Sunteți pe pagina 1din 77

CURS 8

TIROIDITELE
NODULUL TIROIDIAN UNIC
CANCERUL TIROIDIAN
TIROIDITELE
DEFINITIE

•Reprezinta un grup larg de afectiuni


inflamatorii ale tirodei
CLASIFICARE
Acute/
Acuta supurativa (bacteriana)
subacute
Subacuta (non-supurativa)
• Tiroidita granulomatoasa De Quervain
• Tiroidita subacuta limfocitara (painless)
• Tiroidita subacuta postpartum
Cronice Tiroidita cronica limfocitara Hashimoto
Tiroidita fibroasa Riedl
Tiroidita supurativa cronica (TBC, lues)
Tiroidita non-supurativa cronica
TIROIDITA SUBACUTA DE QUERVAIN
ETIOPATOGENIE
• Etiologie cel mai probabil virala
• Particulele virale NU sunt identificate intratiroidian
• Apare la cateva saptamani dupa o infectie virala (v gripal,
adenovirusuri, virusuri Coxsackie, rujeola, varicela, virus urlian )
• Caracter sezonier (vara, toamna)
• F:B=4:1, varsta 40-50 ani
• Histologic:
• Distrugerea parenchimului tiroidian
• Macrofage, celule gigante
MANIFESTARI CLINICE

• Febra
• Stare de rau
• Durere cervicala, iradiata uneori spre unghiul mandibulei sau spre ureche
• Simptome de tirotoxicoza (prin distrugerea parenchimului si eliberarea
hormonilor din depozite):
• Palpitatii
• Agitatie
• Transpiratii
• Clinic:
• Durere locala spontana si la palpare
• Tahicardie
• Tremor
DATE DE LABORATOR
• Teste inflamatorii modificate - VSH la 1h poate atinge 100mm
• Absenta anticorpilor antitiroidieni
• Profil hormonal cu evolutie in 4 faze:
• Tirotoxicoza prin liza: FT4 crescut, TSH inhibat
• Eutiroidie
• Hipotiroidie (FT4 scazut, TSH crescut)
• Eutiroidie
• RIC (radioiodocaptarea, RAIU – radioactive iodine uptake):
• initial scazuta (prin distrugerea foliculilor),
• creste ulterior (odata cu vindecarea)
Scintigrafia in tiroidita subacuta de Quervain
Scintigrafia tiroidiana in diferite patologii
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Durerea:
• Durere dentara
• Faringita, amigdalita
• Otita
• Abces
• Tirotoxicoza:
• Boala Graves
• Gusa polinodulara toxica
TRATAMENT
• Forme usoare: tratament simptomatic – Paracetamol 500mg la 6 h
• In formele medii sau severe:
• AINS: Ibuprofen 200mg x 2-3/zi
• Corticoterapie : Prednison: atac cu 20-30 mg/zi si reducerea treptata a
dozelor, cu 5-10 mg saptamanal, functie de evolutia clinica (disparitia durerii)
si paraclinica (normalizarea VSH);
• ! Fara sare, fara dulciuri in cursul tratamentului cortizonic; adaos de potasiu
(aspacardin 2-3 tb/zi)
• Tratamentul tiroxinic nu este necesar in faza de hipotiroidizare (faza
tranzitorie)
• In 5-10% dintre cazuri , hipotiroidia se permanentizeaza – tratament
cu Levo-tiroxin
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• De obicei - se remite complet in decurs de cateva saptamani/luni

• Uneori - dupa o evolutie favorabila initial, simptomatologia se


agraveaza si necesita cresterea dozelor de cortizon

• Rareori - evolutia se poate extinde pe mai multi ani, cu episoade de


recidiva si remisiune
TIROIDITA CRONICA HASHIMOTO
(TIROIDITA CRONICA AUTOIMUNA - TCA)
Caracteristici TCA
• Cea mai frecventa cauza de hipotiroidism si gusa in tarile dezvoltate;

