CELULE SEXUALE,

OVULAŢIE, FECUNDAŢIE,
MIGRAŢIE

1
 Introducere
În urmă cu un secol:
- Femeile năşteau copiii acasă,
- Nu exista consultaţie prenatală,
- Nu exista personal special pregătit pentru a asista naşterile.
- Viaţa şi moartea pentru mamă şi pentru copii se măsura în procente.
La momentul actual:
- Mortalitatea legată de naştere a devenit atât de rară încât incidenţa se
exprimă la 100,000 atât pentru mame cât şi pentru copiii lor.
- Unii feţi care erau consideraţi avortoni au astăzi posibilitatea de a
deveni copii.

2
 Definiţie
Obstetrica este ramura medicinii care se
ocupă cu naşterea şi cu asistenţa şi
tratamentul mamei înainte şi după naştere
(Oxford English Dictionary).
Disciplina se ocupă în principal cu sarcina,
naşterea şi lehuzia atât în situaţii normale
cât şi patologice.

3
 Istoric
Cuvântul obstetrică provine din termenul latin obstetrix, care
înseamnă “moaşă"
The Oxford English Dictionary consideră cea mai veche
folosire a termenului într-o carte publicată în 1819.
Termenul de moşire (midwifery) a fost folosit în loc de obste-
trică până în ultima parte a secolului XIX atât în Statele
Unite cât şi în Marea Britanie.
Primele certificate standardizate pentru înregistrarea naşteri-
lor cu copii vii sau a deceselor la naştere a apărut în 1900.
Un act al Congresului SUA din 1902 impune stabilirea
unui sistem de colectare anuală a datelor privind statisticile
vitale.

4
 International Classification of Diseases propusă în 1994 de
către World Health Organization

 Perioada perinatală: De la 22 săptămâni complete de gestaţie până la 28 săptămâni

complete după naştere.
 Naştere. Expulsia completă sau extracţia din mamă a unui făt, fără legătură cu faptul că
placenta a fost expulzată sau cordonul ombilical a fost tăiat.
 Rata de naşteri. Numărul de naşteri vii la o populaţie de 1000 de oameni
 Rata de fertilitate. Numărul de născuţi vii la o populaţie de 1000 de femei cu vârsta
cuprinsă între 15 şi 44 de ani
 Nou născut viu. De câte ori copilul la sau după naştere respiră spontan, sau arată orice
alt semn de viaţă
 Nou născut mort (moarte fetală). Nu este prezent nici un semn de viaţă la sau după
naştere.
 Greutate mică la naştere. Prima greutate a nou născutului obţinută după naştere este
mai mică de 2500 g.
 Copil la termen. Un copil născut oricând după 37 săptămâni împlinite (de amenoree) de
gestaţie până la 42 săptămâni complete de gestaţie (260 până la 294 zile)
 Copil prematur. Un copil născut înainte de 37 săptămâni implinite.
 Copil supramaturat. Un copil născut oricând după împlinirea a 42 săptămâni
 Avort. Un făt sau embrion scos sau evacuat din uter în timpul primei jumătăţi a sarcinii
(20 săptămâni sau mai puţin), cu o greutate mai mică de 500 g, . 5
 Mortalitate maternă
Moarte maternă directă. Include moartea mamei care rezultă din
complicaţii obstetricale ale sarcinii, naşterii sau a lehuziei, din
intervenţii, omisiuni, tratament incorect sau un lanţ de evenimente care
derivă din oricare dintre aceşti factori. Un exemplu este moartea
maternă determinată de exanguinare în urma unei rupturi uterine.
Moarte maternă indirectă. Include moartea mamei care nu este legată
direct de cauze obstetricale, dar care este determinată de o boală
existentă anterior sau o boală care a apărut în timpul sarcinii, naşterii,
sau a lehuziei, dar care a fost agravată de adaptările materne
fiziologice la sarcină. Un exemplu este moartea maternă determinată
de complicaţiile unei stenoze mitrale.
Pentru 2005, OMS estimează că aproximativ 500,000 femei au murit
anual de cauze legate de sarcină şi 99% dintre decese au avut loc în ţări
subdezvoltate, mai mult de jumătate în Africa. Ţara cea mai sigură de
avea un copil este Irlanda cu o şansă de mortalitate de 1 la 47 600 în
timp de în Niger şansa ca o mamă să moară în timpul sarcinii sau a
naşterii este de 1 la 7.
Mortalitatea maternă în România este de 58 la 100 000 naşteri în 2000.
6
 Cauze comune de mortalitate
maternă
Principalele cauze de mortalitate sunt:
- Embolie pulmonară (în majoritate tromboembo-
lice)
- Hipertensiune indusă de sarcină (accidente
cerebrovasculare),
- Hemoragie (mai ales postpartum),
- infecţie.

