Diabetul zaharat

Definiie

Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare
complex n reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea
glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte
metabolisme; aceste alterri sunt datorate insuficienei
absolute sau relative de insulin. Modificrile biochimice pe
care aceste tulburri le antreneaz conduc la modificri
celulare funcionale urmate de leziuni anatomice ireversibile
n numeroase esuturi i organe.
Definiie
Nu este o boal n sensul tradiional al termenului


Sindrom
- alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu
etiologie i patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun
hiperglicemia
Etimologie
Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon
(aluzie la poliuria marcat a acestor pacieni)

Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford)
- 1674 - a descoperit c urina este dulce
- a adugat cuvntul mellitus (ca mierea)

Diabetes mellitus
(Diabet zaharat)
Context epidemiologic
25.0
39.7
59%
10.4
19.7
88%
38.2
44.2
16%
1.1
1.7
59%
13.6
26.9
98%
n lume
2003 = 189 milioane
2025 = 333 milioane
cretere 72%
81.8
156.1
91%
18.2
35.9
97%
Tendine epidemiologice ale diabetului n lume
Prevalena DZ a crescut peste tot n lume, creterea fiind
mai evident dup 1990:
- 1990 127 milioane diabetici
- 2000 151 milioane diabetici
- 2010 285 milioane diabetici (6,6% dintre aduli)

Congres IDF Dubai decembrie 2011
- 2011 366 milioane diabetici
8,3% din populaia adult a planetei
- 2030 552 milioane diabetici
un adult din 10 va avea diabet zaharat
Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i
fiziologie
Insulele Langerhans


800.000 1.500.000
1 2 % din masa
pancreatic total
Celule: A, B, C, D


Hormonii secretai n celulele insulelor
Langerhans
Tipul
celular
Hormonul
produs
Efect pe metabolismul glucidic
A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliz
B Insulin
Peptidul C
Amilin
Hipoglicemiant prin mec. multiple
Efecte metab. incomplet cunoscute
Hiperglicemiant
C(PP) Polipeptid
pancreatic
Influen pe motilitatea gastric i
absorbia principiilor nutritive
D Somatostatin Hiperglicemiant, inhib secreia
insulinei
Insulina structur, sintez, secreie

Secreia insulinei
Secreia insulinei
bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml
stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml
Receptorul de insulin

Controlul hormonal al glicemiei
Insulina
Efect net: scderea glicemiei
Hormoni de contrareglare
Efect net: creterea glicemiei

| nlturrii glucozei din snge
-| intrrii glucozei n celule
-| glicogenezei
+ eliberrii glucozei din
depozite
-+ glicogenolizei
-+ gluconeogenezei
-+ lipolizei i cetogenezei
-+ catabolismului proteic

+ nlturrii glucozei din snge
-+ intrrii glucozei n celule
-+ glicogenezei
| eliberrii glucozei din
depozite
-| glicogenolizei
-| gluconeogenezei
-| lipolizei i cetogenezei
-| catabolismului proteic
Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor
- defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

Diabetul zaharat tip 1
Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 ani
Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea
pacienilor nu au antecedente familiale de DZ
Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la
cetoacidoz
De obicei, pacienii sunt slabi
Rezult n urma distrugerii celulelor |-pancreatice
Insulina plasmatic este foarte redus sau absent
Anticorpi circulani: antiinsulin, anticelule |, anti-GAD
Pacienii sunt dependeni de insulin
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziie genetic
Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
Activare autoimun insulit
Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii
iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal
Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,
hiperglicemie, apar simptomele
Apariia complicaiilor
Diabetul zaharat tip 2
Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani
80% din cazuri: obezi
Perioad prediagnostic lung
Simptomatologie de debut tears sau absent, fr
tendin la cetoacidoz
Asocierea a dou defecte celulare: rezistena la insulin
i deficiena funciei |-celulare
Cel puin iniial, capacitatea secretorie |-pancreatic
este relativ pstrat, rspunznd bine la diet i ADO;
ulterior, unii vor necesita insulinoterapie
Etiopatogenia DZ 2
Factori genetici transmitere poligenic
Rezisten crescut la aciunea insulinei
Hiperinsulinism funcional
Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent
Scderea absolut a secreiei insulinice
DZ 2 insulinonecesitant
Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 autoimun (1A)
- idiopatic (1B)

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor
- defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

Diagnosticul clinic al DZ
Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scdere ponderal
Astenie

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2
Particularitate Tipul 1 Tipul 2
Ereditate

Concordan 30-50% Concordan 90%
Baza genetic Defect n programarea
imunitii
IR i/sau insulino-
deficien
Semne de
autoimunitate
Prezente Absente
Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani
IMC Sczut Crescut (80%)
Insulinemia
plasmatic
Sczut Crescut
Tendina la
cetoz
Marcat Absent
Tratament oral Ineficient Eficient
Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)
Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n
orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup
administrarea a 75 g glucoz (TTGO)

N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.
- NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe
glicemii efectuate pe glucometre
- HbA
1c
NU se folosete pentru diagnosticul DZ
Glucoza plasmatic versus glucoza din
sngele total
Glucoza din plasm Glucoza din sngele total


126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)



Criterii de interpretare a glicemiei bazale
70-110 mg/dl normal

110-125 mg/dl glicemie bazal modificat

126 mg/dl diabet zaharat probabil;
confirmarea se face dup a doua dozare
Criterii de interpretare a TTGO
Glicemie n plasma venoas
Diabet zaharat
- bazal
- la 2 h dup glucoz

126 mg/dl (7 mmol/l)
200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scderea toleranei la
glucoz
- bazal
- la 2 h dup glucoz

< 126 mg/dl (7 mmol/l)
140 mg/dl (7,8 mmol/l) i
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal
- la 2 h dup glucoz


< 110 mg/dl (7 mmol/l)
< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Modaliti de debut i de diagnostic ale DZ
Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaiilor - acute
- cronice

Pacient asimptomatic
- bilan al strii de sntate
- depistare activ la subieci cu risc


Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii
asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de
3 ani
Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la
intervale mai scurte la:
- persoane cu IMC 27 kg/m
2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaional
- hipertensivii; cei cu HDL s 35 mg/dl i/sau TG 250 mg/dl
- sedentarii
- cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare

Complicaiile DZ
Acute
- infeciile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozic
- hiperosmolar
- lactacidemic
- hipoglicemic
Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
Infeciile
Frecvente la diabeticul dezechilibrat

Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate
de hiperglicemie:
- + mobilizrii i chemotactismului leucocitar
- + capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor
- + capacitii bactericide a polimorfonuclearelor
- + funciilor monocitare
Infecii puternic asociate diabetului (quasi-specifice),
severe, dar foarte rare:
- mucormicozele
- otita extern malign
- pielonefrita emfizematoas
- colecistita emfizematoas
Infecii postterapeutice:
- abcese insulinice, infecii asociate transplantului renal,
dializei peritoneale, hemodializei
Infecii nespecifice asociate DZ:
- infecii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale
- infecii respiratorii
- infecii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c.
- altele: fasceita necrozant, gangrena Fournier a organelor
genitale

Hipoglicemiile
Definiie scderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl n
plasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total)

Clasificare - uoare
- medii
- severe
Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge
- scderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool

Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei
- scderea secreiei de insulin
- creterea secreiei pancreatice de glucagon
- stimulare simpatic | secreiei de catecolamine
- creterea secreiei de cortizol i h. de cretere

