Endometrioza


Este o afectiune comuna ginecologica, caracterizata prin
prezenta glandelor endometriale si a stromei in afara
locatiei lor.

Se intalneste cel mai des la nivelul peritoneului din
pelvis, dar poate de asemenea sa fie intalnita la nivelul
ovarelor, septului rectovaginal, ureterelor si rareori
vezicii urinare, pericardului si pleurei.

Este o afectiune dependent hormonal si intalnita la
femei in timpul vietii reproductive

Boala este mai frecventa in ultimii ani, explicatiile tinand si de
faptul ca la momentul actual o femeie dintr-o tara dezvoltata
are in jur de 480 menstruatii in timpul vietii ei, in timp ce cu
o suta de ani in urma avea numai 200, iar acum 2000 de ani,
numai 10.

Diagnsoticul trebuie fixat precoce, pentru ca, la ora actuala,
el este precizat cu 9-10 ani dupa debutul real al bolii.

Foarte multe cazuri au debutat in adolescenta, chiar inainte
de menarha. Poate ca, diagnsoticate la 15 ani si tratate,
femeile cu endometrioza nu vor mai fi inferile la 25 de ani.

Definitie : Endometrioza este definita ca o afectiune care
prezinta tesut endometrial activ functional implantat ectopic.

Etiopatogenie
- actiunea ciclica cunoscuta a hormonilor steroizi
-deficitul local de 17-beta-hidroxisteroid dehidrogenaza tip 2
-nivelul local crescut de aromataza
-numerosi factori de crestere dintre care pe langa IGF-I au mai
fost implicati EGF, TGFa, PDGF – factori care mediaza
stimularea proliferarii epiteliale
-procesele de neoangiogeneza mediate de VEGF si IL-1b
-citokine puternice cu concentratii crescute in lichidul
peritoneal in endometrioza TNFa, PDGF, IL8,si IL 10
-un rol important al sistemului imunitar
-scaderea citotoxicitatii celulelor natural killer si a limfocitelor T
-macrofagele si reteaua locala de citokine moduleaza cresterea
si comportamentul proinflamator al implantelor
endometriozice.

Forme anatomo-clinice
-Boala se poate prezenta sub diverse forme:
1. Adenomioza uterina – clasic nu este hormono-
dependenta. Prezenta tesutului endometrial in
endometru de intalneste mai ales la femeile peste 40 de
ani.
Adenomioza uterinase caracterizeaza prin prezenta de
insule ectopice endometriale in grosimea miometrului,
in peste 50% din cazuri.
Uterul apare moderat marit de volum, cu ingrosarea
miometrului afectat, fara limite precise de delimitare.
Acest timp de endometrioza reprezinta aproximativ 40%
din localizarile endometriozei
2. Endometrioza tubara

-apare prin prisma aspectului celioscopic ca o

trompa rigida, cu prezenta unor nodului
endometriozici, obstructie tubara proximala
totala sau partiala, aderente perituboovariene,
care pot masca leziunea.
3. Endometrioza ovariana

-sub forma chistului de ovar endometriozic,

diagnosticul punandu-se de cele mai multe ori
histologic.
-este vorba numai de leziuni de suprafata si nu de o
invadare ovariana in profunzime
4. Endometrioza fundului de sac vaginal

-prezinta manifestarile clinice cele mai bogate in

raport cu menstruatia
-cu timpul, leziunile endometriozice invadeaza
Douglas-ul, rectul, parametrele, logamentele
largi, formand endometrioza difuza a pelvisului.
5. Endometrioza tractului intestinal

-in principiu este descoperita intraoperator cu ocazia

altei interventii chirurgicale.

6.Endometrioza metastatica pulmonara sau cerebrala

-nu se exclude faptul ca eceste celule nu provin din

endometru, ci din sistemul Mullerian secundar si ca
metaplazia a fost cea care a intervenit intr-un prim
timp.
 Simptomatologia endometriozei

Boala este intalnita in perioada reproductiva a femeii, asa
ca 80% dintre femei vor avea varste cuprinse intre 20-40
de ani.

Manifestari frecvente:
-dispareunia
-dismenorea
-dureri pelvine – prin extensia fibrelor de fibrina din jurul
zonelor endometriozice
-sterilitate
-palparea unor mase tumorale pelvine, de obicei dupa o
infiltrare pericervicala a ligamentelor utero-sacrate,
fundului de sac vaginal posterior.

