CURS 4.

CONSIMȚĂMÂN
TUL INFORMAT
Prof.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
Sorin.hostiuc@umfcd.ro
0723791072
Slater vs Baker&Stapleton

■ AB a venit la medic pentru eliminarea aparatului gipsat, pus

pentru o fractură de membru inferior incomplet consolidate.
■ În momentul în care medicul a scos bandajele a considerat că
pacientul ar beneficia de o refracturare a membrelor urmată de
utilizarea unui aparat experimental pentru corectarea angulaţiei.
■ Metoda nu era acceptată de chirurgii ortopezi din acea perioadă
iar pacientul a refuzat cu obstinaţie realizarea procedurii.
Mohr vs Williams

■ Williams (medicul) a obţinut acordul pacientei pentru realizarea unei intervenţii

chirurgicale la urechea dreaptă - examenul clinic a identificat o perforaţie a
timpanului, o formaţiune polipoasă în urechea medie dreaptă şi probabil leziuni
ale oscioarelor auditive.
■ Dr Williams a examinat şi urechea stângă dar nu a putut identifica nimic patologic
datorită prezenţei unei substanţe străine. Pacienta şi-a dat acordul pentru
intervenţia pe urechea dreaptă. Înainte de a interveni pe urechea dreaptă medicul
(pacienta fiind sub anestezie generală), a realizat o examinare a urechii stângi
unde a identificat probleme mult mai severe decât pe partea dreaptă (perforaţie de
timpan, necroză osoasă la nivelul urechii medii). Prin urmare a decis să intervină
pe urechea stângă (osiculectomie, excizie parţială a membranei timpanice şi
curăţarea ariei necrozate).
■ În urma intervenţiei pacienta a rămas cu hipoacuzie, ceea ce a determinat-o să
ceară daune medicului
■ “Dacă o persoană este rănită suficient de tare încât să devină inconştientă, iar leziunile
sale sunt de o asemenea natură încât să necesite intervenţie chirurgicală promptă,
medicului chemat să îngrijească bolnavul îi este permis să aplice orice procedură
medicală sau chirurgicală care ar fi rezonabil necesară pentru salvarea vieţii sau
membrului acestei persoane, iar consimţământul în acest caz ar trebui să fie implicit. Şi
de asemenea, dacă în cursul unei operaţii pentru care pacientul a consimţit, medicul
descoperă afectări neanticipiate înainte de începutul operaţiei şi care, dacă nu ar fi
eliminate, ar pune în pericol viaţa sau sănătatea pacientului ar fi justificat să intervină
pentru eliminarea acestor afectări fără ca un consimţământ expres să fie acordat
■ Primul şi cel mai important drept al oricărui cetăţean, mai presus de toate celelalte -
dreptul la sine însuşi - … şi acest drept interzice unui medic sau unui chirurg, oricât de
bun ar fi, şi care a fost rugat să examineze, diagnosticheze, sfătuiască şi prescrie
(elementele minim necesare în tratamentul şi îngrijirea medicală), să violeze, fără
permisiune, integritatea corporală a unui pacient printr-o intervenţie capitală, punând
pacientul sub anestezie generală în acest scop, şi operând fără consimţământul sau
ştiinţa acestuia
■ Dacă un medic recomandă pacientului să fie supus unei intervenţii şi pacientul
analizează pericolele şi riscurile asociate şi în final consimte atunci pacientul intră
practic într-un contract prin care autorizează medicul de a opera în condiţiile stipulate
atunci când a fost realizată intervenţia dar nu mai mult “
Prat v Davis

■ Pratt şi-a dat în judecată medicul, Davis, pentru vătămare corporală, după
ce acesta a realizat o histerectomie fără a avea consimţământul său.
Medicul obţinuse consimţământul pentru o intervenţie anterioară dar nu a
mai încercat să îl obţină şi pentru histerectomie. Mai mult, el a recunoscut
că a înşelat cu intenţie pacienta şi că ea nu a ştiut de intervenţie, motivând
că d-na Pratt era epileptică şi deci incompetentă în a-şi da consimţământul
■ “în mod obişnuit, atunci când un pacient este în posesiunea completă a
facultăţilor sale mentale şi într-o asemenea stare de sănătate încât să fie
capabil de a fi consultat cu privire la afecţiunea sa fără ca acest consult
să ducă la consecinţe serioase pentru sănătatea pacientului, şi când nu
există o urgenţă care să invalideze consimţământul, acesta din urmă ar
trebui să fie o precondiţie obligatorie pentru realizarea unei intervenţii
chirurgicale“
Rolater v Strain

■ La circa 60 zile după ce a călcat pe unghia de la degetul mare pacienta

(Rolander) a venit la medic cu o plagă deschisă la prima articulaţie a
degetului mare de la piciorul drept. Medicul a informat-o că tratamentul
este chirurgical, constând în incizie pentru drenarea colecţiei purulente
constituite. În acest caz pacienta a consimţit la drenarea unui abces la
nivelul piciorului dar a interzis medicului să elimine fragmente osoase,
dacă acest lucru ar fi fost necesar. Cu toate acestea medicul a identificat în
cursul intervenţiei un os sesamoid, care a trebuit eliminat pentru a se
putea drena abcesul; prin urmare a trecut peste dorinţele pacientului şi a
eliminat ţesut osos în cursul intervenţiei. Rezultatul final medical a fost
favorabil pentru pacientă (s-a vindecat)
■ Medicul a realizat intervenţia pentru care s-a obţinut consimţământul doar
că nu au fost respectate întru totul dorinţele pacientului
Schloendorff v Society of New
York
■ Mary Schloendorff a venit la spitalul din NY în 1908 pentru acuze
gastrice. A fost de acord cu o examinare ”sub eter” pentru a se
realiza evalua direct caracteristicile unui nodul ce a fost detectat
anterior (a fost obţinut strict consimţământul pentru procedura
diagnostică). Sub anestezie medicul a eliminat o tumoră fibroasă
detectată în cursul examinării. Secundar intervenţiei au apărut
complicaţii infecţioase, cu gangrenă şi amputarea câtorva degete.
MS a dat în judecată spitalul pentru acţiunile realizate de medici şi
asistente în cursul internarii
■ Orice persoană adultă şi întreagă la minte are dreptul de a decide
ce se poate face cu corpul său; un chirurg ce operează fără
consimţământul pacientului realizează o agresiune
 Salgo v Leland Stanford Jr. University Board of Trustees

■ J.Salgo a venit la un consult la Dr. Gerbode în 1953 pentru claudicaţie

intermitentă. În timpul consultului acesta a constatat atrofie bilaterală de membre
inferioare, cianoza piciorului drept, puls slab la artera femurală stângă şi absent
la cea dreaptă, durere abdominală pe partea dreaptă şi a suspicionat o afecţiune
aterosclerotică avansată, cu ocluzii severe la nivelul lumenului aortei
abdominale. Dr.G a informat pacientul cu privire la severitatea afecţiunii şi că ar
necesita pentru confirmare diagnostică un studiu al aortei, ce ar necesita
administrare de anestezic şi substanţă de contrast. Nu i-a explicat însă toate
riscurile procedurii diagnostice sau alternativele. După câteva zile s-a realizat
aortografia, fiind de faţă dr. Gerbode (care a plecat imediat după începutul
procedurii), un medic anestezist şi unul radiolog. Procedura părea că a mers bine
doar că a doua zi s-a dovedit că pacientul a rămas paralizat bilateral, paralizie ce
a fost permanentă. Pacientului nu i-a fost prezentat riscul de paralizie
■ medicul avea datoria de ”a prezenta pacientului toate informaţiile necesare ce
formează baza unui consimţământ raţional al pacientului pentru tratamentul
propus”
Truman v Thomas

