Sunteți pe pagina 1din 96

Sarcoidoza

Boală granulomatoasă
multisistemică de
etiologie necunoscută
Epidemiologie
•Cea mai frecventă boală pulmonară interstiţială
de etiologie necunoscută

• Europa: 9/105 - 60/105 • SUA: 3/105 - 47/105

• orice vârstă dar mai frecvent 20-45 ani

• uşoară predominenţă la sexul feminin, nefumatori si


mediu rural

• co-morbiditati: dislipidemie, obezitate, diabet, BCI,


HTA, BPOC, astm
Factori de risc

• genetici: risc de 5x la rude; gene implicate: TLR4, TNF𝛼 si


TGF𝛽
• factori de mediu: incidenta crescuta la pompieri (9/11),
constructii, gradinarit

• infectii: Mycobacterium, Leptospira, Mycoplasma, herpes


virus, retrovirusuri, Chlamydia pneumoniae, Borrelia
burgdorferi, Pneumocystis jirovecii, Propionibacterium, virus
hepatitis C

• disreglare microbiom

• autoimuni: peptide derivate din vimentina


Patogenie
Amplificare
prin Th17 si
defect Tregs

IL-10,12,18 TNF𝛼, CXCL8, ACE


Morfopatologie
Granulomul
necazeificat

• caracteristica
histopatologică a bolii

• în pereţii
alveolelor,
bronhiilor,
vaselor
Coroana de
limfocite
Zona centrală = acumulare de
macrofage, celule epiteliode şi gigante
Granulomul
necazeificat
Corpi
reziduali
Celule Corpi mastocite
Langhans Schaumann

Celule tip fibroblaste


Corpi
“corp străin” asteroizi

mastocite
Limfocite T CD4

Colagen, PG
Granulomul
necazeificat

evoluţie spre rar spre fibroză


regresie totală
prin dispersia
celulelor
inflamatorii
Afectarea
multisistemică
• frecvent cazuri asimptomatice diagnosticate
radiologic

•simptome sistemice: fatigabilitate, inapetenţă,


scădere ponderală, subfebră/febră
•simptome respiratorii cronice (50%): dispnee de
efort, dureri retrosternale, tuse seaca
Debut acut - 20-50% cazuri

•sdr.Lofgreen - febră,
eritem nodos, poliartralgii,
adenopatie hilară bilaterală

•sdr.Heerford - febră, parotidită bilaterală, pareză


de facial, uveită
Afectarea pulmonară

•prezentă în 90% cazuri la debut sau în evoluţie

•de tip interstiţial + CR mari (stenoze lobare sau


segmentare + HRB în 20% cazuri
Afectarea sistemului limfatic
(adenopatii)

•intratoracică

•periferică
Adenopatia
Adenopatie
intratoracică
med.ant./post - 20%
Adenopatie
subcarinală - 20% Adenopatie
paratraheală - 70%

Aspect
policiclic
Adenopatie hilară
bilaterală - 90-97%
Afectarea cardiacă

•76% cazuri

•tulburări de ritm şi conducere - Holter - 50%


cazuri

•anomalii EKG de repolarizare - Holter - 50%


cazuri

•cardiomiopatie infiltrativă - eco2D


Afectarea cardiacă
Afectarea cardiaca – PET scan
Afectarea tegumentară

•25% cazuri

•Leziuni specifice = sarcoide:


noduli, plăci, papule, etc.

•Leziuni nespecifice = vasculitice: eritem nodos şi


mai rar eritem polimorf etc.
Afectarea oculară

•25- 30% cazuri

•granulom: noduli mici alb-gălbui pe conjunctive

•infiltrarea/hipertrofia glandelor lacrimale

•uveita, keratoconjunctivita

•corioretinita
Afectarea oculară
Afectarea sistemului endocrin

•autoimunitate tiroidiană (Graves, Hashimoto)

