MASC

John March, MD, MPH

Gen: Masculin Feminin
Nume/ldentificator: Vârst (Incercuie_te o variantä)

Data na_terii: Nivel educaional:

Luna An

intrebare sa marcnezi
in ultimul timp. Te rugm ca pentru fiecare
ACESt chestionar pune întrebäri despre felul în care te-ai simtit, ai gåndit sau ai actionat Daca este adevarat
Dac enunt este adevrat pentru tine deseori, marcheazá 3.
numarul care arata cat de des este acel enunt adevrat pentru tine. un
. In acest
tine, marcheaza
marcheaza 2. Daca este adevårat doar rareori, marcheaz 1. Dac un enunt nu este niciodat adevärat pentru
uneon,
chestionar nu existà ràspunsuri corecte sau gre_ite, r spunde doar despre felul în care te-ai simtit in uitimul timp.

In continuare sunt prezentate dou exemple care iti arat cum s completezi chestionarul. tine doar rareori. In Exemplul B,
arätând prin acest lucru c enunul este adevrat pentru
in ExemplulA, daca rareori eti speriat de câini, vei marca 1, astfel c acest este uneori adevarat pentru tine. enunt
daca furtunile cu tunete i fulgere te sperie uneori, vei marca 2, artând
Uneori Deseori
Niciodat Rareori
adev rat adevärat adev rat adevärat

pentru pentru pentru pentru

mine mine mine mine

Exemplul A Câinii m sperie. . .******** ****** ***********************'***

Exemplul B Furtunile cu tunete i fulgere m sperie. **************** *'*** **************'''"'**********

Acum încearc s spunzi singur la întrebrile urmtoare. Nu uita s completezi întrebrile de pe pagina urmâtoare.
Niciodat Rareori Uneori Deseori
adevrat adevrat adevárat adevärat
pentru pentru pentru pentru
mine mine mine mine

1. M simt tensionat() sau nervos (nervoasä). . . *** *****************'****"**"**********************|

2. De obicei cer permisiunea pentru a face un lucru. *****'"******"************************ *

3. Mä ingrijorez c ceilali oameni râd de mine. ****************

........ .

4. Ma sperii când pärinti mei pleac. *******'***"'*********" O

5. Sunt tot timpul atent() la pericolele din jur. . . ** **************'''*********"****"****"

6. Simt c mi se taie respiratia.

7. Ideea de a pleca în tabr m sperie. ****'*******''**'""'************"'****"
3
8. Tremur sau am stri de nelini_te. O
9. Incerc sã stau lâng mama sau tatl meu. . . ****** *************"******"'*******"*****"""***

10. Imi e team c ceilali copi i_i vor bate joc de mine. *****"**************'*****"'***"

11. Incerc din rsputeri s ascult de prini sau de profesorli me. *****"'"*****""*****" *******'*"|

12.Ametesc sau am stäri de lein. . '*****'******'************************************'******'************* *****'****

13. Inainte de a face orice verific...****************'****************** *************'**********************'*****''|

14. Mä ingrijorez cã o s mi se cear s ráspund la or.

15. M speri u_or. **************************************** **************************'** *****'***********************'

Te rugam s întorci pagina. Intrebrile continu pe pagina urmtoare.

14227, Canada O MHS. Mult-Health Systems, Inc. Roprezentat _i publicat in Romania sub licenta de D80 Consutants Grup. SRL. Toate drepturie sunt rezervate.
Mult-Health Systems, Inc, Sule 706,
60 Industrial Parkway,.Cheektowaga. NY, asupra acestor teste sa
MHS Sector
2, cod po_tal 020452,
tuturor accesorilor. Nici o parte a acesa tost, 101 de raspuns, caot e testeare skau raport asOCIa nu poae n opalnta sau reioUsa prn oICe forma, electonic, mecanic
fologralic.nu poate f tadusd ginu poute f musa ih vqun stem de stocare a inlormajel sau folosit pentru a tipari sau reproxtuce o interpretareelecronicd,r à permsune
_i a

