orală și Medicină 2001;12:425–37.
142. Sloan AJ, Smith AJ. Celulele stem și pulpa dentară: roluri potențiale în regenerarea și repararea dentinei. Boli
orale 2007;13:151–7.
143. Anneroth G, Bang G. Efectul dentinei alogene demineralizate ca agent de plafonare a pulpei la maimuțele Java.
Odontologisk Revy 1972;23:315–28.
144. Seltzer S, Bender IB. Pulp reacții la procedurile operative.
Pulpa dentară. Ed. a 3-a Philadelphia: Lippincott; 1984.
145. Smith AJ, Scheven BA, Takahashi Y, et al. Dentina ca matrice extracelulară bioactivă. Arhive biologie orală
2012;57: 109–21.
146. Sloan AJ, Smith AJ. Stimularea complexului de dentină-pulpă a dinților incisivi de șobolan prin transformarea
izoformelor factor-beta de creștere 1-3 in vitro. Arhive biologie orală 1999;44:149– 56.
147. Melin M, Joffre-Romeas A, Farges JC, et al. Efectele TGFbeta1 asupra celulelor pulpei dentare în felii de dinți
umani de cultură. Journal of Dental Research 2000;79:1689–96.
148. Li Y, Lü X, Sun X, et al. Diferențierea celulară asemănătoare odontoblastului și formarea dentinei induse cu
TGF-β1. Arhive biologie orală 2011;56:1221–9.
149. Roberts-Clark DJ, Smith AJ. Factori de creștere angiogenici în matricea dentină umană. Arhive biologie orală
2000;45: 1013–16.
150. Zhang R, Cooper PR, Smith G, et al. Activitatea angiogenică a componentelor matricei de dentină. Jurnalul de
Endodontie 2011;37: 26-30.
151. Nosrat CA, Fried K, Ebendal T, et al. NGF, BDNF, NT3, NT4 și GDNF în dezvoltarea dintilor. European Journal
of Oral Science 1998;106(Suppl. 1):S94–9.
152. Nosrat I, Seiger A, Olson L, et al. Modele de expresie a factorului neurotrofic mRNAs în curs de dezvoltare dinti
umani. Cercetarea țesutului celular 2002;310:177–87.
153. Kardos TB, Hunter AR, Hanlin SM, et al. Diferențierea odontoblast: un răspuns la calciu din mediu? Endodontie
și traumatologie dentară 1998;14:105–11.
154. Schröder U, Granath LE. Reacția timpurie a dinților umani intacte la hidroxidul de calciu în urma pulpotomiei
experimentale și a semnificației sale pentru dezvoltarea barierei țesuturilor dure. Odontologisk Revy 1971;22:379–95.
155. Kono H, Onda A, Yanagida T. Determinanți moleculari ai inflamației sterile. Opinia actuală în Imunologie
2014;26:147–56.
156. Huang TH, Yang CC, Ding SJ, et al. Reacția citokinelor inflamatorii a fost provocată de materialele de umplere
de la rădăcină. Jurnalul de cercetare a materialelor biomedicale. Partea B. Biomateriale aplicate 2005;73:123–8.
157. Mitchell PJ, Pitt Ford TR, Torabinejad M, et al. Biocompatibilitate osteoblastă a agregatului de trioxid mineral.
Biomateriale 1999;20:167–73.
158. Koh ET, McDonald F, Pitt Ford TR, et al. Răspuns celular la agregat de trioxid minerale. Jurnalul de Endodontie
1998;24:
543–7.
 6 Instrumentație de bază în endodonție 107

159. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. Pulpa expusă fără germeni: efectele medicației topice cu corticosteroizi
și restaurare. Chirurgie orală Medicină orală Patologie orală 1969;27: 60-7.
160. Tsuji T, Takei K, Inoue T, et al. Un studiu experimental privind vindecarea rănilor pulpei dentare expuse
chirurgical la șobolanii fără germeni. Buletinul Colegiului Dentar din Tokyo 1987;28:35–8.
161. Inoue T, Shimono M. Repararea dentinogenesis după transplantul în animale normale și fără germeni.
Proceedings of the Finnish Dental Society 1992;88:183–94.
162. Thomas MV, Puleo DA. Infecție, inflamație și regenerare osoasă: o relație paradoxală. Journal of Dental
Research 2011;90:1052–61.
163. Smith AJ, Sharpe PT. Înlocuirea și repararea dinților biologici. În: Lanza R, Langer R, Vacanti JP, editori.
Principiile ingineriei tisulare. A 4-a ed. Londra: Elsevier; 2014. p. 1471– 85.
164. Proceedings of Pulp Regeneration – Translational Opportunities Symposium. Jurnalul de Endodontie
2014;40:S1–90.
165. Hermann B. Ein weiterer Beitrag zur Frage der Pulpenbehandlung. Zahnärztl Rundsch 1928;37:1327–76.
166. Zander HA. Reacția pulpei la hidroxidul de calciu. Journal of Dental Research 1939;18:373–9.
167. Zanini M, Sautier JM, Berdal A, et al. Biodentina induce diferențierea celulelor pulpei murine imortalizate în
celule asemănătoare odontoblastelor și stimulează biomineralizarea. Jurnalul de Endodontie 2012;38:1220–6.
168. Trope J. Potențialul regenerativ al pulpei dentare. Journal of Endodontics 2008;34:S13–7.
169. Diogenes A, Henry MA, Teixeira FB, et al. O actualizare privind endodontia regenerativă clinică. Subiecte
endodontice 2013;28: 2–23.
170. Shimizu E, Ricucci D, Albert J, et al. Observarea clinică, radiografică și histologică a unui dinte permanent
imatur uman cu abces apical cronic după tratamentul de revitalizare. Jurnalul de Endodontie 2013;39:1078–83.
171. Mejàre IA, Axelsson S, Davidson T, et al. Diagnosticul stării pulpei dentare: o revizuire sistematică. International
Endodontic Journal 2012;45:597–613.
172. Petersson A, Axelsson S, Davidson T, et al. Diagnosticul radiologic al leziunilor țesutului osos periapical în
endodontie: o revizuire sistematică. International Endodontic Journal 2012;45:
783–801.
173. Cordeiro MM, Dong Z, Kaneko T, et al. Ingineria tesuturilor pulpare dentare cu celule stem din dinti de foioase
exfoliati. Journal of Endodontics 2008;34:962–9.
174. Martin G, Ricucci D, Gibbs JL, et al. Descoperirile histologice ale molarului permanent imatur imatur
revascularizat/revitalizat cu parodontita apicala folosind plasma bogata in trombocite. Jurnalul de endodontie
2013;39:138–44.
175. Cameron CE. Sindromul dintelui crăpat: constatări suplimentare. Journal of the American Dental Association
1976;93: 971–5.
176. McDonald F, Pitt Ford TR. Modificări ale fluxului sanguin în caninii maxilari permanenți în timpul retragerii.
Jurnalul European de Ortodonție 1994;16:1–9.
177. Nixon CE, Saviano JA, Regele GJ, et al. Studiul histomorfometric al pulpei dentare în timpul mișcării ortodontice
a dinților. Journal of Endodontics 1993;19:13–6.
178. Sano Y, Ikawa M, Sugawara J, et al. Efectul forței intruzive continue asupra fluxului sanguin pulpal uman.
Jurnalul European de Ortodonție 2002;24:159–66.
179. Årtun J, Urbye KS. Efectul tratamentului ortodontic asupra suportului osos parodontal la pacienții cu pierdere
avansată de parodonțiu marginal. Jurnalul American de Ortodonție și Ortopedie Dentofacială 1988;93:143–8.
180. Bauss O, Röhling J, Rahman A, et al. Efectul obliterării pulpare asupra vitalității pulpare a dinților traumatizați
intruzați ortodontic. Journal of Endodontics 2008;34:417–20.
181. Hamersky PA, Weimer AD, Taintor JF. Efectul aplicării forței ortodontice asupra ratei de respirație a țesutului
pulpar în premolar uman. Jurnalul American de Ortodonție 1980;77:368–78.
182. Hamilton RS, Gutmann JL. Relațiile endodontic-ortodontice: o revizuire a provocărilor de planificare integrată
a tratamentului. International Endodontic Journal 1999;32:343–60.
183. Delivanis HP, Sauer GJ. Incidența calcificării canalului la pacientul ortodontic. Jurnalul American de Ortodonție
1982;82:58–61.
184. Langeland K, Rodrigues H, Dowden W. Boala parodontala, bacterii, și histopatologie pulpare. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală 1974;37:257–70.
185. Rotstein I, Simon JH. Diagnosticul, prognosticul și luarea deciziilor în tratamentul leziunilor parodontale-
endodontice combinate. Parodontologie 2000 2004;34:165–203.
186. Bergenholtz G, Lindhe J. Efectul parodontitei marginale induse experimental și detartraj parodontal asupra pulpei
dentare. Jurnalul de Parodontologie Clinică 1978;5:59–73.
187. Hattler AB, Listgarten MA. Răspunsul pulpal la planificarea rădăcinilor într-un model de șobolan. Jurnalul de
Endodontie 1984;10:471–6.
188. Torabinejad M, Kiger RD. O evaluare histologică a țesutului pulpei dentare a unui pacient cu boală parodontală.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1985;59:198–200.
189. Margelos JT, Verdelis KG. Deteriorarea pulpară ireversibilă a dinților adiacenți implanturilor oseointegrate
recent plasate. Jurnalul de endodontie 1995;21:479–82.
190. Davis P, Chong BS, Mannocci F. Decolorarea dintilor in urma recoltarii osoase pentru augmentarea pre-
implantului. ENDO (Lond, Engl) 2011;5:107–11.
6 Instrumentație de bază în endodonție 108
 6 Instrumentație de bază în endodonție 109

Instrumentație de bază în endodonție

SJ Stone și J.M. Whitworth

Conținutul capitolului

Rezumat ISO Instrumente de mână

Introducere Instrumente de mână non-ISO
Pachet de instrumente de bază acționate mecanic
Dental Dam Dispozitive pentru a determina lungimea de lucru Dental Dam
PunchDispozitive de măsurare
Cleme dentare Baraj radiografice Determinarea lungimii de lucru
Clamp Forceps Electronice Apex Locators
Dental Dam Frame Dispozitive de livrare irigante
Metode de aplicare a instrumentelor pentru medicamente de canal radicular
Instrumente pentru instrumente de pregătire a cavității de accespentru umplerea canalelor radiculare
Mărire și aplicație de etanșare de iluminat
Condens lateral Burs
Ultrasonics condens vertical
Gates-Glidden Burs injecție-turnate termoplastic Gutta-Percha
Instrumente pentru regăsirea posturilor și a fișierelor fracturateGutta-Percha Dispozitive de transport
Dispozitive post-eliminare pentru aplicația MTA
Instrumente pentru îndepărtarea fișierelor fracturate Depozitarea și sterilizarea instrumentelor endodontice
Instrumente pentru îndepărtarea brută a standurilor și sistemelor de stocare a instrumentelor pentru țesuturi
pulpare
Brose ghimpate Sterilizarea instrumentelor endodontice
Instrumente pentru negocierea și modelarea rezultatelor învățării
Referințe canale radiculare
 6 Instrumentație de bază în endodonție 110

Rezumat așteptările, în timp ce alții s-au bucurat de o scurtă perioadă de popularitate înainte de a fi
prestate obso-

Endodontia este o disciplină bogată în tehnologie și lete de următoarea inovație "puternic ambalată". Pe de
altă parte, este dificil chiar și pentru specialiștii cu experiență, unele progrese au trecut testul timpului să țină
evidența a tot ceea ce este disponibil. Principiile și au adus beneficii de durată clinicienilor și pacienților
tratamentul de canal radicular s-au schimbat puțin în ultimul deopotrivă. Cele mai recente nu este întotdeauna
cel mai bun, și favorabile 50 de ani, dar același lucru nu se poate spune pentru bur- rezultatele tratamentului
poate fi atins printr-o varietate de geoning gamă de instrumente și dispozitive care con- înseamnă. Acest
capitol urmărește să ofere o imagine de ansamblu a tinue pentru a inunda piața, cu promisiuni tentante
instrumente și dispozitive pentru practica în condiții de siguranță a rădăcinii de practici mai sigure și mai
eficiente. Ca în toate tratamentele clinice de canal, inclusiv izolarea dinților, accesul la discipline, multe
progrese nu au reușit să îndeplinească spațiul pulpei, modelarea mecanică a canalelor radiculare,
87

CAPITOL6
irigarea lor, medicația și umplerea finală a canalului
radicular. De asemenea, va fi luată în considerare
sterilizarea și depozitarea instrumentelor endodontice.
Inevitabil, versiunile mai noi, îmbunătățite sau
modificate ale produselor existente vor continua să
ajungă pe piață, ceea ce face imposibilă menținerea la
zi în totalitate.
Introducere
Tratamentul eficient de canal radicular se realizează
prin eliminarea cât mai multor microorganisme din
spațiul pulpei și prevenirea reapariției acestora. În
termeni practici, aceasta înseamnă localizarea și
negocierea tuturor canalelor radiculare, înainte de
modelarea, curățarea și umplerea acestora cu materiale
adecvate. Fiecare etapă necesită o anumită gamă de
instrumente și dispozitive, cu opțiuni de înaltă și joasă
tehnologie disponibile de la o serie de producători.
Pachet de instrumente de bază
Pentru comoditate, o selecție de bază de instrumente
sterile ar trebui să fie disponibilă, ambalată sau
configurată pe o tavă(Figura 6-1). O oglindă a gurii cu
suprafață frontală produce o imagine nedenaturată
pentru o vizibilitate bună în adâncul camerei pulpei.
Exploratorul endodontic DG16 este o sondă cu două
capături, foarte lungă,ascuțită, concepută pentru a ajuta
la localizarea intrărilor în canalul radicular și pentru
O
N excluderea salivei;
B C D E F G H
FIGURA 6-1 Trusă de instrumente endodontice de bază (de la
stânga la dreapta): (A) Endoring II (Jordco) care încorporează o
riglă de milimetri, (B) oglindă a suprafeței frontale, (C) explorator
DG16, (D) sondă briault, (E) sondă parodontală, (F) excavator cu
linguriță lungă, (G) instrument din plastic plat, (H) plugger
amalgam, (I) pensete de blocare endodontică.
detectarea fracturilor sau a altor caracteristici de
interes. O sondă Briault este utilă pentru explorarea
integrității marginilor de restaurare, pentru detectarea
cariilor și în timpul pregătirii cavității de acces pentru
a determina dacă camera pulpei a fost complet
neroofedată. O sondă parodontală este esențială pentru
evaluarea suportului osos, pentru detectarea defectelor
înguste și profunde de sondare care sunt adesea
asociate cu fracturile rădăcinii și în alte scopuri de
măsurare în timpul pregătirii cavității de acces. Un
excavator cu lingură lungă este util pentru îndepărtarea
conținutului camerei de celuloză și pentru excavarea
cariilor moi atunci când sunt prezente. Pensetele de
blocare sunt ideale pentru manipularea punctelor de
hârtie, a conurilor gutta-percha, a peletelor din vată de
bumbac și a instrumentelor de canal radicular. O riglă
milimetrică este esențială pentru măsurare și este
adesea combinată cu un burete și un suport (deexemplu
Endoring II, Jordco,Beaverton, OR, SUA) pentru
fișierele endodontice în timpul tratamentului (a se
vedea Depozitarea și sterilizarea instrumentelor
endodontice). Un instrument plat din plastic și un
plugger de amalgam sunt, de asemenea, utile pentru
plasarea unei restaurări de interapunctare.
Baraj dentar
Tratamentul de canal nu trebuie efectuat pe dinți decât
dacă sunt izolați corespunzător de mediul oral cu un
baraj dentar bine montat; numeroasele sale beneficii
includ:
• protecția pacientului împotriva inhalării sau
ingerării instrumentelor, medicamentelor și
resturilor;
• prevenirea infecției de canal radicular prin
• îmbunătățirea vederii și a accesului prin
retragerea țesuturilor moi;
• confort sporit al pacientului prin excluderea
fixativului de apă, a materialelor endodontice și a
E
u resturilor din gură;
• creșterea eficienței tratamentului. 1 Foi de
baraj dentar sunt disponibile atât în latex, cât și în
materiale fără latex, inclusiv silicon (deexemplu,
 6 Instrumentație de bază în endodonție 112

Baraj flexi, Roeko, Coltène/Whaledent, sunt chiar parfumate. Barajele cu greutate mai mare
Cuyahoga Falls, OH, SUA; Figura 6-2) și oferă o mai mare retragere și protecție a țesuturilor moi,
elastomeri poliolefini (de exemplu, baraj dentar precum și o etanșare mai strânsă în jurul dintelui. Dacă
nonlatex, hygenic, Coltène/Whaledent). barajul nu poate fi adaptat perfect și există potențial de
Reacțiile de hipersensibilitate la latex2 și la scurgere, golurile pot fi sigilate prin aplicarea unui
pulberile cu care sunt adesea acoperite fac din material de umplere temporar (deexemplu, Cavit, 3M
versiunile fără latex și fără pulbere opțiunile de ESPE, St Paul, MN, SUA), un agent de călcare
alegere în majoritatea neconsetting (de exemplu, OraSeal, Ultradent,
Iordania deSud, UT, SUA; Figura 6-3) sau un silicon
vindecat de lumină (de exemplu, Opaldam,
Ultradent).
PUNCH BARAJ DENTAR
Găurile sunt perforate prin barajul dentar pentru a
găzdui dinții care urmează să fie izolați. În scopuri
endodontice, izolarea unui singur dinte este adesea
suficientă, iar unele pumni permit ca dimensiunea
găurii să fie variată în funcție de mărimea dintelui (
deexemplu, modelul Ainsworth, figura 6-4A), în timp
ce alții taie o gaură de o dimensiune (de exemplu, Ash
Dam Punch, Dentsply, Weybridge, Surrey, Marea
Britanie, Figura 6-4B). Selectarea unui pumn de baraj
dentar este o chestiune de preferință personală, deși
găurile care sunt prea mari pot duce la scurgeri și găuri
care sunt prea mici pot duce la ruperea barajului pe
măsură ce se întinde peste dinte. Barajul poate, de
asemenea, rupe în cazul în care gaura nu este perforat
curat, și, prin urmare, pumni ar trebui să fie păstrate
ascuțite pentru a evita această eventualitate.

CLEME DENTARE DAM

FIGURA 6-2 Barajul Flexi, un baraj dentar nonlatex.
(Coltène/Whaledent Gmbh + Co KG)
FIGURA 6-3 Agent de călcare oraSeală, un agent de etanșare
dentar neimpănător.
setări clinice. Barajul dentar este disponibil în pătrate
precutate, măsurând 15 cm2, iar în diferite grosimi:
subțire, mediu, greu, foarte greu și grele speciale; unele
Un baraj dentar este de obicei fixat pe dinți cu cleme.
Majoritatea clemelor sunt fabricate din oțel inoxidabil,
deși sunt disponibile și versiuni din plastic(de exemplu,
SoftClamp, KerrHawe, Bioggio, Elveția) și pot fi mai
sigure de utilizat în jurul marginilor restaurărilor
ceramice. Multe modele de cleme sunt disponibile de
la o serie de producători. O mică selecție de cleme
pentru a se potrivi molarilor, premolarilor și incisivilor
va fi suficientă pentru majoritatea situațiilor, cu
dimensiuni mai puțin obișnuite rezervate și ambalate
separat pentru circumstanțe speciale.
În afară de mărimea lor (molară, premolară și
incisiv), clemele pot fi clasificate ca "active", în cazul
în care ciocurile se înclină în jos spre crăpătura
gingivală (deosebit de utilă pentru angajarea dinților
 6 Instrumentație de bază în endodonție 113

sau dinților parțial erupți cu bulbozitate coronală mică)
sau "bland", unde ciocurile angajează dintele mai
orizontal, potrivit pentru majoritatea situațiilor în care
sunt disponibile subcotări; clemele pot fi, de asemenea,
înaripate sau fără aripi (figura 6-5), în funcție de
metoda preferată de aplicare a barajului (a se vedea
metodele de aplicare). Clemele trebuie întotdeauna
încercate înainte de aplicare pentru a se asigura că
potrivirea pe dinte este stabilă și confortabilă. O clemă
stabilă îmbrățișează în general dintele în jurul marginii
sale, făcând un contact în patru puncte sub punctul de
bulbozitate cervicală maximă.
Toate clemele sunt expuse riscului de fractură, în
special peste arcul3, care suferă cicluri de flexie în
timpul aplicării și îndepărtării. Prin urmare, este
înțelept să protejați pacienții prin atașarea aței de ață pe
ambele părți ale clemei în timpul aplicării. Acest lucru
este cel mai simplu realizat prin trecerea unei lungimi
de ata dentara prin găurile de pe fiecare parte a clemei
și legarea-l off (Figura 6-6). Odată ce barajul a fost
aplicat, ata dentara poate fi tăiată și îndepărtată dacă se
dorește acest lucru.
FORCEPS CLEMĂ
Clemele sunt aplicate, ajustate și îndepărtate cu
forceps. O varietate de modele sunt disponibile,
inclusiv Fildeș (Heraeus Kulzer, Hanau, Germania) și
Universitatea din Washington (Dentsply)

U B
n
FIGURA 6-4 Pumni de baraj dentar: (A) Ainsworth; (B) Cenușă cu o singură gaură.

O B
N
FIGURA 6-5 Cleme dentare pentru baraje: (A) clemă înaripată cu fălci blande (7A); (B) clemă fără aripi cu fălci retentive (W8).

modele(Figura 6-7),și de selecție este din nou o
chestiune de preferință personală. Ciocurile
forcepsului de prindere necesită uneori ajustare pentru
a se asigura că se angajează fără probleme și se
decuplează de găurile din cleme; acest lucru este ușor
de realizat prin reducerea subcotare cu un bur de
diamant fin și o piesă de mână de mare viteză.
CADRU DE BARAJ DENTAR
Odată ce barajul dentar este aplicat, colțurile sale sunt
atașate la un cadru, care este disponibil într-o varietate
de
FIGURA 6-6 Ata dentara legata de clema barajului dentar pentru a
ajuta la recuperarea in caz de fractura sau dislocare.
6 Instrumentație de bază în endodonție 114
U B
n
FIGURA 6-7 Forcepsul de prindere a barajului dentar: (A) Fildeș și
(B) Universitatea din Washington/Stokes.
modele industriale(de exemplu, model Youngs,
Nygaard-Ostby)și fabricate din metal (Hu-
Friedy,Chicago, IL, SUA; Dentsply) sau plastic (Visi-
Frame, Star Dental, Lancaster, PA, SUA; Higenic;
Figura 6-8). Barajele dentare sunt, de asemenea,
disponibile cu rame din plastic convenabile,
"încorporate" (deexemplu, HandiDam,Dentsply; Flexi
Dam, Hygenic) și sub formă de mască fără cadru, cu
elastice pentru urechile pacientului (de exemplu, Baraj
uscat, Directa, Upplands, Väsby,Suedia).
METODE DE APLICARE
Există trei metode principale de aplicare a barajului
dentar. 4 În prima metodă, barajul dentar este atașat la
o clemă înaripată, care este ușor întinsă cu forceps și
plasată sub subcutările dintelui fără a afecta țesuturile
gingivale. Odată ce clema este atașată în siguranță,
barajul este decuplat de aripi cu o sondă sau un
instrument din plastic și adaptat în jurul marginii
cervicale a dintelui (Figura 6-9). În a doua metodă, o
clemă înaripată sau fără aripi este mai întâi atașată la
dinte înainte de a întinde gaura perforată din baraj peste
clemă și dinte și de a adapta barajul în jurul marginilor
cervicale. În a treia metodă, barajul este mai întâi întins

peste dinte și ținut în loc de un asistent în timp ce se
aplică clema (înaripată sau fără aripi).
În cazul în care mai mult de un dinte urmează să fie
izolat, barajul poate fi întins și "cu cuțit" la fiecare
punct de contact succesor. Uneori, aplicarea unui
lubrifiant solubil în apă, ar fi gelul de ras sau jeleul K-
Y (Reckitt Benckiser, Slough, Berkshire, Anglia) sau
utilizarea aței dentare este necesară pentru a asigura
trecerea mai ușoară a barajului prin punctele de contact.
Situațiile dificile pot cere inventivitate; dinții care
sunt grav descompusi pot fi construiți cu material de
restaurare sau prin plasarea unei benzi ortodontice sau
a unui inel de cupru. Subcotările pot fi, de asemenea,
create prin aplicarea de rășină compozită reținută
gravată cu acid și, uneori, poate fi necesară în prealabil
încoronarea chirurgicală. Dinții decoronati, fără
U B
n
FIGURA 6-8Rame de baraj dentar: (A) Nygaard-Ostby; (B) Visi-Frame.
să fie sigilate cu un agent de călcare, ar fi OraSeal
(Ultradent).
Instrumente pentru pregătirea cavității
de acces
Prima etapă a tratamentului de canal radicular este de a
obține intrarea în camera pulpei. Mărirea și iluminarea
îmbunătățită sunt întotdeauna utile.
6 Instrumentație de bază în endodonție 115
subcotare, și dinții implicați în bridgework pot fi izolați
printr-o tehnică split-dam în care găurile sunt perforate
pentru dinți la limitele mesiale și distale ale locului de
izolare planificat, iar apoi găurile sunt unite prin tăiere
cu foarfece. Barajul se aplică prin knifing prin puncte
de contact, înainte de fixare cu cleme sau cu cabluri de
stabilizare latex sau nonlatex (de exemplu, wedjets,
Hygenic; Figura 6-10). În multe ocazii, dinții anteriori
pot fi izolați prin knifing barajul prin punctele de
contact adiacente și securizarea cu wedjets stabilizarea
cablurilor. Acest lucru este deosebit de util în prezența
marginilor fragile ale coroanei ceramice. Orice scurgeri
în baraj pot, încă o dată,
FIGURA 6-9 După ce clema este poziționată pe dinte, barajul este
ridicat de pe aripi cu un instrument plat din plastic.
FIGURA 6-10 Wedjets corzi de stabilizare a barajului dentar.
(Coltène/ Whaledent Inc)
MĂRIRE ȘI ILUMINARE
Utilizarea lupelor de mărire, adesea cu iluminare
suplimentară, este bine stabilită în multe ramuri ale
stomatologiei și aduce beneficii tangibile practicienilor
de orice vârstă (Figura 6-11). Mulți consideră că lupele
cu un nivel de mărire de 2,5× confortabile pentru
aplicații endodontice și alte aplicații dentare, fără a
deveni prea grele sau greoaie.

FIGURA 6-11 Lupe de mărire cu sursă de lumină suplimentară.
FIGURA 6-12 Un microscop de operare dentară oferă o gamă largă
de măriri și iluminare îmbunătățită.
Endodontia, poate mai mult decat orice alta
disciplina dentara, a imbratisat microscopul operator
pentru vizualizare si iluminare imbunatatite. 5
Furnizori proeminenți de microscoape dentare includ
Global Surgical Corporation (St. Louis, MO, SUA;
Figura 6-12) și Carl Zeiss (Oberkochen, Germania) și
oferă modele cu o gamă de niveluri de mărire de la 2×
la 20de × sau mai mare, precum și opțiuni de iluminare.
Microscopul operator nu numai că îmbunătățește
capacitatea clinicienilor de a vedea și aprecia anatomia
6 Instrumentație de bază în endodonție 116
complexă, dar aduce și avantajele suplimentare ale
îmbunătățirii posturii, reducerii oboselii, îmbunătățirii
calității tratamentului și, ca urmare, generează un
entuziasm reînnoit pentru stomatologie.
BURS
Accesul la pulpă necesită utilizarea judicioasă a
bursurilor de mare viteză și de viteză lentă.
Burs de mare viteză
Diamantul cu prindere prin frecare sau bursurile din
carbură de wolfram (Figura 6-13) sunt ideale pentru
conturarea cavității de acces și pentru obținerea intrării
inițiale în pulpă. Într-o epocă a stomatologiei minim
invazive, accesul la pulpă poate părea că necesită
preparate profunde, dar, în realitate, pulpele majorității
dinților posteriori sunt introduse la o adâncime de 6 sau
7 mm;trebuie evitată tentația de a folosi bursuri lungi
de"crownpreparation"care pot fi supracutate
catastrofal. Accesul prin email/dentină, rășină
compozită, amalgam și restaurări ceramice se
realizează cel mai bine cu bursuri de diamant, în timp
ce metalul turnat poate fi adesea accesat mai eficient cu
bursuri din carbură de wolfram. Odată ce camera
pulpei este introdusă, acoperișul său poate fi îndepărtat
în siguranță și eficient cu o tăietură fără sfârșit, conică,
diamant(Diamendo,Dentsply) sau carbură de tungsten
(Endo-Z, Dentsply) bur (a se vedea figura 6-
13),aliniată la axa lungă pentru a preveni survolarea
cavității și plutită ușor în jurul unghiurilor de linie ale
camerei pulpei.
Burs de viteză lentă
Burs rotunde cu shanks lungi, înguste, ar fi gâscă-gât
(Hager & Meisinger, Neuss, Germania) și burs pin cu
gât lung (Dentsply; Figura 6-14), sunt ideale pentru
rafinarea accesului la celuloză; gamba îngustă permite
operatorului să observe vârful bur în orice moment. Ele
sunt, de asemenea, utile pentru jgheab6 pe podeaua
camerei pulpei pentru a detecta anatomia suplimentară,
ar fi al doilea canale mesiobuccal în molarii maxilari,
și pentru a urmări intrările canalelor care au devenit
șterse de depozitele mineralizate.

ULTRASONICS
Unitățile cu ultrasunete piezoelectrice au multe
aplicații în stomatologie. În endodontie, un vârf scaler
simplu, răcit cu apă, poate fi util pentru a debrida
camera pulpei, pentru a îndepărta elementele
suspendate ale acoperișului camerei și pentru a elimina
obstrucțiile, ar fi pietrele de pulpă.
O B
N
FIGURA 6-13 Burs cavitatea de acces (de la stânga la dreapta): (A) FG 557 ISO 010 (TC); (B) FG ISO rotund 018 (lung); (C) FG ISO
rotund 010 (lung); (D) Diamantul FG 332 ISO 018 și (E) FG TC, Endo-Z (Dentsply).
Microtipuri specializate cu ultrasunete endodontice
(Figura 6-15) sunt, de asemenea, disponibile pentru
aplicații similare cu cele descrise pentru burs rotunde
cu gambă lungă. Dacă este utilizat fără lichid de răcire
cu apă, trebuie avut grijă să se evite supraîncălzirea
vârfurilor și arderea țesuturilor după o utilizare
prelungită. 7.
GATES-GLIDDEN BURS
Bursurile Gates-Glidden sunt acționate într-o piesă de
mână cu viteză lentă și pot fi utilizate pentru a rafina
accesul la celuloză, în special pentru lărgirea
deschiderilor canalelor și îndepărtarea dentinei care
împiedică atât de des intrarea ușoară a instrumentelor.
6 Instrumentație de bază în endodonție 117
Aceste bursuri sunt disponibile în șase dimensiuni, de
la 0,5 la 1,5 mm în diametru (Figura 6-16) și prezintă
un vârf pilot care nu se netcutează, un bec de tăiere și
o gambă îngustă, care este proiectată să se rupă mai
aproape de piesa de mână pentru o recuperare mai
ușoară. Acestea sunt disponibile într-o varietate de
lungimi, un standard de 32 mm, o mai scurtă de 24 mm
C D E
și o mai lungă de 36 mm.
Atunci când se utilizează burs Gates-Glidden,
trebuie avut grijă să se evite supracotare peretele furcal
al canalelor radiculare curbate, rezultând o perforare a
benzii. 8 Din acest motiv și din alte motive, rolul
burului Gates-Glidden s-a diminuat în ultima perioadă,
fișierele nicheltitanium conice preluând în mare
măsură rolul extinderii orificiului canalului și crearea
unei "căi de alunecare" pentru intrarea instrumentului.
Cu toate acestea, bursurile Gates-Glidden creează, de
asemenea, căldură de frecare și sunt eficiente pentru
înmuierea și îndepărtarea gutta-percha din partea
dreaptă, coronală a canalului radicular în timpul
retragerii endodontice.
 6 Instrumentație de bază în endodonție 118

Instrumente pentru recuperarea ranforsate cu metal sau fibrăpot prezenta provocări

posturilor și a fișierelor fracturate
DISPOZITIVE POST-ELIMINARE
Deși cel mai adesea întâlnite numai în timpul retragerii
endodonțiale, posturile construite dincompozite
formidabile de acces și necesită dispozitive speciale
pentru îndepărtarea lor.
Îndepărtarea post-îndepărtarea cu succes este ajutată
de identificarea mai întâi a postului de tip: este fabricat
din metal sau fibră ranforsată
FIGURA 6-15 Un set de microtipuri cu
ultrasunete endodontice multifunctens acoperite
cu diamant.

FIGURA 6-16 Un set de burghie Gates-

Glidden, dimensiunile de la 1 la 6.

și pin cu gât lung (B) burs.

în jurul capului. Metal conic și paralel față-verso

O B
N

înșurubat în canal sau
sau paralel? De asemenea,
a fost cimentat cu o rășină
ional, ar fi fosfatul de zinc.
ri, aplicarea unui vârf cu
te ajuta la perturbarea lutei
l. Posturile filetate pot fi
ubelniță dedicată din setul
ui vârf ultrasonic în sens
FIGURA 6-17 Kitul de post-îndepărtare a lui Ruddle. (Curtoazie
reprodusă a distribuitorilor endodontici de calitate, Peterborough,
Marea Britanie).
6 Instrumentație de bază în endodonție
119
posturi, în special cele cimentate cu cimenturi
tradiționale, pot fi mai întâi slăbite cu ajutorul
ultrasunetelor și apoi ridicat de la canal cu un
dispozitiv postpulling, cum ar fi Eggler,9,10 Thomas
/Gonon (Société FFDMPNEUMAT, Bourges Cedex,
Franța) sau Ruddle (SybronEndo, Orange, CA, SUA)
postpuller11 (Figura 6-17). Ambele funcționează mai
degrabă ca un tirbușon, aplicarea presiunii la rădăcină
ca post este extras; cu toate acestea, există un risc de
fractură rădăcină. Paralel-sided posturi metalice sunt
mai întâi slăbit cu ultrasunete și preluate folosind
FIGURA 6-18 Micro kit masserann care conține trepans, mâner,
extractor și spanner.
Kit masserann (Micro-Mega, Besançon, Franța) – o
serie de burghie goale (trefine) care taie prin lutea de
ciment pentru a elibera postul12 (Figura 6-18).
Fibreposts nu sunt supuse de a fi tras sau slăbit cu
ultrasunete și trebuie să fie eliminate prin lucrul unui
vârf îngust cu ultrasunete prin centrul lor sau prin
foraj-le cu o fibră dedicată post îndepărtarea bur13
(Figura 6-19).
 6 Instrumentație de bază în endodonție 120

O B
N
FIGURA 6-19 Kit de post-îndepărtare a fibrelor (RTD, Saint
Egreve, Franța). Un mic bur pilot (A) creează o cale pentru un
reamer motor (B) să urmeze.

INSTRUMENTE PENTRU ÎNDEPĂRTAREA

FIȘIERELOR FRACTURATE
Clinicienii pot întâlni dinți cu fișiere fracturate, burghie
Gates-Glidden și alte obiecte metalice, ar fi punctele de
argint. Nu toate obiectele reținute pot fi recuperate, dar
o serie de dispozitive pot fi utile. 11,14 Utilizarea atentă
a ultrasunetelor este adesea eficientă în vibrarea și
slăbirea obiectelor metalice libere, permițând
îndepărtarea fragmentelor; este prudent să se asigure că
fragmentul slăbit nu își găsește drumul într-o altă
deschidere a canalului.

Forceps
În cazul în care capătul superior al obiectului este
vizibil, poate fi posibil să-l slăbiți mai întâi prin
ultrasunete și apoi să-l extrageți folosind haemostatscu
cioc fin, suporturi de ac microchirurgical sau forceps
Steiglitz (Hu-Friedy; Figura 6-20).

Kit cancellier
O altă modalitate de a obține achiziționarea unui obiect
FIGURA 6-20Steiglitz forceps, cu ciocurile lor fine și încuiabile,
poate fi de ajutor în prinderea și recuperarea obiectelor metalice mici, ar fi
ca puncte de argint și fișiere fracturate.
fracturat poate fi facilitată cu adeziv. Kitul Cancellier
FIGURE 6-21 Cancellier kit, cu tuburi de diferite diametre și un
mâner.
(SybronEndo; Figura 6-21) oferă o gamă de tuburi
metalice care pot fi atașate la un mâner. Tubul care se
potrivește cel mai bine peste obiect este ales. Capătul
tubului este apoi umplut cu adeziv cianoacrilat sau mai
bine încă, întărind chimic rășina compozită. Tubul este
apoi introdus peste obiect și a avut loc în timp ce adeziv
sau seturi de rășină compozit; acest lucru se angajează
apoi, și atunci când tubul este îndepărtat, trage obiectul
liber.
6 Instrumentație de bază în endodonție 121
Masserann Kit
În plus față de seria sa de trefine, kit masserann
FIGURA 6-22Sistemul de siguranță Meitrac Endo pentru recuperarea micilor
obiecte metalice.
Sistemul Meitrac
Alte dispozitive proprietare, ar fi Meitrac
Sistem de siguranță endodontică (Hager & Meisinger;
(Micro-Mega) conține tuburi înguste cu caracteristici
de blocare internă; tubul alte gol este plasat peste
obiecte metalice, stylet introdus să se angajeze și apoi
întregul ansamblu îndepărtat împreună pentru a trage
obiectul liber.
Figura 6-22) sunt unelte de extracție cu mandrine mai
mici, similare cu cele găsite pe burghiele de putere
electrică, pentru a angaja instrumente fracturate, puncte
de argint sau fragmente post pentru a le permite să fie
extrase. Pentru mai multe informații despre subiectul
eliminării instrumentelor fracturate, a se vedea
capitolul 14.
 6 Instrumentație de bază în endodonție 122

Instrumente pentru eliminarea brută a Canale radiculare

Pulpa țesutului
BROSE GHIMPATE
Introducerea unui fișier standard de mână endodontică
poate compacta țesutul moale în canal și poate crea o
obstrucție, dar acest lucru poate fi adesea evitat prin
îndepărtarea brută a țesutului pulpar cu o broșă
ghimpată mai întâi. Construite din oțel inoxidabil
relativ moale, aceste instrumente cu gambă fină
prezintă o serie de ghimpi poziționați asimetric (Figura
6-23) creați prin efectuarea de tăieturi în suprafața
instrumentului și ridicarea secțiunilor tăiate spre
exterior. Broșa ghimpată
FIGURA 6-23 Brosa ghimpată utilizată pentru îndepărtarea
țesutului pulpar brut.
INSTRUMENTE DE MÂNĂ ISO
Fișierele de mână cu caracteristici definite de
Organizația Internațională de Standardizare (ISO) au
fost pilonul negocierilor și modelării canalelor de la
începutul anilor 1960.ISO reglementărilor determină
diametrul instrumentului în care flautele sale de tăiere
se termină la vârf (D0; Figura 6-24), conica
instrumentului (0,02 mm/mm sau 2%), lungimea
porțiunii cutat (întotdeauna 16 mm) și diametrul
instrumentului la capătul porțiunii cu pliuri (D16). 15
Dimensiunile instrumentelor sunt notate cu culoarea
mânerului (Tabelul6-1). Fișierele de mână ISO sunt de
obicei disponibile în lungimi de 21, 25 și 31 mm și pot
fi construite din oțel inoxidabil sau aliaje NiTi.
ISO nu definește specificul designului flautului de
tăiere și sunt disponibile două mari categorii,
TABELUL 6-1 Dimensiuni și culori nominale
Codificarea instrumentelor de mână
endodontice ISO
Dimensiune D0 (mm) Culoare

006 0.06 Orange

D16 Do
008 0.08 Gri
16 mm de lame 010 0.10 Violet
FIGURA 6-24 Ilustrația unui fișier de mână ISO. Reglementările
015 0.15 Alb
ISO determină diametrul instrumentului aproape de vârful său (D0),o
conica de 0,02 mm/mm (2% conic), diametrul de 16 mm de la vârf 020 0.20 Galben
(D16)și culoarea mânerului (a se vedea tabelul 6-1).
025 0.25 Roșu

030 0.30 Albastru

se introduce, se rotește cu 90 până la 180 de grade
035 0.35 Verde
pentru a angaja masa țesutului pulpal și apoi se
îndepărtează. Broșele ghimpate sunt, de asemenea, 040 0.40 Negru
utile pentru îndepărtarea gajului de vată de bumbac
045 0.45 Alb
care este adesea plasat în camere de celuloză între
numirile pentru a acoperi orificiile canalului, sub 050 0.50 Galben
restaurarea temporară a coronală. Riscul de fractură a
055 0.55 Roșu
unei brose ghimpate este minim cu condiția să se
utilizează o dimensiune adecvată, să nu angajeze 060 0.60 Albastru
pereții canalului și să nu fie suprarotatăforțat. 070 0.70 Verde

080 0.80 Negru

Instrumente de negociere și modelare
 6 Instrumentație de bază în endodonție 123

090 0.90 Alb

100 1.00 Galben

110 1.10 Roșu

120 1.20 Albastru

130 1.30 Verde

140 1.40 Negru

Fișiere de tip K și Hedstrom (H), fiecare cu metode
distincte de aplicare. 16

Fișiere de tip K
Fișierele de tip K din oțel inoxidabil (Figura 6-25)
rămân populare pentru negocierea inițială a canalului
și pentru dezvoltarea unei căi de alunecare care curge
fără probleme înainte de mărirea canalului. 17 Fișiere
din oțel inoxidabil de tip K sunt produse prin răsucirea
firelor conice cu o secțiune transversală pătrată,
triunghiulară sau romboidă pentru a crea instrumente
puternice care pot fi precurvate pentru negocierea
canalului. Acestea sunt capabile să taie dentina cu
mișcări de "depunere" (glisarea sau raspingul
instrumentelor pe pereții canalului pe măsură ce sunt U B
retrase) sau cu mișcări "de rotație" (răsucire n
FIGURA 6-25 Fișiere de mână endodontice ISO: tip K (A) și
Hedstrom (B), care prezintă diferențe în ceea ce le taie flautele.

instrumente în sensul acelor de ceasornic și în sens

invers acelor de ceasornic între deget și degetul mare
în "înfășurare ceas" sau "Forță echilibrată"18 mișcări).
Majoritatea au vârfuri netultare pentru a minimiza
riscul ca instrumentele să se abată de la axa lungă a
canalelor curbate în timpul utilizării, dar pe măsură ce
dimensiunile instrumentelor cresc, la fel și rigiditatea
instrumentului. Exemple populare de fișiere de tip K
includ fișiere K Flexofiles (Dentsply), K-flex
(SybronEndo), Triple-Flex (Sybron) și Fișiere Flexicut
(VDW, München, Germania).
Fișiere mici de tip K (de obicei dimensiunile 06-15)
construite din oțel carbon mai rigid sau aliaje din oțel
inoxidabil tratate termic sunt disponibile pentru a
negocia canale radiculare înguste și mai provocatoare.
19 Exemple includ pathfinder CS fișiere

(SybronEndo),C-Pilot (VDW) și C+ fișiere
(Dentsply). La deschiderea canalelor înguste, creșterea
cu 50% a diametrului vârfului instrumentului de la
dimensiunea 10 la dimensiunea fișierului de 15 poate
fi un impediment. Din acest motiv, seria de fișiere C-
Pilot include un instrument de dimensiune intermediară
12.5, astfel încât creșterea dimensiunii să fie mai
treptată.
Fișierele de mână NiTi ISO sunt în general fabricate
prin frezare, crearea de flaute de tăiere într-un fir NiTi
și depășirea multora dintre problemele asociate cu
rigiditatea instrumentului. 20 Ele sunt potrivite pentru
lărgirea canalelor fără abatere, dar nu pot fi precurate
și, în general, nu sunt potrivite pentru negocierea
inițială a canalului. 17 Exemple populare includ
Nitiflex (Dentsply) și NiTi K-files (VDW).
H (Hedstrom) Fișiere
Atât din oțel inoxidabil și NiTi H fișiere (a se vedea
figura 6-25) sunt fabricate prin frezare și crearea de
flaute de tăiere într-un fir circular secțiune transversală;
agresiv, lamele adânc-flated tăiate într-o depunere
(rasping) mișcare împotriva pereților canalului pe
accident vascular cerebral exterior. 21 Procesul de
fabricație are ca rezultat un nucleu central îngust de
metal, făcând fișierele H mai flexibile decât
echivalentele lor de fișiere de tip K, dar făcându-le, de
asemenea, mai vulnerabile la fractură, în special dacă
sunt rotite. Fișierele H sunt de obicei utilizate pentru
extinderea intrărilor canalului radicular, cu lovituri de
rasping departe de furcație și pentru angajarea și
îndepărtarea materialelor de umplere a rădăcinilor din
canale în timpul retragerii endodontice.
INSTRUMENTE DE MÂNĂ NON-ISO
Dezvoltarea aliajelor NiTi flexibile, împreună cu
tehnologia de a freza flaute complexe de tăiere, a
anunțat o nouă generație de instrumente de geometrii
non-ISO. 22 de fișiere de tip Non-ISO K includ fișiere
de mână GT (Dentsply), fișiere de mână ProTaper
Universal (Dentsply) și fișiere de mână RaCe 123
(FKG, La Chaux- de-Fonds, Elveția). Fișierele de
mână GT au o dimensiune uniformă de 20 de vârfuri,
conice de 6% până la 12% și lame măcinate în sens
invers, pentru modelarea canalului cu un singur
instrument cu mișcare inversă Balanced Force.
6 Instrumentație de bază în endodonție 124
Fișierele de mână ProTaper Universal constau dintr-o
serie de opt instrumente utilizate în mișcarea de
înfășurare a ceasului sau a forței echilibrate pentru a
mări progresiv canalul și a dezvolta gradul dorit de
extindere apicală și conic.
FIȘIERE ACȚIONATE MECANIC
În plus față de flexibilitatea lor, aliajele NiTi au o
rezistență mai mare la întărirea muncii (oboseală
ciclică) și la eșecul torsional decât aliajele din oțel
inoxidabil, făcând posibilă utilizarea fișierelor rotative
în canale radiculare curbate cu un grad mai mare de
siguranță. 23 De la introducerea lor la începutul anilor
1990, fișierele rotative NiTi sunt acum utilizate în mod
obișnuit atât în practicile specializate, cât și în cele
nespecialiste, permițând clinicienilor să modeleze
canale cu o mai mare eficiență și siguranță.
Fișiere operate în continuă (360 de grade)
Rotație în sensul acelor de ceasornic
Majoritatea sistemelor de fișiere NiTi introduse între
1991 și 2013 au fost operate în mișcare continuă în
sensul acelor de ceasornic, cu un motor dedicat și o
piesă de mână. 23 În această perioadă, producătorii au
încercat să creeze instrumente care să funcționeze în
condiții de siguranță cu riscul minim de fractură,
optimizând în același timp eficiența de tăiere și
capacitatea de a tăia resturile din canal; aceste
instrumente (figura6-26) au adesea modele radical
diferite, toate pretinzând că ajută într-un mod unic și
abordează provocările modelării canalelor într-un mod
mai eficient decât altele. Există un consens că fișierele
rotative NiTi sunt capabile să extindă canalele în
siguranță și eficient, deși niciun sistem de fișiere nu
poate pretinde rezultate clinice superioare în
comparație cu altele. Selectarea instrumentelor este,
prin urmare, o chestiune de preferință personală.
 6 Instrumentație de bază în endodonție 125

radicular, înainte de a trece la instrumente cu conic fix

pentru extinderea apicală (deexemplu, ProTaper
Universal, Dentsply).

Flaut de proiectare. Forma flautelor în secțiune

transversală determină eficiența tăierii și capacitatea
fișierului de a elimina resturile. Un design care
încorporează un rezervor pentru resturile dentine va
ajuta la evacuarea eficientă, deoarece resturile sunt
transportate în mod coronally prin rotația în sensul
acelor de ceasornic a instrumentului.

Unghiul rake-ului. Rake-ul sau unghiul de tăiere al

majorității instrumentelor convenționale este negativ,
astfel încât lama de tăiere se răzuiește mai degrabă
decât se taie în dentină, iar acest lucru este ineficient.
Un unghi pozitiv de înclinare duce la o tăiere mai
O B C D E eficientă, dar dacă unghiul de înclinare este excesiv de
N
pozitiv, lama de tăiere poate săpa adânc în pereții
FIGURA 6-26 Exemple de fișiere rotative NiTi, fiecare cu
canalului și riscă atât supracotarea, cât și
modele radical diferite (de la stânga la dreapta): (A) GT rotativ
(Dentsply), (B) BioRaCe (FKG Dentaire SA), (C) Mtwo (VDW), suprasolicitarea fișierului (Figura 6-27).
(D) HERO (MicroMega),(E) Lightspeed (SybronEndo).
Producătorii au încorporat anumite caracteristici Unghiul elicoidal al flautului. Acesta este unghiul în
pentru a ajuta la îmbunătățirea performanței; acestea care flautele de tăiere se spiralează în jurul arborelui
includ modificări în conic, secțiune transversală, unghi instrumentului (Figura 6-28). Dacă există prea puține
greblă, unghi de flaut elicoidal, diametrul miezului / spirale, resturile de dentină se vor acumula rapid,
adâncimea flautului, geometria vârfului și tratarea flautele se vor înfunda, tăierea va deveni ineficientă și
suprafeței. instrumentul poate fi suprasolicitat. Pe de altă parte,
dacă există prea multe spirale, resturile dentine au prea
Variabil conic. Instrumentele tradiționale step-back la mare
incremente de 1 mm cu mai multe fișiere de mână ISO
pot produce canale cu o conica de aproximativ 5%.
Rotary NiTi fișiere cu conic a crescut poate dezvolta
în mod previzibil forme de conica 5% sau mai mare,
fără a fi nevoie de a utiliza cât mai multe fișiere; cu
toate acestea, subliniază mare pot fi plasate pe
instrument în cazul în care se angajeze și se taie prea
mult din peretele canalului radicular. Producătorii au
răspuns la acest lucru prin variația conicului
O B
instrumentelor în secvența lor de fișiere - de exemplu
N
Hero 642 (MicroMega) cu 6% fișiere conice pentru al FIGURA 6-27 Unghiul de înclinare a fișierelor – unghiul la care
treilea coronal, 4% conic pentru jumătatea a treia și 2% lamele fișierului angajează dentina. Unghiurile negative (A) sunt
ineficiente, dar unghiurile pozitive (B) care sunt prea agresive pot
conic pentru a treia apicală. Alții au produs fișiere cu
risca deteriorarea dentinei sau a instrumentului.
conicuri variabile, rezultând instrumente succesive
care măresc treimile coronale și medii ale canalului

O B
N
FIGURA 6-28 Unghiul elicoidal al fișierului; (A) superficiale ca
lamele sunt aranjate strâns împreună, (B) abrupte ca lamele sunt mai
larg separate; o caracteristică importantă pentru eficiența tăierii și
îndepărtarea resturilor.
o distanță de parcurs înainte de a fi evacuată din canal,
iar rezistența la frecare poate capta și comprima
resturile. Unghiul ideal de flaut elicoidal permite
îndepărtarea eficientă a resturilor dentinale fără
înfundarea instrumentului. Caracteristicile de
proiectare, ar fi creșterea unghiului elicoidal de flaut
de-a lungul lungimii fișierului de la vârf la mâner, pot
ajuta la îndepărtarea resturilor.
Diametrul miezului / Adâncimea flautului.
Rezistența și flexibilitatea nucleului unui instrument
depind de diametrul secțiunii transversale a miezului;
cu cât miezul este mai mare
O uzură și eficiența de tăiere a instrumentelor rotative
N NiTi. Acestea includ implantarea ionică cu bor,26
B prin răsucire, mai degrabă decât frezare, fire NiTi; de
6 Instrumentație de bază în endodonție 126
FIGURA 6-29 Diametrul miezului fișierului/adâncimea flautului;
(A) flautele de mică adâncime, cu un diametru larg al miezului,
creează un instrument relativ puternic, dar inflexibil, cu puțin spațiu
pentru resturi și potențial de tăiere ineficientă, (B) flaute adânci,
cu un diametru îngust al miezului, creează un instrument relativ
flexibil, dar mai puțin robust, cu un spațiu sporit pentru resturi și
potențial de tăiere mai eficientă.
diametrul, cu cât instrumentul este mai robust și mai
rigid, dar cu atât devine mai puțin flexibil. Diametrul
miezului este invers legat de adâncimea flautului.
Proporția diametrului miezului la diametrul exterior ar
trebui să fie cea mai mare la vârf, unde rezistența este
cea mai importantă. Prin scăderea uniformă a acestei
proporții pe măsură ce flutingul se mișcă în sus,
adâncimea flautului crește și flexibilitatea fișierului
crește, în timp ce rezistența instrumentului este
menținută. Un avantaj suplimentar este că resturile de
dentină sunt, de asemenea, îndepărtate mai eficient
(Figura 6-29).
Noncutting Sfat. Vârfurile noncutting sunt acum
aproape universale, păstrând instrumentele centrate în
canal și servind pentru a ghida instrumentele în timp ce
navighează pe canal.
Tratamentul suprafeței. Majoritatea instrumentelor
rotative NiTi sunt produse prin frezare. Ca urmare,
defectele și resturile aderente sunt prezente pe
suprafața instrumentelor, care pot deveni locuri de
concentrare a stresului și de inițiere a fisurii.
Electropoliul reduce aceste defecte și produce o
suprafață fără contaminanți, crescând astfel rezistența
la oboseală a instrumentului. 24,25 Caneluri de frezare,
fisuri, gropi și zone de răsturnare a metalelor sunt mai
puțin evidente pe instrumentele electropoliste. O
varietate de alte tratamente de suprafață s-au dovedit,
de asemenea, că îmbunătățesc duritatea, rezistența la
crearea unui strat de nitrură de titan prin nitrurare
termică27 și depunerea fizică și chimică a vaporilor. 28,29
Alte dezvoltări au permis fabricarea fișierelor NiTi
exemplu, Twisted File (TF; SybronEndo) are

îmbunătățiri aparente în rezistența la fractura
instrumentului. 30
Alte inovații. Alte inovații au inclus dezvoltarea de
aliaje NiTi noi, în special M-sârmă31 (deexemplu,
ProTaper Next, Dentsply) și tehnologiade
termotratare în fază R32 (de exemplu, Twisted File,
SybronEndo) curezistența lor îmbunătățită
demonstrabil la fractură și aliaje cu memorie controlată
(CM) (de exemplu, HyFlex CM, Coltène/Whaledent)
curezistența lor sporită la fracturi și capacitatea de a fi
precurvate înainte de intrarea în canal. Acesta este în
mod clar un domeniu de dezvoltare tehnologică
enormă. 33
Piese de mână, motoare și mișcări
Fișierele în rotație continuă în sensul acelor de
ceasornic au tendința de a "înșuruba" în canale, unde se
pot bloca și fractura pe măsură ce continuă să fie
acționate de motor. Fișierele pot fi, de asemenea,
expuse riscului de fractură dacă suferă prea multe
cicluri de rotație în canal și deoarece sunt întărite de
lucru. Prin urmare, fișierele trebuie să fie rotite la
viteza direcționată de producător (de obicei 150-350
rpm) și introduse în și în afara canalului în modul
recomandat; de obicei, acest lucru înseamnă lumina
sus-jos "ciugulit" mișcări, sau periaj împotriva
pereților canalului la retragere.
Piesele de mână pentru reducerea vitezei pot fi
utilizate cu motoare standard acționate cu aer, cu
condiția ca viteza motorului să fie cunoscută și să poată
fi redusă sau motoare electrice; deși controlul optim se
realizează prin utilizarea unui motor endodontic
electric dedicat (Figura 6-30), dintre care unele sunt
fără fir ( deexemplu Endo-Mate TC, NSK, Kanuma,
Tochigi, Japonia; EndoTouch TC, SybronEndo).
Pentru a îmbunătăți accesul, unele piese de mână au
dimensiuni reduse ale capului, iar unii producători
produc fișiere cu mânere sau lungimi mai scurte pentru
a facilita accesul la dinții posteriori. Motoarele pot
include, de asemenea, setări de control al cuplului care
împiedică supraîncărcarea torsională a fișierului
dincolo de limita elastică sau o caracteristică inversă a
suportului din canal, reducând riscul de blocare sau
6 Instrumentație de bază în endodonție 127
fractură torsională. 34 Două variabile cheie care nu pot
fi controlate de producător sunt
FIGURA 6-30 Motor electric controlabil de viteză și piesă de mână
pentru instrumentația rotativă a canalului radicular NiTi.
experiența operatorului și reutilizareainstrumentelor
34;acestea din urmă nu sunt permise în Regatul Unit.
Fișiere operate în reciprocitate
Sunt disponibile o nouă generație de motoare cu piston,
care conduc fișiere în sensul acelor de ceasornic /în
sens invers acelor de ceasornic pe măsură ce avansează
în canal; exemplele includ Reciproc (VDW; Figura 6-
31) și WaveOne Gold (Dentsply), fiecare cu piese de
mână și motoare dedicate pentru a oferi rotații de 170
de grade în sens invers acelor de ceasornic / 50 de grade
în sensul acelor de ceasornic la 10 cicluri pe secundă
(350 rpm) și, respectiv, 150 de grade în sens invers
acelor de ceasornic / 30 de grade în sensul acelor de
ceasornic la 10 cicluri pe secundă (300 rpm). Trebuie
remarcat faptul că flautele de tăiere ale ambelor
instrumente sunt măcinate în direcția opusă în
comparație cu fișierele convenționale de mână și
rotative și că dentina este tăiată în timpul rotației în
sens invers acelor de ceasornic. Alte inovații includ
conica relativ mare a instrumentelor în apical lor de 3
mm, înainte de a reduce conica mai departe până la
instrument pentru a minimiza îndepărtarea excesivă
dentina. Reciproc (VDW), de exemplu, vine în
dimensiunile R25 (dimensiunea vârfului 25), R40
(dimensiunea vârfului 40) și R50 (dimensiunea

vârfului 50), cu speranța că modelarea va fi realizată cu
un singur instrument. Performanța acestor instrumente
a fost revizuită favorabil35-37 și a permis clinicienilor să
modeleze canale cu un grad îmbunătățit de viteză și
siguranță. Cu toate acestea, există preocupări cu privire
la aceste instrumente împingând resturile în țesuturile
periapicale și creând fisuri în dentina rădăcinii. 35
Instrumente cu piston
O B
N
FIGURA 6-31 Exemple de fișiere NiTi conduse în reciprocitate:
Reciproc (VDW) (A) și WaveOne Gold (Dentsply) (B).
de asemenea, s-au dovedit eficiente în îndepărtarea
materialelor de depunere a rădăcinilor în timpul
retragerii endodonțice. 38 Modificările recente au dus
la versiuni mai noi, ar fi WaveOne Gold (Dentsply; a
se vedea figura 6-31). Progresele ulterioare includ
6 Instrumentație de bază în endodonție 128
sisteme de instrumente cu motoare capabile să-și
variabileze mișcarea (rotație sau reciprocitate) ca
răspuns la condițiile canalului (de exemplu, Twisted
File Adaptive, SybronEndo). 39 dispozitive
pentru a determina durata de lucru
Instrumentele și materialele endodontice trebuie
limitate în canalul radicular. Prin urmare, lungimea
canalului radicular trebuie determinată la începutul
tratamentului și verificată la intervale după este
necesar.
FIGURA 6-32 Endoray II dispozitiv cu fascicul pentru radiografii
periapicale în timpul tratamentului de canal radicular.
DISPOZITIVE DE MĂSURARE
O cheie esențială este o riglă sau un alt dispozitiv
pentru a măsura lungimile instrumentelor și
materialelor. Acest lucru poate fi la fel de simplu ca o
riglă metalică sterilizabilă, cu gradații de 1 mm sau 0,5
mm, o riglă încorporată într-un Endoring II (Jordco; a
sevedea figura 6-1) sau un bloc de măsurare cu găuri
deadâncimi predeterminate. Opririle din cauciuc sau
silicon sunt prefitate pe majoritatea fișierelor
endodontice, deși sunt disponibile cutii de opriri,
adesea încorporând o riglă.
LUCRU RADIOGRAFIC
DETERMINAREA LUNGIMII
Un instrument cu oprirea sa din cauciuc sau silicon
ajustată la lungimea de lucru estimată este avansat în
canal până când oprirea sa se află pe un punct de
referință coronal ales, de obicei un vârf cuspida sau o
margine incisială. Un film convențional nedenaturat
sau o radiografie digitală este apoi expusă. Suporturile
de film dedicate și dispozitivele de centrare sunt
disponibile pentru vizualizări paralele atât cu filme

convenționale, cât și cu senzori digitali (de exemplu
Endoray II, Dentsply Rinn, Elgin, IL, SUA; XCP-DS,
Dentsply Rinn)40 (Figura6-32).
LOCALIZATOARE APEX ELECTRONICE
Localizatoarele electronice de apex (EALs) sunt
populare pentru determinarea lungimii de lucru. Aceste
dispozitive sunt furnizate cu electrozi pentru a contacta
mucoasa orală a pacientului, de obicei în colțul gurii și
fișierul; ele măsoară impedanța fluxului de curent între
electrozi pe măsură ce instrumentul avansează spre
foramenul apical. 41 Operând cu mai multe frecvențe
de curent, EAL-urile mai noi conțin microprocesoare
puternice care efectuează coeficient matematic și
algoritm
FIGURA 6-33 Root ZX localizator electronic apex cu afișaj digital.
calcule și oferă informații exacte cu privire la punctul
în care vârful instrumentului părăsește canalul și intră
în contact cu ligamentul parodontal, chiar și în prezența
sângelui și a altor fluide în canal. 42 Este necesară
prudență în prezența restaurărilor metalice, în cazul în
care citirile nu pot fi exacte, și cu apices deschise care
oferă puțină impedanță fluxului de curent. EALs
disponibile includ populare Root ZX (Morita, Suita
City, Osaka, Japonia; Figura 6-33), RayPex 6 (VDW)
și elemente (SybronEndo)unități. EAL au adus o
previzibilitate suplimentară determinărilor lungimii de
lucru și sunt capabile să reducă, deși nu să elimine,
numărul de expuneri radiografice necesare. De
asemenea, sunt disponibile piese de mână endodontice
6 Instrumentație de bază în endodonție 129
fără fir care încorporează un localizator electronic al
apexului (deexemplu, Tri Auto ZX, Morita). 43
Dispozitive de livrare irigante
Deși esențiale pentru mărirea canalului, chiar și cele
mai bune instrumente de modelare pot lăsa până la 35%
din pereții canalului neatinse,44 lăsând țesutul pulpal și
biofilmul microbian în complexitatea canalului,45 și
resturile ambalate. 46 Irigarea joacă, prin urmare, un rol
esențial în lubrifierea canalului, spălarea resturilor,
dizolvarea țesutului pulpos, perturbarea biofilmului și
dizolvarea stratului de frotiu din canalele radiculare și
ramificațiile acestora. 45 Metoda standard de livrare
este printr-un ac de irigare endodontică, atașat în
siguranță printr-un cuplaj Luer-Lok, de tip șurub, la
seringă pentru a preveni dislocarea acestuia în timpul
irigării. Acele de irigare sunt
U B
n
FIGURA 6-34 Monojectul cu capăt sigur (A) și Max-i-Sonda
(Dentsply Rinn)(B) ace de irigare.
disponibile în diferite calibre; numere mai mici ale
ecartamentului care indică diametre exterioare mai
mari. S-a demonstrat că soluțiile de irigare fac schimb
puțin dincolo de vârful acului, iar acele înguste, de
obicei ecartamentul de 27 sau 30, sunt necesare pentru
 6 Instrumentație de bază în endodonție 130

ca iriganții să fie mai bine schimbați în treimea apicală

a canalului. 47 Ar trebui să se acorde atenție evitării
extrudării irigante prin vârful dintelui, în primul rând
prin utilizarea acelor de irigare dedicate cu, de
exemplu, orificii laterale pentru a preveni acumularea
de presiune (figura6-34) și, în al doilea rând, prin
asigurarea faptului că acul fin nu se extinde dincolo de
lungimea de lucru. 48 Pe măsură ce limitele de irigare
cu instrumente și seringi au fost recunoscute, au apărut

O B
dispozitive pentru a schimba mai eficient soluțiile N
irigante, creând în mod ideal modele complexe de
turbulențe pentru a penetra complexitatea canalelor și
pentru a elimina materialele nedorite fără a crește
riscurile de extrudare irigantă. 49 Cel mai bine
evidențiat este ultrasunetele, care pot fi livrate printr-
50

un fișier mic, montat pe o mandrină dedicată (Figura6-

35) sau mai puțin eficient prin simpla atingere a gambei
unui fișier mic care a fost introdus într-un canal cu un
vârf scaler cu ultrasunete. Trebuie avut grijă să se
minimizeze contactul peretelui canalului cu fișierul
energizat ultrasonically. Alte dispozitive mai puțin
bine documentate pentru activarea irigantului includ
FIGURA 6-35 Un fișier mic montat pe o unitate cu ultrasunete
piezoelectrică pentru irigare activată.
 6 Instrumentație de bază în endodonție 131

FIGURA 6-36 EndoActivator (Dentsply), cu un vârf vibrator din ceasornic cu mâna sau într-o piesă de mână cu viteză
plastic disponibil într-o gamă de diametre, pentru activare irigantă. lentă în maniera unui șurub arhimedean. 57

seringi vibratoare(de exemplu, Vibringe,

Cavex,Haarlem, Țările de Jos),51 un filament de plastic
vibrator (de exemplu, EndoActivator,Dentsply)52
(Figura6-36), și chiarsimplul act de pompare a unui
punct gutta-percha în sus și în jos în canal (așa-numita FIGURA 6-38 Umplutură de pastă spirală pentru plasarea pastelor
irigare dinamică manuală). 53 RinnsEndo oferă o de medicamente intracanale.
abordare "hidrodinamică" mai sofisticată (Dürr
Dental,
FIGURA 6-37 Ilustrație a sistemului EndoVac (SybronEndo).
Irigantul este livrat în camera pulpei și evacuat mai întâi de o canulă
de plastic plasată la mijlocul rădăcinii (A), apoi de o canulă
metalică plasată aplazic (B).

Bietigheim-Bissingen, Germania), care pompează

ritmic și aspirații irigă la și de la canal printr-un ac
îngust. 54 Promisiunea este, de asemenea, demonstrată
de Endo-Vac (SybronEndo)55, un sistem de irigare cu
presiune negativă în care irigantul este administrat în
camera pulpei și atras în canal la viteză mare de
mijlocul roșalului, urmat de canuledeaspirație
poziționate apicace , eliminând în mod eficient riscul
deextrudare apicală (Figura6-37). Sistemele de irigații
au devenit un subiect fierbinte pentru cercetare și
dezvoltare. 56
O măsură de precauție care nu trebuie uitată în
timpul irigării canalului radicular este protecția ochilor.
Ochelarii de protecție trebuie purtați de clinicieni și de
pacienți în orice moment și mai ales atunci când se
utilizează hipoclorit de sodiu. 48
Instrumente pentru medicamente
pentru canal radicular
Este adesea de dorit să se medicheze canale radiculare
între numiri. Medicamentele disponibile sub formă de
seringi, cu vârfuri fine din plastic pentru injectarea
directă în canal, sunt relativ ușor de livrat. Alternativ,
medicamentele pot fi introduse progresiv în canale cu
fișiere de mână endodontice rotite în sens invers acelor
de ceasornic sau cu o umplutură de pastă spirală
montată slab (Figura 6-38) rotită în sensul acelor de
FIGURA 6-39 Un împrăștietor de deget din oțel inoxidabil, cu un
con de accesoriu gutta-percha egalat nominal.
Instrumente pentru umplerea
canalelor radiculare
Canalele radiculare sunt, în general, umplute de gutta-
percha rece sau caldă(termoplasticizată)în combinație
cu un sealer. Tehnicile standard de condensare laterală
la rece și condensare verticală caldă, pe lângă
materialele și metodele alternative, sunt luate în
considerare mai pe deplin în capitolul 9.
APLICAREA SEALER
Se obișnuiește să se aplice sealer pe canalul radicular
înainte ca gutta-percha să fie plasată și compactată.
Tehnicile termoplastice necesită, în general, mai puțin
material de etanșare, dar condensul lateral rece necesită
cantități mai generoase; acest lucru poate fi realizat în
modurile deja descrise pentru medicarea canalelor
radiculare. Alternativ, dispozitive sonice și cu
ultrasunete pentru activarea soluțiilor de irigare pot fi,
de asemenea, utilizate pentru aplicarea sealer.

CONDENS LATERAL
Condensarea laterală a gutta-percha se realizează prin
aplicarea unui împrăștietor, care este un instrument
neted, conic, cu un vârf ascuțit, care este încărcat
vertical și încurajează materialele să fie comprimate,
predominant lateral prin acțiunea sa asemănătoare
panei (Figura 6-39). Spreaderele sunt disponibile cu
ISO și
FIGURA 6-40 Un set de dopuri de mână cu două capături.
conice non-ISO, acestea din urmă generând forțe de
compactare laterală mai mari. Majoritatea
împrăștietorilor de degete și mâini sunt construite din
oțel inoxidabil, deși s-a sugerat că versiunile NiTi pot
penetra mai eficient canalele curbate. 58,59 Gutta-percha
"puncte accesorii" care se potrivesc nominal cu
dimensiunea și conica spreader-ului60,61 (a se vedea
figura 6-39) sunt utilizate pentru a ocupa spațiul creat
în timpul compactării progresive a materialului. Fluxul
de gutta-percha poate fi asistat de aplicarea căldurii sau
un fișier energizat ultrasonically poate fi folosit pentru
a plastifia gutta-percha, oferind o cale înmuiată pentru
introducerea profundă a unui răspânditor de deget rece.
62
CONDENS VERTICAL
Compactarea verticală a gutta-percha se realizează prin
aplicarea de pluggers(Figura 6-40),
netedă,instrumente cu capătplat, care sunt încărcate
vertical. Pluggers, de obicei dublu capăt, sunt
disponibile într-o gamă largă de dimensiuni și sunt
6 Instrumentație de bază în endodonție 132
fabricate din oțel inoxidabil sau NiTi pentru utilizarea
în canale curbate.
Înmuierea gutta-percha poate fi realizată prin
aplicarea unui instrument încălzit într-un arzător
Bunsen sau, în mod ideal, prin utilizarea unui purtător
electronic de căldură ( deexemplu, Sistemul B,
SybronEndo; Elemente Obturație Unitate,
SybronEndo; Calamus, Dentsply; Figura 6-41), care
prin simpla apăsare a unui buton se încălzește la o
temperatură aleasă. Fiecare unitate are o varietate de
dimensiuni ale vârfului, permițându-i să fie montată la
diferite niveluri ale canalului. Atunci când se utilizează
căldură, trebuie să se acorde atenție evitării
supraîncălzirii dintelui și deteriorării aparatului de
atașare parodontală. 63,64
FIGURA 6-41 Sursa de căldură a sistemului B pentru condensarea
caldă a gutta-percha.
GUTTA-PERCHA TERMOPLASTIC TURNAT
PRIN INJECȚIE
Conceptul de umplere rapidă a canalelor radiculare prin
injectarea gutta-percha topită este atractiv, cu condiția
să existe o rezistență adecvată pentru a preveni
extrudarea materialului încălzit prin vârful rădăcinii. 65

În cazul în care vârful a fost mai întâi sigilat cu gutta-
percha compactat în mod convențional sau cu un
material alternativ de barieră, ar fi mineral trioxide
Aggregate (MTA), canalele largi și neregulate, ar fi
cele modificate prin resorbție internă, pot fi umplute în
siguranță și în mod eficient în acest mod. Lucrând într-
un mod similar cu un pistol de lipici, astfel de
dispozitive sunt încărcate cu pelete sau carpule
metalice care conțin gutta-percha injectabile. Apoi sunt
încălzite la o temperatură aleasă, de obicei 200 ° C, în
curs de pregătire pentru injectare printr-o dimensiune
precurvată 20-, 23- sau 25-ecartament ac. Unele unități
au declanșatoare manuale pentru extrudarea
materialului (de exemplu, Obtura III Max, Obtura
Spartan, Algonquin, IL, SUA; Figura 6-42), în timp ce
alții au drivere mecanice, a căror viteză poate fi adesea
controlată (de exemplu, Calamus, Dentsply; BeeFill,
VDW; Elemente Obturație Unitate, SybronEndo).
Piesele de mână sunt alimentate cu dispozitive de
protecție termică pentru a preveni rănirea
FIGURA 6-42 Obtura III Max sistemde injecție termoplastic
guttapercha turnat, care funcționează ca un pistol de lipici controlat
termostatic.
buzele sau pielea pacientului. Obturațiile de canal
radicularturnate prin injecție sunt mai dense și bine
adaptate. 66 Multe unități, inclusiv Calamus (Dentsply)
și Elements Obturation (SybronEndo) încorporează în
mod convenabil atât un dispozitiv electronic de
încălzire pentru condens vertical cald, cât și un
dispozitiv de turnare prin injecție pentru umplerea din
spate.
6 Instrumentație de bază în endodonție 133
GUTTA-PERCHA DISPOZITIVE DE
TRANSPORT
O altă metodă de umplere rapidă a canalelor radiculare
este cu gutta-percha acoperită pe un dispozitiv purtător.
Conceptul original a implicat aplicarea gutta-percha la
un fișier endodontic, care a fost încălzit, introdus la
lungimea de lucru și tăiat în canal. 67 Sisteme
purtătoare, ulterior, au evoluat prin titan la purtători de
plastic – cel mai cunoscut fiind Thermafil (Dentsply;
Figura 6-43), cu miezul său de plastic conic de 4% și
cuptorul dedicat (Thermaprep, Dentsply).
Caracteristicile utile ale purtătorilor Thermafil includ
crosssection lor în formă de "V", creând spațiu pentru
introducerea fișierelor endodontice și facilitând
îndepărtarea lor în timpul retragerii. Thermafil și
numeroasele sale produse rivale (deexemplu,
SoftCore, SybronEndo)sunt disponibileîntr-o gamă de
dimensiuni și conice pentru a se potrivi diferitelor
sisteme de fișiere. Numeroase rapoarte au evidențiat
viteza, simplitatea și eficacitatea de transport pe bază
de canal radicular de umplere68,69;cu toate acestea, un
rezultat favorabil tratamentului depinde de sistemul de
canal radicular fiind decontaminate în mod
corespunzător. În multe circumstanțe, recuperarea
dispozitivelor purtătoare gutta-percha din sistemele de
canale radiculare în timpul retragerii a rămas o
provocare. 70,71 Mai mult

FIGURA 6-43 Obturatorul Thermafil, un dispozitiv pe bază de
suport din plastic acoperit cu gutta-percha.
recent, au fost dezvoltate sisteme realizate în întregime
din densități diferite de gutta-percha (de exemplu
GuttaCore, Dentsply; GuttaFusion, VDW),
simplificând foarte mult procesul de retragere
endodontică. 71
DISPOZITIVE PENTRU APLICAȚIA MTA
Cimenturile biocenomice, ar fi MTA, sunt acum
utilizate în mod obișnuit pentru sigilarea dinților cu
apice larg deschise, plafonarea pulpei și reparațiile
perforării rădăcinilor. 72,73 Aceste materiale necesită o
6 Instrumentație de bază în endodonție 134
serie de instrumente pentru aplicarea lor exactă,
inclusiv sisteme de arme miniaturale, similare cu
purtătorii de amalgam (deexemplu, sistemul MAP,
Produits Dentaires,Vevey, Elveția; a se vedea figura
10-36)și
FIGURA 6-44 Lee MTA Peleți Forming Block; o peletă MTA se
formează într-una din caneluri și se ridică cu un plugger.
Blocuri de teflon(de exemplu, Lee MTA Pellet
Forming Block, Hartzell, Concord, CA, SUA; Figura
6-44), cu canale pentru a crea pelete cilindrice turnate
de lățimi diferite, care sunt transportate la locul de
utilizare pe vârful unui plugger.
Depozitarea și sterilizarea
instrumentelor endodontice
STANDURI PENTRU INSTRUMENTE ȘI
SISTEME DE DEPOZITARE
Cu excepția cazului în care au fost furnizate
preambalate și sterile, toate instrumentele endodontice
trebuie curățate și sterilizate înainte de utilizare.
Pachetele standard de instrumente pot fi aranjate pe
tăvi cu capace sau în pungi sau cutii autoclavabile.
Instrumentele mici, ar fi fișierele, pot fi autoclavate în
standuri (de exemplu, Endo-Stand, Dentsply) sau în
eprubete din sticlă Pyrex cu capace codificate
colorpentru a indica conținutul acestora (Figura 6-45).
O modalitate convenabilă de gestionare a
instrumentelor sterile mici, ar fi fișierele, bursurile

Gates-Glidden și împrăștietorii degetelor, este de a le
aranja într-un burete triunghiular steril și de a le
introduce într-un Endoring II (Jordco), un dispozitiv
autoclavabil, care include o riglă milimetrică și puțuri
opționale de gel pentru medicamente și lubrifianți (a se
vedea figura 6-1 ). Acest aranjament facilitează
condițiile de lucru ergonomice, cu instrumentele
întotdeauna aproape de câmpul de lucru și elimină
necesitatea de a ajunge la instrumentul de pe masa și
tava suportului.
U • irigarea și activarea soluțiilor irigante în
n
B • umplerea canalelor radiculare;
FIGURA 6-45 (A) Tavă din plastic care conține instrumente într-o
pungă transparentă de autoclavă; (B) fișierele pot fi stocate și
sterilizate în eprubete din sticlă Pyrex.
STERILIZAREA INSTRUMENTELOR
ENDODONTICE
Controlul infectiilor este responsabilitatea intregii
echipe stomatologice. Precauțiile universale trebuie
aplicate în orice moment pentru a preveni riscurile de
transmitere a bolii în cadrul chirurgiei dentare,74 și
toate instrumentele care intră în contact cu pacienții
trebuie curățate și sterilizate în conformitate cu cele
mai bune practici locale. În Regatul Unit, temerile
privind transmiterea proteinelor prion asociate cu
varianta Bolii Creutzfeldt-Jakob (vCJD)75 au scos în
afara legii reutilizarea dosarelor endodontice din
2007,74,76 și toate dosarele trebuie eliminate după o
singură utilizare. Multe instrumente endodontice sunt
acum marcate în mod clar doar pentru o singură
utilizare, din motive de siguranță și risc de fractură, pe
lângă problemele de decontaminare eficientă. 77
Deși există implicații financiare, utilizarea unică a
dosarelor endodontice este încurajată pe baza asigurării
eficienței performanței și reducerii riscului de fractură.
6 Instrumentație de bază în endodonție 135
Multe elemente, ar fi fișiere și puncte de hârtie sunt
furnizate în mod obișnuit de către producători, la nici
un cost suplimentar, în pre-sterilizate blistere cutii
pentru o singură utilizare numai.
Rezultatele învățării
La sfârșitul acestui capitol, cititorul ar trebui să fie
capabil să recunoască și să discute o serie de
instrumente și dispozitive pentru:
• izolarea dinților cu un baraj dentar;
• acces sigur la spațiul pulpei;
• recuperarea posturilor și a altor obstrucții
metalice din canalele radiculare;
• negocierea și modelarea canalelor radiculare;
canalele radiculare;
• sterilizarea și depozitarea
instrumentelor endodontice.
REFERINŢE
1. Ahmed H, Cohen S, Lévy G, et al. Aplicarea barajului de
cauciuc în practica endodontică: o actualizare a dilemelor
educaționale și etice critice. Australian Dental Journal 2014;59:
457–63.
2. Chin SM, Ferguson JW, Bajurnows T. Latex alergie în
stomatologie. Revizuirea și raportul de caz care prezintă ca o
reacție serioasă la baraj dentar latex. Australian Dental Journal
2004;49: 146–8.
3. Svec TA, Powers JM, Ladd GD. Duritatea și coroziunea
la stres a clemelor barajului de cauciuc. Journal of Endodontics
1997;23: 397–8.
4. Bhuva B, Chong BS, Patel S. Baraj de cauciuc în practica
clinică. ENDO (Lond, Engl)2008;2:131–41.
5. Carr GB, Murgel CAF. Utilizarea microscopului
operator în endodontie. Clinici dentare din America de Nord
2010;54: 191–214.
6. Smadi L, Khraisat A. Detectarea unui al doilea canal
mesiobuccal în rădăcinile mesiobuccale ale dinților molari
maxilari. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală,
Radiologie orală și Endodontie 2007;103:77–81.
7. Gluskin AH, Ruddle CJ, Zinman EJ. Leziuni termice
prin transfer de căldură intraradicular folosind dispozitive
cu ultrasunete: precauții și strategii practice de prevenire.
Journal of the American Dental Association 2005;136:1286–
93.
8. Wu M-K, van der Sluis LWM, Wesselink PR. Riscul
de perforare furcală în molarii mandibulari folosind burghie
Gates-Glidden cu presiune anticurvatură. Chirurgie orală,

Medicină Orală, Patologie Orală, Radiologie Orală și
Endodontie 2005;99:378– 82.
9. Stamos DE, Gutmann JL. Revizitarea trăgătorului de
post. Jurnalul de Endodontie 1991;17:466–8.
10. Abbott PV. Incidența fracturilor radiculare și a metodelor
utilizate pentru îndepărtarea ulterioară. International Endodontic
Journal 2002;35: 63–7.
11. Ruddle CJ. Retragere nechirurgicală. Revista Endodontie
2004;30:827–45.
12. Dickie J, McCrosson J. Tehnici de îndepărtare Post.
Partea a II-a. Actualizare dentară 2014;41:76–84.
13. Anderson GC, Perdigão J, Hodges JS, et al. Eficiența și
eficacitatea fibrei post îndepărtarea folosind 3 tehnici.
Quintessence International 2007;38:663–70.
14. Madarati AA, Hunter MJ, Dummer PM. Managementul
instrumentelor separate intracanale. Jurnalul de Endodontie
2013;39:569–81.
15. Organizația Internațională de Standardizare (ISO).
Instrumente de canal radicular dentar – partea 1: specificații
pentru fișiere, reamere, broșe ghimpate, rasps, purtători de pastă,
exploratori și broșe din bumbac. ISO 3630–1:1992. Londra:
British Standards Institution; 1992.
16. Schäfer E. Instrumente de canal radicular pentru uz
manual: o revizuire. Endodontie și Traumatologie dentară
1997;13:51–64.
17. Young GR, Parashos P, Messer HH. Principiile
tehnicilor de curățare a canalelor radiculare. Australian Dental
Journal 2007;52(Suppl. 1):S52–63.
18. Schäfer E. Efectele a patru tehnici de instrumentație pe
canalele curbate: un studiu comparativ. Jurnalul de Endodontie
1996;22:685–9.
19. Allen MJ, Glickman GN, Griggs JA. Analiza
comparativă a pathfinder-urilor endodontice. Jurnalul de
Endodontie 2007;33: 723–6.
20. Pettiette MT, Metzger Z, Phillips C, et al. Complicații
endodontice de terapie canal rădăcină efectuate de către studenții
dentare cu oțel inoxidabil K-fișiere și nichel-titan fișiere de
mână. Jurnalul de Endodontie 1999;25:230–4.
21. Tepel J, Schäfer E. Instrumente de mână endodontice:
eficiență de tăiere, instrumentație a canalelor curbate, îndoire și
proprietăți torsionale. Endodontie si Traumatologie Dentara
1997;13:201–10.
22. Saunders EM. Instrumentație de mână în pregătirea
canalului radicular. Subiecte endodontice 2005;10:163–7.
23. Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH. Pregătirea
mecanică a canalelor radiculare: modelarea obiectivelor,
tehnicilor și mijloacelor. Subiecte endodontice 2005;10:30–76.
24. Anderson ME, Pret JW, Parashos P. Rezistenta la
fractura a instrumentelor endodontice din titan nichel rotativ
electropoluat. Jurnalul de Endodontie 2007;33:1212–6.
25. Tripi TR, Bonaccorso A, Condorelli GG. Oboseala
ciclică a diferitelor instrumente rotative endodontice nichel-
titan. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală,
Radiologie orală și Endodontie 2006;102:106–14.
26. Lee DH, Parcul B, Saxena A, et al. Duritate îmbunătățită
a suprafeței prin implantarea borului în aliaj de Nitinol. Jurnalul
de Endodontie 1996;22:543–6.
27. Rapisarda E, Bonaccorso A, Tripi TR, et al. Efectul
tratamentelor de suprafață ale fișierelor nichel-titan asupra
6 Instrumentație de bază în endodonție 136
rezistenței la uzură și eficiență de tăiere. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală, Radiologie orală și Endodontie
2000;89:363–8.
28. Schäfer E. Efectul depunerii fizice de vapori asupra
eficienței de tăiere a fișierelor nichel-titan. Jurnalul de
Endodontie 2002;28:800–2.
29. Tripi TR, Bonaccorso A, Condorelli GG. Fabricarea
acoperirilor dure pe instrumente NiTi. Jurnalul de
Endodontie 2003;29:132–4.
30. Braga LC, Magalhães RR, Nakagawa RK, et al.
Proprietățile fizice și mecanice ale instrumentelor de nichel-titan
răsucite sau măcinate. International Endodontic Journal
2013;46:458– 65.
31. Alapati SB, Brantley WA, Iijima M, et al. Caracterizarea
metalurgică a unui nou fir nichel-titan pentru instrumente
endodontice rotative. Jurnalul de Endodontie 2009;35:1589–93.
32. Otsuka K, Ren X. Metalurgia fizică a ti-Ni pe bază de
aliaje de memorie formă. Progrese în știința materialelor
2005;50:511- 678.
33. Haapasalo M, Shen Y. Evoluția instrumentelor nichel-
titan: din trecut în viitor. Subiecte endodontice 2013;29: 3-17.
34. Yared GM, Bou Dagher FE, Machtou P. Influența
vitezei de rotație, a cuplului și a competenței operatorului asupra
defecțiunilor ProFile. International Endodontic Journal
2001;34:47–53.
35. Yared G, Eamli GA. Reciprocitate singur dosar: o
revizuire literatura de specialitate. ENDO (Lond,
Engl)2013;7:171–8.
36. Bartols A. Experiențe clinice cu reciproc . ENDO
(Lond, Engl)2013;7:179–87.
37. Saber SEDM, Nagy MM, Schäfer E. Evaluarea
comparativă a capacității de modelare a sistemelor WaveOne,
Reciproc și OneShape cu un singur fișier în canalele
radiculare grav curbate ale dinților extrași. International
Endodontic Journal 2015;48:109–14.
38. Rios Mde A, Villela AM, Cunha RS, et al. Eficacitatea
a 2 sisteme cu piston în comparație cu un sistem rotativ de
retragere pentru gutta-percha îndepărtarea. Jurnalul de
Endodontie 2014;40: 543–6.
39. Gergi R, Arbab-Chirani R, Osta N, et al. Micro-
computerizate evaluarea tomografică a transportului canal
instrumentat de diferite cinematica instrumente rotative nichel-
titan. Jurnalul de Endodontie 2014;40:1223–7.
40. Kazzi D, Horner K, Qualtrough AC, et al. Un studiu
comparativ a trei tehnici radiografice periapicale pentru
estimarea lungimii de lucru endodontice. International
Endodontic Journal 2007;40:526–31.
41. Nekoofar MH, Ghandi MM, Hayes SJ, et al. Principiile
fundamentale de funcționare ale dispozitivelor electronice de
măsurare a lungimii canalului radicular. International
Endodontic Journal 2006;39: 595–609.
42. Gordon MPJ, Chandler NP. Localizatoare electronice de
apex. International Endodontic Journal 2004;37:425–37.
43. Altenburger MJ, Cenik Y, Schirrmeister JF, et al.
Combinație de localizator apex și motor endodontic pentru
controlul continuu al lungimii în timpul tratamentului de canal
radicular. International Endodontic Journal 2009;42:368–74.

44. Peters OA, Schönenberger K, Laib A. Efectele a
patrutehnici de preparare Ni-Ti asupra geometriei
canalului radicular evaluate prin tomografie micro-
computerizată. International Endodontic Journal 2001;34:221–
30.
45. Haapasalo M, Qian W, Shen Y. Irigare: dincolo de stratul
de frotiu. Subiecte endodontice 2012;27:35–53.
46. Paqué F, Laib A, Gautschi H, et al. Analiza acumulării
resturilor de țesuturi dure prin scanări tomografice
computerizate de înaltă rezoluție. Jurnalul de Endodontie
2009;35:1044–7.
47. Parcul E, Shen Y, Haapasalo M. Irigarea canalului
radicular apical. Subiecte endodontice 2012;27:54–73.
48. Hülsmann M, Hahn W. Complicații în timpul irigării
canalului radicular - analiza literaturii de specialitate și
rapoartele de caz. International Endodontic Journal
2000;33:186–93.
49. Gulabivala K, Ng YL, Gilbertson M, et al. Mecanica
fluidelor de irigare a canalului radicular. Măsurare fiziologică
2010;31: R49–84.
50. van der Sluis LW, Versluis M, Wu MK, et al. Irigarea
cu ultrasunete pasivă a canalului radicular: o revizuire a
literaturii de specialitate. International Endodontic Journal
2007;40:415–26.
51. Rödig T, Bozkurt M, Konietschke F, et al. Compararea
sistemului Vibringe cu seringă și irigare cu ultrasunete
pasive în îndepărtarea resturilor din neregularitățile canalului
radicular simulat. Jurnalul de Endodontie 2010;36:1410–3.
52. Rödig T, Döllmann S, Konietschke F, et al. Eficacitatea
diferitelor tehnici de agitație irigantă asupra resturilor și
îndepărtarea stratului frotiu în canalele radiculare curbate: un
studiu de microscopie electronică de scanare. Jurnalul de
Endodontie 2010;36:1983–7.
53. Jiang LM, Lak B, Eijsvogels LM, et al. Compararea
eficacității de curățare a diferitelor tehnici finale de irigare.
Jurnalul de Endodontie 2012;38:838–41.
54. Rödig T, Sedghi M, Konietschke F, et al. Eficacitatea
de irigare seringă, RinsEndo și irigare cu ultrasunete
pasivă în îndepărtarea resturilor din nereguli în canalele
radiculare cu diferite dimensiuni apicale. International
Endodontic Journal 2010;43: 581–9.
55. Susin L, Liu Y, Yoon JC, et al. Eficacitatea debridării
canalului și a istmului a două tehnici de agitație irigantă într-un
sistem închis. International Endodontic Journal 2010;43:1077–
90.
56. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Optimizarea dezinfecției cu o
singură vizită cu abordări suplimentare: o căutare a
predictibilității. Australian Endodontic Journal 2011;37:92–8.
57. Peters CI, Koka RS, Highsmith S, et al. Pansamente cu
hidroxid de calciu folosind diferite moduri de preparare și
aplicare: densitate și dizolvare prin presiunea tisulară simulată.
International Endodontic Journal 2005;38:889–95.
58. Berry KA, Loushine RJ, Primack RD, et al. Nichel-titan
față de împrăștietori de deget din oțel inoxidabil în canale
curbate. Jurnalul de Endodontie 1998;24:752–4.
59. Schmidt KJ, Walker TL, Johnson JD, et al. Comparație
între penetrarea împrăștietorului nichel-titan și oțel inoxidabil și
6 Instrumentație de bază în endodonție 137
potrivirea conului accesoriu în canalele curbate. Jurnalul de
Endodontie 2000;26:42–4.
60. Briseno Marroquin B, Wolter D, Willershausen-
Zönnchen B. Variabilitatea dimensională a nestandardizate
mai mare conice deget împrăștietori cu potrivire gutta-percha-
puncte. International Endodontic Journal 2001;34:23–8.
61. Zmener O, Hilu R, Scavo R. Compatibilitatea dintre
împrăștietorii standardizate ale degetelor endodontice și
conurile gutta-percha accesorii. Endodontie și traumatologie
dentară 1996;12: 237–9.
62. Bailey GC, Ng YL, Cunnington SA, et al. Obturația
canalului radicular prin condensarea cu ultrasunete a gutta-
percha. Partea a II-a: o investigație in vitro a calității obturației.
International Endodontic Journal 2004;37:694–8.
63. Lee FS, Van Cura JE, BeGole E. O comparație a
temperaturilor de suprafață a rădăcinii folosind diferite surse de
căldură de obturație. Jurnalul de Endodontie 1998;24:617–20.
64. Ulusoy OI, Yılmazoğlu MZ, Görgül G. Efectul mai
multor tehnici de umplere a canalelor termoplastice asupra
creșterii temperaturii suprafeței pe rădăcini cu cavități de
resorbție interne simulate: o analiză termografică în infraroșu.
International Endodontic Journal 2015;48:171–6.
65. Yee FS, Marlin J, Cracovia AA, et al. Obturația
tridimensională a canalului radicular folosind gutta-percha
dentară termoplasticizată turnată prin injecție. Journal of
Endodontics 1977;3: 168–74.
66. Cathro PR, Love RM. Compararea microSeal și sistemul
B / Obtura II tehnici de obturație. International Endodontic
Journal 2003;36:876–82.
67. Johnson BM. O nouă tehnică gutta-percha. Jurnalul de
Endodontie 1978;4:184–8.
68. Chu CH, Lo CE, Cheung GS. Rezultatul tratamentului de
canal radicular folosind Thermafil și tehnici de umplere a
condensului lateral la rece. International Endodontic Journal
2005;38:179–85.
69. Hale R, Gatti R, Glickman GN, et al. Analiza
comparativă a obturației pe bază de transport și compactare
laterală: un studiu retrospectiv rezultatele clinice. International
Journal of Dentistry 2012;2012:954675. doi:
10.1155/2012/954675.
70. Royzenblat A, Goodell GG. Compararea timpilor de
îndepărtare a obturatoarelor din plastic Thermafil folosind
instrumente rotative ProFile la viteze de rotație diferite în
canale curbate moderat. Jurnalul de Endodontie 2007;33:256–
8.
71. Beasley RT, Williamson AE, Justman BC, et al. Timpul
necesar pentru a elimina guttacore, thermafil plus, și
termoplasticizate gutta-percha de la canale radiculare moderat
curbate cu fișiere protaper. Jurnalul de Endodontie
2013;39:125–8.
72. Bogen G, Kuttler S. Obturația agregată trioxid minerală:
o serie de revizuire și de caz. Jurnalul de Endodontie 2009;35:
777–90.
73. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxid agregat: o
revizuire cuprinzătoare literatura de specialitate-Partea III:
Aplicații clinice, dezavantaje, și mecanismul de acțiune. Journal
of Endodontics 2010;36:400-13.
 6 Instrumentație de bază în endodonție 138

74. Departamentul de Sănătate (Marea Britanie).

Decontaminare. Memorandum tehnic de sănătate 01-05:
Decontaminarea în cabinetele stomatologice de îngrijire
primară, <sistemde https://www.gov.uk/government/uploads//
încărcări/attachment_data/file/170689/HTM_01-05
_2013.pdf>; 2013.
75. Azarpazhooh A, Fillery ED. Boala Prion: implicațiile
pentru stomatologie. Jurnalul de Endodontie 2008;34:1158–66.
76. Cockcroft B. Sfaturi pentru stomatologi privind
reutilizarea instrumentelor endodontice și varianta bolii
Creutzfeldt-Jakob (vCJD). Scrisoare de la Chief Dental Officer
Anglia, 19 aprilie 2007. Departamentul de Sănătate, Anglia;
2007.
77. Popovic J, Gasic J, Zivkovic S, et al. Evaluarea
resturilor biologice pe instrumente endodontice după
procedurile de curățare și sterilizare. International Endodontic
Journal 2010;43: 336–41.
Această pagină lăsată intenționat necompletată
Pregătirea sistemului de canale radiculare

E. Schäfer
 CAPITOL7

Conținutul capitolului Rezumat

Pregătirea canalului radicular permite debridarea
Rezumat mecanică eficientă și facilitează dezinfectarea chimică
Introducere a sistemului de canale radiculare. Acest capitol privind
Evaluarea pretratării pregătirea sistemului de canale radiculare va acoperi
Pregătirea dintilor si barajului dentar accesul la canalele radiculare, determinarea lungimii
Pregătirea cavității de acces
de lucru, irigarea canalului radicular și tehnicile de
preparare, inclusiv instrumentele acționate manual și
Determinarea lungimii de lucru
de motor.
Metoda radiografică
Localizatoare electronice Apex
Tehnica punctului de Introducere
hârtie irigarea canalului Scopul principal al tratamentului de canal radicular, în
radicular funcție de starea pulpală, este de a menține sănătatea
Pregătirea canalului radicular periradiculară prin prevenirea infectării sistemului
Instrumente de mână canalului radicular sau dacă este deja infectat, de a
Instrumente nichel-titan acționate de motor restabili sănătatea periradiculară prin eliminarea
Crown-Down Tehnica microorganismelor și a produselor lor secundare din
Tehnica cu o singură lungime sistemul canalului radicular. 1 Aceasta poate implica
Sisteme cu un singur fișier îndepărtarea resturilor necrotice pulpare și tisulare,
îndepărtarea unei pulpe inflamate sau în tratamentul
Mai noi nichel-aliaje de titan și alte
Evoluţiile electiv, îndepărtarea țesutului pulpar sănătos. 2
Rezultatele învățării
Retragerea cazurilor în curs de a intra în dificultate
este abordată în capitolul 14.
Referinţe
O mai mare conștientizare a microbiotei și a
modelului de colonizare în complexitatea unui sistem
de canale radiculare infectate și dezvoltarea unor
tehnici, instrumente și materiale mai noi au condus la
o rațiune biologică pentru tratamentul canalului
radicular:
• îndepărtarea tuturor țesuturilor,
microorganismelor, produselor secundare și
substraturilor acestora din sistemul canalului
radicular;
• modelarea sistemului de canale radiculare pentru
a facilita plasarea iriganților, a medicamentelor
și a umplerii canalului radicular;
• umplerea sistemului de canale în formă cuplată
cu o restaurare coronală adecvată și în timp util.
Conceptul tradițional de "triadă endodontică" de
curățare, modelare și umplere rămâne relevant,
deoarece aceste trei obiective de bază trebuie atinse,
asigurând în același timp
113
conservarea structurii dinților și menținerea formei
canalului.
Evaluarea pretratării
Înainte de inițierea tratamentului de canal, examinarea
clinică și radiografică poate dezvălui informații
relevante, ar fi angularea și rotația dinților, în raport cu
sistemul canalului radicular. Joncțiunea cemento-
email oferă o indicație a nivelului de localizare a
intrărilor canalului, ceea ce este util la pregătirea
cavității de acces. Radiografiile oferă informații
despre prezența cariilor, calitatea restaurării coronale,
poziția și dimensiunile camerei pulpei și a coarnelor
pulpei, existența pietrelor pulpare sau a altor
calcificări intrapulpale și numărul și gradul de curbură
a rădăcinilor și canalelor; acest subiect este, de
asemenea, acoperit în capitolul 3.
Pregătirea dintilor si barajului dentar
Înainte de pregătirea cavității de acces, cariile și
restaurarea coronală eșuată trebuie îndepărtate
complet pentru a preveni introducerea accidentală în
sistemul de canale radiculare a microleakajului
microbian, a materialelor infectate și a materialelor de
restaurare. Restaurările coronale existente ar trebui
păstrate numai dacă sigiliul lor marginal este
considerat satisfăcător, fără carii și nu împiedică
accesul în sistemul de canale radiculare. În cazul în
care există îngrijorare cu privire la capacitatea de
restaurare sau la faptul că calitatea sigiliului marginal
este satisfăcătoare, restaurarea coronală existentă ar
trebui îndepărtată complet. Îndepărtarea restaurărilor
existente oferă avantajele confirmării faptului că
există suficientă substanță dinți rămasă și permite
detectarea prezenței liniilor de fractură sau a fisurilor
liniei părului (Figura 7-1).
Cupele neacceptate trebuie îndepărtate sau
protejate, de exemplu, prin plasarea unei benzi
ortodontice în jurul dintelui pentru a preveni fractura
de cuspică în timpul și după tratamentul de canal
radicular. În unele cazuri, după demontarea restaurării
coronale, poate fi necesară plasarea unei restaurări
provizorii pentru a preveni microleakage, pentru a
ajuta izolarea barajului dentar și pentru a crea un
rezervor pentru soluția irigantă în cavitatea de acces.
Menținerea unor măsuri aseptice stricte este o
condiție prealabilă pentru un tratament de canal
radicular de succes.
Dintele trebuie izolat de mediul oral pentru a evita
pătrunderea salivei și intrarea microorganismelor
orale în sistemul canalului radicular; cea mai ușoară și
mai eficientă metodă este utilizarea unui baraj dentar
(a se vedea capitolul 6). 3 Există dovezi că, în afară de
protejarea pacienților, utilizarea unui baraj dentar duce
la îmbunătățirea rezultatului tratamentului de canal
radicular. 4,5
Pregătirea cavității de acces
Proiectarea cavității de acces este esențială pentru a
asigura îndeplinirea obiectivelor tratamentului de
canal radicular. O cavitate de acces prost proiectată
poate face dificilă localizarea tuturor canalelor
radiculare, în timp ce îndepărtarea inutilă a țesutului
dentar duce la o scădere semnificativă a rezistenței la
fracturi a dintelui. 6 Proiectarea cavității de acces ar
trebui să reflecte poziția anticipată a orificiilor
canalului radicular subiacent (a se vedea capitolul 4).
Relația dintre camera pulpei și conturul anatomic
extern este evaluată din radiografii preoperatorii.
Alinierea atentă a bursului va reduce posibilitatea de a
provoca o perforație, cel mai frecvent prin podeaua
camerei pulpei și în furcație (Figura 7-2). În cazurile
în care canalele radiculare pot fi dificil de localizat, de
exemplu prezența pietrelor pulpare sau a unei camere
pulpare mici sau calcificate, ar putea fi recomandabil
să se creeze o cavitate inițială de acces înainte de
aplicarea barajului dentar, deoarece este mai ușor să se
asigure o aliniere adecvată a burghiului și să se prevină
îndepărtarea unor cantități inutile de dentină fonică.
Cu toate acestea, acest lucru nu ar trebui să fie o scuză
pentru a nu utiliza izolarea dentară a barajului și toate
procedurile ulterioare trebuie efectuate sub izolarea
dentară a barajului.
 Deoarece camera pulpară este situată în centrul
dintelui, o abordare recomandabilă este începerea
pregătirii cavității de acces în mijlocul suprafeței
ocluzale sau în direcția cornului pulpei cele mai
coronale. După accesul vertical inițial în camera
pulpei, este necesară o pregătire orizontală
suplimentară pentru a îndepărta complet acoperișul
camerei pulpei; un bur de tăiere fără margini, cum ar
fi burghiul Endo-Z (Dentsply Maillefer, Balagi
,Elveția), poate fi utilizat în acest scop pentru a preveni
deteriorarea podelei camerei pulpei (a se vedea, de
asemenea, capitolele 4 și 6).
Pregătirea cavității de acces poate fi împărțită în trei
etape de bază. 2,7

O B
N
C îndepărtarea, materialul de umplere a rădăcinii este vizibil. (C) Explorarea celulo
1. Cavitatea de acces primară
Scopul este de a curăța întreaga cameră pulpară,
inclusiv îndepărtarea completă a țesuturilor dure, ar fi
pietrele pulpare, care pot împiedica accesul în linie
dreaptă la canalele radiculare (Figura 7-3). Culoarea
dentinei este o caracteristică importantă și utilă; dentina
primară a pereților camerei pulpei este de obicei mai
palidă decât dentina podelei camerei, în timp ce dentina
terțiară este adesea gălbuie sau gri în aparență.
Diferențierea diferitelor tipuri de dentină se realizează
cel mai bine cu ajutorul unei bune iluminări și măriri
(microscop de operare sau lupe de mărire) după uscarea
cu atenție a cavității de acces (Figura 7-4). Vârfurile
fine cu ultrasunete, inclusiv soiurile acoperite cu
diamant, permit îndepărtarea atentă și controlată a
calcificarilor pulpei și a consolelor acoperișului
camerei pulpei (Figura 7-5).
2. Cavitatea de acces secundară
7 Pregătirea sistemului de canale radiculare 144
FIGURA 7-1 Caz de retragere. (A) Restaurarea distribuției a fost
eliminat pentru a dezvălui cariile din jurul materialului de bază. (B) După carii
etajul a relevat al doilea canal mesiobuccal ( cu săgeți).
După pregătirea cavității primare de acces, camera
pulpei trebuie înmuiată cu hipoclorit de sodiu pentru a
dizolva țesuturile și a dezinfecta camera pulpei.
Următorul pas este de a localiza orificiul canalului
radicular / s. Cu excepția dinților cu o singură rădăcină,
orificiile de canal nu sunt situate în centrul camerei
pulpei; mai degrabă, ele sunt întotdeauna poziționate la
joncțiunea dintre podeaua orizontală de culoare mai
închisă a camerei pulpei și pereții verticali ai camerei
de culoare mai deschisă. Identificarea joncțiunii
podea-perete este importantă atunci când căutați
orificii de canal. Liniile întunecate de dezvoltare pot fi
vizibile care leagă orificiile canalului, care apar ca o
mică zonă de dentină opacă pe fundalul podelei
camerei. Metodele utile pentru a ajuta la localizarea
orificiilor de canal includ explorarea blândă cu o sondă
ascuțită

FIGURA 7-2 Alinierea bur pe radiografia preoperatorie va ajuta la
indicarea poziției și adâncimii camerei de restaurare și celuloză.
(Figura 7-6), colorarea cu eritrozină sau albastru de
metilen, colorarea și transiluminarea dintelui.
O B
N
7 Pregătirea sistemului de canale radiculare 145
3. Extinderea canalului coronal și crearea
accesului în linie dreaptă
Arderea coronală și crearea accesului în linie
dreaptă reduc gradul de curbură a canalului, permițând
trecerea neîngrădită a instrumentelor în și din canalul
radicular. Acest lucru reduce forțele de restaurare
plasate pe instrumentul de lucru, minimizând riscul de
îndreptare a canalului și separarea instrumentului și
incidența aberațiilor canalului, ar fi fermoarele, coatele
și bordurile în timpul pregătirii canalului. 8 În această
etapă, cavitatea de acces este rafinată și modificată
după este necesar.
Determinarea lungimii de lucru
Indiferent de filozofia de tratament cu privire la punctul
final dorit de pregătire, este întotdeauna necesar să se
stabilească cu precizie lungimea canalului radicular
pentru a asigura modelarea adecvată, dezinfectarea
temeinică și umplerea completă a sistemului de canal
radicular. 9 Dovezile din două meta-analize sugerează
că atât sub-umplerea, cât și supraîncărcarea canalului
radicular sunt asociate cu un impact negativ
semnificativ asupra prognosticului. 10,11 Cunoașterea
lungimii medii a dinților poate fi utilizată pentru a oferi
îndrumări generale privind durata de lucru. Există o
serie de metode acceptate pe scară largă de determinare
a lungimii de lucru.
 7 Pregătirea sistemului de canale radiculare 146

FIGURA 7-3 O piatră de celuloză, care aderă la podeaua camerei pulpei, împiedică accesul la orificiile canalului radicular (A). Acces în linie
dreaptă realizat în urma îndepărtării pietrei de celuloză (B).

U B
n
FIGURA 7-4 Acces inadecvat. (A) Coarnele pulpei au fost confundate cu orificiile canalului, iar acoperișul camerei pulpare este încă in situ;
. (B) Îndepărtarea acoperișului camerei de celuloză permite o bună vizualizare a podelei din pastă.
radiografie suplimentară a lungimii de lucru. Precizia
metodei radiografice în determinarea poziției
constricției apicale este raportată la variază de la 30%
la 82%. 12 Având în vedere că imaginile radiografice
sunt doar bidimensionale, fișierul poate fi deja
suprasolicitat dincolo de foramenul apical dacă vârful
său este situat la vârful radiografic. 13 Această metodă
oferă, de obicei, rezultate acceptabile; cu toate acestea,
radiografiile sunt adesea dificil de interpretat, în special
în cazul dinților posteriori. Mai important, foramenul
apical poate fi la o distanță de vârful radiografic în
FIGURA 7-5 O selecție de sfaturi cu ultrasunete care pot fi utilizate continuare interpretare confuză. În astfel de
pentru a sparge masele calcifice în spațiul pulpei. circumstanțe, ar trebui utilizate metode suplimentare
de determinare a lungimii de lucru.

METODA RADIOGRAFICĂ LOCALIZATOARE APEX ELECTRONICE

În această metodă, lungimea de lucru este estimată
inițial prin luarea unei măsurători de la o radiografie
preoperatorie nedenaturată. Un fișier, de preferință cu
dimensiunea ISO de 15 sau mai mare, astfel încât să fie
ușor perceptibil radiologic, este introdus în canal la
lungimea de lucru estimată și este expusă o radiografie.
Dacă vârful fișierului este între 0 și 2 mm de vârful
radiografic, acesta poate fi acceptat ca o reprezentare
exactă a lungimii dinților. În funcție de punctul final de
pregătire dorit, lungimea de lucru este ajustată în
consecință. Dacă sunt necesare ajustări de 2 mm sau
mai mult, lungimea de lucru trebuie reconfirmată cu o
Localizatoarele electronice moderne măsoară
impedanța canalului radicular la frecvențe diferite și au
o precizie de 0,5 mm în >90% din cazuri. 14,15 În
consecință, un localizator de apex poate fi mai fiabil
decât metoda radiografică pentru determinarea
lungimii de lucru. 16 Utilizarea unui localizator de apex
permite o reducere a numărului de radiografii necesare
în timpul tratamentului de canal radicular, evitând
radiațiile inutile. Într-un studiu retrospectiv, în care un
localizator de apex a fost folosit exclusiv pentru a
determina durata de lucru în dinții infectați, a fost
atinsă o rată de succes ridicată,17 confirmând
beneficiul lor. Este tentant să se bazeze doar pe un

localizator electronic apex pentru a determina durata de
lucru; cu toate acestea, metoda radiografică poate oferi
informații suplimentare relevante cu privire la
anatomia canalului radicular și poate ajuta la
verificarea accesului la rădăcină
O B
N
FIGURA 7-6 (A) Într-un dinte cu un canal calcificat extensiv, o radiografie de verificare cu o sondă în baza cavității va oferi îndrumări
pentru progresia instrumentului. (B) O radiografie ulterioară confirmă faptul că dosarul se află în canalul radicular.
sistemul de canale a fost corect pregătit. Prin urmare,
se recomandă o combinație de metode de determinare
a lungimii de lucru pentru a îmbunătăți acuratețea
măsurătorilor lungimii canalului.
TEHNICA PUNCTULUI DE HÂRTIE
Tehnica punctului de hârtie18,19 se bazează pe premisa
că atunci când conținutul sistemului de canale
radiculare este îndepărtat, canalul radicular trebuie să
fie uscat, în timp ce exteriorul sistemului de canal
radicular este hidratat de parodonțiu sau umed din
țesutul de granulare, puroi sau sânge. Dacă un punct de
hârtie uscată este plasat într-un canal uscat scurt de
foramen apical și retras, acesta ar trebui să rămână
uscat. Cu toate acestea, dacă un punct de hârtie uscată
este plasat într-un canal uscat și introdus dincolo de
punctul de ieșire al canalului, o secțiune apicală va fi
umedă cu lichid atunci când este retrasă. Adâncimea
maximă un punct de hârtie poate fi introdus în canalul
7 Pregătirea sistemului de canale radiculare 147
uscat și încă rămân uscat este considerat a fi lungimea
canalului radicular. Deși poate fi utilizat pentru a
suplimenta sau reconfirma lungimea canalului obținută
prin alte metode, tehnica punctului de hârtie este
inadecvată ca metodă primară pentru determinarea
lungimii de lucru.
Irigarea canalului radicular
În cazurile cu semne radiografice și/sau clinice de
infecție, sistemul de canale radiculare adăpostește
microorganisme,20 care sunt prezente într-o formă
planctotonică și ca un biofilm care aderă la pereții
canalului. 21 Un obiectiv principal al tratamentului de
canal radicular este eliminarea microorganismelor din
sistemul canalului radicular. 22
Instrumentația mecanică este capabilă să reducă
semnificativ numărul de microorganisme din sistemul
de canale radiculare și nu există nicio diferență
semnificativă raportată în eficacitatea dintre
instrumentația manuală și cea rotativă. 23,24 Cu toate
acestea, dovezile actuale sugerează că eliminarea
previzibilă și completă a microorganismelor nu pare să
fie posibilă numai cu instrumente de mână sau chiar
acționate de motor. 25 Prin urmare, indiferent de

tehnica sau de sistemul de instrumente ales, utilizarea
iriganților este esențială pentru debridarea temeinică a
sistemului canalului radicular. Obiectivele irigațiilor de
canal radicular sunt de22,26:
• reduce microorganismele intraradiculare și
neutralizează endotoxinele;
• dizolvarea țesutului pulpos vital sau necrotic;
• lubrifiați pereții și instrumentele canalului; •
facilitează îndepărtarea particulelor și resturilor
de dentină. Principalele cerințe ale unui irigant
de canal radicular sunt:
• spectru larg de antimicrobiene;
• nontoxice;
• capacitatea de dizolvare a țesuturilor;
• capacitatea de a pătrunde în zone inaccesibile
instrumentelor de canal radicular.
În plus, un irigant de canal radicular ar trebui să aibă o
tensiune superficială scăzută, este stabil, ieftin și ușor
de utilizat. O multitudine de irigante au fost folosite
în tratamentul de canal rădăcină-a lungul anilor. Cel
mai utilizat irigant de canal radicular este hipocloritul
de sodiu (NaOCl), iar dovezile actuale indică cu tărie
că este irigantul ales. 22 În concentrații de 1% până la
5,25%, NaOCl dizolvă țesutul pulpal vital și necrotic
și componentele organice atât ale dentinei, cât și ale
stratului de frotiu. 27 Capacitatea de dizolvare a
țesuturilor a NaOCl este superioară tuturor celorlalte
irigante. Mai mult decât atât, NaOCl este capabil să
neutralizeze sau să inactiveze lipopolizaharidele. 28
NaOCl afișează o activitate antimicrobiană puternică,
cu timpi de contact relativ scurți și este mai eficient
împotriva biofilmului microbian în comparație cu alți
iriganți. 29 S-a demonstrat că eficacitatea NaOCl
depinde de concentrația și de durata expunerii.
Trebuie să se acorde atenție în orice moment pentru
a preveni extrudarea accidentală și accidentală a
NaOCl în țesuturile periradiculare, deoarece acest
lucru poate duce la leziuni tisulare însoțite de diferite
grade de durere, umflături și vânătăi. O prezentare
Alte irigante de canal radiculare includ gluconat de
clorhexidină (CHX), care trebuie utilizat într-o
concentrație de 2%. CHX are un spectru antimicrobian
larg și este eficient împotriva bacteriilor gram-pozitive
și gramnegative, precum și a drojdiilor31;este mai puțin
eficace împotriva bacteriilor gram-negative, care se
7 Pregătirea sistemului de canale radiculare 148
detaliată a complicațiilor în timpul irigării canalului
radicular cu NaOCl a fost publicat30;acest subiect este,
de asemenea, discutate în capitolul 14.
În plus, trebuie evitată amestecarea NaOCl cu CHX,
deoarece va duce la formarea unui precipitat toxic,
maroniu, de 4-cloranilină. 34
Deoarece atât NaOCl, cât și CHX nu sunt capabile
să îndepărteze stratul de frotiu,22 de straturi
superficiale constând din dentină, resturi pulpare și
microorganisme care ocluzează tubulii dentinali, este
necesar un agent de chelare. Îndepărtarea stratului de
frotiu ajută la deschiderea tubilor denținali, la
eliminarea microorganismelor încorporate și la
facilitarea unei mai bune penetrări a
irigantuluiantimicrobian, pentru a permite o
decontaminare mai extinsă a canalului și o mai bună
curățenie a canalului. Atât acidul tetraacetic de
etilendiamină (EDTA) ca soluție de 17% (pH 7), cât și
acidul citric (10-20%) sunt capabili să îndepărteze mai
eficient stratul de frotiu. 35 Un protocol de irigare
sugerat este rezumat în figura 7-7. Problema
pansamentului intracanal este reglementată în
capitolul 8.
Soluțiile de irigare sunt de obicei livrate folosind ace
și seringi endodontice special concepute. Se recomandă
ace flexibile de irigare deschise, astfel încât acul să
poată fi îndoit în funcție de curbura canalului. Acul este
introdus în canal până la nivelul treimii apicale. Cu
toate acestea, în timpul pregătirii canalului inițial, acul
poate să nu ajungă la această adâncime; prin urmare, ar
trebui să fie introdus la punctul de legare, scos înapoi
ușor, astfel încât să fie liber în canal și apoi irigantul
livrat ușor și pasiv. Pe măsură ce pregătirea canalului
continuă, acul va ajunge treptat mai adânc în canal; în
orice moment, acul nu trebuie blocat în canal, iar
irigantul nu trebuie livrat cu o forță inutilă. Cel mai
mic ac recomandat pentru irigarea canalului radicular
este ecartamentul de 30, cu diametrul
găsesc predominant în infecțiile endodonțice primare.
32 Spre deosebire de NaOCl,CHX nu posedă nici o
capacitate de dizolvare a țesuturilor și nu este în
măsură să neutralizeze lipopolizaharidele. Un alt
dezavantaj al CHX este activitatea sa antimicrobiană,
care este puternic redusă de prezența unor aspecte
 7 Pregătirea sistemului de canale radiculare 149

organice, ar fi dentina, exudatele inflamatorii și Pregătirea sistemului de canale radiculare necesită o

albumina serică. 33 Prin urmare, CHX este inferior îndemânare considerabilă, în special în cazurile cu
NaOCl ca irigant de canal radicular . canale curbate mai sever sau alte caracteristici
Protocolul de irigare anatomice complexe. În ciuda progreselor înregistrate
• După pregătirea cavității de acces: spălați orificiile în proiectarea instrumentelor, experiența și abilitățile
cavității și canalului cu NaOCI; canalele trebuie să fie operatorului rămân importante. Nu există nici un
întotdeauna umede cu NaOCI în timpul pregătirii • Între înlocuitor pentru instrucțiuni practice privind
instrumente: NaOCI 2-5 mL/canal
pregătirea canalului radicular pentru a dobândi
• După modelare: NaOCI 5-10 ml/canal
abilitățile și competențele necesare.
• Îndepărtarea stratului de frotiu: EDTA sau acid citric 5
În prezent, dovezile disponibile sunt limitate în ceea
ml/canal
ce privește impactul menținerii formei originale a
• NaOCI 2–5 mL/canal: activare opțională (PUI)
canalului, în timpul pregătirii canalului radicular,
• Opțional: îndepărtarea NaOCI cu NaCI sau acid citric
asupra rezultatului tratamentului. 37 Cu toate acestea,
• Opțional: irigare finală cu clorhexidină 2-5 ml/canal
studiile clinice au indicat că o mai bună întreținere a
formei inițiale a canalului a dus la creșterea ratelorde
FIGURA 7-7 Protocolul de irigare sugerat. EDTA = acid tetraacetic succes38, iar modificările formei canalului, ar fi
etilendiamină; PUI = activare cu ultrasunete pasivă. ledgingul, au fost asociate cu rate de succes reduse. 39
de 0,3 mm, corespunzătoare dimensiunii ISO 30. Prin urmare, este rezonabil să se selecteze tehnici și
Astfel, pentru irigarea eficientă, preparatul apical ar instrumente care sunt cele mai potrivite pentru
trebui să fie de cel puțin o dimensiune ISO de la 35 la menținerea curburii globale inițiale a canalului, chiar și
40, 0,02 conic sau o dimensiune 25, 0,04 conic atunci în canalele radiculare grav curbate.
când se utilizează instrumente acționate de motor. 22 Obiectivele majore ale pregătirii mecanice a
Irigantele pot fi, de asemenea, livrate folosind canalului radicular sunt la2:
dispozitive cu ultrasunete; au avantajul suplimentar de
a activa irigantul pentru a-și îmbunătăți acțiunea.
Irigarea cu ultrasunete pasivă (PUI) după pregătirea
canalului radicular implică plasarea unui mic fișier
activat ultrasonically în canalul radicular umplut cu
NaOCl timp de trei cicluri de 20 de secunde fiecare
pentru a obține cele mai bune rezultate posibile. 36
Acțiunea PUI implică microstreaming acustic și
cavitație, ceea ce duce la o mai bună îndepărtare a
resturilor de dentină, a microorganismelor planctonice
și a țesutului pulpare. Ca urmare, eficiența
antimicrobiană și de dizolvare a țesuturilor a NaOCl
este îmbunătățită.
FIGURA 7-8 Anatomia constricției apicale trebuie menținută în
timpul pregătirii canalului.
Pregătirea canalului radicular
Toate sistemele de canale radiculare sunt curbate în • îndepărtați țesutul vital sau necrotic din
unul sau mai multe planuri, gradul și amploarea canalul/canalele radiculare principale;
curburii variind de la rădăcină la rădăcină. Indiferent • crearea unui spațiu suficient pentru irigare și
de tehnica de instrumentație utilizată, partea apicală a medicamente;
sistemului de canale radiculare este de obicei cea mai • păstrarea integrității și localizării anatomiei
puțin bine curățată și pregătită. Morfologia sistemului canalului apical (Figura 7-8);
radicular apical este complexă și foarte variabilă.

