Obezitate, sdm metabolic,

dislipidemie
 Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

Prediabet=sdm metabolic=inflamatie +
rezistenta la insulina=risc dublu de boala
cardiovasculara=de obicei, prezent la subiectii
cu circumferinta mare a taliei (obezitate mar)
Criteriile pentru diagnosticul sdm metabolic
Alte modificari metab asociate prediabetului
Sa recunoasca pe caz clinic pacientul cu sdm
metabolic
Se poate preveni evolutia prediabetului la diabet
in peste 60% din cazuri, aplicand trat adecvat
 Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

Mecanismele patogene care explica:

relatiile obezitate-inflamatie (sliduri 15,
24,25)
relatiile obezitate-rezistenta la insulina
(sliduri 15, 24,25)
 Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

Profilul lipidic consta in determinarea pe ser sau pe plasma a

valorilor pentru: colesterolul total, HDL-c, trigliceride,
toate fasting ( a jeun)
Formula Friedewald:
LDL-c=Col t-HDL-c - TG/5 (toate exprimate in mg/dL);
cand TG>400 mg/dL formula nu se mai aplica
Val apoA1~HDL, iar val apo B~LDL-c
Indici de ateroscleroza:Col t/HDL-c>3,5, sau LDL/HDL>2,5
inseamna risc crescut de ateroscleroza
apoB:apoA1=0,4 e bun, dar >1,4 e rau (aterosc severa)
 Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

Medicatia hipolipemianta:
1.Statine (inhibitori de HMGcoA reductaza),
care LDL-c, TG
2.Fibratii (activeaza LPLaza),
care LDL-c si TG
3.Chelatori de saruri biliare
Acid nicotinic Lp(a)
 Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

Tipul de dislipidemie din prediabet si diabet:

HDL-c mic si TG mari dislipidemie foarte
aterogena cu LDL mici si dense
Rezistenta la insulina (Matthews fomula for
homeostatic model assessment- vezi wikipedia)
=hiperinsulinemie cu normoglicemie sau
hiperinsulinemie cu hiperglicemie
=glucoza nu intra in tes insulinodep (muschi sk,
tesut adipos ), gluconeogeneza hep nu este
inhibata
 Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

Sa calculeze riscul de boala CV (pe 10 ani)

conform algoritmului Framingham (manual,
sliduri), conform ASCVD risk estimator (google)
Sa calculeze riscul de moarte cardiovasc (in
urmatorii 10 ani) conform algoritmului SCORE
(slide)
Ghidul vechi si ghidul nou (ACC/AHA din
2013)pentru tratamentul dislipidemiilor( sliduri)
Aspecte vechi si noi in patologie
Dieta deficitara=risc mare de infectii
Excesul caloric=sdm. metabolic/diabet
zaharat
Legatura sistemelor metabolice cu
cele imune
Triggeri diferiti (hiperglicemia,TNFalfa) cai
comune prin radicali liberi, efecte diferite
RELAIA OBEZITII CU INFLAMAIA I
REZISTENA LA INSULIN
 Sindromul metabolic
= prediabet
=INFLAMATIE + REZISTENTA LA
INSULINA
=asociat obezitatii
Infiltrarea cu macrofage a tesutului adipos la
obezi este crescuta
Efectul excesului de substrate la
obezi=stress oxidativ crescut
Substratele (acizii grasi si glucoza) aflate in
exces determina si intretin inflamatia, in
obezitate
GRASIMEA VISCERALA
 OBEZITATEA ABDOMINALA vs. TESUTUL ADIPOS
SUBCUTANAT

Se asociaza cu grasimea ectopica

Hiperinsulinismul creste secretia de
cortisol, accentuand aspectul cushingoid
Infiltrarea cu macrofage are loc
preferential in grasimea omentala
Este mai usor mobilizabila (concentratia
de acizi grasi liberi in sange e mare)
 Circumferinta taliei-element
important in sdm metabolic
Un inch mai mult la circumferinta taliei
determina modificari:
10%TA (creste)
HDL 18% (scade)
TG 18% (creste)
Risc Sdm metabolic 18% (creste)
Citokinele (IL6, IL1) aflate in exces determina si
intretin rezistenta la insulina, in obezitate
 Excesul de acizi cu lant lung (long chain
acids-LCA) favorizeaza rezistenta la insulina
 III. ALTE modificari metab in
obezitate si sdm metabolic

