PATOLOGIA HEMOSTAZEI

DIATEZELE
(SINDROAME HEMORAGICE)

Definiie
Diatezele sau sindroamele hemoragice sunt stri patologice
caracterizate prin tendina (congenital sau dobndit) la hemoragii.
Clasificarea
n funcie de factorul hemostatic prioritar afectat diatezele
hemoragice se clasific n:
I. Purpure vasculare (diateze hemoragice prin anomalii ale
peretelui vascular)
II. Sindroame (purpure) trombocitare
III. Diateze hemoragice prin anomalii ale factorilor de coagulare
(coagulopatii).
 I. PURPURE VASCULARE
Pot fi ereditare sau dobndite.
Leziunile intereseaz structurile vasculare sau esutul
perivascular determinnd creterea permeabilitii vasculare
i o fragilitate crescut.
Clinic - purpur simpl sau hemoragic.
Paraclinic :
trombocite = N;
TS = N;
test Rumpell-Leed uneori modificat.
1.1.Purpura anafilactoid
Schnlein-Henoch
Purpura anafilactoid
Schnlein-Henoch
Definiie
Purpur netrombocitopenic asociat cu manifestri articulare,
digestive i renale, avnd la baz o angeit a vaselor mici indus
prin mecanism imunologic.
Frecven
- boal a copilriei, maxim de frecven la 3-7 ani;
- mai frecvent la sexul masculin;
- inciden sezonier (primvara, toamna).
Etiopatogenie - afeciune multifactorial;
- ageni etiologici declanani:
- infeciile (streptococ hemolitic, rubeol, varicel),
- alimentele (ciocolat, lapte, ou),
- medicamentele (aspirin, penicilin),
- nepturile de insecte,
- expunerea la frig;
- frecvent nu se deceleaz nici un factor corelabil cu apariia bolii.
Tabloul clinic
Debut brusc cu:
- cefalee,
- febr,
- dureri abdominale difuze,
- artralgii,
- alterarea strii generale,
- leziuni purpurice.
n perioada de stare 5 forme de manifestri clinice:
1. Sindrom purpuric
- prezent la 100% din cazuri;
- peteii de diametru variabil cu tendin la confluare;
- aspect polimorf;
- topografie caracteristic localizare simetric pe feele de extensie
ale membrelor inf. i sup, n jurul articulaiilor mari;
- au caracter ortostatic recidivant;
- dispar la repaus de 3 10 zile.
Sindrom purpuric- purpura
Henoch Schonlein
2. Manifestri articulare
n 60-80 % din cazuri sub form de poliartralgii fugace
intereseaz articulaiile mari.
se vindec fr sechele.
3. Sindrom abdominal
este prezent n 40-80% din cazuri
dureri abdominale de intensitate variabil (simulnd uneori un
abdomen acut),
nsoite de hematemez i/sau melen.
3 forme:
- Forma abominal uoar - dureri abdominale difuze, vrsturi
- Forma grav nechirurgical
- dureri abdominale de tip colicativ,
- vrsturi incoercibile,
- diaree.
- la palpare, abdomenul este suplu, dureros, fr aprare
muscular
- Forma grav chirurgical: colic apendicular, stenoz
duodenal, invaginaie.
 Durerile abdominale pot
preceda sindromul purpuric!
4. Sindrom renal
prezent n 20-40% din cazuri
albuminurie, hematurie, cilindrurie, HTA.
Atingerea renal se instaleaz n primele 2-4 sptmni de boal pn
la 2 ani de la debut, ceea ce impune supravegherea ndelungat a
funciei renale.

5. Manifestri generale
sunt inconstante i cuprind febr, astenie, stare general alterat.
Examen paraclinic
Hb, hematii= N,
leucocitoz,
nr.Trombocite = N;
VSH accelerat,
ASLO crescut;
test Rumpell Leed pozitiv.
Diagnostic pozitiv
- rar apar forme complete de boal.
Diagnostic diferenial
- purpur trombocitopenic;
- RAA,
- GNA,
- abdomen dureros acut.
Forme clinice
- purpura Seidlmeyer sau edemul hemoragic al sugarului, caracterizata
prin:
- manifestri hemoragice predominant faciale,
- absena celor articulare i renale i
- evoluie bun;
- purpura Chevallier: cu expresie cutanat i gastric;
- purpura Schonlein: caracterul izolat al manifestrilor articulare;
- purpura Henoch:
- la simptomatologia purpuric cutanat se asociaz manifestrile
digestive,
- manifestrile articulare i renale sunt absente;
- purpura necrotic Sheldon: se individualizeaz pe baza leziunilor
purpurice cu caracter necrotic i cicatricial, survenite post / intrainfecios.
TRATAMENT
1. Igieno-dietetic
- regim hiposodat, hipoproteic n atingerea renal;
- repaus la pat, pe o perioad de minim 3 spt. dup fiecare puseu;
- eliminarea alimentelor alergizante;
- vaccinrile se contraindic pe o perioad de minimum 1 an.

