CURS

INCOMPATIBILITATEA
IN SISTEMUL RH
 Izoimunizrile feto-materne sunt stri
patologice n care femeia gravid este sensibilizat
i produce izoanticorpi fa de antigene sanguine
fetale.
Izoanticorpii sunt anticorpi care pot reaciona
cu hematiile aceleai specii, dar nu cu hematiile
productorului lor.
Cele mai frecvente izoimunizri feto-materne
apar fa de antigenele sistemului AB0 i Rh.
n sistemul Rh izoimunizarea apare fa de
antigenul D (97% din totalul cazurilor).
Ca rspuns la stimulul antigenic, se produce
sinteza de anticorpi specifici de tip IgM i IgG.
Factori de risc
n izoimunizare sunt incriminai urmtorii factorii
de risc:
- gravida Rh negativ cu so Rh pozitiv
- gravida cu antecedente obstetricale - avorturi,
sarcin ectopic, nateri, etc.
- antecedente de izoimunizare anti Rh -
transfuzii, hemoterapie, grefe.
Patogenie:
Anticorpii materni antiD (Rh) strbat placenta i se
alipesc de suprafaa eritrocitelor fetale i printr-o reacie
imun de tip citotoxic II (Coombs - Gell) distrug eritrocitele
fetale, n prezena complementului seric.
n continuare apare anemia hemolitic fetal care n
forma sa grav produce insuficien cardiac i insuficien
hepato-plancetar.
n izoimunizarea n sistemul Rh poate aprea
anasarca feto-placentar.
Anasarca feto-placentar se caracterizeaz prin:
ascit, hepatomegalie, edem cutanat, hidramios i
hipertrofie placentar.
Anemia marcat (nivelul hemoglobinei este sub 30 g/l),
este nsoit de trombopenie, creterea transaminazelor
serice, eritoblastoz periferic i diminuarea PO2 n vena
ombilicar.
Icterul nuclear apare prin depunerea bilirubinei
indirecte n substana nervoas, cu precdere n nucleii de
la baza encefalului.
Se manifest clinic printr-un sindrom neurologic de
tip extrapiramidal, cu spasticitate generalizat pn la
opistotonus, modificri de reflexe, ipt caracteristic, glob
ocular "n apus de soare", convulsii, dispnee pn la
paralizie central respiratorie n exitus.
Evoluia este de aproximativ 6 zile n cazurile cu
sfrit letal, iar n cazurile vindecate rmn sechele
neurologice foarte grave.
Diagnostic:
Organismul matern nu prezint modificri clinice
semnificative care s permit diagnosticul.
O valoare orientativ au datele de anamnez la o
femeie Rh negativ obligatoriu de investigat i anume:
- Rh pozitiv al partenerului.
- antecedentele privind: transfuzii sanguine, grefe de
organe, avorturi spontane, avorturi provocate, o prim
natere de ft Rh pozitiv, prezena unei sarcini ectopice.

