PNEUMONIILE ACUTE

1.Definiie:pneumonia acut (pa) reprezint un

proces inflamator acut al parenchimului pulmonar.

2.Clasificare:
-anatomic: interstiiale, lobulare, (bronhopneumonie), lobare -etiologic: infecioase, neinfecioase -dup modalitatea de contaminare: primitive/secundare comunitare/nozocomiale
1

3.Etiologie
3.1.Factori favorizani: vrsta mic, prematuritatea, bolile careniale, bolile cronice, imunodeficienele, ngrijirile necorespunztoare. 3.2.Factori determinani 3.2.1.Infecii:virale, bacteriene, micotice, parazitare 3.2.2.Alte cauze (neinfecioase):aspiraie de alimente, hidrocarburi, acid clorhidric; alergeni, radiaii ionizante
2

Etiologia predominant a pneumoniilor primitive, n funcie de vrst

vrsta nou-nscut 1-3 luni Bacterii, chlamidii, micobacterii, alte streptococ B gram neg.(E.coli) virusuri/alte VHS,VVZ,CMV VSR

Chlamydia tr. VSR gram neg., Pn.carinii Haemophilus Pneumococ Pneumococ Mycoplasma VSR V.paragripal V.Gripal Adenovirus
3

4 luni-5ani Peste 5 ani

4.Patogenie/fiziopatologie
4.1.Pneumonii bacteriene: agent patogen cale aerogen (rar hematogen) depirea barierelor - alveole producere exsudat, infiltrat inflamator perete alveolar, scderea sintezei surfactant scderea complianei, microatelectazie unt Intrapulmonar mecanisme de aprare (vasodilataie, aflux PMN, aciunea macrofagelor alveolare).
4

4.2.Pneumonii virale: agent patogen afectarea cilor aeriene mici (disfuncie ciliar, descuamaie celular, contracie musculaturii netede) obstrucie (atelectazie/hiperinflaie) infiltrat mononuclear n interstiiu apoi alveole perturbare V/P - suprainfecie bacterian - hiperreactivitate ci respiratorii
5

5.Tabloul clinic
Debut - brusc - insidios (n continuarea IACRS) 5.1.Sindrom infecios: febr, alterarea strii gen. 5.2.Sindrom respirator - funcional:tuse, dispnee cu polipnee, semne de efort respirator, cianoz, durere toracic - fizic: sindrom de condesare, raluri alveolare n focare multiple, absena modificrilor stetacustice.
6

5.3.Sindrom cardiovascular - insuficien cardiac dreapt (cpa) - insuficien circulatorie periferic 5.4.Alte manifestri: agitaie, somnolen, convulsii, vrsturi, diaree, dureri abdominale, etc.

6.Examene paraclinice
- localizarea procesului: Rgr pulmonar - etiologie: hemograma, VSH/PCR, examene bacteriologice, virusologice, micologice, IDR PPD - gravitate/complicaii: gaze sanguine, Astrup, ionogram, EKG, EEG

7.Diagnostic
de boal localizare (forma clinico-radiologic) etiologie gravitate/complicaii teren/factori favorizani

8.Diagnostic diferenial - pneumonia bacterian/viral

bronita acut broniolita astm bronic (n criz) tuberculoza pulmonar atelectazie aspiraie (suc gastric, corp strin) MCC cu/fr insuficien cardiac.. malformaii pulmonare fibroza chistic
10

Diagnostic diferenial nou nscut - BMH - aspiraii meconiale - MCC - hipertrofie timus - hernie diafragm.

11

Pneumonia bacterian vs. viral

semne/simptome ancheta epidemiologic pn.bacteriene pn.virale + (deseori)

debut
stare general febra tusea

brusc
alterat mare productiv

progresiv
uor modificat medie/moderat uscat
12

semne/simptome

pn.bacteriene

pn.virale

semne fizice

raluri fine n focar s.condensare ileus, colaps

lipsesc uneori wheezing rash, diaree

alte semne

radiologie

opaciti lobulare,lobare pleurezie abces/pneumatocel

desen pbv atelectazie

13

9.Complicaii - insuficiena respiratorie - pleurezie - abces pulmonar - pneumatocele - tulburri metabolice (deshidratare, acidoz, diselectrolitemie) - hematologice (hemoliz, trombocitopenie, CDI) - neurologice (meningoencefalit) - digestive (enterocolit) - suprainfecie bacterian
14

10.Tratament
10.1.Igieno-dietetic: microclimat (20-22oC, umiditate crescut) modificarea frecvent a poziiei, hidratare adecvat, alimentaie,adaptat la toleran dig. 10.2.Etiologic 10.2.1.Tratamentul etiologic de prim intenie - pneumonie viral: fr antibiotic (excepie sugar sub 6 luni, cu handicap biologic, forme clinice grave).

