Notiuni de psihoterapie

Catedra Psihiatrie Facultatea de

Medicina
UMF Carol Davila
Cuprins

• Generalitati
• Obiectivele primului interviu
• Medicatia psihotropa si psihoterapia
• Obiectivele psihoterapiei
• Invatarea psihoterapiei
Aspecte generale
• Procesul invatarii unei psihoterapii este unul indelungat:
• o cercetare atat a succeselor cat si a esecurilor, cu
obiectivitate si dorinta de a invata
• Un psihoterapeut nu-si poate imbunatati expertiza profesionala
prin simpla repetare a ceea ce a facut sau a gandit inainte
• Fiecare nou pacient trebuie abordat tinandu-se cont ca este o
persoana ale carui angoase si probleme sunt unice
• Provocarea consta in a-l aborda intr-un mod special, datorita
situatiei sale particulare
• Familiarizarea cu principiile psihoterapiei sau invatarea unei
psihoterapii reprezinta o parte importanta din pregatirea unui
rezident in psihiatrie
• Conceptul s-a largit atat de mult, incat aproape fiecare
interactiune profesionala dintre doi oameni sau grupuri de
oameni este asociata cu termenul de “terapie”

• Desi pacientii vin la psihiatru pentru o multitudine de

dificultati, se poate observa prezenta unor probleme
comune:
• sentimentul neajutorarii
• teama si convingerea ca este incapabil sa “faca fata” si
sa schimbe anumite lucruri
• Aceste sentimente sunt recunoscute in fiecare situatie, desi
variaza mult ca severitate
• De multe ori, pacientii se asteapta, la fel ca si tinerii
psihoterapeuti, ca problemele lor sa fie rezolvate si
sa fie “fericiti”
• Nu sta insa in puterea psihoterapeutului sa faca
oamenii fericiti
• Terapeutul ii poate ajuta pe pacienti sa devina mai
capabili (intr-o anumita masura) de a evalua intr-o
maniera mai realista ceea ce-i deranjeaza, astfel
incat sa poata invata sa reactioneze adecvat la
problemele lor si sa se elibereze de sentimentul de
neajutorare
In fiecare forma de psihoterapie exist o serie de etape:
• Prin ascultarea efectiva a ceea ce pacientul are de
spus, el simte ca este auzit si inteles
• Prin recapitularea si reformularea lucrurilor spuse de
pacient, acesta poate fi ajutat pas cu pas sa clarifice
acele lucruri care stau la baza confuziei lui si care ii
afecteaza viata
• In final prin evaluarea obiectiva a resurselor si prin
prezentarea alternativelor, pacientul poate ajunge la
un punct in care sa poata actiona, fara a se mai simti
neajutorat
Obiectivele primului interviu

• Familiarizarea cu celalalt,
• Obtinerea unui scurt istoric al problemelor pacientului,
• Formularea unui diagnostic prezumtiv
• Conturarea problemelor principale si scopurilor unui
posibil tratament

• Interviul terapeutic difera de contactul social obisnuit

printr-un lucru important: este o intalnire cu un scop
precis, din care ar trebui sa rezulte ceva pozitiv si
constructiv pentru pacient
• Interviul iniţial poate fi influentat de multe
circumstante
• Pacientul se afla in pozitia persoanei care cauta
ajutor si poate admite ca nu mai este capabil sa-si
rezolve propriile probleme, sperand sa gaseasca
suport in efortul de a le lasa in urma, de aceea
poate fi determinat sa povesteasca cat mai mult

• Pacientul inzestreaza psihoterapeutul cu o serie de

calitati de cunoastere si autoritate, lucru care
permite ca pacientul sa fie deschis si increzator fata
de acesta
• Dupa relatarea initiala a problemelor, pacientul asteapta sa
fie ghidat –sa i se spuna despre ce ar trebui sa povesteasca,
iar psihoterapeutul trebuie sa formuleze cu grija intrebari si
comentarii
• Este necesar ca terapeutul sa fie familiarizat si sa inteleaga
fenomenele psihopatologice
• Altfel este dificil sa stii ce sa urmaresti si se pot omite
aspecte importante, mergandu-se cu interviul in directii
gresite si ajungandu-se la intrebari irelevante

• Cu cat intrebarile si comentariile sunt mai strans legate de

ceea ce pacientul afirma ca-l nelinisteste, cu atat mai mult
• va progresa interviul
• va spori increderea in psihoterapeut
• va scadea anxietatea pacientului
• Printre omisiunile frecvente ale tinerilor psihoterapeuti:
• absenta clarificarii conditiilor de trai ale pacientului
• circumstanţele care l-au determinat să apeleze la
psihoterapie: de ce? De ce acum?