Probabilitatea unei izoimunizri devine mai crescut

cnd n antecedente exist avorturi mari sau fei cu boal
hemolitic.
Diagnosticul de certitudine este pus prin
evidenierea prezenei anticorpilor antiD (Rh) n sngele
gravidei.
Monitorizarea sarcinii la o femeie cu Rh
negativ se realizeaz prin:
- Metode neinvazive:
- ecografia obstetrical,
- ecografia Doppler,
- cardiotocografia.
- Metode invazive (riscante pentru ft):
- amniocenteza.
 Efectuarea ecografiei obstetricale este
recomandat din 14 n 14 zile sau chiar
sptmnal n situaii speciale.
Prin aceast examinare se definesc trei
stadii ecografice:
- stadiul 1 - ecografia nu relev nici un
semn de decompensare,
- stadiul 2 - sau anasarc incipient - cnd
ftul prezint exudat pericardic, hepatomegalie,
anse intestinale bine vizualizabile, o lam subire
de ascit, un edem cutanat i o diminuare a
vitalitii. Poate fi prezent hidramniosul i creterea
grosimii placentare.
- stadiul 3 - anasarca este confirmat.
 Un element deosebit de important n diagnostic n
situaia unei gravide cu Rh negativ cu partener Rh pozitiv l
reprezint determinarea anticorpilor antiD.
Aceast investigaie se realizeaz n primul trimestru
de sarcin la 12 sptmni. n situaia anticorpilor antiD
abseni se va repeta investigaia la 28-36 sptmnii.
Dac anticorpi antiD sunt abseni la 28 de
spmnii se va administra n aceasta perioad o doza de
300g imunoglobulin specifice antiD.
n absena anticorpilor antiD dup natere se va
recurge la profilaxia special conform protocolului .
Dac dup repetarea investigaiei anticorpii sunt
prezenii n titru mai mic de 1/8 asistm la o sitaie
benign, dac titrul este peste1/8 se repet dozarea i se
monitorizeaz starea ftului.
 Dac titrul este mai mare de 1/64 se determin
afectarea fetal prin dozarea bilirubinei i se stabilete
conduita terapeutic n funcie de vrsta sarcinii. n acest
caz se practic aminocenteza.
Dac anticorpii antiD sunt prezeni se va monitoriza
starea intrauterin a ftului. Totodat se va urmri n
dinamic titrul de la 4 sptmni i la mai puin de 4
sptmni.
n acest context creterea constant a anticorpilor
antiD denot suferin fetal i necesit instituirea unei
terapii.
Scderea anticorpilor antiD poate fi rezultatul
imunosupresiei de sarcin sau a transferului masiv de
anticorpi antiD n circulaia fetal cu fixarea acestora pe
eritrocitele fetale.
n sarcina avansat scderea brusc a titrului este
un semnal de alarm care impune instituirea tratamentului.
 Amniocenteza se efectuaz la 24 de sptmni de
gestaie.
Manopera trebuie efectuat sub control ecografic
pentru a evita leziunile fetale, placentare sau contaminarea
cu snge a lichidului amniotic.

Indicaiile amniocentezei sunt:

- titrul de anticorpi mai mare sau egal 1/64 n izoimunizrile
aprute n cursul sarcinii respective,
-titrul de anticorpi mai mare sau egal 1/32 n
izoimunizarea preexistent,
- evoluia patologic a sarcinii (hidramnios, preeclampsie,
eclampsie),
- antecedente anamnestice: mori fetale intrauterine, icter
neonatal grav, exsanguino-transfuzie sau anasarc
placentar.
 Dup natere se vor recolta la o femeie Rh negativ
cu so Rh pozitiv dou probe de snge venos pentru
determinarea grupului sanguin, a Rh i a anticorpilor antiD.
Concomitent se vor recolta dou probe de snge din
cordonul ombilical al ftului i se va determina grupul
sanguin, a Rh, test Coombs direct (pentru evidenierea
eventualilor anticorpi antiD materni ceea ce ar arta
existena izoimunizrii fapt ce constituie o contraindicaie
pentru administrarea Imunoglobulinei antiD.
Dac rezultatul investigaiilor anterior prezentate
relev o mam Rh negativ cu ft Rh pozitiv compatibil cu
mama n sistem ABO, test Coombs direct negativ (pe
sngele din cordonul ombilical) i anticorpi antiD abseni (n
sngele matern) se va administra intramuscular o doz
standard de imunoglobulin specific antiD.
 Rezultatul profilaxiei se verific prin dozarea
anticorpilor antiD n sngele matern la 6 luni i 1
an dup natere. Absena anticorpilor antiD atest
reuita profilaxiei.
Dup avort n trimestrul I de sarcin se va
recurge la profilaxia cu minidoz Imunglobulin
specific antiD (50g), iar in trimestrul II la
profilaxia cu Doz Standard imunglobulin
specific antiD (300g).
 Profilaxia special cu Imunglobulin
specific antiD este contraindicat n:
- sarcina n evoluie cu izoimunizare
- izoimunizare preexistent