Intoxicațiile cu substanțe

corozive
Definiție

 toxice de contact

 prin ingestie determină leziuni distructive de diferite

profunzimi ale pereţilor tubului digestiv superior, până
la perforaţie.
 Substanţele corozive principale – datorită
severităţii formei clinico-evolutive - bazele şi acizii
tari, dar și unele săruri.

• Acizi
 leziuni tisulare semnificative la pH < 2-3

• Baze
 leziuni tisulare semnificative la pH > 11-12
 ACIZI COROZIVI
Anorganici
Acidul sulfuric (H2SO4) – vitriol. Unul dintre cei mai
corozivi acizi anorganici, alături de acidul azotic. În
industria chimică (produşi de curăţare vase de toaletă), la
acumulatori auto, fertilizatori, etc.
Acidul azotic (HNO3) – ,,apa tare”.
Acidul clorhidric (HCl). Se foloseşte ca produs pentru
curăţarea toaletei, piscinelor şi metalelor.
Acidul fluorhidric (HF) – puternic coroziv. Folosit la
îndepărtarea ruginii, grafitti, industria sticlei, curăţarea
cauciucurilor şi în prelucrarea bijuteriilor.
Acidul fosforic – se foloseşte la îndepărtarea ruginii şi ca
dezinfectant.
Organici
Acidul acetic. Doza letală este de 10 – 20 g de
acid acetic concentrat sau 200 - 300 ml oţet. Se
foloseşte în industria textilă şi alimentară (oţet),
în laboratoare.
Acidul oxalic. Se foloseşte ca agent de înălbire în
industria chimică (pielărie, etc.), în laboratoare.
Acidul nitric – folosit în soluţiile de gravat.
Acidul citric – folosit ca agent de diluţie şi
conservant alimentar.

BAZE
COROZIVE
Hidroxidul de sodiu – soda caustică (NaOH) şi
hidroxidul de potasiu – potasa caustică (KOH) - se
prezintă sub formă solidă (granule, pastă) sau lichidă
(în soluţie).
Solubile în apă şi alcool etilic - cele mai corozive baze.
Doza letală este 10 – 20 g. Se utilizează în industria
chimică (detergenţi, săpun, etc.), cosmetică, soluții de
detartrare (accesibile și în comerțul cu amănuntul !).
Carbonatul de sodiu – soda de rufe (Na2CO3) şi
carbonatul de potasiu – potasa (K2 CO3- în stare solidă
(cristalizată sau amorfă), inodore, culoare albă.
ALTE
SUBSTANȚE
COROZIVE
Hipocloritul de sodiu şi hipocloritul de potasiu. Se
utilizează ca dezinfectanţi, agenţi de înălbire.
Peroxidul de hidrogen – apa oxigenată. Soluţia de 30%
peroxid - perhidrol. Se foloseşte în industria chimică,
laboratoare, spitale; are proprietăţi antiseptice.
Iodul şi compuşii săi (organici şi anorganici)
Formolul poate produce intoxicaţii prin inhalare de
vapori sau ingestie. Se foloseşte la prelucrarea maselor
plastice, în laboratoare, conservarea pieselor anatomice.
Fenolul este ulilizat ca antiseptic, conservant, reactiv
organic.
Amoniacul.
Clorură de zinc şi mercur.
 Epidemiologie