• Este important ca terapeutul sa afle:

• ce a precedat venirii pacientului la consult
• cine i-a sugerat psihoterapia
• ce tratament a urmat anterior
• ce influenta a avut asupra sa
Cadrul

•O parte importantă a interviului initial sunt aspectele formale:

• stabilirea frecventei sedintelor
• durata acestora
• costul acestora

•In anumite cazuri, psihoterapeutul poate stabili ca primele

sedinte sa dureze putin mai mult decat de obicei, tocmai pentru
a avea timp suficient sa discute anumite aspecte practice mai
detaliat, fara sa se grabeasca
• De obicei, durata unei sedinte de psihoterapie este de 50 de
minute

• Cele 10 minute ramase pana la o ora sunt folosite de catre

psihoterapeut pentru
• a reflecta asupra sedintei care tocmai s-a incheiat,
• a nota anumite lucruri
• sau a lua o scurta pauza
• Durata unei şedinţe poate fi ajustata in functie de nevoile
pacientului, ca de exemplu:
• in depresia severa - sedintele mai scurte si mai dese pot
fi mai folositoare
• la pacientii cu inhibitie accentuata, sau obsesionali, se
pot obtine rezultate mai bune in urma unor sedinte de
mai lunga durata

• Indiferent de frecventa si durata sedintelor, odata stabilite,

este important sa se respecte acest program, atat din partea
pacientului, cat si a psihoterapeutului
Familia
• In abordarea psihanalitica traditionala, contactul cu familia era evitat
• Aceasta separare a pacientului de ceilalti membri ai familiei pornea de
la premiza ca fiecare persoana are propriile probleme intrapsihice care
trebuie rezolvate

• Teoriile moderne ale personalitatii pun accent pe interactiunile cu cei din

jur

• Totusi, concentrarea asupra pacientului este in continuare abordarea

preferata in cazul psihoterapiilor individuale

• Chiar si in cazul pacientului care vine sa-si rezolve anumite aspecte

individuale ale vietii sale, poate apare indicatia contactarii unui alt
membru al familiei (daca pacientul poate fi in pericol, de exempluu idei de
suicid)

• Acest lucru trebuie adus la cunostinta pacientului de la inceput si este

necesar ca el sa-si dea acordul in acest sens
• In fata afectiunilor psihice, familiile au atitudini diferite, insa
de multe ori se simt amenintate
• Unele familii tind sa nege toate problemele, vor distorsiona si
vor prezenta situatia intr-o lumina mai favorabila decat este in
realitate, mergand pana la a nega existenta unei afectiuni
psihice in randul unui membru al familiei, de teama ca pot fi
expuse anumite lucruri intime

• Un aspect important este acela de a incuraja pacientul sa nu ia

hotarari importante, cum ar fi casatoria, divortul, schimbarea
carierei, inainte ca el sa obtina o stare de echilibru psihic si
cand este convins ca hotararile sunt luate intr-un mod realist
Medicatia psihotropa si psihoterapia

• Introducerea medicamentelor psihotrope a permis largirea

domeniului psihoterapiei

• Psihoterapia a fost o metoda eficienta de tratament inainte

ca medicamentele sa fie folosite si sa influenteze efectele
anxietatii, depresiei etc.
• Exista terapeuti care refuza interferenta oricarui medicament,
in ideea ca pentru a deveni cu adevarat integrat, un pacient are
nevoie sa inteleaga sursa anxietatii sale si sa poata tolera
stresul