• Cauza majora de gusa la copii si adolescenti

• Tiroidita cronica fibroasa (lemnoasa) Riedl este consideraat o varianta


a TCA, caracterizata prin fibroza excesiva care depaseste capsula
tiroidiana si se poate extinde mediastinal si retroperitoneal
ETIOPATOGENIE
• boala autoimuna
• Afecteaza 1-4% din populatie
• F:B=9:1
• Caracter familial, se poate asocia cu alte boli autoimune
• anemie pernicioasa,
• vitiligo,
• miastenia gravis,
• boala Addison,
• Anticorpi:
• Anti-tiroperoxidaza (ATPO)
• Anti-tiroglobulina (anti-Tg)
• Anti-receptor TSH blocanti (TRAb block)
CONSECINTE ANATOMO-CLINICE
• Histologic:
• Infiltrat important tiroidian
• Distrugerea arhitecturii normale a tiroidei
• Formarea de foliculi limfoizi si centri germinali

• Distrugerea tesutului tiroidian:


• Scaderea productiei de T3 si T3
• Crestere a TSH seric
Tiroida normala vs. Tiroidita Hashimoto
SIMPTOME SI SEMNE
• Morfologic:
• Gusa – difuza, mica/medie
• Atrofie tiroidiana
• Functional:
• Normofunctie (eutiroidie)
• Hipotiroidie
• Simptome:
• Astenie
• Constipatie
• Letargie
• Intoleranta la frig
• Manifestari oculare
• Alte boli autoimune (vitiligo, psoriazis, boala Addison)
Hashimoto si vitiligo
DATE DE LABORATOR
• Titru crescut de anticorpi anti-tiroidieni
• Functional:
• Normofunctie:
• T3, T4 – normal
• TSH – normal
• Hipofunctie:
• T3, T4 – scazuti
• TSH – crescut
• Episoade de tirotoxicoza tranzitorie :
• T3/T4 – crescuti
• TSH – inhibat
• RAIU: normal/scazut
• Scintigrafia tiroidiana: captare neomogena
• Teste inflamatorii negative
• Ecografic: aspect pseudomicronodular, hipoecogenitate intensa, benzi fibroase
Hashimoto – aspect ecografic
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Gusa non-toxica – anticorpi absenti
• Boala Graves si GPN toxica (episoadele tranzitorii de tirotoxicoza)
• RAIU:
• crescut in Graves, GPN toxica
• scazut in Hashitoxicoza
• Scintigrafie:
• captare intensa, omogena in Graves;
• Captare intensa, neomogena in GPN toxica
• captare neomogena, redusa in Hashitoxicoza

• Gusa indusa de litiu, substante gusogene - anamneza


• Cancer tiroidian (tiroidita Hashimoto cu pseudonodularizare)
• Ecografia
• FNAB
• Calcitonina
• Adenopatii peritiroidiene/metastaze la distanta
• Limfom tiroidian
• Nodul cu evolutie rapida
• Adenopatie peritiroidiana
• Anticorpii pot fi prezenti
• Hipotiroidism secundar
• TSH scazut
Scintigrafia tiroidiana
TRATAMENT
• Anticorpi prezenti, fara afectare functionala/morfologica:
• Nu necesita tratament
• Monitorizare TSH, ECHO la 6 luni
• Evitarea excesului de iod
• Gusa cu/fara hipotiroidie:
• Levotiroxin sub control periodic TSH
• Gusi mari
• Chirurgie
• Postoperator - levotiroxin
• Tirotoxicoza tranzitorie simptomatica
• Corticoterapie pentru combaterea procesului inflamator
• In caz de oftalmopatie
• Ca in boala Graves
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

• Fara tratament, evolutie catre:


• Gusa
• Hipotiroidie/mixedem
• Cu tratament adecvat, evolutie si prognostic excelente.
• Hashitoxicoza
• Forme blande – fara tratament
• Cazurile simptomatice – corticoterapie
• Monitorizarea pacientului pentru alte boli autoimune
ALTE TIROIDITE
ABCESUL TIROIDIAN
• Rar
• Tumefiere dureroasa a lojei tiroidiene, calor , rubor
• Febra
• FNAB si Cultura din aspirat – identificarea germenilor
• Tratament: antibiotic conform antibiogramei, incizie, drenaj
ABCES TIROIDIAN
TIROIDITA SUBACUTA LIMFOCITARA (PAINLESS)
• Boala autoimuna; 5-20% din cazurile de hipertiroidie
• Afecteaza predominant F, toate grupele de varsta;
• Frecvent postpartum;
• Recidive frecvente
• Hipertiroidie fara manifestari extratiroidiene
• Intensitate medie, caracter tranzitoriu
• Gusa mica, nedureroasa
• Diagnostic diferential:
• Boala Graves – manifestari extratiroidiene
• Tiroidita subacuta granulomatoasa – durere, VSH crescut
• Tiroidita Hashimoto – evolutie spre hipotiroidie
• Tirotoxicoza factitia – autoadministrare de tiroxin
TIROIDITA CRONICA FIBROASA RIEDL
• Boala rara, caracterizata de un proces proliferativ fibros:
• Gusa dura
• Fibroza extinsa extratiroidian (mediastin, retroperitoneu)
• Clinic:
• Dispnee
• Disfonie
• Disfagie
• Tratament:
• Chirurgical, urmat de substitutie cu levotiroxin
• Tamoxifen (off label) – pare a fi benefic in limitarea extensiei fibrozei
• Prognostic: nefavorabil in caz de fibroza extensiva
Tiroidita Riedl: aspect ecografic, CT
NODULUL TIROIDIAN UNIC
EVALUAREA NODULULUI TIROIDIAN UNIC
• Scop: identificarea nodulilor cu risc de malignitate.

