TUMORILE HIPOFIZARE

Hipofiza anterioara - secretie

Commissure
antérieure III ventricule
Noyau
arqué
Noyau préoptique
Neurones GnRH

Infundibulum
Eminence médiane
Chiasma optique
Tige pituitaire

Artère
Hypophysaire
Supérieure
Post-hypophyse

Vaisseaux porte

FSH, LH, ACTH, TSH, GH, PRL

 Embriologie
 Punga lui Rathke poate fi identificata inca din
sapt a 3-a de gestatie dupa care hipofiza creste
rapid a.i. sist port hh este functional in sapt 20.
 Adenohipofiza de origine ectodermala ( pars
distalis, lob inntermediar, pars tuberalis se
dezvolta ca o evaginare a orofarinx-ului si
migreaza spre a se uni cu neurohipofiza.
 Neurohipofiza- eminenta mediana, infundibulul,
tract neurohipofizar,si lob posterior, de origine
neurala, si este constituita in principal de
neuronii din nucleii hipotalamici SO si PV .
 HIPOFIZA
 organ ovalar, simetric, cu dimensiuni de 13mm transv, 9 mm a-p, 6 mm
vertical.
 Greutate= 600-900 mg/ se poate dubla in sarcina
 Lobul anterior = 2/3 din hipofiza , lob post = 1/3 din hipofiza
 Situata la baza cranului in fosa pituitara a osului sfenoid, fiind
inconjurata de duramater,plafonul fosei pituitare este constituit dintr-o
reflectare a durei mater, diafram selar cu rolul de a impiedica hernierea mb
arahnoide si patrunderea lcr in fosa pituitara.
 Hipofiza are raporturi cu o serie de structuri care pot fi afectate de
modificarile de volum ale glandei
 Raporturile hipofizei
 Peretii laterali ai seii turecesti vin in contact cu sinusurile cavernoase
care contin art carotide interne si nv III, IV, si VI si ramura maxilara
si oftalmica din trigemen.

 Anterior si inferior, hipofiza este separata de sinusul sfenoid de o lama

osoasa subtire care poate fi erodata in prezenta proceselor tumorale
pituitare

 Chiasma optica este situata superior de hipofiza direct pe diafagmul

selar
Legatura Hipofiza- Hipotalamus
 Tija hipofizara face legatura dintre H si h si este
constituita din :
1. tract hipotalamo-hipofizar (care uneste eminenta
mediana cu lobul posterior, fiind constituit din
axonii neuronilor magnocelulari din H, rolul
acestora consta in transportul ocitocinei si
vasopresinei la nivelul neurohipofizei)
2. Tesut conjunctiv de sustinere
3. Vasele sistemului port hipotamamo-hipofizar
 Histologia hipofizei
 Clasificarea cel hipofizare se face pe baza criteriilor de tinctorialitate ( in fct de
coloratia standard cu HEMATOXILIN-EOZINA) sau pe criterii de
imunohiostochimie( mai practica si bazata pe identificarea produsului de secretie)
 Celule somatotrope, care secreta GH, sunt acidofile in col H-E, si reprez 50% din
populatia celulelor hipofizare,
 Celulele lactotrope , secreta PRL, sunt acidifile si reprez aprox 10-25% din
celulele adenohipofizare, proliferarea lor sub actiunea estrogenilor in sarcina este
raspunzatoare de cresterea vol h in sarcina,
 Celulele corticotrope bazofile, 15-20%, secreta POMC, precursor de ACTH,
dpdv embriologic provin din lobul intermediar, dar sunt raspandite in masa
anterioara hipofizara,
 Celulele tireotrope secreta TSH, bazofile, si PAS pozitive, repr sub 10% din cel
hipofizei anterioare si se hipertrofiaza intens in caz de insuficienta tiroidiana
primara.
 Celulele gonadotrope, secr FSH si LH, bazofile , reprezinta 10-15% din cel
hipofizare
 HORMONOLOGIA
Hormoni hipofizari Greutate Amino Acizi Alte caracteristici
molecularã
I.DERIVATI DE POMC Toţi aceşti hormoni sunt
ACTH, derivaţi dintr-un
precursor comun:
(MSH, 4,500 39
LPH,
 -Endorphina)