Manifestari mai putin frecvente :
-rectalgii – mai ales in perioada menstruala
-metroragii
-disurie

Manifestari clinice rare :
-hematuria
-rectoragia

Manifestari clinice exceptionale :
-hemoptizia
-ocluzia intestinala
-obstructia ureterala
-nodului cutanati endometriozici
 Diagnosticul clinic si paraclinic

Ipoteza unei endometrioze in fata unei dismenorei
invalidante, a unei dispareunii sau in fata unor
dureri pelvine iterative, trebuie confirmata printr-un
examen clinic , care poate fi evocator prin :
-prezenta unui uter retroversat, fixat
-palparea unor noduli indurati la nivelul ligamentelor
utero-sacrate
-prezenta unor mase dureroase latero-uterine

Diagnosticul precis trebuie pus prin celioscopie,
care permite aprecierea stadiului, localizarea si
practicarea tratamentului.

Celioscopia – poate gasi mici insule albastrui sau
negricioase, mai mult sau mai putin numeroase,
grupate, insule hemoragice peritoneale, ovare cu
continut ciocolatiu, aderente tubare, cicatrici.


Examenlul anatomo-patologic – confirma prezenta
tesutului glandular endometrial


Ecografia – se limiteaza la endometrioza ovariana
sau miometriala
 Endometrioza recidivanta

Arsenalul terapeutic de care dispune terapia
endometriozei a fost insotita de perioade de
entuziasm, odata cu aparitia unui nou medicament

Din pacate, s-a constatat ca, odata cu incetarea
tratamentului, recidivele au aparut in proportie de
19-25% in urmatorii 2 ani

Nu s-a stabilit clar daca recidiva aparuta dupa
oprirea tratamentului este o recidiva reala „de novo”
sau o persistenta si o reactivare a leziunilor
endometriozice
 Tratament

Conduita profilactica- eficienta dovedita
Cu putin timp inainte si in timpul menstruatiei sunt
contraindicate : insuflatia tubara, HSG, chiuretajul uterin,
HSS si manvre de mica chirurgie pe col.
Criocauterizarea si DC nu trebuie sa produca stenoza
colului.
Femeile care au in familie rude de gr1 cu endometrioza ar
trebui tratate cu anticonceptionale orale din adolescenta
pana in momentul in care doresc o sarcina. Rapoartele
cost/beneficiu si beneficiu/risc nu sunt insa favorabile.
Ceva mai recent s-a propus administrarea continua de
contraceptive orale pentru a opri aparitia ciclica a fluxului
menstrual si posibilitatea menstruatiei retrograde.

Conduita curativa:
-trebuie spus de la inceput ca endometrioza nu se vindeca.
Tratamentul incearca atenuarea unor simptome
suparatoare sau favorizarea unei sarcini
-tratamentul curativ al endometriozei este dificil, cu rate
mari de recurenta dupa intrerupere

Tratamente hormonale:
-contraceptive orale
-progestative, antiprogestative, modulatori selectivi ai
receptorilor de progesteron,
-danazol, antiandrogenice
-analogi si antagonisti si GnRH
-agonisti de receptori beta ai estradiolului

Tratamente antiinflamatoare
-anticiclooxigenaza 1
-anticicooxigenaza 2
-anti TNFa
-acidul retinoic
-interferoni


Tratamente chirurgicale
-metode laparoscopice – fulgurare,coagulare termica,
laser, rezectia ligamentelor utero-sacrate
-metode efectuate prin laparotomie

Tratament imunologic
-diagnosticarea si tratarea unor posibile alergii
-pentoxifilina
-inhibitori de angiogeneza
-tratamentul preoperator poate scadea vascularizatia pelvina
si reduce inflamatia, in acest fel reducand sangerarea
intraoperatorie si scazand rata de formare de aderente.
-daca implantele endometriozice se reduc in dimensiuni,
rezecarea lor este mai usoara
-nu sunt studii care sa demonstreze ca terapia preoperatorie
imbunatateste rata de sacini dupa tratament
-se suprima boala microscopica
-rata de recurenta a endometriozei este de 2-47%,
dar nu sunt studii care sa certifice ca recurenta este
mai mica cu tratament hormonal postoperator.
Danazolul preoperator usureaza operatia, dar nu
creste rata de sarcina.
-atata timp cat efectele secundare nu sunt
suparatoare, terapia hormonala pre sau
postoperatorie poate fi indicata macar pentru
efectul asupra fenomenelor dureroase.
 Strategie terapeutica

Prima intentie, si cea mai ieftina, este administrarea
de contraceptive orale (CO) in regim continuu sau
medroxiprogesteron acetat continuu.