Din nefericire, morţile materne sunt subraportate.

7
 Cauze care au dus la scăderea
mortalităţii materne
- Folosirea largă a transfuziilor de sânge
- Medicamente antibiotice
- Menţinerea balanţei hidroelectrolitice
- Pregătirea obstetricală şi programele de educaţie
continuă
- Obstetricieni mai mulţi şi mai bine calificaţi
- Creşterea numărului de naşteri care au loc în
spitale
- Consultaţia prenatală
8
Obstetrica într-o nouă perspectivă
 Infecţia cu HIV
 Violenţa domestică
 Reforma asistenţei sanitare
 Asistenţa medicală controlată
 Obstetrica şi ginecologia ca specialitate de
asistenţă primară
 Procesele de malpraxis
Ginecologia se ocupă de fiziologia şi patologia orga-
nelor feminine reproductive în starea de negravidi-
tate, în timp ce obstetrica studiază sarcina şi
urmările ei 9
 Funcţia reproductivă la femei
 Speciile de mamifere: perioade episodice de estrus
 Femei: ovulaţie ciclică , timp de 38 ani, 500 oportunităţi de sarcină,
1500 zile fertile
 Sub altă formă există 500 cicluri ovariene cu o sinteză masivă de
progesteron urmată de menstruaţie care nu au o finalitate.
Problemele de azi:
- Suprapopularea lumii actuale,
- Număr crescut şi în creştere de sarcini nedorite printre fetele adolescente,
- SIDA
- Infertilitate relativă care poate afecta până la 20 % dintre cupluri
- Pierderi fetale date de avorturile spontane, malformaţiile fetale, şi
naşterile premature reprezintă problemele majore

10
 Creşterea şi dezvoltare
foliculară
 Aceşti foliculi reprezintă baza fertilităţii
 Un folicul dominant trebuie să completeze
toate etapele foliculogenezei
 Evenimentele au loc într-o ordine temporală
 Numai puţini foliculi supravieţuiesc pentru
a-şi elibera ovulul
 Foliculogeneza la mamifere este un proces
înalt selectiv
11
 FOLICULOGENEZA
 De obicei, femeile produc un singur folicul
dominant ceea ce determină o singură ovulaţie la
fiecare ciclu menstrual.
 Acest eveniment este rezultatul unor procese
foarte strâns legate între ele: recrutarea şi selecţia.
 În cazul în care un folicul nu este selectat, el
moare printr-un proces apoptotic numit atrezie.
 Hormonii hipofizari follicle-stimulating hormone
(FSH) şi luteinizing hormone (LH) acţionează
concertat pentru a hotărî care folicul devine
dominant şi care atretic.
12
 Cronologie
 Foliculogeneza la femei pare să fie un proces îndelungat.
 La fiecare ciclu menstrual, foliculul dominant care
eliberează ovulul la mijlocul ciclului provine dintr-un
folicul primordial care a fost recrutat pentru a creşte cu
aproape un an înainte.
 Procesul de foliculogeneză poate fi împărţit în două
perioade distincte: perioada preantrală şi perioada antrală.
 Perioada preantrală este independentă de gonadotrofine în
timp ce perioada antrală este dependentă de gonadotrofine.
 Dezvoltarea foliculului preantral este înceată: sunt
necesare 300 zile pentru ca un folicul primordial, odată
recrutat, să completeze toată perioada preantrală.
13
 Cronologie
 Creşterea primară se datorează unei acumulări progresive
de cantităţi relativ mari de lichid folicular în antrum (un
folicul preovulator conţine până la 6,5 ml).
 Conversia dintre un folicul preantral către unul antral este
legată fiziologic de stimularea dată de FSH.
 Timpul necesar pentru a trece prin toată perioada antrală
este între 40 şi 50 zile.
 Sunt necesare între 15 şi 20 zile pentru ca un folicul
dominant să crească şi să ajungă la stadiul preovulator.
 Atrezia poate să apară în orice stadiu al foliculogenezei dar
frecvenţa cea mai mare este observată în stadiile antrale.