• evitați deteriorarea iatrogenă a sistemului și
structurii canalului radicular;
• facilita obturația canalului;
• conserva dentina radacina de sunet pentru a
mentine functia dintelui.
În general și cu diferențe minore, indiferent dacă se
utilizează instrumente acționate manual sau de motor,
se practică în mod obișnuit un concept de pregătire a
canalului radicular "coronal-la-apical" (tabelul7-1).
INSTRUMENTE DE MÂNĂ
Instrumentele de mână pentru prepararea canalelor
radiculare sunt fie fabricate din oțel inoxidabil, fie
nichel-titan(NiTi),aliaje; a se vedea capitolul 6.
Instrumentele de mână din oțel inoxidabil sunt mai
rigide, au o eficiență mai bună la tăiere și rezistență la
uzură în comparație cu instrumentele NiTi de
dimensiuni echivalente, în special cele de dimensiuni
mai mici (ISO 06-15). Prin urmare, instrumentele de
mână din oțel inoxidabil sunt cele mai potrivite pentru
a crea o cale de alunecare, deoarece modulul scăzut de
elasticitate și o mai mare flexibilitate a instrumentelor
NiTi înseamnă că există un feedback tactil foarte
limitat atunci când sunt utilizate în interiorul unui canal
radicular. Feedback-ul tactil este esențial, deoarece
oferă operatorului informații suplimentare relevante cu
privire la gradul de curbură a canalului, obstrucțiile
canalului
TABELUL 7-1 Un protocol compozit pentru
utilizarea cu un concept de pregătire a
canalului radicular "Coronal-to-Apical"
7 Pregătirea sistemului de canale radiculare 150
Pregătirea canalului radicular în jos
Acces:
Creați o cale neîngrădită către spațiul și canalul pulpei
1 orificii folosind fisuri cu carburi de diamant sau wolfram
sau bursuri rotunde; non-tăiere vârful bur și / sau sfaturi
cu ultrasunete specializate.
Ardere coronală:
Utilizați instrumente Gates-Glidden burs sau NiTi
concepute pentru a deschide
2 orificiul canalului și mărirea aspectului coronal al
canalului radicular. Irigat cu hipoclorit de sodiu între
fiecare schimbare a instrumentului și pe tot parcursul
preparării canalului.
Durata de lucru:
3 Stabiliți lungimea de lucru folosind un localizator de vârf
și o radiografie.
Calea de alunecare / canal pilot:
4 Utilizați instrumente de mână și o acțiune de depunere
sau de forță de echilibru pentru a crea o cale către durata
de lucru.
Pregătirea și finisarea apicală:
5 Pregătirea canalului continuă cu instrumente NiTi
acționate manual sau de motor în ordine, până la
lungimea de lucru, până când se obține dimensiunea
conică și apicală dorită.
prezent, sau dacă canalul se desparte. Fișierele special
concepute din oțel inoxidabil, cum ar fifișierele C+
(Dentsply Maillefer, Ballaigues,Elveția) și C-Pilot
(VDW, München, Germania), sunt utile pentru
negocierea inițială a canalelor sclerozate și / sau a
canalelor radiculare curbate sever. Aceste instrumente
au fost temperate termic, au o geometrie modificată a
vârfului și prezintă o rezistență mai mare la închizători
în comparație cu instrumentele convenționale din oțel
inoxidabil. Ca urmare, mai multă presiune poate fi
utilizată pentru a negocia canale calcificate cu aceste
instrumente și oferă un feedback tactil excelent. 40,41
În ciuda numeroaselor avantaje ale instrumentelor
din oțel inoxidabil, un dezavantaj major este că acestea
sunt mai puțin flexibile, cu dimensiuni tot mai mari.
Atunci când un instrument din oțel inoxidabil este
utilizat într-un canal radicular curbat, datorită forțelor
de restaurare, acesta tinde să se îndrepte, iar acest lucru
crește probabilitatea de a crea aberații de canal, ar fi un
fermoar sau o margine. Indiferent de tehnica de
 7 Pregătirea sistemului de canale radiculare 151

instrumentație a mâinii utilizată, probabilitatea de conceptul Balanced Force a fost raportat pentru a
îndreptare a canalului crește pe măsură ce dimensiunea permite pregătirea canalelor curbate cu mai puțină
instrumentului din oțel inoxidabil sau gradul de îndreptare a canalului, asociate cu resturi mai puțin
curbură a canalului crește. extrudate apically44 și a dus la îmbunătățirea curățeniei
Uita-te la lichidare, depunerea canalului. 45,46
circumferențială și anticurvature depunerea
Uita-te la lichidare descrie manipularea unui fișier de Patency Depunerea
mână într-un canal radicular în acțiune continuă în În timpul pregătirii canalului, se pot acumula resturi
sensul acelor de ceasornic și în sens invers acelor de dentinale, în special în părțile apicale și curbate ale
ceasornic, cu o ușoară presiune apicală, pentru a avansa canalului. Blocajul rezultat împiedică accesul
încet instrumentul apically. Această tehnică, folosind
un fișier de dimensiuni mici, este de obicei efectuată în
negocierea inițială a canalului radicular. Odată ce
fișierul a ajuns la lungimea dorită, depunerea
circumferențială, care implică o acțiune de depunere
in-out, push-pull în timp ce se deplasează simultan
fișierul circumferențial în jurul pereților canalului, este
utilizată pentru a instrumenta canalul radicular.
Depunerea circumferențială poate fi utilizată pentru a
pregăti canale drepte sau relativ drepte. Cu toate
acestea, într-un canal curbat, depunerea
circumferențială va duce la îndepărtarea preferențială a
dentinei din curba interioară a canalului radicular și la
riscul unei perforații a benzii. Rădăcinile mesiale ale
molarilor mandibulari și rădăcinile mesiobuccale ale
molarilor maxilari sunt dinții cei mai trași la risc din
cauza acestei probleme iatrogene. Depunerea
anticurvaturii 42 este o metodă de preparare a unui
canal radicular curbat în care mai multă dentină este
îndepărtată selectiv din exterior, în comparație cu curba
interioară a rădăcinii.

Tehnica forței echilibrate

Tehnica "Forței Echilibrate" a fost descrisă pentru
prima dată în 1985. 43 În tehnica Balanced Force,
fișierele K flexibile cu vârfuri netultare sunt rotite în
sensul acelor de ceasornic pentru a angaja dentina
peretelui canalului radicular. Se aplică presiunea
apicală, urmată de o jumătate de întoarcere a fișierului
în sens invers acelor de ceasornic, care "taie" efectiv
dentina care a fost angajată. Procesul poate fi repetat
de două sau trei ori înainte de a scoate instrumentul
pentru a curăța flautele și a iriga canalul. Spre
deosebire de multe alte tehnici, fișierele nu sunt
precurvate atunci când sunt utilizate în acest mod. În
comparație cu alte tehnici de instrumentație a mâinii,

O B
N
FIGURA 7-9 Preparate de canal radicular folosind instrumente NiTi
molar maxilar drept, efectuată în conformitate cu tehnica Single-Length folosind un sistem rotativ NiTi. (B) Pregătirea canalului radicular
al primului molar maxilar stâng efectuat cu ajutorul
un sistem cu un singur fișier cu piston.
instrumente și iriganți în partea apicală a canalului;
acest lucru poate duce la dificultăți în menținerea
lungimii de lucru, transportul canalului, formarea
marginii și potențial perforarea. "Permeabilitatea
apicală" descrie conceptul de menținere a constricției
apicale fără blocaj. Un fișier de permeabilitate este
definit ca "un mic fișier K flexibil care se va deplasa
pasiv prin constrictura apicală fără a-l lărgi". 47 Prin
urmare, depunerea permeabilității implică utilizarea
unui fișier de permeabilitate, de obicei așezat la 1 mm
mai lung decât lungimea finală de lucru pentru a reduce
formarea potențială a unui dop de resturi dentinoase
infectate în apicala de la 1 la 2 mm a canalului.
Dovezile care susțin acest concept sunt echivoce. 48
Inocularea materialului infectat dincolo de constricția
apicală ar putea duce la disconfort postoperatoriu sau
la izbucniri. Cu toate acestea, este important să vă
asigurați că canalul nu se blochează apic cu resturi
infectate în timpul pregătirii; prin urmare, există
meritul de a recapitula cu un mic instrument pentru a
păstra brevetul canalului. Irigarea regulată și abundentă
7 Pregătirea sistemului de canale radiculare 152
acționate de motor. (A) Pregătirea canalului radicular al primului
va ajuta, de asemenea, la reducerea ambalării apicale a
resturilor.
INSTRUMENTE NICHEL-TITAN ACȚIONATE
DE MOTOR
Aliajele NiTi există în diferite forme cristalografice
(austenită și martensită) și prezintă un comportament
superelastic și o memorie de formă. Instrumentele
NiTi sunt capabile să revină la forma lor originală
chiar și după o deformare substanțială (până la 10%)
odată ce sarcina este îndepărtată, în timp ce cu
instrumentele din oțel inoxidabil, deformarea de doar
1% duce la modificarea permanentă a formei.
Deoarece aliajele NiTi sunt substanțial mai flexibile
decât aliajele din oțel inoxidabil, acest lucru a făcut
posibilă producerea de instrumente cu conice mai mari
decât standardul ISO 0.02 (2% conic). Instrumentele
niTi acționate de motor sunt disponibile într-o gamă
largă de conice. Exploatând proprietățile unei mai
mari flexibilități și a comportamentului superelastic,
instrumentele niTi acționate de motor pot mări mai
rapid chiar și canalele curbate sever, sunt capabile să
mențină curbura canalului original mult mai bine decât
 7 Pregătirea sistemului de canale radiculare 153

instrumentele din oțel inoxidabil și o pot face cu mai
puține erori procedurale (Figura 7-9). 2,8
Regulile generale atunci când se utilizează
instrumente de canal rădăcină NiTi acționate de motor
includ următoarele:
• Cele mai multe sisteme includ formatoare
orificiu / deschizători care sunt mai scurte,
instrumente mai conice concepute pentru ardere
coronale a canalului radicular înainte de
pregătirea de restul canalului.
• Instrumentele nu ar trebui să fie forțate

O B
N

FIGURA 7-10Sistem de canale radiculare confluente într-un molar mandibular.

(A) Radiografia cu lungime de lucru care arată confluența apicală a tuturor
Canale. (B) După pregătirea canalului radicular cu ajutorul instrumentelor rotativ
C canalele au fost obturate. (C) Radiografia de monitorizare de un an indicat-
ing vindecarea parodontitei apicale.
• Instrumentele trebuie utilizate cu motoare niciodată în mod aperic, astfel încât presiunea
electrice sau piese de mână cu cuplucontrolate excesivă asupra instrumentelor în timpul
pentru a reduce riscul de separare a pregătirii trebuie evitată.
instrumentelor. • Instrumentele trebuie păstrate în mișcare în
• O cale de alunecare ar trebui să fie creat interiorul canalului.
folosind fie mâna41 sau motor-driven • Valorile predefinite ale motorului în ceea ce
(deexemplu, PathFile sau ProGlider,Dentsply, privește cuplul și turația de rotație nu trebuie
Maillefer; ScoutRace, FKG, La Chaux-de- modificate.
Fonds, Elveția; G-Files, Micro- • Ar trebui să se efectueze inspecții periodice,
Mega, Besançon, Franța) pathfinding-tip atunci când instrumentele sunt retrase din canal,
Instrumente. 49,50 pentru a verifica dacă există deteriorări sau semne
de separare potențială a instrumentelor.
 7 Pregătirea sistemului de canale radiculare 154

Deși instrumentele niTi moderne acționate de motor

sunt eficiente și pot îmbunătăți calitatea pregătirii
canalului, ele nu intră în contact cu toți pereții
canalului; prin urmare, doar relativ puțină dentină este
îndepărtată, în special în regiunea apicală. 51,52 Irigarea
suficientă a canalului radicular este încă esențială
pentru decontaminarea eficientă și aprofundată a
sistemului de canale radiculare.
Avantajele instrumentelor NiTi includ:
• capacitate excelentă de modelare, chiar și în
canalele radiculare grav curbate și anatomiile
complicate ale canalelor (de exemplu, canale
radiculare în formă de S,sisteme de canale
confluente; Figura 7-10);
• dimensiuni mai mari posibile de preparare
apicală decât în cazul instrumentelor de mână din
oțel inoxidabil;
• capacitatea de a pregăti mai uniform canalele
curbate și la o conica mai mare;
• timp de pregătire mai scurt, deoarece sunt
necesare mai puține instrumente;
• curbă de învățare relativ mai scurtă.

Dezavantajele includ:
• fractură de instrument potențial imprevizibilă;
• mai puțin feedback tactil în timpul pregătirii
canalului;
• nu este potrivit pentru a ajuta la ocolirea
bordurilor, deoarece majoritatea instrumentelor
NiTi nu pot fi precurvate;
• costuri mai mari în comparație cu
instrumentele din oțel inoxidabil.
Instrumentele NiTi acționate de motor pot fi clasificate
în trei grupe principale în funcție de modul în care sunt
utilizate: abordarea Crown-Down, tehnica Single-
Length și sistemele single-file (Tabelul7-2).
TEHNICA CROWN-DOWN
În această tehnică canalul radicular este modelat într-o
direcție coronalto-apicală. Este necesară o secvență
predeterminată de instrumente cu conicuri diferite (a se
vedea tabelul 7-2) – de obicei de la dimensiuni mai
mari la dimensiuni mai mici – prin care fiecare
instrument mai mic succesiv va fi avansat puțin mai
adânc în canalul radicular decât instrumentul
precedent. Durata completă de lucru este de obicei
atinsă după utilizarea celui de-al treilea sau al patrulea
instrument dintr-o anumită secvență.
Avantajele tehnicii includ:
• scăderea stresului de frecare exercitat asupra
instrumentelor; blocarea conicului este mai puțin
probabil să apară;
• îndepărtarea părții coronale infectate, înainte
de a intra în partea apicală, a canalului radicular;
• arderea coronală timpurie, care reduce
semnificativ modificarea lungimii de lucru în
timpul pregătirii canalului53; în caz contrar, pe
măsură ce canalul este pregătit, este îndreptat
treptat, ceea ce duce la modificarea lungimii de
lucru;
• îmbunătățirea accesului iriganților în partea
apicală a canalului radicular, rezultând timpi de
contact mai lungi între soluțiile de irigare și
microorganismele intracanale;
• reducerea riscului de extrudare apicală a
resturilor în țesutul periradicular, deoarece
instrumentul de lucru nu este strâns închis în
canal; cu toate acestea, această afirmație nu are
dovezi bune de susținere.
7 Pregătirea sistemului de canale radiculare 155
Dezavantajele includ:
• necesitatea unui timp și a unor instrumente
relativ mai mari, deci și a costurilor, pentru a
contura pe deplin un canal radicular;
• o curbă de învățare mai lungă, ca și în cazul
unor sisteme, secvențele de instrumente variază
în funcție de anatomia canalului radicular, de
exemplu, canalele radiculare largi versus înguste
și drepte față de cele curbate.
TABELUL 7-2 Concepte diferite de rădăcină
Pregătirea canalului folosind motorul
Instrumente cu reprezentant
Sistem de instrumente
Crown-Down Tehnica
ProFile (Dentsply Maillefer, Ballaigues,Elveția)
ProTaper (Dentsply Maillefer, Balagues,Elveția)
RaCe/BioRaCe (FKG, La-Chaux-de-Fonds, Elveția)
FlexMaster (VDW, München, Germania)
HyFlex CM** (Coltène Whaledent, Altstätten, Elveția)
Erou 642 (Micro-Méga, Besançon, Franța)
LightSpeed (LightSpeed Technology, San Antonio, TX, SUA)
Tehnica cu o singură lungime
Mtwo (VDW, München, Germania)
HyFlex EDM† (Coltène Whaledent, Altstätten, Elveția)
ProTaper NEXT* (Dentsply Maillefer, Ballaigues,Elveția)
ProTaper NEXT Gold†† (Dentsply Maillefer,
Ballaigues,Elveția)
Sisteme cu un singur fișier
Mișcare rotativă
OneShape (Micro-Méga, Besançon,Franța)
F360/F6 SkyTaper (Brasseler Komet, Lemgo, Germania)
Mișcare cu piston
WaveOne* (Dentsply Maillefer, Ballaigues,Elveția)

WaveOne Gold†† (Dentsply Maillefer, Ballaigues,Elveția)
Reciproc* (VDW, München, Germania)
*Fabricat din M-wire NiTi; ** fabricat din CM-sârmă NiTi;
realizat prin prelucrare cu descărcare electrică;
† ††
fabricat din
NiTispecial tratat termic .
TEHNICA CU O SINGURĂ LUNGIME
În această tehnică, în urma extinderii coronale a
canalului radicular se utilizează deschizători/formatori
de orificiu sau burghie Gates-Glidden; toate
instrumentele unui anumit sistem (a se vedea tabelul 7-
2)sunt utilizate pe toată durata de lucru. Secvența
începe cu cel mai mic instrument de dimensiuni și
dimensiunile progresiv mai mari sunt toate folosite
pentru a completa lungimea de lucru. În acest fel,
fiecare instrument creează o cale de alunecare pentru
următorul instrument.
Avantajele acestei tehnici includ:
• mai ușor de învățat;
• mai puține instrumente necesare în
comparație cu tehnica Crown-Down;
• pregătirea canalului mai ușoară și mai rapidă
în comparație cu tehnica Crown-Down.
Dezavantajele includ:
• introducerea ulterioară a soluțiilor de irigare
în treimea apicală a canalelor în comparație cu
tehnica Crown-Down;
• risc mai mare ca țesutul pulpal coronal
infectat să fie transportat în partea apicală a
canalului radicular.
SISTEME CU UN SINGUR FIȘIER
Sistemele cu un singur fișier disponibile în prezent pot
fi subdivizat în cele utilizate în mișcare rotativă
completă, de exemplu F360(Brasseler,Lemgo,
Germania) și OneShape (Micro-Méga,
Besançon,Franța), precum și cele utilizate în mișcare
cu piston, de exemplu Reciproc (VDW) și WaveOne
(Dentsply Maillefer;a sevedea tabelul 7-2).
Sistemele single-file F360 (Brasseler) și OneShape
(Micro-Mega) funcționează în sensul acelor de
ceasornic, în mișcare de rotație. Spre deosebire de cei
7 Pregătirea sistemului de canale radiculare 156
aflați în mișcări reciproce, acestea nu necesită un motor
electronic special programat. Dovezile disponibile în
prezent sugerează că transportul lor de canal puțin sau
aproape deloc, chiar și atunci când modelează canale
curbate sever. 57–59 Dovezile din toate studiile
disponibile indică faptul că aceste sisteme reduc
considerabil timpul de lucru pentru pregătirea canalului
în comparație cu alte sisteme NiTi acționate de motor.
59 Cu toate acestea, există unele controverse cu privire
la tendința instrumentelor reciproce de a provoca
defecte deninale, fisuri incomplete și complete și de a
extruda resturile în țesuturile periradiculare. 59 Unele
studii au raportat un risc crescut de fisuri dentinale
incomplete în partea apicală a canalelor radiculare și o
tendință crescută de extrudare a resturilor apicale cu
instrumente cu piston. Alte 60,61 au constatat fie nicio
diferență în ceea ce privește incidența fisurilor, fie
cantitatea de resturi extrudate dintre instrumentele NiTi
cu piston și cele rotative; totuși altele au raportat
rezultate și mai bune pentru instrumentele cu piston. 59
Instrumentele cu piston sunt capabile să taie dentina
foarte eficient și să progreseze cu ușurință în canale
radiculare înguste sau chiar sclerozate. Cu toate
acestea, pentru a controla mai bine aceste instrumente,
pentru a evita fracturile instrumentelor și pentru a
reduce stresul generat, acestea ar trebui utilizate într-o
mișcare ușoară în sus și în jos până la o amplitudine
maximă de 3 mm (Figura 7-11). O mișcare în sus și în
jos este definită ca un "ciugulit", iar după trei
"ciuguliți" instrumentul ar trebui retras și canalul irigat
copios. Flautele instrumentului ar trebui să
capacitatea de modelare în canalele radiculare curbate este la fel de bună ca cea a sistemelor cu un
singur fișier reciproc și a sistemelor rotative NiTi cu mai multe fișiere. 54,55 În plus, se pare că nu
există un risc crescut de extrudare a resturilor cu sisteme rotative cu un singur fișier în comparație
cu sistemele rotative cu mai multe fișiere. 55
Mișcarea cu piston a sistemelor single-file este de obicei într-o direcție în sens invers acelor de
ceasornic (tăiere) și apoi o direcție de mișcare în sensul acelor de ceasornic (eliberare) a
instrumentului; unghiul direcției în sens invers acelor de ceasornic este mai mare decât cel al
direcției inverse, în sensul acelor de ceasornic. Faptul că unghiul în direcția de tăiere este mai mare
decât cel în sensul acelor de ceasornic permite instrumentului să continue să progreseze apic. Aceste
unghiuri de mișcare sunt specifice proiectăriiinstrumentelor specifice 56 și sunt programate într-un motor
electronic, ceea ce este necesar.
Utilizarea sistemelor reciproce single-file Reciproc (VDW) și WaveOne (Dentsply Maillefer),
ambele fabricate dinM-wire NiTi (a se vedea mai târziu), este asociată cu

FIGURA 7-11 Fractura unui fișier NiTi cu piston din cauza forței excesive aplicate și a neutilizării instrumentului într-
o mișcare blândă, în sus și în jos, de "ciugulire".
să fie curățate și să se utilizate instrumente de mână mici pentru a se asigura că canalul nu este
blocat cu resturi sau așchii de dentine.
Deoarece utilizarea sistemelor single-file reduce timpul de pregătire a canalelor cu până la 60%,58
există pericolul ca mai puțin timp să fie petrecut pentru irigarea și dezinfectarea sistemului de canale
radiculare. Pentru a compensa cel puțin parțial timpul și durata redusă pentru ca irigantul să
funcționeze, trebuie utilizat un volum mai mare de irigant și se recomandă activarea suplimentară
a soluției de irigare. După terminarea pregătirii canalului, activarea pasivă cu ultrasunete (PUI) a
irigantului, NaOCl este de preferat, ar trebui să fie efectuată pentru a îmbunătăți dizolvarea chimică
a resturilor reziduale și dezinfectarea sistemului de canal radicular. Cu ajutorul sistemelor
SingleFile, este recomandabil să se includă măsuri suplimentare pentru îmbunătățirea curățeniei și
dezinfecției canalului.
Pe scurt, avantajele sistemului single-file includ:
• pregătire considerabil mai rapidă; reducere de până la 60% în comparație cu tehnica Single-
Length;
• capacitate excelentă de modelare;
• număr redus de instrumente;
• curbă de învățare mai scurtă. Dezavantajele includ:
• dovezi neconcludente privind riscul crescut de extrudare a resturilor apicale și crearea de fisuri
dentinale asociate cu utilizarea sistemelor cu un singur fișier cu piston;
 8 Medicatie intracanala 158

• timp redus pentru irigare; măsuri speciale necesare pentru îmbunătățirea curățeniei și
dezinfecției canalului, de exemplu utilizarea activării pasive cu ultrasunete (PUI) a
irigantului;
• selectarea redusă a dimensiunilor disponibile ale instrumentelor; deoarece depinde de
anatomia canalului, ar putea fi necesare instrumente suplimentare.

ALIAJE NICHEL-TITAN MAI NOI ȘI ALTE EVOLUȚII

Pentru a îmbunătăți proprietățile instrumentelor de canal rădăcină NiTi acționate de motor, au
existat mai multe evoluții. În mod tradițional, instrumentele NiTi sunt fabricate prin șlefuirea
semifabricatelor de sârmă. Fișierul răsucit (TF; SybronEndo, Orange, CA, SUA), introdus în 2008,
este fabricat prin supunerea unui martor NiTi în faza austenitică la un proces termic pentru ao
transforma într-o structură cristalină diferită (R-faza), în timpul căreia este răsucite și apoi
convertite înapoi la faza austenitică; acest lucru se pretinde a spori superelasticitate și oboseală
ciclică a crescut. Mai recent, a fost lansat sistemul TF Adaptive (SybronEndo); utilizat în
combinație cu un motor dedicat (Elements Motor, SybronEndo) cu "Adaptive Motion
Technology", instrumentul este condus în mișcare rotativă sau cu piston, deoarece se adaptează
forțelor torsionale intracanale, în funcție de cantitatea de presiune aplicată.
Au fost introduse două aliaje speciale NiTi: sârmă M și memorie controlată (CM)-sârmă. 62
Aliajul de sârmă M este un amestec de cantități aproape egale de două faze NiTi diferite, și anume
faza R și faza austenită. Aliajul convențional NiTi are o structură austenită62-64, iar compoziția sa
este de aproximativ 55% nichel și 45% titan în greutate; întrucât, sârma M constă din 55,8% nichel
în greutate, cu adăugarea unor fier. Structura aliajului de sârmă M este mai fină și mai omogenă
decât cea a NiTi austenitei. 63 Instrumente realizate din sârmă M afișează o rezistență și flexibilitate
semnificativ crescută la fractură în comparație cu fișierele NiTi austenite. Instrumentele
reprezentative realizate din M-wire includ ProTaper NEXT (Dentsply Maillefer), ProFile Vortex
(Dentsply Tulsa, Tulsa, OK, SUA), ProFile GT Series X (Dentsply Tulsa), Reciproc (VDW) și
WaveOne (Dentsply Maillefer).
O altă modificare a NiTi, folosind o secvență specifică de tratament termic, este firul CM.
Instrumentele HyFlex CM(Coltène/Whaledent, Altstätten, Elveția) sunt fabricate din sârmă CM;
acest aliaj se caracterizează printr-o greutate procentuală mai mică de nichel (52,1%) decât aliajele
niTi convenționale. 64 Aceste modificări au ca rezultat o flexibilitate sporită și o rezistență
îmbunătățită la oboseală. În timpul pregătirii canalului radicular, instrumentele din sârmă CM
deformate permanent își vor recăpăta forma inițială atunci când sunt încălzite în timpul sterilizării
la aproximativ 134 °C. 65 Dovezile actuale sugerează că instrumentele fabricate din aceste aliaje
mai noi, sârmă M și sârmă CM, mențin bine curbura canalului original și nu au cauzat aproape nicio
eroare procedurală nici măcar atunci când se pregătesc canale curbate grav. 8.
În loc de măcinare, instrumentele HyFlex EDM (Electrical Discharge Machining)
(Coltène/Whaledent) sunt fabricate folosindelectro-eroziune pentru a îmbunătăți duritatea
suprafeței instrumentelor; se susține că acest lucru duce la creșterea eficienței de tăiere și la
reducerea riscului de separare a instrumentelor. O altă inovație implică un tratament termic special
după măcinarea instrumentelor NiTi; doi reprezentanți ai instrumentelor NiTi supuse acestui
proces de tratament termic sunt ProTaper NEXT Gold (Dentsply Maillefer) și WaveOne Gold
(Dentsply Maillefer). Se susține că acest tratament termic special suplimentar crește flexibilitatea
și rezistența la oboseala ciclică a instrumentelor NiTi rezultate. Cu toate acestea, verificările
științifice independente ale acestor afirmații nu sunt încă disponibile.
 8 Medicatie intracanala 159

Rezultatele învățării
După finalizarea acestui capitol, cititorul ar trebui să poată descrie și discuta:
• pașii de întreprins pentru a avea acces la sistemul de canale radiculare;
• metodele de determinare a lungimii de lucru;
• relevanța clinică a irigării canalului radicular;
• avantajele și dezavantajele instrumentelor de mână de canal radicular;
• diferite concepte de pregătire a canalului radicular acționat de motor folosind instrumente
NiTi, inclusiv controverse asociate cu utilizarea sistemelor SingleFile, beneficiile aliajelor
NiTi mai noi și alte îmbunătățiri.

REFERINŢE
1. Ng YR, Mann V, Rahbaran S, et al. Rezultatul tratamentului primar canalului radicular: revizuirea sistematică a
literaturii de specialitate. International Endodontic Journal 2008;41:6–31.
2. Hülsmann M, Peters OA, Dummer P. Pregătirea mecanică a canalelor radiculare: modelarea obiectivelor, tehnicilor și
mijloacelor. Subiecte endodontice 2005;10:30–76.
3. Bhuva B, Chong BS, Patel S. Baraj de cauciuc în practica clinică. ENDO (Lond Engl) 2008;2:131–41.
4. Ahmad IA. Utilizarea barajului de cauciuc pentru tratamentul endodontic: o revizuire. International Endodontic Journal
2009;42:965–72.
5. Lin PY, Huang SH, Chang HJ, et al. Efectul utilizării barajului de cauciuc asupra ratei de supraviețuire a dinților care
primesc tratament inițial de canal radicular: un studiu la nivel național bazat pe populație. Jurnalul de Endodontie
2014;40:1733–7.
6. Krishan R, Paqué F, Ossareh A, et al. Impactul conservatoare cavitatea endodontica asupra canalului radicular
instrumentație eficacitatea și rezistența la fractură evaluate la incisivi, premolari, și molari. Jurnalul de Endodontie
2014;40:1160–6.
7. Bürklein S, Schäfer E. Endodontie minim invazivă. Quintessence International 2015;46:119–24.
8. Bürklein S, Schäfer E. Evaluarea critică a transportului canalului radicular prin instrumentație. Subiecte endodontice
2013;29: 110–24.
9. Wu MK, Wesselink PR, Walton RE. Localizarea terminului apical al procedurilor de tratament de canal radicular.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală, Radiologie orală și Endodontie 2000;89:99–103.
10. Kojima K, Inamoto I, Nagamatsu K, et al. Rata de succes a tratamentului endodontic al dintilor cu pulpe vitale si
nevitale. O meta-analiză. Chirurgie orală, Medicină Orală, Patologie Orală, Radiologie Orală & Endodontie
2004;97:95–9.
11. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determinarea lungimii optime de obturație: o meta-analiză a literaturii. Jurnalul
de Endodontie 2005;31:271–4.
12. Olson AK, Goerig AC, Cavataio RE, et al. Capacitatea radiografiei de a determina locația foramenului apical.
International Endodontic Journal 1991;24:28–35.
13. ElAyouti A, Weiger R, Löst C. Frecvența suprainstrumentării cu o lungime de lucru radiografică acceptabilă.
Jurnalul de Endodontie 2001;27:49–52.
14. Gordon MP, Chandler NP. Localizatoare electronice de apex. International Endodontic Journal 2004;37:425–37.
15. Martins JNR, Marques D, Mata A, et al. Eficacitatea clinică a localizatoarelor electronice de apex: revizuire sistematică.
Jurnalul de Endodontie 2014;40:759–77.
16. Cianconi L, Angotti V, Felici R, et al. Precizia a trei localizatoare electronice apex comparativ cu radiografia digitală:
un studiu ex vivo. Jurnalul de Endodontie 2010;36:2003– 7.
17. Murakami M, Inoue S, Inoue N. Evaluarea clinică a tratamentului de canal radicular de control audiometric: un studiu
retrospectiv. Quintessence International 2002;33:465–74.
18. Rosenberg DB. Tehnica punctului de hârtie. Partea I. Stomatologie Astăzi 2003;22:80–6.
19. Rosenberg DB. Tehnica punctului de hârtie. Partea a II-a. Stomatologie Astăzi 2003;22:627.
20. Trope M, Bergenholtz G. Baza microbiologica pentru tratamentul endodontic: se poate obține un rezultat maxim într-
o singură vizită? Subiecte endodontice 2002;1:40–53.
21. Siqueira JF. Infecțiile endodonțiale: concepte, paradigme și perspective. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală
Radiologie orală & Endodontie 2002;94:281–93.
22. Zehnder M. Irigantede canal radicular. Jurnalul de Endodontie 2006;32:389–98.
23. Siqueira JF Jr, Rocas IN, Santos SR, et al. Eficacitatea tehnicilor de instrumentație și regimente de irigare în reducerea
populației bacteriene în canalul radicular. Jurnalul de Endodontie 2002;28:181–4.
24. Chuste-Guillot MP, Badet C, Peli JF, et al. Efectul nickeltitanium tehnici de fișier rotativ pe dentina rădăcină
infectate de reducere. Chirurgie orală, Medicină Orală, Patologie Orală, Radiologie Orală și Endodontie 2006;102:254–
8.
 8 Medicatie intracanala 160

25. Nair PW, Henry S, Cano V, et al. Starea microbiană a sistemului radicular apical al primilor molari mandibulari umani
cu parodontită apicală primară după tratamentul endodontic "cu o singură vizită". Chirurgie orală, Medicină Orală,
Patologie Orală, Radiologie Orală & Endodontie 2005;99:231–52.
26. Schäfer E. Irigarea canalului radicular. ENDO (Lond Engl) 2007;1:11–27.
27. Naenni N, Thoma K, Zehnder M. Capacitatea de dizolvare a țesuturilor moi a iriganților endodontici utilizați în prezent
și potențiali . Jurnalul de Endodontie 2004;30:785–7.
28. Silva IA, Leonardo MR, Assed S, et al. Studiul histologic al efectului unor soluții de irigare asupra endotoxinei
bacteriene la câini. Brazilian Dental Journal 2004;15:109-14.
29. Clegg MS, Vertucci FJ, Walker C, et al. Efectul expunerii la soluții irigante asupra biofilmelor dentină apicală in
vitro. Jurnalul de Endodontie 2006;32:434–7.
30. Hülsmann M, Hahn W. Complicațiile în timpul irigării canalului radicular – analiza literaturii de specialitate și rapoarte
de caz. International Endodontic Journal 2000;33:186–93.
31. Haapasalo M, Endal U, Zandi H, et al. Eradicarea infecției endodonțice prin instrumentație și soluții de irigare.
Subiecte endodontice 2005;10:77–102.
32. Ringel AM, Patterson SS, Newton CW, et al. Evaluarea in vivo a soluției de gluconat de clorhexidină și a soluției de
hipoclorit de sodiu ca iriganți decanal radicular. Jurnalul de Endodontie 1982;8:2004.
33. Portenier I, Haapasalo H, Secară A, et al. Inactivarea medicamentelor de canal radicular prin dentină, hidroxilapatit
și albumină serică bovină. International Endodontic Journal 2001;34: 184–8.
34. Cintra LT, Watanabe S, Samuel RO, et al. Utilizarea NaOCl în combinație cu CHX produce produs citotoxic.
Investigații orale clinice 2014;18:935–40.
35. Zehnder M, Schmidlin P, Sener B, et al. Chelation în terapia de canal rădăcină reconsiderat. Jurnalul de Endodontie
2005;31: 817–20.
36. van der Sluis L. Ecografie in endodontie. ENDO (Lond Engl) 2007;1:29–36.
37. Schäfer E, Bürklein S. Impactul instrumentației nichel-titan a canalului radicular asupra rezultatelor clinice: o revizuire
concentrată. Odontologie/Jurnalul Societății Universității Dentare Nippon 2012;100:130–6.
38. Pettiette MT, Delano O, Trope M. Evaluarea ratei de succes a tratamentului endodontic efectuat de studenții cu fișiere
K inox și fișiere de mână nichel-titan. Jurnalul de Endodontie 2001;27:124–7.
39. Cheung GSP, Liu CSY. Un studiu retrospectiv al rezultatului tratamentului endodontic între tehnicile de depunere a
mâinilor nichel-titan rotative și din oțel inoxidabil. Jurnalul de Endodontie 2009;35:938–43.
40. Allen MJ, Glickman GN, Griggs JA. Analiza comparativă a pathfinder-urilor endodontice. Jurnalul de Endodontie
2007;33: 723–6.
41. Lopes HP, Elias CN, Mangelli M, et al. Buckling rezistență de pathfinding instrumente endodontice. Jurnalul de
Endodontie 2012;38:402–4.
42. Abou-Rass M, Frank A, Glick D. Metoda de depunere anticurvatură pentru a pregăti canalul radicular curbat.
Journal of the American Dental Association 1980;101:792–4.
43. Roane J, Sabala CL, Duncanson MG. Conceptul de "forță echilibrată" pentru instrumentația canalelor curbate. Jurnalul
de Endodontie 1985;11:203–11.
44. Ferraz CC, Gomes NV, Gomes BP, et al. Extrudarea apicală a resturilor și iriganților folosind două tehnici de
instrumentație acționate de mână și trei de motor. International Endodontic Journal 2001;34:354–8.
45. Kyomen SM, Kaputo SM, White SN. Analiza critică a tehnicii forței echilibrate în endodontie. Jurnalul de Endodontie
1994;20:332–7.
46. Song YL, Bian Z, Fan B, et al. O comparație a capacității de centrare a instrumentelor în canalul radicular pentru
trei tehnici de instrumentație contemporană. International Endodontic Journal 2004;37:265–71.
47. Buchanan LS. Gestionarea canalului radicular curbat. Journal of the California Dental Association 1989;17:18–27.
48. Arias A, Azabal M, Hidalgo JJ, et al. Relația dintre durerea postendodontică, factorii de diagnostic dentar, și
permeabilitatea apicală. Jurnalul de Endodontic 2009;35:189–92.
49. D'Amario M, Baldi M, Petricca R, et al. Evaluarea unui nou sistem de nichel-titan pentru a crea calea de alunecare
în pregătirea canalului radicular al canalelor curbate. Jurnalul de Endodontie 2013;39: 1581–4.
50. Elnaghy AM, Elsaka SE. Evaluarea comportamentului mecanic al PathFile și ProGlider pathfinding instrumente
rotative nichel-titan. International Endodontic Journal 2015;48: 894–901.
51. Peters OA, Schonenberger K, Laib A. Efectele a patrutehnici de pregătire Ni-Ti asupra geometriei canalului
radicular evaluate prin tomografie micro computerizată. International Endodontic Journal 2001;34:221–30.
52. Paqué F, Barbakow F, Peters OA. Pregătirea canalului radicular cu Endo-Eze AET: modificări ale formei canalului
radicular evaluate prin tomografie microcomputată. International Endodontic Journal 2005;38:456–64.
53. Davis RD, Marshall JG, Baumgartner JC. Efectul de ardere coronală timpurie asupra schimbării lungimii de lucru în
canale curbate folosind instrumente rotative nichel-titan față de instrumente din oțel inoxidabil. Jurnalul de Endodontie
2002;28:438–42.
54. Bürklein S, Benten S, Schäfer E. Evaluarea cantitativă a resturilor extrudate apically cu diferite sisteme cu un singur
fișier: Reciproc,F360 și OneShape versus Mtwo. International Endodontic Journal 2014;47:405–9.
55. Capar ID, Ertas H, Ok E, et al. Studiu comparativ al diferitelor sisteme rotative noi nichel-titan pentru prepararea
canalului radicular în canale radiculare grav curbate. Jurnalul de Endodontie 2014;40:852.
 8 Medicatie intracanala 161

56. Fiedler A. Cinematica a 2 motoare endodontice cu piston: diferența dintre valorile reale și cele stabilite. Jurnalul de
Endodontie 2014;40:990–4.
57. Paqué F, Zehnder M, De-Deus G. Comparație bazată pe microtomografie a tehnicii F2 ProTaper cu un singur fișier
față de secvența completă rotativă. Jurnalul de Endodontie 2011;37: 1394–7.
58. Bürklein S, Hinschitza K, Dammaschke T, et al. Capacitatea de modelare și eficiența de curățare a două sisteme cu
un singur fișier în canalele radiculare grav curbate ale dinților extrași: Reciproc și WaveOne versus Mtwo și
ProTaper. International Endodontic Journal 2012;45:449–61.
59. Yared G, Ramli GA. Reciprocitate singur fișier: o revizuire literatura de specialitate. ENDO (Lond Engl) 2013;7:171–
8.
60. Bürklein S, Schäfer E. Resturi extrudate apically cu sisteme de instrumente rotative cu un singur fișier și cu secvență
completă. Jurnalul de Endodontie 2012;38:850–2.
61. Bürklein S, Tsotsis P, Schäfer E. Incidența defectelor dentinale după prepararea canalului radicular: instrumentație cu
piston versus rotativ. Jurnalul de Endodontie 2013;39:501–4.
62. Zhou H, Peng B, Zheng YF. O prezentare generală a proprietăților mecanice ale instrumentelor endodontice nichel-
titan. Subiecte endodontice 2013;29:42–54.
63. Alapati SB, Brantley WA, Iijma M, et al. Caracterizarea metalurgică a unui nou fir nichel-titan pentru instrumente
endodontice rotative. Jurnalul de Endodontie 2009;35:1589–93.
64. Gutmann JL, Gao Y. Modificarea proprietăților metalice și de suprafață inerente ale instrumentelor de canal radicular
nichel-titan pentru a îmbunătăți performanța, durabilitatea și siguranța: o revizuire concentrată. International
Endodontic Journal 2012;45:113–28.
65. Bürklein S, Börjes L, Schäfer E. Compararea preparării canalelor radiculare curbate cu instrumentele rotative
Hyflex CM și Revo-S nicheltitanium. International Endodontic Journal 2014;47:470–6.
 8 Medicatie intracanala 162

Medicatie intracanala

J. F. Siqueira Jr și I. N. Rôças

Conținutul capitolului
Rezumat
Introducere
Microbiologia infecțiilor endodonțice
Parodontita apicală
Tipuri de infectii endodontice
Necesitatea de a îmbunătăți dezinfecția
Pereți neatinsi ai canalului radicular
Istmuri, canale laterale și ramificații apicale tubuli
dentinale
Istoricul agenților
antimicrobieni
Hidroxid de calciu
Alte medicamente intracanale
Tratamentul endodontic în vizite unice sau multiple
Alte indicatii pentru medicatia intracanala
Prevenirea contaminării canalului radicular
Controlul durerii
Controlul exudării persistente
Îmbunătățirea curățeniei canalului radicular
Controlul resorbției inflamatorii rădăcină
Inducerea formării țesuturilor dure
Proceduri clinice sugerate
Cazuri neinfectate (vitale)
Cazuri infectate (necrotice sau de retragere)
Aplicarea medicamentului hidroxid de calciu
Rezultatele învățării
Referinţe
8 Medicatie intracanala 163
Rezumat
Endodontia poate fi considerată preocupată de
prevenirea sau tratamentul parodontitei apicale, o
boală cu etiologie microbiană. Principalele faze ale
tratamentului endodontic, care implică eliminarea sau
controlul infecției, sunt pregătirea chimiomecanică și
medicația intracanală. Acesta din urmă constă în
aplicarea unui agent chimic în sistemul canalului
radicular pentru a exercita un efect farmacologic
preconizat. Medicația intracanală poate fi utilizată în
scopuri diferite, dar cea mai frecventă indicație este
îmbunătățirea dezinfecției după proceduri
chemomecanice. De-a lungul anilor, medicamentele
utilizate în acest scop s-au schimbat de la substanțe
chimice puternice și toxice la agenți mai selectivi și
mai eficienți, care sunt mai bine tolerați de țesuturi.
Hidroxidul de calciu este cel mai frecvent recomandat
agent antimicrobian utilizat pentru medicația
intracanală. Cu toate acestea, acest agent are unele
limitări și poate fi îmbunătățit prin adăugarea unui alt
medicament, acționând ca un vehicul biologic activ.
Alte substanțe, ar fi clorhexidina și antibioticele, au
fost, de asemenea, utilizate ca medicamente
intracanale.
Introducere
Endodontia este implicată în primul rând în prevenirea
sau tratamentul parodontitei apicale. În consecință,
rezultatul favorabil al tratamentului endodontic poate
fi definit prin absența semnelor și simptomelor
parodontitei apicale. Deoarece infecția bacteriană a
sistemului de canal radicular este cauza principală a
parodontitei apicale primare și posttratament, accentul
tratamentului endodontic ar trebui să fie prevenirea
sau eradicarea infecției (Figura 8-1). 1 Prevenirea este
legată în principal de asepsie și măsuri pentru a se
asigura că microorganismele patogene sunt ținute în
afara câmpului de operare. Atunci când infecția este
prezentă, eradicarea acesteia sau
129
8 Medicatie intracanala 164

CAPITOL8

O B
N
FIGURA 8-1 Dinți cu parodontită apicală primară (A) și
posttratare (B), care este cauzată în principal de infecția bacteriană
intraradiculară.
controlul depinde de dezinfecție, care constă în
eliminarea microorganismelor patogene, de obicei
prin mijloace chimice sau fizice.
În practica de zi cu zi, clinicienii gestionează
practic două afecțiuni care necesită intervenție
endodontică: sisteme de canale radiculare neinfectate
sau infectate. Prima afecțiune este reprezentată de
dinți cu pulpe vitale, care necesită tratament de canal
radicular electiv sau din cauza pulpitei ireversibile.
Aceasta din urma afectiune este reprezentata de dintii
cu pulpe necrotice, cu sau fara parodontita apicala, si
dintii ancoratici ancoratici care au nevoie de retragere
din cauza parodontitei apicale posttratare.
Dinții cu pulpită ireversibilă sunt lipsiți de infecție
intraradiculară; dacă bacteriile sunt prezente, acestea
sunt în general situate în zona de expunere pulpară sau
pulpa coronală. Pulpa radiculară poate fi sau nu
inflamată, dar nu este infectată. 2,3 Este general
acceptat faptul că dinții cu pulpe vitale trebuie tratați
fără întârziere, de preferință într-o singură vizită, dacă
este posibil, pentru a minimiza riscul de contaminare
microbiană a sistemului canalului radicular.
Dinții cu pulpe necrotice și infectate sunt o
problemă complet diferită. Infecția intraradiculară este
cauza principală atât a parodontitei apicale primare,
cât și a parodontitei apicale posttratament. 4-7 Deși
asepsia rămâne importantă în aceste cazuri, eliminarea
eficientă a infecției bacteriene din sistemul canalului
radicular este primordială. 8,9
Rezultatul tratamentului dintilor infectati cu
parodontita apicala este cu 10% si 25% mai mic decat
la dintii fara dovezi de boala. 10-15 Trebuie subliniat
faptul că rezultatul tratamentului dinților infectați, în
absența bacteriilor cultivabile detectabile (cultură
negativă) în momentul umplerii rădăcinilor, este foarte
mare și se potrivește cu cel al dinților vitali. 16 Prin
urmare, în cazul în care se obține un rezultat favorabil
al tratamentului cu dinții neinfectați și cu dinții
infectați, condițiile bacteriologice din canalele
radiculare trebuie să devină similare, ceea ce înseamnă
că reducerea bacteriană maximă trebuie atinsă înainte
de începerea obturației canalului radicular.
Principalele etape ale tratamentului endodontic
implicat în controlul infecției sunt pregătirea
chimiomecanică și medicația intracanală. Pregătirea
chemomecanică joacă un rol esențial în dezinfecția
canalului radicular, deoarece instrumentele și iriganții
acționează în principal în canalul principal, cea mai
mare zonă a sistemului de canale radiculare; în
consecință, aici este adăpostită cea mai mare densitate
de bacterii. Eliminarea bacteriilor din sistemul de
canale radiculare este promovată de acțiunea mecanică
a instrumentelor și de acțiunea antimicrobiană chimică
a iriganților. Deși cantități substanțiale de bacterii sunt
eliminate prin preparare chemomecanică, studiile au
demonstrat niveluri detectabile de bacterii încă
prezente în canalele radiculare după această fază,
indiferent de tipul de irigant utilizat. 16-29 Deoarece
rezultatul tratamentului este îmbunătățit dacă există
absența bacteriilor detectabile, cultivabile în
momentul umplerii rădăcinilor (Figura8-2),16,30-36 de
pași suplimentari sunt considerați necesari pentru a
spori dezinfecția canalului radicular. Au fost propuse
mai multe abordări pentru optimizarea dezinfecției
după faza de instrumentare și irigare,37 inclusiv
strategii cu o singură vizită. Cu toate acestea,
medicația intracanală este încă necesară pentru a
obține rezultate antimicrobiene previzibile,
îmbunătățite. Prin urmare, funcția primară a
medicației intracanale este de a îmbunătăți
dezinfectarea sistemului canalului radicular, acționând
asupra bacteriilor care nu sunt eliminate prin proceduri
 8 Medicatie intracanala 166

chemomecanice. În plus, există unele cazuri în care un Parodontita apicală este o boală asociată
medicament intracanal poate fi necesar din alte biofilmului
motive, inclusiv inducerea formării țesuturilor dure, Bacteriile din canalele radiculare infectate asociate cu
controlul durerii, exudarea persistentă sau tratarea parodontita apicală primară sau posttratatment există
resorbției inflamatorii a rădăcinii. în principal ca biofilm (Figura 8-3). 7 Biofilmele sunt
Cultură pozitivă Cultură negativă
comunități sesile, multicelulare, microbiene compuse
94
93
91 din celule microbiene ferm atașate la un umed dur sau
89
moale
83
80 80 80
76
68

%
44

33

FIGURA 8-3 Biofilmul bacterian(săgeată)care aderă la peretele

FIGURA 8-2 Studii de evaluare a rezultatului tratamentului
endodontic al dintilor care arata o cultura pozitiva sau negativa a
canalului in momentul obturarii radacinilor.
Microbiologia infecțiilor endodonțice
PARODONTITA APICALĂ
Parodontita apicală este cauzată de infecția
bacteriană Parodontita apicală este o boală
inflamatorie cauzată de infecția bacteriană a
sistemului canalului radicular. 4,5,7,38 Alte
microorganisme, ar fi ciupercile, archaea și virușii, au
fost găsite în asociere cu parodontita apicală,39-42, dar
bacteriile sunt principalii agenți cauzali. 43 Parodontita
apicală poate fi primară dacă dintele nu a fost tratat
anterior cu rădăcini sau posttratament dacă dintele a
fost tratat anterior cu rădăcini.
canalului radicular.
suprafață și învăluită într-o matrice autoprodusă de
substanțe polimerice extracelulare. 44,45 Apariția
biofilmelor bacteriene în canalele radiculare infectate
ale dinților cu parodontită apicală a fost descrisă de
multe studii. 6,46-48 Cu toate acestea, prevalența lor și
asocierea lor cu diverse prezentări de parodontită
apicală au fost demonstrate într-un studiu
histobacteriologic și histopatologic7; aranjamentele de
biofilm intraradicular au fost găsite în 80% din
canalele netratate și 74% din canalele tratate.
Biofilmele au fost observate mai frecvent în
porțiunea apicală a canalelor dinților cu leziuni mari,
în special cele asociate cu un chist. Biofilmele
extraradiculare (vezi mai târziu) sunt foarte rare.
Parodontita apicală pare să îndeplinească majoritatea
criteriilor stabilite utilizate pentru a determina dacă o
 8 Medicatie intracanala 167

anumită boală infecțioasă poate fi clasificată ca fiind sunt cele mai răspândite și abundente bacterii întâlnite
cauzată de comunitățile de biofilm. 7,49,50 Din păcate, în infecțiile primare; exemplele includ tije gram-
infecțiile cu biofilm pot fi foarte dificil de eliminat. 51 negative blackpigmented (Prevotella și
porphyromonas specii), Fusobacterium nucleatum,
TIPURI DE INFECȚII ENDODONTICE Treponema specii, Dialister specii,
Infecțiile endodontice sunt clasificate în funcție de Pseudoramibacter alactolyticus, Propionibacterium
localizarea anatomică ca infecție intraradiculară sau specii, Parvimonas micra, Tannerella forsythia,
extraradiculară (Tabelul 8-1). Primele pot fi Filifactor alocis, Eubacterium specii și Olsenella
subdivizat, în funcție de momentul în care bacteriile specii. 5,57,59,61–69 Unele specii bacteriene
au câștigat intrarea în încăuncultivate și necaracterizate au fost, de
TABELUL 8-1 Tipuri de infectii endodontice

Tip Definiție Efecte

Intraradiculare Infecție localizată în cadrul sistemului de canale radiculare Cauza parodontitei apicale primare și posttratament

Primar Cauzate de microorganisme care invadează și colonizează Cauza principală a parodontitei apicale primare
pulpa necrotică

Persistente Cauzate de microorganisme care sunt membri ai infecției Cauza principală a parodontitei apicale posttratament,
primare care au persistat în ciuda tratamentului precum și exudarea persistentă și simptomele

Secundar Cauzate de microorganisme care au câștigat intrarea în Una dintre cauzele parodontitei apicale posttratament
sistemul de canal radicular în timpul sau după tratament; și a exudării și simptomelor persistente
de obicei, o problemă de contaminare

Extraradiculare Infecție inițiată în sistemul de canal radicular, dar se Una dintre cauzele parodontitei apicale posttratament
răspândește în țesuturile periradiculare; de obicei și a exudării și simptomelor persistente
simptomatic

sistemul de canale radiculare, în trei categorii: infecții
primare, secundare sau persistente. 52
Infecții intraradiculare primare
Infecțiile intraradiculare primare sunt cauzate de
bacterii care inițial invadează și colonizează țesutul
pulpar necrotic (infecția inițială) și sunt cauza
parodontitei apicale primare. Infecțiile primare sunt
caracterizate de un consorțiu mixt și compus din 10 la
30 de specii bacteriene pe canal53;cu toate acestea,
studii recente folosind tehnologii de secvențiere ADN
de generație următoare au raportat un număr mai mare
de specii bacteriene. 54,55 Încărcătura bacteriană
variază de la 103 la 108 celule pe canal infectat. 56-58
Există o diferență semnificativă în compoziția
comunităților bacteriene asociate cu boala
simptomatică și asimptomatică, cu mai multe specii
găsite în cazurile de abces acut. 54,59,60 Specii anaerobe
asemenea, detectate cu prevalență ridicată. 63,66,70
Infecții intraradiculare persistente și
secundare
Deși termenii infecții persistente și secundare au fost
utilizați alternativ, ei nu sunt sinonimi. O infecție
intraradiculară persistentă este cauzată de bacterii
asociate cu infecția primară, care au supraviețuit
procedurilor antimicrobiene intracanale. O infecție
intraradiculară secundară este cauzată de
microorganisme care nu au fost prezente în infecția
primară, dar au fost introduse în sistemul canalului
radicular la un moment dat după intervenție, așa-
numitele deoarece sunt secundare intervenției. O
infecție secundară este, de obicei, o problemă de
contaminare cauzată fie de o breșă în lanțul aseptic, fie
de scurgeri coronale.
Infecțiile persistente și secundare sunt, în cea mai
mare parte, indistinguizabile clinic. Excepțiile includ
 8 Medicatie intracanala 168

complicații legate de infecție, de exemplu, exacerbări Necesitatea de a îmbunătăți

acute care apar după tratamentul dinților neinfectați și dezinfecția
leziuni emergente ale parodontitei apicale
posttratament care au fost absente la momentul Studiile dependente de cultură sau independente de
tratamentului, dar au apărut pe radiografia ulterioară. cultură (moleculară) și histobacteriologice au arătat că
Ambele situații sunt exemple tipice de infecții bacteriile pot persista în sistemul canalului radicular
secundare. după prepararea chimiomecanică în 40% până la 60%
Atât infecțiile persistente, cât și cele secundare pot din
fi responsabile pentru mai multe probleme clinice, Cazuri. 17,19,27,28,81-83 Bacteriile care supraviețuiesc
inclusiv exudarea persistentă, simptomele persistente, efectelor instrumentelor și iriganților sunt de obicei
exploziile de interappointment și eșecul tratamentului, situate în zone dificil sau imposibil de atins în timpul
caracterul- pregătirii chimiomecanice. 6,82,84–86
ized de parodontita apicala posttratament. 16,34,35,55,71–74
Studiile de evaluare a microbiotei din dinții tratați prin PEREȚI NEATINȘI AI CANALULUI
canalul radicular cu parodontită apicală posttratatment RADICULAR
au evidențiat specii care sunt asociate fie cu o infecție Studiile care utilizează tomografia microcomputată și
persistentă, fie cu o infecție secundară, care reprezintă metodele histobacteriologice au arătat că unele zone
posibila cauză a bolii. Enterococcus faecalis este o ale sistemului principal de canale radiculare rămân
bacterie facultativă cel mai frecvent detectată în dinții neatinse de instrumente (Figura 8-4). 82,87-90 Acest
tratați de canalul radicular. 73-78 Alte specii frecvent lucru se întâmplă de obicei
întâlnite în asociere cu boala endodontică
posttratatment includ speciile Streptococcus, P.
alactolyticus, Propionibacterium ,P. micra, F. alocis
și Specia Dialister. 73,74,78 Drojdii, în special Candida
albicans, pot fi, de asemenea, găsite mai frecvent în
infecții secundare decât în infecții primare. 34,79
Identificarea speciilor nonorale, ar fi Pseudomonas
aeruginosa și tijele enterice în canalele tratate, este
puternic sugestivă pentru o infecție secundară.
Numărul speciilor microbiene prezente în canalele
tratate corespunzător cu boală posttratare este mai mic
decât în cazul celor tratate necorespunzător sau
canale netratate. 34,59,62,72,73,80

Infecții extraradiculare
Infecțiile extraradiculare se caracterizează prin invazia
bacteriană a țesuturilor periradiculare inflamate și
reprezintă o continuare a infecției intraradiculare. FIGURA 8-4 Scanare tomografică microcomputată care arată zone
Infecțiile extraradiculare pot fi dependente sau ale canalului care au rămas neatinse după prepararea
chimiomecanică cu ajutorul instrumentelor rotative (verde deschis:
independente de infecția intraradiculară; existența
scanare preinstrumentare; verde închis: scanare postinstrumentare).
acestei din urmă condiții rămâne de dovedit. Cu
excepția abceselor apicale acute și cronice, este încă
controversat dacă leziunile parodontitei apicale deoarece dimensiunea preparatului apical este mai
asimptomatice pot adăposti bacteriile foarte mult timp, mică decât diametrul canalului inițial și/sau
dincolo de invazia inițială a țesuturilor. morfologia canalului este neregulată, aplatizat, în
formă de rinichi sau ovală în secțiune transversală. 86,91
 8 Medicatie intracanala 169

Diferite tehnici de preparare pot lăsa cel puțin 35% din irigare rămân de obicei în sistemul canalului radicular
suprafața canalului radicular neatinsă87;acest procent pentru o perioadă mai scurtă de timp (10-30 minute)
poate fi mai rău în canalele ovale, unde instrumentele
rotative pot fi în contact doar cu 40% din pereții
canalului radicular apical. 91 Dacă pereții de canal
neatinși sunt acoperiți de un biofilm bacterian, există
riscul ca bacteriile să persiste după prepararea
chimiomecanică, în special dacă hipocloritul de sodiu
irigant nu a reușit să ajungă în aceste zone sau nu este
prezent în canal pentru o durată suficient de lungă
pentru a elimina biofilmul.

ISTMURI, CANALE LATERALE ȘI

RAMIFICAȚII APICALE
Infectia bacteriana din canal se poate propaga in aceste
zone foarte frecvent intalnite si variate anatomic. 3,85,92
Istmurile au fost observate la 3 mm apical de 80%
până la 90% din rădăcinile molare. 93 Ramificații pot
fi observate oriunde de-a lungul lungimii rădăcinii, dar
ele apar mai frecvent în porțiunea apicală și în dinții
posteriori. 94 În aproximativ 75% din dinți,
ramificațiile se găsesc în treimea apicală a rădăcinii.
3,95 Frecvențe mai mari la 80% sau mai mult sunt
observate pentru molari și premolari maxilari. 3
TUBULI DENTINALE
Invazia bacteriană a tubilor denținali poate apărea în
aproximativ 70% până la 80% din canalele din dinții
cu parodontită apicală (Figura 8-5). 96,97 Chiar dacă o
adâncime mică de penetrare este mai frecventă in vivo,
celulele bacteriene pot fi observate în continuare
penetrante aproximativ 300 μm înunii dinți. 48
Celulele bacteriene care penetrează adânc în tubuli
sunt puțin probabil să fie eliminate prin proceduri de
preparare chimiomecanică.
Soluțiile irigante, ar fi hipocloritul de sodiu și
clorhexidina, au activități antimicrobiene pronunțate
și, în general, sunt eficiente împotriva unui spectru
larg de specii microbiene găsite în canalele radiculare
infectate. Cu toate acestea, eficacitatea este observată
mai ales atunci când contactul dintre celulele irigante
și microbiene este optim. În practica clinică, irigantul
trebuie să difuzeze pentru a ajunge în zonele
menționate mai sus, dar durata scurtă pe care o rămân
în canal în timpul procedurilor de pregătire este un
factor limitativ major. Soluțiile antimicrobiene de
FIGURA 8-5 Infiltrare bacteriană densă în tubuli denținali într-un
dinte cu parodontită apicală.
comparativ cu un medicament intracanal
interappointment (7 sau mai multe zile). Diferența
substanțială de timp poate modifica eficacitatea
eliminării bacteriene, mai ales dacă se așteaptă ca
agentul antimicrobian să ajungă în zone îndepărtate de
canalul radicular principal prin difuzie.
Agenți antimicrobieni
ISTORIE
Rolul infecției ca cauză a parodontitei apicale a fost
sugerat pentru prima dată în 1894 de studiul clasic al
lui Willoughby Dayton Miller. 98 În anii care au urmat,
recunoașterea etiologiei microbiene a problemelor
endodontice a dus la utilizarea unor agenți puternici de
dezinfectare în timpul tratamentului de canal
radicular. Medicamentele populare la acea vreme
includeau substanțele care conțin formaldehidă99 și
fenolice100 și pastele pe bază de iodoform. 101 Mai
târziu, formulările antibiotice au fost, de asemenea,
recomandate pentru medicația intracanală. 102.103 Pe
lângă controlul infecțiilor, medicamentele au fost
 8 Medicatie intracanala 170

folosite și pentru controlul durerii în endodontie; lentă, este posibil să nu poată exercita efectele
acestea includ eugenol104 și medicamente scontate.
antiinflamatoare, ar fi corticosteroizii. 105,106 Vehiculele pentru hidroxid de calciu pot fi, de
Citotoxicitatea majorității acestor medicamente107,108 asemenea, clasificate ca fiind inerte, sau biologic
a condus, de-a lungul anilor, la căutarea substanțelor activ, de la un
cu efecte adverse mai puține și la încetarea utilizării
multora dintre acești compuși toxici.
Dintre substanțele recomandate în prezent pentru
medicația intracanală, hidroxidul de calciu este cel mai
larg acceptat și utilizat în mod obișnuit. Clorhexidina
și antibioticele au fost, de asemenea, sugerate pentru
unele situații (Tabelul 8-2).

HIDROXID DE CALCIU
Proprietăți
Hidroxidul de calciu, o bază puternică (pH = 12,4), a
fost introdus în stomatologie în 1920 de Bernhard
Hermann. 109 Cu toate acestea, abia în anii 1980 a
devenit foarte popular, având în vedere rezultatele
excelente raportate în urma studiilor bacteriologice. 17
Hidroxidul de calciu este un compus anorganic, iar cea
mai comună prezentare este sub forma unei pulberi
albe inodore. În prezența apei, se disociază în ioni
hidroxil și calciu. Majoritatea efectelor sale biologice
sunt legate de pH-ul său alcalin și datorită ionilor
hidroxil. 110
Pentru a-și exercita efectele maxime, hidroxidul de
calciu trebuie plasat pe întreaga lungime a canalului
preparat. Deși unii clinicieni au dezvoltat metode de
plasare a pulberii de hidroxid de calciu în canal,
plasarea este mai ușoară, mai fiabilă și canalul mai
bine umplut atunci când hidroxidul de calciu este
amestecat cu un lichid, gel, purtător cremos sau
vehicul. Deoarece efectele hidroxidului de calciu sunt
dependente de pH, vehiculul ideal ar trebui să permită
disocierea ionică a hidroxidului de calciu, care va varia
în funcție de tipul de vehicul utilizat. Vehiculele cu
hidroxid de calciu au fost clasificate, în funcție de
consistența și capacitatea de a permite disocierea
acestuia, în vehicule apoase, vâscoase și uleioase
(tabelul 8-3). 111 Este discutabil dacă vehiculele
vâscoase sau uleioase au vreo valoare, deoarece nu
permit disocierea rapidă și, în consecință, o eliberare
ridicată de ioni hidroxil. Deoarece efectele
hidroxidului de calciu depind de pH-ul atins în jurul
locului în care a fost plasat, dacă eliberarea ionică este
 8 Medicatie intracanala 171

TABELUL 8-2 Tipuri de medicamente intracanale

Exemple de tip utilizare și indicație

Aldehide Formocresol Nu este recomandat
Tricresol formalină Nu este recomandat
Glutaraldehida Nu este recomandat

Fenoli fenol camforat nu se recomandă

Camforat paramonochlor Nu este recomandat singur; vehicul biologic activ pentru hidroxid de
ofenol de calciu Eugenol Controlul durerii

Antibiotice penicilină Nu se recomandă

Minociclina Constituentul pastei triple antibiotice
Metronidazol Constituentul pastei triple antibiotice
Ciprofloxacina Constituentul pastei triple antibiotice
Clindamicina Nu este recomandat singur. Constituent al Odontopastei
Doxiciclina constitutiv al MTAD irigant
Demeclociclina constitutiv al Ledermix în asociere cu un corticosteroid

Halogeni Hipoclorit de sodiuCanale incomplet instrumentate

Iod iod iodură de potasiu Folosit de unii; vehicul biologic activ pentru hidroxid de calciu
Iodoform folosit de unii

Altele Hidroxid de calciuutilizat pe scară largă

Clorhexidina Utilizată singură sau ca vehicul biologic activ pentru hidroxidul de calciu

Corticosteroizi antiinflamatoare, prevenirea durerii nesteroidiene și controlul

medicamentelor antiinflamatoare

punct de vedere antimicrobian (a se vedea tabelul 8- duce la deteriorarea ulterioară a aparatului celular și la
3). 1 Vehiculele inerte sunt, în cea mai mare parte, modificarea drastică a funcțiilor celulare. 110
biocompatibile, dar nu influențează în mod Hidroxidul de calciu poate inactiva, de asemenea, unii
semnificativ proprietățile antimicrobiene ale factori de virulență bacteriană, inclusiv
hidroxidului de calciu; acestea includ apă distilată, TABELUL 8-3 Clasificarea vehiculelor cu
soluție salină, anestezie și glicerină. Pe de altă parte, hidroxid de calciu
vehiculele biologic active pot oferi efecte
suplimentare hidroxidului de calciu, inclusiv Exemple de tip
proprietăți antimicrobiene îmbunătățite sau aditive; Clasificarea pe baza consecvenței și
aceste vehicule includ paramonoclorfenol camforat, solubilității
clorhexidină și iodură de potasiu.
În studiile de laborator, majoritatea bacteriilor Apă distilată apoasă
Salin
endodontice sunt eliminate după o perioadă scurtă de
Soluție anestezică dentară
expunere la hidroxid de calciu, ca urmare a nivelului Soluție de detergent anionic
ridicat al pH-ului. 17,112-114 Când hidroxidul de calciu
este în contact direct cu bacteriile testate în soluție, Glicerină vâscoasă
Polietilenglicol
concentrația ionilor de hidroxil este foarte mare și
Propilenglicol
atinge niveluri incompatibile cu supraviețuirea
majorității speciilor bacteriene. Efectele letale ale Paramonochlorofenol uleios camforat
Ulei de măsline
ionilor hidroxil sunt cauzate de acțiunea sa asupra Ulei siliconic
lipidelor bacteriene, proteinelor și ADN-ului, ceea ce
 8 Medicatie intracanala 172

Clasificarea pe baza efectelor antimicrobiene

Soluție salină inertă 50 71 62 56

Apă distilată
Soluție anestezică dentară
Glicerină
Propilenglicol
Polietilenglicol 37
27
Paramonoclorfenol activdin punct de campare
biologic clorhexidină
Iod iodură de potasiu
Ledermix
Odontopastea
lipopolizaharide (endotoxine) și acidul lipoteichoic.
115–118 55

Eficacitatea antimicrobiană în terapia

endodontică 37
Efectele maxime ale hidroxidului de calciu asupra
bacteriilor sunt observate atunci când concentrația de
ioni hidroxil este suficient de mare și atinge niveluri
17
letale. În practica clinică, astfel de condiții nu sunt
ușor de realizat, deoarece contactul direct dintre
hidroxidul de calciu și bacterii nu este întotdeauna
posibil.
Studiile clinice au arătat că eficacitatea
hidroxidului de calciu în îmbunătățirea semnificativă
a dezinfecției după prepararea chimiomecanică este 45

oarecum inconsecventă (Figura 8-6). 18,21,25,35,81,119,120

Acest lucru indică faptul că hidroxidul de calciu are 24

limitări atunci când vine vorba de dezinfecția 33

intracanală. În plus față de dificultățile de realizare a

unui contact optim între medicament și bacterii 0 7.5 22 2718 18

colonizarea complexitatea
Post-pregătire Post-medicație

FIGURA 8-6 Studii care arată incidența culturilor pozitive după

prepararea chimiomecanică și medicația intracanală cu pastă de
hidroxid de calciu în vehiculele inerte.

sistemul de canal radicular, medicamentul trebuie să

difuzeze în zone îndepărtate de canalul radicular
principal; acestea pot ajuta la explicarea limitărilor
 8 Medicatie intracanala 173

hidroxidului de calciu în dezinfectarea previzibilă a cu un alt agent antibacterian, ar fi

sistemului de canale radiculare. paramonoclorfenolul camforat sau clorhexidina
Hidroxidul de calciu își datorează (figura8-7). 114.125.127.128
biocompatibilitatea solubilității și difuzibilității sale Studiile in vitro au raportat că hidroxidul de calciu
scăzute în apă8; prin urmare, efectul său citotoxic este combinat cu paramonoclorfenol camforat ca vehicul
limitat la zona țesutului în care se află în contact direct. biologic activ are un spectru antimicrobian mai larg și
Pe de altă parte, aceeași solubilitate scăzută și elimină microorganismele rezistente. Are o rază mai
difuzibilitate fac dificilă promovarea de către mare de acțiune antimicrobiană,
hidroxidul de calciu a unei creșteri rapide și
semnificative a pH-ului pentru a elimina bacteriile
prezente în tubulii denținali, resturile de țesut, 55
ramificațiile și istmurile. 54
Uciderea bacteriilor prin hidroxid de calciu depinde
de disponibilitatea ionilor hidroxil în soluție, care este 45
mult mai mare în canalul radicular principal, unde este
plasat. Pe măsură ce hidroxidul de calciu difuzează în
alte zone din sistemul canalului radicular, concentrația
18
ionilor hidroxil scade ca urmare a acțiunii sistemelor
de tamponare a țesuturilor (bicarbonat și fosfat), acizi,
proteine și dioxid de carbon. 110 În plus, efectele sale 9 8
antimicrobiene sunt reduse semnificativ în prezența
serului și a dentinei. 121–123 Prin urmare, oxidul hidric
de calciu este un agent antimicrobian cu funcționare CH+Gly CH+CPMC CH+CHX
lentă și necesită o expunere prelungită pentru a
permite saturarea capacității de tamponare a dentinei Post-pregătire Post-medicație
și a resturilor tisulare. Utilizarea pe termen lung, de FIGURA 8-7 Studii care arată incidența culturilor pozitive după
preferință cu modificări ale hidroxidului de calciu, este prepararea chimiomecanică și medicația intracanală cu hidroxid de
necesară pentru a maximiza dezinfectarea sistemului calciu (CH) într-un vehicul inert, glicerină (Gly) sau
paramonochlorofenol biologic activ, camforat (CPMC) sau
de canal radicular. O altă opțiune este combinarea clorhexidină (CHX).
hidroxidului de calciu cu vehicule biologic active. elimină microorganismele situate în regiuni mai
Un alt factor care poate interfera cu eficacitatea îndepărtate de localitatea în care a fost plasat, ucide
antimicrobiană a hidroxidului de calciu este prezența microorganismele mai repede și este mai puțin afectat
speciilor rezistente în sistemul canalului radicular. de țesutul seric și necrotic decât amestecurile de
Rezistența la hidroxidul de calciu a fost raportată hidroxid de calciu din vehiculele inerte.
pentru unele specii microbiene, ar fi E. faecalis și 110,114,123,125,129,129-131 Glicerina se adaugă la pasta de
Candida,17,112,124-126 care sunt frecvent întâlnite în dinții hidroxid de calciu pentru a dilua paramonoclorfenolul
tratați cu rădăcini cu camforat și pentru a facilita atât manipularea, cât și
boala posttratament. 34,72–75,78 îndepărtarea amestecului din canal. Deși
paramonoclorfenolul camforat prezintă toxicitate
Combinație cu vehicule biologic active ridicată atunci când este utilizat singur, s-au observat
Ca urmare a limitărilor discutate mai devreme, rezultate satisfăcătoare de biocompatibilitate în
hidroxidul de calciu nu este de așteptat să promoveze studiile la animale cu această combinație. 132.133 Studii
dezinfecția completă în toate cazurile. 110 În încercarea clinice care evaluează incidența durerii
de a depăși limitările hidroxidului de calciu la postoperatorii,134 reducerea bacteriană22,28 și
vehiculele inerte, studiile au investigat combinarea rezultatele tratamentului pe termen lung135 au raportat
hidroxidului de calciu cu un vehicul biologic activ sau rezultate optime atunci când se utilizează un protocol

antibacterian care include un medicament de
interapunctare de 7 zile cu o combinație de hidroxid
de calciu, paramonoclorfenol camforat și glicerină.
Clorhexidina a fost, de asemenea, propusă ca
vehicul biologic activ în combinație cu hidroxid de
calciu. Studiile in vitro au arătat rezultate
contradictorii pentru această combinație, unii
raportând că efectele antimicrobiene au fost mai mari
decât hidroxidul de calciu singur,136 în timp ce alții nu
au găsit nicio diferență semnificativă. 128,130,137-139
Eficacitatea antibacteriană a clorhexidinei poate fi
redusă semnificativ după ce este amestecată cu
hidroxid de calciu. 130.136.139 Datele clinice au fost, de
asemenea, inconsecvente; unele studii nu au
descoperit nicio diferență semnificativă între
hidroxidul de calciu singur sau amestecat cu
clorhexidină în ceea ce privește reducerea
bacteriilor120,140;întrucât alte studii au raportat rezultate
satisfăcătoare pentru acest amestec nu numai în ceea
ce privește eliminarea bacteriilor23,58,141,142, ci și în
inactivarea lipopolizaharidei. 142
Hidroxidul de calciu combinat cu clorhexidina are
un pH ridicat, similar cu hidroxidul de calciu din apă.
128,141 Activitatea antimicrobiană a clorhexidinei este
influențată de pH; optimul este de pH 5,5 până la 7,0.
La un pH mai mare, acesta precipită și este posibil să
nu fie disponibil pentru a acționa ca agent
antimicrobian. 141 În ciuda pierderii preconizate mai
mari de clorhexidină atunci când este amestecată cu
hidroxid de calciu, efectele antimicrobiene combinate
pot fi încă semnificative, după reiese din clinică
Studii. 23,141,58,142 Efectele antibacteriene ale acestei
combinații pot fi legate de reziduurile mici de
clorhexidină activă încă prezente în amestec și/sau
datorită pH-ului ridicat al amestecului în sine.
O combinație de hidroxid de calciu cu Ledermix
(Haupt Pharma GmbH, Wolfratshausen, Germania),
un steroid (triamcinolone)/antibiotic (demeclociclină)
compus, a fost recomandat să profite de acțiunea
ingredientelor individuale. 143 Odontopaste
(Australian Dental Manufacturing, Kenmore Hills,
Brisbane, Queensland, Australia), un alt steroid
(triamcinolone)/antibiotic (clindamicină) preparat, de
asemenea, a fost combinat cu hidroxid de calciu ca un
medicament intracanal. Cu toate acestea, studiile au
demonstrat că atunci când Ledermix sau Odontopaste
8 Medicatie intracanala 174
este amestecat cu hidroxid de calciu, aceasta a dus la o
pierdere semnificativă a activității antibioticelor144 și
distrugerea rapidă a componentei steroizi. 145
ALTE MEDICAMENTE INTRACANALE
În trecut, mai multe substanțe toxice, inclusiv aldehide
(formocresol, formalină tricresol, glutaraldehidă) și
fenoli (fenol camforat sau paramonoclorfenol,
cresatină, eugenol), au fost utilizate ca medicamente
intracanale. Cele mai multe sunt toxice pentru
țesuturile gazdă, unele sunt alergene și pot fi chiar
cancerigene; unele sunt ineficiente în practica clinică.
În consecință, utilizarea majorității acestor substanțe a
fost întreruptă și nu mai sunt recomandate. În afară de
hidroxidul de calciu, alte medicamente utilizate includ
clorhexidina și antibioticele.
Clorhexidină
Clorhexidina este o bis-biguanură cationică, insolubilă
în apă și este formulată fie cu acid gluconic, fie cu acid
acetic pentru a forma digluconat solubil în apă sau
diacetat, săruri. Acesta a fost utilizat pe scară largă ca
o soluție antiseptică topică, și concentrațiile eficiente
variază de la 0.12% la 2%. Clorhexidina este foarte
eficientă împotriva mai multor specii bacteriene orale
gram-pozitive și gram-negative, precum și împotriva
drojdiilor. 146-149 Proprietățile clorhexidinei includ
substantivitatea,150,151, care este capacitatea de a fi
adsorbit în țesuturi și de a fi eliberat încet pe o
perioadă lungă de timp, rămânând activ chiar și după
îndepărtarea sa; de asemenea, prezintă iritație scăzută
pentru țesuturile vii. 152,153 Cu toate acestea,
clorhexidina nu este un solvent tisular și au fost
raportate cazuri de hipersensibilitate. 154
În funcție de concentrație, clorhexidina poate fi
bacteriostatică sau bactericidă. La concentrații mai
mici, clorhexidina penetrează și perturbă membrana
citoplasmatică bacteriană, ducând la scurgeri de
componente citoplasmatice, un efect bacteriostatic. La
concentrații bactericide mai mari, clorhexidina intră în
citoplasma bacteriană prin membranele deteriorate și
interacționează cu entitățile fosfatice pentru a forma
precipitați ireversibili,147.155 ucigând celula.
Ca medicament intracanal, clorhexidina s-a dovedit
in vitro a fi mai eficientă decât hidroxidul de calciu în
dezinfectarea tubilor denținali. 130,139,156-158 Cu toate

acestea, studiile clinice nu au găsit nici o diferență în
incidența durerii postoperatorii în tratament, sau
retragere, cazuri după medicație intracanală cu
clorhexidină sau hidroxid de calciu. 159 De asemenea,
nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce
privește efectele antimicrobiene ale medicamentelor
intracanale de 7 zile cu hidroxid de calciu, 2%
clorhexidină sau o combinație a celor două. 120,160 Cu
toate acestea, un studiu161 a raportat că un pansament
de 14 zile cu hidroxid de calciu a produs rezultate
antimicrobiene semnificativ mai bune decât cu 2% gel
de clorhexidină. Nu s-a observat nicio îmbunătățire
semnificativă a dezinfecției după prepararea
chimiomecanică după o clătire finală cu un amestec
disponibil în comerț de izomer tetraciclină, un acid și
un detergent (BioPure MTAD, Dentsply Tulsa Dental,
Tulsa, OK, SUA), urmată de medicația intracanală cu
gel de clorhexidină 2%. 162 Protocoale de tratament
folosind fie 2% lichid de clorhexidină, sau hidroxid de
calciu, ca pansamente interappointment a dus la
rezultate similare pe termen lung. 163
Antibiotice
Antibioticele sunt substanțe naturale de origine
microbiană sau substanțe sintetice sau semisintetice
care prezintă activitate antimicrobiană în concentrații
scăzute prin uciderea sau inhibarea creșterii
microorganismelor selective. Antibioticele își exercită
acțiunile asupra unor grupuri specifice de
microorganisme, iar gama sa de eficacitate este
denumită spectrulsău. Spectrul este larg atunci când
antibioticul este eficient împotriva unei mari varietăți
de bacterii grampositive și gram-negative; spectrul
este mic atunci când acționează împotriva unui număr
redus de specii predispuse la febra aftoasă. Deoarece
antibioticele utilizate sistemic, sau local, sunt de
obicei de succes în tratarea infecțiilor în organism,
utilizarea lor ca agenți antimicrobieni topici în
tratamentul canalului radicular a fost sugerat.
Principalele preocupări cu privire la utilizarea
antibioticelor ca medicamente intracanale includ
posibilitatea de a:
• Sensibilizare. Pacientul este sensibilizat la
acel medicament și devine predispus la reacții
alergice suplimentare atunci când este în contact
cu același medicament pentru un alt scop. Acest
8 Medicatie intracanala 175
lucru este mai critic cu peniciline, cefalosporine
și sulfonamidă, pentru care au fost raportate
reacții alergice severe și comune.
• Dezvoltarea tulpinilor rezistente. Utilizarea
necorespunzătoare a antibioticelor trebuie
descurajată și evitată din cauza riscurilor de a
dezvolta tulpini bacteriene rezistente care pot
provoca boli dificil sau chiar imposibil de tratat.
164 Cinetica antibioticelor aplicate local în
canalul radicular nu este cunoscută; dacă poate
ajunge și afecta microbiota gazdă rezidentă este
neclară. Tulpini bacteriene purtătoare de gene de
rezistență la antibiotice în infecțiile endodontice
au fost
Detectat. 165–167 Dacă același antibiotic este
utilizat local în canal, aceste tulpini rezistente
pot supraviețui selectiv și pot provoca infecții
persistente; acest lucru este valabil mai ales
pentru peniciline, tetracicline și macrolide. Din
punct de vedere terapeutic, dacă o infecție
persistentă cauzată de tulpini rezistente la
antibiotice devine acută, aceasta poate face
ineficientă, atunci când este necesară utilizarea
antibioticelor sistemice.
• Spectru limitat. Niciun antibiotic nu este
eficient împotriva tuturor agenților patogeni
endodontici. Infecțiile endodonțiale se
caracterizează prin comunități multispecii cu o
mare variabilitate interindividuală în compoziția
speciilor bacteriene. 168 În comparație cu
dezinfectanții discutați în acest capitol,
antibioticele au un spectru de activitate mai
restrâns și, prin urmare, pot fi ineficiente
împotriva tuturor agenților patogeni implicați.
Penicilina a fost propusă ca medicament intracanal
în urmă cu mai bine de o jumătate de secol, ca parte a
pastei poliantibiotice a lui Grossman. 102 Cu toate
acestea, riscurile de sensibilizare și de prezență a
tulpinilor bacteriene producătoare de beta-lactamază
în canalul radicular au condus la o lipsă de justificare
pentru utilizarea sa continuă ca pansament de
interapunctare.
Tetraciclina este utilizată pe scară largă în
parodontie și a fost inclusă în unele formulări pentru
uz endodontic. De exemplu, Ledermix conține un
derivat de tetraciclină (demeclociclină) și un

corticosteroid (triamcinolone). 106 Biopure MTAD
(Dentsply, Tulsa Dental) este o soluție de irigare care
conține un amestec de derivat de tetraciclină
(doxiciclină), un acid (acid citric) și un detergent
(Tween 80) și a fost recomandată pentru dezinfectarea
canalului și îndepărtarea stratului de frotiu. 169,170 Într-un
studiu clinic, nu s-a observat nicio îmbunătățire
semnificativă a dezinfecției atunci când MTAD a fost
utilizat ca clătire finală. 162 În plus, detectarea genelor
rezistente la tetraciclină în bacteriile endodonice
înseamnă că utilizarea și eficacitatea acesteia sunt
discutabile. 165–167
Minociclina, de asemenea un derivat de
tetraciclină, împreună cu metronidazolul și
ciprofloxacina, sunt constituenți ai pastei triple
antibiotice,171.172 recomandate ca medicație
intracanală în procedurile endodontice regenerative
pentru dinții imaturi cu pulpe necrotice și parodontită
apicală. 173.174 Deși au fost raportate rezultate bune
pentru utilizarea pastei triple de antibiotice în astfel de
cazuri, pentru siguranță și eficacitate, este încă necesar
să se stabilească și să se controleze concentrațiile
antibioticelor, pentru a se asigura că aceasta este
adecvată. 175
Clindamicina are un spectru bun de activitate
împotriva agenților patogeni endodontici. Acesta a
fost testat ca un pansament interappointment,176, dar
efectele sale au fost limitate și nu mai bine decât
hidroxid de calciu. Odontopastea este un preparat pe
bază de oxid de zinc care conține un corticosteroid
(triamcinolone) și un antibiotic (clindamicină); a fost
comercializat ca o alternativă la Ledermix.
Tratamentul endodontic în vizite
unice sau multiple
Tratamentul cu o singură vizită implică efectuarea de
proceduri chimiomecanice și plasarea unei umplerii
permanente a canalului radicular la aceeași
programare. Decizia dacă tratamentul de canal
radicular poate fi finalizat într-una sau mai multe
vizite depinde în primul rând de starea pulpei și a
țesuturilor periradiculare. Alți factori, ar fi experiența
și abilitățile clinicianului, dificultățile tehnice și
8 Medicatie intracanala 176
conformitatea pacientului pot influența, de asemenea,
această decizie.
Ori de câte ori este posibil, dinții vitali neinfectați
trebuie tratați într-o singură vizită. Dinții infectați, mai
ales dacă parodontita apicală este prezentă, trebuie
abordați diferit. După s-a discutat mai devreme, este
discutabil dacă numai procedurile chimiomecanice
vor realiza în mod previzibil o dezinfecție adecvată în
toate cazurile; mai ales, dacă infecția este prezentă în
zonele anatomice inaccesibile instrumentelor și
iriganților.
O problemă discutabilă în practica endodontică
clinică este dacă un medicament care rămâne în
canalul radicular între programări va îmbunătăți
semnificativ dezinfecția și va spori vindecarea
țesutului periradicular. Procedurile chemomecanice
sunt foarte eficiente și, prin urmare, de o importanță
crucială în controlul infecției canalului radicular.
17,24,27,177,178 Cu toate acestea, bacteriile reziduale au
fost detectate în 40% până la 60% din canale chiar și
după prepararea chimiomecanică atunci când
hipocloritul de sodiu sau clorhexidina au fost utilizate
ca
un irigant. 17,19,20,22,23,26,27,56,81,179,180
Există o paucity de studii clinice bine controlate
compararea rezultatului tratamentului endodontic al
dintilor cu parodontita apicala efectuate în una sau mai
multe vizite. Unele studii au raportat că două, sau mai
multe, vizite, cu hidroxid de calciu ca medicament
intracanal, a dus la un rezultat de 10% la 20% mai
mare decât în cazul tratamentului cu o singură vizită
(Figura 8-8). 10,16,181–184
Două vizite Vizită unică
 8 Medicatie intracanala 177

semnificative în ceea ce privește rezultatele

94 74 83 83 71 81 75 70 67 90 77 89 97
tratamentului, dar datele disponibile au fost, până în
prezent, insuficiente pentru concluzii definitive. Un
71
65 studiu192 folosind o dimensiune mare a eșantionului
64
compus din dinți tratați de un singur operator a indicat
că tratamentul efectuat în două sau mai multe vizite
folosind hidroxid de calciu pentru medicația
intracanală a dus la o rată de rezultat favorabilă
semnificativ mai mare în comparație cu cazurile
tratate într-o singură vizită; acest lucru este în
concordanță cu studiile care arată că cel mai bun
protocol pentru controlul infecțiilor implică utilizarea
unui medicament intracanal într-o abordare de
tratament cu două vizite. 18,19,25,81,82 Numeroase studii
histologice pe animale au raportat, de asemenea, un
rezultat semnificativ mai bun pentru tratamentele
efectuate în două vizite, mai degrabă decât o vizită.
133,193-196 Cu toate acestea, tratamentul în mai mult de

două vizite ar trebui evitat ori de câte ori este posibil,

deoarece predispune la dezvoltarea infecțiilor
secundare197 și reducerea supraviețuirii dinților tratați.
198

Alte indicații pentru

Medicatie intracanala
Pe lângă îmbunătățirea dezinfecției în cazurile de
rutină de parodontită apicală primară sau
posttratatment, medicația intracanală a fost
recomandată și pentru alte situații.

PREVENIREA CONTAMINĂRII CANALULUI

FIGURA 8-8 Studii care arată ratele de rezultat ale tratamentului
endodontic efectuat în una sau două/mai multe vizite.
Cu toate acestea, alte studii nu au arătat practic nicio
diferență,185 sau un rezultat cu aproximativ 10% mai
favorabil, cu un tratament cu o singură vizită (a se
vedea figura 8-8). 186–188 Revizuirile sistematice
privind tratamentele cu o singură vizită versus cele cu
vizite multiple189-191 nu au arătat diferențe
RADICULAR
În dinții vitali, în cazurile în care tratamentul nu a putut
fi finalizat într-o singură vizită, un medicament
intracanal este plasat pentru a acționa ca o barieră
fizico-chimică pentru a proteja împotriva sau cel puțin
a întârzia contaminarea microbiană a canalului între
programări. Contaminarea poate apărea ca urmare a
microleakage sau ruperea restaurării temporare.
CONTROLUL DURERII
Durerea de origine endodontică este asociată cu
inflamația și este de obicei cauzată de infecție. Prin
urmare, controlul durerii folosind medicamente

intracanale este legat de controlul infecției. Utilizarea
medicamentelor antiinflamatoare, ar fi
corticosteroizii199 sau medicamentele nesteroidiene,200
a fost recomandată în unele cazuri, dar este
recomandabil să se limiteze utilizarea lor numai pentru
cazurile vitale fără infecții. Medicamentele
antiinflamatoare pot fi, de asemenea, utilizate pentru
prevenirea durerii în cazurile în care este cel mai
anticipat. Exemplele au inclus un dinte vital care nu a
fost complet instrumentat sau a fost suprainstrumentat.
Dinții cu simptome persistente după procedurile
chemomecanice sunt de obicei asociați cu infecții
persistente și trebuie gestionați similar cu cazurile cu
exudare persistentă.
CONTROLUL EXUDĂRII PERSISTENTE
Prezența unui exudat persistent în canal după
pregătirea chemomecanică este foarte sugestivă pentru
infecția recalcitrantă, mai ales dacă exudatul este
purulent. Cu toate acestea, apariția unui exudat seros,
o afecțiune denumită clinic canal "plângând", poate fi
cauzată de infecție, dar poate fi asociată și cu un
foramen apical relativ mare, deschis, natural sau
suprainstrumentat, în comunicarea cu un chist de
buzunar.
Medicația intracanală este utilizată în aceste cazuri
pentru a acționa indirect asupra procesului inflamator,
ajutând la eliminarea cauzei sale primare, adică
microorganismele reziduale din partea apicală a
utilizarea medicamentelor antiinflamatoare, ar fi
corticosteroizii, care acționează direct asupra
inflamației, nu sunt în general recomandate în aceste
cazuri, deoarece acțiunea lor este asupra efectului, mai
degrabă decât asupra cauzei, de obicei
microorganisme implicate în infecții persistente sau
secundare.
ÎMBUNĂTĂȚIREA CURĂȚENIEI CANALULUI
RADICULAR
La dinții cu anatomie internă aberantă, datorită
resorbției interne sau anomaliilor de dezvoltare,
hidroxidul de calciu poate fi folosit pentru a ajuta la
curățarea zonelor neatinse de instrumente, deoarece
poate dizolva materia organică201,202; țesutul moale
pretratat cu hidroxid de calciu este dizolvat mai rapid
de hipocloritul de sodiu. 201 Se recomandă ca
8 Medicatie intracanala 178
canalului. Control intracanal topic RESORBȚIE
INFLAMATORIE RĂDĂCINĂ
La dinții cu resorbție inflamatorie externă a rădăcinii,
hidroxidul de calciu a fost folosit pentru a rezolva
procesul de resorbție. Resorbția rădăcinii inflamatorii
externe se datorează infecției intraradiculare și poate
fi asociată cu parodontita apicală cronică sau în urma
leziunilor traumatice ale dintelui (Figura 8-9).
Resorbția inflamatorie a suprafeței rădăcinii poate
progresa rapid și poate duce la pierderea semnificativă
a țesutului dentar în câteva luni dacă este lăsată
netratată. 203 În astfel de cazuri, tratamentul de canal
radicular, inclusiv hidroxidul de calciu medicație
intracanală, este de obicei eficient. 182.204.205
Pe de altă parte, resorbția externă a rădăcinii
neinflamatorii sau resorbția de înlocuire, observată
după replantarea dinților avulsați, poate avea loc
indiferent de tratamentul sau medicamentul utilizat. 206
În astfel de cazuri, hidroxidulde calciu este aparent
ineficient207,208;utilizarea pe termen lung a hidroxidului
de calciu poate contribui chiar la creșterea
probabilității de resorbție de înlocuire. 209,210 Deoarece
celulele implicate și mecanismele biochimice de
resorbție a rădăcinilor sunt în esență aceleași, diferența
de rezultat atunci când se utilizează hidroxid de calciu
este sugestivă că nu acționează direct asupra
procesului de resorbție în sine, adică prin neutralizarea
acizilor osteoclastați, creând condiții nefavorabile
pentru osteoclast
hidroxidul de calciu să fie ambalat în neregularitățile
canalului radicular, iar la vizita ulterioară, este
îndepărtat cu ajutorul fișierelor împreună cu irigarea
copioasă a hipocloritului de sodiu. Activarea cu
ultrasunete a irigantului hipoclorit de sodiu poate
îmbunătăți, de asemenea, curățarea acestor zone mai
puțin ușor accesibile.

U B
n
FIGURA 8-9 Dinte cu o resorbție inflamatorie inflamatorie apicală
externă asociată cu parodontita apicală. Înainte de (A) și după (B)
tratamentul cu medicamente pe termen lung hidroxid de calciu.
(Curtoazie reprodusă de RGD Carvalho.)
U B
n finalizarea instrumentației, în anumite cazuri, poate fi
FIGURA 8-10 Dinte imatur cu necroză pulpară și parodontită
apicală. Înainte de (A) și după (B) procedura de apexificare folosind
hidroxid de calciu. (Curtoazie reprodusă de RGD Carvalho.)
enzime, sau uciderea osteoclaste în sine. În schimb,
rezultatele bune cu medicamente hidroxid de calciu, în
cazurile de resorbție a rădăcinii inflamatorii externe,
sunt legate de efectele sale antimicrobiene asupra
bacteriilor situate în tubulii dentinali și alte nereguli
8 Medicatie intracanala 179
anatomice, care induc și mențin inflamația și procesul
de resorbție. 205
INDUCEREA FORMĂRII ȚESUTURILOR
DURE
În dinții imaturi cu pulpe necrotice și apice deschise,
hidroxidul de calciu poate fi utilizat din nou, după
pregătirea chemomecanică, pentru a ajuta la
eliminarea infecției (Figura 8-10). De asemenea,
servește ca pansament pe termen lung pentru a
menține mediul fără microorganisme până când
urmează repararea țesuturilor periradiculare și se
realizează o barieră apicală prin formarea unui țesut
dur asemănător cimentului. Modalitățile alternative de
tratament pentru dinții imaturi cu pulpe necrotice și
parodontită apicală includ utilizarea materialelor
bioceracemice, ar fi agregatul de trioxid mineral
(MTA) sau procedurile endodontice regenerative.
Proceduri clinice sugerate
CAZURI NEINFECTATE (VITALE)
După pregătirea cavității de acces sub izolarea dentară
a barajului, se efectuează extirparea pulpei, irigarea cu
hipoclorit de sodiu copios și pregătirea
chemomecanică; dacă timpul și condițiile clinice
permit, canalul radicular trebuie obturat în timpul
aceleiași vizite. Dacă acest lucru nu este posibil, pasta
de hidroxid de calciu într-un vehicul inert ar trebui
plasată și umplerea canalului radicular programată
pentru următoarea vizită. Cu aceste cazuri, trebuie
depuse întotdeauna eforturi pentru a finaliza curățarea
chimiomecanică și modelarea timpurie, de preferință
la prima vizită. În cazul în care nu a fost posibilă
plasat un medicament corticosteroid pentru a preveni
durerea postoperatorie.
CAZURI INFECTATE (NECROTICE SAU DE
RETRAGERE)
În mod ideal, dinții cu canale radiculare infectate și
parodontită apicală trebuie tratați în două vizite. La
prima numire, canalele radiculare trebuie curățate și
modelate complet în prezența irigării abundente și
frecvente a soluției de hipoclorit de sodiu 0,5% până

la 5%. Apoi, stratul de frotiu este îndepărtat prin
spălarea canalului cu o soluție apoasă de acid
etilendiaminetetraacetic (EDTA). Activarea pasivă cu
ultrasunete a irigantului hipoclorit de sodiu (Capitolul
7) sau o clătire finală cu clorhexidină poate fi efectuată
pentru a îmbunătăți dezinfectarea canalului. 58,211,212
Apoi, pasta de hidroxid de calciu, într-un vehicul
biologic activ, dacă se dorește, este plasată pe întreaga
lungime a canalului radicular preparat. Utilizarea unui
medicament aditiv cu hidroxid de calciu este deosebit
de relevantă în cazurile de retragere, din cauza riscului
crescut de prezență a speciilor microbiene, ar fi E.
faecalis112 și C. albicans,126 care sunt rezistente la
hidroxidul de calciu. La a doua numire, pansamentul
hidroxidului de calciu este îndepărtat și canalul
radicular umplut.
Dacă pregătirea canalului nu poate fi finalizată la
prima vizită, este posibil să nu existe loc pentru
plasarea hidroxidului de calciu; resturile de țesut pot
atenua în mod semnificativ efectele sale oricum. Cu
aceste cazuri, în urma irigării finale cu hipoclorit de
sodiu, soluția în exces este îndepărtată prin aspirație,
iar canalul radicular este apoi sigilat coroana.
Pregătirea canalului radicular va trebui finalizată la a
doua programare, urmată de plasarea medicamentelor
intracanale cu hidroxid de calciu.
APLICAREA CALCIULUI
MEDICAMENT HIDROXID
Există multe produse disponibile în comerț hidroxid de
calciu și unele sunt ambalate într-o seringă pentru a
facilita plasarea. Cu toate acestea, o umplutură spirală
Lentulo este un instrument eficient pentru plasarea
pastei de hidroxid de calciu. 213.214 Este selectată cea
mai mare umplutură spirală Lentulo care ajunge la o
distanță de 2 până la 3 mm de lungimea de lucru fără
a se lega de pereții canalului. Acționate într-o piesă de
mână cu viteză redusă, două sau trei aplicații de pastă
de hidroxid de calciu sunt plasate în canal.
Rezultatele învățării
După ce a citit acest capitol, cititorul ar trebui să fie în
măsură să explice și să discute:
• indicații pentru utilizarea medicamentelor
intracanale în tratamentul endodontic;
8 Medicatie intracanala 180
• proprietățile și modurile de acțiune ale
diferitelor medicamente intracanale;
• diferite tipuri de infecții endodontice și
citează cele mai importante specii microbiene
asociate;
• modul în care bacteriile colonizează sistemul
canalului radicular;
• diferite condiții clinice bazate pe prezența
sau absența infecției și să le gestionați în mod
corespunzător;
• eficacitatea clinică antimicrobiană în timpul
diferitelor faze ale tratamentului endodontic și
necesitatea unei dezinfecții canalice
îmbunătățite pentru a obține un rezultat favorabil
al tratamentului.
REFERINŢE
1. Siqueira JF Jr. Tratamentul infecțiilor endodonțice.
Londra: Quintessence Publishing; 2011.
2. Langeland K. Răspunsul țesutului la cariile dentare.
Endodontie și Traumatologie dentară 1987;3:149–71.
3. Ricucci D, Siqueira JF Jr. Soarta țesutului în canalele
laterale și ramificații apicale ca răspuns la condițiile
patologice și procedurile de tratament. Jurnalul de Endodontie
2010; 36:1–15.
4. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. Efectele
expunerilor chirurgicale ale pulpelor dentare la șobolanii de
laborator fără germeni și convenționali. Chirurgie orală,
medicină orală și patologie orală 1965;20:340–9.
5. Sundqvist G. Studii bacteriologice ale pulpelor dentare
necrotice [Disertație odontologică nr.7]. Umea, Suedia:
Universitatea din Umea; 1976.
6. Ricucci D, Siqueira JF Jr, Bate AL, et al. Investigația
histologică a dinților tratați de canalul radicular cu parodontită
apicală: un studiu retrospectiv de la douăzeci și patru de
pacienți. Journal of Endodontics 2009;35:493–502.
7. Ricucci D, Siqueira JF Jr. Biofilme și parodontită
apicală: studiul prevalenței și asocierea cu constatările clinice
și histopatologice. Jurnalul de Endodontie 2010;36: 1277–88.
8. Siqueira JF Jr. Strategii pentru tratarea canalelor
radiculare infectate. Journal of the California Dental
Association 2001;29:825– 37.
9. Orstavik D. Dezinfectarea canalului radicular: o
revizuire a conceptelor și a evoluțiilor recente. Australian
Endodontic Journal 2003;29: 70–4.
10. Sjögren U, Hagglund B, Sundqvist G, et al. Factorii care
afectează rezultatele pe termen lung ale tratamentului
endodontic. Journal of Endodontics 1990;16:498–504.
11. Hoskinson SE, Ng YL, Hoskinson AE, et al. O
comparație retrospectivă a rezultatului tratamentului de canal
radicular folosind două protocoale diferite. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală, Radiologie orală și
Endodontie 2002;93:705– 15.
 8 Medicatie intracanala 181

12. Chugal NM, Clive JM, Spångberg LS. Infecția combinată în lanț revers transcriptază-polimerază și o
endodontică: unii factori biologici și de tratament asociați cu abordare a tablei de șah cu captură inversă. Jurnalul de
rezultatul. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală, Endodontie 2010;36: 45-52.
Radiologie orală și Endodontie 2003;96:81–90. 27. Rôças IN, Siqueira JF Jr. Compararea eficacității
13. Orstavik D, Qvist V, Stoltze K. O analiză multivariată a antimicrobiene in vivo a hipocloritului de sodiu și a
rezultatului tratamentului endodontic. Jurnalul European de clorhexidinei utilizate ca iriganți de canal radicular: un studiu
Științe Orale 2004;112:224–30. de microbiologie moleculară. Jurnalul de Endodontie
14. de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, et al. Rezultatul 2011;37:143–50.
tratamentului în endodontie: studiul Toronto – faza 4: 28. Rôças IN, Siqueira JF Jr. Efectele antimicrobiene in
tratamentul inițial. Journal of Endodontics 2008;34:258–63.
vivo ale procedurilor de tratament endodontic, evaluate prin
15. Cheung GS, Liu CS. Un studiu retrospectiv al
tehnici microbiologice moleculare. Jurnalul de Endodontie
rezultatului tratamentului endodontic între tehnicile de
2011;37: 304–10.
depunere a mâinilor nichel-titan rotative și din oțel inoxidabil.
29. Paiva SS, Siqueira JF Jr, Rôças IN, et al. Completarea
Jurnalul de Endodontie 2009; 35:938–43.
efectelor antimicrobiene ale debridării chemomecanice fie cu
16. Sjögren U, Figdor D, Persson S, et al. Influența infecției
irigarea pasivă cu ultrasunete, fie cu o clătire finală cu
în momentul umplerii rădăcinii asupra rezultatului
clorhexidină: un studiu clinic. Jurnalul de Endodontie
tratamentului endodontic al dinților cu parodontită apicală.
2012;38: 1202–6.
International Endodontic Journal 1997;30:297–306.
30. Zeldow BI, Ingle JI. Corelarea culturii pozitive cu
17. Byström A, Sundqvist G. Acțiunea antibacteriană a
prognosticul dinților tratați endodontic: un studiu clinic.
hipocloritului de sodiu și a EDTA în 60 de cazuri de terapie
Journal of the American Dental Association 1963;66: 9–13.
endodontică. International Endodontic Journal 1985;18:35–
31. Engström B, Hard AF, Segerstad L, et al. Corelarea
40.
culturilor pozitive cu prognosticul pentru tratamentul
18. Shuping GB, Ørstavik D, Sigurdsson A, et al. Reducerea
canalului radicular. Odontologisk Revy 1964;15:257–70.
bacteriilor intracanale folosind instrumente rotative nichel-
32. Oliet S, Sorin SM. Evaluarea rezultatelor clinice pe baza
titan și diverse medicamente. Jurnalul de Endodontie 2000;
cultivării canalelor radiculare. Journal of the British
26:751–5.
Endodontic Society 1969;3:3–6.
19. McGurkin-Smith R, Trope M, Caplan D, et al.
33. Heling B, Shapira J. Evaluarea roentgenologică și clinică
Reducerea bacteriilor intracanale folosind instrumente
a dinților tratați endodontic cu sau fără cultură negativă.
rotative GT, 5,25% NaOCl, EDTA și Ca(OH)2. Jurnalul de
Quintessence International 1978;11:79–84.
Endodontie 2005;31: 359–63.
34. Sundqvist G, Figdor D, Persson S, et al. Analiza
20. Paquette L, Legner M, Fillery ED, et al. Eficacitatea
microbiologică a dinților cu tratament endodontic eșuat și
antibacteriană a medicamentului intracanal gluconat de
rezultatul retratării conservatoare. Chirurgie orală, Medicină
clorhexidină in vivo. Journal of Endodontics 2007;33:788–95.
orală, Patologie orală, Radiologie orală și Endodontie
21. Siqueira JF Jr, Guimarães-Pinto T, Rôças IN. Efectele
1998;85:86– 93.
preparatului chimiomecanic cu 2,5% hipoclorit de sodiu și
35. Waltimo T, Trope M, Haapasalo M, et al. Eficacitatea
medicamente intracanale cu hidroxid de calciu asupra
clinică a procedurilor de tratament în controlul infecțiilor
bacteriilor cultivabile în canalele radiculare infectate. Journal
endodonțiale și urmărirea unui an de vindecare periapicală.
of Endodontics 2007;33:800–5.
Journal of Endodontics 2005;31:863–6.
22. Siqueira JF Jr, Magalhães KM, Rôças IN. Reducerea
36. Fabricius L, Dahlén G, Sundqvist G, et al. Influența
bacteriană în canalele radiculare infectate tratate cu 2,5%
bacteriilor reziduale asupra vindecării țesuturilor periapicale
NaOCl ca un irigant și hidroxid de calciu / pastă de
după tratamentul chimiomecanic și umplerea rădăcinilor
paramonochlorophenol camforat ca un pansament intracanal.
dinților de maimuță infectați experimental. Jurnalul European
Journal of Endodontics 2007;33:667–72.
de Științe Orale 2006;114: 278–85.
23. Siqueira JF Jr, Paiva SS, Rôças IN. Reducerea
37. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Optimizarea dezinfecției cu o
populațiilor bacteriene cultivabile în canalele radiculare
singură vizită cu abordări suplimentare: o căutare a
infectate printr-un protocol antimicrobian pe bază de
predictibilității. Australian Endodontic Journal 2011;37:92–8.
clorhexidină. Jurnalul de Endodontie 2007;33:541–7.
38. Möller AJR, Fabricius L, Dahlén G, et al. Influența
24. Siqueira JF Jr, Rôças IN, Paiva SS, et al. Investigarea
asupra țesuturilor periapicale ale bacteriilor orale indigene și
bacteriologică a efectelor hipocloritului de sodiu și
a țesutului pulpos necrotic la maimuțe. Scandinavian Journal
clorhexidină în timpul tratamentului endodontic al dinților cu
of Dental Research 1981; 89:475–84.
parodontită apicală. Chirurgie orală, Medicină orală,
39. Sloturi J, Sabeti M, Simon JH. Herpesvirusurile în
Patologie orală, Radiologie orală și Endodontie
patoza periapicală: o relație etiopatogenă? Chirurgie orală,
2007;104:122–30.
Medicină Orală, Patologie Orală, Radiologie Orală și
25. Huffaker SK, Safavi K, Spångberg LS, et al. Influența
Endodontie 2003; 96:327–31.
unui sistem pasiv de irigare sonică asupra eliminării
40. Siqueira JF Jr, senatorul BH. Ciuperci în infecții
bacteriilor din sistemele de canale radiculare: un studiu clinic.
endodontice. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală,
Jurnalul de Endodontie 2010;36:1315–8.
Radiologie orală și Endodontie 2004;97:632–41.
26. Rôças IN, Siqueira JF Jr. Identificarea bacteriilor care
41. Vianna ME, Conrads G, Gomes BPFA, et al.
îndură procedurile de tratament endodontic printr-o reacție
Identificarea și cuantificarea arheei implicate în infecțiile

endodonțice primare. Jurnalul de Microbiologie Clinică
2006;44:1274– 82.
42. Ferreira DC, Paiva SS, Carmo FL, et al. Identificarea
herpesvirusurilor de tip 1 până la 8 și a papilomavirusului
uman în abcesele apicale acute. Jurnalul de Endodontie
2011;37:10–6.
43. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Diversitatea microbiotei
endodontice reexaminate. Journal of Dental Research
2009;88:969–81.
44. Donlan RM, Costerton JW. Biofilme: mecanisme de
supraviețuire a microorganismelor relevante clinic.
Microbiologie clinică Recenzii 2002;15:167–93.
45. Costerton JW. Grundul biofilmului. Berlin, Heidelberg:
Springer-Verlag; 2007.
46. Nair PNR. Studii microscopice ușoare și electronice ale
florei canalului radicular și leziuni periapicale. Jurnalul de
Endodontie 1987;13: 29–39.
47. Molven O, Olsen I, Kerekes K. Microscopia electronică
scanarea bacteriilor din partea apicală a canalelor radiculare în
dinții permanenți cu leziuni periapicale. Endodontie și
Traumatologie dentară 1991;7:226–9.
48. Siqueira JF Jr, Rôças IN, Lopes HP. Modele de
colonizare microbiană în infecțiile canalului radicular primar.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală, Radiologie
orală și Endodontie 2002;93:174–8.
49. Parsek MR, Singh PK. Biofilme bacteriene: o legătură
emergentă cu patogeneza bolii. Revizuirea anuală a
microbiologiei 2003; 57:677–701.
50. Hall-Stoodley L, Stoodley P. Evolving concepte în
infecții biofilm. Microbiologie celulară 2009;11:1034–43.
51. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Biofilme
bacteriene: o cauza comuna a infectiilor persistente. Știință
1999;284: 1318–22.
52. Siqueira JF Jr. Infecții endodonțiale: concepte,
paradigme și perspective. Chirurgie orală, Medicină orală,
Patologie orală, Radiologie orală și Endodontie 2002;94:281–
93.
53. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Exploatarea metodelor
moleculare pentru a explora infecțiile endodonțiale, Partea a
II-a. Redefinirea microbiotei endodontice. Jurnalul de
Endodontie 2005;31:488– 98.
54. Santos AL, Siqueira JF Jr, Rôças IN, et al. Compararea
diversității bacteriene a infecțiilor acute și cronice ale
canalului radicular dentar. PLoS ONE 2011;6:e28088.
55. Hong BY, Lee TK, Lim SM, et al. Analiza microbiană
în infecțiile endodonțiale primare și persistente prin utilizarea
pirosecvenției. Jurnalul de Endodontie 2013;39:1136–40.
56. Vianna ME, Horz HP, Gomes BP, et al. Evaluarea in
vivo a reducerii microbiene după prepararea chimio-mecanică
a canalelor radiculare umane care conțin țesut pulpar necrotic.
International Endodontic Journal 2006;39:484–92.
57. Sakamoto M, Siqueira JF Jr, Rôças IN, et al. Reducerea
bacteriană și persistența după procedurile de tratament
endodontic. Microbiologie orală și imunologie 2007;22:19–
23.
58. Paiva SS, Siqueira JF Jr, Rôças IN, et al. Eficacitatea
antimicrobiană clinică a instrumentelor rotative NiTi cu
irigare cu NaOCl, clătirea finală cu clorhexidină și medicația
8 Medicatie intracanala 182
de interapunctare: un studiu molecular. International
Endodontic Journal 2013;46:225–33.
59. Sakamoto M, Rôças IN, Siqueira JF Jr, et al. Analiza
moleculară a bacteriilor din infecțiile endodontice
asimptomatice și simptomatice. Microbiologie orală și
imunologie 2006;21: 112–22.
60. Siqueira JF Jr, Rôças IN, Rosado AS. Investigarea
comunitatilor bacteriene asociate infectiilor endodontice
asimptomatice si simptomatice prin denaturarea abordarii
amprentelor electroforezei gelului gradient. Microbiologie
orală și imunologie 2004;19:363–70.
61. Baumgartner JC, Falkler WA Jr. Bacterii în apical 5 mm
de canale radiculare infectate. Jurnalul de Endodontie
1991;17: 380–3.
62. Sundqvist G. Asocieri între speciile microbiene în
infecțiile canalului radicular dentar. Microbiologie orală și
imunologie 1992;7:257–62.
63. Munson MA, Pitt Ford T, Chong B, et al. Analiza
moleculară și culturală a microflorei asociate cu infecțiile
endodonțice. Journal of Dental Research 2002;81: 761–6.
64. Gomes BP, Pinheiro ET, Gade-Neto CR, et al.
Examinarea microbiologică a canalelor radiculare dentare
infectate. Microbiologie orală și imunologie 2004;19:71–6.
65. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Filotipuri necultivate și specii
nou numite asociate cu infecții endodontice primare și
persistente. Jurnalul de Microbiologie Clinică 2005;43: 3314–
19.
66. Rôças IN, Siqueira JF Jr. Microbiota canalului radicular
al dinților cu parodontită apicală cronică. Journal of Clinical
Microbiology 2008;46:3599–606.
67. Sakamoto M, Siqueira JF Jr, Rôças IN, et al. Diversitatea
spirochetelor în infecțiile endodontice. Journal of Clinical
Microbiology 2009;47:1352–7.
68. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Caracteristici distinctive ale
microbiotei asociate cu diferite forme de parodontită apicală.
Journal of Clinical Microbiology 2009;doi:10.3402/jom.
v3401i3400.2009.
69. Ribeiro AC, Matarazzo F, Faveri M, et al. Explorarea
diversității bacteriene a microbiotei endodontice prin clonarea
și secvențierea ARNr 16S. Journal of Endodontics
2011;37:922–6.
70. Rôças IN, Neves MA, Provenzano JC, et al.
Susceptibilitatea bacteriilor încă necultivate și dificil de
cultivat la procedurile chemomecanice. Jurnalul de
Endodontie 2014;40: 33-7.
71. Lin LM, Pascon EA, Skribner J, et al. Studiul clinic,
radiografic și histologic al eșecurilor tratamentului
endodontic. Chirurgie orală, Medicină orală și Patologie orală
1991;71: 603-11.
72. Pinheiro ET, Gomes BP, Ferraz CC, et al.
Microorganisme din canale de dinți plini de rădăcini cu leziuni
periapicale. International Endodontic Journal 2003;36:1–11.
73. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Analiza pe bază de reacție în
lanț a polimerazei microorganismelor asociate cu tratamentul
endodontic eșuat. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie
orală, Radiologie orală și Endodontie 2004;97:85–94.
74. Rôças IN, Siqueira JF Jr. Caracterizarea microbiotei
dinților tratați de canalul radicular cu boală posttratare.
Jurnalul de Microbiologie Clinică 2012;50:1721–4.

75. Rôças IN, Siqueira JF Jr, Santos KR. Asociația
enterococcus faecalis cu diferite forme de boli periradiculare.
Jurnalul de Endodontie 2004;30:315–20.
76. Fouad AF, Zerella J, Barry J, et al. Detectarea
moleculară a speciilor de Enterococcus în canalele radiculare
ale infecțiilor endodontice rezistente la terapie. Chirurgie
orală, Medicină orală, Patologie orală, Radiologie orală și
Endodontie 2005;99: 112–8.
77. Sedgley C, Nagel A, Dahlen G, et al. Analize cantitative
în timp real ale reacției în lanț a polimerazei și ale culturii
Enterococcus faecalis în canalele radiculare. Jurnalul de
Endodontie 2006;32: 173–7.
78. Gomes BP, Pinheiro ET, Jacinto RC, et al. Analiza
microbiană a canalelor dinților plini de rădăcini cu leziuni
periapicale folosind reacția în lanț a polimerazei. Jurnalul de
Endodontie 2008; 34:537–40.
79. Peciuliene V, Reynaud AH, Balciuniene I, et al. Izolarea
drojdiilor și bacteriilor enterice în dinții plini de rădăcini cu
parodontită apicală cronică. International Endodontic Journal
2001;34:429–34.
80. Sakamoto M, Siqueira JF Jr, Rôças IN, et al. Analiza
moleculară a microbiotei canalului radicular asociată cu
eșecuri de tratament endodontic. Microbiologie orală și
imunologie 2008;23: 275-81.
81. Sjögren U, Figdor D, Spångberg L, et al. Efectul
antimicrobian al hidroxidului de calciu ca pansament
intracanal pe termen scurt. International Endodontic Journal
1991;24:119–25.
82. Vera J, Siqueira JF Jr, Ricucci D, et al. Tratamentul
endodontic cu o singură vizită versus două vizite al dinților cu
parodontită apicală: un studiu histobacteriologic. Jurnalul de
Endodontie 2012;38: 1040–52.
83. Rôças IN, Lima KC, Siqueira JF Jr. Reducerea
numărului de bacterii în canalele radiculare infectate după
instrumentația rotativă sau manual nickeltitanium – un studiu
clinic. International Endodontic Journal 2013;46:681–7.
84. Walton RE. Evaluarea histologică a diferitelor metode
de lărgire a spațiului canalului pulpar. Journal of Endodontics
1976;2:304–11.
85. Nair PN, Henry S, Cano V, et al. Starea microbiană a
sistemului radicular apical al primilor molari mandibulari
umani cu parodontită apicală primară după tratamentul
endodontic "cu o singură vizită". Chirurgie orală, Medicină
orală, Patologie orală, Radiologie orală și Endodontie
2005;99:231–52.
86. Siqueira JF Jr, Araujo MC, Garcia PF, et al. Evaluarea
histologică a eficacității a cinci tehnici de instrumentație
pentru curățarea treimii apicale a canalelor radiculare. Journal
of Endodontics 1997;23:499–502.
87. Peters OA, Schönenberger K, Laib A. Efectele a patru
tehnici de preparare Ni-Ti asupra geometriei canalului
radicular evaluate prin tomografie micro-computerizată.
International Endodontic Journal 2001;34:221–30.
88. Paque F, Ganahl D, Peters OA. Efectele preparării
canalului radicular asupra geometriei apicale evaluate prin
tomografie micro-computerizată. Journal of Endodontics
2009;35:1056–9.
89. Siqueira JF Jr, Alves FR, Versiani MA, et al. Analiza
tomografică bacteriologică corelativă și micro-computerizată
8 Medicatie intracanala 183
a canalelor mesiale molare mandibulare pregătite prin sisteme
de fișiere cu auto-ajustare, reciproce și fișiere răsucite.
Jurnalul de Endodontie 2013;39:1044–50.
90. Versiani MA, Leoni GB, Steier L, et al. Studiu de
tomografie micro-computerizată a canalelor în formă ovală
pregătite cu sistemul universal selfadjusting file, Reciproc,
WaveOne și ProTaper. Jurnalul de Endodontie 2013;39:1060–
6.
91. Wu M-K, van der Sluis LWM, Wesselink PR.
Capacitatea a două tehnici de instrumentație de mână pentru a
elimina stratul interior al dentinei în canalele ovale.
International Endodontic Journal 2003;36:218–24.
92. Ricucci D, Siqueira JF Jr. Actinomicoza apicală ca un
continuum al infecției intraradiculare și extraradiculare: raport
de caz și revizuire critică privind implicarea sa în eșecul
tratamentului. Journal of Endodontics 2008;34:1124–9.
93. Kim S, Kratchman S. Concepte moderne de chirurgie
endodontică și practică: o revizuire. Jurnalul de Endodontie
2006;32: 601–23.
94. De Deus QD. Frecvența, localizarea și direcția canalelor
laterale, secundare și accesorii. Jurnalul de Endodontie
1975;1:361–6.
95. Vertucci FJ. Anatomia canalului radicular al dinților
permanenți umani. Chirurgie orală, Medicină Orală și
Patologie Orală 1984; 58:589–99.
96. Peters LB, Wesselink PR, Buijs JF, et al. Bacterii viabile
în tubulii denți radiculari ai dinților cu parodontită apicală.
Journal of Endodontics 2001;27:76–81.
97. Matsuo T, Shirakami T, Ozaki K, et al. Un studiu
imunohistologic al localizării bacteriilor care invadează
pereții pulpali ai rădăcinilor dinților cu leziuni periapicale.
Jurnalul de Endodontie 2003;29:194–200.
98. Miller WD. O introducere în studiul bacteriopatologiei
pulpei dentare. Cosmos dentar 1894;36:505– 28.
99. Buckley JP. Tratamentul rațional al pulpelor putrescente
și al sechelelor lor. Cosmos dentar 1906;48:537–44.
100. Walkhoff O. Ein beitrag der pharmakologic der
chlorophenolKanpfer-preparate. Zhnrztl Rdsch 1929;965.
101. Walkhoff O. Mein System der Medikamentösen
Behandlung Schwerer Erkrankungen der Zahnpulpa und des
Periodontiums. Berlin, Germania: Hermann Meusser; 1928.
102. Grossman LI. Tratamentul poliantibiotic al dinților fără
pulpă. Journal of the American Dental Association 1951;43:
265–8.
103. Nygaard-Östby B. Introducere în endodonție. Oslo,
Norvegia: Universitetsforlaget Oslo; 1971.
104. Markowitz K, Moynihan M, Liu M, et al. Proprietățile
biologice ale eugenolului și oxidului de zinc-eugenol. O
revizuire orientată clinic. Chirurgie orală, medicină orală și
patologie orală 1992;73:729–37.
105. Schroeder A. Cortizon în chirurgia dentară. International
Dental Journal 1962;12:356–73.
106. Ehrmann EH. Efectul triamcinolonei cu tetraciclină
asupra pulpei dentare și parodonțiului apical. Jurnalul de
Stomatologie Protetică 1965;15:144–52.
107. Spångberg L, Engstrom B, Langeland K. Efectele
biologice ale materialelor dentare. III. Toxicitatea și efectul
antimicrobian al antisepticelor endodontice in vitro. Chirurgie
orală, medicină orală și patologie orală 1973;36:856–71.

