GASTRITELE I ULCERUL PEPTIC

1
 GASTRITELE

1.Definiie: gastritele (ga) sunt leziuni inflamatorii

epiteliale ale mucoasei gastrice.
2.Clasificare clinico-etiologic
2.1.Gastritele acute
- apar la orice vrst
- etiologie: infecioase, alimentare,
medicamentoase (ex.aspirina), alergice, corozive;
forme speciale sunt gastroduodenita ac.
hemoragic a.n.n. i gastrita eroziv de stres (n
contextul unei boli grave)
- evoluie spre vindecare n cteva zile
(exceptnd gastrita coroziv) 2
2.2.Gastritele cronice
- sunt interesate ndeosebi vrstele mari
- formele hipertrofice au ca etiologie infeciile
(bacteriene, virale), medicamentoase, alergia i
refluxul dd-g; formele atrofice sunt autoimune sau
produse de HP (multifocal atrofic)
- evoluie cronic, cu exacerbri.

3
2.2.1.Clasificare morfolo-etiologic a ga.cronice
- gastrite infecioase:
ga cronic cu HP (cea mai frecvent)
infecii cu H.heilmanni
ga granulomatoas din inf.cu micobacterii, sifilis,
histoplasma, etc.
ga cronic viral: CMV, VHS
ga.cronic parazitar: strongiloides

4
- gastrite neinfecioase:
ga. autoimun
gastropatie chimic (reflux dd-g, AINS)
gastropatie uremic
ga.granulomatoas neinfecioas asociat
cu:b.Crohn, sarcoidoza, granulom eoz.,histocitoz,
limfom gastric, etc.
ga.limfocitar (asociat cu b.celiac)
ga.eozinofilic
ga.iradiere
ga. n cadrul GVHD
5
3.Tablou clinic
3.1.Gastritele acute: dureri epigastrice, vrsturi;
hematemeza se poate asocia n gastritele chimice,
corozive i erozive; n infeciile virale i bacteriene
se asociaz diareea; n unele infecii bacteriene
(gastrita flegmonoas) se asociaz febra de tip
septic, semne de abdomen acut.

6
3.2.Gastritele cronice: nu sunt criterii clinice certe
care le deosebete de U.P.: greurile domin
tabloul, vrsturi postprandiale imediate,
epigastralgii n timpul sau imediat dup mese,
halitoz, mai rar ntlnim dureri toracice,
anorexie, fatigabilitate i excepional hematemez
i melen. Ex.clinic: evideniaz sensibilitate
epigastric.
Dg.de certitudine: endoscopie + biopsie

7
Elemente clinice asociate cu anumite tipuri
ga.cronic
- infecie cu HP: asimptomatic sau tablou
comun gastritelor cronice + scdere n greutate
- ga.autoimun: excepional la copii, asociaz
anemie megaloblastic, limba dureroas,
tulb.neurologice (s.neuron motor periferic);
diagnostic: atc.antifactor intrinsec, aclorhidrie
bazal i la stimulare, cobalamina sczut,
endoscopie caracteristic

8
- ga.granulomatoas: diaree cronic, granuloame
pulm, gl.salivar
- ga.limfocitar: asociat cu sindr.celiac,
s.Menetrier (CMV, HP, alergie prot.l.v.?)
- ga.eozinofilic: eozinofilie periferic, astm,
eczem.

9
4.Tratament
4.1.Gastrita acut: blocani receptori H2, sucralfat,
prostaglandine (n gastrita medicamentoas),
antibiotice (n gastrita flegmonoas), simptomatice,
tratamentul bolii de fond
4.2.Gastrita cronic:
- patogenetic i simptomatic: vezi UP
- tratament etiologic dac agentul infecios este
cunoscut (de ex. HP)
- tratamentul bolii primare n gastritele din cadrul
unor boli sistemice
- tratamentul complicaiilor:vit.B12

10
4.3.Tratament dietetic
- gastrita acut: hidratare, sup de zarzavat,
brnz pine prjit, mere coapte, finoase n
lapte revine la alimentaia normal n 7- 8 zile
- gastrita cronic: vezi UP

11
5.Complicaii ale gastritelor cronice: ulcer
adenocarcinom, anemie pernicioas, polipi gastrici

12
 ULCERUL GASTRO-DUODENAL
(ULCERUL PEPTIC)

1.Definiie, clasificare: ulcerul peptic (UP)

este o leziune profund a mucoasei
gastrice (g) sau a duodenului (dd)

Categorii: - ulcer primar (cronic, de obicei

localizare dd)
- ulcer secundar (acut, de obicei
localizare g)

