Fiziopatologia calusului osos

Dr. Bogdan Andrei

 Osul și cartilajul reprezintă țesuturi specializate, care îndeplinesc mai multe
funcții: mecanice, de protecție și metabolice.
- din punct de vedere mecanic, ele asigură integritatea globală a structurii
corporale și mișcările corpului.
- funcția de protecție a osului este prezentă în cazul mai multor organe vitale și a
maduvei osoase.
- metabolic, osul reprezintă un rezervor pentru mai mulți ioni, în special calciu si
fosfor.
Osul este un țesut dinamic, fiind capabil să răspundă la diferiți stimuli fizici,
metabolici și endocrini, iar structura sa îi permite să iși restabilească funcția și
arhitectura după o leziune.
 Structura oaselor
a) Structura diafizei
Pe o sectiune transversală sau longitudinală prin diafiză se observă la
examenul cu ochiul liber în ax, canalul medular, în care se găsește măduva
osoasă. Canalul medular este circumscris de peretele diafizei, în constituția
căruia intră, de la exterior către interior următoarele
componente: periostul, masa osoasa și endostul.
-  Periostul este o membrană vasculo-conjunctivă care învelește, la
periferie întregul os, cu excepția capetelor articulare, care sunt acoperite
de cartilaje. La examenul microscopic al periostului se observa 2 straturi
două, unul extern sau superficial, numit periostul fibros, și altul intern sau
profund, care vine în raport cu masa osoasa, numit periostul osteogen.
 - Masa osoasă din structura diafizei are forma unui tub cilindric axat pe
canalul medular și este delimitată în partea externa, care vine în contact cu
periostul, și în partea internă, care vine în raport cu endostul, de câteva
straturi de lamele osoase dispuse concentric, formând sistemul lamelar
fundamental extern (subperiostic) și intern (perimedular). Între cele două
sisteme, masa osoasă este alcătuită din țesut osos compact haversian.
Canalele haversiene se deschid în
canalul medular și în periost. În
masa osoasă se găsesc terminații
nervoase fine, vase sanguine și
limfatice, care sunt găzduite în
canalele Havers și Volkmann.
 - Endostul este o membrană conjunctivă care căptușește la interior
masa osoasă atât a diafizei, cât și a epifizelor. Ca structură microscopica,
endostul este asemănător cu periostul, el fiind format din fibre
conjunctive, în special de reticulină, dintr-un număr restrâns de celule
conjunctive, din puțina substanța fundamentală și din rare vase sanguine.
În perioada intrauterină, endostul are funcție osteogenetică, iar la adult, el
este inactiv.
- Măduva osoasa este o formațiune complexă în structura căreia intră
diferite tipuri de țesut conjunctiv, vase sanguine și terminații nervoase. Ea
este prezentă atât în canalul medular cât și în canalele Havers de calibru
mai mare.
 b) Structura epifizei
Pe o secțiune longitudinală sau transversală prin epifize se observă că
substanța osoasă are un aspect de burete, cu cămăruțe de diferite mărimi
(areole) limitate de pereți osoși subțiri, cuprinse într-o capsulă de os
compact. În aceste cămăruțe se găsește măduva osoasă.
- Masa osoasă din structura epifizei este formată îndeosebi din țesut
osos spongios, țesutul osos compact formând doar un strat foarte subțire
pe suprafața epifizei.
- Periostul și Endostul sunt prezente
și în structura epifizelor, dar cu
următoarele particularități: periostul
lipsește de pe suprafețele articulare ale
epifizelor fiind înlocuit cu cartilaj hialin,
iar endostul căptușește trabeculele care
delimitează areolele.
 Celulele osoase sunt de 4 tipuri:
- celulele osteoprogenitoare
- osteoblastele (celule tinere formatoare de tesut osos)
- osteocitele (celule mature)
- osteoclastele (celule distrugatoare de tesut osos).

Metabolismul oaselor este reprezentat de totalitatea proceselor chimice

care stau la baza formării și distrugerii țesutului osos. Procesele metabolice se
desfa­soară sub  acțiunea catalitică a enzimelor elaborate de celulele osoase.
Acesta este legat în special de echilibrul fosfocalcic. Glandele endocrine, care
intervin în reglarea echilibrului fosfocalcic
sunt: paratiroidele prin parathormon si tiroida prin calcitonina. În menținerea
echilibrului fosfocalcic un rol important îi revine vitaminei D.
 Vindecarea fracturilor este un proces
complex și dinamic. Aceasta are loc prin procese
paralele de osificare endocondrală și
intramembranoasă, fiind influențată, de
asemenea, și de condițiile biologice și mecanice
de la nivelul fracturii.