■ moştenitorii unei paciente decedate de neo de col uterin au dat în

judecată medicul deoarece nu a informat-o pe mama lor cu
privire la riscurile nerealizării unui test Papanicolau, test pe care
aceasta l-a refuzat de fiecare dată.
■ În decizie curtea a spus că riscurile deciziei de a nu realiza un
tratament/test diagnostic trebuie de asemenea spuse pacientului
(nu doar riscurile asociate cu o anumită procedură).
■ Prin urmare, în cazul în care pacienta refuză realizarea unei
proceduri diagnostice, ea trebuie să fie informată corespunzător
cu privire la efectele medicale potenţiale ale acestui refuz
Shea v Esenstein
P. Shea, după o călătorie în străinătate a simţit dureri precordiale severe pentru
care l-a consultat pe medicul de familie, spunându-i că prezenta dureri
precordiale, dispnee, ameţeli şi avea un istoric familial semnificativ de afecţiuni
cardiovasculare. Deşi înalt sugestive pentru o afecţiune cardiovasculară medicul
de familie a considerat nenecesar consultul unui cardiolog. Simptomatologia nu
s-a remis fapt ce l-a făcut pe Shea să ceară din nou o trimitere către medicul
cardiolog, spunând că va plăti el consultaţia. Medicul de familiei nu a fost de
acord nici cu acest lucru, convingând pacientul că este prea tânăr(40 ani) pentru
a avea o patologie CV semnificativă. La câteva luni Shea moare prin
insuficienţă cardiacă. Pacientul era asigurat de către o firmă care cerea ca atunci
când un era absolut necesar un consult de specialitate, să meargă la respectivul
consult doar dacă avea trimitere de la medicul de familie. Fără ca pacientul să
cunoască acest lucru, medicul de familie avea în contract specificat faptul că
putea primi stimulente financiare dacă reducea numărul de trimiteri către
specialişti şi nu i se plăteau complet serviciile efectuate dacă depăşea un anume
număr de trimiteri. Soţia pacientului a deschis un proces pe baza faptului că,
dacă ar fi ştiut de respectiva prevedere contractuală ar fi căutat opinia unui
specialist cardiolog indiferent de recomandările medicului de familie
Informarea inclusiv referitoare la eventuale aspecte financiare/conflicte de
interese
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2
MONITORUL OFICIAL, PARTEA I NR. 70 DIN 03/02/2003
Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile
medicale disponibile, precum si la modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si
statutului profesional al furnizorilor de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor
si obiceiurilor pe care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de
sanatate, a interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale
ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile
propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si
nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la
date despre diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
Art. 8
Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu
minimalizarea terminologiei de specialitate; in cazul in care pacientul nu cunoaste
limba romana, informatiile i se aduc la cunostinta in limba materna ori in limba pe
care o cunoaste sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare.
Art. 9
Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o alta
persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10
Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor,
diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11
Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12
Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris al
investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada
spitalizarii.
Art. 13
Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie
medicală asumându-şi, în scris, răspunderea pentru decizia sa;
consecinţele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie
explicate pacientului.
Art. 14
Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este necesară o
intervenţie medicală de urgenţă, personalul medical are
dreptul să deducă acordul pacientului dintr-o exprimare
anterioară a voinţei acestuia.
Art.15
În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală de
urgenţă, consimţământul reprezentantului legal nu mai este
necesar.
Art. 16
În cazul în care se cere consimţământul reprezentantului legal,
pacientul trebuie să fie implicat în procesul de luare a deciziei
atât cât permite capacitatea lui de înţelegere.
Art. 17
(1)În cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că intervenţia este în
interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să îşi dea consimţământul,
decizia este declinată unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de
arbitraj este constituită din 3 medici pentru pacienţii internaţi în spitale şi din 2
medici pentru pacienţii din ambulator.
Art. 18
Consimţământul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, păstrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea stabilirii
diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
Art. 19
Consimţământul pacientului este obligatoriu în cazul participării sale în
învăţământul medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică. Nu pot fi folosite pentru
cercetare ştiinţifică persoanele care nu sunt capabile să îşi exprime voinţa, cu
excepţia obţinerii consimţământului de la reprezentantul legal şi dacă cercetarea
este făcută şi în interesul pacientului.
Art. 20
Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate medicală fără
consimţământul său, cu excepţia cazurilor în care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului şi evitării suspectării unei culpe medicale
■ ART. 11 Acordarea și retragerea consimțământului
(1) Nicio intervenție în domeniul sănătății nu se poate efectua decât după ce
persoana vizată și-a dat consimțământul liber și în cunoștință de cauză.
(2) În aceleași condiții, consimțământul se poate retrage în orice moment de
persoana vizată.
(3) Dispozițiile privind retragerea consimțământului sunt valabile și în ceea ce
privește consimțământul exprimat, în condițiile legii, de altă persoană sau
instituție decât persoana respectivă.
■ ART. 12 Consimțământul în cazul minorilor
(1) Atunci când, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimți la o
intervenție, aceasta nu se poate efectua fără acordul reprezentantului său,
autorizarea unei autorități sau a unei alte persoane ori instanțe desemnate prin
lege.
(2) Medicul, în funcție de vârsta și gradul de maturitate a minorului și numai
strict în interesul acestuia, poate lua în considerare și părerea minorului.
■ ART. 13 Consimțământul persoanelor fără capacitatea de a consimți
Atunci când, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a
unei boli sau dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimți la o intervenție,
aceasta nu se poate efectua fără acordul reprezentantului său ori fără
autorizarea unei autorități sau a unei persoane ori instanțe desemnate prin lege.
ART. 14. Informarea prealabilă și adecvată a persoanei
(1) Medicul va solicita și va primi consimțământul numai după ce, în prealabil,
persoana respectivă sau cea îndreptățită să își dea acordul cu privire la
intervenția medicală a primit informații adecvate în privința scopului și naturii
intervenției, precum și în privința consecințelor și a riscurilor previzibile și în
general acceptate de societatea medicală.
(2) Pe cât posibil, medicul va urmări ca informarea să fie adecvată și raportată
persoanei care urmează să își manifeste consimțământul.

ART. 15. Lipsa consimțământului în situații de urgență

Atunci când, din cauza unei situații de urgență, nu se poate obține
consimțământul adecvat, se va putea proceda imediat la orice intervenție
indispensabilă din punct de vedere medical în folosul sănătății persoanei vizate.