108. Spångberg L, Rutberg M, Rydinge E. Efectele biologice
ale agenților antimicrobieni endodontici. Jurnalul de
Endodontie 1979;5: 166–75.
109. Hermann BW. Calciumhydroxyd als mittel zum
behandeln und füllen von zahnwurzelkanälen. Würzburg:
Med. Diss; 1920. 48p.
110. Siqueira JF Jr, Lopes HP. Mecanisme de activitate
antimicrobiană a hidroxidului de calciu: o revizuire critică.
International Endodontic Journal 1999;32:361–9.
111. Fava LR, Saunders WP. Paste de hidroxid de calciu:
clasificare și indicații clinice. International Endodontic
Journal 1999;32:257–82.
112. Byström A, Claesson R, Sundqvist G. Efectul
antibacterian al paramonoclorfenolului camforat, fenolului
camforat și hidroxidului de calciu în tratamentul canalelor
radiculare infectate. Endodontie și Traumatologie dentară
1985;1: 170-5.
113. Georgopoulou M, Kontakiotis E, Nakou M. Evaluarea in
vitro a eficacității hidroxidului de calciu și a
paramonochlorofenolului asupra bacteriilor anaerobe din
canalul radicular. Endodontie și traumatologie dentară
1993;9:249–53.
114. Siqueira JF Jr, de Uzeda M. Influența diferitelor vehicule
asupra efectelor antibacteriene ale hidroxidului de calciu.
Journal of Endodontics 1998;24:663–5.
115. Safavi KE, Nichols FC. Efectul hidroxidului de calciu
asupra lipopolizaharidei bacteriene. Jurnalul de Endodontie
1993;19: 76–8.
116. Jiang J, Zuo J, Chen SH, et al. Hidroxidul de calciu
reduce formarea osteoclastelor stimulate de lipopolizaharide.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală, Radiologie
orală și Endodontie 2003;95:348–54.
117. Tanomaru JM, Leonardo MR, Tanomaru Filho M, et al.
Efectul diferitelor soluții de irigare și hidroxid de calciu asupra
LPS bacteriene. International Endodontic Journal 2003;36:
733–9.
118. Baik JE, Kum KY, Yun CH, et al. Hidroxidul de calciu
inactivează acidul lipoteichoic din Enterococcus faecalis.
Journal of Endodontics 2008;34:1355–9.
119. Peters LB, van Winkelhoff AJ, Buijs JF, et al. Efectele
instrumentației, irigării și pansamentului cu hidroxid de calciu
asupra infecției la dinții fără pulpă cu leziuni osoase
periapicale.
International Endodontic Journal 2002;35:13–21.
120. Manzur A, Gonzalez AM, Pozos A, et al. Cuantificarea
bacteriană la dinții cu parodontită apicală legată de
instrumentație și diferite medicamente intracanale: un studiu
clinic randomizat. Jurnalul de Endodontie 2007;33:114–8.
121. Portenier I, Haapasalo H, Secară A, et al. Inactivarea
medicamentelor de canal radiculare prin dentină,
hidroxilapatit și albumină serică bovină. International
Endodontic Journal 2001;34: 184–8.
122. Haapasalo M, Qian W, Portenier I, et al. Efectele
dentinei asupra proprietăților antimicrobiene ale
medicamentelor endodontice. Journal of Endodontics
2007;33:917–25.
123. Oliveira JC, Alves FR, Uzeda M, et al. Influența serului
și a țesutului moale necrotic asupra efectelor antimicrobiene
8 Medicatie intracanala 184
ale medicamentelor intracanale. Brazilian Dental Journal
2010;21:295- 300.
124. Haapasalo M, Ørstavik D. Infecția in vitro și
dezinfectarea tubilor dentinali. Journal of Dental Research
1987;66: 1375–9.
125. Siqueira JF Jr, de Uzeda M. Dezinfecția prin paste de
hidroxid de calciu a tubilor denținali infectați cu două bacterii
anaerobe obligatorii și una facultative. Journal of Endodontics
1996;22:674–6.
126. Waltimo TM, Sirena EK, Ørstavik D, et al.
Susceptibilitatea speciilor orale de Candida la hidroxid de
calciu in vitro. International Endodontic Journal 1999;32:94–
8.
127. Waltimo TM, Ørstavik D, Sirena EK, et al.
Susceptibilitatea in vitro a Candida albicans la patru
dezinfectanți și combinațiile lor. International Endodontic
Journal 1999;32:421–9.
128. Sirena EK, Haapasalo MP, Waltimo TM, et al. Efect
antibacterian in vitro de hidroxid de calciu combinat cu
clorhexidină sau iod iod iodură de potasiu pe Enterococcus
faecalis. Jurnalul European de Științe Orale 2004;112:326–31.
129. Gomes BP, Ferraz CC, Garrido FD, et al.
Susceptibilitatea microbiană la pastele de hidroxid de calciu și
la vehiculele acestora. Journal of Endodontics 2002;28:758–
61.
130. Siqueira JF Jr, Rôças IN, Lopes HP, et al. Eliminarea
infecției cu Candida albicans a dentinei radiculare prin
medicamente intracanale. Jurnalul de Endodontie
2003;29:501–4.
131. Menezes MM, Valera MC, Jorge AO, et al. Evaluarea in
vitro a eficacității iriganților și medicamentelor intracanale
asupra microorganismelor din canalele radiculare.
International Endodontic Journal 2004;37:311–9.
132. Grecca FS, Leonardo MR, da Silva LA, et al. Evaluarea
radiografică a reparației periradiculare după tratamentul
endodontic al dinților câinelui cu parodontită periradiculară
indusă. Jurnalul de Endodontie 2001;27:610–2.
133. Silveira AM, Lopes HP, Siqueira JF Jr, et al. Reparația
periradiculară după tratamentul endodontic cu două vizite
folosind două medicamente intracanale diferite în comparație
cu tratamentul endodontic cu o singură vizită. Brazilian
Dental Journal 2007;18:299–304.
134. Siqueira JF Jr, Rôças IN, Favieri A, et al. Incidența
durerii postoperatorii după proceduri intracanale bazate pe o
strategie antimicrobiană. Journal of Endodontics
2002;28:457–60.
135. Siqueira JF Jr, Rôças IN, Riche FN, et al. Rezultatul
clinic al tratamentului endodontic al dinților cu parodontită
apicală folosind un protocol antimicrobian. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală, Radiologie orală și
Endodontie 2008;106: 757–62.
136. Gomes BP, Vianna ME, Sena NT, et al. Evaluarea in
vitro a activității antimicrobiene a hidroxidului de
calciu combinat cu gel de clorhexidină utilizat ca medicament
intracanal. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală,
Radiologie orală și Endodontie 2006;102:544–50.
137. Evans MD, Baumgartner JC, Khemaleelakul SU, et al.
Eficacitatea hidroxidului de calciu: pasta de clorhexidină ca

medicament intracanal în dentina bovină. Jurnalul de
Endodontie 2003;29:
338–9.
138. Podbielski A, Spahr A, Haller B. Activitatea
antimicrobiană aditivă a hidroxidului de calciu și a
clorhexidinei asupra agenților patogeni bacterieni endodontici
comuni. Jurnalul de Endodontie 2003;29:
340–5.
139. Schafer E, Bossmann K. Eficacitatea antimicrobiană a
clorhexidinei și a două formulări de hidroxid de calciu
împotriva Enterococcus faecalis. Journal of Endodontics
2005;31:53–6.
140. Vianna ME, Horz HP, Conrads G, et al. Efectul
procedurilor de canal radicular asupra endotoxinelor și
agenților patogeni endodontici. Microbiologie orală și
imunologie 2007;22:411–8.
141. Zerella JA, Fouad AF, Spångberg LS. Eficacitatea unui
amestec de hidroxid de calciu și digluconat de clorhexidină ca
dezinfectant în timpul retragerii cazurilor endodontice eșuate.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală, Radiologie
orală și Endodontie 2005;100:756–61.
142. de Oliveira LD, Carvalho CA, Carvalho AS, et al.
Eficacitatea tratamentului endodontic pentru reducerea
endotoxinei în canalele radiculare infectate în principal și
evaluarea efectelor citotoxice. Jurnalul de Endodontie
2012;38:105–7.
143. Abbott PV, Hume WR, Heithersay GS. Efectele
combinării ledermix și a pastelor de hidroxid de calciu asupra
difuziei corticosteroizilor și tetraciclinei prin rădăcinile
dinților umani in vitro. Endodontie și traumatologie dentară
1989;5:188–92.
144. Athanassiadis M, Jacobsen N, Nassery K, et al. Efectul
hidroxidului de calciu asupra componentei antibiotice a
Odontopastei și pastei Ledermix. International Endodontic
Journal 2013;46:530–7.
145. Athanassiadis M, Jacobsen N, Parashos P. Efectul
hidroxidului de calciu asupra componentei steroizi a
Ledermix și Odontopastei. International Endodontic Journal
2011;44:1162–9.
146. Stanley A, Wilson M, Newman HN. Efectele in vitro ale
clorhexidinei asupra bacteriilor plăcii subgingivale. Jurnalul
de parodontologie clinică 1989;16:259–64.
147. Denton GW. Clorhexidină. În: Block SS, editor.
Dezinfectarea, sterilizarea și conservarea. Philadelphia: Lea &
Febiger; 1991. p. 276–7.
148. Ohara P, Torabinejad M, Kettering JD. Efectele
antibacteriene ale diferitelor irigante endodontice asupra
bacteriilor anaerobe selectate. Endodontie și Traumatologie
dentară 1993;9:95–100.
149. Vianna ME, Gomes BP, Berber VB, et al. Evaluarea in
vitro a activității antimicrobiene a clorhexidinei și
hipocloritului de sodiu. Chirurgie orală, Medicină orală,
Patologie orală, Radiologie orală și Endodontie 2004;97:79–
84.
150. Basrani B, Santos JM, Tjaderhane L, et al. Activitatea
antimicrobiană substanțială în dentina rădăcină umană tratată
cu clorhexidină. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie
orală, Radiologie orală și Endodontie 2002;94:240–5.
8 Medicatie intracanala 185
151. Rosenthal S, Spångberg L, Safavi K. Substantivitatea
clorhexidină în canalul radicular dentina. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală, Radiologie orală și
Endodontie 2004;98:488– 92.
152. Yesilsoy C, Whitaker E, Cleveland D, et al. Efectele
antimicrobiene și toxice ale iriganților de canal radicular
stabiliți și potențiali.
Jurnalul de Endodontie 1995;21:513–5.
153. Tanomaru Filho M, Leonardo MR, Silva LAB, et al.
Răspuns inflamator la diferite soluții de irigare endodontică.
International Endodontic Journal 2002;35:735–9.
154. Beaudouin E, Kanny G, Morisset M, et al.
Hipersensibilitate imediată la clorhexidină: revizuire
literatură. Analele europene ale alergiilor și imunologiei
clinice 2004;36:
123–6.
155. McDonnel G, Russell AD. Antiseptice și dezinfectanți:
activitate, acțiune și rezistență. Microbiologie clinică Recenzii
1999;12:147–79.
156. Krithikadatta J, Indira R, Dorothykalyani AL.
Dezinfectarea tubilor dentinale cu 2% clorhexidină, 2%
metronidazol, sticlă bioactivă în comparație cu hidroxidul de
calciu ca medicamente intracanale. Jurnalul de Endodontie
2007;33: 1473–6.
157. Delgado RJ, Gasparoto TH, Sipert CR, et al. Efectele
antimicrobiene ale hidroxidului de calciu și clorhexidină
asupra Enterococcus faecalis. Jurnalul de Endodontie
2010;36:1389–93.
158. Delgado RJ, Gasparoto TH, Sipert CR, et al. Activitatea
antimicrobiană a hidroxidului de calciu și a clorhexidinei pe
Candida albicansintratubulară. International Journal of
Oral Science 2013;5:32–6.
159. Gama TG, de Oliveira JC, Abad CE, et al. Durere
postoperatorie în urma utilizării a două medicamente
intracanale diferite. Investigații orale clinice 2008;12:325–30.
160. Vianna ME, Horz HP, Conrads G, et al. Analiza
comparativă a agenților patogeni endodontici folosind
hibridizarea tablei de șah în raport cu cultura. Microbiologie
orală și imunologie 2008;23:282–90.
161. Teles AM, Manso MC, Loureiro S, et al. Eficacitatea a
două pansamente intracanale la pacienții portughezi adulți: un
qPCR și evaluarea culturii anaerobe. International Endodontic
Journal 2014;47:32–40.
162. Malkhassian G, Manzur AJ, Legner M, et al. Eficacitatea
antibacteriană a mtad clătire finală și două procente
clorhexidină gel medicament în dinții cu parodontită apicală:
un studiu clinic randomizat dublu-orb. Jurnalul de Endodontie
2009;35: 1483–90.
163. Tervit C, Paquette L, Torneck CD, et al. Proporția
dinților vindecați cu parodontită apicală medicamentată cu
lichid gluconat de clorhexidină două procente: un studiu de
serie de caz. Journal of Endodontics 2009;35:1182–5.
164. Pallasch TJ. Rezistența globală la antibiotice și impactul
acesteia asupra comunității dentare. Journal of the California
Dental Association 2000;28:215–33.
165. Jungermann GB, Burns K, Nandakumar R, et al.
Rezistența la antibiotice în infecțiile endodonțiale primare și
persistente.
Jurnalul de Endodontie 2011;37:1337–44.

166. Rôças IN, Siqueira JF Jr. Gene de rezistență la
antibiotice în bacterii anaerobe izolate de infecții primare ale
canalului radicular dentar. Anaerobe 2012;18:576–80.
167. Rôças IN, Siqueira JF Jr. Detectarea genelor de
rezistență la antibiotice în probele din infecții endodontice
acute și cronice și după tratament. Arhivele de Biologie Orală
2013;58:
1123–8.
168. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Comunitatea ca unitate de
patogenitate: un concept emergent cu privire la patogeneza
microbiană a parodontitei apicale. Chirurgie orală, Medicină
orală, Patologie orală, Radiologie orală și Endodontie
2009;107:870–8.
169. Torabinejad M, Khademi AA, Babagoli J, et al. O nouă
soluție pentru îndepărtarea stratului de frotiu. Jurnalul de
Endodontie 2003;29:170–5.
170. Torabinejad M, Shabahang S, Aprecio RM, et al. Efectul
antimicrobian al MTAD: o investigație in vitro. Journal of
Endodontics 2003;29:400–3.
171. Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, et al.
Susceptibilitatea antibacteriană in vitro a bacteriilor
luate de la dentina rădăcină infectată la un amestec de
ciprofloxacină, metronidazol și minociclină. International
Endodontic Journal 1996;29:125–30.
172. Sato I, Ando-Kurihara N, Kota K, et al. Sterilizarea
dentinei radiculare infectate prin aplicarea topică a unui
amestec de ciprofloxacină, metronidazol și minociclină in
situ. International Endodontic Journal 1996;29:118–24.
173. Banchs F, Trope M. Revascularizarea dintilor
permanenti imaturi cu parodontita apicala: nou protocol de
tratament?
Journal of Endodontics 2004;30:196–200.
174. Windley IIIW, Teixeira F, Levin L, et al. Dezinfectarea
dinților imaturi cu o pastă triplă de antibiotic. Jurnalul de
Endodontie 2005;31:439–43.
175. Diogenes AR, Ruparel NB, Teixeira FB, et al. Știința
translațională în dezinfecția pentru endodontie regenerativă.
Jurnalul de Endodontie 2014;40:S52–7.
176. Molander A, Reit C, Dahlen G. Evaluarea
microbiologică a clindamicinei ca pansament de canal
radicular în dinții cu parodontită apicală. International
Endodontic Journal 1990;23:
113–8.
177. Byström A, Sundqvist G. Evaluarea bacteriologică a
eficacității instrumentației mecanice de canal radicular în
terapia endodontică. Scandinavian Journal of Dental Research
1981;89: 321–8.
178. Card SJ, Sigurdsson A, Ørstavik D, et al. Eficacitatea
creșterii extinderii apicale în reducerea bacteriilor intracanale.
Journal of Endodontics 2002;28:779–83.
179. Leonardo MR, Tanomaru Filho M, Silva LA, et al.
Activitatea antimicrobiană in vivo de 2% clorhexidină
utilizată ca soluție de irigare a canalului radicular. Jurnalul de
Endodontie 1999;25:167– 71.
180. Kvist T, Molander A, Dahlen G, et al. Evaluarea
microbiologică a tratamentului endodontic cu o singură vizită
și două a dinților cu parodontită apicală: un studiu randomizat,
clinic. Jurnalul de Endodontie 2004;30:572–6.
8 Medicatie intracanala 186
181. Friedman S, Lost C, Zarrabian M, et al. Evaluarea
succesului și eșecului după terapia endodontică folosind un
material de etanșare din ciment cu ionomer din sticlă. Journal
of Endodontics 1995;21:384–90.
182. Trope M, Moshonov J, Nissan R, et al. Scurt vs pe
termen lung hidroxid de calciu tratament de resorbție rădăcină
inflamatorie stabilit în dinți de câine replantate. Endodontie și
traumatologie dentară 1995;11:124–8.
183. Molander A, Warfvinge J, Reit C, et al. Evaluarea clinică
și radiografică a tratamentului endodontic cu una și două vizite
al dinților necrotici asimptomatici cu parodontită apicală: un
studiu clinic randomizat. Jurnalul de Endodontie 2007;33:
1145–8.
184. Trope M, Delano EO, Ørstavik D. Tratamentul
endodontic al dinților cu parodontită apicală: tratament unic
vs. multivisit.
Jurnalul de endodontie 1999;25:345–50.
185. Penesis VA, Fitzgerald PI, Fayad MI, et al. Rezultatul
tratamentului endodontic cu o singură vizită și două vizite al
dinților necrotici cu parodontită apicală: un studiu randomizat
controlat cu evaluare de un an. Journal of Endodontics
2008;34:251–7.
186. Weiger R, Rosendahl R, Lost C. Influența
pansamentelor intracanale hidroxid de calciu asupra
prognosticului dinților cu leziuni periapicale induse
endodontic. International Endodontic Journal 2000;33:219–
26.
187. Peters LB, Wesselink PR. Vindecarea periapicală a
dinților tratați endodontic într-una și două vizite obturate în
prezența sau absența microorganismelor detectabile.
International Endodontic Journal 2002;35:660–7.
188. Paredes-Vieyra J, Enriquez FJ. Rata de succes a
tratamentului de canal radicular cu o singură vizită față de
două vizite a dinților cu parodontită apicală: un studiu
randomizat controlat. Jurnalul de Endodontie 2012;38:1164–
9.
189. Sathorn C, Parashos P, Messer HH. Eficacitatea
tratamentului endodontic cu o singură vizită versus cu mai
multe vizite a dinților cu parodontită apicală: o revizuire
sistematică și o meta-analiză. International Endodontic
Journal 2005;38:347–55.
190. Figini L, Lodi G, Gorni F, et al. Vizite unice versus
multiple pentru tratamentul endodontic al dintilor permanenti:
o revizuire sistematica a cochranului. Jurnalul de Endodontie
2008;34: 1041–7.
191. Su Y, Wang C, Ye L. Rata de vindecare și durerea post-
obturație a tratamentului endodontic cu o singură vizită versus
cu mai multe vizite pentru canalele radiculare infectate: o
revizuire sistematică. Jurnalul de endodontie 2011;37:125–32.
192. Ricucci D, Russo J, Rutberg M, et al. Un studiu
prospectiv de cohortă a tratamentelor endodontice a 1.369 de
canale radiculare: rezultate după 5 ani. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală, Radiologie orală și
Endodontie 2011;112:825–42.
193. Katebzadeh N, Hupp J, Trope M. Repararea periapicală
histologică după obturarea canalelor radiculare infectate la
câini. Jurnalul de Endodontie 1999;25:364–8.
194. Tanomaru Filho M, Leonardo MR, da Silva LA. Efectul
soluției de irigare și al pansamentului de canal radicular
 8 Medicatie intracanala 187

hidroxid de calciu asupra reparării țesuturilor apicale și

periapicale ale dinților cu leziune periapicală. Journal of
Endodontics 2002;28:295–9.
195. Olanda R, Otoboni Filho JA, de Souza V, et al. O
comparație între una și două programări de terapie
endodontică la dinții câinilor cu parodontită apicală. Jurnalul
de Endodontie 2003;29:121–4.
196. De Rossi A, Silva LA, Leonardo MR, et al. Efectul
instrumentelor rotative sau manuale, cu sau fără hidroxid de
calciu/pansament intracanal de clorhexidină 1%, asupra
vindecării leziunilor periapicale cronice induse experimental.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală, Radiologie
orală și Endodontie 2005;99:628–36.
197. Sirena EK, Haapasalo MP, Ranta K, et al. Constatări
microbiologice și proceduri de tratament clinic în cazurile
endodontice selectate pentru investigații microbiologice.
International Endodontic Journal 1997;30:91–5.
198. Cheung GS. Supraviețuirea tratamentului de canal
radicular nechirurgical pentru prima dată efectuat într-un
spital de predare dentară. Chirurgie orală,
 8 Medicatie intracanala 188

Medicină orală, Patologie orală, Radiologie orală și

Endodontie 2002;93:596–604.
199. Moskow Aea. Utilizarea intracanală a unei soluții de
corticosteroizi ca anodină endodontică. Chirurgie orală,
medicină orală și patologie orală 1984;58:600.
200. Negm MM. Managementul durerii endodontice cu
agenți antiinflamatori nesteroidieni: un studiu dublu-orb,
placebocontrolat. Chirurgie orală, medicină orală și patologie
orală 1989;67:88–95.
201. Hasselgren G, Olsson B, Cvek M. Efectele hidroxidului
de calciu și hipocloritului de sodiu asupra dizolvării țesutului
muscular porcin necrotic. Jurnalul de Endodontie 1988;14:
125–7.
202. Andersen M, Lund A, Andreasen JO, et al. Solubilitatea
in vitro a țesutului pulpei umane în hidroxid de calciu și
hipoclorit de sodiu. Endodontie și Traumatologie dentară
1992;8: 104–8.
203. Donaldson M, Kinirons MJ. Factorii care afectează
momentul depisării resorbției în dinții incisivi avulsivi și
replantați la copii. Traumatologie dentară 2001;17:205–9.
204. Trope M. Resorbția rădăcinilor din cauza
traumatismelor dentare. Subiecte endodontice 2002;1:79–
100.
205. Barnett F. Rolul endodontiei în tratamentul dinților
permanenți luxați. Traumatologie dentară 2002;18:47–56.
206. Ørstavik D. Medicație intracanală. În: Pitt Ford TR,
editor. Endodonția lui Harty în practica clinică. Oxford, Marea
Britanie: Wright; 1997. p. 106–22.
207. Dumsha T, Hovland EJ. Evaluarea tratamentului cu
hidroxid de calciu pe termen lung la dintii avulsed – un studiu
in vivo. International Endodontic Journal 1995;28:7–11.
208. Thong YL, Messer HH, Siar CH, et al. Răspunsul
parodontal la două medicamente intracanale în incisivii de
maimuță replantați. Traumatologie dentară 2001;17:254–9.
209. Lengheden A, Blomlof L, Lindskog S. Efectul
tratamentului imediat cu hidroxid de calciu și umplerea
permanentă a rădăcinilor asupra vindecării parodontale în
dinții replantați contaminați. Scandinavian Journal of Dental
Research 1991;99:139–46.
210. Lengheden A, Blomlof L, Lindskog S. Efectul
tratamentului cu hidroxid de calciu întârziat pe vindecarea
parodontală în dinții replantați contaminați. Scandinavian
Journal of Dental Research 1991;99:147–53.
211. Carver K, Nusstein J, Reader A, et al. Eficacitatea
antibacteriană in vivo de ultrasunete după mână și
instrumente rotative în molari mandibulare umane. Jurnalul de
Endodontie 2007;33:1038–43.
212. Alves FR, Almeida BM, Neves MA, et al. Dezinfectarea
canalelor radiculare ovale: eficacitatea diferitelor abordări
suplimentare. Jurnalul de Endodontie 2011;37:496–501.
213. Sigurdsson A, Stancill R, Madison S. Plasarea
intracanală a Ca(OH)2: o comparație a tehnicilor. Journal of
Endodontics 1992;18:367–70.
214. Torres CP, Apicella MJ, Yancich PP, et al. Plasarea
intracanală a hidroxidului de calciu: o comparație a tehnicilor,
revizuit. Jurnalul de Endodontie 2004;30:225–7.
 8 Medicatie intracanala 189
Această pagină lăsată intenționat necompletată
Umplerea canalului
radicular
N. P. Chandler
 CAPITOL9

Conținutul capitolului Rezumat

În ultimii ani, au fost introduse mai multe materiale
Rezumat mai noi de umplere a canalului radicular, accentul
Introducere fiind pus pe îmbunătățirea deficiențelor percepute ale
Anatomia canalului materialelor disponibile în prezent și a tehnicilor de
Accesul și pregătirea canalului obturație, realizând în același timp economii atât în
Criterii de completare
timp, cât și în costuri. Cele mai multe dezvoltări au
scopul de a înlocui gutta-percha cu o varietate de alte
Materiale utilizate pentru umplerea canalelor
materiale ca material de umplere de bază. De
radiculare
asemenea, au fost introduse elemente de etanșare mai
Captuseala
noi pentru a completa aceste sisteme. Toate
Oxid de zinc-Eugenol Sealers
materialele de bază sunt disponibile în dimensiuni
Garnituri cu hidroxid de calciu corespunzătoare conicului pregătirii moderne a
Sealers pe bază de rășină canalului radicular, inclusiv instrumentele acționate de
Sticlă Ionomer Sealers motor, ca parte a sistemelor potrivite. Umpluturile
Sealers pe bază de silicon rădăcină cu un singur con pot oferi acum un rezultat
Silicat de calciu / trioxid mineral agregat sealers acceptabil în cazuri selectate. După aplicarea cu
Strat de frotiu succes în dinții imaturi și chirurgia apicală, agregatul
Gutta-Percha de trioxid mineral (MTA) are un rol în creștere ca
Umplerea canalului cu Gutta-Percha material de umplere a canalului radicular, fie în
Tehnici gutta-percha la rece
sealers, fie pe cont propriu. Materialul ideal de
umplere a canalului radicular nu a fost încă dezvoltat,
Tehnici gutta-percha înmuiate termic
iar unele forme de canal radicular rămân o provocare
Gutta-Percha înmuiată cu solvent
de umplut. Scopul acestui capitol este de a descrie
Alte metode de umplere a canalului radicular principiile fundamentale ale umplerii canalelor
Agregat de trioxid de minerale folosind gutta-percha și de a oferi o imagine de
Polimeri hidrofili ansamblu a metodelor alternative relevante.
Monoblocuri
Tehnologia noninstrumentării
Puncte de argint
Introducere
Lipirea materialelor de umplutură Întregul sistem de canale radiculare trebuie umplut
Restaurare coronală după curățare și modelare. Obiectivele de umplere a
Follow-up canalului radicular sunt:
Rezultatul tratamentului
• împiedicați orice microorganisme, care rămân în
sistemul canalului radicular să prolifereze și să
Rezultatele învățării
treacă în țesuturile periapicale prin foramenul
Referinţe
apical și alte căi;
• sigilați camera pulpară și sistemul de canale
radiculare de microleakage coronale pentru a
preveni pătrunderea microorganismelor și/sau a
toxinelor în sistemul de canale; 151

• prevenirea percolării exudatului periapical și,
eventual, a microorganismelor în spațiul pulpei
prin foramenul apical și alte căi;
• impiedica percolarea exudatului gingival si a
microorganismelor in spatiul pulpei prin canale
laterale/furcation care se deschid in sulcusul
gingival sau prin tubuli dentinali expusi,
patentat, in jurul gatului cervical al dintelui.
Calitatea umplerii canalului radicular depinde de
complexitatea sistemului de canale radiculare, de
eficacitatea pregătirii canalului, de materialele și
tehnicile utilizate și de priceperea și experiența
operatorului. Umplerea canalelor radiculare nu
reprezintă sfârșitul tratamentului canalului radicular,
deoarece restaurarea coroanei clinice pentru a preveni
scurgerea în spațiul pulpei, următorul pas, este
esențială pentru succesul pe termen lung. 1 Există
dovezi că calitatea sigiliului coronal afectează
prognosticul tratamentului de canal radicular. 2
Multe materiale și tehnici au fost folosite pentru a
umple canalele radiculare. Cel mai popular material
este guttapercha combinat cu un sealer, deoarece este
versatil și poate fi utilizat într-o varietate de tehnici.
Anatomia canalului
Anatomia pulpei este complexă, cu multe canale
radiculare având delte apicale, canale laterale și alte
aberații; canalele accesorii, aripioarele și
anastomozele nu sunt neobișnuite, în special în dinții
posteriori. Acestea, împreună cu consecințele
depunerii fiziologice și patologice a dentinei și a
problemelor procedurale în timpul pregătirii canalului,
prezintă provocări. Anatomia originală a sistemului de
canale radiculare are adesea o influență majoră asupra
tehnicilor utilizate pentru umplerea canalelor și asupra
calității rezultatului final.
Accesul și pregătirea canalului
Scopurile pregătirii sunt curățarea și modelarea
sistemului de canale radiculare. Accesul și pregătirea
au fost discutate în capitolele 4 și, respectiv, 7.
Indiferent de metoda de umplere a rădăcinilor, trebuie
să se pună un accent mai mare pe procesul de curățare
și modelare a canalului radicular. Timpul și îngrijirea
9 Umplerea canalului radicular
192
petrecute în timpul pregătirii vor facilita umplerea
canalului radicular. Calitatea preparării canalului cu
instrumente moderne este legată de calitatea adaptării
umpluturii rădăcinii atunci când este studiată în trei
dimensiuni folosind tehnici de tomografie
contemporană. 3 Pe lângă îndepărtarea
microorganismelor și a resturilor din sistemul de
canale radiculare, pregătirea produce forma dorită a
canalului pentru a primi umplerea rădăcinii. Curățarea
canalului poate fi realizată cu iriganți și îndepărtarea
dentinei din pereții canalului. Crearea unei forme
inadecvate a canalului va face dificilă introducerea
materialelor de umplere a rădăcinilor de-a lungul
lungimii canalului, rezultând o umplere slab
condensată cu goluri. Astfel, capacitatea de a umple
canalele în mod previzibil depinde în mod
semnificativ de adecvarea accesului și de calitatea
pregătirii canalului radicular.
Metoda de umplere a canalului radicular va fi
dictată de tehnica de pregătire și de modelarea
obiectivelor. Unii operatori preferă să creeze o oprire
apicală la joncțiunea dentină-cementum, unde se crede
că există o constricție apicală naturală; prin urmare,
instrumentația nu se extinde dincolo de foramenul
apical. 4 Cu această formă de canal, tehnica de
umplere la alegere este condensarea laterală rece a
gutta-percha. Alți operatori creează o formă de canal
continuu conică în cazul în care diametrul cel mai mic
este la foramen. 5 Cu această formă, o varietate de
tehnici calde gutta-percha sunt mai adecvate; în caz
contrar, lipsa unui stop apical va predispune conul
maestru gutta-percha, utilizate în condensarea laterală,
pentru a fi distorsionate și împinse dincolo de foramen
atunci când un spreader este introdus.
Criterii de completare
Umplerea canalului radicular este adesea întârziată
pentru una sau mai multe vizite după pregătire pentru
a permite medicamentelor de interapunctare plasate în
canal să acționeze asupra microbiotei și pentru ca
semnele și simptomele clinice să se rezolve. 6 Din
păcate, întârzierea umplerii canalului radicular poate
duce la pierderea sau microleakage prin restaurarea
provizorie. De asemenea, toate medicamentele au
activitate antimicrobiană limitată și durata eficacității.
În circumstanțele potrivite, tehnicile moderne de

preparare a canalului radicular sunt eficiente în
eliminarea microorganismelor, astfel încât, în anumite
cazuri, pregătirea și umplerea canalului radicular pot
fi finalizate într-o singură vizită.
Decizia cu privire la momentul umplerii canalelor
radiculare este controversată și discutabilă.
Susținătorii pentru umplerea imediată a canalelor după
preparare cred că regimul lor pentru eliminarea
microorganismelor prin pregătirea unei forme de
canal5 continuu conice și utilizarea pe scară largă a
hipocloritului de sodiu și a acidului
etilendiaminetetraacetic (EDTA) sau irigarea
alternativă este eficientă. S-a susținut că sistemul de
canale radiculare este probabil să fie suficient de
curățat de microorganisme și substrat pentru a permite
umplerea imediată. 7 Între timp, există dovezi
puternice că întârzierea umplerii canalului radicular și
utilizarea unui medicament intracanal va reduce
populația microbiană și endotoxinele prezente. 8,9 Va
încuraja o rezolvare mai rapidă a parodontitei apicale
și va oferi un prognostic îmbunătățit. 10–12 Pentru a
confunda și mai mult problema, au existat cercetări
care au raportat nicio diferență între rata de vindecare
a tratamentului de canal rădăcină cu o singură vizită
sau două vizite, care încorporează medicamente pentru
hidroxid de calciu. 13
În mod logic, dinții cu pulpe neinfectate și fără
semne de parodontită apicală pot fi preparați și
completați într-o singură vizită, în timp ce cazurile
infectate cu parodontită apicală trebuie tratate cu
prudență, cu programări suplimentare pentru a permite
unui medicament intracanal să reducă și mai mult
populația microbiană (a se vedea capitolul 8).
Interesant este că, deși pacienții ar putea prefera
tratamentul într-o singură vizită, aceștia pot opta
pentru vizite suplimentare de tratament dacă se poate
oferi o rată de succes mai mare. 14 Indiferent de
numărul de vizite de tratament, este esențial ca canalul
radicular să poată fi uscat corespunzător înainte de
umplere; în caz contrar, este probabil să influențeze
eficacitatea sigiliului. 15
9 Umplerea canalului radicular
193
Materiale utilizate pentru umplerea
canalelor radiculare
Multe materiale au fost folosite pentru a umple
canalele radiculare. Din punct de vedere istoric,
acestea variau de la pene și bastoane de lemn, metale
prețioase la amalgam și cimenturi dentare. Cerințele
pentru un material de umplere a canalului radicular au
fost specificate de mai mulți ani. Multe materiale s-au
dovedit a fi inadecvate, nepractice sau inacceptabile
din punct de vedere biologic.
Un aspect dens din punct de vedere radiografic, cu
o absență a golurilor, este de dorit la sfârșitul
tratamentului, dar nici un material sau tehnici nu sunt
în întregime previzibile pentru umplerea și etanșarea
canalelor. Unele goluri sunt probabil în toate
umpluturile rădăcinilor. 16
Captuseala
Un sealer de canal radicular este utilizat în combinație
cu materialul de umplere a canalului radicular de bază,
de exemplu gutta-percha. Rolul principal al sealer-ului
este de a elimina neregularitățile dintre peretele
canalului radicular și materialul de bază. Aproape
toate tehnicile de umplere a canalului radicular de
astăzi folosesc un sealer pentru a spori etanșarea
umplerii canalului radicular. 17
Sigilatoarele de canal radicular sunt utilizate în
următoarele scopuri:
• cimentarea (luturarea) materialului de bază la
canal;
• umplerea discrepanțelor dintre pereții
canalului radicular și materialul de bază;
• acționând ca lubrifiant;
• acționând ca agent antimicrobian;
• acționând ca un marker pentru canalele
accesorii, defectele resorbtive, fracturile
radiculare și alte spații în care materialul
principal de bază nu poate pătrunde. Cerințele și
caracteristicile unui sealer ideal sunt18:
• nonirritating la țesuturi periapicale;
• insolubil în fluidele tisulare;
• stabil dimensional;
• furnizarea unui sigiliu ermetic;
• radioopac;

• bacteriostatice;
• lipicios cu aderență bună la peretele canalului
odată stabilit;
• o bună penetrare în tubulii denținali;
• ușor de amestecat;
• nestinerea la dentina;
• timp de lucru bun;
• ușor detașabil, dacă este necesar.
Niciun material actual nu îndeplinește toate aceste
cerințe, dar mulți funcționează bine în practica clinică.
Împreună cu asigurarea unui sigiliu satisfăcător, acesta
trebuie să fie bine tolerat de țesuturile periapicale și să
fie relativ ușor de manevrat. Unele sigilante sunt
toxice atunci când sunt proaspăt preparate19;cu toate
acestea, toxicitatea lor este redusă substanțial după
setare. 20 Astfel, deși sigilanții produc diferite grade
de inflamație periapicală, în mod normal este doar
temporară și, în funcție de compoziție, nu pare să
împiedice vindecarea țesuturilor.
Cele mai multe sealers sunt absorbite într-o
anumită măsură atunci când sunt expuse la lichid
tisular,21 astfel încât volumul de sealer trebuie să fie
păstrate la un nivel minim cu materialul de bază care
formează cea mai mare parte a umpluturii rădăcinii.
Materialul de bază ar trebui să forțeze etansatorul în
zone inaccesibile și în neregularități de-a lungul
pereților canalului radicular. Excesul de etanșare ar
trebui să curgă în mod ideal înapoi în cavitatea de
acces, dar unele tehnici de guttapercha tind să forțeze
sigilarea apically și
9 Umplerea canalului radicular
194
FIGURA 9-1 Extrudarea sealer din rădăcina palatală a unui molar
maxilar stâng primul. Canalele, inclusiv al doilea mesiobuccal, sunt
umplute cu gutta-percha condensată. (Curtoazie reprodusă de R.
Roy.)
lateral prin foramen și canale accesorii. 22 (Figura 9-
1) Trecereasealer-ului în țesuturile periapicale nu este
încurajată, dar există dovezi echivoce că aceasta va
reduce rata de succes a tratamentului, cu condiția ca
pregătirea și umplerea canalului să fi fost efectuate cu
grijă. Experiența clinică sugerează că majoritatea
etanșantului în exces din regiunea periapicală este
absorbit cu timpul, dar trebuie evitate volume mari de
etanșare extrudată.
Adâncimea de penetrare a etanșanților în tubulii
denținali este variabilă. 23,24 Tehnici, ar fi utilizarea
ultrasunetelor pot promova penetrarea tubulilor
dentinali. 25 Deși toate sigilanții au avantajele și
dezavantajele lor, nu au existat decât cercetări limitate
care să sugereze că selecția ar putea influența
rezultatul tratamentului. 12 Îmbunătățirile viitoare ale
sigilanților ar putea implica o căutare de materiale cu
o mai bună penetrare a tubului dentinanal, o ușoară
expansiune, rezistență la degradare și o capacitate
sporită de a adera la dentină, indiferent de starea sa.
Sigilanții utilizați astăzi pot fi împărțiți în șase
grupe pe baza constituenților lor:
• sigilanți oxid de zinc-eugenol;
• etanșanți cu hidroxid de calciu;
• etansatoare de rasina;
• garnituri cu ionomer de sticlă;
• materiale de etanșare pe bază de silicon;
• sigilanți pe bază de silicat de calciu/MTA.
SEALERE OXID DE ZINC-EUGENOL
Majoritatea sigilanților oxid-eugenol de zinc se
bazează pe formula lui Grossman. 26 Produse
comerciale includ TubliSeal (SybronEndo, Orange,
CA, SUA), Pulp Canal Sealer (SybronEndo) și Roth
Sealer (Roth International Ltd, Chicago, IL, SUA).
Sunt disponibile formulări modificate cu timpi de
lucru extinse.
Odată stabilite, sigilatoarele oxid-eugenol de zinc
sunt relativ slabe și poroase și sunt susceptibile la
descompunere în fluidele tisulare, în special atunci
când sunt extrudate în țesuturile periapicale. Toate
cimenturile oxid-eugenol de zinc sunt citotoxice, iar

răspunsul celular poate dura mai mult decât cele
produse de alte materiale. 20 Cu toate acestea, aceste
probleme nu sunt de obicei aparent clinice, și oxid de
zinc-eugenol materiale sunt, probabil, cele mai
frecvent utilizate sealers. Diferitele sigilante cu oxid
de zinc au o serie de timpi de setare și caracteristici de
curgere, astfel încât alegerea formulării depinde de
caz. Canalele dificile care au nevoie de ceva timp
pentru a umple necesită un sealer cu un timp de lucru
prelungit. Dacă căldura este aplicată în timpul
umplerii canalului radicular, trebuie luată în
considerare și influența acesteia asupra timpului de
setare a etanșanților.
ETANȘANȚI CU HIDROXID DE CALCIU
Sigilanții hidroxidului de calciu au fost dezvoltați pe
baza presupunerii că păstrează vitalitatea buturugii
pulpei și stimulează vindecarea și formarea țesuturilor
dure la rana apicală. 27 Cercetările de laborator au
demonstrat capacitatea lor de etanșare de a fi similare
cu sigilanții de oxid de zinc-eugenol28;cu toateacestea,
rămâne de văzut dacă acestea își mențin integritatea în
timpul expunerii pe termen lung la fluidele tisulare,
deoarece hidroxidul de calciu este solubil și poate
levigat și slăbi cimentul rămas.
Produsele comerciale includ Sealapex
(SybronEndo), o rășină polimerică care conține
hidroxid de calciu, Apexit Plus (Ivoclar Vivadent,
Schaan, Liechtenstein) și Acroseal epoxidic
(Septodont, SaintMaur-des-fossés Cedex, Franța).
SIGILANȚI PE BAZĂ DE RĂȘINĂ
Materialele pe bază de rășină sunt disponibile de mulți
ani. Primul sealer de rășină, AH 26 (Dentsply DeTrey,
Konstanz, Germania), o pulbere și lichidă, a constat
dintr-o bază de rășină epoxidică care se stabilește încet
atunci când este amestecată cu un activator. Are
proprietăți bune de etanșare și adezivă și activitate
antibacteriană. Cu toate acestea, inițial produce o
reacție inflamatorieseveră, 20 care dispare după câteva
săptămâni; materialul este apoi bine tolerat de
țesuturile periapicale. Rășina are un puternic potențial
alergen și mutagen, iar cazurile de alergie de contact
și parestezii29 au fost raportate. Materialul eliberează
formaldehidă,30, ceea ce explică efectul său
antibacterian puternic. 31 AH 26 a fost înlocuit în mare
9 Umplerea canalului radicular
195
parte de AH Plus (Dentsply DeTrey), un sistem cu
două paste formulat pentru polimerizare cu eliberare
minimă de formaldehidă. AH Plus este, de asemenea,
mai puțin citotoxic, cu o grosime mai subțire a filmului
și solubilitate mai mică. Utilizarea AH Plus în
tehnicile calde gutta-percha duce la modificări
chimice care afectează negativ proprietățile sale
fizice32,33 cu timpul de setare redus și grosimea
filmului a crescut. 34
EndoREZ (Ultradent, South Jordan, UT, SUA) este
un etacrilat de uretan (UDMA) pe bază de rășină
sealer. Se recomandă utilizarea cu puncte EndoREZ
(Ultradent) și puncte guttapercha acoperite cu rășină
metacrilată, astfel încât să existe o legătură între
umplerea rădăcinii, sigilant și dentina canalului
radicular. Un studiu de 10 ani al acestui sealer utilizat
cu condensarea laterală a conurilor gutta-percha
sugerează că materialul poate fi recomandat ca o
alternativă la alte sigilante. 35 Cu acest sealer,
susceptibilitatea la proliferarea biofilmului interfacial
depinde de sistemul de gravare utilizat. 36. Aplicarea
unui strat adeziv separat poate îmbunătăți rezistența
legăturii etanșanților UDMA la dentină. 37 Alte
sealers rășină includ Hybrid Root SEAL (Sun Medical
Co Ltd., Moriyama City, Shiga, Japonia) sau
MetaSEAL (Parkell, Edgewood, NY, SUA), ambele
de aceeași formulare chimică și se bazează pe 4-
metacriloetil trimellitate anhidridă (4-META).
Alegerea iriganților de canal și a protocoalelor de
irigare trebuie luată în considerare atunci când sunt
selectate etansatoare pe bază de rășină, deoarece
clătirea finală poate avea o influență pozitivă asupra
aderenței la dentină. 38,39
SEALERE IONOMER DIN STICLĂ
Capacitatea ionomers de sticlă de a adera la dentina ar
părea să ofere multe avantaje în cazul în care este
utilizat ca un sealer. Potențialul său endodontic a fost
recunoscut la scurt timp după introducerea sa ca
material de restaurare,40 dar au trecut mulți ani până
când un sealer a fost formulat și acum nu mai este ușor
disponibil.
Activ GP sticlă ionomer sealer (Brasseler,
Savannah, GA, STATELE UNITE ALE AMERICII)
este utilizat cu puncte Activ GP (Brasseler). Aceste
puncte gutta-percha sunt impregnate și acoperite cu

ionomerul de sticlă. Sealer-ul este menit să adere
chimic și micromecanic la puncte și, de asemenea, să
se lege de dentină (o formă de monobloc, vezi mai
târziu).
SEALERE PE BAZĂ DE SILICON
RoekoSeal (Coltène/Whaledent, Alstätten, Elveția)
este un sealer pe bază de polidimetilsiloxan despre
care se spune că se extinde ușor pe setare (0,2%) și
este foarte radioopac; avantajele pretinse includ o
bună capacitate de etanșare41 și biocompatibilitate
excelentă. 42
GuttaFlow (Coltène/Whaledent) este o modificare
a RoekoSeal. GuttaFlow conține particule de
guttapercha cu dimensiuni mai mici de 30 μm și, de
asemenea, se extinde ușor (0,2%) la întărire, potrivit
producătorului. Materialul este considerat a fi aproape
insolubil. Se utilizează cu un singur con gutta-percha
maestru, fără compactare mecanică, deși tehnicile de
condensare laterală sau verticală sunt acceptabile.
Fluxul său este semnificativ mai bun în canelurile
laterale și depresiunile din regiunile apicale ale
canalelor radiculare decât condensul lateral sau
compactarea caldă cu sealer AH 26. 43 Este eficient în
umplerea canalelor în formă ovală. 44 Calitățile sale de
etanșare sunt similare cu compactarea laterală sau
tehnica System B cu AH 26. 45 Toate urmele de
iriganți trebuie clătite bine din canal cu apă sau alcool
izopropilic, înainte de introducerea materialului.
GuttaFlow are un timp de lucru de 15 minute și un
timp de setare de aproximativ 30 de minute;
GuttaFlow FAST are un timp de lucru de 5 minute și
un set de 10 minute. O potențială preocupare este
extrudarea materialului dincolo de vârf,43, deși
citotoxicitatea sa este mai mică decât alte materiale de
etanșare.
SIGILANȚI PE BAZĂ DE SIGILANȚI PE
BAZĂ DE SILICAT DE CALCIU/TRIOXID
MINERAL
Cele mai recente inovații în sealers sunt materialele pe
bază de silicat de calciu / MTA. Aceste materiale sunt
considerate a fi biocompatibile și promovează
depunerea de depozite cristaline hidroxiapatite din
precursori amorfi de calciu-fosfat de-a lungul
suprafeței canalului radicular. 46–49 Aceste noi sigilări
9 Umplerea canalului radicular
196
"bioceramice" includ sigilarea ProRoot Endo
(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Elveția), MTA
Fillapex (Angelus, Londrina, Brazilia) și MTA Obtura
(Angelus), Endo-CPM-Sealer (EGEO S.R.L., Buenos
Aires, Argentina), Sealer EndoSequence BC
(Brasseler USA,
Savannah, GA, SUA), Sealer TotalFill BC (FKG,
LaChaux-de-Fonds, Elveția) și sigilator iRoot SP
(Innovative Bioceramix Inc, Vancouver, BC, Canada).
Sigilantul ProRoot Endo (Dentsply Maillefer) este
un etanșător endodontic pe bază de silicat de calciu
conceput pentru a fi utilizat împreună cu un material
de umplere a rădăcinii fie în tehnicile de umplere
laterale reci, verticale calde sau pe bază de purtător.
Componentele majore ale pulberii sunt silicatul
tricalcic și silicatul dicalcic, cu includerea sulfatului de
calciu ca retardant de setare, oxidul de bismut ca
radiopacifiant și o cantitate mică de aluminat tricalciu.
Lichidul este un homopolimer apoase polivinil-
pirolidonă. 46 După depozitarea într-un fluid corporal
simulat, sigilantul a demonstrat formarea unor faze
amorfe sferice asemănătoare calciului și a fazelor
asemănătoare apatitei. Un sealer MTA experimental
cu un polimer solubil în apă a relevat eliberarea ionilor
de calciu în soluție care a încurajat depunerea
cristalelor de fosfat de calciu atunci când sunt în
contact cu apa sau un fiziologic
soluție. 47,50,51
Sigilantul iRoot SP este un alt silicat de calciu mai
nou.
sealer pe bază de. Fenomenul de mineralizare apare și
cu EndoSequence BC Sealer,52 Endo-CPMSealer53 și
MTA Fillapex. 48 Sigilanți pe bază de silicat de calciu
se caracterizează printr-o vâscozitate ridicată și
dimensiuni mici ale particulelor. Acestea permit o
adaptare excelentă la dentină și au arătat rezistențe
superioare de legătură la treimea mijlocie și apicală a
dinților extrași. 54-56 Endosecventa BC sealer a fost
demonstrat pentru a crește forța de fracturare a dintilor
premolar umplute cu radacina. 57
Îngroparea oricăror bacterii rămase este un obiectiv
cheie al tuturor materialelor de umplere a rădăcinilor;
un studiu recent58 a raportat îngroparea de către MTA.
Aceasta pare a fi o caracteristică unică pentru material,
cu structuri amorfe și creșterea cristalelor intratubulare
care contribuie la efect. Proprietățile favorabile ale

sigilanților pe bază de silicat de calciu/MTA pot oferi
rezultate îmbunătățite în obturația convențională a
canalului, în timp ce efectul de îngropare ar putea avea
o influență pozitivă majoră asupra rezultatului
cazurilor de retragere. Un dezavantaj al sealerelor
bazate pe MTA este setul lor lent, dar acest lucru poate
fi depășit cu evoluțiile în stabilirea acceleratoarelor.
Strat de frotiu
Stratul de frotiu, care cuprinde atât componente
organice, cât și anorganice, se găsește pe pereții
canalului radicular după instrumentația canalului. 59
Este compus în mare parte din resturi de particule
dentină create de instrumente endodontice în timpul
preparării canalului radicular; conține, de asemenea,
resturi pulpare și microorganisme. Cu instrumente
suplimentare, materialul este forțat pe pereții
canalului, formând un strat friabil și slab aderent.
Stratul de frotiu are de obicei o grosime de 1 până la 2
μm, deși poate fi găsit și în tubulii denținali timp de
până la 40 μm.
Stratul de frotiu a primit multă atenție, nu numai
pentru că poate adăposti microorganisme deja în canal,
ci și pentru că poate crea o cale pentru scurgerea
microorganismelor și poate acționa ca un substrat
pentru proliferarea microbiană. Acesta poate fi
defalcat de acțiune bacteriană pentru a oferi o cale de
scurgere. În plus, stratul de frotiu are potențialul de a
influența adaptarea etanșantului împotriva pereților
canalului radicular și penetrarea sa tubulară, crescând
astfel probabilitatea de scurgere. 24,60 Într-adevăr, s-a
demonstrat că cele mai multe scurgeri au loc între
etanșant și peretele canalului radicular. 61
Îndepărtarea stratului de frotiu înainte de umplere
pare a fi de dorit, deoarece ar elimina
microorganismele și ar permite o mai bună adaptare a
etanșantului. Cu toate acestea, această procedură a fost
pusă sub semnul întrebării, deoarece deschiderea
tubilor ar putea crește difuzarea materialelor de
umplere a rădăcinilor potențial iritante prin tubuli la
suprafața rădăcinii,62 permit microorganismelor
prinse în tubuli să scape,63 sau să prolifereze în tubuli
și să crească potențial scurgerile. Sigilanții variază în
penetrarea tubulilor,23,24 și, în timp ce penetrarea este
considerată un avantaj, se pare că există o lipsă de
corelație între penetrare și etanșare în umpluturile de
rădăcină nezosate. 64 Metoda cheie de îndepărtare a
9 Umplerea canalului radicular
197
stratului de frotiu implică 17% EDTA ca agent de
chelare împreună cu hipocloritul de sodiu pentru a
dizolva componenta organică. 59
Gutta-Percha
Gutta-percha a fost folosit în interiorul canalelor
radiculare de aproximativ 140 de ani și este cel mai
utilizat material de umplere a rădăcinilor. Gutta-
percha este o formă de cauciuc obținută din copaci
tropicali din familia Sapotaceae. Gutta-percha
endodontică este un trans- izomer al poliisoprenului,
care există în două forme cristaline, fazele α-și β.
Faza αare loc în modnatural și faza βapare în
timpulrafinării; cele două sunt interschimbabile în
funcție de temperatură. Utilizarea fazei αa crescut
odatăcu popularitatea tehnicilor termoplastice. Gutta-
percha este amestecat cu alte materiale pentru a
produce un amestec care poate fi utilizat în mod
eficient în canalul radicular. Conurile comerciale
gutta-percha conțin gutta-percha (19-22%), oxid de
zinc (59-75%), diverse ceară, agenți coloranți,
antioxidanți și săruri metalice pentru a furniza
radiopacitate. Există o variație considerabilă a
proprietăților fizice ale conurilor disponibile în comerț
și ale produselor obturatoare. 65 de conuri Gutta-percha
sunt:
• inert;
• stabil dimensional;
• nonalergenic la aproape toate persoanele;
• antibacterian;
• nestinerea la dentina;
• radioopac;
• compactabil;
• înmuiat de căldură;
• înmuiat cu solvenți organici;
• detașabil din canalul radicular atunci când
este necesar.
Cu toate acestea, dezavantajele sunt:
• lipsa de rigiditate;
• lipsa de aderență la dentină.
Gutta-percha puncte pot fi sterilizate în soluție de
hipoclorit de sodiu. 66

UMPLEREA CANALULUI CU GUTTA-
PERCHA
Obiectivul umplerii canalului radicular este de a umple
complet sistemul de canale radiculare în încercarea de
a sigila canalul de scurgeri apically și coronally.
Gutta-percha este versatil și poate fi utilizat într-o
varietate de tehnici, dar un sealer este întotdeauna
necesar pentru a cimenta materialul pe peretele
canalului și pentru a umple nereguli minore.
De-a lungul anilor, au fost descrise multe tehnici de
umplere mai noi, însoțite de afirmații de eficacitate
mai mare, scurgeri reduse sau economii de timp și
bani. Din păcate, mai nou nu înseamnă neapărat mai
bine, și din păcate, există încă doar puține dovezi din
studiile clinice pentru a sugera că există diferențe
semnificative între tehnicile de umplere canalului
radicular și rezultatul tratamentului. Este prudent să
așteptați rezultatele publicate ale studiilor de laborator
și clinice înainte de a investi și de a învăța o tehnică
mai nouă, netestată.
Metodele de umplere a canalelor folosind gutta-
percha pot fi, în linii mari, împărțite în trei grupe
principale:
• gutta rece-percha;
• gutta-percha înmuiată la căldură; •
gutta-percha înmuiată cu solvent.
9 Umplerea canalului radicular
198
Din păcate, o formă de canal rotund a fost rareori
atinsă, în special în rădăcini curbate, iar conul unic a
necesitat cantități mari de etanșare pentru a umple
golurile care intervin, ceea ce a dus la creșterea
scurgerilor. 68 De asemenea, era clar că erau
predominante discrepanțe în ceea ce privește
dimensiunea și conula dintre conurile gutta-percha și
instrumentele numerotate echivalente. În timp ce mulți
clinicieni au apreciat aceste probleme și au adoptat alte
tehnici de umplere, alții au continuat să umple canalele
folosind această metodă (Figura9-2).
Tehnicile actuale de preparare a canalului produc
un canal evazat cu o formă conică curgătoare și nu pot
fi umplute în mod adecvat cu un singur conic de
guttapercha de 0,02 conic. Gutta-percha conuri cu
dimensiuni iso standard vârful, dar cu conuri diferite,
de exemplu, 0.04 sau 0.06 conuri, sunt
disponibile(Figura 9-3). Aceste conuri cu conic
crescut pot umple mai eficient canalele în formă de
pâlnie, deoarece sunt mai susceptibile de a corespunde
formei canalului creat de instrumente cu conic similar.
Într-un studiu de laborator pe canale curbate, s-a
constatat că o singură tehnică conică a conului este

TEHNICI GUTTA-PERCHA LA RECE

Tehnicile gutta-percha reci sunt simplu de stăpânit,
deoarece nu sunt complicate de necesitatea de a
înmuia materialul cu căldură sau solvenți; prin urmare,
ele nu necesită dispozitive sau echipamente scumpe.
Cu toate acestea, gutta-percha rece nu poate fi
compactată eficient în toate neregulile dintr-un sistem
de canale radiculare, deci acesta este rolul sealer-ului.
Condensarea laterală este cea mai populară metodă de
umplere a rădăcinilor cu gutta-percha rece.

Condens lateral
Odată cu apariția tehnicii standardizate de preparare,67
metoda de umplere a canalelor radiculare cu un singur
con gutta-percha de lungime completă și sealer a FIGURA 9-2 Incisiv central maxilar umplut cu gutta-percha
condensat lateral.
devenit populară. Conceptul a fost simplu și atractiv;
canalul radicular a fost pregătit la o formă rotundă
transversală de dimensiuni standard cu reameri și
umplut cu un con gutta-percha de același diametru.

FIGURA 9-3 Conuri Gutta-percha, 0.06 conic cu dimensiuni
standardizate 15 la 40 vârful (de la stânga la dreapta).
FIGURA 9-4 Mandibular dreapta primul molar. Canalele mesiale
sunt umplute cu conic 0.04, dimensiune 40 conuri gutta-percha și
canalul distal cu un conic 0.06, dimensiune 40 con. Intrările în canal
sunt acoperite cu IRM (Dentsply) și un miez intradicular de
amalgam pentru restaurarea coronală. (Curtoazie reprodusă de D.
Violich.)
9 Umplerea canalului radicular
199
comparabil cu condensul lateral în ceea ce privește
cantitatea de gutta-percha care ocupă spațiul canalului
radicular; tehnica este, de asemenea, mai rapidă decât
condensul lateral. 69 Un exemplu clinic prezintă
rezultate acceptabile din punct de vedere radiografic
(Figura9-4).
Condensarea laterală a gutta-percha rece este
predată și practicată în întreaga lume și este tehnica de
alegere pentru mulți clinicieni. Este simplu și rapid de
realizat. Acesta poate fi utilizat în aproape toate
cazurile în care pregătirea canalului duce la o oprire
apicală și este standardul față de care sunt comparate
cele mai noi tehnici. Permite un control excelent al
lungimii și poate fi utilizat cu o gamă largă de
etanșanți. Condensarea laterală implică plasarea unui
con maestru (primar) gutta-percha la capătul
preparatului, urmată de plasarea de conuri
suplimentare (accesorii) gutta-percha alături (Figura
9-5). Utilizarea unui con master standardizat oferă
posibilitatea unei potriviri previzibile la vârf, în timp
ce conurile accesorii umplu spațiul care intervine,
produs ca urmare a formei canalului evazat. Umplerea
rădăcinii, prin urmare, constă din numeroase conuri
cimentate împreună și pe peretele canalului prin
etanșare; nu există nici o fuziune a conurilor într-o
masă omogenă de gutta-percha (Figura9-6). Tehnica
nu este recomandată atunci când canalul nu are
FIGURA 9-5 Caninul stâng maxilar cu mai multe conuri gutta-
percha în loc în timpul condensării laterale.
oprire apicală, iar fișierele pot trece cu ușurință prin
foramen (când canalul are o conică continuă,
foramenul fiind cel mai îngust).
Un spreader este introdus alături de conul principal
pentru a îmbunătăți adaptarea acestuia la capătul
preparatului și pentru a crea spațiul pentru conurile de
guttapercha accesorii. Atunci când este introdus în
termen de 1 mm de terminus pentru a condensa conul
principal apically și lateral, rezultatul va fi
considerabil mai puțin scurgeri decât în cazul în care
împrăștietorul ar fi intrat doar o parte din drum în
canal. 70 Necesitatea de a avansa bine împrăștietorul
în canalul radicular este unul dintre principalele
motive pentru canalele de ardere. O formă îngustă,
paralelă, nu va permite spreader-ului să influențeze
adaptarea regiunii apicale a conului gutta-percha
 9 Umplerea canalului radicular
200

maestru. Preparatele de canal îngust riscă, de
asemenea, să îndepărteze conul guttapercha maestru
atunci când se retrage împrăștietorul, deoarece ar
putea străpunge conul în loc să condenseze materialul.
FIGURA 9-6 Scanarea micrografului electron al unei secțiuni a
unei rădăcini cu gutta-percha condensată lateral in situ. Adaptarea
strânsă a conurilor la peretele canalului și spațiul limitat ocupat de
etanșare sau goluri este evidentă. Secțiunea transversală circulară a
conurilor a fost modificată prin inserarea spreader-ului. (Curtoazie
reprodusă de B. Tidmarsh.)
Conul maestru gutta-percha trebuie să se potrivească
pe toată lungimea preparatului, să fie strâns la punctul
final al pregătirii canalului (în mod ideal să prezinte o
anumită rezistență la retragere sau "remorcher înapoi")
și să nu poată trece prin foramen.
Dimensiunea conului gutta-percha master trebuie
să corespundă fișierului apical principal utilizat pentru
pregătirea opririi apicale. Conul selectat este ținut cu
pensete

Cerințele pentru condensarea laterală reușită sunt:

• un preparat de canal evazat cu o oprire
apicală;
• un con gutta-percha maestru bine montat;
• împrăștietor/împrăștiere de dimensiunea și
conica corespunzătoare;
• conuri accesorii, care se potrivesc cu
dimensiunile împrăștietorului /împrăștietorului/
s-urilor;
• un sealer adecvat.

FIGURA 9-7 Conul gutta-percha master crestat la lungimea de
lucru corespunzătoare punctului de referință al marginii incisiale
alese.
la lungimea corectă de lucru și apoi introdus în canal.
În mod ideal, conul ar trebui:
• treceți până la întreaga lungime de lucru;
• să fie imposibil de împins dincolo de această
adâncime; • se potrivesc bine, oferind o anumită
rezistență la retragere (remorcher-spate).
Pensetele sunt stoarse ușor pentru a marca conul
(Figura 9-7). Se poate face o radiografie "conică"
pentru a confirma adâncimea corectă în raport cu
punctul terminus al preparatului și cu vârful
radiografic. Dacă lungimea canalului este estimată
corect, conul trebuie să fie la adâncimea și poziția
potrivită, iar procedura de umplere a canalului poate
continua. Cu toate acestea, o serie de probleme pot
apărea fie ca urmare a dificultăților tehnice în timpul
pregătirii canalului, fie din cauza discrepanțelor de
dimensiune în conurile și/sau instrumentele gutta-
percha. Cele mai multe dintre aceste probleme pot fi
abordate cu ușurință, dar ele necesită unele gândit
pentru a se asigura că problema este identificată.
Gutta-Percha Con ajunge la lungimea de
lucru, dar este liber
Acest lucru poate apărea din mai multe motive.
• Conul gutta-percha era mai mic decât se aștepta.
În timpul fabricării, este permisă o toleranță de
9 Umplerea canalului radicular
201
±0,05 mm la d1, astfel încât este posibil ca un
conguttapercha cu dimensiunea corectă să fie
mai mic decât dimensiunea fișierului apical
principal și canalul pregătit. Soluția poate fi
îndepărtarea treptelor de 1 mm de pe vârful
conului cu un bisturiu pentru a crește diametrul
vârfului sau pentru a selecta un con gutta-percha
mai mare.
• Punctul final de pregătire a fost mai larg decât se
preconizase. Dimensiunile fișierelor pot varia;
toleranța poate fi ±0,02 mm la d1, astfel încât
canalul poate fi mailat decât se anticipase.
Soluția este aceeași cu cea descrisă mai sus.
Gutta-Percha Cone trece dincolo de
lungimea de lucru sau prin Foramen
Acest lucru poate apărea atunci când oprirea apicală
este inadecvată sau când conul selectat este prea mic.
Dacă oprirea nu este suficient de definită, atunci conul
va trece mai adânc și prin foramen. Soluția este fie de
a elimina treptele de 1 mm din conul gutta-percha până
când se leagă în canal la lungimea de lucru, fie de a
lua în considerare pregătirea ulterioară a canalului.
Gutta-Percha Cone nu ajunge la lungimea de
lucru
Aceasta este cea mai frecventă problemă, din mai
multe motive:
• Conul era mai mare decât se aștepta. La fel
conurile pot fi mai mici decât dimensiunea
nominală și pot apărea libere, ele pot fi, de
asemenea, mai mari. Dacă un con se află la o
distanță scurtă(<2 mm) de punctul final al
preparatului, poate fi posibil să încercați o
selecție de conuri de aceeași dimensiune și să
găsiți unul care să se potrivească.
• Canalul nu a fost lărgit suficient la punctul final
sau conic canalului a fost prea îngust. Soluția
este de a revizui preparatul de canal; creșterea
conicului de-a lungul lungimii canalului poate fi,
de asemenea, necesară.
• Resturile dentină blochează regiunea apicală a
canalului, de obicei ca urmare a irigării
insuficiente. Irigarea pasivă cu ultrasunete poate
fi de ajutor pentru a elimina un blocaj. 71

Selecția de spreadere și conuri gutta-percha
accesorii
Odată ce conul gutta-percha principal a fost ales, este
important să selectați și să încercați împrăștietorul
pentru a vă asigura că acesta poate trece la mai mult
de 1 mm de la terminarea preparatului. Există o
corelație între penetrarea spreader-ului și calitatea
sigiliului. Spreaderele trebuie precurvate pentru
canalele curbate și o oprire din silicon utilizată pentru
a marca adâncimea lor de inserție. De asemenea, sunt
disponibile împrăștietoare de nichel- titan, care sunt
mai flexibile. Pentru a reduce riscul de fractură a
rădăcinii din cauza presiunilor excesive de
condensare, se pot utiliza împrăștietori de deget, mai
degrabă decât de mână. 72,73
Spreaders vin în standardizate 0.02 conice, la fel ca
pentru cele mai multe fișiere de mână. Împrăștietorii
nestandardizați au diametre relativ mici la vârf, dar o
gamă de conice variind de la extrafine la fine, medii la
mari; unii producători folosesc litere, mai degrabă
decât cuvinte pentru a indica gradul de conic, de
exemplu, A, B, C sau D. Spreaderele cu conic
standardizat sunt fabricate într-o gamă de diametre
ISO.
Când se utilizează împrăștietori nestandardizați,
conurile trebuie, de asemenea, să fie nestandardizate.
Cu toate acestea, spreadere standardizate necesită
accesorii standardizate gutta-percha conuri. În acest
fel, conul va umple spațiul creat de spreader-ul
corespunzător. De asemenea, este benefic să se
utilizeze instrumente și materiale de la același
conurile trebuie umplute cu conuri mai fine. În cele mai
multe ocazii, este necesar un spreader extrafin sau fin,
împreună cu conuri de gutta-percha accesorii potrivite.
Finalizarea condensului lateral
1. Conul principal gutta-percha, spreaderul,
conurile accesorii și sigilantul ar trebui să fie
organizate pentru a se asigura că pot fi
manipulate eficient.
2. Canalul trebuie uscat cu puncte de hârtie.
3. Sealer-ul trebuie amestecat și uns pe peretele
canalului folosind fie un fișier de mână rotit în
sens invers acelor de ceasornic, prin acoperirea
unui punct de hârtie și introducerea acestuia în
canal și/sau prin acoperirea conului principal în
9 Umplerea canalului radicular
202
producător pentru a asigura o dimensionare mai
precisă.
Dimensiunea spreaderului și, prin urmare, conurile
sunt determinate de dimensiunea canalului. Canalele
mari cu o conica substanțială sunt umplute mai eficient
cu conuri conice mai mari, în timp ce canalele mai
mici, cu 1 mm mai înguste de la punctul final de
pregătire. Aceste forțe pot fi considerabile,72,73, iar
direcția forței trebuie să fie apicală fără acțiune
laterală, ceea ce riscă fractura rădăcinii. Presiunea
apicală este aplicată într-o manieră constantă timp de
10 până la 20 de secunde pentru a compacta gutta-
percha într-o direcție apicală și laterală. În canalele
curbate, împrăștietorul poate fi precurvat și aplicat fie
lateral, fie pe aspectul exterior al conului principal sau
se poate utiliza un împrăștietor nichel-titan.
6. Primul con gutta-percha accesoriu este introdus în
spațiul creat de împrăștietor.
7. Spreader-ul este apoi reintrodus fără întârziere. Nu
ar trebui să meargă până la întreaga lungime de
lucru.
8. Un al doilea con gutta-percha accesoriu este
introdus în spațiul creat.
9. Această secvență de utilizare a împrăștierii și de
inserție a conului continuă până când canalul este
plin, numărul de conuri accesorii necesare variind
de la canal la canal (Figura 9-8). Dacă se planifică
o restaurare post-reținută, condensul lateral poate
înceta atunci când apicalul de 5 până la 6 mm a fost
umplut.
sine. Volumele mari de etanșare introduse cu
dispozitive acționate de motor pot fi
periculoase.
4. Conul principal trebuie "unt" ușor cu sigilant și
apoi introdus imediat pe întreaga lungime de
lucru.
5. Spreaderul este apoi plasat alături de conul
principal și împins apic cu forță controlată până
când ajunge la adâncimea corespunzătoare,
 9 Umplerea canalului radicular
203
deoarece este imposibil ca gutta-percha rece să curgă
în toate neregulile din sistemul de canale radiculare,
părți ale canalului trebuie fie să rămână neocupate,75,
fie să fie umplute numai cu material de etanșare.
Trebuie subliniată importanța curățării neregularităților
anatomice în canalele ovale. În caz contrar, ele rămân
ambalate cu resturi și reduc calitatea umplerii rădăcinii;
canale care sunt această formă prezintă o provocare
pentru cele mai multe metode de obturație. 76
Mijloacele inovatoare de obturație folosind gutta-
percha, care vizează reducerea timpului implicat în
condensarea laterală, includ SimpliFill (SybronEndo).
O secțiune de gutta-percha sau Resilon (a se vedea
secțiunea ulterioară privind monoblocuri) este ținută la
capătul dispozitivului de livrare de unică folosință
SimpliFill, care este introdus în canal la adâncimea
dorită. Un dop apical de umplere rădăcină este lăsat în
FIGURA 9-8 Condens lateral rece. (A) După ce se montează conul
principal guttapercha, se adaugă și se condensează conuri accesorii
interiorul canalului prin răsucire pentru a elibera
până când nu mai există spațiu pentru împrăștiere. (B) Se utilizează dispozitivul de livrare, care este apoi retras; restul
un instrument încălzit pentru a rupe conurile gutta-percha și (C) canalului este apoi umplut din nou, dacă este necesar.
condensat vertical. Deficiențele percepute ale condensului lateral au
(Bazat pe un desen original de M. Monteith.) dus la dezvoltarea unor tehnici în care gutta-percha este
10. În cazul în care restaurarea finală coronală nu înmuiată de căldură sau solvenți, astfel încât materialul
este reținută post, excesul de gutta-percha care de bază să poată fi condensat în neregularități
iese de la intrarea în canal trebuie îndepărtat cu anatomice. Unele dintre aceste tehnici sunt "hibrizi"
un instrument fierbinte și condensat vertical cu
un dop pentru a promova un sigiliu satisfăcător.
Gutta-percha trebuie redusă sub nivelul
gingival, în special la dinții anteriori, pentru a
menține transluciditatea coroanei și pentru a
preveni posibilitatea colorării dentinei de
etanșare. În toate cazurile, având umplutura
rădăcinii limitată la bine în rădăcină și protejată
de un material de barieră orificiu și restaurare
adecvată va reduce riscul de microleakage.
Când este planificată o restaurare post-reținută,
guttapercha poate fi îndepărtată imediat lăsând 4 până
la 5 mm de umplere rădăcină apicală netulburată. 74
Pregătirea post-spațiu în această etapă este avantajoasă,
deoarece operatorul este conștient de anatomie și
lungimea canalului. Un baraj dentar este deja în
vigoare, iar lungimea necesară a postului este ușor de
FIGURA 9-9 Tehnica hibridă utilizată pentru a rădăcina umple un
determinat.
incisiv central drept maxilar. Partea apicală umplută folosind
Condensul lateral este simplu de realizat, rapid și a guttapercha condensată lateral și partea coronală înapoi umplută cu
fost folosit de mulți ani cu un succes considerabil, chiar gutta-percha caldă. (Curtoazie reprodusă de A. Soma.)
și în cazuri destul de solicitante. Cu toate acestea,

cu beneficiile controlului lungimii condensului lateral
și al căldurii, înmuiere utilizată pentru umplerea rapidă
a restului canalului (Figura 9-9). Alte tehnici implică
căldură pentru a înmuia întreaga lungime de gutta-
percha în canalul radicular.
TEHNICI GUTTA-PERCHA ÎNMUIATE LA
CĂLDURĂ
Timp de decenii, singura tehnică care a folosit gutta-
percha desăligatoriu a fost condensul vertical cald,77
dar acum sunt disponibile metode inovatoare pentru
încălzirea și condensarea gutta-percha. În unele, gutta-
percha rece este plasată în canal și încălzită in situ;
acestea pot fi denumite tehnici de încălzire intracanală.
Alții se bazează pe încălzirea gutta-percha afară și apoi
livrarea acesteia în canal; astfel, ele se numesc tehnici
de încălzire extracanală.
Pentru canalele preparate cu o oprire apicală,
condensarea laterală a gutta-percha este o metodă
excelentă și populară de umplere și cea mai potrivită
pentru majoritatea operatorilor. Tehnicile de
dedurizare a căldurii sunt din punct de vedere tehnic
mai solicitante pentru operatorii neexperimentați și
nespecialiști și este necesară prudență. Exersarea pe
canale simulate în modele din plastic și pe dinții extrași
este foarte valoroasă și va ajuta la familiaritate.
Tehnici de încălzire intracanală
În aceste tehnici, gutta rece-percha este plasată în canal
și apoi încălzită pentru a deveni moale și condensabilă.
Toate aceste tehnici implică utilizarea unui sealer.
Popularitatea acestor metode a fost limitată până când
Schilder77 a descris metoda sa de umplere a canalelor
folosind condens vertical cald.
Condens vertical cald. Scopul tehnicii Schilder77 este
de a umple canalul cu gutta-percha alsoftată încălzită,
ambalată cu o presiune verticală suficientă pentru a-l
forța să curgă în întregul sistem de canale radiculare,
inclusiv canalele accesorii și laterale. Tehnica
tradițională necesită o pregătire de canal evazată cu o
oprire apicală definită. Canalul evazat găzduiește
pluggers utilizate pentru a condensa gutta-percha și
facilitează fluxul de material apically. Lărgirea
excesivă a canalului la oprirea apicală este
9 Umplerea canalului radicular
204
contraproductivă și duce de fapt la mai multe scurgeri
apicale și la o incidență crescută a suprasolicitărilor. 78
Tehnica tradițională utilizează dispozitive de
împrăștiere încălzite cu flacără deschisă, dar
dispozitivele încălzite electric (de exemplu, Touch 'n
Heat, SybronEndo) sunt relativ ieftine și convenabile.
Metoda produce umpluturi compacte omogene cu
gutta-percha care curge în neregularități, delte apicale
și canale laterale; 79 de semne de extruzie de etanșare
și gutta-percha în ligamentele parodontale apicale și
laterale nu sunt rare. 80 Cu toate acestea, nu s-a
demonstrat nicio îmbunătățire substanțială a sigiliului
apical sau coronal81 în comparație cu condensul lateral
rece. O revizuire sugerează că durerea postoperatorie,
calitatea umplerii și rezultatele pe termen lung sunt
similare. 80 În ciuda utilizării instrumentelor foarte
fierbinți, creșterea reală a temperaturii în masa gutta-
percha este minimă, fără a fi raportate efecte
parodontale adverse pe termen lung. 82 Încălzirea
intracanală a gutta-percha cu dispozitive cu ultrasunete
a fost, de asemenea, descrisă83 și este raportată pentru
a economisi timp.
Val continuu de condensare Tehnica. În ultimii ani,
tehnica tradițională de condensare verticală caldă a fost
simplificată prin utilizarea de împrăștietoare și dopuri
încălzite electric (Touch 'n Heat, System B Heat
Source, Elements 3 Unit, SybronEndo; BeeFill Pack,
VDW, München, Germania); versiuni fără fir sunt de
asemenea disponibile (System B Endodontic Cordless
Pack, elementsfree fără fir, SybronEndo;
B&L SuperEndo Alpha II, B & L Biotech, Fairfax, VA,
STATELE UNITE ALE AMERICII). Acestea au dus
la o revigorare a interesului pentru tehnicile de
condensare caldă.
Tehnica de condensare continuăa undei 84 utilizează
sursele de căldură de tip Sistem B. Există două etape,
în jos de ambalare și back-ambalare. În downpacking,
căldura este transportată de-a lungul lungimii conului
gutta-percha maestru care începe coroană și se termină
în "plută" apicală. Mișcarea apicală și laterală a gutta-
percha termosoftată este denumită "val de condensare".
Temperatura setată la vârful dopului este controlată și
menținută. Astfel, tehnica este mai simplă și mai rapidă
decât alte tehnici, deoarece ambalarea în jos este

FIGURA 9-10 Condensarea continuă a valurilor. (A) Down-pack. (B) Separarea și retragerea. (C) Apicală de 4 până la 5 mm "plutită" cu
gutta-percha.
finalizată într-o singură mișcare verticală continuă.
Back-ambalare implică umplerea porțiunilor de mijloc
și coronală a canalului și poate fi realizat folosind
dispozitive termoplasticizate gutta-percha, de exemplu,
sisteme de injecție, (a se vedea mai târziu), care pot
depune incremente de gutta cald-percha.
Tehnica undelor continue necesită o formă netedă a
canalului conic, cu cel mai mic diametru la foramen.
Un con gutta-percha nestandardizat de con con similar
este apoi selectat și a încercat să se asigure că atinge
lungimea corectă și se potrivește perfect, cu remorcher.
Acest lucru este esențial pentru a oferi rezistență în
timpul condensului și pentru a preveni extrudarea
conului guttapercha. O radiografie ar trebui să fie luate
pentru a confirma potrivirea. Alternativ, se poate utiliza
un punct conic gutta-percha care se potrivește cu
sistemul de instrumente, care a pregătit canalul; acest
lucru simplifică selecția.
Se alege un dop care se potrivește cu conica
canalului, atașat la dispozitivul de încălzire și apoi
încercat în canal, astfel încât să se oprească la 4 până la
5 mm de la terminarea preparatului, o poziție denumită
punct de legare;aceasta este marcată cu o oprire
dinsilicon. Este important ca conica dopului să se
potrivească cu conica produsă după pregătirea
canalului și să nu contacteze pereții canalului în acest
moment. Pluggers pot fi precurved dacă este necesar.
9 Umplerea canalului radicular
205
După aplicarea sealer-ului, conul selectat este
poziționat în canal și excesul care iese din intrarea
canalului îndepărtat cu dopul încălzit. Plugger-ul este
apoi plasat pe punct, activat (putere maximă, 200 ° C)
și condus în jos (în jos-ambalate) prin gutta-percha la
nivel
(Bazat pe un desen original de M. Monteith.)
a punctului de legare indicat de stopul de silicon
(Figura 9-10). După 1 secundă, butonul de activare este
eliberat și se aplică o presiune verticală suplimentară
pe mufa de răcire timp de încă 10 secunde pentru a
contracara contracția. În cele din urmă, sursa de căldură
este activată pentru încă o secundă, în timp ce
presiunea apicală este menținută înainte ca pluggerul
să fie retras. Cea mai mare parte a guttapercha în mijloc
și coronală, dar nu porțiuni apicale este eliminat atunci
când plugger este retras; vârful este acum "plută".
Restul canalului poate fi umplut din nou folosind
același dispozitiv de încălzire, dopuri gutta-percha cu
pluggers sau mai eficient cu un dispozitiv de injecție.
Tehnica undelor continue pare simplă, dar abilitățile
necesare necesită mult timp pentru a stăpâni, în special
în dinții cu sisteme de canale confluente, astfel încât
practica pe dinții extrași este esențială. Radiografiile
arată adesea materiale forțate în neregularități și canale

laterale care implică o umplere mai completă cu
material, cel mai probabil etanșant, extrudat dincolo de
foramen (Figura 9-11). Deoarece atingerea
permeabilității apicale este un pas esențial atunci când
se pregătesc canale cu o conică continuă și datorită
presiunii hidraulice ridicate implicate în această
tehnică, extrudarea materialului de umplere a rădăcinii
nu este neobișnuită. Trecerea sealer-ului în regiunea
periapicală este o preocupare, deoarece,
FIGURA 9-11 Extrudarea sealerului din rădăcina distală a unui
molar stâng mandibular. Al doilea molar este un exemplu de radix
entomolaris.
(Reprodusă curtoazie de M. Alghamdi.)
deși este probabil să fie absorbit, poate provoca
inflamații.
Vibrații și căldură. O combinație de căldură și vibrații
poate fi utilizată pentru a condensa gutta-percha
folosind RootBuddy (Nikinc Dental, Eindhoven,
Olanda). Acest instrument fără fir oferă impulsuri de
joasă frecvență (100 Hz) și se încălzește la 350 °C.
Poate fi folosit pentru tehnici de condensare verticală
laterală și caldă cu orice material de bază. Un con
principal este încălzit în modul de vibrație și conuri
accesorii apoi plasate. Varfurile de prize incalzite,
disponibile in nichel, titan sau inox moale, permit o
mare flexibilitate in canalele curbate. Acest lucru poate
oferi condens și omogenitate îmbunătățite în sistemele
de canale chinuitoare, care altfel ar avea nevoie de
mărirea canalului pentru tehnicile convenționale de
obturație caldă. 85
9 Umplerea canalului radicular
206
Condensator rotativ. Utilizarea unui compactor
rotativ acționat de motor pentru a înmuia și condensa
guttapercha vertical și lateral a fost descrisă de
McSpadden. 86 Un instrument rotativ din oțel
inoxidabil a fost folosit pentru a genera căldură de
frecare în canal pentru a plastifia un con rece și pentru
a conduce materialul termomecanic plastifiat acris în
mod apic. Instrumentele originale au fost întrerupte,
dar condensatorul Gutta (Dentsply Maillefer), care
funcționează la 8000 rpm într-o piesă de mână cu cuplu
ridicat, și condensatorul lateral termic (Brasseler) sunt
disponibile.
Tehnica originală a implicat activarea
condensatorului în canal, alături de conul gutta-percha
principal, la aproximativ 12 000 rpm, fără presiune
apicală. Gutta-percha se înmoaie foarte rapid și este
condusă apically prin avansarea condensatorului la
aproximativ 2 mm de la terminarea preparatului. Pe
măsură ce regiunea apicală se umple, condensatorul se
retrage din canal și este retras încet, în timp ce încă se
rotește la viteza optimă. În canalele mari procedura se
repetă cu conuri gutta-percha suplimentare pentru a
umple deficiențele coronale.
În urma preocupărilor legate de natura imprevizibilă
a tehnicii, în special extrudarea apicală a materialului
de umplere și fractura instrumentului, metoda a fost
modificată. 87 O tehnică hibridă a combinat
predictibilitatea condensului lateral în apropierea
vârfului cu viteza și eficacitatea condensatorului în
restul canalului. Un con principal este cimentat, iar
condensarea laterală a punctelor accesorii se efectuează
în apical de 3 până la 4 mm înainte de a utiliza
compactorul în restul canalului.
Condensatoarele rotative moderne sunt fabricate din
nichel-titan, nu doar din oțel inoxidabil, și utilizate cu
gutta-percha care a fost presoftat în afara gurii; aceste
tehnici sunt descrise mai târziu în acest capitol.
Tehnici de încălzire extracanală
Acestea se bazează pe gutta-percha fiind încălzite și
înmuiate din gură înainte de introducerea sa în canalul
radicular.
Transportatorii preacopeți. O abordare a canalelor de
umplere folosind un purtător pentru a introduce
guttapercha înmuiată termic în canal a fost descrisă în

urmă cu aproape patru decenii. 88 Eficacitatea acestei
tehnici s-a bazat pe caracteristicile de curgere ale unui
guttapercha special în fază αși pecapacitatea
transportatorului de a o transporta și de a o condensa.
Tehnica a fost modificată comercial în 1989 și,
inițial, a prezentat purtători de metal, dar acum se
utilizează materiale plastice (de exemplu, Obturatorii
endodontici Thermafil, Dentsply Tulsa Dental).
Suportul este precoperit cu gutta-percha (obturator) și
atunci când este încălzit într-o manieră controlată într-
un cuptor dedicat, materialul este lipicios și adeziv cu
caracteristici bune de curgere. O serie de instrumente,
verificatori din plastic, sunt furnizate pentru a verifica
diametrul terminației preparatului și pentru a simplifica
selectarea dimensiunii corecte a obturatorului.
Obturatorii sunt acum făcuți pentru a se potrivi cu
conicitatea sistemului de instrumente utilizat pentru
pregătirea canalului.
Tehnica de utilizare a purtătorilor precoervați este
simplă. 89 După preparare și uscare, un purtător
neacoperit sau un verificator de dimensiunea estimată
este introdus la întreaga lungime de lucru a canalului;
o radiografie poate confirma poziția. Se selectează
dimensiunea obturatorului și lungimea de lucru
marcată cu un stop de silicon (Figura9-12). Canalul
este apoi acoperit cu o cantitate mică de etanșare.
Obturatorul este plasat în cuptorul de condiționare
pentru timpul potrivit, îndepărtat și așezat imediat în
canal. Nu trebuie introdus astfel încât vârful
purtătorului să ajungă la gradul apical de preparare;
scopul este de a se asigura că vârful purtătorului este de
0,5 mm de la acest punct, lăsând regiunea apicală
umplută numai cu gutta-percha și sealer. Lungimea
canalului trebuie măsurată cu precizie, iar oprirea
siliconului pe obturator poziționată cu atenție.
După ce gutta-percha s-a răcit, obturatorul este tăiat
la intrarea în canal și mânerul aruncat. Orice exces de
gutta-percha din cameră este îndepărtat și restul
condensat vertical la
9 Umplerea canalului radicular
207
FIGURA 9-12 Obturația purtătoare preacoperită. (A) Verificarea
dimensiunii cu un transportator martor. (B) Suport selectat
condiționat în cuptor, plasat în canal și (C) introdus la lungime. (D)
Excesul eliminat. (Bazat pe un desen original de M. Monteith.)
spori sigiliul coronal; gutta-percha suplimentare pot fi
introduse în cazul în care morfologia canalului
dictează. Un dezavantaj al unora dintre aceste
dispozitive, în special atunci când este planificată o
restaurare post-reținută, este faptul că arborele
purtătorului rămâne în canalul radicular. Un alt
dezavantaj este că guttapercha înmuiată la căldură
poate fi deposedată de purtător, iar porțiunea apicală a
canalului este apoi ocupată de purtător în loc de gutta-
percha.
Cele mai multe studii de laborator pe purtători
precoperiți sugerează că tehnica este semnificativ mai
rapidă decât condensul lateral și produce umpluturi cu
aspect radiografic similar și o etanșare apicală
echivalentă sau mai bună atât cu purtătorii originali din
metal, cât și cu cei din plastic. O minoritate de studii au
raportat că condensul lateral a produs o mai bună
etanșare apicală. 90–93 În studiile de laborator, utilizarea
purtătorilor precoperți a fost asociată cu o incidență
crescută a extrudării sealer și gutta-percha, dar acest
lucru poate fi redus prin preparate moderne variabile
conice. 94 Un studiu la scară mică a sugerat că
Thermafil (Dentsply Tulsa Dental) ar putea fi superior
condensului lateral atunci când este utilizat de studenții
novici. 95
Golurile au fost găsite în toate umpluturile de
rădăcină realizate cu Thermafil și Sistemul B,16 în timp

ce un studiu a constatat că thermafil, sistemul B și
umpluturile cu guttapercha reci cu un singur punct
prezentau procente similare de umplere și distribuție a
golurilor. 96
Au fost exprimate preocupări cu privire la
problemele legate de îndepărtarea transportatorilor în
cazul în care este necesară retragerea. 97,98
Obturatoarele Thermafil mai noi (Dentsply Tulsa
Dental) prezintă o canelură în formă de v în arborele
purtătorului, care are ca scop facilitarea îndepărtării, iar
cercetările arată că acestea pot fi îndepărtate din canale
curbate moderat folosind fișiere rotative nichel-titan. 99
Există, de asemenea, sisteme similare bazate pe
transportatori pe piață. GuttaFusion (VDW) este un
sistem format dintr-un strat exterior de gutta-percha
fluidabil pe un suport realizat în întregime din gutta-
percha reticulat. Acoperirea fluidă menține
caracteristicile guttapercha și se pretinde că evită
dezbrăcarea materialului de la purtător. Există o
separare ușoară a mânerului prin îndoirea acestuia la
intrarea în canal, iar sistemul facilitează îndepărtarea
materialului pentru a pregăti un spațiu post.
Dimensiunea obturatorului este selectată cu ajutorul
unui verificator și a unor obturatoare corespunzătoare
fișierelor de pregătire acționate de motor (Reciproc,
VDW). Se raportează o economie de timp în
comparație cu condensarea laterală a gutta-percha.
GuttaCore (Dentsply Tulsa Dental) este un alt
sistem obturator care foloseste un miez gutta-percha
reticulat. Miezul este suficient de puternic, rezistă
topirii și este acoperit cu gutta-percha convențională.
Dispozitivul își propune să ofere aceeași calitate de
obturare ca Thermafil, dar îndepărtarea sa cu fișiere
este mai ușoară și mai rapidă dacă este necesară
retragerea sau pregătirea post-spațiu. 100 Canalele
pentru a-l primi trebuie să fie pregătite la dimensiunea
minimă recomandată. Se recomandă, de asemenea, un
strat subțire de etanșare, plasat în jumătatea coronală a
canalului și de un tip care nu este prea gros. Se spune
că o versiune mai nouă a dispozitivului cu un miez de
culoare roz este puțin mai rigidă.
Deși transportatorii precoperiți sunt convenabili,
sunt relativ scumpi și nu pot fi personalizați cu ușurință
pentru anumite canale.
9 Umplerea canalului radicular
208
Sisteme de livrare termoplastice. Multe produse
termoplastice gutta-percha tip de injecție sunt
disponibile. Dispozitivele încălzesc gutta-percha într-o
stare topită pentru injectare în canalul radicular. 101
Condensul vertical este apoi necesar pentru a asigura
adaptarea acestuia la peretele canalului.
Capacitatea gutta-percha de a se adapta la pereții
canalului a fost confirmată,102 și metoda produce un
sigiliu comparabil cu condensul lateral,101 deși poate
apărea extrudarea materialului de umplere a rădăcinii.
Cu obtura III Max (Obtura Spartan, Algonquin, IL,
SUA) termoplasticizat injectat gutta-percha
dispozitive, gutta-percha este încălzit la 160 ° C și
livrate prin vârful acului la aproximativ 60 ° C. 103
Alte exemple de dispozitive de injectare includ
BeeFill Backfill (VDW), Unitatea de obturație a
elementelor (SybronEndo) și BeeFill 2in1 (VDW);
versiunile fără fir includ System B Endodontic
Cordless Fill (SybronEndo), B&L SuperEndo Beta, (B
& L Biotech) și elementsfree cordless (SybronEndo).
BeeFill 2in1, Unitatea de Obturație a Elementelor și
elementele fără fir, combină un extruder gutta-percha
și un dispozitiv de tip System B. Cartușele gutta-percha
se încălzesc rapid, iar vârfurile extruderului, care pot
veni în diferite dimensiuni, sunt ușor îndoite. S-a
demonstrat că aceste dispozitive de tip cu temperatură
ridicată produc rezultate acceptabile din punct de
vedere clinic,104.105, în timp ce studiile de laborator au
demonstrat o etanșare apicală la fel de bună ca în cazul
condensului lateral. 17 Gutta-percha injectată caldă
poate penetra, de asemenea, tubulii dencinali într-o
măsură. 60 Pe de altă parte, unele studii au raportat că
sigiliul apical este mai puțin eficient106,107, iar incidența
gutta-percha sub sau supraextensia este ridicată. 108
 9 Umplerea canalului radicular
209
Extinderea foramenului trebuie să fie limitată la109,
iar canalul pregătit necesită o oprire definitivă la
terminarea pregătirii. 110,111 Utilizarea unei tehnici de
injectare secțională, în care gutta-percha este depusă și
condensată în mai multe trepte, mai degrabă decât într-
o singură aplicație, a fost, de asemenea, găsit pentru a
îmbunătăți sigiliul apical, deoarece permite o mai bună
condensare a materialului depus apically. 112
Îmbunătățirea sigiliului apical a fost, de asemenea,
raportată atunci când un con convențional maestru
gutta-percha este cimentat înainte de injectarea
guttapercha încălzită. 113 Această tehnică hibridă oferă,
de asemenea, un bun control al lungimii. Sistemele de
livrare guttapercha injectate termoplasticizate sunt
foarte populare pentru umplerea porțiunilor medii și
coronale după condens vertical sau condens lateral
(Figura9-13). S-a exprimat îngrijorarea cu privire la
contracția

O B
N
FIGURA 9-13 (A) Incisiv lateral maxilar cu defecte de resorbție comunicante umplute apically cu gutta-percha caldă condensată vertical și
umplute cu spatele folosind un sistem de livrare prin injecție. (B) Apexificarea într-o singură etapă a incisivului central maxilar drept folosind
o matrice de colagen absorbabilă și gutta-percha termoplasticizată injectată. Incisivul central stâng a fost umplut cu ajutorul condensului
lateral. (Partea A reprodusă prin amabilitatea lui L
Friedlander.)

gutta-percha, care poate fi rapidă și extinsă. Într-un
studiu efectuat pe trei dispozitive de injectare setate la
200°C, guttapercha a fost furnizat între 58°C și 104°C,
iar contracția a fost de până la 2,3% după 10 minute. 114
Operator-acoperite carrier-condensator. Tehnica
originală a condensării termatice a gutta-percha a
folosit conuri convenționale gutta-percha și un
condensator rotativ pentru a genera căldură. 86
Preocupările legate de fractura instrumentului,
incapacitatea sa de a fi utilizat în mod eficient în
canalele curbate, generarea excesivă de căldură și lipsa
de predictibilitate au condus la dezvoltarea
condensatoarelor nichel- titan și la o tehnică în care
condensatorul este acoperit cu gutta-percha înmuiată
termic (două formulări, una relativ vâscoasă și cealaltă
mai fluidă) înainte de introducerea în canal. O serie de
metode ar putea fi folosite pentru a obtura canalele;
unul a implicat sigilarea unui con convențional de
guttapercha maestru în canal, urmată de utilizarea
imediată a unui condensator acoperit cu guttapercha
înmuiat termic. 115 Alternativ, compactorul poate fi
acoperit mai întâi cu materialul mai vâscos și apoi cu
un strat suplimentar de material mai fluid. Conceptul
cu sistemul MicroSeal (SybronEndo) rămâne ca
înainte, dar a fost îmbunătățit prin furnizarea de conuri
maestru având o formulare guttapercha diferită de cea
care este încălzită și injectată pe condensator.
Producătorul recomandă montarea unui con gutta-
percha maestru rece înainte de introducerea
guttapercha încălzit pe condensator.
GUTTA-PERCHA ÎNMUIATĂ CU SOLVENT
Gutta-percha înmuiată cu cloroform are o tradiție
îndelungată în endodontie. După uscarea cu alcool,
canalul radicular este umplut cu o soluție de colofoniu
(colofonie) în cloroform în care se așează un con
principal. Cloroformul a înmuiat suprafața gutta-
percha și a făcut-o să se umfle, iar colofoniul a acționat
ca un adeziv pentru a face ca masa să se lipească de
pereții canalului.
Gradul ridicat de evaporare și natura fluidă a soluției
de colofoniu au dus la dezvoltarea clorpercha. În
primul rând o suspensie groasă de ras fin de gutta-
percha în cloroform, cloro-percha a fost modificat prin
adăugarea de oxid de zinc și săruri metalice pentru a
9 Umplerea canalului radicular
210
acționa la fel de mult ca un sealer convențional ca doar
înmuierea punctelor. Kloroperka este cea mai
cunoscută formulare, studiile privind performanța sa
fiind raportate ca fiind favorabile. 116
Cloroformul poate fi, de asemenea, utilizat pentru a
personaliza conurile gutta-percha master. Acest lucru a
fost popularizat ca tehnica de dip cloroform. 117
Apicala de 2 până la 5 mm a conului gutta-percha
maestru este înmuiată în cloroform timp de câteva
secunde și introdusă în canalul umed până la terminarea
preparatului și apoi retrasă și lăsată să se usuce.
Cloroformul înmoaie stratul exterior al gutta-percha,
astfel încât, atunci când este așezat complet, să preia
forma porțiunii apicale a canalului. Deoarece volumul
de solvent este mic și grosimea gutta-percha afectată
este minimă, există o contracție potențial mică după
evaporarea solventului. 118 Conul personalizat este apoi
introdus cu un sealer convențional, iar restul canalului
este umplut cu gutta-percha condensată lateral. Sigiliul
apical obținut cu această tehnică este raportat a fi
comparabil cu condensul lateral rece tradițional. 119
Alte metode de umplere a canalului
radicular
AGREGAT DE TRIOXID MINERAL
Agregatul de trioxid mineral constă din particule
hidrofile care se instalează în prezența umidității. 120
Hidratarea pulberii are ca rezultat un gel coloidal cu un
pH de 12,5 care se solidifică la o structură dură. Mai
multe studii in vitro și in vivo au arătat că MTA are o
bună capacitate de etanșare, este biocompatibil și
promovează regenerarea țesuturilor atunci când este
plasat în contact cu țesuturile periapicale.
MTA are aplicare ca material de umplere a canalului
radicular fără a fi nevoie de un material de bază, ar fi
guttapercha, dacă dificultățile de plasare în canal pot fi
stăpânite121 (Figura 9-14). MTA poate fi plasat cu o
tehnică de compactare incrementală care implică
pluggers,121 folosind o serie de fișiere K (tehnica
Lawaty) sau cu fișiere niTi rotative conice utilizate în
sens invers (tehnica Auger). Ecografia, aplicată
indirect, a fost sugerată ca un ajutor pentru condensarea
MTA; au existat controverse cu privire la faptul dacă
acesta oferă un rezultat mai bun, fără goluri, în special

atunci când este aplicat pentru perioade de timp foarte
scurte (1 secundă). 122,123 Condensarea manuală
folosind trepte plasate cu pluggers produce, de
asemenea, o umplere densă. 123
Plombele de rădăcini de MTA pot fi, de asemenea,
luate în considerare pentru pacienții care caută
materiale de umplere "alternative" și pentru
O B
N
FIGURA 9-14 Umpluturi de rădăcini constând doar din agregat de trioxid mineral (MTA). (A) Al doilea molar maxilar stâng. (B) Mandibular
dreapta primul molar.
(Reprodusă curtoazie de I. Lawaty.)
unii cu o alergie la latex, care sunt preocupați de
utilizarea de gutta-percha.
Umpluturile de canal MTA ar trebui considerate
permanente, deoarece îndepărtarea acesteia sau a
oricăror materiale biocenomice dintr-un canal este o
provocare. 124 Descoperirea recentă a îngroșării
bacteriene în tubulii dencinali de către MTA poate fi
semnificativă58;umpluturile de rădăcină reușite nu
necesită îndepărtare, astfel încât cerința de retragere
poate fi redusă.
Utilizarea MTA ca dop apical pentru dinții cu apice
imature, deschise, s-a dovedit a fi foarte reușită. 125
Materialul creează o barieră dură, iar restul canalului
este apoi umplut cu MTA sau rădăcina întărită cu
materiale adecvate126 (Figura 9-15). Tratamentul în
una sau două numiri evită utilizarea pe termen lung a
pansamentelor de hidroxid de calciu, care slăbesc
dentina deja subțire,127 în timp ce așteaptă formarea
unei bariere tisulare dure. MTA poate fi, de asemenea,
9 Umplerea canalului radicular
211
utilizat pentru a umple rădăcina partea coronală
nevitală a unui dinte cu o fractură orizontală a rădăcinii,
o afecțiune care prezintă o sarcină clinică similară cu
cea a unui vârf deschis (Figura9-16).
POLIMERI HIDROFILI
Sistemul SmartSeal (SmartSeal DRFP Ltd, Stamford,
Peterborough, Marea Britanie), introdus în 2007,
utilizează un singur con principal (SmartPoint) realizat
din materiale similare cu cele utilizate în lentilele
intraoculare și de contact. Nucleele centrale ale
conurilor sunt din doi polimeri poliamidici (nailon)
acoperiți de o teacă polimerică hidrofilă. Acoperirea
este proiectată să se umfle și să se auto-etanșeze într-
un canal "umed". Un sealer pe bază de rășină
(SmartPaste Bio) este utilizat împreună cu conul
SmartPoint și conține biocenomice; prea hidratează și
se umflă pentru a umple golurile. Nu este necesar un
echipament special, iar conurile sunt furnizate într-o
varietate de conice și dimensiuni pentru a se potrivi
instrumentelor de preparare. Două puncte pot fi folosite
pentru a umple un canal oval. Aspectul radiografic
diferă de gutta-percha, deoarece teaca polimerică nu
este radioopacă. Sistemul pretinde a fi mai ușor de
manevrat și mai puțin sensibil la tehnică decât alte
metode de obturație, cu economii de costuri și timp atât
în pregătire, cât și în obturație. Punctele au o
biocompatibilitate comparabilă cu gutta-percha128 și au

o expansiune laterală semnificativă, în decurs de 20 de
minute atunci când sunt expuse la apă. 129 Utilizat cu
sealer SmartPaste într-un studiu in vitro, a existat o
extindere ridicată a materialului în canale laterale
simulate și omogenitate comparabilă a obturației în
comparație cu guttapercha condensată lateral și
etanșantul AH Plus. 130
MONOBLOCURI
Un dezavantaj cheie al gutta-percha este că nu se leagă
de dentină. O căutare a unor metode mai simple de
umplere a canalelor și a alternativelor la gutta-percha a
condus la investigarea rășinilor compozite cu
vâscozitate scăzută pentru a sigila canalele radiculare
la sfârșitul anilor 1970.131 Introducerea
O B
N
FIGURA 9-15 Mandibular stânga primul premolar cu vârf imatur și leziune periapicală un rezultat al expunerii pulpare a unui tubercul
evaginatus dens: (A) prezentarea inițială; (B) canal umplut cu agregat de trioxid mineral și cavitate de acces sigilată cu rășină compozită.
(Curtoazie reprodusă de M.
Gordon.)
de posturi de fibre pentru refacerea dintilor umpluti cu
radacina au introdus potentialul de a umple simultan
radacina si de a intari dintele. Dezvoltarea unui
material termoplastic din policaprolactonă (Resilon,
9 Umplerea canalului radicular
212
Pentron Corp, Wallingford, CT, SUA) cu săruri
bioactive din sticlă, bismut și bariu ca umpluturi a
oferit un material de bază alternativ gutta-percha. Cu
caracteristici de manipulare foarte asemănătoare cu
gutta-percha, are potențialul de a se lega de sigilatoare
adecvate.
Împreună cu un sealer bazat pe UDMA (de
exemplu, Epiphany, Pentron Corp; RealSeal sau
RealSeal SE, SybronEndo), există potențialul de a crea
o formă de monobloc,132 care are o singură interfață
între dentina peretelui canalului radicular și miezul de
umplere. Cu stratul de frotiu îndepărtat, se aplică un
grund și sealer-ul cu dublă curăcată este acoperit pe
peretele dentinei. Conuri, sau porțiuni
termoplasticizate din material de bază, sunt apoi
introduse. Testele acestor materiale au indicat mai
puțină scurgere apicală133 și o îmbunătățire a
rezistenței dintelui. 134.135 Munca altor cercetători a
contestat creșterea rezistenței la fracturi oferită de
aceste sisteme,136 puterea lor îmbunătățită de legătură
cu dentina,137-141 și, de asemenea, capacitatea lor de

etanșare. 142,143,144 Este posibil ca speranțele inițiale de
creștere a rezistenței la fractură a dinților să fi fost
rezultatul transmiterii modificate a forțelor în canal,
mai degrabă decât efectul direct al materialului. 145
Mulți factori sunt implicați în succesul sau defectarea
acestor sisteme, inclusiv natura stratului de frotiu (dacă
este prezent), orice strat oxidativ lăsat de soluții de
irigare, permeabilitatea tubulilor dentină, factorul C
(raportul dintre suprafața lipită / nezosată a spațiului
canalului), grosimea etanșantului și contracția sa de
polimerizare. Toți adezivii cu auto- și dublă cura au
rezistențe mai mici la lipire decât soiurile activate de
lumină. În plus față de problema contracției la setare,
niciun polimer nu este considerat în întregime stabil în
timp.
Sunt disponibile obturatoare de tip carrier, similare
cu Thermafil, dar precoercotate cu Resilon în loc de
gutta-percha (RealSeal 1, SybronEndo). Celelalte
componente ale sistemului includ verificatori pentru a
determina dimensiunea obturatorului necesară, un
cuptor de condiționare și
FIGURA 9-16 Incisivul central stâng maxilar cu fractură orizontală
a rădăcinii. Partea coronală nevitală a canalului a fost umplută cu
9 Umplerea canalului radicular
213
agregat mineral trioxid (MTA); radiografie pentru a verifica plasarea
MTA înainte de restaurare.
sealer rășină auto-etch (RealSeal SE, SybronEndo).
Împreună, afirmația este că obturatorul este "încălzit"
la canal.
O altă familie de produse concepute având în vedere
conceptul monobloc este sistemul Next (Heraeus
Kulzer, Armonk, NY, SUA) format din Next
Post/Obturators, purtători din fibră de sticlă cu vârf cu
Resilon, pentru canale drepte. În cazul în care
restaurarea ulterioară necesită un post intraradicular și
pentru canalele curbate, se pot folosi obturatoare
conice următoare, în care purtătorii sunt mai degrabă
rășină decât fibră de sticlă. Ambele tipuri de obturatori
sunt lipite de dentina rădăcinii folosind un agent de
etanșare și agenți de lipire pe bază de rășină (Next).
Recenzile concluzionează că, în acest moment de
dezvoltare, sistemele de umplere a canalului radicular
pe bază de metacrilat nu au beneficii clare. 146.147
TEHNOLOGIA DE NEINSTRUMENTARE
A fost descrisă o metodă hidrodinamică de
neinstrumentare pentru tratamentul canalului radicular
care permite
FIGURA 9-17 Mandibular stânga primul molar umplut cu puncte
de argint. Dintele are două rădăcini distale, iar resorbția inflamatorie
este evidentă la vârful rădăcinii mesiale.
curățarea, dezinfectarea și umplerea sistemului de
canale radiculare fără utilizarea instrumentelor
tradiționale. 148.149 Canalele sunt curățate prin irigare cu
 9 Umplerea canalului radicular
214
hipoclorit de sodiu sub presiunea alternativă generată
de o pompă de vid; canalele nu sunt lărgite și nu se
creează nici un strat de frotiu. Umplerea sistemului de
canal se realizează cu ajutorul unei pompe de vid care
produce o presiune negativă. Când se realizează acest
lucru, o supapă este deschisă într-un rezervor care
conține etanșant proaspăt amestecat și materialul este
aspirat în sistemul de canale radiculare. Studiile de
laborator și clinice ale tehnicii au fost promițătoare, iar
sigiliul comparabil cu condensul lateral,150-152, dar nu
sa materializat într-o tehnică viabilă clinic.

PUNCTE DE ARGINT
Punctele de argint au fost folosite pentru prima dată în
1931 pentru a umple canalele curbate. 153 Din cauza
limitărilor instrumentelor timpurii de pregătire a
canalelor, aceste canale au fost dificil de extins în mod
adecvat pentru a accepta conuri gutta-percha. Conurile
Gutta-percha nu au rigiditate și se vor îndoi sau se vor
deforma în canale înguste, curbate. Punctele de argint
ar putea fi forțate pe canale înguste și să ofere aspectul FIGURA 9-18 Incisivul lateral stâng maxilar umplut folosind
unei umpleri radioopaque dense care să ocupe întreaga tehnica punctului de argint sectional și restaurat cu un post turnat /
miez și o coroană de jachetă din porțelan.
lungime a canalului (Figura 9-17). Din păcate, această
tehnică de umplere a încurajat clinicienii să acorde mai
puțină atenție curățării și modelării temeinice a
sistemului canalului radicular, lăsând adesea resturi și
microorganisme prezente, ceea ce duce la eșec.
Punctele de argint au alte

FIGURA 9-19 Incisivul central maxilar stâng umplut cu material de

pastă; o cantitate substanțială a fost extrudată în regiunea
periapicală.

Dezavantajele. Ele sunt rotunde în secțiune
transversală și puține canale sunt rotunde sau pot fi
făcute rotunde, în special coronally. Sigiliul se bazează
foarte mult pe volume mari de etanșare. Punctele de
argint sunt, de asemenea, predispuse la coroziune
atunci când sunt expuse la fluide tisulare sau salivă. 154
Produsele de coroziune sunt toxice și pot ajunge la
țesuturile periapicale și pot agrava problemele cauzate
de dizolvarea sealer-ului. În plus, punctele de argint de
lungime completă nu au putut fi utilizate în dinții în
care au fost planificate restaurări post-reținute; a fost
concepută o tehnică sectională pentru a depăși această
dificultate (Figura9-18). În cele din urmă, eliminarea
punctelor de argint, în special a punctelor de argint
sectionale, pentru retragere nu este, de asemenea,
ușoară. Utilizarea punctelor de argint nu este
recomandată.
LIPIREA MATERIALELOR DE UMPLUTURĂ
Umpluturi de pastă au fost introduse pentru a accelera
tratamentul canalului radicular155 și harks înapoi la
conceptul datat de pulpe mumificatoare. Materialele de
umplutură de pastă nu trebuie confundate cu
sigilatoarele sau cimenturile, concepute ca agenți de
luting pentru materiale solide sau semisolide, de
umplere a canalelor radiculare.
Umpluturile cu pastă pot conține dezinfectanți
puternici (de exemplu, paraformaldehidă) și agenți
antiinflamatori (de exemplu, corticosteroizi) și au fost
introduse în convingerea că utilizarea lor ar putea ocoli
principiile acceptate de preparare, dezinfecție și
umplere a canalului. Susținătorii materialelor de
umplutură de pastă au susținut că medicamentele ar
elimina microorganismele, astfel încât curățarea și
modelarea temeinică să nu fie necesare, iar agenții
antiinflamatoare ar reduce răspunsul gazdei. Utilizarea
materialelor de umplutură cu pastă trebuie condamnată,
deoarece unii pacienți (Figura 9-19) au suferit leziuni
ca urmare a trecerii materialelor toxice în țesuturile
periapicale și nu numai. 156.157 Cele mai multe
umpluturi de pastă (Endometazonă, Septodont; N2,
Indrag-Agsa, Bologna, Italia; SPAD, Quetigny, Franța)
conțin paraformaldehidă. Dacă este depus în țesuturile
periapicale, acest lucru poate da naștere unor reacții
inflamatorii severe și leziuni de lungă durată sau
permanente, în special la fasciculele nervoase. 157,158
9 Umplerea canalului radicular
215
Corticosteroizi în umpluturi pastă afectează grav
răspunsurile de apărare a țesuturilor periapicale prin
suprimarea fagocitoză, iar utilizarea lor poate provoca,
eventual, efecte secundare sistemice nedorite. 159
Aplicarea paraformaldehidei în țesutul vital va duce,
de asemenea, la răspândirea urmelor materialului sau a
componentelor sale în tot corpul. 160 De persoane pot
prezenta un răspuns de hipersensibilitate, iar materialul
poate avea atât potențial mutagen, cât și cancerigen. 161
O dezvoltare mai nouă este Endometazona N
(Septodont), care nu conține paraformaldehidă și
susține biocompatibilitate mult îmbunătățită.
Restaurare coronală
O varietate de materiale sunt utilizate ca restaurări
provizorii între vizitele de tratament. 162 Există dovezi
copleșitoare care susțin conceptul de scurgere
coronală1 și cerința de a restabili dintele umplut cu
rădăcină cu o restaurare coronală permanentă de bună
calitate.
tion2,163,164. Dinții plini de rădăcini sunt vulnerabili și nu
vor supraviețui decât dacă sunt restabiliți
corespunzător. 165 Un dinte care și-a pierdut restaurarea
provizorie sau permanentă poate fi necesar să i se
retragă canalul radicular. 166.167 Cu condiția îndeplinirii
tuturor cerințelor tehnice ale tratamentului de canal
radicular, o restaurare coronală permanentă trebuie
plasată fără întârzieri inutile, de preferință în timpul
vizitei de umplere a canalului.
Follow-up
Este esențial să luați o radiografie postoperatorie
imediat după terminarea umplerii canalului radicular.
Imediat după tratament, dinții pot fi delicată și este
recomandabil să avertizați pacienții cu privire la
această posibilitate. Din fericire, incidența durerii
severe după umplerea canalului radicular este scăzută.
168.169 În majoritatea cazurilor, orice disconfort este
ușor și nu este necesară intervenția activă. Dacă
durerea severă apare pe o perioadă lungă de timp,
atunci sunt necesare investigații și diagnostice
suplimentare. În special, calitatea tratamentului ar
trebui revizuită astfel încât să se poată stabili dacă o
tehnică precară și/sau accidente procedurale ar fi putut

contribui la această problemă. Odată ce cauza a fost
identificată, atunci tratamentul corect poate fi instituit;
aceasta poate include retragerea nechirurgicală sau
chirurgicală.
Urmărirea dinților plini de rădăcini este importantă
pentru a stabili rezultatul tratamentului. Orientările
ferme pentru calendarul rechemărilor nu sunt posibile,
deoarece fiecare caz este diferit, dar este recomandabil
un control clinic și radiografic după 1 an. 170
Rezultatul tratamentului
Rezultatul tratamentului de canal radicular este evaluat
folosind o combinație de criterii clinice și
radiologice170:
• dintele trebuie să fie funcțional, fără semne de
umflare sau a tractului sinusal;
• pacientul nu trebuie să aibă simptome;
• aspectul radiografic al țesuturilor periapicale
trebuie fie să rămână normal, fie să revină la
normalitate.
Deși simptomele pacientului se pot îmbunătăți, iar
semne precum o umflare sau un sinus drenant pot
dispărea după pregătirea și îmbrăcarea canalului
radicular, succesul sau eșecul nu pot fi declarate
imediat. Suprafețe mari de pierdere osoasă periapicală
pot dura luni sau chiar ani pentru a se vindeca complet,
cu o revizuire extinsă necesară în special pentru
cazurile de retragere. 171
Rezultatele învățării
Acest capitol ar trebui să permită cititorului să
recunoască și să explice:
• obiectivele de umplere a canalelor radiculare;
• diverse materiale și diferite tehnici de umplere a
canalului radicular, cu accent pe guttapercha ca
material de bază;
• rolul și utilizarea diferitelor tipuri de etanșare a
canalului radicular;
• materiale mai noi pentru umplerea canalului
radicular, inclusiv MTA, silicați de calciu,
bioceamice și conceptul de "monobloc";
• deficiențe ale tehnicilor și materialelor de
umplere mai vechi, care, deși nu mai sunt
9 Umplerea canalului radicular
216
recomandate sau utilizate, pot fi întâlnite în
practica clinică.
REFERINŢE
1. Saunders WP, Saunders EM. Scurgerea coronală ca o cauză a
eșecului în terapia de canal radicular: o revizuire. Endodontie
și Traumatologie dentară 1994;10:105–8.
2. Tronstad L, Asbjørnsen K, Døving L, et al. Influența
restaurărilor cor coronale asupra sănătății periapicale a dinților
tratați endodontic. Endodontie și Traumatologie dentară
2000;16: 218-21.
3. Metzger Z, Zary R, Cohen R, et al. Calitatea preparării
canalului radicular și a obturației canalului radicular în canalele
tratate cu fișiere rotative versus auto-ajustare: un studiu
tomografic tridimensional micro-computerizat. Journal of
Endodontics 2010;36:1569–73.
4. Wu M-K, Wesselink PR, Walton RE. Localizarea terminului
apical al procedurilor de tratament de canal radicular. Chirurgie
orală, Medicină orală, Patologie orală, Radiologie orală,
Endodontie 2000;89: 99-103.
5. Buchanan LS. Pregătirea standardizată a canalului radicular
conic. Partea I. Concepte pentru instrumente de modelare
conice. International Endodontic Journal 2000;33:516–29.
6. Byström A, Claesson R, Sundqvist G. Efectul antibacterian al
paramonoclorfenolului camforat, fenolului camforat și
hidroxidului de calciu în tratamentul canalelor radiculare
infectate. Endodontie și Traumatologie dentară 1985;1: 170-5.
7. Peters LB, Wesselink PR, Moorer WR. Soarta și rolul
bacteriilor lăsate în tubulii canalului radicular. International
Endodontic Journal 1995;28:95–9.
8. Vera J, Siqueira JF Jr, Ricucci D, et al. Tratamentul endodontic
cu o singură vizită versus două vizite al dinților cu parodontită
apicală: un studiu histobacteriologic. Jurnalul de Endodontie
2012;38: 1040–52.
9. Xavier ACC, Martinho FC, Chung A, et al. O vizită versus
tratamentul canalului radicular cu două vizite: eficacitatea în
îndepărtarea endotoxinelor și bacteriilor cultivabile. Journal of
Endodontics 2013;39:959–64.
10. Sjögren U, Figdor D, Persson S, et al. Influența infecției în
momentul umplerii rădăcinii asupra rezultatului tratamentului
endodontic al dinților cu parodontită apicală. International
Endodontic Journal 1997;30:297–306.
11. Trope M, Delano EO, Ørstavik D. Tratamentul endodontic al
dinților cu parodontită apicală: o singură vizită vs. tratament
multivisit. Jurnalul de endodontie 1999;25:345–50.
12. Ricucci D, Russo J, Rutberg M, et al. Un studiu prospectiv de
cohortă a tratamentelor endodontice a 1.369 de canale
radiculare: rezultate după 5 ani. Chirurgie orală, Medicină
orală, Patologie orală, Radiologie orală, Endodontie
2011;112:825–42.
13. Su Y, Wang C, Ye L. Rata de vindecare și durerea post-
obturație a tratamentului endodontic cu o singură vizită față de
mai multe vizite pentru canalele radiculare infectate: o
revizuire sistematică. Jurnalul de Endodontie 2011; 37:125–32.
14. Vela KC, Walton RE, Trope M, et al. Preferințele pacientului
în ceea ce privește terapia de canal radicular cu 1 vizită față de
2 vizite. Jurnalul de Endodontie 2012;38:1322–5.