1.Dislipidemia:HDL-C scazut asociat cu TG

crescute= LDL mici, dense
2. Ficat gras
3. Stare protrombotica: cresc fibrinogenul, PAI1
Homocisteinemie, hiperuricemie
Disfunctie erectila
Adiponectina cu valori scazute
 Def. NCEP- ATP a sdm metabolic
3 criterii din 5
Circumferinta taliei:>102cm la B si >88 cm la F
TG 150mg/dl
HDL-C < 40 mg/dl la B si <50 mg/dl la F
TA 130/85 mmHg
Glicemia 110 mg/dl
 DEF. IDF-sdm metabolic
Circumferinta taliei: > 94cm B, >80 cm F
>85 cm B, 90 cm F
TG 150mg/dl
HDL-C <40 mg/dl B, < 50 mg/dl F
TA 130 mm/85 mmHg
Glicemia 100mg/dl
 Caz clinic 1 Are sdm metabolic?
Femeie n varsta de 46 ani, asimptomatic, nu face tratament
medicamentos
AHC de diabet zaharat tip2. Tatl i unchiul din partea tatlui au
diabet zaharat tip 2 care este controlat prin diet i medicaie oral.
Ultimul control medical a fost fcut n urm cu un an.Atunci,
TA = 130/ 80mm Hg, IMC 27kg/m
Lipidograma n urm cu 2ani:
colesterol, 195 mg/dL
HDL-C=50 mg/dL
-LDL-C=120 mg/dL
-TG=120 mg/dL.
La controlul prezent, TA este 125/80 mm Hg i IMC is 29 kg/m.
Profilul lipidic actual: colesterol total=220 mg/dL; LDL-C=130 mg/dL;
HDL-C= 50 mg/dL, iar trigliceridele=155 mg/dL. Glicemia a jeun este
de 105 mg/dL, iar circumferina taliei este de 79 cm.
 Dupa 6 luni
Nu urmeaza recomandarile medicului
Ia in greutate 5 kg , circumf taliei 84 cm,
lipide nemodificate, TA 135/90 mmHg,
glicemia 110 mg/dl.

DGN?
 Ce recomanda medicul?
Efectele compliatei pacientei
Dieta mediteraniana, sport, metformin
Dupa 2 ani:
IMC 26 kg/m, circumferinta taliei 79 cm,
TA 125/80 mm Hg, glicemia 95 -100 mg/dL
Iar pt valorile persistent mari de 130 mg/dl
ale LDL-C primeste statine si fibrati
 Caz 2