14
 RECRUTAREA
 Recrutarea este procesul prin
care un folicul primordial
capătă proprietatea de a-şi relua
creşterea şi dezvoltarea.
 Histologic: mic ovocit primar
oprit în profaza de meioză I, un
singur strat de celule granuloase
şi o membrană bazală.
 Se formează în ovarele fetale
între lunile şase şi nouă de
gestaţie.
 Toate ovocitele capabile să
participe la reproducere de-a
lungul vieţii unei femei sunt
deja prezente la naştere

15
 Recrutarea
 Populaţia de foliculi
primordiali pe fiecare ovar
la naştere este estimată la
400000, iar vârsta
extrapolată pentru ca toţi
foliculii primordiali să fie
terminaţi este de 74 ani.
 Nu ştim aproape nimic
despre mecanismul de
recrutare (dacă are un
mecanism autocrin sau
paracrin)

16
 SELECŢIA
 La fiecare ciclu menstrual ovarele
normale produc un singur folicul
dominant – are loc o singură
ovulaţie.
 Foliculul dominant care va ovula la
ciclul care urmează este selectat
dintre foliculi care măsoară 4,7 ±
0,7 mm în diametru la sfârşitul
fazei luteale a ciclului menstrual
 Fiecare cohortă de foliculi conţine
un ovocit ajuns la maturitate,
aproape 1 milion de celule
granuloase, o teacă internă care are
mai multe straturi de celule tecale
interstiţiale şi o teacă externă
compusă din celule musculare
netede.

17
 Selecţia
 Foliculul dominant creşte
rapid în faza foliculară,
atingând 18,8 mm în zilele
11–14
 FSH este obligatoriu
pentru selectarea foliculu-
lui.
 Nivelul ridicat local de
FSH stimulează secreţia
de estradiol de către
foliculul dominant.

18
CONTROLUL GRANULOGENEZEI DE
CĂTRE FSH
Interacţiunile dintre FSH şi foliculul
dominant induc trei tipuri majore
de răspuns la nivelul celulelor
granuloase:
1. Stimularea diviziunii;
2. Câştigarea unui potenţial de
steroidogeneză;
3. Inducerea formării de receptori la
LH.
Diviziunea celulară.
1. Creşterea marcată a numărului de
celule granuloase.
2. Diviziunea celulelor granuloase
continuă cu o rată înaltă până la
sfârşitul fazei foliculare
3. Vârful preovulator de LH opreşte
mitozele celulelor granulase în
foliculul dominant.

19
 Potenţialul de steroidogeneză
 FSH joacă un rol important în controlul mecanis-
melor care guvernează sinteza de estradiol şi în a
determina potenţialul de luteinizare şi de sinteză
de progesteron de către celulele granuloase, de-a
lungul dezvoltării foliculului dominant.
 Baza acestui control implică inducerea unor gene
specifice care codifică enzimele ce aparţin căilor
de biosinteză a estradiolului şi a progesteronului
 Celulele granuloase dintr-un folicul dominant
posedă de asemenea o concentraţie relativ mare de
receptori la LH.

20
 Interacţiunile cu LH

 Peretele folicular conţine receptori la LH în stratul tecal.

 Celulele tecale interstiţiale ale foliculului graafian sunt
capabile să răspundă la LH prin producerea de niveluri
importante de hormoni steroizi.
 Celulele tecale interstiţiale comută sinteza de la progeste-
ron la androstenedione de-a lungul foliculogenezei.
 Progesteronul pare a fi sintetizat preferenţial de către celu-
lele tecale în timpul perioadei antrale precoce.
 În foliculul dominant, creşterea preovulatorie de LH deter-
mină încă o dată schimbarea sintezei către progesteron.

21
 Atrezia
 99,9% dintre foliculii ovarieni mor prin atrezie.
 Procesul de atrezie poate fi diferit pentru foliculii
antrali faţă de cei preantrali.
 Dispariţia atât a foliculilor preantrali cât şi a celor
antrali pare să implice un mecanism de moarte
celulară numit apoptoză.
 Celule alăturate intacte înlătură corpii apoptotici
printr-un mecanism de fagocitoză.
 Atrezia este reglată prin molecule atretogene
produse local.
22
 Ovulaţia

Există şapte componente celulare şi

extracelulare care împreună repre-
zintă o barieră ce previne ieşirea
ovocitului din foliculul preovulator:
(1) Epiteliul de suprafaţă sau germinal;
(2) Membrana bazală;
(3) Tunica albuginea;
(4) Teaca externă;
(5) Teaca internă;
(6) Lamina bazală a foliculului şi
(7) Membrana formată din celulele
granuloase de la apexul foliculului.

