FIZIOLOGIA MATERN

MODIFICRILE ADAPTATIVE ALE

ORGANISMULUI MATERN IN
SARCIN

Conf. Dr. Manuela Russu

Sef Disciplin Obstetric- Ginecologie
Dr I Cantacuzino
UMF Carol Davila, Bucureti

Octombrie 2015
 SARCINA NORMAL
In timpul sarcinii apar modificri ale fiziologiei
organismului matern in scopul dezvoltrii ftului,
asigurrii naterii i luziei;
In acest context trofoblastul placentar ocup un loc
central - prelund substane din circulaia matern

- elabornd substane proprii i

- transfernd altele in circulaia matern
(estrogeni i progesteron, ali produi din metabolismul
fetal).
 Cele mai importante modificri materne sunt:

I modificrile endocrine i paracrine

II modificrile determinate de creterea uterin

III modificrile metabolice

I MODIFICRILE ENDOCRINE I
PARACRINE
Hormonii placentari i proteinele placentare
- influeneaz funciile hipofizei,
- menin decidua,
- iniiaz creterea miometrului,
- cresc vascularizaia intregului aparat genital
- determin proliferarea esutului mamar.
Aceste substane mai determin secundar retenia de
ap, relaxarea musculaturii netede i posibil
relaxarea articulaiilor pelvisului.
II MODIFICRILE DETERMINATE DE CRETEREA
UTERIN

Modificarea fluxului sanguin uterin determin

modificri semnificative ale circulaiei materne,
ale aparatului respirator; creterea continua a
volumului uterin determin modificri posturale
ale intregului corp al gravidei.
 III MODIFICRILE METABOLICE

Creterea necesitilor de oxigen i de ali

metabolii pentru ftul in dezvoltare determin
modificarea metabolismelor materne.
 I. MODIFICARILE ENDOCRINE
I. HORMONII PLACENTARI:

1. HCG glicoprotein sintetizat in sinciiotrofoblast,

ce apare din a 10-a zi de la fecundaie, atinge un vrf
intre zilele 60-80 (500.000 1000.000 UI), ca s scad
apoi pn la sfritul sarcinii, disprnd la 7-10 zile
dup natere.
- Rolul principal este meninerea unor
condiii optime pentru oul implantat i creterea
embrionului.
- La inceputul sarcinii este factorul ce
stimuleaz corpul galben pentru a produce estrogeni
i progesteron, pn in sptmna a 10-a cnd
placenta este capabil s secrete aceti hormoni.
 HCG
GLICOPROTEINA, SINTETIZATA DE
SINCITIOTROFOBLAST
Asupra endometrului transformat decidual are rol
de a stimula sinteza proteic (dependent de
progesteron), sinteza prostaglandinelor; celulele
stromale ale deciduei produc insulin-like growth
factor binding protein (protein de legare a unor
factori de cretere asemntoare insulinei).
Are rol de a bloca hipotalamusul la nivelul
centrului ciclic (secretor de RI-LH) ct i la
nivelul centrului tonic (secretor de Rh-LH)
Dei scade din sptmna a 16-a, se pare c unele
efcte ale HCG nu se altereaz pe parcursul
sarcinii: regleaz sinteza de estrogeni la nivelul
placentei, suprim reaciile imunologie materne
impotriva ftului); la ft determin dezvoltarea
gonadelor i a glandelor suprarenale.
2. Hormonul lactogen placentar HPL
hormon de natur proteic (polipeptid cu 191 de
aminoacizi), incepe s creasc in sarcin din
momentul in care scade concentraia de HCG.
2. HORMONUL LACTOGEN PLACENTAR HPL

Aciunile sale sunt:

Activarea metabolismelor materne

- mobilizeaz grsimile din depozite,

- crete rezistena organismului la insulina endo i exogen,

- limiteaz aciunea de utilizare a glucozei la nivel celular,

- pozitiveaz balana azotat,

- favorizeaz transferul aminoacizilor la ft.

Aciunea somatotrop

- poteneaz aciunea GH in prevenirea hipoglicemiei induse de

insulin i controleaz transferul de glucoz transplacentar.
2. HORMONUL LACTOGEN PLACENTAR HPL

Aciunea mamotrof favorizeaz dezvoltarea alveolelor

mamare.

Aciunea lactogenic favorizeaz apariia secreiei lactate prin

creterea cantitii de lactoz.

Aciune luteotrof potenarea HCG insuficient dovedit.

Din sptmna 20 sufer o cretere progresiv, fiind un

martor pentru funcia placentar.