Femeie, 62 ani, fumatoare 1 pachet/zi, circ

taliei 91 cm, IMC=31,2 kg/m2, TA140/77
mmHg sub IEC, glicemia 115 mg/dl,
dislipidemie cu colesterol 227 mg/dl, LDL-
C=130 mg/dl, HDL 40 mg/dl, non HDL
187mg/dl, TG=285 mg/dl, risc
Framingham 12%
DGN? Recomandari.
 DUPA 3 luni
Fumeaza pachet tigari, IMC 31,8 kg/m2,
93 cm, glicemia 132 mg/dl, TA=130/80
mmHg, colesterol 181 mg/dl, HDL
colesterol 42 mg/dl, TG=248mg/dl
Dgn, tratament ?
 Caz 3 si caz 4
Femeie, nefumatoare, 65 ani, talia 95 cm,
glicemia 115mg/dl, TA=145/88 mmHg, col
280 mg/dl, HDL-C 35 mg/dl, TG 300 mg/dl
Dgn, LDL-C, tratament?
Femeie, fumatoare p,menopauza,
sedentara, talie 90 cm, TA 136/86 mmHg,
glicemie 94 mg/dl, col 235 mg/dl, HDL-C
46 mg, TG220 mg/dl
Dgn, LDL-C, tratament?
 II. Profil lipidic normal adulti
Se cer la laborator:
TC <180 mg/dL (200)
TG 50-150 mg/dL
HDL 40 mg/dL la B, 50 mg/dL la F
.
Se calculeaza:
LDL-C <130 mg/dL
Non HDL-C < 160 mg/dL
 II. Definitie dislipidemie
anomalie cantitativ i calitativ a
lipoproteinelor.
Exemple de dislipidemii: colesterolemie
crescut sau trigliceridemie crescut sau
ambele crescute, sau HDL sczut
von Eckardstein, Eur Heart J, 2010, 31
 II.Tipuri de dislipidemii
Primare (familiale)
Secundare:
-in hipotiroidism si insuficienta renala
cronica(downreglarea lipazei hepatice si a lipoprotein
lipazei; in plus, relatie inversa TSH cu activ. lipazei
hepatice)
-in diabetul zaharat (AG liberi crescutibeta oxidare
crescuta acetilCoA crescut nu poate intra tot
acetilcoA in Ciclul Krebs acetilCoA formeaza
colesterol; in plus, downreglarea lipazei hepatice si a
lipoprotein lipazei TG crescute; in plus, activitatea
crescuta CETP HDL vulnerabil la degradare sub
actiunea lipazei hepatice)
Clasificarea Frederickson a
dislipidemiilor familiale
 Clasificarea Frederickson a
dislipidemiilor familiale
Clasa I =hiperchilomicronemie
Clasa IIa=LDL crescute
Clasa IIb=LDL si VLDL crescute
Clasa III=IDL crescute (TG crescute si
colesterol mult crescut)
Clasa IV=VLDL crescute (TG mult
crescute i colesterol crescut )
Clasa V=hiperchilomicronemie i cu
VLDL crescute (TG crescute)
Clinical Biochemistry- an Illustrated Colour Text, sec edition
Clinical Biochemistry- an Illustrated Colour
Text, sec edition
 Ce trebuie sa stie studentul?

Ce analize trebuie cerute pentru profil lipidic?

Cand trebuie cerute?
De ce HDL trasporta colesterolul Bun?
De ce LDL transporta colesterolul Rau?
Ce rol are enzima CETP(colesterol ester
transport protein)?
Ce inseamna transportul invers al colesterolului?
Ce sunt lipoproteinele restante si daca sunt
aterogene?
 Ce trebuie sa stie studentul?

Ce rol are lipaza hepatica?

Ce rol are lipoprotein lipaza?
HDL-subtipuri, modificari cantitative si calitative,
factori care influenteaza valoarea HDL
Care este legatura dintre consumul crescut de
zahar si dislipidemie? Care este legatura dintre
consumul crescut de zahar si uricemie?
Ce riscuri aduce dislipidemia?
 Ce trebuie sa stie studentul?

Hipertrigliceridemia primara, secundara,

riscuri
Hipertrigliceridemia postprandiala-riscuri
Ce este Lp(a)?
Dislipidemia la copii
Tratamentul dislipidemiei
 Efecte HDL
Transporta colesterolul la organul de
eliminare, ficat
Antioxidante
Antiinflamatoare
Anticoagulante
Imbunatatesc functia endocrina
von Eckardstein, Eur Heart J, 2010,31
von Eckardstein, Eur Heart J, 2010
von Eckardstein, Eur Heart J, 2010
 EFECTE HDL-C SCAZUT
Boli cardiovasculare
Prediabet, diabet zaharat
Infectii
Cancere ( plaman, san, colon)
 Factorii primari care influenteaza
val HDL-colesterolului
Etnia
(HDL scazut la arabi, hispanici si crescut la
japonezi si europeni)
Sexul
Femeile au HDL-C mai mare
Mutatiile (apo-A1)
Factorii secundari care influenteaza
val HDL-colesterolului
Alcoolul, sportul, estrogenii,
fibratii cresc HDL-C
Fumatul, sedentarismul,
androgenii, hipertrigliceridemia
scad HDL-C
 Dislipidemia si algoritmii de boala
cardiovasculara
Parametrii lipidici inclusi in algoritm:
Colesterolul total seric
HDL-c
Algoritmul Framingham
 Cand dam statine?

