db

2003

BronhoPneumopatia
Obstructivă Cronică
(BPOC)
Prof. Dr. Miron BOGDAN
Dr. Tudor CONSTANTINESCU
 db
2003

Ce este BPOC?
Bronhopneumopatia obstructivă cronică
(BPOC) este o boala caracterizată prin
limitarea fluxului aerian care este incomplet
reversibilă.
Limitarea fluxului aerian este de obicei
progresivă şi asociată cu un răspuns
inflamator anormal al plămânilor la particule
şi gaze nocive.
 db
2003

Bronşita Cronică
= tuse + expectoraţie:
 în majoritatea zilelor
 > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv
 fără altă cauză

= termen CLINIC util

 db
2003

Emfizemul Pulmonar
= mărirea permanentă a spaţiilor aeriene
distal de bronşiola terminală, cu distrucţie
a pereţilor

• centroacinar (bronhiole respiratorii)

• panacinar (întregul acin)

= termen PATOLOGIC puţin util în clinică

 db
2003

Tipuri patologice de EP

Centroacinar Panacinar
 db
2003

Factori de Risc
Gazdă: Mediu (expuneri):
• deficitul de 1- • fumul de tutun
antitripsină • pulberi şi gaze

?
• hiperreactivitatea
bronşică
ocupaţionale
• poluare casnică şi

?
• dezvoltarea
plămânului
de exterior

?
• infecţii

?
• status socio-
economic
 db
2003

Factori de Risc - Fumatul

• Fumatul de ţigarete:
– factor de risc major (80-90%)
– relaţie doză – efect (PA)
– alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)

• Fumatul de ţigări de foi, de pipă: risc mai

mic

• Fumatul pasiv ?
 db
2003

Factori de Risc
 db
2003

Factori de Risc
 db
2003

Patogenia BPOC
Microparticule şi gaze

Factori ai gazdei

Inflamaţia pulmonară
Antioxidanţi Antiproteaze

Proteaze
Stres oxidativ
Mecanism reparator

Leziuni morfopatologice
BPOC
 db
2003

Celule inflamatorii în BPOC

H&E Celule T CD8+

Elastaza neutrofilică CD68+

 db
2003

Celule inflamatorii în sputa indusă

90
Mac
80
Neu
70 Eos
60 Limf

50
40
30
20
10
0
Normal Fumatori BPOC Astm

Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S

 db
2003

Patogenia BPOC
Cigarette smoke
Macrophage
Pollutants
Oxidative stress Neutrophil elastase Neutrophil

Bacteria

Viruses?
? TNFIL-1, IL-8, GRO-
TNF

Epithelium

Fibrogenic cytokines
eg.TGF , EGF
Neutrophil
Fibroblast MMP, TIMP
IL-6, IL-8, MCP-1 proliferation,
CD8+ T cell LTB4 mucin genes
Proteases
? Oxidants
Defensins
Eosinophil IL-8, LTB4

Tissue damage
(Acute) Remodelling
Mucus hypersecretion
 db
2003

Stressul oxidativ în BPOC

Fumat Antioxidanţi
Celule inflamatorii (glutation, vitamina C,E)

+ --
Activarea NF-kB
 antiproteazelor
α1-AT şi SLPI O2-
H2 O 2 TNF-α IL-8

OH-
 secreţiei de mucus ONOO- Recrutare
Neutrofile

Izoprostani Extravazare plasmatică Bronhoconstricţie

 db
2003

Balanţa proteaze-antiproteaze

Elastaza neutrofilică 1-antitripsină

Catepsine Inhibitor al leucoproteazei
Proteinaza 3 secretorii (SLPI)
Metaloproteinaze Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
ale matricei (MMP)

NORMAL
 db
2003

Balanţa proteaze-antiproteaze

Elastaza neutrofilică 1-antitripsină

Inhibitor al leucoproteazei
Catepsine secretorii (SLPI)
Proteinaza 3 Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
Metaloproteinaze
ale matricei (MMP)

