HEMOSTAZA

Const n totalitatea metodelor medicale i chirurgicale care au ca rezultat stoparea pierderilor de snge, n contextul restabilirii echilibrului fluido-coagulant; procesul de oprire a hemoragiei se poate produce n mod spontan (hemostaz fiziologic) sau prin intermediul unor factori de obicei exogeni (terapeutici). Hemoragia (Gr. haima = snge, rhegnynai = a ni): reprezint scurgerea sngelui n afara unui vas sangvin, la suprafaa corpului sau n interiorul unui organ sau esut; este un fenomen ntotdeauna patologic, cu excepia menstruaiei. Clasificare: a) dup felul vasului lezat: - arteriale; - venoase; - capilare; - mixte. b) dup locul unde se produce sngerarea: - extern; - intern; - exteriorizat; - interstiial. c) dup cantitatea de snge care se pierde: - mic ( < 10 % din masa sngelui total); - mijlocie ( < 20 %); - mare ( < 30 %); - mortal (orice pierdere de 50 % este incompatibil cu viaa). d) dup momentul n care apare sngerarea: - primitiv (n momentul lezrii vasului); - secundar (apare dup 6-90 zile de la rnire, prin erodare a peretelui vascular de ctre un proces supurativ sau prin eliminare a unui sfacel). Cauzele hemoragiei: - traumatisme; - afeciuni inflamator-ulcerative; - afeciuni vasculare; - tumori; - boli medicale; - ageni farmacologici etc..
1

Fiziopatologia hemoragiilor: - aparat cardiovascular: vasoconstricie, tahicardie; - polipnee (eliminare a CO2 acumulat); - compensarea volemiei: trecere a lichidelor interstiiale n vase (hemodiluie), mobilizarea sngelui de rezervoare (hemoconcentraie). Simptomatologie: - semne locale; - semne generale. Probe de laborator: hemoglobin, hematocrit, etc.. Tratamentul hemoragiei hemostaz.

ETAPELE RESTABILIRII ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT:

I. HEMOSTAZ a) Hemostaz spontan. b) Hemostaz provizorie: - compresiune digital, manual; - compresiune cu garou, maneta pneumatic, etc..; nu trebuie s depeasc 2 ore, cu slbire la fiecare 20 de minute pentru 1-2 minute; - hemostaz chirurgical preventiv. c) Hemostaz definitiv: - ligatur; - sutur; - tamponament; - capitonaj; - obliterare a vasului prin corpi strini; - cauterizare; - protezare.

II. COMPENSARE PIERDERI - transfuzii (snge integral), plasm proaspt congelat; - perfuzii cu soluii coloide sau cristaloide.

HEMOSTATICE: I. Hemostatice prin aciune vascular: a) prin aciune astringent:1. Clorur feric 2. Sulfat de aluminiu i potasiu b) vasoconstricie: c) mrirea rezistenei capilare: 1. Adrenalin. 1. Rutozid (bioflavonoid din grupa vit. P) 2. Carbazocroma (Adrenostazin).

II. Substane procoagulante: a) Procoagulante sistemice: 1. Vitamine K: Fitomenadion (vit.K1), Menadion natriu bisulfit (vit.K 3), Menadiol natriu difosfat (syncavit). 2. Extracte tisulare (conin tromboplastin). 3. Fibrinogen. 4. Venostat (reptilase). 5. Etamsilat (dycinone). 6. Protaminsulfat. 7. Acid -aminocaproic (EAC) 8. Aprotinin (katein, trasylol). b) Procoagulante locale: 1. Adrenalin. 2. Preparate cu activitate tromboplastinic: pulbere sau soluie de tromboplastin, un venin de viper. 3. Trombin uscat steril. 4. Burei de fibrin. 5. Burei de gelatin (gelaspon). 6. Celuloz oxidat. 7. Tachocomb (colagen din tendon de cal acoperit cu fibrinogen uman, trombin bovin, aprotinin bovin, riboflavin).

ANTITROMBOTICE I. Anticoagulante: a) Heparin: - heparin cu mas molecular mare: heparin sodic, heparin calcic (calciparine); fiole a 1 ml soluie apoas injectabil ce conin 5000 u.i. (38,5 mg); - heparine fracionate (cu mas molecular mic): Clexan (enoxaprin), Fraxiparine (nadroparin), Fragmine (deltaparin), Clivarine (reviparin) etc..
3

b) Anticoagulante orale (cumarinice): 1. Acenocumarol (trombostop - 2 mg, sintrom - 4 mg). 2. Warfarin. c) Anticoagulante folosite in vitro: 1. Silicoane (dimetilcona). 2. Oxalat de sodiu, fluorur de sodiu. 3. Citrat de sodiu, edetat sodic. II. Antiagregante plachetare: 1. Acid acetilsalicilic (aspirin). 2. Sulfinpirazon (anturan). 3. Dipiridamol (persantin). 4. Dextran 70 (macrodex). III. Ageni fibrinolitici: 1. Streptokinaz. 2. Urokinaz.