15. Nagas RO, Ozgur Uyanik M, Eymirli A, et al. Condițiile de
umiditate a dentinei afectează aderența etanșanților de canal
radicular. Jurnalul de Endodontie 2012;38:240–4.
16. Anbu R, Nandini S, Velmurugan N. Analiza volumetrică a
obturațiilor radiculare folosind tomografia computerizată în
spirală: un studiu in vitro. International Endodontic Journal
2009;43:64–8.
17. Hata G, Kawazoe S, Toda T, et al. Capacitatea de etanșare a
tehnicilor de umplere gutta-percha termoplasticizate, evaluată
printr-o nouă metodă de determinare a scurgerilor apicale.
Jurnalul de Endodontie 1995;21:167–72.
18. Grossman LI, Oliet S, del Rio CE. Practica endodontică. Ed. a
11-a Philadelphia: Lea și Febiger; 1988. p. 242–70.
19. Spångberg L, Langeland K. Efectele biologice ale materialelor
dentare. I. Toxicitatea materialelor de umplere a canalului
radicular pe celulele HeLa in vitro. Chirurgie orală, Medicină
Orală, Patologie Orală 1973;35:402– 14.
20. Ørstavik D, Mjör IA. Histopatologia și microanaliza cu raze X
a răspunsului țesutului subcutanat la sigilanții endodontici.
Jurnalul de Endodontie 1988;14:13–23.
21. Ørstavik D. Pierderea în greutate a etanșătorilor endodontici, a
cimenturilor și a pastelor în apă. Scandinavian Journal of
Dental Research 1983;91:316–9.
22. Al-Dewani N, Hayes SJ, Dummer PMH. Compararea lateral
condensat și temperatură scăzută termplasticizat guttapercha
rădăcină umpluturi. Jurnalul de Endodontie 2000;26:733–8.
23. Balguerie E, van der Sluis L, Vallaeys K, et al. Penetrarea și
adaptarea sealer-ului în tubulii denținali: un studiu microscopic
de electroni de scanare. Jurnalul de Endodontie 2011;37: 1576–
9.
24. Kuçi A, Alaçam T, Yavas Ö, et al. Penetrarea sealerului în
tubulii denținali în prezența sau absența stratului de frotiu: un
studiu microscopic confocal de scanare cu laser. Jurnalul de
Endodontie 2014;40:1627–31.
25. Guimarães BM, Amoroso-Silva PA, Alcalde MP, et al.
Influența activării cu ultrasunete a patru sealers canal rădăcină
asupra calității de umplere. Jurnalul de Endodontie
2014;40:964–8.
26. Grossman LI. Un ciment îmbunătățit al canalului radicular.
Journal of the American Dental Association 1958;56:381–5.
27. Desai S, Chandler N. Pe bază de hidroxid de calciu canal
radicular sealers: o revizuire. Jurnalul de Endodontie
2009;35:475– 80.
28. Jacobsen EL, BeGole EA, Vitkus DD, et al. O evaluare a două
cimenturi nou formulate hidroxid de calciu: un studiu de
scurgere. Jurnalul de Endodontie 1987;13:164–9.
29. Barkhordar RA, Nguyen NT. Parestezii ale nervului mental
după supraextensie cu AH26 și gutta-percha: raport de un caz.
Journal of the American Dental Association 1985;110: 202–3.
30. Spångberg LSW, Barbosa SV, Lavigne GD. AH26 lansează
formaldehidă. Jurnalul de Endodontie 1993;19:596–8.
31. Heling I, Chandler NP. Efectul antimicrobian în tubulii
dentinale a patru sealers canalului radicular. Journal of
Endodontics 1996;22:257–9.
32. Viapiana R, Guerreiro-Tanomaru JM, Tanomaru-Filho M, et
al. Investigarea efectului utilizării sealer-ului asupra căldurii
generate la suprafața exterioară a rădăcinii în timpul obturației
canalului radicular folosind tehnica de compactare verticală
caldă cu sursa de căldură system B. Jurnalul de Endodontie
2014;40:555–61.
9 Umplerea canalului radicular
217
33. Viapana R, Baluci CA, Tanumaro-Filho M, et al. Investigarea
modificărilor chimice ale etanșătorilor în timpul aplicării
tehnicii de compactare verticală caldă. International
Endodontic Journal 2015;48:16–27.
34. Camilleri J. Sealers și cald gutta-percha obturare tehnici.
Jurnalul de Endodontie 2015;41:72–8.
35. Zmener O, Pameijer CH. Evaluarea clinică și radiografică a
unui sealer de canal radicular pe bază de rășină: date de
rechemare de 10 ani. International Journal of Dentistry
2012;4:ID 763248.
36. Roth KA, Friedman S, Lévesque CM, et al. Proliferarea
biofilmului microbian în cadrul interfețelor de dentină rădăcină
de etanșare este afectată de tipul de etanșare și de perioada de
îmbătrânire. Jurnalul de Endodontie 2012;38: 1253–6.
37. Rahimi M, Jainaen A, Parashos P, et al. Îmbunătățirea legăturii
unui sealer pe bază de rășină la rădăcina dentinei. International
Endodontic Journal 2012;45:1141–7.
38. Prado M, Simão RA, Gomes BPFA. Efectul diferitelor
protocoale de irigare asupra rezistenței etanșantului de rășină
la dentină. Jurnalul de Endodontie 2013;39:689–92.
39. do Prado M, de Assis DF, Gomes BPFA, et al. Aderența
etanșanților pe bază de rășină la dentină: un studiu de
microscopie a forței atomice. International Endodontic Journal
2014;47:1052–7.
40. Pitt Ford TR. Scurgerea de umpluturi rădăcină folosind ciment
ionomer de sticlă și alte materiale. British Dental Journal
1979;146: 273–8.
41. Wu M-K, Tigos E, Wesselink PR. Un studiu longitudinal de 18
luni pe un nou sealer pe bază de siliciu, RSA RoekoSeal: un
studiu de scurgere in vitro. Chirurgie orală, Medicină orală,
Patologie orală, Radiologie orală, Endodontie 2002;94:499–
502.
42. Miletic I, Devcic N, Anic I, et al. Citotoxicitatea RoekoSeal și
AH Plus comparată în diferite perioade de setare. Journal of
Endodontics 2005;31:307–9.
43. Zielinski TM, Baumgartner JC, Marshall JG. O evaluare a
GuttaFlow și gutta-percha în umplerea canelurilor laterale și a
depresiunilor. Jurnalul de Endodontie 2008;34: 295–8.
44. De-Deus G, Brandão MC, Fidel RAS, et al. Capacitatea de
etanșare a GuttaFlow în canale în formă ovală: un studiu ex
vivo folosind un model de scurgere polimicrobiană.
International Endodontic Journal 2007;40:794–9.
45. Vasiliadis L, Kodonas K, Economides N, et al. Capacitatea de
etanșare pe termen scurt și lung a GuttaFlow și AH-Plus
folosind un model de transport ex vivo al fluidelor.
International Endodontic Journal 2010;43:377–81.
46. Weller RN, Tay KC, Garrett LV, et al. Aspectul microscopic și
sigiliul apical al canalelor radiculare umplute cu gutta-percha
și ProRoot Endo Sealer după imersiunea într-un lichid care
conține fosfat. International Endodontic Journal 2008;41: 977–
86.
47. Camilleri J. Evaluarea proprietăților selectate ale cimentului de
etanșare agregat trioxid mineral. Journal of Endodontics
2009;35:1412–7.
48. Salles LP, Gomes-Cornélio AL, Guimarães FC, et al. Sealer
endodontic pe bază de trioxid mineral stimulează nucleația
hidroxiapatită în cultura celulară umană asemănătoare
osteoblastelor. Jurnalul de Endodontie 2012;38:971–6.

49. Zhou HM, Du TF, Shen Y, et al. Citotoxicitatea in vitro de
silicat de calciu care conțin sigilanți endodontice. Journal of
Endodontics 2015;41:56–61.
50. Massi S, Tanomaru-Filho M, Silva GF, et al. pH, eliberarea de
ioni de calciu, și timpul de stabilire a unui trioxid minerale
experimentale agregate pe bază de canal radicular sealer.
Jurnalul de Endodontie 2011;37:844–6.
51. Camilleri J, Gandolfi MG, Siboni F, et al. Capacitatea dinamică
de etanșare a canalului radicular MTA. International
Endodontic Journal 2011;44:9–20.
52. Candeiro GT, Correia FC, Duarte MA, et al. Evaluarea
radiopacității, pH-ului, eliberarea ionilor de calciu și fluxul
unui sealer de canal radicular biocerapice. Jurnalul de
Endodontie 2012;38: 842–5.
53. Gomes-Filho JE, Watanabe S, Bernabé PF, et al. Un sealer
agregat trioxid mineral stimulat mineralizare. Jurnalul de
Endodontie 2009;35:256–60.
54. Huffman BP, Mai S, Pinna L, et al. Rezistența la dislocare a
ProRoot Endo Sealer, un sealer de canal radicular pe bază de
silicat de calciu, de la dentina radiculară. International
Endodontic Journal 2009;42:34–46.
55. Ersahan S, Aydin C. Rezistența la dislocare a iRoot SP, un
sealer pe bază de silicat de calciu, din dentină radiculară.
Journal of Endodontics 2010;36:2000–2.
56. Sagsen B, Ustün Y, Demirbuga S, et al. Rezistența de legătură
push-out a două noi sigilante endodontice pe bază de silicat de
calciu la dentina canalului radicular. International Endodontic
Journal 2011;44: 1088–91.
57. Topçuoglu HS, Tuncay Ö, Karatas E, et al. Rezistența la
fracturi in vitro a rădăcinilor obturate cu epoxidice pe bază
de rășină, trioxid mineral pe bază de trioxid și etanșanți de
canal radicular bioceracmic. Jurnalul de Endodontie
2013;39:1630–3.
58. Yoo JS, Chang S-W, Oh SR, et al. Îngroparea bacteriană prin
mineralizare intratubulară în urma obturației agregate a
trioxidului mineral ortograd: un studiu de microscop electronic
de scanare. International Journal of Oral Science 2014;6:227–
32.
59. Violich R, Chandler NP. Stratul de frotiu în endodontie: o
revizuire. International Endodontic Journal 2010;43:2–15.
60. Gutmann JL. Adaptarea guttapercha termoplasticizată injectată
în absența stratului de frotiu denținal. International Endodontic
Journal 1993;26:87–92.
61. Hovland EJ, Dumsha TC. Evaluarea scurgerilor in vitro a
cimentului sealer canal radicular Sealapex. International
Endodontic Journal 1985;18:179–82.
62. Galvan DA, Ciarlone AE, Pashley DH, et al. Efectul de
îndepărtare a stratului de frotiu asupra permeabilității de
difuzie a rădăcinilor umane. Journal of Endodontics
1994;20:83–6.
63. Drake DR, Wiemann AH, Rivera EM, et al. Retenție bacteriană
în pereții canalului in vitro:efectul stratului de frotiu. Journal
of Endodontics 1994;20:78–82.
64. De-Deus G, Brandão MC, Leal F, et al. Lipsa corelației dintre
penetrarea sealer-ului în tubulii denținali și etanșabilitatea în
umpluturile rădăcinilor nezosate. International Endodontic
Journal 2012;45:642–51.
9 Umplerea canalului radicular
218
65. Combe CE, Cohen BD, Cummings K. Alfa- și beta-forme de
gutta-percha în produse pentru umplerea canalului radicular.
International Endodontic Journal 2001;34:447–51.
66. Senia ES, Marraro RV, Mitchell JL, et al. Sterilizarea rapidă a
conurilor gutta-percha cu hipoclorit de sodiu 5,25%. Jurnalul
de Endodontie 1975;1:136–40.
67. Ingle JI. O tehnică endodontică standardizată care utilizează
instrumente și materiale de umplere nou proiectate. Chirurgie
orală, Medicină orală, Patologie orală 1961;14:83–91.
68. Beatty RG. Efectul pregătirii standard sau seriale asupra
obturației conului unic. International Endodontic Journal
1987;20:276–81.
69. Gordon MPJ, Love RM, Chandler NP. O evaluare a .06 conuri
conice gutta-percha pentru umplerea de .06 conic pregătit
canale radiculare curbate. International Endodontic Journal
2005;38: 87–96.
70. Allison DA, Weber CR, Walton RE. Influența metodei de
preparare a canalului asupra calității obturației apicale și
coronale. Jurnalul de Endodontie 1979;5:298– 304.
71. Van der Sluis LWM, Versluis M, Wu M-K, et al. Irigarea
pasivă cu ultrasunete a canalului radicular: o revizuire a
literaturii de specialitate. International Endodontic Journal
2007;40:415–26.
72. Blum J-Y, Machtou P, Micallef J-P. Analiza forțelor dezvoltate
în timpul obturațiilor. Efectul de wedging: Partea a II-a.
Jurnalul de Endodontie 1998;24:223–8.
73. Wilcox LR, Roskelley C, Sutton T. Relația dintre mărirea
canalului radicular și împrăștietorul de deget a indus fractura
verticală a rădăcinii. Journal of Endodontics 1997;23:533–4.
74. Madison S, Zakariasen KL. Analiza liniară și volumetrică a
scurgerilor apicale în dinți pregătiți pentru posturi. Journal of
Endodontics 1984;10:422–7.
75. Wu M-K, Wesselink PR. O observație primară privind
pregătirea și obturarea canalelor ovale. International
Endodontic Journal 2001;34:137–41.
76. Keles A, Alcin H, Kamalak A, et al. Evaluarea micro-CT a
calității umplerii rădăcinilor în canalele în formă ovală.
International Endodontic Journal 2014;47:1177–84.
77. Schilder H. Umplerea canalelor radiculare în trei dimensiuni.
Clinici stomatologice din America de Nord 1967;11:723–44.
78. Yared GM, Bou Dagher FE. Extindere apicală: influența
asupra supraextensiilor în timpul compactării verticale in vitro.
Journal of Endodontics 1994;20:269–71.
79. Wong M, Peters DD, Lorton L. Compararea tehnicilor de
umplere gutta-percha, tehnici de compactare (mecanică),
verticală (caldă) și condensare laterală, partea I. Journal of
Endodontics 1981;7:551–8.
80. Peng L, Ye L, Tan H, et al. Rezultatul obturației canalului
radicular prin gutta-percha caldă față de condensarea laterală
rece: o meta-analiză. Journal of Endodontics 2007;33:106–9.
81. Khayat A, Lee SJ, Torabinejad M. Penetrarea salivei umane a
canalelor radiculare obturate nesigilate coronally. Journal of
Endodontics 1993;19:458–61.
82. Mână RE, Huget EF, Tsaknis PJ. Efectele unei tehnici calde
gutta-percha asupra parodonțiului lateral. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală 1976;42:395–401.
83. Bailey GC, Cunnington SA, Ng L-Y, et al. Condensarea cu
ultrasunete a gutta-percha: efectul de setare a puterii și timpul
de activare asupra creșterii temperaturii la suprafața rădăcinii –

un studiu in vitro. International Endodontic Journal
2004;37:447–54.
84. Buchanan LS. Valul continuu Buchanan al tehnicii de
condensare. O convergență a progreselor conceptuale și
procedurale în obturație. Stomatologie Astăzi 1994;13:80–5.
85. Pagavino G, Giachetti L, Nieri M, et al. Procentul de gutta-
percha-umplut zona în canale curbate simulate atunci când
umplut folosind Endo Twinn, o nouă sursă de dispozitiv de
căldură. International Endodontic Journal 2006;39:610–5.
86. McSpadden J. Curs de auto-studiu pentru condensarea
termatică a gutta-percha. York, PA: Dentsply; 1980.
87. Tagger M, Tamse A, Katz A, et al. Evaluarea sigiliului apical
produs printr-o metodă hibridă de umplere a canalului radicular
care combină condensarea laterală și compactarea termatică.
Jurnalul de Endodontie 1984;10:299–303.
88. Johnson BM. O nouă tehnică de umplere gutta-percha. Journal
of Endodontics 1978;4:184–8.
89. von Schroeter C. Tehnica obturației Thermafil: o privire de
ansamblu din punctul de vedere al practicianului. ENDO (Lond
Engl) 2008;2:43–54.
90. Chohayeb AA. Compararea tehnicilor convenționale de
obturație a canalului radicular cu obturatorii Thermafil.
Jurnalul de Endodontie 1992;18:10–2.
91. Haddix JE, Jarrell M, Mattison GD, et al. O investigație in vitro
a sigiliului apical produs printr-o nouă tehnică de obturare
gutta-percha termoplasticizată. Quintessence International
1991;22:159–63.
92. Lares C, ElDeeb ME. Capacitatea de etanșare a tehnicii de
obturare Thermafil. Jurnalul de Endodontie 1990;16: 474–9.
93. Ravanshad S, Torabinejad M. Penetrarea colorant coronal a
materialelor de umplere apicală după pregătirea post-spațiu.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1992;74:644–
7.
94. Heeren TJ, Levitan ME. Efectele preparării canalului asupra
lungimii de umplere în canale radiculare drepte obturate cu
RealSeal 1 și Thermafil Plus. Jurnalul de Endodontie
2012;38:1380–2.
95. Re D, Augusti D, Cerutti F, et al. Un studiu privind învățarea
la licență a două tehnici de obturație: Thermafil versus
condensarea laterală. ENDO (Lond Engl) 2009;3:227–34.
96. Somma F, Cretella G, Carotenuto M, et al. Calitatea
obturatiilor radiculare termoplasticizate si cu un singur punct
evaluate prin tomografie microcomputata. International
Endodontic Journal 2011;44:362–9.
97. Wilcox LR. Retragerearmafilului cu și fără solvent cloroform.
Journal of Endodontics 1993;19:563–6.
98. Wilcox LR, Juhlin JJ. Retragerea endodontică a Thermafil
versus gutta-percha condensată lateral. Journal of Endodontics
1994;20:115–7.
99. Royzenblat A, Goodell GG. Compararea timpilor de
îndepărtare a obturatoarelor din plastic Thermafil folosind
instrumente rotative ProFile la viteze de rotație diferite în
canale curbate moderat. Jurnalul de Endodontie 2007;33:256–
8.
100. Beasley RT, Williamson AE, Justman BC, et al. Timpul
necesar pentru a elimina GuttaCore, Thermafil Plus și gutta-
percha termoplasticizate din canalele radiculare curbate
moderat cu fișiere ProTaper. Jurnalul de Endodontie
2013;39:125–8.
9 Umplerea canalului radicular
219
101. Yee FS, Marlin J, Cracovia AA, et al. Obturația
tridimensională a canalului radicular folosind gutta-percha
dentară turnată prin injecție, termoplasticizată. Journal of
Endodontics 1977;3: 168–74.
102. Torabinejad M, Skobe Z, Trombly PL, et al. Scanarea
electronilor studiu microscopic de obturație canal rădăcină
folosind termoplasticizate gutta-percha. Jurnalul de
Endodontie 1978;4:245– 50.
103. Glickman GN, Gutmann JL. Perspective contemporane asupra
obturației canalului. Clinici stomatologice din America de
Nord 1992; 36:327–41.
104. Marlin J. Gutta-percha standard injectabil ca metodă de
umplere a sistemului de canale radiculare. Jurnalul de
Endodontie 1986;12:
354–8.
105. Sobarzo-Navarro V. Experienta clinica in obturarea canalului
radicular printr-o tehnica gutta-percha termoplasticizata prin
injectare. Journal of Endodontics 1991;17:389–91.
106. Bradshaw GB, Sala A, Edmunds DH. Capacitatea de etanșare
a gutta-percha termoplasticizată turnată prin injecție.
International Endodontic Journal 1989;22:17–20.
107. LaCombe JS, Campbell AD, Hicks ML, et al. O comparație a
sigiliului apical produs prin două tehnici gutta-percha
injectabile termoplasticizate. Jurnalul de Endodontie
1988;14:445– 50.
108. Mann SR, McWalter GM. Evaluarea sigiliului apical și
controlul plasării în canale drepte și curbate obturate de gutta-
percha condensată lateral și termoplasticizată. Jurnalul de
Endodontie 1987;13:10–7.
109. Richie GM, Anderson DM, Sakumura JS. Extrudarea apicală a
gutta-percha termoplasticizată utilizată ca umplutură de canal
radicular.
Jurnalul de Endodontie 1988;14:128–32.
110. Gatot A, Peist M, Mozes M. Supraextensie endodontică
produsă de gutta-percha termoplasticizată injectată. Jurnalul de
Endodontie 1989;15:273–4.
111. George JW, Michanowicz AE, Michanowicz JP. O metodă de
pregătire a canalului pentru a controla extrudarea apicală a
guttei-percha termoplasticizate lowtemperature. Jurnalul de
Endodontie 1987;13:18–23.
112. Veis A, Lambrianidis T, Molyvdas I, et al. Capacitatea de
etanșare a tehnicii gutta-percha termoplasticizată de injecție
sectională cu distanțe diferite între vârful acului și foramenul
apical.
Endodontie și traumatologie dentară 1992;8:63–6.
113. Olson AK, Hartwell GR, Weller RN. Evaluarea plasării
controlate a gutta-percha termoplasticizată injectată. Jurnalul
de Endodontie 1989;15:306–9.
114. Lottanti S, Tauböck TT, Zehnder M. Contracția gutta-percha
rambleu la răcire. Jurnalul de Endodontie 2014;40: 721–4.
115. Gilhooly RMP, Hayes SJ, Bryant ST, et al. Compararea
condensului lateral și compactarea termomecanică aguttei-
percha în fază α cu un singur con pentru obturarea canalelor
radiculare curbate. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie
orală, Radiologie orală, Endodontie 2001;91:89–94.
116. Strindberg LZ. Dependența rezultatelor terapiei pulpare de
anumiți factori. Un studiu analitic bazat pe radiografic
și examinări clinice ulterioare. Acta Odontologica
Scandinavica 1956;21(Suppl. 4):1–175.

117. Beatty RG, Zakariasen KL. Scurgeri apicale asociate cu trei
tehnici de obturație în canalele radiculare mari și mici.
International Endodontic Journal 1984;17:67–72.
118. Wong M, Peters DD, Lorton L, et al. Compararea tehnicilor de
umplere guttapercha: trei tehnici de umplere cloroform-gutta-
percha. Partea a II-a. Jurnalul de Endodontie 1982;8:
4–9.
119. Smith JJ, Montgomery S. O comparație a sigiliului apical:
cloroform față de conurile gutta-percha înmuiate în halotan.
Journal of Endodontics 1992;18:156–60.
120. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, et al. Proprietățile
fizice și chimice ale unui nou material de umplere rădăcină-
end. Jurnalul de endodontie 1995;21:349–53.
121. Bogen G, Kuttler S. Obturația agregată trioxid minerală: o serie
de revizuire și de caz. Jurnalul de Endodontie 2009;35:777– 90.
122. Yeung P, Liewehr FR, Moon PC. O comparație cantitativă a
densității de umplere a MTA produsă prin două tehnici de
plasare. Journal of Endodontics 2006;32:456–9.
123. El-Ma'aita AM, Qualtrough AJE, Watts DC. O evaluare micro-
computerizată a tomografiei de trioxid mineral total de umplere
a canalului radicular. Jurnalul de Endodontie 2012;38:670–2.
124. Hess D, Solomon E, Spears R, et al. Retragerea materialului de
etanșare a canalului radicular biocenomic. Jurnalul de
Endodontie 2011; 37:1547–9.
125. Witherspoon DE, JC mici, Regan JD, et al. Analiza
retrospectivă a dinților de vârf deschiși obturați cu agregat de
trioxid mineral. Journal of Endodontics 2008;34:1171–6.
126. Desai S, Chandler N. Restaurarea dinților imaturi permanenți,
umplută cu rădăcină folosind MTA: o revizuire. Jurnalul de
Stomatologie 2009;37:652–7.
127. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard CE. Hidroxidul de calciu
pe termen lung ca pansament de canal radicular poate crește
riscul de fractură a rădăcinii. Traumatologie dentară
2002;18:134–7.
128. Eid AA, Nikonov SY, Looney SW, et al. Evaluarea
biocompatibilitate in vitro a unui material de umplere
canal rădăcină care se extinde pe sorbția de apă.
Jurnalul de Endodontie 2013;39: 883–8.
129. Didato A, Eid AA, Levin MD, et al. Expansiunea higroscopică
laterală bazată pe timp a unui punct de obturație endodontică
extensibil în apă. Jurnalul de Stomatologie 2013;41:796–801.
130. Arora S, Hegde V. Evaluarea comparativă a unui nou sistem de
obturare smartseal și omogenitatea sa de a utiliza tomografia
computerizată cu fascicul con: Studiu de canal lateral simulat
in vitro. Journal of Conservative Dentistry 2014;17:364–8.
131. Tidmarsh BG. Canale radiculare curățate cu acid și sigilate cu
rășină.
Jurnalul de Endodontie 1978;4:117–21.
132. Tay FR, Pashley DH. Monoblocuri în canalele radiculare: un
obiectiv ipotetic sau tangibil. Jurnalul de Endodontie 2007;33:
391–8.
133. Expeditor G, Ørstavik D, Teixeira FB, et al. O evaluare a
scurgerilor microbiene în rădăcini umplute cu un material de
umplere a canalului radicular pe bază de polimer sintetic
termoplastic (Resilon). Jurnalul de Endodontie 2004;30:342–
7.
134. Teixeira FB, Teixeira ECN, Thompson JY, et al. Rezistența la
fractură a rădăcinilor tratate endodontic cu un nou material de
9 Umplerea canalului radicular
220
umplere a rășinii. Journal of the American Dental Association
2004; 135:646–52.
135. Monteiro J, de Noronha de Ataide I, Chalakkal P, et al.
Rezistenta in vitro la fractura de radacini obturate cu Resilon
sau guttapercha. Journal of Endodontics 2011;37:828–31.
136. Stuart CH, Schwartz SA, Beeson TJ. Armarea rădăcinilor
imature cu un nou material de umplere cu rășină. Journal of
Endodontics 2006;32:350–3.
137. Gesi A, Raffaelli O, Goracci C, et al. Rezistența interfacială a
Resilon și gutta-percha la dentina intraradiculară. Journal of
Endodontics 2005;31:809–13.
138. Hiraishi N, Papacchini F, Loushine RJ, et al. Puterea de
forfecare bond de Resilon la un sealer pe bază de canal
radicular pe bază de metacrilat. International Endodontic
Journal 2005;38:753–63.
139. Jainaen A, Palamara JEA, Messer HH. Punctele forte ale
legăturii push-out ale interfeței dentine-sealer cu și fără con
principal. International Endodontic Journal 2007;40:882–90.
140. Sly MM, Moore BK, Platt JA, et al. Puterea de legătură push-
out a unui nou sistem de obturație endodontică (Resilon
/Epifanie). Jurnalul de Endodontie 2007;33:160–2.
141. Üreyen Kaya B, Keçeci AD, Orhan H, et al. Micropush-out
bond strengths of gutta-percha versus thermoplastic synthetic
polymer-based systems- an ex vivo study. International
Endodontic Journal 2008;41:211–8.
142. Paqué F, Sirtes G. Capacitatea de etanșare apicală a Resilon /
Epiphany versus gutta-percha / AH Plus: scurgere imediată și
de 16 luni. International Endodontic Journal 2007;40:722–9.
143. Saleh IM, Ruyter IE, Haapasolo M, et al. Penetrarea bacteriană
de-a lungul diferitelor materiale de umplere a canalului
radicular în prezența sau absența stratului de frotiu.
International Endodontic Journal 2008;41:32–40.
144. Shemesh H, van den Bos M, Wu M-K, et al. Penetrarea
glucozei și transportul fluidului prin structura rădăcinii
coronale și canalele radiculare umplute. International
Endodontic Journal 2007;40: 866–72.
145. Lertchirakarn V, Poonkaew A, Messer H. Rezistența la fractură
a rădăcinilor umplute cu gutta-percha sau RealSeal.
International Endodontic Journal 2011;44:1005–10.
146. Kim YK, Grandini S, Ames JM, et al. Revizuirea critică a
etanșătorilor de canal radicular pe bază de rășină metacrilată.
Journal of Endodontics 2010;36:383–99.
147. Shanahan DJ, Duncan HF. Canal rădăcină de umplere cu
Resilon: o revizuire. British Dental Journal 2011;211:81–8.
148. Lussi A, Messerli L, Hotz P, et al. O nouă tehnică
neinstrumentală pentru curățarea și umplerea canalelor
radiculare. International Endodontic Journal 1995;28:1–6.
149. Lussi A, Portmann P, Nussbächer U, et al. Compararea a două
dispozitive pentru curățarea canalului radicular prin tehnologia
de neinstrumentare. Jurnalul de Endodontie 1999;25:9–13.
150. Lussi A, Imwinkelried S, Hotz P, et al. Calitatea obturației pe
termen lung folosind tehnologia de neinstrumentare. Jurnalul
de Endodontie 2000;26:491–3.
151. Portmann P, Lussi A. O comparație între o nouă tehnică de
obturație în vid și condensarea laterală: un studiu in vitro.
Jurnalul de Endodontie 1994;20:292–5.
152. Lussi A, Suter B, Fritzsche A, et al. Performanța in vivo a noii
tehnologii non-instrumentație (NIT) pentru obturația
 9 Umplerea canalului radicular
221
canalului radicular. International Endodontic Journal 2002;35:
352–8.
153. Jasper EA. Adaptarea și toleranța țesuturilor la obturațiile
canalului radicular de argint. Journal of Dental Research
1941;20:355–60.
154. Seltzer S, Green DB, Weiner N, et al. O examinare la
microscop electronic de scanare a conurilor de argint
indepartate din dintii tratati endodontic. Jurnalul de Endodontie
2004;30: 463–74.
155. Sargenti A, Richter SL. Tratamentul raționalizat al canalului
radicular. New York: AGSA; 1965.
222 9 Umplerea canalului radicular
156. Alantar A, Tarragano H, Lefevre B. Extrudarea materialului de umplere endodontică în inserțiile mușchiului miofyoid:
un raport de caz. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1994;78:646–9.
157. Allard KUB. Parestezii – o consecință a unui material controversat de umplere a rădăcinilor? Un raport de caz.
International Endodontic Journal 1986;19:2058.
158. Ørstavik D, Brodin P, Aas E. Parestezii după tratamentul endodontic: studiul literaturii de specialitate și raportul unui
caz. International Endodontic Journal 1983;16:167–72.
159. Spector RG. Proprietățile farmacologice ale glucocorticoizilor. International Dental Journal 1981;31:152–5.
160. Bloc RM, Lewis RD, Hirsch J, et al. Distribuția sistemică aparaformaldehidei etichetate [14 C] încorporată în
formocresol în urma pulpotomiilor la câini. Journal of Endodontics 1983;9:176–89.
161. Ørstavik D, Hongslo JK. Mutageneza sigilanților endodontici. Biomateriale 1985;6:129–32.
162. Naoum HA, Chandler NP. Temporizare pentru endodontie.
International Endodontic Journal 2002;35:964–78.
163. Kirkevang L-L, Ørstavik D, Hörsted-Bindslev P, et al. Statutul periapical și calitatea umpluturilor de rădăcini și a
restaurărilor coronale într-o populație daneză. International Endodontic Journal 2000;33:509–15.
164. Ray HA, Trope M. Starea periapicală a dinților tratați endodontic în raport cu calitatea tehnică a obturației rădăcinii și
restaurarea coronală. International Endodontic Journal 1995;28:12–8.
165. Heling I, Gorfil C, Slutzky H, et al. Insuficiență endodontică cauzată de proceduri de restaurare inadecvate: Revizuirea
și recomandările de tratament. Jurnalul de Stomatologie Protetică 2002;87: 674–8.
166. Ricucci D, Bergenholtz G. Statutul bacterian în dinții plini de rădăcini expuși la mediul oral prin pierderea restaurării
și fracturii sau cariilor- un studiu histobacteriologic al cazurilor tratate. International Endodontic Journal 2003;36:787–
802.
167. Keinan D, Moshonov J, Smidt A. Retratarea endodontică este obligatorie pentru fiecare restaurare temporară relativ
veche? Jurnalul Asociației Dentare Americane 2011;142: 391–6.
168. Harrison JW, Baumgartner JC, Svec TA. Incidența durerii asociate cu factorii clinici în timpul și după terapia de canal
radicular. Partea a II-a. Durere postobturație. Journal of Endodontics 1983;9:434–8.
169. Yesiloy C, Koren LZ, Morse DR, et al. Durerea de obturație post-endodontică: o evaluare comparativă. Quintessence
International 1988;19:431–8.
170. Societatea Europeană de Endodontologie. Orientări de calitate pentru tratamentul endodontic: raport concensus al
Societății Europene de Endodontologie. International Endodontic Journal 2006;39:921–30.
171. Fristad I, Molven O, Halse A. Dinții desăcinși retrăiți nechirurgic, descoperiri radiografice după 20-27 de ani.
International Endodontic Journal 2004;37:12–8.
Endodontie chirurgicală

J. L. Gutmann

Conținutul capitolului

Închiderea sumară a site-ului chirurgical

Introducere Evaluare radiologică postoperatorie
Opțiuni de tratament Postoperator Pacient Instrucțiuni
Indicatii pentru chirurgie periradiculara Examen postoperator si revizuire
Evaluarea preoperatorie Chirurgia periradiculara a anumitor dinti
Kit chirurgical maxilar dinti anteriori
Mărire și iluminare în premolarii maxilari chirurgicali
Endodontie Molari maxilari
Tehnica chirurgicala Dintii anteriori mandibulari
Anestezie tisulară și hemostază Mandibulară Premolari
Incizia țesuturilor moi și reflexia molarilor mandibulari
Intrare osseous și rădăcină de identificare considerații anatomice generale
Îndepărtarea țesutului moale bolnav (Repararea periradiculare de perforație
Chiuretaj)
Replantare/Transplant
Biopsie Proceduri regenerative
Root-End rezecție
tehnici clinice în procedurile de regenerare
Rezultatul tratamentului de pregătire a cavității rădăcină-end – etiologie și evaluare
Rădăcină-End Cavitatea
umplerea Retragerea procedurilor chirurgicale
Root-End materiale de umplere Rezultatele învățării
Tratamentul referințelor feței radiculare
 CAPITOL10

Principii sumare de management al țesuturilor moi și dure și utilizarea tehnicilor și materialelor regenerative
tisulare, Endodontia chirurgicală a fost un pilon principal pentru endodontia chirurgicală a devenit o retenție
extrem de previzibilă a dinților care nu pot fi tratați cu non-procedură atunci când sunt practicate doar de
clinicieni bine pregătiți. Recent Deși există o varietate de progrese endodontice chirurgicale în tehnicile
chirurgicale, bazate pe proceduri mai bune în domeniul de aplicare al acestei discipline, înțelegerea științifică
a procedurii primare periradiculare este chirurgia periradiculară. Acest proces de boală, precum și principiile
bazate pe dovezi, capitol se va concentra pe baza științifică pentru chirurgicale au permis rezultate mai
previzibile atunci când endodontie, pentru a oferi o mai bună înțelegere a intervenției chirurgicale este ales.
Împreună cu rațiunea introducerii pentru aplicarea lor și pentru a obține prezicerea unor instrumente mai noi
și mărire, rezultate îmbunătățite capabile în practica clinică.
179
 225 9 Umplerea canalului radicular
Introducere
Rezultatul terapiei endodontice nechirurgicale este
extrem de favorabil, cu rate de succes de 90% sau mai
mari fiind raportate în ultimele decenii. 1,2 În ciuda
acestor statistici impresionante, chirurgia este indicată
ocazional pentru a realiza ceea ce nu a fost posibil
numai cu tratamentul de canal radicular sau pentru a
asigura o biopsie pentru examenul histologic.
Principalii factori determinanți par a fi incapacitatea de
a gestiona anatomia complexă a canalului radicular și
de a eradica populațiile bacteriene și biofilmele
acestora din sistemul canalului radicular.
Progresele recente în tehnicile chirurgicale, bazate
pe o mai bună înțelegere științifică a procesului bolii
periradiculare, au facilitat rate mai mari de succes în
procedurile endodonțice chirurgicale. 3 Procesul
decizional empiric din trecut a fost înlocuit cu principii
bazate pe dovezi. Împreună cu introducerea unor
instrumente mai noi și mărire,4 principii rafinate de
gestionare a țesuturilor moi și dure,5 utilizarea
tehnicilor și materialelor regenerative tisulare6 și
principii îmbunătățite de închidere a plăgilor,7
endodontie chirurgicală a devenit o procedură extrem
de previzibilă atunci când este practicată de clinicieni
bine pregătiți. Aplicarea acestor principii și tehnici de
către specialistul endodontic va asigura reținerea
multor dinți care altfel ar putea fi considerați
nesalvabili.
Cea mai frecventă procedură chirurgicală
endodontică este chirurgia periradiculară, care constă
în chiuretaj periradicular, rezecție rădăcină-capăt,
preparare rădăcină-end și umplere rădăcină-end. Prin
urmare, utilizarea termenilor apicectomie și
apicoectomie pare a fi arhaică și limitativă în domeniul
de aplicare pe baza cerințelor generale ale procedurii
chirurgicale. Alte proceduri endodonțice chirurgicale
includ repararea perforației, rezecția rădăcinilor și a
dinților, prelungirea coroanei, replantarea intenționată,
tehnicile regenerative, incizia și drenajul, trefininarea
corticală, marsupializarea sau decompresia și
implanturile diodontice. 8 Acest capitol se va concentra
în primul rând pe elementele esențiale ale chirurgiei
periradiculare.
Opțiuni de tratament
Clinicianul trebuie să împuternicească pacientul să ia
cea mai bună decizie pe baza unor dovezi științifice
solide. Pentru a asigura o planificare optimă a
tratamentului, este necesară o evaluare exactă a
rezultatului probabil al oricărei potențiale modalități de
tratament (tratament endodontic nechirurgical,
tratament endodontic chirurgical sau extracția dintelui
urmată de plasarea implantului). 9 Neînțeleserea pe
deplin a etiologiei procesului bolii va duce la afectarea
procesului decizional clinic în detrimentul bunăstării
generale a pacientului.
Cea mai bună decizie poate fi luată atunci când sunt
luate în considerare toate dovezile disponibile. Există o
ierarhie a probelor, cu studii randomizate, controlate, la
apogeul piramidei probelor și rapoarte de caz și opinii
personale la bază. Adoptarea deciziilor bazate pe
dovezi a avansat foarte mult planificarea tratamentului
clinic în stomatologie, dar impactul experienței
clinicienilor nu trebuie ignorat.
Indicatii pentru chirurgia
periradiculara
Din punct de vedere istoric, majoritatea textelor despre
endodontia chirurgicală enumeră indicații multiple, de
tip "carte de bucate", pentru intervenția chirurgicală.
10,11 Acestea includ adesea separarea instrumentelor,
fractura apicală, umplerea inadecvată a canalului
radicular și prezența unui chist. Progresele în
înțelegerea procesului de boală implicat în dezvoltarea
parodontitei apicale și în tehnicile clinice au eliminat
majoritatea acestor indicații pentru intervenții
chirurgicale. Rezultatele studiilor de tratament de canal
radicular nechirurgical comparativ cu tratamentul
chirurgical au arătat în mod clar o rată de succes mai
mare cu proceduri de înaltă calitate de tratament de
canal radicular nechirurgical folosind tehnici
contemporane. Din pacate, majoritatea dintilor trimisi
la specialisti pentru interventii chirurgicale ar fi fost
mai bine tratati nechirurgic. 12 Țesuturile periradiculare
se vindecă de obicei după îndepărtarea infecției care
provine din sistemul de canale radiculare, combinată cu
prevenirea contaminării ulterioare. 13,14 Principala
cauză a eșecului în urma procedurilor nechirurgicale și
chirurgicale este extinderea, modelarea, curățarea,
dezinfectarea și umplerea necorespunzătoare a
sistemului canalului radicular. 15 Prin urmare, selecția
de rutină a intervenției chirurgicale fără o evaluare
completă a cazului, în special starea sistemului
canalului radicular, este nejustificată, la fel ca și
selecția intervenției chirurgicale pentru confortul
clinicianului. În consecință, multe dintre aceste tipuri
de cazuri ar beneficia enorm de pe urma evaluării și
managementului de specialitate.
Indicațiile pentru intervenție chirurgicală trebuie să
fie întotdeauna în interesul pacientului și în domeniul
înțelegerii și expertizei clinicianului. 16 Acestea includ
următoarele concepte. În primul rând, dacă eșecul a
rezultat din tratamentul de canal radicular nechirurgical
și retragerea este imposibilă sau nu ar obține un rezultat
mai bun, poate fi indicată intervenția chirurgicală
(deexemplu, canal nenegociabil, perforație sau margine
cu semne și/sau simptome). În al doilea rând, dacă
există o posibilitate puternică de eșec cu tratament de
canal radicular nechirurgical, poate fi indicată o
intervenție chirurgicală (de exemplu, canal calcificat cu
semne și/sau simptome concomitente ale pacientului).
În al treilea rând, dacă este necesară o biopsie, atunci
este indicată intervenția chirurgicală. Contraindicațiile
la chirurgie sunt puține și îndepărtate și sunt de obicei
limitate la pacient (psihologic și sistemic), clinician
(experiență și expertiză) și factori anatomici, sau lipsa
completă a accesului chirurgical.
Evaluarea preoperatorie
Prognosticul după o intervenție chirurgicală depinde de
evaluarea atentă a pacientului, de diagnosticul bazat pe
dovezi și de planificarea adecvată a tratamentului. 17
Trebuie identificate contraindicații care implică
afecțiuni psihologice sau sistemice ale pacientului.
Acceptarea de către pacient și cooperarea cu procedura
chirurgicală anticipată trebuie să fie viitoare. Pot fi
necesare proceduri pentru a minimiza stresul pentru
pacienții care sunt deosebit de susceptibili la durere și
anxietate. 5 Factorii sistemici generali care necesită, de
obicei, consultație medicală sunt enumerați în tabelul
10-1. Ca regulă generală, nu trebuie luate măsuri
speciale de precauție atunci când este planificată
intervenția chirurgicală, alte
TABELUL 10-1 Afecțiuni medicale generale
Hipertensiune arterială Boala
aterosclerotică
coronariană
Angină pectorală stabilă Infarct miocardic
Boala pulmonară obstructivă
cronică
Terapia anticoagulantă Accident vascular cerebral
Epilepsie Diabet zaharat
Insuficiență suprarenală Terapia cu steroizi
Transplant de organe Insuficiență hepatică sau
renală
10 Endodonție chirurgicală 181
decât cele care se aplică în mod normal procedurilor
dentare de rutină. 5.
Factorii locali sunt legați de gestionarea țesuturilor
moi și dure. Acești factori includ posibila necesitate de
a elimina și revizui restaurările dentare anterioare care
nu reușesc și necesitatea de a revizui în prealabil
umplerea rădăcinii, ca parte a gestionării generale a
cazului. Dacă calitatea umplerii rădăcinii existente este
îndoielnică, s-au obținut rezultate mai favorabile
atunci când sistemul canalului radicular este retras
înainte de gestionarea chirurgicală. 18 Dintele trebuie,
de asemenea, să fie evaluat pentru restabilibilitate și să
se determine locul său în planul general de tratament.
Uneori, necesitatea modificării planului de tratament
restaurativ poate deveni evidentă numai după ce
țesuturile gingivale au fost reflectate și au fost
identificate defectele marginale grave ale interfeței
dentare de restaurare.
Examinarea radiologică este esențială, inclusiv
evaluarea radiografiilor anterioare, dacă sunt
disponibile. 17 Trebuie luate radiografii din unghiuri
diferite, identificând numărul, curbura și unghiul
rădăcinilor care necesită intervenție chirurgicală și
poziția apicelor în raport cu structurile adiacente.
Trebuie identificate structurile anatomice care pot
afecta accesul chirurgical sau vizual la locul
chirurgical. Acestea includ foramen mental, procesul
zigomatic, coloana vertebrală nazală anterioară și
creasta oblică externă. Următorii factori sunt deosebit
de importanți într-o evaluare radiologică:
• relația apicelor cu canalul dentar inferior,
foramenul mental, sinusul maxilar sau rădăcinile
adiacente;
• numărul și accesul la rădăcini, inclusiv
grosimea osului cortical;
• lungimea aproximativă a rădăcinilor; acest
lucru poate fi uneori stabilit din evidențele
pacientului dacă tratamentul endodontic
nechirurgical a fost efectuat anterior;
• amploarea aproximativă a oricărei leziuni
vizibile.
Deși tehnicile radiografice tradiționale oferă
clinicianului informațiile necesare pentru a evalua în
mod adecvat locul chirurgical, ocazional, pot fi
necesare tehnici mai noi, ar fi tomografia
computerizată cu fascicul conic (CBCT). Cele trei
imagini care utilizează CBCT sunt de neprețuit pentru
a permite clinicianului să definească amploarea și
localizarea exactă a unei leziuni care altfel ar putea fi
imposibil de determinat. 19–21
Comunicarea cu pacientul cu privire la necesitatea
intervenției chirurgicale, conturarea procedurii,
dificultățile și problemele anticipate, prognosticul,
medicația preoperatorie sau clătirile bucale, îngrijirea
postoperatorie și evaluarea pe termen lung sunt toate
esențiale. 5 Furnizarea de informații și instrucțiuni
scrise este benefică și poate ajuta la atenuarea temerilor
pacientului.
Se recomandă următoarele regimuri de pretratare:
• Înainte de intervenția chirurgicală trebuie
efectuată o examinare parodontală pentru
evaluarea pungilor parodontale și/ sau a tractului
sinusal. Scalarea și/sau planificarea rădăcinilor
pot fi necesare. Practicile de igienă orală ale
pacientului trebuie evaluate și trebuie consolidată
o bună igienă orală.
• Pacienții trebuie plasați pe clorhexidină (0,12-
0,2%) clătiri în încercarea de a reduce
microorganismele orale. Aceste clătiri trebuie
efectuate cu 1 zi înainte de operație, imediat
înainte de operație și trebuie continuate timp de
cel puțin 2 până la 3 zile după aceea. 5.
• Pacienții pot începe să ia, dacă este tolerat,
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (de
exemplu, ibuprofen) cu 1 zi înainte de operație
sau cel târziu cu 1 oră înainte de tratament.
Clinicianul poate dicta în alegere, dar unul dintre
cele mai bune rezultate antiinflamatoare este
obținut folosind 800 mg de ibuprofen la fiecare 6
ore. Alternativ, 400 mg de ibuprofen administrat
împreună cu 500 mg de paracetamol
(acetaminofen) pot fi utilizate la fiecare 4 până la
6 ore. Același regim poate fi utilizat pentru
gestionarea durerii postoperatorii.
• Pacienții trebuie sfătuiți să se abțină de la
fumat.
• În cazul în care se utilizează sedare (enterală
sau parenterală), pacientul trebuie să aducă o
persoană însoțitoare, care va fi responsabilă de
escortarea pacientului acasă și de respectarea
instrucțiunilor postoperatorii.
Kit chirurgical
Sunt disponibile o multitudine de instrumente
specializate, iar industria dentară a format un
parteneriat eficient cu clinicienii, permițând
dezvoltarea a numeroase instrumente noi. Multe dintre
acestea au fost dezvoltate special pentru utilizarea de
către clinicienii care operează cu un microscop; acestea
includ lame chirurgicale miniaturale și oglinzi, piese de
mână chirurgicale de aerisire din spate, sfaturi de
pregătire rădăcină ultrasonically energizat în mai multe
lungimi și pluggers rădăcină-end (a se vedea mai
târziu). Ar trebui alese instrumente specifice care să
faciliteze procedura în conformitate cu cerințele
fiecărui operator. Instrumentele trebuie să fie sterile,
ascuțite, nedeteriorate și trebuie să permită chirurgului
să mențină controlul total al locului chirurgical. Un kit
de bază ar trebui să conțină instrumentele cele mai
frecvent utilizate și ar trebui să fie ușor completat cu
orice alt instrument considerat necesar. Instrumentele-
cheie și utilizările lor generale sunt enumerate în
tabelul 10-2 și ilustrate în figura 10-1.
MĂRIRE ȘI ILUMINARE ÎN ENDODONTIA
CHIRURGICALĂ
Ajutoarele vizuale, ar fi lupele și microscoapele de
operare, oferă operatorului o iluminare și o mărire
excelente. 22 Dezvoltarea microscoapelor de operare
specifice endodonticii îmbunătățește considerabil
punctul de vedere al operatorului cu privire la locul
chirurgical. Cu toate acestea, există o curbă de învățare
abruptă asociată cu microscopul de operare și
competența necesită o utilizare regulată și continuă.
Vederea îmbunătățită facilitează localizarea unei
multitudini de caracteristici anatomice care nu sunt
ușor vizibile cu ochiul liber. Acestea includ istmuri,
aripioare și canale suplimentare sau accesorii. În plus,
fracturile, perforațiile și defectele resorbtive sunt mai
ușor de identificat și gestionat.
Tehnica chirurgicală
ANESTEZIE TISULARĂ ȘI HEMOSTAZĂ
Anestezia profundă și hemostaza tisulară în locul
chirurgical sunt esențiale. 23 Anestezia profundă va
minimiza sau elimina disconfortul pacientului în
timpul procedurii și pentru o perioadă semnificativă
după aceea, în timp ce hemostaza bună va îmbunătăți
vederea la locul chirurgical, va îmbunătăți pregătirea și
umplerea cavității radiculare, va minimiza timpul
chirurgical și va reduce pierderile chirurgicale de
sânge, hemoragia postchirurgicală și umflarea
postchirurgicală. 5 Pentru atingerea acestor obiective
este indicată o soluție anestezică care conține un
vasoconstrictor. 24
Alegerea combinatiei anestezice-vasoconstrictoare
depinde de starea de sanatate a pacientului si de
necesitatiile chirurgicale. Lignocaină (lidocaină) cu
 FIGURA 10-1 Instrumente de bază pentru chirurgia periradiculară (a se vedea tabelul 10-2 pentru detalii).
adrenalina (epinefrina) a fost mult timp recunoscut ca suplimentare pentru a se asigura că întregul câmp
un excelent agent anestezic pentru chirurgia chirurgical a fost acoperit. Infiltrarea supraperiosteală
periradiculară datorită succesului său clinic în lentă, periferică în submucosa promovează difuzia
producerea analgeziei profunde și prelungite. 25 Deși maximă (Figura10-3). În mandibulă, anestezica–
mai multe studii susțin eficacitatea lignocainei 2% cu
1 : 200 000 până la 1 : 100 000 concentrații de
adrenalină pentru anestezie profundă,26 de dovezi
clinice sugerează că o concentrație de 1 : 50 000 oferă
o hemostază mai bună. 27 Ameliorarea prelungită a
durerii postoperatorii este cauzată de inhibarea
secrețiilor neuronale periferice, care, la rândul lor,
ajută la reducerea dezvoltării ulterioare a sensibilizării
centrale. 28
Evaluarea stării sistemice a pacientului este
esențială înainte de utilizarea 2% lignocaină cu
adrenalină, în special 1 : 50 000 adrenalină. Acest
lucru este important deoarece lignocaina cu adrenalină FIGURA 10-2 Plasarea soluției anestezice în jurul vârfului
poate ridica nivelurile plasmatice sistemice ale rădăcinii dintelui care urmează să fie tratat chirurgical.
vasoconstrictorului,29 deși răspunsul hemodinamic la
această creștere este încă controversat. 30 Creșterea
potențială a concentrației de adrenalină sugerează că
pacienții cu risc ridicat trebuie monitorizați cu atenție.
O mare grijă trebuie acordată în timpul injectării
pentru a preveni plasarea intravasculară a soluției. 24
Când un anestezist cu 1: 50 000 adrenalină nu este
disponibil, 1: 80 000 este acceptabil din punct de
vedere clinic. În timp ce 2% lignocaină cu 1: 100 000
adrenalină este recomandată pentru blocurile nervoase
regionale înainte de intervenția chirurgicală
endodontică, acest nivel de vasoconstrictor nu este
suficient pentru hemostaza locală la locul chirurgical.
Hemostaza trebuie, de asemenea, să fie stabilită la FIGURA 10-3 Infiltrarea lentă și atentă a soluției anestezice
locul chirurgical31 prin injecții suplimentare asigură hemostaza tisulară și eficientă (delimitată de săgeți)
supraperiosteally folosind 2% lignocaină cu 1: 50 pentru tratamentul incisivului central maxilar stâng.
000 adrenalină. 23
La pacienții sănătoși, se recomandă o doză de 2
până la 4 ml. În maxilar, realizarea atât a anesteziei, soluția vasoconstrictoare este injectată încet adiacente
cât și a hemostezei poate fi realizată simultan. Acest apicelor rădăcinii, împreună cu injectarea bloc a
lucru necesită mai multe injecții, depunând soluția pe nervului alveolar inferior. Inciziile care se fac in
tot parcursul submucosei superficiale la periost la aliniere cu axa lunga a vasculaturii supraperiosteale de
nivelul apicelor rădăcină în locul chirurgical. Acul, cu sustinere, cuplata cu o crestere si reflexie atenta a
teșitura spre os, este avansat la locul țintă, iar după tesuturilor, vor minimiza hemoragia la locul
aspirație, se depune încet 0,5 ml de soluție (Figura10- chirurgical. 5.
2). Acul poate fi mutat periferic și similare, pot fi Cantitatea de soluție anestezică care conține 1: 50
depuse și cantități mici de soluție. Se pot face injecții 000 sau 1: 80 000 adrenalină necesară pentru a obține
anestezie și hemostază depinde de locul chirurgical,
dar 2 până la 3 ml va fi de obicei suficientă. Rata de
injectare poate influenta, de asemenea, gradul de
hemostaza si anestezie obtinuta, cu o rata de 1 la 2
ml/min recomandata. 32 Injectarea la rate mai mari va
duce la punerea în comun localizată a soluției,

întârzierea și limitarea difuziei în țesuturile adiacente
și care rezultă în anestezie și hemostază mai puțin
decât optim . Anestezia previzibilă și hemostaza
trebuie realizate înainte de orice incizii. Încercările
ulterioare în timpul intervenției chirurgicale pentru a
îmbunătăți anestezia și hemostaza sunt mai puțin
reușite. După administrarea anesteziculuilocal,
trebuie să treacă suficient timp înainte de incizia
inițială (5-10 minute), pentru a permite o constricție
vasculară adecvată pe tot parcursul locului chirurgical.
Alți agenți adjuvanti sunt disponibili pentru a spori
hemostaza în timpul tratamentului. Acestea vor fi
discutate mai târziu în acest capitol.
INCIZIA ȘI REFLEXIA ȚESUTURILOR MOI
Accesul chirurgical adecvat necesită un design
predeterminat, meticulos al clapetei țesutului, urmat
de incizia și ridicarea țesutului moale din osul
subiacent. Designul este crucial nu numai pentru
intrarea chirurgicală și gestionarea structurii rădăcinii,
ci și pentru vindecarea plăgii chirurgicale. Designul
clapetelor de țesut moale a primit o atenție largă și
variată. Con temporar diferite modele clapeta au fost
susținute pe baza unei abordări biologice pentru
gestionarea țesutului și vindecarea rănilor. Gama de
modele de clapete chirurgicale contemporane5 este
prezentată în tabelul 10-3. Există motive biologice
puternice pentru a lua în considerare utilizarea de
flapsuri complete ale țesutului mucoperiosteal ori de
câte ori este posibil
U Sechele postoperatorii minime
n Poate avea pierderea atașamentului tisular
X interdentare
B
10 Endodontie chirurgicală 232
FIGURA 10-4 Design de clapetă de țesut triunghiular cu o singură
incizie verticală de eliberare. Incizia de eliberare verticală poate fi
efectuată în moduri diferite. Fie incizia lasă papila interdentală
intactă (A) sau (B; inserați) incizia include papila interdentara. În
ambele cazuri, linia de incizie ar trebui să îndeplinească dintele la
90 de grade.
(a se vedea tabelul 10-3). Figurile 10-4 până la 10-9
detaliază grafic fiecare desen sau model, în timp ce
textul ulterior oferă o scurtă descriere a aplicării lor.
Complet mucoperiosteal țesutului clapa
Incizia orizontală începe în sulcusul gingival,
extinzându-se prin fibrele gingivale până la osul
crestal. Lama bisturiului este ținută într-o poziție
aproape verticală (Figura10-10). În regiunea
interdentală, incizia trebuie să treacă prin zona midcol,
separând papilele bucale și linguale și rupând fibrele
gingivale la adâncimea crestalului interdental
TABELUL 10-3 Modele chirurgicale
periradiculare de clapă a țesuturilor moi
Tipul de
Țesut Flap Avantaje / Dezavantaje
Mucoperiosteal complet
Triunghiular Menține intacte alimentarea cu sânge vertical
Dreptunghiulară minimizează hemoragia
Închiderea ranii primare trapezoidale si vindecarea rapida
Orizontal Permite supravegherea structurii osoase și a rădăcinii
(plicului)
Orientare chirurgicală excelentă
Poate avea pierderea înălțimii osoase
creastă
Posibilitatea de dislocare a clapetei tisulare
Posibila pierdere a integrității papilei
Mucoperiosteal limitat
 10 Endodontie chirurgicală 233

Atașament submarginal nealterat al țesuturilor moi Papila-bază Tehnica newer & date relativ limitate incizie
dreptunghiular Acces chirurgical adecvat – poate fi Poate întrerupe alimentarea cu sânge, ceea
(Luebke-compromis în cazuri posterioare sau ce duce la vindecarea întârziată
Ochsenbein) cazuri cu defecte radiculare laterale Dificil de realizat
Potențial bun de vindecare Potențial bun de vindecare
Întreruperea alimentării cu sânge
Posibilitatea de contracție a țesuturilor
Vindecarea secundară întârziată /
cicatrizare
Orientare limitată către regiunea apicală
Foarte limitat în chirurgia posterioară
O FIGURA
N 10-6
Design de
clapă de
țesut

X
X

B
trapezoidal. Rețineți că inciziile de eliberare verticală sunt înclinate spre
baza clapetei.

FIGURA 10-5 Design dreptunghiular al clapetei de țesut cu incizii

duble verticale de eliberare. Ca și în cazul designului clapetei triunghiulare, variațiile pot fi utilizate cu incizii verticale (A și B); o
descriere a fost inclusă în Figura 10-4.

X X

FIGURA 10-8
Design semilunar al clapetei țesutului. Rețineți acest design al clapetei
limitează domeniul său de
FIGURA 10-7 Proiectarea clapetei de țesut orizontal. Inițial nu se aplicare și extinderea acestuia.
utilizează incizii verticale de eliberare, dar acestea pot fi adăugate
mai târziu pentru a îmbunătăți accesul chirurgical, dacă este necesar.

FIGURA 10-9 Luebke-Ochsenbein (submarginal) design clapa
tisulara. Această clapetă poate avea una sau două incizii de eliberare
verticală sau poate fi limitată la o incizie orizontală, dacă se poate
obține un acces suficient chirurgical și vizual.
FIGURA 10-11 Utilizarea unei lame de bisturiu nr.12 pentru
eliberarea fibrelor papilei interdentare. Rețineți adâncimea și
angularea lamei.
os (Figura 10-11). Acest lucru este esențial pentru a
preveni scurgerea papilelor cauzată de o aprovizionare
cu sânge compromisă. În funcție de forma spațiului de
embrasure, poate fi necesar să se utilizeze o lamă de
bisturiu curbată sau o lamă chirurgicală miniaturală
pentru a urmări contururile interproximale ale dinților
(a se vedea figura 10-11).
10 Endodontie chirurgicală 234
FIGURA 10-10 Incizie intrasulculară cu o lamă de bisturiu nr 15.
Rețineți poziția verticală a bisturiului pe măsură ce taie și eliberează
fibrele creastă.
Inciziile verticale (de eliberare) sunt utilizate în
desenele triunghiulare și dreptunghiulare ale clapetelor
(a se vedea figurile 10-4 și 10-5) și sunt orientate prin
trecerea întrerădăcinile dinților adiacenți și prin
curgerea paralelă cu axele lungi ale rădăcinilor. Incizia
trebuie să fie peste osul intact și la adâncimea osului.
Inciziile verticale ar trebui să se termine la unghiurile
de linie mesială sau distală ale dinților și niciodată în
papile sau în zona mediană. Inciziile trebuie
poziționate pentru a se asigura că țesutul moale
reapărut va stă la baza osului solid la închidere.
Designul clapetei trapezoidale (a se vedea figura 10-
6) încorporează incizii înclinate de eliberare și nu este
considerat acceptabil din punct de vedere biologic
pentru chirurgia periradiculară, deoarece taie
vasculatura supraperiosteală poziționată vertical și
fibrele de colagen care susțin țesuturile. Designul
clapetei orizontale sau a plicului (a se vedea figura 10-
7)este adesea folosit pentru molarii maxilari sau
mandibulari sau ca clapetă palatală. Cu toate acestea,
un anumit tip de incizie de eliberare este, în general,
încorporat, deși nu atât timp cât cel utilizat cu clapete
triunghiulare sau dreptunghiulare, și este de obicei
plasat între premolari pentru accesul molar.
 10 Endodontie chirurgicală 235

traumatică minimă (Figura10-14). Toate forțele

reflectorizante trebuie aplicate pe os și periost, cu forțe
minime asupra elementelor gingivale; aceasta este
denumită "subminarea ridicării". 5 După reflexia
țesuturilor, etichetele țesutului hemoragic sunt adesea
văzute pe suprafața corticală din regiunea crestală și
X între eminențele rădăcinii (Figura10-15). Aceste
etichete tisulare joacă un rol important în vindecare,
astfel încât acestea nu ar trebui să fie eliminate în
FIGURA 10-12 Periostul este inițial ridicat prin aplicarea forței timpul intervenției chirurgicale.
împotriva osului cortical în regiunea țesuturilor atașate. Retragerea adecvată a clapetei tisulare este necesară
pentru accesul chirurgical la țesuturile periradiculare.
Retractorul trebuie să se odihnească întotdeauna pe
osul sonor cu presiune ușoară, dar fermă. Trebuie
evitată ciupirea clapetei țesuturilor moi cu retractorul
pentru a minimiza deteriorarea țesuturilor și sechelele
postchirurgicale nespuse (Figura 10-16). Dacă acest
lucru nu este posibil, țesutul reflectat trebuie ridicat în
X continuare sau clapeta țesutului extinsă pentru a-și
elibera atașarea din os.

FIGURA 10-13 Liftul periosteal este ulterior mutat coroana pentru CLAPĂ LIMITATĂ A ȚESUTULUI
a ridica tesuturile marginale. MUCOPERIOSTEAL
Flapsuri limitate ale țesutului mucoperiosteal nu includ
gingiva marginală și interdentală. Incizia orizontală a
acestor clapete trebuie să fie în gingiva atașată cu
inciziile verticale care implică atât gingiva atașată, cât
și mucoasa alveolară. Înainte de a putea fi ales un
minim absolut de 2 mm (și, de preferință, mai mult) de
X
gingivvă atașată de la adâncimea sulcusului gingival.
Cu toate acestea, există o limită foarte îngustă pentru
incizia în condiții de siguranță între adâncimea
sulculară și joncțiunea mucogingivală la majoritatea
FIGURA 10-14 Întreaga clapetă a țesutului este ridicată, forța pacienților, în special în mandibulă. 33
minimă fiind îndreptată asupra țesuturilor gingivale marginale și
interdentare. Designul dreptunghiular al clapetei submarginale,
denumit istoric "clapeta Luebke-Ochsenbein", este
Reflexia țesutului începe întotdeauna în gingiva
atașată a inciziei verticale. Ascensorul periostar este
poziționat pentru a aplica forțe reflectorizante într-o
direcție laterală împotriva osului cortical, în timp ce
ridică țesutul mai dur, fibros al gingivei (Figura 10-12).
Acest lucru ridică, de asemenea, periostul și țesuturile
sale superficiale din placa corticală. Ulterior, liftul este
îndreptat coroana (Figura 10-13) pentru a
ridicagingiva marginală și interdentală cu o forță

FIGURA 10-15Etichetele tisulare rămân pe osul cortical după clapetă
elevație ( cu săgeți).
FIGURA 10-16 Ciupirea țesutului mucoasei cu retractorul
periostațional trebuie evitată în timpul intervenției chirurgicale.
format dintr-o incizie orizontală înclinată în gingiva
atașată și două incizii verticale de eliberare (a se vedea
figura 10-9). Scoicile reflectă conturul gingivaei
marginale și oferă o distanță adecvată de adâncimile
sulci gingival. Tot aici, fibrele de vasculatură și
colagen sunt tăiate. Acesta poate fi utilizat la dinții
maxilari anteriori sau posteriori în care reflectarea
țesutului gingival marginal și interdental este
contraindicată din cauza inflamației țesuturilor sau a
preocupărilor estetice cu proteze fixe extinse. Adesea,
factorii anatomici neagă utilizarea unui design limitat
al clapetei mucoperiosteale.
CLAPETĂ DE BAZĂ PAPILĂ
Clapeta de bază a papilei a fost sugerată34 pentru a
preveni recesiunea papilei. Se compune din două
incizii verticale de eliberare, conectate prin incizia
papilă-bază și incizia intrasulculară în zona cervicală a
dintelui. Trebuie utilizată o lamă microchirurgicală
care nu depășește 2,5 mm în lățime, deoarece mișcarea
complexă și minutioasă a lamei chirurgicale în
dimensiunile mici ale spațiului interproximal este
crucială.
Două incizii diferite se fac la baza papilei. O incizie
inițială superficială rupe epiteliul și țesutul conjunctiv
la adâncimea de 1,5 mm de la suprafața gingivei. Calea
este o linie curbă, care leagă o parte a papilei de
cealaltă. Incizia începe și se termină perpendicular pe
10 Endodontie chirurgicală 236
marginea gingivală. În a doua etapă, bisturiul reface
baza inciziei create anterior în timp ce este înclinat
vertical, spre marginea osoasă creastă. A doua incizie
are ca rezultat o clapetă de grosime divizată în treimea
apicală a bazei papilei. Din acest moment, mișcându-se
apicace, se ridică o clapetă mucoperiosteală de grosime
completă. Deși clapeta de bază a papilei poate duce la
rezultate previzibile de vindecare, această tehnică este
dificil de efectuat. Manipularea atraumatică a
țesuturilor moi este extrem de importantă pentru a
obține vindecarea rapidă prin intenția primară. Epiteliul
clapetei de grosime parțială trebuie să fie susținut de
țesutul conjunctiv subiacent; în caz contrar, se va
necroze și va duce la formarea cicatricilor. Pe de altă
parte, grosimea excesivă a stratului de țesut conjunctiv
al porțiunii despicate a clapetei ar putea compromite
supraviețuirea papilei bucale lăsate în loc. 7.
Pacienții trebuie informați cu privire la posibilele
modificări ale relației țesuturilor gingivale cu dinții
(recesiunea și pierderea atașamentului) care pot apărea
în timp după intervenția chirurgicală periradiculară.
Unele modificări pot fi cauzate de intervenția
chirurgicală în sine, dar factorii legați de pacient și
vindecare pot afecta în continuare arhitectura țesutului
în timp. 35
INTRARE OSSOASĂ ȘI IDENTIFICARE
RĂDĂCINĂ
Înainte de rezecție rădăcină-end și îndepărtarea de orice
țesut moale bolnav din jurul rădăcinii, os poate fi
necesar să fie eliminate pentru a obține acces vizual la

site-ul chirurgicale. Îndepărtarea osului se realizează
de obicei cu un bur bur rotund mare (dimensiune ISO
018 sau 024), folosind o piesă de mână de viteză mică
sau mare. Cu toate acestea, utilizarea dispozitivelor
piezoelectrice și a conceptelor piezochirurgicale a fost
recent introdusă în endodontie. 8.
Atunci când se utilizează un bur, osul este îndepărtat
într-un mod perie cu irigare abundentă, creând o
fereastră peste vârful rădăcinii. În mod ideal, această
fereastră ar trebui să fie cât mai mică posibil într-o
dimensiune mesial-distală pentru a încuraja vindecarea
rapidă și aprofundată a osoaselor. 36 Aderarea la
această tehnică va reduce căldura produsă în timpul
procedurii de osteotomie, minimizând astfel potențialul
de deteriorare a țesutului osos viu. În multe cazuri,
osteotomia poate fi necesar să fie pornită dintr-o poziție
coronală, deplasându-se apic odată ce structura
rădăcinii a fost identificată. Trebuie avut grijă să se
evite îndepărtarea cimentului de pe suprafața rădăcinii
pentru a preveni resorbția ulterioară. Cu toate acestea,
se recomandă intrarea cât mai aproape de vârf, unghiul
de intrare facilitând vizibilitatea și accesul chirurgical.
Măsurarea aproximativă
FIGURA 10-17 Plasarea unei sonde parodontale calibrate pentru a
determina poziția aproximativă a vârfului rădăcinii.
lungimea rădăcinii pe os, estimată în urma evaluării
radiologice preoperatorii, facilitează localizarea
vârfului rădăcinii (Figura 10-17).
10 Endodontie chirurgicală 237
Vârful poate fi, de asemenea, identificat în timpul
palpării osoase după reflexia țesuturilor moi. În cazul
în care osul este subțire sau vârful rădăcinii este
proeminent, o chiuretă osoasă dreaptă poate fi utilizată
într-o mișcare rotativă pentru a penetra placa corticală
și pentru a identifica structura rădăcinii (Figura 10-18).
În cazurile cu leziuni periradiculare mari, pierderea
plăcii corticale a osului poate expune direct vârful
rădăcinii. Odată expus, bur poate fi folosit pentru a crea
o fereastră mai mare pentru a contura vârful rădăcinii.
În acele cazuri în care osul este gros și localizarea
vârfului este dificilă, se poate face același tip de
penetrare inițială osoasă și se poate plasa un obiect
radioopac steril în gaură. O radiografie poate oferi apoi
informații suplimentare cu privire la locația vârfului
rădăcinii.
Structura rădăcinii poate fi diferențiată de osul
înconjurător prin textură (netedă și dură), lipsa
sângerării la sondare, contur (prezența ligamentului
parodontal) și culoare (gălbuie). Perimetrul rădăcinii și
ligamentul său parodontal pot fi, de asemenea,
identificate prin vopsirea 1% colorant albastru de
metilen pe suprafață. 37
ÎNDEPĂRTAREA ȚESUTURILOR MOI
BOLNAVE (CHIURETAJ PERIRADICULAR)
Această procedură poate fi adesea efectuată înainte sau
împreună cu rezecția rădăcină-end. Scopul este
 10 Endodontie chirurgicală 238

U B
n
FIGURA 10-18 (A) Utilizarea unei chiurete drepte pentru a îndepărta osul cortical de suprafață. (B) Penetrarea prin os cu o chiuretă singur la
expuneți rădăcina (săgeți). Notă chips-uri osoase pe chiureta. ușor, deoarece este tachinat din poziția sa cu o chiuretă
osoasă. Proba de țesut este plasată direct într-o sticlă de
formalină tamponată neutră sau mediu de transport
pentru a elimina țesutul reactiv. 38 Contrar credinței pentru biopsie. În cazurile care necesită root-end
anterioare, fiecare rămășiță a acestui țesut reactiv
moale nu trebuie îndepărtată pentru a evita eșecul,
deoarece elementele tisulare de la periferia acestor
leziuni conțin, de obicei, fibroblaste, muguri vasculari,
colagen nou și matrice osoasă. În cazurile în care masa
țesuturilor moi este expusă la reflexia clapetei sau la
îndepărtarea inițială a oaselor, chiuretajul poate
continua înainte de rezecția de la capătul rădăcinii. În
alte cazuri, rezecția este necesară pentru a avea acces
la cea mai mare parte a țesutului.
Chiuretajul se efectuează cu chiurete osoase
chirurgicale drepte sau înclinate și chiurete parodontale
(Figura 10-19). Inițial, chiuretele osoase sunt folosite
pentru a decoji țesutul moale de la marginile laterale
ale criptei osoase. Acest lucru se realizează folosind
suprafața concavă a chiuretei orientată spre peretele
osos, aplicând presiune numai împotriva osului (Figura FIGURA 10-19 Chiuretele osoase drepte și înclinate sunt utile
10-20). 39 Clinicianul trebuie să evite penetrarea pentru a gestiona marea varietate de provocări întâmpinate în
țesutului moale, deoarece acest lucru poate rupe rețeaua îndepărtarea oaselor și a țesuturilor moi.
vasculară și poate crește hemoragialocală. Odată ce
țesutul este eliberat de-a lungul marginilor laterale, rezecția înainte de chiuretaj, structura rădăcinii trebuie
chiuretele osoase pot fi întoarse rotunde și utilizate într- expusă suficient pentru a minimiza mărunțirea
un mod răzuire de-a lungul pereților adânci ai criptei. țesuturilor moi în timpul rezecției. În ciuda anesteziei
Acest lucru va desprinde țesutul moale de baza sa profunde la locul chirurgical în ansamblu, se constată
linguală sau palatală. Odată ce țesutul este slăbit, adesea că centrul leziunii periradiculare rămâne
forcepsul tisular este folosit pentru a prinde țesutul sensibil. Acest lucru se explică prin proliferarea

terminațiilor neuronale stimulate de mediatorii
inflamatori. 40 Infiltrarea anestezicelor locale în
țesutul reactiv va elimina invariabil orice senzație
reziduală.
FIGURA 10-20 Utilizarea chiuretei osoase pentru a decoji leziunea
țesuturilor moi din cavitatea osoasă.
În prezența leziunilor mari, trebuie să se acorde
atenție în timpul chiuretajului suprafețelor laterale ale
criptei osoase pentru a evita deteriorarea rădăcinilor
adiacente și a vasculaturii lor pulpare. Radiografiile
prechirurgicale ar trebui să avertizeze cu privire la
această posibilitate, iar țesutul din aceste zone ar putea
fi necesar să fie lăsat în poziție. Este necesară prudență
pentru a preveni deteriorarea structurilor vitale atunci
când funcționează în apropierea antrumului maxilar, a
foramenului mental sau a canalului mandibular. Când
țesutul moale este aderent, fie lingual la rădăcină, fie în
regiunea furcațiilor, chiuretele parodontale facilitează
îndepărtarea acestuia. Chiuretajul periradicular se
efectuează în mod normal împreună cu rezecția
capătului rădăcinii. 41
BIOPSIE
Marea majoritate a leziunilor periradiculare care sunt
biopsiate sunt granuloamele. Cu toate acestea, un
procent mic (0,7-5,0%) sunt raportate a fi diferite pe
baza examenului histologic. 42 Aceste leziuni "altele"
includ chisturi odontogene (keratocist odontogen
10 Endodontie chirurgicală 239
,chisturi dentigeroase), chisturi nonodontogene
(chistglobulomaxilar, chist nazoplatin), fibrom
osificator, tumora Pindborg , boala celulelor
Langerhans sau osteoblastom, printre altele. Mai grav,
însă, sunt leziunile care ar putea fi neoplazice. Există
multe rapoarte în literatura de specialitate care
documentează cazuri de diagnostic greșit. 43–45 Având
în vedere gravitatea potențială a acestei situații, este de
acord că țesuturile excizate în timpul procedurilor
endodontice chirurgicale ar trebui trimise pentru
examinare histologică. 46
REZECȚIE RĂDĂCINĂ-END
Termenul de rezecție rădăcină-end se referă în mod
specific la eliminarea porțiunii apicale a rădăcinii.
Există multe indicații pentru rezecția capătului
rădăcinii în timpul intervenției chirurgicale
periradiculare, fiecare concepută pentru a elimina
factorii etiologici.
Din punct de vedere istoric, tehnica de rezecție
rădăcină-end a implicat crearea unei teșituri pe fața
rădăcinii pentru a îmbunătăți accesul chirurgical și
vizibilitatea. 41,47-49 Unghiul de rezecție a fost
determinat de înclinația și curbura rădăcinii, numărul
de rădăcini, grosimea osului și poziția rădăcinii în os.
Dovezile actuale indică faptul că reducerea unghiului
teșiturii va reduce expunerea tubulilor deninali. 50 Pe
baza numărului de tubuli denținali care comunică între
canalul radicular și fața rădăcinii rezecate, unghiul
teșiturii trebuie menținut la minimum. 50 O creștere
semnificativă a scurgerilor din sistemul de canale
radiculare a fost demonstrată pe măsură ce teșitura a
crescut. 51 Instrumente cu ultrasunete au fost dezvoltate
care facilitează foarte mult pregătirea de-a lungul axei
lungi a rădăcinii, și, prin urmare, a eliminat nevoia de
teșire extinsă a feței rădăcinii.
Capătul rădăcinii poate fi rezecat într-unul din cele
două moduri.
În primul rând, după ce capătul rădăcinii a fost expus,
bur (fisura dreaptă îngustă) este poziționată la unghiul
dorit și rădăcina este ras departe, începând de la vârf,
tăind coronally (Figura 10-21). Bur este mutat de la
mesial la distal, ras rădăcină la un finisaj neted și plat
până când întregul sistem de canal și conturul rădăcină
este expus. Așa am menționat mai devreme, conturul
 10 Endodontie chirurgicală 240

rădăcinii poate fi vizualizat mai ușor prin colorarea

ligamentului parodontal cu 1% colorant albastru de
metilen. 47 Această abordare permite observarea
continuă a capătului rădăcinii în timpul tăierii. A doua
tehnică de rezecție este de a predetermina cantitatea de
capăt rădăcină care urmează să fie rezecată. Burul și
piesa de mână sunt poziționate, iar vârful este rezecat
prin tăierea rădăcinii de la mesial la distal (a se vedea
figura 10-21). Odată ce vârful este îndepărtat, fața
rădăcinii este ușor ras cu burta pentru a netezi suprafața
și pentru a asigura rezecția completă și vizibilitatea
feței rădăcinii. Această tehnică funcționează bine
atunci când se dorește o biopsie apicală sau pentru a
avea acces la cantități semnificative de țesut moale
localizate
 10 Endodontie chirurgicală 241

FIGURA 10-21 Reprezentarea diagramatică a (A) rezecției de la capătul rădăcinii de la vârf la coronal; (B) rezecția rădăcină-capăt atunci
când s-a determinat cantitatea de rădăcină care urmează să fie rezecată. (C) Cazul clinic al rezecției rădăcină-end în care a fost rezecată
cantitatea de rădăcină care urmează să fie rezecată
Predeterminat. (D) Rezecția vârfului rădăcinii. mentale, sau canalul alveolar inferior. Dezavantajul, cu
toate acestea, este că această abordare poate elimina
structura rădăcină mai mult decât este necesar.
lingual la rădăcină. Este, de asemenea, tehnica de Aspectul feței rădăcinii după rezecția capătului
alegere în cazurile în care capătul rădăcinii este situat rădăcinii va varia în funcție de tipul de bur utilizat,
în imediata apropiere a structurilor, ar fi foramen anatomia rădăcinii externe, anatomia sistemului de
 10 Endodontie chirurgicală 242

canal expus la unghiul particular de rezecție și natura și
densitatea materialului de umplere a canalului
radicular. Diferite tipuri de burs au fost recomandate
pentru root-end
• prezența unor canale accesorii semnificative,
care pot dicta o rezecție mai extinsă.
Indiferent de rațiunea pentru gradul de îndepărtare a
capătului rădăcinii, nu există nici un motiv pentru a
rezeca rădăcina la baza unei leziuni periradiculare
mari, așa a fost recomandat anterior. De asemenea,
rezecția până la punctul în care puțin (<1 mm) sau nici
un os crestal rămâne care acoperă aspectul bucal al
rădăcinii poate foarte bine să condamne dintele la eșec
(Figura10-22). Pe de altă parte, omiterea pentru a
elimina structura rădăcină suficientă pentru a putea
inspecta

FIGURA 10-22 Rezecțiile în unghi sever, adesea cuplate cu

leziuni periradiculare mari, compromit cantitatea de os crestal
rămas.

rezecția5; fiecare va lăsa o amprentă caracteristică pe

fața rădăcinii, de la canelură dură și gouged la netedă.
52 Până în prezent, niciun studiu nu a determinat
avantajele unui tip de bur față de altul, deși, de ani de
zile, practica clinică a favorizat o suprafață netedă,
plană a rădăcinii. 53
Nivelul la care trebuie rezecat capătul rădăcinii va fi
dictat de următorii factori5:
• accesul și vizibilitatea la locul chirurgical;
• poziția și anatomia rădăcinii în osul alveolar;
• prezența și poziția rădăcinilor
suplimentare(de exemplu, o rădăcină palatală sau
linguală suplimentară)
• anatomia suprafeței rădăcinii tăiate în raport
cu numărul de canale și configurația acestora; FIGURA 10-23 Contur rădăcină rezecat. Rețineți forma fasolei
renale împreună cu poziția canalelor. Nu este vizibilă anastomoza
• trebuie să plasați o umplere cu capăt de
canalului.
rădăcină;
• prezența și localizarea unei perforații;
• prezența unei fracturi de rădăcină fața rădăcinii rezecate și locul unei umplerii rădăcină-
intraalveolară; end pot contribui, de asemenea, la eșec. Canalele
• considerente anatomice(de exemplu, radiculare sau anastomozele pot fi ratate sau pot fi
proximitatea dinților adiacenți, foramenul mental gestionate necorespunzător în spații închise.
sau canalul dentar inferior, nivelul osului crestal Fața completă a rădăcinii trebuie identificată și
rămas); examinată după rezecție. Aceasta este inspectată, de
preferință sub mărire mare, ar fi un microscop sau
 10 Endodontie chirurgicală 243

endoscop,54 și o iluminare bună cu o sondă fină și FIGURA 10-24 Rezecția înclinată dezvăluie un spațiu extins al
ascuțită ghidată în jurul periferiei canalului radicular și canalului. Îndepărtarea palatului rădăcină suplimentare vor fi
radicular. Anatomia rădăcinii externe va determina necesare pentru a gestiona partea cea mai de sus a
forma finală a capătului rădăcinii tăiate, ar fi ovală, sistemului de canal (săgeți).
rotundă, în formă de ganteră, în formă de fasole renală
sau în formă de lacrimă (Figura 10-23). Conturul
capătului rădăcinii rezecate va varia în funcție de dinte,
unghiul oricărei teșituri și poziția tăieturii pe rădăcină.
Cu toate acestea, întreaga suprafață trebuie să fie
vizibilă. Dacă vizibilitatea este afectată sau rădăcina
are o secțiune transversală neobișnuită, 1% colorant
albastru de metilen poate fi plasat pe fața rădăcinii timp
de 5 până la 10 secunde folosind un aplicator steril de
burete și clătit cu un curent de apă sterilă sau soluție
salină. Peletele de bumbac nu trebuie utilizate ca resturi
de fibre de bumbac rămase

FIGURA 10-25 Rezecția rădăcină-end dezvăluie o umplutură gutta-

percha slab compactată. Golurile umplute cu sealer sunt prezente
între conurile gutta-percha și este prezentă o anastomoză care este
umplută cu resturi de țesut (culoare albăstruie ).

în locul chirurgical s-au dovedit a induce o reacție
foreignbody în țesuturile de vindecare. 5 Colorantul va
pata ligamentul parodontal albastru închis, subliniind
conturul rădăcinii. 47 Forma sistemului de canale
expuse va varia în funcție de unghiul teșiturii și de
anatomia canalului la acel nivel. Sistemele de canale
vor avea, în general, o formă mai alungită și
accentuată, cu unghiuri tot mai mari de teșitură55
(Figura10-24).
De asemenea, vizibilă pe capătul rădăcinii cele mai
rezecate este prezența materialului de umplere a
canalului radicular și interfața dintre materialul de
umplere și dentina rădăcinii. Variațiile în calitatea
umplerii vor fi observate atât în tipul de material de
 10 Endodontie chirurgicală 244

umplere, cât șiîn natura tehnicii de umplere ( Figura10-

25). În plus, diferitele bursuri utilizate pentru rezecție
vor crea discrepanțe în suprafața materialului de
umplere și adaptarea acestuia la pereții canalului. De
exemplu, bursoane de diamant grosier va avea tendința
de a rupe și rupe la gutta-percha canal rădăcină de
umplere, răspândirea gutta-percha peste marginea
diafragmei canalului și pe fata radacina rezecat (Figura
10-26). Se recomandă finisarea suprafeței cu un
diamant ultrafin (Figura 10-27; Ultrafina nr.862–012
diamant bur, Brasseler, Savannah, GA, SUA).
Prezența canalelor suplimentare, a anastomozelor, a
liniilor de fractură și a calității adaptării apicale a
umplerii canalului radicular trebuie verificate pe
suprafața rădăciniirezecate 54 (Figura 10-28). Dacă s-a
folosit colorant albastru de metilen, acesta va pata, de
asemenea, periferia sistemului de canal și va evidenția
liniile de fractură. 47,55 O lumină de fibră optică poate
fi îndreptată spre sau în spatele capătului rădăcinii
pentru a spori vizibilitatea. 10 Ocazional, poate fi
necesară îndepărtarea structurilor radiculare
suplimentare pentru a identifica sistemul de canale sau FIGURA 10-26 Suprafață aspră de rădăcină rezecată după ce a fost
în cazul unei linii de fractură, pentru a observa direcția tăiată cu un diamant grosier. Notă gutta-percha a fost târât pe
și amploarea acestuia. suprafața rădăcinii (săgeți).
Un domeniu major de îngrijorare după rezecția
rădăcinii și expunerea tubulilor dencinali este
posibilitatea ca acești tubi să servească drept sursă
directă de contaminare din sistemul canalului radicular
necurățat în țesuturile periradiculare. Capetele
rădăcinilor rezecate de la 45 de grade la 60 de grade au
până la 28 000 de tubuli/ mm2 imediat adiacente
canalului. 50 La

FIGURA 10-27 Suprafață netedă de umplere a rădăcinii și rădăcinii
rezecate, creată cu un diamant ultrafin și un spray cu apă. Rețineți
adaptarea materialului de umplere a rădăcinii la conturul canalului.
joncțiune dentino-cementală, zone care pot comunica
cu canalul radicular chiar și în prezența unei umpleri
de rădăcini cu 13 000 tubuli/mm2 se găsesc. De
asemenea, modificările unghiulare ale tubilor de la
vârf pot provoca o comunicare brevetată cu canalul
principal dacă adâncimea preparatului rădăcină-capăt
în aspectul bucal al cavității este insuficientă. 56,57
Rezecții rădăcină-end în dinții mai în vârstă au arătat
scurgeri mai puțin decât cea observată în dinți de la
pacienții mai tineri58; acest lucru coroborat cu
constatările de scleroză și permeabilitate redusă în
tubulii dentinal apical. 59
O altă preocupare după ce se efectuează rezecția
capătului rădăcinii este formarea unui strat de frotiu
contaminat peste capătul rădăcinii rezecate (Figura 10-
29). Acest lucru poate servi ca o sursă de iritare a
țesuturilor periradiculare, prevenind în primul rând
reformarea intimă a unui strat de cement împotriva
tubilor rezecați. Un strat mai gros frotiu este de obicei
creat atunci când tăierea fără spray de apă60 sau atunci
când se utilizează burs grosier diamant, mai degrabă
decât burs carbură de tungsten. 61 Prin urmare, se
recomandă ca rezecția rădăcină-capăt să fie efectuată
10 Endodontie chirurgicală 245
sub irigare constantă, ceea ce minimizează stratul de
frotiu dentinal. În cazul în care burs de diamant sunt
folosite pentru a rezeca rădăcină, un pietriș mediu este
de preferat, urmată de un diamant fin sau ultrafine
pietriș.
PREGĂTIREA CAVITĂȚII RĂDĂCINII-CAPĂT
Pentru a sigila în mod adecvat căile potențiale de
comunicare de la capătul rădăcinii rezecate la sistemul
de canale, trebuie făcut un preparat rădăcină în
rădăcină până la întinderea coronală a tubilor apicali
rezecați. 51 O adâncime de 2 până la 4 mm este, în
general, suficientă49,62 în funcție de unghiul rezecției.
Creșterea adâncimii umplerii capătului rădăcinii scade
semnificativ scurgerea apicală,51 și în acest scop, au
fost dezvoltate sfaturi ultrasonice de măsurare a
lungimii de 3, 6 și 9 mm (Acteon, Mount Laurel, NJ,
SUA). Adâncimile minime pentru o cavitate rădăcină-
capăt, măsurată din aspectul bucal al cavității, sunt de
1,0, 2,1 și 2,5 mm pentru un unghi de 90, 30 și,
respectiv, 45 de grade de rezecție. 51 În mod ideal,
acest preparat se face în axa lungă a rădăcinii, paralel
cu conturul anatomic al rădăcinii, posedă o formă
adecvată de retenție și cuprinde toate orificiile expuse
 10 Endodontie chirurgicală 246

U
n

FIGURA 10-28Capăt rădăcină rezecat. Canalul principal a fost umplut,

dar extensia canalului conține resturi necrotice ( cu săgeți). O -
trebuie să se ajungă la pregătirea finală și la umplere. rădăcină

FIGURA 10-30(A) Diverse în formă și înclinat sfaturi cu ultrasunete pentru

pregătirea unei cavități rădăcină-capăt. (B) Top, Vârful cu ultrasunete Berutti (EMS,
Nyon, Elveția); partea de jos, RE-2 sfat (EMS).

sistemului
aspectele

Schița finală un preparatului va depinde de

în principal pe anatomie spațiului canalului expus și și
în unele cazuri, Natura conturului rădăcinii. Pentru

pregătirea rădăcină-end va fi, în general, rotund la oval.

alungit
forme
Preparatele rădăcină-end sunt cel mai bine create cu spe-

Figura 10-30
 10 Endodontie chirurgicală 247

FIGURA 10-29 Strat de frotiu pe capătul rădăcinii rezecate.

FIGURA 10-31 (A) Reprezentarea diagramatică a pregătirii cavității rădăcină-capăt de-a lungul axei rădăcinii folosind un vârf cu ultrasunete.
(B) Un vârf cu ultrasunete în apropierea capătului rădăcină rezecat. Notați un acces bun și două canale (identificate prin gutta-percha) unite
printr-o linie albă subțire a anastomozei (săgeți). Pregătirea anastomozei este esențială.

O B C
N
FIGURA 10-32 (A) Pregătirea unei cavități rădăcină-capăt cu un vârf cu ultrasunete. (B) Cavitatea rădăcină preparată într-o rădăcină molară
care unește cele două canale mesiale prin anastomoză (SEM). (C) Pregătirea cu ultrasunete rădăcină-end în rădăcina mesială a unui molar
mandibular.

dintre dificultățile asociate cu prepararea rădăcinilor cu
burs. Vârfurile mici, înclinate permit modelarea cu
ultrasunete a preparatelor apicale paralele cu axa lungă
a rădăcinii după o rezecție minimă a capătului rădăcinii
și o rezecție minimă a capătului rădăcinii și o minimă
teșire a feței radiculare (Figura 10-31). Acestea sunt
eficiente în debridarea și mărirea anastomozelor de
canal și a neregulilor întâlnite frecvent în rădăcinile
molare (Figura 10-32)63; capacitatea acestei tehnici de
a obține preparate mai bine conturate și mai curate, spre
deosebire de preparatele bur, a fost evidențiată.64–66
Crearea de preparate rădăcină-end curate, de bună
calitate, poate fi, de asemenea, realizată cu ajutorul
sfaturilor sonice,67,68 iar experiența clinică ar sprijini
utilizarea de rutină a oricăreia dintre aceste tehnici. Cu
toate acestea, o notă de precauție a fost sunat de unii
autori,69,70 care au demonstrat fisuri în suprafața
rădăcinii după utilizarea cu ultrasunete rootend
O B
N
FIGURA 10-33(A) Irigatorul Stropko. (B) Oglinzi miniaturale.
instrumente de preparare. O evaluare a preparatelor
rădăcină-end folosind sfaturi cu ultrasunete a indicat că
cel mai scurt timp de pregătire, care poate minimiza
atât potențialul de fisuri și cavități care se pot scurge
după restaurare a fost obținut cu sfaturi acoperite cu
diamant utilizate pe o setare de mare putere.71
După prepararea rădăcinii, cavitatea trebuie irigată
cu soluție salină sterilă sau apă. Vârfurile mici de
aspirație, realizate din ace cu ecartament de 20 sau 18,
care pot fi îndoite și adaptate la un dispozitiv de
aspirație de mare viteză, sunt utilizate pentru a elimina
lichidul și resturile din cavitate. Unii clinicieni preferă
10 Endodontie chirurgicală 248
să folosească puncte de hârtie pentru a usca preparatul.
Dispozitivul de irigagator/uscător Stropko
(SybronEndo, West Collins, Orange, CA, SUA) este un
mijloc simplu și eficient de uscare a preparatului
rădăcină-end (Figura10-33A). 55 Deși clătirea cavității
cu acid citric a fost recomandată pentru îndepărtarea
stratului de frotiu,63 de studii au indicat că acest lucru
poate spori de fapt cantitatea de scurgere după
umplerea capătului rădăcinii. 70,72 În ciuda creării unor
pereți mai curati ai cavității rădăcinilor și a asistării la
îndepărtarea resturilor, utilizarea de rutină a acidului
citric este discutabilă. După uscare, cavitatea trebuie
inspectată pentru a se asigura că este curată și că
cuprinde toate extensiile de canal. Oglinzile mici au
fost proiectate special în acest scop (Figura10-33B).
UMPLEREA CAVITĂȚII CAPĂTULUI
RĂDĂCINII
Indiferent dacă o umplere rădăcină-capăt este plasat
sau nu, este important ca sistemul de canale este curățat
și sigilat cât mai bine posibil. În multe cazuri, acest
lucru poate necesita ca umplerea canalului radicular
vechi ar trebui să fie revizuite înainte de intervenția
chirurgicală. În aceste condiții, multe cazuri pot avea
succes fără a fi nevoie de o umplere rădăcină-end.
În unele cazuri, în care timpul este un factor sau
cazuri în care există exacerbări persistente între vizite,
retragerea canalului radicular poate fi efectuată în
același timp cu intervenția chirurgicală. Țesutul crescut
este reflectat, iar vârful rădăcinii este expus și rezecat.
Pregătirea canalului se efectuează cu vârfurile
 10 Endodontie chirurgicală 249

fișierului care ies prin capătul rădăcinii rezecate

(Figura 10-34A). Aspiratoarele mici pot fi plasate
lângă deschiderea apicală pentru a preveni irigarea
canalului radicular care intră în cavitatea osoasă. După
o pregătire adecvată, canalul este uscat cu puncte de
hârtie. Umplerea trebuie să urmeze cu un material
adecvat și orice exces îndepărtat (Figura10-34B). Un
bur bur de diamant ultrafin sau un bur de finisare
compozit poate fi rulat pe suprafața rădăcinii cu apă
sterilă sau spray salin (Figura 10-34C). Dacă canalul
este umplut în mod corespunzător, rezultatul va fi o
umplere foarte netedă, bine adaptată a canalului
radicular.
Înainte de umplere, cavitatea rădăcină trebuie
izolată pentru a asigura controlul umidității. Utilizarea
adecvată a vasoconstrictoarelor va reduce foarte mult
fluxul sanguin în locul chirurgical, dar alți agenți
suplimentari sunt utilizați frecvent. În ultimii ani, au
fost dezvoltate mai multe produse biocompatibile și
biodegradabile; acestea includ produse pe bază de
colagen, ar fi Hemocollagene (Septodont,Saint-Maur-
des-Fossés Cedex, Franța), CollaPlug (Integra,
Plainsboro, NJ, SUA),
 10 Endodontie chirurgicală 250

FIGURA 10-34 (A) Curățarea și modelarea canalului radicular cu vârfuri de fișier prin capătul rădăcinii rezecate. (B) Compactarea umpluturii
guttapercha cu vârful prin capătul rădăcinii. (C) Îndepărtarea excesului de material de umplere a rădăcinii și finisarea suprafeței rădăcinii cu
un ultrafin
diamant bur. Dickinson, Sandy, UT, SUA) și Gelfoam (Pfizer, New
York, NY, SUA). Aceste produse își pot exercita
influența asupra hemostezei prin stimularea căii de
CollaCote (Integra), Avitene (Davol Inc., Cranston, coagulare intrinsecă și fizic prin crearea unui efect
RI, SUA) sau Superstat (DPO Medical, Henderson, tamponading atunci când sunt ambalate în criptă.
NV, SUA) care pot rămâne în cavitatea osoasă sau pot Utilizarea pastei de clorură de aluminiu (Expasyl,Kerr
fi îndepărtate înainte de închidere (Figura 10-35). 5 Corporation, West Collins, Orange, CA, SUA) s-a
Produse Noncollagen includ Surgicel (Johnson & dovedit, de asemenea, a fi eficientă, chiar mai mult
Johnson, Piscataway, NJ, SUA), Oxycel (Becton decât utilizarea produselor impregnate cu

vasoconstrictoare. 73 Alte produse mai puțin
biocompatibile includ Astringedent (Ultradent,
TABELUL 10-4 Materiale actuale
Recomandat pentru root-end de umplere
Acid super etoxibenzoic (Super EBA)
Material de restaurare intermediar (IRM)
Ionomer de sticlă
Rășină compozită (lipită cu dentină)
Agregat de trioxid mineral (MTA) – ProRoot (regulat și alb)
U B
n
FIGURA 10-35 Materiale de burete de colagen pentru controlul hemoragiei în cavitatea osoasă apicală: (A) Hemocollagene;
(B) CollaPlug.
Iordania de Sud, UT, SUA), Cut-Trol (Kisco,Wichita,
KS, SUA) și ViscoStat (Ultradent); acestea sunt
soluții de sulfat feric care trebuie îndepărtate din
cavitatea osoasă înainte de închiderea țesuturilor. 74,75
Hemostaza în chirurgia periradiculară a fost revizuită.
76
MATERIALE DE UMPLERE RĂDĂCINĂ-END
Scopul umplerii cap la capatul radacinii este de a sigila
sistemul de canal in mod apically si de a preveni
reaprinderea bacteriilor si a produselor bacteriene in
tesuturile periradiculare. În prezent, nu există
materiale disponibile în comerț care să ofere o etanșare
perfectă; prin urmare, materialele utilizate trebuie
pregătite și plasate cu atenție pentru a asigura cea mai
bună adaptare posibilă la pereții cavității rădăcinii.
Atunci când se utilizează materiale moderne ca
umpluturi de capăt de rădăcină, respectarea
recomandărilor producătorilor în timpul pregătirii,
10 Endodontie chirurgicală 251
manipulării și plasării este importantă. Tabelul 10-4
enumeră materialele curente care au fost recomandate
pentru umplerea capătului rădăcină. Amalgam a fost
anterior cel mai utilizat material de umplere rădăcină-
end și a fost asociat cu un nivel rezonabil de succes. Cu
toate acestea, au existat probleme cu coroziunea și
argyria tisulară, persistența inflamației apicale și eșecul
pe termen lung. 77 Împreună cu preocupările legate de
componenta mercurului, se recomandă utilizarea mai
multor materiale biocompatibile; mai multe studii
clinice sprijină, de asemenea, utilizarea de materiale
alternative. 78–84
Materialele de umplere rădăcină-end utilizate în
mod obișnuit sau utilizate în ultimii ani includ
amalgam, material de restaurare intermediar (IRM;
Dentsply, Milford, DE, SUA), Acid super etoxibenzoic
(Super EBA), ciment ionomer de sticlă, rășină
compozită lipită de dentină, etanșare pe bază de
policetonă(Diaket) și agregat mineral trioxid (MTA).
Discuțiile vor fi limitate la acele materiale asociate cu
cele mai înalte niveluri de succes, atât din punct de
vedere clinic, cât și histologic. Datele bazate pe dovezi
din studiile clinice randomizate par să indice faptul că
două materiale de umplere rădăcină, atunci când sunt
utilizate în mod corespunzător, vor duce la un nivel
ridicat de vindecare clinică și radiografică previzibilă.
85,86 IRM și MTA sunt discutate în secțiunea următoare.
Material de restaurare intermediar
Materialul de restaurare intermediar este un ciment de
oxid de zinc-eugenol armat cu rășină, care sa dovedit a
oferi o etanșare mai bună decât amalgamul, în special

împotriva trecerii microorganismelor. 87 Vindecarea
țesuturilor periradiculare în prezența obturațiilor
rădăcină IRM a fost destul de favorabilă. 87 De
asemenea, studiile clinice au arătat un succes sporit cu
umpluturi rootend IRM (91%) comparativ cu amalgam
(75%) pe perioade lungi de timp. 78 Atunci când se
utilizează acest material ca o umplere rădăcină-capăt,
un raport mai mare pulbere-lichid a fost recomandat
pentru a spori plasarea, reduce timpul de setare, reduce
toxicitatea și de a reduce dizolvarea în fluidele tisulare.
88 Prin urmare, utilizarea IRM ca material de umplere
rădăcină-capăt este recomandată atunci când este
amestecată la un raport pulbere-lichid mai mare.
Agregat de trioxid de minerale
Agregatul de trioxid mineral este un material mai nou.
81,89-91 O serie de studii au ilustrat proprietățile utile ale
MTA ca material de umplere rădăcină, inclusiv
biocompatibilitatea, proprietățile de etanșare și
capacitatea de a promova regenerarea țesuturilor.
6,81,89,90 Studii suplimentare au demonstrat proprietățile
superioare de etanșare ale MTA față de alte materiale
de umplere rădăcină-end, fie cu scurgeri de colorant,
testare electrochimică,92 sau teste de trasor endotoxină.
93 Proprietățile acestui material s-au dovedit a fi relativ
neafectate de contaminarea sângelui. 91 S-a demonstrat
regenerarea completă a aparatului parodontal, dar nu în
toate cazurile. 80
Răspunsul celular la MTA s-a dovedit a fi mai
favorabil decât răspunsul la IRM sau amalgam. MTA
promovează regenerarea arhitecturii periradiculare. 94
Cu toate acestea, caracteristicile de manipulare fizică
ale MTA lasă mult de dorit. Este foarte dificil să livrați
materialul în cavitatea rădăcină și să-l compactați în
mod adecvat pe întreaga lungime a preparatului. Deși
umiditatea, ar fi sângerarea, nu afectează capacitatea de
setare a materialului, aceasta complică dificultățile de
manipulare. O serie de instrumente au fost concepute
pentru a facilita plasarea materialului, ar fi sistemul
MAP (Produits Dentaires, Vevey, Elveția; Figura 10-
36), transportatorii MTA Dovgan și blocul de formare
a peleților Lee MTA (Hartzell, Concord, CA, SUA; a
se vedea capitolul 6). Utilizarea acestui material este
foarte mult ajutată prin asigurarea faptului că raportul
pulbere / apă este corect. După plasarea în cavitatea
rădăcină-capăt, materialul poate fi compactat în mod
10 Endodontie chirurgicală 252
eficient folosind pluggers rădăcină-end și ultrasunete
transmise prin aplicarea unui instrument cu ultrasunete
la partea nelucrătoare a pluggerului metalic. Este
prudent să faceți o radiografie în acest stadiu pentru a
confirma plasarea adecvată a materialului. MTA are un
timp de lucru de aproximativ 3 până la 4 ore și necesită
prezența umidității pentru setul său final; cu toate
acestea, unele produse mai noi de pe piață au scăzut
timpii de setare și proprietățile de manipulare
îmbunătățite.
FIGURA 10-36 Purtătorii miniaturali, ar fi sistemul MAP, sunt
utilizați pentru a transporta incremente mici de material de umplere
rădăcină-end.
TRATAMENTUL FEȚEI RADICULARE
Indepartarea stratului de frotiu si expunerea fibrelor de
colagen apical se recomanda dupa rezecția de la cap de
radacina, in primul rand pentru indepartarea resturilor
potential contaminate si pentru intensificarea mediului
de vindecare pentru depunerea cimentului. Au fost
recomandați diferiți agenți, inclusiv acid fosforic,acid
60,95 etilendiaminetetraacetic (EDTA),96 acid
clorhidric97,98 și acid citric. 99 Expunerea optimă a
colagenului și demineralizarea are loc cu o aplicare
arzătoare a acidului citric (pH 1,0) timp de 3 minute. 100
De aplicații mai lungi duc la denaturarea colagenului.
PH-ul activității maxime a acidului citric este de 1,42.
101 Demineralizarea capetelor rădăcinii rezecate cu o
ardere de 2 minute a acidului citric 50% la pH 1,0 a dus
la o stratificare rapidă și previzibilă a unui tip de

material cementoid pe suprafața rezecată a dinților
câinilor după 45 de zile. 102 Nu a fost studiată nicio
aplicare directă a dinților umani, în circumstanțe
similare, deși omiterea unui agent de curățare a
acidului nu împiedică formarea unui strat viabil de
cement. 103
Studiile au identificat utilizarea ionului feric, ca
soluție apoasă de acid citric 10% și 3% clorură ferică
(10: 3), pentru a stabiliza colagenul dentinei în timpul
procesului de demineralizare104,105; cu toateacestea,
aplicațiile au durat mai puțin de 30 de secunde,
deoarece expunerea mai lungă a crescut
demineralizarea și denaturarea colagenului. Această
abordare a consolidat legătura
FIGURA 10-37 Netezirea capătului rădăcinii rezecate cu un
diamant ultrafin.
care apare cu materiale de restaurare și poate stimula,
de asemenea, aderența colagenului expus, intact cu
fibrină și fibronectină106 și îmbinarea colagenului cu
fibrile de colagen nou formate107 în timpul procesului
de vindecare a rănilor. Lucrările ulterioare privind
utilizarea sa la capătul rădăcină rezecat sunt justificate.
Următoarele etape de tratament sunt indicate pentru
fața rădăcinii rezecate după plasarea unei umpleri de
capăt de rădăcină sau a unei rezecții de capăt rădăcină
în care există o umplere bine condensată a rădăcinii
gutta-percha:
1. Terminați suprafața cu un diamant ultrafin sau
cu carbură de tungsten cu carbură de tungsten cu
10 Endodontie chirurgicală 253
30 de flaut, finisarea rășinii bur63,106 (Figura 10-
37).
2. Ardeți ușor suprafața cu un agent de curățare
cu acid slab (10%) pentru o perioadă scurtă de
timp (30 de secunde). 106 Aceste proceduri obțin
rezultatul dorit al unei fețe netede a rădăcinii,
lipsită de strat de frotiu, indiferent de tipul de
configurație a rădăcinii sau a canalului (Figura10-
38). Cu toate acestea, atunci când se utilizează
MTA ca o umplere rădăcină-end, un astfel de
tratament al feței rădăcină este inadecvat. În aceste
cazuri, excesul brut de MTA este îndepărtat cu
aspirație sau excavatoare cu lingură și se utilizează
un burete umezit cu soluție salină pentru a curăța
fața rădăcinii.
ÎNCHIDEREA LOCULUI CHIRURGICAL
Înainte de repoziționarea clapetei țesutului, partea
inferioară a țesutului reflectat, osul înconjurător și
cavitatea osoasă periradiculară trebuie inspectate
pentru resturi. Locul chirurgical este spălat cu atenție
cu soluție salină, cu excepția cazului în care MTA a
fost folosit ca umplutură rădăcină-end. Se face o
radiografie pentru a se asigura că toate resturile au fost
îndepărtate și că obiectivele procedurii chirurgicale au
fost îndeplinite. Irigarea finală cu soluție salină este
adesea justificată, urmată de repoziționarea țesuturilor
la marginile plăgii pentru a asigura închiderea primară.
Când s-a efectuat o intervenție chirurgicală și există
o placă corticală bucală stabilă de os pentru a proteja
structura rădăcinii și nici o dovadă de parodontită
marginală, închiderea țesuturilor este simplă.
Aproximarea intimă a țesuturilor moi sănătoase și a
osului cu suturi va fi suficientă, iar vindecarea va avea
loc neuniform. În mod ideal, dehiscențele osoase sau
fenestrările mari ar trebui detectate înainte de operație,
astfel încât să poată fi planificate proceduri adjuvante,
ar fi regenerarea țesuturilor ghidate (Figura10-39). 6,107-
109 Când a existat pierderea osului cortical, în special
în regiunea creastă, sau prezența parodontitei
marginale, șansele de succes pe termen lung sunt foarte
bine păzite. 110,111 Inflamația periradiculară persistentă
după intervenția chirurgicală la capătul rădăcinii a fost
asociată cu parodontita marginală în momentul
intervenției chirurgicale. 49

Mulți clinicieni vor aplica, de asemenea, o presiune
blândă asupra țesutului repoziționat în acest moment
pentru a elimina sângele rezidual și pentru a începe
procesul de reatașare intimă. Presiunea blândă poate fi
aplicată folosind pătrate de tifon înmuiate în soluție
salină. Sutura va fi necesară în majoritatea cazurilor. O
varietate de tehnici de suturare sunt utilizate frecvent și
includ suturi întrerupte, saltea, continue sau cu pranții.
Sutura este mai întâi plasată în clapetă și apoi
transportată în țesuturile atașate. Deși nu există o
formulă unică pentru numărul de suturi și poziția lor,
clinicianul trebuie să-și exercite judecata în plasarea lor
pentru a asigura o poziționare adecvată și stabilă, în
special în regiunea crestală. Inciziile verticale pot
10 Endodontie chirurgicală 254
necesita mai multe suturi în funcție de lungimea și
natura țesutului (Figura 10-40). Evitarea recesiunii
gingivale postoperatorii și vindecarea întârziată
depinde de tehnicile corecte de suturare și de
manipularea țesuturilor.
O varietate de materiale de sutură sunt disponibile,
fiecare demonstrând avantaje și dezavantaje. 105
Materialele de sutură sunt fie absorbabile, fie
neabsorbabile. Ele pot fi, de asemenea, fie
monofilament sau împletit; acestea din urmă au
tendința de a facilita mișcarea salivei și bacteriilor de-
a lungul suturii în țesuturi. Această proprietate, numită
"wicking", contribuie la iritarea
 10 Endodontie chirurgicală 255

O B
N

FIGURA 10-38 Complet rădăcină se termină înainte de

închidere. Rețineți aspectulțesut
neted și variat al
materialul de umplere rădăcină și rădăcină-end în funcție de
secțiunea transversală a anatomiei canalului radicular în (A) an
C dinte anterior, (B) un dinte premolar și (C) un molar
dinte.

FIGURA 10-39Pierderea osului cortical bucal peste rădăcina unui stâng

 10 Endodontie chirurgicală 256

incisiv central maxilar cu leziune periradiculară. Tratamentul corect FIGURA 10-40 Aproximarea aproape a clapetei tisulare cu
suturaplanning minim ar trebui să poată determina sau cel puțin anticipa pres- ing și leziuni tisulare. ence a acestor defecte înainte de
intrarea chirurgicală.
TABELUL 10-5 Materiale de sutură pacient și îndepărtarea în timp util a suturii în 48 până
la 72 de ore, această problemă poate fi redusă la
Avantaje/Dezavantaje materiale minimum. Suturile intestinale pot fi, de asemenea,
Mătase neagră Neabsorbabilă utilizate, dar caracteristicile lor de manipulare pot fi o
Din punct de vedere istoric cel provocare. O serie de noi materiale de sutură sintetică
mai frecvent utilizate sunt acum disponibile și este posibil să fi retrogradat
Caracteristici bune de sutura de mătase în istorie. Materiale precum
manipulare poliglactina, polipropilena, polietilena și teflonul
Împletit; efectul de wicking
întârzie vindecarea
(PTFE) provoacă o reacție tisulară minimă. Cu acestea

Intestin chirurgicale (colagen) absorbabile;

fabricarea acid cromic tratat procesul determină
longevitatea intestinului chirurgical de catgut
Suturi
Tratamentul cu acid cromatic
prelungește retenția
în țesuturi
Dificil de manevrat
Nailon nonabsorbabil
Monofilament

Acid poliglicolic (PGA) absorbabil

Poate fi împletit sau monofilament
FIGURA 10-41 Nodurile de sutură trebuie ținute departe de linia
inciziei pentru a minimiza infectarea plăgii.
Filament unic expandat; neted, politetrafluoroetilenă puternic
(PTFE; GORE-TEX) Suprafață neporoasă;
neabsorbabilă
Provoacă o reacție tisulară materiale sintetice monofilament mai noi, dimensiunea
mică preferată de sutură pentru închiderea plăgii în chirurgia
periradiculară este fie USP 5-0 (dimensiunea metrică
Poliester acoperit cu PTFE Neabsorbabil
1.0), fie USP 6-0 (dimensiunea metrică 0.7). USP mai
(Tevdek) De obicei împletit mici 7-0 (dimensiunea metrică 0.5) sau chiar USP 8-0
(dimensiunea metrică 0.4) suturile sunt susținute de
Poliamidă neabsorbabilă
Puternic
unii operatori, în special în situații precum incizia pe
Netedă, neporoasă bază de papilă. 34 Diferite dimensiuni și forme ale
acului sunt adesea necesare ca urmare a contururilor
a țesuturilor și poate întârzia vindecarea. O listă a osoase și a grosimii țesutului. 112 Nici o singură formă
materialelor de sutură adecvate este prezentată în de ac sau raza este ideal pentru fiecare situație. Țesutul
tabelul 10-5. subțire se găsește adesea de-a lungul inciziei verticale
De ani de zile, suturile de mătase au fost cele mai de eliberare și necesită un ac cu rază mică. Ace cu rază
utilizate pe scară largă în procedură; principalul lor mai mare sunt utilizate în general în incizia orizontală
dezavantaj este colonizarea bacteriană, care va întârzia pentru a facilita trecerea interproximală.
vindecarea. Cu toate acestea, cu plasarea adecvată a Nodurile de sutură trebuie plasate întotdeauna
suturii, curățarea adecvată a locului chirurgical de către departe de linia inciziei pentru a minimiza colonizarea

microbiană în acea zonă (Figura 10-41). Țesutul suturat
trebuie curățat în mod obișnuit de către pacient cu
clorhexidină sau clătiri saline calde. Imediat după
sutură, țesutul trebuie comprimat cu presiune fermă a
degetului timp de 3 până la 5 minute pentru a asigura
poziția corectă a țesutului cu un cheag de sânge minim
între os și clapeta de țesut (Figura10-42). În acest timp,
pacientului i se pot da instrucțiuni postoperatorii. Toate
suturile ar trebui să fie în mod ideal îndepărtate în 48
până la 72 de ore.
EVALUAREA RADIOLOGICĂ
POSTOPERATORIE
După sa indicat anterior, o radiografie postoperatorie
trebuie luată înainte de închiderea locului chirurgical;
greșelile sau deficiențele tehnicilor pot fi remediate cu
ușurință în acest moment. În unele cazuri, în special
posterior
FIGURA 10-42 Compresia clapetei tisulare cu tifon și presiune
ușoară este esențială pentru a minimiza cheagul de sânge dintre țesut
și osul cortical.
dinții, radiografiile înclinate trebuie luate în
considerare. Sunt preferate radiografiile realizate cu un
dispozitiv de filmare. Atunci când radiografiile de
examinare de revizuire sunt luate cu același dispozitiv,
vindecarea poate fi evaluată mai precis. Unele puncte
pentru clinician să ia în considerare sunt:
• Există vreo structură rădăcină rămasă
nerecențată sau rădăcinile greșite au fost rezecate
sau deteriorate din greșeală?
• A fost lăsat vreun țesut rădăcină rezecat în
locul chirurgical?
• Radacina corecta se termina chirurgical este
umpluta chirurgical?
10 Endodontie chirurgicală 257
• Umpluturile de la rădăcină par adecvate în
profunzime și adaptare și par bine compactate?
• Există material radioopac împrăștiat în cadrul
locului chirurgical?
• Materialul de umplere rădăcină-capăt a fost
împins în sinusul maxilar sau canalul
mandibular?
• Există dovezi ale unei fracturi care nu a fost
văzută clinic?
INSTRUCȚIUNILE POSTOPERATORII ALE
PACIENTULUI
Când țesuturile moi sunt gestionate corect și timpul
chirurgical este minimizat, vindecarea este, în general,
neuniformă. O atenție deosebită la instrucțiunile
postoperatorii este esențială pentru confortul
pacientului și vindecarea țesuturilor în următoarele
câteva zile. Următoarele instrucțiuni postoperatorii
trebuie date verbal și susținute în scris pentru referința
pacientului113:
• Activitatea obositoare trebuie evitată,
împreună cu consumul de alcool și fumatul.
• O dietă adecvată constând din sucuri de
fructe, supe, alimente moi și suplimente
alimentare lichide ar trebui să
se consuma dupa ce efectele anesteziei locale s-
au uzat. Evita alimentele tari, lipicioase sau
masticate.
• Nu trageți sau ridicați inutil țesuturile faciale.
• Oozing de sânge de la locul chirurgical este
normal pentru primele 24 de ore. Sângerarea este
gestionată prin aplicarea unui pachet de tifon pe
site. Ușoară și tranzitorie faciale umflarea și
vânătăi pot fi experimentate.
• Disconfortul postchirurgical este minim, dar
locul chirurgical va fi delicat și inflamat.
Utilizarea analgezicelor timp de 24 până la 48 de
ore va ajuta la atenuarea acestui eveniment. În
mod normal, continuați cu analgezicele
administrate prechirurgic.
• Pentru prima zi, puneți pachete de gheață cu
presiune fermă direct pe față peste locul
chirurgical timp de 20 de minute și apoi
îndepărtați timp de 20 de minute. Repetați după
este necesar până când vă retrageți în acea seară.