ART. 16. Consimțământul implicit

În interesul pacientului sunt valabile și vor fi luate în considerare autorizările și
dorințele exprimate anterior cu privire la o intervenție medicală de către un
pacient care, în momentul noii intervenții, nu este într-o stare care să îi permită
să își exprime voința sau dacă prin natura sa actul medical are o succesiune și o
repetabilitate specifică.
 Pentru a fi supus la metode de prevenție,
diagnostic și tratament, cu potențial de risc
pentru pacient, după explicarea lor de către
medic, medic dentist, asistent medical/moașă
pacientului i se solicită acordul scris.

Definiție, În obținerea acordului scris al pacientului,

medicul, medicul dentist, asistentul
Legea medical/moașa sunt datori să prezinte pacientului
informații la un nivel științific rezonabil pentru
95/2006 puterea de înțelegere a acestuia.

Informațiile trebuie să conțină: diagnosticul,

natura și scopul tratamentului, riscurile și
consecințele tratamentului propus, alternativele
viabile de tratament, riscurile și consecințele lor,
prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
Definiția triadică (Berg)
■ Legal: consimţământul informat este o normă legală care descrie
comportamentul medicilor şi ai altor lucrători sanitari în
interacţiunea lor cu pacienţii şi asigură pedepse, în anumite
circumstanţe, dacă aceştia deviază de la norme;
■ Moral: fundamentat pe valoarea societală a autonomiei, el
promovând dreptul pacientului la autodeterminare în ceea ce
priveşte tratamentul medical;
■ Interpersonal: metodă prin care părţile interacţionează permiţând
selectarea unei alternative terapeutice optimale
Definiția Bistadială (Faden et
al)
Autorizarea autonomă - cea în care un subiect sau un pacient
autorizează pe medic fie să îl includă într-un studiu de cercetare,
fie într-un plan terapeutic (fie în ambele)
Autorizare efectivă - practicile şi normele ce determină medicii să
trateze pacienţii şi subiecţii cercetării în conformitate cu regulile,
politicile şi standardele de bună practică.
 Definiție algoritmică Faden&Beauchamp

■ Acţiunea X reprezintă consimţământul

informat dat de persoana P pentru realizarea
intervenţiei I dacă şi numai dacă:
1. P primeşte o informare cu privire la
I;
2. P înţelege respectiva informație;
3. P acţionează voluntar în realizarea
acţiunii X;
4. P este competent pentru a realiza
acţiunea X;
5. P consimte la I
Voluntarianismul

■ = capacitatea de a acționa voluntar

■ influențările externe (ce nu sunt dependente de persoana
care urmează a lua o anumită decizie) nu sunt atât de
puternice încât să interfere cu luarea unei decizii
■ Implementarea în practică – abținerea
medicului/investigatorului de a implementa controale
■ Poate fi:
– Absolut – cercetarea biomedicală
– Relativ - clinică
Relativismul volunatarianismului
în clinică
Dorinţa pacientului (consideră
trebuie exprimată explicit
●

că nu are capacitatea de a lua

generează un trecerea de la un model RMP bazat
●
decizii medicale sau nu doreşte
beneficență
să ia decizii medicale)

Inerenţa
controalelor
Incapacitatea
pacientului de a anula
controalele, în:
Dacă voluntarianismul este semnificativ
afectat, deciziile pot fi luate de:

■ Reprezentantul legal
– Mediator, cunoscătorul dorințelor pacientului
■ Standardul judecății substituite - reprezentanţii legali iau deciziile
medicale funcţie de sistemul de păreri şi valori al pacientului
■ Standardul autonomiei pure - pacientul a ales o anumită alternativă
terapeutică pentru o situaţie ipotetică sau probabilă fiind competent
decizional, dar în momentul în care respectiva alternativă terapeutică
trebuie implementată el nu mai este competent decizional
– Garant al maximizării beneficiului medical = standardul optim de îngrijire
 ■ să aibă capacitatea de a le înţelege
Înțelegerea (informabilitate)

informațiilor
■ să primească informaţiile relevante;
■ să înţeleagă informaţiile.
Informabilitate
Algoritmul
Appelbaum
■ Înțelegerea informațiilor
■ Analiza discriminativă
■ Luarea unei decizii
■ (Opțional) Raționamentul luării
deciziei
 Înțelegerea informațiilor

■ Înţelegerea informaţiilor relevante referitoare la: natura afecţiunii, natura şi

scopul tratamentului/tratamentelor propuse, riscurile şi beneficiile tratamentelor
propuse, alternative terapeutice cu riscurile şi beneficiile lor.
■ prezenţa înţelegerii este necesară pentru absolut orice intervenție medicală.
■ Dacă este prezentă doar înţelegerea, nu şi celelalte componente ale algoritmului
de analiză, pacientul poate lua decizii medicale extrem de limitat, de regulă
raportat la elemente ale actului medical fără impact semnificativ asupra planului
terapeutic.
Testare:
■ Spuneţi-mi care este problema dv de sănătate?
■ Care este tratamentul pe care vi l-am recomandat?
■ Care sunt riscurile sau complicaţiile posibile ale tratamentului?
■ Care sunt riscurile neurmării planului ter apeutic?
 = proprietatea de a aprecia o anume situaţie şi
consecinţele acesteia din mai multe variante
posibile.

Absenţa capacităţii de a înţelege afecţiunea de

Analiza care suferă pacientul =>în general criteriu de
discriminativă invalidare a capacităţii de a înţelege, deoarece nu
poţi lua decizii informate fără să ştii în ce scop le
a informaţiilor iei.

înalt dependentă de nivelul intelectual al

pacientului, ea putând fi augmentată prin
modificarea modelului informaţional – de exemplu
medicul poate utiliza cuvinte mai simple, poate
utiliza desene, filmuleţe, care pot augmenta
înţelegerea pacientului
Afectată ■ Afecţiuni psihiatrice (schizofrenie, boli
schizoafective, bipolară, etc.) sau alte

de: tulburări mintale (delirium tremens).

■ Diminuarea câmpului de viziune –
pacientul nu are tulburări psihice
calitative semnificative, dar valorile
personale sunt sever distorsionate; de
exemplu un pacient în depresie majoră nu
ia în considerare opinia medicului pentru
că oricum consideră că nu mai are pentru
ce trăi;
■ Nerecunoaşterea de către pacient a
faptului că suferă de o anumită afecţiune,
ca rezultat direct al afecţiunii
Testare
■ Ce consideraţi că nu este în regulă în momentul de faţă
referitor la starea dv de sănătate?
■ Ce aparate/sisteme/organe sunt bolnave? Cum sunt ele
bolnave?
■ Credeţi că afecţiunea dv necesită tratament?
■ Care tratament este mai indicat în afecţiunea dv?
■ Care credeţi că sunt efectele posibile ale tratamentului
selectat?
■ Ce credeţi că se va întâmpla dacă nu sunteţi tratat?
■ De ce credeţi că v-am recomandat tratamentul X?
■ De ce credeţi că tratamentul X este mai bun decât
tratamentul Y?
 Luarea unei decizii
■ cel mai protectiv standard în raport cu autonomia pacientului.
■ Odată ce pacientul a înţeles informaţiile şi le-a analizat discriminativ, el va trebui
să ia o decizie.
■ Absenţa capacităţii de a lua o decizie este incompatibilă cu prezenţa capacităţii
relativ completă de a înţelege şi face ca pacientul să nu fie capabil de a lua decizii
medicale complexe, cu impact semnificativ asupra stării sale de sănătate.
■ poate însemna şi luarea deciziei de externalizare a luării deciziilor terapeutice
către medic/aparţinători în cazul în care pacientul nu se consideră capabil a le lua.
Testare
■ V-aţi decis asupra unui tratament?
■ Puteţi să îmi spuneţi ce decizie aţi luat?
■ Dacă nu vreţi să luaţi decizia, cine vreţi să o ia în locul dv
Raționamentul ■ nu poate fi utilizat ca şi criteriu unic pentru
evidenţierea unui deficit semnificativ a înțelegerii;
deciziei ■ Iraţionalitatea aparentă poate deriva din diferenţe
culturale sau experienţe anterioare ale persoanelor
respective. (ex.martorii Iehova, meningită)
Testare
■ În timpul paşilor anteriori, corelat cu testarea
înţelegerii sau analizei. De exemplu, când pacientul
este întrebat ce părere are despre un anumit tratament,
i se poate pune o întrebare suplimentară de genul „Dar
celălalt tratament ce are? De ce nu crezi că este mai
bun?”
■ Odată ce pacientul a luat o anumită decizie, testarea
bazându-se pe interpelarea acesteia: „De ce ai ales
acest tratament?, Care este efectul tratamentului pe
termen lung?
Augmentarea înțelegerii