BPOC
 db
2003

Morfopatologia BPOC
• Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor
mucoase
• Bronsiolita cu  macrofagelor subepitelial si a
neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial
+/-eozinofile in exacerbari
• Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor
aeriene
• Emfizem: distructia peretilor alveolari si
marirea spatiilor aeriene
 db
2003

Fiziopatologie
• Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară
• Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie
• Anomalii ale schimbului gazos
• Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundară)
• Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi
disfuncţie musculară scheletică)
 db
2003

Obstrucţia fluxului de aer

• Cauze ireversibile:
– Fibroza şi îngustarea căilor aeriene
– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor mici
(distrucţie alveolară)

• Cauze reversibile
– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în
bronşii
– Bronhoconstricţie
– Hiperinflaţie dinamică la efort
 db

Obstrucţia fluxului de aer –

2003

rolul pierderii reculului elastic

 db
2003

Hiperinflaţie pulmonară
• Cauze:
– Scăderea reculului elastic (distrucţie
alveolară)
– Colabarea precoce a bronşiilor în expir
– Componentă dinamică (efort inspirator
precoce)

• Iniţial la efort apoi în repaus

 db
2003

Anomalii ale gazelor sanguine

• Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor
V/Q:
– spatii emfizematoase (V/Q )
– bronşii obstruate (V/Q )
– anomalii vasculare – raspuns hipoxic
vasoconstrictor alterat
• Hipercapnie:
– hipoventilatia alveolara netă
(prin disfuncţia muşchilor inspiratori)
 db
2003

Hipertensiunea pulmonară
• Mecanisme:
– Vasoconstricţie prin:
• Hipoxie alveolară
• Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)
– Remodelarea peretelui arterial pulmonar
– Distrucţia patului capilar pulmonar
(emfizem)
 db
2003

Simptome
• Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita
cronica) - uneori absenta
• Dispnee
– expiratorie
– variabila interindividual
– progresiva in ani (efort mare  repaus)
• Spute hemoptoice
• Simptome de SAS
 db
2003

Semne fizice
• obezitate  caşexie
• frecventa respiratorie variabila
• torace cu diametre crescute
• hipersonoritate
• diminuarea murmurului vezicular
• expir prelungit
• raluri sibilante si ronflante
 db
2003

Semne fizice de severitate

• utilizarea muschilor accesori, tiraj
• FR > 25/min
• AV > 110/min
• oboseala muschilor respiratori (miscare
paradoxala)
• flapping tremor
• alterarea constientei
 db
2003

Radiografia toracică
• Hiperinflaţie:
– diafragme jos situate şi plate
– spaţiu retrosternal crescut
– vascularizaţie periferică diminuată
– hipertransparenţă difuză
• Uneori: desen pulmonar “murdar”
• +/- bule de emfizem
• CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante
 db
2003
 db
2003
 db
2003
 db
2003
 db
2003

Explorarea funcţională
• obstrucţie:
– VEMS/CVF < 70%
– apoi  VEMS
– CVF normală apoi 
• ireversibilă (VEMS < 12% post 2)
• hiperinflaţie:  VR, CRF, CPT
• scăderea TLco si Kco (~emfizem)
 db
2003

Gazometria arterială
• Normală

• Hipoxemie cu normocapnie

• Ulterior hipercapnie

• pH normal (scazut < 7,3 semnifica

hipercapnie acuta); acidoza respiratorie
compensata/decompensata
 db
2003

ECG - semne de CPC

• rSr’ în V1
• R6 < S6
• S1S2S3 / S1Q3
• Â-QRS > 110º
• P pulmonar

• R dominant în V1 cu ST-T negativ

 db
2003

Strategia diagnostică
• rutină: • moderată / severă:
– VEMS, CV – gazometrie arterială
– test bronhodilatator – ECG
– radiografie toracică – Hb
– HRCT? – volume pulmonare
– TLco ??