•sindroame autoimune pluriendocrine

•hipercalcemia prin producţie crescută în


granulom de 1,25 OH D3
Afectarea sistemului osteo-mio-articular

•artralgii şi artrită acută - migratorie,


nesechelară, articulaţii mari

•leziuni osoase chistice

•miopatie cronică
Alte determinări

•sistem nervos - 5%: pareză facial, diabet insipid,


granuloame cerebrale, mono- sau polineuropatie

•ORL: polipi, distrucţie palat în lupus pernio,


disfonie, disfagie, parotidită

•Hepatice - 40- 70%: granuloame asimptomatice


Evaluare
paraclinică
IMAGISTIC

•rx. pulmonară

•secţiuni tomografice

•CT şi HRCT

•RMN

•scintigrafia
Rx.pulmonară

•adenopatia intratoracică

•desen reticulo - nodular

•atelectazie lobară/bronşectazie
postobstructivă
Rx.pulmonară

•calcificarea gg. hilari/mediastinali -


bilateral, pattern focal sau “în coajă
de ou” , dimensiuni mari

5 stadii radiologice:
•stadiul 0: fără
leziuni
•stadiul I (1):
adenopatie hilară
bilaterală (AHB)

Adenopatie hilară
bilaterală
•stadiul II (2A):
AHB + afectare
interstiţială
Desen reticulo-
nodular

Adenopatie hilară
bilaterală
•stadiul III (2B):
afectare
interstiţială
Desen reticulo-
nodular
•stadiul IV (3):
fibroză
pulmonară
CT
•Adenopatie hilara sau cu alte localizare si
opacităţi nodulare de dimensiuni mici cu
distributie perilimfatica
CT

•îngroşare neregulată a mănunchiului


bronho-vascular

•îngroşare pleurală şi subpleurală


HRCT

•Leziuni de boală activă: opacităţi nodulare,


neregulate; aspect “în sticlă mată”, îngroşarea
septelor interlobulare

•Leziuni ireversibile: distorsiunea arhitecturii


tisulare, chiste aerice
Probe funcţionale respiratorii

CV şi DLCO

•disfuncţie obstructivă şi HRB

•hipoxemie de efort
Determinări serice/hematologice/urinare

•sdr. inflamator în sdr. Lofgren

•limfopenie

•hipergamaglobulinemie, CIC, autoanticorpi


(FR;AAN)
Determinări serice/hematologice/urinare

•hipercalcemie/hipercalciurie

•Creşterea angiotensin convertazei (ACE) serice


= încărcătura granulomatoasă
•!!!!!atenţie la corecţie funcţie de genotip

•Neopterina, amiloid seric A, lizozim,


chitotriozidaza
Lavajul bronho-alveolar

•creşterea nr. de celule = alveolită

•creşterea limfocitelor = alveolită limfocitară

•creşterea raportului CD4/CD8 = evoluţie


favorabilă

•scăderea raportului CD4/CD8 = cronicizare


Teste imunologice

•IDR la PPD - anergie cutanată

• testul Kweim-Siltzbach (foarte rar efectuat)


Biopsia cu examen HP

•obligatorie pentru diagnostic

• trans/endobronşic

• toracotomie/VATS

• PBH, leziuni tegumentare specifice,


adenopatii periferice, glandă lacrimală,
parotide, etc.
Diagnostic
Criterii primare

•biopsia cu evidenţierea granulomului necazeos

•tabloul clinico-radiologic
Criterii secundare

•anergia cutanată

• testul Kweim-Siltzbach

•creşterea ACE după excluderea altor cauze


Diagnostic
diferenţial
Stadiul I

•tuberculoza: adenopatie unilaterală, IDR


hiperergic;limfocitoză; evidenţierea BK în
frotiu/culturi; granulom cazeos

•leucemii, limfoame: absenţa granulomului în


LMNH/leucemii; celule Reed-Sternberg şi
eozinofile în granulomul Hodgkin
Stadiul I

•metastaze

•silicoza

•dilatare anevrismală arteră pulmonară


Stadiul II şi III

•miliara tuberculoasă

•infecţii granulomatoase - histoplasmoza,


coccidiomicoza, brucelloza, tularemia,
mycobaterii atipice, etc.
Stadiul II şi III