■ metode multimedia: prezentări power-point, video,

softuri interactive care înlocuiesc CI pe hârtie
■ utilizarea de formulare de consimţământ îmbunătăţite
– o descriere mai puţin detaliată a reacţiilor adverse
medicamentoase
– utilizarea unor formulări care să fie inteligibile
pentru o persoană care nu a început liceul
■ utilizarea de propoziţii mai scurte, cu mai puţin limbaj
tehnic, aranjarea textului în mai multe subsecţiuni cu
headere clare[96]
■ consimţământ de tip opt-out
Participarea la un studiu
■ Această nouă formulă de apă de gură a
fost evaluată exhaustiv din punctul de
vedere al siguranței pe oameni și animale,
iar ingredientele sale constitutive s-au
dovedit a fi sigure conform cu
instrucțiunile. Cu toate acestea, într-un
subgrup de subiecți, formula a dus la
apariția de edem subclinic al țesuturilor
cavității orale, precum și la iritația gingiei
și a cavității bucale. Adițional unii
subiecți au avut o ușoară erupție
eritematoasă la nivelul cavității orale. În
cazul în care se ingeră o cantitate
semnificativă de produs, pot apărea
disconfort gastric, greață, dispepsie,
amețeli. Nu există alte riscuri anticipate
asociate cu participarea la studiu
■ Această apă de gură a fost testată
pentru siguranță pe oameni și animale.
S-a dovedit a fi sigură dacă este
utilizată corespunzător. Cu toate
acestea, unele persoane au prezentat
edem la nivelul gurii, iritația gurii și a
gingiei și o ușoară roșeață în gură. Dacă
înghiți prea multă apă de gură, pot
apărea disconfort gastric și amețeli
creşterea gradului de interpretare
corectă a reacţiilor adverse de la 58%
la 72% şi o scădere a refuzului de a
participa la studiu de la 64 la 43%,
Competenţă decizională

– capacitate civilă de exerciţiu

– nu există elemente care să dovedească incapacitatea sa
de a lua decizii pe baza informaţiilor avute la dispoziţie
(capacitatea de a înţelege, discernământ)
Informarea

■ Include:
– informaţii de la medic referitoare la diagnostic, natura şi
scopul tratamentului, riscurile şi consecinţele
tratamentului propus, alternativele viabile de tratament,
riscurile şi consecinţele lor, prognosticul bolii fără
aplicarea tratamentului
– Informații nelegate strict de actul medical (preinformare)
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
medical:
– evoluţia naturală a afecţiunii;
– posibile complicaţii;
– prognostic.
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
psihologic – pacientul trebuie ajutat să
conceptualizeze afecțiunea și să o traducă în
sistemul de valori individual;
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
economic:
– posibilitatea continuării
serviciului/pensionare;
– costuri estimate ale tratamentului medical;
– costuri adiţionale (ex. necesitatea
reamenajării dormitorului sau camerei de
baie);
Diagnostic
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
social:
– dificultăţi de integrare socială (ex. în cazul
unei afecţiuni ce generează un deficit
estetic semnificativ);
– dificultăţi de interrelaţionare socială (ex.
afectarea vorbirii, a vederii, auzului,
psihice, etc);
– măsuri de protecţie socială disponibile
(pensie de handicap, permise speciale,
îngrijire la domiciliu sau instituţionalizată,
etc).
■ ceea ce înseamnă diagnosticul dvdv personal:
– dificultăţi potenţiale de interrelaţionare în
mediul familial;
– ce înseamnă pentru familie afecţiunea
respectivă;
– dificultăţi de efectuare a unor sarcini
specifice mediului familial (afectarea
mobilităţii, disfuncţii sexuale sau
reproductive, etc).
■ cum este afectată calitatea vieţii de afecţiune sau
de tratamentul afecţiunii.
Natura şi scopul procedurii

Natura
■ Diagnostică/terapeutică/alt tip
■ Invazivă/neinvazivă
■ De rutină/experimentală
■ vindecarea. Fezabil în traumatisme, boli acute infecţioase sau urgenţe chirurgicale.
■ prelungirea vieţii. Fezabil în orice situaţie în care printr-o intervenţie medicală reuşită se
prognozează o îmbunătăţire a supravieţuirii, chiar dacă pacientul nu este vindecat. De
exemplu rezecţii din sfera oncologică.
■ ameliorarea statusului medical anterior. Fezabil în afecţiuni cronice care au potenţial
semnificativ de ameliorare cu tratament şi regim igienico-dietetic corespunzător.
■ menţinerea statusului medical anterior. Fezabil pentru afecţiunile evolutive cărora
intervenţia medicală poate opri sau diminua progresia.
■ creşterea calităţii vieţii. Fezabil atunci când intervenţia medicală are ca scop o
îmbunătăţire a calităţii vieţii fără să ducă la vindecare, ameliorare sau prelungirea vieţii.
■ îngrjiri paleative (diminuarea suferinţei

Realist
Nu se promite
Reanalizat dacă apar
modificări

Scopul tratamentului
Selectarea unei opțiuni
terapeutice
■ Identificarea riscurilor și consecințelor tratamentului propus
■ Alternative viabile la tratament, cu riscuri și beneficii
■ Prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
Caracteristici ale selectării unei opțiuni terapeutice
■ Non-neutralitatea
■ Raportul risc-beneficiu
■ Dependența de valorile personale ale actorilor implicați în planul
terapeutic
Non-neutralitatea

