REFLUXUL GASTROESOFAGIAN

1.Definiie i clasificare: refluxul gastroesofagian

(RGE) este o tulburare complex de motilitate n
cursul cruia coninutul gastric ajunge n esofag.
- RGE fiziologic (regurgitaia): frecvent la sugari n
primele 3-6 luni (40%), fr semne funcionale de
nsoire, intensitatea i frecvena este mic.
- RGE patologic (boala de reflux): este acompaniat
de manifestri gastrointestinale, respiratorii i
neurocomportamentale; cantitatea i frecvena
refluxului este mare.

1
Clasificare etiopatogenic:
- RGE primar
- RGE secundar unor boli neurologice
(encefalopatii cronice ) i digestive
(boli structurale sau funcionale ale cardiei,
stomacului i intestinului subire, FC).
2.Mecanism
- presiunea redus a sfincterului esofagian
inferior (N:14-40 mmHg) prin scderea tonusului
vagal, anomalii anatomice, medicamente.
- tulburarea mecanismelor de curire esofagian
(peristaltica, secreia salivar, refluarea srurilor
biliare etc.)
2
- disfuncia gastric: evacuarea ntrziat,
hiperaciditate, presiune abdominal crescut,
reflux dd-g.

Leziunile mucoasei esofagiene induse de RGE

reduc presiunea sfincterului distal = cerc vicios

Corelaia cu hernia hiatal.

3
4
3.Tablou clinic
3.1.RGE fiziologic: regurgitaii, vrsturi fr efort
sau durere ce apare n timpul sau imediat dup
alimentaie (mai rar n timpul somnului), stare
general bun, curba ponderal normal;
fenomenele dispar n perioada trecerii la
alimentaia solid i modificarea posturii (la 18
luni 60%, la 24 luni 80%).

5
3.2.RGE patologic
3.2.1.Sugar
- manifestri digestive: vrsturi frecvente,
voluminoase, asociate cu plns, iritabilitate,
dificulti n alimentaie, hematemez, melen
- tulburri respiratorii (prin aspirarea coninutului
gastric): crize de cianoz i apnee, tuse cronic,
wheezing, pneumonie cronic sau recurent, ,
stridor, sughi, rgueal.

6
- manifestri neurologice i comportamentale:
tulb.somn, agitaie (dup alimente acre),
iritabilitate, pierderea contienei, hiperextensia
capului i atitudine de torsiune (sindrom Sandifer).
- alte: anemie, malnuitrie, tulb.ritm cardiac

Corelaia cu SIDS

7
3.2.2.Copil
- durere retrosternal ritmat de alimentaie,
odinofagie, disfagie, halitoz, apariia coninutului
gastric n gur, hematemez, anemie.
- tulburri respiratorii: wheezing recurent,
pneumonie cronic sau recurent, tuse cronic,
stridor.

8
4.Examene paraclinice: sunt recomandate la
copiii unde suspectm RGE patologic.
4.1.Msurarea pH esofagian distal:pH sub 4 este
relevant (metoda gold standard)
4.2.Esofagograma baritar: reflect vag prezena
refluxului dar util pentru evidenierea anomaliilor
anatomice i funcionale.
4.3.Echo abdominal: demonstreaz episoade de
reflux (peste 4 episoade n 20 minute)

9
4.4.Scintigrafia cu Techneiu: evideniaz refluxul,
aspiraia pulmonar, timpul de evacuare gastric.
4.5.Endoscopia cu/fr biopsie esofagian: arat
esofagita.
4.6.Manometria esofagian: msurarea presiunii
sfincterului inferior.
4.7.Rgr pulmonar: evidenierea modificrilor
pulmonare.

10
5.Diagnostic diferenial
5.1.Vrsturi i regurgitaii cronice
5.1.1.Anomalii structurale (malformaii) i
funcionale digestive:
- hernia hiatal congenital: debut neonatal, ,
vrsturi abundente, explozive, n timpul mesei
sau imediat postprandial, coninut alimentar
striuri sanghinolente, bil, mucus; diagnostic
imagistic.

11
- achalazia (spasm cardial, megaesofag
idiopatic): debut la vrsta de copil mic, vrsturi cu
coninut nedigerat, regurgitaii, disfagie, dureri
retrosternale, micri repetitive de deglutiie;
dg.imagistic.
-stenoza hipertrofic pilor: biei 80%, interval liber
(debut la 2-4 sptmni), vrsturi explozive
postalimentare, conine totalitatea laptelui ingerat
(sau mai mult), niciodat bil, constipaie, apetit
pstrat, scdere ponderal, deshidratare, unde
perisaltice vizibile, palparea tumorii pilorice,
dg.imagistic.
12
- spasm piloric (vrsturi habituale): fr interval
liber, vrsturi postalimentare, cantitate redus,
curba ponderal normal, uneori diaree prandial;
dg.imagistic.