Periostul răspunde la fractură prin proliferare

celulară extensivă. Celule pluripotente rezultate
se diferentiază fie în osteoblaste, fie în
condrocite, în funcție de semnalele inflamatorii
și de condițiile mecanice și vasculare locale.
 S-a demonstrat că periostul asigura o aprovizionare cu osteoblaste si
este prima sursă de condrocite, în timpul vindecării. În schimb, endostul
are un potențial mai redus, având în principal rolul de a produce
osteoblaste.
Studiile efectuate au condus la convingerea că întreruperea periostului
duce la eșecul vindecării prin invazie de țesut fibros și pierderea
hematomului format la nivelul fracturii în țesuturile moi din jur.
 Osteoblastele sunt definite prin capacitatea
lor de a produce osteoid (componentă organică
a oaselor compusă în principal din colagen de
tip I). Osteoblastele aliniază suprafețele osului,
unde acestea formează matricea osoasă și
reglează procesul de turnover osos prin
influențarea activității osteoclastelor.
Osteoclastele sunt populația celulară
responsabilă pentru resorbția osoasă care
permite remodelarea fracturilor. Acestea sunt
derivate din celule hematopoietice
pluripotente a liniei macrofag/monocit.
 Condrocitele, deși asociate de obicei
cu cartilajul articular, joacă, de
asemenea, un rol important în
vindecarea fracturilor. Funcția
condrocitelor este de a produce
proteine ale matricei extracelulare, cum
ar fi proteoglicanii și colagenul. În
perioada vindecării fracturilor,
condrocitele participă la osificarea
endocondrală prin sinteza matricei și
depunerea calciului intracelular.
 Celule inflamatorii. Mai multe tipuri de celule inflamatorii sunt
asociate cu răspunsul celular de la nivelul leziunii osoase. În prima ora
după producerea unei fracturi la locul leziunii se găsesc trombocite,
neutrofile, macrofage și leucocite. Acestea au rolul de a debrida țesutul
necrotic.
Muschiul. Învelișul mușchiului care înconjoară majoritatea oaselor
joacă un rol important în vindecarea fracturilor. Acest lucru este
evidențiat de tulburarile de vindecare prezente în cazul fracturilor
deschise.
 Aportul cu sange. Vascularizația are un rol
foarte important în vindecarea fracturilor.
Atunci când se produce o fractură, vasele de
sânge locale sunt rupte, creând o zonă relativ
avasculară și hipoxică în cadrul hematomului și
a calusului inițial. În mediul hipoxic, HIF-1
(hypoxia-inducible factor) conduce la
producerea de factor de creștere a endoteliului
vascular (VEGF), care ajută revascularizarea.
Absența unor vase de sânge competente
care să traverseze locul de fractură, necesită
angiogeneza în timpul procesului de vindecare.
Pentru ca refacerea vasculară să se desfășoare
concomitent cu cea osoasă, matricea recent
formată trebuie să fie degradată în
concordantă cu proliferarea celulelor
endoteliale.
 Matricea. Vindecarea osoasă este un proces tridimensional care
necesită o matrice pentru a permite componentelor celulare să își
îndeplinească functia. Matricea extracelulară a osului este compusă în
principal (60% pana la 70%) din material anorganic sub formă de
cristale care contin calciu, fosfat și alți ioni incluzând sodiu, magneziu și
carbonat. Partea organică (30% pana la 40%) constă în primul rând din
colagenul de tip I (90%), restul fiind compus din alte tipuri de colagen și
proteine noncolagene.
 Atunci când partea organică a osului nu este mineralizată se
numește osteoid. Imediat după producerea unei fracturi, conversia
fibrinogenului în fibrină creează un cheag de sange semisolid la nivelul
fracturii, care reprezintă matricea inițială pentru migrarea celulelor
inflamatorii. De-a lungul perioadei de vindecare, matricea este constant
remodelată pentru a permite refacerea anatomiei functionale.
 Tipuri de vindecare osoasă