• Clătirile cu clorhexidină trebuie utilizate de
două ori pe zi. În ziua după operație și pentru
următoarele 3 până la 4 zile, clătirile calde
hipertonice cu apă sărată pot fi utilizate la fiecare
1 până la 2 ore, dacă este posibil (o jumătate de
linguriță de sare într-un pahar cu apă caldă).
• Suturile vor fi îndepărtate în 48 până la 72 de
ore.
• Periajul locului chirurgical nu este
recomandat până când suturile nu sunt
îndepărtate. Înainte de aceasta, zona chirurgicală
poate fi curățată folosind un puf mare de bumbac
sau o saturată cu soluție de sare caldă.
• Numerele de telefon sunt furnizate pentru
confortul dumneavoastră în cazul în care apar
complicații.
EXAMINAREA ȘI REVIZUIREA
POSTOPERATORIE
Revizuirea pacientului, atât clinic, cât și radiologic,
este în mod normal programată la 1 an. În cele mai
multe cazuri, repararea osos este practic completă în
acest moment; dovada acestui lucru, precum și
vindecarea clinică, a fost considerată un criteriu valabil
pentru succes. Prin urmare, nu poate fi necesară nicio
monitorizare suplimentară. 79.114.115 Nerespectarea
reparației complete sau vindecarea întârziată ar trebui
să justifice o evaluare suplimentară atât timp cât 4
ani116 până când reparația este evidentă sau semnele și
simptomele indică eșecul.
Interpretarea radiologică este foarte variabilă și
poate fi ușor influențată de calitatea și angularea
filmului și de neregularitățile de prelucrare. Prin
urmare, clinicianul ar trebui să utilizeze un dispozitiv
de filmare pentru toate radiografiile de urmărire. De
asemenea, familiarizarea cu clasificările radiologice
ale vindecării (succes/eșec) este esențială. 5,15,49 Acest
lucru va permite ca evaluarea rezultatelor cazului să se
bazeze pe un proces decizional solid, logic și
consecvent. 39
10 Endodontie chirurgicală 258
Chirurgia periradiculară a dintilor
particulari
DINȚII ANTERIORI MAXILARI
Accesul chirurgical la dinții anteriori maxilari este
relativ simplu din cauza poziției rădăcinii în raport cu
osul cortical labial. Incisivul lateral poate reprezenta
mai mult o provocare din cauza înclinației și curburii
rădăcinii sale distopice comune. Penetrarea osoasă mai
profundă este adesea necesară, iar vârful rădăcinii
poate afecta placa corticală palatală a osului. Comună,
de asemenea, în această regiune este canin excesiv de
lung, care necesită o altitudine extinsă a țesuturilor moi
pentru accesul la capătul rădăcinii. Secțiunile
transversale anatomice după rezecția de la capătul
rădăcinii dezvăluie, de obicei, un contur rotund, oval
sau ușor alungit al rădăcinii, cu canale plasate central
pe suprafața rădăcinii. Deoarece vârful incisivului
lateral este de obicei poziționat mai mult spre palat, atât
plăcile corticale bucale, cât și cele palatale ale osului
pot fi distruse de avansarea bolii periradiculare sau a
intervenției chirurgicale. Acest lucru duce, de obicei, la
o frecvență mai mare a țesutului cicatricial (vindecare
incompletă), spre deosebire de repararea osoasă
completă.
PREMOLARI MAXILARI
Accesul chirurgical la premolarii cu o singură rădăcină
este, de asemenea, simplu, cu o grosime minimă a
plăcii corticale care acoperă vârful rădăcinii.
Complicatiile apar in general atunci cand sunt prezente
mai multe radacini, foarte divergente intr-o dimensiune
buccopalatalatalale si/sau cand pozitia sinusului
maxilar este de asa este de aceea ca penetrarea in sinus
nu poate fi evitata. Adesea, acești dinți au apice bucale
care au fenestrat cortexul bucal, iar accesul este relativ
simplu.
Contururile radiculare rezecate ale premolarilor cu
o singură rădăcină sunt ovale, alungite, în formă de
ganteră sau rotunde. În premolarii multidrădăcinați,
canalele sunt plasate central și, în general, ovale sau
circulare pe suprafața rădăcinii rezecate. Într-un
premolar cu două canale, cu o singură rădăcină, se pot
aștepta două canale ovale sau rotunde cu o anastomoză.
În această situație, cavitatea rădăcină-capăt trebuie să

cuprindă nu numai deschiderile canalului, ci și
anastomoza pentru care pregătirea cu ultrasunete sau
sonică, rădăcină-end este deosebit de utilă.
MOLARI MAXILARI
Când există fenestrări bucale, accesul chirurgical la
rădăcinile bucale ale molarilor maxilari este relativ
ușor. În funcție de poziția marginii inferioare a
procesului zigomatic, poate fi necesară îndepărtarea
extensivă a osului. Contururile rădăcinilor, după
rezecție, sunt de obicei ovale sau circulare pentru
rădăcina distobuccală și alungită, în formă de lacrimă,
în formă de figură de opt sau îngustă și curbată pentru
rădăcina bucală mesială. Această rădăcină are o
incidență ridicată a două canale cu anastomoză și, prin
urmare, trebuie identificate toate orificiile de pe fața
rădăcinii rezecate.
În chirurgia rădăcinii palatale, gestionarea
țesuturilor moi este mai dificilă în timpul reflecției și
retragerii, ca urmare a grosimii clapetei palatale și a
unei suprafețe neregulate a plăcii corticale subiacente.
Rădăcinile palatale au tendința de a se curba spre
bucală, iar rădăcina rareori fenestrates osul de la vârf.
Acest lucru implică adesea că cantități mari de os
trebuie eliminate într-un site care are acces restricționat
și vizibilitate. Penetrarea în sinus nu este neobișnuită.
Nervul palatin mai mare și vasele vor fi invariabil
întâlnite cu rădăcina palatală a unui al doilea molar.
Contururile radiculare rezecate sunt în general ovale,
rotunde sau alungite, canalul fiind plasat central pe
suprafața rădăcinii.
DINȚI ANTERIORI MANDIBULARI
Accesul chirurgical la apicele radiculare ale dinților
anteriori mandibulari este adesea dificil din cauza
înclinației linguale a dinților, a rădăcinilor
buccolinguale largi, a osului cortical gros, cu cantități
crescute de os anulat între cortex și dehiscență rădăcină
și rădăcină în jumătatea coronală a rădăcinii. Este
obișnuit ca apicele radiculare ale incisivilor
mandibulari să fie în imediata apropiere, ceea ce poate
pune probleme în gestionarea rădăcinilor. Contururile
radiculare rezecate sunt înguste, alungite sau în
formăde figură, cu spațiude canal pe rădăcina rezecată,
care este de obicei îngustă mezoodist și largă
buccolingually. Incidența a două canale sau a canalelor
10 Endodontie chirurgicală 259
de îmbinare pe suprafața rădăcinii este ridicată după
rezecția rădăcinii.
Atunci când se analizează o intervenție chirurgicală
pe dinții anteriori mandibulari, asigurați-vă că orice
antecedente de mișcare a dinților ortodontici a fost
provocat de la pacient. Adesea, în timpul mișcării
dinților, rădăcinile sunt mutate facial în afara osului.
Palparea acestei zone este esențială sau poate fi
necesară o scanare CBCT, deoarece odată ce țesutul a
fost reflectat, rădăcinile pot fi complet denudate de
orice acoperire, os și țesut moale deopotrivă. Această
constatare va avea un impact semnificativ asupra
rezultatelor chirurgicale.
PREMOLARI MANDIBULARI
Accesul chirurgical la premolarii mandibulari este de
obicei direct, cu excepția prezenței ocazionale a
atașamentelor musculare semnificative în țesuturile
moi și foramenul mental în os. Intrarea chirurgicală
este adesea dintr-o direcție superioară pentru a evita
foramenul, care este cel mai frecvent aproape de al
doilea premolar. Grosimea osului cortical care
supraalcuza apicele radacinii este variabila in functie
de inclinatie a dintelui in arcada. Contururile
rădăcinilor sunt în general ovale până la alungite într-o
dimensiune buccolinguală, cu o incidență mică a mai
multor canale care ies pe suprafața rădăcinii rezecate;
radiografiile preoperatorii ar trebui să avertizeze cu
privire la această posibilitate.
MOLARI MANDIBULARI
Intrarea chirurgicală prin placa corticală la molarii
mandibulari poate fi simplă, dar este mai des
complicată de accesul limitat, vestibulul puțin adânc,
placa corticală groasă, creasta oblică externă, lungimea
rădăcinii, poziția și înclinația. Deși apicele rădăcinilor
molare sunt înclinate buccally,10 rădăcinile sunt adesea
adăpostite într-o placă corticală groasă de os. În plus,
variațiile individuale ale rădăcinilor și curburile
plasează adesea apicele în poziții greu accesibile. Prin
urmare, aceste probleme anatomice trebuie luate în
considerare în timpul planificării tratamentului.
Evaluarea radiologică este esențială; localizarea
canalului mandibular trebuie identificată prin utilizarea
filmelor înclinate într-o direcție superioară sau
inferioară. De asemenea, filmele înclinate proximal vor

oferi informații despre numărul și curbura rădăcinilor.
Aceste informații pot fi, de asemenea, spicuite dintr-o
scanare CBCT.
Contururile rădăcinilor după rezecție sunt ovale, în
formă de ganteră, alungite și largi într-o dimensiune
buccolingvă. Canalele au adesea anastomoze atât în
rădăcinile mesiale, cât și în cele distale. Utilizarea
colorării este recomandată pentru a îmbunătăți definiția
vizuală. Cavitățile radiculare, din necesitate, sunt
alungite care cuprind întregul sistem de canale pe
măsură ce iese pe suprafața rădăcinii rezecate (a se
vedea figura 10-32).
CONSIDERAȚII ANATOMICE GENERALE
Este mai puțin frecvente pentru a penetra sinusul
maxilar în timpul intervenției chirurgicale
periradiculare. Dacă se întâmplă acest lucru, totuși,
deschiderea trebuie protejată pentru a preveni intrarea
resturilor în sinus în timpul gestionării capătului
rădăcinii (Figura 10-43). Acest lucru se poate face cu
colagen pe bază de colagen
agenți hemostatici, după sa menționat anterior. Ceara
osoasă nu trebuie utilizată deoarece poate fi împinsă în
sinus și evocă o reacție semnificativă a celulelor gigant
din corpul străin, împreună cu vindecarea întârziată. 117
Nu a fost stabilită nevoia postchirurgicală de
antibiotice sau antihistaminice. 39 Deoarece închiderea
primară poate fi realizată prin repoziționarea și
suturarea țesuturilor moi, se obține un sigiliu eficient,
evitând necesitatea terapiei medicamentoase.
Foramenul mental reprezintă, de asemenea, o
provocare pentru mulți clinicieni. Discuția cu pacientul
U B
n
FIGURA 10-43 (A) Penetrarea în sinusul maxilar apical și distal la un premolar. (B) Blocarea perforației sinusurilor cu un burete de colagen
(săgeți). Notă rădăcină-sfârșitul pregătirea a fost făcută cu un bun control al hemoragiei în jurul apex rezecat. Colagenul a fost lăsat în loc
pentru a servi ca o matrice pentru închiderea perforației sinusurilor.
10 Endodontie chirurgicală 260
în etapa de planificare a tratamentului este esențială
pentru a dezvălui natura problemei, metodele utilizate
pentru a o gestiona și potențialul de sechele
postoperatorii nespuse. Cel mai bun mod de a gestiona
această entitate este de a:
• să-și identifice poziția; poate fi necesară o
scanare CBCT;
• planificați intrarea chirurgicală departe de ea;
• utilizați retractorul periost pentru a proteja
foramenul și conținutul acestuia în timpul
intervenției chirurgicale;
• evitați ciupirea țesuturilor moi cu retractorul.
O preocupare suplimentară pentru toate intervențiile
chirurgicale periradiculare este prezența fenestrării și
dehiscențălor, împreună cu leziuni periradiculare mari
penetrante, care au distrus plăcile corticale bucale și
linguale de os. 108.109.118 Studii anterioare au identificat
rezultate mai puțin favorabile atunci când osul
înconjurător a fost compromis. 110,111,115 Gestionarea
acestor defecte osoase necesită adesea o procedură
ghidată de regenerare a țesuturilor / oaselor, care
devine din ce în ce mai răspândită. Aceste situații
trebuie diagnosticate și tratamentul planificat cu
atenție; atunci când este cazul, este prudent să se ia în
considerare ajutorul de la specialiști cu experiență.
Repararea perforării
O perforație rădăcină este o comunicare mecanică sau
patologică formată între aparatul parodontal de
susținere al dintelui și sistemul de canale radiculare.
Repararea nechirurgicală a perforațiilor radiculare este
 10 Endodontie chirurgicală 261

în mod rezonabil de succes,119-122, dar atunci când nu este foarte slab din cauza potențialului de
reușește sau este imposibil, poate fi necesară o contaminare microbiană.
intervenție chirurgicală. Repararea chirurgicală a • Gradul de contaminare microbiană a
perforațiilor radiculare este, în general, mai dificilă perforației.
decât procedurile de rădăcină- end. Perforațiile • Gestionarea în timp util a perforației; cu cât
prezintă dificultăți radiologice mai mari în intervalul de timp dintre apariția perforației și
identificarea, diagnosticarea și evaluarea repararea este mai scurt, cu atât prognosticul este
postchirurgicală. 123 Managementul chirurgical al mai bun.
rădăcinilor perforate depinde de accesul la defect și de • Utilizarea unui material de reparații
relația perforației cu osul crestal și atașarea epitelială. biocompatibil. Orice material care este citotoxic
Perforațiile au fost clasificate în funcție de relația lor va reduce semnificativ prognosticul. De exemplu,
cu atașamentul epitelial și osul crestal – "zona crestală plasarea compușilor fenolici în canalul radicular
critică". 124.125 după o
Perforațiile care apar în treimea apicală reprezintă
cea mai mică problemă în managementul chirurgical și
sunt, în general, supuse rezecției rădăcină-end. 125-128
Perforații midroot prezintă un set diferit de provocări.
De obicei, ele nu sunt în concordanță cu aspectul
coronal al canalului și pot fi identificate numai prin
radiografii luate din unghiuri diferite. Odată
identificate, chirurgical, ele pot fi gestionate ca orice
capăt rădăcină (Figurile 10-44 și 10-45). Cu toate
acestea, accesul la marginile defectelor este mai dificil
atunci când perforația este localizată pe suprafața
proximală a rădăcinii și este necesar să se asigure
adaptarea marginală completă a materialului de
etanșare, prevenind în același timp plasarea acestuia în
osul înconjurător (a se vedea figura 10-45). Accesul la
perforații linguale este aproape imposibil pe
majoritatea dinților, astfel încât trebuie luate în
considerare și alte opțiuni de tratament.
O cauză comună a perforării este cauzată de
pregătirea și plasarea post-spațiu (Figura 10-46). 125,129
Adesea, postul trebuie eliminat înainte de repararea
rădăcinii și este plasat un post mai scurt. În unele
cazuri, postul poate fi măcinat astfel încât să se afle în
interiorul rădăcinii și este plasat un material de umplere
pentru a sigila perforația.
Prognosticul pentru perforații radiculare reparate
chirurgical se bazează pe o serie de factori, similari cu
cei pentru repararea nechirurgicală a perforațiilor
radiculare. Succesul depinde foarte mult de următorii
factori:
FIGURA 10-44 Accesul la o perforație proximală de bază
• Apropierea perforației de zona critică a medie. (a) perforarea; (B) accesul îmbunătățit prin îndepărtarea
crestei. Prognosticul pentru perforații de furcație atentă a osului prea mare; (C) crearea unei cavități cu un vârf

ultrasonic; (D) dacă este necesar, osul suplimentar poate fi îndepărtat
pentru a spori accesul la defect.
perforația a avut loc și, înainte de repararea
chirurgicală, va provoca leziuni ireparabile
parodonțiului la locul perforării. De asemenea,
utilizarea unui material citotoxic pentru a sigila
perforația va provoca leziuni tisulare.
• Sigilarea defectului cu material minim sau
deloc în exces în locul chirurgical care poate
provoca inflamații persistente și, eventual, poate
stimula resorbția rădăcinii.
• Menținerea unei igiene orale optime în zona
oricărei reparații de perforare.
FIGURA 10-45 Repararea perforării. Un instrument plat, din plastic
sau partea convexă a unei chiurete mici este utilizat pentru a aplica
materialul de umplere în cavitatea pregătită; poate servi, de
asemenea, ca o matrice, împotriva căreia materialul de umplere este
compactat cu dopuri.
10 Endodontie chirurgicală 262
Replantare/Transplant
Replantarea este definită ca înlocuirea unui dinte în
priza sa după avulsie deliberată sau traumatică. În cazul
intervenției chirurgicale sau al îndepărtării deliberate a
unui dinte și al înlocuirii acestuia, acesta este definit ca
replantare intenționată. 130 Transplantul implică
transferul unui dinte de la o priză alveolară la alta, fie
la aceeași persoană, fie la o altă persoană. 130
Există puține indicații adevărate pentru alegerea
replantării intenționate ca metodă primară de tratament.
5 Prezența canalelor calcificate, a instrumentelor
separate, a canalelor radiculare nenegociabile, a
perforațiilor sau a apropierii anatomice a canalului
mandibular, de exemplu canalul mandibular, nu sunt
indicații valabile pentru alegerea replantării
intenționate. Simptomele și semnele pacientului,
valoarea strategică a dintelui și starea dentară generală,
inclusiv continuitatea arcului, ocluzia, funcția,
restabilirea dinților și starea parodontală trebuie luate
în considerare împreună cu înțelegerea și cooperarea
pacientului. În cele din urmă, conștientizarea
potențialului de adverse

O B
N
FIGURA 10-46 (A) Canin maxilar cu coroană postcore. (B) Pacient prezentat cu un tub sinusal drenare, care a fost urmărit la poziția apicală
de la mijlocul postului. (C) Repararea post perforare cu MTA.
trebuie luate în considerare sechele precum pierderea
osoasă, resorbția dinților și fracturile dentare în timpul
extracției. Privit din această perspectivă, singura
indicație adevărată pentru replantarea intenționată este
atunci când nu există absolut niciun alt tratament
disponibil pentru a menține un dinte strategic. 131–133
Chiar și atunci este esențial ca toate fazele acestei
proceduri planificate să fie comunicate pacientului, pe
lângă faptul că oferă o evaluare realistă a planului de
tratament, a sechelelor, a prognosticului și a
alternativelor.
Odată ce s-a luat decizia de a efectua replantarea
intenționată, trebuie luate toate eforturile pentru a
asigura îndepărtarea tuturor resturilor de țesut din
dinte. Canalele radiculare trebuie să fie cât mai curate
posibil, canalele umplute cât mai mult posibil, iar
10 Endodontie chirurgicală 263
C
deschiderea de acces închisă cu o restaurare
permanentă. De asemenea, trebuie efectuate ajustări
ocluzale și curățarea dinților. În mod ideal, o echipă de
două persoane ar trebui să efectueze procedura, una
pentru a îndepărta dintele și cealaltă pentru a evalua și
îndeplini nevoile endodontice ale dintelui. Țesutul
înconjurător este dezinfectat cu o soluție antiseptică.
Ascensoarele trebuie folosite pentru a slăbi cu atenție
dintele, minimizând leziunile țesutului moale, osului și
rădăcinii. Dacă este necesar, forcepsul de extracție
poate fi înfășurat cu tifon pentru a minimiza
deteriorarea rădăcinii. Odată îndepărtată, coroana
dintelui este prinsă cu bureți de tifon înmuiați în soluție
salină sterilă. Priza este ușor curetted pentru a elimina
resturile străine. Se acordă atenție evitării deteriorării
fibrelor parodontale reținuteîn priză;tifonul sau
produsele din bumbac nu trebuie introduse în priză.
Dintele extras este examinat pentru fracturi, rădăcini
suplimentare sau foramina sau orice configurații

anatomice neobișnuite. Capetele rădăcinii sunt ușor de
rezecat cu un diamant fin de mare viteză sub
pulverizare salină sterilă. Natura sistemului de canal și
orificiile sale sunt examinate și pregătite apically cu
ultrasunete și umplute, dacă este necesar. Timpul este
esențial cu aceste proceduri și toți membrii echipei
trebuie să fie pe deplin conștienți de responsabilitățile
lor și să fie calificați în executarea lor.
Când dintele este gata pentru a fi înlocuit în soclul
său, pereții trebuie clătiți ușor cu soluție salină pentru a
îndepărta cheagul de sânge. În plus, dintele este clătit
pentru a îndepărta orice fibrereziduale de bumbacsau
resturi din materialul de umplere rădăcină-end. Dintele
este tachinat cu atenție și încet în poziția inițială în
priză, permițând evacuarea lentă a sângelui care s-a
acumulat în priză. Se aplică o ușoară presiune pe plăcile
corticale bucale și linguale pentru a asigura adaptarea.
Ocluzia este reverificată și se pune o atelă, dacă este
necesar. Adesea este necesar doar un pachet
parodontal. Dacă se utilizează o atelă, dintele trebuie să
fie în funcție fiziologică. Atelele convenabile pot fi
făcute din rășină moale, clară sau linie de nailon care
este gravată acid și cimentată pe suprafața bucală. Atele
sunt îndepărtate după 5 până la 7 zile.
Prognosticul pentru dinții replantați intenționat este
dictat în primul rând de prezența sau absența resorbției
inflamatorii și de înlocuire. Studiile pe termen lung
oferă rezultate mixte cu această tehnică, cu un succes
de 50% până la 60% pe o perioadă de 5 până la 10 ani.
5.134
Proceduri regenerative
Un factor major care influențează prognosticul
chirurgiei endodontice este pierderea completă a osului
cortical care supraalează rădăcina. 110.111 Dacă osul
cortical bucal sau lingual se pierde sau se descoperă o
dehiscență naturală la intrarea în locul chirurgical
periradicular, rata de succes este redusă.
18.110.111.115.135.136 Când se pierde plăcile corticale atât
bucal, cât și lingual, rata de succes se reduce și mai
mult. În încercarea de a îmbunătăți șansele de succes,
procedurile regenerative au fost susținute ca un mijloc
de încurajare a formării osoase. Procedurile
regenerative au fost utilizate pe scară largă în chirurgia
parodontală. Regenerarea țesuturilor periradiculare
10 Endodontie chirurgicală 264
după intervenția chirurgicală sau din cauza ravagiilor
proceselor de boală implică înlocuirea diferitelor
componente ale țesuturilor în locațiile lor adecvate,
cantitățile și relațiile dintre ele. 137 Există o serie de
situații clinice în chirurgia endodontică în care
procedurile regenerative ar putea fi adecvate. 6 Acestea
includ:
• parodontita apicală fără comunicare cu
creasta alveolară;
• parodontita apicală cu comunicare cu creasta
alveolară;
• dehiscență;
• pierderea osoasă proximală;
• caneluri de dezvoltare;
• pierderea osoasă rădăcină sau furcație cauzată
de perforații;
• resorbția rădăcinii cervicale; • fractură oblică
a rădăcinii;
• augmentarea crestei.
În prezent, prognosticul pentru procedurile
regenerative în chirurgia endodontică la pacienți este
neconcludent. Cu toate acestea, studiile pe animale,138-
141 de cazuri raportează107.142-145, iar datele empirice ar
sugera că vindecarea mai favorabilă este probabilă
atunci când se utilizează proceduri regenerative. Din
păcate, regenerarea reușită nu poate fi demonstrată
decât histologic. Din punct de vedere clinic, măsurători
precum creșterea nivelului de prindere a atașamentului
de sondare, scăderea adâncimii de sondare și umplerea
crescută a defectului osos au fost utilizate pentru a
măsura și compara rezultatele.
Tehnici clinice în
Proceduri regenerative
În regenerarea ghidată a țesuturilor, tipul de vindecare
care are loc după o intervenție chirurgicală este
considerat a fi determinat de celulele care repopulau
mai întâi suprafața rădăcinii146; acest lucru a fost
susținut de lucrări experimentale. 147-149 Terapia cu
membrană a dus la formarea previzibilă a unor noi
atașamente prin împiedicarea țesutului conjunctiv
gingival și a epiteliului gingival să contacteze suprafața
rădăcinii. 150 Procedurile membranei regenerative au

scopul de a întârzia avansul celulelor epiteliale cu
creștere rapidă pentru a permite celulelor progenitoare
cu creștere mai lentă din ligamentul osos și parodontal
să repopula suprafața rădăcinii și să producă un nou
atașament al țesutului conjunctiv. Obiectivele de
aplicare a membranei în chirurgia endodontică sunt
următoarele151:
• pentru a facilita regenerarea țesuturilor prin
crearea unui mediu optim (rană stabilă și
protejată);
• pentru a exclude celulele nedorite, care
proliferează rapid, care interferează cu
regenerarea tisulară dorită.
A fost propusă o clasificare pentru aplicarea regenerării
țesuturilor ghidate (GTR) în chirurgia endodontică în
funcție de localizarea, amploarea și natura leziunii:
• Clasa I – defecte osoase situate la vârf;
• Clasa a II-a – leziuni apicale cu leziuni
marginale concomitente;
• Clasa III – leziuni laterale sau furcationi cu
sau fara leziune marginala.
Au fost utilizate două tipuri principale de membrană,
absorbabilă și neabsorbabilă. Prima membrană
disponibilă în comerț a fost o membrană neabsorbabilă
din politetrafluoroetilenă expandată (ePTFE)
(GORETEX, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ,
SUA). Utilizarea membranei GORE-TEX a necesitat o
a doua procedură chirurgicală pentru ao elimina. Odată
cu dezvoltarea membranelor absorbabile, au devenit
posibile proceduri chirurgicale cu o singură vizită.
Studiile au arătat ulterior că nu există nici o diferență
semnificativă în vindecarea cu nici un tip de
membrană. 152
Membranele absorbabile pot fi fie materiale
naturale, ar fi colagenul(BioMend,Zimmer Dental,
Carlsbad, CA, SUA, sau Bio-Gide, Geistlich,
Wolhusen,Germania), fie polimeri sintetici, ar fi
poliglactina. Materialele naturale sunt absorbite prin
actiune enzimatica, in timp ce materialele sintetice sunt
absorbite prin hidroliza. S-a demonstrat că utilizarea
unei membrane absorbabile (Bio-Gide) în combinație
cu un material de substituție osoasă (Bio-Oss,
Geistlich) stimulează formarea substanțială de noi oase
și cementum cu atașamentul fibros al lui Sharpey. 153
Evaluarea histologică sugerează că abordarea
10 Endodontie chirurgicală 265
combinată se compară favorabil cu alte tratamente
regenerative.
Rezultatul tratamentului –
Etiologie și evaluare
Deși multe studii au încercat să determine ratele de
succes-eșec pentru chirurgia periradiculară, niciunul
nu a reușit să integreze pe deplin toți parametrii de
evaluare cu tehnicile efectuate, materialele utilizate,
conformitatea pacientului, expertiza clinicianului,
variabilitatea și abilitățile interpretative. Încercările de
analiză multivariată au furnizat unele tendințe și
corelații, dar chiar și aceste constatări pot fi aplicabile
numai cazurilor controlate în mod specific. 115.154
Succesul (vindecarea completă) cu chirurgie
periradiculară a fost raportat să scadă de la niveluri
foarte scăzute la niveluri de până la 96.8%154 folosind
populații mixte, la frecvent mai puțin decât procente
ideale de examene de revizuire și scurte perioade de
urmărire. Cu perioade de urmărire mai lungi de până la
8 ani, s-a atins o rată de succes de 91,5%,3 care se
corelează îndeaproape cu alte studii prospective pe
termen lung (91,2%). 155 Deși variabilitatea
semnificativă a rezultatelor face ca comparațiile
studiilor să fie discutabile, identificarea factorilor care
au contribuit la succesul sau eșecul chirurgiei
periradiculare este esențială, iar aceștia ar trebui
integrați în toate fazele evaluării cazului și ale
tratamentului. 156 Adesea, etiologia eșecului poate fi
dificil de identificat și poate cuprinde o multitudine de
factori. Pentru chirurgia periradiculară, cele mai multe
eșecuri pot fi atribuite unor cauze specifice. În același
timp, atunci când eșecul nu poate fi explicat, se pot
specula factori etiologici incerti și tratament. Tabelul
10-6 enumeră factorii etiologici adesea citați ca fiind
valabili sau nesiguri în eșecul chirurgiei periradiculare.
Evaluarea succesului sau eșecului după intervenția
chirurgicală rădăcină este limitată la examinări clinice
și radiologice. Criteriile clinice pentru succes sau eșec
sunt utilizate cel mai frecvent și împreună cu
constatările radiologice. Rezultatul clinic este clasificat
într-una din cele trei categorii la momentul revizuirii
(tabelul 10-7). Cu toate acestea, evaluarea pacientului

trebuie efectuată împreună cu parametrii clinici și
radiologici ai evaluării (Tabelul 10-8). Dacă singurul
scop al chirurgiei periradiculare este de a păstra
dintele în funcție clinică adecvată, atunci multe cazuri
pot fi clasificate ca fiind de succes. Cu toate acestea,
mulți factori, ar fi selecția cazurilor, prejudecățile
evaluatorilor și factorii pacientului, pot denatura
nivelurile de succes sau eșec. De asemenea, mulți dinți
fără simptome clinice pot avea modificări
histopatologice la apicele radiculare, împreună cu
modificări radiologice minime sau extinse. Chiar și în
prezența unui aspect radiologic aparent normal, un
dinte fără simptome clinice poate prezenta modificări
histopatologice în țesuturile periradiculare. Acest lucru
este valabil mai ales adiacent suprafețelor radiculare
rezecate, care sunt dificil de evaluat radiologic.
TABELUL 10-6 Factorii care influențează
succesul sau eșecul chirurgiei periradiculare
Cauze valide pentru eșecul chirurgical
Imposibilitatea de a debrida spațiul canalului radicular bine.
Imposibilitatea de a sigila spațiul canalului radicular în mod
adecvat.
Iritarea țesuturilor de la plombele toxice ale canalului radicular
sau ale rădăcinii.
Imposibilitatea de a gestiona în mod corespunzător canalul
radicular sau materialele de la rădăcină.
Suprapunerea bolii parodontale.
Fractură longitudinală a rădăcinii.
Leziune chistică recurentă.
Gestionarea necorespunzătoare a parodonțiului de susținere.
Cauze incerte pentru eșecul chirurgical
Tubuli dentinale infectați.
Leziune periradiculară infectată.
Neutilizarea antibioticelor atunci când este indicată.
Accesorii sau canale laterale.
Pierderea osului alveolar.
Resorbția rădăcinilor.
10 Endodontie chirurgicală 266
Momentul de umplere a canalului radicular (înainte sau în
timpul intervenției chirurgicale).
Tipul de umplere rădăcină-end.
Retragerea procedurilor chirurgicale
Nu toate intervențiile chirurgicale au succes, dar atunci
când un caz a fost identificat ca nereușind, este necesar
să se utilizeze toate testele și informațiile disponibile
pentru a determina cauza înainte de intervenția
chirurgicală ulterioară. Tabelul 10-9 enumeră unele
dintre cele mai frecvente cauze nebănuite, anatomice și
tehnice pentru eșec. Nu toate aceste cauze pot fi supuse
unei intervenții chirurgicale ulterioare, iar un dinte
poate necesita extracție și înlocuire protetică.
Foarte puține studii au evaluat rezultatele chirurgiei
periradiculare care a fost efectuată ulterior eșecului
chirurgical anterior. 49.157 Ratele de succes ale
intervențiilor chirurgicale repetate au fost de 50% sau
mai puțin, cu puține modificări ulterioare în vindecare
după 1 an, dar aceste cifre se referă la tehnicile
chirurgicale întrerupte. Într-o analiză recentă,
sistematică și meta-analiză a rezultatelor
reapariției,15.72.115 a existat o distribuție aproape egală a
cazurilor între cele trei grupuri de rezultate: 35,7%
TABELUL 10-7 Evaluarea clinică a succesului
și a eșecului
Succesul clinic
Fără tandrețe la percuție sau palpare.
Mobilitate și funcție normală.
Fără sinuzită sau parestezii.
Fără buzunar sinusal sau parodontal.
Nici o infecție sau umflare.
Dinții adiacenți răspund așa era de așteptat la stimuli.
Minim la nici o cicatrizare sau decolorare.
Fără disconfort subiectiv.
Incertitudine clinică
Simptome sporadice, vagi.
Senzație de presiune sau senzație de plenitudine.
 10 Endodontie chirurgicală 267

Disconfort de grad scăzut la percuție, palpare sau mestecat.

Disconfort cu presiunea limbii.

Sinuzita suprapusă axată pe dintele tratat.

Necesitatea ocazională de a utiliza analgezice.

Eșec clinic
Simptome subiective persistente.

Disconfort la percuție și/sau palpare.

Tractul sinusal recurent sau umflarea.

Dovezi sau fractură de dinți ireparabilă.

Mobilitate excesivă sau defalcare parodontală progresivă.

Incapacitatea de a mesteca pe dinte.

s-au vindecat cu succes, 26,3% s-au vindecat cu

rezultate incerte și 38% nu s-au vindecat.
Motivul principal al eșecului după intervenția
chirurgicală periradiculară este prezența resturilor
infectate în spațiile de canal necurățate și prost
umplute. 15.115 Cauza principală a eșecului în
tratamentul de canal radicular a fost identificată ca
scurgere coronală cauzată de calitatea slabă a
restaurării coronale. 94,158 Prin urmare, este esențial să
accesați, să curățați și să umpleți cât mai mult din
spațiul canalului și să sigilați bine aspectele coronale
ale sistemului de canal radicular înainte de a recurge la
chirurgical
 10 Endodontie chirurgicală 268

TABELUL 10-8 Evaluarea radiologică a TABELUL 10-9 Cauzele insuficienței

succesului și eșecului chirurgicale
Nebănuite

Succesul radiologic Fractura rădăcinii nu este ușor vizibilă.

Lățimea normală a ligamentului parodontal sau o ușoară Perforația găurilor poștale, în special pe suprafața bucală sau
creștere. linguală.
Lamina dura normală sau eliminarea radiolucidității.
Trabecule osoase normale până la fine. Perforarea instrumentului coronal la capătul rădăcinii rezecate.

Nici o resorbție evidentă. Infecție persistentă în tubulii rezecați apically.

Incertitudine radiologică Coroziunea umplerii rădăcinii amalgamului plasată anterior.

Ușoară creștere a lățimii ligamentului parodontal. Anatomic

Ușoară creștere a lățimii lamina dura. Fenestrations sau dehiscences – pierderea de os marginal.

Dimensiunea radiolucidității statice sau dovezi ușoare de Anatomia rădăcinii aberante sau spațiul canalului.
reparare.
Radioluciditatea este circulară sau asimetrică. Apropierea rădăcinii dinților adiacenți.

Extinderea ligamentului parodontal în radioluciditate. Apropierea sinusului maxilar.

Dovezi de resorbție. Tehnic

Eșec radiologic Curățarea și umplerea slabă a canalului.

Lățimea crescută a ligamentului parodontal și lamina dura. Rezecție inadecvată rădăcină-end.

Pregătirea și umplerea inadecvată a capătului rădăcinii.
Radioluciditate circulară cu trabecule osoase limitate. Toxicitatea materialului de umplere rădăcină-capăt.

Radioluciditate simetrică cu margini în formă de pâlnie. Gestionarea necorespunzătoare a țesuturilor moi.

Dovezi de resorbție.

intervenție. Nerespectarea acestui lucru va duce • gestionarea țesutului moale, inclusiv proiectarea
inevitabil la eșec. clapetei tisulare, incizia țesuturilor, elevația și
reflexia;
• proceduri de intrare osoasă și identificare a
Rezultatele învățării rădăcinilor în diferitele grupe de dinți;
La finalizarea acestui capitol, cititorul ar trebui să poată • raționamente, tehnici și instrumente pentru
descrie și discuta: îndepărtarea leziunilor țesuturilor moi și biopsia
• indicații pentru chirurgia periradiculară și procesul țesuturilor;
de evaluare preoperatorie; • materiale de umplere rădăcină-end disponibile și
• instrumente cheie și utilizarea lor în endodontia alegerea materialului;
chirurgicală; • tehnici de închidere primară a locului chirurgical
• importanța anesteziei și hemostezei pentru a minimiza sechele postoperatorii;
tisulare ; • importanța examinării postoperatorii și a analizei de
caz, inclusiv evaluarea radiografică;

• implicațiile și preocupările anatomice atunci când se
ia în considerare chirurgia periradiculară a anumitor
dinți;
• repararea perforațiilor dentare/rădăcinilor și
justificarea replantării sau transplantului dinților;
• justificarea și tehnicile clinice ale procedurilor
regenerative care pot fi utilizate împreună cu
chirurgia periradiculară;
• importanța evaluării rezultatului tratamentului,
inclusiv identificarea factorilor etiologici adversi
care pot necesita revizuirea procedurilor chirurgicale
anterioare.
REFERINŢE
1. Naito T. Vizite unice sau multiple pentru tratamentul
endodontic? Stomatologie bazată pe dovezi 2008;9:24.
2. Suchina JA, Levine D, Flaitz CM, et al. Evaluarea clinică și
radiologică retrospectivă a tratamentului endodontic
nechirurgical în infecția cu virusul imunodeficienței umane
(HIV). Journal of Contemporary Dental Practice 2006;7:1–8.
3. Rubinstein RA, Kim S. Urmărirea pe termen lung a cazurilor
considerate vindecate la un an după microchirurgia apicală.
Jurnalul de Endodontie 2002;28:378–83.
4. Rubinstein R, Torabinejad M. Chirurgie endodontică
contemporană. Journal of the Californian Dental Association
2004; 32:485–92.
5. Gutmann J, Harrison JW. Endodontie chirurgicală. St Louis,
MO: Ishiyaku Euroamerica; 1994.
6. Rankow HJ, Krasner PR. Aplicații endodontice ale regenerării
țesutului ghidat în chirurgia endodontică. Sănătate orală
1996;86:33–5, 7–40, 33–5.
7. Velvart P, Peters CI. Managementul țesuturilor moi în
chirurgia endodontică. Jurnalul de Endodontie 2005;31:4–16.
8. Gutmann JL. Endodontie chirurgicală: trecut, prezent și viitor.
Subiecte endodontice 2014;30:29–43.
9. Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ, et al. Retrospective cross
sectional comparison of initial nonsurgical endodontic
treatment and single-tooth implants. Compendiu de educație
continuă în stomatologie 2007;28:296-301.
10. Arens D, Adams WR, DeCastro RA. Chirurgie endodontică.
Hagerstown, MD: Harper & Row; 1981.
11. Ingle JI, Bakland LK. Endodontie. A 4-a ed. Malvern, PA:
Williams & Wilkins; 1994.
12. Doornbusch H, Broersma L, Boering G, et al. Evaluarea
radiografică a cazurilor menționate pentru endodontie
chirurgicală. International Endodontic Journal 2002;35:472–
7.
13. Maalouf EM, Gutmann JL. Perspective biologice asupra
managementului endodontic nechirurgical al patozei
periradiculare. International Endodontic Journal
1994;27:154–62.
14. Saunders WP, Saunders EM. Scurgerea coronală ca o cauză a
eșecului în terapia canalului radicular: o revizuire. Endodontie
& Traumatologie dentara 1994;10:105–8.
15. Rud J, Andreasen JO. Un studiu al eșecurilor după chirurgia
endodontică prin metode radiografice, histologice și
10 Endodontie chirurgicală 269
stereomicroscopice. Jurnalul Internațional de Chirurgie Orală
1972;1: 311–28.
16. Gutmann JL. Perspective clinice, radiografice și histologice
asupra succesului și eșecului în endodontie. Clinici
stomatologice din America de Nord 1992;36:379–92.
17. Bellizzi R, Loushine R. Un atlas clinic al chirurgiei
endodonțiale. Chicago, IL: Chintesența; 1991.
18. Forssell H, Tammisalo T, Forssell K. Un studiu de urmărire a
dinților apicectomizați. Proceedings of the Finnish Dental
Society 1988;84:85–93.
19. von Arx T, Fodich I, Bornstein MM. Proximitatea rădăcinilor
premolare de sinusul maxilar: un studiu radiografic folosind
tomografia computerizată conebeam. Jurnalul de
Endodontie 2014;40: 1541–8.
20. Bornstein MM, Wasmer J, Sendi P, et al. Caracteristicile și
dimensiunile membranei schneideriane și osului apical în
molarii maxilari menționate pentru chirurgia apicală: o analiză
radiografică comparativă folosind tomografia computerizată cu
fascicul conic limitat. Jurnalul de Endodontie 2012;38:51–7.
21. Bornstein MM, Lauber R, Sendi P, et al. Compararea
radiografiei periapicale și tomografia computerizată limitată cu
fascicul conic în molarii mandibulari pentru analiza reperelor
anatomice înainte de chirurgia apicală. Jurnalul de Endodontie
2011;37:151–7.
22. Rubinstein R. Microchirurgie endodontică și microscopul
chirurgical de operare. Compendiu de educație continuă în
stomatologie 1997;18:659-68.
23. Gutmann JL. Parametrii de realizare a anesteziei și hemostezei
de calitate în endodontia chirurgicală. Anestezie & Controlul
durerii în stomatologie 1993;2:223–6.
24. Jastak JT, Yagiela JA. Vasoconstrictoare și anestezie locală:
o revizuire și o justificare pentru utilizare. Journal of the
American Dental Association 1983;107:623–30.
25. Malamed SF. Manual de anestezie locală. Ed. a 6-a St Louis,
MO: Elsevier Mosby; 2012.
26. Gangarosa LP, Halik FJ. O evaluare clinică a soluțiilor
anestezice locale care conțin grade de concetențiiepinefrina.
Arhivele biologiei orale 1967;12:611–21.
27. Buckley JA, Ciancio SG, McMullen JA. Eficacitatea
concentrației de epinefrina în anestezia locală în timpul
intervenției chirurgicale parodontale. Jurnalul de
Parodontologie 1984;55:653–7.
28. Hargreaves KM, Keiser K. Noi progrese în gestionarea
urgențelor de durere endodontică. Journal of the Californian
Dental Association 2004;32:469–73.
29. Troullos ES, Goldstein DS, Hargreaves KM, et al. Nivelurile
plasmatice de epineferină și răspunsul cardiovascular
la doze mari administrate de epineferină în anestezie
locală. Anestezie Progres 1987;34:10–3.
30. Hasse AL, Heng MK, Garret NR. Tensiunea arterială și
răspunsul electrocardiografic la tratamentul dentar cu anestezie
locală. Jurnalul Asociației Dentare Americane 1986;113: 639–
42.
31. Bennett CR. Monheim anestezie locală și controlul durerii în
practica dentară. 7th ed. St Louis, MO: Mosby; 1984.
32. Roberts DH, Sowray JH. Analgezie locală în stomatologie. A
2-a ed. Bristol, Marea Britanie: Wright; 1987.

33. Ainamo J, Loe H. Caracteristicile anatomice ale gingiva. Un
studiu clinic și microscopic al gingivei libere și atașate.
Jurnalul de Parodontologie 1966;37:5–13.
34. Velvart P. Incizia de bază Papila: o nouă abordare a recesiunii
vindecarea fără recesiune a papilei interdentare după o
intervenție chirurgicală endodontică. International Endodontic
Journal 2002;35:453–60.
35. von Arx T, Alsaeed M, Salvi GE. Modificări de cinci ani ale
parametrilor parodontali după intervenția chirurgicală apicală.
Jurnalul de Endodontie 2011;37:910–8.
36. von Arx T, Hänni S, Jensen SS. Corelarea dimensiunilor
defectelor osoase cu rezultatul vindecării la un an după operația
apicală. Jurnalul de Endodontie 2007;33:1044–8.
37. Cambruzzi JV, Marshall FJ. Chirurgie endodontică molară.
Journal of the Canadian Dental Association 1983;49: 61–5.
38. Stashenko P. Rolul citokinelor imune în patogeneza leziunilor
periapicale. Endodontie & Traumatologie Dentara 1990; 6:89–
96.
39. Gutmann JL. Principiile chirurgiei endodontice pentru medicul
generalist. Clinici stomatologice din America de Nord
1984;28: 895-908.
40. Byers MR, Wheeler EF, Bothwell M. Expresia modificată a
NGF și P75 NGF-receptor de fibroblaste de dinți răniți precede
nervul senzorial germinare. Factori de creștere 1992;6:41– 52.
41. Gutmann JL, Harrison JW. Chirurgia endodontică posterioară:
considerații anatomice și tehnici clinice. International
Endodontic Journal 1985;18:8–34.
42. Peters E, Lau M. Examen histopatologic pentru a confirma
diagnosticul leziunilor periapicale: o revizuire. Journal of the
Canadian Dental Association 2003;69:598–600.
43. Burkes EJ Jr. Carcinom chistic adenoid al mandibulei
masquerading ca inflamație periapicală. Jurnalul de
Endodontie 1975;1:76–8.
44. Copeland RR. Carcinomul antrumului care imită patologia
periapicală de origine pulpară: un raport de caz. Jurnalul de
Endodontie 1980;6:655–6.
45. Hutchison IL, Hopper C, Coonar HS. Neoplazia mascarading
ca infecție periapicală. British Dental Journal 1990; 168:288–
94.
46. Corcoran JF. Importanța biopsiei periapicale ca instrument de
diagnosticare în endodontie. Journal of Michigan Dental
Association 1978;60:523–6.
47. Cambruzzi JV, Marshall FJ, Pappin JB. Colorant albastru de
metilen: un ajutor pentru chirurgia endodontică. Jurnalul de
Endodontie 1985;11: 311–4.
48. Luks S. Root sfârșitul amalgam technic în practica de
endodontie. Jurnalul Asociației Dentare Americane 1956;53:
424–8.
49. Rud J, Andreasen JO. Proceduri operative în chirurgia
periapicală cu umplere contemporană a rădăcinii. International
Journal of Oral Surgery 1972;1:297–310.
50. Tidmarsh BG, Arrowsmith MG. Tubuli dencinali la capetele
radiculare ale dinților picectați: un studiu microscopic de
electroni de scanare. International Endodontic Journal
1989;22:184–9.
51. Gilheany PA, Figdor D, Tyas MJ. Permeabilitatea dentinei
apicale și microleakage asociate cu rezecția capătului rădăcinii
și umplerea retrogradă. Jurnalul de Endodontie 1994;20:22–6.
10 Endodontie chirurgicală 270
52. Nedderman TA, Hartwell GR, Protell FR. O comparație a
suprafețelor radiculare în urma rezecției rădăcinii apicale cu
diverse burs: scanarea evaluării microscopice a electronilor.
Jurnalul de Endodontie 1988;14:423–37.
53. Molven O, Halse A, Grung B. Vindecare incompletă (țesut
cicatricial) după o intervenție chirurgicală periapicală-
constatări radiografice 8 pentru a 12 ani după tratament.
Jurnalul de Endodontie 1996;22: 264–8.
54. von Arx T, Kunz R, Schneider AC, et al. Detectarea fisurilor
dentinale după rezecția de la capătul rădăcinii: un studiu ex
vivo care compară microscopia și endoscopia cu microscopia
electronică de scanare. Jurnalul de Endodontie 2010;36:1563–
8.
55. Stropko JJ, Doyon GE, Gutmann JL. Managementul rădăcină-
end: rezecție, pregătirea cavității și plasarea materialului.
Subiecte endodontice 2005;11:131–51.
56. Beatty RG. Efectul designului de pregătire a umplerii inverse
asupra scurgerilor apicale. Journal of Dental Research
1986;65:259, rezumat 805.
57. Vertucci FJ, Beatty RG. Scurgeri apicale asociate cu tehnici
de reumplere: un studiu de colorant. Jurnalul de Endodontie
1986;12:331–6.
58. Ichesco WR, Ellison RL, Corcoran JF, et al. O analiză
spectrofotometrică a scurgerii dentinale în rădăcina rezecată.
Jurnalul de Endodontie 1991;17:503–7.
59. Carrigan PJ, Morse DR, Furst ML, et al. O evaluare
microscopică a electronilor de scanare a tubilor dentinali umani
în funcție de vârstă și locație. Jurnalul de Endodontie 1984;10:
359–63.
60. Pashley DH. Stratul de frotiu: considerații fiziologice.
Stomatologie operativă. Suplimentul 1984; 3:S13–29.
61. Brännström M. Strat de frotiu: considerații patologice și de
tratament. Stomatologie operativă. (Supliment) 1984; 03:S35–
42.
62. Barry GN, Heyman RA, Elias A. Compararea metodelor de
sigilare apicală. Un raport preliminar. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală 1975;39:806–11.
63. Carr GB. Endodontie chirurgicală. În: Cohen S, Burns RC,
editori. Căi ale pulpei. Ed. a 6-a St Louis, MO: MosbyYear
Book; 1994. p. 531–67.
64. Gutmann JL, Saunders WP, Nguyen L, et al. Pregătirea rootend
cu ultrasunete. Partea I. Analiza SEM. International
Endodontic Journal 1994;27:318–24.
65. Sultan M, Pitt Ford TR. Pregătirea cu ultrasunete și obturația
cavităților rădăcină-end. International Endodontic Journal
1995; 28:231–8.
66. Sumi Y, Hattori H, Hayashi K, et al. Pregătirea cu ultrasunete
rădăcină-end: evaluarea clinică și radiografică a rezultatelor.
Jurnalul de chirurgie orală și maxilo-facială 1996;54:590-3.
67. Fong CD-ul. Un instrument sonic pentru pregătirea retrogradă.
Jurnalul de Endodontie 1993;19:374–5.
68. Lloyd A, Jaunberzins A, Dummer PM, et al. Root-end
cavitatea pregătirea folosind MicroMega Sonic Retro-prep
Sfat. Analiza SEM. International Endodontic Journal
1996;29:295– 301.
69. Abedi HR, Van Mierlo BL, Wilder-Smith P, et al. Efectele cu
ultrasunete rădăcină-sfârșitul cavitatea pregătirea pe vârful
rădăcinii. Chirurgie orală, Medicină Orală, Patologie Orală,
Radiologie Orală, & Endodontie 1995;80:207–13.

70. Saunders WP, Saunders EM, Gutmann JL. Pregătirea cu
ultrasunete rădăcină-end, Partea a II-a. Microleakage de
umpluturi rădăcină EBA-end. International Endodontic Journal
1994;27:325–9.
71. Gunes B, Ali Aydinbelge H. Efectele de preparare cu
ultrasunete rădăcină-capăt cavitatea cu diferite chirurgicale-
sfaturi și la diferite setări de putere pe scurgerea de glucoză a
materialului de umplere rădăcină-end. Journal of Conservative
Dentistry 2014;17:476–80.
72. Peterson J, Gutmann JL. Rezultatul renașteriiendodontice:
o revizuire sistematică. International Endodontic Journal
2001;34:169–75.
73. Peñarrocha-Diago M, Masstre-Ferrin L, Peñarrocha-Oltra D,
et al. Influența agenților hemostatici asupra rezultatului
chirurgiei periapicale: pansamente cu anestezic și
vasoconstrictor sau clorură de aluminiu. Medicina Orală,
Pathología Oral y Cirugía Bucal 2013; 18:e272–8.
74. Jeansonne BG, Boggs WS, Lemon RR. Hemostaza sulfatului
feric: efect asupra vindecării rănilor osoase. II. Cu chiuretaj și
irigare. Jurnalul de Endodontie 1993;19:174–6.
75. Lemon RR, Steele PJ, Jeansonne BG. Hemostaza sulfat feric:
efect asupra vindecării rănilor osoase. Lăsat in situ pentru
expunere maximă. Jurnalul de Endodontie 1993;19:170–3.
76. Witherspoon DE, Gutmann JL. Hemostaza în chirurgia
periradiculară. International Endodontic Journal
1996;29:135– 49.
77. Frank AL, Glick DH, Patterson SS, et al. Evaluarea pe termen
lung a obturațiilor de amalgam plasate chirurgical. Jurnalul de
Endodontie 1992;18:391–8.
78. Dorn SO, Gartner AH. Materiale de umplere retrograde: un
studiu retrospectiv succes-eșec al amalgamului, EBA și IRM.
Jurnalul de Endodontie 1990;16:391–3.
79. Jesslén P, Zetterqvist L, Heimdahl A. Rezultatele pe termen
lung ale amalgamului versus cimentul ionomer din sticlă ca
material de etanșare apicală după apicectomie. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală, Radiologie orală, &
Endodontie 1995;79:101–3.
80. Regan JD, Gutmann JL, Witherspoon DE. Compararea Diaket
și MTA atunci când sunt utilizate ca materiale de umplere
rădăcină-end pentru a sprijini regenerarea țesuturilor
periradiculare. International Endodontic Journal
2002;35:840–7.
81. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. Capacitatea de
etanșare a unui agregat de trioxid minerale atunci când este
utilizat ca un material de umplere sfârșitul rădăcină. Jurnalul
de Endodontie 1993;19:591–5.
82. Torabinejad M, Smith PW, Kettering JD, et al. Investigarea
comparativă a adaptării marginale a agregatului de trioxid
minerale și alte materiale de umplere frecvent utilizate
rădăcină-end. Jurnalul de Endodontie 1995;21:295–9.
83. Torabinejad M, Hong CU, Lee SJ, et al. Investigarea
agregatului de trioxid minerale pentru completarea rădăcină-
end la câini. Jurnalul de Endodontie 1995;21:603–8.
84. Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry DJ, et al. Evaluarea
histologică a agregatului trioxid minerale ca o rădăcină-end de
umplere în maimuțe. Jurnalul de Endodontie 1997;23:225–8.
85. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. Un studiu clinic
prospectiv de mineral trioxid agregat și IRM atunci când este
10 Endodontie chirurgicală 271
utilizat ca root-end materiale de umplere în chirurgia
endodontică. International Endodontic Journal 2003;36:520–6.
86. Saunders WP. Un studiu clinic prospectiv de chirurgie
periradiculară folosind agregat trioxid minerale ca o umplere
rădăcină-end. Jurnalul de Endodontie 2008;34:660–5.
87. Pitt Ford TR, Andreasen JO, Dorn SO, et al. Efectul de iRM
rădăcină sfârșitul umpluturi pe vindecare după replantare.
Jurnalul de Endodontie 1994;20:381–5.
88. Crooks WG, Anderson RW, Powell BJ, et al. Evaluarea
longitudinală a sigiliului de umpluturi de capăt rădăcină IRM.
Jurnalul de Endodontie 1994;20:250–2.
89. Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M. Capacitatea de etanșare a
unui agregat de trioxid minerale pentru repararea perforații
rădăcină laterale. Jurnalul de Endodontie 1993;19:541–4.
90. Pitt Ford TR, Torabinejad M, McKendry D, et al. Utilizarea
de agregate trioxid minerale pentru repararea perforații furcal.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală, Radiologie
orală, & Endodontie 1995;79:756–63.
91. Pitt Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, et al. Folosind
agregat de trioxid minerale ca un material de plafonare a
celulozei. Journal of the American Dental Association
1996;127:1491–4.
92. Torabinejad M, Higa RK, McKendry DJ, et al. Colorant
scurgeri de patru materiale de umplere sfârșitul rădăcină:
efectele contaminării sângelui. Jurnalul de Endodontie
1994;20:159–63.
93. Tang HM, Torabinejad M, Kettering JD. Evaluarea scurgerilor
de materiale de umplere la capătul rădăcinii folosind
endotoxină. Jurnalul de Endodontie 2002;28:5–7.
94. Apaydin ES, Shabahang S, Torabinejad M. Vindecarea
țesuturilor dure după aplicarea MTA proaspătă sau setată ca
material de umplere rădăcină-end. Jurnalul de Endodontie
2004;30:21–4.
95. Boyko GA, Melcher AH, Bruneta DM. Formarea de ligament
parodontal nou de celule ligament parodontale implantate in
vivo după cultură in vitro. Un studiu preliminar al rădăcinilor
transplantate la câine. Journal of Periodontal Research
1981;16:73–88.
96. Boyko GA, Bruneta DM, Melcher AH. Atașarea celulară la
suprafețele radiculare demineralizate in vitro. Journal of
Periodontal Research 1980;15:297–303.
97. Înregistrați AA. Inducerea osoasă și cementum prin dentină,
demineralizată in situ. Jurnalul de Parodontologie
1973;44:49– 54.
98. Ruse D, Smith DC. Aderența la dentina bovină – caracterizarea
suprafeței. Journal of Dental Research 1991;70:1002–8.
99. Înregistrați AA, Burdick FA. Reatașare accelerată cu
cementogeneză la dentină, demineralizată in situ. I. Gama
optimă. Jurnalul de Parodontologie 1975;46:646–55.
100. Codelli GR, Fry HR, Davis JW. Aplicarea arsă versus nearsă
a acidului citric pe suprafețele rădăcinilor bolnave umane:
efectul timpului și al metodei de aplicare. Quintessence
International 1991;22:277–83.
101. Sterrett JD. Concentrația optimă a acidului citric pentru
demineralizarea deninală. Quintessence International 1991;22:
371–5.
102. Craig KR, Harrison JW. Vindecarea rănilor în urma
demineralizării rădăcinii rezecate se termină în chirurgia
periradiculară. Jurnalul de Endodontie 1993;19:339–47.

103. Meyers JP, Gutmann JL. Vindecarea histologică în urma
endodontiei chirurgicale și implicațiile acesteia în evaluarea
cazului: un raport de caz. International Endodontic Journal
1994;27:339– 42.
104. Polson A, Proye GT. Fibrin linkage: un precursor pentru
atașament nou. Jurnalul de Parodontologie 1983;54:141–7.
105. Ririe CM, Crigger M, Selvig KA. Vindecarea țesuturilor
conjunctive parodontale în urma rănirii chirurgicale și a
aplicării acidului citric la câini. Journal of Periodontal
Research 1980; 15:314–27.
106. Gutmann JL, Pitt Ford TR. Managementul de la sfârșitul
rădăcină rezecat: o revizuire clinică. International Endodontic
Journal 1993;26:273–83.
107. John V, Warner NA, Blanchard SB. Tratamentul
interdisciplinar parodontal-endodontic-un raport de caz.
Compendiu de educație continuă în stomatologie
2004;25:601–2, 4–6, 8; test 12–3.
108. Kellert M, Chalfin H, Solomon C. Regenerarea țesutului
ghidat: adjuvant la chirurgia endodontică. Journal of the
American Dental Association 1994;125:1229–33.
109. Pecora G, Kim S, Celletti R, et al. Principiul regenerării ghidate
a țesuturilor în chirurgia endodontică: rezultate postoperatorii
de un an ale leziunilor periapicale mari. International
Endodontic Journal 1995;28:41–6.
110. Hirsch JM, Ahlstrom U, Henrikson PA, et al. Chirurgie
periapicală. International Journal of Oral Surgery 1979;8:173–
85.
111. Skoglund A, Persson G. Un studiu de urmărire a dinților
apicoectomizați cu pierderea totală a plăcii osoase bucale.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1985;59:78–
81.
112. Velvart P, Peters CI, Peters OA. Managementul țesuturilor
moi: suturarea și închiderea plăgii. Subiecte endodontice
2005;11:
179–95.
113. Gutmann JLK. Endodontie chirurgicală: îngrijire post-
chirurgicală. Subiecte endodontice 2005;11:196–205.
114. Halse A, Molven O, Grung B. Follow-up după o intervenție
chirurgicală periapicală: valoarea controlului de un an.
Endodontie & Traumatologie dentara 1991;7:246–50.
115. Rud J, Andreasen JO, Jensen JF. O analiză multivariată a
influenței diferiților factori asupra vindecării după intervenția
chirurgicală endodontică. Jurnalul Internațional de Chirurgie
Orală 1972;1: 258–71.
116. Reit C. Strategii de decizie în endodonție: privind proiectarea
unui program de rechemare. Endodontie & Traumatologie
dentara 1987;3:233–9.
117. Finn MD, Schow SR, Schneiderman ED. Regenerarea osoasă
în prezența a patru agenți hemostatici comuni. Journal of Oral
& Maxillofacial Surgery 1992;50:608–12.
118. Pinto VS, Zuolo ML, Mellonig JT. Regenerare osoasă
ghidată în tratamentul unei leziuni periapicale mari: un raport
de caz. Parodontologie practică – Stomatologie estetică
1995;7:76–81, test 2.
119. Benenati FW, Roane JB, Biggs JT, et al. Rechemare evaluare
a perforațiilor rădăcină iatrogene reparate cu amalgam și
guttapercha. Jurnalul de Endodontie 1986;12:161–6.
10 Endodontie chirurgicală 272
120. Biggs JT, Benenati FW, Sabala CL. Tratamentul perforațiilor
radiculare iatrogene cu leziuni osoase asociate. Jurnalul de
Endodontie 1988;14:620–4.
121. Trope M, Tronstad L. Tratamentul hidroxidului de calciu pe
termen lung al unui dinte cu perforație a rădăcinii iatrogene și
parodontită laterală. Endodontie & Traumatologie dentară
1985;1: 35-8.
122. Walia H, Streiff J, Gerstein H. Utilizarea unui agent
hemostatic în repararea erorilor procedurale. Jurnalul de
Endodontie 1988;14: 465–8.
123. Fuss Z, Assooline LS, Kaufman AY. Determinarea localizării
perforațiilor radiculare prin locatoare electronice de apex.
Chirurgie orală, Medicină Orală, Patologie Orală, Radiologie
Orală, & Endodontie 1996;82:324–9.
124. Fuss Z, Trope M. Perforații radiculare: clasificare și opțiuni de
tratament bazate pe factori de prognostic. Endodontie &
Traumatologie dentara 1996;12:255–64.
125. Regan JD, Witherspoon DE, Gutmann JL. Prevenirea,
identificarea și gestionarea perforației dinților. Practica
endodontica 1998;1:24–40.
126. Nicholls E. Tratamentul perforațiilor traumatice ale cavității
pulpare. Chirurgie orală 1962;15:603–12.
127. Oswald RJ. Accidente procedurale și repararea acestora.
Clinici stomatologice din America de Nord 1979;23:593–616.
128. Sinai IH. Perforații endodontice: prognosticul și tratamentul
lor. Jurnalul American Dental Association 1977;95:
90–5.
129. Tânăr GR. Managementul contemporan al perforației
radiculare laterale diagnosticat cu ajutorul tomografiei
computerizate dentare. Australian Endodontic Journal
2007;33:112–8.
130. Asociația Americană a Endodontiștilor. Glosar de termeni
endodontici. A 7-a ed. Chicago, IL: Asociația Americană a
Endodontiștilor; 2003.
131. Weine FS. Cazul împotriva replantării intenționate. Journal of
the American Dental Association 1980;100:664–8.
132. Dumsha TC, Gutmann JL. Orientări clinice pentru replantarea
intenționată. Compendiu de educație continuă în stomatologie
1985;6:604–8.
133. Scott JN, Zelikow R. Replantare – o filozofie clinică. Jurnalul
Asociației Dentare Americane 1980;101: 17-9.
134. Andreasen JO, Rud J, Munksgaard EC. Atlas de replantare
și transplant de dinți. Fribourg. Elveția: Mediglobe; 1989.
135. Mikkonen M, Kullaa-Mikkonen A, Kotilainen R.
Reexaminarea clinică și radiologică a dinților
apicoectomizați. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie
orală 1983;55:302–6.
136. Persson G. Chirurgia periapicală a molarilor. International
Journal of Oral Surgery 1982;11:96–100.
137. Aukhil I. Biologia aderenței celulelor dentare. Clinici
stomatologice din America de Nord 1991;35:459-67.
138. Bohning BP, Davenport WD, Jeansonne BG. Efectul
regenerării țesutului ghidat asupra vindecării defectelor osoase
la calvaria de șobolan. Jurnalul de Endodontie 1999;25:81–4.
139. Dahlin C, Linde A, Gottlow J, et al. Vindecarea defectelor
osoase prin regenerarea țesutului ghidat. Chirurgie plastică și
reconstructivă 1988;81:672–6.
140. Dahlin C, Gottlow J, Linde A, et al. Vindecarea defectelor
osoase maxilare și mandibulare folosind o tehnica de
 10 Endodontie chirurgicală 273

membrana. Un studiu experimental la maimuțe. Scandinavian 156. Lim LM, Pascon EA, Skribner J, et al. Studiu clinic,
Journal of Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery radiografic și histologic al eșecurilor tratamentului endodontic.
1990;24: 13–9. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1991;71:603–
141. Douthitt JC, Gutmann JL, Witherspoon DE. Evaluarea 11.
histologică a vindecării după utilizarea unei membrane 157. Nordenram A, Svardstrom G. Rezultatele apicectomie.
bioresorbabile în gestionarea pierderii osoase bucale Swedish Dental Journal 1970;63:593–604.
concomitent cu chirurgia periradiculară. Jurnalul de 158. Ray HA, Trope M. Starea periapicală a dinților tratați
Endodontie 2001;27:404–10. endodontic în raport cu calitatea tehnică a obturației rădăcinii
142. Blomlöf L, Lindskog S. Resorbția rădăcinii cervicale asociată și restaurarea coronală. International Endodontic Journal
cu regenerarea ghidată a țesuturilor: un raport de caz. Jurnalul 1995;28:12–8.
de Parodontologie 1998;69:392–5.
143. Uchin RA. Utilizarea unei membrane tisulare ghidate
bioresorbabile la un adjuvant în regenerarea osoasă în cazurile
care necesită intervenție chirurgicală endodontică. Jurnalul de
Endodontie 1996;22:94–6.
144. Zenobio EG, Shibli JA. Tratamentul perforațiilor endodontice
folosind regenerarea ghidată a țesuturilor și alograful osului
congelat demineralizat: două rapoarte de caz cu
evaluări postchirurgicalede 2– 4 ani. Journal of
Contemporary Dental Practice 2004;5:131–41.
145. Zorzano LA, Sanchez AL, Chacartegi JE, et al. Procedura
ghidată de regenerare a țesuturilor aplicată tratamentului bolii
endodonticeperiodontale: analiza unui caz. Quintessence
International 1997;28:87–91.
146. Melcher AH. Cu privire la potențialul de reparare a țesuturilor
parodontale. Jurnalul de Parodontologie 1976;47:256–60.
147. Karring T, Nyman S, Lindhe J. Vindecare după implantarea
parodontitei afectate rădăcini în țesutul osos. Jurnalul de
Parodontologie Clinică 1980;7:96–105.
148. Karring T, Nyman S, Gottlow J, et al. Dezvoltarea conceptului
biologic de regenerare a tesuturilor ghidate – animale și studii
umane. Parodontologie 2000 1993;1:26–35.
149. Nyman S, Gottlow J, Karring T, et al. Potențialul regenerativ
al ligamentului parodontal. Un studiu experimental la maimuță.
Jurnalul de Parodontologie Clinică 1982;9:257–65.
150. Gottlow J, Nyman S, Karring T, et al. Formarea de atașament
nou ca urmare a regenerării controlate a țesuturilor. Jurnalul de
Parodontologie Clinică 1984;11:494–503.
151. von Arx T, Cochran DL. Justificarea aplicării principiului
GTR folosind o membrană barieră în chirurgia endodontică: o
propunere de clasificare și revizuire a literaturii de specialitate.
International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry
2001;21:127–39.
152. Caffesse RG, Mota LF, Chinone CR, et al. Compararea clinică
a barierelor resorbabile și neresorbabile pentru regenerarea
țesutului parodontal ghidat. Jurnalul de Parodontologie Clinică
1997;24:747–52.
153. Camelo M, Nevins ML, Lynch SE, et al. Regenerare
parodontală cu un os autogen – Grefă compozită Bio-Oss și o
membrană Bio-Gide. International Journal of Periodontics &
Restorative Dentistry 2001;21:109–19.
154. Rubinstein RA, Kim S. Observarea pe termen scurt a
rezultatelor chirurgiei endodontice cu utilizarea unui
microscop chirurgical și Super-EBA ca material de umplere
rădăcină-end. Jurnalul de Endodontie 1999;25:43–8.
155. Zuolo ML, Ferreira MO, Gutmann JL. Prognosticul în
chirurgia periradiculară: un studiu clinic prospectiv.
International Endodontic Journal 2000;33:91–8.
Endodontie în dinti primari

F. S. L. Wong
 11 Endodontie în dinti primari 275

Conținutul capitolului Rezumat

Tratamentul endodontic al dintilor primari poate fi o
Rezumat provocare din cauza morfologiei sistemului canalului
Introducere radicular, a dificultatilor cu diagnosticarea corecta si a
Tratamentul endodontic al dintilor primari problemelor de management al comportamentului
Plafonarea indirectă a celulozei asociate pacientilor tineri. Pulpa vitală, neinfectată,
Plafonarea directă a celulozei
trebuie păstrată atunci când este cazul. Ca în cazul
oricărui tratament endodontic, eliminarea infecției este
Pulpotomie
esențială pentru un rezultat de succes. Trecerea de la
Medicamente
formocresol i-a determinat pe stomatologii pediatri să
Pulpectomie pledeze pentru utilizarea medicamentelor alternative.
Rezultatele învățării Deși tratamentul de canal al dintelui primar infectat
Referinţe este adesea și fără îndoială cea mai bună opțiune de
tratament, poate fi dificil sau imposibil de efectuat. O
trimitere la un specialist poate fi uneori necesară
pentru managementul endodontic al dinților primari.

Introducere
Obiectivele de bază ale tratamentului endodontic al
unui dinte primar sunt de a ajuta la menținerea dintelui
ca întreținător de spațiu până la erupe succesorul
permanent, de a preveni sau trata infecția care poate
provoca malformații ale succesorului său permanent și
de a ameliora simptomele, inclusiv durerea. Este
general acceptat faptul că dinții primari, în special
molarii, trebuie păstrați până când se exfoliază în mod
natural pentru a evita pierderea spațiului și
aglomerarea dentiției permanente.
Deși răspunsul dinților primari la infecție este
similar cu cel al dinților adulți, există diferențe
morfologice și fiziologice între dinții primari și cei
permanenți, rezultând tehnici diferite de tratament
endodontic. În plus, trebuie să se acorde întotdeauna o
atenție suplimentară atunci când se efectuează
tratamentul endodontic, în special pe incisivii de
foioase. Părinții trebuie avertizați cu privire la
potențialele daune aduse succesorului permanent
subiacent și la riscurile versus beneficiile
219

discutate în întregime. O trimitere la o unitate sau
cabinet pediacă specializată poate fi necesară pentru
managementul endodontic al dinților primari.
Atunci când decide cu privire la un plan de tratament
adecvat pentru dinții primari, clinicianul trebuie să ia în
considerare dacă dintele trebuie salvat cu tratament
endodontic sau dacă extracția este o opțiune mai bună.
Următorii factori trebuie luați în considerare atunci
când se decide tratamentul.
Următorii factori sunt legați de pacient:
• Cooperarea pacientului – în cazul în care un copil
este necooperant sau nu poate face față
tratamentului pe scaunul dentar, trebuie să se
acorde o atenție deosebită beneficiilor potențiale
față de riscurile de a efectua tratament endodontic
sub anesteziegenerală. Deși tratamentul
endodontic se bucură de o rată de succes ridicată,
rezultatul nu poate fi garantat atunci când există
factori de compunere. Dacă apare eșecul, copilul
poate fi supus unui anestezic general repetat doar
pentru a îndepărta dintele.
• Istoricul medical – anumite afecțiuni medicale
pot determina dacă trebuie efectuat un tratament
endodontic, de exemplu copiii care sunt
imunosupresați în urma chimioterapiei și cei care
sunt expuși riscului de endocardită infecțioasă;
există îngrijorări cu privire la o potențială sursă
de infecție la nivelul dintelui foioase.
Tratamentul endodontic a fost susținut anterior
pentru copiii cu tulburări de coagulare pentru a
evita riscul de sângerare asociat cu o extracție. Cu
toate acestea, ar trebui să se efectueze numai dacă
tulburarea lor de coagulare este ușoară; capacul
hemostatic este necesar pentru o extracție, dar nu
și pentru tratamentul endodontic. Pentru cei care
au nevoie de acoperire hemostatică pentru a
permite administrarea unui anesteziclocal , poate
fi recomandabil să seextragă dintele, mai degrabă
decât să se riște un alt episod de a avea nevoie de
perfuzie cu factor coagulativ, de exemplu la
pacienții care au hemofilie severă . Pentru orice
copil cu un istoric medical relevant, echipa
medicală trebuie consultată înainte de a decide cu
privire la cea mai bună opțiune de tratament.
11 Endodontie în dinti primari 276
CAPITOL11
• Participanți neregulate și atitudinea slabă a
părinților față de stomatologie – acest lucru poate
determina clinicianul să decidă împotriva
tratamentului endodontic, care rezultă din
incapacitatea de a efectua controale clinice și
radiologice regulate.
Următorii factori sunt legați de dentiție:
• Amploarea cariilor dentare – dacă cariile sunt
extinse și restaurarea după tratamentul
endodontic va fi dificilă sau imposibilă, atunci
extracția este tratamentul ales.
• Amploarea infecției periapicale – dacă a avut loc
resorbția patologică brută sau infecția este severă,
extracția poate fi cea mai bună opțiune.
• Starea restului dentiției – dacă aceasta este slabă
și motivația pacientului de a schimba dieta și de a
îmbunătăți igiena orală nu este considerată a fi
ridicată, se recomandă de obicei extracția.
• Hipodontia – daca nu exista succesor permanent,
tratamentul endodontic poate fi cea mai buna
optiune pentru a pastra spatiul pentru o punte
viitoare, sau un implant. 1 Cu toate acestea,
pacientul trebuie văzut de o echipă
multidisciplinară de hipodonție, care include un
ortodont, pentru a evalua spațiul rezidual și
calendarul extracției, dacă este necesar, pentru a
permite închiderea spațiului.
• Echilibrarea extracțiilor la caninii primari și la
primii molari – dacă dintele contralateral a fost
pierdut, poate fi de preferat să se efectueze o
extracție "de echilibrare", mai degrabă decât să se
efectueze un tratament endodontic, mai ales
atunci când arcul este aglomerat.
• Durata de viață naturală rămasă a dintelui – este
general acceptat faptul că dinții molari primari
trebuie păstrați până când se exfoliază în mod
natural pentru a evita pierderea spațiului și
aglomerarea dentiției permanente. Cu toate
acestea, dacă resorbția fiziologică a rădăcinilor a
afectat două treimi sau mai multe dintre rădăcini,
atunci tratamentul endodontic nu este o opțiune
sensibilă, deoarece dintele este aproape de a fi
exfoliat și nu ar provoca pierderi severe de spațiu.

Tratamentul endodontic al dintilor
primari
Dinții primari diferă morfologic de dinții permanenți
atât în formă, cât și ca dimensiune; anatomia spațiului
pulpei este reglementată în capitolul 4. În general,
smalțul și dentina sunt mai subțiri decât într-un dinte
permanent, iar pulpa este relativ mare. Modificările
pulpare ca răspuns la carii, prin urmare, apar mai rapid,
iar bacteriile pot infecta cu ușurință pulpa de la
leziunile care apar
O B
N
FIGURA 11-1 Apariția clinică a unui molar primar maxilar cu carii care arată superficial (A), dar dovezile radiografice relevă
caria profundă care se extinde în pulpă (B).
minim clinic (Figura 11-1). Molarii primari
multidrădăcinați au rădăcini conice fine, care sunt
aplatizate mesiodistally pentru a închide un sistem de
canal radicular asemănător panglicii, iar canalele din
dinții cu o singură rădăcină pot deveni parțial
calcificate cu vârsta de2 ani pentru a produce mai multe
canale intercomunicante. Astfel, instrumentația
completă a spațiului pulpei radiculare este dificilă.
Existența canalelor laterale în furcația dinților molari
primari3 poate contribui la răspândirea precoce a
infecției din camera pulpară în zona interradiculară. 4.
11 Endodontie în dinti primari 277
Diagnosticul corect al bolii pulpare este important,
deoarece acest lucru va determina tipul de tratament
necesar. Diagnosticul depinde de combinația dintre un
istoric bun, examinarea clinică și radiologică și testele
speciale. Cu toate acestea, un istoric clar de simptome
clinice poate fi dificil de obținut la pacienții tineri,
deoarece acestea pot fi în imposibilitatea de a da un
istoric precis durere; prin urmare, este de obicei
necesară recurgerea la raportarea părinților.
Simptomele leziunilor pulpare ireversibile includ un
istoric de durere spontană, durere severă pe timp de
noapte și durere la mușcături. Examenul clinic ar trebui
să înceapă cu evaluarea amplorii cariilor. S-a raportat
că în majoritatea molarilor primari cu defalcare
marginală a crestei, există inflamație pulpară care
implică cornul pulpei adiacent leziunii carioase. 5
Prezența mobilității anormale a dinților, umflarea
intraorală, descărcarea tractului sinusal și sensibilitatea
la presiune vor indica prezența patozei periapicale. La
dinții primari, testarea sensibilității s-a dovedit a fi un
ghid nesigur pentru starea histologică a pulpei,6-8, astfel
încât este necesară o combinație a istoricului, a
examenului clinic și radiologic pentru a oferi o
indicație a stării pulpare. Dacă copilul este cooperant,
examenul radiologic preoperator este de neprețuit;
oferă informații privind morfologia rădăcinilor, patoza

periapicală, resorbția și calcificările, ajutând la
diagnosticarea și evaluarea oricăror contraindicații
locale pentru tratamentul endodontic.
Odată ce se pune un diagnostic al stării pulpare,
opțiunile de tratament disponibile pot fi una dintre
următoarele:
• plafonarea indirectă a celulozei;
• plafonarea directă a celulozei;
• pulpotomie;
• pulpectomie; • extracție.
Carii brute sau
abces acut
11 Endodontie în dinti primari 278
de severitatea afecțiunii sau de alți factori, ar fi nivelul
de cooperare, istoriile medicale sau dentare.
În toate cazurile, se recomandă administrarea
anesteziei locale și izolarea adecvată a dinților, de
preferință cu un baraj dentar. Pentru dinții maxilari
vitali, anestezia de infiltrare este de obicei
satisfăcătoare, în timp ce un bloc nervos sau o injecție
intraligamentală pot fi mai potrivite pentru dinții
molari mandibulari. Nu se poate supraemphasized că
un rezultat de succes al tratamentului depinde de un

Da Nu

Tractul sinusal
patoză
sau radiologică

Extracție Da Nu

Intermitentă
Dure
re
Pulpectomie Da Nu

Pulp
ă
expunere

Pulpotomie Da Nu

Direct Indirect
capac de capac de
celuloză celuloză
FIGURA 11-2 Algoritmul de decizie privind opțiunile de tratament bazate pe semne și
simptome clinice.
Decizia privind o opțiune de tratament se bazează în diagnostic corect, adecvat
primul rând pe semne și simptome clinice; un algoritm
de decizie este prezentat în Figura 11-2. Conceptele
actuale de gestionare a cariilor cuprind îndepărtarea
completă, etapă sau parțială a țesutului carios pentru a
păstra vitalitatea pulpei9 (Figura11-3). A fost susținută
o abordare biologică a nonremovalului, ar fi sigilarea
cariilor în utilizarea unei coroane metalice preformate;
este cunoscută sub numele de tehnica Hall. 10–12 De
obicei, se susține o abordare mai conservatoare a
tratamentului, cu excepția cazului în care este înlocuită

C • durere intermitentă și nu continuă sau durere
P • nici o dovadă clinică sau radiologică a bolii
FIGURA 11-3 Redarea tridimensională a unui molar primar carious
reconstruit din date tomografice cu raze X. Se reține că pulpa (P) se
retrage de la bazaleziunii carioase (C) carăspuns protector;
îndepărtarea atentă a țesutului carious va ajuta, sperăm, la păstrarea
vitalității pulpei.
tehnica și asigurarea unei restaurări definitive; în mod
ideal, ar trebui prevăzută o coroană metalică
preformată, care va oferi o bună etanșare coronală. 13
Dacă se planifică o astfel de restaurare, poate fi
recomandabil să pregătiți dintele și să adaptați o
coroană înainte de a continua cu îndepărtarea cariilor și
tratamentul pulpei. Această abordare are două
avantaje:
• Dacă pulpa este expusă și este necesar un
pansament pulpă, nu este necesar ca pansamentul
pulpei să se stabilească complet înainte ca dintele
să fie pregătit pentru coroană. În caz contrar,
pregătirea coroanei poate interfera cu pansamentul
sau poate duce la microleakage coronale.
• Îndepărtarea cariilor ar putea modifica dintele atât
de mult, astfel încât este mai dificil să se judece
dimensiunea coroanei metalice preformate
necesare. După tratamentul endodontic, toți dinții
primari trebuie revizuiți și monitorizați clinic și
radiografic până la erupe succesorii lor permanenți.
PLAFONAREA INDIRECTĂ A CELULOZEI
Plafonarea indirectă a pulpei este tehnica care combină
îndepărtarea parțială a cariilor și plasarea unui
pansament terapeutic peste dentina carioasă reziduală.
11 Endodontie în dinti primari 279
Scopul este de a crea un mediu care este bacteriostatic
pentru a permite sau promova formarea secundară /
reacționară dentină în camera pulpei. 14
Indicațiile pentru plafonarea indirectă a celulozei
includ:
exacerbată de stimuli fierbinți și reci;
• nici o umflare asociată;
pulpare sau periapicale;
• carii nu prea extinse pentru a face dintele
nerezisibil;
• radiografic >bandă de dentină de 1 mm între baza
cariilor și pulpei.
Contraindicațiile includ:
• durere severă;
• semne clinice și/sau radiologice ale cariilor
extinse sau ale infecției;
• mobilitatea anormală a dinților;
• alți factori imperativi legați de pacient.
Tehnică
După anestezie locală și izolare corespunzătoare, în
mod ideal cu un baraj dentar, accesul prin smalțul prea
mare se realizează cu un bur într-o piesă de mână de
mare viteză. Folosind un bur într-o piesă de mână cu
viteză lentă sau un excavator de mână, toate dentine
moi carioase pot fi îndepărtate, cu o atenție deosebită
acordată regiunii de-a lungul joncțiunii
amelodentinale, evitând orice dentină peste pulpă dacă
îndepărtarea acesteia poate provoca expunerea. Un
strat de ciment dur care conține hidroxid de calciu
(deexemplu, Dycal,Dentsply, Weybridge,Surrey, UK)
este apoi plasat pe dentină și sigilat cu un amestec
rapid, armat oxid de zinc-eugenol (de exemplu, IRM,
Dentsply) sau ciment ionomer de sticlă (de exemplu,
Fuji IX, GC, Tokyo, Japonia). O restaurare finală, de
preferință o coroană metalică preformată dacă leziunea
cariilor implică mai mult de o suprafață, poate fi apoi
plasată.
A fost raportată o rată de succes de 92% pentru
plafonarea indirectă a celulozei cu hidroxid de calciu la
incisivii primari urmați timp de 42 de luni,15 și o rată
de 96% la molarii primari după 1 an. 16 Alternativ, un
sistem de rășină adezivă poate fi utilizat direct peste
dentină, care sa dovedit a avea o rată de succes de

96% 17,18 comparativ cu 83% pentru hidroxidul de
calciu. 18 Utilizarea ionomerului de sticlă, cu beneficiul
suplimentar al eliberării de fluor, plasat peste dentină a
fost raportată ca având o rată de succes de 93% pe
parcursul a 4 ani, comparativ cu 89% pentru calciu
hidroxid. 19,20
Unii autori au susținut o procedură în două etape în
care dintele este redeschis 3 luni mai târziu și se
efectuează o nouă îndepărtare a cariilor. 21 Datorită
succesului ridicat al capacului pulpei indirecte într-o
singură etapă, acest lucru nu mai este considerat
necesar, iar revizuirea regulată a vitalității dinților este
preferabilă supunerii pacientului la reintrarea ulterioară
în dinte.
PLAFONAREA DIRECTĂ A CELULOZEI
Plafonarea directă a celulozei descrie tehnica de
acoperire a locului expunerii pulpei cu un material de
protecție. Se bazează pe rațiunea la care bacteriile sunt
limitate chiar sub locul de expunere. Cu toate acestea,
dacă un strat de dentină nu este clar vizibil între baza
leziunii carioase și pulpă, este probabil ca bacteriile să
fi intrat în spațiul pulpei și este puțin probabil să se
limiteze doar la locul expunerii. Prin urmare,
plafonarea directă a pulpei nu este, în general, susținută
pentru dinții primari din cauza dovezilor limitate ale
succesului în literatura de specialitate. Singura
indicație pentru această tehnică este atunci când țesutul
pulpal a fost expus mecanic ca urmare a preparării
cavității22 sau când dintele este aproape de exfoliere. 23
Tehnică
Procedura este similară cu cea pentru plafonarea
indirectă a celulozei. Cariile periferice trebuie
îndepărtate mai întâi înainte caria peste pulpă. Dacă
există o expunere și site-ul este clar de carii moi, ar
trebui să fie irigat cu soluție salină pentru a elimina
orice resturi. Pentru a controla sângerarea și a menține
pulpa umedă, o peletă înmuiată cu soluție salină de vată
de bumbac sau burete este comprimată peste locul de
expunere pentru a facilita formarea unui cheag
intravascular,24,25 așa a susținut în mod similar Cvek
pentru pulpotomia parțială a incisivului traumatizat. 26
Dacă sângerarea nu se oprește după 2 minute de
compresie, pulpa este cel mai probabil deteriorată
ireversibil. În acest caz, pulpotomia, în loc de
11 Endodontie în dinti primari 280
plafonarea directă a pulpei, este mai potrivită. Dacă
sângerarea a încetat, materialul de plafonare a pulpei,
ar fi un strat de hidroxid de calciu nerezistente
(deexemplu, Ultracal, Ultradent,Iordania deSud, UT,
SUA) este ușor curge peste locul de expunere; acesta
poate fi urmat de un strat de hidroxid de calciu de
setare. Scopul materialului de plafonare a pulpei este
de a acționa ca un pansament pentru răni și de a ajuta
la menținerea vitalității pulpei; hidroxidul de calciu, de
exemplu, promovează formarea unei punți de dentine
peste locul de expunere. Cavitatea poate fi apoi sigilată
cu oxid de zinc-eugenol, urmată de o restaurare
coronală finală. După aceea, dintele trebuie
monitorizat clinic și radiografic pentru orice semne de
necroză pulpară ulterioară sau resorbție extinsă, ceea
ce indică eșecul tratamentului.
Există o lipsă de rapoarte pe termen lung cu privire
la rezultatul plafonării directe a pulpei în dinții primari.
Hidroxidul de calciu ca material de plafonare a
celulozei singur sau în combinație cu oxidul de zinc-
eugenol a fost investigat pe scară largă,1 dar a fost
raportată o incidență ridicată a resorbției interne. 27,28
Atunci când este utilizat pentru a alinia pulpa după
pulpotomie parțială în molarii primari, a fost raportată
o rată de succes de 83% după 1 an. 29 S-a susținut, de
asemenea, utilizarea sistemelor de lipire a dentinei,
fiind raportate rezultate promițătoare. 22,30 Recent,
agregat de trioxid mineral (MTA), un material
biocompatibil cu proprietăți bune de etanșare și un pH
mai mare decât hidroxidul de calciu,31 sa dovedit a fi
un material mai bun de plafonare a celulozei. Rezultate
favorabile de până la 95% succes pe parcursul a 20 de
luni32 și 80% pe parcursul a 24 luni33 au fost raportate
pentru plafonarea directă a celulozei cu MTA pe molari
primari. Aceste rapoarte arată că MTA apare ca
material de alegere pentru acoperirea expunerilor
pulpale.
PULPOTOMIE
Pulpotomia este de obicei definită ca îndepărtarea
pulpei coronale. Cu toate acestea, sufixul "-
otomie"înseamnă "tăiat sau deschis", în timp ce "-
ectomie"înseamnă "îndepărtare". Prin urmare,
procedura ar fi mai bine numit (plin) pulpectomie
coronală. Rațiunea se bazează pe presupunerea că
bacteriile care au indus inflamația pulpară și necroza
sunt limitate în pulpa coronală, dar pulpa radiculară
 11 Endodontie în dinti primari 281
rămâne sănătoasă. În plus, chiar dacă pulpa radiculară se evite suflarea aerului comprimat în cavitate din
nu este lipsită de infecție, medicamentul pulpotomie, cauza riscului teoretic de emfizem chirurgical.
plasat peste buturugile pulpare, are cel puțin proprietăți • Comprimați buturugile pulpei radiculare cu o peletă
bacteriostatice, dacă nu bactericide, pentru a preveni de bumbac sau un burete înmuiat în soluție salină sau
răspândirea infecției; dintele primar poate fi retinut apă sterilă timp de 30 de secunde. Pentru dezinfecție
pana se exfoliaza. Pe baza acestui raționament, dintele suplimentară, se poate utiliza și o soluție de gluconat
ar trebui să fie vital. Deși pulpotomia nevitală a fost de clorhexidină 0,2%(Figura 11-4E).
propusă în literatura de specialitate, există o lipsă de • Scoateți gaj de vată sau burete și puneți
dovezi care să susțină această practică. medicamentul pulpotomie; în acest exemplu,
Indicațiile pentru pulpotomie includ: medicamentul pulpotomie de sulfat feric de 15,5%
• expunerea carioasă, dar dintele poate fi restaurat; se aplică folosind un microbrush la buturugile pulpei
• radiografic, nici o bandă evidentă de dentină între radiculare timp de aproximativ 5 până la 10 secunde
baza leziunii carioase și pulpă; pentru a obține hemostaza (Figura 11-4F);
• pacientul poate fi confruntă cu numai dureri
intermitente.
Contraindicațiile pentru pulpotomie includ:
• durere continuă;
• prezența umflăturilor asociate sau a tractului
sinusal;
• cariile extinse și dintele nu răspund;
• evidenta radiologica a patozei periapicale si/sau a
resorbtiei radacinilor;
• dinte aproape de exfoliere.

Tehnică
Tehnica de bază constă în următoarele etape:
• Administrati anestezist local si izolati dintele, de
preferat cu un baraj dentar.
• Obțineți acces și îndepărtați toate cariile de la
periferie folosind un burscar într-o piesă de mână de
mare viteză.
• Introduceți camera pulpei la locul coarnelor pulpei
(închise la cupe); evitați centrul dintelui din cauza
riscului potențial de perforare a podelei pulpei
(Figura11-4A, B).
• Îndepărtați acoperișul camerei cu un excavator și
pulpa de sângerare va fi vizibilă (Figura 11-4C, D).
Dacă nu există sângerări, pulpa este necrotică, astfel
încât pulpectomia sau extracția trebuie luată în
considerare.
• Îndepărtați întregul conținut al camerei pulpei până
la nivelul intrării canalului radicular folosind o piesă
de mână cu viteză lentă sau un excavator ascuțit.
• Irigați bine camera pulpei cu apă sterilă sau soluție
anestezică locală. În general, este recomandabil să
 11 Endodontie în dinti primari 282

O B
N

C D

FIGURA 11-4 Procedura pulpotomiei. Trebuie avut grijă atunci când se obține accesul, așa sa subliniat, în camera pulpei pentru a evita
perforarea furcală (A); acoperișul pulpei este îndepărtat cu un excavator manual (B, C); țesutul pulpal coronal este îndepărtat din camera pulpei
(D); presiunea este
aplicat pe buturugile pulpei radiculare folosind o peletă de vată de vată înmuiată în soluție salină Continuare
 11 Endodontie în dinti primari 283

G H

FIGURA 11-4, cont'd (E); 15,5% sulfat feric se aplică pe buturugile pulpei radiculare folosind un microbrush (F); camera pulpei este umplută
cu, de exemplu, oxid de zinc-eugenol (G), iar dintele este restaurat cu o coroană metalică preformată (H).
dacă sângerarea persistă, poate fi necesară o a • Dacă dintele a fost pregătit pentru o
doua aplicare a sulfatului feric. Cu toate acestea, coroană metalică preformată înainte de începerea
dacă sângerarea continuă, pulpa radiculară este pulpotomiei, coroana este apoi cimentată chiar
hiperemică, inflamată și deteriorată ireversibil, înainte ca umplerea spațiului pulpei coronale să
astfel încât pulpectomia trebuie luată în fie complet setată (Figura 11-4H).
considerare. • Dacă nu s-a efectuat nici o pregătire a
• Odată ce sângerarea s-a oprit, cimentul oxid coroanei prepulpotomice, odată ce este setată
de zinc-eugenol sau alternative precum MTA este umplerea spațiului pulpei coronale, trebuie
plasat în camera pulpei (Figura 11-4G). pregătită dintele și trebuie plasată o coroană

metalică preformată. Există dovezi că, după
pulpotomie, plasarea unei coroane la aceeași
numire îmbunătățește prognosticul dintelui.
• Monitorizați dintele clinic și radiografic
până când succesorul permanent erupe.
Tehnici alternative de pulpotomie
Electrochirurgie. O unitate de electrochirurgie
unipolară de înaltă frecvență (deexemplu,
Whaledent PerFect TCS II, Coltène/ Whaledent,
Altstätten,Elveția) poate fi utilizată pentru a amputa
și elimina țesutul pulpar coronal; are, de asemenea,
avantajele unui efect de coagulare pentru a controla
hemoragia și pentru a evita utilizarea oricărui
medicament potențial toxic evitat. Cu toate acestea,
căldura utilizată pentru a vaporiza țesutul poate
provoca resorbția rădăcinii. 34 Pentru a minimiza
conducerea căldurii, tehnica poate fi modificată și
utilizată numai pentru coagularea buturugilor pulpei
radiculare, după îndepărtarea mecanică a țesuturilor
pulpare coronale. 35 Cele mai multe rapoarte privind
rezultatul pulpotomiei electrochirurgistestată sunt
pe termen scurt; un studiu de monitorizare de 2 ani
indică faptul că poate avea o rată de succes clinică
bună (până la 100%) și radiologică (95%) 36 Deși
există un potențial bun, sunt necesare investigații pe
termen mai lung privind pulpotomia asistată de
electrochirurgie înainte de a fi adoptată pe scară
largă.
Lasere. Lasere, inclusiv Nd: YAG, Er: YAG,CO2
și 632/980 nm diodă, au fost, de asemenea, susținute
pentru a ajuta la îndepărtarea țesutului pulpal
coronale; succesul pe termen scurt a fost raportat.
37,38 Cu toate acestea, în unele studii, carbonizarea,
necroza și inflamația pulpei cu puține dovezi de
reparare au fost prezentate după pulpotomia asistată
cu laser. 39–41 O analiză sistematică a concluzionat că
nu au existat decât dovezi slabe că aplicarea cu laser
poate îmbunătăți rezultatele tratamentului
procedurilor de pulpotomie42;sunt necesare studii
suplimentare.
MEDICAMENTE
Medicamentele sunt utilizate în tratamentul
endodontic al dinților primari ca pansamente pentru
11 Endodontie în dinti primari 284
răni, fixanți tisulari, dezinfectanți și supresori de
inflamație. Alegerea medicamentului de utilizat
depinde foarte mult de cazul clinic și, într-o anumită
măsură, de preferința unui operator individual. Cu
toate acestea, consensul general este că
medicamentul toxic utilizat în trecut ar trebui evitat;
unele dintre cele enumerate în alineatele următoare,
deși sunt incluse pentru interes istoric, se încadrează
în această categorie.
Formocresol
Buckley43 a formulat o soluție care conține părți
egale de formalină și tricresol pentru a trata pulpa
putrescentă. Mai târziu a fost dezvoltat ca o soluție
comercială care conține 19% formaldehidă și 35%
cresol într-un vehicul glicerină/ apă
(formocresolBuckley, Cosby Laboratories, Burbank,
CA, SUA) pentru tratamentul pulpei expuse a
dinților primari. Scopul acestei tehnici de tratament
este de a fixa porțiunea coronală a pulpei radiculare
și de a menține vitalitatea porțiunii apicale rămase.
Tehnica presupune umezirea unei bucăți de vată
sterilă cu această soluție și plasarea acesteia în
contact cu butucul pulpei radiculare timp de 4
minute. Formocresol acționează prin grupul său de
aldehidă și se leagă de aminoacizii proteinelor și
bacteriilor pentru a preveni autoliza și hidroliza,
făcând astfel țesutul inert (adică fixarea țesutului).
44,45
Deși timp de mulți ani a fost considerat
medicamentul standard de aur pentru pulpotomia
dinților primari, există o îngrijorare tot mai mare cu
privire la toxicitatea, atât locală, cât și sistemică, a
formocresolului. Studiile experimentale pe animale
au arătat că absorbția formocresolului din mai multe
locuri de pulpotomie poate fi suficientă pentru a
induce leziuni tisulare timpurii în rinichi și ficat. 46-49
Acest lucru a dus la utilizarea unei soluții diluate de
formocresol 20% (1: 5) pentru a reduce absorbția
acestuia. 50,51 Deși s-ar putea susține că cantitatea
mică de formocresol utilizat ca medicament ar
trebui să însemne că riscul este mai mic sau chiar
neglijabil, clasificarea formaldehidei ca agent
cancerigen de către Agenția Internațională pentru
Cercetare în Domeniul Cancerului (IARC) în 2004 a
condus la întrebări cu privire la utilizarea continuă a
formocresolului, în special lacopii. De asemenea, a

determinat căutarea de medicamente alternative cu
rate de succes similare sau mai bune. Controlul de
caz și studiile de cohortă ale lucrătorilor expuși zilnic
la formaldehidă au arătat o asociere între expunerea
la formaldehidă și cancerul nazofaringian și
leucemie. Utilizarea medicamentelor alternative a
fost dezbătută în literatura de specialitate pe fondul
neliniștei crescânde. Reevaluarea cercetărilor
privind siguranța formaldehidei ar fi putut
concluziona că există un risc inconsecvent de
carcinogeneză asociat cu utilizarea formaldehidei în
endodontie la dinții primari. 52,53 Cu toate acestea,
majoritatea medicilor stomatologi pediatrici s-au
îndepărtat de formocresol în preferința
medicamentelor alternative. 54–56
Glutaraldehidă
Glutaraldehida a fost susținut ca o alternativă la
formocresol din cauza toxicității sale mai mici;
dimensiunea moleculară este mai mare decât
formaldehida, și, ca urmare difuzia prin țesuturi este
redusă. 57,58 Când 2% glutaraldehidă nebuffered a
fost utilizat, peste 96% succesul clinic a fost raportat
după 42 luni. 59 Alte concentrații de glutaraldehidă
au fost, de asemenea, propuse în urma unui rezultat
similar pozitiv din punct de vedere clinic. 60 O rată
de succes clinic de 90% a fost raportată după 1 an, în
cazul în care 2% glutaraldehidă tamponat a fost
aplicat timp de 5 minute în pulpotomii, dar la follow-
up după 2 ani a existat o rată de eșec de 18% ca
urmare a resorbției interne61; autorii au concluzionat
că rata de eșec relativ ridicată raportate în acest
studiu nu justificărecomandarea unei soluții de
glutaraldehidă tamponate 2% ca un substitut pentru
formocresol. Deși glutaraldehida a fost propusă ca
înlocuitor pentru formocresol, rămân întrebări cu
privire la siguranța sa, deoarece pe bază de
greutate,pentru greutate, există o mică diferență de
toxicitate între formocresol și glutaraldehidă. 62,63
Prin urmare, în prezent, acest medicament nu este
utilizat pe scară largă.
Sulfat feric
Sulfatul feric este un agent astringent și hemostatic
care aglutina proteinele din sânge pentru a forma o
barieră metalo-proteică. S-a înregistrat că utilizarea
11 Endodontie în dinti primari 285
sulfatului feric a fost inventată la sfârșitul anilor
1840 de Leon Monsel, un farmacist militar francez,
pentru a ajuta la arestarea sângerării soldaților în
luptă. Acesta este frecvent utilizat în stomatologie
pentru controlul sângerării în timpul intervenției
chirurgicale, sau pentru retractia gingivala. Atunci
când este aplicat direct pe țesutul pulpos, se
formează un complex de ioni-proteine ferice care
blochează mecanic vasele tăiate. Desi nu este un
fixativ, avand doar proprietati bacteriostatice,
sulfatul feric este folosit pentru a controla
hemoragia prin aplicarea intermitenta blanda a unei
solutii de 15,5% timp de pana la 15 secunde. Timpul
scurt de aplicare este un avantaj clar atunci când se
tratează copiii.
S-a propus ca eșecul pulpotomiei să fie cauzat de
formarea unui cheag de sânge extravascular. 25 Când
sistemul de apărare gazdă încearcă să dizolve acest
cheag de fibrină, procesul inflamator provoacă, de
asemenea, resorbție internă. Rațiunea pentru
utilizarea sulfatului feric este că proprietatea sa
astringentă promovează formarea unui cheag de
sânge intravascular, evitând sau minimizând
activarea celulelor inflamatorii. 64
Deoarece sulfatul feric nu are proprietăți
bactericide, este necesar un material de protecție
excesiv pentru a oferi un sigiliu ermetic pentru a
preveni orice pătrundere a bacteriilor. Chiar și cu
acest dezavantaj teoretic, rata de succes a sulfatului
feric, cu oxid de zinc-eugenol ca material de
căptușeală/ bază, este comparabilă cu cea a
formocresolului,65,66 obținând o rată de succes
clinică de 97% după 3 ani. 67
Hidroxid de calciu
Hidroxidul de calciu are un pH ridicat și este utilizat
pe scară largă pentru plafonarea indirectă și directă a
celulozei, deoarece poate induce formarea de pod
dentinei. Aplicarea hidroxidului de calciu pur pe
buturugile pulpare tăiate după controlul hemoragiei
a fost favorizată anterior pentru pulpotomia dinților
primari. 68 Cu toate acestea, activitatea lui
Magnusson69,70 a pus sub semnul întrebării utilizarea
acestui material în dinții primari.
De asemenea, s-a raportat că, dacă sângerarea este
bine controlată, rata de succes a pulpotomiei

hidroxidului de calciu poate fi comparabilă cu cea a
formocresolului. 71 Cu toate acestea, majoritatea
studiilor au concluzionat că, comparativ, aceasta are
performanțe slabe ca pulpotomie
medicament. 67,72–75
Agregat de trioxid de minerale
MTA este legat chimic de cimentul Portland,
constând dintr-un amestec de silicat dicalcic, silicat
tricalcic, aluminat tricalciu, gips și aluminoferrit
tetracalciu , cu un adaos de oxid de bismut pentru a-
i crește radiopacitatea. 76 A fost inițial formulat ca
un material de umplere rădăcină-end pentru
chirurgia apicală77 și proprietățile sale includ78-80:
• biocompatibilitate;
• hidrofil;
• pH ridicat, 12,5;
• bactericid;
• solubilitate scăzută;
• rezistență adecvată la compresiune;
• rezistența la scurgeri marginale;
• potențialul de a promova vindecarea și
induce formarea de bariera de tesut dur;
• rezistența la scurgeri marginale. MTA
original este de culoare gri, dar acum este
disponibil în alb. Pulberea MTA este
amestecată cu apă sterilă pentru a forma o pastă
și apoi plasată peste buturugile pulpei odată ce
s-a realizat hemostaza. Timpul de setare a fost
raportat pentru a varia de la 45 la 175 de
minute. Datorită timpului lung de setare,
rezistența inițială la compresiune este scăzută.
Pentru a-și îmbunătăți proprietățile de
manipulare și pentru a crește timpul de setare,
au apărut noi formulări pe piață, unii
producători susținând că versiunea lor poate fi
setată în mod adecvat după 15 minute.
Ionomerul de sticlă sau rășina compozită poate
fi plasat direct peste MTA parțial setată, fără
reacții adverse. 81,82 Prin urmare, este
recomandabil să restabiliți imediat dintele cu o
coroană metalică preformată sau o restaurare a
rășinii compozite. Deși sa raportat că MTA
poate provoca decolorareadinților, aceasta nu
este o problemă dacă o coroană metalică
preformată este plasată după pulpotomie.
11 Endodontie în dinti primari 286
Rata de succes clinică a MTA este raportată a fi
ridicată, ajungând la 100% pe parcursul a 24 de luni
de observație. 83,84 Nu a fost găsită nicio resorbție
internă, dar 41% au fost raportate ca fiind obliterație
a canalului pulpos. 85 Recenzii recente au concluzionat
că MTA este cel mai bun medicament pulpotomie
pentru dinții primari. 72,78,86 Dezavantajul major al
MTA pare să fie costul său relativ mai mare în
comparație cu alte medicamente pulpotomie.
Silicați de calciu
Silicații de calciu au proprietăți similare cu cele ale
MTA, dar timpul lor de setare este mai scurt (12
minute), iar rezistența lor la compresiune este mai
mare prin comparație. 87 Biodentina (Septodont,St.
Maur-des-Fossés, Franța), comercializată pentru
prima dată în2009, este susținută de producătorul său
ca fiind un material bioactiv adecvat pentru a fi
utilizat ca înlocuitor de dentină. Pulberea este
compusă din silicat tricalcic, silicat dicalcic,
carbonat de calciu și umplutură de oxid, nuanță de
oxid de fier și oxid de zirconiu ca radiopacifiant.
Lichidul constă din clorură de calciu ca accelerator
și un polimer hidrosolubil care servește ca agent de
reducere a apei. Rapoartele actuale privind
Biodentina sunt limitate la studiile pe animale88,89 și
rapoartele de caz. Cu toate acestea, potențialul său de
a înlocui MTA a fost recunoscut de unii recenzenți.
90,91 Studii pe termen mai lung sunt necesare pentru
a stabili eficacitatea acestui material.
Corticosteroizi
Corticosteroizii pot fi utilizați pentru a suprima
inflamația în scopul pe termen scurt de a
desensibiliza pulpa, de exemplu, atunci când pulpa
este atât de inflamată și hiperemică încât anestezia
locală adecvată nu este realizabilă. Un preparat
corticosteroid-antibiotic (deexemplu,
Ledermix,Haupt Pharma GmbH, Wolfratshausen,
Germaniasau Odontopaste, Australian
DentalManufacturing, Brisbane, Australia) poate fi
util pentru tratarea pulpei inflamate, dar nu infectate,
atunci când este prea dureros pentru a permite
îndepărtarea țesutului pulpos. Se pune direct peste
pulpa expusă, urmată de un pansament temporar.
Dintele este apoi revizuit o săptămână sau cam asa
ceva mai târziu, și îndepărtarea pulpei este apoi
 11 Endodontie în dinti primari 287
efectuată. Compușii corticosteroizi trebuie utilizați canalelor accesorii. De asemenea, ar trebui să se
numai în cazuri atent selectate și niciodată ca acorde o mai mare atenție pentru a evita
înlocuitori pentru un tratament adecvat al pulpei. instrumentația prin vârf, ca nu cumva succesorul
permanent subiacent, în curs de dezvoltare, să fie
Proteine morfogene osoase deteriorat. Necroza pulpară, umflarea alveolară,
radioluciditatea interradiculară sau periapicală nu
Proteinele morfogene osoase (BMP) sunt o familie
sunt contraindicații în această modalitate de
de factori de creștere descoperiți după observația că
tratament. Cu toate acestea, contraindicațiile includ
matricea osoasă demineralizată poate stimula osul
prezența unei umflături faciale mari, dintele nu
nou atunci când este implantat într-un loc ectopic, ar
răspunde sau pacientul are un risc ridicat de carie sau
fi mușchii. 92 Odată cu dezvoltarea biologiei
este compromis medical. Tratamentul de canal
moleculare, acești factori au fost izolați și rolurile lor
radicular oferă cea mai satisfăcătoare metodă de
fiziologice au fost investigate. O serie de BMP-uri
reținere a dintelui primar restauratabil în cazul în
sunt capabile să inducă dentina reparatorie, iar BMP-
care infecția se extinde la pulpa radiculară; extracția
urile umane recombinante au fost utilizate
rămâne singura altă opțiune. Întreaga procedură
experimental. 93 Deși aceste materiale au avantaje
poate fi finalizată într-o singură vizită atunci când nu
clare în endodonția regenerativă,este necesară o
există infecție sau în mai multe vizite dacă infecția
dezvoltare suplimentară94 pentru ca BMP să fie
este prezentă (Figura 11-5).
utilizate ca medicament în pulpotomie.
Tehnică
Antibiotice • Administrati anestezist local si izolati
Conceptul de "Sterilizarea leziunilor și repararea dintele, de preferat cu un baraj dentar.
țesuturilor" (LSTR) a fost dezvoltat în care o • Obțineți acces și îndepărtați toate cariile de
combinație de antibiotice este utilizată pentru la periferie folosind un burscar într-o piesă de
dezinfectarea sistemului de canale radiculare mână de mare viteză.
infectate fără a fi nevoie de instrumente. Un concept • Introduceți camera pulpei la locul coarnelor
similar al unui amestec de antibiotice este, de pulpei (închise la cupe); evitați centrul dintelui
asemenea, utilizat, deși pentru revascularizarea din cauza riscului potențial de perforare a
spațiului pulpei atunci când se gestionează dinții podelei pulpei.
permanenți necrotici sau infectați imaturi după
traume (a se vedea capitolul 12).
Studiile pe dinții primari cu canale radiculare
infectate și leziuni periapicale, în care un amestec de
antibiotice (metronidazol, ciprofloxacină și
minociclină) a fost plasat la orificiile canalelor
radiculare sau în camera pulpară, au raportat
rezultate promițătoare. 95,96 Cu toate acestea,
cercetarea disponibilă este încă limitată, iar această
tehnică nu este recomandată în prezent, deoarece
există o îngrijorare cu privire la utilizarea excesivă și
abuzul de antibiotice.
PULPECTOMIE
Dinții primari nonvitale pot fi reținuți cu succes cu
pulpectomie, dar poate fi dificil din punct de vedere FIGURA 11-5 Un abces de drenare bucală legat de doi molari de
tehnic să se efectueze din cauza canalelor fine, foioase carioși.
asemănătoare panglicii și a incidenței ridicate a • Îndepărtați acoperișul pulpei cu un
excavator.

• Îndepărtați toate țesuturile din camera
pulpară și identificați orificiile canalului
radicular.
• Instrumentați canalele radiculare cu fișiere
mici (dimensiunile ISO 15 și 20) până la o
distanță de 2 mm de vârful radiografic.
• Irigați canalele radiculare cu soluție de
hipoclorit de sodiu 1%. Alternativ, se poate
utiliza 0,2% gluconat de clorhexidină, dar nu
are proprietăți de solvent de țesut.
• Uscați canalele cu puncte de hârtie sterile.
• Dacă tratamentul se efectuează pe parcursul
mai multor vizite, canalele pot fi îmbrăcate cu
hidroxid de calciu nerezistător și o umplere
temporară.
• Canalele sunt obturate (a se vedea lista
materialelor obturatoare), iar camera pulpei
este umplută cu oxid de zinc-eugenol sau
ciment ionomer de sticlă.
• Dintele este apoi restaurat cu o coroană
metalică preformată.
• Dintele este monitorizat până când se
exfoliază și succesorul permanent erupe.
Obturarea Materiale. Nu există un consens
convenit cu privire la materialul preferat de umplere
a canalului radicular, dar ar trebui să aibă
următoarele proprietăți:
• nonirritant la țesuturile periapicale și
subiacente, în curs de dezvoltare dinte
permanent;
• resorbție la o rată similară cu cea a dintelui
de foioase;
• proprietăți antiseptice.
Materialele resorbabile pe bază de oxideugenolde
zincpur, hidroxid de calciu și pastă iodoformă au fost
utilizate cu succes. 97-101 Un studiu care a comparat
rezultatele pe termen lung ale pulpotomiei sulfatului
feric și ale tratamentului de canal al molarilor de
foioase vitali, expuși la carii, a raportat că molarii
tratați cu canal radicular au demonstrat o
supraviețuire semnificativ mai mare decât molarii
tratați cu pulpotomie cu sulfat feric 3 ani
postoperator. 102 Vitapex (Neo Dental, Federal Way,
WA, SUA) un hidroxid de calciu preamestecat și
pastă iodoformă sau pastă Kri, un alt material pe
11 Endodontie în dinti primari288
bază de iodoform, s-au dovedit a avea rezultate
clinice mai bune decât oxideugenolul de zinc. De
asemenea, au fost exprimate 98.103 îngrijorări cu
privire la faptul că cimentul oxid de zinc-eugenol nu
este complet resorbabil. Un studiu a arătat că pasta
pură de hidroxid de calciu a avut cea mai mică rată
de succes clinică în comparație cu oxidul de zinc-
eugenol sau Vitapex. 100 Se raportează că umplerea
canalului duce la o rată de eșec mai mare în
comparație cu sub-umplerea. 103
Rezultatele învățării
După finalizarea acestui capitol, cititorul ar trebui să
fie în măsură să recunoască și să discute:
• provocările endodontice ale tratării
dentiției primare și a problemelor de
management ale pacientului asociate cu
pacientul tânăr;
• importanța și dificultățile diagnosticului
corect și influența acestuia asupra planificării
tratamentului;
• factori care trebuie luați în considerare
atunci când decideți dacă tratamentul
endodontic este adecvat;
• diverse proceduri de tratament endodontic
pentru dinții primari;
• medicamente utilizate în tratamentul
endodontic al dinților primari;
• importanța eliminării infecției pentru a
asigura un rezultat de succes al tratamentului
endodontic.
REFERINŢE
1. Rodd HD, Waterhouse PJ, Fuks AB, et al. Pulp terapie
pentru molari primari. International Journal of Pediatric
Dentistry 2006;16(Suppl. 1):S15–23.
2. Hibbard ED, Irlanda RL. Morfologia canalelor
radiculare ale dinților molari primari. Jurnalul de
Stomatologie pentru Copii 1957;24:250–7.
3. Iarna GB. Formarea abcesului în legătură cu dinții
molari foioase. Arhivele biologiei orale 1962;7:373–9.
4. Wrbas KT, Kielbassa AM, Hellwig E. Studii
microscopice ale canalelor accesorii în furcațiilemolare
primare. Jurnalul de Stomatologie pentru Copii
1997;64:118–22.
5. Duggal MS, Nooh A, High A. Răspunsul pulpei
primare la inflamație: o revizuire a studiilor Și provocărilor

Leeds pentru viitor. Jurnalul European de Stomatologie
Pediatrică 2002;3:111–4.
6. McDonald RE. Ajutoare de diagnostic și terapie
pulpară vitală pentru dinții de foioase. Journal of the
American Dental Association 1956;53:14–22.
7. Mumford JM. Pragul de percepție a durerii privind
stimularea dinților umani și starea histologică a pulpei.
British Dental Journal 1967;123:427–33.
8. Asfour MA, Millar BJ, Smith PB. O evaluare a
fiabilității testelor pulpare ale dinților de foioase.
International Journal of Pediatric Dentistry 1996;6:163–
6.
9. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, et al. Managementul
cariilor operative la adulți și copii. Baza de date Cochrane
Syst Rev 2013;(3):CD003808.
10. Innes N, Evans D, Sala N. Tehnica Hall pentru
gestionarea molarilor primari carioși. Actualizare dentară
2009;36:472–4, 477–8.
11. Innes N, Evans D, Etrieri D. Tehnica Hall. British
Dental Journal 2008;205:167–8.
12. Innes N, Evans D, Etrieri D. Tehnica Sălii; un studiu
clinic randomizat controlat al unei metode inedite de
gestionare a molarilor primari carioși în practica dentară
generală: acceptabilitatea tehnicii și a rezultatelor la 23 de
luni. BMC Sănătate orală 2007;7:18.
13. Holan G, Fuks AB, Ketlz N. Rata de succes a
pulpotomiei formocresol în molarii primari restaurate
cu coroana din oțel inoxidabil vs amalgam. Stomatologie
pediatrică 2002;24:212–6.
14. Shovelton DS. Menținerea vitalității pulpei. British
Dental Journal 1972;133:95–101.
15. Coll JA, Josell S, Nassof S, et al. O evaluare a
terapiei pulpare la incisivii primari. Stomatologie pediatrică
1988;10: 178–84.
16. Al-Zayer MA, Straffon LH, Feigal RJ, et al.
Tratamentul indirect pulpei dintilor posteriori primari: un
studiu retrospectiv. Stomatologie pediatrică 2003;25:29–
36.
17. Gruythuysen RJ, van Strijp AJ, Wu MK.
Supraviețuirea pe termen lung a tratamentului pulpei
indirecte efectuat la dinții primari și permanenți cu leziuni
cariosice profunde diagnosticate clinic. Jurnalul de
Endodontie 2010;36:1490–3.
18. Falster CA, Araujo FB, Straffon LH, et al.
Tratamentul indirect al celulozei: rezultatele in vivo ale unui
sistem de rășină adezivă vs hidroxid de calciu pentru
protecția complexului de dentină-celuloză. Stomatologie
pediatrică 2002;24:241–8.
19. Marchi JJ, de Araujo FB, Fröner AM, et al. Indirect
pulpa plafonarea în dentiție primară: un studiu de 4 ani
follow-up. Jurnalul de Stomatologie Pediatrică Clinică
2006;31:68–71.
20. Massara ML, Alves JB, Brandao PR. Tratament
restaurativ atraumatic: analiză clinică, ultrastructurală și
chimică. Carii de cercetare 2002;36:430-6.
21. Vij R, Coll JA, Shelton P, et al. Carii de control și alte
variabile asociate cu succesul terapiei primare molar vitale
pulpa. Stomatologie pediatrică 2004;26:214–20.
11 Endodontie în dinti primari 289
22. Ranly DM, Garcia-Godoy F. Terapii pulpare actuale și
potențiale pentru dinții permanenți primari și tineri. Jurnalul
de Stomatologie 2000;28:153–61.
23. Fuks AB. Concepte actuale în terapia pulpă primară
vitală. Jurnalul European de Stomatologie Pediatrică
2002;3:115–20.
24. Schroder U, Granath LE. Pe resorbția internă a
dentinei în molarii de foioase tratați cu pulpotomie și
plafonați cu hidroxid de calciu. Odontologisk Revy
1971;22:179–88.
25. Schroder U. Efectul unui cheag de sânge extra-pulpal
asupra vindecării în urma pulpotomiei experimentale și
plafonarea cu hidroxid de calciu. Odontologisk Revy
1973;24:257–68.
26. Cvek M. Un raport clinic privind pulpotomia parțială
și plafonarea cu hidroxid de calciu la incisivii permanenți cu
fractură complicată a coroanei. Jurnalul de Endodontie
1978;4: 232–7.
27. Starkey PE. Metode de conservare a dintilor primari
care au expus pulpele. ASDC Journal of Dentistry for
Children 1963;30:219–24.
28. Kopel HM. Considerații pentru procedura de plafonare
directă a pulpei la dinții primari: o revizuire a literaturii de
specialitate. Jurnalul de Stomatologie pentru Copii
1992;59:141–9.
29. Schroder U, Szpringer-Nodzak M, Janicha J, et al.
O urmărire de un an a pulpotomiei parțiale și a hidroxidului
de calciu care se plafonează în molarii primari. Endodontie
si Traumatologie Dentara 1987;3:304–6.
30. Kopel HM. Procedura de plafonare a pulpei la dinții
primari "reexaminată". Journal of Dentistry for Children
1997;64: 327–33.
31. Torabinejad M, Chivian N. Aplicații clinice de
agregat de trioxid minerale. Jurnalul de Endodontie
1999;25:197– 205.
32. Fallahinejad Ghajari M, Asgharian Jeddi T, Iri S,
et al. Rezultatele tratamentului molarilor primari plafonarea
directă a pulpei după 20 de luni: un studiu randomizat
controlat. Iranian Endodontic Journal 2013;8:149–52.
33. Hilton TJ, Ferracane JL, Mancl L. Compararea CaOH
cu MTA pentru plafonarea directă a celulozei: un studiu
clinic randomizat PBRN. Journal of Dental Research
2013;92(7 Suppl.) :16S– 22s.
34. Shulman ER, McIver FT, Burkes EJ Jr. Compararea
electrochirurgiei și formocresolului ca tehnici de
pulpotomie în dinții primari ai maimuțelor. Stomatologie
pediatrică 1987;9:189– 94.
35. Ruemping DR, Morton TH Jr, Anderson MW.
Pulpotomia electrochirurgicală la primate - o comparație cu
pulpotomia formocresolului. Stomatologie pediatrică
1983;5:14–8.
36. Khorakian F, Mazhari F, Asgary S, et al. Rezultate
de doi ani de electrochirurgie și pulpotomie amestec
îmbogățit cu calciu în dinții primari: un studiu clinic
randomizat. Arhivele Europene de Stomatologie
Pediatrică 2014;15:223–8.
37. Yadav P, Indushekar K, Saraf B, et al. Evaluarea
comparativă a sulfat feric, electrochirurgical și laser diodă

pe pulpotomie molari primari umane: un "in-vivo" studiu.
Terapia cu laser 2014;23:41–7.
38. Durmus B, Tanboga I. Evaluarea in vivo a
rezultatului tratamentului pulpotomiei la molarii primari
folosind laser cu diodă, formocresolși sulfat feric.
Fotomedicină și chirurgie laser 2014;32:289–95.
39. Jukic S, Anić I, Koba K, et al. Efectul pulpotomiei
cu ajutorul laserelor CO2 și Nd:YAG asupra țesutului
pulpei dentare. International Endodontic Journal
1997;30:175–80.
40. Shoji S, Nakamura M, Horiuchi H. Modificări
histopatologice în pulpele dentare iradiate de laser CO2: un
raport preliminar privind pulpotomia cu laser. Jurnalul de
Endodontie 1985;11: 379–84.
41. Elliott RD, Roberts MW, Burkes J, et al. Evaluarea
laserului cu dioxid de carbon pe țesutul pulpar primar uman
vital. Stomatologie pediatrică 1999;21:327–31.
42. De Coster P, Rajasekharan S, Martens L. Pulpotomie
asistată cu laser în dinții primari: o revizuire sistematică.
International Journal of Pediatric Dentistry 2013;23:389–
99.
43. Buckley JP. Un tratament rațional pentru pulpele
putrescente. Recenzie dentară 1904;18:1193-7.
44. Loos PJ, Straffon LH, Han SS. Efectele biologice ale
formocresol. Jurnalul de Stomatologie pentru Copii
1973;40:193–7.
45. Loos PJ, Han SS. Un studiu enzimatic histochimice a
efectului diferitelor concentrații de formocresol asupra
țesuturilor conjunctive. Chirurgie orală, Medicină Orală și
Patologie Orală 1971; 31:571–85.
46. Myers DR, Pashley DH, Whitford GM, et al.
Modificări tisulare induse de absorbția de formocresol de
la site-uri pulpotomie la câini. Stomatologie pediatrică
1983;5:6–8.
47. Myers DR, Pashley DH, Whitford GM, et al.
Toxicitatea acută a dozelor mari de formocresol
administrat sistemic la câini. Stomatologie pediatrică
1981;3:37–41.
48. Pashley EL, Myers DR, Pashley DH, et al. Distribuția
sistemică a 14C-formaldehidă din locurile de celuloză
tratate cu formocresol. Journal of Dental Research
1980;59:602–8.
49. Myers DR, Shoaf HK, Dirksen TR, et al. Distribuția
de 14C-formaldehidă după pulpotomie cu formocresol.
Journal of the American Dental Association 1978;96:805–
13.
50. Morawa AP, Straffon LH, Han SS, et al. Evaluarea
clinică a pulpotomiilor folosind formocresoldiluat.
Jurnalul de Stomatologie pentru Copii 1975;42:360–3.
51. Fuks AB, Bimstein E. Evaluarea clinică a
pulpotomiilor formocresol diluate în dinții primari ai
copiilor de școală. Stomatologie pediatrică 1981;3:321–4.
52. Milnes AR. Formocresolul este învechit? O nouă
privire asupra dovezilor privind problemele de siguranță.
Jurnalul de Endodontie 2008;34(7 Suppl. ):S40–6.
53. Milnes AR. Dovezi convingătoare că utilizarea
formocresol în stomatologie pediatrică este sigură. Journal
of the Canadian Dental Association 2006;72:247–8.
11 Endodontie în dinti primari 290
54. Ni Chaollai A, Monteiro J, Duggal MS. Predarea
gestionării celulozei în molarii primari din Europa: o
anchetă preliminară în Irlanda și Regatul Unit. Arhivele
Europene de Stomatologie Pediatrică 2009;10:98–103.
55. Srinivasan V, Patchett CL, Waterhouse PJ. Există
viață după formocresolBuckleylui? Partea I – o revizuire
narativă a intervențiilor și materialelor alternative.
International Journal of Pediatric Dentistry 2006;16:117–
27.
56. Patchett CL, Srinivasan V, Waterhouse PJ. Există
viață după formocresolBuckleylui? Partea a II-a -
dezvoltarea unui protocol pentru gestionarea cariilor
extinse în molarul primar. International Journal of Pediatric
Dentistry 2006;16: 199–206.
57. Davis MJ, Myers R, Switkes MD. Glutaraldehidă: o
alternativă la formocresol pentru terapia pulpară vitală.
Jurnalul de Stomatologie pentru Copii 1982;49:176–80.
58. 's-Gravenmade EJ. Unele considerente biochimice de
fixare în endodontie. Jurnalul de Endodontie 1975;1: 233–
7.
59. Garcia-Godoy F. O evaluare clinică de 42 de luni a
pulpotomiilor glutaraldehidă la dinții primari. Jurnalul de
Pedodontie 1986;10:148–55.
60. Tsai TP, Su HL, Tseng LH. Preparate glutaraldehidă
și pulpotomie în molarii primari. Chirurgie orală, Medicină
orală și patologie orală 1993;76:346–50.
61. Fuks AB, Bimstein E, Guelmann M, et al. Evaluarea
unei 2 la sută tamponat glutaraldehidă soluție în
pulpotomized dinți primari de elevi. Jurnalul de
Stomatologie pentru Copii 1990;57:371–5.
62. Sun HW, Feigal RJ, Messer HH. Citotoxicitatea
glutaraldehidei și formaldehidei în raport cu timpul de
expunere și concentrare. Stomatologie pediatrică
1990;12:303–7.
63. Feigal RJ, Messer HH. O privire critică la
glutaraldehidă. Stomatologie pediatrică 1990;12:69–71.
64. Fuks AB, Eidelman E, Cleaton-Jones P, et al. Pulp
response to ferric sulfate, diluat formocresol and IRM in
pulpotomized primary baboon teeth. Jurnalul de
Stomatologie pentru Copii 1997;64:254–9.
65. Fuks AB, Holan G, Davis JM, et al. Sulfat feric
versus formocresol diluat în molari primare
pulpotomiized: urmărire pe termen lung. Stomatologie
pediatrică 1997;19:327–30.
66. Fei AL, Udin RD, Johnson R. Un studiu clinic al
sulfatului feric ca agent pulpotomie la dinții primari.
Stomatologie pediatrică 1991;13:327–32.
67. Huth KC, Hajek-Al-Khatar N, Wolf P, et al.
Eficacitatea pe termen lung a patru tehnici de celuloză: 3 ani
studiu randomizat controlat. Investigații orale clinice
2012;16: 1243-50.
68. Berk H. Efectul pastei de celuloză metilic cu hidroxid
de calciu asupra pulpei dentare. Jurnalul de Stomatologie
pentru Copii 1950; 17:65–8.
69. Magnusson B. Pulpotomie terapeutică în molarii
primari- urmărire clinică și histologică. I. Pastă de hidroxid
de calciu ca pansament pentru răni. Odontologisk Revy
1970;21:415–31.