Simptome
- periferice
- centrale

Cazuri particulare
- hipoglicemiile necontientizate
- hipoglicemiile nocturne
Complicaiile hipoglicemiilor
Accident vascular cerebral
Infarct de miocard
Tulburri funcionale cerebrale minore
Encefalopatia posthipoglicemic
Hemoragii retiniene masive
Decerebrare
Tratamentul hipoglicemiilor
Tratament preventiv educaia pacientului diabetic

Tratament curativ
- hipoglicemiile uoare i medii
- glucide rapid + lent absorbabile

- hipoglicemiile severe
- glucoz i.v.
- glucagon
- glucide rapid + lent absorbabile

Cetoacidoza diabetic - date generale
Definiie triada - hiperglicemie
- cetoz
- acidoz

F > B
Vrsta medie 43 ani
20 % episoade multiple
20 % apar la diabetici nou diagnosticai
Lipoliz
Hiperproducie de
corpi cetonici
Acidoz metabolic
Pierdere de ap, K
+
PO
-
4
,
baze tampon
Proteoliz
Eliberarea de alanin
i ali aminoacizi
Creterea ureei
Insuficien absolut sau relativ
de insulin
Accelerarea glicogenolizei i
neoglucogenezei
Hiperglicemie i
glicozurie
Poliurie osmotic
Deshidratare
Hiperosmolaritate
Sete
Polidipsie Aritmie Colaps

COM
Fiziopatologia cetoacidozei diabetice
Insulinodeficiena absolut
- ntreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoz inaugural (20%)

Insulinodeficiena relativ
- afeciuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcin
- stress
Cauzele cetoacidozei diabetice
Debut insidios
Starea de contien com vigil
Facies
Semne neuromusculare
Semne de deshidratare
Temp. cutanat +
Semne respiratorii
Semne digestive
Semne cardiovasculare
Tablou clinic
Diagnostic paraclinic
Hiperglicemie: 350 1200 mg%






Hipercetonurie: > 30 mEq/l





Tratamentul cetozei incipiente


Creterea dozelor de insulin
Hidratare corespunztoare
Buturi reci ndulcite cu zahr sau glucoz,
n cantiti mici i la intervale scurte
Sucuri de fructe, supe de legume, ceai cu zahr, compot
Scderea grsimilor din alimentaie

Tratamentul cetoacidozei avansate i severe
Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice
Combaterea tulburrilor metabolice (hiperglicemia)
Combaterea tulburrilor acido-bazice
Combaterea tulburrilor hemodinamice
Combaterea factorului infecios
Msuri nespecifice
- oxigenoterapie
- sondaj vezical
- sond de aspiraie gastric
- heparin 5000 u/8h
- tratament etiologic
Mortalitatea n CAD sever
< 0,5% n comele simple

5 15% n comele complicate

45% cnd este abolit starea de contien
Coma hiperosmolar
Definiie
Absena cetoacidozei la un diabetic care are o
osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt
(hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l

Osmolaritatea = (Na
+
+ 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6
(mosm/l)

Frecven
- 10% din comele diabetice hiperglicemice

Criterii de diagnostic
Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l
Glicemie > 600 mg/dl
pH > 7,25
HCO
3
> 15 mEq/l
Semne de deshidratare masiv

Complicaiile cronice ale DZ
Complicaiile cronice ale DZ
Microangiopatice
Macroangiopatice
Neuropatice
Gangrena diabetic
Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic
- cardiomiopatia diabetic
- parodontopatia
- complicaii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
- afectarea cutanat
n momentul diagnosticului DZ 2 un procent mare
din persoane au deja complicaii cronice sau
asocieri morbide
Obezit.
HTA
DZP
BCV
Retinop.diab
Nefrop.diab.
Neurop.diab.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
N. Hancu et al. Quality of care of newly-diagnosed diabetes mellitus:"EPIDIAB" program/lessons from the first
three years. Diabetologia 2003; 46(Suppl.2): A282.

Clasificarea neuropatiei diabetice
Neuropatia subclinic
Neuropatia clinic

Periferic
Vegetativ (autonom)
Neuropatia subclinic


Teste de electrodiagnostic anormale
- vitez de conducere nervoas sczut


Testare cantitativ senzorial anormal
- vibratorie, tactil, termic

Neuropatia periferic
Polineuropatia distal simetric
Neuropatia diabetic acut
Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare
Mononeuropatiile
Neuropatiile truncale
Polineuropatia distal simetric

Cea mai frecvent
Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
Membrele inferioare
Evoluie centripet
Disestezie
Anestezie dureroas
Agravare nocturn
Semne de disfuncie vegetativ
Piele uscat / aspect pseudo-inflamator
Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv
Atrofie i hipotonie muscular

Neuropatia diabetic acut
Rar, dar caracteristic DZ
Instalare acut
Dureri intense n membrele inferioare
Caexie neuropat
Insomnie
Depresie
Impoten

Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Lipsesc acuzele subiective
Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic,
vibratorie
Alterare variabil a funciilor vegetative
VCN +
Risc | de leziuni cutanate
Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

Neuropatia motorie proximal a membrelor
inferioare

Rar
Amiotrofii
Poliradiculopatia diabetic
Instalare acut / subacut
Topirea muchilor
Mononeuropatiile


Cel mai frecvent:
nervii cranieni
Cubital
Sciatic popliteu extern

Neuropatiile truncale
Rare

Instalare acut sau progresiv

Durere abdominal sau truncal unilateral

T3 - T12
Tratamentul neuropatiei periferice
Echilibrare metabolic riguroas
AINS, analgezice opioide cu aciune central
Tranchilizante minore
Carbamazepina, Gabapentin
Antidepresive triciclice
TENS, electroacupunctura
Capsaicina
Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic
Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1
Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)


Neuropatia vegetativ
Neuropatia cardio-vascular
Neuropatia digestiv
Neuropatia vezical
Tulburrile sexuale
Neuropatia pupilar
Tulburrile cutanate
Hipoglicemiile necontientizate




Neuropatia cardio-vascular
Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatic
Infarct miocardic nedureros Tulburri circulatorii cerebrale
| intervalului QTc (>400 ms) Tulburri circulatorii ale
extremitilor
Tulburri de ritm Edeme ale membrelor
inferioare
Moarte subit Fenomenul non-dipping
Accidente anestezice
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Stoparea medicaiei care exacerbeaz hipotensiunea
Trecere treptat din clino n ortostatism
Ciorapi elastici
Creterea moderat a aportului de sare
Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
Mineralocorticoizi (9-o-fluorohidrocortizon 400 g/zi)
Antiinflamatorii nesteroidiene
Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi)
Agoniti ai receptorilor o
1
-

Midodrin 2,5-10 mg/zi
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Neuropatia digestiv
Disfuncia esofagian

Disfuncia gastric

Disfuncia intestinal

Disfuncia veziculei biliare

Neuropatia vezical
Hipotonie ureteral
Pareza vezical
vezica neurogen

Tulburrile sexuale
B impoten - tulburri de erecie
- ejaculare retrograd
F tulburri menstruale
Neuropatia pupilar
Asimptomatic
Msurarea reflexului pupilar la lumin

Tulburrile cutanate
Anhidroz distal
Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului

Hipoglicemiile necontientizate
Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor
Macroangiopatia diabetic

Ateroscleroza date generale
Arterioscleroza
Ateroscleroza
Athero (terci) + sclerosis (induraie)
Istoric
Localizare
Fiziopatologia aterosclerozei
Ipoteza rspunsului la injurie (R. Ross)
Leziunile aterosclerotice
Striurile lipidice

Placa de aterom fibroas

Placa de aterom complicat


Diagnosticul clinic al aterosclerozei


Faza preclinic, asimptomatic
- diagnostic de suspiciune
- modificri metabolice (hipercolesterolemia)
- factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)

Faza clinic
- obstrucie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie n diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric

- particularitile ATS la diabetici


Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei


Ecg
Ecg de efort
Scintigrafia cu taliu
Ecocardiografia
Angiografia
Ecografia intravascular
Microangiopatia diabetic
Nefropatia diabetic




Retinopatia diabetic
Nefropatia diabetic date epidemiologice
50 % dintre pacienii aflai n programele de supleere
renal au drept cauz a insuficienei renale diabetul

Dup 20 de ani 30 % dintre pacienii cu DZ 2 dezvolt
nefropatie

20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficien renal
terminal

Eliminarea urinar de proteine
Prin consens:

Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore

Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore

Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore
Stadializarea nefropatiei diabetice
Stadiul I Hiperfuncie i hipertrofie renal

Stadiul II Silenios, normoalbuminuric

Stadiul III Nefropatia diabetic incipient

Stadiul IV Nefropatia diabetic patent (clinic manifest)

Stadiul V Insuficiena renal cronic terminal
Evoluia n timp a filtratului glomerular i a
eliminrii urinare de albumin
Diagnostic clinic
Semne de HTA
Semne de sindrom nefrotic, IRC
Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
| numrului de hipoglicemii nejustificate i +
necesarului de insulin
Caracteristicile clinice ale diabeticilor
hipertensivi
| presiunii pulsului arterial

Hipotensiunea ortostatic

Hipertensiunea nocturn


Diagnostic paraclinic
Rata filtrrii glomerulare


Eliminarea urinar de proteine


Biopsia renal
Screening pentru nefropatia diabetic

Microalbuminuria se evalueaz la
diagnosticarea DZ i apoi anual


Creatinina seric trebuie dozat anual

Eliminarea urinar de proteine
normoalbuminurie microalbuminurie macroalbuminurie
Rata de excreie
a albuminei
(mg/24 ore)


< 30

30-300

> 300
Raportul
albumin/creati-
nin (mg/g)
Brbai

Femei


< 20

< 30




20-200

30-300



> 200

> 300

Factori de risc pentru progresia
nefropatiei diabetice
HTA
Albuminuria
Controlul glicemic insuficient
Fumatul
Consumul crescut de proteine
Dislipidemia
Metode terapeutice
Meninerea unui control glicemic optim pe termen lung
Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
Tratamentul dietetic
Reducerea lipidelor serice
Prevenirea i tratamentul comorbiditilor existente
Tratamentul anemiei renale
Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale
Retinopatia diabetic date generale
RD unul din primele semne de afectare vascular

Prima cauz de cecitate 20-74 ani

Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ

> 20 ani de DZ toi pac.cu DZ 1
> 60% pac. cu DZ 2

Alterarea compoziiei membranei bazale
+
- extravazare - plasm edem
- hematii hemoragii
- lipoproteine exsudate dure

+ Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
- + tonicitii peretelui capilar ectazii capilare
microanevrisme
Fiziopatologia retinopatiei diabetice
Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele
+
ncetinire curent sanguin
+
| adezivitatea plachetar
+
Ocluzie capilar
+
Hipoxie retinian
+
Stimularea angiogenezei
+
Vase de neoformaie



Leziunile din RD
Dilataia capilarelor
Microanevrismele
Hemoragiile intraretiniene
Exsudatele dure
Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase

Leziunile din RD
Neovascularizaia retinian
Hemoragiile preretiniene
Hemoragiile vitreene
Dezlipirea de retin
Rubeoza irian. Glaucomul neovascular
Maculopatia diabetic
Clasificarea retinopatiei diabetice
Retinopatie diabetic neproliferativ
- uoar

- sever (preproliferativ)


Retinopatie diabetic proliferativ

Diagnosticul retinopatiei diabetice
Examenul FO
- oftalmoscopia direct
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirect
Angiografia cu fluorescein
Fluorometria vitrean
Ecografia ocular
Electroretinograma
Teste de discriminare cromatic
Adaptometria
Screening-ul retinopatiei diabetice
Acuitatea vizual poate fi normal chiar n prezena unor
leziuni avansate ale retinei necesar screening
periodic pentru toate persoanele cu diabet

Examenul oftalmologic se va face la depistarea
diabetului i apoi anual

Pacienii cu retinopatie diabetic vor fi evaluai mai des
n funcie de indicaiile medicului oftalmolog
Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD
Anomalii retiniene Urmrire la
Normal + rare microanevrisme
RDNP uoar
RDNP moderat
RDNP sever
EMCS
RDP
Anual
9 luni
6 luni
4 luni
2-4 luni
2-3 luni
Tratamentul medicamentos al RD
Echilibrarea metabolic a DZ
Evitarea hipoglicemiilor
Vitamine A, E
Extractul de ginkgo biloba
Dobesilat de calciu
Aspirina
Tratamentul HTA
IECA, Sartani, Sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD
Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal

Vitrectomia posterioar

Crioterapia

Alte afectri oculare n diabetul zaharat
Cataract
Glaucom
Infecii
Neuropatii de nervi oculomotori
+ adaptrii la ntuneric
+ discriminrii cromatice
Piciorul diabetic - date epidemiologice
25% dintre bolnavii cu DZ internai sunt spitalizai pentru
complicaii la nivelul piciorului

50-70% dintre amputaiile netraumatice sunt la pacienii
cu DZ

Neuropatia diabetic este a doua cauz, pe plan
mondial, de durere neuropat, dup lumbago
Fiziopatologia piciorului diabetic
Principalele modificri sunt
determinate de:
neuropatie
arteriopatie

Diagnostic diferenial - simptome
Arteriopatia diabetic
Claudicaie intermitent
Durere de repaus
Durere spontan, brusc instalat


Neuropatia diabetic
Dureri de repaus, nocturne
Arsuri
Parestezii


Diagnostic diferenial semne clinice
Arteriopatia diabetic Absena pulsului, picior rece
Paloare la ridicarea membrului inf.
Roea la trecerea n ortostatism
Cianoz
Modificri trofice

Neuropatia diabetic Piele atrofic
Calus
Unghii distrofice
Deformri osoase
Picior cald
Reducerea/absena sensibilitii
Absena reflexelor
Arteriopatia diabetic
Evaluare Echo-Doppler
Angiografie

Management Medicaie
Exerciii fizice
Trimitere la specialist

Neuropatia diabetic
Evaluare Monofilament
Sensibilitate vibratorie
Reflexe osteo-tendinoase

Management Controlul durerii
Trimitere la specialist

Localizarea ulceraiilor neuropate
Aspecte ale piciorului diabetic
Deformrile osoase predispun anumite zone la ulceraii


Examinare picior


Examen vascular periferic

palpare puls arterial
examinare circulaie venoas
culoare tegumente
T tegumente
Examen neurologic

ROT
testare sensibilitate
- tactil
- termic
- dureroas
- vibratorie

Prevenia piciorului diabetic
Educaia pacientului pentru ngrijirea piciorului
Examinarea piciorului zilnic
ngrijirea pielii i unghiilor
nclminte adecvat

Renunarea la fumat

Identificarea deformrilor osoase

Evaluarea / ameliorarea controlului:
Glicemiei
TA
Factorilor de risc cardiovascular
Important de reinut n managementul piciorului
diabetic
Claudicaia intermitent din angiopatie poate lipsi sau
poate fi estompat datorit neuropatiei


Paradoxal, la nceputul tratamentului hipoglicemiant
durerile se pot intensifica

Piciorul diabetic - concluzii
Inspecia piciorului se va efectua la fiecare vizit iar examinarea
complet anual

Testarea sensibilitii periferice la bolnavul cu diabet se face
anual

Se recomand un control agresiv al glicemiei pentru a reduce
riscul apariiei piciorului diabetic