• Anamneza
• Examenul clinic
• Evaluare paraclinica
• Evaluare imagistica
• Scintigrafia
• Punctia aspiratie cu ac fin (FNAB- Fine Needle Aspiration Biopsy)
Anamneza
• Varsta, sex – anumite patologii maligne sunt mai frecvente la anumite
categorii
• Dieta (prezenta de substante gusogene; aport crescut/deficit de iod)
• Expunerea la radiatii externe (terapeutic sau accidental - Chernobil)
• Istoric familial de cancer tiroidian (carcinom medular tiroidian)
• Istoric personal de tiroidita Hashimoto (se poate asocia cu limfom
tiroidian non-Hodgkin)
Examenul clinic
• Examinarea tiroidei si a ganglionilor limfatici peritiroidieni

• Semne de compresie:
• Disfonie
• Disfagie
• Dispnee

• Masurareea TA (in MEN II, MTC se poate asocia cu feocromocitom)

• Prezenta de leziuni cutanate/mucoase de neurofibromatoza (MEN IIB)


Leziuni de neurofibromatoza
Date de laborator
• TSH seric:
• Scazut in adenomul toxic
• Tiroglobulina serica
• Nu are valoare diagnostica
• Utila in monitorizarea recidivei tumorale in carcinoamele diferentiate (papilar,
folicular)operate si tratate cu iod radioactiv
• Calcitonina serica
• Nivelul crescut este sugestiv pentru carcinom medular tiroidian (MTC)
• Utila in monitorizarea pacientilor operati pentru MTC
• Detectarea mutatiilor proto-oncogenei RET
• Metoda de diagnostic in MTC – forme familiale
Studii imagistice
• Ecografia tiroidiana:
• Permite masurarea dimensiunilor, aprecierea conturului, ecogenitatii,
structurii, vascularizatiei
• Vizualizarea unui adenom de paratiroida (MEN IIa)
• Utila in ghidarea acului de punctie in FNAB
• CT/RMN:
• Permit evaluarea invaziei tumorale
• PET-CT:
• Util in cazuri cu suspiciune de recidiva (markeri tumorali modificati), dar la
care ecografia, CT/RMN nu identifica modificari
Ecografie tiroidiana – Noduli tiroidieni
Ecografie - Adenom paratiroida
CT, PET-CT si ecografie tiroidiana
Scintigrafia cu I131
• Utila in stabilirea statusului functional al nodulului;

• Nodulii pot fi:


• “Hot” – capteaza intens radiotrasorul
• “Cold” – nu capteaza
• “Warm” – capteaza similar restului parenchimului tiroidian
Noduli tiroidieni - scintigrafie
Scintigrafie- Hot nodule vs. cold nodule
FNAB
• In unele tari este considerata metoda de prima intentie in evaluarea
nodulului unic
• Cost redus, usor de efectuat, complicatii minore: echimoze, hematom
minor, disconfort local;
• Categorii de rezultate:
• Malign
• Benign
• Nedeterminat
• Non-diagnostic
• Rezultatele determina conduita ulterioara:
• Malign - Chirurgie
• Leziuni foliculare – chirurgie (nu poate face diferenta intre adenomul si carcinomul
folicular);
• Benign – monitorizare imagistica periodica
• Nedeterminat – chirurgie / monitorizare
• Non-diagnostic – repetarea FNAB
Limitele FNAB
• Nu permite distinctia intre adenomul folicular si carcinomul folicular