Alte investigaţii:
•emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
•suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
•simptome de SAS: studii somnografice
 db
2003

Diagnostic Diferenţial
• Astm
• Tuse cu expectoraţie cronică:
– bronşiectazii
– tuberculoză
• Dispnee:
– insuficienţa ventriculară stângă (congestivă)
– bronşiolita obliterantă
• Hemoptizie:
– cancer pulmonar
– tuberculoză
 db
2003

Comorbiditati (boala sistemica)

• Ateroscleroza sistemica
• Tulburari metabolice (DZ tip II)
• Miopatie sistemica
• Osteoporoza
• SAS
 db
2003

Istoria naturală a BPOC

VEMS %
100 Nefumători, fumători nesusceptibili

75 Stop la 45 ani
Fumători
50 susceptibili
(15 - 20%) invaliditate
25 Stop la 65
deces
25 50 75
ani
EVOLUTIE ACCELERATA:
 VEMS cu > 50 ml / an
 PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
 db
2003

Severitatea BPOC (post-2)

Stadiu VEMS/CVF VEMS Simptome

I uşoară  80%

II moderată 50-80% +/-

III severă < 70% 30-50%

foarte < 30% DA

IV
severă 30-50% IRC
 db
2003

Tratamentul BPOC
• Controlul expunerii:
– oprirea fumatului
– controlul expunerii profesionale si ambientale
• Tratament de fond:
– bronhodilatatoare
– corticosteroizi
Revers-remodelare?
– oxigenoterapie
– Reabilitare
• Tratamentul exacerbărilor
• Transplantul pulmonar
 db
2003

Oprirea fumatului
• SINGURA măsură terapeutică care
influenţează evoluţia bolii (inclusiv
prelungeşte supravieţuirea)

• metode farmacologice:
– Substituţie nicotinică
– Bupropion
– Vareniclina

• metode nefarmacologice: - consiliere

 db
2003

Bronhodilatatoare
SN SIMPATIC METILXANTINE
 ADRENERGICE
RECEPTOR 2 ADRENERGIC FOSFODIESTERAZA

cAMP 5’-AMP

CA+ DEPOZIT CA+ DISPONIBIL

BRONHODILATATIE BRONHOCONSTRICTIE

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC ANTICOLINERGICE

SN PARASIMPATIC
 db
2003

INHALATOARE
SPACER

NEBULIZATOR
DPI

MDI
 db

2-agonist cu durata scurta de

2003

actiune (BADSA)
• inhalator
• salbutamol / terbutalina
• eficienta similara cu anticolinergicele
• la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
• folosirea regulata - posibil tahifilaxie
• efecte adverse mici (palpitatii, tremor,
hipopotasemie)
 db

2-agonist cu durata lunga de

2003

actiune (BADLA)
• inhalator
• salmeterol / formoterol / indacaterol
• regulat 2 puff la 12 ore / 1 puff / 24h
• eficienta similara cu anticolinergicele
• fara pierderea efectului (tahifilaxie)
• efecte adverse minime (doza constanta)
 db

Anticolinergice cu durata
2003

scurta de actiune
• inhalator

• bromura de ipratropium / oxitropium

• eficienta similara cu 2-agonist

• regulat 2-6 puff la 6 ore

• practic fara efecte secundare (uscaciunea

gurii, glob vezical, gluacom)
 db

Anticolinergice cu durata
2003

lunga de actiune
• inhalator

• bromura de tiotropium

• eficienta similara cu 2-agonist

• regulat 1 puff la 24 ore

• practic fara efecte secundare

 db
2003

Metilxantinele
Teofilina retard
•5-10mg/kgc/zi
•bronhodilatator moderat dar si stimulant al
muschilor respiratori si centrilor respiratori
•efecte secundare mai importante dar rareori severe
(cardiovasculare / SNC…)
•alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la
aceasta
•ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-
20 mg/L)
 db
2003

Bronhodilatatoare
• Scop:
− ameliorarea dispneei
− cresterea calitatii vietii
− reducerea exacerbarilor:
• Strategie:
– la nevoie: 2-agonist DSA
– regulat: anticolinergic  2-agonist DLA
– alternativa (sau asociere): teofilina retard
• Alegere in functie de:
– Efect terapeutic / efecte secundare
– disponibilitate
– cost
 db
2003

Corticosteroizi inhalatori
• Beneficii:
– NU influenteaza rata declinului VEMS /
supravietuirea
– Amelioreaza calitatea vietii
– Reduc frecventa exacerbarilor
• Indicatii:
– VEMS < 50% si exacerbari frecvente (III,IV)
• Doza: medie-mare
 db
2003