Variabilitate funcție
de etapa procesului
Variabilitate
informațional: funcție de:
●
Maximă – la momentul ●
Capacitatea psihică a
luării deciziei pacientului
●
Redusă, dar variabilă ●
Severitatea afecțiunii
funcție de modelul RMP în ●
Beneficiul potențial al
timpul informării intervenției medicale
Raportarea la raportul
risc-beneficiu
■ Dacă există mai multe variante terapeutice, fiecare trebuie prezentată
cu riscurile și beneficiile ei
■ Prezentarea riscurilor și beneficiilor se face:
– Obiectiv, raportat la conținut – pentru fiecare alt ter se
prezintă obiectiv riscurile și beneficiile potențiale
– Subiectiv, raportat la recomandare – medicul poate recomanda
o alternativă terapeutică care:
■ Dacă există mai multe variante, cu raporturi risc-
beneficiu diferite, trebuie să fie cea cu cel mai favorabil
raport
■ Dacă există variante cu raport risc-beneficiu similare –
recomandarea trebuie să fie pentru cea cu riscul minim
(RMP bazate pe beneficență), sau funcție de sistemul de
valori al pacientului (modelul interpretativ)
■ În modelele informativ și interpretativ – raportul risc
beneficiu trebuie particularizat funcție de binele primar
cerut de pacient
 CD absentă:

Alegerea
alternativei
Capacitate decizională terapeutice,
prezentă – orice
alternativă, indiferent de funcție de
R/B
Mai multe alternative
capacitatea
O singură alternativă
terapeutică – trebuie
recomandată aparținătorilor,
terapeutice – trebuie
recomandată varianta
terapeutică cu R/B max (la =,
decizională a
care pot: cea cu R min). Se respectă
decizia aparținătorilor dacă: pacientului
Valorile ■ Îl pot împiedica să realizeze
anumite proceduri (clauza de

personale conștiință)
■ Nu este aplicabilă în situații
ale de urgență

medicului
Valorile personale ale
pacientului
Pot altera semnificativ Raționalitatea luării unei decizii
Respectarea lor – esențială
medicale NU invalidează per
algoritmul decizional (autodeterminare) primam CD
 Valori religioase
■ refuzul utilizării produselor pe bază de sânge de către martorii lui Iehova. Sângele este strict interzis, dar unele
produse din sânge, precum albumina sau factori ai coaglării sunt permişi, utilizarea lor fiind o opţiune personală.
Identic, transplantul de organe, celule sau ţesuturi poate fi permis;
■ martorii lui Iehova nu cred într-o viaţă de după ce apare imediat după deces. Prin urmare nu trebuie utilizate relativ
la un pacient decedat formulări de genul ”Este într-un loc mai bun”;
■ refuzul utilizării produselor pe bază de carne de porc de către evrei;
■ la evrei implicarea rabinului în decizii referitoare la tratamentele terminale este frecvent cerută de pacienţi;
■ în cazul evreilor, organele scoase/membrele amputate pot fi cerute pentru înmormântare. Similar în cazul
musulmanilor;
■ pacienţii budişti pot refuza medicamente care le pot altera starea de conştiinţă/simţurile (inclusiv analgezice);
■ meditaţia este extrem de importantă pentru pacienţii budişti, cu precădere în momentele din apropierea decesului;
■ budiştii consideră că sufletul nu pleacă complet din corp imediat după deces; prin urmare nu trebuie realizate
manipulări bruşte ale cadavrului şi nici transplantul de organe;
■ refuzul oricăror discuţii despre aspecte negative de către indienii Navajo;
■ pudoare excesivă la hindu (nu se discută despre probleme genitale sau urinare de faţă cu soţul/soţia). Similar la
pacienţii musulmani, budişti, evrei. În cazul musulmanilor pot apărea probleme deosebite când pacienta trebuie să
se dezbrace;
■ medicamentele se dau în mâna dreaptă la pacienţii evrei, persoane de etnie romă, hindu (mâna dreaptă este utilizată
pentru acte curate precum mâncatul pe când cea stângă este utilizată pentru acte murdare precum cele legate de
toaletă);
■ postmortem rudele unui pacient hindu trebuie să stea tot timpul cu el, inclusiv la morgă
 Valori culturale
■ utilizarea de tratamente alternative şi/sau naturiste;
■ considerarea faptului că afecţiunea de care suferă este generată de
ghinion sau de spirite rele, fapt ce face ca medicamentele să fie inutile;
■ credinţa unor pacienţi că recoltarea de umori (sânge, urină), se face
pentru vrăji sau pentru a le vinde (frecventă în Africa). Materiile fecale
sunt deosebit de greu de recoltat în unele populaţii din Africa deoarece
ele sunt importante in ritualuri vrăjitoreşti;
■ credinţa că sângele conţine sufletul persoanei (Malawi);
■ obţinerea consimţământului de la bătrânul satului sau de la soţ, în loc ca
acesta să fie luat de la pacient;
■ subordonarea autonomiei personale de către respectul pentru familie.
Important în unele zone din Asia, unde dacă un membru al comunităţii a
făcut ceva rău, toţi membrii familiei sau chiar ai tribului trebuie să facă
ritualuri de curăţire
 RISCURILE
INTERVENȚIEI
MEDICALE
Clasificare

■ minore, definite drept riscuri a căror probabilitate de producere

sau magnitudine a disconfortului anticipat nu sunt mai mari
decât cele întâlnite în mod obişnuit, în viaţa de zi cu zi sau în
timpul unor examinări medicale de rutină. Informarea –
opțională
■ riscuri mai mult decât minore. Informarea - obligatorie
 Riscuri mai mult decât minore
■ materiale. Un risc este material dacă în circumstanţele particulare ale
cazului, o persoană medie, aflată în situaţia pacientului, dacă ar fi fost
avertizată cu privire la acel risc, ar fi ataşat, cu mare probabilitate
semnificanţă acestuia sau dacă medicul presupune sau este sigur că
pacientul, avertizat cu privire la acel risc, ar fi ataşat, cu mare probabilitate,
semnificaţie acestuia.
■ substanţiale (importante) - riscuri severe cu posibilitate relativ mare de
apariţie. De exemplu riscul apariţiei unor fracturi vertebrale secundare unui
tratament psihiatric (şoc hipoglicemic indus de insulină);
■ probabile. Se referă la acele riscuri care, chiar dacă nu sunt extrem de
severe, au o frecvenţă relativ ridicată. De exemplu durerea postoperatorie;
■ semnificative. Se referă la acele riscuri care au potenţial negativ mult
crescut. Ex riscul de deces secundar unei intervenţii medicale complexe
 Ex: Risc material. Cazul Rogers vs Whitaker

■ Mary Lynette Whitaker, care suferea de deficiențe vizuale extrem de severe, fiind
aproape oarbă la nivelul ochiului drept, a fost consultată de medicul Christopher
Rogers, care i-a recomandat o intervenție chirurgicală care i-ar fi putut îmbunătăți
nu doar aspectul fizic ci ar fi putut duce și la o ameliorare a vederii. Postoperator,
Whitaker a dezvoltat o complicație (oftalmie simpatică contralaterală). Medicul
oftalmolog nu i-a prezentat pacientului riscul ca intervenţia chirurgicală să se
complice cu oftalmie simpatică la ochiul contralateral. Pacientul a întrebat
medicul dacă există posibilitatea unor complicaţii postoperatorii la ochiul sănătos,
fapt negat de către medic. Dacă pacientul ar fi cunoscut respectivul risc, exista
posibilitatea să fi refuzat intervenţia.
■ Pe această bază medicul a fost găsit vinovat de culpă medicală deşi respectiva
complicaţie era una recunoscută a intervenţiei chirurgicale. Trebuie menţionat că
dezvăluirea riscului ar fi făcut ca medicul să nu mai poată fi acuzat (principiul
Bolam) sau principiul bonus pater familias;
 natura intervenţiei. Cu
natura riscului.
cât intervenţia este mai
Cu cât riscul este complicată, ea necesită
mai serios şi mai mai multe informaţii.
De asemenea, dacă
probabil el intervenţia nu este una
trebuie, cu curativă (ex. plastică),
probabilitate mai
mare, dezvăluit
informarea referitoare
la riscuri trebuie să fie
exhaustivă
Criterii de
dorinţa temperamentul şi starea
modulare
pacientului
pentru informaţii.
de sănătate a pacientului.
Pacienţii anxioşi şi cei
care prin natura
a riscului
Dacă pacienţii afecţiunii sau a profesiei
doresc să aflte mai multe
pun întrebări, detalii despre afecţiune
trebuie (ex. medicii care devin
pacienţi) trebuie să
întotdeauna să li primească o informare
se răspundă. mai exhaustivă.
Elementele
fundamentale
ale riscului