70. Magnusson B. Pulpotomie terapeutică în molarii
primari- urmărire clinică și histologică. II. Oxid de zinc-
eugenol ca pansament pentru rani. Odontologisk Revy
1971;22:45–54.
71. Waterhouse PJ, Nunn JH, Whitworth JM. O
investigație a eficacității relative a formocresolului Buckley
și a hidroxidului de calciu în terapia pulpară primară molară
vitală. British Dental Journal 2000;188:32–6.
72. Lin PY, Chen HS, Wang YH, et al. Pulpotomia molară
primară: o revizuire sistematică și o meta-analiză de rețea.
Jurnalul de Stomatologie 2014;42:1060–77.
73. Huth KC, Paschos E, Hajek-Al-Khatar N, et al.
Eficacitatea 4 tehnici de pulpotomie-studiu randomizat
controlat. Journal of Dental Research 2005;84:1144–8.
74. Sonmez D, Sari S, Cetinbas T. O comparație a patru
tehnici de pulpotomie în molarii primari: o urmărire pe
termen lung. Jurnalul de Endodontie 2008;34:950–5.
75. Moretti AB, Sakai VT, Oliveira TM, et al. Eficacitatea
agregatului de trioxid mineral, hidroxid de calciu și
formocresol pentru pulpotomii la dinții primari.
International Endodontic Journal 2008;41:547–55.
76. Camilleri J, Montesin FE, Brady K, et al. Constituirea
agregatului de trioxid mineral. Dent Mater 2005;21:297–
303.
77. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, et al.
Proprietățile fizice și chimice ale unui nou material de
umplere rădăcină-end. Jurnalul de Endodontie
1995;21:349–53.
78. Rao A, Shenoy R. Agregat de trioxid minerale-o
revizuire. Stomatologie pediatrică 2009;34:1–7.
79. Parirokh M, Torabinejad M. Agregat de trioxid
minerale: o revizuire cuprinzătoare literatura de specialitate.
Partea I: proprietăți chimice, fizice și antibacteriene.
Jurnalul de Endodontie 2010;36: 16-27.
80. Torabinejad M, Parirokh M. Agregat de trioxid
minerale: o revizuire cuprinzătoare literatura de specialitate.
Partea a II-a: investigații privind scurgerile și
biocompatibilitatea. Jurnalul de Endodontie 2010;36:190–
202.
81. Tunc ES, Sönmez IS, Bayrak S, et al. Evaluarea
rezistenței legăturii unui compozit și a unui compomer la
agregat de trioxid mineral alb cu două sisteme de lipire
diferite. Jurnalul de Endodontie 2008;34:603–5.
82. Ballal S, Venkateshbabu N, Nandini S, et al. Un
studiu in vitro pentru a evalua setarea și răzuirea suprafeței
cimentului ionomer de sticlă convențional atunci când este
stratificat peste agregatul trioxidului mineral parțial stabilit.
Jurnalul de Endodontie 2008;34:478– 80.
83. Jayam C, Mitra M, Mishra J, et al. Evaluarea și
compararea de trioxid minerale albe agregate și
medicamente formocresol în pulpotomie dinti primari:
studiu clinic și radiografic. Journal of the Indian Society of
Pedodontics and Preventive Dentistry 2014;32:13–8.
84. Farsi N, Alamoudi N, Balto K, et al. Succesul
agregat de trioxid minerale în molari primare
pulpotomizate. Jurnalul de Stomatologie Pediatrică Clinică
2005;29:307–11.
85. Eidelman E, Holan G, Fuks AB. Mineral trioxid
agregat vs formocresol în molari primare
11 Endodontie în dinti primari 291
pulpotomizate: un raport preliminar. Stomatologie
pediatrică 2001;23:15–8.
86. Asgary S, Shirvani A, Fazlyab M. MTA și sulfat
feric în rezultatele pulpotomiei molarilor primari: o
revizuire sistematică
și meta-analiză. Jurnalul de Stomatologie Clinică Pediatrică
2014;39:1–8.
87. Grech L, Mallia B, Camilleri J. Investigarea
proprietăților fizice ale materialelor de umplere pe bază de
ciment tricalciu silicat pe bază de ciment. Materiale dentare
2013; 29:e20–8.
88. Shayegan A, Jurysta C, Atash R, et al. Biodentina
utilizată ca agent de plafonare a pulpei în dinții primari de
porc. Stomatologie pediatrică 2012; 34:e202–8.
89. Zanini M, Sautier JM, Berdal A, et al. Biodentina
induce diferențierea celulelor pulpare murine imortalizate în
celulele odontoblastice și stimulează biomineralizarea.
Jurnalul de Endodontie 2012;38:1220–6.
90. Rajasekharan S, Martens LC, Cauwels RG, et al.
Caracteristicile materialului biodestinei și aplicațiile clinice:
o revizuire a literaturii de specialitate. Arhivele Europene
de Stomatologie Pediatrică 2014;15:147–58.
91. Malkondu Ö, Karapinar Kazandağ M, Kazazog ̆lu
E. Recenzie despre biodentină, un material
contemporan de înlocuire și reparare adentinei.
BioMed Research International 2014;2014:160951.
doi:10.1155/2014/160951.
92. Urist MR. Os: formare prin autoinducție. Știință
1965;150:893–9.
93. Nakashima M. Inducerea formării dentinei pe pulpa
amputată canină prin proteine morfogenetice osoase umane
recombinante (BMP)-2 și -4. Journal of Dental Research
1994; 73:1515–22.
94. Nakashima M, Akamine A. Aplicarea ingineriei
tisulare la regenerarea pulpei și dentinei în endodontie.
Jurnalul de Endodontie 2005;31:711–8.
95. Takushige T, Cruz EV, Asgor Moral A, et al.
Tratamentul endodontic al dintilor primari folosind o
combinatie de medicamente antibacteriene. International
Endodontic Journal 2004;37:132–8.
96. Burrus D, Barbeau L, Hodgson B. Tratamentul
molarilor primari abcesați utilizând sterilizarea leziunilor și
repararea țesuturilor: revizuirea literaturii de specialitate și
raportarea a trei cazuri. Stomatologie pediatrică
2014;l36:240–4.
97. Barcelos R, Santos MP, Primo LG, et al. ZOE pastă
pulpectomii rezultat în dinți primari: o revizuire sistematică.
Jurnalul de Stomatologie Pediatrică Clinică 2011;35:241–
8.
98. Mortazavi M, Mesbahi M. Compararea oxidului de
zinc și eugenolului și Vitapex pentru tratamentul canalului
radicular al dinților primari necrotici. International Journal
of Pediatric Dentistry 2004;14:417–24.
99. Cerqueira DF, Mello-Moura AC, Santos EM, et al.
Citotoxicitate, histopatologice, microbiologice și clinice
aspecte ale unei pastă endodontice iodoform pe bază de
utilizate în stomatologie pediatrică: o revizuire. Jurnalul de
Stomatologie Pediatrică Clinică 2008;32: 105-10.
 11 Endodontie în dinti primari 292
100. Ozalp N, Saroglu I, Sonmez H. Evaluarea diferitelor
materiale de umplere a canalului radicular în pulpectomii
molare primare: un studiu in vivo. Jurnalul American de
Stomatologie 2005;18:347–50.
101. Barja-Fidalgo F, Moutinho-Ribeiro M, Oliveira MA,
et al. O revizuire sistematică a materialelor de umplere a
canalului radicular pentru dinții de foioase: există o
alternativă pentru oxidul de zinc-eugenol?
STOMATOLOGIE ISRN 2011;2011:367318.
102. Casas MJ, Kenny DJ, Johnston DH, et al. Rezultatele
pe termen lung ale pulpotomiei sulfatului feric molar primar
și ale terapiei de canal radicular. Stomatologie pediatrică
2004;26:44–8.
103. Holan G, Fuks AB. O comparație a pulpectomiilor
folosind pasta ZOE și KRI în molarii primari: un studiu
retrospectiv. Stomatologie pediatrică 1993;15:403–7.
Această pagină lăsată intenționat necompletată
Aspecte endodontice ale
leziunilor traumatice

A. Sigurdsson și C. Bourguignon
 CAPITOL12

Conținutul capitolului Rezumat

Pentru toate leziunile traumatice dentare,
Rezumat diagnosticarea corectă, tratamentul și urmărirea în
Introducere timp util și adecvate sunt esențiale pentru a obține un
Istoric, examinare și management imediat rezultat favorabil. Managementul dinților traumatizați
Clasificarea leziunilor traumatice necesită efort de echipă, implicând stomatologi
Efectele traumatismelor asupra tesuturilor dentare
generaliști, stomatologi pediatri, chirurgi orali și alți
si tratamentului membri ai personalului serviciului de urgență din
Obiectivele prima linie. Specialiștii endodontici participă adesea la
Managementul de urgență al dinților permanenți efortul de a păstra pulpa și de a păstra dintele într-o
etapă ulterioară. Un efort informat și coordonat din
Fracturi
partea tuturor membrilor echipei asigură faptul că
Luxation Leziuni
pacientul primește cea mai adecvată și eficientă
Avulsie
îngrijire. Accentul pus pe tratamentul postinjur poate
Complicațiile posttrauma diferi în funcție de vârsta pacientului și de stadiul de
Obliterarea canalului radicular dezvoltare a dentiției. Pentru pacienții tineri cu dinți
Necroza pulpară permanenți, accentul trebuie pus pe conservarea
Resorbție rădăcină externă vitalității pulpare, vindecarea ligamentului parodontal
Resorbția internă a rădăcinilor și salvarea dintelui cu orice preț posibil. Acest lucru
Posttrauma Follow-Up-uri este esențial deoarece, dacă nu se păstrează vitalitatea
Frecvența apelurilor pulpală, nu există o dezvoltare ulterioară a rădăcinilor,
Evaluarea endodontica si managementul dintilor
iar dintele imatur nu poate atinge rezistența
raniti structurală. Pentru copiii mai mici cu dinți primari,
accentul trebuie pus pe limitarea deteriorării ulterioare
Managementul dintilor primari raniti
a mugurelui dentar permanent subiacent, ducând la
Fracturi coroana
malformații ale dinților, impact sau tulburări de
Fracturi radiculare intraalveolare erupție. În plus, clinicienii ar trebui să aibă întotdeauna
Dinți primari luxați în vedere posibilitatea de rănire nonaccidentală în caz
Avulsed dinti primari de traumă.
Decolorarea dintilor in dintii primari
Rezultatele învățării
Referinţe Introducere
Acest capitol se concentreaza pe aspectele de urgenta
si endodontice ale leziunilor traumatice ale dintilor si
nu incearca sa acopere traumatologia dentara in mod
complet. Pentru aceasta, cititorul este sfătuit să
consulte un
235
manual de traumatologie dentară și ghidurile actuale
ale Asociației Internaționale de Traumatologie
Dentară (IADT). 1-3
În trauma dentară, luarea unui istoric complet, o
analiză completă și efectuarea unei examinări
amănunțite sunt esențiale pentru a asigura un
diagnostic corect, un tratament adecvat și pentru a
obține cel mai bun rezultat posibil. Trebuie evaluată
starea pulpară a tuturor dinților implicați și trebuie
menținută vitalitatea lor ori de câte ori este posibil.
Trebuie avut în vedere faptul că dinții vitali pot să nu
răspundă la testarea sensibilității imediat după leziuni
traumatice. 4 Menținerea vitalității pulpei dentare este
reglementată în capitolul 5.
Istorie, examinare și
Management imediat
O leziune dentară ar trebui să fie întotdeauna luate în
considerare și tratate ca o urgență. Cu toate acestea,
înainte de a se concentra pe leziunile dentare,
gestionarea stării medicale a pacientului, de exemplu,
orice sângerare severă sau probleme respiratorii are
prioritate. Adesea, medicul dentist este primul
profesionist din domeniul sănătății care vede pacientul
după un traumatism cranian. Orice traumatism dentar
este, prin definiție, un traumatism cranian. Prin
urmare, evaluarea posibilei contuzii cerebrale și/sau a
hemoragiei trebuie efectuată înainte de orice
tratament stomatologic. Potrivit unei meta-analize,
prevalența hemoragiei intracraniene după o ușoară
leziune a capului este de 8%, iar debutul simptomelor
poate fi întârziat minute până la ore. 5 Cele mai
frecvente semne de comoție cerebrală gravă sau
hemoragie sunt pierderea conștienței, amnezia
posttraumatică, greața și/sau vărsăturile, descărcarea
fluidelor din ureche/nas, confuzia situațională,
vederea încețoșată sau dificultățile inegale ale elevilor
și de vorbire, inclusiv vorbirea tulbure. 6 Dacă există
semne de leziuni cerebrale, trimiterea imediată la un
spital sau alte unități medicale adecvate are prioritate,
iar trauma dentară este atunci o problemă secundară.
Leziunea dentara trebuie evaluata temeinic printr-o
investigatie clinica si radiografica atenta. Se
recomandă să se urmeze o listă de verificare pentru a
se asigura că sunt colectate toate informațiile necesare
cu privire la pacient și la vătămare (Tabelul 12-1).
Apoi se poate pune un diagnostic și se poate oferi un
tratament adecvat. Neconcordanțele dintre istoric și
leziunile suferite, în special dacă sunt însoțite de o
prezentare târzie, ar trebui să
TABELUL 12-1 Constatarea faptelor
1. Numele pacientului, vârsta, sexul, adresa, numerele
de contact și, pentru pacienții tineri, greutatea acestora.
2. Orice simptome ale sistemului nervos central după
leziune?
3. Starea generală de sănătate, inclusiv istoricul
medical sau orice medicamente.
4. CÂND s-a produs accidentarea?
5. UNDE s-a produs accidentarea?
6. s-a produs accidentarea?
7. Orice tratament în altă parte?
8. Antecedente de leziuni dentare anterioare.
9. Există vreo perturbare / s în muscatura?
10. Dintii reactioneaza la modificari termice,
sensibilitate dulce sau acrista?
11. Sunt dinții răniți la atingere sau în timpul mesei?
12. Există durere spontană din dinți?
alertați clinicianul cu privire la posibilitatea de rănire
neacccidentală. 7 Furnizorii de servicii medicale, inclusiv
stomatologii, se află într-o poziție unică în detectarea,
intervenția și prevenirea violenței și a abuzului fizic,
care este raportată ca fiind o problemă semnificativă
de sănătate publică, în special pentru femei, copii mici
și vârstnici. 7 Leziunile la nivelul capului, gâtului
și/sau gurii sunt vizibile în mod clar pentru echipa
dentară în timpul examenului clinic. O analiză recentă
a distribuției anatomice a leziunilor nonaccidentale în
cazurile de violență și abuz împotriva persoanelor în
vârstă a arătat că 23% dintre leziuni au fost localizate
în zonele maxilo-faciale, dentare și ale gâtului. 8 Prin
urmare, toți cei implicați în gestionarea traumelor
dentare ar trebui să fie familiarizați cu instrumentele
de diagnosticare și evaluare pentru identificarea
victimelor unor astfel de leziuni de toate vârstele. 9.
O prezentare detaliată a momentului, locului și
modului în care s-a produs vătămarea trebuie
investigată și înregistrată înainte de orice decizie de
tratament; pacientul, părinții sau altă persoană
însoțitoare ar trebui să fie interogați. Circumstanțele
accidentului pot avea implicații juridice, iar
documentația fotografică ar trebui, în mod ideal, să fie
obținută atât timp cât tratamentul de urgență adecvat
nu este întârziat în mod inutil. Intervalul de timp dintre
accidentare și prezentare pentru îngrijire poate
influența alegerile de tratament și poate fi, de exemplu,
esențial pentru replantarea cu succes a unui dinte
avulsed. În cazul în care prejudiciul sa întâmplat poate
sugera posibil

FIGURA 12-1 Radiografia unui fragment de dinte încorporat în
buza dantelată. Filmul radiografic a fost plasat în vestibulul din
spatele buzei, iar doza de radiații a fost ajustată în consecință.
Fragmentul a fost ulterior scos din buză după administrarea unui
anestezic local și reașat la dintele fracturat prin lipirea cu rășină
compozită.
contaminarea rănilor deschise și necesitatea profilaxiei
tetanosului. Modul în care s-a produs prejudiciul poate
oferi indicarea tipului și a amplorii sale. Orice semne
de rănire sau tratament anterior trebuie investigate și
înregistrate. Istoricul medical trebuie revizuit sau
actualizat. Bolile generale și sistemice și
indicațiile/contraindicațiile pentru endodontie sunt
reglementate în capitolul 2.
Examenul clinic trebuie să includă evaluarea și
palparea țesuturilor moi și a scheletului facial.
Tulburările ocluziei, inclusiv deviația mișcărilor de
deschidere sau închidere a gurii și/sau incapacitatea de
a se deschide în mod normal ca înainte pot indica
fractura maxilarului sau deplasarea condilarului. Orice
leziune extraorală a țesuturilor moi trebuie remarcată și
trebuie luată în considerare posibila prezență a
corpurilor străine încorporate; examinarea radiologică
poate fi necesară pentru a facilita localizarea acestuia
(Figura 12-1). Sutura țesuturilor moi trebuie amânată
până când dinții răniți au fost tratați, în special în
cazurile de luxație și avulsie, cu excepția cazului în care
există sângerări severe din rană.
12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 298
Se observă infracțiuni, fracturi, expuneri pulpare,
mobilitate sau deplasare, împreună cu orice modificări
de culoare. Bucățile pierdute de dinți fracturați trebuie
contabilizate în cazul în care sunt încorporate în
țesuturi moi sau au fost înghițite sau inhalate. Dinții
adiacenți, aparent neafectați, ar trebui să fie
întotdeauna incluși în investigații, deoarece unele
leziuni pot trece neobservate.
Ar trebui efectuate teste de mobilitate și percuție,
deoarece acestea pot indica deteriorarea țesuturilor de
susținere. Se înregistrează răspunsurile la testarea
sensibilității pulpei; rezultatele oferă o bază pentru o
comparație ulterioară. Pulpele rănite au potențialul de
a se recupera, dar pot rămâne fără răspuns la testarea
sensibilității timp de până la 3 luni după traumă. 10 Prin
urmare, lipsa de răspuns la testarea sensibilității după
leziune nu trebuie luată ca o indicație pentru
tratamentul imediat de canal radicular. În plus, unele
studii arată că, în dinții grav luxați, fluxul sanguin
intracanal poate fi detectat cu ceva timp înainte ca
pulpele lor să răspundă la testarea pulpei electrice. 11,12
În ceea ce privește examinarea radiografică a unui
dinte rănit, orientările IADT sugerează luarea:
• radiografie periapicală cu un unghi orizontal
de 90 de grade cu un fascicul central prin dintele
în cauză, folosind un dispozitiv paralel;
• vedere ocluzală;
• radiografie periapicală cu angulații laterale
din aspectul mesial sau distal al dintelui în cauză.
Dacă se suspectează o fractură de rădăcină, trebuie
luate radiografii cu diferite angulații orizontale. Pentru
dinții primari, un film ocluzal singur este de obicei
suficient.
Tomografia computerizată cu fascicul con (CBCT)
poate oferi o vizualizare îmbunătățită a multor leziuni
dentare, în special fracturile radiculare și
luxațiilateraleși poate ajuta la monitorizarea vindecării
și a complicațiilor. Deoarece este posibil ca CBCT să
nu fie ușor accesibil, utilizarea sa nu este considerată
rutină. În special pentru pacienții mai tineri, din cauza
dozei crescute de radiații, se recomandă discreția în
utilizarea radiografiilor. 1,13-15
Odată ce un examen clinic și radiografic amănunțit
a fost finalizat, se poate face și înregistra un diagnostic
pentru fiecare dinte rănit; importanța acestui lucru nu
poate fi supraevaluată. Rezultatul tratamentului

depinde de diagnosticul corect. Acest lucru este menit
să prevină tratamentul de urgență necorespunzător,
care poate fi inițiat cu ușurință în această etapă16 și ar
trebui evitat cu orice preț.
Clasificarea leziunilor traumatice
Traumatismele pot provoca următoarele leziuni ale
dinților:
• infractiunea smaltului, a liniilor de nebunie
sau a fisurilor din coroana clinica, dar fara
pierderea tesutului dentar;
• fractură de coroană necomplicată;
• fractură complicată a coroanei;
• fractură coroană-rădăcină;
• fractură de rădăcină;
• leziuni de lux (comoție, subluxație, extrudare,
luxație laterală, intruziune și avulsie).
Fiecare dinte poate suporta mai multe tipuri de leziuni
în același accident. Dacă sunt implicați mai mulți dinți,
fiecare dinte poate suferi un alt tip de rănire.
Efectele traumatismelor asupra
tesuturilor dentare si obiectivele de
tratament
Cea mai mare incidență a traumatismelor dentare apare
la dinții anteriori și la copii, în timp ce dinții lor sunt
încă imaturi. 17 Dinți imaturi au spații pulpare mai
mari, apice mai deschise și tubuli dentinali mai scurți,
dar mai largi și mai deschiși. Infecția se poate răspândi
cu ușurință în pulpă, chiar dacă numai coroana clinică
este fracturată, oprind astfel dezvoltarea ulterioară a
dinților. Un dinte imatur cu pulpă necrotică este, de
asemenea, predispus la fractură, în special în regiunea
cervicală. 18 În consecință, unul dintre principalele
obiective ale gestionării traumelor dentare este
menținerea sau restabilirea vitalității spațiului pulpos.
Vindecarea parodontala favorabila si evitarea pierderii
dintilor cu orice preț, în special la copii și adolescenți,
sunt, de asemenea, obiective importante.
Managementul situațiilor de urgență al
12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 299
Dinți permanenți
FRACTURI
Infractiuni si fracturi de smalt
Infracțiunile, numite și fisuri și fracturi ale smalțului,
rareori necesită tratament operativ, dar starea pulpară
trebuie monitorizată. Bacteriile rareori intră în pulpă
prin infracțiuni de smalț. Fracturile smalțului pot fi
netezite sau reparate cu rășină compozită.
Probabilitatea de obliterare a canalului pulpei sau de
apariție a necrozei pulpare este scăzută. 19
Probabilitatea de deteriorare a pulpei este crescută dacă
există o luxație asociată a dintelui. 20
Fractură de coroană necomplicată: Smalț și
smalț– Fractură de dentină fără expunere
pulpară
Atunci când numai marginea smalțului coroanei se
rupe fără expunere la dentină, tratamentul se efectuează
numai din motive estetice și de confort. 21 Nu este
nevoie să se grăbească să trateze, fie. Dacă se găsește
fragmentul fracturat, poate fi posibil să-l rebonați
înapoi în loc. În cazul în care se pierde, rășină
compozită, sau doar conturarea marginilor ascuțite
poate fi tratamentul de alegere. Atunci când fractura
implică și dentină, este important să realizăm că,
deoarece dinții copiilor sau adolescenților sunt
susceptibili să aibă pulpe mai mari și tubuli dentina
dentinală mai largi, dentina expusă poate duce, prin
urmare, la deteriorarea pulpei. Placa bacteriană poate
crește cu ușurință pe suprafața dentină expusă și poate
provoca inflamații pulpare, ceea ce poate duce la
necroză pulpară. Gravarea și lipirea rășinii compozite
pe dentina expusă restabilește aspectul și nu împiedică
monitorizarea ulterioară a vitalității pulpei. Nu este
nevoie să acoperiți dentina expusă atâta timp cât
grosimea dentină rămasă care acoperă pulpa este de 0,
5 mm sau mai mult. 22,23 Cu toate acestea, dacă se
estimează că grosimea dentinei este mai mică de 0,5
mm (de obicei, cornul pulpei poate fi vizibil prin
dentina intactă), s-a demonstrat că plasarea unei
baze/căptușeli de hidroxid de calciu pe cea mai adâncă
parte a dentinei protejează odontoblastele subiacente
mult mai bine decât gravarea și lipirea direct pe dentina
subțire. 24
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 300

Fragmentul fracturat poate fi reașat cu succes cu
rășină compozită după gravarea smalțului ambelor
fragmente și lipirea acestuia de dinte. Cheia pentru
reatașarea fiabilă a fragmentului fracturat este
aproximarea strânsă a celor două porțiuni, astfel încât
să existe un strat minim de compozit (fluidabil sau nano
umplut) între fragmente. În cazul în care este necesar
să se plaseze o bază/căptușeală de hidroxid de calciu pe
expunerea la dentină, trebuie făcută o gropiță în
fragmentul fracturat pentru a se potrivi cu grosimea
bazei/căptușelii. Odată ce fragmentul a fost refăcut, s-a
recomandat tăierea unui șanț de mică adâncime la
intersecția în care se întâlnesc cele două piese. Apoi,
joncțiunea de contact este re-gravată, lipită și compozit
suplimentar curge în șanfren tăiat. Acest lucru va crește
rezistența reașatacării și va ajuta la ascunderea fracturii
linie (Figura 12-2). 25,26 Rezistența la lipire este, de
asemenea, crescută prin rehidratarea în avans a
fragmentului fracturat în apă timp de 30 de minute dacă
a fost ținut uscat înainte de a ajunge la cabinetul
stomatologic. 27
Apariția obliterării canalului pulpar sau a necrozei
pulpare este scăzută după fracturile care implică
dentină, cu condiția ca tubulii dentinali să fie efectiv
acoperiți. 19 Probabilitatea de deteriorare a pulpei este
crescută dacă există o luxație asociată a dintelui. 20,28
Fractură complicată a coroanei: fractură de
smalț și dentină cu expunere la pulpă
Dinți imaturi. In dintii imaturi, tratamentul are ca scop
mentinerea vitalitatii pulpei pentru a permite maturarea

O B
N

FIGURA 12-2 (A) Fracturi ale coroanei incisivilor centrali maxilari. (B) Sub izolarea barajului dentar, linia de fractură a fost șanfuită și
gravată acid, iar ambele fragmente de dinți au fost lipite înapoi cu ajutorul rășinii compozite nano-umplute. (C) Vedere clinică imediat după
rezosarea
Fragmente. continua a dintilor, reducand astfel riscul de fracturare
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 301

FIGURA 12-3 (A) În pulpotomia parțială, se recomandă tăierea unei cavități adânci de aproximativ 2 mm în camera pulpei cu un bur de
diamant de mare viteză cu irigare abundentă. Cavitatea este apoi umplută cu un material de plafonare a pulpei, ar fi o pastă groasă de hidroxid
de calciu, care este apoi cupolată cu ciment ionomer de sticlă. Dintele și fragmentul pot fi apoi gravate acid; fragmentul este reașat cu rășină
compozită sau, alternativ, fractura construită cu rășină compozită. (B) Exemplu clinic de fractură complicată de coroană cu cornul pulpei
mesiale expuse. (C) Același dinte după îndepărtarea parțială a pulpei expuse, inflamate, crearea cavității adânci de 2 mm și plasarea unui
calciu
a radacinii ulterioare sau de tratament endodontic exclude contaminanții salivari sau aerosoli. Pulpa este
complex. 28 Pulpa poate fi tratată conservator, îndepărtată cu un buru de diamant într-o piesă de mână
deoarece are o bună alimentare cu sânge și rareori a turbinei de mare viteză folosind spray cu apă
devine necrotică. 29,30 Pulpotomia parțială este copioasă. Acest lucru provoacă mai puține daune decât
tratamentul ales. 29,31-33 Avantajele pulpotomiei parțiale un bur la viteză lentă sau un excavator (Figura 12-3).
față de plafonarea directă a pulpei sunt că țesutul 30,34,35 Îndepărtarea pulpei este de obicei limitată la

pulpos inflamat și dentina infectată adiacentă sunt
îndepărtate.
Anestezia locală, fără vasoconstricție dacă este
posibil, este necesară pentru a efectua pulpotomia.
Dintele trebuie izolat cu un baraj dentar pentru a
superficial 2 mm, deoarece infecția și / sau inflamația
nu se extind în mod normal dincolo de acest nivel. 31
strat de hidroxid.

Hemoragia este oprită prin plasarea unei peleți de
bumbac sau, de preferință, a unui burete înmuiat în
soluție salină pe butucul pulpei cu presiune ușoară timp
de câteva minute. Rana este apoi acoperită cu o pastă
groasă de hidroxid de calciu (amestecată cu soluție
salină sau anestezică). De câțiva ani, agregatul de
trioxid mineral (MTA) a fost recomandat pentru
plafonarea pulpei în dinții anteriori. 33,36,37 Cu toate
acestea, s-a realizat că atât MTA gri, cât și cel alb pot
provoca decolorarea sau colorarea gri a dinților; prin
urmare, MTA nu mai este recomandată pentru dinții
anteriori dacă decolorarea este un motiv de
îngrijorare. 38,39 După plasarea capacului hidroxidului
de calciu, un strat în formă de cupolă de ciment
ionomer de sticlă modificat cu rășină este plasat peste
capac, înainte de restaurarea cu rășină compozită a se
asigura că acesta este în loc. În același timp, gravarea
și lipirea se efectuează la restul dentinei și smalțului
expuse. O barieră de țesut dur se va forma sub
pansament și va fi vizibilă pe o radiografie în câteva
săptămâni până la luni mai târziu, în majoritatea
cazurilor. 32,35 Acest tratament are o rată de succes
ridicată; pulpa poate fi de așteptat să rămână vitale și
sănătos. 29,31 Tratamentul de canal radicular nu este
necesar după pulpotomie, cu excepția cazului în care se
dezvoltă necroza pulpară și infecția. 34
Dinți maturi. Dacă apare o fractură de coroană și
expune pulpa unui dinte matur, tratamentul conservator
prin pulpotomie parțială este prima opțiune de
tratament. Cu toate acestea, atunci când întreaga
coroană clinică a fost pierdută, este de obicei indicată
extirparea pulpală, umplerea canalului radicular și
construirea unei coroane post-reținute.
Crown-Root Fracturi
Fracturi coroana-rădăcină necomplicate. În aceste
tipuri de fracturi extinse, fragmentul corian este de
obicei reținut de ligamentul parodontal. Acești dinți au
un prognostic slab, mai ales dacă linia de fractură este
un drum lung subgingival pe aspectul palatal. Este
necesar să se îndepărteze fragmentul astfel încât
amploarea fracturii să poată fi evaluată și sigilată.
Lăsarea piesei în loc, cu o anumită stabilizare, nu este
de obicei o soluție pe termen lung, deoarece bacteriile
12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 302
vor coloniza linia de fractură, creând complicații
parodontale și pulpare. Când fractura nu se extinde
prea mult subgingiv ,este posibil să serestabilească
dintele fără prelungirea coroanei. În caz contrar,
chirurgia parodontală, extrudarea ortodontică sau
extracția și repoziționarea dintelui într-o locație mai
incisivă trebuie luate în considerare pentru a expune
marja de fractură și pentru a permite restabilirea
dintelui. Într-un dinte permanent imatur cu o pulpă
expusă, unde fractura nu se extinde mult subgingiv
,trebuie efectuatăpulpotomie parțială (așa sa descris
mai devreme). Când pierderea rădăcinii este mai
extinsă, dintele va fi dificil de restabilit, iar
prognosticul este slab.
Dacă este posibil să se acopere suprafața expusă a
rădăcinii, tratamentul fracturii coroanei trebuie să
urmeze aceleași orientări ca și cele menționate anterior.
În cazul în care prognosticul este slab, extracția
rădăcinii rămase este necesară dacă este infectată; în
caz contrar, decoronareaelectivăsau submersiunea
rădăcinilor pot fi utilizate pentru a păstra creasta
alveolară în cazul unui copil în creștere sau
adolescent. 40,41
Fracturi radiculare
Fracturile radiculare sunt relativ neobișnuite.
Fragmentul coroană poate fi mobil, extrudat sau luxat
lateral. Fragmentul apical, aproape fără excepție,
rămâne vital. Există o bună posibilitate ca fragmentul
coronal să-și recapete vitalitatea dacă este repoziționat
în câteva ore după accidentare. Astfel, nu necesită
tratament endodontic ca parte a tratamentului de
urgență sau ulterior (Figura 12-4). 42
Dacă nu există mobilitate sau deplasare a
fragmentului coronal, nu este necesară atelă. 43,44 Dacă
dintele este deplasat sau mobil, tratamentul imediat
constă în repoziționarea fragmentului coronal și așchie
timp de 4 săptămâni. Când coroana unui incisiv maxilar
fracturat este deplasată palatal sever, porțiunea
apicală a fragmentului coronal este probabil să fie
prinsă în placa corticală facială. Pentru a repoziționa,
trebuie să fie tras ușor în jos și apoi rotit în aliniere
corectă. Doar forțându-l facial nu va permite celor două
jumătăți de rădăcină să se aproximeze; repoziționat
corect, acest tratament are o rată de succes ridicată. 45
Necroza pulpară, dacă apare, se limitează invariabil
la fragmentul coronal. 42,46,47 Nici un răspuns la stimuli
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 303

U B C
n
FIGURA 12-4 Fractura rădăcină a unui incisiv central maxilar. (A) Radiografie realizată imediat după repoziționarea fragmentului coronal
luxat și a așchie. (B) Radiografie de rechemare de șase luni care prezintă o resorbție internă extinsă a rădăcinii la linia de fractură. Cu toate
acestea, nu există nici o pierdere osoasă laterală la linia de fractură și pulpa a răspuns pozitiv la testarea sensibilității. Prin urmare, a fost
adoptată o abordare "așteptați și vedeți". (C) Radiografia de rechemare de cinci ani, vindecarea fracturilor este evidentă, iar dintele fracturat
de rădăcină răspunde în continuare în mod normal la testarea sensibilității. Prin urmare, nu endodontic
termici și electrici nu este comun. Va exista o Comoţie
radioluciditate în osul din jurul dintelui la linia de Aceasta este o leziune a țesuturilor de susținere fără
fractură dacă pulpa coronală devine necrotică sau o slăbire sau deplasare a dintelui. Dintele este sensibil la
radioluciditate (sau resorbție internă a rădăcinii) la linia percuție. Deteriorarea pulpei de durată este rară, în
de fractură numai în rădăcina fragmentului coronal, cu special într-un dinte imatur, dar pulpa poate fi
excepția cazului în care există dovezi clare care să era nevoie de tratament.
implice implicarea fragmentului apical. Dacă
fragmentul apical este nevital, îndepărtarea
chirurgicală este de obicei indicată.
nu răspunde la testarea sensibilității timp de câteva luni
LEZIUNI LUXATION posttrauma. 51
O leziune de lux se caracterizează prin deteriorarea
țesuturilor de susținere ale dintelui. Dintele poate fi Subluxație
deplasat. Poate exista ruperea vaselor și a nervilor la Cu subluxație, dintele este slăbit în priză, dar nu
vârf. Prognosticul pentru recuperarea pulpei este redus deplasat. Rata de supravietuire a pulpei a fost raportata
dacă există o fractură concomitentă a coroanei, a fi de 90% pentru dintii imaturi si de 75% pentru dintii
deoarece aceasta este o cale potențială de intrare a maturi. 51 Poate dura săptămâni sau luni pentru a obține
microbilor. 17,48–50 răspunsuri normale la testarea sensibilității. Clinicianul
trebuie să caute posibile semne de necroză pulpară și
infecție. 1
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 304

Extrusive Luxation
Dacă extrudarea este severă, vasele pulpare și nervii
sunt de obicei retezați. Într-un dinte imatur,
repoziționat rapid după rănire, revascularizarea urmată
de obliterarea spațiului pulpei este rezultatul probabil.
Într-un dinte matur, necroza pulpară este mai frecventă.
51

Luxație laterală
Luxații laterale pot apărea cu sau fără dislocare apicală.
Dinții anteriori mandibulari pot fi grav luxați lateral,
cu o mișcare minimă a vârfului de la locul său inițial
(Figura12-5). Luxația laterală cu dislocare apicală este
comună pentru dinții maxilari anteriori; coroana
dintelui este deplasată palatal, iar vârful se rupe prin
placa corticală facial și este blocat în os. Pentru a
confirma că vârful este blocat, atunci când dintele este
percutat cu un mâner de oglindă, acesta va emite un ton
înalt înclinat sau metalic. Pentru a repoziționa dintele,
vârful blocat trebuie să fie eliberat mai întâi; acest lucru
se realizează prin tragerea ușoară a dintelui în jos cu
degetele sau cu forceps de extracție. Odată eliberat din
încuietoarea apicală, dintele va reveni cu ușurință la
poziția inițială (Figura 12-6). Alternativ, acest lucru
poate fi facilitat prin împingerea în jos pe vârf, prin
placa corticală bucală, pentru a-l face să se miște
incisiv și apoi ușor în poziția corectă.
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 305

U B
n
FIGURA 12-5 (A) Luxația laterală severă a incisivului central maxilar drept imatur. Dintele a fost repoziționat și urmat conform
recomandărilor Asociației Internaționale de Traumatologie Dentară. (B) Radiografie de rechemare de trei ani care arată dezvoltarea continuă
a dinților, dar calcifierea severă a camerei pulpare (obliterarea canalului radicular). Dintele nu răspunde la testarea la rece, dar răspunde la
testarea pulpei electrice.

FIGURA 12-6 În luxația laterală cu dislocare

apicală, vârful este probabil să fie deplasat prin
placa osoasă corticală bucală. (A) Aplicarea
forței numai în direcția bucală nu va permite
repoziționarea corectă a dintelui înapoi în priza
sa. (B) Vârful trebuie eliberat mai întâi prin
tragerea sau împingerea dintelui în jos și în al
doilea rând prin rotirea dintelui în poziția
corectă.
Vindecarea spațiului pulpei, cel mai adesea prin susținere, vasele de sânge și fibrele nervoase care
revascularizare, poate fi așteptată în 70% din dinții alimentează pulpa. Dintele, prins în osul de susținere,
imaturi pentru acest tip de leziune. 51 afișează o lipsă de mobilitate și un ton de apel pe
percuție. Radiografiile vor arăta o absență a spațiului
Intruziv Luxation ligamentului parodontal. Dinții imaturi ar putea erupe
Aceasta este una dintre cele mai grave leziuni de lux. spontan. 52-54 Dacă nu există dovezi de erupție după 3
Dintele este forțat în priza sa, zdrobind structurile de săptămâni, trebuie efectuată o repoziționare
ortodontică rapidă. În cazurile de intruziune severă (>6

mm) a unui dinte permanent matur, trebuie luată în
considerare repoziționarea chirurgicală imediată,
deoarece există puține speranțe pentru reerupția
spontană. 55,56 Accesarea coroanei clinice pentru
tratamentul endodontic este esențială în acești dinți,
deoarece nu există nicio speranță pentru supraviețuirea
pulpară. În dinții imaturi, aproximativ 60% devin
nonvitale și nu se recuperează după această leziune. 51
Dinții intruzați sunt predispuși la resorbție, astfel încât
pacientul trebuie urmărit cu atenție, deoarece rata
complicațiilor este ridicată (a se vedea
"Complicațiiposttrauma ").
AVULSIE
Managementul de urgență al leziunilor de
avulsie la fața locului (în afara chirurgiei
dentare)
Replantare imediată. Durata de timp petrecută de
dintele în afara soclului său ("timpulextraalveolar")
este factorul cel mai critic care influențează
supraviețuirea unui dinte avulsed și replantat, în special
dacă suprafața rădăcinii a fost lăsată să se deshidrateze
deoarece dintele a fost lăsat în aer liber. 57,58 Prin
urmare, scopul tratamentului este întotdeauna de a
replanta dintele înapoi în priza sa cât mai repede
posibil. Educarea publicului cu privire la ce trebuie
făcut în caz de traumă dentară este extrem de
importantă. Postere precum cel de la IADT sunt
disponibile și pot fi distribuite pe scară largă ca parte a
educației publice (Figura12-7).
Publicul trebuie informat că, dacă suprafața
rădăcinii este puternic contaminată de resturi, aceasta
nu trebuie îndepărtată prin răzuire sau ștergere, ci mai
degrabă prin clătirea dintelui timp de câteva secunde
sub apă curentă. Gestionarea blândă a suprafeței
rădăcinii este importantă pentru a păstra toate
ligamentele parodontale viabile rămase și celulele de
cement. Dacă există încă resturi reziduale sau dacă nu
este disponibilă apă, dintele trebuie replantat așa este.
Replantarea trebuie efectuată prin menținerea dintelui
de coroană și plasarea acestuia înapoi în soclu ușor.
Pacientul poate mușca apoi ușor pe o bucată de pânză,
batistă sau pe orice lucru convenabil, astfel încât să
păstreze dintele în poziție. Dacă se intameaza o
anumita rezistenta in timpul repozitionarii, poate exista
12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 306
o fractura osoasa alveolara. Dintele nu trebuie
repoziționat forțat, ci mai degrabă înmuiat în mediu de
transport, lapte sau salivă, iar pacientul (și dintele) adus
la cabinetul stomatologic cât mai curând posibil.
Depozitarea dintelui avulsed în mediu de transport
înainte de replantare. Dacă nu este fezabilă
replantarea dintelui imediat la locul accidentului,
trebuie avut grijă să-l depozitați în condiții adecvate
pentru a crește șansele de supraviețuire ale celulelor
ligamentului parodontal încă atașate la suprafața
rădăcinii. Mediile de transport special formulate în
containere concepute pentru transportul dinților includ
kitul save-ATooth (Phoenix-Lazerus,Inc., Pottstown,
PA, SUA) și cutia de salvare a dinților DentoSafe
(Dentosafe BmbH, Iserlohn, Germania). Alternativ,
laptele sau salina fiziologică este al doilea cel mai bun
mijloc de transport. 2 Dacă niciunul dintre aceste medii
de transport nu este disponibil, dintele avulsed trebuie
plasat în vestibulul gurii în contact cu saliva, deoarece
este mai bine decât păstrarea dintelui uscat sau în apă.
59,60 Apa nu trebuie utilizată ca mediu de transport
deoarece este hipotonică și de osmolaritate
incompatibilă cu celulele supraviețuitoare de pe
suprafața rădăcinii. 60 Liza celulară masivă și rapidă
începe în câteva minute de la începerea dintelui în apa
de la robinet.
De departe cea mai bună alternativă la mediile de
transport specializate este laptele. Acesta este, de
obicei, și ușor disponibile; menține un procent ridicat
de număr de celule viabile timp de cel puțin 3 ore și are
o osmolaritate și un pH aproape de ideal pentru
supraviețuirea celulelor. În plus, laptele pasteurizat este
relativ lipsit de bacterii. 61 Refrigerarea laptelui cu
dintele avulsed nu este necesară. 59
Managementul de urgență al avulsiunii
Leziuni la chirurgia dentara
Examinarea pacientului. Dacă dintele a fost
replantat înainte ca pacientul să ajungă la cabinetul
stomatologic, acesta va fi slăbit și, în cele mai multe
cazuri, va avea tendința de a ieși din priza dintelui.
Dacă dintele nu a fost replantat înainte de sosirea
pacientului la cabinetul stomatologic, atunci starea sa
de depozitare trebuie evaluată imediat la sosire. Dacă
nu a fost depozitat în condiții adecvate, acesta trebuie
plasat imediat în cel mai bun mediu de depozitare

specializat disponibil, lapte sau soluție salină în timp ce
se efectuează o examinare amănunțită a tuturor
leziunilor pacientului.
Manipularea soclului. Replantarea dintelui într-un
coagul care s-a format în priza goală nu s-a dovedit a fi
12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 307
în detrimentul vindecării; cu toate acestea, cheagul
poate împiedica repoziționarea corectă a dintelui. 62
Prin urmare, este recomandabil să clătiți ușor priza cu
soluție salină sterilă înainte de a încerca replantarea. O
dată de
12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 308

FIGURA 12-7 Versiunea în limba engleză a unui poster educațional "Salvați-vă dintele" de la Asociația Internațională pentru Traumatologie
Dentară (IADT); disponibil gratuit pentru uz public în 14 limbi diferite.
priza este curățată, peretele soclului trebuie evaluat.
Dacă este prăbușit, un instrument contondent ca un
mâner de oglindă trebuie introdus ușor în priză și
presiunea aplicată pereților prăbușiți pentru a
repoziționa și redeschide alveolul.
Manipularea rădăcinilor. În funcție de durata
timpului de uscare extraalveolară și de stadiul
dezvoltării rădăcinii, există patru căi principale de
tratament pentru un dinte avulsed. 2 Dacă dintele a fost
ținut uscat mai puțin de 1 oră sau până la 3 până la 4
ore într-un mediu de depozitare adecvat, atunci ar
trebui replantat cât mai curând posibil. Cu toate
acestea, dacă dintele a fost ținut uscat mai mult de 1
oră, atunci nu există aproape nici o șansă de
supraviețuire a ligamentului parodontal; trebuie luate
măsuri suplimentare pentru a încetini procesul de
resorbție a rădăcinii, care este probabil să apară după
replantare. Moartea celulelor ligamentului parodontal
atunci când este expusă la aer atinge niveluri critice
după aproximativ 30 de minute și apoi crește
exponențial după 45 până la 60 de minute, până la un
punct în care doar câteva celule viabile rămân pe
suprafața rădăcinii după 60 până la 90 de minute într-
un mediu uscat. 63–65
Timp uscat extraalveolar mai mic de 1 oră sau
Dinte depozitat în mediu de depozitare adecvat
Apex închis. Dintele trebuie replantat cât mai curând
posibil după ce resturile au fost spălate ușor cu un flux
de soluție salină sterilă.
Deschideți Apex. Dinții cu un foramen apical mai
mare de 1,1 mm au potențialul de revascularizare
pulpară după replantare. 66–68 Rata de revascularizare a
fost raportată a fi între 18% și
40%. 68,69 Timpul extraalveolar, precum și
contaminarea bacteriană sunt factori suplimentari care
vor influența rata de revascularizare. 70 Dacă
contaminarea bacteriană este redusă prin înmuierea
dintelui în doxiciclină, există o creștere foarte
semnificativă a revascularizării complete. 70 Prin
urmare, acum se recomandă înmuierea unui dinte cu un
vârf deschis într-o soluție de doxiciclină (1 mg în
12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 309
aproximativ 10 ml de soluție salină fiziologică) timp de
5 minute înainte de replantare. Studii recente pe
animale sugerează că acoperirea rădăcinii cu
minociclină (disponibil ca Arestin Microspheres, Oral
Pharma, Inc, Warminster, PA, SUA sau Dentomycin,
Henry Schein UK Holdings Ltd., Kent, Marea Britanie)
va ajuta în continuare revascularization în comparație
cu o doxiciclina înmuiere. 71
Timp extraalveolar mai mult de 1 oră
Apex închis. În aceste situații, există o cantitate
minimă de celule vitale rămase pe suprafața rădăcinii.
Recomandările actuale includ răzuirea stratului de
celule moarte și a resturilor ligamentului parodontal și
apoi înmuierea dintelui în fluorură de sodiu 2% timp de
20 de minute. 2 Acest lucru nu va împiedica resorbția
rădăcinilor, doar, eventual, încetinirea acesteia.
Deschideți Apex. Replantarea dinților cu vârful
deschis și timpul uscat extraalveolar extins are cel mai
rău prognostic. Ar putea fi benefic să se efectueze un
tratament de canal radicular înainte de replantarea unui
astfel de dinte ca urmare a dificultății de a obtura
ermetic porțiunea apicală a canalului radicular printr-
un acces tradițional, ortograd.
Așchie de dinți avulsați și luxați. Una dintre cheile
succesului în tratamentul celor mai luxații și leziuni de
avulsie este utilizarea unei atele adecvate și a unei
durate adecvate de atelă (Tabelul 12-2). S-a demonstrat
că o atelă rigidă plasată după avulsia dinților a fost
asociată semnificativ cu anchiloza. 72 De-a lungul
anilor, diferite atele au fost recomandate; cu toate
acestea, tipul de atelă nu este la fel de critică, atâta timp
cât permite o anumită mișcare fiziologică a dintelui
/dintilor lezat. 43,73 Atela trebuie plasată astfel încât
pacientul să poată menține cu ușurință o bună igienă
orală, în special în jurul dintelui/dinților răniți.
TABELUL 12-2 Timpul recomandat de atele
pentru diferite tipuri de traumatisme dentare
1,2
Tip de prejudiciu Splinting Time
Subluxație 2 săptămâni (dacă a fost nevoie de atelă)
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 310

Luxație extrusivă 2 săptămâni confirma repoziționarea corespunzătoare, iar ocluzia

Luxațielaterală 2 săptămâni
Intruziune 4 săptămâni
Fractură rădăcină (mijloc sau apicală 1/3)4 săptămâni
Fractură de rădăcină (cervicală 1/3) Până la 4 luni
Fracturăalveolară 4 săptămâni
Avulsie (<60 min uscare extraorală 2 săptămâni
timp)
Avulsie (>60 min uscare extraorală 4 săptămâni
timp)
FIGURA 12-8 După repoziționarea dinților traumatizați, este
recomandabil să cereți pacientului să muște în ceară laminată și
înmuiată, astfel încât dinții dislocați să rămână stabili și într-o poziție
optimă în timp ce se aplică atela. În acest caz, incisivul central
maxilar drept a fost avulsed, iar incisivul central stâng a fost grav
luxat lateral; o linie de pescuit de 30 lb și compozit au fost folosite
pentru așchiere.
Orice sârmă moale sau linie monofilament(de exemplu,
linia de pescuit 20-30 lbs/ 9-14 kg, 0,4-0,5 mm
diametru) poate fi atașată cu compozit pe suprafața
facială a dintelui și se recomandă extinderea, dacă este
posibil, atelei la doi dinți adiacenți de o parte și de alta.
În timp ce atela este aplicată, este recomandabil ca
pacientul să muște în ceară roz înmuiată, care a fost
dublă sau triplă laminată pentru a se asigura că dintele
/ dinții sunt în poziție optimă (Figura12-8). Odată ce
atela a fost plasată, trebuie luată o radiografie pentru a
poate fi necesară și ajustată. Timpii de așchiere pentru
fiecare tip de prejudiciu sunt prezentați în tabelul 12-
2.
Considerații tratament endodontic la vizita de
urgență. Tratamentul de canal al dinților luxați nu
trebuie inițiat la vizita de urgență. Nu se recomanda
nici initierea tratamentului de canal al dintilor avulsed
in momentul accidentrii, cu exceptia cazurilor de a
apices deschis cu timp de uscare prelungit (>60 min).
Acest lucru se datorează faptului că ar trebui să se
depună toate eforturile pentru a minimiza durata
timpului extraoral. În plus, s-a demonstrat că plasarea
hidroxidului de calciu prea devreme în sistemul
canalului radicular ar putea fi în detrimentul proceselor
de vindecare a ligamentului parodontal. 74
Tratamentul sistemic
Antibiotice. Prescrierea penicilinei sistemice, dacă
pacientul nu este alergic la aceasta, după replantarea
unui dinte avulsed a fost recomandată în ultimii 20 de
ani. 75 IADT recomandă acum prescrierea doxiciclinei
la doza adecvată pentru vârstă și greutate, de două ori
pe zi timp de 1 săptămână după replantare pentru
oricine mai în vârstă de 12 ani. Pentru pacienții mai
tineri, se recomandă în continuare doza adecvată de
fenoximetilpenicilină (Penicilină V),2 dacă pacientul
nu este alergic la aceasta. Trebuie luate măsuri speciale
de precauție pentru a nu prescrie antibiotice pe bază de
tetraciclină femeilor care sunt însărcinate sau care
alăptează din cauza riscurilor de malformații
congenitale, decolorare a dinților și creșterea osoasă
întârziată. Antibioticele sistemice nu sunt recomandate
în mod special de IADT pentru luxații sau alte leziuni
traumatice.
Analgezice. În cele mai multe cazuri de traumatisme
dentare, puterea non-rețetă, over-the-counter,
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar
fi ibuprofen sunt suficiente.
Instrucțiuni pentru pacient. Necesitatea unei bune
igiene orale trebuie subliniată pacientului. Cu toate
acestea, durerea de la atelă și teama de a provoca daune
suplimentare pot face pacientul reticent sau chiar
incapabil să perie și ata dentara zona afectată eficient.
Astfel, clătirea gurii cu clorhexidină este recomandată
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 311

de două ori pe zi timp de cel puțin 1 săptămână sau atât
timp cât atela este în vigoare. Profilaxia tetanosului
trebuie verificată și administrată sau se recomandă un
rapel, dacă este necesar.
Evaluarea prognosticului la vizita de urgență.
Pacientul și/sau părinții trebuie avertizați cu privire la
prognosticul probabil al dinților răniți și la necesitatea
programărilor ulterioare (a se vedea tabelele 12-3 și
12-4, mai târziu în acestcapitol). Pacientul trebuie să
fie conștient de faptul că, chiar dacă coroana dintelui
pare normală și în alinierea corectă a acestuia, rădăcina
este structura importantă în determinarea supraviețuirii
dinților. Discuția trebuie să fie sinceră și onestă, pe
baza cunoașterii circumstanțelor accidentului, a
timpului extraoral și a tuturor celorlalți factori;
pacientul trebuie informat cu privire la probabilitatea
supraviețuirii dinților și trebuie avut grijă să nu fie prea
optimist.
Revizuirea la 7 la 10 zile după replantarea
dintelui avulsed. Toți dinții avulsed și luxați trebuie să
TABELUL Regim recomandat de follow-up după
12-3
Fractură de Fractură
Perioada coroană complicată a
posttrauma necomplicată coroanei
4 săptămâni
să fie reevaluate la 7 până la 10 zile după traumatisme.
Atela este îndepărtată numai la sfârșitul acestei vizite
ulterioare. În cele mai multe cazuri, tratamentul
endodontic trebuie inițiat dacă dintele are un vârf
închis.
Pulpa dinților de vârf deschiși are potențialul de a
revasculariza. Prin urmare, acești dinți nu trebuie tratați
endodontic în acest moment, cu excepția cazului în care
există deja semne de infecție sau dacă timpul extraoral
a fost mai mare de 1 oră.
Complicațiile posttrauma
OBLITERAREA CANALULUI RADICULAR
Obliterarea canalului radicular este un eveniment
destul de frecvent după majoritatea tipurilor de leziuni
dentare și este considerată un mod favorabil de
vindecare. 76,77 Tratamentul endodontic nu este
recomandat electiv atunci când se observă obliterarea
canalului radicular pe o radiografie și trebuie efectuat
fracturile dentare
Simplu Complicat
Fractură Fractură
coroană- coroană-
rădăcină rădăcină Fractura radacina
Îndepărtarea atelei*
Controlul clinic și radiografic

6-8 săptămâni Controlul clinic și Controlul clinic Controlul clinic Controlul clinic și Controlul clinic și radiografic
radiografic și radiografic și radiografic radiografic

4 luni Îndepărtarea atelei**

Controlul clinic și radiografic

6 luni Controlul clinic și radiografic

1 an Controlul clinic și Controlul clinic Controlul clinic Controlul clinic și Controlul clinic și radiografic
radiografic și radiografic și radiografic radiografic

Anual timp Controlul clinic și radiografic

de 5 ani

*Îndepărtarea atelei în cazul fracturilor apicale a treia și medie de masă.

**Atelă pentru fractura de radacina in apropierea zonei cervicale recomandata pentru pana la 4 luni.

numai dacă se dezvoltă durere sau o radioluciditate (a
se vedea figura 12-5). Cu toate acestea, obliterarea
canalului radicular poate provoca modificări de culoare
în coroana clinică.
NECROZA PULPARĂ
Există două consecințe principale ale necrozei pulpare:
(1) încetarea dezvoltării rădăcinilor și (2) contaminarea
bacteriană a spațiului pulpal. Contaminarea bacteriană
va deveni forța motrice din spatele resorbției rădăcinii
și distrugerea osului înconjurător dacă nu este
prevenită sau abordată în timp util.
RESORBȚIE RĂDĂCINĂ EXTERNĂ
În condiții normale, dinții permanenți nu se resorb;
acest lucru pare să rezulta din proprietățile
antirezorptive ale precementumului pe suprafața
12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 312
externă a rădăcinii și a predentinei pe suprafața internă
a rădăcinii. 78 În cazul în care aceste straturi sunt
răzuite sau grav deteriorate în timpul leziunii dentare,
dentina subiacentă devine expusă și riscă să fie
resorbită79 ca una dintre consecințele deteriorării
parodonțiului.
Resorbția rădăcinii de suprafață
Resorbția rădăcinii de suprafață apare probabil după
toate leziunile de lux. 80,81 Este cea mai benignă formă
dintre toate resorbțiile și se autolimitează. Deoarece
este dificil de vizualizat resorbția radiografic, unde
apare ca zone brute localizate pe suprafața rădăcinii,
este adesea nediagnosticată.
Dacă pulpa este vitală, nu este nevoie de tratament
endodontic. Dacă pulpa este necrotică sau dacă
vitalitatea sa este
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor
traumatice 313
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor
traumatice 314
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor
traumatice 315
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor
traumatice 316
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor
traumatice 317

discutabile, atunci aceste neregularități ale suprafeței
rădăcinii sunt susceptibile de a fi legate de debutul
resorbției inflamatorii a rădăcinii și este necesar un
tratament endodontic imediat.
Resorbția rădăcinii de înlocuire
Resorbția rădăcinii de înlocuire sau anchiloza apare
atunci când a existat o deteriorare foarte semnificativă
a ligamentului parodontal, cementum și precementum
după leziuni, ar fi avulsii și tipuri severe de luxații.
Osteoclastele, urmate de osteoblaste, intră în contact
direct cu dentina și sunt înlocuite treptat cu os normal.
Radiografic, rădăcina începe să se estompeze și nu
se vede niciun spațiu clar al ligamentului parodontal.
În stadii avansate rădăcina dispare (Figura 12-9).
Resorbția rădăcinii de înlocuire poate fi văzută încă de
la 2 săptămâni după traumă, dar în majoritatea
cazurilor poate fi observată în decurs de 2 ani.
Resorbția rădăcinii de înlocuire a fost, de asemenea,
raportată să apară până la 10 ani posttrauma. 64,82
Sunetul de percuție metalică ridicat este adesea cel mai
vechi semn de diagnostic al anchilozei înainte ca orice
modificări resorbtive să fie detectate radiografic. 83,84
În prezent, nu există nici un tratament pentru
resorbția rădăcinii de înlocuire. 85 Dinții implicați
reprezintă o problemă pentru copiii în creștere,
deoarece fuziunea rădăcinii cu osul îi face imobili și
nu le permite să avanseze cu dinții vecini pe măsură ce
alveolul crește; astfel, ei devin infrapoziționați.
Decoronarea și replantarea intenționată au fost
sugerate ca măsuri temporare de menținere a crestei
alveolare, dar aceste măsuri nu salvează dintele în sine
(Figura12-10). 86
În tehnica de decoronare, coroana dintelui este
îndepărtată, iar gingiva este acoperită peste rădăcina
rămasă, permițându-i să fie înlocuită treptat cu os.
40,41,87 Această procedură va permite osului alveolar să-
și continue creșterea verticală și să păstreze o parte din
grosimea alveolară, facilitând plasarea unui

U B
n
FIGURA 12-9 Exemplu de resorbție a rădăcinii de înlocuire (anchiloză) în care ligamentul parodontal și structura rădăcinii sunt înlocuite cu
os, astfel încât, în timp, toată structura rădăcinii să se piardă. (A) Radiografia de rechemare de patru luni a incisivului central drept maxilar
după avulsie și replantare. Unele semne de anchiloză pot fi văzute radiografic, iar dintele prezintă un sunet metalic ridicat la percuție. (B)
radiografie de rechemare de 18 luni care arată progresia anchilozei. Dintele și osul sunt topite fără nici un spațiu detectabil ligamentului
parodontal între ele. În plus, dintele devine infrapoziționat.
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 318

O B C
N
FIGURA 12-10 Decoronarea unui incisiv central maxilar drept anchilosurat și infrapoziționat. (A) Radiografia preoperatorie. Dacă
dintele nu este extras sau tratat, la un copil în creștere, aceasta va duce la un defect grav al crestei alveolare. (B) Radiografia postoperatorie
imediat după ce dintele a fost decoronat ușor sub nivelul osului crestal, în încercarea de a permite creșterea alveolară și de a menține creasta
alveolară; rădăcina este lăsată in situ. (C) Radiografia de revizuire 2 ani mai târziu. În timp, rădăcina anchilozie va continua să se resorbi; cu
toate acestea, volumul osos este mai bine menținut decât dacă s-ar efectua extracția. Procedura de decoronare a permis continuarea creșterii
osoase alveolare verticale, iar formarea osoasă incisivă la rămășița rădăcinii este evidentă; tratamentul ortodontic este în curs de desfășurare.
implant după creșterea stimulată și, în mod ideal, cât Radiografic, resorbția inflamatorie a rădăcinii poate
mai târziu posibil în viață. fi văzută încă de la 2 săptămâni după leziune, în special
la dinții tineri. 57,90 Poate apărea, inițial, ca și spațiul
Resorbția inflamatorie a rădăcinii ligamentului parodontal este mai larg și neregulat atât
Resorbția inflamatorie a rădăcinii apare atunci când pe osul alveolar, cât și pe partea rădăcină. Ulterior, se
există leziuni grave ale precementumului, cementului vor forma leziuni radiolucide distinctive pe suprafața
și ligamentului parodontal (Figura12-11). Acest lucru rădăcinii și în osul adiacent.
va permite contactul direct osteo/odontoclastic cu Clinicianul trebuie să fie atent pentru aceste semne,
suprafata dentinei. 80 Această activitate clastică este deoarece poate fi posibil să se trateze sau să se reducă
îmbunătățită și menținută în continuare ca urmare a resorbția rădăcinii inflamatorii dacă este diagnosticată
necrozei pulpare și a infecției în spațiul canalului precoce. Cheia pentru un tratament de succes este
radicular. 88 Când stratul protector de ciment este dezinfectarea completă a spațiului canalului radicular.
pierdut, bacteriile și elementele bacteriene, ar fi Hidroxid de calciu medicație intracanală sa dovedit a fi
endotoxinele, au o cale clară, prin tubulii denținali, benefic în tratamentul de resorbție rădăcină
pentru a ajunge la suprafața rădăcinii, stimulând astfel inflamatorii. 2,91,92 Odată ce spațiul canalului radicular
un răspuns inflamator rapid. La copiii cu vârsta este dezinfectat, lățimea ligamentului parodontal poate
cuprinsă între 6 și 10 ani, acest tip de resorbție a reveni la normal și poate urma noile contururi ale
rădăcinii este de obicei agresiv, deoarece tubulii suprafeței rădăcinii (a se vedea figura 12-11).
dentinali ai dinților incisivi sunt mai mari, iar distanța
de la canalul pulpar la suprafața rădăcinii este mai
scurtă. 57,89
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 319

Resorbția rădăcinii cervicale Leziunea se dezvoltă de obicei închisă în dentină, fără

În esență, resorbția rădăcinii cervicale este o a perfora straturile protectoare de precementum și
subclasificare a resorbției inflamatorii a rădăcinii, care predentină. CBCT este o metodă valoroasă de evaluare
apare imediat sub atașarea epitelială a a extinderii resorbției și de determinare a celei mai

U B
n
FIGURA 12-11 Resorbția inflamatorie a rădăcinii. (A) Radiografia de diagnostic la 4 luni după traumatisme. Deteriorarea anumitor zone ale
ligamentului parodontal a dus la apariția leziunilor de resorbție ca zone radiolucide atât pe rădăcină, cât și în osul adiacent. Acest tip de
resorbție este legat de infecția din sistemul canalului radicular. Tratamentul constă în tratamentul endodontic cu pansament de hidroxid de
calciu pe termen lung în spațiul canalului radicular. (B) Radiografia de revizuire la 5 luni de la începerea tratamentului endodontic. Structura
rădăcinii pierdute nu va reapărea; cu toate acestea, zonele radiolucide au dispărut, iar o lățime normală a ligamentului parodontal devine
restabilită.
dinte (Figura 12-12). Pare a fi o reacție întârziată la un bune abordări de tratament.
fel de traumă aproape de joncțiunea cementoenamel Tratamentul resorbției rădăcinii cervicale poate fi
sau aproape de locul în care se termină atașamentul complex. Dacă pulpa este necrotică și infectată, trebuie
epitelial. 93 Patogeneza exactă nu este cunoscută, dar efectuat un tratament endodontic. Cu toate acestea,
histologic seamănă cu resorbția inflamatorie a dacă pulpa este vitală, tratamentul endodontic nu va
rădăcinilor. Etiologia nu pare legată de starea opri progresia leziunii. 78,94 Chirurgie parodontală
spațiului pulpal, deoarece resorbția rădăcinii cervicale poate fi încercat; întreaga leziune apoi trebuie să fie
are loc în mod egal în dinții vitali și în cei nevitale. expuse, toate țesutul resorbtiv eliminat și defectul
Evaluarea radiografică relevă o zonă radiolucidă în restaurat cu, de exemplu, rășină compozită
zona cervicală a dintelui adiacent osului crestal. (deexemplu, Geristore, DenMat, SantaMaria, CA,

SUA). În aceste situații există, evident, riscul ca
dintele să ajungă cu un buzunar parodontal netratabil.
Uneori, extracția dintelui poate fi singura opțiune de
tratament.
FIGURA 12-12 Resorbția rădăcinii cervicale este de obicei o
complicație târzie a traumelor dentare. Incisivii centrali maxilari au
fost grav luxați, a fost început tratamentul endodontic și hidroxidul
de calciu a fost plasat în canalele radiculare 10 zile posttrauma și
lăsat timp de 6 săptămâni. La revizuire 4 ani posttrauma, resorbția
rădăcinii cervicale în incisivul central drept maxilar este evidentă
chiar sub nivelul atașamentului epitelial.
RESORBȚIE INTERNĂ A RĂDĂCINILOR
Resorbția internă este o complicație rară a traumelor
dentare. Camera pulpară și/sau canalul devin treptat
mărite prin acțiunea celulelor gigante la suprafața
deninală. O zonă de țesut pulpar necrotic se găsește de
obicei coronală la țesutul resorbant. 95 Datorită faptului
că țesutul resorbtiv este furnizat de vasele de sânge care
vin prin vârf, tratamentul endodontic va opri progresia
resorbției și, prin urmare, ar trebui instituit cât mai
curând posibil după diagnosticare. Tratamentul
endodontic poate deveni destul de complicat din cauza
defectului de resorbție.
12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 320
Unele resorptions rădăcină externă poate fi ușor
misdiagnosed ca interne. Efectuarea de radiografii
excentrice mesiale și distale suplimentare este utilă
pentru a face un diagnostic diferențial. În resorbțiile
externe, zona resorbtivă va apărea mai puțin
radiolucidă decât canalul radicular, care rămâne
distinsă; CBCT
investigarea poate fi, de asemenea, utilă. 95
Posttrauma Follow-Up-uri
FRECVENȚA APELURILOR
Toți dinții traumatizați trebuie reevaluați periodic după
leziune, indiferent de gravitatea aparentă a acesteia.
Tabelele 12-3 și 12-4 prezintă recomandările IADT
pentru un program de rechemare după fiecare tip de
Prejudiciu. 1,2
EVALUAREA ENDODONTICA SI
MANAGEMENTUL DINTILOR RANITI
Evaluarea și diagnosticarea stării pulpei
Este important să rețineți că un dinte poate suferi mai
multe leziuni în același timp și acest lucru poate afecta
rezultatul. De exemplu, o leziune de lux poate apărea
în combinație cu o coroană necomplicată
fractură. 48,49,96,97
După tratamentul de urgență, este esențial să se
monitorizeze îndeaproape dintele pentru a se asigura că
pulpa a supraviețuit (a se vedea tabelele 12-3 și 12-4).
Dacă se respectă orientările publicate, se pot aștepta
rezultate mai favorabile în comparație cu cazurile
tratate fără a respecta orientările. 98 La fiecare numire
în revistă, trebuie luate radiografii. De asemenea, este
necesar să se caute semne clinice și simptome asociate
cu necroza pulpară. Pulpa poate rămâne fără răspuns la
testarea sensibilității timp de câteva luni; cu toate
acestea, dacă nu sunt evidente alte semne, este
recomandabil să nu interveniți, ci, mai degrabă, să
programați rechemări suplimentare, mai ales dacă
dintele pacientului este imatur. Semne suplimentare
pentru a căuta sunt modificări de culoare a coroanei,
modificarea lățimii ligamentului parodontal, apariția
unei leziuni periapicale și alte semne de infecție, ar fi
prezența unei fistule, umflarea țesutului și / sau durere.
46,76,99-101 Dacă aveți îndoieli cu privire la starea pulpei,
se recomandă o trimitere în timp util la un specialist,

deoarece resorbția rădăcinilor asociată cu spațiul pulpei
necrotic și infectat poate duce la pierderea rapidă și
ireversibilă a structurii rădăcinii în câteva săptămâni.
Păstrarea pulpa în viață și favorizarea
spontane Pulp Space Revascularization
După sa menționat anterior în acest capitol, unul dintre
obiectivele principale ale managementului
posttraumatic este menținerea vitalității spațiului
pulpei. De exemplu, dacă se oferă un tratament de
urgență adecvat unui dinte imatur fracturat de coroană,
pulpa are o șansă mare de a rămâne vitală din cauza
sursei vasculare mai mari și a deschiderii apicale mai
mari; supravietuirea pulpale, sau revascularizarea
spontana a spatiului pulpei este o posibilitate ulterioara
a leziunilor grave de lux,68.102 si acesta este un mod de
vindecare dezirabil. Cu toate acestea, în timp ce
așteptați revascularizarea, dintele trebuie monitorizat
îndeaproape, împotriva riscului de necroză pulpară,
infecție și resorbție a rădăcinii, ceea ce poate
compromite grav dintele.
Tratamentul endodontic al dintilor necrotici
Semnele și simptomele necrozei pulpare și ale infecției
includ: durere, umflare sau disconfort, fistulă,
mobilitate excesivă, sensibilitate la palpare și percuție,
radioluciditate periapicală, modificări de culoare, lipsă
persistentă de răspuns la testarea sensibilității sau
eșecul dezvoltării rădăcinii. Odată ce pulpa a fost
diagnosticată cu certitudine ca fiind necrotică,
tratamentul endodontic trebuie instituit cât mai curând
posibil. Abordarea endodontică va fi dictată de stadiul
de dezvoltare a rădăcinii, tipul de leziune și timpul
scurs de la episodul traumatic. Tratamentul implică
adesea o procedură de apexificare (a se vedea mai
târziu).
Tratamentul endodontic al dintilor necrotici
maturi(Apex inchis)
În ordine descrescătoare, cele mai grave leziuni ale
ligamentului parodontal și pulpei sunt intruziunea și
avulsia, luxația laterală, extrudarea, subluxația și
comoția. Atunci cand exista sanse mici sau inexistente
de supravietuire a pulpei la un dinte matur, tratamentul
endodontic trebuie initiat intre 7 si 10 zile posttrauma
12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 321
pentru a preveni infectia pulpei necrotice. 1,2
Tratamentul endodontic nu trebuie început la vizita de
urgență din două motive. În primul rând, manipularea
suplimentară a dintelui la scurt timp după leziune ar
putea traumatiza și mai mult ligamentul parodontal. 2,74
În al doilea rând, aplicarea hidroxidului de calciu prea
devreme poate avea un efect dăunător asupra vindecării
ligamentului parodontal. 74
Deoarece un dinte luxat sau avulsed poate prezenta
încă o anumită mobilitate la 7 până la 10 zile după
traumă, este recomandabil să începeți tratamentul
endodontic în timp ce dintele este încă așchiat. Atela
poate fi îndepărtată la sfârșitul programării, dacă este
indicat acest lucru. 1,2
Pentru toate tratamentele endodontice, trebuie
utilizată izolarea de la barajul dentar. Nu este
recomandabil să prindeți dintele traumatizat, ci, mai
degrabă, retenția barajului dentar va trebui să se bazeze
pe prinderea dinților adiacenți, folosind Wedjets
(Igienic, Coltène/Whaledent,Cuyahoga Falls, OH,
SUA) cordoane de stabilizare sau ață dentară.
În prezent, cel mai acceptat medicament intracanal
este pasta de hidroxid de calciu, fie preamestecată, fie
amestecată cu clorhexidină sau apă sterilă. 91,103-105 S-a
demonstrat că, dacă hidroxidul de calciu este plasat în
sistemul canalului radicular al unui dinte traumatizat
înainte de a se infecta (în aproximativ 2 săptămâni
posttrauma) și ținut în loc timp de 2 săptămâni,
rezultatul tratamentului este favorabil. 106 Dacă
tratamentul endodontic este început mai târziu și există
o infecție stabilită înainte de plasarea hidroxidului de
calciu, se recomandă ca hidroxidul de calciu să rămână
în vigoare timp de câteva luni înainte de obturația finală
a canalului radicular; acest lucru este pentru a reduce
riscul de resorbție inflamatorie a rădăcinii. 107
Tratamentul endodontic al dintilor necrotici
imaturi (Apex deschis)
Deoarece pulpa este necesară pentru dezvoltarea
rădăcinii într-un dinte imatur, este o bună practică
clinică să se monitorizeze starea sa și să se considere
pulpa ca vitală până când există dovezi clare care să
demonstreze contrariul (cel puțin două semne și
simptome care indică necroza pulpei și infecția).
Numai atunci când diagnosticul confirmat este

necrotic, trebuie inițiat un tratament endodontic pulpă.
1,2 Există mai multe abordări: apexificarea clasică,
apexificarea MTA sau procedurile de
"revascularizare".
Apexificarea clasică. Procedura clasică de apexificare
a unui dinte cu vârf deschis implică curățarea și
plasarea repetată a unui pansament de hidroxid de
calciu în canalul radicular pentru a stimula formarea
unei bariere tisulare dure la porțiunea apicală a
rădăcinii. După ce s-a format această barieră biologică
calcificată, este posibil să se obtura sistemul de canale
fără riscul de a suprasolicita materialul de depunere a
rădăcinii. 108.109
Este o condiție prealabilă pentru dezinfectarea
spațiului canalului pentru a crea un mediu adecvat
pentru stimularea formării barierei apicale. Dezinfecția
se realizează prin irigarea temeinică, dar blândă cu
soluție de hipoclorit de sodiu și prin plasarea, filare în
spațiul canalului radicular, a unui amestec relativ
subțire (mai puțin decât consistența pastei de dinți) de
hidroxid de calciu (pulbere amestecată cu soluție de
clorhexidină). Nu se recomandă includerea sulfatului
de bariu, ca radiopacifiant, în amestec, deoarece
împiedică evaluarea minuțiozității plasării hidroxidului
de calciu. După aproximativ 3 săptămâni, pacientul
este rechemat, iar amestecul subțire de hidroxid de
calciu îndepărtat prin irigare ușoară. La această numire,
un amestec mai gros, aproape uscat de hidroxid de
calciu și soluție salină sterilă este ambalat, folosind
pluggers, sau conuri gutta-percha inversate, la întreaga
lungime a rădăcinii. O radiografie este luată pentru a
confirma că o umplere densă de hidroxid de calciu,
până la vârf, este în vigoare. O restaurare temporară cu
ciment armat oxid de zinc-eugenol, ar fi materialul de
restaurare intermediar (IRM; Dentsply, Milford, DE,
SUA), ar trebui să fie apoi plasate în cavitatea de acces.
12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 322
Pacientul trebuie rechemat la fiecare 3 luni, iar
densitatea amestecului trebuie evaluată radiografic. În
prezent, nu se recomandă înlocuirea amestecului dacă
pare să fie intact la aceste programări de rechemare. 2
Timpul necesar pentru realizarea formării barierei
apicale variază între 6 și 24 de luni, cu o medie de 1 an
și 7 luni. 110 Odată ce prezența barierei a fost
confirmată atât radiografic, cât și clinic, se poate
efectua obturația finală a canalului radicular (Figura12-
13).
MTA Apexification. În ultimii 20 de ani, utilizarea
MTA ca dop apical artificial a câștigat popularitate
pentru a permite obturarea canalului radicular mai
devreme decât cu abordarea clasică de apexificare. 111
Cu toate acestea, este important să rețineți că MTA are
un efect bactericid minim asupra mai multor specii
bacteriene. 112.113 Având în vedere că bacteriile sunt cel
mai important factor care contribuie la menținerea
resorbției inflamatorii a rădăcinilor, este recomandat să
se urmeze o abordare de apexificare în două până la trei
pași atunci când spațiul canalului este probabil să fie
infectat. Protocolul presupune, la prima vizită,
dezinfectarea și medicarea canalului radicular timp de
7 până la 14 zile cu o pastă subțire de hidroxid de
calciu. La a doua vizită, o barieră apicală este creată
prin compactarea MTA în zona apicală. CollaCote
(Integra, Plainsboro, NJ, SUA) sau bureții de sulfat de
calciu pot fi plasați în mod apic în prealabil pentru a
acționa ca o matrice și pentru a ajuta la prevenirea
extrudării MTA. O peletă umedă din bumbac este apoi
plasată în contact cu MTA timp de cel puțin câteva ore
sau zile pentru a promova setarea. La a treia vizită,
restul canalului este obturat (Figura 12-14).
Este un proces delicat de a plasa MTA corect la vârf.
Este nevoie de un microscop de operare, deoarece
mărirea și iluminarea bună sunt esențiale. MTA pare să
aibă o biocompatibilitate bună; cu toate acestea, atât gri
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 323

U B
n
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 324

FIGURA 12-13 Apexificarea clasică a incisivilor centrali maxilari imaturi nevitale. (A) Radiografia preoperatorie care prezintă incisivii
centrali foarte imaturi. (B) În această radiografie de urmărire de 2 ani după tratamentul apexificării cu hidroxid de calciu și obturație de canal,
barierele calcificate apicale sunt vizibile în mod clar.
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 325

FIGURA 12-14 Mta apexificare. (A) Incisivul central maxilar stâng a devenit nevital după o leziune traumatică; rădăcina canalul este mai

O B
N
 12 Aspecte endodontice ale leziunilor traumatice 326

lat decât cel al incisivului central drept, ceea ce înseamnă că dintele este nevital de ceva timp. (B) Canalul radicular a fost dezinfectat, iar
apicalul de 4 mm umplut cu MTA. (C) Canalul a fost apoi umplut din spate cu gutta-percha, iar gâtul dintelui a fost umplut cu rășină
compozită gravată și lipită. (D) Un an mai târziu, vindecarea a avut loc.
iar versiunile albe au inconvenientul de a provoca decolorarea inestetică a dinților, chiar și atunci
când sunt utilizate ca material de vârf.
Pulp Space Revascularization de necrotic, dinti infectati. Până de curând sa crezut că nu a
existat nici o posibilitate de a promova regenerarea țesutului vital în spațiile de canal radicular
infectate în dinți cu apices deschis. 69,114,115 Acum s-a realizat că, în anumite condiții, este posibilă
nu numai vindecarea leziunilor periapicale asociate cu dinții necrotici și imaturi, ci mai interesant
să se stimuleze și creșterea țesuturilor în interiorul spațiului canalului acestor dinți (Figura 12-15).
116.117 Acest lucru se realizează prin reducerea încărcăturii bacteriene, mai întâi prin irigarea
temeinică și apoi prin plasarea intracanală a unui amestec dublu sau triplu de antibiotice
(metronidazol, ciprofloxacină și, eventual, minociclină) sau, alternativ, a unui pansament cu
hidroxid de calciu timp de câteva săptămâni. 118–121 Cheia succesului este să poți dezinfecta spațiul
canalului și apoi să creezi o schele pentru țesutul în creștere. 122 În prezent, schelele sunt create
permițând formarea unui cheag de sânge la a doua întâlnire, după spălarea pastei dezinfectante.
Odată ce un cheag a început să se organizeze, un sigiliu dublu este plasat în cavitatea de acces,

O B C
N
FIGURA 12-15 Tratamentul revascularizării spațiului pulpar al unui incisiv central maxilar stâng imatur infectat. (A) Radiografie
preoperatorie cu antecedente de traumă cu 5 luni mai devreme. A fost început tratamentul endodontic, iar o pastă triplă de antibiotic a fost
plasată în canal și lăsată timp de 3 săptămâni. La următoarea ședință, un cheag de sânge a fost indus în spațiul canalului radicular, un material
de plafonare a fost plasat peste cheagul de sânge, iar cavitatea de acces a fost sigilată cu ciment eugenol armat cu oxid de zinc. (B) radiografie
de rechemare de patru luni; pacientul nu avea simptome și existau semne radiografice de vindecare periapicală. (C) Radiografie de rechemare
de patru ani; pacientul a rămas fără simptome și, interesant, au existat semne atât de creștere apicală, cât și de îngroșare laterală în spațiul
canalului radicular.
aproape de nivelul zonei cervicale. Se recomandă utilizarea unui material bioceramic pentru a
acoperi cheagul de sânge și apoi se pune o restaurare convențională deasupra. 118 Rata de succes a
acestei proceduri, în cazul în care capătul rădăcină continuă să crească și / sau matur, a fost raportat
a fi între 27% și 55%, iar rata de supraviețuire a acestor dinti mult mai mare. 120,123,124 Dacă dintele
nu răspunde la tratament, atunci procedura tradițională de apexificare este încă o opțiune. Este
important să ne amintim că răspunsul dintelui la această procedură de revascularizare poate dura
luni, dacă nu ani. 123 Tratamentul endodontic în prevenirea și tratamentul resorbției inflamatorii
a rădăcinilor. Hidroxidul de calciu, ca medicament intracanal, s-a dovedit a fi eficient în oprirea
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 328

progresiei resorbției rădăcinilor inflamatorii externe, în special dacă este detectat devreme (vezi
figura 12-11). 125.126
Pasta de hidroxid de calciu trebuie utilizată într-o consistență groasă, aproape uscată. Acesta
trebuie verificat și reînnoit la fiecare 3 luni dacă este spălat. Tratamentul trebuie continuat până
când toate semnele de resorbție inflamatorie a rădăcinii au încetat și până când o lățime normală a
ligamentului parodontal a fost restabilită. Acest lucru poate dura oriunde de la 6 la 24 de luni.
Cavitatea de acces a dintelui trebuie temporizată cu un material de restaurare adecvat, ar fi IRM
(Dentsply), deoarece este de cea mai mare importanță reducerea microleakajului coronal și
menținerea bacteriilor departe de spațiul canalului radicular.
Restaurarea accesului postendodontic al dintilor traumatizati. Dinții imaturi nonvitale au
rădăcini subțiri cu pereți slabi dentină și sunt în special la risc de fractură a rădăcinii la gâtul dintelui.
109.127 Zona cervicală a dintelui poate fi întărită cu ajutorul rășinii compozite gravate și lipite,

permițând spațiu dacă este indicat, pentru un post. 126.128 Dacă rămâne o structură mică a dinților
coroni, un post de fibră poate fi legat în canalul radicular. Posturile metalice trebuie evitate. În
comparație cu posturile metalice, posturile de fibre au avantajul de o anumită flexibilitate; în cazul
în care nu reușește, este mult mai probabil să devină de-cimentate, mai degrabă decât să provoace
o fractură de rădăcină. 129

Managementul dintilor primari raniti

Atunci când un dinte primar este rănit, evitarea deteriorării dintelui succesoral este principala
preocupare. Deteriorarea dintelui succesiv poate apărea fie mecanic în momentul rănirii, în timpul
tratamentului, fie ca urmare a infecției postinjur. 130 Copiii mici pot fi necooperanți, în special după
o leziune traumatică atunci când țesuturile moi sunt inflamate, umflate și zdrobite. Astfel,
tratamentul imediat trebuie păstrat la ceea ce este strict necesar.
Următoarele recomandări pentru dinții primari se bazează pe cele mai recente orientări IADT. 3

FRACTURI COROANA
Fracturile de smalț trebuie netezite, în timp ce fracturile în dentină trebuie acoperite cu ionomer de
sticlă, dacă este posibil, iar în cazul fragmentelor mari lipsă, se poate efectua o acumulare
compozită. Dacă pulpa a fost expusă și există suficientă cooperare și structură a dinților, este
adecvată o pulpotomie parțială care utilizează hidroxid de calciu ca agent de plafonare a pulpei,
urmată de restaurare; acest lucru nu trebuie să fie la vizita de urgență. 3,31,131 Lipsa maturității și a
capacității de adaptare a copilului ar putea necesita extracția dintelui. Tehnica de plafonare a pulpei
este acoperită în secțiunea de pe dinții permanenți. Tratamentul de canal al dintilor primari este
acoperit in capitolul 11. Un dinte primar infectat nu trebuie lăsat netratat, deoarece infecția poate
provoca daune succesorului permanent subiacent.
În cazul fracturii primare coroana-rădăcină a dinților, fragmentul rupt trebuie îndepărtat dacă
implică doar o mică parte a rădăcinii și este posibilă restabilirea dintelui; în caz contrar, se
recomandă extracția. 3
FRACTURI RADICULARE INTRAALVEOLARE
Aceste fracturi sunt mai puțin frecvente la primar decât la dinții permanenți. Intervenția activă este
rareori necesară. Dacă fragmentul coroană este foarte slăbit sau dacă se dezvoltănecroza pulpară
șiinfecția , extracția este de obicei indicată; cu toate acestea, fragmentul apical este lăsat în mod
normal in situ pentru a se resorbi în mod natural.
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 329

DINȚI PRIMARI LUXAȚI

În general, o abordare conservatoare a managementului este adoptată cu dinții primari. Dinții
primari luxați lateral se vor repoziționa frecvent în mod natural în timp prin forțe ocluzale și
musculare. Dacă un dinte luxat lateral interferează cu ocluzia, leziunea este ușoară și nu există nici
un risc pentru succesorul permanent, acesta poate fi repoziționat cu atenție. 3 Dacă vârful rădăcinii
este îndreptat palatal spre dintele permanent în curs de dezvoltare, dintele primar trebuie apoi
extras. Dacă un dinte este foarte mobil și în pericol de a fi inhalat sau dacă interferența ocluzală este
prea mare, ar trebui extrasă. Dinții intruzați vor erupe, de obicei, deși uneori pe parcursul mai multor
luni. Dacă pulpa devine nevitală și infectată, tratamentul de canal poate fi luat în considerare.

DINȚI PRIMARI AVULSED

Replantarea dinților primari avulsați nu se efectuează în mod normal din cauza riscului potențial de
deteriorare fizică directă a dintelui permanent subiacent în curs de dezvoltare sau a deteriorării
cauzate de infecția ulterioară a pulpei; cu toate acestea, în cazuri rare și selectate s-ar putea face cu
succes. 132

DECOLORAREA DINȚILOR ÎN DINȚII PRIMARI

Deteriorarea pulpei este o complicație frecventă a leziunilor și, ca urmare, dinții primari pot
decolora. Decolorarea imediată indică sângerarea în pulpă și posibilitatea de reparare. Cu excepția
cazului în care există o infecție asociată, tratamentul de canal radicular nu este indicat. 133
Întunecarea ulterioară a dintelui semnifică necroza pulpară, iar dacă există o infecție asociată, este
indicat tratamentul sau extracția canalului radicular. Mai târziu, decolorarea galbenă indică
obliterarea canalului pulpar și nu este necesară intervenția.

Rezultatele învățării
După ce a citit acest capitol, cititorul ar trebui să fie în măsură să recunoască și să discute:
• diagnosticarea corectă și procesul de planificare a tratamentului în caz de traumă;
• clasificarea leziunilor traumatice;
• efectele traumatismelor asupra țesuturilor dentare;
• obiectivele tratamentului și importanța menținerii vitalității pulpare ori de câte ori este
posibil;
• gestionarea de urgență a leziunilor traumatice;
• complicații probabile posttrauma și regim de urmărire;
• necesitatea trimiterii la un specialist în cazuri complexe.

REFERINŢE
1. DiAngelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA, et al. International Association of Dental Traumatology
guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fracturile și luxațiile dinților permanenți.
Traumatologie dentară 2012;28: 2-12.
2. Andersson L, Andreasen JO, Ziua P, et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the
management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Traumatologie dentară 2012;28:88–96.
3. Malmgren B, Andreasen JO, Flores MT, et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for
the management of traumatic dental injuries: 3. Injuries in the primary dentition. Traumatologie dentară 2012;28:174–
82.
4. Skieller V. Prognosticul pentru dinții tineri slăbiți după leziuni mecanice. Acta Odontologica Scandinavica
1960;18: 171–3.
5. Hofman PA, Nelemans P, Kemerink GJ, et al. Valoarea diagnosticului radiologic de fractură craniană în
gestionarea leziunilor craniene ușoare: meta-analiză. Jurnalul de Neurologie, Neurochirurgie și Psihiatrie
2000;68:416–22.
6. McCrory P, Meeuwisse WH, Aubry M, et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International
Conference on Concussion in Sport, Zurich, Noiembrie 2012. Jurnalul de antrenament atletic 2013;48:554–75.
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 330

7. Thompson LA, Tavares M, Ferguson-Young D, et al. Violența și abuzul: competențe de bază pentru identificare
și acces la îngrijire. Clinici stomatologice din America de Nord 2013;57: 281-99.
8. Murphy K, Waa S, Jaffer H, et al. O analiză a literaturii de specialitate a constatărilor în abuzul fizic asupra
bătrânilor. Canadian Association of Radiologists Journal 2013;64:10–4.
9. Everett RJ, Kingsley K, Demopoulos CA, et al. Conștientizarea și convingerile cu privire la violența partenerului
intim în rândul studenților din anul I. Journal of Dental Education 2013;77: 316–22.
10. Gopikrishna V, Tinagupta K, Kandaswamy D. Compararea metodelor electrice, termice și de oximetrie a
pulsului pentru evaluarea vitalității pulpei în dinții recent traumatizați. Jurnalul de Endodontie 2007;33:531–5.
11. Gazelius B, Olgart L, Edwall B. A restabilit vitalitatea în dinții luxați evaluați de debitmetrul Doppler cu laser.
Endodontie și traumatologie dentară 1988;4:265–8.
12. Lee JY, Yanpiset K, Sigurdsson A, et al. Laser Doppler flowmetry pentru monitorizarea dintilor traumatizati.
Traumatologie dentara 2001;17:231–5.
13. Venskutonis T, Plotino G, Juodzbalys G, et al. Importanța tomografiei computerizate cu fascicul conic în
gestionarea problemelor endodonțiale: o revizuire a literaturii de specialitate. Jurnalul de Endodontie 2014;40:1895–
901.
14. Mai JJ, Cohenca N, Peters OA. Managementul contemporan al fracturilor radiculare orizontale la dentiția
permanentă: diagnostic - evaluare radiologică pentru a include tomografia computerizată cu fascicul con. Jurnalul de
Endodontie 2013; 39:S20–5.
15. Pauwels R, Cockmartin L, Ivanauskaite D, et al. Estimarea riscului de cancer de la con dentar-fascicul ct
expuneri bazate pe dozimetrie a pielii. Fizică în Medicină și Biologie 2014; 59:3877–91.
16. Andreasen FM, Andreasen JO. Diagnosticul leziunilor de lux: importanța tehnicilor clinice, radiografice și
fotografice standardizate în investigațiile clinice. Endodontie și Traumatologie dentară 1985;1:160–9.
17. Lauridsen E, Hermann NV, Gerds TA, et al. Model de leziuni dentare traumatice în dentiție permanentă în
rândul copiilor, adolescenților, și adulți. Traumatologie Dentara 2012; 28:358–63.
18. Cvek M. Prognosticul incisivilor maxilari non-vitali luxați tratați cu hidroxid de calciu și umpluți cu gutta-percha.
Un studiu clinic retrospectiv. Endodontie și Traumatologie dentară 1992;8:45–55.
19. Stalhane I, Hedegard B. Dinți permanenți traumatizați la copii cu vârsta cuprinsă între 7-15 ani. Svensk
Tandlakare Tidskrift 1975;68: 157–69.
20. Ravn JJ. Studiu de urmărire a incisivilor permanenți cu fracturi de smalț după traumatisme acute. Scandinavian
Journal of Dental Research 1981;89:355–65.
21. Ravn JJ. Studiu de urmărire a incisivilor permanenți cu fracturi de smalț ca urmare a unui traumatism acut.
Scandinavian Journal of Dental Research 1981;89:213–7.
22. Despre I, Murray PE, Franquin JC, et al. Efectul variabilelor de restaurare a cavității asupra numărului de celule
odontoblaste și repararea dentară. Jurnalul de Stomatologie 2001;29:109–17.
23. Murray PE, Despre I, Lumley PJ, et al. Morfologie odontoblastă și reparații dentare. Jurnalul de Stomatologie
2003;31:75–82.
24. Hebling J, Giro EM, Costa CA. Răspunsul pulpei umane după o aplicare a sistemului adeziv în cavitățile
profunde. Jurnalul de Stomatologie 1999;27:557–64.
25. De Santis R, Prisco D, Nazhat SN, et al. Rezistența mecanică a reatașării fragmentelor dentare. Journal of
Biomedical Materials Research 2001;55:629–36.
26. Stellini E, Stomaci D, Zuccon A, et al. Fragment de dinte reatașare prin utilizarea unei rășini compozite nano-
umplute. Jurnalul European de Stomatologie Pediatrică 2010;11:77–81.
27. Capp CI, Roda MI, Tamaki R, et al. Reatașarea fragmentului dentar rehidratat folosind două tehnici.
Traumatologie dentara 2009;25:95–9.
28. Robertson A, Andreasen FM, Andreasen JO, et al. Prognosticul pe termen lung al incisivilor permanenți fracturați
de coroană. Efectul stadiului de dezvoltare a rădăcinii și al leziunilor asociate luxației. International Journal of Pediatric
Dentistry 2000;10:191–9.
29. Cvek M. Un raport clinic privind pulpotomia parțială și plafonarea cu hidroxid de calciu la incisivii permanenți
cu fractură complicată a coroanei. Jurnalul de Endodontie 1978;4:232–7.
30. Heide S, Mjor IA. Reacții pulpare la expuneri experimentale la dinții tineri permanenți de maimuță. International
Endodontic Journal 1983;16:11–9.
31. Heide S, Kerekes K. Întârziată pulpă directă plafonarea în incisivi permanente de maimuțe. International
Endodontic Journal 1987;20:65–74.
32. Fuks AB, Cazacul A, Klein H, et al. Pulpotomie parțială ca o alternativă de tratament pentru pulpe expuse în
coroană-fracturat incisivi permanenți. Endodontie si Traumatologie Dentara 1987;3:100–2.
33. Nair PN, Cuncan HF, Pitt-Ford TR, et al. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the
response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled
trial. International Endodontic Journal 2008;41:128–50.
34. Cvek M, Lundberg M. Apariția histologică a pulpelor după expunerea printr-o fractură de coroană, pulpotomie
parțială și diagnostic clinic de vindecare. Jurnalul de Endodontie 1983;9: 8-11.
35. Granath LE, Hagman G. Pulpotomie experimentală în bicuspidele umane cu referire la tehnica de tăiere. Acta
Odontologica Scandinavica 1971;29:155–63.
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 331

36. Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, et al. Folosind agregat de trioxid minerale ca un material de plafonare a
celulozei. Journal of the American Dental Association (1939) 1996;127:1491–4.
37. Farsi N, Alamoudi N, Balto K, et al. Evaluarea clinică a agregatului de trioxid minerale (MTA) ca pulpă directă
plafonarea în dinți tineri permanenți. Jurnalul de Stomatologie Pediatrică Clinică 2006;31:72–6.
38. Belobrov I, Parashos P. Tratamentul decolorării dinților după utilizarea agregatului de trioxid mineral alb.
Jurnalul de Endodontie 2011;37:1017–20.
39. Felman D, Parashos P. Decolorarea dintilor coroana si agregat de trioxid minerale albe. Jurnalul de Endodontie
2013; 39:484–7.
40. Sigurdsson A. Decoronation ca o abordare pentru a trata anchiloza la copiii în creștere. Stomatologie pediatrică
2009;31:123–8.
41. Malmgren B. Conservarea creasta /decoronation. Jurnalul de Endodontie 2013; 39:S67–72.
42. Zachrisson BU, Jacobsen I. Prognosticul pe termen lung a 66 de dinți anteriori permanenți cu fractură de rădăcină.
Scandinavian Journal of Dental Research 1975;83:345–54.
43. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejare I, et al. Vindecarea a 400 intra-alveolar fracturi rădăcină. 2. Efectul
factorilor de tratament, ar fi întârzierea tratamentului, repoziționarea, tipul și perioada de așchiere și antibioticele.
Traumatologie dentara 2004;20:203–11.
44. Cvek M, Tsilingardis G, Andreasen JO. Supraviețuirea a 534 de incisivi după fractura rădăcinii intra-alveolare
la pacienții cu vârsta cuprinsă între 7-17 ani. Traumatologie dentară 2008;24:379–87.
45. Jacobsen I, Kerekes K. Diagnosticul și tratamentul necrozei pulpare la dinții anteriori permanenți cu fractură de
rădăcină. Scandinavian Journal of Dental Research 1980;88:370–6.
46. Andreasen FM. Vindecarea pulpală după leziuni de lux și fractură de rădăcină în dentiția permanentă. Endodontie
și Traumatologie dentară 1989;5:111–31.
47. Andreasen JO, Ahrensburg SS, Tsilingardis G. Fracturi radiculare: influența tipului de vindecare și localizarea
fracturii asupra ratelor de supraviețuire a dinților - o analiză a 492 de cazuri. Traumatologie dentara 2012;28:404–9.
48. Lauridsen E, Hermann NV, Gerds TA, et al. Combinație leziuni 2. Riscul de necroză pulpară la dinții permanenți
cu leziuni de subluxație și fracturi concomitente ale coroanei. Traumatologie dentară 2012;28:371–8.
49. Lauridsen E, Hermann NV, Gerds TA, et al. Combinație leziuni 3. Riscul de necroză pulpară la dinții permanenți
cu extrudare sau luxație laterală și fracturi concomitente ale coroanei fără expunere pulpară. Traumatologie dentară
2012;28: 379–85.
50. Viduskalne I, Care R. Analiza fracturilor coroanei și a factorilor care afectează supraviețuirea pulpei din cauza
traumatismelor dentare. Stomatologija 2010;12:109–15.
51. Andreasen FM, Pedersen BV. Prognosticul dinților permanenți luxați - dezvoltarea necrozei pulpare. Endodontie
si Traumatologie Dentara 1985;1:207–20.
52. Andreasen JO, Bakland LK, Andreasen FM. Intruziunea traumatică a dinților permanenți. Partea 2. Un studiu
clinic al efectului preinjării și factorilor de rănire, ar fi sexul, vârsta, stadiul de dezvoltare a rădăcinii, localizarea
dinților și gradul de rănire, inclusiv numărul de dinți intruzați pe 140 de dinți permanenți intruși. Traumatologie dentara
2006;22:90–8.
53. Andreasen JO, Bakland LK, Andreasen FM. Intruziunea traumatică a dinților permanenți. Partea 3. Un studiu
clinic al efectului variabilelor de tratament, ar fi întârzierea tratamentului, metoda de repoziționare, tipul de atelă,
lungimea așchiei și antibioticele pe 140 de dinți. Traumatologie dentară 2006;22: 99–111.
54. Andreasen JO, Bakland LK, Matras RC, et al. Intruziunea traumatică a dinților permanenți. Partea 1. Un studiu
epidemiologic a 216 dinți permanenți intruzați. Traumatologie Dentara 2006; 22:83–9.
55. Tsilingardis G, Malmgren B, Andreasen JO, et al. Luxația intruzivă a 60 de incisivi permanenți: un studiu
retrospectiv al tratamentului și al rezultatului. Traumatologie dentară 2012;28: 416–22.
56. Alkhalifa JD, Alazemi AA. Luxația intruzivă a dinților permanenți: o revizuire sistematică a factorilor
importanți pentru luarea deciziilor de tratament. Traumatologie dentară 2014;30:169–75.
57. Andreasen JO, Hjorting-Hansen E. Replantarea dinților. I. Studiul radiografic și clinic a 110 dinți umani
replantați după pierderea accidentală. Acta Odontologica Scandinavica 1966; 24:263–86.
58. Andreasen JO, Hjorting-Hansen E. Replantarea dinților. II. Studiul histologic a 22 de dinți anteriori replantați la
om. Acta Odontologica Scandinavica 1996;24:287–306.
59. Hiltz J, Trope M. Vitalitatea fibroblastelor buzelor umane în lapte, soluția de sare echilibrată Hanks și mediile
de stocare Viaspan. Endodontie și Traumatologie dentară 1991;7:69–72.
60. Blomlof L, Otterskog P, Hammarstrom L. Efectul de stocare în mass-media cu diferite concentrații ionice și
osmolalities pe celulele ligamentului parodontal uman. Scandinavian Journal of Dental Research 1981;89:180–7.
61. Blomlof L. Laptele și saliva ca posibil medii de stocare pentru dinți exarticulați traumatic înainte de
replantare. Swedish Dental Journal (Supliment) 1981;8:1–26.
62. Andreasen JO. Efectul îndepărtării coagulului în alveolus înainte de replantare la vindecarea parodontală și
pulpală a incisivilor permanenți maturi la maimuțe. International Journal of Oral Surgery 1980;9:458–61.
63. Andreasen JO. Analiza patogenezei și topografiei resorbției rădăcinii de înlocuire (anchiloză) după replantarea
incisivilor permanenți maturi la maimuțe. Swedish Dental Journal 1980;4:231–40.
64. Andreasen JO. Un studiu legat de timp al vindecării parodontale și al activității de resorbție a rădăcinilor după
replantarea incisivilor permanenți maturi la maimuțe. Swedish Dental Journal 1980;4: 101–10.
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 332

65. Andreasen JO. Efectul perioadei extra-alveolare și al mediilor de stocare asupra vindecării parodontale și pulpale
după replantarea incisivilor permanenți maturi la maimuțe. International Journal of Oral Surgery 1981;10:43–53.
66. Kling M, Cvek M, Mejare I. Rata și predictibilitatea revascularizării pulpei în incisivii permanenți reimplanți
reimplanți terapeutic. Endodontie și Traumatologie dentară 1986;2: 83-9.
67. Skoglund A, Tronstad L. Modificări pulpale în replantate și autotransplanted dinți imature de câini. Jurnalul
de Endodontie 1981;7:309–16.
68. Cvek M, Cleaton-Jones P, Austin J, et al. Pulp revascularization in reimplanted incisivs imature maimuță-
predictibilitate și efectul de profilaxie sistemică antibiotic. Endodontie și Traumatologie dentară 1990;6:157–69.
69. Ohman A. Vindecarea și sensibilitatea la durere la dinții umani tineri replantați. un studiu experimental, clinic și
histologic. Odontologisk Tidskrift 1965;73:166–227.
70. Cvek M, Cleaton-Jones P, Austin J, et al. Efectul aplicării topice de doxiciclina pe revascularizarea pulpei și
vindecarea parodontală în incisivi maimuță reimplanted. Endodontie și Traumatologie dentară 1990;6:170–6.
71. Ritter AL, Ritter AV, Murrah V, et al. Pulp revascularization of replanted imature dog teeth after treatment with
minocycline and doxycycline assessed by laser Doppler flowmetry, radiography, and histology. Traumatologie dentară
2004;20: 75-84.
72. Andreasen JO. Vindecarea parodontală după replantarea dinților umani avulsați traumatic. Acta Odontologica
Scandinavica 1975;33:325–35.
73. Kahler B, Heithersay GS. O evaluare bazată pe dovezi a așchiilor dinți luxați, avulsați și fracturați de rădăcină.
Traumatologie dentara 2008;24:2–10.
74. Lengheden A, Blomlof L, Lindskog S. Efectul tratamentului imediat cu hidroxid de calciu și umplerea
permanentă a rădăcinilor asupra vindecării parodontale în dinții replantați contaminați. Scandinavian Journal of Dental
Research 1991;99:139– 46.
75. Hammarstrom L, Blomlof L, Feiglin B, et al. Replantarea dintilor si tratament antibiotic. Endodontie și
Traumatologie dentară 1986;2:51–7.
76. Andreasen FM, Zhijie Y, Thomsen BL, et al. Apariția obliterării canalului pulpei după leziuni de lux în dentiția
permanentă. Endodontie și Traumatologie dentară 1987;3:103–15.
77. Jacobsen I. Sangnes G. Traumatizat dintii primari anteriori. Prognosticul legat de reacțiile calcifice din cavitatea
pulpară. Acta Odontologica Scandinavica 1978;36:199–204.
78. Trope M. Resorbția rădăcinilor de origine dentară și traumatică: clasificare bazată pe etiologie. Parodonta
practică și stomatologie estetică 1998;10:515-22.
79. Mandel U, Viidik A. Efectul de așchie asupra proprietăților mecanice și histologice ale ligamentului parodontal
de vindecare în maimuța vervetă (Cercopithecus aethiops). Arhivele biologiei orale 1989;34:209–17.
80. Andreasen JO, Reinholdt J, Riis I, et al. Parodontal și pulpale vindecarea de incisivi maimuță conservate în
cultura țesutului înainte de replantare. Jurnalul Internațional de Chirurgie Orală 1978;7: 104–12.
81. Hammarstrom L, Lindskog S. Aspecte morfologice generale ale resorbției dinților și osului alveolar.
International Endodontic Journal 1985;18:93–108.
82. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, et al. Replantarea a 400 de incisivi permanenți avulsed. 4. Factori
legati de vindecarea ligamentului parodontal. Endodontie și Traumatologie dentară 1995;11:76–89.
83. Andersson L, Blomlof L, Lindskog S, et al. Anchiloza dintilor. Evaluări clinice, radiografice și histologice.
International Journal of Oral Surgery 1984;13:423–31.
84. Campbell KM, Casas MJ, Kenny DJ, et al. Diagnosticul anchilozei la incisivii permanenți prin evaluări de
experți, Periotest și analiza digitală a undelor sonore. Traumatologie Dentara 2005; 21:206–12.
85. De Souza RF, Travess H, Newton T, et al. Intervenții pentru tratarea traumatizat anchilozionat dinti frontali
permanenti. Baza de date Cochrane a recenziilor sistematice 2015;(12): CD007820.
86. Malmgren B, Cvek M, Lundberg M, et al. Tratamentul chirurgical al incisivilor anchilozi și
infrapoziționați reimplantați la adolescenți. Scandinavian Journal of Dental Research 1984;92: 391–9.
87. Malmgren B. Decoronation:, de ce, și când? Journal of the California Dental Association 2000;28:846–54.
88. Andreasen JO, Kristerson L. Evaluarea diferitelor tipuri de tesuturi conjunctive autotransplantate ca potențiale
parodontale ligament înlocuitori. Un studiu experimental de replantare la maimuțe. Jurnalul Internațional de Chirurgie
Orală 1981;10: 189–201.
89. Andreasen JO. Relația dintre resorbția de suprafață și cea inflamatorie și modificările pulpei după replantarea
incisivilor permanenți la maimuțe. Journal of Endodontics 1981;7:294–301.
90. Andreasen JO. Analiza topografiei resorbției rădăcinilor de suprafață și inflamatorii după replantarea incisivilor
permanenți maturi la maimuțe. Swedish Dental Journal 1980;4: 135–44.
91. Cvek M. Tratamentul incisivilor permanenți non-vitali cu hidroxid de calciu. II. Efectul asupra resorbției
rădăcinilor externe în dinții luxați în comparație cu efectul de umplere a rădăcinilor cu guttapucha. Un follow-up.
Odontologisk Revy 1973;24:343–54.
92. Forghani M, Mashhoor H, Rouhani A, et al. Compararea modificărilor pH-ului induse de calciu îmbogățit
amestec și cele de hidroxid de calciu în defecte simulate de resorbție rădăcină. Jurnalul de Endodontie 2014;40:2070–
3.
93. Trope M. Resorbția rădăcinii cervicale. Journal of the American Dental Association (1939) 1997;128:56S–59S.
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 333

94. Heithersay GS. Resorbție cervicală invazivă în urma traumatismelor. Australian Endodontic Journal
1999;25:79–85.
95. Patel S, Ricucci D, Durak C, et al. Resorption rădăcină internă: o revizuire. Jurnalul de Endodontie
2010;36:1107–21.
96. Wang C, Qin M, Guan Y. Analiza prognosticului pulpei la 603 dinți permanenți cu fractură de coroană
necomplicată, cu sau fără luxație. Traumatologie dentară 2014.
97. Lauridsen E, Hermann NV, Gerds TA, et al. Leziuni combinație 1. Riscul de necroză pulpară la dinții
permanenți cu leziuni de comoție și fracturi concomitente ale coroanei. Traumatologie dentară 2012;28:364–70.
98. Bucher K, Neumann C, Thiering E, et al. Complicațiile și ratele de supraviețuire ale dinților după traumatisme
dentare pe o perioadă de 5 ani. Investigații orale clinice 2013;17:1311–8.
99. Andreasen FM. Resorbția tranzitorie a rădăcinilor după traumatism dentar: dilema clinicianului. Jurnalul de
Estetică și Stomatologie Restaurativă 2003;15:80–92.
100. Hermann NV, Lauridsen E, Ahrensburg SS, et al. Complicații parodontale de vindecare în urma comoție și
leziuni subluxație în dentiție permanentă: un studiu de cohortă longitudinală. Traumatologie dentară 2012;28:386–
93.
101. Hermann NV, Lauridsen E, Ahrensburg SS, et al. Complicații parodontale de vindecare în urma luxație
extrusive și laterale în dentiție permanentă: un studiu de cohortă longitudinală. Traumatologie dentară 2012;28:394–
402.
102. Andreasen JO. Etiologia și patogeneza leziunilor dentare traumatice. Un studiu clinic de 1.298 de cazuri.
Scandinavian Journal of Dental Research 1970;78:329–42.
103. Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G. Efectul antibacterian al paramonoclorfenoluluicamforat, fenolului
camforat și hidroxidului de calciu în tratamentul canalelor radiculare infectate. Endodontie și Traumatologie dentară
1985;1: 170-5.
104. Haapasalo HK, Sirena EK, Waltimo TM, et al. Inactivarea medicamentelor de canal radicular local de dentina:
un studiu in vitro. International Endodontic Journal 2000;33:126–31.
105. Sjogren U, Figdor D, Spangberg L, et al. Efectul antimicrobian al hidroxidului de calciu ca pansament
intracanal pe termen scurt. International Endodontic Journal 1991;24:119– 25.
106. Trope M, Yesilsoy C, Koren L. Efectul diferitelor protocoale de tratament endodontic asupra reparării
parodontale și resorbția rădăcinilor dinților de câine replantați. Jurnalul de Endodontie 1992;18: 492–6.
107. Trope M, Moshonov J, Nissan R, et al. Scurt vs pe termen lung hidroxid de calciu tratament de resorbție rădăcină
inflamatorie stabilit în dinți de câine replantate. Endodontie și Traumatologie dentară 1995;11:124–8.
108. Steiner JC, Cathey GM. Inducerea închiderii capătului rădăcinii dinților permanenți nevitale. Journal of Dentistry
for Children 1968;35: 47–54.
109. Kerekes K, Heide S, Jacobsen I. Examinarea ulterioară a tratamentului endodontic la incisivii minori traumatizați.
Jurnalul de Endodontie 1980;6:744–8.
110. Kleier DJ, Barr ES. Un studiu al dinților endodontic apexificați. Endodontie și Traumatologie dentară
1991;7:112–17.
111. Steinig TH, Regan JD, Gutmann JL. Utilizarea și plasarea previzibilă a mineral trioxid agregat în cazuri de
apexificare cu o singură vizită. Australian Endodontic Journal 2003;29:34–42.
112. Estrela C, Bammann LL, Estrela CR, et al. Studiu antimicrobian și chimic al MTA, ciment Portland, pastă de
hidroxid de calciu, Sealapex și Dycal. Brazilian Dental Journal 2000;11: 3-9.
113. Torabinejad M, Hong CU, Pitt-Ford TR, et al. Efectele antibacteriene ale unor materiale de umplere sfârșitul
rădăcină. Jurnalul de Endodontie 1995;21:403–6.
114. Myers WC, Fountain SB. Regenerarea pulpei dentare ajutată de substituenți de sânge și sânge după infecția
periapicală indusă experimental. Chirurgie orală, medicină orală și patologie orală 1974;37:441–50.
115. Ostby BN. Rolul cheagului de sânge în terapia endodontică. Un studiu histologic experimental. Acta
Odontologica Scandinavica 1961;19:324–53.
116. Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularizarea unui dinte permanent imatur cu parodontita apicala si tractul
sinusal. Traumatologie dentara 2001;17:185–7.
117. Banchs F, Trope M. Revascularizarea dintilor permanenti imaturi cu parodontita apicala: nou protocol de
tratament? Jurnalul de Endodontie 2004;30:196–200.
118. Trope M. Tratamentul dintelui imatur cu o pulpă non-vitală și parodontită apicală. Clinici dentare din America
de Nord 2010;54:313–24.
119. Sato I, Ando-Kurihara N, Kota K, et al. Sterilizarea dentinei de canal radicular infectate prin aplicarea topică a
unui amestec de ciprofloxacină, metronidazol și minociclină in situ. International Endodontic Journal 1996;29:118–
24.
120. Nagata JY, Gomes BP, Rocha Lima TF, et al. Dinți imaturi traumatizați tratați cu 2 protocoale de revascularizare
a pulpei. Jurnalul de Endodontie 2014;40:606–12.
121. Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, et al. Susceptibilitatea antibacteriană in vitro a bacteriilor luate din dentina
rădăcină infectată la un amestec de ciprofloxacină, metronidazol și minociclină.
International Endodontic Journal 1996;29:125–30.
122. Thibodeau B, Teixeira F, Yamauchi M, et al. Revascularizarea pulpei dinților de câine imaturi cu parodontită
apicală. Jurnalul de Endodontie 2007;33:680–9.
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 334

123. Jeeruphan T, Jantarat J, Yanpiset K, et al. Mahidol studiu 1: compararea rezultatelor radiografice și de
supraviețuire a dintilor imature tratate fie cu metode regenerative endodontice sau apexificare: un studiu retrospectiv.
Jurnalul de Endodontie 2012;38:1330–6.
124. Khademi AA, Dianat O, Mahjour F, et al. Rezultatele tratamentului revascularization în dinți de câine imature
lui. Traumatologie dentară 2014;30:374–9.
125. Cvek M, Sundstrom B. Tratamentul incisivilor permanenți non-vitali cu hidroxid de calciu. V. Apariția
histologică a închiderii apicale demonstrabile roentgenografic a rădăcinilor imature. Odontologisk Revy
1974;25:379–91.
126. Trope M, Maltz DO, Tronstad L. Rezistenta la fractura de dinti restaurati tratati endodontic. Endodontie și
Traumatologie dentară 1985;1:108–11.
127. Cvek M, Mejare I, Andreasen JO. Vindecarea și prognosticul dinților cu fracturi intra-alveolare care implică
partea cervicală a rădăcinii. Traumatologie dentară 2002;18:57–65.
128. Rabie G, Trope M, Garcia C, et al. Consolidarea și restaurarea dinților imaturi cu o tehnică de rășină acidă-etch.
Endodontie și Traumatologie dentară 1985;1:246–56.
129. Mannocci F, Machmouridou E, Watson TF, et al. Rezistența legăturii microtensile a interfețelor de resin-post
create cu posturi de rețea polimerice interpenetratante sau posturi reticulate. Medicina Orală, Patologia Orală y
Cirugia Bucal 2008; 13:E745–52.
130. Andreasen JO, Ravn JJ. Efectul leziunilor traumatice la dinții primari asupra succesorilor lor permanenți. II. Un
studiu clinic și radiografic de urmărire a 213 dinți. Scandinavian Journal of Dental Research 1971;79:284–94.
131. Holan G, Eidelman E, Fuks AB. Evaluarea pe termen lung a pulpotomiei în molarii primari folosind agregat de
trioxid mineral sau formocresol. Stomatologie pediatrică 2005;27:129–36.
132. Holan G. Efectul pe termen lung al diferitelor modalități de tratament pentru incisivii primari traumatizați care
prezintă decolorare coronală întunecată, fără alte semne de rănire. Traumatologie dentara 2006;22:14–7.
133. Holan G. Replantarea incisivilor primari avulsivi: o revizuire critică a unui tratament controversat. Traumatologie
dentară 2013;29:178–84.
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 335

Parodontita marginală și
pulpa dentară

I. Rotstein
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 336

Conținutul capitolului Rezumat

Bolile endodontic-parodontale prezintă adesea
Rezumat provocări pentru clinician în evaluarea diagnosticului,
Introducere tratamentului și prognosticului. Factorii etiologici,
Efectul pulpei inflamate asupra parodonțiului cum ar fi microorganismele, precum și factorii care
Efectul parodontitei marginale asupra pulpei contribuie, ar fi traumatismele, resorbția rădăcinilor,
Clasificare
perforația și malformația dentară, joacă un rol în
dezvoltarea și progresia unor astfel de boli.
Leziune endodontică primară
Tratamentul și prognosticul bolilor endodontic-
Leziune parodontală primară
parodontale variază și depind de etiologia, patogeneza
Leziuni combinate și recunoașterea corectă a fiecărei afecțiuni specifice.
Diagnostic Prin urmare, înțelegerea interrelației dintre bolile
Prognosticul endodontice și parodontale va spori capacitatea
Complicații cauzate de anomalii radiculare clinicianului de a stabili un diagnostic corect, de a
Diagnostic evalua prognosticul dinților implicați și de a selecta un
Prognosticul plan de tratament bazat pe dovezi biologice și clinice.
Tratament
Alternative la implanturi
Reproiectarea anatomică Introducere
Amputarea rădăcinii
Pulpa dentară și parodonțiul sunt strâns legate și
Rezecția dinților conectate prin tubuli denținali expuși, canale laterale
Bicuspidizare sau accesorii și foramenul apical. 1–14 Aceste
Rezultatele învățării comunicări pot influența propagarea agenților
Referinţe patogeni de la un țesut la altul. 15-18 Tubulii dentinali
expuși în zone lipsite de ciment pot servi ca căi viabile
de comunicare între pulpa dentară și ligamentul
parodontal. Expunerea tubilor denținali poate apărea
ca urmare a defectelor de dezvoltare, a bolii și după
procedurile parodontale sau chirurgicale. Tubulii
dentinali radiculari se extind de la pulpă la joncțiunea
cemento-dentinală (CDJ). Acestea rulează un curs
relativ drept și au dimensiuni cuprinse între 1 și 3
μmîn diametru. 13 Diametrul
263

CAPITOL13

13 Parodontita marginală și pulpa dentară
tubulii scad odată cu vârsta sau ca răspuns la stimulii
cronici de grad scăzut, provocând appoziția dentinei
peritubulare foarte mineralizate. Numărul de tubuli
denținali variază de la aproximativ 8000 mm2 la CDJ
la 57 000 mm2 la capătul pulpal. În zona cervicală a
rădăcinii, numărul de tubuli denținali este de
aproximativ 15 000 mm2. 13
Când cementul și smalțul nu se întâlnesc
lajoncțiunea cemento-email (CEJ), acești tubi rămân
expuși, creând astfel căi potențiale de comunicare între
pulpă și ligamentul parodontal. Pacienții care se
confruntă cu hipersensibilitate la dentina cervicală sunt
un exemplu de astfel de fenomen. Fluidele și iritanții
pot curge prin tubuli dentinali brevetați. În absența unui
strat intact de email sau ciment, pulpa poate deveni
expusă la iritanți și microbi proveniți din mediul oral și
progresând prin sulcus gingival sau buzunar
parodontal. Studiile experimentale au demonstrat că
materialul solubil din placa bacteriană aplicat pe
dentina expusă ar putea provoca inflamații pulpare,
indicând faptul că tubulii dentinali pot oferi acces direct
între parodonțiu și pulpă. 19
Scanarea studiilor microscopice cu electroni a
demonstrat că expunerea la dentină la CEJ a avut loc la
aproximativ 18% din dinți în general și la 25% din
dinții anteriori în special. 20 În plus, același dinte poate
avea caracteristici CEJ diferite care prezintă expunerea
la dentină pe o suprafață, în timp ce celelalte suprafețe
pot fi acoperite cu ciment. 21 Zona CEJ expusă este
susceptibilă la progresia agenților patogeni
endodontici, precum și la efectul de detartraj și de
planificare a rădăcinilor asupra integrității cementului,
traumelor și patozelor induse de albire. 22–25 Scalarea și
planificarea rădăcinilor s-au bazat pe conceptul
anterior că cementul este infectat și, prin urmare,
trebuie eliminat pentru a promova sănătatea
parodontală; scopul debridării suprafeței rădăcinii, care
se practicăîn prezent, este de aperturba biofilmul
microbian și de a elimina factorii care promovează
retenția plăcii. În afară de CEJ expuse, alte zone de
comunicare dentinală pot fi prin caneluri de dezvoltare
13 Parodontita marginală și pulpa dentară 337
situate atât palato-gingivally și apically. 25 Adesea nu
sunt acoperite de cementum, baza acestor caneluri este,
prin urmare, expusă la contaminare.
Canalele laterale și accesorii pot fi prezente oriunde
de-a lungul lungimii rădăcinii. Prezența, incidența și
localizarea lor au fost bine documentate în dinții de
animale și umane folosind o varietate de metode,
inclusiv perfuzia colorantului, injectarea de materiale
de impresie, microradiografia, microscopia ușoară și
microscopia electronică de scanare. 2,4,6,8,10,14,26 Se
estimează că 30% până la 40% din toți dinții au alte
sisteme de canal mai mici, iar majoritatea se găsesc în
treimea apicală a rădăcinii. S-a raportat că 17% dintre
dinți au prezentat mai multe sisteme de canale în
treimea apicală a rădăcinii, aproximativ 9% le-au avut
în treimea mijlocie și mai puțin de 2% le-au avut în
treimea coronală. 4 Cu toate acestea, se pare că
incidența bolii parodontale asociate cu aceste tipuri de
canale este relativ scăzută. Un studiu efectuat pe 1000
de dinți umani cu boală parodontală extinsă a constatat
că doar 2% din astfel de canale sunt asociate cu
buzunarele parodontale implicate. 8.
Alte sisteme de canale în furcația molarilor pot fi, de
asemenea, o cale directă de comunicare între pulpă și
parodonțiu. 6,10 Incidența canalelor accesorii poate
varia de la 23% la 76%. 2,4,27 Aceste canale accesorii
conțin țesut conjunctiv și vase de sânge care conectează
sistemul circulator al pulpei la cel al parodonțiului. Cu
toate acestea, nu toate aceste canale extind întreaga
lungime de la camera pulpei până la podeaua furcației.
27
Inflamația pulpară poate provoca reacții inflamatorii
în țesuturile parodontale interradiculare. 28 Prezența
acestor canale mai mici brevet este o cale potențială de
răspândire a microorganismelor și a produselor
secundare toxice ale acestora de la pulpă la ligamentul
parodontal și invers, ducând la inflamarea țesuturilor
implicate.
Foramenul apical este principala cale de comunicare
între pulpă și parodonțiu. Produsele secundare
microbiene și inflamatorii pot ieși ușor prin foramenul
apical pentru a provoca patoză periapicală. Vârful este,
de asemenea, un portal potențial de intrare a produselor

secundare inflamatorii din buzunarele parodontale
adânci în pulpă. Inflamația pulpei sau necroza pulpară
se extinde în țesuturile periapicale, provocând un
răspuns inflamator local adesea asociat cu resorbția
osoasă și a rădăcinilor. Tratamentul endodontic are ca
scop eliminarea factorilor etiologici intraradiculari,
conducand astfel la vindecarea periapicalului afectat
Ţesuturi. 17,18,29,30
Efectul pulpei inflamate
asupra parodonțiului
Când pulpa devine inflamată, aceasta provoacă un
răspuns inflamator în ligamentul parodontal la
foramenul apical și / sau adiacent deschiderilor mai
mici ale sistemului canalului radicular. 31 Produsele
secundare inflamatorii de origine pulpară pot pătrunde
prin vârf, canale mai mici în treimea apicală a
sistemului canalului radicular sau tubuli denticole
expuși și pot declanșa un răspuns vascular inflamator
în parodonțiu. 32-39 Printre acestea se numără agenți
patogeni vii, ar fi anumite tulpini de bacterii, inclusiv
spirochete, ciuperci și
virusuri,32,33,35,39-44, precum și agenți patogeni nelivrați.
43,45-48 Mulți dintre aceștia sunt agenți patogeni întâlniți
în mod similar în boala inflamatorie parodontală. În
anumite cazuri, boala pulpară va stimula creșterea
epitelială, afectând integritatea țesuturilor periapicale.
49,50
Într-un studiu experimental, defecte de diferite
dimensiuni au fost create pe suprafețele radiculare ale
incisivilor laterali extrași cu apice deschise și mature.
Canalele erau fie infectate, fie umplute cu hidroxid de
calciu, iar dinții replantați. S-a observat că infecția
intrapulpală a promovat creșterea epitelială marginală
pe suprafața dentinei denudate după 20 de săptămâni.
51 De asemenea, au fost evaluate efectele agenților
patogeni endodontici asupra vindecării rănilor
parodontale marginale pe suprafețele dentinale
înconjurate de ligament parodontal sănătos. 52 S-a
constatat că la dinții infectați defectul a fost acoperit cu
20% mai mult epiteliu. Se pare că agenții patogeni
dintr-un canal necrotic pot stimula creșterea epitelială
de-a lungul suprafețelor dentine denudate cu
comunicare marginală.
De asemenea, a fost investigat efectul infecției
endodonice asupra adâncimii de sondare parodontală și
prezența implicării furcației în molarii mandibulari. 53
13 Parodontita marginală și pulpa dentară 338
Pacienții care au prezentat leziuni periapicale pe
ambele rădăcini ale molarilor au avut o adâncime de
sondare semnificativ mai mare în comparație cu dinții
fără leziuni periapicale. S-a sugerat că inflamația
canalului radicular la molarii implicați în parodontita
marginală ar putea potența progresia parodontitei prin
agenți patogeni care se răspândesc prin canale accesorii
și tubuli denținali, provocând mai multe pierderi de
atașament în furcație.
Agenții patogeni parodontale din pulpă și bolile
parodontale care afectează același dinte au fost studiați
prin intermediul reacției în lanț a polimerazei dirijate
genetic 16S 16S (PCR). 54 Metode PCR specifice au
fost utilizate pentru a detecta Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia,
Eikenella corodens,Fusobacterium nucleatum,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia și
Treponema denticola. Acești agenți patogeni au fost
găsiți în toate probele endodontice. În parodontita
apicală cronică și parodontita marginală cronică, s-au
găsit și agenți patogeni similari. Prin urmare, se pare că
agenții patogeni parodontale însoțesc adesea infecțiile
endodonțiale și susțin conceptul că interrelațiile
endodontic-parodontale sunt o cale critică pentru
ambele boli. În plus, corpurile și materialele străine pot
trece în țesuturile periapicale. Corpurile străine
extrinseci, inclusiv lipidele străine, granuloamele
celulozice și materialele iatrogene, pot provoca un
răspuns inflamator direct. 17
Efectul parodontitei marginale
asupra pulpei
Efectul inflamației parodontale asupra pulpei este
controversat și studii contradictorii
abunda. 3,5,12,19,28,55-60 Un studiu a sugerat că parodontita
marginală nu are nici un efect asupra pulpei cel puțin,
până când nu implică vârful. 3 Pe de altă parte, mai
multe studii au sugerat că efectul bolii parodontale
asupra pulpei este de natură degenerativă. Efectele
includ o creștere a calcificamentelor, fibrozei și
resorbției colagenului, precum și o acțiune inflamatorie
directă. 9,11 Se pare că pulpa nu este de obicei grav
afectată de boala parodontală până când recesiunea nu
a deschis un canal accesoriu mediului oral. În acest
stadiu, agenții patogeni care se scurg din cavitatea

bucală prin canalul accesoriu în pulpă pot provoca o
reacție inflamatorie cronică urmată de necroză pulpară.
Cu toate acestea, atâta timp cât canalele accesorii sunt
protejate de cementul sonor, necroza nu apare de
obicei. În plus, dacă microvasculatura foramenului
apical rămâne intactă, pulpa își va păstra vitalitatea. 9
Cu toate acestea, odată ce vasculatura apicală este
compromisă, pulpa își va pierde vitalitatea; acest lucru
este prezentat în cazurile dinților cu leziuni parodontale
primare cu implicare endodontică secundară (vezi mai
târziu). Efectul tratamentului parodontal asupra pulpei
este similar în timpul debridării suprafeței rădăcinii sau
al chirurgiei parodontale, dacă canalele accesorii sunt
deschise pentru
13 Parodontita marginală și pulpa dentară
mediul oral. În astfel de cazuri, pot apărea invazia
patogenă și inflamația secundară și necroza pulpei.
Clasificare
Există multe modalități de clasificare a așa-numitelor
endodontic-parodontale (endo-perio)
Leziuni. 19,28,29,61–63 În scopuri de diagnostic diferențial
și tratament, acestea sunt cel mai bine clasificate ca boli
endodontice, parodontale sau combinate. 17,18 Acestea
includ:
• leziune endodontică primară; • leziune
parodontala primara;
• leziuni combinate.
Leziunile combinate includ:
• leziune endodontică primară cu implicare
parodontală secundară;
• leziune parodontală primară cu implicare
endodontică secundară;
• adevărate leziuni combinate.
Această clasificare se bazează pe căile teoretice care
explică modul în care se formează aceste leziuni. 63
Prin înțelegerea patogenezei, clinicianul poate sugera
13 Parodontita marginală și pulpa dentară 339
un curs adecvat de tratament și poate evalua mai bine
prognosticul.
LEZIUNE ENDODONTICĂ PRIMARĂ
O exacerbare acută a unei leziuni periapicale cronice
pe un dinte cu pulpă necrotică se poate scurge coronal
prin ligamentul parodontal în sulcus gingival (Figura
13-1A). Această afecțiune poate imita un abces
parodontal. Cu toate acestea, este doar parodontală prin
faptul că trece prin spațiul ligamentului parodontal
(Figurile 13-2 prin 13-5). În realitate, este un tract
sinusal care rezultă din boala pulpală. Prin urmare, este
esențial ca un con gutta-percha să fie introdus în tractul
sinusal și ca una sau mai multe radiografii să fie luate
pentru a urmări originea leziunii. Când tractul sinusal
este cercetat, acesta este de obicei îngust și nu are
lățime. O situație similară apare atunci când drenajul
din vârful unui dinte molar se extinde coronally în zona
de furcație (Figura 13-6). Extinderea directă a
inflamației din pulpă poate apărea și în zona de furcație
a unui dinte nevital atunci când sunt prezente canale
accesorii (Figura13-7). Leziunile endodontice primare
se vindecă de obicei după tratamentul canalului
radicular. Tractul sinusal care se extinde în sulcus
gingival sau furcație dispare de obicei în câteva
săptămâni, odată ce pulpa necrotică a fost tratată. Este
important să recunoaștem că o încercare de a oferi
tratament parodontal pentru această afecțiune va duce
la eșec dacă pulpa necrotică nu a fost diagnosticată și
tratată.
LEZIUNE PARODONTALĂ PRIMARĂ
Aceste leziuni (vezi figura 13-1C) sunt cauzate de
parodontita marginală, care progresează apic de-a
lungul suprafeței rădăcinii până când se ajunge la
regiunea apicală. În astfel de condiții, testarea
sensibilității pulpei se va face în limite normale
(figurile 13-8 și 13-9). În plus, un buzunar larg poate
fi cercetat, eventual devenind
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 340

FIGURA 13-1 Clasificarea leziunilor endodontic-parodontale. (A) Leziuni endodonțiale primare: cale care se extinde de la vârf la sulcus
gingival prin parodonțiu (A); vârf la furcație (B); canal lateral la furcație (C) și canal lateral la buzunar(D). (B) Leziune endodontică
primară cu implicare parodontală secundară. (C) Leziune parodontală primară care se extinde până la vârf. (D) Leziune parodontală primară
cu implicare endodontică secundară printr-un canal lateral (A). Leziune combinată rezultată din coalescența leziunilor separate (B). N = Pulpă
necrotică; V = pastă vitală.