Prezint valori crescute in mol i coriocarcionom.

3. ESTROGENII
Au ca surs principal placenta, care ins nu posed
toate sistemele enzimatice necesare metabolizrii
(lipsa enzimelor de 16hidroxilare ce determin
transformarea estronei placentare in estriol).
Din cele 20 de tipuri de estrogeni, importani sunt
estrona estradiolul estriolul (forma inactiv ce
deriv din metabolismul hepatic al celorlali doi).
Raportul estriol-estradiol-estron de 3:2:1 din afara
sarcinii devine 30:2:1 in sarcin, datorit estriolului
rezultat din unitatea feto-placentar ce reprezint
90% din estrogenii din plasma i urina gravidei.
3. ESTROGENII
Actiunile estrogenilor placentari:

La nivel celular, estradiolul (forma cea mai activ) acioneaz

asupra sistemelor enzimatice (AMP ciclic fiind unul dintre ele)

avnd efect direct asupra sintezei de ARN proteine.

Estradiolul altereaz polimerizarea MPZ acide, ceea ce explic

reducerea adeziunii fibrelor de colagen din esutul conjunctiv. La

nivelul colului uterin se observ inmuierea i imbibiia acestuia.

Estradiolul ajut creterea uterin fie prin aciune enzimatic, fie

prin activarea circulaiei, crescnd excitabilitatea miometrului.

3. ESTROGENII
La nivelul vaginului se produce pluristratificarea
epiteliului i descuamarea stratului superficial.

Estradiolul crete dimensiunile snului i mobilitatea

mamelonului, produce dezvoltarea ductelor i
hiperpigmentarea.

Efectele metabolice ale estrogenilor: retenia apei i

sodiului prin aciune pe nefroni i efect antialdosteronic,
efect diabetogen prin stimulare HGH, intervin in
metabolismul lipidic (scderea raportului
cholesterol/fosfolipide), cresc factorii de coagulare.
4. PROGESTERONUL

Secretat iniial de corpul galben i trofoblast, iar din

ziua 35 dup fertilizare sinciiotrofoblastul asigur
sinteza semnificativ din precursori materni, in
principal colesterol. Din acest moment, de la un nivel
de 50ng/ml in plasm, urmeaz 3 sptmni de
scdere a nivelului, apoi o cretere liniar pentru a
ajunge la un nivel de 150ng/ml la termen (250-
600ng/ml dup ali autori).
Progesteronul este preluat rapid din snge i
transformat in pregnandiol in diferite esuturi, form
in care este i eliminate in urin.
4. PROGESTERONUL

Aciunile progesteronului:
Relaxarea musculaturii netede este efectul principal; deoarece miometrul
are o mare concentraie, efectul este maxim pe uterul gravid; se observ de
asemenea la nivelul ureterelor, stomacului intestinului.
Regleaz depozitarea grsimilor;
Determin hipertermie creterea temperaturii in sarcin cu 0,5-1 grad
Celsius;
Determin hiperventilaie;
Determin aspectul placid al gravidei prin aciunea pe celulele cerebrale;
Epiteliul alveolar mamar este stimulat de progesteron
0 cantitate mic trece in circulaia fetal, ajunge in glandele suprarenale i
este precursor pentru corticosteroizii fetali.
5. RELAXINA

Hormon de origine ovariana i placentar, polipeptidic,

crete parallel cu vrsta sarcinii.
Rolul su const in:
Inhibarea contractilitii uterine prin potenare
progesteronic;
Inmuierea colului uterin prin dezintegrarea
glicoproteinelor, crescnd coninutul hidric i glicogenic
cervical, modificnd MPZ;
Creterea greutii uterului prin retenie hidric i de
glicogen;
Relaxarea simfizei pubiene controversat.
6. RENINA PLACENTAR

Acioneaz asupra 2globulinei pe care o

transform in angiotensin I (decapeptid)
convertit in angiotensin II (octopeptid), prin
care se controleaz secreia de aldosteron la
nivelul suprarenalelor materne.
7. PROTEINELE (DESCRISE DE BOHN):

2glicoproteina specific de sarcin (SP1);

globulina de legare sterolic (SP2);
proteina specific placentar PAPP-A marker
pentru trisomii are greutate molecular mare,
sintetizat in sinciiotrofoblast.
Ali hormoni placentari:
- tirotropina corionic,
- adrenocorticotropina corionic,
- hormoni releasing hipotalamici de origine
placentar,
- POMC
II. PROLACTINA
Cercetri recente au demonstrat sinteza ei la nivelul
deciduei; este secretat in lichidul amniotic.