• Carcinomul anaplazic poate aparea similar cu tiroidita Hashimoto

• Terapia antitiroidiana in antecedente (adenom toxic )determina


modificari cu aspect similar carcinomului folicular
FNAB
FNAB
CANCERUL TIROIDIAN
CARACTERISTICI
• 1% din cazurile noi de cancer diagnosticate annual
• F:B= 3:1
• Varf de incidenta 20-40 ani
• Cea mai frecventa forma de cancer endocrin
CLASIFICARE
• Carcinoame tiroidiene diferentiate
• Carcinom papilar – 80%
• Carcinom folicular – 10%
• Carcinom cu celule Hurtle – varianta de K folicular
• Carcinom medular tiroidian (MTC) – 5-10%
• Carcinom anaplazic 1-2%
• Rare:
• Limfom tiroidian (non-Hodgkin)
• Sarcom, teratom
• Metastaze in tiroida
MANIFESTARI CLINICE
• Nespecifice , la inceput:
• Nodul solitar
• Nedureros
• Palpabil
• Elemente de suspiciune:
• Nodul solitar cu aparitie:
• Sub 30 ani
• Peste 60 de ani
• Barbat
• Crestere rapida de dimensiuni
• Consistenta dura, fixare la structurile invecinate
SUSPICIUNE CLINICA DE MALIGNITATE
Intensa Moderata
• MEN II in familie • Varsta sub 30 sau peste 60 ani

• Crestere tumorala rapida • Istoric de iradiere cervicala terapeutica/accidentala

• Nodul dur • Barbat

• Fixare la tesuturile din jur • Posibila fixare la structurile din jur

• Paralizie de corzi vocale • Diametru peste 4cm

• Adenopatie peritiroidiana

• Metastaze la distanta
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Adenom tiroidian
• Chist tiroidian
• Tiroidita Hashimoto focala
• Lipom
• Anevrism carotidian
• Laringocel
DATE DE LABORATOR
• Nu au mare valoare diagnostica

• Functie tiroidiana de regula normala


• Tiroglobulina serica – utila in monitorizarea carcinoamelor
diferentiate (papilar, folicular) operate si tratate cu radioiod
• Calcitonina – marker in MTC
• CEA (antigen carcinoembrionar) – prezent in cca 20% din cazurile de
MTC
FORME ANATOMO-CLINICE

• Carcinom papilar – 80%


• Carcinom folicular – 10%
• Carcinom medular tiroidian (MTC) – 5-10%
• Carcinom anaplazic 1-2%
• Rare: Limfom tiroidian (non-Hodgkin), sarcom, teratom
CARCINOM PAPILAR
• Cel mai frecvent (80% dintre cancerele tiroidiene)
• F:B = 3:1
• Varsta medie la momentul diagnosticului: 35-40 ani
• Factori de risc: expunerea la radiatii in copilarie
• Crestere lenta, perioada de latenta de 10-20 ani
• Celulele sunt sensibile la TSH, capteaza iodul
• Metastazeaza pe cale limfatica
• In 5-10% dintre cazuri – metastaze la distanta (plaman, os)
CARCINOM FOLICULAR
• Al doilea ca frecventa – 10% dintre k tiroidiene
• F:B = 3:1
• Mai frecvent in zonele cu aport scazut de iod
• Varsta medie la momentul diagnosticului – 30-60 ani
• Celulele sunt sensibile la TSH, capteaza iodul
• Se diferentiaza de adenomul folicular prin invazie capsulara
• Matastazeaza la distanta pe cale hematogena
CARCINOM MEDULAR TIROIDIAN (MTC)
• Reprezinta cca 5% dintre cancerele cu localizare tiroidiana
• Dezvoltat pe celulele C parafoliculare

• Apare:
• Dupa 40 ani: forma sporadica si familiala non-MEN
• Copilarie/adolescenta: forma familiala din MEN II

• Calcitonina – crescuta
• In formele familiale se detecteaza mutatii ale proto-oncogenei RET
CARCINOM MEDULAR - tipuri
•Sporadic – 75% dintre cazuri – apare la 50-60 ani

•Familial – 25% dintre cazuri:


•In cadrul MEN II
•Familial, non-MEN – cel mai putin agresiv
MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA (MEN II)
• MEN IIA (sdr Sipple)
• Carcinom medular tiroidian (poate aparea inca din prima decada de viata)
• Feocromocitom (50% dintre cazuri)
• Hiperparatiroidism primar (10-20% dintre cazuri)