O B C
N
FIGURA 13-2 Leziune endodontică primară. Premolar mandibular cu o radioluciditate de-a lungul suprafeței distale a rădăcinii. (A)
Pretratarea, leziunea (săgeția) drenată prin sulcusul gingival. (B) Imediat după tratament, în leziune poate fi observat sigilantul canalului
radicular. (C) Șase luni mai târziu, există dovezi de vindecare și de umplere osoasă.
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 341

O B
N
FIGURA 13-3 (A) Molar mandibular cu un buzunar distal probabil îngust și radioluciditate mare (săgeți). (B) Vindecare marcată la 1 an de
rechemare
confirmând că "buzunarul" original era de origine endodontică.

progresiv mai puțin adâncă pe măsură ce sonda este

deplasată lateral. Există, de asemenea, dovezi ale
prezenței plăcii și a calculului frecvent. Prognosticul
în această afecțiune depinde în întregime de stadiul
parodontitei marginale și de eficacitatea tratamentului
parodontal. Clinicianul trebuie, de asemenea, să fie
conștient de aspectul radiografic al parodontitei
marginale asociate cu anomalii radiculare de
dezvoltare (a se vedea mai târziu).
LEZIUNI COMBINATE
Leziune endodontica primara cu implicare
parodontala secundara
Dacă o leziune endodontică primară supurată rămâne
netratată după o perioadă de timp, aceasta poate fi
implicată în al doilea rând în defalcarea parodontală
marginală (a se vedea figura 13-1B). Se formează
biofilm la gingival
 U B
n
FIGURA 13-4 Succesul după tratamentul unei leziuni endodontice primare. (A) Radiografia postoperatorie imediată a unui canin mandibular
care prezintă radioluciditate mesială (săgeți). (B) Radiografie la 15 luni posttratare care arată vindecare.

O B
N

C D
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 343

FIGURA 13-5 Molar Mandibular cu leziune apicală care se extinde în furcația rădăcinii. (A) Radiografie preoperatorie care prezintă
radioluciditate furcală și distală. (B) Fotografie clinică a umflăturii gingivale și a unei sonde parodontale în furcație. (C) O radiografie de
rechemare de 1 an care prezintă o reducere semnificativă a radiolucidelor furcale și distale. (D) Fotografie clinică care prezintă o adâncime
minimă a buzunarului pe cal. Vindecarea a avut loc numai după tratamentul de canal radicular.

U B
n
FIGURA 13-6 Molarul mandibular în care implicarea apicală se extinde în furcație (săgeți). (A) Imediat după tratamentul de canal radicular,
excesul de etanșare este prezent la vârful rădăcinii distale. (B) Radiografie 11 ani mai târziu, care arată apical și vindecarea furcației.

U B
n
FIGURA 13-7 Leziune endodontică primară cu un canal lateral demonstrată în furcație. (A) Radiografia postoperatorie care demonstrează
materialul de umplere care trece prin deschideri în furcație (săgeți). (B) După 18 luni, vindecarea completă a leziunilor la vârf și adiacente
la canalul lateral este evident. endodontic este adecvat, prognosticul depinde de
severitatea leziunii parodontale marginale și de
eficacitatea tratamentului parodontal. Numai în cazul
marginea tractului sinusal și duce la parodontită
tratamentului endodontic, doar o parte a leziunii se va
marginală. Când placa bacteriană sau calculul este
vindeca până la nivelul leziunii parodontale secundare.
întâlnit la sondare, tratamentul și prognosticul dintelui
sunt modificate; dintele necesită acum atât tratamente
endodontice, cât și parodontale. Dacă tratamentul

Leziunile endodontice primare cu implicare
parodontală secundară pot apărea, de asemenea, ca
urmare a rădăcinii
FIGURA 13-8 Leziune parodontală primară. Un molar mandibular
prezentat cu un buzunar distal probabil (săgeți). Testarea pulpară a
fost pozitivă, indicând o leziune de origine parodontală.
perforație în timpul tratamentului de canal radicular sau
din cauza nealinierii pinilor sau a posturilor în timpul
restaurării coronale (Figura 13-10). Simptomele pot fi
acute, cu formarea abcesului parodontal asociată cu
durere, umflare, exudare puroi, formarea buzunarului
și mobilitatea dinților. Un răspuns mai cronic poate
apărea uneori fără durere și implică apariția bruscă a
unui buzunar cu sângerare la sondare sau exudarea
puroiului. Atunci când perforația rădăcinii este situată
în apropierea crestei alveolare, poate fi fezabilă
ridicarea unei clapete, repararea defectului cu un
material de umplere adecvat și, ulterior, repoziționarea
clapetei în mod apically pentru a expune locul de
perforare reparat. În perforații mai profunde sau în
acoperișul furcației, repararea internă imediată a
perforației și a controlului infecției este esențială
pentru un prognostic mai bun. Multe materiale au fost
utilizate în acest scop; Agregatul de trioxid mineral
(MTA), de exemplu, este cel mai utilizat pe scară largă
cu
rezultate bune. 64–66
13 Parodontita marginală și pulpa dentară 344
Fracturile radiculare pot prezenta, de asemenea, ca
leziuni endodontice primare cu implicare parodontală
secundară. Acestea apar de obicei cu un dinte tratat cu
radacina (Figura 13-11), adesea cu o coroana post-
sustinuta in situ. Semnele pot varia de la o adâncire
locală a unui buzunar parodontal până la formarea mai
acută a abcesului parodontal. În plus, fracturile
radiculare au devenit o problemă tot mai mare cu dinții
molari care au fost tratați prin rezecția rădăcinii. Într-
un studiu efectuat pe 100 de pacienți, un total de 38 de
dinți au eșuat în timpul perioadei de observație de 10
ani, iar 47% dintre eșecuri au fost rezultatul fracturilor
radiculare, marea majoritate fiind în dinți molari
mandibulari. 67,68
Leziune parodontala primara cu implicare
endodontica secundara
Progresia apicală a unui buzunar parodontal poate
continua până când vârful este atins. Ca urmare, pulpa
poate deveni necrotică din cauza iritanților care
pătrund printr-un canal lateral sau a foramenului apical
(a se vedea figura 13-1D). Într-un dinte cu o singură
rădăcină, prognosticul este de obicei slab, spre
deosebire de leziunea endodontică primară. În dinții
molari, nu toate rădăcinile pot suferi aceeași pierdere a
țesuturilor de susținere care se extind până la vârf, caz
în care trebuie luată în considerare posibilitatea
rezecției rădăcinilor.
Tratamentul parodontitei marginale poate duce, de
asemenea, la implicarea endodontică secundară.
Canalele laterale sau accesorii și tubulii denținali pot fi
deschiși mediului oral prin debridarea suprafeței
rădăcinii sau prin proceduri chirurgicale de clapetă
(Figurile 13-12 și 13-13). De exemplu, un vas de
sânge într-un canal lateral poate fi tăiat de o chiuretă în
timpul tratamentului. În plus, au fost observate
modificări ale pulpei care rezultă din parodontita
marginală atunci când a fost implicat principalul
foramen apical. 9 Cu condiția ca alimentarea cu sânge
prin vârf să fie intactă, pulpa are o capacitate puternică
de supraviețuire (a se vedea figura 13-10).
Există o corelație între microorganismele cultivabile
din canalele radiculare ale dinților fără carii umane cu
parodontită avansată și cele din buzunarele parodontale
asociate. 8,69,70 Microorganismele din buzunarul
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 345

parodontal sunt o posibilă sursă de infecție a canalului
radicular. Susținerea acestui concept a venit din
cercetările în care probele de cultură obținute din
țesutul pulpos și dentina radiculară a dinților umani
implicați parodontal au arătat o creștere bacteriană în
87% din cazuri. 55,71 Este probabil ca rezervorul de
bacterii din dentină și pulpă să poată contribui la eșecul
tratamentului parodontal. Există, de asemenea,
posibilitatea ca acești dinți să dezvolte necroză pulpară.
Uneori, există o lipsă de corelație între parodontita
marginală și implicarea pulpei. 58 Statutul histologic al
pulpelor parodontal
dinții implicați au fost similari cu dinții de control cu
un parodonțiu normal. 67 În ciuda opiniilor
contradictorii din diferite studii de cercetare19,60 din
punct de vedere clinic, se pare că parodontita marginală
asociată plăcii cauzează rareori modificări patologice
semnificative ale pulpei, iar acest lucru rămâne valabil
până când buzunarul parodontal ajunge la un portal de
intrare în pulpă fie prin tubuli dencinali, canale
laterale/accesorii, fie prin foramenul apical.
Leziuni combinate adevărate
Aceste leziuni (a se vedea figura 13-1D) apar atunci

U B
n

FIGURA 13-9 Leziune parodontală primară. (A) Radiografia preoperatorie a primului premolar maxilar cu leziune periapicală, dar fără
etiologie endodontică evidentă. (B) Fotografie clinică cu sondă parodontală în poziție. Pulpa va răspunde în mod normal la testarea
sensibilității pulpei. (C) Două puncte de vedere ale dintelui extras. Notă canelură anatomică mesială de-a lungul rădăcinii. (D) Micrografe
care prezintă pulpă vitală în dinte. (E) Micrografe
care prezintă resorbție inflamatorie și parodontită. când o leziune endodontică, progresând coronal,
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 346

O B C
N
FIGURA 13-10 Leziune endodontică primară cu implicare parodontală secundară. (A) Un stâlp cu șurub a perforat zona de furcație a unui
molar secund mandibular. (B) După 6 luni, pierderea osoasă furcație este evidentă. (C) Perforația a fost tratată din interiorul dintelui și
buzunarul a fost debridat. Unele os nou sa format în furcație. Din punct de vedere clinic, nici un buzunar nu poate fi cercetat.

U B
n
FIGURA 13-11 Fractură longitudinală. (A) Un buzunar distal (săgeți) probabil la vârf pe un molar mandibular stânga al doilea a persistat
după tratamentul de canal rădăcină, care necesită extracție. (B) După extracție, a fost evidentă o fractură longitudinală pe suprafața rădăcinii
distale (săgeți)care extinde lungimea dintelui. Rădăcinile topite au împiedicat "reproiectarea anatomică".
devine continuă cu un buzunar parodontal infectat cu la tratamentul parodontal, în funcție de severitatea
plăci care progresează apic. 18,63 Gradul de pierdere a implicării (Figura 13-14). Aspectul radiografic al
atașamentului în acest tip de leziune este, invariabil, leziunilor endodontice-parodontale combinate reale
mare și prognosticul păzit. Prognosticul este deosebit poate fi similar
de slab în dinții cu o singură rădăcină, dar situația poate la cea a unui dinte fracturat vertical. O fractură care a
fi salvată în molari prin secția dintelui, dacă toate expus spațiul pulpei, cu necroză rezultată, poate fi, de
rădăcinile nu sunt la fel de grav implicate. Vindecarea asemenea, etichetată ca o adevărată leziune combinată
parodontitei apicale poate fi anticipată după un și totuși nu poate fi supusă unui tratament de succes.
tratament endodontic de succes. Componenta Dacă este prezentă o tractă sinusală, poate fi necesară
parodontală a acestei leziuni poate sau nu să răspundă

ridicarea unei clapete pentru a determina etiologia
leziunii (vezi figura 13-9).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul leziunii endodontice primare și al leziunii
parodontale primare nu prezintă, de obicei, nici o
dificultate clinică. Într-o leziune endodontică primară,
pulpa este infectată și adesea nevitală. Pe de altă parte,
într-un dinte cu leziune parodontală primară, pulpa este
vitală și receptivă la testarea sensibilității. Cu toate
acestea, leziunile endodontice primare cu implicare
parodontală secundară, leziunile parodontale primare
cu implicare endodontică secundară sau leziunile
combinate adevărate pot fi foarte asemănătoare din
punct de vedere clinic și radiografic. Dacă o leziune
este diagnosticată provizoriu și tratată ca fiind în
primul rând un rezultat al endodontiei
FIGURA 13-12 Examenul histologic arată că implicarea furcației
poate fi severă în parodontita marginală avansată. Pulpa poate fi
afectată prin canale laterale sau accesorii.
boală din cauza lipsei de dovezi de parodontită
marginală, și există vindecare a țesuturilor moi pe
13 Parodontita marginală și pulpa dentară 347
sondare clinică și vindecare osoasă pe o radiografie de
rechemare, un diagnostic valabil retrospectiv confirmat
poate fi apoi făcut. Gradul de vindecare care a avut loc
după tratamentul de canal radicular va determina
clasificarea retrospectivă. În absența unei vindecări
adecvate, este indicat un tratament parodontal
suplimentar.
PROGNOSTICUL
Prognosticul depinde în primul rând de diagnosticul și
gradul bolii endodontice și/sau parodontale specifice.
Principalii factori care trebuie luați în considerare, la
momentul diagnosticului, sunt vitalitatea pulpei și tipul
și amploarea defectului parodontal. Prognosticul si
tratamentul fiecarui tip de leziune endodontica-
parodontala variaza. Leziunea endodontică primară
trebuie gestionată numai prin tratament endodontic, iar
prognosticul este bun. Leziunile parodontale primare
trebuie gestionate numai prin tratament parodontal; în
acest caz, prognosticul depinde de severitatea leziunii
parodontale și de răspunsul pacientului. Leziunile
endodontice primare cu implicare parodontală
secundară trebuie gestionate mai întâi cu tratament
endodontic. Rezultatele tratamentului trebuie evaluate
în 2 până la 3 luni și numai atunci trebuie luat în
considerare tratamentul parodontal. Această secvență
de tratament permite suficient timp pentru vindecarea
inițială a țesuturilor și o mai bună evaluare a stării
parodontale. 26,72 De asemenea, reduce riscul potențial
de a introduce bacterii și produsele lor secundare în
timpul fazei inițiale de vindecare. În acest sens, s-a
sugerat că, în timpul tratamentului endodontic
interimar, îndepărtarea agresivă a ligamentului
parodontal și a cementului subiacent va afecta negativ
vindecarea parodontală1; zonele rădăcinilor care nu au
fost tratate agresiv au prezentat o vindecare de
neimaginat. Prognosticul unei leziuni endodontice
primare cu implicare parodontala secundara depinde in
primul rand de severitatea implicarii parodontale,
tratamentul parodontal si raspunsul pacientului.
Leziunile parodontale primare cu implicare
endodontica secundara si leziuni
endodonticeperiodontale combinate reale necesita atat
tratamente endodontice, cat si parodontale. S-a
demonstrat că infecția intrapulpală tinde să promoveze
creșterea epitelială marginală de-a lungul unei
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 348

suprafețe dentine denudate. 53 În plus, defectele

parodontale induse experimental la dinții infectați au
fost asociate cu 20% mai mult epiteliu decât dinții
neinfectați. 35 De dinți neinfectați au arătat cu 10% mai
multă acoperire a țesutului conjunctiv decât dinții
infectați. 35 Prognosticul leziunilor parodontale
primare cu implicare endodontică secundară și a
leziunilor combinate adevărate depinde în primul rând
de severitatea bolii parodontale și de răspunsul
țesuturilor parodontale la tratament.
Adevăratele leziuni combinate au de obicei un
prognostic mai păzit. În general, presupunând că
tratamentul endodontic este adecvat, leziunea de
origine endodontică se va vindeca. Astfel, prognosticul
bolilor combinate depinde de eficacitatea tratamentului
parodontal. În astfel de cazuri, procedurile de
regenerare parodontală pot
să fie benefic. 73,74
Prognosticul pentru fiecare clasificare poate fi
rezumat ca în secțiunea care urmează.

Leziune endodontică primară

Tratament: Canal radicular
Prognostic: Excelent
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 349

U B
n

C D

FIGURA 13-13 Parodontita marginală cu implicare endodontică. (A) Radiografia unui dinte nereztorsionat cu parodontita generalizata si
pulpa necrotica. (B) După tratamentul endodontic, s-a demonstrat o comunicare cu mediul oral printr-un canal lateral. (C) O situație similară
pe un premolar cu parodontită generalizată și o pulpă necrotică. (D) Extrudarea materialului de umplere printr-un canal lateral sugerează
etiologia pentru necroza pulpară. Prognosticul: Depinde de eficacitatea
tratamentului parodontal și de
răspunsul pacientului
Leziuni combinate
Leziune parodontală primară
Tratament: Endodontic și parodontal
Tratament: Parodontal (debridare a suprafeței Prognosticul: Depinde de tratamentul parodontal
rădăcinii, chirurgie, și de răspunsul pacientului;
regenerare) leziunea cauzată de boala
endodontică se va vindeca de
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 350

obicei; prin urmare, prognosticul

depinde de tratamentul parodontal

O B
N

C D

E

FIGURA 13-14 O leziune combinată. (A) Radiografia preoperatorie a unui molar mandibular cu leziune furcală și pulpă necrotică. (B)
Tratamentul endodontic a fost finalizat. (C) Rechemare radiografie cu un punct gutta-percha în sulcus gingival. (D) Chirurgia parodontală
și tratamentul au fost efectuate pe zonele cervicale și furcale. (E) La un an de la tratamentul endodontic și parodontal, leziunile s-au
vindecat.
Complicațiile cauzate de
Anomalii radiculare
Un anumit grup de dinți care nu reușește să răspundă
bine la tratament este cel asociat cu o invaginație sau o
canelură radiculară longitudinală, de dezvoltare. Astfel
de condiții pot duce la parodontită marginală localizată
netratabilă. Aceste caneluri încep de obicei în fosa
centrală a incisivilor centrali maxilari sau laterali, peste
cingulum și continuă să coboare apical pe rădăcină
pentru distanțe diferite. O astfel de canelură este
aparent rezultatul unei încercări a germenului dintelui
de a forma o altă rădăcină. Acest canal asemănător
fisurii poate oferi un nidus pentru formarea și infecția
biofilmului și o cale pentru progresia parodontitei
marginale.
Din momentul în care dintele se dezvoltă cu acest
defect anormal al rădăcinii, există potențialul de
parodontită marginală izolată. Atâta timp cât
atașamentul epitelial rămâne intact, parodonțiul
rămâne sănătos. Cu toate acestea, odată ce integritatea
atașamentului este încălcată și canelura devine
inflamată, se poate forma un buzunar infrabons de sine
stătător de-a lungul întregii sale lungimi; radiografic,
o zonă de distrugere osoasă urmează cursul canelurii
(Figura13-15). În cazurile selectate, canelurile
radiculare pot fi tratate în mod satisfăcător și
menținute. 75–77
DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic corect al acestei afecțiuni într-un
stadiu incipient este important. Clinicianul trebuie să
caute canelura, deoarece este posibil să fi fost
modificată de o restaurare anterioară pe suprafața
palatului. Utilizarea unui microscop de operare în
timpul examinării clinice este avantajoasă datorită
măririi și iluminării îmbunătățite.
Pacientul poate avea simptome de abces parodontal.
Simptomele endodontice pot varia. Dacă afecțiunea
este pur parodontală, aceasta poate fi diagnosticată
vizual urmând canelura la sulcusul gingival și sondând
13 Parodontita marginală și pulpa dentară
351
adâncimea buzunarului. Acest buzunar este de obicei
tubular și izolat, spre deosebire de o stare parodontală
mai generalizată. Dintele este de obicei receptiv la
testarea sensibilității pulpei. Dacă această entitate este,
de asemenea, asociată cu infecția pulpară, pacientul
poate prezenta simptome endodontice, iar rezultatele
testelor de sensibilitate pulpară nu vor fi normale.
Distrugerea osoasă care urmează canelura
longitudinal poate fi evidentă radiografic. Apariția unei
zone în formă de lacrimă pe radiografie ar trebui, de
asemenea, să trezească suspiciuni. Canelura de
dezvoltare poate fi de fapt vizibilă pe radiografie; dacă
da, va apărea ca o linie longitudinală întunecată.
Această condiție trebuie diferențiată de o fractură
longitudinală, care poate da un aspect radiografic
similar.
PROGNOSTICUL
Prognosticul pentru tratamentul endodontic este păzit,
în funcție de întinderea apicală a canelurii. Problema
esențială este necesitatea de a elimina calea de infecție
care rezultă din prezența anomaliei radiculare
anatomice. Prognosticul este îmbunătățit dacă
afecțiunea este diagnosticată și tratată precoce, dar
gestionarea acesteia rămâne o provocare.
TRATAMENT
În esență, deoarece această leziune este un buzunar
infrabony auto-susținut, debridarea suprafeței rădăcinii
singur poate fi inadecvată. Deși natura acută a
problemei poate fi atenuată inițial, motivul inflamației
trebuie eradicat prin tăierea canelurii și gestionarea
chirurgicală a țesuturilor. Acest lucru poate fi combinat
cu plasarea unui material biocompatibil în încercarea
de a îmbunătăți succesul. 75 De dinții cu caneluri mari
de dezvoltare cu leziuni în avans trebuie extrași dacă
nu pot fi tratați, iar tratamentul implantului trebuie luat
în considerare.
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 352

Alternative la implanturi
REPROIECTAREA ANATOMICĂ
Pentru a ajuta tratamentul parodontal și în anumite
situații endodontice, poate deveni necesară
reproiectarea anatomică. O astfel de reproiectare poate
include amputarea rădăcinilor, rezecția și
bicuspidizarea. Acesta oferă un mediu propulsabil
parodontal pentru radacina (radacina) ramasa (restul).
Rata de supraviețuire raportată este de aproximativ
68%. 78 În general, astfel de cazuri ar trebui trimise
unui specialist pentru a evalua prognosticul și a spori
rata de supraviețuire. Adesea, dintele natural poate fi
reținut. Cu toate acestea, în cazul în care prognosticul
pare slab, extracția timpurie este recomandabilă pentru
a evita compromiterea viitorului tratament al
implantului.
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 353

O B C
N

FIGURA 13-15 Anomalie radiculară de dezvoltare într-un incisiv lateral maxilar. (A) Radiografia preoperatorie care prezintă o radioluciditate
periapicală mare asociată cu o canelură radiculară palatală; clinic a existat un defect parodontal palatal de 13 mm. (B) Un punct gutta-percha
este utilizat pentru a urmări buzunarul parodontal supurativ. Managementul combinat include tratament endodontic, extractie atraumatica,
reducerea canelurii, aplicarea ® Emdogainsi reimplantarea dintilor. (C) Radiografia de monitorizare de 4 ani arată o scădere substanțială
a dimensiunii radiolucidei periapicale. (D) Din punct de vedere clinic, dintele este lipsit de simptome, iar adâncimea parodontală de sondare
a fost redusă la 3 mm. (De la Al-Hezaimi et al75 cu permisiunea de a
Elsevier.) partea (părțile) lor coronală (coronală); uneori este
denumită hemisecție. Bicuspidizarea este separarea
unui dinte multidrooted printr-o tăietură verticală prin
Amputarea rădăcinii este îndepărtarea uneia sau mai furcație.
multor rădăcini dintr-un dinte multidăcinat, lăsând Indicatiile pentru amputarea radacinii sau rezecția
intactă majoritatea coroanei și orice restaurare coronală dinților includ:
existentă. Rezecția dinților implică îndepărtarea uneia • Parodontita marginală avansată. Modelul
sau mai multor rădăcini ale unui dinte împreună cu pierderii osoase alveolare în parodontita

marginală poate afecta în mod inegal diferitele
rădăcini ale unui dinte molar. Dacă este lăsată
netratată, suportul radicular mai sănătos adiacent
ar putea, în cele din urmă, să se implice prin
extinderea directă a leziunii parodontale,
rezultând un prognostic mai slab. Indepartarea
radacinii in ofensatoare permite retinerea partii
bine sustinute a dintelui ca unitate functionala,
rezultand tesuturi sanatoase si un aspect
radiografic normal.
• Apropierea de rădăcină apropiată. Morfologia
rădăcinii distobuccale a primului molar maxilar și
a rădăcinii mesiobuccale a celui de-al doilea
molar tind adesea să se aprindă unul spre celălalt.
Parodontita marginală în aceste locuri poate duce
la pierderea osoasă unghiulară, care este dificil de
tratat și lasă pacientul cu o problemă de
gestionare a controlului plăcii. Îndepărtarea
selectivă a rădăcinii va permite restabilirea unei
zone de embrasure corespunzătoare.
• Implicarea furcației.
• Carii radiculare extinse.
• Resorbția rădăcinilor.
• Fractură sau perforație a rădăcinii.
• Incapacitatea de a efectua tratamentul
canalului radicular din cauza calcificării sau a
altor obstrucții de canal.
Indicațiile pentru bicuspidizare includ:
• Perforație brută în zona de furcație. Cu toate
acestea, lungimea rădăcinilor rămase trebuie să
fie favorabilă.
• Apropierea de rădăcină apropiată. Acest lucru
face ca tratamentul parodontal și întreținerea la
domiciliu de către pacient să fie mai dificile.
Acesta poate fi îmbunătățit prin separarea
rădăcinilor.
Contraindicațiile pentru reproiectarea anatomică
includ:
• Control slab al plăcii și un pacient nemotivat.
Acest lucru este deosebit de important dacă nu a
existat nici o îmbunătățire după tratamentul
parodontal inițial.
• Sprijin osos nefavorabil. Acest lucru se referă
la toate rădăcinile rămase ale dintelui implicat, în
13 Parodontita marginală și pulpa dentară 354
special, dacă servește ca bont pentru protodontia
fixă.
• Rădăcini topite. Acestea împiedică
îndepărtarea rădăcinii. O situație clinică specială,
cu un prognostic mai favorabil, există atunci când
există doar fuziune apicală și os interradicular
adecvat, permițând îndepărtarea chirurgicală a
rădăcinii.
• Rădăcini scurte, subțiri.
• Un trunchi lung de rădăcină. Zona de furcație
este situată până acum, încât ar trebui sacrificat
un os de susținere considerabil.
• Anatomia înconjurătoare. Acest lucru poate
împiedica formarea unei benzi funcționale de
gingiva atașată în jurul rădăcinilor rămase.
• Canale nenegociabile. Canalele sunt
sclerozate sau blocate, iar chirurgia de la rădăcină
nu este fezabilă.
• Dinte nerezitorizabil.
AMPUTAREA RĂDĂCINII
Această formă de tratament se referă în primul rând la
dinții molari maxilari. Rădăcina distobuccală a
primului molar este cel mai frecvent afectată. Înainte
de îndepărtarea rădăcinii, ori de câte ori este posibil
după tratamentul de canal radicular, camera pulpei
trebuie sigilată cu un material de restaurare permanent
care se extinde în intrarea coronală a rădăcinii care
urmează să fie rezecată (Figura 13-16). Remodelarea
coronală și îngustarea buccolinguală pentru a reduce
masa ocluzală ar trebui, de asemenea, să fie efectuate
pentru a redirecționa forțele ocluzale către rădăcinile
solide rămase.
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 355

Necesitatea indepartarii radacinilor poate deveni
evidenta in timpul diagnosticului si planificarii
tratamentului in loc sa trateze radacinile cu defalcare
parodontala extinsa. Tratamentul de canal radicular
este finalizat și un material de restaurare permanent
plasat în camera pulpei și intrarea coronală a rădăcinii
să fie amputat, astfel încât capătul rădăcinii să fie deja
sigilat atunci când rădăcina este îndepărtată. Controlul
plăcii pacientului trebuie să ajungă la un nivel
satisfăcător, iar faza inflamatorie rezolvată înainte de
amputarea rădăcinii. O clapetă mucoperiosteală de
grosime completă este reflectată pentru a expune zona
de furcație, care este explorată cu atenție cu o sondă
parodontală pentru a se asigura că furcația nu a fost
expusă pe toate cele trei suprafețe. Dacă da, este
necesară rezecția dinților, lăsând o rădăcină in situ ;
încaz contrar, dintele ar trebui să fie extras. Tăierea în
rădăcină se face cu un bursuț lung subțire, suficient de
lung pentru a ajunge dintr-o parte a rădăcinii în cealaltă.
Trebuie avut grijă să se mențină angularea corectă a
burului, astfel încât să nu se deterioreze rădăcina
(rădăcinile) rămasă (rămase) sau coroana. Bur bur este
ținut la un unghi de 45 de grade față de dinte la nivelul
furcației. Îndepărtarea unei părți din placa corticală
bucală a osului poate fi necesară, astfel încât rădăcina
separată să poată fi ușor ridicată din priză, fără a fi

O B
N

C D

FIGURA 13-16 (A) Implicarea parodontală marginală a rădăcinii distobuccale (săgeți) aprimului molar maxilar a necesitat amputarea
acesteia. (B) Înainte de amputare. (C) După amputare. (D) Dintele rămas după lustruire și netezire.

aplicată o presiune nejustificată asupra dintelui sau
osului adiacent. Odată ce rădăcina a fost îndepărtată,
zona butucului este remodelată cu burs, astfel încât să
se amestece imperceptibil în structura dintelui rămas.
De asemenea, trebuie lăsat suficient spațiu liber între
partea inferioară a coroanei și țesutul gingival pentru a
permite un control adecvat al plăcii. Suprafața dintelui
este finisată cu burs fin și apoi lustruită. Starea
parodontală este reevaluată la aproximativ 3 luni după
îndepărtarea rădăcinii. Dacă deformările
mucogingivale și osoase rămân în continuare, trebuie
efectuată o intervenție chirurgicală parodontală
definitivă.
O modalitate alternativă de tratament permite
amputarea rădăcinilor să fie efectuată în momentul
intervenției chirurgicale parodontale; acest lucru are
avantajul de a combina ambele etape într-o singură
procedură chirurgicală. Dezavantajul este că
vindecarea osoasă nu a avut încă loc, iar măsura în care
acest lucru va progresa nu poate fi întotdeauna prezisă;
acest lucru poate duce, de asemenea, la remodelarea
mai radicală la site-ul decât ar putea fi altfel necesar. În
O B
N
FIGURA 13-17 (A) O perforație cu defalcare parodontală în furcația unui molar mandibular; dintele făcea parte dintr-o atelă de 4 unități.
Radacina mesiala a fost amputata, iar restaurarea coroana s-a recules si s-a redus buccolingu. (B) Rechemarea pe 13 ani demonstrează că pe
termen lung
stabilitate.
această abordare, o cavitate este tăiată peste butucul
pulpei cu un bursuc adecvat și un pansament adecvat
13 Parodontita marginală și pulpa dentară 356
plasat peste pulpa expusă. Tratamentul definitiv de
canal se efectuează într-o etapă ulterioară și după
îndepărtarea pansamentelor parodontale.
Pot exista situații în care este rezonabil să se
amputeze rădăcina unui molar mandibular. Daca un
astfel de dinte se prezinta cu o radacina mesiala
implicata parodontal si face parte dintr-un pod
multiiunit, sau coroane aschiate, trebuie luata in
considerare amputarea. Dimensiunea buccolinguală a
aspectului ocluzal al dintelui și ponticului trebuie
redusă pentru a minimiza și redirecționa forțele
ocluzale, dacă este posibil (Figura13-17 ). O altă
situație în care o amputare ar putea fi luată în
considerare este atunci când rădăcina implicată
parodontal a unui dinte încoronat este adiacentă unui
alt dinte încoronat. Acestea ar putea fi ferm așchiate
între ele pentru a evita fractura longitudinală a rădăcinii
rămase (Figura 13-18); pentru sprijin, contactul
interproximal larg fără așchie nu este suficient. Molarii
maxilari nu prezintă în mod normal o astfel de
problemă din cauza sprijinului oferit de cele două
rădăcini rămase. Porțiunea coronală rămasă a rădăcinii
amputate trebuie conturată pentru a permite menținerea
sănătății parodontale. Canalul de la locul amputării
trebuie pregătit și umplut cu un material de restaurare
adecvat pentru a preveni acumularea plăcii și
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 357

dezvoltarea cariilor. Cel mai bine este să plasați

umplutura intern înainte de îndepărtarea rădăcinii.
Dacă acest lucru nu este fezabil, umplerea trebuie
plasată în capătul rădăcinii rezecate în timpul
procedurii chirurgicale.

REZECȚIA DINȚILOR
Rezecția dinților este adesea tratamentul de alegere în
cazul în care există o implicare profundă a furcației.
Este, de asemenea, tratamentul de alegere în cazurile în
care dinții urmează să fie incluși într-o proteză fixă. 61
Este avantajos pentru a finaliza pregătirea coroana
inițială în primul rând; acest lucru va servi apoi ca un
ghid atunci când intră în furcație. Clapele
mucoperiosteale de grosime completă sunt reflectate și
dintele este secționat folosind un bur de fisură lung,
conic. În molarii maxilari, în funcție de gradul de
implicare a furcației, poate fi posibilă reținerea a două
rădăcini, cu condiția ca furcația să nu fie deschisă între
ele, ar fi mesial și palatal, sau distale și palatale sau cele
două rădăcini bucale. Dacă furcația este deschisă
mesial, buccally și distally, se păstrează numai
rădăcina cea mai bine susținută. Uneori, acest lucru
poate fi determinat numai după ce se sectionează toate
cele trei rădăcini și se evaluează individual. 6 Bur bur
este poziționat în axa lungă a dintelui la nivelul cel mai
coronal al furcației implicate. Tăieturile inițiale se fac
în coroană în direcția furcației adiacente. Același pas
este apoi urmat de la furca adiacentă spre tăierea
inițială. De asemenea,
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 358

U B
n

C D

FIGURA 13-18 Așchierea molarilor inferiori. (A) Rădăcina distală a unui molar mandibular primul a avut o fractură longitudinală (săgeată)
care necesită îndepărtarea. (B) După amputarea rădăcinii și conturarea structurii rămase. (C) S-a făcut o pregătire ocluzală pentru o atelă
metalică.
(D) Un material de umplere restaurativ a fost folosit pentru a menține extrasă cu forceps. La terminarea preparatului, este
atela în loc. important să îndepărtați consola coroanei care poate fi
lăsată la acoperișul furcației și să amestecați suprafața
tăiată în porțiunea reținută a dintelui. Acest lucru
bur este apoi alternat între cele două tăieturi până când trebuie verificat radiografic. Atunci când tăietura
acestea sunt unite. Molarii mandibulari sunt secționati verticală până la furcație se termină în imediata
buccolingually în două jumătăți. apropiere sau la nivelul osului, este necesar să se
Ca regulă generală, este important să se facă îndepărteze aproximativ 1 mm de os cu un bisturiu
reducerea în detrimentul părții care urmează să fie ascuțit pentru a expune un ciment intact dincolo de
îndepărtată (Figura 13-19A). Acest lucru minimizează suprafața tăiată (a se vedea figura 13-19B). Nu este
riscul de supracotare a secțiunii reținute. Odată ce recomandabil să se pună capăt restaurării în cadrul
secția a fost finalizată, partea implicată a dintelui este
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 359

tăieturii, lăsând dentina tăiată brut expusă din cauza

riscului de dezvoltare ulterioară a cariilor marginale
(Figura 13-20). Lățimea biologică a parodonțiului
trebuie menținută. Acest lucru va facilita pregătirea
pentru restaurarea care urmează (Figura 13-21). Pot
exista situații în care este necesar să se ia în considerare
factorii ocluzali ca în amputare și să se reducă
dimensiunea mesei ocluzale. Fractura de rădăcină este
o cauză comună a eșecului dinților rezecați de rădăcină.
67

BICUSPIDIZARE
Această procedură este utilizată pe rădăcinile unui
dinte multidrooted, în primul rând molari mandibulari
(Figura 13-22). O lungime și o lățime adecvată a sunt considerații primare în ceea ce privește selecția
rădăcinii și a coroanei clinice cazurilor și luarea deciziilor de tratament. Tăietura
trebuie îndreptată vertical spre mijlocul furcației. Este
necesar să se expună marginea suprafeței tăiate pentru
a facilita pregătirea coroanei mai târziu. Atunci când
există o apropiere apropiată a rădăcinilor, este necesar
să se separe rădăcinile ortodontic (Figura 13-23).
Ambele rădăcini sunt apoi restaurate ca unități unice
pentru a simula două premolari.
FIGURA 13-19 Rezecție. (A) Tranșarea trebuie făcută pe
cheltuiala părții care urmează să fie îndepărtată. (B) Restaurarea nu
trebuie să lase tăiată brută expusă; 1 mm de os trebuie îndepărtat
pentru a facilita pregătirea.

FIGURA 13-20 Lipsa spațiului de 1 mm în os a condus la

terminarea restaurării pe dentina tăiată brut, cu consecință adversă
pe termen lung a cariilor marginale (săgeți).
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 360

O B
N

O B
N
FIGURA 13-21 (A) Pierderea osoasă unghiulară se extinde aproape de vârful rădăcinii mesiale a unui molar mandibular. Rădăcinile larg jucate
au făcut hemisection potrivit. (B) Radacina mesiala a fost indepartata. Rădăcina distală a suferit tratament de canal radicular și o intervenție
chirurgicală și a fost folosită ca bont de pod.
FIGURA 13-22 (A) Perforarea în furcația unui molar inferior necesară bicuspidizare. (B) Examinarea rechemării după 6 ani, care arată un
spațiu de furcație mărit care să permită o igienă orală eficientă.
 13 Parodontita marginală și pulpa dentară 361

U C
n

B D

FIGURA 13-23 Bicuspidizarea realizată prin separarea rădăcinilor. (A) Radiografie imediat după secție. (B) Rădăcinile au fost separate
ortodontic. (C) Radiografie după separare. (D) Coroanele separate cimentate.
Rezultatele învățării
După studierea acestui capitol, cititorul ar trebui să fie în măsură să explice și să discute:
• structuri anatomice implicate în bolile endodontice- parodontale;
• efectul inflamației pulpare asupra parodonțiului;
• efectul parodontitei marginale asupra pulpei dentare;
• clasificarea bolilor endodontice-parodontale;
• modalitati de tratament pentru boli endodontic-parodontale, prognostic si complicatii.

REFERINŢE
1. Blomlöf LB, Lindskog S, Hammarstrom L. Influența tratamentelor pulpare asupra reacțiilor celulare și tisulare
în parodonțiul marginal. Jurnalul de Parodontologie 1988;59:577–83.
2. Burch JG, Hulen S. Un studiu al prezenței foramina accesorii și topografia furcațiilor molare . Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală 1974;38:451–5.
3. Czarnecki RT, Schilder H. O evaluare histologică a pulpei umane în dinții cu diferite grade de boală parodontală.
Jurnalul de Endodontie 1979;5:242–53.
4. De Deus QD. Frecvența, amplasarea și direcția canalelor laterale, secundare și accesorii. Jurnalul de Endodontie
1975;1:361–6.
5. Dongari A, Lambrianidis T. Leziuni pulpare derivate parodontal. Endodontie și traumatologie dentară 1988;4:
49-54.
6. Gutmann JL. Prevalența, localizarea și permeabilitatea canalelor accesorii în regiunea de furcație a molarilor
permanenți. Jurnalul de Parodontologie 1978;49:21–6.
7. Jansson L, Ehnevid H, Lindskog S, et al. Influența infecției endodontice asupra progresiei pierderii osoase
marginale în parodontită. Jurnalul de Parodontologie Clinică 1995;22: 729–34.
8. Kirkham DB. Localizarea și incidența canalelor pulpare accesorii în buzunarele parodontale. Journal of the
American Dental Association 1975;91:353–6.
9. Langeland K, Rodrigues H, Dowden W. Boala parodontala, bacterii, și histopatologie pulpare. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală 1994;37:257–70.
10. Lowman JV, Burke RS, Pelleu GB. Canale accesorii brevet: incidența în regiunea furcațiilor molare. Chirurgie
orală, Medicină orală, Patologie orală 1973;36:580–4.
11. Mandi FA. Studiul histologic al modificărilor pulpei cauzate de boala parodontală. Journal of the British
Endodontic Society 1972;6:80–2.
12. Mazur B, Massler M. Influența bolii parodontale asupra pulpei dentare. Chirurgie orală, Medicină orală,
Patologie orală 1964;17:592–603.
13. Mjör IA, Nordahl I. Densitatea și ramificarea tubilor denținali în dinții umani. Arhivele biologiei orale 1996;41:
401–12.
14. Rubach WC, Mitchell DF. Boala parodontală, canalele accesorii și patoza pulpară. Jurnalul de Parodontologie
1965;36: 34-8.
15. Heasman PA. O enigmă endodontică: asocierea dintre infecția pulpară și boala parodontală. British Dental
Journal 2014;216:275–9.
16. Kambale S, Aspalli N, Munavalli A, et al. O abordare secvențială în tratamentul leziunii endo-perio. Un raport
decaz. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2014;8:22–4.
17. Rotstein I, Simon JHS. Continuumul endodontic-parodontal. În: Ingle JI, Bakland L, Baumgartner JC, editori.
Endodontia lui Ingle. Ed. a 6-a BC Decker Inc; 2008. p. 638–59.
18. Rotstein I, Simon JHS. Leziunea endo-perio: o evaluare critică a stării bolii. Subiecte endodontice 2006;13:34–
56.
19. Bergenholtz G, Lindhe J. Efectul parodontitei marginale induse experimental și detartraj parodontal asupra
pulpei dentare. Jurnalul de Parodontologie Clinică 1978;5:59–73.
20. Muller CJ, Van Wyk CW. Joncțiunea amelo-cimentală. Journal of the Dental Association of South Africa 1984;
39:799–803.
21. Schroeder HE, Scherle WF. Cemento-email joncțiunerevizited. Journal of Periodontal Research 1988;23:53–
9.
22. Ehnevid H, Jansson L, Lindskog S, et al. Agenți patogeni endodontici: propagarea infecției prin tubuli dentinal
brevet în dinți traumatizat maimuță. Endodontie și Traumatologie dentară 1995;11:229–34.
23. Rotstein I, Friedman S, Mor C, et al. Caracterizarea histologică a induse de albire induse de resorbție rădăcină
externă la câini. Jurnalul de Endodontie 1991;17:436–41.
24. Rotstein I, Torek Y, Misgav R. Efectul defectelor de cement asupra penetrării radiculare de 30% H2O2 în
timpul înălbirii intracoronale. Jurnalul de Endodontie 1991;17:230–3.
25. Simon JHS, Dogan H, Ceresa LM, et al. Canelura radiculară apicală: semnificația sa clinică potențială. Jurnalul
de Endodontie 2000;26:295–8.
26. Paul BF, Hutter JW. Continuumul endodontic-parodontal revizuit: noi perspective asupra etiologiei,
diagnosticului și tratamentului. Journal of the American Dental Association 1997;128: 1541–8.
27. Goldberg F, Massone EJ, Soares I, et al. Orificii accesorii: relația anatomică între podeaua camerei pulpei și
furcație. Jurnalul de Endodontie 1987;13:176–81.
28. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. Relația dintre pulpă și boala parodontală. Chirurgie orală, Medicină orală,
Patologie orală 1963;16:1474–90.
29. Abbott PV, Castro Salgado J. Strategii pentru managementul endodontic al bolilor endodontice și parodontale
concomitente. Australian Dental Journal 2009; 54:S70–85.
30. Aksel H, Serper A. O serie de cazuri asociate cu diferite tipuri deleziuni endo-perio. Journal of Clinical
Experimental Dentistry 2014; 6:e91–5.
31. Seltzer S, Bender IB, Nazimov H, et al. Modificări parodontale interradiculare induse de pulpită la animalele
experimentale. Jurnalul de Parodontologie 1967;38:124–9.
32. Baumgartner JC, Falkler WA. Bacterii în canalele apicale 5 mm de canale radiculare infectate. Jurnalul de
Endodontie 1991;17:380–3.
33. Dahle UR, Tronstad L, Olsen I. Caracterizarea noilor izolate parodontale și endodontice de spirochete. Jurnalul
European de Științe Orale 1996;104:41–7.
34. Haapasalo M, Ranta H, Ranta K, et al. Black-pigmentat Bacteroides spp. în parodontita apicală umană.
Infecție și imunitate 1986;53:149–53.
35. Jansson L, Ehnevid H, Blomlof L, et al. Agenți patogeni endodontici în augmentarea bolii parodontale. Jurnalul
de Parodontologie Clinică 1995;22:598–602.
36. Sundqvist G, Johansson E, Sjogren U. Prevalența speciilor de bacteroide blackpigmented în infecții ale canalului
radicular. Jurnalul de Endodontie 1989;15:13–9.
37. Sundqvist G. Asocieri între speciile microbiene în infecțiile canalului radicular dentar. Microbiologie orală și
imunologie 1992;7:257–62.
38. Thilo BE, Baehni P, Holz J. Observarea în câmp întunecat a distribuției bacteriene în canalele radiculare în
urma necrozei pulpare. Jurnalul de Endodontie 1986;12:202–5.
39. Trope M, Tronstad L, Rosenberg ES, et al. Microscopia Darkfield ca un ajutor de diagnostic în diferențierea
exudate de abcese endodontice și parodontale. Jurnalul de Endodontie 1988;14:35–8.
40. Baumgartner JC. Aspecte microbiologice ale infecțiilor endodonțiale. Journal of the California Dental
Association 2004;32: 459–68.
41. Egan MW, Spratt DA, Ng YL, et al. Prevalența drojdiilor în saliva și canalele radiculare ale dinților asociate cu
parodontita apicală. International Endodontic Journal 2002;35:321–9.
42. Jung IY, Choi BK, Kum KY, et al. Epidemiologia moleculară și asocierea agenților patogeni putativi în infecția
canalului radicular. Jurnalul de Endodontie 2000;26:599–604.
43. Nair PNR. Patogeneza parodontitei apicale și cauzele eșecurilor endodontice. Recenzii critice în biologie orală
și medicină 2004;15:348–81.
44. Siqueira JF Jr, senatorul BH. Ciuperci în infecții endodontice. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală,
Radiologie orală și Endodontie 2004;97:632–41.
45. El-Labban NG. Investigarea microscopică electronică a corpurilor hialine în chisturile odontogene. Journal of
Oral Pathology 1979;8:81–93.
46. Nair PNR. Colesterolul ca agent etiologic în eșecurile endodontice: o revizuire. Australian Endodontic Journal
1999;25: 19–26.
47. Argint GK, Simon JHS. Cristalele Charcot-Leyden într-o leziune periapicală. Jurnalul de Endodontie
2000;26:679–81.
48. Tagger E, Tagger M, Sarnat H. Russell organisme în pulpa unui dinte primar. Chirurgie orală, Medicină orală,
Patologie orală, Radiologie orală și Endodontie 2000;90:365–8.
49. Nair PNR, Pajarola G, Schroeder HE. Tipurile și incidența leziunilor periapicale umane obținute cu dinții extrași.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1996;8:93– 101.
50. Simon JHS. Incidența chisturilor periapicale în raport cu canalul radicular. Jurnalul de Endodontie 1980;6:845–
8.
51. Blomlof L, Lengheden A, Lindskog S. Infecție endodontică și tratament cu hidroxid de calciu. Efecte asupra
vindecării parodontale în dinții de maimuță replantați maturi și imaturi. Jurnalul de Parodontologie Clinică
1992;19:652–8.
52. Jansson LE, Ehnevid H, Lindskog SF, et al. Atașament radiografic în dinții predispuși la parodontită cu infecție
endodontică. Jurnalul de Parodontologie 1993;64:947–53.
53. Jansson L, Ehnevid H. Influența infecției endodontice asupra stării parodontale la molarii mandibulari. Jurnalul
de Parodontologie 1998;69:1392–6.
54. Rupf S, Kannengiesser S, Merte K, et al. Compararea profilurilor agenților patogeni parodontici cheie în
parodonțiu și endodontiu. Endodontie și Traumatologie dentară 2000;16: 269-75.
55. Adriaens PA, Deboever JA, Loesche WJ. Invazia bacteriană în cementul rădăcină și dentina radiculară a
dinților cu boli parodontale la om. Un rezervor de bacterii parodontate. Jurnalul de Parodontologie 1988;59:222–30.
56. Bender IB, Seltzer S. Efectul bolii parodontale asupra pulpei. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală
1972;33: 458–74.
 57. Gold SI, Moskow BS. Repararea parodontală a leziunilor periapicale: granița dintre boala pulpară și parodontală.
Jurnalul de Parodontologie Clinică 1987;14:251–6.
58. Solomon C, Chalfin H, Kellert M, et al. Leziunea endodonticăperiodontală: o abordare rațională a
tratamentului. Journal of the American Dental Association 1995;126:473–9.
59. Torabinejad M, Kiger RD. O evaluare histologică a țesutului pulpei dentare a unui pacient cu boală parodontală.
Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală 1985;59:178–200.
60. Wong R, Hirsch RS, Clarke NG. Efectele endodontice ale planificării rădăcinilor la om. Endodontie și
Traumatologie dentară 1989;5:193–6.
61. Abbott PV. Managementul endodontic al leziunilor endodonticeperiodontale combinate. Journal of the New
Zealand Society of Periodontology 1998;83:15–28.
62. Belk CE, Gutmann JL. Perspective, controverse și directive privind relațiile pulpal-parodontale. Journal of the
Canadian Dental Association 1990;56:1013–7.
63. Simon JH, Glick DH, Frank AL. Relația leziunilor endodontic-parodontale. Jurnalul de Parodontologie
1972;43:202–8.
64. Katsamakis S, Slot DE, Van der Sluis LW, et al. Histological responses of the periodontium to MTA: a
systematic review. Jurnalul de Parodontologie Clinică 2013;40:334–44.
65. Pitt Ford TR, Torabinejad M, McKendry D, et al. Utilizarea de agregate trioxid minerale pentru repararea
perforații furcal. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală, Radiologie orală și Endodontie 1995;79:756–63.
66. Schmitt D, Lee J, Bogen G. Utilizarea cu multiple fațete a ProRoot™MTA material de reparare a canalului
radicular. Jurnalul Academiei Americane de Stomatologie Pediatrică 2001;23:326–30.
67. Langer B, Stein SD, Wagenberg B. O evaluare a rezecției rădăcinilor: un studiu de zece ani. Jurnalul de
Parodontologie 1981;52: 719–22.
68. Ross IF, Thompson RH. Un studiu pe termen lung de retenție a rădăcinilor în tratamentul molarilor maxilari cu
implicare în furcație. Jurnalul de Parodontologie 1978;49:238–44.
69. Kipioti A, Nakou M, Legakis N, et al. Descoperiri microbiologice ale canalelor radiculare infectate și
buzunarele parodontale adiacente în dinții cu parodontită avansată. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală
1984;58:213–20.
70. Kobayashi T, Hayashi A, Yoshikawa R, et al. Flora microbiană din canalele radiculare și buzunarele parodontale
ale dinților nevitale asociate cu parodontita avansată. International Endodontic Journal 1990;23:100–6.
71. Adriaens PA, Edwards CA, Deboever JA, et al. Observații ultrastructurale privind invazia bacteriană în
cementum și dentina radiculară a dinților umani boli parodontal. Jurnalul de Parodontologie 1988;59:493–503.
72. Chapple I, Lumley P. Interfața parodontală-endodontică. Dental Update 1999;26:331-4.
73. Cortellinni P, Stalpers G, Mollo A, et al. Regenerare parodontală față de extracție și înlocuirea protetică a
dinților grav compromise de pierderea atașamentului la vârf: 5 ani rezultatele unui studiu clinic randomizat în curs de
desfășurare. Jurnalul de Parodontologie Clinică 2011;38:915–24.
74. Ob SL, Fouad AF, Park SH. Strategia de tratament pentru regenerarea țesuturilor ghidate în leziunile
endodontice-parodontale combinate: raport de caz și revizuire. Jurnalul de Endodontie 2009; 35:1331–6.
286 13 Parodontita marginală și pulpa dentară

75. Al-Hezaimi K, Naghshbandi J, Simon JHS, et al. Tratamentul de succes al unei caneluri radiculare prin
replantare intenționată și emdogain tratament: patru ani follow-up. Chirurgie orală, Medicină Orală, Patologie Orală,
Radiologie Orală și Endodontie 2009; 107:e82–5.
76. Gaund TG, Labirint GI. Opțiuni de tratament pentru canelura linguală radiculară: o revizuire și o discuție.
Parodonta practică și stomatologie estetică 1998;10:369-75.
77. Hans MK, Srinivas RS, Shetty SB. Managementul incisivului lateral cu canelură radiculară palatală. Indian
Journal of Dental Research 2010;21:306–8.
78. Buhler H. Evaluarea dintilor rezecati radacina. Rezultate după 10 ani. Jurnalul de Parodontologie 1988;59:805–
10.
Probleme în tratamentul endodontic

M. Hülsmann și B. S. Chong
 CAPITOL14

Conținutul capitolului Rezumat

Probleme pot fi întâlnite atunci când se efectuează
Rezumat tratamentul endodontic. Un pacient în durere va
Introducere necesita tratament de urgență. Realizarea unei
Tratament de urgență anestezii adecvate permite efectuarea tratamentului
Pulpita acută endodontic fără durere și eficient. Cu toate acestea,
Parodontita apicală acută
eșecul anesteziei poate apărea în inflamația acută; în
acest caz, pot fi necesare tehnici alternative și
Abces periapical acut
anestezie suplimentară. Pot exista probleme în timpul
Acută Flare-Up
tratamentului primar de canal radicular și retragerea
Eșecul de anestezie în inflamație acută tehnici nechirurgicală. Printre acestea se numără accesul la
alternative anestezice sistemul de canale radiculare, care poate implica
Probleme cu pregătirea canalului radicular îndepărtarea obstrucțiilor naturale, restaurări
Sistem anterioare, material/materiale de umplere a rădăcinilor
Pregătirea cavității de acces și instrumente rupte; pot exista, de asemenea,
Probleme cu pregătirea primară a sistemului de probleme cu pregătirea și umplerea sistemului de
canale radiculare canale radiculare. Deși procedurile endodontice de
Probleme cu pregătirea anterior rutină pot fi abordate de medicii stomatologi
Canal radicular tratat (Retragerea canalului radicular) generaliști, probleme complexe, ar fi îndepărtarea
Probleme cu umplerea sistemului de canale instrumentelor și repararea perforației, sunt adesea mai
radiculare Probleme noniatrogenice cu umplerea bine încercate de specialiști. În cazul în care o
canalului radicular problemă este previzibilă, toate eforturile trebuie să fie
Probleme iatrogene cu umplerea canalului radicular îndreptate spre evitarea apariției acesteia; este
Rezultatele învățării axiomatic că "Prevenirea este mai bună decât
Referinţe
vindecarea!"

Introducere
Toate procedurile din domeniul sănătății nu sunt
lipsite de riscuri. Beneficiile trebuie să depășească
riscurile înainte de orice intervenție, în special
ireversibilă, este întreprinsă. Atunci când se confruntă
probleme, acest lucru poate avea un efect negativ
asupra rezultatului tratamentului. Cu toate acestea,
dacă poate fi gestionată și rezolvată cu succes, aceasta
poate avea un impact relativ mic, până la deloc, asupra
rezultatului tratamentului. În acest capitol sunt
prezentate unele dintre problemele comune
întâmpinate în tratamentul endodontic, inclusiv
procesul decizional și tehnicile de management.
Pentru o acoperire mai cuprinzătoare, cititorii ar putea
dori să consulte manuale pe această temă. 1-3

287
Tratament de urgență
Este important ca un pacient care are dureri sau are o
umflare să fie făcut confortabil cât mai curând posibil.
Chiar și într-o situație de urgență în care cauza/cauza
problemei pare să fie evidentă, trebuie stabilit un
diagnostic precis înainte de orice tratament. Acest
lucru poate fi realizat numai prin luarea unui istoric
atent și efectuarea unui examen clinic aprofundat,
urmată de un examen radiografic adecvat și teste
speciale. Practica tratării pacientului cu antibiotice și
analgezice fără a încerca să se ajungă la un diagnostic
corect și să trateze eficient cauza durerii sau umflăturii
nu este recomandată. În general, antibioticele trebuie
prescrise numai atunci când diagnosticul a fost stabilit
și există umflături faciale sau localizate, dar nu există
posibilitatea accesului la îngrijire dentară într-un
termen rezonabil. 4.
Dacă clinicianul nu este clar cu privire la cauza
exactă a durerii sau umflăturii după examinarea
inițială, intervenția activă, în special ireversibilă,
trebuie întârziată. În caz contrar, tratamentul prestat
poate fi incorect și poate provoca leziuni pacientului.
Acest lucru trebuie explicat pacientului; între timp,
pacientul nu trebuie externat, ci monitorizat cu atenție
sau trimis la un specialist pentru un aviz sau un
management. Subiectul diagnosticului este acoperit în
capitolul 3.
Deși următoarele trei afecțiuni: pulpita acută,
parodontita apicală acută și abcesul periapical acut,
pot determina pacienții să se prezinte în caz de urgență,
trebuie amintit că și alte afecțiuni neendodontice pot
provoca durere, de exemplu ambalarea alimentelor,
sinuzita, parafuncția, durerea neuropată și sindromul
articulației temporomandibulare. Diagnosticul
diferențial al durerii dentare, în general, este acoperit
în capitolul 2.
În situațiile în care diagnosticul este mai clar,
tratamentul de urgență constă în aplicarea unuia sau
mai multora dintre aceste principii chirurgicale de
bază:
• îndepărtați cauza durerii;
• asigură drenajul dacă este prezent exudatul
lichid;
• prescrie analgezice, dacă este necesar; •
reglați ocluzia dacă este indicată. Există îndrumări
sugerate, un ghid de referință rapidă și o aplicație
web privind gestionarea problemelor dentare acute
disponibile online. 5.
PULPITA ACUTĂ
Cauzele leziunii pulpei, prevenirea și tratamentul
acesteia sunt discutate în capitolul 5. Întrebarea este
adesea pusă: În ce stadiu ar trebui să înceteze
tratamentul paliativ și să fie înlocuit cu extirparea
pulpei? În mod ideal, tratamentul trebuie să fie legat
de starea pulpei, dar acest lucru poate fi determinat
numai indirect. Clinicianul se bazează pe istoricul dat
de pacient și pe o examinare amănunțită. De regulă,
dacă pulpa unui dinte permanent matur provoacă
dureri severe și prelungite chiar și după îndepărtarea
factorilor extențioși, ar fi stimulii termici sau pacientul
este trezit noaptea cu durere, atunci este probabil ca
pulpa să fi fost deteriorată ireversibil și să fie indicată
extirparea pulpei. Pulpa poate muri chiar și atunci
când simptomele sunt aparent cele ale pulpitei
reversibile. Într-un studiu, 20% din dinții crăpați fără
durere spontană sau răspuns pe termen scurt la frig au
devenit în cele din urmă necrotici. 6 Cu pulpită
ireversibilă, dacă clinicianul nu are timp să extirpeze
întreaga pulpă, pulpotomia de urgență, ca măsură
temporară, poate realiza, de obicei, ameliorarea
durerii. 7,8 Cu toate acestea, poate fi dificil să se
anestezieze o pastă inflamată acut; această problemă
este acoperită mai târziu în acest capitol. Trebuie
amintit faptul că antibioticele nu au un rol benefic în
tratarea pulpitei ireversibile. 9,10
PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ
Parodontita apicală acută poate fi definită ca
inflamație acută a parodonțiului. Este adesea un
rezultat direct al iritației datorate infecției în sistemul
canalului radicular11 și poate fi asociat cu pulpita
acută. Un exudat purulent nu este prezent periapically,
iar tratamentul constă în îndepărtarea oricăror resturi
de pulpă din spațiul canalului radicular, irigarea
sistemului canalului radicular cu hipoclorit de sodiu,
uscarea canalelor, sigilarea într-un pansament
antimicrobian, ar fi hidroxidul de calciu și închiderea
cavității de acces. Importanța curățării temeinice a
sistemului de canale radiculare nu poate fi exagerată.
12.

Trebuie avut grijă să nu irite țesuturile periapicale

prin extrudarea materialului intracanal infectat prin
foramenul apical. De asemenea, supramedicarea
canalului cu un medicament iritant poate duce la
difuzarea periapică a acestuia, provocând inflamații
sau provocând deteriorarea țesuturilor apicale; acest
lucru este acoperit mai târziu în

capitol. Atunci când se utilizează un medicament
intracanal, există dovezi contradictorii că alegerea
medicamentului are vreo influență asupra durerii
postoperatorii. 13,14
Dintele poate fi ușor extrudat, iar ocluzia poate fi
ușurată prin tunderea selectivă fie a dintelui însuși, fie
în circumstanțe excepționale, a dintelui opus.
Principiul călăuzitor privind reducerea ocluzală ar
trebui să fie lipsa unui rău permanent. Cu toate acestea,
s-a raportat că reducerea ocluzală nu a făcut nicio
diferență pentru reducerea ulterioară a durerii
postoperatorii pentru dinții cu pulpită ireversibilă și
sensibilitate ușoară la percuție. 15 Dinții clinici,
puternic uzați sau puternic restaurați care necesită
tratament de canal radicular, ar putea fi necesar să fie
protejați împotriva fracturii prin plasarea, de exemplu,
a unei benzi ortodontice; în aceste cazuri, ocluzia
trebuie ajustată. Importanța prevenirii fracturării unui
dinte prin plasarea unei benzi pentru a acționa ca o atelă
nu poate fi exagerată.
ABCES PERIAPICAL ACUT
Un abces periapical acut se poate dezvolta ca o
continuare a parodontitei apicale acute sau poate fi
prezent ca o fază acută a parodontitei apicale cronice.
Un diagnostic precis poate fi uneori dificil. Este
obișnuit ca dinții adiacenți să fie sensibili la presiune.
Este esențial să se efectueze teste de sensibilitate a
dinților adiacenți, astfel încât dintele corect să fie
identificat și tratat. Este posibil ca radiografia să nu fie
utilă, deoarece leziunile acute nu devin vizibile
radiologic până când osul, inclusiv plăcile corticale, nu
a fost resorbit. Este adesea util să luați o mușcătură,
precum și o radiografie periapicală în scopuri de
diagnosticare, deoarece scurgerile coronale sau cariile
pot fi mai evidente.
În cazul în care există o umflare a țesuturilor moi,
diagnosticul este în general mai ușor, dar este important
să se confirme care dinte este legat de umflare.
Ameliorarea durerii poate fi obținută rapid prin
drenarea și ajustarea ocluziei dintelui cauzal. Practica
prescrierii antibioticelor fără drenare este incorectă și
prelungește inutil suferința pacientului. Deschiderea
camerei pulpei poate provoca un disconfort
considerabil din cauza vibrațiilor instrumentului, dar
acest lucru poate fi minimizat prin stabilizarea dintelui
14 Probleme în tratamentul endodontic 369
cu degetele și obținerea accesului cu un bursuț rotund
mic într-o piesă de mână cu turbină de mare viteză.
În mod ideal, dintele trebuie lăsat să se scurgă până
când descărcarea se oprește, iar canalele trebuie apoi
irigate ușor cu hipoclorit de sodiu, curățate de resturi și
pregătite complet, îmbrăcate și sigilate ca de obicei. Un
astfel de regim rareori duce la complicații16; cu toate
acestea, acest lucru nu este întotdeauna posibil fie din
cauza lipsei de timp, dintele este extrem de delicat sau
există o descărcare abundentă de exudat. În acest caz,
este permisă lăsarea dintelui pe drenaj deschis, dar nu
mai mult de 24 de ore. La sfârșitul acestei perioade,
pacientul trebuie văzut din nou și, dacă este confortabil,
sistemul de canale radiculare curățat de resturi, irigat
cu hipoclorit de sodiu și instrumentat înainte de
închidere. Este important ca sistemul de canale
radiculare să fie curățat și sigilat cât mai curând posibil,
astfel încât resturile alimentare să nu se ambaleze în
canal/ canale și microorganismele invadatoare să nu
provoace o nouă explozie acută. Practica de a lăsa
sistemul de canal radicular deschis timp de săptămâni,
dacă nu luni, nu a fost lăudată17 și, de obicei, duce la
"flare-up-uri" periodice cauzate de reinfectarea din
cavitatea bucală de microorganisme care pot fi mai
dificil de eliminat. Lăsarea cavității de acces deschisă
pentru o perioadă lungă de timp poate duce, de
asemenea, la contaminarea micobială suplimentară a
sistemului de canal radicular și a cariilor din camera
pulpei.
În cazul în care un dinte este simptom liber în timp
ce pe drenaj deschis, dar izbucnește de îndată ce acesta
este sigilat, minuțiozitatea debridare a sistemului de
canal radicular trebuie să fie pusă la îndoială; de
asemenea, este posibil să existe microleakage coronale.
Acestea sunt probabil cele mai frecvente cauze ale
exploziei postoperatorii; pentru nici un dinte nu se va
depune până când sistemul de canal radicular este
curățat bine și nu există microleakage coronale; sigiliul
coronal trebuie să fie eficient. Dacă coroana clinică
conține carii sau restaurări inadecvate, acestea trebuie
îndepărtate și bine sigilate.
Uneori, din cauza dificultăților anatomice sau a
prezenței unei obstrucții imobile în canalul radicular,
este posibil să nu fie posibilă obținerea drenajului prin
canal. În astfel de cazuri, tratamentul de urgență va
depinde de prezența sau absența unei umflături. Dacă
este prezentă o umflare și fluctuantă, incizia și drenajul

sau aspirația printr-un ac mare de alezaj într-o seringă,
sunt recomandabile și, în general, ameliorează durerea
acută. Dacă nu există umflături, terapia cu antibiotice
de susținere poate fi adecvată, urmată de tratament
endodontic nechirurgical (a se vedea capitolul 7)sau de
tratament endodontic chirurgical (a se vedea capitolul
10),după ce simptomele acute s-au diminuat.
FLARE ACUTĂ
După instrumentarea unui dinte fără simptome, în
majoritatea cazurilor, pacientul se poate aștepta la mici
dureri. Dacă există o leziune periapicală stabilită
înainte de tratament, probabilitatea de durere
postoperatorie severă este mai mare. În general, dacă
există durere, intensitatea acesteia se va reduce cu
timpul. Pe termen scurt, durerea este ajutată substanțial
de prescrierea analgezicelor, iar intensitatea sa este
redusă după 24 până la 48 de ore. În afară de obținerea
drenajului, pacienții care prezintă durere și umflături în
timpul unei erupții sunt gestionați prin prescrierea
analgezicelor și antibioticelor. Dacă este tolerat,
ibuprofenul prescris în doze de 600- până la 800 mg
este unul dintre cele mai eficiente medicamente
antiinflamatoare nesteriodice (AINS) pentru dureri
dentare acute. 18 Dacă pacientul nu este în măsură să
tolereze ibuprofenul sau aspirina, atunci paracetamolul
(acetaminofenul) este analgezicul ales. Flare-up-uri
sunt mai susceptibile de a apărea în dinți cu o leziune
periapicală. 19 Cu toate acestea, există, de asemenea,
sugestia că sexul, genetica și starea psihologică pot fi
factori predispozanți în răspunsul pacientului la
intervenția endodontică și probabilitatea apariției unor
crize. 20
Incidența de flare-up-uri a fost raportat a fi scăzută,
dar o incidență mult mai mare de durere ar putea fi de
așteptat în cazul în care tratamentul este inadecvat sau
resturi infectate este extrudat prin foramen apical. 21 În
general, incidența extrudării resturilor prin foramenul
apical este mai mică atunci când canalul radicular este
preparat folosind o abordare crown-down. 22
Eșecul anesteziei în
Inflamație acută
Analgezia profundă este esențială pentru pulpotomie
sau extirparea vitală a pulpei,23,24 totuși există ocazii în
care, în ciuda dozei suficiente în mod normal și a
14 Probleme în tratamentul endodontic 370
tehnicii satisfăcătoare, nu se obține o analgezie
adecvată. Astfel de ocazii sunt dureroase pentru pacient
și jenante pentru dentist.
Termenul de dinte fierbinte a fost folosit pentru a
descrie o astfel de situație. 25 Poate exista o durere
sporită atunci când dintele este stimulat de căldură sau
frig și poate fi delicat de mușcat; poate fi dificil, dacă
nu imposibil, să se realizeze analgezie de o adâncime
suficientă, în ciuda injecții anestezice locale repetate.
Motivele acestui eșec nu sunt pe deplin clare, deși au
fost propuse diverse explicații. 20,26
• Cauze anatomice
Datorită anatomiei, agentul anestezic local nu
este depus sau cantitatea insuficientă este
distribuită în apropierea alimentării nervoase
vizate sau pot exista inervații nervoase
accesorii. În special, cu injecții cu bloc nervos,
bazându-se pe repere anatomice pentru a
localiza o țintă "oarbă".
• Tahifilaxie acută a anestezicelor locale
Tahiplaxisul este fenomenul din farmacologie în
care există o reacție diminuată după
administrarea succesivă a unui medicament.
Deoarece formulările anestezice locale includ,
de obicei, un vasoconstrictor, aceasta poate
duce la medicamentul anestezic care persistă în
țesut pentru o perioadă suficientă de timp
pentru a produce tahifilaxie, făcând
medicamentul anestezic mai puțin eficient
atunci când este citit.
• Efectele inflamației
pH-ul țesutului local – pH-ul produselor
inflamatorii din regiunea dintelui poate fi mai
acid, făcând astfel soluția anestezică locală
potențial mai puțin eficientă.
Fluxul sanguin – Există, de obicei, o
vascularizație crescută a țesuturilor în regiunea
dintelui inflamat și, prin urmare, agentul
anestezist local poate fi îndepărtat mai rapid de
sânge, scurtând durata acțiunii sale.
Receptorii de durere (nociceptori) – Tesutul
inflamat elibereaza mediatori care activeaza,
sau sensibilizeaza, în mod normal, neuroni
quiescent, rezultând într-o creștere a rezistenței
nervilor la anestezice locale.
• Sensibilizarea centrală

Inflamația induce o excitabilitate crescută a
neuronilor de procesare a durerii în sistemul
nervos central, astfel încât intrările normale să
producă răspunsuri anormale, ducând la
dificultăți în realizarea analgeziei adecvate.
TEHNICI ANESTEZICE ALTERNATIVE
În practica endodontică, eșecul de a obține analgezie nu
este o apariție rară, iar atunci când apare, este mai
probabil să fie cu un dinte molar mandibular. 20
Trebuie remarcat faptul că o pulpă inflamată acut poate
rămâne foarte dureroasă în ciuda a ceea ce pare a fi o
injecție bloc a nervului alveolar inferior (IAN) altfel
satisfăcătoare. 27-29 S-a constatat că o singură injecție în
bloc IAN de anestezist local a fost ineficientă la 30%
până la 80% dintre pacienții diagnosticați cu pulpită
ireversibilă. 26 În astfel de cazuri, o opțiune inițială este
repetarea injecției cu bloc nervos dentar inferior și/sau
adăugarea de injecții de infiltrare bucală sau linguală.
În cazul în care nu se realizează încă o analgezie
adecvată, sunt disponibile mai multe alternative,
inclusiv tehnici și agenți anestezici locali
suplimentari,25,30:
• aplicarea unui pansament sedativ pe pulpă;
• anestezie intrapulpală; • anestezie
intraosoasă;
• Sedare.
Aplicarea unui pansament sedativ la pulpă
Ocazional, cea mai bună abordare este de a accepta
eșecul anesteziei locale, de a îmbrăca dintele pentru a
reduce inflamația pulpară și de a încerca extirparea
pulpară cu o ocazie ulterioară. Pulpa poate fi sedat cu
un pansament oxid de zinc-eugenol31 sau cu un
pansament corticosteroid-antibiotic. 32,33
Dacă pulpa a fost expusă și este inflamată, aceasta
sângerează abundent și trebuie lăsată să facă acest lucru
timp de 2 până la 3 minute pentru a spăla mediatorii
inflamatori. Expunerea este apoi acoperită cu un gaj de
vată de bumbac umezită cu un medicament, ar fi o
combinație corticosteroid-antibiotic (Ledermix, Haupt
Pharma GmbH, Wolfratshausen, Germania, sau
Odontopaste, Australian Dental Manufacturing,
Kenmore Hills, Brisbane, Queensland, Australia). Vata
de bumbac este apoi acoperită de un ciment fortificat
de oxideugenol de zinc, ar fi materialul de restaurare
14 Probleme în tratamentul endodontic 371
intermediar (IRM; Dentsply, Milford, DE, SUA). La
vizita ulterioară, trebuie administrat din nou un
anestezist local și, atunci când este considerat eficient,
pulpa trebuie extirpată. De obicei, este posibil să se
obțină o anestezie suficientă pentru extirparea pulpei
atunci când nu a fost posibilă cu ocazia anterioară.
Anestezie intrapulpală
Anestezia intrapulpală poate fi utilizată pentru a
suplimenta anestezia inadecvată existentă. Tehnica
constă în injectarea soluției anestezice locale în pulpă.
Acul este avansat în camera pulpei, iar soluția injectată
sub presiune. Durerea inițială atunci când soluția
anestezică este injectată sub presiune poate fi redusă
prin plasarea gelului anestezic topic pe pulpa expusă
înainte de injectare; pacientul trebuie, de asemenea,
avertizat să se aștepte la durere. Cele mai multe geluri
anestezice topice conțin fie benzocaină sau lignocaină
(lidocaină) la concentrații de 20% la 30%. Utilizarea
intracanală a unui anestezic topic poate fi, de
asemenea, util atunci când "fierbinte" țesut pulpar
vitale este întâlnită apically.
Anestezia intraosoasă
Injecțiile intraosoase de anestezic pot fi livrate fie prin
ligamentul parodontal, fie prin placa corticală. Acestea
pot fi utilizate pentru a suplimenta anestezia inadecvată
existentă,34 se pare că obțin o rată mai mare de
anestezie reușită decât un bloc IAN singur în cazurile
cu pulpită ireversibilă. 25
În cazul injecțiilor cu ligament parodontal, seringile
speciale permit injectarea unor creșteri mici,
prestabilite ale soluției anestezice, prin ligamentul
parodontal. Capsula anestezică este introdusă într-un
manșon de protecție pentru a proteja împotriva ruperii,
iar un ac ultrascurt cu ecartament de 30 de metri este
utilizat pentru a injecta soluția în ligament. Înainte de
injectare, sulcusul gingival trebuie dezinfectat și
țesuturile moi anesteziate pentru a reduce disconfortul
în timpul injectării. Injecția primară se administrează
pe aspectul distal al dintelui, iar acul cu teșita spre fața
rădăcinii este introdus în spațiul ligamentului
parodontal până când este oprit de osul alveolar.
Maneta este stoarsă extrem de încet și se depune
aproximativ 0,2 ml de soluție anestezică. Procedura

poate fi repetata pe aspectul mesial al dintelui si in
cazul molarilor, pe alte suprafete.
Tehnicile anestezice intraosoase, ar fi sistemul
Stabident (Fairfax Dental, Miami, FL, SUA), utilizează
un mic perforator de unică folosință pentru a crea o
gaură în placa corticală a osului prin gingiva atașată.
Țesuturile moi trebuie să fie anesteziate în mod
corespunzător mai întâi. Anestezicul este apoi livrat în
osul anulat, în interiorul mandibulei sau maxilarului, cu
un ac potrivit.
Atât injectarea ligamentului parodontal, cât și
injectarea prin placa corticală produc anestezie
intraosoasă eficientă și rapidă. Cu toate acestea,
clinicienii ar trebui să fie conștienți de unele dintre
următoarele dezavantaje:
• Infecția poate fi introdusă în țesuturi, cu
excepția cazului în care țesuturile moi au fost
dezinfectate în prealabil.
• Injectiile sunt dureroase, cu excepția cazului
în anestezic de suprafață și/ sau anestezic
convenționale au fost administrate mai întâi.
Alternative locale sisteme locale de livrare
anestezice, dispozitive și ajutoare sunt
disponibile pentru a ajuta la minimizarea injecții
dureroase. 35
• Adrenalina (epinefrina) injectat intraosously
este absorbit rapid intravenos. Acest lucru poate
duce la o tahicardie vizibilă. Prin urmare, poate fi
înțelept să se utilizeze non-adrenalina care conțin
anestezice pentru aceste preparate injectabile la
pacienții cu afecțiuni cardiace.
• Injecțiile cu ligament parodontal modifică
foarte ușor ocluzia dintelui prin ridicarea acestuia
din priză și trebuie făcută o verificare atentă a
ocluziei, în special a restaurării temporare.
• În timpul livrării unei soluții anestezice
intraosoase prin placa corticală, acul poate intra
accidental în contact și poate deteriora suprafața
rădăcinii. 36
• În funcție de agent, durata anesteziei poate fi
mai scurtă. Cu toate acestea, există o serie de
progrese recente în anestezia locală, inclusiv
disponibilitatea de noi anaes locale-
agenți tetici. 37,38
• Poate fi dificil să localizați intrarea creată cu
perforatorul cu acul de injecție. Sistemul X-Tip
14 Probleme în tratamentul endodontic 372
(Dentsply, Addlestone, Surrey, Marea Britanie),
de exemplu, depășește această problemă prin
utilizarea unui perforator gol prin care poate fi
introdus acul de injecție.
Sedare
Există cazuri rare în care utilizarea analgeziei relative
sau a sedării intravenoase este singura modalitate prin
care o pastă vitală poate fi extirpată sau un abces
drenat. În general, motivele nu sunt legate de
eficacitatea anesteziei locale, ci de atitudinea
pacientului, de exemplu, cineva care este anxios și are
o teamă sau fobie de stomatologi. 20 În astfel de cazuri,
înainte de a începe un astfel de curs, clinicianul trebuie
să fie convins că pacientul este apt, că dintele are o
importanță suficientă pentru bunăstarea pacientului și
că pacientul va accepta un tratament ulterior, de rutină,
fără a recurge la o sedare intravenoasă ulterioară.
Pentru mai multe informații despre sedare, cititorul este
menționat în altă parte. 39
Probleme cu pregătirea sistemului de
canale radiculare
PREGĂTIREA CAVITĂȚII DE ACCES
Radiografia preoperatorie trebuie examinată cu atenție
înainte de începerea tratamentului de canal radicular
pentru a detecta poziția probabilă a camerei pulpare
coronale, a canalelor radiculare și a oricăror obstrucții
care pot împiedica negocierea canalului și
instrumentația. Tehnicile imagistice tridimensionale
mai noi, ar fi tomografia computerizată cu fascicul
conic (CBCT), pot fi utile în cazuri selectate de
diagnostic dificil, morfologie complexă a dinților sau a
canalului radicular, cu condiția să existe o justificare
suficientă, astfel încât beneficiile pentru pacient să
depășească riscurile potențiale. 40-42
În cazul unui dinte care a fost ocluzal "nealiniat" sau
"realiniat" cu o restaurare turnată, poziția cavității de
acces poate fi necesar să fie ajustată. Este esențial să se
pregătească o cavitate de acces de dimensiuni adecvate,
astfel încât să nu existe restricții vizuale sau fizice;
întregul acoperiș al camerei de celuloză trebuie
îndepărtat. Dacă dintele a fost restaurat cu o coroană cu
un sigiliu marginal satisfăcător, acesta poate fi lăsat în
loc în timpul tratamentului endodontic. Indepartarea
coroanei cu o coroana si o punte indepartator (vezi mai

tarziu) poate imbunatati accesul, dar poate impiedica
plasarea barajului dentar. Utilizarea măririi și a luminii
axiale va elimina cele mai multe probleme de acces
atunci când lucrați printr-o coroană. Dacă coroana este
deficitară din punct de vedere tehnic sau este prezentă
caria secundară, aceasta trebuie îndepărtată împreună
cu orice carie și o restaurare temporară bine asezată,
înainte de începerea tratamentului endodontic.
Anatomia spațiului pulpei și cavitățile de acces sunt
acoperite în capitolul 4.
PROBLEME CU PREGĂTIREA PRIMARĂ
A SISTEMULUI DE CANALE
RADICULARE
În timpul pregătirii primare (neretratare) a canalului
radicular, clinicianul poate întâmpina diverse probleme
naturale, care pot împiedica debridarea biomecanică a
întregului sistem de canale radiculare. Acestea includ
formarea țesutului dur intracanal și curbura acută a
canalului.
Formarea țesutului dur intracanal
Pulpa pietre. Pulpa pietre nu sunt mai puțin frecvente
și pot fi identificate de la radiografii preoperatorii;
acestea sunt în mod normal, nu prea dificil pentru a
elimina atunci când instrumentație cu ultrasunete este
utilizat. Piezo-electrice- alimentat dispozitive cu
ultrasunete sunt mult mai eficiente în acest scop decât
unitățile magnetostrictive. Instrumentul cu ultrasunete
ar trebui să fie lucrat în jurul marginii pietrei până când
acesta devine liber. Cu toate acestea, este mai dificil să
eliminați o piatră dintr-un canal radicular, în special
dacă este atașată la peretele canalului. Într-un astfel de
caz, dacă un dosar poate fi trecut de-a lungul pietrei,
acesta poate fi îndepărtat sau desființat printr-o
depunere atentă.
Iritație Dentină. Iritarea dentinei se formează ca o
continuare a influenței microbiene sau a traumelor
fizice. Examinarea atentă a radiografiei preoperatorii
va arăta dimensiunea spațiului pulpei și amploarea
oricărei iritații dentine; prin urmare, este esențial să
avem o imagine nedenaturată. Adâncimea podelei
camerei pulpare de pe suprafața ocluzală a dintelui
trebuie, de asemenea, evaluată din radiografia
preoperatorie. Acest lucru ar trebui să ajute la
14 Probleme în tratamentul endodontic 373
prevenirea deteriorării podelei camerei pulpei atunci
când pregătiți cavitatea de acces. Dentina iritație în
spațiul pulpei originale ar trebui să fie eliminate cu
atenție cu un instrument cu ultrasunete sau un bur lung-
gambă în piesa de mână cu viteză lentă. Sfaturi cu
ultrasunete acoperite cu diamante (sfaturi CPR,
SybronEndo, Orange, CA, SUA) sau sfaturi
parodontale de scalare (sfaturi PS, EMS, Nyon,
Elveția; A se vedea capitolul 6) sunt deosebit de
potrivite pentru îndepărtarea iritației dentinei. Acestea
sunt concepute pentru unități cu ultrasunete piezo-
electrice și ar trebui să fie utilizate cu lichid de răcire
cu apă copios; răcirea necorespunzătoare poate
provoca arderea dentinei.
Iluminarea și mărirea bune sunt utile, deoarece
această dentină este în mod normal foarte diferită ca
culoare și textură de dentina primară; poate varia de la
a fi poroasă și de culoare galbenă la o culoare dură,
densă și închisă. Utilizarea unui explorator endodontic
(DG16) este foarte recomandată pentru a ajuta la
detectarea orificiilor canalului. Periodic, operatorul
trebuie să oprească și să evalueze dacă cavitatea de
acces este pregătită în poziția corectă. În cazul în care
camera pulpei este doar parțial ștearsă, orificiile
canalului brevetat sunt repere utile pentru orientare.
Dacă un orificiu de canal rămâne evaziv, trebuie luată
o radiografie pentru a verifica dacă cavitatea de acces
nu se abate de la curs într-o direcție mesiodistală. Odată
ce exploratorul endodontic se va lipi în orificiul
canalului, este de obicei posibil să se negocieze canalul
cu un fișier fin (deexemplu, dimensiunea ISO 06).
Calcificarea începe în mod normal în camera pulpei
și continuă într-o direcție apicală ca urmare a
inflamației pulpale ușoare. Canalele care sunt complet
calcificate de la camera pulpei la foramenul apical sunt
foarte rare. Uneori, canalele care arată complet
calcificate pe o radiografie pot fi instrumentate
deoarece o cale foarte fină rămâne în materialul
calcificat. Este posibil ca acest lucru să nu fie vizibil pe
radiografie din cauza contrastului sau rezoluției
inadecvate. Din acest motiv, în cazul în care
tratamentul endodontic este indicat, în ciuda aparenței
că canalul radicular este calcificat, în primul rând ar
trebui să se încerce negocierea canalului fin folosind un
fișier mic(de exemplu, dimensiunea ISO 06), mai
degrabă decât să se opteze pentru o intervenție
chirurgicală (Figura14-1). Dentina iritație, care ocluză
 14 Probleme în tratamentul endodontic 374

U B
n
FIGURA 14-1 Un incisiv central maxilar cu un canal radicular scleros. (A) Radiografia preoperatorie. (B) Îndepărtarea iritației dentinei a
permis accesul coronal la canalul radicular, care a fost apoi curățat, modelat și umplut.
canalul, trebuie îndepărtată cu un instrument cu Curbura canalului acut
ultrasunete sau cu un bur cu gambă lungă într-o piesă Canalele cu curbură acută, inclusiv canalele în formă
de mână cu viteză lentă. Dentina de iritație intracanală, de S, sunt mai solicitante pentru a se pregăti, iar
este de obicei mult mai întunecată decât dentina instrumentele utilizate sunt supuse unui stres mecanic
primară; de aceea, mărirea și iluminarea sunt din nou mai mare. Pe lângă grad, cu cât poziția curburii este
de mare ajutor. Odată ce canalul este brevetat, mai coronală, cu atât este mai greu să instrumentați
pregătirea canalului este relativ simplă. Un lubrifiant canalul. Unele tehnici de preparare și inflexibilitatea
cu proprietăți de chelatare, ar fi Slickgel ES inerentă a unor instrumente endodontice înseamnă că
(SybronEndo, Orange, CA, SUA) sau File-Eze este o tendință de îndreptare a canalului radicular care
(Ultradent Products, South Jordan, UT, SUA), va ajuta provoacă erori procedurale, ar fi dezbrăcarea, ledging-
la reducerea rezistenței la trecerea unui fișier într-un ul, zipping-ul și blocajele. Transportul canalului este
canal fin. Trebuie clarificat faptul că un dinte fără mai puțin probabil atunci când se utilizează o tehnică
simptome cu un canal calcificat, dar fără radioluciditate de pregătire crown-down. Dacă este posibil, treimea
periapicală, nu necesită neapărat tratament de canal coronală a canalului trebuie deschisă suficient pentru a
radicular; obliterarea canalului pulpei este adesea permite accesul în linie dreaptă în treimea mijlocie a
observată și nu este o consecință neobișnuită de canalului (Figura 14-2). Acest lucru nu ar trebui să fie
vindecare, la dinții cu antecedente de traumă. 43,44 efectuate pe cheltuiala
de indepartare inutila a tesutului dentar si risca
perforarea peretelui canalului. Cu canale în formă de S,
 14 Probleme în tratamentul endodontic 375

a fost sugerată pregătirea curbei coronale mai întâi și

apoi curba apicală. 45
Pentru ca canalul să fie pregătit cu instrumente de
mână, se obțin rezultate mai bune printr-o tehnică
reciprocă, ar fi tehnica forței echilibrate, mai degrabă
decât printr-o acțiune de depunere.46 Proiectarea
transversală și materialul de fabricație a instrumentului
sunt importante pentru a asigura o flexibilitate maximă.
În general, fișierele din oțel inoxidabil cu un design
transversal triunghiular (de exemplu, Flexofiles,
Dentsply Maillefer) și fișierele nichel-titan (NiTi) sunt
mai eficiente datorită unei flexibilități mai bune.
Instrumentele ar trebui să aibă un vârf de netăiat pentru
a reduce probabilitatea formării marginilor; acestea nu
ar trebui să fie suprasolicitate, ci eliminate, deoarece
oboseala ciclică s-a dovedit a fi asociată cu defectarea
instrumentului. Recapitularea este esențială pentru a
preveni acumularea de resturi în porțiunea apicală a
canalului și blocarea rezultată. Lubrifianții precum
Slickgel ES (SybronEndo) sau File-Eze (Ultradent
Products) ajută la menținerea eficienței de tăiere și la
reducerea daunelor cauzate de înfundarea resturilor.
Dacă pentru pregătirea canalului sunt utilizate în
special instrumente NiTi acționate de motor, în special
rotative, atunci ar trebui să se pregătească mai întâi o
cale de alunecare fie cu mâna, fie cu rotativă(de
exemplu, Pathfinder sau ProGlider, Dentsply
Maillefer;
ScoutRace, FKG, La Chaux-de-Fonds, Elveția; G-
Files, Micro-Mega, Besançon, Franța) NiTi
pathfinding instruments. 47 S-a raportat că, atunci când
sunt utilizate pentru a pregăti canale radiculare curbate
sever, atât instrumentele rotative acționate de motor,
cât și cele cu piston au menținut bine curbura canalului
original și au fost sigure de utilizat. 48 Deși s-a raportat,
de asemenea, că, în cazul canalelor în formă de S,
pregătirea ar putea fi finalizată mai rapid, iar curbura
canalului a fost mai bine întreținută, în special în partea
apicală, cu piston acționat de motor în comparație cu
instrumentele niTi rotative. 49
 14 Probleme în tratamentul endodontic 376

O B
N

C D

FIGURA 14-2 (A) Curbura acută a rădăcinii mesiale a unui molar mandibular. (B) Îndepărtarea zonei triunghiulare în timpul pregătirii părții
coronale a canalului reduce curbura generală a canalului și stresul asupra instrumentelor. (C) Tratament de canal radicular finalizat. (d) În
general
curbura canalului a fost redusă. necesită retragere prezintă provocări diferite. 50
Obstacolele întâlnite în timpul retragerii canalului
radicular includ restaurări extracoronale, posturi,
Există o acoperire suplimentară cu privire la pregătirea
margini, canale blocate, materiale de umplere a
canalului, inclusiv utilizarea instrumentelor NiTi
rădăcinilor și instrumente de canal radicular rupte.
acționate de motor în capitolul 7.
Restaurări extracoronale
PROBLEME CU PREGĂTIREA
CANAL RADICULARTRATAT Decizia de a elimina o coroană de montare
ANTERIOR(RETRAGEREA satisfăcătoare înainte de retragerea canalului radicular
CANALULUI RADICULAR) poate fi luată pentru a îmbunătăți accesul sau pentru a
preveni deteriorarea coroanei, în timpul pregătirii
Comparativ cu tratamentul primar de canal radicular,
cavității de acces. Accesul îmbunătățit poate fi necesar
dinții care au fost tratați anterior la rădăcină care
pentru localizarea canalelor suplimentare și

îndepărtarea instrumentelor de canal radicular rupte
sau a altor obstrucții ale canalului. Cu toate acestea,
îndepărtarea coroanei riscă, de asemenea, deteriorarea
restaurării și a structurii dentare subiacente.
Există diverse dispozitive disponibile în prezent,
care pot ajuta la îndepărtarea unei coroane cu daune
minime sau intacte. În general, o coroană din aliaj
turnat este mai ușor de îndepărtat decât o coroană
metalo-ceramică, care se poate fractura. Îndepărtarea
coroanei și a podului intacte este în cel mai bun caz un
proces imprevizibil. Cu o selecție atentă a carcasei, o
coroană poate fi îndepărtată cu daune minime prin
realizarea unei mici intrări bucale și introducerea unui
instrument de dimensiuni adecvate, de exemplu, un
WAMKey (WAM, Aix-en-Provence, Franța) pentru a
ridica și slăbi coroana; cavitatea este reparată cu
material de restaurare atunci când coroana este re-
cimentată. Majoritatea dispozitivelor pentru
îndepărtarea intactă a coroanei se bazează pe aplicarea
unei forțe axiale ascuțite pe marginea coroanei pentru
a disloca coroana. Forța poate fi asigurată de o greutate
de alunecare (deexemplu, îndepărtarea coroanei
Morrell, JR Rand, NY, SUA), de un sistem încărcat cu
arcuri (de exemplu, S-U Crown Butler, SchulerDental,
Ulm, Germania) sau de aer comprimat (de exemplu,
coroana CORONAflex și îndepărtarea podului, Kavo,
Biberach/Riss, Germania).
Mesaje
Un post care obstrucționează retragerea canalului
radicular va trebui să fie eliminat. 51 Metoda de
îndepărtare va depinde de tipul de post prezent.
U B
n
FIGURA 14-3 Un molar mandibular primul cu un punct de argint și un post care necesită retragerea canalului radicular. (A) Radiografia
preoperatorie. (B) Punctul de argint a fost eliminat cu forceps Steiglitz și postul cu instrumente cu ultrasunete. Toate canalele au fost pregătite
și umplute cu compactare verticală de gutta-percha.
14 Probleme în tratamentul endodontic 377
Posturi metalice. Îndepărtarea posturilor paralele sau
conice, reținute pasiv poate fi facilitată de vibrații cu
ultrasunete, un post puller sau un trepan Masserann
(Micro-Mega, Besançon, Franța). Energia cu
ultrasunete poate fi transmisă postului sau cimentului
său lute printr-un scaler cu ultrasunete pentru a slăbi și
a ajuta la îndepărtarea post (Figura 14-3). În general,
unitățile cu ultrasunete piezo-electrice sunt mai
eficiente decât unitățile magnetostrictive în acest scop.
Acestea ar trebui să fie operate la o putere mai mare cu
lichid de răcire waterspray; lipsa unei răcoriri adecvate
va provoca acumularea de căldură, ceea ce poate
deteriora dintele și țesuturile de susținere. Dacă
cimentul rămâne în partea de jos a găurii post după
îndepărtare, acesta poate fi slăbit și îndepărtat cu
ajutorul unui vârf cu ultrasunete.
Post pullers, ar fi Gonon (Thomas) post remover
(FFDM Pneumat, Bourges Cedex, Franța) și post
remover Ruddle (SybronEndo, Orange, CA, SUA) de
lucru prin atingerea pe capul postului și extragerea
axial folosind forceps speciale; fața rădăcinii este
folosită ca punct de ancorare. Aceste dispozitive sunt
eficiente la îndepărtarea atât a posturilor care se extind
deasupra canalului, cât și a posturilor care s-au fracturat
în canal. Cu toate acestea, este inadecvat să încercați să
eliminați șurubul sau posturile filetate cu dispozitive de
încărcare axiale, deoarece va duce la fractura rădăcinii.
Trepan Masserann, care este disponibil în diametre
diferite, se potrivește peste post și are ca scop să taie
departe lute de ciment; funcționează cel mai bine pe
posturi paralele și cel mai puțin satisfăcător pe posturi
ovale și conice exprimate.

Trepan Masserann are dezavantajul potențial de a fi
distructive ca dentina circumferentiale pot fi eliminate
împreună cu lute de ciment.
Dacă este prezent un post cu șurub, cimentul din
jurul capului postului trebuie îndepărtat inițial cu un
instrument cu ultrasunete. Dacă este posibil, trebuie să
se verifice tipul de post, iar spannerul relevant, care a
fost utilizat pentru plasarea post-șurub, poate fi utilizat
pentru îndepărtarea acestuia. În caz contrar, odată ce
postul este slăbit, acesta poate fi rotit folosind forceps
fin. Alternativ, componenta de filetare a sistemului de
post-îndepărtare Ruddle este proiectat pentru a
înșuruba pe la capătul postului într-o direcție în sens
invers acelor de ceasornic; acest lucru poate fi utilizat
cu o bară de cuplu pentru a facilita aplicarea forței
pentru a deșuruba postul.
Posturi realizate din alte materiale. Stâlpii din
materiale care conțin sticlă sau carbon fibre sunt
proiectate pentru a fi cimentate cu agenți adezivi de
luting. Această metodă de luting, aliată cu faptul că
aceste materiale sunt mai puțin rigide decât aliajele
metalice, înseamnă că nu sunt potrivite pentru
îndepărtarea cu instrumente cu ultrasunete sau post-
pullere. Stâlpii din fibră de carbon pot fi adesea
împărțiți vertical prin foraj cu un mic bur bursture
Gates-Glidden; resturile din canalul radicular trebuie
apoi îndepărtate cu un fișier cu ultrasunete. Unele
posturi din fibră de sticlă se pot dovedi imposibil de
îndepărtat; prin urmare, poate fi indicată o intervenție
chirurgicală apicală. 42
Margini și canale blocate. Bordurile și blocajele din
canale apar adesea simultan. Utilizarea
necorespunzătoare a irigantului și lipsa de atenție la
pregătirea unei căi de alunecare sau recapitulare duce
la o acumulare de resturi în interiorul canalului.
Fișierul constrâns, după ce și-a pierdut trecerea
naturală la lungimea de lucru, va crea apoi o margine
în peretele canalului radicular. Odată create, bordurile
sunt foarte greu de ocolit. În cazul în care
permeabilitatea la lungimea completă de lucru este de
a fi restabilit, canalul ar trebui să fie mai întâi umplut
cu un lubrifiant cu proprietăți de chelatare, ar fi
Slickgel ES (SybronEndo), sau File-Eze (Ultradent
Produse). O curbă mică este plasată în ultimii 3 mm ai
14 Probleme în tratamentul endodontic 378
unui fișier mic, de exemplu, dimensiunea ISO 10, și
este manipulată circumferențial în jurul canalului într-
o mișcare de înfășurare a ceasului. Fișierul ar trebui să
fie de un design cu un vârf netulare, ar fi un Flexofile
(Dentsply Maillefer). În cele din urmă, fișierul ar trebui
să se confrunte cu "rezistență strânsă"; dosarul nu mai
este acum liber în canal și angajează canalul dincolo de
margine. Fișierul ar trebui apoi să fie lucrat în sus și în
jos într-o acțiune de înfășurare a ceasului până când
este slăbit. Canalul trebuie spălat cu cantități mari de
irigant adecvat, ar fi hipocloritul de sodiu. Următorul
fișier ar trebui să treacă mai ușor de margine, iar
retragerea canalului radicular poate continua apoi ca de
obicei.
Ledging-ul poate fi evitat în primă instanță cu
ajutorul unor instrumente NiTi mai flexibile,52 de
irigații generoase și frecvente și dacă se acordă o
atenție deosebită recapitulării. Au fost analizate
cauzele, recunoașterea, prevenirea și gestionarea
convulsiunii53 și a blocajului canalului. 54
Materiale de umplere rădăcină
O varietate de materiale pot fi folosite pentru a umple
sistemul de canale radiculare și va trebui să fie
eliminate ca parte a retragerii canalului radicular. 55,56
Gutta-Percha. Gutta-percha poate fi îndepărtată
mecanic, termomecanic sau chimic. 55,56 În cazul în
care punctele gutta-percha existente au fost slab
condensate, este adesea posibil să se negocieze un
dosar (deexemplu, Hedstrom) alături, se angajeze
gutta-percha cu un sfert de acțiune în sensul acelor de
ceasornic și eliminați-l atunci când dosarul este retras.
Cu gutta-percha bine condensată, porțiunea coronală
trebuie mai întâi îndepărtată cu burs Gates-Glidden sau
instrumente NiTi acționate de motor; acest lucru
creează un "puț" coronal pentru plasarea unei cantități
mici de solvent (deexemplu, cloroform, metil
cloroform sau xilol), astfel încât guttapercha rămasă,
înmuiată, să poată fi apoi îndepărtată din nou eficient
cu instrumente NiTi acționate de motor. 55,56 Creșterea
vitezei instrumentului la 300 până la 600 rpm poate
facilita îndepărtarea mai rapidă a gutta-percha. Trebuie
avut grijă să se utilizeze un instrument cu o dimensiune
mică a vârfului, astfel încât să nu se angajeze dentină;
tăierea dentinei la viteze atât de mari este probabil să
 14 Probleme în tratamentul endodontic 379

provoace separarea instrumentului NiTi. Alternativ,
gutta-percha rămasă poate fi îndepărtată cu fișiere de
mână împreună cu un solvent; trebuie avut grijă să nu
permiteți solventului să contacteze barajul dentar,
deoarece acesta va fi deteriorat. Un fișier va trece apoi
cu ușurință în masa gutta-percha, care se agață de dosar
pe măsură ce este retras; acest lucru ar trebui să fie
curățate înainte de fișier este reinserted și procesul se
repetă.
Sisteme bazate pe transport. Utilizarea fișierelor
NiTi acționate de motor împreună cu un solvent, ar fi
cloroformul, funcționează deosebit de bine pentru
îndepărtarea sistemelor bazate pe purtător, ar fi
Thermafil (Dentsply). 55 Gutta-percha din jurul
porțiunii coronale a purtătorului trebuie îndepărtată la
o adâncime de aproximativ 4 până la 5 mm. Odată
slăbit, o dimensiune ISO 35 la 40 Flexofile (Dentsply
Maillefer) ar trebui să fie atent "înșurubat" în alături
pentru a se angaja transportatorul. În cazul în care
fișierul este apoi prins cu forceps punct de argint
(deexemplu, Steiglitz), sau forceps artera și forța
axială este aplicat într-o direcție coronală,
transportatorul și gutta rămase-percha poate, în mod
normal, să fie eliminate într-o singură bucată. Cu
cloroform în canal, orice ultime urme de gutta-percha
dizolvată pot fi îndepărtate cu un punct de hârtie; acest
lucru este cunoscut sub numele de "wicking". După ce
toate gutta-percha a fost îndepărtată, pregătirea
canalului are loc ca și pentru tratamentul inițial.
Puncte de argint. Punctele de argint sunt rareori
folosite ca material de umplere a rădăcinilor astăzi,
deoarece nu umplu bine canalul și corodează cu
ușurință. Ele sunt ușor de îndepărtat dacă sunt plasate
liber, dacă capul punctului iese în camera pulpei și este
posibil să se obțină cumpărarea. Uneori, un excavator
poate fi folosit pentru a ridica și elimina un punct de
argint foarte slab. Punctele de argint corodate, sau cele
care sunt bine blocate-in, sunt dificil de a elimina.
Dacă un punct de argint este încorporat în materialul
de restaurare, trebuie avut mare grijă să nu provoace
daune atunci când încercați să eliberați capul de
materialul înconjurător; un scaler cu ultrasunete ar
trebui să fie utilizat pentru a elimina ultimele resturi de
material. Odată ce capul punctului de argint este
eliberat, punctul poate fi prins fie cu o pereche de
forceps Steiglitz, fie cu un extractor Masserann și
îndepărtat. Presiunea blândă și uniformă trebuie
aplicată, deoarece punctele de argint sunt foarte moi și
se pot rupe altfel.
Dacă punctul de argint este în întregime în canalul
radicular, îndepărtarea este mai dificilă; un fișier
Hedstrom poate fi introdus sau două fișiere Hedstrom
pot fi trecute în jurul punctului și împletite împreună
pentru a-l angaja pentru a facilita îndepărtarea.
Ocazional, este posibil ca un punct de argint să fi fost
cimentat cu etanșanți pe bază de rășină, ar fi AH 26
(Dentsply); se poate dovedi foarte dificil de a elimina
și necesită perioade lungi de vibrații cu ultrasunete
atent. Din păcate, din cauza moliciunea metalului, acest
lucru face adesea ca punctul de argint să se
dezintegreze în canal. Pentru mai multe informații
despre îndepărtarea punctului de argint, cititorul este
menționat la alte surse de informații. 55,57

U B
n
FIGURA 14-4 Umpluturi de pastă/rădăcină de ciment care sunt moi nu prezintă în mod normal probleme atunci când vine vorba de
îndepărtare. (A) Radiografia preoperatorie a unui molar mandibular; canalele au fost umplute cu o pastă moale / ciment. (B) Radiografia
postoperatorie care indică retragerea completă a canalului radicular cu ajutorul gutta-percha și plasarea unui miez intraradicular de amalgam.
 14 Probleme în tratamentul endodontic 380

Ciment / Paste plombe rădăcină. Pastele moi, ar fi
Endometazona (Septodont, St. Maur, Franța) rareori se
dovedesc dificil de îndepărtat (Figura14-4);
instrumentele endodontice tind să treacă direct prin ele
relativ ușor. Materiale greu de setare, de exemplu, AH
26 (Dentsply) și SPAD (Quetigny, Franța), sunt foarte
dificil de îndepărtat. Într-un canal drept, poate fi posibil
să eliminați un astfel de material cu un fișier energizat
cu ultrasunete. 55 Ocazional, golurile din material pot
permite trecerea unui fișier mic. Odată ce canalul este
brevetat, retragerea canalului radicular este relativ
simplă. Dacă o pastă greu de stabilit se dovedește
imposibil de ocolit, poate fi indicată retragerea
chirurgicală. În ceea ce privește etanșanții de canal
radicular, în general și în funcție de tipul de etanșare,
se poate utiliza un solvent adecvat pentru a facilita
îndepărtarea. 58
(Figura 14-6). Instrumentul ar trebui să fie vibrat
folosind sfaturi cu ultrasunete subțiri, de exemplu,
vârfuri de titan ProUltra (Dentsply) sau un fișier cu
ultrasunete. Deoarece majoritatea fișierelor
endodontice separate și burs au flaute care sunt
înfășurate în sensul acelor de ceasornic, vârful
ultrasonic trebuie aplicat într-o direcție în sens invers
acelor de ceasornic în jurul instrumentului până când
acesta este lucrat în vrac (Figura14-7). Cu toate acestea,
în cazul materialelor de umplutură spirală, reversul este
adevărat. Trebuie avut grijă să nu lucrați într-un mod
complet uscat

Instrumente de canal rădăcină rupte

Utilizarea sistemelor de pregătire a canalului NiTi
acționate de motor este populară; separarea
instrumentului poate avea loc și este mai frecventă în
mâinile practicienilor neexperimentați. 59

Probabilitatea îndepărtării instrumentului separat

depinde de un număr de factori60,61, inclusiv de poziția
acestuia sau dacă acesta este vizibil și accesibil; acesta
este ajutat de o bună iluminare și mărire. Gestionarea
instrumentelor separate poate fi luată în considerare în
funcție de faptul dacă instrumentul s-a separat în
partea dreaptă a canalului sau dincolo de curbă. Cu
toate acestea, având în vedere echipamentele și FIGURA 14-5 Diagrama unui extractor masserann care constă
expertiza necesare, este adesea de preferat să se trimită dintr-un tub cu o constricție; în aceasta se introduce un stylet pentru
a prinde instrumentul rupt împotriva constricție. Instrumentul rupt
cazul la un specialist. 62,63
este îndepărtat atunci când întregul ansamblu este retras.

În partea dreaptă a Canalului. Dacă un instrument

este prezent în camera pulpei, poate fi posibil, cu
condiția ca accesul să fie suficient, să-l prindeți și să-l
îndepărtați folosind forceps Steiglitz, un extractor
Masserann (Figura 14-5) sau sistemul IRS (Dentsply).
Dacă instrumentul este în întregime în canal,
îndepărtarea este mai dificilă; aceste cazuri sunt cel mai
bine gestionate de specialiști. O modalitate cea mai
conservatoare și eficientă de a recupera un astfel de
instrument este prin utilizarea instrumentației cu
ultrasunete dacă fragmentul este mic sau cu un
extractor Masserann sau IRS dacă fragmentul este mare
câmp ca energie cu ultrasunete poate crea acumularea
de căldură semnificativă, care poate deteriora potențial
dintele și parodonțiul. 64,65
Uneori, dacă îndepărtarea este imposibilă, un
instrument poate fi ocolit, caz în care pregătirea ar
trebui să se desfășoare ca de obicei. În cazuri atent
selectate, nu există dovezi că această cale de atac va
afecta negativ prognosticul. 66
 14 Probleme în tratamentul endodontic 381

Dincolo de Curbă. În cazul în care un instrument nu
este vizibil, deoarece sa separat în partea curbată a unui
canal (Figura14-8), îndepărtarea este mai dificilă67 și
imprevizibilă; uneori poate fi posibilă cu ajutorul
instrumentației cu ultrasunete. 68 Mare grijă ar trebui
să fie luate ca daune semnificative la rădăcină pot
apărea de la încercarea de îndepărtare. 69 Dacă nu este
posibilă îndepărtarea instrumentului, trebuie făcute
încercări de ocolire și încorporare a acestuia în
umplerea canalului radicular. În unele cazuri, poate fi
posibilă numai curățarea, formarea și umplerea
canalului până la capătul fracturat al instrumentului; la
dinții fără radiolucidism periapical, acest lucru nu pare
să afecteze negativ prognosticul. 70–72
necorrodibil ( deexemplu, oțel inoxidabil sau NiTi); cu
toate acestea, provoacă un blocaj și previne
decontaminarea canalului rămas apical la nivelul
obstrucției, lăsând infecția reziduală care va avea un
impact negativ asupra rezultatului. 70,71,73
Prevenirea fracturii instrumentului
Instrumentele NiTi acționate de motor se pot rupe din
cauza oboselii ciclice,74 adică au fost folosite de prea
multe ori sau a eșecului torsional cauzat de utilizarea
prea multă forță apicală. 75 Orientările existente în
Regatul Unit, în conformitate cu cele emise de
Department of Health (Anglia), au recomandat

U B
n
FIGURA 14-6 O secțiune lungă a unui dosar Hedstrom rupt este depusă în acest canin mandibular. (A) Radiografia preoperatorie. (B)
radiografia postoperatorie; instrumentul a fost îndepărtat cu un extractor Masserann și a fost tratat și un al doilea canal.
Dacă îndepărtarea nu reușește și pacientul continuă medicilor stomatologi să se asigure că dosarele
să prezinte durere, umflare sau descărcarea tractului endodontice și reamerele sunt tratate ca utilizare pentru
sinusal după retragerea canalului radicular, atunci este un singur pacient76;acest lucru ar trebui să însemne că
necesară evaluarea pentru chirurgia endodontică. fractura instrumentului prin oboseală este redusă în
Prezența unui instrument rupt în sine nu este o mod semnificativ.
problemă, deoarece este fabricat dintr-un aliaj
 14 Probleme în tratamentul endodontic 382

O B
N
FIGURA 14-7 Un burghiu Gates-Glidden fracturat în acest incisiv lateral maxilar. (A) Radiografia preoperatorie. (B) radiografia
postoperatorie; instrumentul a fost indepartat cu ultrasunete, tratamentul de canal radicular a fost finalizat si pregatit post-spatiu.
Unghiul de curbură a canalului este un factor major
care influențează riscul de fractură de intruziune. 77
Defecțiunile torsionale pot apărea în continuare cu
instrumente noi în canale cu curbură bruscă, un unghi
mare de curbură sau curbură în porțiunea coronală a
canalului radicular; acest lucru poate fi atenuat prin
eliminarea regulată a instrumentelor și printr-o mai
mare utilizare a fișierelor de mână în prealabil.
Curburile coronale tind să pună un stres mai mare pe
secțiunile mai groase ale unui instrument acționat de
motor și au crescut probabilitatea de fractură. 78 Dacă
un fișier este îndoit, acesta nu trebuie îndreptat și
reutilizat, ci aruncat. Toate instrumentele trebuie
inspectate în mod regulat în timpul pregătirii canalului
radicular pentru semne de distorsiune sau deteriorare.
Ruperea unui instrument într-un canal radicular este FIGURA 14-8 Un instrument endodontic separat dincolo de curba
dureroasă pentru operator și poate alarma pacientul; din canalul mezoobuccal al unui al doilea molar maxilar;
recuperarea sa este, de asemenea, foarte consumatoare îndepărtarea cu succes este puțin probabil posibilă.
de timp. Din aceste motive, utilizarea instrumentelor au fost sugerate modalități de reducere a riscului de
deteriorate este o economie falsă. Un număr de fractură a instrumentului rotativ NiTi. 79
 14 Probleme în tratamentul endodontic 383

Accidente hipoclorite. Consecințele extrudării Probleme cu umplerea sistemului

neintenționate a hipocloritului de sodiu în țesuturile de canale radiculare
periapicale au fost raportate pe larg în literatura de
specialitate. 80-84 Factori care pot contribui la acest Complicațiile în timpul tratamentului și retragerii pot
lucruse întâmplă 85,86 includ preprepararea foramen apical, crea probleme speciale atunci când vine vorba de
un vârf deschis preexistant, controlul slab al lungimii umplerea sistemului canalului radicular. Problemele
de lucru, neachiziția unui ac și seringă de irigare noniatragene ca urmare a proceselor inflamatorii sau
endodontică dedicată și chiar proiectarea slabă a moartea pulpei într-un dinte imatur pot reprezenta, de
cavității de acces. 87 Seringile de irigare nu trebuie asemenea, o provocare.
niciodată blocate în partea apicală a canalului, iar
PROBLEME NONIATROGENICE CU
irigarea trebuie efectuată întotdeauna relativ pasiv, fără
UMPLEREA CANALULUI RADICULAR
presiune hidraulică excesivă. În plus, este imperativ ca
hipocloritul de sodiu să nu fie distribuit astfel încât să Procesele inflamatorii cronice din pulpă pot duce la
poată fi confundat cu soluția anestezică locală88; resorbția internă a țesuturilor dure (resorbție internă);
durerea severă, necroza și umflarea vor apărea dacă acest proces încetează după pulpectomie. Forma
hipocloritul de sodiu este injectat în țesuturile moi. canalului radicular după pregătire, cu toate acestea,
Hipocloritul de sodiu este un solvent tisular și este este neregulată și dificil de umplut. Tehnicile calde de
foarte caustic pentru țesuturile moi la concentrații umplere gutta-percha se pretează mai bine la acest tip
terapeutice. Contactul cu țesuturile poate provoca de problemă (Figura 14-9).
dureri acute, umflături și vânătăi, necroză a țesuturilor Resorbția țesutului dur dentar este frecventă în
moi89 și complicații neurologice. 90 De asemenea, a prezența parodontitei apicale cronice; acest lucru este
fost raportat un caz de obstrucție a căilor respiratorii cunoscut
care pune viața în pericol. 91
Tratamentul accidentelor de hipoclorit de sodiu se
bazează în cea mai mare parte pe severitatea leziunii și
include irigarea ulterioară cu soluție salină sterilă sau
apă, antibiotice și analgezice. 92 Alte modalități de
tratament care au fost sugerate includ anestezia locală,
compresele reci și antihistaminicele,93 extracția
dintelui,94 sau intervenția chirurgicală. 91 A fost
publicată o analiză exhaustivă a complicațiilor din
timpul irigării canalului radicular. 95
În general, extrudarea hidroxidului de calciu nu pare
să provoace probleme similare cu extrudarea
hipocloritului de sodiu, iar vindecarea nu pare să fie
întârziată. 96 Excepția este atunci când hidroxidul de
calciu este extrudat în canalul alveolar inferior; acest
lucru poate provoca leziuni permanente ale nervilor,
astfel încât ar trebui să se solicite sfatul unui chirurg FIGURA 14-9 Un molar mandibular cu defecte resorbtive interne;
maxilo-facial cât mai curând posibil. Din acest motiv, acesta a fost umplut cu gutta-percha folosind condens vertical cald.
trebuie să se acorde prudență cu utilizarea de umpluturi
spiralate pentru a preveni umplerea excesivă a
hidroxidului de calciu, în special în premolarii ca resorbție inflamatorie externă. În cazurile severe de
mandibulari și molari. resorbție inflamatorie externă, constricția apicală poate
fi pierdută. Acest lucru duce la dificultăți în crearea
unui "punct final" suficient de robust la vârf, care va
preveni extrudarea materialului de umplere a rădăcinii.