13
 UP este rar n copilrie, ulcerul primar
intereseaz de obicei vrstele mari, n schimb
ulcerul secundar intereseaz toate vrstele.
Sex predominant: M
Localizare predominent:peste 7 ani duoden,
sub 7 ani stomac = duoden

14
2.Mecanism patogenetic.
U.P. rezult dintr-un dezechilibru ntre factorii de
aprare i factorii de agresiune ale mucoasei.
- factorii de aprare: stratul de mucus, producia
local de bicarbonat, reglarea secreiei acide i
fluxul sanguin corespunztor al mucoasei.
- factorii de agresiune: mediu acid-pepsin, infecia
cu Helicobacter pylori (HP), ischemia mucoasei;
anumite medicamente.
15
 Mediatori ai inflamaiei mucoasei: radicalii
liberi, limfokine, factori de activare plachetar,
TNF, leukotriene i monokinele.

Fiecare factor cauzal acioneaz pe ci proprii.

16
3.Cauze
3.1.U.P. Primar (cronic)
- U.P asociat cu HP
- U.P. idiopatic, HP negativ
- stri hipersecretorii: S.Zollinger-Ellison (SZE)
hiperplazia/hiperfuncia celulelor gastrinice,
mastocitoza sistemic
- ali factori: genetici, stress emoional, alcool,
tutun.

17
3.2.U.P. Secundar (acut)
- medicamente (corticoizi, AINS)
- boli sistemice severe (sepsis, insuficien
respiratorie, politraumatism, traumatisme i tumori
cerebrale, arsuri extinse = ulcer Curling
- alte cauze: infecii (CMV, HSV, candida, etc.),
uremia, alergie, substane corozive, ciroze, boli
autoimune, radiaii, GVHD.

18
4.Aspecte clinice
4.1.Anamneza: trebuie s cuprind AHC (ulcer,
infecii cu HP, boli cronice digestive), APP,
caracterul durerii (localizare, frecven, durat,
severitatea, condiii de exacerbare i ameliorare),
vrsturile, indicii pentru sngerare gi, medicamente
luate, apetitul, diete, modificri n greutate.

19
4.1.1.Durerea: este simptomul comun n UP
pediatric
- la precolar: -este ters i vag
-accentuat de aportul alimentar
-vag localizat sau periombilical,
epigastric
- la colar are caracteristici ca la adult:
-localizare epigastric, iradiere
transfixiant sau n centur
-ritmat de mese:postalimentar
precoce(1-2h) UP g sau tardiv
(3-4 h)UP dd, uneori nocturn
-durere asociat cu foame
-scderea intensitii dup vrsturi
sau alimentaie. 20
 Uneori evolueaz cu periodicitate de mai multe
sptmni, predomin toamna i primvara
4.1.2.Vrsturile: deseori caracter recurent
4.1.3.Sngerarea gastrointestinal: se prezint ca:
hemoragie exteriorizat: hematemez, melen
hematochezie
hemoragie neexteriorizat:anemie feripriv, cu
acuze vagi de fatigabilitate, cefalee, dispnee
(pierdere lent de snge)
tulburri hemodinamice (pierdere brusc de
snge).
21
4.1.4.Perforaia: debut brusc, tablou de peritonit
4.1.5.Scdere ponderal.

Obs:n perioada nn-copil mic de cele mai multe ori

avem tablou de hemoragie masiv sau peritonit
(perforaie).

22
4.2.Ex.fizic: trebuie s cuprind
aprecierea strii generale, a semnelor vitale, a
palorii
examenul pe aparate, TA
tueu rectal i test guaiac
examenul pelvian la fete active sexual,
examenul testicolului i regiunii inghinale la biei.

23
5.Ex.paraclinic

5.1.Laborator
- hemograma, reticulocite
- sideremie, CTF a fierului, feritina s.
- evideniere HP: atc serici, atc salivari, testul
respirator al ureei, atg.fecal
- TP, APTT la copii cu stri grave
- grupa sanguin

24
- electrolii, creatinina
- Astrup
- ex.urin, diureza
- gastrina seric (pt.a exclude SZE la formele
refractare)
- test guaiac din scaun.