Danazolul trebuie lasat pentru a doua intentie
datorita pretului ridicat si efectelor secundare, ca si
agonistii de GnRH.

Depo-Provera se foloseste in situatii speciale

Contraceptivele orale
-se folosesc cele cu doze mici de etinilestradiol, asociate cu
progestative puternice
-scopul este de a crea o stare de pseudogestatie
-administrarea se face zilnic, intre 6-9 luni
-este suficient o tableta pe zi
-trebuie luate in considerare contraindicatiile la CO
-pacienta trebuie informata ca tratamentul nu vindeca boala,
si dupa oprire simptomatologia se poate relua
-CO diminua proliferarea celulara si induc apoptoza la femeile
cu endometrioza
-pot fi administrate pe termen nelimitat
-efectul benefic este in descrestere odata cu trecerea timpului

Progestative
-Medroxiprogesteronul acetat se administreaza 30-50
mg/zi
-la 30%din paciente apar sangerari neregulate
-pot aparea : greata, tensiune mamara, retentie de
fluide, depresie
-in timpul tratamentului, durerea se amelioreaza
vizibil, dar nu este demonstrat ca situatia se va
mentine si dupa inreruperea tratamentului.
-nu se recomanda folosirea mai mult de 3 luni. Se
poate administra Duphaston 10mg x 2/zi, 6-9 luni
-progestativele administrate continuu sunt eficiente in
60% din cazuri

Agonisti de GnRH
-Nafarelin, Buserelin, Leuprolid, Triptorelin, Goserelin
-se creeaza o ooforectomie medicala fara efectele
androgenice data de danazol
-efecte secundare : bufeuri de caldura in 85-
100%cazuri, sangerari neregulate, uscaciune
vaginala, depresie, cefalee, dispareunie si
osteoporoza
-tulburari de memorie in 44% cazuri
-pierderea osoasa este intre 3 si 8% in 6 luni, iar
revenirea la mineralizarea initiala dureaza 24 luni

Analogi de GnRH
-par a actiona prin inducerea apoptozei si inhibarea activitatii
proliferative a celulelor endometriozice
-simptomele se reiau dupa 9-12 luni de la incetarea
tratamentului, eventual la un nivel mai scazut. Se incearca
reducerea duratei tratamentului la 3 luni
-produse retard cu administrare la 3 luni
-administrarea de GnRH este superioara CO
Tratamentul „ three steps” consta in tratamentul chirurgical,
analog de GnRH 6 luni, apoi laparoscopie sau laparotomie
pentru rezecarea focarelor restante.

Antagonisti de GnRH
-acest grup de substante reduc efectul initial de
stimulare a sintezei de estrogeni dat de analogii de
GnRH
-pastreaza la un anumit nivel concentratiile plasmatice
de estradiol, reducand semnificativ efectele
secundare care apar in cazul folosirii agonistilor
-preparate Centrorelix 0,3 mg cu administrare o
injectie la 4 sau 7 zile. Nivelurile plasmatice de
estradiol coboara pana la 40-70mg.

Danazol
-a fost introdus in 1967
-este un androgenic slab, induce inhibitia marcata a
gonadotrofinelor cu o stimulare minima a hormonilor
sexuali
-probabil ca interfereaza cu receptorii pentru hormonii
estrogeni din hipotalamus, hipofiza, ovar, endometru si
san.
-daca se foloseste pentru a ameliora simptomatologia
dureroasa, se administreaza 200 mg 3-4 ori pe zi si se
obtine amenoreea.
-efecte secundare : crestere ponderala, crampe musculare,
scaderea dimensiunilor sanilor, acnee, depresie
-folosirea lui este in scadere

Tratamentul clasic al unei femei care a incheiat
perioada reproductiva

-interventia clasica este reprezentata de histerectomia

totala cu anexectomie bilaterala
-la un an de la interventie reducerea semnificativa a
fenomenelor dureroase persista la 83-97%dintre
paciente.
-daca au ramas focare endometriozice se recomanda
administrarea CO sau medroxiprogesteron acetat,
decat estrogeni singuri
-numai estrogenii pot reactiva focarele endometriozice

Prognostic

- cu tratament chirurgical si hormonal, prognosticul

este bun pentru reducerea durerii si ameliorarea
fertilitatii in formele moderate si usoare.
-prin folosirea tratamentului hormonal si chirurgie
conservatoare, endometrioza se vindeca in 50%din
cazuri in mod durabil si in alte 25% se amelioreaza.
-rezultatele obstetricale sunt de obicei aceleasi ca si
la femeile care nu prezinta endometrioza.