 - Lipotropina/LPH 11,200 91 pro-opio-

melano-lipo-cortina
 - Endorphina 4,000 31 POMC
II.Glicoproteine Subunitatea : 89
LH 29,000 Subunitatea : 115 Toate au două subunităţi
FSH 29,000 Subunitatea : 89  subunitatea  identică
Subunitatea : 115 la toţi
TSH 28,000 Subunitatea : 89  sub  conferă
Subunitatea : 112 specificitatea biologică
III.Somatomamotropi
GH 21,000 191 Evoluţie a unui
PROLACTINA 22,000 198 Hormon comun
 gonadotrop tireotrop lactotrop somatotrop corticotrop

Dezvoltare 12 spt 12 spt 12 spt 8 spt 6 spt

i.u.
Hormon(i) FSH / LH TSH PRL GH POMC

Gena Glicoproteină, Glicoproteină, Polipeptid Polipeptid Polipeptid

subunităţi ,  subunităţi ,

AA 210 / 204 211 199 191 266
(ACTH 1-39)
Stimulatori GnRH, estrogeni TRH estrogeni, GHRS, GHS CRH, AVP,
TRH gp130
citokine
Inhibitori Steroizi sexuali, T3, T4, DA, Dopamina Somatostatin glucocorticoizi
inhibina somatostatina a, IGF,
glucocorticoizi activine

Glanda ţintă Ovar, testicul Tiroida Sân, alte Ficat, oase, Suprarenale
ţesuturi alte ţesuturi
Efecte Steroizi sexuali, Sinteza şi Secreţia Prod. IGF1, Producerea
trofice creştere secreţia T4 laptelui inducerea steroizilor
foliculară, creşterii,
maturarea antagonizarea
celulelor insulinei
germinale
Valori M: 5-20 UI/l 0,1-5 mUI/l M < 15 g/l < 0,5 g/l ACTH 4-22
normale F: 5-20 UI/i F < 20 g/l pg/l
 TUMORILE HIPOFIZARE
 Reprezintă 6-18 % dintre tumorile creierului
 Serii neselecționate de autopsii
 1/3 au microadenoame
 din care 41 % au semne imunohistochimice de
secreție
 Forme de tumori hipofizare
1. adenoame
2. craniofaringioame
3. Tumori din zona paraselară:
 meningioame
 glioame de nerv optic
 sarcoame ale aripii sfenoidului
 tumori metastatice
 tumorile hipofizare pot fi invazive local dar
tumorile maligne reale nu depăşesc 5 %
Clasificarea tumorilor hipofizare
 Clinică  Imunohistochimie:
 ad. funcționale (clinic secretante
secretante)  GH (somatotropinoame)
 nefuncționale  PRL (prolactinoame)
 Mărime  ACTH (corticotropinoame)
 microadenoame <1cm,  TSH (tirotropinoame)
 macroadenoame>1cm  FSH , LH
(gonadotropinoame)
 Afinitatea tinctorială
 cu secretie mixta: ex.
 acidofile,
GH+PRL
 bazofile, (somatomamotropinoam)
 cromofobe  negativ (adenoame nule)

 Evolutie: clasificarea Hardy (incapsulate, invazive)

 Extensie : supraselara, infraselara, paraselara
 TUMORI HIPOFIZARE
CLASIFICARE
 Mărimea tumorii
 microadenoame
 adenoame intraselare care nu depăşesc 1 cm
 cu manifestări de secreție hormonala
 dar fără manifestări de invazie locală intra sau paraselară
 sunt tratabile cu succes, fara panhipopituitarism
postoperator
 macroadenoame
 Depăşesc 1 cm, determinând largerea şeii turceşti
 Tumorile care nu depăşesc 2 cm
 sunt tratabile cu succes,
 mai ales daca nu prezintă invazie in sinusul cavernos

 Panhipopituitarismul poate apare după terapie

chirurgicală sau spontan
Macroadenom hipofizar
 TUMORI HIPOFIZARE

Funcția tumorilor
 funcționale
 asociate cu semne de secreție hormonală

 nefuncționale
 unele pot produce hormoni
 însa din cauza alterărilor secretorii
intracelulare sau mecanismelor de
degradare intracelulară, hormonii nu sunt
eliberați în circulație
 PATOGENIA TUMORILOR HIPOFIZARE