Pacientul trebuie nvat s-i examineze piciorul si s-l
ngrijeasc

Se va trimite pacientul la chirurg, ortoped, dermatolog la
apariia unei rni, infecii, onicomicoze
Complicaiile cutanate ale diabetului zaharat
Dermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale
- manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
- infeciile cutanate

Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
Manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
Tegumentul uscat
Pierderea prului la nivelul gambelor
Hiperhidroza
Durilloamele i hiperkeratoza plantar
Hematoamele subungheale
Venectaziile
Edemul neuropat
Ulcerele neuropate

Manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
Dermopatia diabetic

Necrobioza lipoidic

Rubeoza facial

Ulcerele arteriopate
Infeciile cutanate
Tinea pedis
Onicomicoza
Onicodistrofia
Alte infecii micotice cutanate
Foliculite
Furunculoze
Fasceita necrozant
Dermatoze datorate tratamentului specific
diabetului zaharat

Lipodistrofia insulinic
Alergia la insulin
Reaciile la ADO - eritem polimorf
- necroliz epidermic toxic
Reaciile lichenoide
Infecii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Buloza diabetic
Scleredemul
Acanthosis nigricans
Xantoamele eruptive
Vitiligo
Granulomul inelar
Carotenodermia
Evaluarea iniial
Obiective
evaluarea statusului bolii i a factorilor de risc pentru
complicaiile diabetului
informarea pacientului despre natura i severitatea bolii
educaia pacientului n legtura cu dieta adecvat,
exerciiul fizic, medicaie, automonitorizarea glicemiei
stabilirea unui plan terapeutic
stabilirea unui plan de monitorizare

Metode
- anamnez
- examen clinic complet
- investigaii paraclinice


Examen clinic
Greutate si nlime, IMC (Kg/m), circumferina abdominal
TA
Frecvena cardiac
Palparea tiroidei
Examinarea cordului
Examinarea piciorului
Examinarea pielii
Examinarea neurologic (reflexe, sensibilitatea vibratorie,
tactil, termic, dureroas)

Investigaii paraclinice
Glicemia bazal i la 2 ore postprandial
Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol
Trigliceride
Acid uric
Uree, creatinin seric, clearence-ul de creatinin
Examenul de urin
Microalbuminuria
EKG
Examen FO
Radiografia toracic
Ecografie abdominal
Oscilometrie
Monitorizare

Prima vizit

Evaluarea iniial
Educaia pacientului: informaii asupra bolii
i stilului de via


La fiecare
consultaie
Urmrirea rezultatelor automonitorizrii
glicemiei (dac aceasta s-a fcut)
Msurarea TA
Msurarea greutii / IMC i a CA
Inspecia piciorului


La 3 luni

Determinarea HbA1c pentru evaluarea
controlului glicemic


Anual

Examen FO
Depistarea microalbuminuriei
Profil lipidic
Evaluarea riscului pentru picior diabetic,
testarea sensibilitii
Tratamentul diabetului zaharat
DZ este o boal cronic


Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i
biochimici specifici ct mai aproape de normal


Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de
via

Criteriile unui bun control metabolic
Glicemia preprandial: 80-110 mg/dl
Glicemia postprandial: 100-145 mg/dl
HbA1c: < 6,5 %
Colesterol total: < 200 mg/dl
Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)
IMC < 25 kg/m
2
(B);
< 24 kg/m
2
(F)
Importana controlului glicemic
Obiectivul principal al terapiei n DZ 2 este de
a obine valori ale glicemiei ct mai aproape
de valorile normale, n scopul de a preveni i
ncetini apariia complicaiilor macro i
microvasculare
Hemoglobina glicozilat
Standardul de aur pentru monitorizarea glicemiei
Reflect o medie a valorilor glicemiei pe o perioad
anterioar de 2-3 luni
Se exprim ca procent din totalul Hb (normal 4-6%)
Se coreleaz bine cu valorile glicemiei
Obiectiv realistic - Valoarea cea mai sczut a HbA
1c

obinut fr reacii adverse inacceptabile
Corelaii ntre valorile Hb A
1c
i glicemie
A1c (%) Media glicemiilor

6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)
7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)
8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)
9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)
10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)
11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)
12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)


Avantajele HbA
1c
Evaluare obiectiv a controlului glicemic

Se coreleaz cu riscul de apariie a complicaiilor

Nu poate fi manipulat de pacient

Neinfluenat de modificrile recente ale glicemiei ca
urmare a ingestiei de alimente

Automonitorizarea glicemiei
Crete compliana la tratament i are efect favorabil
asupra schimbrii stilului de via
Frecvena se stabilete n funcie de pacient, stadiul bolii,
riscul evenimentelor hipoglicemice
Ajut la individualizarea tratamentului i adaptarea
msurilor nefarmacologice
Dezavantaje
cost crescut
disconfort fizic
Metode de tratament
Tratamentul dietetic

Exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)

Educaia specific

Terapia n trepte a DZ tip 2
Insulin +/- ADO
Terapie combinat
Monoterapie oral
Diet+exerciiu fizic
Tratamentul dietetic
Locul dietoterapiei n tratamentul DZ

Obiectivele tratamentului nutriional:
- meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de
valorile normale
- normalizarea profilului lipidic
- asigurarea unui aport caloric adecvat
- prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice
- creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat
Recomandrile nutriionale generale pentru
pacientul diabetic
Calorii
Glucide: 55-60 % din aportul caloric
Fibre alimentare: 30-40 g/zi
Lipide: sub 30 % din calorii
Colesterol: < 300 mg/zi
Proteine: 12-15 % din aportul caloric
Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3
g NaCl / zi
Alcoolul
Edulcorantele
Vitamine i minerale

CARBOHIDRAI
FIBRE
55%
PROTEINE
15%
LIPIDE
30%
Etapele alctuirii unei diete
Precizarea caracteristicilor generale ale dietei
Calculul aportului caloric
Distribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)
- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat
- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%
Alegerea alimentelor
Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Curba glicemic n funcie de indexul glicemic
Factori care influeneaz indexul glicemic
Concentraia n glucide a alimentelor
Coninutul de proteine i lipide al alimentelor
Coninutul n fibre alimentare
Prezena de amidon greu digerabil
Mrimea particulelor de amidon
Forma fizic a hranei
Coninutul hidric al alimentelor
Temperatura alimentelor
Prezena inhibitorilor enzimatici naturali, a fitailor i taninelor
Gradul de prelucrare mecanic prin masticaie
138% Glucoz
126% Miere
100% Glucoz 100% Pine alb
90-99% Pine integral, piure de
cartofi, biscuii
80-89% Piure de cartofi, morcovi 80-89% Cartofi, banane
70-79% Pine integral, orez, cartofi 70-79% Chips-uri
60-69% Pine alb, banane 60-69% Macaroane, spaghete fierte
15 minute
50-59% Spaghete fierte 5 minute,
chips-uri
50-59% Mere, portocale, mazre
40-49% Mazre, portocale 40-49% Spaghete fierte 5 minute,
lapte
30-39% Lapte, mere 30-39% Fructoz
20-29% Fasole psti, fructoz
10-19% Arahide, soia 10-19% Arahide, soia
Exemple de index glicemic
Rspunsul insulinic la glucidele alimentare
Glucide rapid absorbabile Glucide lent absorbabile
Efortul fizic terapeutic - beneficii
Scade glicemia i HbA
1c
Amelioreaz profilul lipidic
- + TG
- + LDL-colesterolul
- | HDL-colesterolul
Amelioreaz HTA uoar i moderat
Adjuvant al dietei pentru scderea ponderal
Amelioreaz factorii de risc cardio-vascular
Crete tonusul psihic i calitatea vieii