■ natura riscului - care

este riscul în cauză
■ severitatea riscului
(consecinţele
acestuia)
■ probabilitatea riscului
(semicantitativ)
■ iminenţa riscului
(când va apare)
 Probabile, nu CERTE!
Beneficiile
potenţiale
ale ●

●
pentru pacient, cu scopul îmbunătăţirii unui status medical alterat:
vindecare (ex. pacient cu pneumonie acută);

intervenţiei
●
îmbunătăţirea statusului medical (ex. pacient cu insuficienţă cardiacă cronică);
●
menţinerea statusului medical existent (ex. pacient cu ciroză hepatică decompensată parenchimatos);
●
încetinirea progresiunii unui status medical alterat (ex. încetinirea progresiunii tumorale);
●
pentru pacient - îngrijiri paleative sau terminale;
●
pentru pacient, cu augmentarea unui status anterior normal:
●
fizic (ex. chirurgie plastică, steroizi pentru creşterea masei musculare);
psihic: augmentare neurocognitivă, augmentarea capacităţilor empatice;

medicale
●

●
pentru pacienţi şi societate: vaccinuri, imunizări;
●
pentru terţi:
●
către anumite persoane - transplant de organe;
●
generalizat - subiecţi ai unor trialuri clinice

Pot fi:
 Există o variantă optimă => recomandată pacientului

●
Infomare obligatorie => dacă poate duce la vindecare
●
Informare opțională => nu duce la vindecare, dar alternativele terapeutice uzuale au o eficacitate redusă

Mai multe variante, cu R/B aproximativ egale => prezentate cât mai neutru

●
Nu există alternative viabile local
●
Intervenția absentă este cea standard
●
Pacientul refuză variantele disponibile local

Alternative Alternativa de non-tratament

terapeutice ●

●
Disponibilă local
Nu există alte variante terapeutice fezabile

Alternative non-standard (experimentale, nerecomandate de ghiduri) => informare opțională

(recomandată dacă sunt disponibile local/fezabile)

Alternative absente în unitatea medicală respectivă, dar disponibile în alte unități sanitre =>
se informează pacientul dacă:

Alternative neviabile financiar – amintită pacientul doar dqcă:

Informații
economice
■ Costurile tratamentului
■ Potențiale conflicte de interese
– Stimulente financiare pentru
ca medicul să recomande/să
nu recomande o anumită
procedură medicală
– Ghiduri și protocoale
medicale, ce pot limita
libertatea de acțiune a
medicului
 Stimulente financiare
■ Cost per serviciu – fiecare serviciu medical este plătit separat
– Favorizează consumul crescut de servicii medicale, în
detrimentul calității
– Predomină în sistemul privat
■ Cost per serviciu modificat - fiecare serviciu medical este plătit
separat, dar există stimulente financiare ca instituțiile medicale
să diminueze costul (ex: plafoane de la care nu se mai acordă
stimulente financiare)
■ Capitație (cost pe caz rezolvat). Costurile suplimentare:
– Suportate de instituția medicală
– Suportate de pacient (coplată)
Ghiduri și
protocoale
dg/ter
■ realizate de firmele
de asigurări=>
favorizează
tratamentele ieftine
■ Realizate de stat =>
favorizează
tratamentele cu
raport beneficiu/cost
maximal
Capacitatea civilă de exercițiu

■ aptitudinea unei persoane de a fi subiect de drepturi şi obligaţii,

precum şi aptitudinea de a-şi exercita aceste drepturi şi obligaţii
(Cod Civil)
■ Include:
– Capacitate de exercițiu
– Capacitate de folosință
Capacitate de
folosință
■ aptitudinea persoanei de a avea drepturi
şi obligaţii civile
■ Începe de la naștere, se termină odată
cu decesul
■ În cazul copiilor nenăscuți => caracter
potențial
 Capacitatea de exerciţiu

■ aptitudinea persoanei [fizice, nn] de a încheia singură acte juridice civile

(Cod Civil)
Clasificare
■ Persoane cu capacitate deplină de exerciţiu, respectiv:
– Persoanele majore (la împlinirea vârstei de 18 ani);
– Minorii căsătoriţi şi cei a căror căsătorie a fost anulată (dacă
minorul a fost de bună credinţă la încheierea căsătoriei);
– Persoanele de peste 16 ani, în cazul cărora instanţa tutelară le
recunoaşte capacitatea de exerciţiu (Codul Civil al României, Art
38-40)[124]
■ Persoane cu capacitate restrânsă de exerciţiu, - minorii între 14 şi 18 ani
care nu se regăsesc în situaţiile de mai sus
■ Persoane lipsite de capacitate de exerciţiu - minorii sub 14 ani şi cei puşi
sub interdicţie judecătorească
■ Suplimentar, în medicină capacitatea de exerciţiu mai poate fi dobândită:
– la 16 ani, în probleme privind sănătatea reproducerii, dacă acest
lucru este solicitat explicit de către minor[29];
– în situaţii de urgenţă, dacă părinţii sau reprezentanţii legali nu pot fi
găsiţi şi dacă minorul înţelege situaţia în care se află[29];
– în cazul donării de celule stem hematopoietice, dacă minorul are cel
puţin 14 ani, situaţie în care consimţământul acestuia, scris sau
verbal, este obligatoriu, împreună cu cel al
părinţilor/reprezentanţilor legali[29].
Capacitatea de exerciţiu dispare (în cazul persoanelor care au dobândit-o legal):
■ odată cu decesul persoanei respective;
■ odată cu punerea respectivei persoane sub interdicţie
Tipuri de autorizare

■ CI Prezumat
■ CI Implicit
■ CI Informat
– CI verbal
– CI scris
– Prin proxy (reprezentant legal)
Consimțământul prezumat

■ În absenţa unor dovezi care să indice că pacientul nu doreşte o

anumită procedură ea poate fi efectuată
■ Necesită din partea pacientului o acţiune pentru a nega activarea
prezumţiei
■ Clasic:
– Transplantologie
– Urgențe medicale
Consimțământul implicit

■ C este sugerat de acțiunile pacientului

■ Acceptabil pentru:
– Consulturi medicale
– Proceduri medicale fără riscuri/cu riscuri minime (ex.
luarea tensiunii arteriale)
Consimțământul explicit
(informat, acordul informat)
■ Validat prin respectarea pașilor anterior menționați
■ Pentru orice proceduri medicale cu risc mai mult decât minim
■ Pentru orice proceduri medicale fără un beneficiu direct pentru
pacient, chiar dacă riscul e minim/absent (cercetare, educație,
etc)
Informarea familiei nu este sarcina medicului ci a pacientului:
masura acestei informari este in libertatea acestuia din urma.
Atunci cand medicul constata ca bunele interese ale pacientului sau
(sanatatea ori viata) nu pot fi aparate de catre el insusi si doar atunci,
va apela la familie in ordinea gradului de rudenie avand grija sa
poarte discutia cu apartinatorii de gradul I (sot/sotie, copii) pentru
prezentarea intregului adevar si semnarea consimtamantului.

