Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

CANCERUL HEPATIC

Ralizat: Nadejda Badia

Profesor: Victor Şchiopu

Cișinău 2019
Definiție

 Cancerul hepatic (CH) reprezintă o tumoră malignă

primară a ficatului, are originea la nivelul
parenchimului hepatic, cu evoluţie rapidă spre deces,
apărută pe fondul cirozelor hepatice de cauză virală (B
sau C) sau alcoolice. Ficatul este sediul frecvent al
determinărilor secundare altor neoplazii (metastaze),
de la nivel digestiv (stomac, duoden, colon, rect,
pancreas) sau genito-urinar, tiroidian, mamar,
suprarenal.
Epidemiologie
 Cancerul hepatic a devenit o problemă majoră de
sănătate publică, iar în 90 – 95 % din cazuri,
carcinomul hepatocelular apare la pacienţii cu o boală
hepatică preexistentă. Cancerul hepatic are o
morbiditate importantă şi o mortalitate ridicată (este
cea mai frecventă neoplazie abdominală cu
mortalitatea cea mai mare din lume) și apare mai
frecvent la bărbaţi, indiferent de etiologie sa, raportul
masculin/feminin fiind de 3,7/1.
Stările precanceroase ale ficatului

 Precursorii cancerului sunt modificări celulare și

leziuni nodulare întâlite la pacienții cu boli hepatice
cronice, în special cu hepatită virală cronică, boală
hepatică alcoolică și boli metabolice precum deficitul
de AAT și hemocromatoza ereditară.
 Displazia celulară
Se cunosc două forme de displazie celulară:
a. Displazia cu celule mari – constă în hepatocite
disersate, de obicei în regiunile periportale sau
periseptale, care sunt mai mari decât hepatocotele
normale și au nuclei pleiomorfi, adesea multipli.
b. Displazia cu celule mici – se caracterizează prin
hepatocite mai mici decât cele normale, cu nuclei de
mărime normală, adesea hipercromi, ovali sau
angulați. Poate apărea oriunde în lobulul hepatic.
  Nodulii displazici
Reprezintă calea principală spre carcinomul
hepatocelular în boala hepatică cronică. În ficatul
cirotic, nodulii displazici se disting prin dimensiunea
lor mai mare: cei mai mulți noduli cirotici au între 0.3
și 0.8 cm, dar nodulii displazici au adesea 1-2 cm.
Acestea sunt formațiuni neoplazice care înglobează
mulți dintre lobulii hepatici adiacenți. Aceste leziuni
au un risc crestul de transformare malignă și de fapt
uneori conțin subnoduli maligni.

Sursa: Robbinson p.636-637

 Formele histologice ale CH

1. Carcer hepatocelular
2. Cancer colangiocelular
3. Cancer colangiohepatocelular – forma mixtă.

Sursa: Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie CANCERUL HEPATIC

PRIMAR; Protocol clinic instituţional „Cancerul hepatic primar”, IMSP IMU, 2018
 Formele de creștere a CH

 Nodulară 60-65%;
 Infiltrativă 7%;
 Masivă 30-35%.

Sursa: Nicolae Ghidirim – Oncologie clinică, Chișinău 1998

 Căile de metastazare a CH

 Limfogen – în ganglionii regionali.

 Hematogen – la țesuturile și organele adiacente.

Sursa: Gheorghe Tîbîrnă – Ghid clinic de oncologie, Chișinău 2003

 Clasificarea CH conform sistemului
TNM
 Tx – nu s-au realizat examinările minime pentru aprecierea tumorii
primare
 T0 – fără semne de tumora primară
 T1 – tumoră până la 2 cm fără invazia vaselor sanguine
 T2 – tumoră până la 2 cm cu invazia vaselor sanguine limitată într-un
lob, sau peste 2 cm fără invazia vaselor sanguine
 T3 – tumoră peste 2 cm cu invazia vaselor sanguine, sau tumori
multiple limitate într-un lob, una care are peste 2 cm
 T4 – tumori multiple în ambii lobi
 Nx – nu s-au realizat investigaţiile minimale
 N0 – nu s-au depistat metastaze ganglionare
 N1 –ganglionii limfatici sunt invadaţi
 Mx – nu au fost efectuate investigaţiile necesare
 M0 – metastaze la distanţă lipsesc
 M1 – sunt metastaze la distanţă