Rare în ţările vestice

◦ interzisă comercializarea liberă a compuşilor ce conţin substanţe cu potențial
coroziv peste concentrația de 10%.
În România:
◦ incidenţa de 6-10% din totalul intoxicaţiilor
◦ cele mai frecvente fiind produse prin ingestie de soda caustică - folosită tradițional
în mediul rural la producerea săpunului.
 Circumstanțe de
apariție
Ingestia accidentală:
◦ cea mai frecventă
◦ majoritatea cazurilor apar la copii (50% sub 5 ani)
◦ la adulţi: prin confuzie de recipiente
◦ de obicei forme uşoare şi medii (contităţi reduse), cu excepţia asocierii cu etilismul acut.
Ingestia voluntară:
◦ tentative de sinucidere la adolescenţi şi adulţi.
◦ mai putin frecventă, dar mai gravă (în scop autolitic ingeră o cantitate mai mare de toxic sau droguri
suplimentare; ex.: medicamente, alcool).
N.B! Intoxicațiile acute profesionale sunt aproape mereu grave (produsele industriale sunt mult mai
concentrate decât cele din comerţ).
Inhalare:
oprin expunere la vapori corozivi, interesând predominant aparatul respirator.
 Factori care influențează severitatea
leziunilor
natura substanţei (acid, bază, etc.); stomac în repleţie sau depleţie (conţinutul
gastric atenuează variaţia dramatică a pH-
pH (substanţele cu pH < 2 sau > 12 sunt
ului);
acizi sau baze înalt corozive);
momentul prezentării la spital;
volumul ingerat (mai mare în tentativele
autolitice); momentul efectuării bilanţului endoscopic
iniţial;
forma de prezentare (corozivele lichide
produc leziuni mai extinse decât solidele); momentul deciziei de corecţie chirurgicală
sau instrumentală;
durata contactului cu substanţa corozivă;
momentul iniţierii tratamentului
farmacologic.
N.B!Riscul maxim de perforare a
esofagului este în primele 3 zile de
la ingestie şi între zilele 6-10!
 Prezentare clinică
durere la nivelul segmentului digestiv interesat (orofaringiană, retrosternală, epigastrică),
de intensitate variabilă, în funcţie de profunzimea leziunilor
pirozis, disfagie, sialoree, greţuri, vărsături, hematemeză, melenă
disfonie, dispnee (prin edem laringian sau aspiraţie pulmonară), stridor (prin edem glotic)
anxietate, agitaţie psihomotorie

N.B! Intensitatea acuzelor dureroase nu se corelează cu gravitatea leziunilor sau cu

prognosticul pacienţilor.
Presentation and findings in caustic
ingestion
Examenul fizic
starea generală alterată – în cazul formelor severe de intoxicație;
examenul cavităţii orale: hiperemie, edem, exulceraţii;

N.B! Lipsa leziunilor la nivelul cavităţii bucale nu exclude existenţa leziunilor

esofagiene sau gastrice!

febra (în formele medii şi severe) reprezintă un indice de gravitate;

apărarea musculară abdominală prezentă în perforaţiile gastrice.
Diagnostic
 Anamneza amănunțită
 Tipul de coroziv și cantitatea ingerată :
Acid sau bază?
Solid sau lichid?
Concentrația?
Momentul ingestiei?
Cantitatea?
Co-ingestii?
 Diagnostic paraclinic

Examene de laborator:
Hemoleucograma şi coagulograma
Ionograma, inclusiv Ca, Mg, P (intoxicaţiile cu acid oxalic sau compuşii acestuia produc
hipocalcemie).
Glicemie, creatinemie, transaminaze serice.
Dozarea gazelor în sângele arterial, rezerva alcalină şi pH-ul sangvin.
pH – ul:
substanţei corozive (< 2 sau > 12 se asociază cu leziuni grave ale tubului digestiv);
salivei.
Sumarul de urină (albuminurie, hematurie în cazul ingestiei de acizi).
Diagnostic imagistic
Endoscopia – metoda de diagnostic gold-
standard pentru evaluarea leziunilor
caustice!!!!!
 La toți pacienții!
 Indiferent de simptome!
 În 12 ore – în general nu mai târziu de 24 ore după ingestie!
 Atât timp cât un pacient este stabil și nu există semne de
perforație!
 Permite ca pacienții cu leziuni minime sau fără leziuni gastrointestinale să
fie externați
 Leziunile grad II și III – creșterea riscului de complicații severe (stricturi,
tulburări de motilitate, fistule TE, eroziuni în vasele mari).
 Diagnostic imagistic
Endoscopia
 Evaluarea endoscopică la 48-72 ore post-ingestie este posibilă – dar ar trebui descurajată
 Evitarea EDS din ziua 5 până la 2 săptămâni - rezistența plăgii/leziunii este cea mai mică
și riscul de perforație este cel mai mare!!
Absența arsurilor în esofag nu implică faptul că nu există necroză și ulcerații severe în
stomac și în duoden
În cazul decelării la endoscopie a arsurilor esofagiene de gradul IIb sau gradul III și
imposibilității continuării EDS - explorarea CT sau chirurgicală va ajuta la vizualizarea
structurilor rămase.
 Aspecte endoscopice și clasificarea leziunilor caustice

Esofag – grad IIa Esofag – grad IIb

Stomac – grad IIIa

Stomac – grad IIIb și
sângerare
Prof. L. Sorodoc collection
Esofag –
endoscopie
Leziuni corozive
Stomac –
endoscopie
Leziuni corozive
 Bronhoscopia
flexibilă

 In completarea endoscopiei
Formarea unei fistule esofago-
bronșice  Algoritm de evaluare inițială după
ingestia de coroziv
 Complicații respiratorii după ingestie
de substanțe caustice – în special la
pacienții care au prezentat vărsături
după ingestia de corozive.