2. Medicamentos
a. n formele de boal cu evidenierea procesului infecios, mai ales
streptococic, se adm: Penicilin 800.000-1.200.000 u.i./ zi, i.m., 7-10 zile.
 b. n purpura anafilactoid cu afectare renal persistent, se
recomand tratamentul imunosupresor (ciclofosfamid,
azatioprin, clorambucil, ciclosporina).

Plasmafereza i tratamentul cu D-penicilamin, nu si-au

demonstrat eficiena.

c. Corticoterapie : Prednison (1-2 mg/kg/zi)

- n formele cu edem masiv (scalp, tars, carp);
- n formele articulare i abdominale nechirurgicale;
- Eficiena:
- imediat n 60% din cazuri, reducnd edemul i durerea;
- incapabil s influeneze durata evoluiei i frecvena recidivelor;
- ineficace n controlul nefropatiei sau n prevenia accidentelor
chirurgicale abdominale.
d. Tratamentul antiagregant (aspirin, dipiridamol) i anticoagulant
(heparin) se utilizeaz n formele cu atingere renal.

e. n formele cu glomerulonefrit rapid progresiv se recomand

protocoale agresive:
- puls terapie cu metilprednisolon 30mg/kg/zi IV, 3 zile;
- urmat de prednison 45mg / m2 / zi cu sevraj pe parcursul a 2 luni,
- n asociere cu:
- ciclofosfamid (2mg / kg / zi - 2 luni) i
- dipiridamol (5mg / kg / zi - 6 luni), dup unii autori.
 EVOLUIE I PROGNOSTIC
- Evoluia are loc n pusee, numrul lor este variabil,
fiecare implicnd complicaii abdominale sau renale;

- Prognosticul imediat este favorabil, frecvena hemoragiei

cerebrale i a invaginaiei, principalele cauze de deces n
faza acut, fiind mic.

- Prognosticul la distan - dependent de asocierea i

evoluia nefropatiei.
 COMPLICAII
invaginaia intestinal;
sindromul hipoproteic secundar enteropatiei exudative;
encefalopatia acut edematoas i convulsivant;
tulburrile de ritm i conducere cardiac;
infaructl testicular.
Sechelele purpurei anafilactoide:
- epilepsia;
- hemi- i paraplegia;
- tulburrile de comportament la cazurile cu encefalopatie
hemoragic sau edematoas.
II. TROMBOCITOPENIILE

PURPURA TROMBOCITOPENIC
IDIOPATIC
(BOALA WERLHOF)
Petesii
Definiie
PTI = stare patologic caracterizat prin hiperdistrucie
trombocitar (la periferie numrul Tr<100.000,
megacariocitele medulare sunt N / ), iar clinic prin
tendina la hemoragii cutaneo-mucoase i viscerale.