Sursa: Protocol clinic instituţional „Cancerul hepatic primar”, IMSP IMU, 2018
Tabloul clinic a CH
Simptome locale
 senzație de greutate în regiunea epigastrică și
subcostală din dreapta
 dureri surde în epigastru și subcostal
 tumoare palpabilă la ficat
 hepatomegalie
 icter și ascită (în stadiile avansate)
 splenomegalie
 hematemeză (ruperea vaselor esofagiene)
 mai rar se întâlnește semnul Virchow ( adenopatie
supraclaviculară stângă)
 Simptome generale
 astenie fizică și oboseală progresantă
 anorexie
 scădere ponderală (până la cașexie)
 grețuri, vome
 stare febrilă
 tahicardie
 anemie
 eritem palmar
 ginecomastie
 edeme periferice
 dureri osoase (metastaze)

Sursa: Gheorghe Tîbîrnă – Ghid clinic de oncologie, Chișinău 2003

Diagnosticul CH
1. Anamneză
2. Examen fizic
3. Examen biochimic
4. Ecografia hepatică
5. CT
6. Angioportografia
7. Arteriografia, flebografia
8. Scintigrafia hepatică
9. PET – CT
10. Biopsie prin ghidare USG sau prin laparoscopie
 Examenul biochimic
o transaminazele
o Gamma glutamat transferaza
o lactatdehidrogenaza (LDH)
o fosfataza alcalină
o proteine
o albumina
o vit. B12
o timpul de protrombină
o concentrația serică a acizilor biliari
o alfafetoproteina
o antigen carcino – embrionar
o leuco- și trombocitopenie
o depistarea stării de purtător de virus B, C, D.
  CT, RMN - depistarea tumorii primare, caracteristica
anatomo-topografică, diagnostic diferențial
 Angioportografia – mărimea, localizarea tumorii
 Rx ficatului - modificări de formă și de volum
 Arteriografia, flebografia - Mts intrahepatice
 Laparoscopie cu biopsie - se vizualizează imagini sub
formă de „pete de lumânare”,noduli albicioși duri,
pseudochisturi, masă tumorală enormă, unică,
suprafața polilobată.

Sursa: Gheorghe Tîbîrnă – Ghid clinic de oncologie, Chișinău 2003; Nicolae Ghidirim –
Oncologie clinică, Chișinău 1998
Operații radicale în CH
 Hepatectomie – este posibilă doar în stadiile I și II; rezecție
cuneiformă, rezecția lobului drept sau stâng, lobectomia
unuia sau celuilalt lob și înlăturarea ficatului în întregime
cu transplant hepatic. Însă există riscul de insuficiență
hepatică posoperatorie și recidivă tumorală.
Calea de abord pentru hepatectomie este subcostală bilaterală.
Înainte de lobectomie se aplică ligaturi pe ramurile portale
(„manevra Pringle”).
În caz de transplant hepatic se recurge la by-pass între VP și
VCI.
Drenajul biliar se face prin anastomoza canalelor biliare hilare
la intestinul subțire.
Postoperator se indică chimio- și radioterapii adjuvante și
neoadjuvante din cauza ratei înalte de recidivare.
 Tratamentul chimioterapic al CH
 Se aplică pre- sau postoperator;
 Epirubicina – 75-90 mg/m2 i.v. 1 zi, se repetă la a 3-a
săptămână;
 Mitoxantrona – 12-14 mg/m2 i.v. 1 zi, se repetă la intervale
de 3 săptămâni.
 5-Fluoruracil – 1000 mg/m2 i.a. hepatică, se repetă
săptămânal.
 CFID – se repetă la 3 săptămâni
Cisplastin 20 mg/m2 i.v. 1-4 zile
5-FU 400 mg/m2 i.v. 1-4 zile
Interferon alfa 2A – 5 MU/m2 s.c. 1-4 zile
Doxorubicina 40 mg/m2 i.v. 1 zi

Sursa: Gheorghe Tîbîrnă – Ghid clinic de oncologie, Chișinău 2003

 Tehnici percutane
 Alcoolizarea percutană ecoghidată (percutaneous ethanol
injection therapy=PEIT) – se adresează tumorilor hepatice
primitive neoperabile cu dimensiuni sub 3 cm. Sub ghidaj
ecografic, se introduce în nodulul tumoral o cantitate de 5-
20 ml alcool absolut/şedinţă, numărul de sedinţe (2-6),
depinzând de dimensiunile tumorale.
 Ablaţia prin radiofrecvenţă (radiofrequency ablation=RFA)
– utilizează energia termică pentru a produce necroza
tumorală. Acul de ablaţie se introduce în tumoră ecoghidat
(mai rar prin ghidare CT, atunci când nodulul hepatic nu
poate fi detectat prin ultrasonografie), iar energia termică se
eliberează pentru câteva minute (sesiuni de 5 minute), cu
repoziţionarea ecoghidată a acului.
Sursa: Protocol clinic instituţional „Cancerul hepatic primar”, IMSP IMU, 2018
Prognostic

 Depinde de localizare, stadiu și metastazare.