HEMOSTAZA FIZIOLOGIC

Timpii hemostazei fiziologice: 1. Hemostaza primar (timp vasculoplachetar): - vasoconstricie localizat; - formarea trombusului plachetar iniial. 2. Coagulare: - formarea cheagului definitiv stabil i impermeabil de fibrin; - retracia cheagului i expulzia serului. Factorii coagulrii: 1. Factorul I = fibrinogen. 2. Factorul II = protrombin. 3. Factorul III = tromboplastin tisular. 4. Factorul IV = calciu ionic. 5. Factorul V = accelerin. 6. Factorul VI = proaccelerin. 7. Factorul VII = convertin. 8. Factorul VIII = globulin antihemofilic A, factorn von Willebrand. 9. Factorul IX (Christmas) = globulin antihemofilic B. 10. Factorul X (Stuart - Power). 11. Factorul XI (Rosenthal) = globulin antihemofilic C.
4

12. Factorul XII (Hageman) = factor al activrii de contact. 13. Factorul XIII (Lacky-Lorand) = factor stabilizator al fibrinei. 14. Alii: protein C, factor Fletcher (prekalikrein), factor Fitzgerald (high molecular weight kininogen), factor Passovoy.

MECANISM INTRINSEC activare prin contact kalikrein

MECANISM EXTRINSEC

VII

XII XI

XIIa
HMWKG

X
IXa

XIa IX VIII

tromboplastin tisular (III)

VIIIa

VIIa

Xa
V II I
trombin fibrin (solubil)

XIII

XIIIa
fibrin (stabil)

Teste de coagulare subliniaz starea de hipercoagulabilitate: - cale intrinsec de activare a coagulrii (FXII FXI FIX FVIII FX FV FIII FII FI) este evaluat prin timpul de recalcifiere Howell (normal 90-120 se-cunde) i APTT (timpul tromboplastinei pariale activate, normal de 20-32 secun-de); pentru ca tratamentul anticoagulant cu heparin (aciune mai ales pe FX i FII) s fie eficient, este necesar ca valoarea acestor timpi s fie de 2-3 ori mai mare fa de normal; - calea extrinsec de activare a coagulrii (tromboplastin tisular F VII FX FV FIII FII FI) este evaluat prin timpul de protrombin Quick (normal 10-12 secunde), activitatea protrombinic (normal 90-120%), INR (international nor-malized ratio = 0.94-1.10; INR = [timpul de protrombin al pacientului / timpul de protrombin de control] x C, unde C este o valoare de putere proprie fiecrui laborator dependent de international sensitivity index, o msur a responsivitii unei tromboplastine date la reducerea factorilor dependeni de vit.K [II, VII, IX, X] comparativ cu o tromboplastin standard; n USA valoarea ISI variaz ntre 1.8-2.8); pentru ca tratamentul anticoagulant oral (trombostop, sintrom aciune mai ales pe FX i FVII) s fie eficient, se impune obinerea unei concentraii de protrombin de 2530% sau a unui INR de 2-3).
5

Profilaxia bolii tromboemboilice: - chirurgie atraumatic; - evitare a stazei venoase: mobilizare pasiv i activ a membrelor inferioare, gimnastic respiratorie, evitare a distensiei gastrice (sond de aspiraie), mobilizare precoce i reluare ct mai rapid a tranzitului intestinal n postoperator; - administrare de anticoagulante (heparinoterapie fracionat ce folosete heparine cu mas molecular mic, dar posibil i heparinoterapie clasic nefracionat): prima doz trebuie administrat cu 2 ore naintea operaiei, a doua doz dup 12 ore, urmat apoi de o injecie zilnic timp de 7 zile.

Tratamentul anticoagulant al bolii tromboembolice: - se ncepe cu heparin i.v. sau s.c. n doze dependente de greutatea corporal i de riscul tromboembolic (n cazul utilizrii de heparin nefracionat se ncepe cu 5000 UI heparin n bolus, urmat de 1000-2000 UI/h), sub controlul timpilor de coagulare de mai multe ori pe zi (n caz de supradozaj se administreaz antidot = protamin-sulfat 5 mg / 10 kgc, cu eventual repetare dup 20 minute); - dup 7-10 zile de izo sau hipocoagulabilitate stabil se trece pe anticoagulant oral (se realizeaz un interval de 2-3 zile de administrare concomitent) ce trebuie meninut apoi pe intervale lungi de timp (3 luni-1 an, sub controlul INR; n caz de supradozaj se ntrerupe i se administreaz vit. K); - trebuie avut n vedere posibila trombopenie indus de tratamentul cu heparin mai lung de 3 sptmni !.

Tratament trombolitic: - este rezervat trombozelor venoase recente (sub 3 zile); - se realizeaz cu Streptokinaz sau Urokinaz; - expune la accidente antigenice sau hemoragice; - este mult mai scump dect tratamentul anticoagulant, - necesit centre specializate de efectuare; - antidot: acid -aminocaproic.