•alte boli pulmonare interstiţiale

•vasculite granulomatoase cu afectare


pulmonară

•tumori pulmonare primitive sau secundare


Evoluţie/
prognostic
Remisiune spontană

•60 - 80% în st.I

•50 - 60 % în st.II

•30 - 33% în st.III

•0% în st.IV

•sdr.Lofgren are cel mai bun prognostic


Prognostic nefavorabil

•rasa neagră

•sexul masculin

•debut insidios

•debut  40 ani

•simptome  6 luni
Prognostic nefavorabil

•afectarea  3 viscere

•leziuni tegumentare specifice

•splenomegalia

•hipergamaglobulinemia

•ACE  media + 2 SD
Prognostic global

•favorabil dar 50% păstrează un grad de


disfuncţie viscerală permanentă

Cauze de deces

•fibroza pulmonară cu IR cronică

•afectarea cardiacă - moarte subită

•asocierea cu limfoame
Tratament
Decizia de tratament

•20% au manifestări severe şi trebuie trataţi


imediat

•restul se urmăresc 6 luni pt. remisia spontană

•!!!! perioada de urmărire NU influenţează


răspunsul la tratament
Mijoace terapeutice
Indicaţii corticoterapie

•manifestări oculare sau neurologice severe

•sarcoidoza cardiacă

•hipercalcemia malignă
Indicaţii corticoterapie

•poliartrita şi polimiozita severe

•stadiul II simptomatic sau progresiv (rata


declinului funcţiei pulmonare)

•stadiul III
Posologie

• prednison/prednisolon po 0,5-1 mg/ kc /zi


8-12 săptămâni cu scădere treptată a dozei
la 10-20 mg/zi continuată 6-18 luni în
terapie alternativă la două zile
Corticoterapie topică

• corticosteroizi inhalatori - sarcoidoza


endobronşică

•dermocorticoid intralezional sau sub


pansament ocluziv

•corticosteroizi topici oculari - uveită


Aspergiloza
alergica
bronho-
pulmonara
Definitie

• infectie pulmonara cu Aspergillus fumigatus (conidii cu


dimensiuni mici 2-4 microni, penetranta in alveole)

• asociate cu reactie de hipersenbilitate la Aspergillus

• la pacienti cu astm sever sau fibroza chistica


Epidemiologie

• decada 3-5 de viata (astm) sau copii (astm sau FC)

• 13% din pacientii cu astm, 9% din pacientii cu fibroza


chistica

• poate exista agregare familiala


Patogenie
Patogenie
Patogenie
Patogenie
Histopatologic

• inflamatie bronsica cronica

• eozinofilie

• remodelare

• bronsiectazii

• bronhii obstruate cu dopuri de mucus ce contine hife de


Aspergillus, fibrina, cristale Charcot-Leyden, spirale
Tablou clinic

• astm dificil de controlat terapeutic

• infiltrate pulmonare parcelare recurente

• bronsiectazii

• se poate asocia cu rinosinuzita cronica fungica (rinoree


purulenta)

• simptome sistemice: febra mica, anorexie, fatigabilitate,


scadere ponderala
Diagnostic:
1. imunologic

IgE specific la Aspergilus


• testare cutanata: ID e mai precisa decat
prick
• in vitro

IgE totale > 1000 UI/ml

IgG specific pentru Aspergillus

Eozinofilie
Diagnostic:
2. imagistic

Radiografia pulmonara (50% specificitate)


• infiltrare si bronsiectazii indeosebi in lobii superiori

HRCT (de electie)

Bronsiectazii
Noduli centrilobulari cu
ramificare liniara (aspect “tree-i-
bud”)
Imagini caracteristice