 Ipoteza hipotalamică
 Dereglări ale secreției hipotalamice
 Hiperplazie
 Adenom

 Ipoteza mutației somatice

 Cele mai multe adenoame sunt monoclonale
 sugerând un mecanism defectuos de expansiune
clonală a celulelor hipofizare
 30- 40 % dintre adenoamele GH-secretante
 Prezintă mutații somatice (point mutation) a
subunității  a proteinei Gs (GTP-binding protein)
 care reglează acțiunea cAMP în celulele secretante
de GH
– mutația determină o activarea constitutivă a proliferării
acestor celule
 SIMPTOME CLINICE ALE TUMORLOR
HIPOFIZARE
 Semne şi simptome neuroanatomice
(sindromul tumoral hipofizar)
 manifestări neurologice
 manifestări neuro-oftalmologice
 elemente neuro-radiologice

 Manifestări endocrine
 sindroame de hipersecreție hormonală
 panhipopituitarism
 Manifestari neurologice ale adenoamelor hipofizare
Expansiune superioara
 Cefalee
Datorata tensionarii
durei mater şi
eroziunea osoasa are
caracter bitemporal,
frontal sau retro-
orbitar
este ameliorată inițial
de analgezice uzuale
 Rar
hidrocefalie
 Manifestari neurologice ale adenoamelor
hipofizare

extensia superioară a adenoamelor

produce simptome hipotalamice:

 fluctuații ale temperaturii

 hiperfagie
 alterări ale ritmului nictemeral
 tulburări emoționale
 hidrocefalie internă
 tulburări comportamentale
 convulsii
TS NS ND TD

Modificarile de CV- specific

adenoamelor hipofizare este
Hemianopsia bitemporala, care nu se
instaleaza brusc, ci prin amputarea
treptata a cadranelor temporale dinspre
superior spre inferior, afectand initial
perceptia in lumina rosie.
A

A
B

B
Modificari de camp
vizual
Manifestari neurologice ale adenoamelor hipofizare

 Expansiunea laterală
Compresiunea
nervilor III, IV, VI
care trec prin sinusul
cavernos poate
determina paralizia
nervilor cu diplopie
 Cronică

 Acută în apoplexia
hipofizară
Ptoză palpebrală prin paralizie de
oculomotor comun
Manifestari neurologice ale adenoamelor hipofizare

 Evoluția inferioara
invazia osului sfenoid
rinolicvoree
 Manifestări neurologice ale adenoamelor
hipofizare

Apoplexia hipofizară:
 cefelee severă

 diplopie

 defecte ale câmpului vizual

 cresterea presiunii intracraniene

 hipopituitarism
 Aspect neuroradologic
 Evaluare standard
 Vedere laterală a seii
 antero-posterior
 17 mm
 adâncime fosa
pituitară
 13 mm
 Modificari
 balonizarea seii
 Eroziune locala
planseului selar
 Calcificari selare
 MANIFESTARI NEURO-RADIOLOGICE ALE
TUMORILOR HIPOFIZARE
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
 Dimensiuni
 femei 9-10 mm,
 gravide: pâna la 11,5 mm,
 Barbați: 6-6.5 mm
 Permite identificarea extensiei supra şi
extraselare ca şi “empty sella”
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA –
gadolinium:
 Permite urmărirea sub terapie a tumorilor
mici
PET
 cu amino acizi marcați C11 şi agonişti de
dopamină marcați 11-C sau cu 18F-2-
deoxyglucose
 CT

Microadenom prolactinic

Macroadenom corticotrop
IRM hipofizar
Microadenom (Cushing)
parțial necrozat
Macroadenom silențios
Hipofizită limfocitară
Prevalenţa insuficienţei hipofizare în
adenoamele hipofizare în funcţie de
dimensiunile acestora
MANIFESTARI ENDOCRINE ALE TUMORILOR HIPOFIZARE
- HIPERSECRETIE HORMONALA -

 GH
 Acromegalie
 Gigantism
 PRL
 sindrom amenoree – galactoree
 infertilitate la femei
 infertilitate şi impotență la bărbați
 ACTH
 sindrom Cushing
 TSH
 hipertiroidie şi guşă
 Gonadotropi
 amenoree la femei,
 Impotența la bărbați
MANIFESTARI ENDOCRINE ALE TUMORILOR HIPOFIZARE
Deficit hormonal: panhipopituitarism

 Deficit de GH
 hipoglicemia,
 pierderea fortei musculare,
 tulburare de crestere la copil
 Defect de gonadotropi
 amenoree la femei,
 impotenta la barbati
 Defect de TSH
 hipotiroidism
 Defect de ACTH
 depigmentare cutanată,
 Insuficiența suprarenală : astenie,
pierdere în greutate, hipotensiune
 TRATAMENTUL TUMORILOR
HIPOFIZARE
CHIRURGIA
 Microchirurgia transfenoidală
 succes in 90 % dintre microadenoame
 Craniotomie în macroadenoame