23
 Ovulaţia 2
 Petru a ieşi din folicul, complexul
ovocit-cumulus trebuie să depă-
şească cele şapte straturi de ţesut la
nivelul stigmei.
 În timpul perioadei ovulatorii celu-
lele superficiale epiteliale de la
nivelul stigmei devin pline cu lizo-
zomi de dimensiuni mari urmând o
distrugere progresivă a membranei
bazale subjacente cât şi a ţesuturi-
lor tecale.
 LH este considerat ca fiind cel mai
important trigger fiziologic pentru
ovulaţie.
 Vârful de LH activează producţia
de progesteron de către celulele
granuloase şi tecale. Progesteronul
stimulează activitatea proteazică.
 Prostaglandinele (PGE and PGF)
joacă un rol important în mecanis-
mele ovulaţiei.
 Producţia foliculară de progesteron
creşte sinteza de PGE şi PGF.
 Acestea, la rândul lor, determină
eliberarea enzimelor hidrolitice
prin intermediul unei subpopulaţii
de celule epiteliale de suprafaţă
care duc şi la formarea stigmei.
 Trebuie notat că o altă funcţie
importantă a vârfului de LH este
aceea de a stimula ovocitul să-şi
reia meioza. În continuare matu-
rarea meiotică este din nou oprită şi
ovocitul aşteaptă fertilizarea.
 Celulele granuloase din cumulus
suportă o serie de modificări
structurale şi funcţionale numite
mucificare sau expansiune.
24
 CONCLUZII
 Capacitatea ovarului de a produce un folicul dominant este sub contro-
lul sistemului endocrin, cel mai important element fiind FSH.
 Transducţia semnalului FSH poate fi modulată de către proteine cu
activitate de growth factori.
 Conceptul autocrin este că liganzii (hormoni, factori de creştere, neuro-
trofine) produşi de către o celulă, acţionează asupra celulei pentru a
modula creşterea şi diferenţierea.
 Conceptul paracrin este că liganzii, produşi de către o celulă,
acţionează asupra celulelor din jur pentru a modifica sau modula
diviziunea celulară sau dezvoltarea.
 Conceptul că FSH este absolut necesar pentru selecţia unui folicul
dominant reprezintă o certitudine.
 Factorii de creştere şi receptorii lor pot reprezenta mediatori importanţi
pentru acţiunea autocrină/paracrină a acţiunilor FSH.

25
 TRANSPORTUL
SPERMATOZOIZILOR
 În momentul ejaculării, mai multe
milioane de spermatozoizi sunt
eliberate la nivelul fundului de sac
vaginal posterior şi pe suprafaţa
colului.
 Nu este cunoscut mecanismul exact
prin care primul spermatozoid intră
în canalul cervical.
 Sperma umană coagulează aproape
imediat după ejaculare, blocând
celulele spermatice.
 Prima fracţie a ejaculatului uman,
care conţine majoritatea sperma-
tozoizilor, poate fi transportată în
interiorul mucusului prin contracţi-
ile tractului reproductiv feminin
înainte ca să fie completată coagu-
larea.
26
 Pasajul spermatozoizilor
 Nu este sigur intervalul de timp în
care spermatozoizii umani continuă
să migreze din vagin către col.
 Aciditatea vaginului uman (pH 4,0
sau mai puţin) este incompatibilă
cu supravieţuirea spermatozoizilor.
 Într-un interval de 8 sec de la eja-
culare, capacitatea de tamponare a
plasmei seminale umane poate
creşte pH-ul vaginal la peste 7,0.
 pH-ul vaginal ridicat şi o motilitate
bună a spermatozoizilor poate să
dureze mai mult de 2 ore.
 Intrarea spermatozoizilor în colul
uterin uman după raport se datorea-
ză probabil activităţii flagelare a
celulelor spermatice.
27
Transportarea spermatozoizilor
prin trompe
 Viteza medie de deplasare a
spermatozoizilor umani în mucusul
cervical in vitro este între 25 şi 50
mm/sec – ceea ce înseamnă 20 min
pentru migrarea transcervicală
 Transportul rapid al spermei nu
este dependentă de orgasmul femeii
şi nici chiar de existenţa unui raport
sexual.
 Spermatozoizi au fost găsiţi în
trompe în mai puţin de 5 minute
după o inseminare artificială, o
viteză de transport care depăşeşte
cu mult puterea propulsivă a
flagelului spermatozoizilor.
 Contracţiile coordonate ale vagi-
nului, uterului şi trompelor uterine
favorizează trecerea celulelor
spermatice către cavitatea perito-
neală.
28
 Transportul spermei