Efortul fizic terapeutic - riscuri
Hipoglicemie
Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni
Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin
pectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)
Agravarea complicaiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin
- nefropatie: | proteinuria
- neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi
- neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la
efort, hipotensiune ortostatic

Tratamentul insulinic

Istoric

Nicolae Paulescu
1869 - 1931
F.F.G. Banting
C.H. Best
J.B. Collip J.R. MacLeod
Clasificarea insulinelor
Dup provenien - animale
- de tip uman


Dup durata de aciune
- cu aciune rapid (analogi)
- cu durat scurt de aciune
- cu aciune intermediar
- cu durat lung de aciune
- insuline premixate

Insulinemia plasmatic la persoane cu diabet
zaharat tip 1 i subieci sntoi
Momentul zilei
pmol/L
N=24 DZ1
Insulin uman regular
Analog rapid de insulin
480
400
320
240
160
80
0
07:00
06:00 h 24:00 18:00
12:00
N=8 Subieci sntoi

B28
LYS
B29
PRO
S

S
S S
S
S
A-chain
B-chain
1
1
21
30
Insulina LISPRO Humalog
Analogii rapizi de insulin
Glulisine
Analogii de insulin cu aciune lung
Insulina glargine
(lantus)
Insulina detemir
(levemir)
Preparate de insulin
Cu aciune rapid (analogi de insulin):
- NovoRapid
- Humalog
- Apidra
Cu aciune scurt:
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
Cu aciune intermediar:
- Insulatard HM
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal


Cu aciune lung:
- Monotard HM
- Humulin L
Analogi de insulin cu aciune lung:
- Lantus
- Levemir
Insuline premixate:
- Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
Analogi premixai:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50


Scheme de insulinoterapie
Convenional




Intensificat

Insulinoterapia intensificat
Insuline prandiale
Insuline bazale
Administrarea insulinei
Cile de administrare
Dispozitivele de administrare
Autocontrolul i ajustarea dozelor
Pompa de insulin
Indicaiile insulinoterapiei

Indicaiile insulinoterapiei
n diabetul zaharat tip 2
Meninerea dezechilibrului glicemic n ciuda dozelor maxime
de ageni orali combinai
Hiperglicemie cu cetonemie i cetonurie
Decompensarea generat de evenimente intercurente
Managementul perioperator
Sarcina i lactaia
Hepatopatii i/sau nefropatii
Alergia sau alte reacii adverse serioase la ADO
Hiperglicemii importante n momentul prezentrii


Efectele secundare ale insulinoterapiei
Hipoglicemia
Lipodistrofia
Abcesele la locul injeciei
Alergia la insulin
Producia de anticorpi la preparatele insulinice
Creterea n greutate
Edemul insulinic
Neuropatia dureroas
Scderea acuitii vizuale
Hiperglicemiile matinale
Subinsulinizarea


Fenomenul Somogyi


Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)
Tratamentul cu antidiabetice orale
Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin
- sulfonilureice
- reglatori prandiali ai glicemiei

Medicamente care scad rezistena la insulin
- biguanide
- tiazolidindione

Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz
- inhibitori de alfa-glucozidaz

Incretinele
Tratamentul cu preparate non-insulinice
Canalul K
ATP
cu cele dou componente: receptorul
sulfonilureic (SUR 1) i canalul rectificator de K (Kir 6.2)
Ansamblul
canalului
Componenta SUR
Medicamente care cresc secreia pancreatic
de insulin (secretagoge)
Componenta Kir 6.2
nchiderea canalului K
ATP
prin
legarea unei molecule de ATP la
unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1
Preparatele sulfonilureice
Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maxim
Generaia I
- tolbutamid
- clorpropamid

Tolbutamid; 500 mg
Diabinese; 250 mg

3000 mg
500 mg
Generaia a II-a
- glibenclamid


- glipizid
- gliclazid
- gliquidona

Glibenclamid; 5 mg
Maninil; 1,75; 3,5 mg

Glucotrol; 5 i 10 mg
Diaprel MR; 30 mg
Glurenorm; 30 mg

15 mg
10,5 mg

10 mg
90 mg
90 mg
Generaia a III-a
- glimepiride

Amaryl; 1, 2, 3 i 4 mg

6 mg
Reglatorii prandiali ai glicemiei

Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelor
Durat scurt de aciune
Risc hipoglicemic redus
O mas o doz, nici o mas nici o doz
Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 1 2 mg)
- Nateglinida (Starlix)
Medicamente care scad rezistena la insulin

Biguanidele

Mecanism de aciune
Efecte adverse
Contraindicaii
Preparate:
- fenformin
- metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin
(1 cp = 500 mg, 850 mg; doza maxim = 2550 mg)
- buformin: Silubin Retard
(1 cp = 100 mg; doza maxim = 300 mg)

Tiazolidindionele (glitazonele)
Mecanism de aciune: PPAR (peroxisome proliferator
activated receptors)

Efecte adverse

Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona (Actos)
(1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maxim = 8 mg)
Medicamente care scad absorbia intestinal
de glucoz

Inhibitorii de alfa-glucozidaz

Mecanism de aciune

Efecte adverse

Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim =
300 mg)
- miglitolul
Sulfonilureice i
repaglinida
Stimuleaz secreia de
insulin.
Repaglinida
Se administreaz n
special la pacienii cu
glicemii postprandiale
crescute.
Locurile de aciune ale agenilor
antihiperglicemiani
Biguanide (metformin)

Scad rezistena la insulin
n esutul muscular.
Scad GNG la niv. ficatului.

Inhibitori de o glucozidaz
(acarboza)

ntrzie absorbia intestinal
a carbohidrailor.

Tiazolidindione

Scad rezistena la
insulin
n esutul adipos i
muchi. Scad GNG
la nivelul ficatului.
Incretinele

-30
-10
10
30
50
70
90
0 15 30 45 60 75 90
TIME (min)

0
50
100
150
200
0 15 30 45 60 75 90
TIME (min)
McIntyre et al, 1964
A

G
L
U
C
O
Z

(
m
g
/
d
l
)

A

I
N
S
U
L
I
N

(
m
U
/
L
)


oral
intravenos
Secreia de insulin dup administrarea de glucoz
oral / intravenos
Efectul incretinic
Ingestia de glucoz determin un rspuns insulinic mai
pronunat dect glucoza administrat intravenos, indicnd
prezena unor substane secretate de tractul
gastrointestinal care stimuleaz eliberarea de insulin
printr-un mecanism glucodependent.
Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565
Definiia incretinelor
Gut-derived factors that increase
glucose-stimulated insulin secretion

In

cret

in

Intestine Secretion Insulin

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565
Oral
IV
I
n
s
u
l
i
n

(
m
U
/
l
)

I
n
s
u
l
i
n

(
m
U
/
l
)

Persoane sntoase Pacieni cu DZ tip 2
Timp (min)
Timp (min)
Oral
IV
Efectul incretinic la persoanele sntoase
i la pacienii cu diabet zaharat tip 2
Incretinele
Y
A
E
G
T
F
I
S
D
Y
S
I
A
M
D
K
I
H
Q
Q
D
F
V
N
W
L
L
A
Q
K
G
K
K
N
D
W
K
H
N Q
T
I
GIP: Gastric Inhibitory Polypeptide
Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide
H
A
E
G
T
F
T
S
D
V
S
S
Y
L
E
G
Q
A
A
K
E
F
I
A
W
L
V
K
G
R
G
GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1
Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929
GIP
Gastric inhibitory polypeptide
Glucose-mediated insulinotropic polypeptide
GM: 4984