Fistulă esofago-bronșică contituită la 7 zile

după ingestia de sodă caustică

Prof. L. Sorodoc collection

 Radiografia toracică
 In faza acută
 aer în mediastin
 perforație esofagiană
 mediastinită, pleurezie, pneumoperitoneu,
pneumonie de aspirație, corpi străini

Perforație esofagiană. Pneumomediastin

bilateral
 Radiografia abdominală pe gol

 pneumoperitoneu → perforație gastrică

 corpi străini
Radiografia baritată

 utilizată în săptămâni sau luni după

o ingestie caustică pentru a detecta
îngustări esofagiane → formare de
stricturi

Radiografie baritată – strictură esofagiană

 CT

 mai sensibil decât radiografia pentru detectarea perforațiilor viscerale

 când EDS este întârziată sau indisponibilă
 pentru pacienții cu ingestii caustice importante
 Complicaţii
Imediate
 Obstrucţia căilor respiratorii superioare - pătrunderea lichidului coroziv în căile aeriene ca urmare a
vărsăturilor produce edem epiglotic şi laringeal
 Bronhopneumonia prin aspiraţie
 Perforaţia esofagului, ce poate fi urmată de: Hemoragie (fatală în caz de perforaţie simultană a aortei!),
Mediastinită, Pneumomediastin
 Fistulă eso-traheală sau eso-bronşică
 Esofagita flegmonoasă
 Perforaţia gastrică urmată de peritonită
 Edem pulmonar acut toxic
 Complicaţii
Tardive
 Stenoze:
Esofagiene - înalte, medii sau joase, ce apar în leziunile de tip II b şi III, la 2 – 4 săptamâni postingestie
Gastrice/pilorice (cel mai frecvent - sugerate de saţietatea precoce, scădere ponderală, vărsături) sau medio – gastrice

 Perforaţia gastrică şi intestinală (perforaţia intestinală apare mai ales în cazul ingestiei de acizi)
 Fistula eso–traheo–bronşică (prin perforarea peretelui anterior al esofagului).
 Hemoragii digestive
 Neoplasmul esofagian (carcinomul cu celule scuamoase al esofagului) x 1000 risc la 45 de ani de la ingestie
(în medie); argumentează evaluarea endoscopică repetată
 Neoplasmul gastric (debutul mediu la aproximativ 30 de ani postingestie)
Criterii de internare Indicații pentru admisia în TI

1. Pacienți cu ingestie neintenționată – • Existența perforației digestive

până când sunt capabili să ingere lichide
fără durere / disconfort • Implicarea căilor respiratorii

2. Durere severă • Existența arsurilor extinse

3. Lipsa toleranței ingestiei per os • Modificări ECG

4. Ingestii voluntare
5. Co-ingestii de toxice
 Tratament
suportiv
 Măsuri de urgență și de
susținere
 Evaluarea și stabilizarea căilor respiratorii  Endoscopie – pentru evaluarea leziunilor
 Inspecția directă vizuală a corzilor vocale –  Esofagoscopia – NU trebuie efectuată la:
cu laringoscopul  pacienți instabili hemodinamic
 pacienți cu perforație digestivă
 Pentru edemul caustic al căilor aeriene -
 edem semnificativ de căi aeriene – în absența
dexametazonă 10 mg IV la adulți intubației
 Semne și simptome de insuficiență
 Sondă nazo-gastrică
respiratorie și edem de căi aeriene →
 în leziunile severe (grad Iib sau III)
intubație oro-traheală
 pentru alimentare
 Monitorizare cardiacă  în încercarea de a reduce riscul de formare de
stricturi
 Acces intravenos – pentru administrarea de
fluide și medicație
Decontaminarea
Pre-spital
 Spălătura gastrică și inducerea vărsăturilor – CONTRAINDICATE!!! →
reexpunerea esofagului la agentul coroziv, leziuni suplimentare
 Nu se utilizează LAPTE sau APĂ ca antidot !!!
 Eficiență nedovedită
 Căldura produsă ca urmare a reacțiilor chimice accentuează leziunea
tisulară
 Laptele poate altera calitatea imaginilor pentru EDS ulterioară
 Cărbunele activat – CONTRAINDICAT!!! – aceleași motive
 Diluarea poate fi benefică în cazul ingestiei de alcaline solide sau granulare - în
termen de 30 de minute
 Medicamente specifice și antidot