DEPINDE!!! De cati factori de risc are

pacientul!
Raport colesterol t/ HDL-c> 6

Cel mai bine, te orientezi dupa ghid

vechi/nou
Ghid vechi pt prevenirea bolilor cardiovasculare si
pt medicatia hipolipemianta

Se urmareste obtinerea unei tinte

terapeutice pentru lipoproteine
1.TINTA nr1 era LDL-c LOWER the BEST!
Cat de joasa tb sa fie valoarea? Depinde de
riscul calculat conform algoritmi (vezi
urmatoarele sliduri)
2. TINTA nr 2 era non HDL-c (cu 30 mg/dl
peste LDL-c)
 Adult Treatment Panel (III)
(ATP III) sau Framingham-ghid vechi
Risc inta LDL-C (mg/dl)
Mai mare de 20% Mai mic de 100
10%-20% ( mai mult de 2 factori de Mai mic de 100
risc)
risc moderat crescut

Mai puin de 10% (mai mult de 2 Mai mic de 130

factori de risc) risc moderat

Mai puin de 10% (0-1 factori de Mai mic de 160

risc cardiovasc)
 Ghid vechi-tinte terapeutice
derivate folosind algoritmul SCORE
Daca riscul SCORE este < 5%, dar col t este
190 mg/dl se recomanda stil de viata sanatos ,
iar tinta LDL-c este 115 mg/dl
Daca riscul SCORE este 5% si col t 190
mg/dL se rec pt 3 luni stil de viata sanatos. Daca
dupa 3 luni de dieta si sport, col t 190mg/dL
sau LDL-c >115 mg/dl, dai statine. Daca riscul
SCORE este inca 5%, dai statine pt a obtine
tinta de 100 mg/dL pt LDL si de 175 mg/dL pt
col total
Tratamentul cu statine-ghid nou
Boala cardiovasculara aterosclerotica
documentata Statina potenta mare
LDL-C 190 mg/dL Statina potenta mare
40-75 ani, cu DZ Statina potenta medie
nu boala cardiovasc, nu are LDL 190 mg/dL, nu
DZ, dar
risc de 7,5% de boala cardiovasc Statina
potenta medie/mare
STATINA CU POTENTA MARE

Doza zilnica scade LDLC cu

50%
Rosuvastatin 20 mg
Atorvastatin 40 mg
 STATINA CU POTENTA MEDIE

Doza zilnica scade LDLC cu 30% -

<50%

Rosuvastatin (5) 10 mg
Simvastatin 2040 mg
Pravastatin 40 mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg bid