• Osificare endocondrală
Procesul prin care un țesut cartilaginos este înlocuit de
țesut osos poartă numele de osificare endocondrală. În cazul
fracturilor instabile, cartilajul se găseste din faza inițială a
vindecarii, apoi fiind înlocuite condrocitele cu osteoblaste.
Atunci când predomină osificarea endocondrală are loc
vindecarea osoasa secundară, care constă în 4 etape:
inflamația, calusul moale, calusul dur, remodelarea.
Acest tip de vindecare se produce ca raspuns local al
organismului la mișcările focarului de fractură, care pot
apărea in cazul imobilizării gipsate sau a stabilizării
incomplete.
• Osificare intramembranoasă
Procesul de formare direct a osului, fară intermediul țesutului
cartilaginos, se numește osificare intramembranoasă. În cazul unei fracturi,
osificarea intramembranoasă sau vindecarea osoasă primară, are loc
atunci când mișcările dintre suprafețele fracturii sunt anulate prin fixare
rigidă. Vindecarea se produce fară formarea unui calus vizibil. Pe
radiografiile postoperatorii vindecarea osoasă primară se manifestă prin
pierderea liniei de fractură și absența calusului.
Aceste două forme de vindecare a fracturilor reprezintă procese
distincte. Tehnicile moderne de fixare a fracturilor beneficiază de ambele
tipuri de vindecare în diferite circumstanțe. Nici unul dintre tipurile de
vindecare nu poate fi considerat inferior, majoritatea fracturilor se vindecă
printr-o combinație a celor două.
Etapele vindecării osoase secundare
 - după producerea unei fracturi au loc o serie de evenimente menite să
restabilească integritatea mecanică a segmentului lezat. Acest proces este
definit prin etapele vindecării osoase secundare incluzand inflamația,
calusul moale, calusul dur si remodelarea.
- cele patru etape, precedate de formarea hematomului, se pot
suprapune în timpul procesului de vindecare și diferite părți ale calusului
pot prezenta simultan diferite etape.
• Formarea hematomului
Prima consecintă a fracturi este
întreruperea osului, maduvei,
periostului, mușchilor înconjuratori și
vaselor de sânge. Acestea conduc la
formarea unui hematom compus din
resturile acestor structuri, precum și din
trombocite, eritrocite. Din cauza
aportului deficitar cu sânge și a creșterii
activității celulare, nivelul de oxigen din
hematom este scazut semnificativ în
primele 72 ore după fractură. În
comparație cu sângele periferic,
hematomul are un nivel al factorului de
necroză (TNF) de șapte ori mai crescut.
 1. Etapa inflamatorie (hemoragico-hiperemica)
Deși răspunsul celular la fractură continuă pentru o perioadă îndelungată,
acest răspuns inițial pro-inflamator este cel care influențează progresia
vindecării. Zona imediat adiacentă fracturii devine relativ hipoxică și se
produce necroză tisulară localizată. Prezența resturilor celulare inițiază un
răspuns inflamator mediat de trombocite, celule polimorfonucleare,
macrofage și limfocite.
 Intervențiile chirurgicale au loc, de obicei, în această etapă și prin
urmare poate să apară întreruperea fazei inflamatorii. S-a observat că
îndepărtarea hematomului și debridarea repetată la locul de fractură
pot conduce la consolidare întarziată sau absența acesteia.
 2. Etapa calusului moale (calus fibro-condroid)
Etapa calusului moale constă în diferențierea celulelor progenitoare în
condrocite și osteoblaste. Aceasta începe la sfarșitul primei săptămâni după
fractură. În funcție de condițiile mecanice și de aportul vascular la locul
fracturii, cartilajul sau osteoidul devine țesutul predominant din calus,
înlocuind țesutul fibros și hematomul.
 Tipurile de colagen I si II sunt produse pentru a forma o matrice care
reface stabilitatea capetelor osoase. Pe radiografii, în această etapă, se
observă în continuare traiectul de fractură, dar poate fi detectată
inițierea mineralizării calusului.
 3. Etapa calusului dur (calus osos primitiv, imatur)
Etapa calusului dur este definită prin conversia
cartilajului la o matrice mineralizată cu diferențierea
finală a controcitelor. Aceasta apare după 2-3
săptămâni. Având în vedere reducerea numarului de
condrocite, celule dominante în această etapă sunt
osteoblastele și osteoclastele.
Din punct de vedere clinic, aceasta este caracterizată
de calcificarea și consolidarea calusului pe radiografii. De
asemenea, etapa calusului dur se însoțește de reducerea
evidentă a durerii.
 4. Etapa de remodelare (calus osos definitiv)
Etapa de remodelare constă în refacerea țesutului anterior lezat la
starea de dinainte de fractură. În această etapă arhitectura canaliculară a
osului este restabilită, iar sistemul haversian cu osteocitele sale este
restaurat. Acest proces începe după consolidare și continuă luni sau ani
dupa ce a fost atinsă unirea solidă a capetelor facturii.
Pentru a realiza remodelarea, acțiunile osteoclastelor și
osteoblastelor sunt cuplate într-o unitate funcțională. În primul rând,
osteoclastele elimină osul dezorganizat, ca apoi, osteoblastele să așeze
osul lamelar într-un model organizat în jurul a unui vas de sange central.
La sfârșitul etapei de remodelare, canalul medular este permeabil,
calusul în exces este resorbit, iar în cazul copiilor, osul își poate relua
forma inițială.
Vindecarea fracturilor poate fi influențată de o serie de factori, printre care se
numără
• vârsta
• tipul fracturii
• severitatea traumatismului
• comorbiditățile
• prezența de infecții
• medicația
• stilul de viață al pacientului.