 Se crede că acumularea spermatozoizilor în pliurile

mucoasei endocolului reprezintă rezervorul din care
spermatozoizii vor fi eliberaţi ulterior pentru migrare
superioară.
 La 10 – 15 min după inseminarea artificială intravaginală,
numărul de spermatozoizi din mucusul cervical atinge un
platou.
 Populaţia din mucus rămâne constantă aproximativ 24 de
ore.
 Există puţine informaţii despre transportul spermei în
etapele de deasupra colului.

29
 Transportul spermei
 De-a lungul tractului reproductiv feminin numărul
spermatozoizilor se reduce cu un grad de mărime de 105 –
106.
 Numărul cel mai mare de spermatozoizi decelat în
trompele uterine se găseşte la 10 – 45 minute de la
inseminarea artificială intravaginală.
 (1) migrarea spermei către trompele lui Fallope este rapidă,
şi depinde în mod clar de alţi factori decât puterea de a
înota a spermatozoizilor (cum ar fi capacitatea de pompare
a tractului feminin);
 (2) nu a fost detectată o regiune a trompei care să
constituie o zonă de stocare a spermei;
 (3) spermatozoizii sunt eliberaţi continuu din trompe,
probabil în cavitatea peritoneală;
30
 CAPACITAREA SPERMEI
 Reprezintă modificările fiziologice pe care le suferă
spermatozoizii înainte de a penetra ovulul.
 IVF şi GIFT, demonstrează că sperma umană se poate
capacita chiar fără a fi expusă la contactul cu tractul
feminin reproductiv.
 Are loc o succesiune unică de modificări la nivelul
membranelor capului spermatozoidului.
 Reacţia acrozomică.
 Acrozomul este o structură ca un capişon care acoperă
partea anterioară a capului spermatozoidului şi care conţine
un număr de enzime hidrolitice care pot facilita trecerea
spermatozoidului prin straturile exterioare ale ovulului.
31
32
 CAPACITAREA SPERMEI
 Zona pellucida umană poate şi ea să inducă reacţia
acrozomică a spermatozoizilor umani.
 Lichidul folicular este un inductor puternic al reacţiei
acrozomice in vitro.
 Capacitarea implică modificări ale proprietăţilor adezive
ale spermatozoizilor.
 În timpul capacitării, apare o modificare sau îndepărtare a
substanţelor care acoperă suprafaţa spermatozoizilor.
 Tehnicile de spălare a spermei pot iniţia îndepărtarea
acestor învelişuri in vitro
 Timpul necesar pentru capacitarea spermei poate fi mai
mic de 2 ore.
33
 Transportul oului
 Transportul oului reprezintă perioada
de timp de la ovulaţie până la momen-
tul intrării oului în uter.
 Oul care a fost expulzat aderă cu zona
de celule foliculare ale cumulus-ului la
suprafaţa ovarului.
 Capătul fimbriat al trompei acoperă
ovarul şi preia oul.
 Mişcări musculare aduc fimbriile în
contact cu suprafaţa ovarului.
 Cilii de pe suprafaţa fimbriilor par a fi
primele responsabile pentru mişcările
iniţiale ale oului către trompă
 În interiorul ampulei tubare cilii au o
mişcare către uter. După ampulă, se
pare că forţa primară care deplasează
oul este reprezentată de către contracţi-
ile musculare a trompei.