COMPLICATII:
 diabet insipid tranzitor
 sindrom tranzitor de secreție inadecvată de
ADH
 complicații majore:
 Meningită, pierdere de LCR, modificări definitive ale
CV
 hipopituitarism care impune terapie de
substituție
 TRATAMENTUL TUMORILOR
HIPOFIZARE
RADIOLOGIC:
 Iradierea convențională cu sursă de energie
înaltă
 4000-5000 cGy
 Iradiere cu particule grele
 8000-12,000cGy cu iradiere minimă a țesuturilor
adiacente
 Gamma knife
 Stereotactic, ghidat CT

MEDICAL:
 Agonişti de dopamina, octreotid acetat,
 GH-receptor antagonist - pegvisomant
ADENOAMELE
HIPOFIZARE
 DEFINITIE
 Adenomul hipofizar este o tumora benigna care se dezvolta
din celule hipofizare, fiind cel mai comun tip de tumora a
regiunii selare si supraselare

 CLASIFICARE
 adenoame secretante, cu expresie clinica diferita, simptomele
exprimand expresia hormonului secretat in cauza.
 adenoame nesecretante cu expresie clinica determinate de volumul
tumoral
 Microadenom - <10 mm
 Macroadenom - >10mmm si cu extensie variabila a tumorii
ADENOAMELE HIPOFIZARE

 60% sunt reprezentate de Prolactinoame (fiind cele mai comune adenoame hipofizare)

 20% - hipersecretiei de GH (Acromegalie/Gigantism)

 10% -hipersecretia de ACTH (Boala Cushing)

 Hipersecretia subunitatea alpha a TSH-usului sau gonadotropinelor este neobisnuita

Acromegalia

Akenathon
dinastia XVIII
1350 b.c.
Muzeul de
egiptologie Berlin
 1886 – Pierre Marie
 « acromegalie »
 1912 – Cushing
 The pituitary body and its disorders
 1927 – Smith
 Hipofizectomie experimentală
experimental
 1972 - Daughaday
 «somatomedină»
Factori stimulatori ai secretiei GH Factori
inhibitori
Fiziologici
Somn, activitate fizică Fiziologici
Stress: fizic şi emoţional GHRH
Hierglicemia postprandială
Hiperaminoacidemia, hipoglicemia SS
Creşterea acizilor graşi liberi
+ -
Farmacologici Hormoni
Hipoglicemia insulin –indusă GH somatostatina
Hormoni: GH-RH, ACTH, MSH, IGF-1
vasopresina, estrogeni Glucocorticoizi, progesteron
Neurotransmiţători Neurotransmiţători
agonişti -adrenergici: clonidina antagonişti -adrenergici :
-blocante: propranolol fentolamina 
agonişti dopamină: bromocriptina, - -agonişti: isoproterenol
levoDOPA, apomorphina antagonişti de serotonină:
agonişti GABA : muscinol, IGF1 methysergina,
Infuzie de potasiu antagonişti dopamină: fenothiazine
Pirogeni: endotoxina pseudomonas

Patologici: Patologici
Infometarea, dieta hipoproteică Obezitatea
Anorexia nervosa In acromegalie: dopamina
Producere ectopică de GRH Hipo & hipertiroidism
IRC
In acromegalie: TRH şi GnRH
 IGF-1
 Leagă minim 2 receptori
 Rc IGF1 – afinitate mai mare
 Rc insulina – 0,1 din potenţa
insulinei
 Dimeri Rc IGF1-insulina
 receptor de tip
tyrosine kinase –
 Efecte
 Creştere
 Imbătrânire?
 Utilizare in terapie
 Nanism Laron
 Scleroza amiotrofica laterala
 Somatostatina - acțiuni biologice. Poate fi utilizata in
terapia tuturor tumorilor ce exprima receptori SS

Actioneaza asupra Inhibă secreția Alte acțiuni

Hipofiza GH
TSH
Tract gastro- Gastrina Inhibă
intestinal Secretina • golirea vezicii biliare
GIP • golirea gastrică
Enteroglucagon • absorbția intestinală
VIP • fluxul sanguin gastro-
Acid gastric intestinal
Enzime pancreatica