• MEN IIB:
• Carcinom medular tiroidian (cea mai agresiva forma de carcinom medular)
• Feocromocitom (50% dintre cazuri)
• Habitus marfanoid
• Neurinoame mucoase
CARCINOM ANAPLAZIC
• 1.6% dintre cancerele tiroidiene
• F:B = 2-3:1
• Pacienti varstnici
• Cel mai agresiv dintre cancerele tiroidiene
• Are una dintre cele mai mici rate de supravietuire
• Clinic, la momentul prezentarii:
• Masa tiroidiana rapid evolutiva
• Consistenta ferma, diametru peste 5 cm
• Invazie locala: disfonie, dispnee, disfagie
• Adenopatii cervicale in 40% dintre cazuri la momentul diagnosticului
• Metastaze la distanta in 25% dintre cazuri la momentul diagnosticului
CARCINOM TIROIDIAN OCULT

• Leziuni microscopice multiple


ALTE TUMORI MALIGNE TIROIDIENE
• Limfom tiroidian – poate aparea pe fondul unei tiroidite Hashimoto

• Sarcom, teratom

• Metastaze in tiroida cu punct de plecare:


• Mamar
• Pulmonar
• Renal
• Melanom malign
MANAGEMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN
CARCINOAME DIFERENTIATE (PAPILAR,
FOLICULAR)
• Chirurgical :
• Lobectomie pentru leziunile sub 2cm;
• Tiroidectomie totala pentru nodulii peste 2 cm sau cu extensie extratiroidiana
• Postoperator - tratament substitutiv cu levo-tiroxin
• Scintigrafie cu iod radioactiv (I131) pentru detectarea resturilor tiroidiene
si a metastazelor; levo-tiroxin se opreste 3 saptamani anterior scintigrafiei;
este interzis consumul de iod (pentru a permite iodului radioactiv sa fie
captat de celulele restante)
• Daca exista tesut restant/metastaze captante – terapie cu I131
• Se reia tratamentul tiroxinic; se recomanda mentinerea TSH cat mai spre
limita inferioara a intervalului de valori normale
CARCINOM MEDULAR
• Chirurgical: tiroidectomie si disectie limfatica
• Postoperator: Levo-tiroxin
• Nu raspunde la radioiod sau chimioterapie
• Markeri de recidiva:
• Calcitonina
• Antigen carcino-embrionar
• Daca persista un nivel crescut al calcitoninei postoperator – RMN
cervico-toracic, cateterizare venoasa selectiva cu masurarea
calcitoninei in diverse teritorii pentru a detecta sediul metastazei
• In formele familiale din MEN II – tiroidectomie profilactica.
CARCINOM ANAPLAZIC
• Nu fixeaza iodul radioactiv
• Radioterapie externa (cobaltoterapie)
• Chimioterapie (doxorubicin)
• Rezultate tranzitorii
• Prognostic sever
TRATAMENTUL LIMFOMULUI TIROIDIAN
• Radioterapie

• Chimioterapie

• Corticoterapie
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
CARCINOAMELE DIFERENTIATE (papilar,
folicular)
Prognostic favorabil Prognostic mai putin favorabil

Varsta Sub 40 ani Peste 40 ani

Sex F B

Dimensiune tumora Sub 4 cm Peste 4 cm

Invazie locala Absenta Prezenta

Tip de interventie initiala Tiroidectomie totala Lobectomie

Terapie cu I131 Da Nu

Terapie cu levotiroxin Da Nu
CARCINOMUL MEDULAR TIROIDIAN
• Prognosticul general este mai nefavorabil decat in carcinoamele
diferentiate
• Rata globala de supravietuire la 10 ani – 65%
• Prognostic bun:
• Pacient tanar
• Leziuni mici
• Stadiu precoce
• Prognostic nefavorabil
• Invazie extratiroidiana
• Forma familiala in MEN IIB
CARCINOMUL ANAPLAZIC
• Prognostic extrem de rezervat

• Supravietuirea medie in momentul diagnosticului este de cca 8.1 luni

• In cazurile cu durata de supravietuire lunga, diagnosticul


anatomo-patologie ar trebui reconsiderat/revizuit; probabil variante
de MTC sau limfom tiroidian