15

- nou-nscut n primele 7 zile: ampicilin sau penicilin +genta. - nou-nscut dup 7 zile: oxacilin+gentamicin - 1- 3 luni forme severe: cefalosporine 3 forme medii: eritromicin - 4 luni 5 ani forme severe: cefalosporine 2 sau 3 forme medii: ampicilin sau amoxi. - peste 5 ani pneumonie lobar:penicilin pneumonia atipic:eritromicin, cloramfenicol

16

10.2.2.Tratamentul etiologic de continuare - n funcie de evoluie i rezultatul ex. bacteriologic: schimbare sau continuare - durata: 7-10 zile (Chlamydia 14 zile, pleurezie 34 sptmni)

17

10.3.Tratamentul patogenetic
- insuficien respiratorie: oxigen, fluidificante, bronhodilatatoare, aspiraie, corectarea acidozei - cord pulmonar acut: oxigen, tonicardiace - drenajul cavitii pleurale

18

10.4.Tratamentul simptomatic - antitermice: paracetamol 30-50 mg/kg/corp/zi 46 prize - combaterea agitaiei: diazepam 0,5 mg/kg/corp/zi n 3-4 prize, fenobarbital 3-5 mg/kg/corp/zi - antitusive/expectorante

19

Particulariti clinice, paraclinice i terapeutice n diferite forme etiologice de pneumonii 11.Pneumoniile virale
- virusurile reprezint cea mai frecvent cauz de pneumonie la copil: VSR, paragripale 1,2,3, gripale A,B, adeno - caracter epidemic - debut dup IACRS - stetacustica srac, uneori wheezing - afectarea altor segmente: laringit, bronit
20

- tabloul clinico-radiologic:pneumonie interstiial atelectazie segmentar sau lobar - tratament antiviral: sugar cu form grav, copii cu imunodeficiene MCC, displazie bronhopulmonar (ribavirin-VSR, amantadin-gripa A, aciclovir-VHS, VVZ) - problema antibioterapiei

21

12.Pneumoniile cu bacterii chlamydii i

mycoplasme 12.1.Forme clinico-radiologice 12.1.1.Bronhopneumonia (pn.lobular) - caracteristic pentru 0 3 ani i imunodeficieni - tablou clinic sever, raluri crepitante i subcrepitante diseminate, radiologic opaciti macro i micro-nodulare diseminate uniform n ambele cmpuri pulmonare, teste bioumorale orientative pentru etiologie bacterian

22

12.1.2.Pneumonia (franc) lobar: - copil mare: debut brusc cu febr, herpes, tuse, junghi toracic - sindrom de condensare: matitate/submatitate, suflu tubar, raluri crepitante subcrepitante - radiologie: opacitate lobar/segmentar

23

12.1.3.Pneumonia complicat cu pleurezie: - tablou iniial de pneumonie, se asociaz sindrom pleuretic: matitate, abolire murmur vezicular, suflu pleuretic - examen radiologic, puncie pleural.

24

12.1.4.Pneumonia complicat cu abces pulmonar: - tabloul dominat de sindromul toxiinfecios vomic, halen fetid - radiologic: imagine cavitar, cu perete gros, cu nivele hidroaerice

25

12.2.Forme etiologice: - clinic ne orient dup vrsta i semne asociative - paraclinic frotiuri i culturi din produse patologice, tehnici pentru evidenierea antigenelor bacteriene
12.2.1.Pneumonia cu streptococ B: - caracteristic pentru nou-nscut, debut n primele ore (tip I i II) sau dup cteva zile (tip III). Deseori la mam se constat amniotit.
26

- tabloul de insuficien respiratorie sever, colaps, persistena circulaiei fetale, asociere meningit - dg.diferenial: boala membr.hialin - tratament:penicilin + gentamicin - prognostic sever

