INSUFICIENTA RENALA

ACUTA
Introducere
 Insuficienţa renală acută (ARF) sau injurie renală acută
(AKI), cum este mai nou numită în literatură, este definită ca
declinul abrupt sau rapid al funcţiei de filtrare glomerulară.

 Această condiţie este în mod obişnuit marcată prin creşterea

în ser a concentraţiei creatininei sau azotemie (creşterea în
sânge a concentraţiei ureeii = BUN).
 Totuşi, imediat după injuria renală, BUN sau nivelul
creatininei poate să fie normal, şi singurul semn al injuriei
renale poate fi scăderea producţiei de urină.
 Creşterea nivelului creatininei poate să rezulte din
medicamente (ex. Cimetidină, trimetoprim) care inhibă
secreţia tubulară renală.
 Creşterea nivelului ureeii poate să apară fără injurie renală,
rezultând din diverse surse cum ar fi sângerarea mucoasei
gastro-intestinale, folosirea de steroizi, sau încărcarea
proteică, astfel că o anamneză atentă trebuie făcută înainte
de a determina prezenţa injuriei renale.
 Sistemul RIFLE

 În 2004, Acute Dialysis Quality Initiative Work

Group a pus la punct o definire şi un sistem
de clasificare pentru IRA prezentat sub
acronimul RIFLE (Risk of renal dysfunction,
Injury to the kidney, Failure or Loss of kidney
function, and End-stage kidney disease)..
The RIFLE classification of AKI

Bellomo R et al. Crit Care 2004:204

Table 1 Classification and staging systems for AKI
Long-term survival of patients stratified by AKI severity

Hobson, C. E. et al. Circulation 2009;119:2444-2453

Long-term survival of patients with and without an AKI
stratified by degree of renal recovery

Hobson, C. E. et al. Circulation 2009;119:2444-2453

 Fiziopatologie
 IRA poate fi clasificată în 3 categorii generale :

 prerenală – ca răspuns adaptativ la scăderea severă a

volumului circulant şi hipotensiunii, dar cu nefronii intacţi
structural.
 intrinsecă – ca răspuns la agresiunea citotoxică, ischemică,
sau inflamatorie a rinichiului, dar cu lezare structurală şi
funcţională.
 postrenală – prin obstrucţia căilor urinare şi blocarea
trecerii urinei.
 Clasificarea în oligurică şi nonoligurică/diureză
păstrată, pe baza excreţiei urinare zilnice are
valoare prognostică.
 Oligurie este definită ca diureza zilnică sub
400 ml şi aduce un prognostic mai rezervat
cu excepţia formei prerenale.
 Anuria este debitul urinar sub 100ml/zi,
dacă apare brusc, sugerează obstrucţie
bilaterală sau leziune renală severă
bilaterală.
 Stratificarea insuficienţei renale după aceste
criterii ajută luarea deciziei (ex începerea
dializei) şi poate fi un criteriu important pentru
aprecierea răspunsului la tratament.
 IRA prerenală

 Este forma cea mai frecventă formă lezională care poate evolua
ades spre IRA intrinsecă dacă nu este tratată imediat.
Pierderile de lichid pe cale digestivă, renală, cutanat (arsuri)
sau hemoragie, induc acest sindrom. IRA prerenală poate fi
secundară reducerii perfuziei renale ca în ICC sau şoc (septic,
anafilactic).
 Poate fi indusă farmacologic la pacientul care prezintă deja un
status hipovolemic relativ prin inhibitorii de enzimă de
conversie (IEC), şi blocantele receptorului angiotensinei (BRA)
care în alte condiţii sunt bine tolerate si benefice la majoritatea
pacienţilor cu boli renale.
 Vasoconstricţia arteriolară care induce IRA prerenală poate
apare în sindroamele cu hipercalcemie, după administrarea de
substanţă de contrast, AINS, amfotericină, etc.
 Sd hepatorenal poate fi încadrat în IRA prerenală pentru că
este o insuficienţă funcţională care se dezvoltă secundar
vasoconstricţiei difuze la nivelul vaselor renale.
 IRA intrinsecă
 Leziunea structurală renală – aspect
caracteristic
 Forma comună este necroza tubulară acută
(NTA), ischemică sau citotoxică.
 Necroza absolută nu este evidentă în toate
cazurile, tinzând să fie „în petece”.
 Leziunea mai puţin evidentă include pierderea
marginei în perie, aplatizarea epiteliului,
detaşarea celulelor, formarea depozitelor
intratubular, dilatarea lumenului.
 Deşi aceste aspecte sunt descrise
predominant în tubii proximali şi lezarea
nefronului distal poate fi demonstrată.
 IRA intrinsecă