DConsuilants
urenl Tol (+40121
SRL/TESTCENTRAL.,
Grup 230 Str. lcoanoi nr.29A,
45 09, Fax: (+40)21 242 89 00, www.leslcenlral ro proalabila gi exprosà In scia a oditonulu
testcentral
Bucureu
 MASC gril de scorare

Vârst Gen: Masculin Feminin

Nume/ldentificator:
(Incercuie_te o variant )

Data na_terii: Nivel educaional:

Zi Lun An

Instructiuni: Transfera i numerele încercuite în cãsu ele neumbrite de pe fiecare rând, a_a cum este indicat pe fiecare parte a grlei de

scorare. Fiecare numr încercuit va fi copiat în una sau dou coloane.

Transfera i fiecare scor de mai j s în

Transferai fiecare scor de mai jos în Simptome Fizice Evitare a Lez ri Anxictate Socialá
csutele care arat astfel.
Casufele care arat astfel. lot P CA Tot U/R FP Tot SE/P ITA
TN SV

Ghidul indicelui de inconsisten

(vedei partea de jos a paginii)
7
Pentru copii de 8-11 ani, valoarea

18 Indicelui de inconsisten este de 12 sau

mai mare?danu
19
Pentru copii cu vârsta cuprins între
20 12-19 ani, valoarea Indicelui de
inconsisten este de 10 sau mai mare?
21
danu
22
Dac rspunsul este ,da", ar putea exista
r spunsuri inconsistente. Rezultatele ar
23
trebui interpretate cu precau ie.

24

25

26

28

29

30 O
31

32

33

34 O 2 3
35 1

36 12

37 13

38 14

39 5

subto
SEP Scorul total MASC

Insumai scorurile in cásujele umbrite,

lungi pentru scorul total MASC

Copiati scorul incereuit in cásuta potrivit. Pentru fiecare perechede itemi, scádei valourea micà din valoarea mare i serieti diferenta in casuta de mai jos. Faceji suma
Indicele de inconsisten
diferenjelor i seriei totalul în cásua Total Indice Inconsistenà. Consultaji-va cu Ghidul Indicelui de lnconsisten a, situat îin partea dreapta, de sus a pagu

Jtem2 Jtem 11 ltem3 liem 10 Iten8 ltem 15 tem12 tem 18 ltem 13 lten 36 ltem14 liem 33 Item16 ltem 22 ltem30 liem 34
Scor Brut
Total udice luconsisteaa
Diferenta
Absolulá + + +L + +
M H S uni-Tgan bysoins, NG, Bulu 700, b0 mouBl 'dihny uooUwOya, NT, 1927, La1U M18, Multi-loallh Systens, Inc Roprezentat pi publical in Romanva sub licenta de D&U Consuiltants Grup. SRt loale dreplune sut rezenvale, dsupra 80esloi lesle ia
tuluror accoollor Nici u parte a acestul losl, tol de tapuINs, Calel de lesiare sal fapot astcal nu pule h lipàila sdu reprodusà prn ofnco togma. olecronc, mhecac sau
&D C r
lCatoi 29A,Soctor
2, aod poplal 020452 totogiaho, u puale fi tadusd pi nu poalu h nclusà in vieun sistonm de altx tlt a nlommalel bau folosil penliy a lipdín sau reproduce o nterpretare eiecuoIca, fard pemsu/sd
testoRntral at A 00 FaL Is40)21 242 0o 00. www.loulln
3ucurou
 Formularul MASC de trasare a profilului mascuin
rentrd grupturlie de v rst ; Coloana 1 este pentru intervalul de värst &-11 ani, Coloana 2 este pentru intervalul de värst 12-15 ani i Coloana 3 este pentru intervalul de varsta 16-19 ani.

