NODULUL TIROIDIAN SI CANCERUL TIROIDIAN

- Curs pentru studentii la Medicina-

Dr. Raluca Alexandra Trifanescu

TIROIDA- ANATOMIE

TIROIDA- ANATOMIE SI IMAGISTICA

TIROIDA- MICROSCOPIE OPTICA

Foliculi tiroidieni cu coloid

CELULA FOLICULARA TIROIDIANA

IODUL SI HORMONII TIROIDIENI

- iodul: 66% din T4 si 58% din T3

- depozitele intratiroidiene de iod: 5-10 mg - concentrare iod tiroida:ser= 30:1 (NIS, transport activ)

- aportul optim de iod: 150 g/zi adulti, 200 g/zi gravide

BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI

SECRETIA DE HORMONI TIROIDIENI

RECEPTORUL NUCLEAR AL HORMONILOR TIROIDIENI

REGLAREA SECRETIEI TIROIDIENE

AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIANA

DEIODAZELE TIROIDIENE SI HIPOFIZARE

Iodul in exces: KI/NaI sol saturata, solutie Lugol, acid iopanoic

Deriv. de imidazol

Carbimazol Metimazol

Deriv. de tiouree

Propiltiouracil (PTU)

Iodul

Ablatia tiroidei: 131I, tiroidectomie

Dupa Williams, 2003

RECEPTORUL PENTRU TSH

INDICATORI DE EFICIENTA
NORMALUL FUNCTIEI TIROIDIENE

PRODUCTIA SANGVINA: T4, T3 EFECTUL TISULAR

T4 liber TSH

CARE ESTE NIVELUL NORMAL AL TSH?

FIZIOLOGIE
Secretia tiroidiana
T4:T3= 14:1 la om
T4:T3= 6:1 la soarece

Tisular
Creier- T4:T3= 1,17:1
Miocard- T4:T3= 2,25:1

Rata zilnica a prod.tiroidiene: 101 g T4 + 6 g T3 Conversia T4 T3 = 20 g T3

Rata absorbtiei: T4 - 80%

T3 - 90%

Pilo A, Am J Physiol, 1990; 258:E715

Escobar-Morreale HF, Endocrinology, 1996; 137(6):2490

NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSHului

NODULUL TIROIDIAN
EPIDEMIOLOGIE
nodulii tiroidieni: 4% din populatie (femei:barbati= 4:1) <5% din nodulii tiroidieni sunt cancer tiroidian

ETIOLOGIA NODULILOR TIROIDIENI BENIGNI

tiroidita focala

nodul dominant in gusa polinodulara

chist tiroidian, paratiroidian, de tireoglos agenezia unui lob tiroidian hiperplazie de bont posttiroidectomie/postradioiod adenoame tiroidiene benigne folicular rare: teratoame, lipoame, hemangioame

Probabil BENIGN
AHC de gusa benigna Rezidenta in zona endemica

Probabil MALIGN
AHC de carcinom medular tiroidian Iradiere terapeutica a capului sau gatului Nodul cu crestere recenta si rapida Difonie, disfagie, obstructie Copil, adult tanar, barbat Nodul solitar,dur, fixat de tes adiac. Paralizie de corzi vocale, adenopatie dura, metastaze la distanta Calcitonina crescuta Nodul rece Solid sau semichistic Citologie maligna

Anamneza

Examen obiectiv

Femeie varstnica Nodul moale Gusa multinodulara Ac antitiroidieni prezenti Nodul cald Chist pur Citologie benigna

Paraclinic Scintigrama

Ecografie Biopsie

ECOGRAFIA

Chist pur

Chist impur

SCINTIGRAMA TIROIDIANA

Nodul cald

Nodul rece

PUNCTIA BIOPSIE- ASPIRATIE CU AC FIN (FNA)

Nodul tiroidian unic/noduli multipli Anamneza, examen obiectiv tiroidian si cervical Ecografie Nodul solid/mixt TSH, FT4, FT3, ATPO Calcitonina

Diametru < 1 cm Nesuspect

Diametru 1cm sau 1 cm ,dar suspect

TSH normal

TSH supresat sau gusa multinodulara Scintigrafie tiroidiana

Urmarire Nodul rece Punctie tiroidiana cu ac fin

Benign

Malign, suspect sau neoplasm folicular

Chirurgie

DIAGNOSTICUL CITOLOGIC PRIN PUNCTIE BIOPSIE CU AC FIN

TRATAMENT
Leziune benigna (FNA) LT4

Regresie

NU regreseaza

Creste

Continua LT4

Rebiopsiere

Chirurgie

TERAPIA SUPRESIVA CU LEVOTHYROXINA IN NODULUL TIROIDIAN

Urmarire LT4

CANCERUL TIROIDIAN
- Definitie - Patogenie - Anatomie patologica - Fiziopatologie - Evolutie - Complicatii - Tratament - Prognostic