Eliberare: duoden, jejun, ileonul proximal

Aciuni:
- inhibarea secreiei gastrice acide
- stimularea secreiei de insulin
- aciuni insulin-like asupra metabolismului lipidic
GLP-1
Glucagon-like peptide-1
GM: aprox. 4000

Eliberare: intestinul subire distal, colon

Aciuni:
- stimularea secreiei de insulin
- inhibarea golirii gastrice
- aciuni insulin-like extrapancreatice
- inhibarea apetitului

GLP-1
Celula L
GLP-1
Glucoza
Enterocit
Pancreas:
| Insulina
+ Glucagonul
Stomac:
+ Motilitatea
Hipotalamus:
+ Apetitul
Celula |
Glucide alimentare
GIP
GLP-1 +
+
secreia de insulin euglicemie
Metabolism glucidic normal
digestie
absorbie
Celula |
GIP
+ GLP-1
Diabet zaharat tip 2
Glucide alimentare
Secreie de insulin hiperglicemie
Efectul administrrii de GLP-1
n diabetul zaharat tip 2
Nauck M et al. Diabetologia 1993; 36: 741744
Glucoz
Insulin
Glucagon
300
250
200
150
100
50
0
0 60 120 180 240
16
12
8
4
0
GLP-1
Placebo
p<0.0001
*
*
*
*
*
*
*
G
l
u
c
o
z

(
m
g
/
d
l
)

G
l
u
c
o
s
e

(
m
m
o
l
/
l
)

GLP-1 i.v. (1.2 pmol
.
kg
-1.
min
-1
)
40
30
20
10
0
0 60 120 180 240
250
200
150
100
50
0
p<0.0001
* *
*
*
*
*
*
I
n
s
u
l
i
n

(
m
U
/
l
)

I
n
s
u
l
i
n

(
p
m
o
l
/
l
)

*
20
15
10
5
0
0 60 120 180 240
p=0.0009
G
l
u
c
a
g
o
n

(
p
m
o
l
/
l
)

Timp (min)
* *
*
*
GLP-1 i.v. (1.2 pmol
.
kg
-1.
min
-1
)
GLP-1 i.v. (1.2 pmol
.
kg
-1.
min
-1
)
Intestinal
GLP - 1
release
GLP - 1
inactive
Meal
Active
GLP - 1
DPP - 4
Eliberare de
GLP-1
intestinal
GLP - 1
inactiv
Mas
GLP-1 activ
DPP - 4
.
GLP-1
Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39
Soluii farmacologice
GLP-1 uman recombinant infuzie s.c. continu

Agoniti de receptor GLP-1
- Exenatida (Byetta)
- Liraglutida

Inhibitori de DPP-4
Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929
Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56
Exenatida (Byetta)
Gila monster (Heloderma
suspectum)
Aprobat de FDA (2005) i de
EMEA (2006) pt. trat. DZ 2
Capt C-terminal bogat n
reziduuri de prolin
Aciune de 10 ori mai intens
dect a GLP-1 nativ
T1/2 mai lung
GLP-1 i Exenatida
HAEGTFTSDVSSYLEGQAAKEFIAWLVKGR
HGEGTFTSDLSKQMEEEAVRLFIEWLKNGGPSSGAPPPS
Exenatida
GLP-1
Eng L et al. J Biol Chem. 1992; 267: 7402
Exenatida (Byetta)
Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:
- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD
- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice
metformin + TZD

Doza iniial: 5 g x 2/zi

Adm. sc cu 60 min. naintea meselor principale

Dup o lun, doza se poate crete la 10 g x 2/zi
Liraglutida
Derivat acil al GLP-1

Adugarea unei grupri
de acizi grai activeaz
legarea de albuminele
plasmatice ntrzie
eliminarea renal

T1/2 ~ 12 ore

Administrare injectabil o
singur dat pe zi
Knudsen L et al. J Med Chem 2000; 43: 1664-1669
Soluii farmacologice
GLP-1 uman recombinant infuzie s.c. continu

Agoniti de receptor GLP-1
- Exenatida (Byetta, Bydureon)
- Liraglutida

Inhibitori de DPP-IV
Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929
Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56
Intestinal
GLP - 1
release
GLP - 1
inactive
Meal
Active
GLP - 1
DPP - 4
GLP - 1
inactiv
Mas
GLP-1 activ
DPP - 4
GLP-1
Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl. 1): A39
Inhibitor de
DPP-4
Eliberare de
GLP-1
intestinal
Inhibitori de DPP-4
Sitagliptina (Januvia)
- inhibitor competitiv, reversibil i nalt selectiv al DPP-4
- aprobat de FDA (2006) i de ANM (2007) pt. trat. DZ 2


Vildagliptina (Glavus)
- se leag de DPP-4 complex inactiv


Sitagliptina (Januvia)
Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:
- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD
- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice


Doza recomandat: 100 mg/zi (doz unic), indiferent de
orarul meselor
Efecte adverse ale incretinelor
Analogii de GLP-1
- greuri i vrsturi (50% dintre pacieni)
- dependente de doz
- se amelioreaz pe parcursul tratamentului
- diaree
- hipoglicemii uoare i moderate (cnd se asociaz cu SU)

Inhibitorii de DPP-4
- cefalee
- susceptibilitate | pentru infecii de ci aeriene superioare
Algoritmul de tratament n DZ 2
Dieta i exerciiul fizic

Antidiabetice orale

Asocieri de antidiabetice orale

Insulin antidiabetice orale

Preparate combinate de ADO
Preparate combinate glibenclamid + metformin
Glibomet 2,5 mg/400 mg Glucovance 2,5 mg/500 mg
5 mg/500 mg
Preparate combinate TZD + metformin
Avandamet 1 mg/500 mg Competact 15 mg/850 mg
2 mg/1000 mg
2 mg/500 mg
4 mg/1000 mg
Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin
Janumet 50 mg/850 mg
50 mg/1000 mg

Dislipidemiile
Definirea termenilor
Dislipidemii

Hiperlipidemii

Valorile normale
- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)
- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)
- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)
- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

Obiectivele terapeutice
Importana dislipidemiilor
Impactul epidemiologic
- boli populaionale
- n Romnia: 55% din populaia ntre 20 i 60 ani

Impactul biologic: risc cardio-vascular
risc de pancreatit acut

Impactul economic
Lipoproteinele
Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice
sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) i proteinele
circulante
Constituite din:
- partea transportat: AG esterificai sub form de TG i
esteri de colesterol
- transportorul: apoproteine
Rolul apoproteinelor:
- structural
- funcional: legarea de receptori
activarea sau inhibarea unor enzime
(LPL, LCAT)
Clase majore lipoproteice
Chilomicronii 90% TG

VLDL 60% TG, 12% colesterol

IDL forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG

LDL 60% colesterol
- fenotip A
- fenotip B
- fenotip intermediar

HDL
Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)
Tipul I chilomicronemie bazal
Tipul IIa hiper - LDL
Tipul IIb hiper - LDL i hiper - VLDL
Tipul III cu IDL n condiii bazale
Tipul IV hiper VLDL
Tipul V chilomicronemie bazal + hiper - VLDL

Tipul VI hiper - HDL
Clasificarea dislipidemiilor
(Asociaia European de ateroscleroz)
Forma de dislipidemie Colesterol Trigliceride
Hipercolesterolemie
- de grani
- moderat
- sever

190-249
250-300
> 300

< 180
< 180
< 180
Hipertrigliceridemie
- moderat
- sever

< 190
< 190

180-400
> 400
Hiperlipidemie mixt
- moderat
- sever

190-300
> 300

180-400
> 400
Etiopatogenia dislipidemiilor
Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic

Factori ctigai
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale
Tablou clinic
Xantoame de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar
Xantelasma
Arc cornean
Lipemia retinalis
Dureri abdominale, manifestri de pancreatit
Manifestri ale ATS cerebrale, coronariene i periferice
Simptome osteo-articulare (rar)
Investigaii paraclinice
Aprecierea aspectului plasmei sau serului dup 24 de
ore de la recoltare i pstrare la frigider (+ 4
0
C)
Dozarea colesterolului total i a TG
Dozarea HDL-colesterolului
Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):
LDL-col = colesterol total HDL-col TG/5 (mg/dl)
LDL-col = colesterol total HDL-col TG/2,2 (mmol/l)
Condiie: TG < 400 mg/dl
Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea
apoproteinelor)
Depistarea dislipidemiilor
Ideal: screening sistematic la ntreaga populaie cu
vrsta > 20 ani


Practic: la grupele cu risc crescut

Grupele cu risc crescut la care se recomand
depistarea dislipidemiilor
1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice

2. Persoane cu factori de risc cardiovascular

3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoz

4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 i 2
Depistarea complet
- determinarea CT, TG, HDL-col
- recoltare dimineaa, dup 8-12 ore de post
- recomandat la persoane cu boli cardio - vasculare ATS
DZ
xantomatoz

Depistarea parial
- determinarea doar a colesterolului total
- recoltare n orice moment al zilei
- recomandat la persoanele care au i ali factori de risc
rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS
alte persoane care se prezint la consultaie

Dislipidemiile aterogene
Hipercolesterolemie de grani (190-249 mg/dl)
Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl
Scderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la brbai
< 50 mg/dl la femei
Modificarea LDL care devin mici i dense
Dislipidemiile secundare
Hipercolesterolemii hipotiroidie, colestaz, sindrom
nefrotic, sarcin, medicaie cu tiazide i progesteron

Hipertrigliceridemie DZ necontrolat, sindrom nefrotic,
insuficien renal cronic, paraproteinemie

Hiperlipidemie mixt DZ necontrolat, sindrom nefrotic,
medicaie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni
Complicaii i asocieri morbide
Patologia cardio-vascular aterosclerotic
Pancreatita acut
Diabetul zaharat
Obezitatea
Hipertensiunea arterial
Sindromul X metabolic
Management-ul dislipidemiilor
Stabilirea obiectivelor
Optimizarea stilului de via
- dieta hipolipidic
- exerciiul fizic
Tratamentul medicamentos
Principiile dietei hipolipidice
Adaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i
greutatea corporal
Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%
Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor
Lipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis)
vor reprezenta baza aportului lipidic (cte 1/3)
Scderea aportului de colesterol < 300 mg/zi
Creterea aportului de glucide complexe (50-55%)
Fibrele alimentare 20-30 g/zi
Glucidele simple 10% din necesarul caloric
Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat
Evitarea fumatului


Dieta trebuie negociat cu pacientul
Control la 3 luni
Scade colesterolul cu 10-20%



Exerciiul fizic

Scade trigliceridele
Crete HDL-colesterolul


Tratamentul medicamentos
Fibraii
Mecanism de aciune
- PPAR exprimarea genei LPL
exprimarea genei Apo A I i Apo A II
diminuarea genei Apo C
activeaz LPL
stimuleaz catabolismul LDL i VLDL
inhib lipoliza TG din adipocite
+ concentraia LDL mici i dense
| HDL de volum crescut
+ hiperlipemia postprandial
+ fibrinogenul efect antitrombogen
Efecte secundare - disconfort abdominal, greuri, erupii,
mialgii (miopatie), | efectul anticoagulantelor

Contraindicaii - insuficien hepatic, renal, sindrom
nefrotic, sarcin, alptare

Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza

Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

Tratamentul medicamentos
Statinele
Mecanism de aciune
- inhib HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului
- | sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
- + procentul de LDL mici i dense
- + oxidabilitatea LDL
- + fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pe
sistemul de coagulare-fibrinoliz

Efecte secundare flatulen, | enzimelor hepatice i
musculare, erupii

Contraindicaii boli hepatice active, sarcin, alptare


Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza


Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,
pravastatin, lovastatin, fluvastatin
Indicaii de utilizare a claselor de
hipolipemiante
Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativ
Hipercolesterolemie Statine Rezine, acid
nicotinic, fibrai
Hipertrigliceridemie Fibrai Acid nicotinic, ulei
de pete
Hiperlipidemie mixt Fibrai, statine Acid nicotinic
Asocieri medicamentoase recomandate
Colestiramin + statine
Fibrai + statine
Obezitatea
Definiie - obezitatea este o boal caracterizat prin
creterea greutii corporale pe seama esutului adipos


Etimologie - obedo-obedere (lat) = a mnca n
exces, a mnca mult i lacom


Prevalen - n lume > 250 milioane obezi
- n 2025 > 300 milioane obezi

Prevalena supraponderii i a obezitii n rile
europene

Obezitatea
problem major de sntate public
Prevalen crescut la nivel populaional


Costuri directe i indirecte ridicate implicate de
ngrijirea obezitii


Complicaii multiple
Formule de calcul a greutii ideale
Formula lui Broca: GI = I 100

Formula lui Lorentz: GI = (I 100) (I 150)/4 (B)
GI = (I - 100) (I 150)/2 (F)

Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York:
GI = 50 + 0,75(I 150) + (V 20)/4 (B)
F: GI (B) X 0,9
Indici de apreciere a obezitii
Indicele de mas corporal:
IMC = G/I
2
(n =

18,5 24,9 kg/m
2
)
Indicele abdomino-fesier:
IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)
Indicele abdominal:
IA = CA / I (n < 0,5)
Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital:
n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)
CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC
(Kg/m
2
)
Subponderal < 18,5
Normal 18,5 - 24,9
Supraponderal 25 29,9
Obezitate gradul I 30 34,9
Obezitate gradul II 35 39,9
Obezitate gradul III 40
Clasificarea obezitii n funcie de distribuia
esutului adipos
Tipul obezitii Talia (cm) B Talia (cm) F
Abdominal
Gluteo-femural
94
< 94
80
< 80
Riscul cardiovascular n funcie de talie i sex
Risc sczut Risc probabil Risc cert
Brbai < 94 94 101 102
Femei < 80 80 87 88
Clasificarea obezitii
Criteriul etiopatogenic
- obezitate primar
- obezitate secundar

Criteriul histologic
- obezitate hiperplazic
- obezitate hipertrofic
- obezitate mixt

Criteriul evolutiv
- obezitate dinamic (faza de acumulare)
- obezitate static (de regul cnd a atins maximul ponderal)
Organismul normoponderal adult
EA = EC (MB + TM + TR + ADS)

Organismul obez
EA = EC + ED

EA = energie de aport
EC = energie de consum
MB = energie consumat pentru nevoile bazale
TM = travaliu muscular
TR = energie de termoreglare
ADS = aciunea dinamic specific a alimentelor
Principalii factori de risc obezogen (1)
Factori genetici istoric familial de obezitate

Subnutriia mamei gestante, greutate mic la natere a
ftului

Stil de via nesntos alimentaie hipercaloric, alcool,
sedentarism, stress

Factori psihologici, sociali i culturali
- depresia, anxietatea tulburri de comportament alimentar
- urbanizarea
- obiceiuri alimentare nesntoase
- lipsa aciunilor de educaie i prevenire la nivel populaional
- mentaliti greite
Principalii factori de risc obezogen (2)
Tulburri de comportament alimentar gustri
interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, binge
eating, night eating, carbohydrate-craving