ANXIETATE SOCIALÀ TOTAL MASC

SIMPTOME FIZICE EVITAREA LEZ Indexul Tulburänii
TTensiunel/ Nelini_te Somaticl Vegetativ Total Perfectjonism Coping Anxios5 Total Umilirel Respingere Frici de perfomar Total SepararelPanica Anxioase
2 3 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 23 12
93-114 100-114 100
100 2 25
92 9 5 28
99 8
98 8 4
97-98
16 18 2 21 96 113-114
96 4
88-89 95 112 24 2/
110-11
21
0 92-93 109
1/ 17 2 36 91 107-108 23 26
85
22 83-84 0 106
92 8 31 35
82 8-89 104-105
91 13 16 9 27 103 22 25
81 87
90 14 16
26 80 86 101-102
89 24 29 33 2
78-79 100 24
88 21 26
77 83-84 98-99 37
8 12 15 5 23 28 32 20 25
7 97
86 3 2
24 75 81 95-96 23
85 27 31
94 20 2
74
4 14 22
23 /2-13 78-79 92-93 33
83 11 20 5
18 91 22 26 82
82 5 21 29
89-90 19 81
81 12 18 88 25 80
B0 3 3 20 28 27 11 14 22 27 15 O9

7 67-68 73-74 86-87 21

4 5 24
17 21 26 21 bo 72 85
0 19 23 27 27
4 16 83-84 18 4
12
69-70 82 20
4 26 16 20 25 20 04

04-03 80-81
25
13 15 1 9 61 19 17 19
12 15
10 15 19 23 77-78
3 13 17 4 25
14 18 64-65 76 2
20 14 24
74-75 16 16
23 12 12 24 1
14 14 18 22 12 58 3

10 12 19 22 11 14 17 56-57 73
13 24 23 7 13 61 71-12 89
9 1
16 54 59-60 70 15 17 20 68
8 21 6 20

67 1
53 8 68-69
66 7 9 10 14 17 20 2
12 15 51-52 7 67
10 65-66 14 16
65
21 9 11 14 49 54-65 64 04
64 7 8 10 13 16 19
11 1 4 40 3 62-63 18 63
15 18

12 10 20 20 17 46-47 61 3 15 62

17 10 13 16 10 45 50-51 59-60 17
14
49
7
13 16 19 19 12 15 89 43 56-57 2

8 10 0 0 45 6 11 42 5
10 18 18 18 14 40-41 45-46 53-54 13 15 57
5 6 12 15
56 6 7
78 10 39 44 52 56

55 11 17 17 17 0 13 8 43 50-51 11 55
54 13 7 9 7 42 12 14 5 4

53 4 10 3 4 35-3640-41 47-48 53
16 16 9 11 A 39 40 0 13 52
52
11 8 44-45 11
1
15 15 2 37 43 12 50
30-31 35-36 41-42 9 49
3
13 14 5 7 9 40 10
4 3 S8-39 11

31-32 37 8 9
13 13 35-36 45

24-23 34 14
32-33 7 8
6 6 12 4 25

3 4 65 10 2 26-27 31 42
21 5 29-30
3 5 19-20 2 4 28 6 7 8 40
23 26-27 S9

10 1 1 2 3 21-22 2 38
0 1 16 23-24 5
9 0 0 1 2 22
0 13-14 18 20-21 35

0 0 16-17 19 4
T1 17-18 5
T0 4

3 3 12-13 14-15
- 3T

11 13

11-12 9
10
-
27

Biuto 708, 60 tndustras Parkway Choekiowaga. NY. 1422, Lanaaa O MHS, Multb-Health Syststtis, Ine. eprezentai _i pubilicat in România sub
MHSM e byatoma, inc,

s r ut
licentó de D&D Cansultants GFuy, s vale, sieciru
s de rósputa. caiet de testare uau rapot asuciat nau pale i bptio su rprodusà pen ornce ftoma,
L asugKa acesio teala i a

bLJTESTCENTHA stceitral2. Cad

ro poytal 20452 fotografic, nu poaie b Uracusd gi thu podtg n ExUsa In vreurn sasteorm de stocare a untoernaper sau foloal penu a upan sau iepi O Geltetrelare alecONGA, llwà peanisin
DMealatia s exDresa n 9CIs a editoIuiu
 Formularul MASC de trasare a profilului feminin
Pentru grupurile de vâarsla; Coloana 1 este pentru intevalul de várstä B-11 ani, Coloana 2 este penirnu intervalul de varsta 12-15 ani i Coloana 3 este pentru inlervalul de varsia t3-1 ar