Inhibitor de PDE-4
Roflumilast
•administrare cronica po (1/ 24h)
•scade frecventa exacerbarilor
•creste usor valorile VEMS pe termen lung
•creste calitatea vietii
•eficient in fenotipul cu exacerbari frecvente
•efecte secundare modice
 db
2003

Oxigenoterapie
• Beneficii:
– creşterea supravieţuirii
– prevenirea agravării HTP
– ameliorarea stării de vigilenţă
– creşterea pragului de effort / reabilitare
• Indicatii – formele severe cu insuficienta
respiratorie:
– PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)
– PaO2 55 - 60 mmHg cu CPC / policitemie
 db
2003

Oxigenoterapie
• concentrator de oxigen / oxigen lichid
• debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4) - narina
• > 15h/zi (obligatoriu nocturnă)
• pe termen lung (ani)
• la domiciliu
 db
2003

Reabilitare
• ameliorarea simptomelor
 reantrenarea la efort (musculatura scheletica /
muschi respiratori)
 corectarea stării de nutriţie
 suport psihoterapic
SCOP: cresterea calitatii vietii.
 db
2003

Metode chirurgicale

• Bulectomie

• Chirurgie reductionala a

volumului pulmonar

• Transplant pulmonar
 db

Tratamentul in functie de
2003

stadiu
0 I II III IV
Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala
Bronhodilatator la nevoie
Bronhodilatator regulat, reabilitare
+/- CSI / PDE4i (Ex.
frecv.)
+/- O2, chirurgie
 db
2003

Exacerbare =  simptomelor
• Apariţia sau agravarea dispneei
  alte simptome:
– wheezing şi constricţie toracică
– accentuarea tusei
– creşterea cantităţii şi purulenţei
expectoraţiei
– subfebrilitate / febră
  semne ale complicaţiilor (CPC,
IRA/IRC)
 db
2003

Atitudine în Ex-BPCO

• evaluarea gravitatii si alegerea locului

de îngrijire
• identificarea unei cauze neobisnuite

• tratament adecvat

• supraveghere
 db
2003

Unde il tratam?

Consult

Unitate
Primiri
Urgente
(UPU)
Spital Ambulator

Reanimare
 db
2003

Criterii de exacerbare severă

• tulburari de constienta ( vigilentei  somnolenta)
• dispnee importanta de repaus
• cianoza agravata sau nou instalata
• folosirea muschilor accesori
• miscari paradoxale abdominale
• FR > 25 / min
• AV > 110 / min
• semne de insuficienta cardiaca dreapta
• instabilitate hemodinamica
• PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
 db
2003

Cauze obişnuite Ex-BPOC

• infectie traheobronsica
• poluare aeriana
• 1/3 - necunoscuta
 db

Cauze neobişnuite Ex-BPOC

2003

-comorbiditati-
• pneumonie
• pneumotorax spontan
• tromboembolism pulmonar
• fracturi costale / traumatism toracic
• medicamente: tranchilizante, sedative,
diuretice, -blocante
• insuficienta ventriculara stânga
 db
2003

Investigaţii în Ex-BPOC
• Non-severe: obisnuit - niciuna
• Severe (uneori in non-severe), pentru
identificarea cauzei si severitate:
severitate
– RgT + ECG (dg cauza)
– Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
– Gazometrie arteriala (dg gravitate)
– ex microbiologic al sputei – in special in
esecul tratamentului initial
 db
2003

Mijloace terapeutice
• bronhodilatatoare
• corticosteroizi sistemici
• antibiotic
• oxigenoterapie controlata
• ventilatie asistata
• alte
 db
2003

Bronhodilatatoare

Inhalator (MDI ± spacer, nebulizare)

2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)

•Anticolinergic inhalator (AC)

Percutan:
•Aminofilina i.v.

