B) FIA DE SOLICITARE EXAMEN CT

UNITATEA SANITAR .........................................................

DEPARTAMENTUL ..............................................................

ef departament
.......................................................................

URGEN

Tel:
Fax:

DA

NU

FIA DE SOLICITARE EXAMEN RMN

Organ int / segment anatomic de examinat
1. Pacient: Nume...........................................Prenume
2. Cod numeric personal..............................................
3. Greutare.............................................................Kg
4. ASIGURAT DE CASA JUDEEAN DA/NU
Ate case
Achitat cu chitana nr............................................
5. Internat DA/NU
Secia............................. nr FO.............................
6. S-au epuizat celelalte metode de
diagnostic DA/NU
7. Diagnostic trimitere.................................................
.....................................................................................
.
8. Date clinice si paraclinice care s justifice
explorarea CT...........................................................
.....................................................................................
.
.....................................................................................
.
.....................................................................................
.
.....................................................................................
.
.....................................................................................
.
9. Examen CT anterior: DA/NU
10. Toleran la substana iodat :
DA/NU
Trimis de (spital, clinic).............................................
Medic solicitant...............................data......................

............................................telefon............................
....................................................................................
Programare examen CT
Data.............................................................................
Ora...............................................................................
Substan contrast........................................................
Precizri.......................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Diagnostic CT stabilit..................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
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Semntura i parafa medicului

solicitant
Aviz ef secie solicitant
(cu asumarea responsabilitii*) :
(semntura i parafa)
Pentru URGENE rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant n 1-2 ore, iar rezultatul
scris n 12 ore; pentru celelalte cazuri rezultatul va fi disponibil n 24 ore.

...........................
*) numai pentru asiguraii internai prin spitalizare continu sau de zi
22.53 A4; t1