- Clasificare
- Clinica - Paraclinic - Diagnostic pozitiv - Diagnostic diferential

- Etiologie

DEFINITIE
proces malign ce intereseaza tiroida D.p.d.v al celulei de origine: primar metastatic (cancer gastric, renal, pulmonar, limfom)

EPIDEMIOLOGIE
cea mai frecventa neoplazie maligna endocrina cancer rar (1% din totalul cancerelor)

curabilitate mare

CLASIFICARE
A. PRIMAR: 1. Origine in celulele foliculare tiroidiene

- carcinom diferentiat
- papilar (70-75%) - folicular (10-15%) - carcinom nediferentiat (anaplastic) 5% 2. Origine in celulele C (parafoliculare) - carcinom medular tiroidian 5% 3. Origine in alte celule: sarcom, limfom tiroidita Hashimoto, carcinom cu celule scuamoase

CLASIFICARE
B. SECUNDAR

1. Metastazele cancerelor solide: pulmonar, san, rinichi

2. Limfom

CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT

CARCINOMUL PAPILAR

forma cea mai frecv: 75% neend, 50% end mai frecv la tineri < 40 ani cancer inalt diferentiat capteaza 131I evolutie lenta cancer TSH dependent secreta tireoglobulina

CLINICA

nodul ferm solitar/ dominant in gusa polinodulara clar delimitat de restul glandei 10% (mai ales la copii): debut ca meta gg.

NODUL RECE SCINTIGRAFIC

- hipocaptant - dar capteaza 131I > alte cancere tiroidiene terapie

ECOGRAFIA
- nodul dens
- uneori cu arii de ramolire sau hemoragie - calcificari fine: corpii psammoma

MARKER TUMORAL
TIREOGLOBULINA
- coloid invazie vasculara sange - crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE - utilitate: eficienta terapiei aparitia metastazelor NU preoperator

DISEMINARE
1. META INTRAGLANDULARE 2. LIMFATICA precoce

meta gg. nu modifica progn.

3. SANGVINA tardiva plaman, os, creier

ANATOMIE PATOLOGICA

tireocite in struct. papilifere, centrate de o tija fibrovasculara

ANATOMIE PATOLOGICA
CORPII PSAMMOMA

patognomonici
mici sfere cu calcificari laminare

EVOLUTIE- COMPLICATII
foarte lenta
mortalitate 5% la 15 ani meta ganglionare precoce, frecvente

meta la distanta tardiv

transformare anaplazica tardiva (varstnici) carcinom anaplazic invazie mm, trahee, esofag

TRATAMENT
1. leziuni < 1cm, incapsulate, fara meta, < 45 ani: lobectomie + istmectomie + tratament supresiv cu LT4 (TSH: 0,1-0,4 mUI/l)

2. leziuni > 1cm, invazie capsulara, meta, > 45 ani, barbati: tiroidectomie cvasitotala + evidare ganglionara ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (30-100 mCi) tratament supresiv cu LT4 (TSH < 0,1 mUI/l)

URMARIRE

oprire la 6 luni a LT4 4-6 sapt/ TSH-r dozare Tg scintigrama whole-body

TERAPIA CU 131I

CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT

CARCINOMUL FOLICULAR

prevalenta: 10-15% neend, 30-40% end mai frecv la 40-45 ani cancer inalt diferentiat capteaza 131I dar evolutie mai agresiva decat cel papilar cancer TSH dependent secreta tireoglobulina

CLINICA

nodul ferm solitar/ dominant in gusa polinodulara clar delimitat de restul glandei

NODUL TIROIDIAN RECE

ANATOMIE PATOLOGICA
se mentine structura foliculara dg: invazie capsulara si vasculara greu de diferentiat la punctia biopsie de celulele normale

DISEMINARE
1. SANGVINA

precoce
plaman, os, creier

unele meta pot fi functionale (T3, T4)

2. LIMFATICA

WBS- METASTAZE PULMONARE

SCINTIGRAMA CU TC- METASTAZE OSOASE

EVOLUTIE- COMPLICATII

lenta, dar mai agresiv decat papilarul mortalitate 8% la 10 ani meta la distanta mai precoce meta functionale tireotoxicoza

MARKER TUMORAL
TIREOGLOBULINA
- coloid invazie vasculara sange - crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE - utilitate: eficienta terapiei aparitia metastazelor NU preoperator

TRATAMENT
- Indiferent de marime: tiroidectomie cvasitotala + evidare ganglionara ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (30-100 mCI); radiosensilitate > papilar tratament supresiv cu LT4 (TSH < 0,1 mUI/l)

CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT

CARCINOMUL MEDULAR
origine: celulele parafoliculare C secreta calcitonina, Ag carcinoembrionar (ACE), ACTH NU secreta tireoglobulina NU capteaza iodul cancer TSH INdependent

sporadic (33%)/ familial/ MEN (66%)

CLINICA
nodul ferm solitar/ dominant in gusa polinodulara clar delimitat de restul glandei sd. Cushing secretie ectopica de ACTH, CRH diaree secr. ectopica de VIP NU hipocalcemie

PARACLINIC
1. Dozare calcitonina bazal si dupa stimulare cu calciu /pentagastrina
2. Histologie: rosu de Congo 3. Imunohistochimie pozitiva pentru calcitonina 4. Mutatii specifice a;e oncogenei ret

MARKER TUMORAL
CALCITONINA
- clinic: nu determ hipocalcemie - diagnostic (serica + IHC) - screening la cei cu mutatii ale oncogenei ret - eficienta terapiei: aparitia recidivelor metastazelor

ANATOMIE PATOLOGICA

Dg: coloratie Rosu de Congo

IHC + calcitonina

DISEMINARE
1. LIMFATICA:

gg. cervicali
gg. mediastinali

2. SANGVINA ficat plaman os

ASOCIERI IN SD. MEN

MEN II a (sd. Sipple) K. medular tiroidian feocromocitom hiperparatiroidism MEN II b K. medular tiroidian

feocromocitom
anomalii neuroectodermale status marfanoid

TRATAMENT
- Indiferent de marime: tiroidectomie cvasitotala + Disectie cervicala cu evidare ganglionara +/- radioterapie externa, chimioterapie NU ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (radiorezistent) NU tratament supresiv cu LT4

EVOLUTIE
spontana lenta prognostic rezervat

forma spradica: prognostic mai sever

SCREENING
calcitonina

calcemie, fosfatemie
catecolamine urinare

18/15 mm tumor mass in thymus area (CT)

16/12 mm thyroid nodule (CT) Calcitonin (pg/mL)

10 mm paratracheal left lymph node (PET)

CEA (ng/mL)

2500 > 2000 2000

1500 1000 500
Total thyroidectomy Timectomy

Calcitonin 1907

CEA

1184

703

924

Neck dissection

apr.05

sep.05

feb.06

nov. 06

feb.07

CARCINOMUL TIROIDIAN NEDIFERENTIAT (ANAPLAZIC)

rar mai frecv la varstnici nu capteaza 131I radiorezistenta recidive frecvente postoperatorii prognostic prost: mortalitate 80% la 1 an

CLINICA
tumora mare cu crestere rapida fenomene compresive locale +/- tiroidita locala

DIAGNOSTIC POZITIV
Clinica sugestiva Ecografie: leziune solida/semisolida, adenopatii Scintigrama: nodul rece Citologie (punctie biopsie cu ac fin): carcinom papilar carcinom anaplastic carcinom medular (Rosu de Congo) carcinom folicular daca are invazie capsulara si/sau vasculara Histologie (tip + extensie gg)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Nodulul solitar benign Gusi multinodulare Hemiagenezii Al formei histopatologice Al formei primare/secundare Limfom!!! Tiroidita Hashimoto Tiroidita Riedl (lemnoasa)

ETIOPATOGENIE
expunerea la radiatii a regiunii cervicale/capului, mai ales in copilarie mutatii oncogena ras K folicular mutatii oncogena ret K papilar mutatii oncogena ret K medular Pierderea genei supresor tumoral P53 transformarea anaplazica a K diferentiate

FIZIOPATOLOGIE
Meta gg Meta sanvine pulmon, os, ficat, creier Invazie structuri locale Transformare anaplastica

TRATAMENT
OBIECTIVELE TERAPIEI
inlaturarea masei tumorale primare (terapie primara) prevenire recidive si metastazare (terapie adjuvanta) terapia supresiva si suportiva cu LT4 terapia recidivelor si metastazelor (terapie secundara)

METODE
1. Chirurgia: tiroidectomie totala
Complicatii: Hipoparatiroidism definitiv Paralizie de nv. Laringei recurenti

2. Ablatia cu 131I a resturilor tiroidiene

Doze: 30-100 mCi Distruge resturile postoperatorii Creste specificitatea Tg si scintigramei wholebody postoperator

METODE
3. Terapia supresiva cu LT4
Doze: 2-2,2 g/kg c TSH tinta: - risc scazut: 0,1-0,4 UI/ml - risc crescut < 0,1 UI/ml RA: osteoporoza, tahiaritmii, angina - se opreste cu 4-6 saptamani anterior Tg, scinti whole body - sau inlocuire cu liotironina T3 50 g/zi oprit cu 2 sapt. Ant - sau inlocuire cu TSH recombinant (hipopituitarism, IC, insuf. Renala severa)

MONITORIZARE