 STATINA CU POTENTA MICA

Doza zilnica scade LDLC cu <30%

Simvastatin 10 mg
 Concluzie trat dislipidemie
-evaluarea riscului de boal
cardiovascular
Modificarea stilului de via ( practicarea
sportului, dieta)
Pentru scderea LDL colesterolului se dau
statine, chelatori de sruri biliare, ezetimib,
niacina
Pentru scderea TG se dau niacina,
fibrai, AG Omega-3
 Caz clinic 1-dislipidemie
Barbat, 53 ani, cu obezitate centrala,
nefumator, TA 145/95 mmHg, GGT
138UI/L(N 10-48 UI/L) are valori a jeun:
Colesterol total 323mg/dl
TG 490 mg/dl
Glicemia 176mg/dl
Ce tip de dislipidemie are?
 caz1-dislipidemie
Pacientul are diabet zaharat
Este obez, cu grasime centrala, ceea ce
inseamna probabil rezistenta la insulina
GGT crescut (fie ficat gras, fie consum etanol)
Dislipidemie cu valori mari col si TG
Dislipidemie familiala tip III Frederickson (valori
anormale apo E) sau tip IV
Tb cerute: AHC, genotip apoE, verificat prezenta
ficat gras sau consum alcool, teste rezistenta la
insulina, se cauta xantoame palmare
 caz1-dislipidemie
Tratament
Dieta, interzis alcoolul
Fibrati
Suplimente Omega 3
 Caz 2-dislipidemie
Pacienta obeza, sedentara,consumatoare
de multe fainoase, cu profilul lipidic:
colesterol total 200mg/dl, TG 250 mg/dl,
HDL 42 mg/dl. Ce tip de dislipidemie?
Trat?
 Profil lipidic copii
TC <170 mg/dL
LDL-C <110 mg/dL
Non HDL-C < 123 mg/dL
Apo B < 90 mg/dL
TG < 75 mg/dL pt 0-9 ani si < 90 mg/dL pt
10-19 ani
HDL >45 mg/dL
Apo A > 120 mg/dL
 ANALIZE la copiii obezi vs
normoponderali
Markeri antropometrici crescuti : circumferinta
taliei, IMC; TA in limite normale, dar
semnificativ crescuta fata de normoponderali
Dislipidemie: TG , LDL, col total crescute si HDL
mic
Analize uzuale: glicemia, ALT, AST, creatinina in
limite normale, dar semnificativ crescute fata de
normoponderali
Markerii de inflamatie crescuti
Adipocitokinele dezechilibru adiponectina/
leptina
 SDM metab la copii
Circumferinta taliei: 90 percentile din
valoarea medie (grafice)
TG 110mg/dl
HDL-C < 40 mg/dl, < 50mg/dL
TA 130/85 mmHg
Glicemia 90 percentile din valoarea
medie (grafice)
14-16% dintre copiii obezi au sdm.
metabolic
 Profilul lipidic la copii se determina
La cine? (recomandari vechi 2005)

AHC mama Bcv la <65 ani, tata Bcv <

55ani
Mama sau tata cu colesterolemie peste
240mg/dL
Copii obezi
Copii cu HTA
Cu hipotiroidism, SIDA
Copii cu xantelasme
 Profil lipidic se determina la copii
cand? (recomandari 2014)

Screening la 9,10,11 ani apoi dupa 18 ani

 Tratamentul dislipidemiei la copii
La copiii cu hipercolesterolemie familial, forma
heterozigot, tratamentul const n diet i
medicaie (statine), administrat dup varsta de
10 ani
La copiii cu hipercolesterolemie familial forma
homozigot, tratamentul const n diet,
tratament medicamentos (statine) i
plasmaferez din momentul punerii
diagnosticului.
La copiii cu hipertrigliceridemie se dau AG
Omega3
Efecte AG Omega 3 pe ficat
Efecte AG Omega 3 pe tesut adipos
Efecte AG omega3 pe mm
Efecte AG Omega3 via receptori
 NAFLD
FICATUL GRAS(steatoza)
STEATOHEPATITA
NONALCOLICA(steato hepatita-NASH)
CIROZA NONALCOOLICA
Patogeneza NAFLD

Insulinorezisten
(hiperglicemie, Lipogenez
hiperinsulinemie)

Acizi grai liberi

crescui n plasm DAG/PKc
i intracelular
 Mecanisme patogene NAFLD -a doua etap
(steatohepatit NASH, steatopancreatita NASP)

Acizi grai liberi Peroxidare lipidic

Antioxidani sczui
crescui n ficat i crescut,
GPx, catalaza sczute
pancreas Oxidarea proteinelor

Stres oxidativ crescut

NASH/NASP
DUPA
INAINTE
DUPA
 EFECTELE benefice ale acizilor
grasi OMEGA 3
Efecte antiinflamatoare
Corecteaza dislipidemia: scad mult TG,
scad col. total si cresc usor HDL-c
Cresc sensibilitatea la insulina
Recomandate in NAFLD
Scad valorile CIMT, prevenind
ateroscleroza
V MULUMESC!
 calculator are available at
http://my.americanheart.org/cvriskcalculato
r and http://www.cardiosource.org/science-
and-quality