• Pentru cei mai mulți agenți – nu există antidot specific!!!

 În spital
 Spălătura gastrică - contraindicată
 risc de perforație esofagiană și aspirație traheală a conținutului gastric
 Cărbune activat- contraindicat în ingestii caustice - absorbție redusă a corozivului și
interferențe pentru EDS
 Nu se diluează acizii cu apă – producție excesivă de căldură
 Nu se neutralizează cu acid în ingestia de baze sau cu baze în ingestia de acizi – risc de
leziuni suplimentare, risc de producție de căldură, greață, vărsături
 Corpii străini trebuie îndepărtați din esofag/stomac – prin EDS pentru a preveni
perforația
 Creșterea eliminării – NU în ingestiile de corozive!!!
 Medicamente
steroidiene
 Steroizii – efect controversat
 Dovezi care nu susțin efectele utilizării steroizilor
 Indicații:
 leziuni esofagiene grad IIb
 edemul căilor respiratorii superioare și lezarea laringelui
 împreună cu administrarea profilactică de antibiotice
 Doză: Dexametazonă 1mg/kg
 Antibiotice Analgezice
 Nu există date care să susțină Analgezice narcotice – pentru
utilizarea profilactică a antibioticelor reducerea durerii asociate cu astfel
de leziuni
Ar trebui administrate în cazul
existenței infecției sau perforației
 Cefalosporine generația a 3-a sau
ampicillin/sulbactam
 Medicație anti-acidă
 IPP – reducerea expunerii esofagului lezat la
pH acid al sucului gastric → reducerea riscului
de formare a stricturilor
 Doze: pantoprazol sau esomeprazol 40 mg IV -
1 lună
 Unii autori → administrarea pe termen lung a
blocanților H2 în asociere cu IPP - la pacienții cu
leziuni caustice de grad 2 și 3
Tratament chirurgical
• Laparotomie pentru vizualizarea leziunilor
• Rezecția și repararea perforațiilor și stricturilor
Tratament intervențional
• Stricturi scurte – dilatație endoscopică
• Introducerea de stenturi de cauciuc siliconic
special concepute - utile în prevenirea formării de
stricturi după ingestia caustică
 Nutriția

 Risc de perforație → alimentarea orală contraindicată → gastrostomie, jejunostomie, sau alimentare

parenterală (în venă periferică sau centrală)
 Pentru leziunile de grad I și grad II A → nutriție parenterală în primele 24-48 ore
 Pentru leziunile de grad II B și III → “repaus esofagian” mai lung
 Nutriție enterală (pe tub nazo-enteral sau enterostoma) → indicată pentru arsuri chimice ale tractului GI
superior
Tuburi nazoenterale: nazogastric, nazoduodenal, nazojejunal
Enterostome: gastrostoma, jejunostoma, gastro-jejunostoma

 Suportul nutrițional enteral – începe cu 20 ml / oră și 500 ml / 24 ore, crescând progresiv până la maxim 120
ml / oră și 2000 ml / 24 ore – 7 zile
 Acizii și bazele pot leza atât esofagul, cât și stomacul
 Absența leziunilor oro-faringiene nu exclud leziuni gastrice sau duodenale severe
 Endoscopia, asociată cu bronhoscopia flexibilă – ar trebui efectuate în 12-24 ore –
pentru a evalua leziunile consecutive ingestiei corozive!!!
 NU SE INDICĂ !!!
◦ Neutralizarea
◦ Administrarea cărbunelui activat
◦ Inducerea vărsăturilor
◦ Efectuarea lavajului gastric
 Complicații tardive – stricturi și carcinoame