 Vasoconstricţia intrarenală este mecanismul dominant în

reducerea ratei de filtrare glomerulare (RFG) la pacientul cu NTA.
 Mediatorii vasoconstricţiei sunt necunoscuţi, dar leziunea
tubulară pare să fie un aspect concomitent.
 Fluxul retrograd urinar şi obstrucţia intratubulară (determinată
de celulele degradate care formează un aspect de noroi şi
resturi celulare) sunt cauze ale reducerii ultrafiltrării nete.
 Importanţa acestui mecanism este subliniată de ameliorarea
funcţiei renale secundar îndepărtării obstrucţiei intratubulare.
Dacă obstrucţia este prelungită, vasoconstricţia intrarenală
este partea principal vinovată datorită mecanismului de
semnalizare/răspuns(feedback) tubuloglomerular. Acesta are
ca mediator adenozina ce se activează după lezarea tubulară
proximală iar macula densa apare cu creştere de Cl2-.
 IRA intrinsecă

 Un aspect caracteristic al NTA este incapacitatea de concentrare

sau de diluare maximală a urinei(izostenuria).
 Acest defect nu răspunde la administrarea de vasopresină.
 Rinichiul lezat nu poate genera şi menţine un gradient mare al
soluţiei la nivel medular din cauză că acumularea soluţiei în
medulară depinde de funcţionarea normală a nefronului distal.
 Incapacitatea de a excreta urină concentrată chiar în condiţia
oliguriei este un aspect util diagnostic pentru diferenţierea
formei prerenale de cea intrinsecă;
 în azotemia prerenală, osmolaritatea urinară este tipic
>500mOsm/kg,
 în forma intrinsecă osmolaritatea urinară este <
300mOsm/kg.
 IRA postrenală

 Obstrucţia mecanică a sistemului colector urinar, incluzând

pelvisul renal, ureterele, vezica urinară, uretra, determină
uropatia obstructivă sau IRA postrenală.
 Dacă localizarea obstrucţiei este unilaterală, creşterea
creatininei poate să nu apară prin compensare. Deşi creatinina
rămâne normală în obstrucţia unilaterală, se produce o
pierdere semnificativă din RFG dacă obstrucţia nu este
eliminată.
 Cauze de obstrucţie sunt:
 litiaza,
 stricturile,
 tumorile intraluminale, extraluminale sau intramurale.
 Obstrucţia bilaterală este rezultatul hipertrofiei de prostată, al
tumorilor sau la femeie, a tumorilor ginecologice.
 Teste funcţionale renale utile pentru diagnosticul IRA

 Teste Prerenală IRA renală Postrenală

 De concentrare
 DensitateU >1015 1010 1010-1015

 Uosm (mosm/l) >500 =300 =400

 Uosm/Posm >1,3 <1,1 ≈
 Fg şi funcţia tubulară
 U/P uree >8 <3 =8
 U/P creatinină >40 >20 <20
 Ureep/Creatininăp >40 ≈20 ≈
 Funcţia tubulară
 UNa (mEq/l) <20 >40 >70
 EFNa+ (%) <1 >1 <1

 Terapeutic
 Creşterea diurezei după:
 a) reechilibrare volemică + - -
 hidro-electrolitică şi acido
 bazică.
 b) diuretice (manitol,
 furosemid) + -

 EF (%) = excreţie fracţională a sodiului= (Na u x Cr p)/(Na p x Cr u) x 100

 Tratament IRA
 Mortalitatea pacienţilor critici din TI creşte dacă prezintă sau
se complică evoluţia cu IRA care necesită dializă.