Factori fiziologici sarcin, lactaie, menopauz

Factori endocrini i hipotalamici

Medicamente

Ali factori ntreruperea fumatului n absena unei diete
corespunztoare
Mortalitatea
Riscul cel mai mic: IMC = 20 25 27 Kg/m
2
| excesiv la IMC > 30 Kg/m
2
IMC sczut neoplasme
IMC crescut boli cardio-vasculare
Durata medie de supravieuire cu 10 ani mai mic
Efectul fluctuaiilor greutii
Complicaiile cardio-vasculare ale obezitii
Boala coronarian

Insuficiena cardiac

Aritmiile i moartea subit

Hipertensiunea arterial

Varicele membrelor inferioare
Complicaiile respiratorii ale obezitii
Hipoventilaie hipoxie i hipercapnie tulburri nervoase
centrale (somnolen, convulsii)
Hipoxemia poliglobulie secundar | volumul sanguin
HTP CPC IVD ICCG
1956, Burnwell Sdr. Pickwick obezitate marcat,
hipoventilaie, somnolen, uneori convulsii, cianoz,
respiraie periodic, policitemie secundar, HVD, CPC
decompensat
Pneumopatii acute i bronite
Dispnee, chiar n lipsa insuficienei cardiace
Sindromul apneei n timpul somnului

Complicaiile digestive ale obezitii
Litiaza biliar
Angiocolecistite
Herniile hiatal, inghinal, ombilical
Steatoza hepatic
Hemoroizi
Tulburri endocrine
Distrofie ovarian (ovare polichistice)
Tulburri ale ciclului menstrual
Hiperestrogenism i hiperandrogenism la femei
Hipogonadism la brbai

Cancerele
La B: prostat, colorectal
La F: endometru, sn, ci biliare, col uterin, ovar
Complicaiile metabolice ale obezitii
Diabetul zaharat
Hiperlipidemia
Hiperuricemia

Complicaiile la nivelul aparatului locomotor
Reumatism cronic degenerativ
Osteoartrite de old i de genunchi
Boli periarticulare tendinite

Complicaiile neurologice i psihice
Cefalee, vertij, astenie fizic
Tulburri psihice
Complicaiile chirurgicale ale obezitii
Risc chirurgical i anestezic mai mare
Risc de insuficien respiratorie, infecii ale plgilor,
dehiscena plgilor, tromboflebite postoperatorii

Complicaiile obstetricale ale obezitii
Eclampsie, varice, tromboflebite, infecii urinare, diabet
gestaional, mortalitate fetal crescut
Distocii
Retracie uterin ntrziat hemoragii, oc; endometrite,
accidente mamare, pielonefrite

Complicaiile cutanate
Infecii microbiene i fungice (intertrigo inghinal, axilar)
Eczeme

Tratamentul obezitii n funcie de IMC
IMC (kg/m
2
) Co-morbiditi Tratament
> 27 Da sau nu

Educaie privind schimbarea
stilului de via
> 30 Nu Educaie i program de
modificare a obiceiurilor

> 30 Da

Educaie, program de modificare
a obiceiurilor i medicamente

> 35

Da sau nu Diet hipocaloric, medicamente
> 40 Da Toate cele enumerate anterior i
metode chirurgicale


Principiile tratamentului dietetic n obezitate
Glucide: 55-58%
Proteine: 15-17%
Lipide: 27-28%
NaCl: < 6 g
Fibre alimentare: 20-30 g
Colesterol: < 300 mg
Lichide: > 2 litri

5 mese pe zi
Mic dejun: 20%
Gustare: 15%
Prnz: 30%
Gustare: 15%
Cina: 20%
Tipuri de diete utilizate n obezitate
Dieta cu deficit de 500 kcal/zi
Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi
Dieta hipocaloric standard de 1200-1300 kcal/zi
Reducerea la jumtate din aportul caloric anterior
Dietele foarte hipocalorice sau restrictive sub 800 kcal/zi
Rolul efortului fizic n tratamentul obezitii
Crete sensibilitatea esuturilor la insulin
Determin scdere n greutate i menine
greutatea dorit
Scade riscul cardiovascular
Scade necesarul de ageni farmacologici
Crete capacitatea de efort
Crete calitatea vieii
Tratamentul medicamentos al obezitii
Orlistat (Xenical)
Inhib selectiv lipaza gastrointestinal + absorbia
grsimilor cu 30% (TG i colesterol)
Aciuni i efecte
- reducerea greutii pe seama masei grase
- reducerea taliei i a IMC
- reducerea RCV prin reducerea celorlali FR (+ col total,
LDL, TG, ameliorarea toleranei la glucoz, a TA)

Reacii adverse
- digestive (n condiiile unui aport lipidic crescut)
- + nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile

Contraindicaii sindrom de malabsorbie

Posologie 3 x 120 mg / zi la mesele principale
Tratamentul chirurgical al obezitii
Indicaii

IMC 40 kg/m
2
IMC 35 kg/m
2
cu comorbiditi
Vrsta ntre 18 i 60 ani
Eecul tratamentului conservator aplicat cel puin un an
Pacient care va coopera pe termen lung dup operaie

Tratamentul chirurgical al obezitii
Contraindicaii

IMC < 35 kg/m
2
Vrsta sub 18 ani sau peste 60 de ani
Obezitate de cauz endocrin
Dependena de droguri sau alcool
Risc operator inacceptabil
Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie
digestiv



Tehnici chirurgicale
Tehnici restrictive
- gastroplastia orizontal
- gastroplastia vertical
- bandingul gastric


Tehnici de malabsorbie
- by-pass-ul jejunoileal
- by-pass-ul bilio-intestinal
- by-pass-ul bilio-pancreatic
Hiperuricemiile
Definirea termenilor
Hiperuricemia
Artrita acut uric
Artrita gutoas cronic i tofii gutoi
(guta cronic tofacee)
Nefropatia uric
Litiaza renal uric

Epidemiologie
Prevalena hiperuricemiilor - 2 18%
- n Romnia 4,2% la aduli

Prevalena gutei - 0,13 0,37%
- 2 5% din totalul artropatiilor

Sexotropism masculin

Vrf de inciden - decada a 5-a de vrst
Clasificarea hiperuricemiilor
Primare
- Idiopatic (> 99%)
- Defecte metabolice specifice motenite (<1%)
Secundare
- Deficitul de glucozo-6-fosfataz (boala von Gierke)
- Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame
- Mecanisme renale
- insuficien renal familial progresiv
- insuficien renal cronic dobndit
- medicamente (diuretice, citostatice)
- produi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)
Tratamentul dietetic n hiperuricemii
Diet srac n purine
Tratamentul obezitii
Reducerea consumului de alcool
Diet lacto-fructo-zaharat
Tratamentul atacului acut de gut
Colchicina
AINS
Glucocorticoizii (po sau intraarticular)
NU hipouricemiante
Profilaxia recurenelor
Prevenirea formrii depozitelor tisulare de urai
i diminuarea sau dispariia celor constituite
Inhibitorii biosintezei acidului uric
- allopurinol, oxipurinol, tiopurinol


Medicaia uricoeliminatoare
- probenecidul
- benziodarona
- sulfinpirazona

Sindromul metabolic
Definiia sindromului metabolic (IDF, 2005)
Obezitate abdominal (CA 94 cm la B / 80 cm la F)
+
Oricare 2 din urmtoarele 4 elemente:

TG 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl la B i < 50 mg/dl la F
TAs 130 mm Hg sau TAd 85 mm Hg
Glicemie a jeun 100 mg/dl