Sunteți pe pagina 1din 41

Nefropatii

interstitiale
Dr. Diana Zilisteanu
Centrul de Medicina Interna si Nefrologie
Institutul Clinic Fundeni
Nefrita interstitiala acuta

Definitie

NTIA este o afectiune acuta, adesea reversibila,


caracterizata prin prezenta de infiltrate
inflamatorii la nivelul interstitiului asociata cu
afectare tubulara
Nefrita interstitiala acuta

Epidemiologie

 Cauza rara de IRA (injurie renala acuta)


 2-3% PBR
 10% PBR pentru IRA de cauza necunoscuta
 25% PBR pentru IRA medicamentoasa

 Rara la copii
Nefrita interstitiala acuta

Etiologie

1. Medicamente: 75-90%

2. Infectii

3. Boli sistemice

4. Neoplazii

5. Idiopatica
Nefrita interstitiala acuta

Etiologie

1. Medicamente

* Forme granulomatoase
Nefrita interstitiala acuta

Etiologie

1. Medicamente: 75-90%

2. Infectii
* Forme granulomatoase

1. Boli sistemice

2. Neoplazii

3. Idiopatica
Nefrita interstitiala acuta

Etiologie

1. Medicamente: 75-90%

2. Infectii

3. Boli sistemice
 Sarcoidoza
 Sdr. Sjogren
 LES
 Crioglobulinemie
 Vasculite ANCA
Nefrita interstitiala acuta

Etiologie

1. Medicamente: 75-90%

2. Infectii

3. Boli sistemice

4. Neoplazii
 Leucemie
 Limfoame
Nefrita interstitiala acuta

Patogeneza

 Reactie de hipersensibilitate indusa imun


 mediata celular
 mediata umoral

 Antigene
 componente MBT (GP 3M-1, TIN-Ag/TIN1)
 proteine secretate tubular – TH
 proteine non-renale
 legare de structuri renale
 haptene – modificarea imunogenicitatii proteinelor native
 mimarea antigenelor renale – reactii imune incrucisate
 precipitarea CIC
Nefrita interstitiala acuta

Patogeneza
Nefrita interstitiala acuta

Morfopatologie

Infiltrat inflamator interstitial

 Localizare
 focal – cortex profund, medulara externa
 difuz

 Granuloame
 prezente in NTIA infectioase, sarcoidoza, sd. Sjogren, Wegener
 non-necrotice, rare celule gigante

 Compozitie
 frecvent: limfocite T, Mo-Mf
 rar: plasmocite, Eo, Ne
Nefrita interstitiala acuta

Morfopatologie

Tubulita

 Infiltrat cu limfocite T
 predominent in TCD

 Afectarea epiteliului tubular


 apoptoza
 necroza

 Leziuni ale MBT


 rupturi ale MBT
 depozite granulare / lineare IgG, complement - rar
Nefrita interstitiala acuta

Morfopatologie

Edem interstitial

 Duce la separarea tubilor


Nefrita interstitiala acuta

Morfopatologie

MO. Infiltrat inflamator interstitial cu mononucleare, edem interstitial, tubulita


Nefrita interstitiala acuta

Morfopatologie

MO. Infiltrat inflamator interstitial cu mononucleare, edem interstitial, tubulita


Nefrita interstitiala acuta

Morfopatologie

MO. Granulom interstitial


Nefrita interstitiala acuta

Morfopatologie

MO. NTIA granulomatoasa in sarcoidoza


Nefrita interstitiala acuta

Morfopatologie

MO. NTIA granulomatoasa in sarcoidoza


Nefrita interstitiala acuta

Morfopatologie

MO. NTIA secundara infectiei cu Hantavirus – hemoragii in medulara renala


Nefrita interstitiala acuta

Morfopatologie

IF. Depozite lineare de IgG la nivelul MBT


Nefrita interstitiala acuta

Manifestari clinice

 Afectarea renala
 debut la zile – luni de la expunere
 durere lombara – distensia capsulei renale
 edeme – absente / moderate
 TA – in general normala

Paraclinic
 insuficienta renala moderata/severa (30% dializa)
 proteinurie < 1g/24h
 hematurie fara cilindri hematici – 50%
 piurie cu cilindri leucocitari – 60%
 ecografic: rinichi cu diametre normale / crescute
Nefrita interstitiala acuta

Manifestari clinice

 Afectarea extrarenala
 stare subfebrila
 eruptie cutanata
 artralgii
 TA – in general normala

Paraclinic
 eozinofilie
 IgE crescut
 hemoliza
 citoliza hepatica
Nefrita interstitiala acuta

NTIA secundare infectiilor

 Afectarea renala in infectii


 PNA – invazie directa
 NTIA mediata imun

 Conduita
 Tratamentul infectiei de baza
 Nu se recomanda administrarea de CS
Nefrita interstitiala acuta