Pancreas Insulina
Glucagon
 Epidemiologie
Varsta medie a diagnosticului
(Harris , 1988)

barbati
 Incidenţa numar femei
 3-4/milion 28

 Prevalenţa 24
 40-50/milion 20
 Pondere
16
 20-30% din
adenoame hipofizare 12
 Vârsta medie a 8
debutului
 32 ani 4
 Vârsta medie a 0
diagnosticului <20 20-29 30-39 40-49 50-59 >60
 42 ani varsta (ani)
 Factori prognostici

valori medii ale diferitelor grupe

decedaţi complicaţii complicaţii

majore minore
Vârsta la momentul 46,7 46,5 36
diagnosticului
Durata înainte de 10 8 5
diagnostic (ani)
Durata acromegaliei (ani) 20,6 21,1 17,1

GH iniţial (mUI/l) 191 15 92

GH final (mUI/l) 66 10 8
Rajasoorya, 1994
 Harvey Cushing,  Primul pacient
1869-1939 acromegal al lui
Cushing

Harvey
Cushing
1869-1939
 Acromegalia - cauze

 adenom GH >95%
 pur GH 60%
- dens granulat (30%) - slab granulat (30%)
 creştere lentă  creştere rapidă
 apariţie la vîrsta mijlocie  apariţie la tineri, evoluţie floridă

 monomorf cu celule stem acidofile (25%)

 celula stem Gh / PRL
 invazive, cresc rapid
 simptome dominante: hiper PRL
 monomorf somatomamotrop (10%)
 mixt GH şi PRL
 plurihormonale
 orice combinaţie de GH, PRL, TSH, ACTH, su
(50%)
 Acromegalia - cauze
 secreţie ectopică (paraneoplazică)
 GH
 carcinoid (60%) – bronşic, digestiv

 tumori pancreatice (21%)

 carcinom bronşic cu celule mici (7%)

 tumori suprarenale (corticale,

feocromocitom) (3%)
 CMT (rar)

 GH-RH (rar)
 cancer endometrial, cancer de sân,
cancer pancreas
 Acromegalia - cauze

 hipersecretie hipotalamica de GH-RH <1%

 Tumori hipotalamice
 hamartoame, gangliocitoame, glioame

 determină hiperplazie hipofizară, greu de

diferenţiat de adenom
 Tumori hipofizare ectopice
 Sd.McCune-Albright
 MEN
 Acromegalia familială
 Efectele GH
IGF-1 dependente IGF-1 independente
(indirecte) (directe)
Efecte promotoare ale Efecte anti-insulinice
creşterii (diabetogene)
Stimulează: Rezistenţa insulinică în
Sinteza proteică ţesuturile periferice
Transportul amino-acizilor Hiperinsulinism

Masa musculară Lipoliza

Creşterea cartilajelor Cetogeneza

Creşterea osoasă Hiperglicemia

Sinteza ADN, ARN Retenţia hidro-sodată

Proliferearea celulară
 Manifestari clinice

SIDROM SINDROM SINDROM

DISMORFIC ENDOCRINO- TUMORAL
METABOLIC HIPOFIZAR
 ACROMEGALIA SINDROMUL DISMORFIC

Semne de debut :
Oboseala intensa, simptom nespecific
 artralgii
 cefalee
 amenoree-galactoree la femei sau infertilitate – impotența
la bărbat
 proliferarea țesuturilor moi la nivelul extremităților şi
corpului
Instalare
insidioasă
 SINDROMUL DISMORFIC

Semnele sunt determinate

 creşterea oaselor scurte şi ingroşarea celor lungi
 creşterea tesuturilor moi şi acumularea de țesut
dermic care se corelează cu nivelul IGF-1 mai bine
decât cu GH
 stimularea creşterii cartilagiilor
 stimularea creşterii țesutului conjunctiv din toate
organele
Manifestari ale excesului de GH