Doctrina extensiei. In timpul operatiei medicul curant are libertatea de

actiune dar numai spre binele pacientului sau. Nu are insa voie sa dispuna
extirpari, amputari apte de a produce infirmitati pacientului (ex. sterilitate)
fara a-i fi obtinut anterior acordul scris

Privilegiul terapeutic: daca medicul considera ca binele (sanatatea si

viata) sunt mai bine aparate prin neinformarea pacientului el va
informa familia si nu va proceda la informarea pacientului. Este o
procedura de exceptie. In:
-lipsa voluntariatului de a afla (este dator sa il intrebe).
-Incapacitate psihica
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT
       
1. Datele pacientului Numele şi prenumele:    
Domiciliul/reşedinţa:    
2. Reprezentantul legal al pacientului*) Numele şi prenumele:    
Domiciliul/Reşedinţa:    
Calitatea:    
*) Se utilizează în cazul minorilor şi majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3) - (5) din normele metodologice).
3. Actul medical (descriere)  
4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul medical: Da Nu
Date despre starea de sănătate    
Diagnostic    
Prognostic    
Natura şi scopul actului medical propus    
Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse    
Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra următoarelor:    

Riscurile potenţiale ale actului medical, insistându-se asupra următoarelor:    

Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, insistându-se asupra următoarelor:    

Riscurile neefectuării tratamentului    

Riscurile nerespectării recomandărilor medicale    
    DA NU
5. Consimţământ pentru recoltare Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea    
produselor biologice.
6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului    
Informaţii despre serviciile medicale disponibile    
Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl va trata*)    
*) Identificat în tabelul cu personalul medical care îngrijeşte pacientul.
Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte    
Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală.    
7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate.    
 II) Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, ............................................................declar că am înţeles toate

informaţiile furnizate de către .................................................................................................................................

(numele şi prenumele medicului/asistentului medical care a informat pacientul)

şi enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi îmi exprim refuzul pentru
efectuarea
actului medical.

I) Subsemnatul, ........................................................................................, declar că am înţeles toate informaţiile

(numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal)
X ......................................................
furnizate Data:
Data:....../......../................
....../......../................Ora:
de către ........................................................................................ Ora: ..................
..................
şi enumerate mai sus, că am prezentat
  (numele şi prenumele medicului/asistentului medical)
Semnătura pacientului/reprezentantului
medicului/asistentului medical doar informaţii legal adevărate
care refuză
consimteşi efectuarea
îmiinformat
exprimactului
la efectuarea
acordul medical
informatactului medical
pentru efectuarea actului
medical.
ATENȚIE!!! În cadrul acordului informat există o serie de câmpuri care trebuie
obligatoriu completate (beneficii, riscuri, alternative viabile la tratament), lucru
sugerat de finalizarea respectivelor propoziții cu ”:”.
Ex: intervenții de chirurgie dento-alveolară, la capitolul riscuri ar trebui trecute
riscurile potențiale ale intervenției, respectiv:
 „reacţii alergice/toxice la medicamente şi substanţe anestezice pre-, intra- şi
postoperator;
 hemoragie intra- şi postoperatorie;
 hematoame, echimoze, edeme postoperatorii;
 dureri în teritoriul oro-maxilo-facial;
 dehiscenţa;
 lezarea dinţilor învecinaţi;
 hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar;
 infecţii ale spaţiilor fasicale cervico-faciale;
 osteita/osteomileita oaselor maxilare;
 sinuzite maxilare;
 comunicare oro-sinuzală sau oro-nazală;
 fracturi ale oaselor maxilare;
 accidente prin ruperea instrumentarului în timpul manevrelor chirurgicale;
escoriaţii, plăgi, ulceraţii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul
chirugical sau cu substanţe medicamentoase
Cu privire la constatarea Comisiei privind încălcarea prevederilor art. 14 d__ Codul de Deontologie
Medicală – „ Informarea prealabila ”, a precizat că, în concret, i se reproșează faptul că, anterior
efectuării intervenției operatorii supuse cercetării, nu a obținut consimțământul informat detaliat al
părinților pacientului minor B_____ M____ S________ cu privire la efectuarea intervenției
chirurgicale, precum și a riscurilor acesteia. A mai arătat că o astfel de constatare/acuzație este
neconformă realității, întrucât, încă de la momentul internării micuțului pacient, a avut o relație de
comunicare deschisă cu părinții acestuia, cu atât mai mult cu cât cunoștea faptul că mama
pacientului era asistenta medicală, aceasta fiind pe de o parte în măsură să înțeleagă cu mai multă
ușurință rezultatele investigațiilor și examenelor clinice efectuate, iar pe de altă parte mama, în mod
firesc, a uzat de pregătirea sa profesională punându-i numeroase întrebări în scopul de a înțelege
complexitatea diagnosticului stabilit, în raport cu evaluarea stării generale de sănătate a pacientului.
Mai mult decât atât, reclamantul a menționat că, chiar și ulterior semnării formularului de
consimțământ, a făcut personal demersuri pentru a i se permite mamei, care avea calificarea
profesională de asistentă medicală, de a rămâne tot timpul alături de copil, la secția de reanimare, și
de a avea cunoștința în mod direct și nemijlocit inclusiv la opiniile formulate de ceilalți medici
specialiști care au consultat copilul.
Față de aceste aspecte, a precizat că a acordat atenția cuvenită familiei pacientului, iar, sub aspectul
obligațiilor profesionale privind obținerea consimțământului informat detaliat, a respectat procedurile
legale și de ordine internă ale instituției medicale.
Acesta a învederat că a obținut consimțământul în formă scrisă, prin utilizarea formularului pretipărit,
standard, folosit în astfel de proceduri, iar, anterior semnării acestuia de către mama pacientului a
explicat motivele care justificau efectuarea intervenției chirurgicale cât mai repede cu putință, precum
și riscurile și beneficiile acestei recomandări.