SIMPTOME FIZICE EVITAREA LEZRII ANXIETATE SOCIALA TOTAL MASC

Indexul TulbuUra Scor T
Umilirel Respingere Frici de performan Separare/Panica
Scor T Tensiune/ Nelini_te Somatic Vegetativ olal Perfecjonism Coping Anxios Total Anxi0ase
2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 2 3
27 107-114 00
100
105-106 114
99
104 113 98

0 6 26 102-103 112
101 110-111
25 25 99-100 109
95 15
107-1 8 4
98
4 16
106 3
27 96-97
93 28 27 29 2
4 24 5 104-105
93-94 103 91
18 27 20 102 112-114 26 28
90 1 12 3 23
1 100-101 111 30
26 34 25
2 89-90 99 109-110
5 97-98 107-108 25 27 29 87
2 B8
37 14 13 18 25 3
2/ 86-8/ b 106 B6
86 1
95 104-105 24 2 6 5
21 21 85
85 18 24 32 36
83-84 93-94 03 28 84
4 16 12 17 31 4
92 101-102 B3
B3 13 23
90-91 100 23 25 27 82
20 25 80-81
17 30 34
81
89 98-99
15 16 22 10 1 2 21 2/
81 35 19 24 77-18 87-88 97 22 24 B0
80 12 18 11 79
20 26 86 95-96
79 16 21 28 32
85 4 8
26 8 23 74-75
15 31 12 5
3 83-84 92-93 23 25
9 11 12 19 25
20 2
7 22 82 1
15
76 30 18 24 24 70-71 80-81 89-90 20 22 2 4 75
4 19 15 14
79 87-88 4
15 27 27 11
67-68 77-78 19 3
26 4 8 10 11 23 23 16
10 9 13 14 18 28
20 84-85 21 23 72
15 5 6 17
64-65 75
17 27 12 14 26 0 22 2215
73-74 81-82 18 20 22 70
3 16 5
12 13 23 26
25 9 10 21 21 61-62 72 B0
69 4 16 22 12 25
15 60 70-71 78-79 17 b8
25 12 14 14 12
68
20 20 4 58-59 69 19 21 6 7
11 12 15 21 13 24 24 2
1
19 17 57 67-68 75-76 16
24
8 13 14 20 23 11 13 23 23 116 8 9 9 5-00 b6 20 65

19 12 11 13 18 2 6 4 65 72-73 18 4
4 0 11
52-53 63-64 71
3 22
222 2 12 17 12 15 62 69-70 1/ 19 62
18 21 10 21
10 10 50 60-61 67-68 14 61
11 12
61 9 10 12 11 11 14 48-49 59 8 60
20 12 20 21 21 10

15 6 0 47 57-58 64-65 16 59
59 6 19
11 19 20 20 6 7 10 13 4546 56 63 3
58 0
10 15 18 10 11 6 4 15 4 61-62
18 19 12 42-43 53-54 12

95 13 14 9 41 52 58-09 16

11 39-40 50-51 5 11 14 4
16 9 10
A
13 10 18 18 12 3 49 55-56
8 10 36-37 48 54 13 2
2
51 4 17 17 4 12 46-47 52-53 10
9 -34 4 4 50
50 6
10 11 6 32 43-44 49-50 9 12 +
49
14 16 3 5 6 2 8 30-31 42 47-48 3 48

29 4041 46 11 47
2 8
5
13 15 115 4 28 39 44-45 8 2 46
*
26-27 38 43 45
45
12 14 14 9 4 25 36-37 41-42 7 10 4
4 10
6 23-24 35 40 11 3