25
5.2.Imagistic
- Rgr.torace i abdomen (perforaie)
- ex.substan de contrast g.i. (n special dublu
contrast): depisteaz 70%, mai ales ulcer dd.
= defect de umplere, deformaii bulb dd,
obstrucie la ieire gastric (UP piloric)
- angiografie: la pacienii cu hemoragie digestiv
masiv unde endoscopia este CI (sursa sngerrii)

26
5.3.Investigaii instrumentale
- esofagogastroduodenoscopie: procedura de elecie
pentru depistarea U.P. la copil: vizualizare
mucoas, localizare sngerare, biopsie (histologie,
culturi, t.ureaz), rol terapeutic n sngerri.
- tubajul gastric: pentru studiul debitului clorhidric
orar bazal (DOB), se practic n suspiciune de SZE,
rezisten la tratament, recidive multiple, n cadrul
bilanului preoperator; la copiii cu DOB = 0 se face
test stimulare cu histamina (negativ n anemia
Biermer).
5.4.Histologie: pentru dg. dif.
27
6.Dg.diferenial
6.1.RGE: vezi capitolul
6.2.Gastrita cronic
Dureri epigastrice postalimentare sau
nesistematizate, greuri, vrsturi. Dg.endoscopic.
6.3.Boli biliare (infecii, litiaz): durere la 5-10 min.
postalimentar, cadran sup.dr., colicativ, intens,
iradiere n umr, exacerbat de grsimi; hemoliz,
icter, Dg.ecografic.

28
6.4.Pancreatita recurent:durere cadran sup.stg, la
5-10 min. dup debutul mesei, iradiere n spate,
exacerbat de grsimi; grea, vrsturi,
sensibilitate local acc., Dg.amilazemie, echo. i
CT pancreas.

6.5.Boala inflamatorie cr.int.: dureri cadran

inf.dr./stg., surd sau caracter de cramp,
tenesme, scaune cu mucus i snge, manifestri
sistemice, RFA, Hb, L. Tr

29
6.6.Dispepsie funcional neulceroas
Durere cronic sau recurent etaj abd.sup.
(periodic la copil mic), postprandial, ameliorare la
antiulceroase, asociaz distensie, eructaii,
saietate precoce, grea; endoscopic normal.
6.7.Dureri abdominale recurente, funcionale:
copil 5-12 ani, dureri periombilicale, nu iradiaz, nu
apare noaptea; nesistematizat, nsoit de
fenomene vegetative, ex.clinic i paraclinic
normale.

30
7.Tratament
7.1.Igieno-dietetic
- dieta: alimentaie echilibrat, adaptat
pacientului; mese mici i frecvente (dac acestea
amelioreaz simptomele)
Consum cafea, ceai? consum sucuri fructe?
evitare condimente, evitare fumat!
- activitatea: uor restrictiv n perioada activ a
bolii, tendina la normalizarea activitii
- educaie (copil, prini): factori predispozani
pt.U.P. care trebuie modificate (alimente,
medicamente, alcool, fumat, stress emoional, etc.)
31
7.2.Tratamentul medicamentos
7.2.1.Medicamentele antisecretorii
Inhibitori de pomp de proton
- omeprazol 1 mg/kg/zi po cu 30 minute naintea
micului dejun (se poate crete progresiv pn la
3,3 mg/kg/zi)
Antagoniti de receptor histaminic H2
- ranitidin: nou-nscut 2-4 mg/kg/zi po n 2-3 prize
sau 2 mg/kg/zi iv n 3-4 prize; sugar i copil 6-8
mg/kg/zi po n 2-3 prize sau 2-4 mg/kg/zi iv,
se poate da i PEV continuu 24 ore.
32
7.2.2.Antiacide
- hidroxid de Aluminiu i Magneziu; 400 mg de 4-
8 ori/zi (la 1 or i 3 ore dup mese i seara la
culcare( timp de 6-8 sptmni)
7.2.3.Protective ale mucoasei
- sucralfat: 40-80 mg/kg/zi po n 4 prize
- bismut coloidal 4x30 ml/zi (peste 10 ani)
- prostaglandina E1 (misoprostol)

33
7.2.6.Alte
Antibiotice pentru eradicarea HP
- amoxicilin: 50 mg/kg/zi n 2 prize (max.2-3 g/zi)
- claritromicin: 15 mg/kg/zi n 2 prize
- metronidazol: 15 mg/kg/zi n 2 prize

34
Recomandri:
- eradicare HP: amoxicilin + claritromicin +
inhibitori pomp proton 7 -14 zile
- UP cu HP negativ: supresie acid
- gastropatie dup AINS: misoprostol
(prostaglandin E), inhibitori pomp protoni
- SZE: inhibitori pomp protoni
- anemie feripriv: preparate Fe
- dureri declanate de anxietate, stress: sedative,
anxiolitice

35
7.3.Tratament chirurgical
- n cazurile rare de complicaii: perforaie,
obstrucie, durere intractabil i sngerare care nu
rspunde la tratament medical sau endoscopic

36
8.Complicaii
- hemoragia (inaugural sau n evoluie)
- anemia
- stenoza piloric
- perforaia
- cancerizarea (la adult tnr)
9.Prognostic
- bun la copiii mari cu UP primar i infecii HP
- rezervat la copiii cu boli sistemice, care prezint
sngerare acut i perforaie.

37