34
 Transportul oului 2
 Transportul oului prin trompă
necesită la femeie 30 ore pentru
a ajunge la joncţiunea dintre
ampulă şi istm.
 Oul rămâne la acest punct încă
30 de ore după care începe
transportul rapid prin zona
istmică a trompei.
 Doze farmacologice de estro-
geni determină retenţia oului în
trompe.
 Prostaglandinele din seria E
relaxează musculatura tubară în
timp ce acelea din seria F
stimulează activitatea muscula-
ră a trompelor.
 Îndepărtarea unor diferite seg-
mente ale trompei nu afectează
de obicei fertilitatea.
 La cele mai multe specii, o peri-
oadă de staţionare la nivelul
trompei pare a fi o necesitate
pentru o dezvoltare completă.
 Trebuie să existe o sincronizare
între dezvoltarea endometrului
şi ou pentru ca să apară o sarci-
nă cu şanse.
 Dacă endometrul este într-un
stadiu prea avansat faţă de cel al
oului fertilitatea este compro-
misă.
35
 FERTILIZAREA
 Nu se cunoaşte perioada de
timp în care ovocitul uman este
fertilizabil, estimările sunt între
12 şi 24 ore.
 Contactul dintre ovocit şi
spermatozoid pare a fi aleatoriu
şi nu există dovezi că ovocitul
posedă vreun mecanism de atra-
gere a spermatozoizilor spre
suprafaţa lui.
 Zona pellucida conţine rece-
ptori pentru spermatozoizi, care
sunt destul de specifici pentru
fiecare specie. Odată ce sper-
matozoidul fertilizant a pătruns
zona, aceasta devine impermea-
bilă şi în acest fel se creează o
barieră pentru a preveni poli-
ploidia. 36
FERTILIZAREA 2

 Penetrarea prin zonă poate fi aju-

tată de o protează numită acrozină.
 Capacitarea este însoţită de o creş-
tere a vitezei spermatozoizilor
 Iniţial, membrana oului înglobează
capul spermatozoidului; ulterior
membranele oului şi ale spermato-
zoidului se unesc.
 Cromatina capului spermatozoidu-
lui se decondensează şi se formează
pronucleul masculin.
 Pronucleii masculin şi feminin mi-
grează unul către altul şi apare un
fus de diviziune pe care se fixează
cromozomii.
 La acest moment poate începe
prima diviziune celulară.

37
Oasele pelvisului
 Pelvisul este constituit dintr-un inel
osos care are în centru un canal.
 Structura lui trebuie să fie destul de
rezistentă pentru a transfera greutatea
corpului de la coloană către femururi
 Trebuie să aibă o deschidere sufi-
cient de mare pentru a permite
fătului la termen să treacă prin el.
 Pelvisul este format din trei părţi
osoase distincte: osul sacru şi cele
două oase coxale.
 Ele sunt unite de către două
articulaţii sacro-iliace şi de către
simfiza pubiană.
 Fiecare os coxal este format din trei
oase: ilium, ischium şi pubis.
 Aceste părţi osoase sunt unite pentru
a forma pelvisul care este împărţit
într-o parte superioară – falsul pelvis
şi una inferioară, pelvisul adevărat,
separate de către linia nenumită.38
 Oasele pelvisului 2

 Pelvisul fals formează partea

inferioară a cavităţii abdominale. El
este delimitat lateral de oasele
iliace, posterior de coloana lombară
şi anterior de către peretele
abdominal. Are puţină semnificaţie
obstetricală.
 Canalul pelvisului adevărat este
curbat înainte în porţiunea lui infe-
rioară din cauza curburii sacrului şi
a muşchilor planşeului pelvin.
 Strâmtoarea superioară este forma-
tă de către promontoriu şi aripile
sacrate posterior, de suprafaţa
internă a ramurilor superioare ale
oaselor pubiene anterior, şi de către
liniile nenumite lateral.

39
Strâmtoarea inferioară
 Este formată din două triunghiuri
unite la bază şi care formează un
romb.
 Triunghiul anterior (urogenital)
porneşte de la marginea inferioară a
simfizei pubiene şi ajunge lateral la
marginile interne ale tuberozităţilor
ischiatice.
 Triunghiul posterior (anal) are vâr-
ful la nivelul porţiunii terminale a
sacrului iar baza este aceeaşi cu a
triunghiului anterior.
 Pelvisul are trei articulaţii: două
articulaţii sacroiliace şi simfiza pu-
biană: aceste articulaţii pot uneori
prezenta unele mişcări în timpul
sarcinii.
 O mulţime de ligamente stabilizea-
ză pelvisul
40
Muşchii pelvisului

41
 Muşchii peretelui pelvin sunt: Muşchii diafragmei
obturatorul intern şi piriformul.
Amândoi au acţiune de rotaţie pelviene
laterală şi abducţie a coapsei.
 Capul fetal ar cădea prin des-
chiderea pelviană dacă aceasta
nu ar fi închisă de către diafrag-
ma pelviană.
 Această diafragmă este formată
din trei muşchi: pubococcygeus,
iliococcygeus, şi coccygeus.
 Aceşti muşchi sunt acoperiţi pe
suprafeţele lor superioare şi
inferioare de către fascia superi-
oară şi fascia inferioară a
diafragmei pelviene.
 Fibrele musculare ale diafrag-
mei pelviene formează un "U"
cu deschiderea înainte. Prin
această deschizătură trec uretra,
vaginul şi rectul (hiatusul
urogenital).
42
PERINEUL

 Perineul este cel de-

al doilea element al
planşeului pelvian
(celălalt fiind dia-
fragma pelviană).
 Structurile perineu-
lui sunt situate sub
diafragma pelviană
şi pot fi vizualizate
mai uşor prin partea
inferioară.