• La polul opus, medicamentele psihotrope sunt uneori

considerate a fi capabile sa resolve toate problemele de
sanatate mintala

• In realitate cele doua demersuri se completeaza

• Medicamentele psihotrope nu sterg constientizarea
propriilor probleme ale unei persoane
• Ele sunt adjuvante ale psihoterapiei si permit pacientilor
altadată inaccesibili, cum ar fi cei cu anxietate marcata sau
chiar schizofrenie dezorganizata, sa se implice mai usor
intr-o relatie terapeutica
• Medicamentele psihotrope
• au efect favorabil asupra simptomelor,
• dar evident nu pot influenta experientele negative din
viata pacientului (influente care pot fi discutate si
abordate in cadrul unei psihoterapii)
• Cu cat este mai imatur si mai dependent, cu atat pacientul va
concepe reteta (medicatia psihotropa) ca pe simbolul unui
cadou psihologic
• El va începe psihoterapia astepandu-se ca terapeutul sa ii dea
ceva special care sa-i confere anumite calitati: cresterea stimei
de sine, putere, maturitate si independenta
• In acest caz pacientului trebuie sa i se explice faptul ca aceste
calitati pe care si le doreste, o poate face doar implicandu-se
activ in terapie, prin propriile forte
Gandurile si asteptarile initiale ale pacientului
• Fiecare pacient ajunge la terapeut avand o
atitudine in care asteptarile realiste sunt
amestecate cu elemente irationale
• Este sarcina psihoterapiei sa evidentieze si sa
corecteze acesti factori irationali
• Oamenii se indreapta spre psihoterapie pentru a fi
ajutati sa-si rezolve problemele de viata pe care nu
le mai pot controla singuri
• Ei isi doresc sa scape de nesiguranta, neajutorare,
singuratate
• Pacientul trebuie sa inteleaga ca
• nimic nu i se da “de-a gata”
• terapia este un proces care implica insusirea
activa a procesului de auto-cunoastere
• iar pentru a obtine aceasta trebuie sa invete
sa-si mobilizeze resursele proprii si sa-si dezvolte
potentialul

• Este important sa fie clarificat inca de la inceputul

tratamentului conceptul de “ajutor psihiatric”, astfel
incat pacientul sa inteleaga faptul ca trebuie sa fie
un participant activ in procesul terapeutic
Comunicarea cu pacientul
• Atentia asupra felului in care pacientul vorbeste despre el
poate creste nivelul de intelegere a problemelor cu care se
confrunta pacientul
• Prin folosirea atenta a limbajului, terapeutul poate transmite
pacientului, intr-un mod indirect, faptul ca este o persoana
capabila sa-si exprime propriile ganduri, sentimente, senzatii,
si nu doar sa repete ceea ce altii i-au spus sa gandeasca sau
sa simta
• In psihoterapie, ca in oricare alt contact interuman, exista o
comunicare mult mai mare dincolo de cuvinte
• Pacientii pot incerca sa ascunda anumite lucruri
• Tacerea poate exprima multe lucruri (anxietate,
ostilitate)
• Modul in care se povesteşte poate influenta
intelesul a ceea ce este spus, iar de multe ori
trebuie “citit printre randuri” pentru a intelege un
mesaj
Ascultarea pacientului în psihoterapie

• Contributia psihoterapeutului la comunicarea terapeutica

reprezinta priceperea lui de a:
• asculta ceea ce spune pacientul prin cuvinte si conduita
• observa ceea ce acesta evita sa arate
• Ascultarea din timpul terapiei nu este pasiva, ea presupune
implicare si dialog cu pacientul
• Psihoterapeutul trebuie sa faca usor de inteles ceea ce
pacientul exprima intr-un maniera confuza; acest lucru este
posibil cu ajutorul comentariilor, intrebarilor si raspunsurilor
• Prin familiarizarea cu problemele personale ale
pacientului si cu semnificatia acestora pentru el,
terapeutul devine constient, la randul sau, de
propriile reactii psihologice, de resursele sale de
compasiune, odata cu descoperirea incertitudinilor si
necunoscutelor problemei

• Pregatirea in psihoterapie este strans legata de o

anumita dezvoltare a identitatii profesionale si
reprezinta, in acelasi timp, o dezvoltare a
individualitatii si a maturizarii personale
• Intelegerea problemelor este o conditie a evolutiei
terapeutice
• Obtinerea acesteia este in mare masura conditionata de
abilitatea terapeutului de a stabili cai de comunicare cu
pacientul
• Este important ca terapeutul sa exprime, prin felul de a vorbi
si tonul folosit, respect pentru pacient, indiferent de cat de
confuz sau stresat este in acel moment pacientul
• Psihoterapeutul trebuie
• sa fie clar in tot ceea ce exprima, nu doar sa evite
neintelegerile de limbaj sau cuvintele de jargon
• dar si sa se arate deschis, onest, cu o anumita caldura
• De multe ori, pacientii si tinerii terapeuti impartasesc ideea ca,
daca pacientul va fi lasat sa vorbeasca continuu, se va creea o
anumita legatura intre cei doi, iar terapeutul va putea apoi sa-i
explice exact ce inseamna fiecare lucru spus de pacient
• Este mai usor sa lasi pacientul sa vorbeasca decat sa clarifici
anumite aspecte punand intrebari
DAR,
• Terapeutul trebuie sa fie constient de faptul ca, daca nu
confrunta pacientul din cand in cand, el isi exprima in mod tacit
acordul cu tot ce spune acesta
Obiectivele psihoterapiei
Procesul terapeutic trebuie sa duca la
• imbunatatirea metodelor deficitare de constientizare
si comunicare ale pacientului
• obtinerea capacitatii de a se baza pe propriile ganduri
si sentimente
• sa devina mai realist
• sa-si cunoasca mai bine pattern-urile de interactiune
cu ceilalti
Experienta terapeutica
• Psihoterapia ii ajuta pe pacienti sa se confrunte cu probleme
care stau la baza contradictiilor personalitatii lor
• Prin clarificarea acestora:
• ei gasesc noi modalitati de a face fata sarcinilor din viata
de zi-cu-zi
• fara sa sufere datorita anxietatii
• sau sa retraiasca vechi conflicte nerezolvate
• si fara sa simta nevoia de a evada in depresie, invaliditate,
sau impulsivitate necontrolata
• Aceasta nu inseamna ca, in urma sedintelor de psihoterapie,
toate problemele vor disparea
Primele rezultate