 Riscul relativ de deces la pacientul din TI este de 4,9 dacă

dezvoltă şi IRA chiar dacă nu este atât de severă încât să
necesite dializă. Aceasta sugerează că mortalitatea nu se
datorează procedurii de epurare extrarenală ci patologiei care
induce disfuncţia multiplă organică.
 Tratamentul agresiv trebuie început la primele indicaţii de
disfuncţie renală. O proporţie mare din rinichi este lezată
înainte ca explorarea biochimică să arate o creştere
semnificativă a valorilor creatininei pentru că relaţia ei cu RFG
este exponenţială şi nu liniară. Creşterea creatininei poate să
nu fie evidentă înainte de reducerea RFG cu 50%.
 În acest punct, recunoaşterea IRA şi începerea promptă a
terapiei pentru limitarea lezării restului de parenchim
funcţional este soluţia optimă. Măsurile luate pot ajuta şi la
refacerea leziunii renale deja existente dacă se identifică
cauza declanşatoare şi se direcţionează terapia corespunzător.
 Tratament IRA
 Optimizarea echilibrului hidroelectrolitic, corectarea
dezechilibrelor biochimice sunt scopul primar.

 Furosemidul se utilizează pentru corectarea supraîncărcării

volemice când pacientul încă răspunde la acest tratament. Nu
are nici un rol în conversia formei oligurice în cea cu diureză
păstrată sau să crească debitul urinar când pacientul nu este
hipervolemic. Totuşi, răspunsul la furosemid poate fi
interpretat ca un semn încurajator de prognostic favorabil.
 Dar în acest stadiu, rinichiul rămâne vulnerabil la efectele
toxice ale diferitelor substanţe nefrotoxice (substanţe de
contrast, antibiotice, metale grele, chemoterapeutice din
cancer, AINS) care trebuiesc evitate sau utilizate cu atenţie şi
monitorizat efectul. Similar, medicamentele eliminate renal
sunt evitate sau dozele sunt ajustate corespunzător.
 Corectarea acidozei cu bicarbonat este importantă.
 Nu trebuie uitat că abordarea actuală în IRA este în principal
de suport organic şi nici o modalitate terapeutică nu s-a
demonstrat eficace pentru tratarea bolii.
 Can we prevent AKI?

Strategies recommended to prevent AKI

 Intravenous isotonic hydration

 Maintenance of adequate mean arterial
pressure
 Minimizing nephrotoxin exposure

Venkataraman R, Crit Care Med 2008:S166

Can we prevent AKI?

Strategies that may help prevent contrast

nephropaty

 N-acetylcysteine
 Hydration with sodium bicarbonate

Venkataraman R, Crit Care Med 2008:S166

Can we prevent AKI?

Strategies that need further evaluation

 Low-dose human recombinant atrial

natriuretic peptide
 Low-dose fenoldopam
 Theophylline
 Calcium channel blockers
 Prophylactic hemofiltration

Venkataraman R, Crit Care Med 2008:S166

Can we prevent AKI?

Strategies that have no role in the

prevention of AKI

 Loop diuretics
 Low-dose dopamine

Venkataraman R, Crit Care Med 2008:S166

IRA in Terapie Intensiva

 ARF (acute renal failure) afectează 2-5% din pacienţii

spitalizaţi, în general şi 10-30% din cei spitalizaţi în TI.
 Rata mortalităţii în ARF este mai mare în ciuda
terapiei de supleere renală şi a îmbunătăţirii acestor
tehnici.
 Explicaţia : faptul că astăzi, pacienţii din TI sunt mai
în vârstă şi mai afectaţi decât în trecut şi o serie de
factori fiziopatologici implicaţi în dezvoltarea ARF sunt
de asemenea incriminaţi în dezvoltarea insuficienţei
altor organe, deci ARF face parte din sindromul de
insuficienţă multiplă de organ.
 IRA PERIOPERATORIE
 FACTORI DE RISC PENTRU IRA PERIOPERATORIE

 × factori preexistenti: disfunctie renala, diabet zaharat, varsta

avansata.
 × factori perioperatori: sepsis, hipotensiune/hipovolemie,
deshidratare.
 × droguri: nefrotoxice-antibiotice, AINS, IEC, litium, agenti
chimioterapici, substanta de contrast.
 × factori traumatici: rabdomioliza (mioglobinemia secundara
leziunilor de strivire).
 ×factori chirurgicali: chirurgia biliara in icterul obstructiv
(sindromul hepatorenal), chirurgia renala si vasculara
abdominala.
 ×presiunea intraabdominala crescuta: orice cauza de distensie
abdominala.
 ×obstructia urinara.
Cockroft-Gault formula
 IRA PERIOPERATORIE
 OBIECTIVE PERIOPERATORII