- inciden sezonier (perioada martie-octombrie),

- vrsta prioritar afectat este ntre 3-7 ani,
- frecvent precedat de o infecie acut.
Purpura trombocitopenica
Etiopatogenie
- Studii recente au demonstrat c PTI are la baz o distrugere
trombocitar periferic excesiv, legat de un proces
imunologic: formarea de autoanticorpi antitrombocitari.
- Aceast afirmaie se bazeaz pe urmtoarele observaii:
- 50-60% din cazuri - precedate cu 2-21 zile naintea
debutului clinic de o infecie viral, infecii respiratorii
nespecifice, rubeol, rujeol, varicel;
- boala apare mai frecvent cnd i incidena acestor
boli este crescut
-Tr. dispar rapid din circulaie datorit unui mecanism
extrinsec, deoarece i Tr normale transfuzate sunt rapid
distruse.
- distrugerea Tr se datoreaz unui factor plasmatic, plasma
bolnavului cu PTI transfuzat subiecilor sntoi produce
trombocitopenie important
- distrugerea Tr este realizat de un factor plasmatic IgG
- eficiena splenectomiei sugereaz mecanismul imun
- se asociaz frecvent cu alte boli imune LES, limfoame,
anemie hemolitic autoimun
Tablou clinic
Debutul- precedat de o intercuren infecioas
cu 2-3 sptmni nainte
Perioada de stare
- leziuni hemoragice cutaneo-mucoase (peteii, echimoze)
spontan sau dup traumatisme minore
- leziunile persistente, generalizate, recidivante
- aspect de copil batut
- hemoragii mucoase: epistaxis, gingivoragii, hemoragii
conjunctivale
- hemoragii viscerale n formele severe: hematemez,
melen, hematurie, hemoragii genitale
Examen paraclinic
- Tr <100.000, uneori Tr de aspect modificat
- Anemie datorit hemoragiilor
- Test garou pozitiv
- TS crescut
- TC normal
- Timp de consum al protrombinei sczut
- Retracia cheagului ntrziat
Clasificare (dup evoluie)
1. Forma acut
- debut acut
- manifestri hemoragice severe
- se vindec n 4-6 sptmni
- nu recidiveaz
2. Forma subacut
- debut progresiv
- hemoragii moderate
- vindecare n 3 luni
3. Forma cronic
- la adolesceni, sex feminin
- evoluie imprevizibil, de la cteva luni la zeci de ani
- remisiuni complete ce alterneaz cu recidive
Diagnostic pozitiv
-clinic erupie peteial, echimoze
- fr adeno-hepato-splenomegalie
-hematologic trombocitopenie izolat
-excluderea altor cauze de distrucie trombocitar
-criteriul imunologic Ac antiplachetari

Diagnostic diferenial
-alte cauze de trombocitopenie

- trombocitopatie
Evoluie. Prongostic
- favorabil, cu evoluie autolimitat n 80-90% din cazuri
Factori de gravitate imediat
- numr de Tr foarte sczut
- asocierea altor anomalii funcionale
ale Tr
- Tr-penie instalat foarte rapid
- decesul- poate aprea precoce n 1-2% din cazuri prin oc
hemoragic i hemoragie cerebral
- risc de cronicizare la cei cu debut n copilrie (>10 ani), sex
feminin, la cazurile unde nu se obine o ameliorare clinic dup
3 sptmni de evoluie
Tratament
-repaus la pat pe toat perioada hemoragiilor, cu reluarea
activitii numai dup creterea Tr
-regim alimentar echilibrat
-evitarea traumatismelor, infeciilor, vaccinrilor
-Corticoterapia: Prednison
Doza de atac: 1-2 mg/kgc/zi, 2-4 sptmni
ntreinere: durat valabil
reducere doz cu 10 mg/spt
Aciune:
- inhib sinteza de Ac
- inhib funcia de fagocitoz a macrofagelor splenice
- reduce permeabilitatea vascular
n formele hemoragice se pot utiliza preparate cortizonice
cu administrare iv ca:
- hemisuccinat de hidrocortizon 5-10mg/kgc / 24 h
- Metilprednisolon 0,4-1,7 mg/kgc/24h (pulsterapie), 4-5
zile succesiv
- Dexametazona 0,05-0,5mg/ kg/ 24h
Creterea numrului de Tr. se obine n 1-2 spt de
tratament cortizonic.
Splenectomie
-n: - PTI corticorezistent (dup 1 an de tratament)
- corticointoleran sau corticodependen
-eficient pentru c:
- elimin un productor de Ac
- suprim sediul de elecie al distrugerii Tr
- suprim un posibil factor de inhibiie medular
produs de splin
Imunosupresoare
-n caz de eec sau contraindicaie de splenectomie
-Imuran 2-3mg kgc
-Purinetol 2,5 mg kgc
-Ciclofosfamida 3 mg kgc
-Cura nu va depi 5-6 luni datorit efectelor secundare
-Imunoglobuline polivalente
-Doza total 0,4-1,5 g/kgc/zi n perfuzie lent, pe o
perioad
de 3-5 zile
-Tratament substitutiv cu snge proaspt sau mas
trombocitar
HEMOFILIA
A
Definiie
= afectiune congenital, transmis ereditar X-linkat,
caracterizat prin sinteza cantitativ scazut sau calitativ
alterat a globulinei antihemofilice A (F VIII)