5 7 11 1 8 22 33-34 38-39 6 +2
2
13 20-21 2 3 10 41

19 30-31 35-36 40
3 15 7 10 12 17-18 29 5 8 39
4 5 2
3 16 28 32-33 9
6 9
2 14-15 26-27 31 4
13 29-30
11-12 23-24 2/-28
5
TO 22 20 3 6 4
4
0 -9 20-21 24-25
3
23
18 21-22
31 8
16-17 20 1
3 15 18-19
9 0 0
-2 13-14 17
8
2 15-16 0
10-11 14
3 3 6
25 1 2 <3 <1 2 <3 <3 c 12-13
Muli Health Syslefis Inc, >lne 00 oU mdustrial Parkwa Cheoktowaga, NY. 14227, Canada
MHS du oup. SRL loale dreptunle sunt rezervate, asupe
nu s
0e
apruzn puoucat
in
caiet de Sud
ràspuns, Komanua
uanta voasociat
hlha r o noests test. fei do testare sau raport poate i uparita sau Ieprodusd pm once lorma, elecronc, mecanncsa
D&D CunsultantsGrup SuESLENIStr loane n 23A, Seclor 2. codt pogtual (020452
tatograic, nu.poate i adua gi nu poate i uncliusa ih vrwun sistemde stocare a nfomnabei sau folost pentua pan sau reproduce q unterpreteceelecieosk arÀ RNUNSIUDO
 MASC
John March, MD, MPH

Niciodat Rareori Uneori Deseori

adevrat adevrat adevrat adevárat

pentru pentru pentru pentru

mine mine mine mine

16. M tem c ali oameni vor crede c sunt prost (proast). *********** ******"*******"*******'***.

17. In timpul nopti tin lumina aprins. **********'***********'************'************************* *

O
18.Am dureri în piept.
19. Evit sä cltoresc sau s merg în vizit fär familia mea. . * **************

20. M simt ciudat() sau ireal(). ****'****'******* ********* **' '' ''* *****'********************

21. Incerc s le fac pe plac celorlalji. *********'********'******* '******* *********'****'***** O

22. Mä îngrjorez cu privire la ceea ce alti oameni gândesc despre mine. O
23. Evit s m uit la filme sau programe TV care m sperie. ****** * *****

24. Inima îmi bate repede sau omite bäti. ***************************************************

25. Evit lucrurile care m supr. .. ************ *'* *****'**********'************'************'*****************

26. Dorm lâng cineva din familie. ** *************************''***°'***************"******'**'

27. Mä simt nelini_tit() i tensionat(ä). * * * ************ ******************'*****'************'****|

28. Incerc s fac totul exact a_a cum trebuie. ****** ********** *****'***********'********" *****'********

29. Mä ingrijorez c voi face ceva stupid sau jenant.. ................................. .....

30. M sperii când merg cu ma_ina sau cu autobuzul. ...

31.Imi vine råu de la stomac...

32. Daca m supr sau må sperii spun imediat cuiva acest lucru. . .

33. Devin nervos (nervoasä) dac trebuie så prezint ceva în public. .

34. Vremea rea, întunericul, înlimile, animalele sau insectele m sperie. .. * ******

35. Imi tremur mâinile...

*************************************** *************************** ***********
36. Verific pentru a m convinge c lucrurile sunt sigure. * * * * * * * * * * * * ' ********************'*************** ***

37. Imi este greu så le cer celorlali copii s se joace cu mine. ****************************************

38. Imi simt mâinile transpirate sau reci

39. Simt c sunt ru_inos (ru_inoaså). **********************************************************************"**

Multumim c ai completat acest chestionar

MHSS Mulb Hoalth iyatenn, inc , Buile 706, B0 duobial Parkway Chogktrwa0, HY, 14227, Caada
M H B , Muli Hoaltl iyeteina, Ine Reprozonlat pi pulblioal ln RornaiNa bub h c e i t a de L a i ' Cmauilalvls Liiug. SR loattu drephuftó suni rezervaie. dsup¥a e a l ssite a

D&D Consutants Grup SRL/TEETCENTIUAL laanei 20A, l n 2, gtai bz04

ucaresu, Tol (40121 230 45 919, Far (40)1 242 89 60, wenw testeairal1o pruaiabila i osmaa in srta uditru