 • evitarea deteriorarii functiei renale si mentinerea unui flux

urinar adecvat (1ml/kg/ora).
 • hidratarea preoperatorie este esentiala, si orice deficit
lichidian trebuie corectat in preoperator. Poate fi necesara
monitorizarea invaziva.
 • mentinerea presiunii de perfuzie renala prin mentinerea
presiunii arteriale medii>70mmHg (85mmHg la pacientul
hipertensiv). Pot fi necesare substantel inotrope.
 • evolutia IRA poliurica este mai favorabila decat cea din
IRA oligurica. Diureticele (furosemid) nu trebuie utilizate
pana nu se asigura o presiune de umplere si TA adecvate.
 • furosemidul –bolus initial de 20-40mg i.v. La pacientul cu
insuficienta renala doza de 250mg. poate fi administrata in
pev. continua timp de 1 ora.
 • nu se utilizeaza dopamina in doze mici (‘’ renale’’).
 • manitolul (0,5g/kg i.v.) poate imbunatati fluxul renal.
 • nivelul K+ seric se verifica cu regularitate.
 IRA PERIOPERATORIE
 MANAGEMENTUL POSTOPERATOR

 • Evitarea AINS la pacientii cu factori risc pentru

insuficienta renala.
 • Evitarea deshidratarii (monitorizarea PVC este
utila).
 • Monitorizarea orara a diurezei. In caz de oligurie
se administreaza un bolus de 250-500ml ser
fiziologic 0,9%/Gelofusine sau manitol (o,5-1g/kg
i.v.).
 • Presiunea intraabdominala crescuta (>20mmHg)
este obisnuita dupa chirurgia abdominala majora,
putand cauza anurie prin compresiunea directa a
pelvisului renal si hipoperfuzie renala.
 Terapia de inlocuire renala

 Hemodializa intermitentă convenţională,

 Hemofiltrarea continuă,
 Dializa peritoneală,

 Aceste tehnici reproduc munca rinichiului

servindu-se de două tehnici biofizice :
 difuziunea şi convecţia.
 PRINCIPII BIOFIZICE

1. Principiul de difuziune

 Transferul molecular se efectuează prin gradient de

concentraţie de-o parte si de alta a membranei
semipermeabile. Moleculele circulă din sectorul cu
concentraţia mai mare spre sectorul cu concentraţia mai mică.
 În afară de diferenţa de concentraţie, două elemente
influenţează epurarea prin difuziune. Este vorba de suprafaţa
de schimb şi de coeficientul de permeabilitate al membranei.

 Acest principiu este în mod particular eficace în tehnicile de

hemodializă şi de dializă peritoneală. Este foarte performant
pentru eliminarea moleculelor cu greutate moleculară mică
(electroliţi, uree…).
 PRINCIPII BIOFIZICE

2. Principiul convecţiei

 Transferul de soluţii (molecule mici) şi de solvent

(apa) se face datorită unei diferenţe de presiune de-
o parte şi de alta a membranei semipermeabile.
Moleculele difuzează din sectorul în care presiunea
este mai crescută spre sectorul în care presiunea
este mai puţin ridicată. Atunci este efectuată
ultrafiltrarea. Mărimea porilor membranei va limita
transferul.
 Acest principiu este regăsit într-o manieră
echipotentă în toate tehnicile de epurare extrarenală.
 Outcome in patients with and without RRT
Sepsis Occurrence in the Acutely Ill Patients (SOAP) study

No RRT RRT p value

Characteristic
n=842 n=278

ICU mortality 214 (25.4) 124 (44.6) <0.01

In- hospital

mortality 267 (32.2) 146 (52.2) <0.01

ICU stay 2.9 (1.6-6.9) 8.4 (3.0-19.4) <0.01

Hospital stay 10.8 (3.8-24.1) 16 (6.8-34.9) <0.01

Payen D et al. Crit Care 2008:222

Indications for RRT

 Still evolving….Generally
accepted
 Oliguria/Anuria
 Hyperkalemia
 Severe acidemia
 Severe azotemia
 Pulmonary edema
 Severe electrolyte abnormalities
 Drug overdose with a filterable toxin
 Congestive heart failure
 Rhabdomyolysis
Common indications for renal
replacement therapy
Challenges
 When to start ?
Indications
Timing