NTIA idiopatica

Sindrom TINU – NIA + Uveita anterioara


 Epidemiologie
 Adolescenti > adulti
F>B

 Manifestari
 Sistemice: febra, astenie, mialgii
 Oculare: durere oculara, scaderea acuitatii vizuale
 Renale: - NTIA (fara granuloame / depozite imune )
- IRA moderata-severa

 Conduita
 copii: remisiune in sapt +/- CS
 adulti: CS previn cronicizarea bolii renale
Nefrita interstitiala cronica

Definitie

Entitate histologica caracterizata prin leziuni


progresive de tip cicatriceal ale tubilor si
interstitiului renal

Caracteristici
- atrofie tubulara
- infiltrat interstitial cu macrofage si limfocite
- fibroza interstitiala
Nefrita interstitiala cronica

Etiologie

1. Medicamente si toxine
 Analgezice
 CNI – ciclosporina, tacrolimus
 Cisplatin
 Acid aristolochic
Nefrita interstitiala cronica

Etiologie

2. Anomalii metabolice
 Hiperuricemie
 Hipokaliemie
 Hipercalcemie
 Hiperoxalurie
 Cistinuirie
Nefrita interstitiala cronica

Etiologie

3. Metale grele
 Plumb
 Cadmiu
 Arsen
 Mercur
 Aur
 Uraniu
Nefrita interstitiala cronica

Etiologie

4. Boli imunologice
 LES
 Sd. Sjogren
 Sarcoidoza
 Granulomatoza Wegener
Nefrita interstitiala cronica

Etiologie

5. Infectii
 Pielonefrita cronica
 Malakoplakia
 Pielonefrita xantogranulomatoasa
Nefrita interstitiala cronica

Etiologie

6. Boli hematologice
 Mielom multiplu
 Boala depozitelor de lanturi usoare
 Siclemie
 Hemoglobinurie paroxistica nocturna
Nefrita interstitiala cronica

Etiologie

7. Boli ereditare
 Boala polichistica renala autosomal dominanta
 Boala polichistica renala autosomal recesiva
 Boala renala chistica medulara
 Nefronoftizia
Nefrita interstitiala cronica

Etiologie

8. Boala renala aterosclerotica

9. Nefropatia obstructiva

10.Nefropatia endemica balcanica

11. Nefrita de iradiere


Nefrita interstitiala cronica

Etiologie

12. Afectiuni glomerulare progresive


- Glomerulonefrite cronice
- Diabet
- Nefropatie hipertensiva

13. Idiopatica
Nefrita interstitiala cronica

Patogeneza

 Celulele tubulare lezate


 elibereaza factori chemotactici, factori de crestere (PDGF, TGF)
 exprima molecule de adeziune, MHC I (rol APC)
 secreta componente ale complementului si mediatori vasoactivi

 Infiltrat inflamator in interstitiu


 leucocite si macrofage activate – elibereaza mediatori

 Fibroblaste
 activare, proliferare
 sinteza si acumulare de matrice

 Pierderea capilarelor peritubulare  hipoxie medulara 


apoptoza  hipocelularitate si fibroza
Nefrita interstitiala cronica

Morfopatologie

 Celulele tubulare: atrofie / dilatatie

 Lumen tubular
 diametru variabil
 dilatatie + cilindri hialini - tiroidizare

 Infiltrat inflamator in interstitiu


 limfocite T, macrofage, alte celule (neutrofile, eozinofile, plasmocite)
 granuloame: infectii, medicamente, cristale, Wegener

 Fibroza interstitiala
Nefrita interstitiala cronica

Morfopatologie

MO. Infiltrat inflamator si fibroza interstitiala, atrofie tubulara si tiroidizare


Nefrita interstitiala cronica

Manifestari

 Debut insidios, manifestari nespecifice


 HTA – dependenta de sare
 Anemie in stadii relativ precoce
 Sediment urinar sarac
 Proteinurie < 1 g/24h
 Disfunctie tubulara : proximala, distala
 Disfunctie medulara
Nefrita interstitiala cronica

Manifestari

Locul injuriei Disfunctia tubulara


Cortex
- bicarbonaturie  acidoza renala proximala
- glucozurie
Tub proximal - aminoacidurie
- fosfaturie
- uricozurie
- β2-microglobulinuria

- retentie H  acidoza renala distala


Tub distal - retentie K  hiperpotasemie
- pierdere de Na
Nefrita interstitiala cronica

Manifestari

Locul injuriei Disfunctia tubulara

- scade capacitatea de concentrare


Medulara - pierdere de Na
- retentie de sare
Nefrita interstitiala cronica

NTI in sarcoidoza

 Afectarea renala in sarcoidoza


 Hipercalcemie si hipercalciurie
 NTI granulomatoasa acuta/cronica

 Conduita
 CS doze mari 1 mg/kgc/zi
 Durata tratamentului minim 12 luni