Este probabil să apară o supraîncărcare și o etanșare
apicală slabă. În mod tradițional, problema poate fi
depășită prin utilizarea unei tehnici de închidere
rădăcină-end, ar fi cea utilizată în dinții imaturi, dar
mineral trioxide aggregate (MTA) câștigă o acceptare
mai largă ca o barieră apicală (a se vedea capitolul 12).
MTA poate fi utilizat pentru a umple canalul apically
(Figura 14-10) pentru a evita procesul laborios de
inducere a închiderii apicale. MTA este biocompatibil,
creează o etanșare bună și stimulează formarea
țesuturilor dure. MTA ar trebui să fie plasate în canal
folosind un transportator special conceput, ar fi un
pistol MTA (Dentsply) și condensat cu dopuri
verticale, ar fi pluggers Machtou (Dentsply); a se vedea
capitolul 6. MTA poate fi condensat în continuare
folosind un fișier ultrasonically ajutat fără pulverizare
cu apă. 97
PROBLEME IATROGENE CU
UMPLEREA CANALULUI RADICULAR
În timpul retragerii canalului radicular, sunt adesea
întâlnite nereguli în canalul radicular, ar fi marginile și
coatele. Un spațiu uniform conic canal radicular este
cel mai ușor de umplut cu cele mai multe tehnici. 98
Utilizarea unei tehnici calde gutta-percha permite
tridimensională
14 Probleme în tratamentul endodontic 384
FIGURA 14-10 Un incisiv central maxilar cu un vârf imatur; canalul
radicular a fost umplut cu agregat trioxid mineral folosind pluggers
și un fișier activat ultrasonically.
umplerea canalelor neregulate în care condensul lateral
rece nu ar fi eficient.
Confruntarea cu perforațiile din cadrul sistemului de
canale radiculare este o provocare pentru operator. În
mod tradițional, materiale precum amalgamul și gutta-
percha au fost folosite pentru a repara aceste defecte;
aceste materiale au fost asociate cu rate ridicate de eșec,
probabil din cauza microleakage. Materiale moderne
de reparare perforare, ar fi MTA au fost raportate
pentru a da rezultate bune99,100 în absența infecției și în
cazul în care nu a existat nici o comunicare între
perforație și cavitatea bucală. 100 Prin urmare,
perforațiile coronally site-ului trebuie curățate bine cu
hipoclorit de sodiu pentru a dezinfecta dentina și
sigilate cât mai curând posibil; acest lucru previne
extrudarea materialului infectat prin defect în timpul
preparării canalului radicular și va reduce
microleakage interappointment. Perforații mai
profunde pot fi create prin dezbrăcarea peretelui
interior al unui canal curbat (perforații de bandă) sau
prin pregătirea injudicioasă a spațiului post-spațiu.
Acestea sunt adesea extrem de dificil de gestionat și ar
trebui să fie trimise la un specialist. Mărirea și
iluminarea bună sunt esențiale în repararea perforării
profunde. Perforații mai profunde pot fi necesare
pentru a fi reparate în momentul umplerii canalului
radicular.
Rezultatele învățării
La sfârșitul acestui capitol, cititorul ar trebui să fie
capabil să recunoască și să descrie:
• probleme frecvent întâlnite în tratamentul
endodontic;
• prevenirea și evitarea problemelor frecvent
întâlnite;
• tehnicile disponibile pentru a
face față acestor probleme;
• efectul problemelor frecvent întâlnite asupra
prognosticului;
• necesitatea trimiterii la un specialist.
REFERINŢE

1. Chong BS. Gestionarea eșecului endodontic în practică.
Londra, Marea Britanie: Quintessence Publishing Co Ltd.;
2004.
2. Gutmann JL, Lovdahl PE. Rezolvarea problemelor în
endodontie: prevenție, identificare și management. Ed. a 5-a St.
Louis, MO, SUA: Elsevier Mosby; 2010.
3. Hülsmann M, Schäfer E. Probleme în endodontie:
etiologie, diagnostic și tratament. Londra, Marea Britanie:
Quintessence Publishing Co Ltd; 2013.
4. Robertson DP, Keys W, Rautemaa-Richardson R, et al.
Managementul infecțiilor dentare acute severe. British Medical
Journal 2015;350:h1300.
5. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (2013)
· analiză a literaturii de specialitate a unui eveniment inerent în
Managementul problemelor dentare acute. Online:
<http://www .sdcep.org.uk/wp-
content/uploads/2013/03/SDCEP
+MADP+Ghid+martie+2013.pdf>.
6. Krell KV, Rivera EM. O evaluare de șase ani a dinților
crăpați diagnosticați cu pulpită reversibilă: tratament și
prognostic. Jurnalul de Endodontie 2007;33:1405–7.
7. Hasselgren G, Reit C. Pulpotomie de urgență: efect de
alinare a durerii cu și fără utilizarea pansamentelor sedative.
Jurnalul de Endodontie 1989;15:254–6.
8. McDougal RA, Delano EO, Caplan D, et al. Succesul
unei alternative pentru gestionarea intermediară a pulpitei
ireversibile. Jurnalul Asociației Dentare Americane 2004;135:
1707–12.
9. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Farman AG, et al.
Utilizarea antibioticelor pentru pulpita ireversibilă. Baza de
date Cochrane a revizuirilor sistematice 2013;(12):Art. Nr.:
CD004969.
10. Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, et al. Utilizarea
antibioticelor pentru pulpita ireversibilă. Baza de date
Cochrane de revizuiri sistematice 2005;(2):Art. Nr.:
CD004969, doi:10.1002/14651858 . CD004969.pub2.
11. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Caracteristici distinctive ale
microbiotei asociate cu diferite forme de parodontită apicală.
Jurnalul de Microbiologie Orală
2009;doi:10.3402/jom.v3401i3400 .2009.
12. Haapasalo M, Endal U, Zandi H, et al. Eradicarea
infecției endodonțiale prin soluții de instrumentație și irigare.
Subiecte endodontice 2005;10:77–102.
13. Ehrmann EH, Messer HH, Adams GG. Relația
medicamentelor intracanale cu durerea postoperatorie în
endodontie. International Endodontic Journal 2003;36:868–75.
14. Torabinejad M, Cymerman JJ, Frankson M, et al.
Eficacitatea diferitelor medicamente asupra durerii
postoperatorii în urma instrumentației complete. Jurnalul de
Endodontie 1994;20: 345–54.
15. Parirokh M, Rekabi AR, Ashouri R, et al. Efectul
reducerii ocluzale asupra durerii postoperatorii la dinții cu
pulpită ireversibilă și sensibilitate ușoară la percuție. Jurnalul
de Endodontie 2013;39:1–5.
16. August DS. Gestionarea dintelui abcesat: instrument sau
aproape? Jurnalul de Endodontie 1977;3:316–8.
17. Bence R, Meyers RD, Knoff RV. Evaluarea a 5000 de
tratamente endodontice: incidenta dintelui deschis. Chirurgie
orală, Patologie orală, Medicină orală 1980;49:82–4.
14 Probleme în tratamentul endodontic 385
18. Oxford league tabel de eficiență analgezică. 2007.
Online:
<http://www.medicine.ox.ac.uk/badolier/booth/painpag/
acutrev/analgezice/lftab>.
19. Iqbal M, Kurtz E, Kohli M. Incidența și factorii legate de
flare-up-uri într-un program endodontic absolvent.
International Endodontic Journal 2009;42:99–104.
20. Rosenberg PA. Dureri endodontice. Subiecte
endodontice 2014;30: 75–98.
21. Tsesis I, Faivishevsky V, Fuss Z, et al. Flare-up-uri după
tratamentul endodontic: o meta-analiză a literaturii. Jurnalul de
Endodontie 2008;34:1177–81.
22. Tanalp J, Gungör T. Extrudarea apicală a resturilor: o
timpul tratamentului de canal radicular. International
Endodontic Journal 2014;47:211–21.
23. Malamed SF. Manual de anestezie locală. Ed. a 6-a St.
Louis, MO, SUA: Elsevier-Mosby; 2012.
24. Cititorul A, Nusstein J, Drum M. Anestezie locală de
succes. Chicago, IL. SUA: Chintesența; 2012.
25. Nusstein JM, Reader A, Drum M. Strategii locale de
anestezie pentru pacientul cu un dinte "fierbinte". Clinici
stomatologice din America de Nord 2010;54:237–47.
26. Hargreaves KM, Keiser K. Insuficiență anestezică locală
în endodontie. Subiecte endodontice 2002;1:26–39.
27. Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG. Un studiu
prospectiv randomizat al diferitelor tehnici anestezice locale
suplimentare după eșecul blocului nervos alveolar inferior la
pacienții cu pulpită ireversibilă în dinții mandibulari. Jurnalul
de Endodontie 2012;38:421–5.
28. Parirokh M, Sadr S, Nakhaee N, et al. Eficacitatea
infiltrațiilor bucale suplimentare și a injecțiilor
intraligamentare la blocurile nervoase alveolare inferioare în
primii molari mandibulari cu pulpită ireversibilă
asimptomatică: un studiu randomizat controlat. International
Endodontic Journal 2014;47: 926–33.
29. Singla M, Subbiya A, Aggarwal V, et al. Compararea
eficacității anestezice a diferitelor volume de 4% articaină (1,8
și 3,6 ml) ca infiltrare bucală suplimentară după blocul nervos
alveolar inferior eșuat. International Endodontic Journal
2015;48:103–8.
30. Meechan JG. Rute suplimentare către anestezia locală.
International Endodontic Journal 2002;35:885–96.
31. Hume WR. Studii in vitro privind farmacodinamica
locala, farmacologia si toxicologia eugenolului si oxidului de
zinc– eugenol. International Endodontic Journal 1988;21: 130–
4.
32. Ehrmann EH. Efectul triamcinolonei cu tetraciclină
asupra pulpei dentare și parodonțiului apical. Jurnalul de
Stomatologie Protetică 1965;15:144–52.
33. Schroeder A. Cortizon în chirurgia dentară. International
Dental Journal 1962;12:356–73.
34. Bangerter C, Minele P, Sweet M. Utilizarea anesteziei
intraosoase în rândul endodontiștilor: rezultatele unui
chestionar. Jurnalul de Endodontie 2009;35:15–8.
35. Chong BS, Miller JE, Sidhu SK. Alternative locale
sisteme locale de livrare anestezice, dispozitive și ajutoare
concepute pentru a minimiza injecții dureroase - o revizuire.
ENDO (Lond Engl) 2014;8: 7–22.

36. Graetz C, Fawzy-El-Sayed KM, Graetz N, et al. Leziuni
ale rădăcinilor induse de anestezia intraosoasă. O investigatie
in vitro. Medicina Orală, Patologia Orală y Cirugia Bucal
2013;1: e130–4.
37. Ramacciato JG, Meechan JG. Progrese recente în
anestezia locală. Dental Update 2005;32:8-10.
38. Ogle OE, Mahjoubi G. Progrese în anestezie locală în
stomatologie. Clinici stomatologice din America de Nord
2011;55:481–99.
39. Craig D, Skelly AM. Sedare conștientă practică. Londra,
Anglia: Quintessence Publishing Co Ltd; 2004.
40. AAE & AAOMR (2015) Utilizarea tomografiei
computerizate cu fascicul conic în endodontie 2015
Actualizare. Declarație de poziție comună a Asociației
Americane a Endodontiștilor și a Academiei Americane de
Radiologie Orală și Maxilo-Facială;
<http://www.aae.org/uploadedfiles/clinical_resources/ > >
guidelines_and_position_statements/cbctstatement_2015
guidelines_and_position_statements.pdf/cbctstatement_2015
<.
41. SEDENTEXCT (2012) Comisia Europeană.
Radioprotecție Nr. 172 Cone Beam CT pentru radiologie
dentară și maxilo-facială (Orientări bazate pe dovezi);
<http://www
sedentexct.eu/files/radiation_protection_172.pdf>.
42. Patel S, Durack C, Abella F, et al. European Society of
Endodontology poziția declarație: utilizarea CBCT în
endodontie. International Endodontic Journal 2014;47:502–4.
43. McCabe PS, Dummer PMH. Obliterarea canalului
pulpar: un diagnostic endodontic și o provocare de tratament.
International Endodontic Journal 2012;45:177–97.
44. Abd-Elmeguid A, El Salhy M, Yu DC. Obliterarea
canalului pulpei după replantarea dinților imaturi avulsați: o
revizuire sistematică. Traumatologie dentara
2015;doi:10.1111/edt.12199.
45. Lopez-Ampudia N, Gutmann J. Managementul canalelor
radiculare în formă de S – tehnică și raport de caz. ENDO
(London Engl) 2011;7–15.
46. Sepic AO, Pantera EA, Neaverth EJ, et al. O comparație
a fișierelor Flex-R și K-tip fișiere pentru extinderea canalelor
radiculare molare grav curbate. Jurnalul de Endodontie
1989;15:240–5.
47. Ajuz NC, Armada L, Gonçalves LS, et al. Pregătirea căii
de alunecare în canale în formă de S cu instrumente rotative de
nichel-titan. Jurnalul de Endodontie 2013;39:534–7.
48. Bürklein S, Hinschitza K, Dammaschke T, et al.
Capacitatea de modelare și eficiența de curățare a două sisteme
cu un singur fișier în canalele radiculare grav curbate ale
dinților extrași: Reciproc și WaveOne versus Mtwo și
ProTaper. International Endodontic Journal 2012;45:449–61.
49. Shao T, Hou X, Hou B. Compararea capacității de
modelare a instrumentelor cu piston în canalele simulate în
formă de S. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2014;49:279-
83.
50. Hülsmann M, Drebenstedt S, Holscher C. Modelarea și
umplerea canalelor radiculare în timpul retratării canalului
radicular. Subiecte endodontice 2008;19:74–124.
51. Rodos JS. Tehnici de dezasamblare pentru a avea acces
la camerele pulpare și canalele radiculare în timpul retragerii
14 Probleme în tratamentul endodontic 386
canalului radicular nechirurgical. Subiecte endodontice
2008;19:22–32.
52. Hülsmann M, Peters O, Dummer P. Pregătirea mecanică
a canalelor radiculare: modelarea obiectivelor, tehnicilor și
mijloacelor. Subiecte endodontice 2005;10:30–76.
53. Jafarzadeh H, Abbott PV. Formarea marginilor:
revizuirea unei mari provocări în endodontie. Jurnalul de
Endodontie 2007;33: 1155–62.
54. Lambrianidis T. Ledging și blocarea canalelor radiculare
în timpul pregătirii canalului: cauze, recunoaștere, prevenire,
management și rezultate. Subiecte endodontice 2006;15:56–
74.
55. Duncan HF, Chong BS. Îndepărtarea materialelor de
umplere rădăcină. Subiecte endodontice 2008;19:33–57.
56. Duncan HF, Chong BS. Retragere non-chirurgicală:
studii experimentale privind îndepărtarea materialelor de
umplere a rădăcinilor. ENDO (Lond Engl) 2010;2:111–26.
57. Hülsmann M. Recuperarea conurilor de argint folosind
diferite tehnici. International Endodontic Journal 1990;23:
298–303.
58. Martos J, Bassotto APS, González-Rodríguez MP, et al.
Eficacitatea dizolvării eucaliptului și a uleiului de portocale, a
solvenților xylol și cloroform pe diferite etansoare de canal
radicular. International Endodontic Journal 2011;44:1024–8.
59. Mandel E, Adib-Yazdi M, Benhamou LM, et al. Rotary
Ni-Ti Profile systems for preparing curved canals in resin
blocks: influence of operator on instrument breakage.
International Endodontic Journal 1999;32:436–43.
60. Alomairy KH. Evaluarea a două tehnici de îndepărtare a
instrumentelor endodontice nichel-titan rotative fracturate din
canalele radiculare: un studiu in vitro. Jurnalul de Endodontie
2009; 35:559–62.
61. Shen Y, Peng B, Cheung GS. Factorii asociați cu
îndepărtarea instrumentelor NiTi fracturate din sistemele de
canale radiculare. Chirurgie orala Medicina orala Patologie
orala Radiologie orala Endodontie 2004;98:605–10.
62. Hülsmann M. Metode de îndepărtare a obstrucțiilor
metalice din canalul radicular. Endodontie și Traumatologie
dentară 1993;9: 223–7.
63. Madarati AA, Hunter MJ, Dummer PMH. Gestionarea
instrumentelor separate intracanale. Jurnalul de Endodontie
2013;39:569–81.
64. Hashem AA. Vibrații cu ultrasunete: creșterea
temperaturii pe suprafața rădăcinii externe în timpul
îndepărtării instrumentului rupt. Jurnalul de Endodontie
2007;33:1070–3.
65. Madarati AA, Qualtrough AJ, Watts DC. Factorii care
afectează creșterea temperaturii pe suprafața rădăcinii externe
în timpul recuperării cu ultrasunete a fișierelor separate
intracanale. Jurnalul de Endodontie 2008;34:1089–92.
66. Crump MC, Natkin E. Relația dintre instrumentele de
canal radicular rupte și prognosticul cazului endodontic: o
investigație clinică. Jurnalul Asociației Dentare Americane
1970;80: 1341–7.
67. Cujé J, Bargholz C, Hülsmann M. Rezultatul eliminării
instrumentelor reținute într-o practică specializată.
International Endodontic Journal 2010;43:545–54.
68. Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probabilitatea de a elimina
instrumentele fracturate din canalele radiculare. International
Endodontic Journal 2005;38:112–23.
 14 Probleme în tratamentul endodontic 387

69. Madarati AA, Qualtrough AJ, Watts DC. Rezistența radicular: o revizuire sistematică. International Endodontic
verticală la fractură a rădăcinilor după îndepărtarea cu Journal 2013;46: 599–618.
ultrasunete a instrumentelor fracturate. International 86. Mehdipour O, Kleier DJ, Averbach RE. Anatomia
Endodontic Journal 2010;43: 424–9. accidentelor hipocloritului de sodiu. Compendiu de educație
70. Spili P, Parashos P, Messer HH. Impactul fracturii continuă în stomatologie 2007;28:544-50.
instrumentului asupra rezultatului tratamentului endodontic. 87. Doherty MA, Thomas MB, Dummer PMH. Accident de
Jurnalul de Endodontie 2005;31:845–50. hipoclorit de sodiu – o complicație a designului cavității de
71. Panitvisai P, Parunnit P, Sathorn C, et al. Impactul unui acces slab. Dental Update 2009;36:7-12.
instrument reținut asupra rezultatului tratamentului: o revizuire 88. Pontes F, Pontes H, Adachi P, et al. Necroza gingivală și
sistematică și o meta-analiză. Jurnalul de Endodontie osoasă cauzată de injectarea accidentală a hipocloritului de
2010;36:775–80. sodiu în loc de soluție anestezică. International Endodontic
72. Ungerechts C, Bardsen A, Fristad I. Fractură de Journal 2008;41:267–70.
instrument în canalele radiculare – unde, de ce, când și ce? Un 89. Lee J, Lorenzo D, Rawlins T, et al. Extruzia hipocloritului
studiu de la o clinică studențească. International Endodontic de sodiu: un caz atipic de necroză masivă a țesuturilor moi.
Journal 2014;47:183–90. Jurnalul de chirurgie maxilo-facială orală 2011;69:1776-81.
73. Cheung GS. Fractura instrumentului: mecanisme, 90. Witton R, Henthorn K, Ethunandan M, et al. Complicații
îndepărtarea fragmentelor și rezultatele clinice. Subiecte neurologice după extrudarea soluției de hipoclorit de sodiu în
endodontice 2007; 16:1–26. timpul tratamentului de canal radicular. International
74. Plotino G, Grande NM, Cordaro M, et al. O revizuire a Endodontic Journal 2005;38:843–8.
testelor de oboseală ciclică a instrumentelor rotative nichel-
titan. Jurnalul de Endodontie 2009;35:1469–76.
75. Sattapan B, Nervo GJ, Palamara JE, et al. Defecte ale
fișierelor rotative nichel-titan după utilizarea clinică. Jurnalul
de Endodontie 2000;26:161–5.
76. Cockcroft B. Scrisoare de la Chief Dental Officer.
Departamentul de Sănătate. Aprilie 2008.
<www.library.nhs.uk/SpecialistLibrary
Căutare/Descărcare.aspx?resID=>260319.
77. Martín B, Zelada G, Varela P, et al. Factorii care
influențează fractura instrumentelor rotative nichel-titan.
International Endodontic Journal 2003;36:262–6.
78. Inan U, Aydin C, Tunca YM. Oboseala ciclică a
instrumentelor rotative proTaper nichel-titan în canale
artificiale cu 2 raze diferite de curbură. Chirurgie orală,
Medicină orală, Patologie orală, Radiologie orală și
Endodontie 2007;104: 837–40.
79. Di Fiore PM. O duzină de modalități de a preveni fractura
instrumentului rotativ nichel-titan. Journal of American Dental
Association 2007;138:196–201.
80. Baldwin VE, Jarad FD, Balmer C, et al. Injectarea
accidentală a hipocloritului de sodiu în țesuturile periradiculare
în timpul tratamentului de canal radicular. Dental Update
2009;36:14-9.
81. Chaudhry H, Wildan TM, Popat S, et al. Înainte de a
ajunge pentru înălbitor ... British Dental Journal
2011;210:157–60.
82. de Sermeño RF, da Silva LA, Herrera H, et al.
Deteriorarea țesuturilor după extrudarea hipocloritului de sodiu
în timpul tratamentului de canal radicular. Chirurgie orala
Medicina Orala Patologie Orala Radiologie Orala Endodontie
2009; 108:e46–9.
83. Gursoy Marea Britanie, Bostanci V, Kosger HH. Necroza
mucoasei palatale din cauza injectării accidentale de hipoclorit
de sodiu în loc de soluție anestezică. International Endodontic
Journal 2006;39:157–61.
84. Spencer HR, Ike V, Brennan PA. Recenzie: utilizarea
hipocloritului de sodiu în endodontie – complicații potențiale
și gestionarea acestora. British Dental Journal 2007;202:555-9.
85. Boutsioukis C, Psimma Z, van der Sluis LWM. Factorii
care afectează extrudarea irigantă în timpul irigării canalului
388 14 Probleme în endodontie Tratament
91. Bowden JR, Ethunandan M, Brennan PA. Obstrucția căilor respiratorii care pune viața în pericol secundară
extrudării hipocloritului în timpul tratamentului de canal radicular. Chirurgie orală, Medicină orală, Patologie orală,
Radiologie orală și Endodontie 2006;101: 402–4.
92. Farook SA, Shah V, Lenouvel D, et al. Orientări pentru gestionarea leziunilor de extrudare hipoclorit de sodiu.
British Dental Journal 2014;217:679–84.
93. Hülsmann M, Hahn W. Complicațiile în timpul irigării canalului radicular – analiza literaturii de specialitate și
rapoarte de caz. International Endodontic Journal 2000;33:186–93.
94. Neaverth EJ, Swindle R. O complicație gravă după injectarea accidentală a hipocloritului de sodiu în afara
sistemului canalului radicular. Compendiu de educație continuă în stomatologie 1990;11:474, 476, 478-81.
95. Hülsmann M, Rödig T, Nordmeyer S. Complicații în timpul irigării canalului radicular. Subiecte endodontice
2007;16:27–63.
96. De Moor RJ, De Witt AM. Leziuni periapicale umplute accidental cu hidroxid de calciu. International Endodontic
Journal 2002;35:946–58.
97. Lawley GR, Schindler WG, Walker WA IIII, et al. Evaluarea MTA plasate ultrasonically și rezistența la fractură
cu rășină compozită intracanală într-un model de apexificare. Jurnalul de Endodontie 2004;30:167–72.
98. Schilder H. Curățarea și modelarea canalului radicular. Clinici stomatologice din America de Nord 1974;18:269–
96.
99. Krupp C, Bargholz C, Brüsehaber M, et al. Rezultatul tratamentului după repararea perforațiilor radiculare cu
agregat de trioxid mineral: o evaluare retrospectivă a 90 de dinți. Jurnalul de Endodontie 2013;39:1364–8.
100. Mente J, Leo M, Panagidis D, et al. Rezultatul tratamentului agregatului de trioxid mineral: repararea perforațiilor
radiculare – rezultate pe termen lung. Jurnalul de Endodontie 2014;40:790–6.
Restaurarea dintilor tratati
endodontic

F. Mannocci și M. Giovarruscio
 CAPITOL15

Conținutul capitolului Rezumat

Au existat multe progrese recente în metodele
Rezumat disponibile pentru restaurarea dinților tratați
Introducere endodontic. Cele mai multe sunt legate de tehnici
Efectele tratamentului endodontic asupra dintelui adezive, și, ca urmare, rășină compozită / materiale
Supravietuirea dintelui tratat endodontic ceramice și posturi nemetalice au devenit populare.
Calendarul procedurii de restaurare
Aceste tehnici, inclusiv alegerea restaurării, sunt
discutate în acest capitol. Cu toate acestea, indiferent
Restaurarea Alegerea
de tehnica sau tipul de restaurare, supraviețuirea
dintilor anteriori
dinților tratați endodontic poate fi îmbunătățită prin
Dinți posteriori păstrarea unei structuri cât mai utile a dinților și prin
Mesaje asigurarea menținerii stresului din interiorul dintelui și
Indicatii pentru posturi a restaurării la minimum.
Durata posturilor
Diametrul posturilor
Efectul Ferrule Introducere
Proprietăți ideale ale postului / nucleelor
Finalizarea tratamentului de canal radicular nu
Proprietățile posturilor din fibre
semnalează sfârșitul managementului pacientului.
Aspecte clinice și tehnice ale restaurărilor Fibre Post Dintele tratat endodontic trebuie readus atat la forma,
Rezultatele învățării cat si la functie. În plus, există acum o apreciere mai
Referinţe mare că scurgerea coronală poate provoca eșec. Prin
urmare, calitatea restaurării coronale are o influență
asupra rezultatului tratamentului.
Restaurarea dintilor tratati endodontic s-a schimbat
considerabil in ultimii ani. Disponibilitatea tehnicilor
adezive a extins modalitățile de tratament. Miezurile
de amalgam și stâlpii metalici turnați sunt înlocuiți cu
tehnici adezive și stâlpi din fibre; coroanele de rășină
integral ceramică și compozită pot fi alese pentru o
estetică mai bună. Tehnicile și restaurările
nonadhesive rămân opțiuni de tratament valabile. Cu
toate acestea, în acest capitol, accentul se va pune pe
restaurări adezive pentru dinții tratați endodontic. În
consecință, alte tehnici de restaurare nu au fost
acoperite în
307
 391 14 Probleme în tratamentul endodontic
orice detaliu. Tehnicile sugerate în acest capitol sunt o
chestiune de preferință pentru autori.
Efectele tratamentului endodontic
asupra dintelui
Fractura dintilor tratati endodontic poate avea
consecinte grave,1 si in unele cazuri, extractia este
singura optiune de tratament posibila. Pierderea
substanței dentare ca urmare a procedurilor
endodontice și reparatorii poate fi unul dintre motivele
creșterii numărului de fracturi ale coroanei/rădăcinii
care au fost observate la dinții tratați endodontic în
comparație cu dinții vitali cu restaurări similare. 2 S-a
constatat că pierderea crestei/cresterii marginale, în
special, a crescut flexura cuspală in vitro. 3
Proprietățile fizice ale dentinei rămase pot fi, de
asemenea, modificate de efectul medicamentelor și
iriganților. 4 În plus, există o pierdere de propriocepție
atunci când țesutul pulpar este îndepărtat; dinții
nonvitale au o percepție mai mare a sarcinii și pot
rezista până la de două ori cantitatea de încărcare în
comparație cu dinții vitali înainte de a înregistra
disconfort. 5 Alte motive potențiale pentru
susceptibilitatea crescută la fractură a dinților tratați
endodontic includ modificări ale compoziției chimice
a dentinei coronale și radiculare ca urmare a pierderii
umidității și a modificărilor alinierii colagenului. 2 Cu
toate acestea, în afară de o creștere poate foarte micăa
modulului de elasticitate6, care ar putea fi interpretată
ca fiind în concordanță cu a face dintele mai fragil,
majoritatea celorlalte cercetări nu au reușit să arate
nicio modificare a proprietăților fizice inerente ale
dentinei. 7.
Într-un studiu privind impactul tratamentului
endodontic asupra rigidității dinților,8 preparate
pentru cavitatea de acces și post-spațiu au dus la o
reducere semnificativă a rigidității dinților. Într-un
studiu tomografic microcomputat privind dinții
premolari extrași, a fost investigată cantitatea de
structură a țesutului dentar dur pierdută ca urmare a
îndepărtării cariilor, a pregătirii cavității de acces, a
pregătirii canalului radicular și a pregătirii spațiului
post(fibră și turnat). 9 Cavitatea de acces și pregătirea
post-spațiu au cauzat cea mai mare pierdere a țesutului
dentar dur; pierderea structurii dentare coroana
cauzată de pregătirea post-spațiu turnată a fost mai
mare decât cea cauzată de fibrele post-pregătire. 9
Din dovezile disponibile, în mare parte legate de dinții
premolari, pierderea structurii dinților este cel mai
important factor în slăbirea dinților tratați endodontic.
Deoarece tehnicile adezive de restaurare nu necesită
crearea retenției macromecanice, există, prin urmare,
o reducere a pierderii structurii dinților tari.
Supravietuirea dintelui tratat
endodontic
Supravietuirea celor10,11 tratati endodontic si a dintilor
retrasi10 s-a dovedit a fi intre 8% si, respectiv, 97%, in
studii epidemiologice de amploare, care au implicat un
numar mare de dinti, la subiectii urmati intre 3 si 8 ani.
Acest lucru se compară favorabil cu coroanele
susținute de implanturi. 12 Rata de eșec a dinților tratați
endodontic restabiliți cu coroane metalo-ceramice a
fost raportată ca fiind semnificativ mai mare decât cea
a dinților vitali. 13 Cu toate acestea, o analiză
sistematică14 a arătat că dinții tratați endodontic
restabiliți cu coroane au o rată de supraviețuire pe
termen lung mai mare (81 ± 12% după 10 ani) în
comparație cu dinții fără acoperire a coroanei (63 ±
15% după 10 ani). Interesant este că, în primii 3 ani,
rata de supraviețuire a dinților fără acoperirea coroanei
s-a dovedit a fi satisfăcătoare (84 ± 9%), dar a existat
o scădere semnificativă a ratei de supraviețuire după
această perioadă. 14 Aceste rezultate sunt în acord cu
cele ale două studii clinice randomizate pe premolari
tratați endodontic restabiliți fără acoperirea coroanei.
15,16 Dinții restaurați cu stâlpi de fibre și rășină
compozită directă s-au dovedit a fi mai eficienți decât
amalgamul în prevenirea fracturilor radiculare, dar
mai puțin eficienți în prevenirea cariilor secundare. 16
Prin urmare, o evaluare adecvată a prognosticului
dintelui este esențială17 (a se vedea capitolul 3). S-a
demonstrat că dinții tratați endodontic sunt mai des
extrași ca urmare a eșecurilor restaurative, mai
degrabă decât endodontice. În general, este recunoscut
faptul că astfel de eșecuri sunt rezultatul erorilor făcute
în faza de planificare a tratamentului. 18

Calendarul procedurii de restaurare

Unii pacienți sunt dispuși să meargă la aproape orice
lungime pentru a încerca să se țină de un dinte, chiar
dacă prognosticul este recunoscut a fi păzit. Alții pot
fi nemotivați să se angajeze în orice tratament
complex sau ar putea dori doar să investească în
opțiuni pe care le consideră în întregime

previzibil. Prin urmare, este esențial ca tratamentul
endodontic să facă parte dintr-un plan strategic general
de management al pacientului. Ar fi mai bine să se ia
în considerare extracția și construirea unei protodontii
fixe susținute de un dinte sau implant, dacă restabilirea
este discutabilă (a se vedea capitolul 3). Deși finanțele
nu ar trebui să dicteze niciodată planificarea
tratamentului, în realitate, rămâne un factor de luat în
considerare atunci când se iau decizii. În anumite
circumstanțe, după luarea în considerare a costurilor
tratamentului endodontic și a restaurării și a
prognosticului pentru dinte, extracția și înlocuirea pot
fi preferabile conservării. Dacă se dorește retenția
dinților, adesea poate fi necesară o combinație de
tratament endodontic, parodontal și de restaurare
pentru salvarea unui dinte (Figura 15-1). Cu toate
acestea, odată ce decizia de a trata rădăcină și
restaurare a fost luată, următoarea decizie va fi cât
timp să așteptați după tratamentul de canal rădăcină
înainte de a plasa restaurarea finală. Nu există un
răspuns stabilit, dar trebuie luați în considerare
următorii factori:
• status endodontic preexistențios;
• calitatea umplerii canalului radicular;
• poziția dintelui în gură;
• tipul de restaurare planificată.
După terminarea tratamentului de canal, dacă
rezultatul este satisfăcător din punct de vedere tehnic
și dintele nu prezintă simptome, ar fi rezonabil să se
procedeze imediat la plasarea restaurării finale, în
special atunci când se ocupă de un dinte anterior vital,
neinfectat. Deși anterior vital, în cazul în care dintele
este delicat la musca, sau presiune laterală după
finalizarea satisfăcătoare a tratamentului de canal
radicular, ar trebui să fie pus pe probațiune timp de 2
până la 3 săptămâni. Sperăm că, la sfârșitul acestei
perioade, dintele este mai confortabil și restaurarea
finală poate continua apoi. Dacă nu, atunci ar trebui
luată în considerare o perioadă extinsă de monitorizare
sau o revizuire a cauzelor posibile pentru simptomele
continue, inclusiv necesitatea retragerii.
Dacă a existat parodontită apicală înainte de
tratament, dar radioluciditatea periapicală are un
15 Restaurarea dintilor tratati endodontic 393
diametru mai mic de 2 mm și umplerea rădăcinii este
satisfăcătoare, atunci dacă nu prezintă simptome,
dintele trebuie tratat în același mod ca și pentru dinții
vitali și restaurat fără întârziere. În schimb, dacă
radioluciditatea periapicală are un diametru mai mare
de 2 mm, umplerea rădăcinii este satisfăcătoare din
punct de vedere tehnic, iar dintele este lipsit de
simptome, poate fi necesară o perioadă scurtă de
probă. Indiferent dacă un dinte este vital sau nevital,
dacă calitatea umplerii rădăcinii este nesatisfăcătoare,
retragerea canalului radicular trebuie luată în
considerare înainte de plasarea restaurării finale. În
mod similar, în cazurile în care prognosticul este
îndoielnic din orice motiv, este prudent să se amâne
restaurarea finală până când există dovezi clinice și,
în unele cazuri, dovezi radiologice de vindecare. Dacă
se ia decizia de a aștepta dovezi de vindecare, este
imperativ ca structura dintelui rămas să fie protejată
printr-o restaurare intermediară adecvată, care
previne, de asemenea, scurgerile coronale. Dacă
acoperirea adecvată a cuspicii este dificil de realizat cu
restaurări intermediare din plastic, este indicată
plasarea, de exemplu, a unei benzi ortodontice pentru
a preveni fractura dintelui/rădăcinii.
Alegerea restaurării
Alegerea restaurării pentru un dinte tratat endodontic
depinde de cantitatea de țesut dentar coronală rămasă.
De fapt, acest singur factor cel mai important va dicta
retenția restaurării și susceptibilitatea la fractură a
dintelui.
Cele mai multe studii clinice randomizate privind
restaurarea dinților tratați endodontic se concentrează
pe dinții posteriori. Datele privind supraviețuirea
dinților anteriori sunt disponibile numai din studiile în
care au fost incluși atât dinții anteriori, cât și cei
posteriori. 19,20 Sugestia din literatura de specialitate
existentă este că există o relație între rezistența la
fracturi a dinților tratați endodontic și cantitatea
reziduală a structurii dinților. Prin urmare, speranța de
viață a dinților tratați endodontic nu poate fi neapărat
 15 Restaurarea dintilor tratati endodontic 394

crescută prin alegerea restaurării, ci mai degrabă prin DINȚI ANTERIORI

cantitatea de structură a dinților conservată. Restaurarea rășinii compozite
Dinții tratați endodontic anterior și posterior
În dinții anteriori, unde a existat puțină restaurare
prezintă cerințe de restaurare diferite. Dinții anteriori
anterioară, o combinație de rășină compozită plasată
pot fi mai puțin predispuși la fractură, dar în
pe o bază de ciment ionomer de sticlă poate fi
comparație cu dinții posteriori, estetica este un aspect
suficientă. Rășina compozită este materialul cel mai
major.
potrivit pentru restaurarea cavității de acces, având în
vedere proprietățile sale fizice,
 15 Restaurarea dintilor tratati endodontic 395

O B
N

C D
 15 Restaurarea dintilor tratati endodontic 396

FIGURA 15-1 Un molar stâng stâng maxilar prost descompus (A) care necesită prelungirea coroanei (B) înainte de a fi restaurat cu un post
de fibră și un miez de rășină compozită (C, D), urmat de o coroană metalo-ceramică (E, F). (De la Mannocci et al 2008, cu permisiunea
Quintessence Publishing
Co, Ltd.)

E F

FIGURA 15-1;
cont'd
finisaj de suprafață de înaltă calitate și etanșarea bună în mod normal întreaga suprafață labială a dintelui,
obținută prin lipire. În cazul în care s-a utilizat un sealer inclusiv marginea incisială și până la contactele
de canal radicular care conține eugenol, trebuie avut proximale (Figura 15-3). Ceramica sau rasina
grijă să se asigure că umplerea canalului radicular este compozita, fatetele sunt rareori recomandate pentru
îndepărtată la nivelul gâtului cervical al dintelui, dacă dintii anteriori tratati endodontic, deoarece nu este usor
se evită decolorarea potențială a dentinei. sa incorporezi cavitatea de acces in astfel de restaurari.
Dacă dintele este decolorat,se pot utiliza tehnici de
albire, în special dacă decolorarea este ușoară (Figura Coroane metalo-ceramice
15-2). Se pot aplica tehnici de albire interne și externe. Printre tehnicile nonadhesive, coroanele metalo-
ceramice au devenit restaurarea indirectă cel mai
Furnir ceramice sau compozite rășină frecvent prescrisă pentru dinții anteriori tratați
Dacă pierderea țesutului dentar coronal este mai mică endodontic. Este necesară o reducere a suprafeței
de o treime, aspectul palatal al dintelui poate fi păstrat, labiale de aproximativ 1,8 până la 2 mm. Gradul de
dar este imposibil să se obțină un rezultat estetic bun reducere a dinților poate compromite rezistența
folosind o restaurare directă; prin urmare, se poate țesutului dentar rămas; prin urmare, trebuie să se
plasa un furnir ceramic sau compozit. Fațetele acoperă acorde prudență înainte de a prescrie o astfel de

restaurare. Departe de a păstra structura reziduală a
dinților, aceasta poate promova de fapt pierderea
acestuia. În general, încoronarea dinților anteriori este
indicată dacă cantitatea de structură a dinților rămasă
nu este suficientă pentru o restaurare directă și din
motive estetice.
Coroane infuzie de aur-porțelan
Coroanele de infuzie din porțelan auriu și porțelan
oferă două avantaje principale. Reducerea labială
necesară a dinților (1,0- 1,2 mm) este mai puțin extinsă
în comparație cu cea pentru o
U B
n
FIGURA 15-2 Un incisiv central drept maxilar tratat cu radacina, decolorat rezultat din traumatisme (A); dupa albirea interna, s-a obtinut
un rezultat imbunatatit estetic (B) fara a fi nevoie de o restaurare cosmetica. (Curtoazie reprodusă de C. Jones.)
coroană metalo-ceramică; acest lucru este de un
beneficiu potențial în ceea ce privește puterea și
conservarea dintilor. În plus, culoarea aurului de bază
permite un rezultat estetic mai bun, în special în zona
cervicală (Figura15-4).
Coroane integral ceramice
Coroanele integral ceramice sunt mai fragile decât
coroanele metalice, ceramice. Cu toate acestea,
avantajele coroanelor anomice sunt:
• reducerea labială necesară a dinților este mai
mică decât cea pentru coroanele metalo-
ceramice;
• absența unei substructuri metalice permite un
rezultat estetic mai bun, în special în zonele
apropiate de țesuturile moi.
Dinții tratați endodontic sunt adesea discromiși, prin
urmare, sunt indicate miezuri ceramice opace. Ca
bonturi pentru poduri, toate coroanele ceramice sunt
15 Restaurarea dintilor tratati endodontic 397
indicate numai pentru punțile cu trei unități în cazurile
de cerințe estetice ridicate; în astfel de cazuri, este
indicată o construcție de zirconiu.
Coroane de rășină
Coroanele de rășină necesită o reducere mai mică a
țesutului dentar (de obicei 0,8-1,0 mm), iar estetica este
bună. Cu toate acestea, ele sunt la fel de scumpe ca
coroanele metalo-ceramice și integral ceramice, dar nu
sunt la fel de durabile. Acestea pot fi considerate mai
degrabă ca restaurări intermediare decât finale.
DINȚI POSTERIORI
Restaurarea amalgamului
O restaurare convențională a amalgamului, inclusiv
extensia interproximală, dar fără acoperire cuspală,
este în mare parte contraindicată din cauza riscului
ridicat de fractură cuspală sau rădăcină. 21 Restaurările
amalgamului care oferă o acoperire cupală de
minimum 2 mm au fost considerate ca fiind deosebit de
potrivite pentru molarii mandibulari, dar preocupările
estetice i-au diminuat popularitatea. Într-un studiu
privind supraviețuirea pe termen lung a restaurărilor
ample de amalgam care implică reconstruirea cupe și
furnizarea de retenție auxiliară, sa raportat că
supraviețuirea clinică a fost independent de metoda de
retenție, operator, tipul de dinte și gradul de
restaurare22;rata de supraviețuire cumulativă a fost de
88% la 100 de luni.
În molarii maxilari, acoperirea cuspiciului palatal
funcțional este obligatorie; este posibil ca acoperirea

cupelor bucale să nu fie necesară dacă nu există contact
în mișcările laterale. Cu toate acestea, în molarii
mandibulari, toate cupele trebuie acoperite și protejate.
Restaurările amalgamului sunt, de asemenea,
folosite ca acumulări de bază înainte de încoronarea
dinților posteriori; nu există studii clinice privind
performanța amalgamului ca material de bază.
15 Restaurarea dintilor tratati endodontic 398
Amalgamul este ambalat în camera pulpei și, dacă este
necesar, spațiul canalului radicular pentru a asigura
retenția intraradiculară. Dacă camera pulpei are o
adâncime mai mică de 4 mm, este necesar un post
metalic pentru a ajuta la păstrarea miezului
amalgamului. Pentru intraradiculare
 15 Restaurarea dintilor tratati endodontic 399

U
n

C D

E F

FIGURA 15-3 Incisivii centrali maxilari traumatizați (A). Radiografia care arată o fractură de coroană care implică pulpa (B) și tratamentul
canalului radicular a fost necesară (C). Fațetele ceramice au fost apoi făcute pentru ambii dinți (D). Acestea au fost cimentate cu rășină
 15 Restaurarea dintilor tratati endodontic 400

O B
N

C D
compozită sub izolarea barajului dentar (E). Un rezultat estetic excelent a fost obținut (F), iar marjele supragingivale asigură o bună sănătate
parodontală.
FIGURA 15-4 Un incisiv central maxilar stâng este restaurat cu o coroană de perfuzie de aur-porțelan. (De la Mannocci et al 2008, cu
permisiunea de
Quintessence Publishing Co, Ltd.) cauzată de cariile proximale și cavitatea de acces mare
și profundă rezultată face ca plasarea, modelarea și
finisarea unei restaurări directe a rășinii compozite
dificil de realizat. Problema poate fi agravată dacă
retenție, un minim de 3 mm de amalgam ar trebui să fie
cuspal trebuie să se asigure acoperirea. În astfel de
ambalate în spațiul canalului radicular.
cazuri, o umplere compozită directă poate duce la o
Restaurarea rășinii compozite reconstrucție slabă a anatomiei coronale, iar punctele
de contact deficitare nu vor fi capabile să prevină
În general, restaurările din rășină compozită nu pot fi
impactul alimentar.
considerate restaurări definitive la dinții posteriori, cu
Restaurările de rășină compozită sunt, de asemenea,
excepția cazurilor în care a existat o pierdere foarte
utilizate ca acumulări de bază înainte de furnizarea
limitată a structurii dinților, de exemplu, cutii
coroanelor. Acestea pot fi utilizate împreună cu
interproximale mici și suprapunere cuspală mică sau
posturile, dacă este necesară retenția radiculară.
deloc (Figura 15-5).
Nu există un consens cu privire la grosimea minimă Onlays de aur
a rășinii compozite necesare pentru a proteja cupele de
Onlay-urile din aur pot fi o opțiune excelentă pentru
fractură. A fost sugerată acoperirea tuturor cupelor cu
restaurarea dinților tratați endodontic, dar au fost în
grosime mai mică de 2,5 mm de rășină compozită. În
mare parte abandonate din cauza esteticii slabe. Ele au
cele mai multe cazuri, pierderea structurii dinților
avantajul de a permite conservarea structurii sănătoase
 15 Restaurarea dintilor tratati endodontic 401

a dinților. Procedura de impresie este relativ simplă, Coroane de aur

deoarece marjele sunt supragingivale, iar sănătatea La fel ca onlay-uriledin aur, acest tip de restaurare este
parodontală este ușor de întreținut.

O B
N

C D

E F

FIGURA 15-5 Un molar maxilar stâng primul cu carii rădăcină distală care penetrează în camera pulpei (A). Dintele a fost restaurat cu două
obturații separate de rășină compozită după finalizarea tratamentului de canal radicular (B-E); această restaurare va forma un miez ideal în
cazul în care o coroană va fi necesară în viitor. Radiografie după terminarea tratamentului endodontic și restaurativ (F).
Onlay-urile din aur sunt încă adecvate în cazurile în încă adecvat în dinții în care estetica nu este de o
care estetica nu reprezintă o preocupare majoră. Dacă importanță capitală, ar fi al doilea molar maxilar
este planificat acest tip de restaurare, este (Figura15-6) sau în cazul în care există un spațiu
recomandabilă acoperirea tuturor cupelor. interocclusal limitat și ca bonturi punte. Coroanele din
aur permit conservarea unei cantitati mai mari de
 15 Restaurarea dintilor tratati endodontic 402

structura fonica a dintilor in comparatie cu coroanele
metalo-ceramice, deoarece reducerea necesara a
dintilor este relativ mai putina.
Rășină compozită și onlay-uri ceramice/
Coroane
Astfel de restaurări sunt contraindicate în dinții care
sunt meniți ca bonturi de punte. În general, este
materialului. Posturile nu sunt utilizate în mod normal
pentru păstrarea de bază.
Preparatul onlay este similar cu cel folosit pentru
dinții vitali. O grosime minimă de 1,5 până la 2,0 mm
este necesară pentru rășina compozită sau materialul
ceramic. Marginile sunt în mod normal un finisaj de
umăr de 90 de grade, iar unghiurile de linie internă ale
cavității sunt rotunjite. Cutiile proximale trebuie

U B
n

C D

FIGURA 15-6 Un molar mandibular stânga al doilea cu o leziune endodontică interradiculară semnificativă (A). După terminarea
tratamentului de canal, dintele a fost restaurat cu un post de fibră și miez de rășină compozită (B, C) și o coroană de aur plasată (D).
indicată acumularea inițială de miez de rășină extinse numai deasupra punctelor de contact, iar pereții
compozită directă, autocurantă; culoarea trebuie să fie interiori ar trebui să fie divergenti. Se recomandă, de
o nuanță diferită de cea a dentinei pentru a diferenția obicei, acoperirea tuturor cupelor cu o grosime de cel
compozitul de dentină. Acest miez va servi ca ghid în mult 2,5 până la 3,0 mm. Cimentul cu ionomer din
proiectarea unei cavități pentru grosimea optimă a sticlă sau rășina compozită fluidă pot fi plasate peste
umplerea rădăcinii și în camera pulpei pentru a obține
 15 Restaurarea dintilor tratati endodontic 403

grosimile necesare și forma internă a preparatului
cavității. Onlay-ul/coroanele ceramice sunt în mod
normal cimentate cu rășini adezive.
Toate coroanele ceramice nu sunt indicate în dinții
posteriori din cauza riscului de fractură; deși sunt
uneori folosite din motive estetice. Coroanele pe bază
de zirconiu (Figura 15-7), în special, au devenit foarte
populare datorită ratelor lor bune de supraviețuire pe
termen mediu, care s-au dovedit a fi de 89% după 2
până la 6 ani într-un studiu retrospectiv recent. 23 Cu
toate acestea, dovezile disponibile privind
supraviețuirea pe termen lung a unor astfel de restaurări
sunt încă neconcludente, în ciuda naturii robuste a
zirconiei ca o adaptare a coroanelor; planul de
slăbiciune al acestor coroane se află la interfața dintre
acest coping
 15 Restaurarea dintilor tratati endodontic 404

B
U
n

C D

E F
 15 Restaurarea dintilor tratati endodontic 405

FIGURA 15-7 Mandibular stânga primul molar cu pierderea severă a structurii dentare coronală (A). După terminarea tratamentului de canal
radicular, plasarea stâlpilor de fibre și a miezului de rășină compozită (B, C), dintele a fost restaurat cu o coroană de zirconiu (D, E).
Radiografia de revizuire după 3 ani prezintă dovezi de vindecare (F).

O B
N

C D

E F

FIGURA 15-8 Al doilea premolar stâng maxilar și primul molar care necesită tratament de canal radicular. Radiografii preoperatorii (A) și
postoperatorii (B). Deoarece a mai rămas o cantitate considerabilă de structură reziduală a dintelui (C), ambii dinți au fost restabiliți cu onlay-
uri compozite (D,E). Radiografie după terminarea tratamentului endodontic și restaurativ (F); onlay-urile din rășină compozită sunt
radiolucide, prin urmare nu sunt evidente din punct de vedere radiologic.
și porțelanul laminat. 24 Nu există dovezi clare pentru
a favoriza ceramică, sau rășină compozită, onlays/
coroane, dar onlaysrășină compozită / coroanesunt, în
general, mai puțin costisitoare și mai ușor de reparat
(Figura15-8).

Coroane metalo-ceramice
Acoperirea cuspală este necesară în cazul în care
pierderea structurii dinților este mai mare decât cea
asociată cu o cavitate de acces. Coroanele metalo-
ceramice sunt cele mai utilizate pe scară largă pentru
restaurarea dinților posteriori (a se vedea figura 15-1)
și ca bonturi de pod. Din pacate, un dezavantaj este ca
reducerea greua a dintilor este necesara pentru a crea
suficient loc pentru furnizarea de coroane metalice,
ceramice. Un studiu clinic recent25 a arătat o rată de
supraviețuire de 94% a coroanelor metalo-ceramice la
8 ani.
Mesaje
INDICAȚII PENTRU POSTURI
În restaurarea dinților tratați endodontic, plasarea unui
post este, în general, sugerată dacă cantitatea de
structură reziduală a dinților nu este suficientă pentru a
susține un miez realizat dintr-un material plastic
(amalgam sau compozit). Rășina compozită ca material
de bază a fost testată pe scară largă în studiile clinice.
Într-un studiu clinic controlat de până la 17 ani,20 și
altul după 5 până la 10 ani,26 de dinți restaurați cu
coroane și miezuri de rășină compozită efectuate în
mod similar cu cele restaurate cu metal prefabricat și
posturi turnate.
Ideea că plasarea unui post nu întărește un dinte este
într-adevăr foarte populară și rămâne discutabilă. Cu
toate acestea, acest concept a fost contestat în două
studii; un studiu clinic randomizat de2 ani de 27 de ani și 3
anipe28 de ani pe premolari tratați endodontic restaurat
cu coroane și stâlpi de fibre a raportat probabilitatea
crescută de supraviețuire. Cu alte cuvinte, au existat
mai mulți dinți care nu au fost restabiliți cu un post de
fibră pierdut din cauza fracturilor coroanei sau
rădăcinii.
În mod clar, există multe cazuri clinice în care
utilizarea unui post nu este indicată. Exemplul clasic
 Index 407

fiind restaurarea unui molar mandibular cu un onlay

ceramic sau compozit în care există o cameră pulpă
largă și profundă și o cantitate considerabilă de
structură a dinților rămasă (a se vedea figura 15-5). În
aceste cazuri, pregătirea unui spațiu post va duce nu
numai la o pierdere semnificativă a structurii dinților,
ci și la un risc crescut de perforare a rădăcinii.
O revizuire sistematică a literaturii de specialitate29
privind posturile de canal radicular pentru restaurarea
dintilor umpluti cu radacina; a fost gasit un singur
studiu clinic randomizat comparand fibrele si posturile
turnate, oferind dovezi ale unei rate mai lungi de
supravietuire pentru dintii post restaurati din fibre, dar
dovezile au fost considerate slabe. Într-un studiu
tomografic microcomputat privind restaurarea dinților
cu trei pereți coronale reziduali, modificarea spațiului
post pentru un post de fibră în cel necesar pentru un
post turnat de aceeași dimensiune și formă a dublat
pierderea țesutului dur al dinților. 9.
O analiză a literaturii de specialitate30 privind
studiile clinice ale posturilor fibroase a raportat că
posturile compozite ranforsate cu fibredepășesc
posturile metalice în restaurarea dinților tratați
endodontic; cu toate acestea, dovezile nu pot fi
considerate concludente. Plasarea unui post compozit
armat cu fibrăar părea să protejeze împotriva
defecțiunilor, în special în condiții de distrugere
coronală extinsă; cel mai frecvent tip de defecțiune cu
stâlpi compozit armat cu fibreeste dezosarea. 30
Numărul de variabile implicate în proiectarea
studiilor clinice privind restaurarea dinților tratați
endodontic nu permite aplicarea acestuia la toți dinții.
De exemplu, ambele studii clinice menționate mai sus
au fost efectuate pe dinți premolari și, în mod clar,
contextul clinic poate fi foarte diferit, de exemplu, cu
dinții anteriori sau cu molarii.
Dovezile disponibile nu exclud utilizarea posturilor
turnate; cu toate acestea, deoarece utilizarea posturilor
turnate poate duce la o pierdere semnificativ mai mare
a structurii dinților în comparație cu posturile fibroase,
9 utilizarea lor ar trebui limitată la acele cazuri în care

nu trebuie îndepărtată dentina suplimentară pentru a

permite cimentarea lor.
 Index 408

DURATA POSTURILOR
Regulile privind lungimea, diametrul și raportul
rădăcină/post se bazează pe studii de laborator,31 sau
dovezi anecdotice. Lungimea postului clasic presupus
a fi ideal este atunci când ajunge la două treimi din
lungimea rădăcinii. Din păcate, majoritatea rădăcinilor
au curburi care încep mult mai coronal; prin urmare,
această regulă nu poate fi aplicată în multe cazuri
(figura15-9). Cu toate acestea, într-o analiză a
elementului finit, sa arătat că extinderea posturilor la
treimea apicală a rădăcinii a permis distribuția ideală a
stresului la osul alveolar. 32 S-a arătat de asemenea că
rezistența la tracțiune a dentinei în treimea apicală a
rădăcinii era mult mai mare decât cea a treimii
coronale. 33 În concluzie, un post care este mai lung
decât coroana clinică a dintelui este recomandabil
pentru a limita șansele de înșelăciune și fractură de
rădăcină. Posturile mai lungi vor asigura o distribuție și
mai bună a stresului; cu toate acestea, în special în
rădăcinile lungi, posturile care ajung, de exemplu, la
trei sferturi din lungimea canalului pot fi extrem de
dificil sau imposibil de îndepărtat dacă este necesară
retragerea nechirurgicală. În astfel de cazuri, chirurgia
apicală este singura opțiune rămasă pentru a aborda
eșecul endodontic.
 Index 409

Lungimea postului nu poate fi luată în considerare

în mod izolat fără a revizui lungimea umplerii canalului
radicular care trebuie să rămână dacă sigiliul apical
trebuie păstrat. 34 Nu pare să existe un răspuns
satisfăcător la această întrebare. Lungimea minimă

U B
n

FIGURA 15-9 Un canin drept maxilar care arată ușor de restaurat cu un post turnat și un miez (A-B), urmat de o coroană metalo-ceramică
(C). Cu toate acestea, curbura canalului în treimea coronală este de așa natură încât nu se poate atinge o lungime ideală a postului (D).
(Curtoazie reprodusă de L. Howe.)
acceptabilă a umplerii rădăcinilor este de 5 mm,35, dar
se bazează pe utilizarea de etanșare tradiționale de
canal radicular și ciment de lut pentru posturi. Cu
 Index 410

materiale mai moderne, un minim de 4 mm de umplere

a rădăcinii ar trebui să fie acceptabil pentru a asigura
conservarea unui sigiliu apical adecvat. Dacă acest
lucru nu este posibil, este o dilemă restaurativă care
decide dacă să compromită lungimea umplerii
canalului radicular sau lungimea postului. Dacă
lungimea umplerii canalului radicular scade mai puțin
de 3 mm, frecvența relativă a leziunilor periapicale
crește semnificativ. 36
DIAMETRUL POSTURILOR
În cele mai multe cazuri, dacă canalul este modelat în
mod adecvat în timpul tratamentului de canal radicular,
mărirea necesară pentru a obține o pregătire corectă
post-spațiu este minimă; din nou, este imposibil să se
definească reguli care sunt valabile pentru toate tipurile
de rădăcină. Pentru a evita perforațiile rădăcinilor sau
îndepărtarea excesivă și slăbirea structurii rădăcinii,
pregătirea post-spațiu este cel mai bine efectuată de
clinicianul care a tratat rădăcina dintelui, care este cel
mai bine plasat pentru a aprecia morfologia inerentă a
rădăcinii dintelui în cauză.

EFECTUL FERULE
Un efect de ferule poate fi definit ca învelișul structurii
dintelui de către o coroană. Capacitatea de a obține un
efect de ferule este considerată ca fiind esențială pentru
succesul oricărei restaurări extracoronale, irelevantă a
miezului care a fost plasat. Dovezile în favoarea
acestui concept se limitează la studiile de laborator. 37
Întinderea ideală a unei ferule rămâne controversată,
învelișul complet al cel puțin 2,0 mm de țesut dentar
coronal fiind considerat optim. 37 Acest lucru ar trebui
să ofere o rezistență adecvată la forțele laterale
transmise pe dintele restaurat. În mod ideal, această
ferulă ar trebui să fie continuă în jurul întregii
circumferințe a dintelui.
Un studiu clinic randomizat27 a constatat că în dinții
premolari cu pierderea aproape completă a structurii
dentare coronale restaurate cu stâlpi de fibre și
compozit, prezența unei ferule nu a îmbunătățit
supraviețuirea dinților. Prin urmare, orice ferulă ar
trebui luată în considerare în contextul cazului
individual, în ceea ce privește ocluzia, calitatea și
 Index 411

natura postului și a miezului în cazul respectiv.

Tehnicile adezive pot permite conservarea secțiunilor
mai subțiri ale țesutului coronal în moduri care nu sunt
posibile prin metodele tradiționale.

PROPRIETĂȚI IDEALE ALE

POST/NUCLEELOR
Proprietățile ideale ale post/nucleelor includ:
• rezistență adecvată la compresiune;
• suficient de puternic pentru a preveni flexia
miezului în timpul mișcării parafuncționale;
• rezistenta la scurgerile de fluide orale la
interfata nucleului/dintilor;
• ușurința manipulării;
• capacitatea de a se lega de structura dintelui
rămas;
• coeficient termic de dilatare și contracție
similar țesutului dentar;
• potențial minim de absorbție a apei și
inhibarea cariilor dentare.
Deși nu sunt ideale, rășinile compozite au majoritatea
acestor proprietăți și sunt materialul ales atât ca
materiale post, cât și ca materiale de bază. Ca material
de acumulare a miezului, rășina compozită poate fi
lipită de structura dintelui rămas folosind adezivi
dentină.
PROPRIETĂȚILE POSTURILOR DIN FIBRĂ
OPTICĂ
Studiile au arătat că proprietățile mecanice ale stâlpilor
din fibră de carbon, sticlă și cuarț sunt substanțial
similare; din acest motiv, stâlpii din fibră de sticlă și
cuarț mai estetici au înlocuit acum stâlpii din fibră de
carbon. 38 Modulul de elasticitate a stâlpilor de fibră
este în general mai mic decât cel al stâlpilor metalici;
cu toate acestea, este de trei până la patru ori mai mare
decât cel al dentinei. 38 Principala diferență, în ceea ce
privește proprietățile mecanice dintre stâlpii de fibră și
metal, este pierderea rezistenței la flexural care
afectează posturile de fibre care sunt expuse la
încărcare ciclică într-un mediu umed sau sunt
termociclate. 38 Ca urmare a acestui fapt, este puțin
probabil ca modul de eșec al dinților post-restabiliți din
fibre să fie fractura rădăcinii, dar, în mod normal,
 Index 412

decementarea care poate fi sau nu asociată cu

dezvoltarea cariilor la interfața dintre dinte și
restaurare.
Aderența stâlpilor de fibră la miezul compozit este
în principal micromecanică. Neregulile de pe suprafața
postului asigură reținerea pentru rășina de lipire. S-a
raportat că silanizarea posturilor de fibră optică poate
crește reținerea nucleelor compozite,39, dar aceste
rezultate nu au fost confirmate de alții. 40

ASPECTE CLINICE ȘI TEHNICE ALE FIBREI

RESTAURĂRI POST
Izolarea dintilor
Ca și în cazul tuturor procedurilor clinice care implică
stomatologie adezivă, este preferată utilizarea barajului
dentar.

Îndepărtarea Gutta-Percha și extinderea

canalului
Acest lucru este ușor de realizat folosind burghie Gates-
Glidden sau Largo (Figura 15-10A). Instrumente
încălzite, ar fi Sistemul B(SybronEndo,Orange, CA,
STATELE UNITE ALE AMERICII) pot fi, de
asemenea, utilizate pentru a elimina gutta-percha
rădăcină de umplere. În cazul în care se utilizează un
burghiu, supraînălțarea canalului ar trebui să fie
evitate; este de preferat pentru a umple orice decalaje
potențiale între post și canal cu rășină compozit, mai
degrabă decât perforarea rădăcină risc. Necesitatea
unui bur care să se potrivească cu postul nu este de
obicei necesară, dar dacă se dorește, trebuie utilizată cu
prudență pentru a reduce riscul de perforare a rădăcinii.

Îndepărtarea resturilor temporare de ciment și

etanșare
Îndepărtarea cimentului temporar și a oricăror resturi
de etanșare este ușor de realizat cu ajutorul
ultrasunetelor
 Index 413

O B
N

C D

E F

FIGURA 15-10 Plasarea post-amplasarea fibrelor și acumularea de miez de rășină compozită. Pregătirea post-spațiu; umplutura rădăcinii
gutta-percha este îndepărtată cu un burghiu Gates-Glidden (A). Sealer și resturile temporare de ciment sunt îndepărtate cu un vârf cu
ultrasunete cu mărire (B). Canalele radiculare sunt uscate cu puncte de hârtie, iar postul de fibră ales este încercat în canalul radicular (C).
Grundul este plasat în canalul radicular folosind un microbrush (D); un vârf special conceput este utilizat pentru a introduce rășina compozită
în canalul radicular și cu ajutorul ultrasunetelor (E). Compozitul
miezul de rășină este vindecat ușor (F).

vârfuri și, de preferință, ajutate de mărire cu un

microscop de operare (Figura 15-10B).
 Index 414

Uscarea canalului radicular

Canalul trebuie să fie uscat înainte de aplicarea
sistemului de lipire. În acest scop, pot fi utilizate puncte
de hârtie sau un flux controlat de aer dintr-un irigator
Stropko (SybronEndo). Odată ce dimensiunea necesară
a postului a fost selectată, este recomandabil să
încercați postul în canalul radicular (Figura 15-10C).

Sisteme de lipire
Atât sistemele de lipire în trei pași, cât și grundurile cu
auto-gravare pot fi utilizate pentru cimentarea stâlpilor
din fibre, deoarece rezistența legăturii cu dentina
rădăcină obținută cu aceste două tipuri de agenți de
lipire este similară. Grundul se aplică atât pe dentina
rădăcinii, cât și pe post. Se recomandă utilizarea unei
rășini cu auto- sau dublă întărire. Microbrushes sunt
necesare pentru a asigura o distribuție uniformă a
agentului de lipire în adâncimea canalului radicular
(Figura15-10D).

Rășină compozită ciment

Miez convențional, sau dublu-vindecat, rășini
compozite sunt, de asemenea, preferate pentru
cimentarea postului. Aceste materiale au proprietăți
mecanice mai apropiate de cele ale dentinei. Rășinile
compozite vindecate ușor sunt prea groase pentru a fi
introduse în mod corespunzător în canalul radicular, în
timp ce cimenturile compozite și compozite din rășină
curgătoare au un modul mult mai scăzut de elasticitate
și, prin urmare, pot fi cea mai slabă parte a restaurării.

Introducerea rășinii compozite

Pentru a minimiza formarea vidului în rășina compozită
din canal, aceasta trebuie injectată cu ajutorul unei
seringi cu un vârf special conceput în acest scop.
Rășina compozită este injectată în canal începând de la
partea inferioară a spațiului post până când este
complet umplută. Ultrasunetele transmise printr-un
vârf plasat în contact cu seringa pot ajuta la asigurarea
unei distribuții mai uniforme a rășinii compozite în
canalul radicular (Figura 15-10E).
 Index 415

Inserarea postului
Postarea este pur și simplu introdusă în canalul
radicular. Nu este nevoie să plasați rășină compozită pe
postul în sine.

Compozit rășină Core Build-Up

Miezul de rășină compozită este creat imediat folosind
același material de auto-întărire. O rășină compozită
ușor vindecată poate fi, de asemenea, utilizată pentru a
finaliza acumularea de miez(Figura 15-10F). Pregătirea
coroanei poate fi efectuată la aceeași vizită.

Rezultatele învățării
După finalizarea acestui capitol, cititorul ar trebui să fie
capabil să recunoască și să descrie:
• efectele tratamentului endodontic asupra
dinților;
• factorii care influențează supraviețuirea
dinților tratați endodontic, inclusiv conservarea
structurii dinților și asigurarea minimizării
stresului din interiorul dintelui și restaurarea
acestuia;
• calendarul restaurării pentru dinții tratați
endodontic;
• alegerea restaurării atât pentru dinții anteriori,
cât și pentru cei posteriori, precum și diferitele
cerințe de restaurare;
• tehnici adezive pentru restaurarea dinților
tratați endodontic, inclusiv a miezurilor de rășină
fibroasă și compozită;
• importanța efectului ferule pentru succesul
oricărei restaurări extracoronale.
REFERINŢE
1. Eckerbom M, Magnusson T, Martinsson T. Motive și
incidența mortalității dinților într-o populație suedeză.
Endodontie si Traumatologie Dentara 1992;8:230–4.
2. Gutmann JL. Complexul de dentina-radacina:
considerente anatomice si biologice in refacerea dintilor tratati
endodontic. Jurnalul de Stomatologie Protetică 1992;67:458–67.
3. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reducerea rigidității
dinților ca urmare a procedurilor endodontice și de restaurare.
Jurnalul de Endodontie 1989;15:512–6.
4. Grigoratos D, Knowles J, Ng YL, et al. Efectul de
expunere a dentinei la hipoclorit de sodiu și hidroxid de calciu
 Index 416

pe puterea sa flexural și modul elastic. International Endodontic

Journal 2001;34:113–9.
5. Randow K, Glantz PO. Pe încărcarea cantilever de dinți
vitali și non vitale. Acta Odontologica Scandinavica
1986;44:271–7.
6. Huang TJG, Schilder H, Nathanson D. Efectele
conținutului de umiditate și tratamentul endodontic asupra unor
proprietăți mecanice ale dentinei umane. Jurnalul de Endodontie
1991;18: 209–15.
7. Sedgley CM, Messer HH. Dinții tratați endodontic sunt
mai fragili? Jurnalul de Endodontie 1992;18:332–5.
8. Lang H, Korkmaz Y, Schneider K, et al. Impactul
tratamentelor endodontice asupra rigidității rădăcinii. Journal of
Dental Research 2006;85:364–8.
9. Ikram O, Patel S, Sauro S, et al. Pierderea volumului de
tesut dur in urma prepararii canalului radicular si prepararea
fibrei post-spatiu: O investigatie micro-tomografie
computerizata. International Endodontic Journal
2009;42:1071–6.
10. Salehrabi R, Rotstein I. Rezultatele tratamentului
endodontic la o populație mare de pacienți din SUA: un studiu
epidemiologic. Jurnalul de Endodontie 2004;30:846–50.
11. Raedel M, Hartmann A, Bohm S, et al. Rezultatele de trei
ani de tratament canal rădăcină: Minerit o bază de date de
asigurare. Jurnalul de Stomatologie 2015;43:412–7.
12. Pabst AM, Walter C, Ehbauer S, et al. Analiza
predictorilor implantfailure în maxilarul posterior: Un studiu
retrospectiv de 1395 implanturi. Jurnalul de Chirurgie Cranio-
Maxillo-Facială 2015;43:414–20.
13. Walton TR. Un studiu longitudinal de până la 15 ani a 515
FPD metalceramice: Partea 1. Rezultat. Jurnalul Internațional
de Protetică. 2002;15:439–45.
14. Stavropoulou A, Koidis P. O revizuire sistematică a
coroanelor unice pe dinții tratați endodontic. Jurnalul de
Stomatologie 2007;35: 761–7.
15. Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M, et al. Comparație
clinică de trei ani a supraviețuirii dinților tratați endodontic
restaurată fie cu acoperire completă, fie cu restaurare compozită
directă. Jurnalul de Stomatologie Protetică 2002;88:297–301.
16. Mannocci F, Qualtrough AJ, Worthington H, et al.
Randomized clinical comparison of endodontically treated teeth
restored with amalgam or with fiber posts and resin composite:
five year results. Stomatologie operativă 2005;30:9–15.
17. Mannocci F, Gagliani M, Cavalli G. Restaurări adezive
ale dinților tratați endodontic. Berlin: Chintesența; 2008.
18. Salvi GE, Siegrist Guldener BE, Amstad T, et al.
Evaluarea clinică a dintilor umpluti cu radacina restaurat cu sau
fărăsisteme post-andcore într-un cadru de practică de
specialitate. International Endodontic Journal 2007;40:209–15.
19. Creugers NH, Mentink AG, Fokkinga WA, et al. Cinci
ani de urmărire a unui studiu clinic prospectiv pe diferite
restaurări de bază. Jurnalul Internațional de Protetică 2005;18:
34-9.
20. Fokkinga WA, Kreulen CM, Bronkhorst EM, et al.
Compoziție rășină de bază-reconstrucție coroana: o până la 17
 Index 417

ani de urmărire a unui studiu clinic controlat. International

Journal of Prosthodontics 2008;21:109–15.
21. Hansen EK, Asmussen E, Christansen NC. Fracturile
in vivo ale dintilor posteriori tratati endodontic s-au restabilit cu
amalgam. Endodontie și Traumatologie dentară 1990;6:49–55.
22. Plasmans PJ, Creugers NH, Mulder J. Supraviețuirea pe
termen lung a restaurărilor extinse de amalgam. Journal of
Dental Research 1998;77:453–60.
23. Näpänkangas R, Pihlaja J, Raustia A. Rezultatul
coroanelor unice din zirconiu realizate de studenții dentari
predoctorali: Un studiu clinic retrospectiv după 2 până la 6 ani
de serviciu clinic. Jurnalul de Stomatologie Protetică
2015;113:289–94.
24. Mannocci F, Cowie J. Restaurarea dintilor tratati
endodontic. British Dental Journal 2014;216:341–6.
25. Reitemeier B, Hänsel K, Kastner C, et al. Un studiu
prospectiv de 10 ani al coroanelor unice din ceramică metalică
și al protezelor dentare fixe în mediile de practică privată.
Jurnalul de Stomatologie Protetică 2013;109:149–55.
26. Jung RE, Kalkstein O, Sailer I, et al. O comparație a post-
acumulărilor compozite și a acumulărilor de aur turnat post-și-
core pentru restaurarea dinților nevitale după 5 până la 10 ani.
International Journal of Prosthodontics 2007;20:63–99.
27. Ferrari M, Cagidiaco MC, Grandini S, et al. Post
plasament afectează supraviețuirea premolari tratate endodontic.
Journal of Dental Research 2007;86:729–34.
28. Cagidiaco MC, García-Godoy F, Vichi A, et al. Plasarea
de fibre prefabricate sau personalizate posturi afectează
supraviețuirea de 3 ani de premolari tratate endodontic.
American Journal of Dentistry 2008;21:179–84.

Numerele de pagină urmate de "f" indică cifre și "t"indică tabele.

Un
Abces periapical acut, 35-36,
36f,289 periapical cronic,36, 37f
Pregătirea cavităților de acces din, 114-
116, 116f. a se vedea, de asemenea,
Instrumente de pregătire a
canalului radicular pentru,
92-94 primary, 115, 116f-
117f probleme cu,292
secondary,115-116, 118f
anatomia spațiului pulpei și, 48-60
canin mandibular, 57, 57f primul
molar mandibular, 58-59,
58f-59f incisivi mandibulari,55-
57, 55f-56f premolari
mandibulari,57-58,
57f-58f al doilea molar
mandibular,59, 60f al treilea molar
mandibular,59-60 canin maxilar,50-
51, 51f incisivi maxilari centrali și
laterali,
48-50, 49f-50f molar maxilar
primul,52-54, 53f maxilar
primul premolar,51, 51f-52f
molar maxilar al doilea,54-55,
54f-55f al doilea premolar
maxilar,51-52,
52f al treilea molar
maxilar ,55
Canal accesoriu, 46-47
Parodontita apicală acută, 288-289
diagnosticul diferențial de,35
Abces periapical acut, 35-36, 36f,
289
Pulpita acută, 288
"Adaptive MotionTechnology", 126
Adrenalina (epinefrina), 182-184
Parodontita marginală avansată,
277–278
Vârsta, dimensiunea pulpei cu,
modificarea, 44, 46f
Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
265
Etanșare AH 26 rășină, 154-155
AH Plus sealer rășină, 154-155
Coroane integral ceramice, 312
Restaurarea amalgamului, 312-314
Amoxicilină, 13-14, 18
Amputare, rădăcină, 278-280, 279f-281f
Culturi anaerobe, 4
Tehnici alternative deanestezie de,
290-292 eșecul ,290-292
intraosos, 291-292
intrapulpal, 291 local,
selectiv,31 sedare în, 292
pansamente sedative în,291
țesut,182-185, 184f
Analgezice, 19, 19t
pentru avulsie,247
Reproiectare anatomică, 276-278
bicuspidizare, 282, 283f
contraindicații la,278 amputare
rădăcină,278-280, 279f-
 Index 418

Index
281f rezecție dinți, 280- 248t-249t Calcifiere, iritație dentină și, 293
282, 282f tratament sistemic Hidroxid de calciu, 254, 257 eficacitatea
Incizii de eliberare înclinate, 186f, 187 de,247 analgezice antimicrobiană a, în
Antibiotice, 18, 18t pentru avulsie, 247 therapy endodontic, 136-137,
ca,247 antibiotice
dezvoltarea tulpinilor rezistente și, 136f aplicarea, 142-143
139 în tratament de urgență, 288 ca,247 combinație cu biologic activ
ca medicație intracanală, 138-139 vehicule,137-138, 137f
pulpotomie și,229 spectru de, 138 extrudare de, 302 ca medicație
limitat, 139 B intracanală,134-138 proprietăți
Depunerea anticurvature , 121 Biofilmul bacteriilor,
de,134-136 pulpă plafonare
Medicamente antiinflamatoare, 140-141 75 microleakage,
Agenți antimicrobieni, 134–139, 135t 67 a se vedea, de cu,71, 73f pulpotomie și,228
antibiotice ca, 138–139 hidroxid de asemenea, tipuri pentru dinti cu interne aberante
calciu ca, 134–138 clorhexidină ca, individuale anatomiey, 141
138 istorie de, 134 Infecție bacteriană și parodontită vehicule pentru, 135, 136t
Medicamente antiagregante, 16 apicală, 131 Etagilanți cu hidroxid de calciu, 154
Agenți antirezorptivi, 17-18 Tehnica Forței Echilibrate, 121 Sigilanți pe bază de sigilanți pe bază de
Anxietate, control de, 18-19 Broșe ghimpate, 97-98, 98f silicat de calciu/trioxid mineral pe
Închidereapicală , 61, 61t Bicuspidizare, 282, 283f indicatii bazăde, 155-156
Constricțieapicală , 44, 117, 120f pentru,278 Silicați de calciu, 229
Foramina apicală, locația, 47, 47f Punct obligatoriu, 163 Paramonoclorfenol camforat, cu hidroxid
Parodontita apicală, 1, 4-5, 130f,131 Biodentina, 229 de calciu,137
acută,35, 288-289 de la infecția Parodontita apicală biofilm asociată Configurația canalului, tipuri de, 44-46,
cu, 46f
bacteriană,131 asociate biofilmului,
131, 131f Canal foramina, 5
131, 131f cronică, 36, 36f, 265
bacteriene, 75 Kit cancellier, 96-97, 97f
tratament ,140, 140f
rezultatul, 130 Bifosfonați, 17 Canini mandibulari,
Ramificații apicale, dezinfecție în, Teste de încărcare a 57, 57f maxillary,
133–134 mușcăturii/cuspăturii, 30-31, 31f 50-51, 51f primary,
Albire, ca iritanti pulpa, 68 60-61, 61f
Sigiliu apical, 3 conservare ,
Evaluarea fluxului Dioxid de carbon zăpadă, 28
319-320
sanguin, 31, 32f Posturi din fibră de carbon, 297
Aspirina, 19
Augmentin, 18 inflamatie si,290 Carii adânci, gestionarea, 69-
Așchie de dinți avulsed de, 246-247, Proteine morfogene osoase (BMP), 70 ca iritanti pulpa, 66-67
246t, 247f depozitarea, 244 mediu 229 Molar primar carious, tridimensional,
de transport de, 244 Formular național britanicy, 19 222f
Avulsie, 244-248 cabinete dentare Societatea britanică pentru Pregătirea cavității, 30
surgery, 244-247 timp uscat chimioterapice antimicrobieney, CBCT. a se vedea tomografia
14-15 computerizată cu fascicul de con
extraalveolar ,246 examen
Burs, 93 Gates- (CBCT)
pacient ,244 manipulare Glidden, 94 de CDJ. vezi Cemento-joncțiune dentinală
rădăcină,246 manipulare mare viteză, 93, (CDJ)
soclu,244-246 94f viteză CEJ. a se vedea Cemento-email joncțiune
gestionarea situațiilor de urgență din, (CEJ)
lentă,93, 95f cu
244-248 Ciment
ultrasunete,93-94, ionomer de sticlă, 200
replantarea imediată a, 245f
95f
tratamentul endodontic al, 247 umpluturi de rădăcină,298-
instrucțiuni pacientului pe,247 299, 298f
prognosticul de evaluare în, 247-
325 Cemento-joncțiune dentinală (CDJ),
248, C 263–264

Cemento-email joncțiune (CEJ), 264
legea de, referitoare la anatomia
camerei pulpeiy, 49t
Centralitate, lege, referitoare la anatomia
camerei pulparey, 49t
Onlay-uri/coroaneceramice, 315–318,
317f
Furniruri din rășină ceramică, 311
Resorbția rădăcinii cervicale, 251
Chemokine, 75
Preparatchimiomecanic, 130
Chineză, teoria viermilor și, 1-2
Clorhexidină, 134 cu hidroxid
de calciu,137 ca
medicament intracanal, 138
pentru supratensiune
periradiculară y, 182
Gluconat de clorhexidină
(CHX), iriganți de canal
radicular și,119
Clor-percha, 168
Cloroform, 168
Parodontita apicală cronică, diagnosticul
diferențial de, 36, 36f
Abces periapical cronic, diagnostic
diferențial de, 36, 37f
Leziune periapicală cronică, exacerbare
acută a, 266
CHX. vezi Gluconat de clorhexidină
(CHX)
Depunerea circumferentiala, actele de
manasi , 121
Forceps clemă, 90, 91f
Cleme, 89-90, 90f-91f
Clindamicină, 139
Apex închis, 246
Cocaină, 2
Test larece , 28-29, 28f-29f
Colagen,200f,207f
CollaPlug, 198-200, 200f
Schimbarea culorii, legea, referitoare la
anatomia camerei pulparey, 49t
Coroane compozite din rășină, 315-318
restaurare, 309-311, 312f,314, 315f
furniruri,311, 313f
Concentricitate, legea, referitoare la
anatomia camerei pulparey, 49t
Comoție, 241-242
Tomografie computerizată cu fascicul con
(CBCT),6, 32-33, 181
Val continuu decondensare ,
163–164, 164f
Pulpectom coronaly, 224
Restaurare coronală, 173
Corticosteroizi, 16-17, 172, 229 Dinți
crăpați, 80-81, 80f
Zona crestală critică, 208
Tehnica coroanei în jos, în pregătirea
canalului radicular, 124
Fracturi coroana, 258
Fracturi coroana-radacina, 241
necomplicate, 241
Coroane
all-ceramică, 312 ceramică, 315-318
rășină compozită, 315-318 aur, 315,
316f infuzie de aur-porțelan, 311-
312, 314f metalo-ceramică, 311
rășină, 312
Chiuretaj, periradicular, 189-191
Chiurete osoase, 190,
190f-191f drepte,
190f
Citokine messenger proteine, 75
D apicale, 133-134
Dinte "mort",3
Carii adânci, managementul, 69-70
Dens evaginatus, 48
Dens invaginatus, 47
Baraj dentar, 88-92, 89f forceps clemă,
90, 91f cleme,89-90, 90f-91f
cadru,90-91, 92f metode de
aplicare a,91-92, 92f pregătirea
,114 pumn,89, 90f cordoane de
stabilizare,91-92, 92f
Histor dentary, 24
Dental Practitioner's Formulary, 19
Tubuli dentinali, dezinfecție în, 134,
134f
Culoarea dentinei de, 115
expunerea, ca iritanti pulpa, 68-69
fractura, 238-239 cu expunere
pulpa, 239-241
funcția de ,65-66
intratubular, 44
iritație, 293, 294f de
culoare deschisă, 70
secondary, 44 terțiary,
44, 48, 115 formarea ,
65-66 reparatorie, 76-
77, 76f
Rășină compozită lipită cu dentină, 200
Depresie, 13
Diagnostic, 23-41 diagnostic
diferențial, 33-36
examinare, 24-27 history,
23-24 investigații,28-33
restaurarey, 36-37
opțiuni de tratament,37-38
endodontie specifică, 38-39
Diaket, 200
Diagnostic diferențial, 33-36
afecțiuni periapicale, 35-36
Index 419
parodontită apicală acută, 35 abces
periapical acut , 35-36, 36f
parodontită apicală cronică,36, 36f
abces periapical cronic,36, 37f
țesuturi periapicale normale,35
afecțiuni pulpare, 35
pulpită ireversibilă, 35
pulpă normală , 35
necroză pulpară, 35
pulpită reversibilă, 35
Tartrat de dihidrocodeină, 19
Plafonarea directă a celulozei, 223-224
Decolorare, în dinți primari, 258
Dezinfecție, îmbunătățire de, 130,
133–134
în tubuli dencinali, 134, 134f în
istmuri, canale laterale și ramificații
în pereții canalului radicular neatins,
133,
133f
Canal distobuccal, 54
Pansamente, sedativ, 291
E
Eikenella corodează, 265
Test de celuloză electrică, 29-30, 29f
Localizatoare electronice apex, 103-104,
104f,
117–118
Electrochirurgy, 227
Tratament de urgență, 288-290
parodontită apicală acută,288-289
explozie acută,290 abces
periapical acut, 289 pulpită
acută,288
Fracturi de smalț, 238 cu
expunere pulpă, 239-241
Infractiuni de email, 238
Cunostinte endodontice, 2
Agenți patogeni endodontici, 4
Tratament endodontic, 1
probleme în,287-306
"Triada endodontică",113
Evoluția endodontiei în, 6-7 aspecte
generale și sistemice ale,11-21
moderne, 2-3
știința și arta, 1 domeniu de
aplicare ,3 boli sistemice
și,14-18
endocardită infecțioasă, 14-15
pacienți care au luat anticoagulante
sau medicamente antiagregante, 15-
16
pacienții care iau agenți antirezorptivi,
17–18
pacienții care iau corticosteroizi,
16–17
 Index 420
articulații protetice, 15 Fracturi dinti permanenti, 238- 166–168, 167f vibrații și
Endodontology, 1 241 coroana-radacina, 241 căldură,164–165 vertical
Endometazonă, 173 smalt si dentina, 239-241
cald,163
Sigilant rășinăEndoRez, 155 infractiuni smalt si,238 tehnica hibrida pentru, 162, 162f
Avantajele instrumentelor nichel-titan expunere pulpa, 238-241
termoplasticturnat prin injectie , 107,
acționate demotor, 123, 123f reguli radacina, 241 coroana
necomplicată , 238-239 107f obturație
generale de utilizare,122-123 pentru dinți primari cu,162 înmuiere
pregătirea canalului radicular, 122-124, coroană, 258 de,106, 107f solvent-
122f, 124t rădăcină înmuiat,168
Societatea Europeană deEndodontologie a, intraalveolară , 258 GuttaCore sistem obturator, 166
5 Cadru, baraj dentar, 90-91, 92f Etanșare guttaFlow pe bază de silicon,155
Practică bazată pedovezi, 5-6 Fusobacterium nucleatum, 265
Examinare, 24-27 extraoral, GuttaFusion (VDW) transportator
precopericat, 166
24, 24f țesuturi dure,25-26,
25f-26f intraoral,24-27 G
țesuturi moi,24-25 Gates-Glidden burs, 94, 95f H
mobility, 27 palpare,26-27, 27f Ciment ionomer din sticlă, 200 H (Hedstrom) fișiere,99
percuție,27, 27f sondare Garnituri de ionomer din sticlă, 155
Hemostaza, 182-185, 184f
Glutaraldehidă, pulpotomie și, 228
parodontală,27, 28f țesuturi Tehnicasălii , 221-222
Coroane deaur , 315, 316f
moi,25f dinți/dinți specifici,26-27, Instrumente de mână ISO, 98-99, 98f,
Onlays de aur, 314-315 98t non-ISO, 99 pentru
26f-27f
Coroane de perfuzie din porțelanauriu ,
Resorbție inflamatorie externă, 302 prepararea canalului radicular, 120-
311-312, 122
Resorbție rădăcină externă, 248-252
314f Formarea țesuturilor dure, inducerea, 142,
Restaurăriextracoronale, 295-296 Membrana GORE-TEX, 211-212 142f
Infecții extraradiculare , 133 Regenerarea țesuturilor ghidate, 211-
Luxație extrusive, 242 Test termic, 29
212 Hemocollagene, 198-200, 200f
Exudare, persistentă, controlul, Gutta-percha, 156-168, 297
medicamente intracanale pentru, Burs de mare viteză, 93, 94f
umplerea canalelor, 157
141 History, 23-24
dispozitive purtătoare Antecedente de tratamentpulpă , 1-2
F de,107-108, 108f tehnici de HIV. vezi Virusul imunodeficienței umane
F360(Brasseler)sistem cu un singur frig, 157-162 (HIV)
fișier,125 condens lateral, 157-160, "Tub gol" teory, 3
Inhibitori ai factorului X, 16 158f-159f Design orizontal al clapetei de țesut, 186f,
Sulfat feric, pulpotomie și, 228 con 187
Efect de ferule, 321
accesory, 160-161 marcaj Dinte fierbinte, 290
Proprietățile stâlpilor defibre ale, Virusul imunodeficienței umane (HIV), 12
321 restaurări, clinice și tehnice
de ,160, 160f nu atinge
Hunter, William, 2
aspecte ale, 321-323 lungimea de lucru,160 Polimeri hidrofili, 169
Fișiere fracturate, instrumente pentru trece dincolo de lungimea Ioni hidroxil, în hidroxid de calciu,
îndepărtarea, delucru sau 135–136
96–97 prin foramen, 160 Instrumente HyFlex CM, 126
Cancellier kit, 96-97, 97f spreadere, 159-161 la HyFlex EDM (Descărcare electrică
forceps, 96, 97f lungime de lucru, în Prelucrare) instrumente, 126–127
Masserann kit,97 vrac,160
SistemulMeitrac, 97, 97f tehnici de înmuiere termică, 162-168
H (Hedstrom) fișiere, fișier val continuu decondensare, Eu
de tip99 K , 98-99, 99f 163–164, 164f extracanal, Orientările IADT. vezi Asociatia
165–168 intracanal, 163–165 Internationala pentru Stomatologie
acționat mecanic, 99-103
operator-acoperit cu purtător- Traumatologie (IADT) orientări
NiTi rotativ. vezi fișierele rotative NiTi condensator,
Flare-up, acută, 290 Ibuprofen, 19 pentru flare-up
168 acută,290
Fluticazonă, 17
suporturi preacopetate , IE. vezi Endocardita infecțioasă (IE)
"Infecția focală", teoria, 2 condensator rotativ165-166, 166f ,
Forceps, 96, 97f Dinți imaturi, tratamentul endodontic al,
165 sisteme de livrare
Formocresol, pulpotomie și, 254–258
termoplastice,
227–228 Implanturi, vitalitate pulpară în, 81

Incisivi mandibulari, 55-57,
56f maxillary, 48-50,
49f-50f primary, 60-61,
61f
Plafonare indirectă a celulozei, 223
Infecții, efect endodontic de, 265
extraradiculare, 133 microbiologie
de,131-133 persistente și
secondary, 132-133
intraradiculare primare , 132
tratamentul, în singur sau multiplu
vizite, 139–140
tipuri de, 131-133, 132t
Endocardită infecțioasă (IE), 14-15
Injecție bloc a nervului alveolar inferior
(IAN),290-291
Inflamația acută, eșecul anesteziei
în,
290–292
pulpită și, 74-76 regenerare
și,77-78
Mediatori inflamatori, 4-5
Resorbția rădăcinii inflamatorii, 251
Injecție-turnată termoplastic gutta-
percha,107, 107f
Fractura instrumentului, prevenirea,
300–302
Instrumentație, în endodontie, 87-
111
pentru prepararea cavității de acces,
92-94 pachet de instrumente de
bază,88, 88f burs,93 baraj dentar
,88-92, 89f dispozitive de livrare
irigante ,104-105, 104f-105f
Instrumente de mână ISO, 98-99, 98f,
98t lupe de mărire, 92, 93f
microscop, 93, 93f pentru aplicarea
MTA, 108, 108f instrumente de
mână non-ISO, 99 dispozitive
post-îndepărtare, 94-96, 96f pentru
țesutul pulpos,97-98 pentru
îndepărtarea fișierelor fracturate,96-
97 pentru umplerea canalului
radicular,106-108 pentru
medicația de canal radicular,105,
106f
pentru negocierea și modelarea
canaluluiradicular,
98–103
standuri și sisteme de stocare pentru,
108,
109f
sterilizarea, 109 pentru
durata de lucru,103-104
Material de restaurareintermediar,
200–201
Resorbție rădăcină internă, 253
Asociația Internațională pentru
Stomatologie
Ghiduri de Traumatologie
(IADT),
237
Raportul internațional normalizat
(INR), 15
Fracturi radiculareintraalveolare,
258
Chirurgie intraalveolară, vitalitate
pulpară în,
81
Formareațesutului dur intracanal,
292-293
Medicație intracanală, 129-149 agenți
antimicrobieni, 134-139, 135t
proceduri clinice în,142-143 și
aplicarea medicamentului hidroxid
de calciu,142-143
pentru cazurile infectate (necrotice
sau de retragere),142
pentru cazuri neinfectate
(vitale),142
și tratamentul endodontic, în singur
sau
vizite multiple, 139-140
indicații pentru, 140-142 și
microbiologia infecțiilor
endodonțiale, 131-133
și trebuie să sporiți dezinfecția,
133–134
Anestezie intraosoasă , 291-292
Anestezie intrapulpală , 291
Infecțiiintraradiculare, 4, 130
persistente și secondary, 132-133
primary, 132
Intratubular dentine, 44
Luxație intruzivă, 243-244
Investigatii, 28-33 teste de
incarcare muscatura/cuspida,
30-31, 31f evaluarea fluxului
sanguin,31, 32f test pulpa
electrica,29-30, 29f teste de
sensibilitate pulpa,28-30
radiografii,31-33, 33f
anestezie locala selectiva ,
31 pregatire cavitatea de
testare,30 teste termice, 28-29
test la rece,28-29, 28f-29f test
termic,29
iRoot SP sealer, 156 Pulpita
ireversibilă, 35
Dispozitive de livrareirigante, 104-
105,
104f-105f
Index 421
Irigații, sistem de canaleradiculare , 118-
120,
119f
Iritante, pulpă, 66-69
microleakage bacteriene ca,67
albire ca,68 chimice, 67-68
carii dentare ca,66-67
materiale dentare ca,67
expunerea de dentină și,68-69
funcția / parafuncție și,69
mecanice, 68-69
microbiene,66-67
stomatologie operativă și,68
traumatisme și,68
Iritație dentină, 293, 294f
Istm, dezinfecție în, 133-134
K
Fișier de tip K, 98-99, 99f
Kloroperka, 168 Kri
pastă,230-231
L
Debitmetrie Doppler laser (LDF), 31, 32f
Lasere, 227
Canal lateral, 46-47 dezinfecție
în,133-134
Condens lateral, 157-160,
158f-159f
finalizarea,161-162, 161f
Luxație laterală, 242-243, 243f
Ledermix, 139, 291 cu hidroxid
de calciu,138
Margini, 297
Sterilizarea leziunilor și repararea
țesuturilor (LSTR), 229
Lidocaină (lignocaină), 18-19, 182-184
Dentină deculoare deschisă , 70
Lignocaină. vezi Lidocaină (lignocaină)
Garnituri/baze,utilizare, 70
Anestezie locală, selectivă, 31
pH-ul țesutului local, inflamație și, 290
Luebke-Ochsenbein (submarginal) țesut
clapa de proiectare,186f,188
Dinți luxați, așchie de, 246-247
Luxația leziuni dinților
permanenți, 241-244 avulsie,
244-248 comoție, 241-242
luxație extrusivă, 242 luxație
intruzivă , 243-244 luxație
laterală,242-243 subluxație,
242
dinți primari, 258
 Index 422
M 201, 302 O
Lupe lupe, 92, 93f pulpotomie și, 228- OneShape (Micro-Mega) sistem cu un
Dinți anteriori mandibulari, chirurgie 229 singur fișier, pentru pregătirea
periradiculară pentru, 206-207 Oglinzi miniaturale, 198f canalului radicular,
Canin mandibular, 57, 57f Minociclina, 139 125
cavități de acces la, 57 Mobility, 27 Onlays ceramică, 315-
Molari mandibulari, 58-59, 318, 317f aur, 314-315
Incisivi mandibulari, 55-57, 56f
58f-60f maxillary, 52-
cavități de acces la, 56-57 54, 53f-55f
Apex deschis, 246
Molari mandibulari, 58-59, 58f-60f Stomatologie operativă, iritanți ai pulpei și,
primary, 61, 61f 68
cavități de acces la,60 Monoblocuri, 169-171 Operator-acoperite de transport-
chirurgie periradiculară MTA. a se vedea agregatul de trioxid condensator,168
pentru,207 mineral Anticoagulante orale, 15-16
Premolari mandibulari, 57-58, 57f-58f (MTA) Amplasarea orificiului, legea, referitoare la
cavități de acces la,58 Clapa țesutului anatomia camerei pulparey, 49t
mucoperiosteal plin, Durere orofacială, 12
chirurgie periradiculară 185-188, 186f-188f Ortodont, vitalitate pulpară în, 81
pentru,207 limitat,188 Osteomielita, 4-5
Sistem MAP, 201, 201f
Parodontită marginală, 263-286 Extractor
de smarann , 299, 299f
N P
Masserann kit, 97
Masserann trepan, 296-297 Dinți necrotici, tratamentul endodontic Durere
Dinții maxilari anteriori, chirurgie
al, dentară
periradiculară pentru, 206 254 imatur, controlul, 18-19. a se vedea, de
Canin maxilar, 50-51, 51f 254-258 asemenea,
Incisivi maxilari, 48-50, 49f matur,254 Analgezice diagnostic
Următorul sistem monobloc, 171 diferențial de, 12-13
cavități de acces la, 50, 50f
Următoarea obturatoare conice, 171 examinarea,12-13 istorie
central, radiografie de,47f
Molari maxilari, 52-54, 53f-55f
Aliaje nichel-titan, în prepararea de,12, 12t
canalului radicular, 126-127 de origine endodontică, controlul și
cavități de acces la,55 modificarea, 126 medicație intracanală, 140-141
chirurgie periradiculară Instrumente nichel-titan, 7 în orofacialpersistent, 13
pentru,206 curbură acută a canalului, 294- Canale palatale, 54
Premolari maxilari, 51, 51f-52f 295 Palpare, 26-27, 27f
cavități de acces la,52 Instrumente NiTi, în pregătirea Tehnica punctului de hârtie, de
Premolari maxilari, chirurgie canalului radicular, 126 determinare a lungimii de lucru, 118
periradiculară pentru, 206 NiTi ISO fișiere de mână,99 Clapetade bază papilă , 188-189
Sinus maxilar, 13-14 Fișiere rotativeNiTi, 100, 100f Paracetamol (acetaminofen), 19
Canal radicular mecanic, 120 diametru miez / adâncime flaut, Paraformaldehidă, 173
Fișiere acționate mecanic, 99-103 101, 101f design flaut,100 piese Activare pasivă cu ultrasunete, 126
Orificiu median al canalului bucal, 59 de mână, motoare și mișcări,102, Irigare pasivă cu ultrasunete (PUI),
Histor medicaly, 24 102f unghi elicoidal de 120
Medicamente, 3 flaut, 100-101, 101f vârf Umpluturi de pastă, 172-173, 172f
SistemulMeitrac, 97, 97f netultare, 101 operat în Depunerea patenței, instrumente de mână
Canale mesiobuccale , 54-55 reciprocitate, 102-103, și, 121-122
Coroane metalo-ceramice, 311 103f alte inovații PDGF. vezi Factorul de creștere derivat
Posturi demetal , 296-297 pe,102 unghiul de din trombocite
Colorant albastru de metilen, 193-194 greblă, 100, 101f (PDGF)
Metronidazol, 18 tratament de Penicilină, 139
Microleakage, bacteriene, 67 Percuție, 27, 27f
suprafață,101-102 conic
Microorganisme, 1, 3-4 Abces periapical acut,
variabil ,100
Microscop, 93, 93f Sistem Protoxid de azot, 19 35-36, 36f,289
microSeal , 168 Nociceptori, inflamație și, 290 cronic, 36, 37f
Midazolam, 19 Tehnologia noninstrumentare y, 171 Leziune periapicală, exacerbare cronică,
Perforațiemidroot, 208 Țesuturi periapicale normale, diagnostic acută a, 266
Agregat de trioxid mineral (MTA),7, diferențial de, 35 Boala parodontală, vitalitatea pulpei în, 81
70–71, 73f, 168–169, 169f–171f, Leziune parodontală,primară y, 266-267,

270f-271f
prognosticul,274
Sondare parodontală, 27, 28f
Parodontita acută, 288-289
considerații anatomice, 263-264
reproiectare anatomică, 276-278
bicuspidizare, 282, 283f
contraindicații ,278 amputare
rădăcină,278-280,
279f-281f rezecție
dinți,280-282, 282f
apical, 1, 4-5, 130f, 131, 265
acută,35 de la infecții
bacteriene, 131 biofilm-
asociate, 131, 131f cronice,
36, 36f rezultatul
tratamentului ,130
clasificarea, 266-274 leziuni
combinate,267-272 complicații
cauzate de radiculare
anomalii, 276, 277f
diagnosticul de, 272-273
efect asupra pulpei, 265-
266 marginal, 263-286
cu implicare endodontica, 274f
leziune endodontică primară, 266,
266f-269f cu parodontal
secundar
implicare, 267–270, 272f
leziune parodontală primară, 266-267,
270f-271f prognostic
de,273 cu implicare
endodontică secundară,270-
271, 273f
adevărate leziuni combinate, 271-
272,
275f
prognosticul, 273-274
Parodonțiu, efectul pulpei inflamate,
265
Chiuretajperiradicular, 189-191
Cauzele chirurgiei periradiculare
ale insuficienței chirurgicale
în,214t
factorii care influențează succesul sau
eșecul,
213t considerații anatomice
generale în,
207–208
indicatii pentru, 180-181
instrumente pentru,183f
Chirurgie periradiculara
(Continuare) a dintilor
particulari,206-208
în dinții anteriori mandibulari,
206-207 în molari
mandibulari, 207 în premolari
mandibulari , 207 în dinți
maxilari anteriori, 206 în
molari maxilari, 206 în
premolari maxilari, 206
desene sau modele de clapeta
tesuturilor moi in, 185t trusa
chirurgicala pentru,182, 183t
Fracturi permanente
ale dinților, 238-241
coroană-rădăcină, 241 smalț
și dentină, 239-241
infracțiuni smalț și,238
expunere pulpă, 238-241
rădăcină, 241 coroană
necomplicată , 238-239
imatură , 239-241, 254-258
răni de lux, 241-244
avulsie, 244-248 comoție,
241-242 luxație extrusivă,
242 luxație intruzivă , 243-
244 luxație laterală,242-243
subluxație, 242
matur, 241
pastă de hidroxid de calciu
pentru, 254
Infecții intraradiculare persistente,
132–133
Durere orofacială persistentă, 13
Fenoximetilpenicilină, 18
Factorul de creștere derivat din
trombocite (PDGF), 77
Pluggers, 106, 106f
Poliglactină, pentru regenerarea
țesuturilor ghidate, 212
Porphyromonas gingivalis, 265
Dispozitive post-îndepărtare, 96f
Posturi, 296-297
diametru de,320-
321 efect ferule
în,321 fibre
sisteme de lipire, 322-323 ciment
compozit rășină, 323
acumularea de miez de rășină
compozită, 322f,
323
inserție rășină compozită, 323
îndepărtare gutta-percha și canal
extindere, 321
inserție, 323 proprietăți
ale,321 uscare canal
rădăcină,322 ciment
temporar și sealer
îndepărtarea rămășițelor, 321-322
izolarea dintilor, 321
proprietăți idealeale,
321 indicații
pentru, 319 lungime
Index 423
de, 319-320, 320f metal,
296-297, 296f alte
materiale, 297
Purtători precuperați, 165-166, 166f
Premolari mandibulari, 57-58, 57f-58f
cavități de acces la,58 chirurgie
periradiculară pentru,207
maxillary, 51, 51f-52f
acces carii la, 52 chirurgie
periradiculara pentru, 206
Prezentarea plângerii, istoricul, 24
Prevotella intermedia, 265
Leziune endodontică primară, 266,
266f-269f prognostic
de,273 cu implicare
parodontală secundară,267-270,
272f
adevărat leziuni combinate, 271-272
Infecție intraradiculară primară, 132
Molari primari, multirooted, 220-221, 221f
Leziune parodontală primară, 266-267,
270f-271f
prognosticul,274
Dinți primari, 219-233 avulsed, 258
plafonare directă pulpă de,223-224
decolorare în, 258 tratament
endodontic de, 220-231
fracturi de
coroană, 258 rădăcină
intraalveolară , 258
plafonarea indirectă a
celulozeide , 223 luxate, 258
medicamente pentru, 227-229
antibiotice ca, 229 proteine
morfogene osoase ca,229 hidroxid
de calciu ca, 228 silicați de calciu
ca,229 corticosteroizi ca,229
sulfat feric ca,228 formocresol
ca,227-228 glutaraldehidă ca,228
agregat trioxid mineral ca,
228–229 dinți permanenți
versus,220–221 molari primari
și,220-221 anatomie spațială
pulpară de,60-61, 61f
canini, 60-61 incisivi,
60-61 molari, 61
pulpectomie de, 230-231
pulpotomie de,224-227 tratamentul
de canal radicular de,230 de testare
a sensibilității, 221 tratamentul,
decizia cu privire la, 221-222,
222f
ProRoot Endo sealer, 156
Articulații protetice, 15
PUI. a se vedea irigarea pasivă cu
ultrasunete (PUI)

Pulpă, 263-286 considerații anatomice
de,263-264
obliterarea canalului, apariția, 239
daune,67 diagnostic, 253
diagnosticul diferențial al, 35 efectul
parodontitei marginale asupra,
265–266
evaluare, 253 expunere, 238-241
alegerea materialului pentru
gestionarea, 71, 73f
pulpotomie parțială pentru, 70-71,
72f pulpă plafonare pentru,70
extirpare, 38 funcție de,65-66
inflamate, efect asupra parodonțiului,
265 inflamație
efect asupra parodonțiului, 265
în parodontită,264
iritante, 66-69 microleakage
bacteriene ca,67 albire ca,68
chimice, 67-68 carii dentare
ca,66-67 materiale dentare ca,67
expunerea de dentina si,68-69
funcție / parafuncție și,69
mecanice, 68-69 microbiene, 66-
67 stomatologie operativă și,68
traumatisme și,68
monitorizare, 38 normal, 35 agenți
patogeni parodontale în,265
conservare, 38 evoluții regenerative
de,71-80 inflamație și pulpită, 74-76
inflamația și regenerarea în,
77–78
reparații și regenerare în, 76-77
strategii pentru, 78-79
îndepărtarea, 239-241 răspunsuri
de,74 revascularizare spațiu,253-
254
Canal celuloză, 44
Plafonarea celulozei, 70
direct,223-224
indirect, 223
Pulp camera, 44, 114 anatomie,
legi referitoare la,49t
Pulpă coarne, 44
Necroza pulpară, 35, 241, 248
Teste de sensibilitatepulpară , 28-30
Spațiupulpar , 44 anatomiey,44-
46, 45f-46f cavități de
acces și,48-60 de dinți
primari,60-61 variații în,47-
48 dentină terțiară pe,48
Pulpă de pietre, 292-293
Țesut pulpal, îndepărtarea brută a, 97-98
Vitalitatea pulpei, menținerea, 65-86 în
timpul tratamentului dentar general,
80–81
Boala pulpară, 265
Pulpectomy, 230-231, 230f
Pulpita, 74-76
acută, 288
ireversibilă, 35,
130
reversibil, 35
Pulpotomiey, 224-227 tehnici
alternative de,227 antibiotice în,229
proteine morfogene osoase în,229
hidroxid de calciu în, 228 silicați de
calciu în,229 corticosteroizi în,229
sulfat feric în,228 formocresol în,
227-228 glutaraldehidă în,228
medicamente de,227-229 agregat
trioxid mineral în,228-229 parțial,
70-71, 72f, 239 procedura de,225f-
226f
Puls oximetry, 31
Punch, baraj dentar, 89, 90f
Q metalo-ceramice, 311
Asigurareacalității, 5-6
R dinte, 308
Anomalii radiculare, 276,
277f diagnostic de,276
prognostic de,276
tratament de,276
Radiografii, 2, 31-33, 33f-34f
determinarea lungimii de lucru a
canalului radicular și,103, 103f,117
pentru endodontie chirurgicală, 181
RBCs. a se vedea compozite pe bază de
rășină (RBCs)
Reciproc (VDW) sistem reciproc cu un
singur fișier,125
Mișcare cu piston, a sistemelor cu un
singurfișier, 125
Sisteme cu un singur fișier cu piston, în
pregătirea canalului radicular, 125-126,
125f Design cu clapetă
dreptunghiulară de țesut,186f, 187
Inflamația regenerării și,
77-78 reparații și,76-
77
Dezvoltări regenerative, deceluloză,
71-80 inflamație și pulpită,
74-76
inflamația și regenerarea în,
77–78
reparare și regenerare în, 76-77
strategii pentru,78-79
Index 424
Endodontie regenerativă, 71
proceduri clinice pentru,79
evoluții viitoare pentru,79-80
strategii pentru, 78-79
Proceduri regenerative, 211 tehnici
clinice în,211-212 Reparare,
regenerare și,76-77
Resorbție de înlocuire, 141-142
Resorbția rădăcinii de înlocuire, 250-251
Replantare, 209-211
Compozite pe bază de rășină
(RBCs) ca iritanti aipulpei, 67
Etansatoare pe baza derasina , 154-155
Coroane de rășină, 312
Restaurareay, 36-37
Restaurări dinți anteriori,
309-312
coroane integralceramice, 312
furniruri ceramice sau compozite
din rasina,
311 rășină compozită , 309-
311, 312f coroane
perfuzabile din porțelan de aur,
311–312, 314f coroane
coroane de rășină, 312
alegere, 309-318 efectele
tratamentului endodontic asupra
a dintilor tratati endodontic,
307–324
extracoronali, 295-296
dinți posteriori, 312-318
restaurare amalgam, 312-314 rășină
compozită și onlay-uri/ coroane
ceramice, 315-318, 317f-318f
restaurarea rășinii compozite, 314,
315f coroane de
aur,315, 316f onlay-uri
de aur ,314-315 coroane
metalo-ceramice, 318
posturi, 319-323
diametrul, 320-321
efect ferule în,321
fibre,321 proprietăți
ideale de,321 indicații
pentru,319 lungime
de,319-320, 320f
supraviețuirea dintelui tratat
endodontic,
308
calendarul procedurii derestaurare,
308–309, 310f–311f
Retragere, 213-214 probleme
cu,295-302
instrumente sparte, 299-300,

299f-301f restaurări
extracoronale ,295-296 margini
și canale blocate,297
posturi,296-297, 296f materiale
de umplere rădăcină,297-299
canal radicular, 39, 113, 115f
Pulpita reversibilă, 35
Sindromul Reye, 19
Sigilant pe bază de siliconRoekoSeal,
155
Amputarea rădăcinilor, 278-280, 279f-
281f
Canal radicular, 44 blocaj, 297
configurare de,46f
contaminarea, prevenirea,
medicație intracanală pentru, 140
curbură, 293-295 baraje
dentare pentru,88-89
curățenie îmbunătățită și
intracanală
medicamente, 141
medicație, 105, 106f retragere,39,
113, 115f,295-302 tratament,38,
113 pereți neatinse de,133, 133f
Umplerea canalului radicular, 151-178
accesul și pregătirea canalului,152
anatomie în,152 restaurare
coronală,173 criterii pentru,152-
153 urmărire,173 gutta-
percha,156-168 dispozitive
purtătoare de,107-108, 108f
tehnici de frig,157-162 de
căldură-înmuiate,162-168 injecție-
turnat termoplastic,
107, 107f înmuiere
de,106, 107f solvent-
înmuiat,168
polimeri hidrofili,169
instrumente,106-108 condensare
laterală în,106, 106f materiale
pentru,153 agregate trioxid
minerale ,168-169,
169f-171f monoblocuri,169-
171 tehnologia noninstrumentation
y, 171 obiective de,151-152
umpluturi pasta, 172-173, 172f
probleme de, 302-303
iatrogen, 302-303 noniatrogene,
302, 302f-303f
sigilanți, 153-156, 154f
aplicarea, 106 hidroxid
decalciu, 154 silicat de calciu
/ trioxid mineral
sealere pe bază deagregate, 155–
156
ionomer desticlă, 155
scopul,153 cerințele și
caracteristicile,
153 pe bază de
rășină,154-155 pe
bază de silicon,155
oxid de zinc-eugenol,
154
puncte de argint în, 171-172, 171f-
172f strat frotiu, 156 rezultate
tratament, 173 condensare
verticală în, 106, 106f
Infecția canalului radicular, răspunsul
țesutului la,
4–5
Obliterarea canalului radicular, 248
Pregătirea canalului radicular, 120-
127 acces cavity, 114-116, 116f
"coronal-la-apical",121t tehnica
coroanei în jos,124
instrumente nichel-titan
acționate de motor,122-124, 124t
instrumente de mână, 120-122
irigații, 118-120, 119f aliaje nichel-
titan mai noi,126-127 evaluare
pretratare, 114
Pregătirea canalului radicular
(Continuare) probleme cu,292-302
pregătirea cavității de acces, 292
curbură acută a canalului ,293-
295, 295f
formarea țesutului dur intracanal,
292–293 pregătire
primară, 292–295
sisteme cu un singurfișier, 125-126
tehnică cu o singură lungime,124-
125 pregătirea dinților și a barajului
dentar,114 determinarea lungimii de
lucru,
103–104, 116–118
localizatoare electronice apex,
103–104,
104f, 117-118
dispozitive de
măsurare,103 tehnica
punct de hârtie de, 118
radiografice, 103, 103f,
117
Umplerea cavității radiculare, 198-200,
199f materiale pentru,200-201, 200t,
201f
rășină compozită lipită cu dentină,
200 Diaket, 200 ciment ionomer
de sticlă,200 materialde
restaurare intermediar ,
200–201
Index 425
agregat de trioxidmineral, 201 Acid
super etoxi-benzoic (Super EBA),200
Pregătirea cavitățiirădăcinii, 195-198,
197f
Rezecție rădăcină-end, 191-195, 192f-
194f,
196f-197f
înclinat,193f-194f strat
de frotiu pe,195, 196f
suprafață de
dur, 195f
neted,195f,202f
Radacina de umplere, și rezultatul
tratamentului îmbunătățit, 130,
131f
Fracturiradiculare , 241, 242f, 270
Resorbția rădăcină
externă, 248-252
inflamator cervicaly, 251-252, 253f
inflamatory, 251, 252f înlocuire,
250-251, 250f-251f suprafață,248-
250
inflamator, controlul, 141-142,
141f intern,
253
Condensator rotativ, 165
S
Sigilanți, 153-156, 154f hidroxid
de calciu,154 silicat de calciu /
trioxid mineral
sealere pe bază deagregate, 155–
156
ionomer desticlă, 155 scopul,153
cerințele și caracteristicile,153 pe
bază de rășină,154-155 pe bază de
silicon,155 oxid de zinc-eugenol,154
Dentine secundare, 44
Infecții intraradiculare secundare,
132–133 Sedare,
292
Pansamente sedative, 291
Design semilunar fulgtisular , 186f
Sensibilizare, la antibiotice, 139
Sigilanți pe bază desilicon, 155
Puncte deargint , 171-172, 171f-172f,298
Avantajele sistemelor cu un singur
fișier, 126 dezavantaje ale,126 în
pregătirea canalului radicular,
125-126
Tehnica de o singură lungime, în pregătirea
canalului radicular, 124-125
Sinus, maxilarey, 13-14
Sinuzita, 13-14
Burs cu viteză lentă, 93, 95f
Fișiere mici de tip K, 99

SistemSmartSeal, 169
Strat de frotiu, 156
Hipoclorit de sodiu, 134, 302 accidente
cu,301-302
Spreaders, 159-161
Stabident, 291
Cordoane de stabilizare, pentru baraj
dentar, 91-92, 92f
Sisteme de stocare, pentru
instrumentație,108,
109f
IrigatorulStropko, 198, 198f
Subluxație, 242
Acid super etoxi-benzoic (SuperEBA),
200
Resorbția rădăcinii suprafeței, 248-250
Endodontie chirurgicală, 179-218
etiologie de,212 biopsie pentru,191
opțiuni în,180 închiderea site-ului
chirurgical ,202-204, 203f,
205f tomografie computerizată
cu fascicul con pentru,
181
evaluarea, 212 clinice,
213t radiologice, 214t
considerații anatomice generale în,
207–208, 207f afecțiuni
medicale generale în,181t indicații
pentru,180-181 mărire și iluminare
în,182 postoperatorie
examinare și revizuire, 205-206
instrucțiuni pacient ,205 evaluare
radiologică , 204-205
evaluarea preoperatorie a, 181-182
proceduri regenerative pentru,211
repararea perforației în,208-209,
209f-210f replantare în,209-
211 retragerea ,213-214 incizie a
țesuturilor moi și reflecție pentru,
185–188, 186f–187f
clapa completă a țesutului
mucoperiosteal în,
185–188, 186f–188f clapă limitată
a țesutului mucoperiosteal în,
188
clapetă papilă-bază, 188-189
trusă chirurgicală pentru, 182,
183t tehnică chirurgicală
pentru,182-206
biopsie ca, 191 intrare osoasă și
identificarea rădăcinii ca,189, 189f
îndepărtarea țesuturilor moi bolnave
( chiuretaj periradicular) ca ,
189–191
umplerea cavității capătului rădăcinii
ca, 198-200,
199f pregătirea cavității
rădăcină-capăt ca,
195–198, 197f
materiale de umplere rădăcină-end
în,
200–201, 200t, 201f
rezecție root-end ca,191–
195,
192f–194f,196f–197f
anestezie tisulară și
hemostază ca,182-185, 184f
tratamentul feței radiculare ca,
201-202
transplant pentru, 209-211
rezultatul tratamentului din,212
Noduri de sutură, 204, 204f
Materiale de sutură, 202-204, 204t
Simetrie, legea, referitoare la anatomia
camerei pulparey, 49t
Boală sistemică, 14-18 endocardită
infecțioasă, 14-15 pacienți care
iau anticoagulante sau
medicamente antiagregante, 15-
16
pacienții care iau agenți
antirezorptivi,
17–18
pacienții care au luat corticosteroizi,
16-17 articulații protetice, 15
T resorbție, 251-252
Tahifilaxie, în anestezie, 290
Coroane temporare, deteriorarea pulpei
și,
67
Dentină terțiară, 44
formarea ,65-66
pe spațiul
celulozei,48
reparatorii,76-77,
76f
Tetraciclină, 139
TGF-β1. vezi Transformarea factorului
de creștere-β1 (TGF-β1)
Teste termice, 28-29
test la rece,28-29, 28f-
29f test de
căldură,29
Sisteme de livrare termoplastică,166-
168,
167f
Inhibitori de trombină, 16
Anestezie tisulară, 182-185, 184f
Modele de clapetetisulare , 185t
orizontale, 186f, 187 Luebke-
Ochsenbein (submarginal),
Index 426
186f
mucoperiosteal plin, 185-
188, 186f-188f
limitat,188
clapetă papilă-bază, 188-
189 dreptunghiulară, 186f,
187 semilunar, 186f
trapezoidal, 186f,187
triunghiular, 185f, 187
Răspuns tisular, la infecția canalului
radicular,
4–5
Etichetetisulare , 187-188, 188f
TTL. a se vedea Toll-Like Receptorii
(TTL)
Receptorii toll-like (TTLRs), 75
Rezecția dinților, 280-282, 282f
"Indicele de restabilibilitate adinților", 36-
37
Dinte Slooth, 30-31
Durere de dinți, 1-2
Transformarea factorului decreștere- β1
(TGF-β1),
77
Transplant, 209–211
Design clapă de țesut trapezoidal, 186f,
187
Traumă
clasificarea leziunilor, 238
complicații ale,248-253
inflamatorii cervicale, rădăcină
externă
inflamatorii, resorbție rădăcină
externă, 251
resorbție rădăcină internă, 253
înlocuire, resorbție rădăcină
externă,250-251
obliterarea canalului radicular ca, 248
suprafata, resorbtia radacina externa,
248–250
efecte asupra tesuturilor dentare,
238 examinarea , 236-237, 237f
istorie de, 236-237, 236t dinti
imaturi in,254-258
apexificarea clasică a, 254-255,
255f tratament endodontic
de,254-258 agregat trioxid
mineral (MTA) apexificare
de,255-258, 256f restaurare
postendodontică a,
257–258
tratamentul revascularizării,
256–257, 257f managementul
imediat al,236–237 rezultate în,258–
259 managementul de urgență al
dinților permanenți ,238–248 fracturi
 Index 427
de,238–241 leziuni de luxație din,241– 116–118
244 localizatoare electronice de apex,
dinți primari 103-104,
avulsed, 258 fracturi coroana 104f, 117-118
de,258 decolorare ,258 fracturi dispozitive de măsurare,
radiculare intraalveolare de ,258 103 tehnica punctului de
luxated,258 de gestionare a hârtie de,118 radiografice,
răniților,258 103, 103f, 117 a se
iritanti pulpa si, 68 vedea, de asemenea,
Optiuni de tratament, 37-38, pregătirea canalului
38f endodontic,38-39 radicular
"Teoria viermelui",1-2
extirpare pulpa,38
monitorizare pulpa,38
conservarea pulpei,38 Z
retragere canal Cimenturi oxid de zinc-eugenol, 154
radicular,39 tratament de Sigilanți oxid de zinc-eugenol, 154
canal radicular,38 Zona de penetrare bacteriană, leziuni
carioase, 66-67
pierde dinte, 38
Zona de demineralizare, leziuni
salva dinte, 38 ceas carioase,
și de revizuire, 38 66–67
Treponema denticola, 265 Zona de distrugere, leziuni carioase,
Design flap țesut triunghiular, 185f, 187 66–67
Leziuni combinate adevărate, 271-272,
275f prognosticul, 274

U
Microtipuri cu ultrasunete, 93-94, 95f
Sfaturi cu ultrasunete, 196-198, 196f-197f
"Subminarea elevației",187-188

V
Factorul de creștere endotelial vascular
(VEGF) , 77
VEGF. vezi Factorul de crestere endotelial
vascular (VEGF)
Furnir rășină ceramică,
311 rășină
compozită , 311
Incizii verticale (deeliberare), 185f-186f,
187
Antagoniști ai vitaminei K, 15-16
Vitapex, 230-231

W
Warfarină, 15-16
Condens vertical cald, 163
Ceas-lichidare, 121
WaveOne reciproce sistem single-file,
125
Wicking, 202-204
Determinarea lungimii de lucru, în
pregătirea canalului radicular, 103-
104,
Index
428