 How ?
Modalities
Dose
Anticoagulation
When to initiate RRT

 RIFLE – failure criteria vs traditional

criteria

 Risk: “early” could mean “unnecesary”

in some patients!
 IRRT All intermittent therapies

CRRT All continuous therapies

IHD “Classic” hemodialysis

SCUF Only UF with conventional dialysis machines

CVVHD Hemofiltration combined with dialysis (low dialysate
F flow)

HVHF Hemofiltration with high UF rates (equal to high RRT

dose; allows intermittent therapy)
CAVH Without pumps, allows UF rates of only 10–15 L/d
CVVH “Classic” hemofiltration
Factors affecting choice

 Labor intensity
 Cost
 Availability of machines
 Competence of the team
CRRT
 Advantages in critical illness
1. Suitable for use in hemodynamically unstable
patients
2. Precise volume control, which is immediately
adaptable to changing circumstances
3. Very effective control of uremia and hyperkalemia
4. Rapid control of metabolic acidosis
5. Improved nutritional support (full protein diet)
6. Available 24 hours a day with minimal training
7. Safer for patients with brain injuries and
cardiovascular disorders
8. May have an effect as an adjuvant therapy in
sepsis
9. Probable advantage in terms of renal recovery
Methods of anticoagulation
SYSTEMIC
Heparin
Low molecular weight heparins
Prostanoids
Serine protease inhibitors
Heparinoids
Thrombin inhibitors

REGIONAL
Heparin
Citrate
 Ideal anticoagulation

Prevent filter clotting without inducing

hemorrhage
 Short half-life
 Action limited to the extracorporeal circuit
 Drug monitoring easy and suited for bedside
 No systemic side effect
 Antagonist available
Unfractionated Heparin

Advantages

1. Large experience
2. Available
3. Short biologic half-life
4. Possibility to monitor its effect with routine
lab tests
5. Efficient inhibitor
 Unfractionated Heparin
Disadvantages
1. Inter and intra-patient variability of the kinetics and
response
2. Unpredictible anticoagulant effect
significant protein binding
inactivation by PF4
time and dose dependent kinetics
3. Anticoagulant response depends on the level of
AT III and the presence of activated platelets
4. A complex effect on platelets:
• direct activation
• immune-mediated thrombocytopenia (HIT)
5. Most frequent complication is bleeding
6. Rebound after discontinuation
Heparin-induced
thrombocytopenia

- 55-year-old man
- Coronary artery disease
- Severe mitral insufficiency
- Severe pulmonary hypertension
- LVEF 30%
CABG + Mitral valve replacement

Postoperative low cardiac output  IABP

ARF  CRRT

 Trombocytopenia
 Pulmonary embolism
 Right atrial thrombosis
 HIT after cardiac surgery
No of platelets x 103/mmc
350
325 INR 1.7 1.8 2.2 4.8 8.8 5.5 2.3 3.8 3.8 5.1 3.7
300
275
TEE
250 intracardiac
225 IABP thrombosis
200 right arm
skin necrosis
175 CVVH (36 h)
150
anti-heparin
125
antibodies +
100
CVVH 7 h!
75
50 PE? CVVH 2 h!
Chest X-ray
25 PSAP
CVVH 8 h!
0
op Z0 Z1 Z2 Z3 Z4 Z5 Z6 Z7 Z8 Z9 Z10 Z11 Z12 Z13
heparin

iloprost
oral anticoagulant

aspirin
The future of extracorporeal
support
 Simplification and cost reduction
 Improving the clearance of “septic solutes”
High volume hemofiltration (HVHF)
High cutoff membranes
Sorbents
Coupled plasma filtration adsorption (CPFA)
Direct hemoperfusion with Polymyxin B–immobilized fiber
column
 Extracoporeal support for other organs
 Miniaturization
 Nanotechnology
 Bioartificial organs
Multiorgan dysfunction support (MOST)
Extracorporeal blood purification (EBP)
END OF
COURSE