• Un incepator poate deveni ingrijorat atunci cand, dupa ce arata

sau explica anumite lucruri pacientului,
• acestea par sa nu duca la nimic bun
• si chiar daca pacientul intelege si este de acord cu ceea ce i
se spune, nimic nu se schimba
• Aceasta nu este doar problema incepatorului, diferenta insa
consta in faptul ca terapeutul cu experienta stie ca
• modificarea vechilor greseli si preconceptii se face gradat,
pas cu pas,
• si ca problema trebuie examinata si reexaminata din fiecare
unghi, pana cand ea va fi asimilată si pacientul o va
constientiza cu adevarat
• Cu cat un pacient participa mai activ in procesul de auto-
explorare, prin dezvoltarea abilitatilor de corectare a greselilor,
cu atat mai mult va constientiza si isi va putea schimba efectiv
modul de viata
• Pacientii variaza mult prin modul in care ne anunta ca se
petrece o schimbare
• Uneori apare o imbunatatire imediata, inca de la inceputul
tratamentului, atat a simptomelor, cat si a starii generale
Dar,
• Aceasta are legatura cu sentimentul de usurare ca a gasit pe
cineva care pare cu adevarat interesat si care vrea sa-l asculte
Terminarea psihoterapiei

• De obicei exista o intelegere intre terapeut si pacient, ca atunci

cand tratamentul isi atinge scopurile, acesta sa se apropie de
sfarsit
• Cateodata, pacientii nu vor sa faca ultimul pas in a-si recunoaste
abilitatile de a-si conduce singuri viata, in aceste situatii fiind
necesara stabilirea exacta a datei terminarii sedintelor;
• Pe de cealalta parte insa, unii pacienti vor sa se opreasca mai
devreme ca terapeutul sa simta ca tratamentul si-a atins
scopurile
• Pentru unii pacienti, siguranta ca terapeutul va fi in continuare
disponibil este de maxima importanta. Se poate astfel fixa o
intalnire la cateva saptamani sau luni de la incetarea terapiei
pentru un follow-up
Procesul invatarii si supervizarea in psihoterapie
• Ceea ce se discuta in cadrul relatiei terapeutice (terapeut-
pacient) este confidential
• In anumite limite, de-a lungul perioadei de training, procesul
terapeutic este confidential doar pe jumatate, atunci cand
tanarul psihoterapeut raporteaza supervizorului experientele cu
pacientii sai, sau atunci cand se discuta cazul unui pacient in
cadrul unui seminar
• Nu se dau date de identificare
• In scop didactic sunt folosite din ce in ce mai des inregistrari
audio sau video ale interviurilor sau sedinţelor terapeutice, cu
acordul pacientilor
• Aceste metode pot ajuta mult la dezvoltatea abilitatilor
terapeutilor incepatori, priceperii de a asculta cu atentie ce
spune pacientul si de a recunoaste intelesurile implicite
• Experienţa supervizarii reprezinta un sistem complex de
comunicare si interactiune
• Scopul de baza este acela de a invata tanarul terapeut sa fie
eficient cu fiecare pacient în parte
• Cu ajutorul supervizarii
• el devine constient de propriile abilitati
• dar si de lipsuri
• prin recapitularea, impreuna cu supervizorul, a
informatiilor obtinute de la pacient, dar si prin
interactiunea directa cu acesta, tanarul terapeut poate
obtine o noua perspectiva asupra intregului tablou si
poate aborda problemele pacientului din mai multe
unghiuri