13
5.1.2.Boli metabolice ereditare i endocrine
- metabolismul aminoacizilor: vrsturi cronice cu
debut neonatal sau sugar mic, deobicei
nesistematizate + manifestri neurologice
permanente sau episodice, acidoz, cetoz, miros
particular al urinilor, uneori citopenii, anamnez
familial cu deces neonatal neexplicat.
- metabolism glucidic (intolerana la fructoz,
galactozemia): vrsturile se asociaz cu
hepatomegalie, acidoz, eliminarea urinar a
monozaharidelor.
14
- hiperplazie congenital suprarenalian, forma
virilizant: vrsturi cronice din perioada n.n.,
virilizare, diaree, deshidratare, pierdere de sare,
distrofie.
5.1.3.Boli alergice
- intoleran la proteinele l.v.: vrsturi care
nsoesc diareea cronic (cu mucus i snge),
alergie cutanat i respiratorie (rinit, astm),
distrofie.
5.1.4.Boli neurologice: vrsturi n cadrul
sindromului HIC, Dg.Fo, EEG, imagistic.
15
5.2.Dureri retrosternale
- cardiace (infecia streptococic, pericardita):
EKG, imagistic
- mediastinale:disfuncii esofagiene (ritmate de
deglutiie), esofagite infecioase (copil cu deficit
imun), ulcer peptic (dureri epigastrice i pirozis
ritmate alimentar).

16
5.3.Tulburri respiratorii
- la copiii cu wheezing recurent, laringit cronic,
pneumonii cronice i recidivante explorm
posibilitatea RGE
5.4.Tulburri neurocomportamentale
- convulsii focale (EEG)
- sindrom extrapiramidal (context clinic)
- tulburri vestibulare (nistagmus)
- tulburri distonice medicamentoase (anamneza).

17
6.Tratament
6.1.Conservator (este suficient n RGE fiziologic)
- poziionarea la sugar: poziie ventral, cu capul
ntr-o parte, cu nclinaie 30-45 grade numai n
timpul strii de veghe (n timpul somnului decubit
dorsal
- peste un an decubit lateral stng i nclinaie
uoar
- copilul mare evit s se culce dup mese (1-2
ore) i poziiile de nclinaie nainte, nu ridic
obiecte grele
18
- alimentaia: ngroarea laptelui, mese mici i
repetate, evitarea alimentelor i medicamentelor
care scad presiunea sfincterului i cresc aciditatea
gastric.
- educaia prinilor.

19
20
6.2.Medicamentos
6.2.1.Prochinetice
- domperidona (Motilium) 0,7- 1 mg/kg/zi po n 2
prize naintea meselor
- eritomicina 1-10 mg/kg/zi n 3-4 prize
6.2.2.Antisecretorii (scad aciditatea)
- antagoniti ai histaminei (anti-H2); n esofagite
uoare Ranitidina 6 mg/kg/zi n 2 prize,
Famotidin (aceeai doz), Cimetidina 20-30
mg/kg/zi n 3 prize timp de 2-4 luni po.

21
- inhibitori ai pompei de protoni, n esofagit
sever sau esofag Barrett: omeprazol, lansoprazol
1 mg/kg/zi cu 30 de minute naintea micului dejun
- antiacide (ageni neutralizani): Hidroxid de
Aluminiu sau Hidroxid de Magneziu 3-8x1ml/kg po.
- ageni de barier: sucralfat 4x1g/zi po.
6.3.Chirurgical: fundoplicatura; n complicaiile
severe imediate care nu rspund la tratament
medicamentos sau complicaii tardive.
6.4.Tratament endoluminal

22
Strategia terapeutic:
- s fie n concordan cu simptomele, tratament
etapizat:
1.poziionare/ngroarea alimentelor, antiacide
2.prochinetice
3.blocante H2,,inhibitori pomp protoni, ageni barier
4.chirurgical
- oprirea treptat a tratamentului (stepdown)
dac simptomele se amelioreaz i leziunile
morfologice dispar.
- tratament on demand: la colari n perioadele
simptomatice sau apariia factorului provocator
(ex.ora de gimnastic). 23
7.Complicaii:
- imediate: disfagie, greuri, meteorism, esofagit
sever, pneumonia recurent
- tardive: distrofie, strictura esofagian, esofag
Barrett, sindrom dumping, staz gastric, hernie
hiatal, aderene intestinale.

24