PANCREATITA ACUTA

PA - Definitie

 proces inflamator acut al pancreasului, ce se poate asocia cu un raspuns inflamator

local/sistemic
 forma usoara = edematoasa (reversibila)
 forma severa = necrotica, poate asocia sindrom inflamator local/sistemic, insuficienta
multipla organ;

Epidemiologie
 incidenta 13-45/100 000 persoane
 PA Etiologie
 Alcool
 risc 4x, direct proportional cu cantitatea de alcool consumata
 alcoolul sensibilizeaza pancreasul la actiunea altor factori agresori
 actiunea sa este potentata de fumat

 Litiaza (si microlitiaza)

 alaturi de alcool – determina 75-80% din PA
 mecanism – cresterea presiunii ductale pancreatice in urma obstructiei

 Hipertrigliceridemia (>1000 mg/dl)

 cauza frecventa
PA - Etiologie

 alte cauze:
 hipercalcemia
 infectioasa (HIV, Coxsackie, VZV, Herpes virus; Legionell; Leptospira; Toxoplasma)
 Medicamentoasa (sulfamide, AZA, diuretice, mesalazina, AINS, IECA)
 Metabolica (sindrom metabolic)
 tumori pancreatice (mecanism obstructiv)
 genetica – mutatii SPINK, CTFR
 autoimuna
 post-ERCP
 traumatisme abdominale
 idiopatica
 PA Fiziopatologie
 enzimele sunt sintetizate in celulele acinare pancreatice si sunt depozitate in forme inactive in
veziculele intracelulare
 in timpul meselor,este stimulata secretia enzimelor inactive din ductele pancreatice, apoi in
duoden, unde acestea devin active
 tripsinogenul este activat de enterokinaza, tripsina obtinuta activand celelalte enzime
 prin lezarea celulelor acinare (alcool, acizi grasi liberi)/obstructia secretiei enzimelor inactive ->
acumulare intrapancreatica de tripsinogen
 tripsinogenul se activeaza, tripsina rezultata activand alte enzime si determinand initierea cascadei
inflamatiei, coagularii, fibrinolizei
 procesul se extinde la nivelul intregului pancreas, dar si peripancreatic
 rezulta leziuni vasculare, tromboze, hemoragii, edem, tulburari de perfuzie si necroza
 in formele severe, citokinele inflamatorii ajunse in circulatia generala pot determina:
 insuficiente organice
 SRIS (febra, tahicardie > 90 BPM, tahipnee > 20 RPM, leucocitoza >12 000/leucopenie <4000)
 complicatii metabolice (hipoCa, hipo/hiper-glicemie, cetoacidoza)
 PA Tablou clinic
Simptome:
 durere epigastrica severa
 poate avea caracter de durere in bara (cuprinde intreg etajul superior)
 poate prezenta iradiere posterioara
 se intensifica rapid si persista ore sau zile
 greata si varsaturi
 acompaniaza de obicei durerea epigastrica
PA Tablou clinic

Semne:
 abdomen sensibil la palpare, fara semne de iritatie peritoneala
 distensie abdominala
 zgomote/tranzit intestinal absente
 icter – secundar litiazei coledociene/compresie prin capul edematiat al pancreasului
 semne de severitate:
 dispneea si tahipneea
 hipotensiunea, tahicardia, oliguria (deshidratare/soc)
 echimoze periombilicale (semn Cullen) si flancuri (Turner) – sangerare retroperitoneala
 HDS
 paniculita
 febra - prima saptamana – determinata de procesul inflamator; in a doua saptamana – consecinta infectarii
necrozelor
PA Paraclinic
 lipaza pancreatica
 specificitate 82-100%
 valorile cresc rapid (4-8 h) si persista mai mult timp fata de amilaza (8-14 zile)
 nu este utila pentru stabilirea severitatii bolii/monitorizarea vindecarii
 amilaza
 Creste in 6-12 h, revine in 3-5 zile
 crestere de minim 3 ori (sensibilitate si specificitate 67-83% si 85-98%)
 reactantii de faza acuta – markeri de prognostic nefavorabil
 CRP - >150 mg/l la 48 de h de la debut – forma moderata PA
 enzime hepatice
 Pot indica colestaza, hepatopatie etilica
 Cresterea ALT >3x – sugereaza etiologia biliara
 sindrom de retentie azotata
 reflecta tulburarile hemodinamice
PA – Diagnostic imagistic
 Ecografia abdominala poate releva:
 litiaza biliara
 cai biliare intra si extrahepatice dilatate
 hipoecogenitatea pancreasului
 colectii lichidiene abdominale (semn de severitate)
 CEUS
 delimitarea necrozelor pancreatice sau a colectiilor peripancreatice (necrozele nu se incarca cu
substanta de contrast)
 Ecoendoscopia
 cea mai mare sensibilitate pentru diagnosticului microlitiazei (sludge), tumorilor de mici
dimensiuni coledociene/periampulare/pancreatice
PA – Diagnostic imagistic

