COMISIA ADMINISTRATIV

PENTRU SECURITATEA SOCIAL

A LUCRTORILOR MIGRANI

E 104

(1)

ATESTAT PRIVIND TOTALIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE, DE MUNC SAU DE REEDIN

Boal maternitate deces (alocaie) - invaliditate
Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: articolul 9(2) ; articolul 18(1) ; articolul 38.(1) ; articolul 64
Regulamentul (CEE) nr. 574/7 : articolul 6.(2) ; articolul 16 ; articolul 39.(1) i (2) ; articolul 79
Instituia competent completeaz partea A a formularului i transmite dou exemplare instituiei ultimului stat la a crui legislaie persoana
interesat a fost supus. Aceast instituie completeaz partea B i returneaz formularul instituiei de la care l-a primit. Dac formularul este
ntocmit la cererea persoanei interesate, instituia care trebuie s-l elibereze completeaz partea A.2 i partea B i nmneaz sau transmite
formularul persoanei interesate .
V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini, nici una
nu poate fi suprimat.
Partea A

1.

Instituia destinatar

1.1

Denumire :

1.2

Numr de identificare a instituiei :

1.3

Adres :
.

2.

Asigurat

2.1

Nume (2)
.

2.2

Prenume

(3)

Data naterii

2.3

Nume anterioare : ..

2.4

Numr de identificare personal :

..

2.5

De la data indicat la rubrica 3.1, asiguratul a exercitat o activitate

salariat

2.6

independent n (4)

Numele ultimului angajator

Ultima activitate independent
..
Adres :
..

2.7

Angajatori anteriori

Activiti independente anterioare

(nume i adres)

3.

Pentru a rezolva o cerere introdus de asiguratul desemnat mai sus, v rugm s ne transmitei perioadele de asigurare, de munc
sau de reedin realizate de acesta

3.1

Incepnd cu .

3.2

Conform legislaiei rii dumneavoastr, pentru riscul :

boal-maternitate (5)

deces (alocaie)

invaliditate (6)

E 104

4.

Instituia competent

4.1

Denumire :

4.2

Numr de identificare a instituiei : .

4.3

Adres : ......
.

4.4

tampila

4.5

Data

4.6

Semntura

Partea B

5.

Persoana indicat

la rubrica 2

5.1

este asigurat pentru riscul de boal-maternitate de la data indicat la rubrica 3.1(7)

5.2

a realizat din data de..

(5)

6.

Perioadele de asigurare sau de munc urmtoare, pentru urmtoarele prestaii :

6.1

De la .. la ..(8)

pentru (9) riscul de

...

(10)

6.2

De la .. la (8)

pentru (9) riscul de

....

(10)

6.3

De la .. la (8)

pentru (9) riscul de

(10)

6.4

De la .. la

pentru

riscul de

(10)

6.5

De la .. la (8)

pentru (9) riscul de

........

(10)

6.6

De la .. la (8)

pentru (9) riscul de

.....

(10)

6.7

De la .. la

pentru

riscul de

.....

(10)

6.8

De la .. la (8)

pentru (9) riscul de

.....

(10)

6.9

De la .. la (8)

pentru (9) riscul de

.....

(10)

6.10

De la .. la (8)

pentru (9) riscul de

.....

(10)

7.

Perioadele de reedin urmtoare :

7.1

De la .. la (8)

pentru (9) riscul de

...

(10)

7.2

De la .. la (8)

pentru (9) riscul de

...

(10)

7.3

De la .. la (8)

pentru (9) riscul de

...

(10)

7.4

De la .. la

pentru

riscul de

...

(10)

7.5

De la .. la (8)

pentru (9 riscul de

...

(10)

7.6

De la .. la (8)

pentru (9) riscul de

...

(10)

7.7

De la .. la (8)

pentru (9) riscul de

...

(10)

7.8

De la .. la

(8)

pentru

(9

riscul de

...

(10)

7.9

De la .. la

(8)

pentru

(9)

riscul de

...

7.10

De la .. la (8

pentru (9) riscul de

...

8.

Instituia care completeaz partea B

8.1

Denumire:

8.2

Numr de identificare a instituiei :

(8)

(8)

(8)

(9)

(9)

(9)

(10)
(10)

.
8.3

Adres: .
..

8.4

tampil

8.5

Data : .

8.6

Semntura
..

E 104
NOTE
Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE =
Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU
=Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE =
Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia.
(1)

(2)

A se indica numele n ordinea statutului civil ;

(3)

A se indica prenumele n ordinea statului civil ;

(4)

A se indica statul ;

(5)

Numai dac instituia destinatar este o instituie din Belgia, Frana, Grecia, Liechtenstein sau Elveia, a se indica riscul acoperit
utiliznd urmtoarele coduri : N = prestaii n natur, E = prestaii n bani.

(6)

Pentru nevoile instituiilor din Frana i Letonia

(7)

A se completa numai dac instituia competent este o instituie belgian.

(8)

Dac atestatul este destinat unei instituii din Belgia, Cehia, Grecia, Letonia, Lituania, Polonia sau Liechtenstein a se indica dac este
vorba de perioade de activitate salariat sau independent, utiliznd urmtorul cod : D = salariat ; I = independent.
Dac atestatul este destinat unei instituii din Germania, Lituania, Luxemburg sau Polonia, a se indica perioadele de asigurare n
seciunea 7, utiliznd urmtorul cod: P = asigurare obligatorie; F = asigurare voluntar.

(9)

A se indica riscul acoperit utiliznd urmtorul cod:

A = boal-maternitate ; B = deces (alocaie) ; O = invaliditate.

(10)

Dac instituia competent este o instituie din Cipru, Germania, Irlanda, Ungaria, Austria sau din Regatul Unit al Marii Britanii, a se pune
o cruciuli n aceast csu, dac perioada de asigurare sau de reedin corespunde unei perioade de munc efectiv, i a se
preciza natura activitii salariate sau independente.
________________________________