Epidemiologie
- 13-18cazuri/100.000 nateri de sex masculin

Etiopatogenie
- deficit de sintez a globulinei anti hemofilice A
- gena factorului VIII, localizat pe cromozomul X, sufer
fenomene de inversie, deleie, mutaii punctiforme
- deficitul de F VIII duce la hipocoagulabilitate.
Transmitere genetica in
Hemofilia A
Tabloul clinic
- diagnosticul se pune la vrsta de 1-5 ani, 20-30% fiind
recunoscute la vrsta de adult.
- hemoragii cu caracter provocat la traumatisme minore,
injecii, puncii, etc.
- hemoragia spontan se produce la cei care au o
concentraie de f VIII <3%;
- durat prelungit a sngerrilor exteriorizate, fr tendin
spontan de oprire;
-hemoragii profunde intracavitare, intratisulare
- absena peteiilor
Semnele clinice se pot grupa n:
- nespecifice, survenite posttraumatic:
- echimoze,
- hematoame subcutanate i musculare
- specifice bolii
- manifestri ce semnific un prognostic vital imediat sever
(hemoragii cerebrale, viscerale, oc hemoragic).
-Manifestri hemoragice frecvente:
- sngerri deschise din plgi bucale, cutanate, epistaxis
- hemartroza;
- manifestare caracteristic (la 90% din cazuri)
- sediul predominant: genunchi(82%), maleol, coate,
- hematoame musculare superficiale i profunde
FORME DE SEVERITATE

Conc. F VIII:
sub 1% = SEVER
1 - 4% = MEDIE
4 - 25% = UOAR
Explorri paraclinice
-T.C., t. Howell i testul de toleran la heparin difer n
funcie de concentraia de factor VIII; ele sunt prelungite
doar n condiiile scderii factorului VIII la 1%-5%.
- t. de consum al protrombinei este scurtat < 20 -15
- t. parial de tromboplastin - uor prelungit cnd
concentraia factorului VIII 50% i semnificativ crescut n
condiiile unei concentraii 20%
- la 10-15% cazuri, se evideniaz anticorpi anti-factor VIII.
Examenul radiologic scheletal
Relev, n formele de artropatie cronic, imagini
caracteristice:
- osteoporoz,
- pensarea suprafeelor articulare,
- hipertrofia epifizar,
- geode osoase, pn la distrucia articular
total.
Diagnosticul pozitiv
- bolnav de sex masculin, ce sngereaz excesiv
fr a avea purpur, confirmat prin dovedirea
activitii reduse a factorulu VIII

Diagnosticul diferenial
- alte coagulopatii, ce prezint un tablou clinic
identic sau asemntor, dar comport anomalii
biologice specifice.
Tratament
Obiective: - prelungirea duratei de vie,
- minimalizarea disabilitilor,
- asigurarea confortului social, fizic
1. Substituia F VIII deficitar
- instituirea substituiei ct mai precoce (nainte de
apariia artropatiei),
- profilaxia este obligatorie (12-18 u.i./kg de 3 ori pe
sptmn) prin terapie la domiciliu n formele
severe
- concentrate de factor VIII derivate din plasm, dublu
inactivate viral i preparate recombinate genetic (1 U
F VIII/kg)
Tratament

2. Adjuvani:
- Desaminovasopresina (DDAVP) (0,4 g/kg) n sngerrile
minore i mici intervenii chirurgicale
- Antifibrinoliticul EAC (100-300ml/kg/zi) n hemoragii bucale
3. Activitatea fizic
- trebuie adaptat capacitilor locomotorii
- Este necesar cooperarea cu hematologul clinician,
ortopedul, kinetoterapeutul, psihologul etc
Evoluie i prognostic
- sperana de via i calitatea vieii hemofilicilor s-au ameliorat
mult, riscul de deces prin hemoragie cerebral, hemoragie
visceral, oc hemoragic scznd sub 3%
- durata medie de via a crescut, dar a fost afectat n ultimii 10
ani ca urmare a infeciei cu HIV i hepatit C

Complicaii:- hemi/paraplegie
- paralizie de nervi cranieni
- neuropatie periferic
- chiste osoase
Complicaiile terapiei:- izoimunizarea cu apariia Ac anti F VIII,
- trombocitopenie izoimun,
- infecii virale (hepatita A, B, C i D, HIV)
HEMOFILIA
B
DEFINIIE
Este o afeciune congenital rar (0,5-1/100.000), transmis
ereditar X-linkat, caracterizat prin sinteza sczut sau
anormal a factorului IX (f IX)
Ponderea n cadrul sindroamelor hemoragice de tip
hemofilic este de 15-20%.

