Sunteți pe pagina 1din 4

Controale periodice - epicriz de etap pentru insuficien cardiac cronic clasa III i IV (NIHA) Luna .. / 200.

Nr. crt. NUME CNP


Data control periodic

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 12 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 20 21 22 23 24 25

26 27 28 29 3 0
tampila cabinetului : Parafa i semntura medicului de familie

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor raportate Reprezentant legal ( nume n clar i semntura ) ..

Controale periodice - epicriz de etap pentru diabet zaharat tip II - pentru asiguraii aflai n tratament cu antidiabetice orale Luna .. / 200.
Nr. crt. NUME CNP
Data control periodic

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 12 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7

1 8 1 9 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3 0
tampila cabinetului : Parafa i semntura medicului de familie

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor raportate Reprezentant legal ( nume n clar i semntura ) ..

Controale periodice - epicriz de etap pentru HTA cu AVC Luna .. / 200.


Nr. crt. NUME CNP
Data control periodic

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 12

1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3 0
tampila cabinetului : Parafa i semntura medicului de familie

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor raportate Reprezentant legal ( nume n clar i semntura ) ..

S-ar putea să vă placă și