Manifestari endocrine %
Hiperinsulinism 70
Intoleranţa la glucoză 50
Menstre neregulate, amenoree 60
Reducerea libidoului şi a potenţei 46
Hipotiroidie 13
Galactoree 13
Ginecomastie 8
Insuficienţă suprarenală 4
Manifestari locale
Lărgirea şeii turcesti 90
Cefalee 65
Tulburări de cîmp vizual 20
Sindrom tumoral hipofizar

cefalee
Sindrom
tumoral
hipofizar
creşterea Macroglosie
extremitatilor
 Anomalii endocrine şi
metabolice
LABORATOR
 creşterea GH >10 ng/mL +/- PRL
 creşterea IGF-1

 hiperglicemie, intoleranță la glucoză

 hiperinsulinemie
 creşterea calciuriei – litiază renală
 creşterea FAlc, excreției de OH-prolina
(turn–over osos crescut)
 creşterea AGL
 Anomalii secretorii
TESTE de confirmare a diagnosticului

 anularea ritmului circadian de secreţie GH

 HGPO nu supresează GH
 TRH poate stimula GH paradoxal
 Gn-RH poate stimula GH paradoxal
 Diagnostic paraclinic
2 « ţinte » biologice
 GH
 valoare nedetectabilă pe perioada
nictemerului
 media pe 24 ore
 nadir după încărcarea cu glucoză
 răspuns paradoxal la TRH, GnRH,
DOPA
 IGF1
 Pulsatilitatea secreției de GH
 Secreție pulsatilă
 Creşteri până la Normal
Media = 4 g/l
 10, 20, 40 g/l
 O valoare
întâmplătoare (e.g. 10
g/l) nu poate preciza Acromegalie
dacă pacientul e Media = 17 g/l

sănătos sau are

acromegalie
Raspunsul GH la glucoza
20 200

acromegal
normal
acromegal
15

10 100

0 0
-60 0 30 60 90 120 150 180 -60 0 30 60 90 120 150 180

Glucoza 75 g po Glucoza 75 g po

Normal: GH < 1 g/l

Efectul TRH asupra GH
 Interpretare IGF1
 Necesită o metodă adecvată de
dozare
 şi ajustare funcție de
vârsta/sex
 Valori “anormal de mari”
 pubertate
 sarcină
 Valori scăzute
 Malnutriție
 Boli hepatice
 Estrogeni

Arial L. Barkan, 2004

Atât GH cât iş IGF1 sunt afectate de

 Metoda de dozare  Obezitate

 Vȃrstă
 Boli renale şi
hepatice
 Sex  Sarcină şi
 Estrogeni pubertate
 Medicamente
 Malnutriţie

Arial L. Barkan, 2004

 Alte dozări
 IGFBP-3
 Creşte în acromegalie
 Utilă pe perioada tratamentului
 GHRH
 Origine hipofizară - normal sau supresat
 >300 pg/ml – sursă ectopică
Supravieţuirea în funcţie de dozarea GH / IGF1
Imagistica – radiografia de
călcâi
 Radiografia de craniu cu şa:
 îngroşare periostală, bolta craniană îngroşată, diametrul antero ‑posterior
cranian crescut
 hipertrofia sinusurilor frontale, maxilare şi sfenoidal
 hipertrofia clinoidelor anterioare şi posterioare
 şaua turcească: balonizată, dublu contur, distrusă

 la nivelul mâinii şi piciorului

 lărgirea interliniului articular
 hipertrofia părţilor moi

 la nivelul coloanei vertebrale

 cifoză dorsală
 mărirea corpilor vertebrali
 osteoporoză, osteofitoză
Imagistica – radiografia de
călcâi
 Imagistica – radiografii

Radiografie de mînă Radiografie de coloană

Imagistica – radiografia de şa
CT
IRM
 Diagnostic diferențial

 Hipotiroidie

 Pachidermoperiostoza
 Acromegaloidism

 artropatia hipertrofică
Pierre Marie
 Alte tumori hipofizare
 ACROMEGALIA – COMPLICAŢII
COMPLICAŢII
Cardio-vasculare
- hipertensiune
- coronaropatie
- Accident vascular cerebral
- Aritmii
- Cardiomiopatie hipertrofică
Neoplazii
- Polipi adenomatoşi colonici
- Cancer de colon
- Cancer de sân?
COMPLICAŢII
Reumatismale / neurologice
- Paralizii ale nervilor cranieni
- Sindromul de tunel carpian
- Radiculopatie lombară
- Stenoză spinală
- Miopatie proximală
Apnee de somn obstructivă şi
centrală
Intoleranță la glucoză, diabet
Colelitiază
Opțiuni terapeutice
Terapie ablativă

Inhibiţie farmacologică a
secreţiei de GH

Blocarea receptorului GH

Tesut
periferic
 Obiective
 Normalizarea markerilor biochimici
 GH
 IGF1
 Corectarea semnelor şi simptomelor
 Prezervarea funcţiei hipofizare