În cazul în care factorii de prognostic ai vindecării fracturii sunt nefavorabili,

pacienții prezintă un risc crescut de apariție a complicațiilor: osteite,
consolidări vicioase și pseudartroze.
 Întârzierea de consolidare reprezintă depășirea
intervalului de timp estimat pentru vindecarea unui tip de
fractură. În apariția acesteia pot fi implicați o serie de factori
biologici și biomecanici:
• scăderea aportului sanguin intramedular
• lezarea țesuturilor moi
• deperiostarea extinsă
• imobilizarea redusă sau ineficientă
• tracțiunea excesivă
• osteosinteza prea rigidă sau asocierea cu un proces septic.

Clinic se manifestă prin mobilitate anormală, dureroasă şi

căldură locală. Radiografic linia de fractură este vizibilă, cu un
calus insuficient constituit, dar fără scleroza sau atrofia
marginilor osoase; prin continuarea tratamentului există
posibilitatea obținerii unei consolidări.
 
 Consolidarea vicioasă presupune sudarea fragmentelor osoase într-
o poziție anormală cu angulatie, decalaj sau scurtare.
Este cauzată de
• o reducere imperfectă sau instabilă a fracturii.

Clinic se constată deformarea regiunii, aspect inestetic și o limitare a

funcției. Este necesară urmărirea radiografică a fracturilor pentru a
identifica o deplasare secundară a fragmentelor.
Aceasta permite într-un stadiu incipient o reluare a reducerii,
tardiv corecția fiind posibilă doar prin intermediul osteotomiilor.
 Pseudartroza reprezintă eşecul procesului de consolidare, pentru
vindecare fiind necesară o intervenție chirurgicală.
Cauzele sunt reprezentate de:
• alinierea inadecvată a fragmentelor osoase
• instabilitatea focarului de fractură
• reluarea precoce a încărcării, unii factori biologici (statusul țesuturilor
moi, infecțiile)
• particularitățile pacientului (medicație antiinflamatorie, citotoxică,
necomplianță, etc).
Clinic la nivelul focarului se constată o mobilitate anormală, nedureroasă,
de unde și termenul de pseudartroză (articulaţie falsă).
Psudartroza poate fi: strânsă (cu mobilitate redusă) sau laxă (cu
mobilitate importantă şi cu pierdere de substanţă osoasă interfragmentară).
 Radiografic se împart în pseudartroze:
-hipetrofice (cu extremități osoase mărite în dimensiune și
calus exuberant)
-atrofice (cu extremități rotunjite sau efilate).

În pseudartrozele hipertrofice, osteosinteza fermă poate duce la

consolidare. În cazul celor atrofice se impune cura chirurgicală, cu
excizia fragmentelor terminale și folosirea de grefe osoase pentru a
compensa lipsa de substanță.