43
 Organele genitale externe
 Organele genitale externe ale feme-
ii constau din muntele lui Venus,
labii, clitoris şi vestibul.
 Anterior, muntele lui Venus este
situat deasupra oaselor pubiene şi
este format din piele acoperită de
păr şi o zonă subiacentă de ţesut
adipos.
 Labiile mari sunt compuse din
acelaşi tip de piele şi ţesut adipos,
care conţine şi terminaţiile
ligamentelor rotunde ale uterului şi
processus vaginalis obliterat.
 Între cele două labii mari în
porţiunea anterioară se găseşte
clitorisul. Labiile mici sunt pliuri
de piele lipsite de păr.
 Aria delimitată de labiile mici şi
care înconjură orificiul vaginal se
numeşte vestibul.

44
Organele genitale externe 2

 În zonele posterioară şi laterale ale

vestibulului, pot fi văzute la 3 - 4 mm
înafara inelului himeneal deschiderile
celor două glande Bartholin. În porţiunea
anterioară a vestibulului şi posterior faţă
de clitoris se deschide uretra.
 Între ţesutul subcutanat şi muşchii
perineali se găsesc mici lobuli de grăsime
în reţea cu fascicule de ţesut conjunctiv.
 Corpii erectili şi legăturile lor cu muşchii
se găsesc înapoia ţesutului subcutanat şi
în contact direct cu diafragma urogenitală.
 Clitorisul este format dintr-un corp central
care se termină printr-un gland.

45
 Diafragma urogenitală
 Jumătatea anterioară a strâmtorii
inferioare este obturată de o foiţă
densă de ţesut musculoaponevrotic.
 Diafragma urogenitală ataşează
vaginul şi corpul perineal de com-
ponentele anterioare ale strâmtorii
osoase.
 În acest fel coborârea lor este limi-
tată în timpul efortului expulsiv
exercitat asuprqa vaginului şi peri-
neului de-a lungul celei de-a doua
perioade a naşterii.
 Dacă aceste legături rămân intacte
după naştere, ele vor contribui la
suportul normal al pereţilor vagi-
nali.

46
Fosa ischiorectală
 Fosele ischiorectale se află late-
ral faţă de rect şi vagin.
 Reprezintă un spaţiu piramidal
a cărui bază este formată de
pielea perineală.
 Vârful piramidei se află la
joncţiunea diafragmei pelviene
cu muşchiul obturator intern.
 Anterior, se află un reces al
fosei ischiorectale deasupra
diafragmei urogenitale.
 Posterior, se întinde atât cât este
reprezentată grăsimea care se
găseşte sub muşchiul gluteus
maximus.
47
 VAGINUL
 Vaginul este un tub fibromuscular aco-
perit de un epiteliu scuamos
necheratinizat.
 Treimea inferioară este verticală la o
femeie care stă în picioare în timp ce
treimile superioare formează un unghi
de 120° cu prima porţiune.
 Colul uterin este situat către peretele
anterior
 Sub epiteliul vaginal se găseşte un strat
dens de ţesut conjunctiv care formează
submucoasa. La exteriorul acestui strat
se găseşte un strat de muşchi netezi care
reprezintă muşchiul peretelui vaginal.
 Suportul sanguin este dat de ramura
vaginală a arterei iliace interne şi de
către artera pudendală.
 Peretele anterior este în contact cu ure-
tra, vezica şi ureterele. Peretele posterior
se învecinează cu corpul perineal, rectul
şi cavitatea peritoneală (fundul de sac al
lui Douglas).

48
 UTERUL
 Uterul este un organ musculos al
cărui strat endometrial constituie
locul de implantare pentru
embrion.
 De-a lungul sarcinii, uterul creşte
pentru a asigura un spaţiu pentru
dezvoltarea fătului.
 La naştere, musculatura uterină se
contractă pentru a expulza fătul.
 Uterul este împărţit în două
porţiuni. Partea superioară este
corpul uterin şi conţine mai ales
muşchi neted. Partea inferioară,
colul uterin este alcătuită mai mult
din ţesut fibros.