 Prevenirea recurenţelor biolgice sau

locale
 Speranţă de viaţă egală cu a populaţiei
generale
 Chirurgia
 Obiective
 Rezecţie completă
 Reducerea efectului de masă
 Prezervarea funcţiei hipofizare
 Chirurgia
 Factori determinanţi ai eficacităţii
 Experienţa chirurgicală
 Dimensiunea tumorii
 Valoarea GH
 Dezavantaje
 Excizia completă a tumorii poate fi
imposibilă
 Insuficienţă hipofizară
 Reacţii adverse
 Chirurgia
 Metode
 Chirurgie selectivă trans-sfenoidală
 Craniotomie
 Rezultate
 Succes
 Tumoră < 2 cm = 70-80%
 > (supraselară) – 50-70%
 Radioterapia
 Stereotaxică
 gamma-knife
 multifasciculară
 Tratamentul medicamentos
-agonişti dopaminergici

 Scop
 Control GH, IGF1
 Imbunătățirea calității vieții
 Avantaje
 Administrare orală
 Instalare rapidă a efectului
 Dezavantaje
 Relativ ineficient
 Efecte secundare
 Analogi de somatostatină
 Avantaje
 Absența hipopituitarismului
 Injecție lunară
 Reducerea dimensiunii tumorale / control creştere
 Imbunatățirea semnelor şi simptomelor la majoritatea
pacienților
 Dezavantaje
 40% pacienti nu normalizează IGF1
 Injectabili
 Efecte secundare
 Analogi de somatostatina
- efecte adverse -
 Vezica biliară  Cardiace
 Litiaza sau noroi  Bradicardie sinusală
biliar  Altele
 Gastrointestinale  Dureri la locul
 Diaree injecției
 Greață  Alopecie
 Disconfort  Cefalee
abdominal
 Glicemice
 Hipo/hiperglicemie
 Pegvisomant-blocant de receptor GH,
nu afecteaza volumul tumoral
 Scop  Dezavantaje
 Normalizare IGF1  creştere teste
 Controlul funcționale hepatice
simptomelor (rar)
 Eficacitate (IGF1  Injectabile
normal)  Nu se modifica
 89% doza 20mg/zi volumul tumorii
 97% 40 mg/zi

 NU TREBUIE
MASURAT GH
 Tatament medicamentos in acromegalie

Medicament Doza Efecte Indicații

secundare preferențiale
OCTEROTIDE 50-200 mcg sc x 3/zi
OCTREOTIDE 10- im/luna30 mg
LAR Greață Tumori responsive
Crampe la analogi de SMS
LANREOTIDE 30 mg im la 2 spt abdominale
30 mg im la 7 zile Litiază biliară
LANREOTIDE 60 mg–120 mg im la
AUTOGEL 4 spt
PEGVISOMANT 10-40 mg sc/zi Cefalee, Nivel crescut IGF1
fatigabilitate neresponsiv la
creşteri ale analogi de
TGO, TGP SMS
CABERGOLINA 1-4 mg/spt po Greață Tumori secretante
Crampe de GH şi PRL
abdominale
Persistența morbidităților legate de acromegalie

 Chiar dupa aplicarea tuturor pasilor de tratament persista

schimbari in calitatea vietii
 Artropatii

 Sindrom de tunel carpian

 Cardiomiopatii şi aritmii

 Apnee de somn

 Diabet zaharat

 Transpirații
 PROLACTINOMUL

 Hipersecretia de prolactina este cea mai comuna

anomalie endocrina data de tulburarile hipotalamo-
pituitare
 PRL plasmatica este necesara a fi evaluata in
contextul galactoreei, disfunctiei gonadale sau a
disfunctiei axului hh
 Adenoamele secretante de PRL iau nastere mai ales
partile laterale ale hipofizei
 Adenoamele variaza in dimensiune de la
microadenoame la macroadenoame invazive cu
extensie extraselara.
 PROLACTINA
• hormon cu 199 aa şi trei punţi disulfurice
• analog structural cu GH: - 161 aa identici
PRL– GH
• structură identică cu h. lactogen placentar
PROLACTINA