Deget in manuse = impactare mucoida a bronhiilor


dilatate
Imagini caracteristice

In linii de tramvai = sectiune longitudinala a bronhiilor


inflamate, edematiate
Imagini caracteristice

In linii de tramvai = sectiune longitudinala a bronhiilor


inflamate, edematiate
Clasificarea HRCT

ABPA-S (Serologica): indeplineste criteriile de


diagnostic dar nu are leziuni HRCT.
ABPA-B (Bronsiectatica): Criterii de diagnostic
plus bronsiectazie
ABPA-HAM (High attenuation mucus): ABPA cu
semen de atenuare date de mucus.
ABPA-CPF (cu fibroza pleuro-pulmonara cronica):
criterii de diagnosticABPA plus cel putin 2
manifestari de fibroza fara impact mucoid
Probe functionale respiratorii

initial obstructie apoi restrictie cu scaderea DLCO

folosite in urmarirea evolutiei bolii


Diagnostic:
3. Bronhoscopie sau examen sputa

Patognomonic: dop mucos cu hife


Diagnostic:
3. Bronhoscopie cu LBA

Eozinofilie si IgE si IgA antiAspergillus

Diagnostic:
4. Cultura Aspergillus
Diagnostic: criteriile Rosenberg-Patterson
5 majore si 3 minore

Majore
1. Astm
2. Infiltrate pulmonare tranzitorii (fleeting shadows)
3. IgE specific pentru A. fumigatus(TC sau in vitro)
4. IgE total crescut
5. IgG specific pentru A. fumigatus.
6. Eozinofilie.
7. Anticorpi precipitanti anti A. fumigatus.
8. Bronsiectazii centrale/proximale cu aspect normal bronhii
Diagnostic: criteriile Rosenberg-Patterson
5 majore si 3 minore

Minore

1. Expectoratie dopuri mucoase


2. Culturi positive cu Aspergillus
3. Reactie de hipersensibilitate de tip Arthus la Aspergillus
Diagnostic: criteriile ISHAM
Conditie predispozanta (astm sau FC) +
ambele criterii obligatorii + cel putin alte 2
criterii

Obligatorii
1. IgE specific pentru A. fumigatus(TC sau in vitro)
2. IgE total > 1000
Aditionale

1. IgG specifice pentru A. fumigatus sau anticorpi precipitanti


2. Anomalii radiologice caracteristice
3. Eozinofilie > 500
Stadializare
Asimptomatic (stadiul 0)
1. Astm bine controlat
2. Diagnostic de novo ABPA
Acut (stadiul 1)
1. Astm insuficient controlat + simptome ABPA
2. Diagnostic de novo ABPA
3. 1a = cu impact mucoid; 1 b = fara impact mucoid

Raspuns (stadiul 2)
1. Ameliorare clinica si radiologica
2. Scaderea IgE cu > 25% fata de baseline dupa 8 saptamani
Stadializare
Exacerbare (stadiul 3)
1. Agravare clinic-radiologic
2. Cresterea IgE cu > 50%

Remisie (stadiul 4)
1. Ameliorare clinic-radiologica sustinuta
2. IgE persistent scazute cu >50% fata de baseline la 6 luni de
la oprire tratament

ABPA dependenta de tratament (stadiul 5a)


1. Cel putin 2 exacerbari in 6 luni dupa oprire tratament
2. Deteriorare la scaderea corticoterapiei/azolilor
Stadializare
Astm corticodependent (stadiul 5b)
1. Corticoterapie sistemica pentru control astm
2. ABPA controlata (radiologic si IgE)

ABPA avansata (stadiul 6)

1. Bronsiectazii extensive
2. IRC de tip II/ CPC
Tratament
Antiinflamator
1. Corticoterapie sistemica
2. Tratament controller astm
Antifungice
1. Itraconazole (200 mg de 2 x/zi 16 saptamani)
2. Voriconazole 300- 600 mg/zi
3. Posaconazole 800 mg/zi
4. Amfotericina B, ketoconazole
Anticorpi monoclonali
1. Dupilumab
2. omalizumab
Corticoterapia sistemica – functie de stadiu

1. Stadiile 1 si 3: po sau iv 0.5-1 mg/Kc/zi 2 saptamani


apoi 0.5 mg/Kc la 2 zile 6-8 saptamani
2. Stadiile 5 si 6 – corticoterapie pe termen lung; cea
mai mica doza care controleaza boala
3. Stadiul 2 - monitorizare