Funciile prolactinei endometriale in sarcin:

Reglarea osmolaritii lichidului amniotic la gravide cu
polihidramnios s-au gsit defecte ale receptorilor amniotici
pentru prolactin;
Implicare in sinteza amniocorial a prostaglandinelor,
influennd astfel declanarea travaliului;
Stimularea pneumocitelor alveolelor pulmonare de a
produce surfactant.
III. HIPOFIZA
Lobul anterior se hipertrofiaz cu creterea celulelor
acidofile i bazofile, datorit creterii estrogenilor.
Nu sunt evidene asupra modificrilor lobului
posterior.

Crete sinteza de TSH, ACTH, melanostimulant,

prolactin i de hormoni retrosimfizari: ocitocin
(nc.paraventricular) vasopresin (nc.supraoptic).

Estrogenii, progesteronul i prolactina inhib FSH i

LH.
IV. HORMONII SUPRARENALIENI

Funcia suprarenalei este semnificativ crescut in ceea

ce privete hormonii glucocorticoizi (cortizol i
corticosteron) i mineralocorticoizi (dezoxicorticosteron
i aldosteron) i androgeni.

Glucocorticoizii se gsesc sub trei forme: - forma liber

(crete mai ales in primul trimestru de sarcin); legai
de albumin; legai de transcortin.

Aldosteronul acioneaz pe tubul contort distal

stimulnd reabsorbia de sodiu i eliminarea de
potasiu.
V. TIROIDA
Funcia tiroidian este nemodificat, in sensul c
hormonii tiroidieni liberi sunt normali, datorit
creterii TBG, fraciunii prealbuminice i
albuminei ce leag T4 i mai puin T3.

Placenta joac un triplu rol in sarcin: - secret

hormonul tireotrop corionic, capteaz iodul pe
care il transfer la ft, este barier pentru TSH
matern i fetal.

In sarcin crete clearence-ul renal al iodului.