•GM = 23.000
•secvenţa aa 199 – om (dar şi la oaie, vacă, porc)
secvenţă
identică 70%
•structura primară superpozabilă pe cea a GH şi HPL
sugerând o evoluţie dintr-un
precursor comun
•circulă în sg – formă polimerică – big – big big – PRL
•elaborată sub formă de pro-hormon cu 29 aa suplimetari

alături de N – terminal
•ARNm codant al sintezei PRL – a fost izolat
•gena PRL – pe CRS 6
•semiviaţa PRL umane– 30 min.
•nivelul plasmatic: - 20 ng/ml F
- < 15 ng/ml B
- creşte în cursul
sarcinii
PROLACTINA

•sigură - de stimulare a lactaţiei

- induce secreţia lactată pe un sân pregătit de acţiune conjugată
a E, P şi alţi hormoni” (hT, glucocorticoizii, insulina, GH)
•acţiune pe gonadă – LH-like
•se secretă în a 2-a parte a ciclului menstrual şi în permanenţă în
cursul gestaţiei
•stimulează secreţia de progesteron a corpului galben
•la mamifere prepară glanda mamară pentru lactaţie
•postpartum – asigură secreţia lactată (dar nu şi excreţia care
este dependentă de un reflex tacto-hipotalamo-hipofizar care
provoacă secreţia de oxitocină)
 ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
HIPERPROLACTINEMIEI
HIPERPROLACTINEMIEI
SUPRA PSEUDO HIPER
HIPOFIZARĂ SECUNDARĂ
HIPOFIZARĂ PROLACTINEMIE
-A. tumori - prolactinoame - sarcină - macro
(craniofaringiom, - adenoame h. - iatrogenă prolactinemiile
gliom) plurisecretante; - ovar - stressul
-B. infiltrative nesecretante polichistic
(sarcoidoză -leziuni ale tijei - hipotiroidie
tuberculoză, - şa vidă - insuf. R
histiocitoză)
- Hipofizită sau H
- leziuni
neurogene
(arc reflex de
lactaţie)
 HIPERPROLACTINEMIILE
Etiopatogenie
PRL → inhibă secreţia pulsatilă LH şi FSH şi peack-ul LH
preovulator
→ acţiune directă pe ovar: inhibă feed-back pozitiv estrogenic
→ inhibă steroidogeneza (?)

 → la bărbat: hipogonadism: ↓ libidou, impotenţă,

↓ testosteronului, ↓ nr. spermatozoizilor  infertilitate

Sindrom tumoral - frecvent microadenom = asimptomatic

- macroadenom = sindrom tumoral

Alte efecte: - osteopenie

- retenţie hidrică, anxietate, depresie, hirsutism
 HIPERPROLACTINEMIILE
Orientarea etiologică în funcţie de nivelul PRL

30 → 150 → 500 →
Hiperprolactinemii
secundare
Macroprolactinemi
Macro
e Micro şi macro
prolactinoame
Microprolactinoam prolactinoame
invazive
e
T-hip. non PRL sau
supraselare
 SIMPTOMELE
SIMPTOMELE CLINICE
CLINICE ALE
ALE
HIPERPROLACTINEMIEI
HIPERPROLACTINEMIEI LA
LA FEMEIE
FEMEIE

• amenoree – galactoree - 48%

• amenoree postpartum - 7-8%
• oligospaniomenoree + galactoreee- 22-23%
• anovulaţie - 3-4%
• galactoree - 12%
• cefalee - 49-0%
• tulburări vizuale - 18-19%
 TRATAMENTUL
TRATAMENTUL PROLACTINOAMELOR
PROLACTINOAMELOR
Tratamentul medicamentos
AGONIŞTII DOPAMINERGICI ŞI PROLACTINOAMELE
- indicaţii terapeutice: când chirurgia nu este - indicată
BROMOCRIPTINA (după utilizare de peste 25 ani):
- eficacitate endocrină 82-90% (95%)
- efect antitumoral 60-79% (95%)
DE CE ALTE PREPARATE:
- ameliorarea eficacităţii: 5-17% rezistenţă la bromocriptină
Toleranţa:
- 15% din pacienţii trataţi perioade lungi: efecte indezirabile
- 8-12% din pacienţi întrerup tratamentul pentru intoleranţă
Complianţa: - administrare 2 x /zi (66%)
- administrare 3 x /zi (32%)
CABERGOLINA (Dostinex®)
- inhibitor de lungă durată a secreţiei prolactinei reduce frecvenţa administrării 2
x /săpt.
- 0,25 – 2 mg /săpt. (1-2 doze) în timpul mesei
- uzual 1 mg/săpt.
Efectul aplicării iradierii gamma knife in tumorile hipofizare