ETIOPATOGENIE
- Scderea F IX funcional.
-Boala este determinat genetic, fiind controlat de o gen
situat pe cromozomul X, deinnd astfel aceleai
particulariti genetice ca i hemofilia A.
TABLOU CLINIC
-asemntor, greu de deosebit de cel al hemofiliei A, peste
50% din cazuri sunt forme clinice atenuate

DIAGNOSTIC POZITIV
- dovedirea deficienei de F IX + tablou clinic i biologic de
hemofilie
- testul de tromboplastinogenez, care prezint alterare a
testului global i seric
- Diagnosticul de purttoare a tarei de hemofilie B este
posibil la ora actual.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
-cu toate coagulopatiile ce prezint un tablou clinic de hemofilie

TRATAMENT
- aceleai obiective i principii ca n hemofilia A
- durata de administrare se evalueaz n funcie de severitatea
hemoragiei
- Medicamentele antifibrinolitice (EAC, acid tranexamic, trasylol)
par a fi chiar mai eficace dect n hemofilia A - excepie DDAVP

EVOLUIE. PROGNOSTIC
- similare hemofiliei A
- strict dependente de gravitatea bolii.
BOALA VON
WILLEBRAND
DEFINIIE

Afeciune congenital transmis AR, caracterizat printr-o

anomalie hemostatic complex, constnd din:
reducerea activitii coagulante a factorului VIII,
prelungirea timpului de sngerare,
reducerea adeziunii trombocitare i a agregrii induse de
ristocetin.
ETIOPATOGENIE

Anomalie a complexului de factor von Willebrand (fvW) cu:

deteriorarea activitii coagulante a acestuia,
perturbarea adeziunii trombocitare i
afectarea agregabilitii trombocitare induse de ristocetin.
TABLOUL CLINIC

- forma sever: manifestri asemntoare cu cele din hemofilia

A (hematoame, hemartroze), dar mai puin severe;
- forma comun:
- gingivoragii,
- epistaxis,
- hemoragii gastro-intestinale,
- hematurie,
- menoragii;
- forma frust: evident cu ocazia unor intervenii chirurgicale
(extracii dentare, amigdalectomie).
EXPLORRI PARACLINICE

- scderea activitii factorului VIII, dar mai atenuat dect

n hemofilie;
- prelungirea timpului de sngerare (TS );
- timp coagulare prelungit (TC );
- alterarea adeziunii trombocitare pe sticl;
- agreagarea la ristocetin deficitar.
DIAGNOSTIC POZITIV
- coroborarea datelor clinice i de laborator;

- particularitatea biologic const n asocierea la

hipocoagulare a timpului de sngerare prelungit.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- purpure;
- coagulopatii.
TRATAMENT
- aceleai obiective i principii ca n hemofilia A;
- Se adm. preparate cu factor VIII
- snge proaspt,
- plasm proaspt,
- plasm antihemofilic,
- crioprecipitat,
- concentrat de factor VIII, mbogit cu FvW) ;
- medicaia antifibrinolitic (EAC, acid tranexamic) este
deosebit de util n menometroragii;
- crioprecipitat : 12,5-25 U / kg c, n p.e.v la interval de 24-48h.

EVOLUIE. PROGNOSTIC
- mai favorabile dect n hemofilia A.
 Cauze i criterii de diferentiere a purpurelor
Purpura Vasculara Purpura Trombocitar Purpura prin deficit de
factori de coagulare

Cauze - vasculopatie - trombocitopenie, - b. von Wilebrand

- vasculita - trombocitopatie, - hipo/afibrinogenemia
- trombocitemie
Tablou peteii peteii, - hemoragii frecvente ale
Clinic - izolate i/sau confluente echimoze,hematoame mucoaselor,
- elevate din planul - aspect umed - sngerri exteriorizate
tegumentelor (hemoragii exteriorizate) prelungite
- caracter uscat" - distributie generalizat, - asocieri de sngerri
- sediu cu precdere - localizare pe tegumente profunde (viscerale,
tegumentar i mucoase, articulare)
- distributie pe tegumente testul garoului pozitiv
predominant pe membrele
inferioare
testul garoului pozitiv
Tablou Fara deficit biologic - nr. trombocite /N - T.S.
Biologic hemostatic - T.S. - Adeziune i agregare la
- Teste functionale ristocetin defectuoase
trombocitare alterate - TPTA
- factor VIII
- fibrinogen