MODIFICRILE TRACTULUI GENITAL IN
SARCINA
MORFOLOGIA I FIZIOLOGIA UTERULUI
GRAVID Modificari anatomice
greutate: 40-50 g 1.000 - 1.200g segmentul inferior
dimensiuni: nlime: 6-7 cm 32- consistena
34 cm - lime: 3-4 cm 20 cm rapoarte anatomice
capacitate: 2-3 ml 4-5 l culoare, vascularizaie
forma: piriform globulos
ovoidal poziie
grosimea corpului uterin: 2,3-3 cm colul uterin
Modificari microscopice
miometrul:
hipertrofie, hiperplazie
se menine dispoziia n 3 straturi: extern (se continu cu
musculatura tubar i structurile ligamentare), intermediar
(plexiform), intern (cirsular)
esutul conjunctiv:
conine fibre colagene, MPZ, fibre elastice i substan
fundamental
predomin la nivelul colului uterin; la termen apare
fenomenul de maturare cervical- dispersia fibrelor colagene,
edem, infiltrate celulare eozinofile, neutrofile (condiionat de E,P,
RLX, PG, NO)
MORFOLOGIA I FIZIOLOGIA UTERULUI
GRAVID
Vascularizaia
Creterea calibrului vascular
Flux sanguin
Fiziologia miometrului
Elasticitate
Extensibilitate
Excitabilitate
Contractilitate
Retractilitate
Endometrul
Corion - edematos
Decidualizarea mucoasei
Ovarele
Blocarea ovulaiei
Corp progestativ corp gestativ sintez de E, P n TI
SISTEMUL CARDIO- CIRCULATOR
Modificri hematologice
Volum sanguin (n medie cu 40-50%)
datorit: volum plasmatic i volum eritrocitar
impus de: necesitai pentru fluxul uterin, perfuziei unor
organe, fluxului la nivelul tegumentelor, necesiti metabolice,
pierderea fiziologic de snge n timpul naterii
volumul plasmatic cu 45% (hormoni steroizi specifici,
rezistenei vasculare periferice)
volumul eritrocitar cu 30% (eritropoietin )
Modificri sanguine:
GR
Hb, Ht
GA
Eritropoietina
Apa total
Hemostaza
Primar: T
Secundar: fibrinogen , factorii VII, VIII, X, activitatea
fibrinolitic a plasmei hipercoagulare
SISTEMUL CARDIO- CIRCULATOR
Modificri anatomice:
Orizontalizarea i rotaia anterioar a cordului
Volumul cardiac (hipertrofia miocardului)
Modificri funcionale:
Debitul cardiac (cu 30- 50%)
TA: scade n TI i TII, normalizndu-se n TIII
Rezistena vascular periferic scade (scderea maxim ntre spt 12- 24)
Fluxul sanguin uterin (de la 50 ml/min la 500 ml/min)
Apariia fluxului utero-placentar
Flux sanguin renal , accentuarea filtrrii glomerulare
Semne i simptome cardio- vasculare n sarcina normal
scade tolerana la efort, fatigabilitate, apariia dispneei
tahicardie variabil
crete incidena suflurilor sistolice
modificri ale zgomotelor cardiace
Hemodinamica n timpul naterii i lehuziei:
DC
TA
Pulsul
Cezarian - creterea brusc a debitului cardiac (decompensarea
cardiopatiilor)
APARATUL RESPIRATOR
Modificri antomice:
Ascensionarea diafragmului
Baza toraceluise lrgete, scad tonusul i
activitatea muchilor abdominali
Congestia mucoasei respiratorii
Modificri funcionale:
VC
VR
Frecvena respiratorie
Debitul ventilator crete, ventilaia alveolar
Alcaloz respiratorie
n travaliu:
Frecvena respiratorie, ventilaia alveolar, VC
Hiperventilaie alcaloz ventilatorie
APARATUL RENAL
Modificri anatomice:
Rinichi - cretere de volum
Ci urinare: dilatare pielocaliceal i ureteral i scderea
peristalticii staz urinar frecvena infeciilor urinare,
bacteriurii asimptomatice
Modificri funcionale
determinate de: ACTH, ADH, aldosteron, cortizol, volumului
plasmatic
Filtrarea glomerular (FR) cu 50% creatinina i ureea
sanguin
Volumul plasmatic renal cu 20-25% (dar diureza este neschimbat
datorit ADH)
Bilan sodat pozitiv
Reabsorbie tubular crescut a sodiului creterea volumului
hidric
Glucozurie- ocazional (datorit FR)
Sistemul renin- angiotensin- aldosteron
sinteza renal a reninei
sinteza de angiotensinogen(la nivel hepatic sub influena E)
angiotensina II
reactivitatea vascular la angiontensin
aldosteron bilan sodat pozitiv
APARATUL DIGESTIV
Modificarea apetitului
Cavitatea bucal: hiperemie i hipertrofie gingival,
hiperestezie dentar, crete frecvena apariiei cariilor,
sialoree, n special diurn
Motilitatea gastrointestinal (constipaie)
Stomac, esofag:
aciditatea gastric , producia de mucus , producia de gastrin volumul
stomacului
peristaltica esofagului , apare refluxul gastric (n special n TIII) pirozis,
dificulti legate de anestezia general
Intestin subire i apendice: deplasate modificarea
punctului apendicular
Ficat i ci biliare:
creterea debitului hepatic
modificri funcionale hepatice: albumine , globuline
albumine/globuline , FA
hipotonie, hipokinezie biliar staz biliar, calculi biliari
Regimul alimentar al gravidei
Proteine 1,5 g/kg corp
Glucide 350-400 g/zi
Calorii 2500- 3000 cal/zi
Suplimente de vitamine
MODIFICRI METABOLICE
Metabolismul apei i electroliilor
Retenia de ap - 7 l
Retenie de sodiu
Sodiul plasmatic , sodiul extracelular
Clorul variaz n funcie de sodiu
Potasiu -
Ca, Cu, Zn, Mg, Cr
Metabolismul glucidic
Glicemia - scade
Apare glicozurie
TTGO scade rezistena la insulin hiperplazia insulelor insulina
glicogenogeneza hepatic
glicogenoliza
Metabolismul lipidic
hiperlipemie (lipoproteine, trigliceride, colesterol, fosfolipide)
stocarea grsimilor subcutanat
Metabolismul proteic
proteinele plasmatice (albumina )
globulinele ( i ) , IgG
acizii aminai
retenie azotat
GLANDA MAMAR
Modificri anatomice
cretere n volum, reea venoas Haller prezent,
pigmentarea areolelor, tuberculi Montgomery
apariia de colostru
Etapele secreiei lactate
faza de mamogenez dezvoltarea glandei (E,
HLP, PRL, GF, EGF)
faza de lactogenez - iniierea secreiei lactate
(HLP, insulina, glucocorticoizi, hormoni tiroidieini)
faza de galactopoiez - meninerea secreiei (PRL
i actul suptului)
faza de galactokinez - eliberarea secreiei (OXT)
O FEMEIE GRAVIDA NU ESTE O FEMEIE
BOLNAVA!