Pot fi asociate intre ele

 db
2003

BADSA
• prima intentie, cel mai eficient
• salbutamol sau terbutalina
• pMDI / spacer: 2 puff repetat
• nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
• p.i.v.
• Efecte adverse:
– cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)
– tremor
– scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)
– hipopotasemie
 db
2003

Anticolinergic
• bromura de ipratropium
• pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
• Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
• Efecte adverse:
– retentie urinara
– constipatie
– uscarea secretiilor traheobronsice
– acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a
mastii in cursul nebulizarii)
 db
2003

Aminofilina
• Beneficiu suplimentar limitat
• Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator
• Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
• p.i.v. (teofilina baza):
– 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
– 0,2-0,7 mg/kgc/ora
• Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)
• Efecte adverse numeroase
 db
2003

CS sistemic în Ex-BPOC
• Beneficii:
– Accelerează rezoluţia exacerbării ( VEMS şi  duratei
spitalizării)
– Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări
• Indicaţii:
– Exacerbări severe
– VEMS < 50%
• Doza: prednison 40 mg/zi, metilprednisolon 32mg/zi,
HSHC 200 mg/zi
• Durata: 7-14 zile
• Supravegherea glicemiei / regim hiposodat /
gastroprotectie
 db
2003

Antibiotic in Ex-BPOC
-argumente-
• Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex-
BPOC decat in BPOC stabila
• Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:
– sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta si
subfebra/febra
– exacerbare severa
• In functie de spectrul local de sensibilitate al
germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis)
 db
2003

Germeni izolati in Ex-BPOC

• Haemophilus influenzae
• Streptococcus pneumoniae
• Moraxella catarrhalis
• Alti:
– Chlamydia pneumoniae
– Haemophilus parainfluenzae
– Staphylococcus aureus
–
–
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas severe
Sethi S, Murphy TF. Clin Microbiol Rev 2001;14:336-363
 db

Ab in Ex-BPOC
2003

-principii-
• Tratamentul antibiotic este empiric in
functie de:
– spectrul etiologic al germenilor izolati in sputa
– spectrul local de sensibilitate al acestor
germeni
• Examenul bacteriologic se recomanda
in cazurile grave sau de esec terapeutic
• Durata tratamentului este de 5-7 zile /
prelungit in cazurile grave
 db
2003

Ab în Ex-BPOC

Ex. usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acute)

•aminopenicilina / inhibitor de -lactamaza

•cef 2
•amoxicilina in doza mare
•macrolide noi (claritro, azitro)
•fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina,
levofloxacina)
 db
2003

Oxigenoterapie controlata

• Masca > Sonda nazala

• debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)
• Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg / SaO2 90%, pH > 7.3
• Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (PaCO2 >
10 mmHg si/sau scaderea pH  suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu

accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie
severa
 db
2003

Ventilatie noninvaziva
• Indicatii:
– Dispnee moderata-severa
– Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
– FR > 25/min
– Sevraj ventilatie invaziva
• Contraindicatii (ventilatie invaziva)
– (iminenta de) Stop respirator
– Instabilitate hemodinamica
– Tulburari de constienta /necooperare
– Cale aeriana instabila (risc aspiratie,
secretii vascoase /abundente)
– Factori locali
 db
2003

Ventilatie invaziva
• Dispnee severa
• Oboseala muschilor respiratori
• Tulburari persistente de constienta
• FR > 35/min
• Acidoza severa (pH < 7,25)
• Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
• Complicatii hemodinamice / alte
• Esecul / contraindicatie VNI
 db
2003

Alte metode terapeutice

• tratamentul conditiilor asociate (insuficienta
cardiaca, aritmii,…)
• hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)
• Diuretic (CPC)
• încurajarea tusei,  fizioterapie
• evitarea tranchilizantelor, sedativelor si
hipnoticelor
• ± supliment nutritional
• terapie antitrombotica (HGMm)
 db
2003

Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator
± antibiotic

ameliorare reevaluare Fara ameliorare

CS oral
continua
ameliorare reevaluare
apoi  medicatiei
agravare
reevaluarea
tt de fond internare
 db
2003

Criterii de externare

• Necesitatea 2-agonist la intervale > 4 ore

• Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil
• Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore
• Pacientul foloseste corect medicatia
• Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la
domiciliu