 CT cu contrast intravenos
 forme usoare – marirea de volum (edem), voalare a regiunii peripancreatice (modificari inflamatorii)
 forme severe – edem + colectii peripancreatice, ascita, zone necrozate (ce nu se incarca cu substanta
de contrast)
 dilatatii de cai biliare in amonte de un calcol/alt obstacol (edem, tumora, pseudoschist)
 indice CT de severitate (Balthazar) – in functie de dimensiuni, modificari peripancreatice, numarul de
colectii peripancreatice

 RMN
 mai sensibila pentru diagnosticul modificarilor precoce
 colangioRM – detectarea calculilor coledocieni
PA - Diagnostic

 confirmat de prezenta a cel putin 2/3 criterii:

 durere caracteristica
 cresterea enzimelor pancreatice de minim 3 ori (amilaza/lipaza)
 dovezi imagistice (ecografie, CT, RM)
PA – Diagnostic diferential

 ulcer peptic
 litiaza coledociana/angiocolita
 ischemie mezenterica
 PA – Tratament medical
Principii terapeutice
 primele 12-24 h – hidratare agresiva 250-500 ml/h de solutii cristaloide (Ringer)
 reduce riscul sindromului de raspuns inflamator sistemic prelungit si riscul de dezvoltare a insuficientei
multiple de organ
 SNG – in caz de varsaturi refractare la tratament medical/staza gastrica
 repaus alimentar – doar pana la controlarea durerii, greturilor si a varsaturilor
 controlul durerii – AINS –> analagezice opioide -> anestezie peridurala
 scaderea rapida a trigliceridelor cu fibrati – PA prin hipertrigliceridemie
 antibiotice – nu in scop profilactic, doar in cazul infectiilor demonstrate
 antibiotice cu spectru larg
PA – Tratament endoscopic

 ERCP: sfincterotomie si extractie de calculi – in caz de colangita

 triada Charcot – febra, dureri epigastrice, icter

 drenajul endoscopic al colectiilor

 in caz de colectii simptomatice (compresie pe organele din jur, durere)
PA – Tratament chirurgical

 preventia altor episoade de PA biliara – colecistectomie

 de preferat in cursul aceleiasi internari – forme usoare de pancreatita

 drenajul chirurgical al colectiilor

 de preferat dupa constituirea peretilor (4-8 saptamani dupa debut)
PA - Prognostic
 PA edematoasa (85% din cazuri)
 mortalitate redusa (<3%)
 absenta complicatiilor
 recuperare rapida

 PA necrotica
 complicatii locale/sistemice
 insuficienta de organ
 mortalitate crescuta

 scoruri prognostice
 clinico-biologice (Ranson, APACHE II, BISAP)
 imagistice (Balthazar)
 nu atrag masuri terapeutice specifice, complexe, greu de utilizat in practica
 Clasificarea Atlanta – stratifica PA – forma usoara – fara insuficiente de organ/complicatii locale si sistemice;
forma moderata – tranzitoriu insuficienta de organ, complicatii locale; severa – insuficienta organica persistenta,
colectii peripancreatice, necroza pancreatica, peripancreatica
PA - Complicatii

Locale
 colectii fluide peripancreatice omogene/ colectii necrotice sterile
 in 4-6 satapamani pot disparea, sau pot dezvolta o capsula periferica = pseudochist/colectie
necrotica incapsulata (walled-off necrosis)
 aceste colectii se pot infecta
 tromboza spleno-portala
 varice gastrice
 psuedoanevrisme
 infarcte/hemoragii splenice
 revarsate pleurale, ascita, ileus
PA - Complicatii

Sistemice:
 agravarea patologiilor preexistente (cardiaca, pulmonara)
 hemoragie digestiva, retroperitoneala, peritoneala – erodarea vaselor sangvine
 infectii sistemice
 soc

Insuficiente organice
 consecinta SRIS
 tranzitorie (<48 h)/persistenta