49
 În interiorul corpului
există o zonă mică Corpul uterin
triunghiulară –
cavitatea endometrială
– înconjurată de un
strat gros muscular.
 Pe peretele uterin ante-
rior, fibrele musculare
de pe fiecare parte se
intersectează în diago-
nală cu cele de pe
partea opusă dar au
mai ales o direcţie
transversală.
 Orientarea predomi-
nant transversală a
acestor fibre se conti-
nuă şi la nivelul
segmentului inferior.
În acest fel la o incizie
segmento-transversală
în cadrul unei operaţii
cezariene fibrele mus-
culare pot fi dilacerate
cu uşurinţă.
50
  Colul este împărţit în două segmente:
Colul uterin o porţiune vaginală şi una supravagi-
nală.
 Porţiunea vaginală este acoperită de un
epiteliu scuamos necheratinizat.
 Canalul cervical este tapetat de un epi-
teliu cilindric secretor de mucus care
are o serie de falduri formatoare de
cripte adesea denumite glande cervica-
le.
 Pereţii colului sunt formaţi din ţesut
conjunctiv fibros cu o mică cantitate
de muşchi neted (aproximativ 10%).
 Ţesutul conjunctiv fibros al colului es-
te compus mai ales din colagen, care
constituie ceva mai mult de trei
pătrimi din pereţii colului.
 Aproape de termen colul devine moale
şi subţire şi începe să se dilate în
cadrul unui proces numit ramolire a
colului.

51
 Uterul trebuie să suporte creşteri semnifi-
cative de dimensiune pentru a se acomoda
la creşterea fătului.
Creşterea uterului
 Greutatea lui ajunge la 1kg plecând de la
aproximativ 60 g. Volumul cavităţii
uterine creşte de la 10 ml la 6 - 10 l, iar
dimensiunile exterioare de la 8 x 2.5 x 4
cm la 32 x 24 x 22 cm la termen.
 De-a lungul primelor 5 luni ale sarcinii
uterul creşte mai repede decât produsul de
concepţie astfel încât abia pe la mijlocul
sarcinii fătul reuşeşte să egaleze creşterea
uterină şi să umple cavitatea formată.
 Segmentul inferior al uterului este acea
porţiune a miometrului care trebuie să se
dilate în timpul naşterii pentru a putea
conţine prezentaţia. Ţesutul care va forma
segmentul inferior uterin este iniţial parte
din colul uterin şi din istm. Procesul de
înglobare în cadrul segmentului inferior
poate dura câteva luni.

52
Vasele de sânge ale uterului şi ale anexelor
 Arterele uterine îşi au originea în
arterele iliace interne. Ele contac-
tează uterul la unirea corpului ute-
rin cu colul. Diametrul arterelor
uterine creşte de la aproximativ 2
mm la începutul sarcinii până la 3 -
4 mm la termen.
 Fiecare arteră uterină este însoţită
de câteva vene uterine mari care
drenează corpul şi colul.
 Un număr de artere scurte pleacă
de pe marginea arterelor uterine
perpendicular către pereţii uterini.
 Aportul sanguin pentru partea su-
perioară a tractului genital provine
din arterele ovariene care îşi au
originea chiar dedesubtul arterelor
renale.

53
 LIGAMENTELE TRACTULUI GENITAL

 Ligamentele largi sunt pliuri peritoneale care se întind lateral de la fundul

uterului până la marginea peretelui pelvian.
 Foiţele tisulare care se află de ambele părţi şi care cuprind peritoneul anterior şi
posterior se numeşte mezomentru. Dedesubt se află ligamentele cardinale iar în
zona superioară se află mezoovarul şi mezosalpinxul.
54
LIGAMENTELE TRACTULUI GENITAL

 Pe marginea laterală a ovarului, cu

extindere superioară pe linia vase-
lor ovariene se găseşte un repliu
peritoneal către marginea peretelui
pelvian lateral – ligamentul suspen-
sor al ovarului sau ligamentul
infundibulopelvic.
 Către marginea inferioară uterului,
ceva mai sus de orificiul extern,
există două bandelete fibromuscu-
lare numite ligamentele utero-
sacrate care au o direcţie dinspre
zonele posterolaterale ale colului
către ţesutul conjunctiv presacral la
nivelul vertebrelor 2,3 şi 4 sacrale.
 Ligamentele rotunde sunt extensii
ale musculaturii uterine.

55