27

12.2.2.Pneumonia pneumococic - tablou de br.pneumonie la sugar, pneumonia lobar, la vrste mari, 20% se complic cu pleurezie - tratament: penicilin - persoane cu risc:splenectomizai,deficiene imune (vaccinarea)

28

12.2.3.Pneumonia cu Haemophilus influenzae - mai frecvet la vrstele mici (4luni - 5 ani) - tablou de bronhopneumonie sau pneumonie lobar, 50% se complic cu pleurezie - alte determinri: epiglotit, meningit - tratament: ampicilin + cloranfenicol sau cefalosporin generaia II

29

12.2.4.Pneumonia cu Chlamydia tr. - sugar mic 1-3 luni - tuse chintoase, polipnee, tiraj dar afebril, stare general bun, conjunctivit - paraclinic pneumonie interstiial, hipereozinofilie - tratament: eritromicin 14 zile

30

12.2.5.Pneumonia cuMycoplasma pn. - colari: debut pseudogripal lent - tuse chintoas, raluri bronice wheezing manifestri extrapulmonare (artralgii, mialgii, anemia hemolitic, trombocitopenie) - Rx: desen interstiial accentuat + opaciti macronodulare, aglutinine la rece (50-70%),RFC - tratament: eritromicin, tetraciclin 10 zile.
31

12.2.6.Pneumonia strafilococic: - nou-nscut, sugar, copiii mici: debut banal (rinofaringit), pneumonie interstiial agravare brusc - tablou de pneumonie grav cu paloare foarte accentuat, stare hipertoxic, colaps, meteorism

32

- radiologic: evoluie stadial rapid (interstiial abcedare pleurezie formare de pneumatocele) - prognostic rezervat - tratament: antibiotice penicilinazo-rezistente (oxacilin, cefazolin, nafcilin) pentru tulpini meticilinazo-rezistente (vancomicin) 3 sptmni.

33

13.Pneumoniile parazitare
13.1.Pneumonia cu Pneumocystis carinii - survine exclusiv la gazdele cu deficit imun, primitiv sau dobndit - la sugari realizeaz pneumonie interstiial cu plasmocite (tipul 1, forma epidemic) - la copilul mare i adult realizeaz o boal alveolar, descuamativ (tipul 2, forma sporadic)
34

- debut insidios cu tahipnee, fr febr (tipul 1) sau debut acut febril (tipul 2), continuat cu dispnee, tiraj, tuse - perioada de stare: insuficien respiratorie sever cu tahipnee 100 120/min, tiraj, tuse chinuitoare, cianoz, oxigenodependen;stetacustic nu se percep raluri; semne de insuficien cardiac i suferin neurologic.
35

- investigaii etiologice: lavaj bronhoalveolar/ secreie laringotraheal/ biopsie pulmonar examen microscopic cu coloraie Gmri, albastru de toluidin (chiste), coloraie Giemsa (trofozoizi); atc monoclonali marcai cu fluorescein, PCR - stabilirea gravitii: gaze sanguine, Astrup
36

- investigarea strii imunitii i a bolii iniiale (HIV,maligniti, prematuritate, etc.) - investigaii generale biohematologice i bacteriologice (hemograma, VSH, PCR, creatinin, transaminaze, hemocultur, etc.

37

- examen radiologic: opaciti omogene perihilare evoluie spre periferieopacitate omogen a ntregului cmp pulmonar, tergerea conturului cardiac (aspect de geam mat), uneori emfizem bazal i retrosternal. - dg.pozitiv: manifestrile clinice demonstrarea parazitului n plmn modificrile radiologice

38

- dg.diferenial: pneumonii bacteriene i virale TBC pulmonar fibroza pulmonar hemosideroza pulmonar histiocitoza boala incluziilor citomegalice
- evoluie: sub tratament precoce vindecare 80 90%, netratat este constant fatal; recidive posibile dup cteva luni 10-15%

39

- complicaii:suprainfecii bacteriene i CMV accidente mecanice formare de membran hialin - tratament etiologic: TMP-SMX 30/100 mg/kg/zi po sau pev1h 10 - 21 zile; pentamidin 4 mg/kg/corp/zi pev1h. - tratament patogenetic: oxigen, ventilaie asistat,corticoterapie, reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic

40

- alte: gama globulin, antibiotice, transfuzii, nutriie adecvat, tratamentul complicaiilor mecanice

- profilaxie la pacienii cu risc: TMP-SMX 3 zile consecutive sau alternative pe sptmn

41