În acest context, a arătat că formularul tip atașat foii de observație, și anexat prezentei, este
completat sumar doar cu numele pacientului și semnătura aparținătorului, nefiind de natură să
dovedească informarea părinților asupra complexității diagnosticului și riscurilor intervenției, atâta
timp cât părinții, în plângere, contestă informarea corectă cu privire aceste riscuri.
Având în vedere aceste aspecte, a menționat că C______ Superioară de Disciplină a reținut că
reclamantul a încălcat prevederile art. 8 și 14 d__ Codul de Deontologie Medicală fapte care potrivit
art. 442 alin 1 d__ Legea nr. 95/2006 atrag răspunderea disciplinară.
■ Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este
internata cu gangrena la primele 2 degete de la piciorul drept.
Locuieste singura si nu i-au placut niciodata doctorii. Primeste
antibioterapie i.v timp de o saptamana pentru asanarea infectiei
de la degete dar fara raspuns. Incepe sa prezinte temperatura.
Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate dar pacienta
afirma ca nu doreste asta intrucat nu stie ce se va face cu
degetele ei dupa amputatie: ideea ca ar putea fi aruncate la gunoi
o ingrozeste
■ Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu
Alzheimer. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme
si nu-si mai poate controla miscarile gurii , astfel s-a incercat
hranirea prin tub nasogastric dar acesta a smuls in repetate
randuri sonda; se propune plasarea chirurgicala a unui tub de
alimentare gastric .
■ Familia sa este alcatuita din 5 copii, 2 dintre ei doresc acest tip
de alimentare, 2 gandesc ca nu si-ar dori asa ceva pentru tatal lor
si unul nu stie sau nu vrea sa spuna nimic.
■ Aveti un pacient care a fost diagnosticat recent cu mielom. Aveti pe
marginea diagnosticului o discutie cu pacientul informandu-l si
discutand optiunile sale de tratament.
■ De fel sunteti angajat intr-o policlinica privata (poate fi si din sistemul
public) si ati primit instructiuni scrise de la directiune sa nu le
propuneti pacientilor cu mielom transplantul medular, motivandu-se
ca este extrem de scump si ca oricum nu vindeca boala chiar daca
poate sa prelungeasca supravietuirea (dar si aceasta se produce intr-un
mod neconcludent statistic).
■ La ultima sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca optiune
pentru acesti bolnavi recomandarea tratamentului cu melfalan sau
talidomida. De asemenea la aceeasi intalnire s-a discutat rentabilizarea
fiecarui serviciu in parte inclusiv a fiecarui medic si a rezultat ca cei
ce realizeaza costuri ridicate fara a avea un rulaj ridicat al pacientilor
vor avea alocari bugetare mai reduse: desigur, pentru acestia, despre
promovare nu va mai putea fi vorba dar chiar, din contra, se poate
propune desfiintarea ori externalizarea serviciului respectiv.
 Ascunderea informațiilor
■ SA are 17 ani. La un control de rutină este diagnosticat cu osteosarcom
femural și informat (atât el cât și familia), că necesită o amputație de
genunchi. În primă instanță procedura este acceptată, dar în cursul pregătirii
intervenției SA găsește informații pe net despre o altă procededură, respectiv
rotatioplastia Van Ness, prin care genunchiul este înlocuit cu laba piciorului.
Medicul cunoștea procedura, dar o considera prea desfigurantă, motiv
pentru care nu a propus-o pacientului.
 Analiza cazului
■ Ar fi trebuit medicul să informeze pacientul despre rotația Van Ness?
■ Ținând cont de reticența medicului în ceea ce privește informarea
pacientului cu privire la procedură, ar trebui să accepte să o realizeze
dacă pacientul o dorește și el are posibilitatea de a o face?
■ Care sunt limitele informării?
■ Părerile personale ale medicului pot permite ca acesta să ascundă
informații relevante
■ În ce situații un medic poate refuza să realizeze o procedură
medicală pentru care există indicație, posibilități tehnice, know-how
și dorința pacientului?
 Spunerea adevărului
■ CM, 74 ani, a fost dg cu schizofrenie paranoidă cu 10 ani în urmă. Este
extrem de paranoidă, cu precădere în ceea ce privește medicii și tratamentele
medicale. Cu medicație corespunzătoare a putut fi ținută acasă, unde
locuiește cu fiica sa. Împreună, cele două merg la fiecare 6 luni la o clinică
psihiatrică în vedere reînnoirii rețetei. Dr. Williams preia cazul de la fostul
medic curant, care s-a pensionat. Analizând cazul observă că CM nu știe de
fapt că este tratată, fiica sa administrându-I medicamentele în mâncare. Dr.
W nu prea dorește să reînnoiască rețeta fără să discute cu pacienta despre
medicamentele prescrise.
■ Ce i-ați recomanda să facă?
 continuare
■ Medicul dorește să informeze pacienta în primul rând deoarece unele
medicamente determină ataxie, iar pacienta prezintă ceva simptome. El este
conștient totuși că dacă CM nu mai ia medicamentele, cel mai probabil se va
decompensa și nu va mai putea fi adusă la nivelul la care este în momentul
de față, chiar dacă tratamentele se reiau.
– Ar trebui informată pacienta de faptul că de fapt a primit medicamente
în ultimii 10 ani?
– Este acceptabil să se administreze un medicament fără ca pacientnul
să cunoască acest lucru? Dacă da, când?
– Este acceptabil ca un pacient să primească medicație când nu are
nevoie de aceasta (placebo)?
■ Un pacient cu tulburari psihice si capacitate decizionala abolita necesita
o interventie pentru neo de colon. Sotia refuza interventia. Ce trebuie sa
faca medicul?
– Sa ceara acordul unei comisii de arbitraj alcatuite din trei medici
– Sa ceara acordul unei comisii de arbitraj alcatuite din doi medici
– Sa accepte decizia sotiei
– Sa ceara parerea unei comisii de arbitraj alcatuite din trei medici
din care cel putin unul psihiatru
– Sa realizeze interventia in ciuda opozitiei sotiei deoarece ea este
in interesul pacientului
■ Un barbat de 57 de ani director la o firma vine la camera de
garda unde se diagnosticheaza IMA cu supradenivelare de
segment ST. Primeste tratament trombolitic dar are dureri
toracice persistente, functie ventriculara stanga se inrautateste,
galop ventricular. Pacientul intreaba despre riscurile si
beneficiile angioplastiei. Dumneavoasta ii spuneti ca ar putea sa
sufere o ruptura coronara sau un hematom ca reactii adverse ale
angioplastiei cu balon si dar ca beneficiul va fi cedarea durerii
toracice. Pacientul opteaza pentru tratament medical fara
angioplastie de frica efectelor adverse. Moare iar apartinatorii va
dau in judecata. Care e cel mai plauzibil scenariu?
■ Pacient de 83 de ani cu dementa senila este adus la camera de garda de catre un
cunoscut cu hemoragie in zat de cafea. Nu are apartinatori in viata. La camera de
garda este diagnosticat cu varice esofagiene gradul IV si medicul doreste realizarea
interventiei hemostatice. Pacientul ii spune " domnul doctor eu nu am nimic, ma
simt bine si vreau sa plec acasa". La insistentele medicului in final el declara "
daca spuneti dv ca trebuie o fac, dar nu stiu de ce am nevoie de ea, ca vreau sa mai
traiesc". Medicul il pune sa semneze CI si intervine operator.
■ Care afirmatie este corecta?
– Semnatura nu are valoare, dar actiunea medicului a fost corecta
– Medicul a procedat corect
– Pacientul are o afectiune terminala deci nu are sens ca medicul sa il trateze.
– Pacientul nu are CD deci medicul nu trebuia sa intervina